RESISTÊNCIA PNEUMOCÓCICA

Paulo José Zimermann TeixeiraPaulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa CasaPavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Porto Alegre - RSPorto Alegre - RS

QUAL O IMPACTO DA NOVA CLASSIFICAÇÃO NO TRATAMENTO?

Alta expectativa com uso de antimicrobianos

Surgimento de resistência aos antimicrobianos

Penicilina: suscetibilidade universal até a Penicilina: suscetibilidade universal até a década de 60.década de 60.

Appelbaum Appelbaum et al.,et al., 1977; Jacobs 1977; Jacobs et alet al., 1978; ., 1978; Koornhof Koornhof et alet al., 1978, na África do Sul.., 1978, na África do Sul. CIMCIM2,0 2,0 g/ml de penicilinag/ml de penicilina

Ocorrência de resistência crescente e global.Ocorrência de resistência crescente e global.

Resistência do pneumococo à penicilina

Alteração de molécula alvoAlteração de molécula alvo Produção de PBPs modificadasProdução de PBPs modificadas Um processo Um processo gradual e cumulativogradual e cumulativo Resistência pode ser vencida com uso de Resistência pode ser vencida com uso de

doses maioresdoses maiores

OTIMIZAÇÃO DA TERAPIA ANTIMICROBIANA

Seleção ótimaSeleção ótimaDados de estudos clínicosDados de estudos clínicosDados de sensibilidade localDados de sensibilidade localCustoCusto

Concentração CIMConcentração CIM da droga da droga

Morte da bactériaMorte da bactéria

Dose ótimaDose ótima Duração ótimaDuração ótima

FarmacodinâmicaFarmacodinâmica

(OWENS,1997)

Farmacocinética: absorção,distribuição e eliminaçãoFarmacocinética: absorção,distribuição e eliminação

Resistência à penicilina:Um conceito quantitativo

2,0 g/ml

RR

<0,08 g/ml

SS II

0,12 - 1,0 g/ml

S. Pneumoniae: RESISTÊNCIA À PENICILINA NOS EUA

0 5 10 15 20 25 30 35

1997

1995

1993

1991

1989

1987

1985

1983

% das cepas isoladas

ano

Thornsberry et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29(4):249-57

• MIC 0,06µg/mL : 2.699 (65,1%)

• MIC 0,12-1,0 µg/mL: 915 (22,1%)

• MIC2,0 µg/mL: 534 (12,8%)

Resistência do Pneumococo à Penicilina na América Latina

Clin Microbiol Infect 2004;10(7):645-651Clin Microbiol Infect 2004;10(7):645-651

0

10

20

30

40

50

60

70

Argentina Brasil Chile Colombia México Uruguai Venezuela

Pen-RPen-I

%%

Resistência à penicilina no Brasil:A década de 90

Comparação com outros estudos brasileiros realizados em diferentes regiões e Comparação com outros estudos brasileiros realizados em diferentes regiões e diferentes períodos de tempo indica um padrão homogêneo de resistência à diferentes períodos de tempo indica um padrão homogêneo de resistência à penicilinapenicilina

0

5

10

15

20

25 I R

Resistência à penicilina em Porto Alegre ao longo do tempo (1995-2000)

0

5

10

15

20

25

30

35

95 96 97 98 99 2000

R I

Dias C., UFCSPA,2001Dias C., UFCSPA,2001

Motivos da nova classificação

Resposta clínica se mantinha preservada a Resposta clínica se mantinha preservada a despeito de maior resistência despeito de maior resistência in vitro.in vitro.

Classificação anterior se baseava nas Classificação anterior se baseava nas concentrações no líquor.concentrações no líquor.

Reduzir resistência bacteriana com redução Reduzir resistência bacteriana com redução do espectro, aumentando o uso das do espectro, aumentando o uso das penicilinas.penicilinas.

Mortalidade por PAC Grave causada por S. pneumoniae

0

5

10

15

20

25

PenG ou Amp Ceftriaxona

n=24

n=126

n=22

n=25p=0,51p=0,64 Pen-I

Pen-S

Pacientes adultos: 504

%

Pallares R et al – N Engl J Med 1995;333:474-80

Acomp.: 10 anos

Pen-I+R:145/504(29%)

Fatores de risco para mortalidade em PAC por Pneumococo

Fator de riscoFator de risco OR (IC 95%)OR (IC 95%) pp

Doença broncopulmonarDoença broncopulmonar 0,74 (0,12-4,33)0,74 (0,12-4,33) 0,740,74

Uso prévio de antibióticosUso prévio de antibióticos 0,19 (0,02-2,24)0,19 (0,02-2,24) 0,180,18

MalignidadeMalignidade 2,78 (0,64-11,97)2,78 (0,64-11,97) 0,160,16

Doença renal crônicaDoença renal crônica 1,35 (0,15-11,89)1,35 (0,15-11,89) 0,780,78

