jorge henrique rivaben · incidência de hérnias diafragmáticas traumáticas é menor que o...
TRANSCRIPT
JORGE HENRIQUE RIVABEN
HISTÓRIA NATURAL DO FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO EXTENSO À DIREITA:
ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção de Título de Mestre em
Medicina.
São Paulo
2011
JORGE HENRIQUE RIVABEN
HISTÓRIA NATURAL DO FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO EXTENSO À DIREITA:
ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção de Título de Mestre em
Medicina.
Área de concentração: Cirurgia Geral.
Orientador: Prof. Dr. Roberto Saad Júnior.
São Paulo
2011
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparado pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo
Rivaben, Jorge Henrique
História natural do ferimento diafragmático extenso à direita: estudo experimental em ratos/Jorge Henrique Rivaben. São Paulo, 2011.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Roberto Saad Júnior
1. Diafragma/lesões 2. Ferimentos penetrantes 3. Cicatrização de feridas 4. Hérnia diafragmática 5. Modelos animais 6. Ratos
BC-FCMSCSP/40-11
Homenagem
À minha família, pelo amor e apoio dado em todas as minhas escolhas.
À minha esposa, Laura, por todo amor, carinho, companheirismo e dedicação
desde os tempos de faculdade.
À minha filha, Marina, minha fonte de amor, alegria e esperança,
representando o sentido maior da minha existência.
Para bem conhecermos o presente é indispensável
sabermos algo do passado.
Para bem nos prepararmos para o futuro, presente e
passado devem estar na mente.
Nairo França Trench
Ao Professor Doutor Roberto Saad Júnior:
Iniciei o curso de mestrado acreditando que poderia amadurecer do ponto de
vista acadêmico, e após todos esses anos percebo que ele serviu para isso. Não foi
só o curso que proporcionou este meu desenvolvimento. Sem dúvida o convívio com
professores exemplares foi fundamental em nortear a construção de um modelo para
mim.
Digo isto, pois ao ler o texto abaixo, encontrei todas as qualidades de um
professor na sua pessoa. Tomo a liberdade, com os seus mestres, de transcrevê-lo:
“Dizia-nos um professor de cirurgia que o médico deve adquirir o direito de
fazer livre-docência.
Para isto deve ter: carreira ética e moral inquestionável; projeção como
profissional competente, respeitado e reconhecido pelos seus pares; realizado
carreira universitária profícua e brilhante; obedecido aos trâmites regulamentares,
tais como mestrado, doutorado; publicações científicas de pesquisas ou casos
clínicos em periódicos de alta qualidade; memorial altamente qualificado; linha de
pesquisa produtiva, cujos resultados beneficiem de alguma maneira o doente;
significativa experiência didática; postura profissional inatacável; bom senso,
equilíbrio e respeito no trato com os colegas; participação ativa em congressos
científicos universitários no país e exterior; atividade associativa; maturidade e
equilíbrio pessoal. Enfim, ter adquirido o direito de fazer o concurso de livre
docência.
A carreira universitária de estado termina com o doutorado.
Todavia, a inquietude própria do ser humano atinge também os médicos.
Alguns dos mais bem capacitados julgam seu dever o estudo continuado, a
aquisição crescente de novos conhecimentos e de experiência.
O candidato terá a oportunidade de demonstrar conhecimentos, cultura,
capacidade e ponderação nas respostas às críticas dos examinadores. Ou seja, o
alto nível atingido.
Aprovado, adquire respeito ímpar dos seus pares, o orgulho nobre dos
familiares, deferência no meio em que trabalha e a estima dos doentes que dele
necessitam.
Árdua batalha vencida.
Tudo se repete por ocasião de outros concursos similares.
Em síntese. A livre docência honra o candidato e a faculdade.
Não é só. O livre docente é o norte para os mais novos tornarem-se
capacitados e substituírem os mestres no momento oportuno. Deve participar
ativamente da vida associativa representando a sua instituição, no círculo virtuoso
daqueles que lutam pela melhoria da qualidade do ensino médico e do exercício da
medicina.” (Rahal, Pereira, 2010).
Após um bom tempo de convívio com o professor Saad, percebo que ele
buscou todos esses princípios descritos e não parou quando os alcançou, pois da
melhor maneira possível os transmitiu aos seus discípulos num trabalho diário,
prolongado e com entusiasmo, mesmo com o passar dos anos.
O interessante é que talvez Vossa Excelência tenha extrapolado e
aperfeiçoado os seus mestres, o que deve deixá-los muito orgulhosos, pois eles são
incisivos nas suas atribuições acadêmicas, e Vossa Excelência, além de ter todos
essas qualidades, desenvolveu um amadurecimento sem igual de convívio social
com seus pares.
Quem mais poderia ensinar aos seus pupilos diferentes emoções na
composição dos prelúdios das peças para piano de Fryderyk Franciszek Chopin?
Professor Saad,
Muito obrigado!
Rahal F, Pereira V. Livre docência por quê? [editorial]. Arq Med Hosp Fac Ciên Méd Santa Casa São Paulo. 2010;55(2):1-2.
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e sua Faculdade
de Ciências Médicas, por todos os ensinamentos médicos e humanos adquiridos sob
o olhar de seus arcos acolhedores e pela oportunidade de oferecer as bases para
realizar meu desenvolvimento científico e profissional.
Ao Curso de Pós-Graduação em Medicina com Área de Concentração em
Cirurgia Geral, pela excelência de seus professores e empenho com o aluno.
Aos membros da banca do Exame Geral para Qualificação.
Ao Professor Dr. Marcio Botter, por todo aprendizado em Cirurgia Torácica,
pelos ensinamentos de postura ético-profissional, pela busca do academicismo, pela
amizade verdadeira que se formou entre nós após todos estes anos e pelas
sugestões na correção do trabalho.
À Professora Dra. Jacqueline Arantes Giannini Perlingeiro, pela iniciativa de
iniciar esta linha de pesquisa brilhante fazendo sentido este trabalho existir, pelos
ensinamentos em Cirurgia Torácica e correções sugeridas no curso deste trabalho
desde o seu início.
Ao Professor Dr. Roberto Stirbulov, pelas correções e sugestões na
elaboração deste trabalho, pelos ensinamentos na disciplina de Pneumologia e
postura na busca da formação de um modelo de Professor.
Ao Professor Dr. Luís Carlos Losso, por se tornar um brilhante e reconhecido
ex-aluno da nossa Faculdade de Graduação – Faculdade de Medicina de Marília,
instituição orgulhosa de ser “Filha da Santa Casa de São Paulo”, pelas correções
estruturadas neste trabalho, que com certeza o deixaram melhor.
Ao Prof. Dr. Vicente Dorgan Neto, por ser um ilustre mestre em minha
formação profissional e pessoal. Sem dúvida, colaborou na execução deste trabalho
com sugestões e apoio.
Ao Prof. Dr. Jorge Ethel Filho, pelos ensinamentos em Pneumologia e pela
transmissão sem igual da relação médico-paciente.
Aos residentes em Cirurgia do Tórax que me antecederam, em especial:
Professor Julio Mott Ancona Lopez, pelos ensinamentos e amizade fortalecida
em todos estes anos.
Professor Roberto Gonçalves, pelos ensinamentos e companheirismo nos
Congressos em que participamos.
Ao Fundo de Amparo de Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, por acreditar na continuidade desta linha de pesquisa,
realizando assim o seu financiamento.
Ao Prof. Dr. Antônio José Gonçalves, coordenador do Curso de Pós-
Graduação em Cirurgia da FCMSCSP, pelo apoio e incentivo à produção científica.
