jornada de auditoria em saúde 2015 · negar autorização para realização de procedimento, ......

Jornada de Auditoria

em Saúde 2015

09 e 10 de Julho de 2015

patrocínio: realização:

Auditoria em Cirurgia

Bucomaxilofacial


Para Reflexão

“Tão importante quanto o Amor é a

Gentileza” Antônio Abujamra

Conceito de Auditoria

“É da Contabilidade desde 1850 o conceito de

que a Auditoria significa o mesmo que revisão,

perícia, intervenção, exame de contas ou de

toda uma escrita, podendo ser periódica,

eventual ou definitivamente”.

(Volu, Luiz Henrique Magacho)

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DAS

CIRURGIAS BUCOMAXILOFACIAIS

A Resolução Normativa 338 da ANS, estabelece: • Art. 21

• VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados no Anexo desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

NATUREZA DAS CIRURGIAS BUCOMAXILOFACIAIS:

PROCEDIMENTO MEDICO OU ODONTOLOGICO?

• Conforme a Súmula 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007:

• A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer a operadora;

• A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da

Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e

cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia

deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-

dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por

médico.

NEGATIVA DE PROCEDIMENTO SOB ALEGAÇÃO DE

TER NATUREZA ESTETICA

• É reparadora funcional quando visar corrigir deficiências que afetem a respiração, a fala ou a mastigação, ou quando objetivarem afastar a dor (inclusive a cefaleia). Nesses casos, portanto, a cirurgia não tem natureza estética.

• Quando não for meramente estética, a cirurgia bucomaxilofacial tem cobertura obrigatória. Para o Poder Judiciário, o relatório do cirurgião descrevendo as deficiências a serem reparadas (respiração, fala ou mastigação) ou relatando dor é suficiente para afastar a alegação de natureza estética e, com isso, para se impor a cobertura do procedimento.

Fonte: Legislação Aplicada - Colégio Brasileiro de CTBMF - Capítulo VIII.

OPME - Órteses, Próteses e Materiais Especiais

• Definições (RN 338)

• Art. VII – fornecimento de próteses, órteses e seus

acessórios não ligados ao ato cirúrgico: Prótese

como qualquer dispositivo permanente ou

transitório que substitua total ou parcialmente

um membro, órgão ou tecido, e Órtese qualquer

dispositivo permanente ou transitório, incluindo

materiais de osteossíntese, que auxiliem as

funções de um membro, órgão ou tecido.

RESOLUÇÃO CFO-115/2012 - 03/04/2012

• Disciplina a prescrição de materiais de implante, órteses e próteses, e determina arbitragem de conflitos.

• Art. 1°. Cabe ao cirurgião-dentista determinar as características, como tipo, material e dimensões, das órteses, próteses e materiais especiais de implante, bem como instrumentais compatíveis, necessários e adequados à execução do procedimento.

• Art. 2°. O cirurgião-dentista requisitante deve justificar clinicamente a indicação do procedimento e materiais a serem utilizados, observadas as evidências científicas e a legislação vigente no País.

• Art. 3°. É vedado ao cirurgião-dentista requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusiva.

FLUXOGRAMA DA AUDITORIA EM CTBMF

• 1 - Paciente procura orientação para o cirurgião assistente. • 2 - O cirurgião assistente monta o processo. • 3 - Este processo é encaminhado à Prestadora do Plano de Saúde de

origem. • 4 - O Auditor da Prestadora do Plano de Saúde de origem solicita ao

cliente os exames que serão necessários e que por algum motivo esteja faltando.

• 5 - O Auditor generalista da Prestadora do Plano de Saúde de origem, encaminha o processo completo para análise do Auditor/Consultor especialista da área.

• 6 - Após a análise, o Auditor/Consultor, RECOMENDA/NÃO RECOMENDA, os códigos e os materiais solicitados pelo cirurgião assistente, sempre baseado nas normas já descritas anteriormente. Em caso de divergência, será proposta a instauração de uma terceira opinião (junta médica/odontológica).

O PROCESSO

• O processo redigido e documentado pelo cirurgião assistente, deve conter um relato detalhado da queixa principal do paciente, história da doença atual, exame clínico, diagnóstico e proposta cirúrgica. As guias devem estar devidamente preenchidas, codificadas (Tabela TUSS) assinadas e, anexo, as imagens com laudo documental, que comprovem tudo que foi descrito e codificado.

• Para trauma, as TCs e RX (?) de face são imprescindíveis, com laudo.

