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IMUNIZAÇÃOEMPACIENTESHEPATOPATASCRÔNICOSETRANSPLANTADOS
RobertodaJustaPiresNeto
Fortaleza-CESetembrode2018
• População crescente de imunossuprimidos
• Devido a: • Necessidade de tratamento imunossupressor
• Doença de base (cirrose; desnutrição)
• Fatores inerentes
• Comorbidades
• Hábitos
• Imunossupressão = Risco elevado para DO e DIIP
• Vacina = Prevenção
American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76
Tx OS e Imunossupressão
• Deficiência de imunidade celular
• Linfócitos T com deficiência em ativação e proliferação em resposta a Ag
• Linfócitos T com produção e secreção diminuída de interleucina-2
• Redução no recrutamento de macrófagos e quimiotaxia de neutrófilos
• Deficiência de imunidade humoral
• Diminuição de Ac
• Diminuição da fagocitose
Tx OS e Imunodeficiência
American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76 Transplantation Proceedings 2012; 44: 2686–89
• Imunossupressão induzida por medicamentos
• Objetivos: • Maximizar eficácia do Tx
• Minimizar efeitos colaterais
• Maior longevidade
• Melhor qualidade de vida
• Imunossupressão deve ser “customizada” de acordo com: • Idade
• Comorbidades (IRC, Db)
• Causa base indicadora do transplante (Ex. LMA, Hepatite autoimune, HCV)
• Evolução do Tx, com ou sem rejeição
Tx OS e Imunodeficiência
American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76 Transplantation Proceedings 2012; 44: 2686–89
Agentes imunossupressores usados no Tx OS Agente Classificação Indicações
Metilprednisolona,Prednisonaouprednisolona Corticosteroides Induçãodaimunossupressão,tratamentodarejeiçãocelular
aguda,manutençãodaimunossupressão
Tacrolimus(Prograf,Astagraf) Inibidordecalcineurina(CNI) Manutençãodaimunossupressão
Ciclosporina(Neoral,Sandimmune,Gengraf) Inibidordecalcineurina(CNI) Manutençãodaimunossupressão
Micofenolatomofetil(Cellcept,Myfortic) Anti-metabólito Manutençãodaimunossupressão,tratamentodarejeição
Azatioprina(Imuran) Anti-metabólito Manutençãodaimunossupressão
Sirolimus(Rapamune) mTORI Manutençãodaimunossupressão,tratamentodarejeição,interesseespecialparausoemneoplasias
Everolimus(Afinitor) mTORI Manutençãodaimunossupressão,tratamentodarejeição,interesseespecialparausoemneoplasias
Muromonab-CD3(OKT3) AcmonoclonalparacélulasT Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides
Alemtuzumab(campath-1H;CD52) AcmonoclonalparacélulasT Manutençãodaimunossupressão
ATG(Thymoglobulin,rATG;ATGAM,eATG) AcpoliclonalparacélulasT Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides
Daclizumab(Zenapax) IL-2Ra,Acmonoclonal Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides
Basiliximab(Simulect) IL-2Ra,Acmonoclonal Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides
Am J Manag Care 2015;21:S12-S23; World J Hepatol 2015; 7(10): 1355-1368
• Público a ser alcançado: • Pacientes (receptores)
• Comunicantes domiciliares
• Doadores
• Equipe de PS
Imunossupressão e Vacinas
• Riscos
• Vacina inativada X Vacina atenuada • Febre amarela
• Varicela
• Varicela-Zoster
• Dengue
• BCG
• Polio
• Eficácia (imunogenicidade) • Reduzida quanto maior a imunossupressão
Imunossupressão e Vacinas
Imunização no Imunossuprimido • Aspectos a serem considerados:
• Faixa etária
• Antecedentes vacinais