Aos Diretores do Departamento de Cirurgia, que conduziram o Departamento
com brilhante maestria durante minha jornada pela Irmandade: Prof. Dr. Luiz Arnaldo
Szutan; Prof. Dr. Adhemar Monteiro Pacheco Júnior e Prof. Dr. Carlos Alberto
Malheiros.
Aos professores que antecederam os meus mestres e contribuíram
incisivamente para minha formação até os dias atuais: Prof. Dr. Fares Rahal; Prof.
Dr. Peretz Capelhuchnik, Prof. Dr. Víctor Pereira; Prof. Dr. José Mandia Neto, Prof.
Dr. João Fava. Sem dúvida, todos atingiram o maior grau no conceito da formação
do modelo de um Professor.
Aos professores da disciplina de Urgência e Emergência em Cirurgia, por
propiciarem um ambiente prazeroso em busca do conhecimento, sem o qual este
trabalho não faria sentido: Prof. Dr. José Cesar Assef; Prof. Dr. José Gustavo
Parreira e Prof. Dr. Paulo de Azeredo P. Candelária.
Aos residentes em Cirurgia do Tórax que me sucederam:
Doutor Fabiano Alves Squeff, por ter sido um exemplo de residente
entusiasmado e dedicado, e
Doutor José Alexandre Bizon, por ter tido uma ótima relação com seus
pacientes.
Aos residentes em Cirurgia do Tórax em cuja formação pude participar,
ensinando e aprendendo da melhor maneira possível:
Dr. Eduardo Salvador Gerace, Dr. Ricardo Alexandre Faria, Dr. Gibran Ribeiro
da Rocha, Dr. Antonio Oliveira dos Santos Júnior, Dr. Hugo Weyssield Mendes, Dra.
Daniela Cristina Almeida Dias e Dr. Aurilio Garcia Lima e Paula.
À Dra. Fernanda Vasquez Daud, veterinária, e à bióloga Andréia Bonizzia,
que contribuíram com seus conhecimentos sobre os animais para a execução deste
trabalho.
À Unidade de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por oferecer recursos, condições
físicas e materiais para o desenvolvimento do presente trabalho.
À Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
pela disponibilidade e agilidade dos bibliotecários na aquisição dos artigos
solicitados.
Aos meus amigos, por sempre estarem ao meu lado em momentos
importantes da vida.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ANOVA....... análise de variância
CPAP.......... pressão positiva contínua na via aérea
cm............... centímetro(s)
cm de H2O.. centímetro(s) de água
FAP............. Fundo de Amparo à Pesquisa
FCMSCSP... Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
g.................. grama(s)
Kg............... quilograma(s)
kgf/cm2....... quilograma força por centímetro quadrado
KCl.............. cloreto de potássio
mg............... miligrama(s)
mg/kg......... miligrama(s) por quilograma
mg/ml......... miligrama(s) por mililitro
ml................ mililitro(s)
mm.............. milímetro(s)
mmol/Kg..... milimolar(s) por quilograma
M pixels...... megapixels
PO............... pós-operatório
Rx............... radiografia
TC............... tomografia computadorizada
ZTTA........... zona de transição toracoabdominal
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1
2. OBJETIVOS ............................................................................................................ 9
2.1 Geral................................................................................................................. 10
2.2 Específicos ....................................................................................................... 10
3. MATERIAL E MÉTODO ........................................................................................ 11
3.1 Animal Escolhido .............................................................................................. 12
3.2 Técnicas Anestésica e Cirúrgica ...................................................................... 13
3.2.1 Técnica Anestésica ................................................................................ 13
3.2.2 Técnica Cirúrgica ................................................................................... 14
3.3 PO e Morte ....................................................................................................... 16
3.4 Estudos Estatísticos ......................................................................................... 19
4. RESULTADOS ...................................................................................................... 22
4.1 Padrões Evolutivos do Ferimento no Diafragma à Direita ................................ 23
4.2 Peso do Animal ................................................................................................ 27
4.2.1 Peso e Padrão Evolutivo dos Grupos de Animais ................................. 28
4.2.2 Delta Percentual de Variação do Peso .................................................. 32
4.3 Não-Cicatrização do Diafragma e Conteúdo Herniado para o Tórax ............... 34
4.4 Participação do Fígado na Cicatrização do Diafragma..................................... 35
5. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 36
6. CONCLUSÕES ..................................................................................................... 45
6.1 Geral................................................................................................................. 46
6.2 Específicas ....................................................................................................... 46
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 47
FONTES CONSULTADAS ....................................................................................... 52
RESUMO ................................................................................................................... 54
ABSTRACT ............................................................................................................... 56
LISTAS E APÊNDICES ............................................................................................ 58
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
Segundo o conceito atual, o músculo diafragmático lesado por um ferimento
penetrante não sofrerá cicatrização. A teoria aceita para este músculo divisor das
cavidades torácica e abdominal é que existe uma diferença de pressão entre os dois
compartimentos, pressão negativa no tórax e positiva no abdome, e desta maneira
não há a possibilidade de cicatrização no local devido à não-confrontação das
bordas lesadas, pois estão entremeadas com certeza por uma víscera abdominal
(Marchand, 1957).
A incidência da lesão diafragmática identificada em um estudo prospectivo é
de 0,52% em 24.700 hospitalizações de sujeitos feridos, atendidos no serviço de
trauma (Hanna et al., 2008).
A literatura é controversa quando se trata da incidência real de lesão
diafragmática ocasionada por ferimento penetrante na zona de transição
toracoabdominal (ZTTA). Maddem et al. (1989) avaliaram 95 doentes vítimas de
ferimento penetrante na região descrita, e afirma que a lesão do diafragma está
presente em 19% das vezes, sendo que o ferimento é exclusivo do diafragma em
5% das vítimas.
Doentes com ferimento diafragmático exclusivo frequentemente não são
diagnosticados e relatados. Em sujeitos operados devido ao trauma, seja por
laparotomia ou toracotomia, a incidência varia de 4 a 6% de lesão diafragmática
encontrada durante o procedimento, conforme a revisão de Shah et al. (1995).
Demetriades et al. (1988), em discussão de seu trabalho, referem que a
incidência de hérnias diafragmáticas traumáticas é menor que o número de
ferimentos penetrantes de risco para lesão do diafragma na zona de transição
toracoabdominal, supondo que deva haver algum mecanismo de cicatrização.
Ele sustenta esta hipótese, pois foram 10 casos de hérnia tardia tratadas em
sua casuística, em 7.000 sujeitos atendidos no mesmo período em seu serviço, com
ferimentos penetrantes no tórax.
A conduta para esse local é de ser muito conservadora no tratamento não-
operatório para tais ferimentos, no entanto todos os esforços são realizados para
Introdução
3
fazer o diagnóstico da lesão diafragmática não percebida, uma vez que sabemos ser
alta a mortalidade no diagnóstico tardio destas lesões.
O diafragma é composto por uma estrutura músculo-tendínea dividindo as
cavidades torácica e abdominal. Sua forma é em cúpula e consegue assumir este
formato porque é um músculo arqueado, fino, plano e forte. Vale lembrar que o
diafragma é uma das características estruturais presentes apenas nos mamíferos
(Fisher, Bodenstein, 2006; Anraku, Shargall, 2009).
A lesão diafragmática das vítimas que chegam com vida na sala de
emergência, sem levar em consideração a etiologia do trauma, no geral ocorre mais
frequentemente no lado esquerdo, já que 75% das hérnias agudas são encontradas
neste lado do tórax (Scharff, Naunheim 2007).