• Para tumores, TC, RNM ou outros com maior complexidade, caso haja necessidade.

• Para deformidades (congênitas ou adquiridas) em face e/ou cavidade oral, além das TCs e RX panorâmico de mandíbula, exames cefalométricos, fotografias da face: Frente, Perfil e Intra Orais.

EXEMPLOS DE OPMEs

• Distrator - ENGIMPLAN

• Distrator - KLS MARTIN

• Ponteira Ultrassônica - MISONIX

• Kit de Artroscopia - NIVAA

• Prótese de ATM Customizada - TMJ

Caso Renan

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Resposta

• Macaé, 27 de Junho de 2015.

• Análise de processo do paciente Srº. Renan.

• Cirurgião Assistente Drº.

• Código Solicitado:

• 01 – 30101530 – Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) – RECOMENDADO.

• Materiais Solicitados:

• Não houve solicitação de materiais especiais por parte do Cirurgião Assistente.

• Att,

• Drº. Adriano Ponce – CRO/RJ 13.791.

Caso Jerusa

Material

Resposta

• Macaé, 27 de junho de 2015.

• Análise de processo da paciente Srª. Jerusa.


• Códigos Solicitados:

• 01 – 30202094 – Palatoplastia com enxerto ósseo – NÃO RECOMENDADO, vide considerações do consultor.

• Considerações:

• Considerando análise minuciosa do relatório do cirurgião assistente, imagens enviadas, (TC Volumétrica) bem como o seu laudo documental.

• Considerando que este tipo de procedimento, ou seja, a paciente é portadora de ausência de 01 (um) elemento dentário, 21 (incisivo central superior direito), sendo que o procedimento proposto descrito pelo assistente, “Faz-se necessária reconstrução óssea da área acometida através de enxerto para aumento da altura e espessura do rebordo alveolar” é rotina em clínicas especializadas e devidamente equipadas em cirurgias ditas “Cirurgia oral menor”, e que normalmente são realizados em ambiente ambulatorial,

• Considerando que o responsável pelo procedimento é um especialista em Cirurgia e Traumatologia

• Bucomaxilofacial, não haverá maiores dificuldades em executar o procedimento em ambiente de rotina.

• Considerando que no relatório do Cirurgião Assistente, não há menção a um imperativo clínico que

• justifique o procedimento em ambiente hospitalar, está NÃO RECOMENDADO, a internação da paciente, como também nenhum dos materiais solicitados ao procedimento.

• Fica à critério da Unimed de Origem em acatar ou não.

• Att,


Caso Breno

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Resposta


• Análise de processo do paciente Breno.



• 01 – 30208084 – Osteotomias crânio-maxilares complexas – RECOMENDADO.

• Materiais Solicitados: (vide anexo Resolução CFM – 1956 – 2010)

• 01 – 01 par de distrator mandibular neonatal externo – RECOMENDADO.

• 02 – 08 pinos de Schanz – RECOMENDADO.

• Observação:

• Não houve pedido de material para osteotomias (?).

• Att,

• Drº. Adriano Ponce – CRO/RJ 13.791

Caso Bruna

Materiais

Imagem

Resposta


• Análise de processo da paciente Srª. Bruna.



• 01 – 30732085 – Tumor ósseo (ressecção com substituição) – RECOMENDADO, por similaridade, sugiro o código:

• 01 – 30210127 – Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula, ficando à critério da Unimed de Origem em acatar ou não.

• 02 – 30209021 – Osteoplastia de mandíbula – NÃO RECOMENDADO, vide considerações do consultor, sugiro o código:

• 02 – 30208033 – Osteotomias alvéolo palatinas, por similaridade, pois os procedimentos são remoção de dentes terceiros molares impactados e exérese de material para exame histopatológico, sugestivo de lesão tipo cística (?). Ficando à critério da Unimed de Origem em acatar ou não.

• Considerações do Consultor:

• Considerando que em raras situações (não se aplica neste caso) se indica enxertos e cobertura e proteção com membranas, em região pós extração dentária em terceiros molares, pois como se sabe, a reposição do débito ósseo provocada pela osteotomia é natural e em médio tempo o local está totalmente recomposto, não há nenhuma indicação em inserir enxertos, seja por motivo funcional ou estético.

• Considerando a análise minuciosa do relatório (proposta cirúrgica) do Cirurgião Assistente e imagens enviadas, fica evidente a retenção dos elementos dentários 18, 28, 38 e 48, (terceiros molares superiores e inferiores), tangenciando o canal mandibular bilateralmente (região inferior) e com base mandibular robusta, ou seja, quantidade de osso na sua base.

