ΕλληνικήΕταιρείαΛοιμώξεων · •b. bacilliformis: oroya fever...

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2007-2008

Μάθημα 9ο

17 Ιουνίου 2008

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:

Ξανθή ΔεδούκουΠαιδίατρος, Α’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών,Γενικό Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία»

Σοφία ΓιαλήΠαθολόγος ΕΑ, Εξειδικευόμενη Λοιμώξεων,Β’ Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών

Ευάγγελος ΠαπαδομιχελάκηςΠαθολόγος, Εξειδικευόμενος Λοιμώξεων, Δ’ Παθολογική Κλινική,Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο “ΑΤΤΙΚΟΝ”

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

Παρουσίαση περίπτωσης

Ξανθή ΔεδούκουΑ’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

Νοσ. Παίδων «Αγία Σοφία»Ιούνιος 2008

Ιστορικό

• Αγόρι 7 ετών από την Κέρκυρα

• Ατομικό αναμνηστικό και κληρονομικό ιστορικόελεύθερο

• Αιτία εισόδου: – Δεξιά τραχηλική λεμφαδενίτιδα

– Πυρετός

– Οζώδες ερύθημα

Ιστορικό (συνέχεια)

• Πριν από 20 ημέρες εμφάνισε γριππώδησυνδρομή, υψηλό πυρετό (έως 39ο C) καιαρχόμενη διόγκωση στη δεξιά τραχηλική χώρα.

• Επισκέφθηκε γιατρό που χορήγησεAmoxicillin/Clavulanate X5 ημέρες, PO.

2

Ιστορικό (συνέχεια)• Ο ασθενής εμφάνισε μικρή υποχώρηση τηςλεμφαδενίτιδας και του πυρετού

• Η θεραπεία διακόπηκε μετά από εργαστηριακόέλεγχο που έδειξε: Hb=9,8 gr/dl, Hct=30%. Λευκά=10.400/mm3, Π=56%, Λ=24%, Μ=18%, Η=2%Αιμοπετάλια=229.000 mm3, ΤΚΕ=22 mm /1η ώρα, CRP=81 mg/l Abs EBV: IgG 116 (<20), IgM (-)

• Πέντε ημέρες μετά την διακοπή της αγωγής ητραχηλική διόγκωση και ο πυρετός επιδεινώθηκανκαι επιπλέον ο ασθενής εμφάνισε οζώδες ερύθημα. Οασθενής μεταφέρθηκε σε νοσοκομείο των Αθηνών

Αντικειμενική εξέταση

• Καλή γενική κατάσταση

• Yψηλός πυρετός (39οC)

• Παρίσθμια εξέρυθρα

• Δεξιά τραχηλική λεμφαδενίτιδα, (block λεμφαδένων σκληρώνκαι επώδυνων)

• Οζώδες ερύθημα κάτω άκρων

• Λοιπά συστήματα: χωρίςπαθολογικά ευρήματα

Εργαστηριακός έλεγχος• Γενική αίματος

– Hb=10,3 gr/dl – Hct= 33%– Λευκά=12.320/mm3, Π=76, Λ=18, Μ=4, Η=2– Αιμοπετάλια=325.000 mm3, ΤΚΕ=38 mm /ώρα,– CRP=29mg/dl

• Βιοχημικός έλεγχος: κφ• Α/α θώρακος:κφ

• U/S τραχ. χώρας: Διόγκωση 3 λεμφαδένων με κεντρικήτήξη. U/S κοιλίας: κφ

• Mantoux: (-)• Strep test (-)

3

Λεμφαδένες διαμέτρου 2.33, 2.75, 3.08cm

Πιθανές διαγνωστικές σκέψεις

•Παρατεινόμενο εμπύρετο

• Τραχηλική λεμφαδενίτις

•Οζώδες ερύθημα

Πιθανές διαγνωστικές σκέψεις

1. Στρεπτόκοκκος ομάδας Α2. Σταφυλόκοκκος3. Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης4. Άτυπα μυκοβακτηρίδια5. Νόσος εξ ονύχων γαλής6. Τοξόπλασμα7. Σύνδρομο Λοιμώδους Μονοπυρήνωσης

4

Λοιμώδη αίτια τραχηλικήςλεμφαδενίτιδας

• Ιοί• Βακτήρια• Μύκητες• Παράσιτα


• Ιοί– Ιοί που προκαλούν λοίμωξη ανώτ. αναπνευστικού– Ιός Epstein-Barr– Κυτταρομεγαλοϊός– Ερυθράς, παρωτίτιδας– Ανεμευλογιάς– Απλού έρπητα, HSV6– Ιοί Coxsackie– HIV(προσβολή μίας ομάδας λεμφαδένων, πολυμορφοπ τύπος, τήξηλεμφαδένων, απουσία άλλων συμπτωμάτων συμβατών με παραπάνω ιώσεις)


• Μικρόβια– Σταφυλόκοκκος aureus (εντόπιση, πολύμ. τύπος, τήξη)– Στρεπτόκοκκος ομάδας Α, β- αιμολυτικός– Μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (Mantoux -)– Άτυπα μυκοβακτηρίδια (εντόπιση, απουσία πυρετού)– Αναερόβια– Διφθερίτιδα (εμβολιασμένο, καλή γεν. κατάσταση)– Μπαρτονέλλα (ιστορικό ελεύθερο, απουσία βλατίδας)

5


• Πρωτόζωα– Τοξόπλασμα (περισσότερες ομάδες λεμφαδένων, σπάνιαπυρετό)

• Μύκητες– Κρυπτόκοκκος– Ασπέργιλλος– Candida– Histoplasma capsulatum

ΑΤΥΠΑ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ

Εμπειρική Θεραπεία

1. Κεφαλοσπορίνη Β΄ γενιάς

2. Αμοξικιλλίνη/Κλαβουλανικό οξύ

3. Πενικιλλίνη ή κλινδαμυκίνη

4. Κινολόνη

5. Μακρολίδη

6. Αμινογλυκοσίδη

7. Συνδυασμοί

6

Εμπειρική θεραπεία

• Κεφαλοσπορίνη Β΄ γενιάς και κλινδαμυκίνη

Περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος

1. Αναρρόφηση υλικού από το λεμφαδένα για Gram χρώση και καλλιέργεια.

2. PCR υλικού από το λεμφαδένα για ανίχνευση DNA Μυκοβακτηριδίου φυματίωσης και ατύπωνμυκοβακτηριδίων

3. Χρώση Ziehl-Neelsen υλικού από το λεμφαδένα καικαλλιέργεια για μυκοβακτηρίδια

4. Ορολογικός έλεγχος για:• EBV• CMV• Bartonella• Toxoplasma

7

Αναρρόφηση υλικού από τολεμφαδένα έδειξε:

• Gram χρώση και Ziehl-Neelsen: Αρνητικές

• Καλλιέργεια για κοινά μικρόβια: Στείρα

• PCR υλικού για ανίχνευση DNA Μ. φυματίωσηςκαι ατύπων μυκοβακτηριδίων: Αρνητική

Αποτελέσματα ορολογικού ελέγχου

• Ορολογικός έλεγχος για EBV, CMV, toxoplasma: Αρνητικός για πρόσφατη λοίμωξη

• Λοιπός ορολογικός έλεγχος αναμένεται

7η ημέρα νοσηλείας και θεραπείας

• Πυρετός συνεχίζεται υψηλός (39οC)

• Διόγκωση ίδια ή μεγαλύτερη

• Το οζώδες ερύθημα επιμένει

• Γενική κατάσταση καλή

8

Abs B. henselae (IFA) IgG=1/256, IgM=1/20

Θεραπευτική αντιμετώπιση

• Clarithromycin 30 mg/kg/ημέρα x 8 ημέρες, PO • Ciprofloxacin 20 mg/kg/ ημέρα x 8 ημέρες, IV

– Σημειώθηκε βελτίωση της διόγκωσης τωνλεμφαδένων, ο πυρετός και το οζώδες ερύθημαυποχώρησαν σταδιακά