Alguns autores defendem que o diafragma à direita tem menor risco de sofrer
lesão diafragmática, pois o fígado faz um efeito de amortecedor, assim protegendo
este lado diafragmático (Ilgenfritz, Stewart, 1992). Todavia, o diafragma à direita
pode ser avulsionado em vítimas que sofreram acidentes de alta energia com
aumento súbito da pressão intra-abdominal e herniação do fígado.
Quando a etiologia do trauma é por agente penetrante, principalmente por
arma branca, o lado mais acometido também é o esquerdo, porquanto a maioria dos
agressores é de destros (Hanna, Ferri, 2009).
No entanto, um estudo efetuado em necrotério mostra que a incidência da
lesão é a mesma para os dois lados do diafragma, quando avaliadas vítimas de
morte violenta que não receberam cuidados médicos (Aun et al., 1982).
Alguns doentes com ferimento penetrante por arma branca no tórax
apresentam-se assintomáticos no Pronto-Socorro, inclusive sem repercussões
clínicas. Avaliando estes doentes não se evidenciam lesões torácicas pelo exame
físico ou radiografia (Rx) de tórax na admissão (Kerr et al., 1989).
Os ferimentos na chamada ZTTA estão diretamente relacionados com lesão
diafragmática, sendo a sua principal causa. A alta suspeita clínica é a única maneira
de buscar o diagnóstico em doentes com pouca sintomatologia e mecanismo de
Introdução
4
trauma de baixa energia nos ferimentos penetrantes desta área especial (Hanna,
Ferri, 2009).
Os limites desta região, ZTTA, são descritos por Maddem et al. (1989).
Limites superiores são: o quarto espaço intercostal anteriormente, ponta da escápula
posteriormente, sexto espaço intercostal lateralmente, tendo como limite inferior o
epigástrio e toda a margem costal.
Quanto ao tamanho do ferimento, as grandes lacerações tendem a ser
sintomáticas na fase aguda do trauma, levando à facilidade quanto ao diagnóstico.
Porém, as pequenas lesões dificultam o diagnóstico na fase aguda, quando
não ocorre herniação evidente, além de se tornarem anel herniário para que vísceras
abdominais aí se encarcerem, contribuindo para complicações na fase tardia
(Feliciano et al., 1988).
Os ferimentos crônicos e esquecidos têm como principal etiologia os
ferimentos penetrantes de baixa energia (Demetriades et al., 1988).
Após a lesão, é clássica a descrição das três fases dos doentes que evoluem
com hérnia diafragmática (Uribe et al., 1994; Feliciano et al., 1988; Reber et al.,
1998; Scharff, Naunheim, 2007).
1) fase inicial após o trauma, em que pode haver ou não o diagnóstico e
tratamento;
2) fase intermediária, que pode ser sintomática ou oligossintomática com
sintomas inespecíficos (dispepsia, dor torácica e/ou abdominal, dispneia,
entre outros);
3) fase tardia, que pode evoluir por anos até que ocorram complicações
como encarceramento e estrangulamento de vísceras abdominais no
interior do tórax, com necrose e perfuração destas.
O notável problema das lesões diafragmáticas é a frequente dificuldade no
diagnóstico dessas lesões. A lesão diafragmática despercebida ou não
Introdução
5
diagnosticada representa um dos maiores desafios para a cirurgia traumatológica,
pois sua evolução é incerta.
Os estudos mostram que cerca de 31% dos ferimentos diafragmáticos são
diagnosticados no pré-operatório. A maioria destes doentes tem o diagnóstico feito
após a cirurgia, confirmando a lesão diafragmática não suspeitada no Rx de tórax na
admissão (Meyers, McCabe, 1993).
A sintomatologia às vezes é frustrante com o exame físico podendo ser
normal, bem como o Rx de tórax. Outros métodos, como a exploração digital do
ferimento, lavagem peritoneal, ultrassonografia e tomografia de tórax apresentam
pouca especificidade para a realização diagnóstica (Soldá, 2002).
O Rx de tórax em ferimentos penetrantes tem maior probabilidade de falso-
negativo. A associação de exames seriados, contraste oral, sonda nasogástrica
radiopaca e fluoroscopia melhoram a capacidade do Rx de tórax na detecção do
ferimento diafragmático (Meyers, McCabe, 1993).
A tomografia de tórax realizada em doente gravemente ferido por trauma de
tórax fechado pode fazer o diagnóstico de ruptura do diafragma (Trupka et al., 1997).
Na última década, com o avanço dos aparelhos de imagem, representado
pela tomografia de tórax helicoidal com reconstrução coronal e sagital, houve
melhora do diagnóstico da lesão diafragmática no pré-operatório em doentes
estáveis, alcançando sensibilidade de 84% a 94% e especificidade de 77% a 96%
(Larici et al., 2002; Stein et al., 2007).
Pacientes portadores de ferimentos penetrantes nesta região, assintomáticos
e hemodinamicamente estáveis, podem ser submetidos à videotoracoscopia ou
videolaparoscopia para avaliação diafragmática (Dorgan, 1998; Solda, 1994).
Os métodos são motivo de controvérsia quanto à via de acesso mais
adequada para estes doentes. A escolha geralmente é relacionada com a qual o
cirurgião está mais familiarizado.
O fato é que, quando se realiza a toracoscopia e existe lesão do diafragma,
não é possível realizar o inventário da cavidade abdominal através da passagem da
Introdução
6
óptica pelo orifício, pois são necessárias pinças auxiliares para manipulação dos
órgãos abdominais. Desta maneira, é oportuna a associação da laparoscopia.
Um fato interessante é que a lesão isolada do diafragma, que era observada
em cerca de 2% a 12% dos ferimentos da transição toracoabdominal, passou a
incidir em aproximadamente 25% dos casos após a utilização da videocirurgia, o que
pode sugerir que alguns doentes submetidos a simples observação, sem
confirmação da lesão por métodos não-invasivos, tenham recebido alta hospitalar
com lesão despercebida (Soldá, 2002).
A história natural da lesão diafragmática despercebida não está totalmente
compreendida para Demetriades et al. (1988), o qual observa que em alguns casos
poderá ocorrer a cicatrização espontânea do músculo diafragmático diante de um
ferimento penetrante, pois muitos doentes que sofreram ferimento com potencial de
lesão diafragmática não foram investigados e evoluíram sem intercorrências
(Demetriades et al., 1988).
Quando a lesão evolui com herniação de órgãos abdominais para o tórax, em
20% dos casos pode haver evolução para estrangulamento, com alto grau de
morbidade e mortalidade (Feliciano et al., 1988).
A mortalidade na fase aguda geralmente não se dá pela lesão diafragmática e
sim por lesões associadas (Hirshberg et al., 1989). A morbidade e a mortalidade na
fase tardia podem chegar a 20-30% e a 36-48%, respectivamente (Moore et al.,
1980; Feliciano et al., 1988).
Sem dúvida, alguns desses casos evoluíram com hérnia crônica, complicada
ou não. Madden et al. (1989), numa revisão de 28 publicações, observaram um
índice de 20% de complicações de hérnias despercebidas, a maioria devido a
estrangulamento intestinal, com índice de 36% de mortalidade.
Os trabalhos mostraram que o diagnóstico de lesão diafragmática,
principalmente no grupo de doentes estáveis e pouco sintomáticos, é um desafio
ante os métodos atuais não-invasivos. Acreditamos que muitos doentes podem ter
lesão diafragmática despercebida e que não ocorrerá a sua cicatrização, assim
Introdução
7
evoluindo necessariamente para uma herniação de vísceras abdominais para o
tórax, com elevado risco de complicações e morte.