ImunossupressãoImunossupressão 0,63 (0,01-28,48)0,63 (0,01-28,48) 0,810,81

Alteração do estado mentalAlteração do estado mental 4,49 (0,93-21,65)4,49 (0,93-21,65) 0,060,06

PAS<90 mmHgPAS<90 mmHg 0,84 (0,09-21,65)0,84 (0,09-21,65) 0,870,87

BacteremiaBacteremia 11,4 ( 3,17-41,3)11,4 ( 3,17-41,3) < 0,01< 0,01

Ventilação MecânicaVentilação Mecânica 12,1 (3,56-41,2)12,1 (3,56-41,2) < 0,01< 0,01

PSI classes 4/5PSI classes 4/5 0,9 (0,27-3,15)0,9 (0,27-3,15) 0,900,90

Resistência à PenicilinaResistência à Penicilina 1,42 (0,36-5,58)1,42 (0,36-5,58) 0,610,61

Resistência à múltiplas drogasResistência à múltiplas drogas 2,82 (0,70-11,38)2,82 (0,70-11,38) 0,140,14

Song et al CID 2004;38:1570-78Song et al CID 2004;38:1570-78

Fatores de risco para mortalidade em PAC por Pneumococo

Fator de riscoFator de risco OR (IC 95%)OR (IC 95%) pp

Doença broncopulmonarDoença broncopulmonar 0,74 (0,12-4,33)0,74 (0,12-4,33) 0,740,74

Uso prévio de antibióticosUso prévio de antibióticos 0,19 (0,02-2,24)0,19 (0,02-2,24) 0,180,18

MalignidadeMalignidade 2,78 (0,64-11,97)2,78 (0,64-11,97) 0,160,16

Doença renal crônicaDoença renal crônica 1,35 (0,15-11,89)1,35 (0,15-11,89) 0,780,78

ImunossupressãoImunossupressão 0,63 (0,01-28,48)0,63 (0,01-28,48) 0,810,81

Alteração do estado mentalAlteração do estado mental 4,49 (0,93-21,65)4,49 (0,93-21,65) 0,060,06

PAS<90 mmHgPAS<90 mmHg 0,84 (0,09-21,65)0,84 (0,09-21,65) 0,870,87

BacteremiaBacteremia 11,4 ( 3,17-41,3)11,4 ( 3,17-41,3) < 0,01< 0,01

Ventilação MecânicaVentilação Mecânica 12,1 (3,56-41,2)12,1 (3,56-41,2) < 0,01< 0,01

PSI classes 4/5PSI classes 4/5 0,9 (0,27-3,15)0,9 (0,27-3,15) 0,900,90

Resistência à PenicilinaResistência à Penicilina 1,42 (0,36-5,58)1,42 (0,36-5,58) 0,610,61

Resistência à múltiplas drogasResistência à múltiplas drogas 2,82 (0,70-11,38)2,82 (0,70-11,38) 0,140,14

Song et al CID 2004;38:1570-78Song et al CID 2004;38:1570-78

Fatores de risco para mortalidade em PAC por Pneumococo

Fator de riscoFator de risco OR (IC 95%)OR (IC 95%) pp

Doença broncopulmonarDoença broncopulmonar 0,74 (0,12-4,33)0,74 (0,12-4,33) 0,740,74

Uso prévio de antibióticosUso prévio de antibióticos 0,19 (0,02-2,24)0,19 (0,02-2,24) 0,180,18

MalignidadeMalignidade 2,78 (0,64-11,97)2,78 (0,64-11,97) 0,160,16

Doença renal crônicaDoença renal crônica 1,35 (0,15-11,89)1,35 (0,15-11,89) 0,780,78

ImunossupressãoImunossupressão 0,63 (0,01-28,48)0,63 (0,01-28,48) 0,810,81

Alteração do estado mentalAlteração do estado mental 4,49 (0,93-21,65)4,49 (0,93-21,65) 0,060,06

PAS<90 mmHgPAS<90 mmHg 0,84 (0,09-21,65)0,84 (0,09-21,65) 0,870,87

BacteremiaBacteremia 11,4 ( 3,17-41,3)11,4 ( 3,17-41,3) < 0,01< 0,01

Ventilação MecânicaVentilação Mecânica 12,1 (3,56-41,2)12,1 (3,56-41,2) < 0,01< 0,01

PSI classes 4/5PSI classes 4/5 0,9 (0,27-3,15)0,9 (0,27-3,15) 0,900,90

Resistência à PenicilinaResistência à Penicilina 1,42 (0,36-5,58)1,42 (0,36-5,58) 0,610,61

Resistência à múltiplas drogasResistência à múltiplas drogas 2,82 (0,70-11,38)2,82 (0,70-11,38) 0,140,14

Song et al CID 2004;38:1570-78Song et al CID 2004;38:1570-78

Parâmetros atuais de sensibilidade

MIC(MIC(µg/mL)µg/mL)

ParâmetrosParâmetros SensívelSensível IntermediáriaIntermediária ResistenteResistente

Classificação anteriorClassificação anterior ≤≤0,080,08 0,12-10,12-1 ≥≥22

Classificação atualClassificação atual

Meningite,penicilina EVMeningite,penicilina EV ≤≤0,060,06 Não consideraNão considera ≥≥0,120,12

Não meningite,penicilina EVNão meningite,penicilina EV ≤≤22 44 ≥≥88

Não meningite,penicilina oralNão meningite,penicilina oral ≤≤0,060,06 0,12-10,12-1 ≥≥22

MMWR 2008;57(50):1353-1355MMWR 2008;57(50):1353-1355

Resistência nos EUA

0

25

50

75

100

Sens. Interm. Resist.