– Ο ασθενής εξήλθε με Clarithromycin 30mg/kg/ημέρα x 15ημέρες, PO, με τη σύσταση ναεπανέλθει μετά 15 ημέρες

• Επανήλθε μετά 15θήμερο με υποτροπή τηςτραχηλικής λεμφαδενίτιδας, ήταν απύρετος καιχωρίς οζώδες ερύθημα

9

Αντιμετώπιση

• Χειρουργική αφαίρεση των λεμφαδένων– Ιστολογική εξέταση: κυτταρική διήθηση με

σχηματισμό επιθηλιοειδούς κοκκιώματος μεπολλαπλές νεκρώσεις

• Azithromycin 10 mg/kg/ημέρα, x 1 εβδομάδα, PO

Νόσος εξ΄ονύχων γαλής- Bartonella henselae

Bartonella spp. παθογόνα για τονάνθρωπο

• Το γένος Bartonella περιλαμβάνει 19 είδη

• Τουλάχιστον 6 είναι παθογόνα για τον άνθρωπο

• Συνήθη– B. bacilliformis, B. henselae, B. quintana

• Σπάνια– B. clarridgeiae, B. elizabethae, B. koehlerae,

B.grahamii, B. vinsonii, B. washoensis

10

Bartonella spp. που σχετίζονται με νόσο

• B. henselae και (B. clarridgeiae): Cat-Scratch Disease

• B. bacilliformis: Oroya fever και Verruga Peruana

• B. quintana, B. henselae και B. elizabethae : Μικροβιαιμία καιενδοκαρδίτιδα

• B. quintana και B. henselae: Bacillary angiomatosis/Peliosis

Μετάδοση

Φαγοκυττάρωση

B. henselae απo ενδοθηλιακό κύτταρο

Cunningham E., Koehler J., Am J Ophthalmol 2000;130:340-349

11

Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά• Φθινόπωρο – χειμώνας

• Ζεστό και υγρό κλίμα

• USA: 22.000-24.000 κρούσματα ετησίως (10% νοσηλεύονται)

• >60%: ηλικία <18 ετών

• Οροεπιδημιολογικές μελέτες σε:– Γάτες: 28-51% οροθετικές (USA)– Ανθρώπους: 16-20% οροθετικοί (ελληνικάδεδομένα)

– Σκυλιά: 10-27% οροθετικά (USA)

Κλινικές εκδηλώσεις

• Τυπική νόσος εξ΄ονύχων γαλής

3-10 ημέρες μετά τονενοφθαλμισμό: ερυθηματώδης βλατίδα, διαρκεί 1-3 εβδομάδες

1-3 εβδομάδες μετά τονενοφθαλμισμό: λεμφαδενίτιδαΜασχαλιαίοι λεμφαδένεςΤραχηλικοίΒουβωνικοί

Νόσος εξ΄ονύχων γαλής

12

Ηπατοσπληνική νόσοςΜεγαλοσπληνία <1%

FUO: 3η αιτία B. henselae στα παιδιά

Αρχική βλατίδα 25-60%

Διόγκωσηεπιχωρίωνλεμφαδένων >90%

Ετερ. επιπεφυκίτιδα, νευροαμφιβληστροειδίτιδα5-10%

Εγκεφαλοπάθεια

1-2%

ΔερματικέςΑιματολογικέςΜυοσκελετικέςΝεφρικέςΠνευμονικές εκδηλώσεις

Ενδοκαρδίτιδα

Ενδοκαρδίτιδα

Αορτική βαλβίδα1-15% των περιπτώσεων ενδοκαρδίτιδαςΑπουσία προϋπάρχουσας καρδιακής βλάβης: B. quintanaΑντιμετώπιση: μακροχρόνια αντιβιοτική αγωγή, αντικατάσταση βαλβίδας

Gouriet et al. BMC Infectious Diseases 2007, 7:30

Οφθαλμικές εκδηλώσειςΣύνδρομο Parinaud

Νευροαμφιβληστροειδίτιδα

Cunningham E., Koehler J., Am J Ophthalmol 2000;130:340-349

13

Μυοσκελετικές εκδηλώσεις

Πολυεστιακή οστεομυελίτιδα

De Kort J et al. J Pediatr Orthop B 2006,15:285-288

Bacillary angiomatosis (Bartonella quintana)

Συνυπάρχουσα ανοσοκαταστολή

Bacillary peliosis hepatis

Συνυπάρχουσα ανοσοκαταστολή

14

Bartonella quintana

Διάγνωση

• Άμεσο παρασκεύασμα– Gram με carbol fuchsin– Warthin-Starry silver– Giemsa

• Καλλιέργεια

• Ορολογικός έλεγχος (IFA, ELISA)

• Μοριακές τεχνικές (PCR)

Χρώση Warthin- Starry silver

15

Gram carbol fuchsin

Επώαση 2-6 εβδομάδες

Ορολογικές μέθοδοι

Florin T et al Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Ορολογικές μέθοδοι

Vermeulen M.J. et al Clin Microb Infect 2007;13: 627-34

16

Διαγνωστικά κριτήρια

Τρία από τα τέσσερα

1. Επαφή με γάτες ή ψύλλους ανεξάρτητα από την ύπαρξησημείου ενοφθαλμισμού

2. Αρνητικοί ορολογικοί δείκτες για άλλα αίτιαλεμφαδενίτιδας, στείρα κ/α υλικού από λεμφαδένα, θετικήPCR και/ή ύπαρξη ηπατοσπληνικών αλλοιώσεων σε CT

3. Θετικές ορολογικές δοκιμασίες

4. Βιοψία με κοκκιωματώδεις αλλοιώσεις ή θετική χρώσηWarthin –Starry silver

Florin T et al Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Θεραπεία• Αναντιστοιχία in vitro ευαισθησίας και in vivo αποτελεσματικότητας

• Rifampin, ciprofloxacin, gentamicin, doxycyclinetrimethoprim-sulfamethoxazole

• Azithromycin (RCT)

• Τυπική νόσος εξ’ ονύχων γαλής: αυτοπεριοριζόμενη σε 2-6 μήνες

• Ανοσοκατασταλμένα άτομα: σημαντικήανταπόκριση στα αντιβιοτικά σε σχέση με τηνπεριορισμένη απάντηση των ανοσοεπαρκών

Θεραπεία

• Εκσεσημασμένη λεμφαδενίτιδα: – azithromycin 10 mg/kg/24h την 1η ημέρα καιστη συνέχεια 5 mg/kg/24h τη 2η έως 5η ημέρα

• Παρακέντηση λεμφαδένων σε περιπτώσειςδιαπύησης (10%)

Rolain MJ Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004

17



Πρόληψη

19

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2007-2008

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Σοφία ΓιαλήΠαθολόγος ΕΑ - Εξειδικευόμενη στη Λοιμωξιολογία

Β Παθολογική Κλινική, Π.Γ.Ν.Πατρών

Περιγραφή περιστατικού

Αγόρι ηλικίας 11,5 ετών

31/06/08 διακομιδή από Παιδιατρικό Νοσοκομείο, στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων Π.Γ.Ν.Πατρών, με διάγνωση «μηνιγγίτιδα με πολυοργανική ανεπάρκεια»

Παρελθόν ιστορικό:

ημ. Γέν. 08/10/1996Εμβολιασμοί: DTP/DT/T (6 δόσεις), SABIN (5 δόσεις), HepB (3 δόσεις),MMR (2 δόσεις), Αιμόφιλου (-), Variltrix (-), Meningitec (-), Mantoux 06/09/04 (-)

Προ 1,5 μήνα στο σχολείο έπεσε, χτύπησε στο κεφάλι, λιποθύμησε, νοσηλεία για 2 ημέρες σε Παιδιατρικό ΝοσοκομείοΈχει γάτα στον κήπο του σπιτιού του, που γέννησε πρόσφατα, και έπαιζε αρκετές ώρες μαζί τους

Παχύσαρκο παιδί (ΣΒ: 60 kg)

Καταγωγή από ΟυκρανίαΔεν αναφέρεται νόσος στο οικογενειακό περιβάλλον

20

Παρούσα νόσος:

Προ 5ημέρου εμπύρετο, θ: 39,7οC χωρίς ρίγος, ύφεση μεαντιπυρετικά (θ: 37,5οC)Εξέταση από Παιδίατρο: χωρίς παθολογικά ευρήματα από ΦΕ, stick ούρων (-)Από 4ημέρου εξάνθημα στικτό σε χέρια – πόδια – γλουτούς →γενικευμένο, ανορεξία, εμετοί.