Na realidade, os conceitos atuais para a evolução natural dos ferimentos
diafragmáticos ainda não estão totalmente explicados e precisam ser melhor
estudados.
Uma vez que há indícios de que pode ocorrer a cicatrização do diafragma, o
grupo da Santa Casa de São Paulo iniciou estudos experimentais sobre esta dúvida.
Perlingeiro (2001), na defesa de sua tese de doutorado na Faculdade de
Ciências Médicas de São Paulo (FCMSCSP), elaborou um modelo experimental em
ratos para ferimento perfurocortante diafragmático bilateral e estudou sua evolução
natural.
Foi o primeiro trabalho que originou a linha de pesquisa. Ele questiona se
poderia ocorrer a cicatrização desse órgão perante uma lesão realizada por
videolaparoscopia de 5% da superfície diafragmática. A conclusão de sua tese é que
a cicatrização espontânea não só é possível, como é predominante em 86% dos
animais no diafragma esquerdo, e 100% à direita.
Gonçalves (2008), em sua tese de mestrado dando continuidade à pesquisa de
Perlingeiro, realizou outro estudo em ratos provocando uma lesão somente à esquerda
e de maior tamanho – uma área de 30% à esquerda. Gonçalves concluiu que na
maioria dos animais não ocorre a cicatrização do diafragma esquerdo, no entanto a
cicatrização do diafragma foi encontrada em alguns animais (7,5% dos ratos).
Gamblin et al. (2004) desenvolveu um modelo de lesão diafragmática
penetrante e formulou a hipótese de que nem toda lesão diafragmática evoluiria para
hérnia, sendo que uma pequena lesão penetrante no diafragma iria cicatrizar
espontaneamente. Os animais foram acompanhados por dez meses e 96% deles
tiveram o diafragma cicatrizado; apenas um animal evoluiu para a não-cicatrização
do ferimento, com o tamponamento do fígado por entre as bordas do diafragma.
Espada (2006) analisou a evolução inicial do processo de cicatrização do
músculo diafragmático após ferimento perfurocortante não tratado cirurgicamente. Para
isso, efetivou um modelo com ratos. A lesão diafragmática sempre foi realizada do lado
Introdução
8
esquerdo, com ferimento de 5 mm. Os animais foram estudados após a eutanásia entre
24 horas e 7 dias, identificando-se a cicatrização em 20% dos animais.
Analisando os dados desses trabalhos sobre lesão do diafragma de ratos,
temos que:
1) Ferimento pequeno à esquerda na maioria dos animais cicatriza.
2) Ferimento pequeno à direita cicatriza em todos os animais.
3) Ferimento extenso à esquerda cicatriza na minoria dos animais.
Outros autores utilizaram porcos para estudar a evolução da lesão
diafragmática penetrante não tratada (Zierold et al., 2001; Shatney et al., 2003).
Concluíram que nesses animais a cicatrização do músculo também é possível.
Fica claro que há poucos trabalhos estudando a evolução natural da lesão
diafragmática não tratada produzida por agente penetrante. Os trabalhos
experimentais existentes estudaram lesão de pequena dimensão bilateral, ou lesão
de grande extensão no diafragma esquerdo.
Assim sendo, decidimos continuar o estudo deste assunto acompanhando a
história natural da cicatrização do diafragma à direita, que sofreu um ferimento
extenso por agente perfurocortante.
2. OBJETIVOS
Objetivos
10
2.1 Geral
Avaliar macroscopicamente a cicatrização natural do diafragma de ratos após
um ferimento perfurocortante extenso à direita.
2.2 Específicos
1) Avaliar a participação do fígado na cicatrização do diafragma.
2) Avaliar o peso dos animais no pré e pós-operatório (PO).
3. MATERIAL E MÉTODO
Material e Método
12
O projeto de pesquisa foi enviado para apreciação da Comissão de Ética em
Experimentação Animal da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo (FCMSCSP), que emitiu parecer favorável referente às normas de
experimentação animal (Anexo 1).
Após o aval positivo mencionado, o projeto de pesquisa concorreu à bolsa do
Fundo de Amparo à Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo (FAP–FCMSCSP), junto à Comissão Científica que o agraciou com o
financiamento solicitado para compra dos animais, gasto de materiais e manutenção
no biotério dos ratos.
O Estudo foi realizado na Unidade de Técnica Cirúrgica Experimental
(UTECE) do Departamento de Cirurgia da FCMSCSP.
3.1 Animal Escolhido
Utilizamos os animais Rattus norvegiccus allbinus, conhecidos como linhagem
da raça Wistar albinos. O estudo seguiu os cuidados éticos conforme as normas
locais, nacionais e internacionais que regem a pesquisa de animais de laboratório
(Bankowisk, Howard-Jones, 85; IMSCSP, 2010; Raymundo, 2002; ILAR, 96).
Os animais eram recebidos com cerca de noventa dias de vida, mantidos em
gaiolas coletivas por dez dias, com densidade populacional de cinco animais por
Bankowski Z, Howard-Jones N. Biomedical Research Involving Animals: Proposed International Guiding Principles. CIOMS c/o World Health Organization. Geneva 1985. ISBN 92.9036.017.8Sw.fr.25. Disponível em: http://www.cioms.ch/publications/frame_available_publications.htm
Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo (IMSCSP). Comissão de Ética no Uso de Animais [online]. Orientação ao pesquisador. São Paulo, 2010. Disponível em: http://www.santacasasp.org.br/comissoes.
Raymundo MM, Goldim JR. Ética da pesquisa em modelos animais. Bioética. 2002;10(1):31-44.
United States. National Academy Press. Institute of Laboratory Animal Resources (ILAR). Guide for the care and use of laboratory animals. Washington (D.C); National Academy Press; 1996:1-35.
Material e Método
13
gaiola, com acesso livre e irrestrito à água e a alimentos indicados para roedores.
Vigorou um ciclo claro-escuro de doze horas (luz acesa das 7:00h às 19:00h).
As gaiolas eram de plástico translúcido medindo 40 x 33 x 17cm, com tampa
de grade metálica onde água e ração balanceada para roedores encontravam-se
permanentemente disponíveis. As gaiolas eram higienizadas rotineiramente e
forradas com maravalha autoclavada (Damy et al., 2010).
A identificação de cada animal foi realizada por números arábicos feitos nas
regiões da cauda e da orelha com caneta hidrocolor vermelha de tinta permanente.
3.2 Técnicas Anestésica e Cirúrgica
3.2.1 Técnica Anestésica
Após a ambientação dos animais por dez dias, eles eram submetidos a dez
horas de jejum antes do procedimento em sua própria gaiola.
Todos os animais operados foram anestesiados através da aplicação
intraperitoneal, com uma seringa e agulha número 22, utilizando uma solução de
cloridrato de cetamina [Ketalar®] na dose de 50mg/kg, e cloridrato de xilazine
[Anasedam®] na dose de 5mg/kg (Fig.1).
Figura 1: Técnica para aplicação do anestésico por via intraperitoneal.
Damy SB, Camargo RS, Chammas R, De Figueiredo LFP. Aspectos fundamentais da experimentação animal – aplicações em cirurgia experimental. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):103-11.
Material e Método
14
Após a aplicação do anestésico, esperávamos até que o animal apresentasse
clinicamente o plano anestésico desejado, sendo testado pela apreensão das patas
com pinça, para averiguação da ausência do reflexo de retirada.