• Considerando que parestesia pós-operatória em extrações de elementos inclusos/impactados, próximos ao canal mandibular, independem de serem realizados em ambiente hospitalar ou ambulatorial, como também independe do material a ser utilizado nas osteotomias, pois a técnica empregada, cuidado extremo, experiência do cirurgião assistente, conscientização do paciente do risco eminente desta possível intercorrência, é importante, inclusive que estas informações devam ser expressadas aos familiares.

• Materiais Solicitados: (vide anexo CFO/RN 115).

• 01 – 01 lâmina diamantada ultrassônica Piezosurgery – NÃO RECOMENDADO, podem ser substituídas por brocas cirúrgicas da série 700 e broca de desgaste, (que serão abonadas a seguir) sem comprometer a proposta apresentada, desde que manipuladas dentro do protocolo de segurança que a técnica recomenda.

• 02 - 01 lâmina de desgaste ultrassônica Piezosurgery - NÃO RECOMENDADO, podem ser substituídas por brocas cirúrgicas da série 700 e broca de desgaste, (que serão abonadas a seguir) sem comprometer a proposta apresentada, desde que manipuladas dentro do protocolo de segurança que a técnica recomenda.

• 03 – 01 fresa de desgaste oval, 01 fresa 701 e 01 fresa diamantada esférica – RECOMENDADO, 01(uma) fresa de desgaste e 01 (uma) fresa 701.

• 04 – 02 hemostáticos equicel - NÃO RECOMENDADO, sangramento com baixo

potencial, controlável, sem a necessidade de hemostáticos com alto

desempenho. Em caso de extrema necessidade, pode ser substituído por

hemostáticos convencionais (p.ex.: Surgicel/Gelfoam), no arsenal dos centros

cirúrgicos.

• 05 – 01 reprobone pasta 5cc - NÃO RECOMENDADO, já comentado acima

(considerações do consultor).

• 06 – 02 membranas surgidry - NÃO RECOMENDADO, já comentado acima

(considerações do consultor).

• 07 – 01 ponteira dissectora traumec - NÃO RECOMENDADO, pode ser substituída

por bisturi elétrico convencional, que incisa e cauteriza adequadamente, sem

comprometer o resultado proposto ou prejuízo ao paciente.

• Vale ressaltar, porém, que as incisões para os procedimentos propostos, são acessos intra-orais, discordo do Cirurgião Assistente onde declara: - “Será importante para o acesso nesta área delicada da face onde há uma grande concentração de estruturas nobres como nervos (motores e sensitivos) e vasos sanguíneos”.

• Reitero que estes procedimentos à nível ambulatorial, ou seja em consultórios odontológicos, devidamente equipados, são normalmente realizados com bisturi convencional a frio, número 15, sem qualquer comprometimento ou dificuldade trans e pós operatória.

• 08 – 01 kit thermomax - NÃO RECOMENDADO, pode ser substituído por bolsa térmica convencional, disponível nos hospitais, material de uso permanente.

• Att,


Caso Maria Aparecida

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Resposta


• Análise de processo da paciente Srª. Maria Aparecida.



• 01 – 30208017 – Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular – RECOMENDADO.

• 02 – 30209021 – Osteoplastias de mandíbula – RECOMENDADO.


• 01 – 02 âncoras 1.7 mm – RECOMENDADO.

• 02 – 01 broca 701 – RECOMENDADO.

• 03 – 01 fresa cirúrgica diamantada – RECOMENDADO.

• 04 – 01 hemostático – RECOMENDADO.

• Att,


Caso Oswaldo

Material

Resposta


• Análise de processo do paciente Srº. Oswaldo.



• 01 – 30210127 – Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula – RECOMENDADO.

• 02 – 30208106 – Reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo – RECOMENDADO.

• 03 – 30208033 – Osteotomias alvéolo palatinas – RECOMENDADO.

• 04 – 30207096 – Fratura simples de mandíbula – redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual – NÃO RECOMENDADO, considerando, como mesmo declara o cirurgião assistente: “É importante ressaltar que existe a possibilidade de fratura de mandíbula no Trans-operatório”. Sugiro que o procedimento, como também os materiais diretamente ligados à redução de fratura simples de mandíbula, fiquem disponibilizados (stand-by) em sala, na eventual possibilidade (intercorrência) de fratura patológica.