Λήψη με οδηγία παιδιάτρου Κλαριθρομυκίνης (3 δόσειςσυνολικά)

29/05/08 εισαγωγή στο Παιδιατρικό Νοσοκομείο

1η ημέρα νοσηλείας:• Εμπύρετο, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα κορμού- άκρων• WBC: 7.34 K/ml (N 91%), PLT: 120 K/ml, TKE: 50mm, CRP: 26 mg/dl• ΟΝΠ, ΕΝΥ: 67 κύτταρα /mm3 (60% Π, 40% Λ)

Σάκχαρο: 75 mg/dl, λεύκωμα: 61,5 mg/dlGram χρώση (-)

• Κεφτριαξόνη 4g /dΔιαρροϊκές κενώσεις

2η ημέρα νοσηλείας:• Επηρεασμένη γενική κατάσταση, φωτοφοβία, αιμορραγικάστοιχεία στα κάτω άκρα, ανουρία, υπόταση (ΑΠ: 84/44 mmHg).

• Hb: 11,6 g/dl, WBC: 9.6 K/ml (N 92%), PLT: 60 K/ml, CRP: 32 mg/dl, ουρία: 119 mg/dl, κρεατινίνη: 3 mg/dl, SGOT: 121 U/l, SGPT: 65 U/l, SpO2 97% (FiO2 0.21), κ/α ΕΝΥ (-)

Εισαγωγή στη ΜΕΘ Παίδων (31/05/08)

• θ: 39.7οC, σφυγμοί: 123 /min, ΑΠ: 79/39 mmHg, αναπνοές: 25 /min

– Καλό επίπεδο συνείδησης (συνεργάζεται, απαντά σε ερωτήσειςγια το πρόσφατο και παρελθόν ιστορικό). Μηνιγγικά σημεία (-)

– Εξάνθημα κηλιδώδες συρρέον κορμού άκρων (όχι πέλματα, παλάμες), αιμορραγικά στοιχεία στα σφυρά - ένεσηεπιπεφυκότων - ξηρότητα στοματικού βλεννογόνου (αφυδάτωση10%), γεωγραφική γλώσσα,

– παρίσθμια χωρίς ερυθρότητα - ρυθμική αναπνοή, συμμετρικόαναπνευστικό ψιθύρισμα - S1 /S2, χωρίς φυσήματα,

– Λεμφαδένες, ήπαρ, σπλήν αψηλάφητα

21

Ht: 29.2%, Hb: 9.8 g/dl, WBC: 8.8 K/ml (N 86%), PLT: 40 K/ml, PT: 13.2 sec, APTT: 29.5 sec, INR: 1.02, CRP: 25 mg/dl, ουρία: 118 mg/dl, κρεατινίνη: 2.5 mg/dl, SGOT: 50 U/l, SGPT: 51 U/l,άμεση Coombs (-)

• Ταχύπνοια(αναπνοές 40/ min), χωρίς σημεία αναπνευστικήςδυσχέρειας,

• αύξηση αναγκών σε Ο2

(ρινικές κάνουλες 2 L/min), αναπνευστική αλκάλωση(pH 7.63, PCO2 21.5 mmHg, HCO3 15.2 mmol/L)

• α/α θώρακα: σκίαση αριστερού κάτω λοβού

• Κεφτριαξόνη (iv 4g /d) + Δοξυκυκλίνη (tb 100mg x2)

• Φορτίσεις NS 0.9% μέχρι αποκατάστασης του ενδαγγειακούόγκου → ικανοποιητική διούρηση, χωρίς όμως βελτίωσημετρήσεων ΑΠ, προστίθεται στάγδην χορήγηση Ντοπαμίνης(10 mcg/kg/h)

22

3η ημέρα νοσηλείας ΜΕΘ

• Εμπύρετο έως θ: 39.2οC (περιφερική φλέβα, έχουναφαιρεθεί αρτηριακή γραμμή και ουροκαθετήρας)

• Καλό επίπεδο συνείδησης αλλά βραδύτητα λόγου καιαντιδράσεων συνοδευόμενη από υπνηλία

• Ναυτία, 1-2 διάρροιες/ ημέρα, ζητάει φαγητό• Ήπια υποχώρηση εξανθήματος, αιμορραγικά στοιχείακάτω άκρα

• Μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα βάσεων ιδίως ΑΡ, χρειάζεται Ο2 ρινικό 2 L/min (ταχύπνοια, αναπέτασηρινικών πτερυγίων εκτός Ο2)

• Καλή διούρηση, αγγειοπάρεση (Ντοπαμίνη γιαδιατήρηση ΑΠ)

• Θρομβοπενία (PLT: 45 K/ml), επίχρισμα περιφερικού αίματος: τοξική κοκκίωσηπολυμορφοπυρήνων (ραβδ. 8%, 1 μεταμυελοκύτταρο), σπάνια κατακερματισμένα ερυθρά, σπάνια μεγάλααιμοπετάλιαΑπτοσφαιρίνη 111mg/dl, ΔΕΚ 0.8%

• Καλή νεφρική (ουρία: 57 mg/dl, κρεατ. 0.9 mg/dl, GFR: 85 ml/min/1.73m2) και ηπατική (SGOT: 33 U/l, SGPT: 39 U/l) λειτουργία. ↓ CRP: 8.3 mg/dl

• κ/ες [ αίματος, ούρων, κοπράνων ] αρνητικές

• ΗΕΓ: χαμηλά δυναμικά• U/S κοιλίας: νεφροί μέγεθος /πάχος παρεγχύματος κφ,

ήπαρ δ=17cm, σπλήν δ=13.5cm• U/S καρδιάς: μικρή περικαρδιακή συλλογή• U/S θώρακα: μικρή πλευριτική συλλογή άμφω

• Κεφτριαξόνη (5η ημέρα) + Δοξυκυκλίνη (3η ημέρα)

23

Παρουσίαση περιστατικού• Εμπύρετο (10η ημέρα),

χωρίς συμπτωματολογία αναπνευστικού αρχικάΕξάνθημα (κηλιδώδες + αιμορραγικό, όχι πολύμορφο, όχι πέλματα – παλάμες), Ένεση επιπεφυκότων

γαστρεντερικά ενοχλήματα• Άσηπτη μηνιγγίτιδα / μηνιγγοεγκεφαλίτιδα• Θρομβοπενία, μέτρια αναιμία• Νεφρική ανεπάρκεια, υπόταση / αγγειοπάρεση

επηρεασμένη ηπατική λειτουργία• α/α ευρήματα λοίμωξης κατ. αναπνευστικού

→ αναπνευστική δυσχέρειαπλευριτική συλλογή, περικαρδίτιδα

Δ.Δ.– Ιογενής λοίμωξη τύπου Coxsackie, Μycoplasma

pneumoniae– Λεπτοσπείρωση– Ρικετσίωση– Μπαρτονέλλωση– Συστηματική νόσος (αγγειίτιδα) – Σαρκοείδωση

Επανέλεγχος ορολογικών εξετάσεωνbedside test

A cheap, rapid bedside test candetect the presence of cold agglutinins.

One millilitre of the patient’s blood isput in a PI/PTT tube; at room temperature, the red cells coatthe entire tube surface. When cooled to 4oC for 3-5 min.macroscopic agglutination is visible inthe presence of cold agglutinins.