• Antecedentes patológicos
• Doenças prevalentes
• Hábitos (tabagismo)
• Profissão; atividade profissional
• Vida sexual; atividade sexual; preferência sexual
• Viagens
• Gravidez
• Elaborar plano de vacinação logo ao diagnóstico
• Vacinar de preferência antes da terapia imunomoduladora
Vacinas para Imunossuprimidos • Anti-pneumocócica
• Influenza
• Varicela
• Herpes-Zoster
• HPV
• Hepatite A; Hepatite B
• Sarampo
• Febre amarela
• Outras (MMWR, 2011/60(RR02);1-60)
Vacina p/ Hepatite A • Recomendada para Anti-HAV IgG negativo
• Vírus inativado (antígenos; cepa HM 175; Havrix; Vaqta)
• Esquema padrão • Com antígeno isolado (monovalente)
• Idade de 1 a 18 anos: 0,5 ml; esquema com 2 doses (0, 6 meses)
• A partir de 19 anos: 1 ml; esquema com 2 doses (0, 6 meses)
• Combinada com HBsAg • 1 ml; esquema com 3 doses (0, 1, 6 meses)
• Esquema para imunossuprimidos (hepatopatas e Tx) • O mesmo
• Contra-indicação • Reação alérgica grave a dose anterior
MMWR, 2011/60(RR02);1-60;
Vacina p/ Hepatite B • Recomendada para Anti-HBc IgG negativo
• Antígeno recombinante de superfície (HBsAg)
• Esquema padrão • Com antígeno isolado (monovalente)
• 0,5 ml (10 mcg) até os 19 anos; 1 ml (20 mcg) a partir dos 20 anos
• Esquema com 3 doses (0, 1, 6)
• Esquema com 4 doses (0, 1, 6, 12) é debatido
• Reforço com 10 anos
• Esquema para imunossuprimidos (hepatopatas e Tx) • Hepatopatas: 1ml (0, 1, 6); Tx: 2 ml (0, 1, 2, 6)
• Contra-indicação • Reação alérgica grave a dose anterior MMWR, 2011/60(RR02);1-60;
Influenza • Segundo OMS:
• 5 a 15% da população afetada anualmente
• 600 milhões de casos
• 250 a 500 mil mortes
• Recomendação de vacinação anual, a partir dos 6 meses
• Várias vacinas disponíveis • Vírus inativado (IM ou ID) X Vírus atenuado (spray nasal)
• Trivalente X Quadrivalente
MMWR, 2011/60(RR02);1-60
Influenza – Situação Ceará • Boletim Epidemiológico SESA 03/08/18
• Aumento na detecção de SRAG
• Influenza e outros agentes
• Em 2018, até 17/05: • Notificados 1.491 casos suspeitos de SRAG (286 em 2017)
• Confirmados 445 (29,9%) por influenza (306 AH1N1; 22 AH3; 103 B)
• Confirmados 36 por influenza em 2017
• Óbitos por influenza: 73
• Letalidade: 16,4%onte
• Houve um surto; não houve circulação de novo subtipo
Boletim SESA, agosto/2018
Influenza – Vacina
• Composição 2018
• Vírus inativado
• No Hemisfério Sul; Definida pela OMS
• Vacinas trivalente • A/Michigan/45/2015(H1N1)pdm09
• A/Singapore/2016 (H3N2) substituiu A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)
• B/Phuket/2013 (Yamagata) substituiu B/Brisbane/60/2008 (Victoria)
• Vacinas quadrivalente • A/Michigan/45/2015(H1N1)pdm09
• A/Singapore/2016 (H3N2)
• B/Phuket/2013 (Yamagata)
• B/Brisbane/60/2008 (Victoria)
OMS, 2018
Doença Pneumocócica em Adultos • Streptococcus pneumonia
• Agente causador de pneumonia, meningite e bacteremia em adultos.1
• Doença Pneumocócica Invasiva (DPI) • Definida pelo isolamento de S. pneumoniae a partir de um sítio
normalmente estéril (sangue, LCR, líquido pleural ou peritoneal). • Taxa nos EUA em 2002 – 2003 foi de 29.4/100,000 para pessoas entre 50
e 64 anos e 41.7/100,000 para aqueles ≥ 65 anos.2
• Pneumonia Pneumocócica • PAC é a causa infecciosa mais comum de morte nos EUA.5
Streptococcus pneumoniae é o principal agente causador de PAC em adultos.