O animal anestesiado foi posicionado em decúbito dorsal sobre a prancha
operatória com as patas fixas lateralmente. Realizamos então tricotomia abdominal
com máquina elétrica de tosa número um, seguida de medidas de assepsia e
antissepsia com polivinilpirrolidona iodo a 10%, e da colocação de campos
esterilizados.
O animal sob anestesia era assistido do ponto de vista ventilatório com
máscara de CPAP adaptada com tubo de borracha à pressão de 1,5 kgf/cm2 e PEEP
de 2 cm de H2O (Fig. 2).
FIGURA 2: Ventilação com máscara de CPAP com o animal anestesiado e posicionado na mesa.
3.2.2 Técnica Cirúrgica
O peso do animal foi aferido por balança convencional antes do procedimento
operatório, chamado de peso inicial. Foi utilizada uma balança eletrônica digital
modelo 9094 da Toledo, com precisão de um grama.
Os animais anestesiados foram submetidos à incisão laparotômica mediana,
iniciando próximo ao apêndice xifoide, com extensão de três centímetros, seguida pelo
descolamento do espaço subcutâneo e abertura da cavidade peritoneal na linha Alba.
Apresentou-se a porção direita do diafragma, e a seguir foi provocada lesão
perfurocortante com lâmina de bisturi número 15 (Fig. 3).
Material e Método
15
FIGURA 3: Porção direita do diafragma visibilizada após a laparotomia mediana. A área circundada mostra o instrumento que provocou o ferimento e o sentido em que o diafragma foi incisado (seta).
O ferimento padronizado iniciava-se na borda lateral diafragmática em sua
inserção costal. Após a incisão inicial na porção diafragmática costal, aguardamos o
colabamento pulmonar ipsolateral no intuito de não provocar lesões
parenquimatosas pulmonares com prováveis fístulas aéreas. Prosseguia-se o
ferimento até próximo do centro tendíneo, sem incluí-lo (Fig. 4).
FIGURA 4: Aspecto da porção direita do diafragma após sofrer um ferimento extenso; área circundada com o afastamento das bordas.
A síntese da parede abdominal foi realizada por planos. No fechamento da
aponeurose utilizamos o polipropileno 4.0 em chuleio contínuo, e no tecido celular
subcutâneo associado à pele utilizamos o mononylon 4.0 com pontos separados e
Material e Método
16
invertidos. Detalhe fundamental: antes de fechar completamente o abdome (faltando
três pontos finais), pedimos ao anestesista veterinário para hiperinsuflar os pulmões,
procedimento seguido de manobra de Valsalva.
Todos os animais foram operados pela mesma equipe cirúrgica.
Os animais eram assistidos até o final do efeito anestésico (por cerca de 20
minutos). Eles foram hidratados por aplicação subcutânea com 5 ml de soro
fisiológico a 0,9% após o término do procedimento, e passaram por período de
recuperação em ambiente separado e aquecido. Quando bem despertos, foram
devolvidos à suas gaiolas individualmente.
3.3 PO e Morte
Após o procedimento os ratos foram mantidos vivos durante 21 dias no
biotério da UTECE. Neste período os animais receberam analgesia para dor intensa
nos dois primeiros dias; utilizamos sulfato de morfina [Dimorf®] 2,5 mg/kg por via
subcutânea três vezes ao dia, associado por via oral ao analgésico acetominofenol
[Tylenol®] 1-2 mg/ml na água do bebedouro para controle da dor no PO diariamente
por sete dias, e alimentação ad Libitum.
Após os 21 dias, os animais foram pesados e anotamos estes dados
chamando-os de peso 21 dias.
Os animais foram então mortos de acordo com as normas internacionais de
eutanásia de animais de laboratório (AVMA, 2001) com a técnica anestésica acima
descrita, seguida de injeção letal intracardíaca de solução de cloreto de potássio
(KCl) a 10% na dose de 2 mmol/kg. Após a morte do animal iniciamos o estudo
necroscópico (Fig. 5).
AVMA Guidelines on euthanasia [citado 2011]. Disponível em: http://www.avma.org/issues/animal_welfare/euthanasia.pdf.6. 2000 Report of the AVMA Panel on euhanasia. J Am Vet Med Assoc. 2001;218(5):669-9.
Material e Método
17
FIGURA 5: As incisões, torácica e abdominal, foram realizadas para a necroscopia do animal.
As incisões, laparotomia e a bitoracotomia, foram utilizadas para a
necroscopia. Após a abertura ampla das cavidades, anotamos a posição dos órgãos
abdominais como eles foram encontrados, se apenas na cavidade abdominal ou
identificados herniados para a cavidade torácica.
Seguimos para o estudo do diafragma e observamos se este estava
cicatrizado ou não, bem como a relação do fígado com ele, e a passagem ou não de
vísceras abdominais por entre suas bordas.
Finalizamos a necroscopia com a dissecção de todo o diafragma pela
desinserção costal e liberação das vísceras presentes na lesão diafragmática.
Cada animal foi colocado sobre prancha cirúrgica e fotografado por câmera
digital, modelo Sony®, Cyber-Shot DSC-P73, resolução de 3.2M pixels, mantida em
tripé a uma distância constante de 34 cm. A imagem obtida foi importada para
arquivo de computador. O músculo foi fotografado (Figs. 6 e 7) e então armazenado
em um frasco com solução de formaldeído a 10 %.
Laparotomia
Bitoracotomia
Material e Método
18
FIGURA 6: Visibilização do diafragma e sua relação com vísceras abdominais após eutanásia e dissecção dos animais.
Material e Método
19
FIGURA 77: Diafragma dissecado, visão torácica da sua superfície. Círculo mostra área nacarada, demonstrando a porção onde ocorreu a lesão e posterior cicatrização completa do músculo, com aspecto fibroso-cicatricial.
3.4 Estudos Estatísticos
A amostra constituiu-se de 40 animais por conveniência no momento do
estudo. Dez animais foram mantidos em baias coletivas, mas não foram operados.
Estes compuseram o grupo controle para o peso.
Dois animais foram excluídos da análise, pois morreram com menos de 21
dias.
Material e Método
20
Para as variáveis qualitativas nominais calculamos a distribuição da
frequência. Elas são:
Variáveis quanto à cicatrização:
1. Cicatrização do diafragma.
2. Não-cicatrização do diafragma, divididos os animais em subgrupos:
a. Hérnia.
b. Lesão diafragmática sem hérnia
Variáveis quanto ao conteúdo herniado do abdome para o tórax:
3. Cólon
4. Intestino delgado
5. Omento
6. Estômago
7. Baço
8. Fígado
Variáveis da relação do fígado com a cicatrização do diafragma:
1. Fígado aderido
2. Fígado não-aderido
Variáveis da relação do fígado com a não-cicatrização do diafragma
3. Fígado aderido
4. Fígado não-aderido
Material e Método
21
A variável quantitativa contínua “peso corporal” foi coletada em dois
momentos, no pré-operatório nomeado inicial, e na morte nomeada 21 dias. Esta
variável foi analisada descritivamente nos momentos relatados utilizando medidas de
tendência central (Massad et al., 2004).
Para a comparação dos grupos (controle, cicatrização e não-cicatrização) em
relação à variável contínua peso, utilizamos a análise de variância (ANOVA), desde
que as suposições de normalidade dos dados e de homogeneidade de variância
fossem satisfeitas. Tais verificações foram obtidas, respectivamente, através dos
testes de Kolmogorov-Smirnov e Levene (Neter et al., 1990).
No caso de a diferença entre os grupos ser estatisticamente significante ao
nível de confiança de 5% (p<0,05), utilizamos o teste de Tukey’s para comparações
dois a dois.