Cold agglutinins – although notvery sensitive or specific, theirpresence is strongly suggestive ofmycoplasma infection. (mononucleosis Epstein-Barr virus,cytomegalovirus, some other viraldiseases, and lymphoma)

+ bedside test / τίτλος ψυχροσυγκολητινών ≥ 1:64

24

5η ημέρα νοσηλείας ΜΕΘ

• Καλό επίπεδο συνείδησης• Υποχώρηση εξανθήματος• Μείωση αναγκών σε Ο2, τρίζοντες ΑΡ βάσης, χωρίς βήχα• Αιμοδυναμικά σταθερός• Κινητοποίηση (πόνος στα κάτω άκρα χωρίς αντικειμενικάευρήματα)

• Ht: 24.9%, Hb: 8.1g/dl, ΔΕΚ 1.2%, WBC: 15.9 K/ml (N 82%), PLT: 207 K/ml,

• θ: 39οC

Ορολογικός έλεγχοςεισαγωγής στο Παιδιατρικό νοσοκομείο (29/05/08)

Μυκόπλασμα IgM: αρνητικόΜυκόπλασμα IgG: αρνητικόΨυχροσυγκολλητίνες: αρνητικόEcho IgM: αρνητικόEcho IgG: αρνητικό

ΜΕΘ Παίδων (03/06/08)Μυκόπλασμα IgM: θετικόΜυκόπλασμα IgG: θετικό ΟΡΙΑΚΑΨυχροσυγκολλητίνες: θετικόΚυτταρομεγαλοϊός (CMV) IgM: αρνητικόΚυτταρομεγαλοϊός (CMV) IgG: θετικόEBV VCA IgM (ELISA): αρνητικόEBV VCA IgG (ELISA): θετικόΑντισώματα Έρπητος IgM (HSV): αρνητικόΑντισώματα Έρπητος IgG (HSV): θετικόCoxsackie Virus IgM: αρνητικόCoxsackie Virus IgM: αρνητικόASTO: 25.0 IU/mlIgM Leptospira: αρνητικό

• Διακοπή Δοξυκυκλίνης (4 ημέρες), διακοπή Κεφτριαξόνης (7 ημέρες) –έναρξη Κλαριθρομυκίνης (iv 500mg x2)

6η ημέρα νοσηλείας ΜΕΘ• Έκτακτες κοιλιακές συστολές (απλές, μονόμορφες, χωρίς εικόνα

Q on T, QTc: 0.42 sec)– U/S καρδιάς: μικρή περικαρδιακή συλλογή (βελτίωση)– αποδόθηκαν στην iv χορήγηση Κλαριθρομυκίνης, σταμάτησαν μετά την αλλαγή σε po χορήγηση

25

7η ημέρα νοσηλείας ΜΕΘΑπύρετος

8η ημέρα νοσηλείας ΜΕΘΕμπύρετο, θ: 38.5οCα/α θώρακα: σκίαση αρ. κάτω λοβού (πύκνωση + πλευριτική συλλογή, σταθερή)

10η ημέρα νοσηλείας ΜΕΘHt: 30.2%, Hb: 9.8 g/dl, WBC: 14.9 K/ml (75/13/12), PLT: 476 K/ml, CRP: 25 mg/dl, ουρία: 12 mg/dl, κρεατ. 0.4 mg/dl → Κλαριθρομυκίνη (250 mg /5ml)10ml x2 (σύνολο 21 ημέρες)

επανέλεγχος

Μυκοπλάσματα

Mycoplasma (13)Ureaplasma

Genus:

Acholeplasmataceae(πτηνά, ζώα)

Spironoplasmataceae(φυτά)

Mycoplasmataceae(άνθρωπο, ζώα)

Family:

AnaeroplasmataceaeΑναερόβια (βοοειδή,

πρόβατα)

Entomoplasmataceae(έντομα, φυτά)MycoplasmatalesOrder:

MollicutesClass:

Urethritis, upper GU infection? Prematurity

CommonG U tract (F>M)U. urealiticum

subgroup

UreaplasmaGenus:

?RareG U tract (M>F)M. penetrans

?RareG U tract M. spermatophilum

?RareBlood (HIV+)M. pirum

?RareOropharynx, G U tractM. primatum

?RareOropharynxM. lipophilum

UrethritisUncommonG U tract M. genitalium

? Fulminant multisystem disease in patients with AIDS and Healty individuals

UncommonG U tractBlood, tissues

M. fermentans(incognitus strain)

?UncommonOropharynxM. faucium

?UncommonOropharynxM. buccale

? Periodontal diseaseCommonOropharynx, gingivaM. salivarium

URI, pneumoniaCommonRespiratory tractM. pneumoniae

?CommonOropharynxM. orale

Cervisitis, vaginitis, ?prostatitisConjuctivitisPeripartum sepsisSternotomy infection, arthritis, especially in immunocomromised

CommonG U tract (F>M)Conjunctiva (neonatale)Blood (peripartum)Surgical wounds, joint

M. hominis

DiseasesOccurrenceSites of isolationsubgroup

MycoplasmaGenus:

26


• Οι μικρότεροι ελεύθερα ζώντεςμικροοργανισμοί(σε άνθρωπο, ζώα, φυτά, έντομα)

• Απουσία κυτταρικού τοιχώματος– πλειομορφισμός

• Gram αρνητικοί

• Αργή ανάπτυξη σε καλλιέργειες(1- 2 εβδομάδες) “fried egg”colonies, M.pneumoniae→“Mulberry”


• Επιφανειακά παράσιτα – προσκόλλησηστο επιθήλιο αναπνευστικού, ουροποιητικού.– Συγχώνευση μεμβρανών παρασίτου / ξενιστή– Τοξική βλάβη στα κύτταρα(in vitro απορρόφηση από ερυθροκύτταρα→αιμόλυση μέσω Η2Ο2)

• Διέγερση ανοσολογικού συστήματος• Παραγωγή αντισωμάτων (2η με 3η εβδομάδα, παραμένουν για 3- 4 μήνες) – και ως αυτοαντισώματα– Συγκολλητίνες για πνεύμονα, ΚΝΣ, καρδιολιπίνες– Ψυχροσυγκολλητίνες

Παράγοντες κινδύνου για Μycoplasma λοιμώξεις

Συχνές λοιμώξεις σε ανοσοεπαρκή παιδιά

• Ασυνήθιστα σοβαρές λοιμώξεις από M.pneumoniae σεδρεπανοκυτταρικές αιμοσφαιρινοπάθειες (μεγάλες πλευριτικέςσυλλογές, αναπνευστική ανεπάρκεια) – λειτουργική ασπληνία, διαταραχές οψωνινοποίησης; - ψυχροσυγκολλητίνες; (νέκρωση δακτύλων)

• Ασυνήθιστα σοβαρές λοιμώξεις από M.pneumoniae σε παιδιάμε σύνδρομο Down

Ρόλος ανοσολογικής ανεπάρκειας όχι διευκρινισμένος• Όχι πολύ συχνό ευκαιριακό παθογόνο σε AIDS - M. fermentans (incognitus

strain)

27

Μycoplasma pneumoniae –Λοίμωξη αναπνευστικού

• Αυτοπεριοριζόμενη - σπάνια θανατηφόρος - κλινική νόσος• Οικογενειακές επιδημίες – κλειστοί πληθυσμοί - συνήθως φθινόπωρο / χειμώνα

• Νεογνά → βαριά νόσοπαιδιά < 3y → ανώτερο αναπνευστικό5 - 20y → βρογχίτιδα, πνευμονία

• 20% των πνευμονιών σε σχολική ηλικία, > 50% σε φοιτητές και νεοσύλλεκτους

Incidence of M pneumoniae pneumonia in Seattle by age, for two epidemics (1966-67 and 1974) and the endemicperiods (1967-73). J Infect Dis 139:681, 1979

Λοίμωξη αναπνευστικού– Επώαση 2 - 3 εβδομάδες– Βαθμιαία έναρξησυμπτωμάτων (οξέως σεinfluenza ή adenovirus)

– Σπάνια ρίγος (Streptococcuspneumoniae)

– Μυαλγίες, ναυτία, έμετος(influenza) διάρροιες(adenovirus) ασυνήθη

– Βήχας (75-100% ασθενών → 3-10% πνευμονία)