• 01 – 01 ponteira de microdissecção - NÃO RECOMENDADO, pode ser substituída por bisturi elétrico convencional, que incisa e cauteriza adequadamente, sem comprometer o resultado proposto ou prejuízo ao paciente.

• 02 – 01 broca de desgaste e 01 broca cirúrgica série 701 – RECOMENDADO.

• 03 – 01 enxerto Bio-Oss 5 cc – RECOMENDADO, 01 (Uma) unidade de enxerto de hidróxiapatita em grânulos ou em bloco. (vide anexo CFO/RN 115).

• 04 – 02 membranas Bio-Gide - RECOMENDADO, 02 (duas) unidades de membranas em colágeno absorvível. (vide anexo CFO/RN 115).

• 05 – 01 hemostático 2 g - NÃO RECOMENDADO, esperado sangramento com baixo potencial e controlável, sem a necessidade de hemostáticos com alto desempenho. Em caso de extrema necessidade, pode ser substituído por hemostáticos convencionais (p.ex.: Surgicel/Gelfoam), no arsenal dos centros cirúrgicos.

• 06 – 01 ponta ultra sônica Piezo - NÃO RECOMENDADO, pode ser substituída por

broca cirúrgica e broca de desgaste, (já abonadas) sem comprometer a proposta

apresentada, desde que manipuladas dentro do protocolo de segurança que a

técnica recomenda.

• Considerando que parestesia pós-operatória em extrações de elementos

inclusos/impactados, próximos ao canal mandibular, independem de serem realizados

em ambiente hospitalar ou ambulatorial, ou até mesmo do tipo de instrumento

utilizado para osteotomia, pois a técnica empregada, cuidado extremo, experiência do

cirurgião assistente, conscientização do paciente do risco eminente desta possível

intercorrência, é importante, inclusive estas informações também devem ser

expressadas aos familiares.

• 07 – 01 kit de irrigação Piezo - NÃO RECOMENDADO, pode ser substituído por seringa convencional 20 cc, (sem agulha) com solução fisiológica a 0,9%, pelo 1º auxiliar, que irriga e aspira adequadamente, sem comprometer tempo cirúrgico, proposta cirúrgica, ou prejuízo ao paciente.

• 08 – 06 parafusos BIM/IMF – NÃO RECOMENDADO, item diretamente ligado à redução de fratura simples de mandíbula, já comentado acima.

• 09 – 02 placas de 06 furos sist. 2.0 mm, loking (em caso de necessidade podem ser convencionais) - NÃO RECOMENDADO, item diretamente ligado à redução de fratura simples de mandíbula, já comentado acima.

• 10 – 12 parafusos sist. 2.0 mm loking (em caso de necessidade podem ser convencionais) - NÃO RECOMENDADO, item diretamente ligado à redução de fratura simples de mandíbula, já comentado acima.

• Att,


Caso Lara

Material

Resposta

• Macaé, 21 de Maio de 2015.

• Análise de processo da paciente Lara.



• 01 – 30208033 – Osteotomias alvéolo palatinas – RECOMENDADO. para remoção de

dente extra- numerário.


• 01 – 01 ponta ultrassônica Piezosonic - NÃO RECOMENDADO.

• Considerando que o procedimento é classificado minimamente invasivo, pois

elemento, conforme mostra imagem enviada e relatório emitido pela cir.

assistente, aparece na região alveolar em contato direto com a raiz do elemento

dentário decíduo – incisivo central superior esquerdo, tanto é fato, que o mesmo

foi capaz de absorver a raiz do mesmo (vide imagem enviada). Vale ressaltar,

porém, que nesta posição e localização, o acesso ao dente extranumerário torna-

se fácil, baixa complexidade e osteotomia bastante conservadora.

• Considerando que este tipo de procedimento é rotina em clínicas especializadas em cirurgias ditas “Cirurgia oral menor”, e que normalmente são realizados em ambiente ambulatorial, mas como bem descreve o cir. assiste há imperativo clínico que exija internação.

• Considerando que o responsável pelo procedimento é um especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, não haverá maiores dificuldades em executar o procedimento.

• Considerando que a broca cirúrgica série 700 (a escolher), pode substituir adequadamente as laminas solicitadas, sem comprometer o resultado ou prejuízo ao paciente, pois a posição a que se encontra o elemento extranumerário, favorece o uso da broca, pela delicadeza que a osteotomia exige.