Classif.anteriorClassif.atual

% d

e is

olad

os%

de

isol

ados

93,293,2

5,65,61,21,2

MMWR 2008;57(50):1353-1355MMWR 2008;57(50):1353-1355

Penicilina parenteral Penicilina parenteral não meningitenão meningite

Penicilina parenteral Penicilina parenteral meningitemeningite

Penicilina oralPenicilina oral

SensívelSensível≤≤2 2 µµ/mL /mL

338 (96,3%)338 (96,3%) SensívelSensível≤≤0,06 0,06 µµ/mL /mL

234 (66,7%)234 (66,7%) SensívelSensível≤≤0,060,06 µµ/mL /mL

234 (66,7%)234 (66,7%)

IntermediárioIntermediário4 4 µµ/mL /mL

12 (3,42%)12 (3,42%) IntermediárioIntermediário0,12 – 1,0 0,12 – 1,0 µµ/mL /mL

63 (17,9%)63 (17,9%)

ResistenteResistente≥≥8 8 µµ/mL /mL

1 (0,28%)1 (0,28%) ResistenteResistente≥≥0,12 0,12 µµ/mL /mL

117 (33,3%)117 (33,3%) ResistenteResistente≥ ≥ 2 2 µµ/mL /mL

54 (15,4%)54 (15,4%)

Total 351(100%) Total 351(100%) 351 (100%)351 (100%) 351 (100%)351 (100%)

Resistência do Pneumococo em Porto Alegre Resistência do Pneumococo em Porto Alegre 2000-2004 (Novos critérios CLSI)2000-2004 (Novos critérios CLSI)

Dias C., UFCSPA,2009Dias C., UFCSPA,2009

Resistência ano 1995-2004S. pneumoniae – Porto Alegre, RS

AntibióticoAntibiótico S (%)S (%) I (%)I (%) R (%)R (%)

EritromicinaEritromicina 96,096,0 0,40,4 3,63,6

TetraciclinaTetraciclina 89,989,9 0,80,8 9,39,3

CeftriaxoneCeftriaxone 99,299,2 0,60,6 0,20,2

Resistência do S. pneumoniae

AntibióticoAntibiótico SensívelSensível ResistenteResistenteEritromicinaEritromicinaAzitromicinaAzitromicina

ClaritromicinaClaritromicina

217 (94,8%)217 (94,8%)217 (94,8%)217 (94,8%)217 (94,8%)217 (94,8%)

12 (5,2%)12 (5,2%)12 (5,2%)12 (5,2%)12 (5,2%)12 (5,2%)

Sucetibilidade do S pneumoniae de 4 hospitais de Porto Alegre

Zettler FR et al. J Bras Pneumol 2005;31(4):312-317.

Restante do Brasil: 9,5% de resistência para Azitromicina e ClaritromicinaMendes et al., Clin Microbiol Infect 2004;10(6):521-6

Conclusões

Resultados da análise farmacodinâmica Resultados da análise farmacodinâmica demonstram menores taxas de resistência demonstram menores taxas de resistência do Pneumococo.do Pneumococo.

Estudos comparando desfechos em PAC Estudos comparando desfechos em PAC por Pneumococos resistentes vs. sensíveis por Pneumococos resistentes vs. sensíveis foram com antibióticos EV.foram com antibióticos EV.

Antibióticos orais seguem classificação Antibióticos orais seguem classificação anterior. anterior.

Tratamento da PAC – Diretriz 2009

AmbulatorialAmbulatorial

previamente hígidospreviamente hígidos

Doenças associadasDoenças associadasAntibióticos – 3 mesesAntibióticos – 3 meses

BetalactâmicosBetalactâmicos

FluorquinolonasFluorquinolonasou betalactâmicosou betalactâmicos+ macrolídeos+ macrolídeos

Internados não gravesInternados não graves Fluorquinolonas ou betalactâmicos + Fluorquinolonas ou betalactâmicos + macrolídeosmacrolídeos

MacrolídeosMacrolídeos

Tratamento da PAC – Diretriz 2009

Internados na UTIInternados na UTI

Com risco paraCom risco para PseudomonasPseudomonas

Betalactâmico + Fluorqui-Betalactâmico + Fluorqui-nolona ou Macrolídeosnolona ou Macrolídeos

BetalactâmicosBetalactâmicos+ Quinolona+ Quinolona

Sem risco paraSem risco para PseudomonasPseudomonas