– Διάσταση ακροαστικών / ακτινολογικών ευρημάτων

Chronology of untreated M. pneumoniae pneumonia

Clyde, WA. Clin Infect Dis 1993;17:S32

Λοίμωξη αναπνευστικούΆτυπη πνευμονία(M.pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp) 7– 20% σε πνευμονία κοινότητας, όπου απομονώθηκε παθογόνο[NEJM 1995; 333:1618]

Εξωνοσοκομειακοί ασθενείς – ορολογικός έλεγχος[Am J Med 1996; 101:508] :– M. pneumoniae as the sole agent — 22.8%– Chlamydia pneumoniae — 10.7 %– Legionella — 0.7%– M. pneumoniae plus C. pneumoniae — 3.4%

1300 νοσηλευόμενοι ασθενείς: M. pneumoniae 5% όλων, και9% σε ηλικιωμένους [Arch Intern Med 1993; 153:488]

28

Λοίμωξη αναπνευστικούwalking pneumoniaΑνώτερο αναπνευστικό →5-10% τραχειοβρογχίτιδα, πνευμονία

Φαρυγγίτιδα (6- 59%, 20% σεεθελοντές)Ρινόρροια (2- 40%)Ωταλγία (2- 35%), 5% σοβαρή λόγωαιμορραγικής φυσαλιδώδουςτυμπανίτιδαςΠνευμονίαΠλευριτική συλλογή (μικρή) (5-20%)

Λοίμωξη αναπνευστικού

Επιδείνωση άσθματος / wheezing σε μη ασθματικά παιδιά, δύσπνοια (σπάνια) – παθογενετικός ρόλος σε άσθμα ; ;

παιδιά νοσηλευόμενα με σοβαρό άσθμα [Clin Infect Dis 2004; 38:1341] :Σε 119 παιδιά με προϋπάρχον άσθμα, οξεία λοίμωξη με Μ. pneumoniae20% (ορολογικός έλεγχος)Σε 51 παιδιά με πρώτη ασθματική κρίση, οξεία λοίμωξη με Μ. pneumoniae50% Σε 152 κοντρόλ με σταθερό άσθμα ή ρινίτιδα, λοίμωξη με Μ. pneumoniae5,2%Υποτροπές συχνότερες σε λοίμωξη με Μ. pneumoniae και γρήγορα σε όσαδεν χορηγήθηκε μακρολίδη.

- Όχι συχνό παθογόνο σε προϋπάρχουσα ΧΑΠ- Σπάνια βακτηριακή επιλοίμωξη

Μycoplasma pneumoniae –Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις

case reports για παθολογικές εκδηλώσεις από όλα σχεδόν τα συστήματα

• Ugeskr Laeger. 2002 Mar 25;164(13):1805-9. – 21 patients with M. pneumoniae infection seen at Rigshospitalet, Copenhagen, from 1994 to 2000.

Seven patients had extrapulmonary complications: encephalitis (3), polyradiculitis (1), transverselmyelitis (1), erythema multiforme (3), cardial arrhythmia (1), and haemolytic anaemia (2). Three patients had more than one complication at the same time.

• Rev Clin Esp. 2004; 204(7):365-8– 105 patients admitted to Puerta de Hierro Hospital between March 1996 and July 2001, with IgM

positive serology to Mycoplasma were evaluated. 26 (of 34) patients (77%) respiratory infection, and 20 of them pneumonia.

– (5) pleuropericarditis and (3) pleuritis– complications mediated by an autoimmune mechanism, (2) reactive arthritis, (1) vasculitis with

cutaneous predominance, (1) urticaria a frigore, (3) lymphocytic meningitis, (1) disseminated encephalitis, (1) Guillain-Barré syndrome and (1)of Adie's tonic pupil.

29

Μ. pneumoniae – Εξωπνευμονικές εκδηλώσειςΔερματολογικές

Εξάνθημα– κηλιδώδες– ιλαροειδές

– βλατιδοφυσαλλιδώδες(οι περισσότερες αναφορές)

– οζώδες ερύθημα και– ουρτικάρια.

• Παράλληλη χορήγηση αντιβιοτικών ;

Δερματολογικές

Πολύμορφο ερύθημα, σύνδρομο Stevens - Johnson.

Σαφής συσχέτιση– Σε περισσότερο από 7% των ασθενών με Mycoplasmaπνευμονία

Mycoplasmas and erythema multiforme. Lancet 1967; 2:1116. Stevens-Johnson syndrome associated with Mycoplasma pneumoniaeinfection. Am J Dis Child 1971; 121:243.

– Μ. pneumoniae το συχνότερο λοιμώδες αίτιο (16%) στοσ. Stevens-Johnson.

Mycoplasma pneumoniae infection is associated with Stevens Johnsonsyndrome, not erythema multiforme (von Hebra). J Am AcadDermatol 1996; 35:757-760.

ΔερματολογικέςErythema multiforme(herpes simplex infection, mycoplasma pneumonia, streptococcal infection, tuberculosis, exposure to chemicals ormedications)

target lesions(herpes simplex virus, mycoplasma pneumoniaeand histoplasmosis)

30

Δερματολογικέςσύνδρομο Stevens - Johnson(NSAIDs, sulphonamides, penicillins, mycoplasma pneumoniae, yersinia orother viruses and bacteria)

• Νεαροί ασθενείς με M. pneumoniae, M:F 2:1εως 4:1

• ανοσολογικοί παράγοντες;• καλλιέργεια M. pneumoniae από τιςδερματικές βλάβες

• διακύμανση ψυχροσυγκολλητινών• υπερευαισθησία σε αντιβιοτικάπαρουσία M. pneumoniaeλοίμωξης;

Μ. pneumoniae – Εξωπνευμονικές εκδηλώσειςΚαρδιά

Οι συχνότερες εκδηλώσεις μετά τις δερματικές (ενήλικες)10% των περιπτώσεων Μ. pneumoniae λοίμωξης;– Διαταραχές ρυθμού, συμφορητική Κ. Α., προκάρδιο άλγος, ΗΚΓδιαταραχές αγωγιμότητας, μυοκαρδίτιδα (σπάνια – αυτοψία)

– Άγνωστος μηχανισμός – απομόνωση M. pneumoniae στοπερικαρδιακό υγρό

– Mycoplasma pneumoniae pericarditis demonstrated by polymerase chain reaction and electron microscopy.

Clin Infect Dis. 2002; 34(1):E16-7– Mycoplasma-associated carditis. Case reports and review. 2 cases and 19 additional

patients with mycoplasmal peri- and myocarditis / Μean age 33 years. pericarditis (n = 15), myocarditis (n = 5), and myopericarditis (n = 1); pulmonary involvement was noted in 13 patients. Serology established the diagnosis in 12 cases, and isolation in 9 others.

Cardiology. 2002;97(2):83-8

Μ. pneumoniae – Εξωπνευμονικές εκδηλώσειςΝευρολογικές

Νευρολογικές διαταραχές στο 1- 10% των ορολογικάτεκμηριωμένων M. pneumoniae λοιμώξεων, που χρειάζονταινοσηλείαΣυνολική επίπτωση μάλλον < 0.1%Παιδιά ηλικίας < 10 ετών συχνότερα από ενήλικεςΕγκεφαλίτιδα M. pneumoniae παιδιά 5-11 ετών

M. pneumoniae πιθανό αίτιο εγκεφαλίτιδας σε όλα τα παιδιάανεξάρτητα ηλικίαςΤο M. pneumoniae πρέπει να περιλαμβάνεται στην διαφορικήδιάγνωση κάθε ασθενούς με εγκεφαλίτιδα, ανεξάρτητασυμπτωμάτων από το αναπνευστικό.

Clin Infect Dis 1996;23:522–5.