• Considerando que não há nenhuma estrutura nobre, à área a ser osteotomizada, discordando do colega que descreve “próximo ao forame incisivo”, NÃO ESTÁ RECOMENDADO a mesma

• 02 – 01 kit irrigação Piezosonic - NÃO RECOMENDADO, refere-se ao item acima.

• Pode ser substituído por seringa convencional 20 cc, (sem agulha) com solução fisiológica a 0,9%, pelo 1º auxiliar, que irriga e aspira adequadamente, sem comprometer tempo cirúrgico, proposta cirúrgica, ou prejuízo ao paciente.

• 03 – 01 enxerto ósseo particulado 1g (granulação fina) - NÃO RECOMENDADO, conforme relatado, acima, osteotomia deverá ser o mais conservadora possível, ou seja, pouco débito ósseo, não havendo necessidade de inclusão de enxertos. Vale lembrar, que o enxerto fará a médio prazo, o mesmo “papel” que o dente extranumerário está fazendo, uma barreira óssea, impedindo a erupção do incisivo central superior esquerdo. Outro detalhe, não menos importante, é o fato que não há imperativo clínico ou estético, que justifique a inclusão de enxertos.

• 04 – 01 hemostático 2g - NÃO RECOMENDADO, conforme o exposto acima, cirurgia minimamente invasiva, sangramento discreto e controlável, sem a necessidade de hemostáticos com alto desempenho.

• Att,

• Drº. Adriano Ponce - CRO/RJ 13.791.

Caso Sueli

Imagem

Material

Resposta

• Análise de processo (pós-operatório) da paciente Srª. Sueli.



• 01 - 30207126 – Fraturas complexas de mandíbula – redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar – NÃO RECOMENDADO, por se tratar de fratura simples de mandíbula, situada em região de ângulo mandibular Dir., sugiro o código:

• 01 – 30207096 – Fratura simples de mandíbula – redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar.

• 02 – 30208106 – Reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo – NÃO RECOMENDADO, considerando que após extrações dentárias de terceiros molares retidos e ou impactados, raramente se insere material de enxerto e proteção e cobertura com membranas, pois a reparação óssea se dá naturalmente, sem a necessidade destes. Considerando que a redução da fratura de mandíbula foi realizada e fixada através de placas e parafusos, espera-se formação da consolidação óssea normalmente, sem a necessidade de enxertos e cobertura e proteção com membranas.

• Materiais Solicitados:

• 01 – 02 placas retas Threadlock – RECOMENDADO, vale ressaltar que não há necessidade de placas bloqueadas para este caso (poderiam ser convencionais) e conforme imagem enviada do pós-operatório, foram utilizadas 02 (duas) placas retas com 04 furos.

• 02 – 10 parafusos 2.0X06 mm auto-drive – RECOMENDADO, 08 (oito) unidades de parafusos, conforme imagem enviada.

• 03 – 01 broca Egg Bur - RECOMENDADO, 01 (uma) unidade de broca cirúrgica, para a finalidade de osteotomia, para remoção de dente remanescente (terceiro molar inferior direito).

• 04 – 02 ponteiras de Piezo E e D – NÃO RECOMENDADO, considerando imagem enviada, onde se vê claramente que os elementos: 18 (terceiro molar superior dir.), 28 (terceiro molar superior esq.), 38 (terceiro molar inferior esq.), já haviam sido removidos, abonado 01 broca cirúrgica, para remoção de remanescente dentário 48 (terceiro molar inferior dir.).

• 05 – 01 ostin 35 – NÃO RECOMENDADO, já comentado acima.

• 06 – 02 sugidry - NÃO RECOMENDADO, sangramento com baixo potencial, controlável, sem a necessidade de hemostáticos com alto desempenho. Em caso de extrema necessidade, pode ser substituído por hemostáticos convencionais (p.ex.: Surgicel/Gelfoam), no arsenal dos centros cirúrgicos.

• 07 – 08 parafusos IMF/BIM – RECOMENDADO, 06 (seis) unidades, suficientes para contenção/imobilização trans e pós operatória.

• 08 – 01 ponta de bisturi micro needle - NÃO RECOMENDADO, pode ser substituída por bisturi elétrico convencional, que incisa e cauteriza adequadamente, sem comprometer o resultado proposto ou prejuízo ao paciente.

• 09 – 02 membranas de colágeno - NÃO RECOMENDADO, já comentado acima.