No caso de alguma das suposições da ANOVA não ser satisfeita, aplicamos o
teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. E com a diferença entre os grupos
estatisticamente significante, utilizamos então o teste de Mann Whitney, com
correção de Bonferroni para comparações dois a dois (Noether e Dueker, 1990).
Testes estatísticos foram utilizados, como a análise de variância a um fator,
análise de variância com medidas repetidas, teste de Dunn, teste não-paramétrico de
Kruskal-Wallis para estudos de diferença significativa (adotado com significante p<0,05).
Os dados foram coletados e armazenados em um banco de dados utilizando
programas computacionais MS-Office Excel 2003® para Microsoft Windows XP
Home® e MS-Office Word 2003® para Microsoft Windows XP Home®.
Massad E, Menezes RX, Silveira SPP, Ortega NRS. Métodos Quantitativos em Medicina. São Paulo: Manole; 2004.
Neter J, Kutner M, Wasserman W, Nachtsheim CJ. Applied Linear Statistical Models. 4° ed. New York: McGraw-Hill/Irwin; 1990.
Noether GE, Dueker M. Introduction to Statistics: The Nonparametric Way. Springer Texts in Statistics. New York: Springer; 1990.
4. RESULTADOS
Resultados
23
Foram analisados 40 ratos neste estudo. Dez animais constituíram o grupo
controle para o peso e 30 foram operados.
Dois animais morreram no PO, assim a mortalidade operatória foi de 6%. As
mortes ocorreram no segundo e no terceiro dia. Estavam ambos com hérnia
diafragmática e insuficiência respiratória. Estes dois animais foram excluídos da
análise estatística.
Portanto, neste estudo analisamos 38 animais.
4.1 Padrões Evolutivos do Ferimento no Diafragma à Direita
Os animais estudados apresentaram dois tipos de padrão evolutivo do
ferimento no diafragma à direita, observado no exame necroscópico após a
eutanásia, compreendendo os seguintes grupos:
1. Cicatrização do diafragma (Fig.8).
2. Não-cicatrização do diafragma, dividido em subgrupos:
a. Hérnia (Fig. 9 e 10).
b. Lesão diafragmática sem hérnia (Fig. 11).
Resultados
24
FIGURA 8: Área circundada mostra a cicatrização do diafragma.
Cicatrização macroscópica
do diafragma.
Resultados
25
FIGURA 9: Não-cicatrização do diafragma com presença de hérnia. As vísceras abdominais passaram para a cavidade torácica (setas).
FIGURA 10: Presença de hérnia diafragmática. Neste animal todos os órgãos abdominais móveis estavam na cavidade torácica
FIGURA 11: Lesão diafragmática sem hérnia, área circundada.
Omento
Fígado
Cavidade
Torácica
Lesão diafragmática sem hérnia
Cavidade torácica
Cavidade abdominal e fígado
Não-
cicatrização
do diafragma
e hérnia.
Cólon Delgado
Resultados
26
A distribuição de frequência do padrão evolutivo do ferimento no diafragma à
direita foi de quinze animais com cicatrização do diafragma (54%).
Em treze ratos não houve a cicatrização do diafragma, sendo que onze
animais apresentaram hérnia diafragmática (39%) e, por fim, em dois animais foi
observada somente a lesão diafragmática sem hérnia (7%), como mostra a Tabela 1.
TABELA 1: Distribuição da frequência do padrão evolutivo do ferimento no diafragma à direita em ratos. Observamos a cicatrização do músculo após sofrer um ferimento perfurocortante extenso.
Evolução do ferimento Frequência Porcentagem
Cicatrização do diafragma 15 54%
Não-cicatrização do
diafragma
Hérnia 11 39%
Lesão diafragmática sem
hérnia 2 7%
Total 28 100%
Resultados
27
4.2 Peso do Animal
O peso de cada animal foi aferido. Os 38 animais no momento inicial
apresentaram média de peso de 221,13 gramas, ao passo que no PO a sua média
foi de 233,63 gramas. O desvio-padrão do peso inicial foi de 13,17, e após 21 dias,
de 33,65. O peso mínimo inicial foi de 201g, e após 21 dias foi de 115g. Observando
o peso máximo temos 252g inicial e 276g em 21 dias (Tab. 2).
TABELA 2: Medidas-resumo para o peso no momento inicial e 21 dias do PO.
Momento N Média DP Mediana Mínimo Máximo
Inicial 38 221,1 13,17 219,5 201 252
21 dias 38 233,6 33,65 242 115 276
Resultados
28
4.2.1 Peso e Padrão Evolutivo dos Grupos de Animais
Avaliamos as medidas de resumo específicas para cada grupo evolutivo,
representadas na Tabela 3. Notamos que tanto no grupo controle quanto no grupo
cicatrização houve, em média, aumento do peso. No entanto, no grupo não-
cicatrização, a média do peso dos animais diminuiu.
TABELA 3: Medidas-resumo para o peso no momento inicial e 21 dias PO, segundo o grupo de evolução da lesão.
Grupo Momento N Média DP Mediana Mínimo Máximo
Controle
Inicial 10 220,00 11,67 219 204 243
21 dias 10 256,20 13,61 259 231 276
Cicatrização
Inicial 15 221,67 15,85 219 201 252
21 dias 15 241,93 22,04 250 201 272
Não-
Cicatrização
Inicial 13 221,38 13,19 220 205 246
21 dias 13 206,69 38,6 216 115 250
Para investigar a relação da variável peso avaliada em dois momentos e das
variáveis dos grupos do padrão evolutivo da lesão, foi realizada uma análise do
comportamento do peso nos dois momentos em relação às variáveis.
Resultados
29
O comportamento do peso inicial e do peso de 21 dias PO está representado,
respectivamente, de acordo com os grupos, nas Figuras 12 e 13. Mostramos que os
grupos parecem homogêneos quanto ao peso inicial (Fig. 12) e não-homogêneos
quanto ao peso PO (Fig. 13), indicando uma possível relação entre os grupos e peso
PO.
FIGURA 12: Boxplot do peso inicial em relação ao padrão evolutivo dos grupos de
animais.
Controle Cicatrização Não-cicatrização
Resultados
30
FIGURA 13: Boxplot do peso 21 dias de PO em relação ao padrão evolutivo dos
grupos de animais.
Através da ANOVA verificamos que os grupos não apresentaram diferença
significativa em relação ao peso inicial (p = 0,952). Ou seja, no início do estudo, os
grupos eram homogêneos quanto ao peso.
Controle Cicatrização Não-cicatrização
Resultados
31
No entanto as linhas do gráfico abaixo (Fig.14) se cruzam entre o momento
inicial e 21 dias, indicando interação entre peso e os grupos, quando avaliamos as
médias do peso.
FIGURA 14: Gráfico dos grupos avaliando as médias do peso nos momentos inicial e 21 dias.
Controle Cicatrização Não-cicatrização
Resultados
32
4.2.2 Delta Percentual de Variação do Peso
Para a avaliação dos grupos em relação à variação do peso, calculamos o
delta percentual de variação [(peso final-peso inicial)/peso inicial *100].
Para uma análise exploratória dos grupos em relação ao percentual de
variação do peso calculamos as medidas-resumo representadas na Tabela 4.
Notamos que os grupos apresentaram médias aparentemente diferentes do
percentual de variação do peso, o grupo controle apresentou um aumento médio de
16,51% no peso, o grupo cicatrizado, de 9,22%, enquanto o grupo não-cicatrizado
apresentou diminuição no percentual de variação do peso em média de 6,26%.