31

Νευρολογικές

Journal of Infection (2005) 51, 343–354Review of all published literature (Entrez-Pubmed database years: 1966–2004)

Νευρολογικές

Tsiodras S ; Kelesidis I ; Kelesidis T ; Stamboulis E ; Giamarellou HCentral nervous system manifestations of Mycoplasma pneumoniae infections.J Infect. 2005; 51(5):343-54

32

ΝευρολογικέςΜηνιγγίτιδα (ήπια πορεία)

Εγκεφαλίτιδα– Πλειοκύττωση ΕΝΥ- λεύκωμα, μη προγνωστικά– ΜΕΘ (σπασμοί, αναπνευστική ανεπάρκεια)– case reports με πολυοργανικές εκδηλώσεις– σοβαρές νευρολογικές συνέπειες 20-60%, θνητότητα 5-10%

ΚΝΣ νόσος σχετιζόμενη με Μ. pneumoniae και επιλοίμωξη

• Συχνά περιγράφονται στοιχεία επιλοίμωξης (κ/ες,PCR, αντισώματα) με άλλαπαθογόνα, όπως herpes viruses group

Bitnun A, et al. Acute childhood encephalitis and Mycoplasma pneumoniae. Clin Infect Dis 2001;32:1674–84.

• Ιογενής λοιμώξεις αναπνευστικού → κυτταροτοξική δράση στο αναπνευστικόεπιθήλιο → αιματογενής διασπορά Μ. pneumoniae

• Διασταυρούμενη αντίδραση– Το Μ. pneumoniae επάγει την παραγωγή non-antigen specific T-cell-dependent

αντισωμάτων από ανθρώπινα Β-λεμφοκύτταρα in vitroBiberfeld G. Activation of human lymphocyte subpopulations by Mycoplasmapneumoniae. Scand J Immunol 1977;6:1145–50.

Μ. pneumoniae – Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις• ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ– Αιμόλυση

In 1943, Finland and colleagues described the presence of coldagglutinins in 50% to 70% of patients with Eaton agentpneumonia

– Αυξ. ψυχροσυγκολλητίνες στο 50% ενηλίκων ασθενών με M. pneumoniae λοίμωξη (τίτλος >1:128 σε πνευμονία)

Μέτρηση 7η με 10η ημέρα λοίμωξης, peaks σε 2 με 3 εβδομάδες, παραμένουν 2 με 3 μήνεςΣτα παιδιά όχι καλά μελετημένο, χαμηλή ειδικότητα σε τίτλο <1:64

– case reports απλαστικής αναιμίας μετά M. pneumoniae λοίμωξη

– Φαινόμενο Raynaud’s (case reports σε mycoplasma πνευμονία μευψηλό τίτλο ψυχροσυγκολλητινών)

33

Μ. pneumoniae – Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις

• ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΑρθραλγίες συχνά, αρθρίτιδα σπάνια (ανοσολογικοί μηχανισμοί, σε ασθενείς μευπογαμμασφαιριναιμία – καλλιέργεια M. pneumoniae σε αρθρικό υγρό)

• ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΕΣΣπειραματονεφρίτιδα → ΧΝΑμε υψηλό τίτλο ψυχροσυγκολλητινών [Nephron 1978; 21:284.]

Antibiotic therapy: clinical improvement in several encephalitis cases but not in others.Most authors use the intravenous route of administration. – complete neurologic recoveries without antibiotic therapy have been described also.– In theory, an antibiotic such as doxycycline (not in children), a macrolide or a

fluoroquinolone can be used; however, such antibiotics poorly traverse the blood-brainbarrier.

possible immunological origin of M. Pneumoniae encephalitis, suggestion that treatmentwith corticosteroids may be beneficial (prolonged course of tapering doses over severalweeks, particularly in severe cases).– efficacy of corticosteroids in treatment of M. pneumoniae-associated transverse

myelitis is a matter of debate.Use of IV immunoglobulin has not been associated with therapeutic benefit.Plasmapheresis may be effective in M. pneumoniae associated transverse myelitis orpolyradiculitis cases.– in addition to antibiotics in patients with severe disease.

Tsiodras S ; Kelesidis I ; Kelesidis T ; Stamboulis E ; Giamarellou H Central nervous system manifestations of Mycoplasma pneumoniae infections.

J Infect. 2005; 51(5):343-54

Μ. pneumoniae – θεραπεία ΚΝΣ

34

Μ. pneumoniae – θεραπείαλοίμωξης αναπνευστικού

Παιδιά• Antibiotics for community acquired lower respiratory tract infections (LRTI)

secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Gavranich, J, Chang, A. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004875.

• Μακρολίδη ή τετρακυκλίνη (έναρξη αγωγής < 10 ημέρες από εκδήλωσησυμπτωμάτων → αναπνευστική λειτουργία καλύτερη μετά 6 και 12 μήνες)

Marc,, et al. Reduced lung diffusion capacity after Mycoplasma pneumoniaepneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:706)

– Ερυθρομυκίνη (30 - 40 mg/kg /day σε 4 δόσεις για 10 ημέρες), – Κλαριθρομυκίνη (15 mg/kg /day σε 2 δόσεις για 10 ημέρες) – Αζιθρομυκίνη (10 mg/kg μία δόση 1η ημέρα και 5 mg/kg μία δόση επόμ.

4 ημέρες) – Τετρακυκλίνη και Δοξυκυκλίνη για 10 ημέρες (παιδιά >8 ετών)

Μ. pneumoniae – θεραπείαλοίμωξης αναπνευστικού

Ενήλικες• Δοξυκυκλίνη (100 mg PO BID) ή Ερυθρομυκίνη (500 mg PO TID)• Αζιθρομυκίνη (500 mg/d on day 1, then 250 mg/d) ή Κλαριθρομυκίνη (500

mg PO BID)

Αζιθρομυκίνη υπερέχει Ερυθρομυκίνης και Κλαριθρομυκίνης σε πειραματικά μοντέλα(δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες σύγκρισης)

No erythromycin-resistant strains of M. pneumoniae have been foundΜacrolides are more active in vitro than the tetracyclinesFluoroquinolones are more active than the tetracyclines but are at least 100 times less

active than the macrolidesStreptogramins (quinupristindalfopristin) are less active than the macrolides but more

active than the tetracyclines.

Διάρκεια θεραπείας συνήθως 14– 21 ημέρες

35

6/16/2008

Πνευμονία σε διασωληνωμένοασθενή

Αρχές διαγνωστικής και θεραπευτικής παρέμβασης

ΠΑΠΑΔΟΜΙΧΕΛΑΚΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

ΠΓΝΑ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

6/16/2008

Περιστατικό• Άνδρας, 22 ετών, πολυτραυματίας

– ΚΕΚ, χειρουργηθέν επισκληρίδιο, θλάσεις, οίδημα– Πνευμονικές θλάσεις– Ρήξη ήπατος, σπληνός (χ/ο)– Κάταγμα ΔΕ μηριαίου (έλξη)

• Εμπύρετο έως 38°C, υποξαιμία, την 3η ημέραεικόνα ARDS- υπό Amp/sulb

• Την 8η ημέρα πυρετός έως 39°C, επιδείνωσηοξυγόνωσης και πυώδεις βρογχικές εκκρίσεις

6/16/2008

Ακτινογραφία θώρακος

36

6/16/2008

Έχει ο ασθενής μου πνευμονία;

1. Ναι. Η κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική.

2. Πιθανώς. Πρέπει να κάνω περαιτέρω έλεγχο μεποσοτικές καλλιέργειες υλικού από τοκατώτερο αναπνευστικό για να το επιβεβαιώσωή να το απορρίψω.