• 10 – 01 kit de irrigação - NÃO RECOMENDADO, pode ser substituído por seringa convencional 20 cc, (sem agulha) com solução fisiológica a 0,9%, pelo 1º auxiliar, que irriga e aspira adequadamente, sem comprometer tempo cirúrgico, proposta cirúrgica, ou prejuízo ao paciente.

• Att,


Tréplica

Re Análise

• Re - Análise de processo (pós-operatório) da paciente Srª. Sueli.



• 01 - 30207126 – Fraturas complexas de mandíbula – redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar – NÃO RECOMENDADO, por se tratar de fratura simples de mandíbula, situada em região de ângulo mandibular Dir., sugiro o código:

• 01 – 30207096 – Fratura simples de mandíbula – redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar.

• 02 – 30208106 – Reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo – NÃO RECOMENDADO, considerando que após extrações dentárias de terceiros molares retidos e ou impactados, raramente se insere material de enxerto e proteção e cobertura com membranas, pois a reparação óssea se dá naturalmente, sem a necessidade destes. Considerando que a redução da fratura de mandíbula foi realizada e fixada através de placas e parafusos, espera-se formação da consolidação óssea normalmente, sem a necessidade de enxertos e cobertura e proteção com membranas.

• Considerações do Consultor:

• Após revisão de todo caso enviado da paciente supra citada, como também leitura atenta, criteriosa, imparcial e com responsabilidade, faço algumas consideração às justificativas enviadas pelo cirurgião assistente, datada em 06 de Maio de 2015.:

• Com relação ao Procedimento: - Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula CID 10: 1.SO2.6.

• Discordo do nobre cirurgião, pois de acordo com laudo documental e imagens enviadas a fratura é considerada unilateral, (ângulo mandibular Dir.) embasado nestas evidências clínicas a fratura mandibular apresenta 01 (um) traço de fratura (região do elemento dentário 48 – terceiro molar inferior Dir.) e é considerada “Fratura simples de mandíbula”. Considerando que é 01 (uma) fratura e não fraturas e mesmo que exposta pela cavidade oral, como descreve o relatório enviado, continua sendo simples. Mantida sugestão de código no parecer emitido em 27 de Abril de 2015 – 30207096.

• Com relação ao desrespeito declinado a mim pelo colega, onde declara que o

parecer foi “realizado por um profissional fantasma”, informo que todos os meus

pareceres são devidamente assinados, com meu registro no Conselho e em PDF,

protocolo que faz parte de minha conduta ética há anos. Se o colega tivesse, em

primeiro lugar ter solicitado que se fosse enviado a cópia original do meu parecer,

tenho certeza que seria prontamente atendido pela Unimed de Origem, mas

preferiu mostrar sua arrogância, ironia e falta de educação.

• Com relação as pontas ultrassônicas, declara que foram utilizadas na intenção de

proteger a integridade do nervo alveolar inferior, pois é contraditório esta

justificativa. Analisando a declaração expressa em 31 de Março de 2015, assinada

pelo nobre colega, este afirma: “ Apresenta ainda, crepitação, severa má

oclusão, trismo mandibular moderado, parestesia em lábio inferior e exposição

da fratura ao meio bucal”.

• Considerando imagem enviada RX Panorâmico de mandíbula, laudo documental, é

evidente que pela diastase apresentada na imagem e relato clínico, o feixe

vásculo nervoso dentário inferior Dir. já estava comprometido ou rompido (vide

imagem). A utilização de broca cirúrgica série 700, estava muito bem indicada, e

contra indicado pontas ultrassônicas, pelo descrito acima mantenho, mantida

RECOMENDAÇÃO no parecer emitido em 27 de Abril de 2015.

• Com relação a utilização de hemostáticos de alto desempenho, conforme nossa

experiência, pois sou cirurgião atuante há 29 anos, tanta na área de trauma,

como nas ditas cirurgias oral menor, a utilização de hemostáticos sugeridos

(Gelfoam ou Surgicel), são amplamente utilizados, não só em nossa

especialidade, como também em outras especialidades, desempenhando

excelente papel em hemostasias, inclusive seu emprego em Neurocirurgia é

rotina onde se é manipulado tecidos tidos como nobres. Descordo totalmente

onde o cirurgião assistente declara “O tampão formado por gelfoam ou surgicel

poderia provocar dano irreversível por compressão nervosa”, acredito que o

colega não tenha tido experiência com tais materiais, pois não é necessário se

instalar sob pressão, basta acomodá-los e imediatamente se forma uma rede

delicada e eficiente que promove a hemostasia desejada, sem dano, como se

referiu, desde que devidamente manipulada.