TABELA 4: Medidas-resumo para a variação percentual do peso, segundo o grupo de evolução da lesão diafragmática.
Grupo N Média DP Mediana Mínimo Máximo
Controle 10 16,51 4,14 15,88 11,52 23,77
Cicatrizado 15 9,22 8,25 9,83 -5,12 20,09
Não-Cicatrizado
13 -6,26 18,62 -5,12 -49,56 13,88
Resultados
33
O comportamento do percentual de variação do peso de acordo com os
grupos está representado na Figura 15. Observamos que, aparentemente, os grupos
diferem em relação ao percentual de variação do peso.
FIGURA 15: BoxPlot do percentual de variação do peso em relação aos grupos.
Através do teste de Kruskal-Wallis verificamos que os grupos diferem
significativamente em relação ao percentual de variação do peso (p < 0,001). Pelo
teste de Mann Whitney, com correção de Bonferroni, temos que todos os grupos
diferem entre si (p < 0,016). Ou seja, a variação de peso é significativamente
diferente nos grupos de evolução da lesão.
Controle Cicatrização Não-cicatrização
Resultados
34
4.3 Não-Cicatrização do Diafragma e Conteúdo Herniado para o Tórax
Na necropsia dos 28 animais foram identificados 13 ratos que não
apresentaram cicatrização do diafragma à direita. O músculo sempre estava com
parte do fígado participando do processo de reparação em seu anel herniário, que
se encontrava na lesão.
Analisando os órgãos herniados desses 13 animais (Fig. 16), encontramos
em 100% dos animais o fígado com alguma porção aderida ao diafragma e/ou
adentrando a cavidade torácica. Seguindo por ordem de freqüência, observamos o
omento em 77% dos ratos; delgado em 62%; cólon em 46%; estômago em 31% e
baço em 15% dos animais.
FIGURA 16: Porcentagem dos órgãos herniados para o tórax através da lesão diafragmática não-cicatrizada em 13 animais.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Fígado 100%
Omento 77%
Delgado 62%
Cólon 46%
Estômago 31%
Baço 15%
Herniação completa 15%
Frequência dos órgãos herniados pelo diafragma não cicatrizado de 13 animais.
Resultados
35
Houve dois animais que apresentavam todas as alças intestinais herniadas
juntamente com o baço, e quase todo o fígado por uma hérnia diafragmática para o
tórax.
4.4 Participação do Fígado na Cicatrização do Diafragma
Observamos nos 15 animais com cicatrização do diafragma que o fígado
estava aderido ao diafragma em sua área previamente lesada. A mesma situação
ocorreu nos 13 animais sem cicatrização do diafragma. Portanto, o fígado aderiu em
100% dos animais operados (Tab. 5).
TABELA 5: Participação do fígado no processo de cicatrização da lesão diafragmática em 28 animais
Fígado e a lesão do diafragma Frequência Porcentagem
Cicatrização diafragma
Fígado aderido 15 54%
Fígado não-aderido 0 0%
Não-cicatrização
do diafragma
Fígado aderido 13 46%
Fígado não-aderido 0 0%
Total 28 100%
5. DISCUSSÃO
Discussão
37
A real evolução de uma lesão diafragmática despercebida e isolada,
principalmente quando pequena, é ainda motivo de discussão. A maioria dos autores
acredita que uma vez produzida, esta tende a aumentar progressivamente e
determinará uma hérnia diafragmática (Shackleton et al., 1998) Existe uma
publicação produzida por Waldschmidt, Laws (1980), que afirma não haver caso
documentado de fechamento espontâneo diafragmático independentemente de seu
tamanho.
Em estudo original a respeito, Perlingeiro, em 2001, pesquisou lesão
perfurocortante experimental em ratos através de videolaparoscopia, provando que a
cicatrização espontânea ocorre e predomina quando o tamanho da lesão é de
aproximadamente 5% da superfície do diafragma.
Este trabalho continua a linha de pesquisa iniciada por Perlingeiro (2001) e
prosseguida por Gonçalves (2008), utilizando os mesmos animais, ratos Wistar.
Os animais eram assistidos até o final do efeito anestésico (por cerca de 20
minutos). Este tempo é importante, pois os animais costumam rebaixar a atividade e
às vezes desenvolvem hipóxia, de tal forma que se não prontamente reanimados
com oferta de O2 na máscara de CPAP adaptada, podem evoluir com parada
cardíaca e morte.
Dois animais morreram no PO. A morte ocorreu no segundo e no terceiro dia
de PO – estavam os dois com hérnia diafragmática e insuficiência respiratória.
Acreditamos que estes dois animais morreram em razão de hérnia aguda, fase um,
após o ferimento diafragmático. Nesta fase a hérnia pode evoluir de forma
assintomática, ou os órgãos herniados provocam uma repercussão clínica grave e
aguda em virtude do grande conteúdo herniado para a cavidade torácica.
Em cirurgia experimental, o alojamento individual se impõe. O efeito adverso
provocado em camundongos alojados individualmente ou em duplas na mesma
gaiola, porém separados por uma tela, comparado com alojamento em grupo, em
animais monitorados por telemetria, desde uma semana antes da cirurgia até três
semanas após, indicou que, em grupo, camundongos submetidos à cirurgia
Discussão
38
abdominal foram menos afetados, e o individual parece ser melhor opção do que
separados por uma tela (Van Loo et al., 2007).
Nossa escolha para o estudo da lesão perfurocortante reside na circunstância
de que é nestas lesões que se tende a adotar tratamentos não-operatórios
(Demetriades et al., 2006; Seamon et al., 2008; Navsaria et al., 2009; De Rezende
Neto et al., 2009; Inaba et al., 2001). No entanto, lesões pequenas e
oligossintomáticas podem não ser percebidas e o doente recebe alta com potencial
de desenvolver complicações graves tardias.
Optamos pelo cloridrato de cetamina, um anestésico de ação dissociativa, por
ter pouca ação hipotensora arterial e depressora sobre a ventilação, associado a
uma rápida metabolização. Não utilizamos bloqueadores neuromusculares para
evitar a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica com suas possíveis
complicações, além do fato de ser este procedimento mais uma variável.
A assistência ventilatória foi realizada com máscara de CPAP confeccionada
com tubo de borracha acoplado ao manômetro e ao fluxômetro com garrafa de
oxigênio. Este método de ventilação possibilitou a evacuação do pneumotórax ao
fechar a cavidade abdominal, além de prevenir atelectasias no PO.
A laparotomia mediana xifomesogástrica mostrou-se um excelente acesso ao
diafragma à direita, levando-nos a praticar a lesão experimental diafragmática
exclusiva com segurança, sendo facilmente reproduzida com rapidez em todos os
animais.
O ferimento era realizado de tal forma que lesava apenas a parte muscular do
diafragma até próximo do centro tendíneo, sem incluí-lo. Vasos de maior calibre e
nervos eram evitados para não influenciar na dinâmica e perfusão do músculo (Fig. 4).
Para o cálculo estimado da área do ferimento, utilizamos um diafragma de
rato dissecado após a morte deste e sobreposto a um papel que foi recortado
seguindo as margens diafragmáticas. O papel resultante, agora digitalizado pelo
software Autocad, calculou uma área de 30% que seguiu da margem costal até o
centro tendíneo, e esta foi então a área da nova lesão em questão, proposta por
Gonçalves (2008).
Discussão
39
Seguimos a mesma metodologia para produzir a lesão, pois observamos que
nos ratos o diafragma é bem simétrico em suas porções musculares à direita e à
esquerda (Fig. 17).