3. Άγνωστο. Δεν υπάρχει αξιόπιστος τρόπος ναμάθω τι συμβαίνει στο πνευμονικό παρέγχυμα

6/16/2008

Τρία επίπεδα θεώρησης• Ιστολογία (gold standard)

• Κλινική εικόνα

• Μικροβιολογικά δεδομένα– Μη επεμβατικές τεχνικές- βρογχικές εκκρίσεις– Επεμβατικές τεχνικές

• Βρογχοσκοπικά- BAL, PBS• Μη βρογχοσκοπικά (τυφλές τεχνικές)- miniBAL

6/16/2008

Ιστολογική θεώρηση προβληματική• Παθολογία πολυεστιακή, σε διαφορετικές συχνάχρονικές φάσεις

• Αφορά και τους δύο πνεύμονες και κυρίως τους κάτωλοβούς

• Continuum βλαβών από ατελεκτατικές περιοχές μέχριτυπική πολυμορφοπυρηνική φλεγμονή

• Παρέγχυμα από στείρο έως με βαρύ αποικισμό

• Έλλειψη σχέσης μεταξύ ιστοπαθολογικής βλάβης καιμικροβιολογικού φορτίου, ανεξαρτήτως της χρήσηςαντιβιοτικών

Fabregas et al, Anesthesiology 1996

37

6/16/2008

Μικροβιακό φορτίο και ιστολογική βλάβη

Wermert et al, Am J Respir Crit Care Med 1998

6/16/2008

Η διαγνωστική αξία των κλινικών κριτηρίωνείναι περιορισμένη

Fabregas et al, Thorax 1999

6/16/2008

Η διαγνωστική αξία των μικροβιολογικώντεχνικών είναι περιορισμένη

Wermert et al, Am J Respir Crit Care Med 1998

38

6/16/2008

Υπάρχουν αλλαγές στο διαγνωστικόπαράδειγμα στη VAP

• Gold-standard based– Έχει ο ασθενής μου πνευμονία?

• Outcome-based– Διαγνωστικές τεχνικές σε συνδυασμό με θεραπευτικούςχειρισμούς

– Στόχος η μείωση της θνητότητας και της νοσηρότητας απόοργανικές ανεπάρκειες

– Μικρότερη δυνατή χρήση αντιβιοτικών

6/16/2008

Κινδυνεύει ο ασθενής μου;

1. Ναι. Η πνευμονία στο διασωληνωμένο ασθενήσυνοδεύεται από θνητότητα και νοσηρότητα καιχρήζει επιθετικής αντιμετώπισης

2. Όχι. Η πνευμονία στο διασωληνωμένο ασθενήείναι απλά αντανάκλαση της βαρύτητάς του καιείναι ο τρόπος με τον οποίο οι βαρέωςπάσχοντες καταλήγουν

6/16/2008

Θνητότητα οφειλόμενη στην VAP

Kallel et al, J Trauma 2005

•Διπλασιάζει τον κίνδυνοθανάτου

•Είδος παθογόνου•Βακτηριαιμική VAP•Ανεπαρκής εμπειρικήαγωγή•Όψιμη VAP

•Η πρώτη ένδειξη συνταγο-γράφησης αντιμικροβιακώνστη ΜΕΘ

39

6/16/2008

Ποια είναι η σημαντικότερη κίνηση πουθα του βελτιώσει την πρόγνωση;

1. Η λήψη καλλιεργειών με βρογχοσκόπησηάμεσα, γιατί θα επιτρέψει την καλύτερηαντιμικροβιακή αγωγή τις επόμενες ημέρες

2. Η άμεση χορήγηση κατάλληλης εμπειρικήςαγωγής

3. Ο αερισμός του πνεύμονα με «προστατευτικό»τρόπο, η χορήγηση κορτικοειδών καιενεργοποιημένης πρωτεΐνης C

Η επαρκής εμπειρική αγωγή είναι ο ισχυρότεροςπαράγων έκβασης που μπορούμε να επηρεάσουμε

6/16/2008

Επιλογή εμπειρικής αγωγής

1. Δημοσιευμένα guidelines

2. Παράγοντες κινδύνου ασθενούς για παρουσίαανθεκτικών παθογόνων

3. Τοπική επιδημιολογία

40

6/16/2008

Επιλογή εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής σεVAP με πιθανά πολυανθεκτική αιτιολογία

ATS guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

6/16/2008

6/16/2008

Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη απόπολυανθεκτικά μικρόβια

• Νοσηλευόμενοι ασθενείς– Παρούσα νοσηλεία ≥ 5-10 ημερών

• Ασθενείς από την «κοινότητα»– Λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο τρίμηνο– Άλλη νοσηλεία μέσα στο τελευταίο τρίμηνο– Διαμονή σε οίκο ευγηρίας ή ίδρυμα χρονίως πασχόντων– Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε αιμοκάθαρση– Ασθενείς σε στενή σχέση με χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας

(νεοπλασματικοί υπό χημειοθεραπεία, IV κατ’ οίκον θεραπεία)– Ανοσοκαταστολή (ουδετεροπενία, κορτικοειδή, μεταμόσχευση)

ATS guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

41

Πνευμονίες αναπνευστήρα(n=33, στελέχη 42)

ΜΕΘ ΑΤΤΙΚΟ Νοέ 03- Δεκ 06

Acineto52%

Pseudo19%

Kleb12%

Steno7%

S aureus5%Other

5%

6/16/2008

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ACINETOBACTER (n= 21)

ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑn (%)

ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ(≥ 16) 0 (0%)

ΑΜΠΙΚΙΛΛΙΝΗ/ΣΟΥΛΜΠΑΚΤΑΜΗ(≥ 15) 10 (48%)

ΚΟΛΙΣΤΙΝΗ(≥ 14) 20 (95%)

6/16/2008

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ PSEUDOMONAS(n= 12)


MBL 8 (67%)ΚΕΦΑΛΟΣΠΟΡΙΝΕΣ 3ΗΣ ΓΕΝΕΑΣ(≥ 21) 4 (33%)

ΣΙΠΡΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ (≥ 21) 5 (41%)ΠΙΠΕΡΑΚΙΛΛΙΝΗ/ΤΑΖΟΜΠΑΚΤΑΜΗ (≥ 18) 4 (33%)

ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ (≥ 20) 1(8%)ΑΜΙΝΟΓΛΥΚΟΣΙΔΕΣ (≥ 15) 5 (41%)

ΚΟΛΙΣΤΙΝΗ (≥14) 12 (100%)

42

6/16/2008

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ KLEBSIELLA(n= 5)


ESBL 5 (100%)MBL 4 (80%)

ΚΕΦΑΛΟΣΠΟΡΙΝΕΣ 3ΗΣ ΓΕΝΕΑΣ(≥ 18) 0 (0%)ΣΙΠΡΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ (≥ 21) 0 (0%)

ΠΙΠΕΡΑΚΙΛΛΙΝΗ/ΤΑΖΟΜΠΑΚΤΑΜΗ (≥ 21) 1 (20%)ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ (≥ 16) 1 (20%)ΓΕΝΤΑΜΥΚΙΝΗ (≥ 15) 4 (80%)ΚΟΛΙΣΤΙΝΗ (≥14) 5 (100%)

6/16/2008

Επαρκής αντιμικροβιακή αγωγή- VAP ΜΕΘΑΤΤΙΚΟΝ (2003-2006)

18

72

88

0

20

40

60

80

100

EMPI

RIC

TR

EATM

ENT

AD

EQU

AC

Y (%

)

ATS GUIDELINES GREEK GUIDELINES LOCAL EPIDEMIOLOGY

6/16/2008

Τι υλικό από το αναπνευστικό πρέπεινα πάρω για καλλιέργεια;

1. Δεν χρειάζεται καλλιέργεια. Δεν βελτιώνουν τηνεπιβίωση του ασθενούς μου και επιπλέονκαθυστερούν τη χορήγηση της εμπειρικής αγωγής

2. Βρογχικές εκκρίσεις αρκούν. Όταν πάρω τοαποτέλεσμα θα θεραπεύσω τα παθογόνα που θακαλλιεργηθούν, ανεξαρτήτως ποσοτικών.

3. Πρέπει να πάρω BAL με βρογχοσκόπηση. Ότανπάρω το αποτέλεσμα θα θεραπεύσω ταπαθογόνα που αναπτύσσονται σε ποσοτικέςκαλλιέργειες >104. Έτσι, χρησιμοποιώ λιγότερααντιβιοτικά.