• Com relação a utilização da ponta microneedle (também chamada de ponteira Colorado). O cirurgião assistente declara em 31 de Março de 2015 – CIRURGIA PROPOSTA:

• Os acessos para a fratura serão extrabucais (RISCON), bem como a remoção dos restos radiculares do elemento 48.” É protocolo que as vias de acesso extraorais, ou seja, “pele da face”, devam ser o mais estéticas possível. O que não fica claro é com que tipo de material (lamina) este acesso (RISDON), foi realizado (ponteira microneedle???), ou se foi com o bisturi a frio convencional, (indicado para incisão de pele) pois, o resultado é excelente, nestes anos em que atuo, nunca presenciei incisões em pele da face com bisturi elétrico convencional, ponteira Colorado ou similares. Após a incisão da pele, e neste caso o acesso de RISDON, é utilizado convencionalmente para a dissecção “Tesoura Metzenbaum Curva”.

• Já acessos em cavidade oral não é raro a utilização de bisturi elétrico convencional, que incisa e cauteriza adequadamente, sem comprometimento do resultado proposto. Fica mantida RECOMENDAÇÃO no parecer emitido em 27 de Abril de 2015.

• Com relação à quantidade de parafusos BIM/IMF, a questão é: A fixação interna

dos fragmentos é rígida, 06 parafusos de bloqueio intermaxilar, será suficiente

para manutenção da contenção/imobilização trans e pós operatória,

adequadamente, sem prejudicar a redução e resultado da fratura simples de

mandíbula.

• Com relação a utilização de enxertos e cobertura e proteção com

membranas, mantida RECOMENDAÇÃO no parecer emitido em 27 de Abril de

2015 , item # 02 – Códigos Solicitados. Vale ressaltar, porém, que a inserção

de materiais de enxerto em leitos tidos como “contaminados”, conforme

declaração do cirurgião assistente “ Apresenta ainda, crepitação, severa má

oclusão, trismo mandibular moderado, parestesia em lábio inferior e

exposição da fratura ao meio bucal”, a possibilidade de intolerância

destes materiais é grande.

• Informo ao nobre colega que trâmite recomendado pelo Conselho Federal de Odontologia é que se faça primeiro, a instauração de uma “Junta Odontológica” ou “terceira opinião”, antes de se decidir pela iniciativa de nomear um perito pelo CRO.

• Observação:

• É rotina minha que no caso de impasse, que eu ligue e negocie com o colega, para chegarmos a um critério moderno e eficiente, o do “ganha/ganha”, mas com o tratamento deselegante em que fui exposto, decidi o não contato direto e formalizar minha re análise através deste.

• Att,


Caso Alessandro

Material

Imagem

Resposta

• Macaé, 01 de Abril de 2015.

• Análise de processo do paciente Srº. Alessandro.



• 01 – 30208106 – Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo – NÃO RECOMENDADO,

• Obs.: 01 - Sugiro o código por similaridade: - 01 – 30208033 – Osteotomias alvéolo palatinas (mandibular) RECOMENDADO.


• Considerando que em raras situações (não se aplica neste caso) se indica enxertos em região pós extração dentária em terceiros molares, pois como se sabe, a reposição do débito ósseo provocada pela osteotomia é natural e em médio tempo o local está totalmente recomposto, não há nenhuma indicação em inserir enxertos, seja por motivo funcional ou estético.

• Considerando a análise minuciosa do relatório (proposta cirúrgica) do Cirurgião Assistente e imagens enviadas (não me foi enviado laudo documental), fica evidente a retenção do elemento 48, (terceiro molar inferior direito) impactado no seu vizinho 47, (segundo molar inferior direito) próximo ao canal mandibular (digo próximo, não TANGENCIANDO) e com base mandibular robusta, ou seja, quantidade de osso na sua base.

• Considerando que parestesia pós-operatória em extrações de elementos inclusos/impactados, próximos ao canal mandibular, independem de serem realizados em ambiente hospitalar ou ambulatorial, pois a técnica empregada, cuidado extremo, experiência do cirurgião assistente, conscientização do paciente do risco eminente desta possível intercorrência, é importante, inclusive estas informações também devem ser expressadas aos familiares.

• Materiais Solicitados: (Vide anexo CFO/RN 115)

• 01 – 01 tubo para entubação naso-traquel pré dobrado - NÃO RECOMENDADO, material de uso permanente e o material a ser utilizado para intubação é de responsabilidade do especialista médico anestesista, prevendo total segurança ao paciente.