• Taxa estimada de pneumonia pneumocócica (incluindo doença invasiva) em 2001 – 2004 foi de 14.8/100,000 para pessoas entre 40-64 anos e 59.3/100,000 para aqueles ≥ 65 anos.3
1. MMWR, 2014; 63(37) 822–825 2. JAMA. 2005; 284 (16) 2043-2051
3. Lancet. 2007;369:1179-86. 4. Eur J Epidemiol. 2004;19(4) 353-63.
5. Am J Med. 2011 Feb;124(2):171-178
• Pneumovax 23 (23vPS) • Produzida por Merck • Licenciada em 1983 • Vacina polissacarídica 23-valente
• Prevenar 13 (PCV13) • Produzida por Wyeth/Pfizer • Licenciada em 2010 • Vacina conjugada 13-valente
Vacinas para Doença Pneumocócica
MMWR, 2011/60(RR02);1-60
Indicações para Tx
• Pacientes ≥19 anos em tto imunossupressor
• De preferência 2 semanas antes do tto imunossupressor
• PCV13 e PPSV23 devem ser administradas de rotina, em série, para todo paciente com Tx adulto ≥19 anos
• Em pessoas nunca vacinadas para Pneumococo. • Devem receber uma dose de PCV13 primeiro, seguida de uma dose de PPSV23. • A dose de PPSV23 deve ser dada até 6 a 12 meses após a dose de PCV13. • Em seguida repetir PPSV23 após 5 anos
• Em pessoas que já foram vacinadas com PSV23 • Devem receber uma dose de PCV13. • A dose de PCV13 deve ser aplicada ≥ 1 ano após a última dose de PPSV23.
MMWR, 2011/60(RR02);1-60;
Vacina contra Varicela • Vacina de vírus vivo atenuado; cepa Oka/Merk
• Dose: 0,5ml (1.350 UFP); SC; 2 doses em adultos
• Indicação de vacina em adultos • Imunocompetentes; PS; contactantes de pacientes imunossuprimidos
• Candidatos a transplante de órgãos; 3 semanas antes
• Nefropatias crônicas; Sd. nefrótica
• Asplenia anatômica ou funcional; imunodeficiência humoral
• Trissomias
• Pós-exposição para comunicantes suscetíveis e imunocompetentes, até 120 horas após o contato
• Contra-indicação: gravidez, imunodeficiência grave; HIV
• 2 doses em adultos com intervalo de 1 a 3 meses
Vacina contra Varicela • Avaliação inicial de pacientes com Imunossupressão
• Investigar possível exposição prévia ao vírus
• História prévia de varicela ou imunização (2 doses)
• Dosar IgG para VZV
• Se suscetível = imunização • Completar as 2 doses pelo menos 3 semanas antes do Tx; intervalo de
pelo menos 1 mês
• 3 a 6 meses após interrupção de qualquer terapia imunossupressora
• Esquema • 2 doses em adultos com intervalo de 1 a 3 meses
• Não há esquema especial
• Se varicela pós-vacinal = tratamento com aciclovir IV
MMWR, 2011/60(RR02);1-60;
Varicela • Indicação de imunoglobulina pós-exposição
• 3 condições • Comunicante suscetível
• Contato significativo
• Risco aumentado para varicela grave
MMWR, 2011/60(RR02);1-60;
Vacina contra Zoster • ≥ 50 anos
• Paciente sem tto imunomossupressor/Tx • Considerar longos períodos sem tto imunossupressor/Tx
• 3 a 6 meses após interrupção de qualquer terapia imunossupressora
• Tratamento com baixas doses de metotrexato (≤ 0,4 mg/kg/sem) azathioprina (≤ 3,0 mg/kg/day) or 6-mercaptopurina (≤ 1,5 mg/kg/day) não causam imunossupressão importante e não contraindica VHZ