43

6/16/2008

Κλινική Προσέγγιση

Niederman, Resp Care 2005

6/16/2008

Επεμβατική Προσέγγιση

Chastre, Resp Care 2005

ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ BAL >104

6/16/2008

Η χρήση των επεμβατικών τεχνικών δεναλλάζει τη θνητότητα

Shorr et al, Crit Care Med 2005

44

6/16/2008

Η επεμβατική προσέγγιση οδηγείσυχνότερα σε τροποποίηση της αγωγής

Shorr et al, Crit Care Med 2005

6/16/2008

•Πολυκεντρική, 31 ΜΕΘ, Γαλλία

•Τυχαιοποιημένη

•413 ασθενείς με κλινική υποψία VAP

•Κλινική (Ν=209) vs Επεμβατική στατηγική (Ν=204)

6/16/2008

Η επεμβατική προσέγγιση επιτρέπειασφαλή αποκλιμάκωση

Luyt et al, Intens Care Med 2004

45

6/16/2008

Η επεμβατική προσέγγιση μειώνει τηχρήση αντιβιοτικών

Fagon et al, Ann Intern Med 2000

6/16/2008

• Πολυκεντρική, 28 ΜΕΘ Καναδά/ ΗΠΑ• 739 ασθενείς με κλινική υποψία VAP• Κλινική (n=374) vs επεμβατική (n=365) προσέγγιση

• Στοχευμένη θεραπεία βάσει καλλιεργειών- διακοπή αγωγήςαν στείρες βρογχικές ή BAL

6/16/2008

Χωρίς διαφορά στη χρήση αντιβιοτικών

Canadian Critical Care Trials Group, New Engl J Med 2006

Ημέρες νοσηλείας χωρίς αντιβιοτικά

46

6/16/2008

Πιθανά μικρότερη χρήση εμπειρικήςαγωγής

Chastre, Resp Care 2005

ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ BAL >104

6/16/2008

Επεμβατική vs κλινική προσέγγιση

• Δεν προσφέρει πλεονέκτημα επιβίωσης

• Δεν είναι ξεκάθαρο αν με τη βρογχοσκόπησηεπιτυγχάνεται καλύτερη χρήση αντιβιοτικών

• Κόστος και διαθεσιμότητα

6/16/2008

Στην πράξη χρησιμοποιούμε την κλινικήπροσέγγιση

Sierra , Chest 2005

•28 ΜΕΘ

•Νότια Ισπανία

•Μεγάλες ΜΕΘεφαρμόζουν θεραπευτικάαλλά όχι διαγνωστικάguidelines

47

6/16/2008

Ποιος είναι ο επαρκής χρόνοςθεραπείας της πνευμονίας;

1. Παραδοσιακά οι 14 ημέρες2. Διάρκεια πάνω από 14 ημέρες είναι

ασφαλέστερη. Ακόμη και αν βελτιωθεί ηπνευμονία, όσο ο ασθενής παραμένειδιασωληνωμένος και σε βαριά κατάσταση, οκίνδυνος υποτροπής είναι σημαντικός

3. Οκτώ ημέρες είναι αρκετές για την πλειονότητα4. Υπό προϋποθέσεις 3 ημέρες είναι αρκετές

6/16/2008

Η θεραπεία της VAP για 8 ημέρες είναισυνήθως εφικτή

• Πολυκεντρική, 51 ΜΕΘ, Γαλλία• Τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή• 401 ασθενείς βρογχοσκοπικά διαγνωσμένη VAP• Θεραπεία 8 (n=197) vs 15 ημερών (n=204)

Chastre et al, JAMA 2003

6/16/2008

Συγκρίσιμη κλινική αποτελεσματικότητα τουσχήματος 8ήμερης διάρκειας

Chastre, JAMA 2003

48

6/16/2008

Αυξημένες υποτροπές στην ομάδα τωνμη ζυμογόνων* παθογόνων

Chastre , JAMA 2003

* P<0.05

* P<0.05

* Pseudo, Acineto, Steno

Το CPIS επιτρέπει ασφαλήαποκλιμάκωση αγωγής

• Ένα κέντρο, μικτήχειρουργική/παθολογικήΜΕΘ

• 81 ασθενείς με κλινικήυποψία πνευμονίας

• Ανοικτή μελέτη

Singh, Am J Resp Crit Care Med 2000

6/16/2008

Το CPIS σημαντική προσθήκη στηνκλινική προσέγγιση

Θερμοκρασία 0 C > 36.5 και < 38.4> 38.5 και <38.9>39 ή <36

0 βαθμοί1 βαθμός2 βαθμοί

Λευκά αιμοσφαίρια (κκχ) >4000 και < 11000<4000 ή > 11000ραβδοπύρηνα > 50%

0 βαθμοί1 βαθμός+ 1 βαθμός

Βρογχικές εκκρίσεις Απουσία βρογχικών εκκρίσεωνΜη πυώδεις βρογχικές εκκρίσειςΠυώδεις βρογχικές εκκρίσεις


Οξυγόνωση, PaO2/ FiO2 >240 ή ARDS< 240 χωρίς ARDS

0 βαθμοί2 βαθμοί

Aκτινογραφία θώρακος Απουσία διηθήματοςΔιάχυτα (ή πολυεστιακά) διηθήματαΕντοπισμένο διήθημα


Ακτινολογική εξέλιξη Χωρίς ακτινολογική επιδείνωσηΑκτινολογική επιδείνωση (μετά από αποκλεισμό καρδιακής

ανεπάρκειας και ARDS)

0 βαθμοί2 βαθμοί

Αποτελέσματα καλλιεργειώνβρογχικών εκκρίσεων

Στείρες ή παθογόνα σε αραιή/μικρή ανάπτυξηΠαθογόνα σε μέτρια ή μεγάλη ανάπτυξηΊδιο παθογόνο ορατό στην Gram χρώση

0 βαθμοί1 βαθμός+ 1 βαθμός

49


• Ένα κέντρο, μικτήχειρουργική/παθολογικήΜΕΘ

• 81 ασθενείς με κλινικήυποψία πνευμονίας

• Ανοικτή μελέτη

Singh, Am J Resp Crit Care Med 2000


3ήμερη cipro(n=39)

Ομάδα ελέγχου(n=42)

p-value

Θάνατος την 3η ημέρα 0 3 NS

CPIS > 6 την 3η ημέρα 21% 23% NS

Αγωγή με αντιβιοτικά > 3 ημέρες 28% 97% <0.001

Διάρκεια αγωγής (ημέρες) σε CPIS <6 3η

ημέρα 3 9.8 <0.001

Εξωπνευμονική λοίμωξη 18% 15% NS

Ανάπτυξη αντοχής ή επιλοίμωξη από άλλοπαθογόνο 14% 38% 0.02

Κόστος νοσηλείας € 5,000 € 12,500 0.02

Διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ (ημέρες) 9.4 14.7 0.04

Θνητότητα στις 30 ημέρες 13% 31% 0.06

•ΜΕΘ Νοσοκομείου Γενεύης•Απρίλης 2006-Φλεβάρης 2007

•Ασθενείς με σοβαρή σήψη ή σηπτικό shock•Αποκλείσθηκαν ασθενείς με ανάγκημακροχρόνιας αγωγής ή λοίμωξη απόAcinetobacter ή Pseudomonas

•Community-acquired (65%), Pneumonia (65%), Septic shock (40%)

•79 ασθενείς συνολικά•39 ομάδα PCT•40 ομάδα ελέγχου

•Baseline PCT 1 και 2 ημέρα•Επανεκτίμηση την 3η ημέρα

50

Η χρήση της PCT επιτρέπει ασφαλήμείωση του χρόνου θεραπείας

Nobre , Am J Respir Crit Care Med 2008

6/16/2008

Συμπεράσματα• Κλινική υποψία πνευμονίας σημαίνει έναρξη εμπειρικήςαντιμικροβιακής αγωγής

• Επιλογή εμπειρικής αγωγής με βάση– Παράγοντες κινδύνου ασθενούς– Τοπική επιδημιολογία

• Ασαφές αν η βρογχοσκόπηση έχει πλεονεκτήματα

• Διάρκεια θεραπείας γύρω στις 8 ημέρες

• Τεχνικές αποκλιμάκωσης– CPIS– Προκαλσιτονίνη

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

ΕλληνικήΕταιρείαΛοιμώξεων · •b. bacilliformis: oroya fever...

Documents