• 02 – 01 ponta colorado - NÃO RECOMENDADO, pode ser substituída por bisturi elétrico convencional, que incisa e cauteriza adequadamente, sem comprometer o resultado proposto ou prejuízo ao paciente.

• 03 - 01 bloco de substituto ósseo para preenchimento - NÃO RECOMENDADO, já comentado nas considerações acima.

• 04 – 01 frasco de substituto ósseo em pó de granulação média para preenchimento - NÃO RECOMENDADO, já comentado nas considerações acima.

• 05 – 01 membrana para recobrimento dos substitutos ósseos - NÃO RECOMENDADO, já comentado nas considerações acima.

• 06 – 01 placa do sist. 2.0 mm de 08 furos com ponte para fixação da mandíbula - NÃO RECOMENDADO, como declarado acima, nas considerações, há robusta base óssea na mandíbula e possibilidade de fratura, se for devidamente manipulada, dentro do protocolo de segurança que a técnica preconiza em remoção de dentes retidos/impactados, será mínima. Sugiro que a placa esteja na sala e disponível, caso haja fratura comprovada através de imagem, ou seja em caráter “stand by”.

• 07 – 06 parafusos sist. 2.0 mm - NÃO RECOMENDADO, referem-se ao item acima.

• 08 – 02 hemostáticos surgidry - NÃO RECOMENDADO, sangramento com baixo potencial, controlável, sem a necessidade de hemostáticos com alto desempenho. Em caso de extrema necessidade, pode ser substituído por hemostáticos convencionais (p.ex.: Surgicel/Gelfoam), no arsenal dos centros cirúrgicos.

• 09 – 06 parafusos IMF/BIM - NÃO RECOMENDADO, somente será RECOMENDADO em caso de fratura mandíbula, caso contrário, em caráter “stand by”.

• 10 – 01 fio de aço - NÃO RECOMENDADO, somente será RECOMENDADO em caso de fratura mandíbula, caso contrário, em caráter “stand by”.

• 11 – 01 kit de irrigação - NÃO RECOMENDADO, pode ser substituído por seringa convencional 20 cc, (sem agulha) com solução fisiológica a 0,9%, pelo 1º auxiliar, que irriga e aspira adequadamente, sem comprometer tempo cirúrgico, proposta cirúrgica, ou prejuízo ao paciente.

• 12 – 01 broca diamantada, 01 broca fresada 08 e 02 brocas 703 – RECOMENDADO 01 (uma) broca 703, que irá suprir às necessidades para osteotomia mandibular, com técnica, eficiência e segurança, sem comprometimento do resultado e com prejuízo ao paciente.

• Att,


Caso Priscila

Material

Resposta

• Macaé, 20 de Maio de 2015.

• Análise de processo da paciente Srª. Priscila.



• 01 – 30208084 – Osteotomias crânio-maxilares complexas – NÃO RECOMENDADO, visto que o procedimento presta a tratar desarranjo interno da ATM, como bem declara, visto que esta solicitação é incompatível com a proposta planejada.

• 02 – 30208017 – Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular – RECOMENDADO, entretanto vide consideração do consultor.

• Consideração do Consultor:

• Considerando a proposta cirúrgica será uma intervenção cirúrgica vídeo assistida, para o procedimento: “Artroplastia para Luxação Recidivante da Articulação Têmporo-Mandibular”, o código TUSS solicitado, refere-se a procedimento “aberto”, ou seja, acesso direto à estrutura e não por via vídeo.

• Considerando que a proposta terapêutica para intervenção na ATM por via vídeo, não se encontra dentro do ROL de procedimentos TUSS versão 2014.01 – 01.11.2014, este é não contratual, ficando portanto, NÃO RECOMENDADO, como também nenhum dos materiais diretamente relacionados ao procedimento via vídeo assistida.


• Att,


Réplica

CONCLUSÃO

Contribuir para o restabelecimento da saúde e devolver a felicidade ao paciente (beneficiário) é

o nosso maior desafio. Quando analisamos o plano de tratamento e materiais solicitados pelo médico/dentista assistente, nosso desejo não é

diminuir a qualidade ou economizar.

Nossa aspiração é o combate à má prática e ao abuso, pois o paciente continuará ainda sob nossa

responsabilidade.

PERGUNTAS

VÍDEO

OBRIGADO


jornada de auditoria em saúde 2015 · negar autorização para realização de procedimento, ......

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