• Esquema • Dose única SC
• Não há esquema especial
• Se varicela pós-vacinal = tratamento com aciclovir IV MMWR, 2011/60(RR02);1-60;
HPV e CA de colo de útero • Tumor caracterizado pelo crescimento anormal das células do colo uterino
• Infecção por HPV de alto risco
• A infecção pelo HPV é uma causa necessária
• Outras causas associadas • Tabagismo
• Multiparidade
• Fatores genéticos
• Imunodeficiência
• Mais 500.000 casos/ano no mundo
• Terceiro tipo de câncer mais comum nas mulheres
• No Brasil, estima-se 15.590 casos em 2014
• Em 2011, 5.160 óbitos no Brasil (INCA, 2011)
Vacinas contra HPV • Existem 3 vacinas
• Bivalente (16, 18)
• Quadrivalente (6, 11, 16, 18)
• 9-valente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)
• Bivalente • Mulheres a partir de 9 anos
• Quadrivalente • Mulheres dos 9 aos 45 anos; Homens dos 9 aos 26 anos
Vacinas contra HPV • Esquema vacinal (quadrivalente)
• 2 doses de 0,5 ml (0, 6 meses) para 9 a 14 anos
• 3 doses de 0,5 ml (0, 2, 6 meses) para 15 a 26 anos
• Administração: IM, em deltóide ou lateral da coxa
• No imunossuprimido • 3 doses (0, 2, 6 meses) para faixa etária dos 9 aos 26 anos
MMWR, 2011/60(RR02);1-60;
Vacina contra Sarampo • Deve ser evitada na vigência de tto imunosupressor
• Sarampo pode ser fatal no imunossuprimido
• Risco de encefalite e PN em imunossuprimidos
• Antes do tto imunosupressor: • Avaliar suscetibilidade (1960; IgG; cartão de vacinas)
• Vacinar de preferência antes de tto imunosupressor
• Iniciar tto imunosupressor 3 semanas após imunização
• Pacientes suscetíveis e em tto imunosupressão: • Avaliar suscetibilidade
• Vacinar contactantes
MMWR, 2011/60(RR02);1-60
Vacina contra Sarampo • Sarampo, caxumba, rubéola
• Vírus vivos atenuados; cepas Schwartz , RIT 4385 e Wistar RA 27/3
• Indicada para: • A partir dos 12 meses de vida; em surtos/epidemias, a partir dos 6 meses
• Esquema • 12 meses a 19 anos: 0,5 ml, SC, em 2 doses; intervalo de 3 meses
• Dos 20 aos 49 anos: 0,5 ml, SC, em dose única
• Contra-indicação • Gravidez
• Imunodeficiência grave; doenças autoimunes
• Alergia após dose anterior
MMWR, 2011/60(RR02);1-60
Outras vacinas no imunossuprimido
• Tétano
• Febre amarela
• Poliomielite (VIP)
• Meningocócica
• Haemophilus influenzae
• BCG
MMWR, 2011/60(RR02);1-60
• Reduz risco de infecção no imunossuprimido
• Prevenção “por tabela”
• Pais, irmãos, cuidadores, etc.
• Profissionais de saúde
Imunossupressão e Contactantes
• Iniciar abordagem de DIIP (vacinas) antes do Tx, logo após a inclusão do paciente em lista de espera ou
• Após o Tx, quando o nível de imunossupressão for mínimo (6 meses)
• Incluir na abordagem o doador e contactantes domiciliares
• Revisar periodicamente o status vacinal de toda a equipe
• Avaliar nível de imunossupressão na indicação de vacina de vírus vivo
• Manter-se atualizado
(aplicativos: CDC Vaccine Schedules e ACP immunization advisor)
Recomendações