FIGURA 17: O fígado e o baço foram rebaixados para mostrar toda a face diafragmática abdominal.
Detalhe fundamental: antes de fechar completamente o abdome (faltando três
pontos finais), pedimos ao anestesista veterinário para hiperinsuflar os pulmões,
procedimento seguido de manobra de Valsalva, e desta maneira evacuamos o
pneumotórax e prevenimos atelectasias pós-operatórias.
Os estudos em modelos experimentais anteriores já realizados analisaram a
histologia da cicatrização diafragmática (Espada, 2006; Perlingeiro et al., 2007;
Gonçalves, 2008) e mostraram que a cicatrização completa do diafragma é possível,
bem como a sua regeneração muscular e nervosa.
Um possível estudo da influência na evolução da cicatrização do diafragma
por causa de um ferimento penetrante seria fundamental ser realizado com o intuito
de analisar a microscopia da relação do fígado com o diafragma, visto que no estudo
atual ficou bem clara a associação macroscópica do fígado exercendo algum efeito
na cicatrização deste músculo.
Discussão
40
O fígado teve participação decisiva no processo de cicatrização do músculo
diafragmático. Observamos de forma subjetiva que ele sempre estava aderido à
lesão nos animais cicatrizados com fechamento completo da ferida. A aderência
apresentava-se de uma forma intensa, a ponto de sustentar o próprio peso do
animal (Fig. 18). Medidas poderiam ser realizadas para estudar esta relação.
FIGURA 18: Visibilização do diafragma e sua relação com o fígado após o ferimento. O fígado sempre estava aderido ao músculo. Comparar com a Figura 17 no momento pré-lesão, onde é possível observar todo o diafragma.
Nos animais não-cicatrizados, o fígado também estava aderido à lesão. Era
encontrado por toda a borda, ou adentrando a cavidade torácica, ou até quase
tamponando a lesão.
Outros parâmetros poderiam ser utilizados em um próximo estudo, pois ficou
bem evidente a piloereção nos animais que perderam muito peso e não tiveram a
cicatrização do diafragma. Poderíamos estudar variáveis como: avaliação da
atividade motora, alteração da aparência, como postura encurvada, piloereção,
secreção ocular ou nasal; alteração no temperamento, aumento da agressividade,
relutância em interagir; alteração na vocalização, batimento ou rangido dos dentes,
Discussão
41
aumento ou diminuição da vocalização; alterações no consumo de alimentos ou
água, perda de peso, diminuição da excreção de urina e fezes; alterações
fisiológicas: nos batimentos cardíacos, taxa respiratória, pressão sanguínea,
saturação de oxigênio, cor da pele.
No momento não há estudos em seres humanos que mostrem o diagnóstico
da lesão diafragmática com segurança, embora alguns autores tenham seguido os
doentes com conduta não-operatória e inferido que houve a cicatrização do músculo
que estava lesado (De Rezende Neto et al., 2009).
Diante de um doente em condição clínica precária, no qual é necessário
realizar uma cirurgia abreviada devido à pouca reserva fisiológica, poderíamos não
tratar o diafragma lesado, assim ganhando tempo para um doente em situação
crítica? Poderíamos acompanhar este doente clinicamente e com exames de
imagem quanto à lesão diafragmática, uma vez que o músculo tem a chance de
cicatrizar naturalmente?
Teríamos coragem de não indicar tratamento operatório para um grupo de
doentes com mecanismo de ferimento diafragmático e condição clínica favorável?
Alguns doentes poderiam se beneficiar com o tratamento não-operatório de possível
lesão diafragmática, como os cardiopatas, obesos mórbidos, entre outros,
considerando que o músculo tem a chance de cicatrizar?
Acreditamos que talvez haverá um lugar no futuro para a conduta expectante
não-operatória nas lesões exclusivas do diafragma produzidas por agente
penetrante.
Um princípio fundamental seria ter o diagnóstico não-invasivo da lesão do
músculo. Classificá-la quanto ao potencial de cicatrização e seguir o doente de uma
maneira segura com avaliações clínicas seriadas, além de exames não-invasivos.
Temos a expectativa de que os novos aparelhos de tomografia
computadorizada possam fazer o diagnóstico dessas lesões com segurança.
Sabemos que o músculo é fino e os aparelhos atuais não possuem uma boa
resolução para a sua avaliação. No entanto, a nova geração de tomógrafos com
Discussão
42
multidetectores parece ser promissora (Bergin et al., 2001; Larici et al., 2002; Stein
et al., 2007; Khreiss et al., 2009).
Algumas lesões traumáticas, que no passado tinham indicação formal de
tratamento operatório, não mais o têm atualmente. Já é consagrado o tratamento
expectante de lesões de órgãos sólidos, como fígado, baço e rim (Renz, Feliciano,
1994; Renz, Feliciano, 1995; Inaba et al., 2001; Demetriades et al., 2006; De
Rezende Neto et al., 2009).
Feliciano et al. (1988) analisaram 16 lesões do diafragma despercebidas, num
período de nove anos, e observaram que todas resultaram de ferimentos por arma
branca ou de fogo. Os doentes foram atendidos na emergência devido a ferimentos
torácicos penetrantes. Estavam estáveis e assintomáticos; foram submetidos à
drenagem pleural. Se o diafragma estivesse íntegro à palpação digital, exames
seriados de Rx de tórax seriam realizados antes e após a inserção do dreno pleural.
No caso do artigo acima, em um doente o Rx de tórax foi normal; em nove
não foi palpada solução de continuidade no diafragma durante a exploração digital
do ferimento, realizada previamente à drenagem de tórax; em dois a lavagem
peritoneal foi negativa e em quatro a lesão não foi diagnosticada durante a
laparotomia. A lesão predominou no lado esquerdo. Os autores comentam ainda que
a baixa incidência de lesão diafragmática tardia por arma branca à direita diz
respeito à incapacidade de o fígado passar através de ferimentos diafragmáticos
pequenos, ao contrário do que acontece com ferimentos provocados por arma de
fogo, onde a frequência é igual para os dois lados diafragmáticos.
Um estudo realizado por Demetriades et al. (1988) mostrou que em 163
sujeitos com ferimentos penetrantes do diafragma, em três anos, 85% deles foram
decorrentes de arma branca e 15% de arma de fogo. A lesão isolada do diafragma
foi encontrada na operação em 19 sujeitos. O diafragma à esquerda estava lesado
em 123 casos, à direita em 37, e bilateral em 3 casos. A mortalidade geral desses
casos foi de 4,9%, sendo maior nos casos em que o diagnóstico foi tardio. Os
autores comentam que para os casos de lesão diafragmática isolada o diagnóstico
Discussão
43
deve ser baseado numa tríade de alta suspeita clínica, bom exame físico e Rx de
tórax seriado.
O Professor Saad (2010), certa vez em uma palestra disse: “No trauma
penetrante, toda lesão diafragmática deve ser suturada?” Enfaticamente, voltado
para a plateia e com um diapositivo enorme em suas costas escrito sucintamente a
resposta, seguiu a fala: “Claro que deve!” Continuou a palestra comentando que “8%
das lesões do diafragma são isoladas e assintomáticas, população pequena de
doentes, situação não muito frequente”, e questionou se: “precisamos fazer o
diagnóstico, pois até agora ninguém provou que é possível fazê-lo com segurança
de uma maneira não-operatória”. Continuou ainda dizendo: “ninguém seguiu as
lesões destes doentes não-operados” (Saad, 2010).
Em comunicação pessoal, o próprio Professor comentou que temos
evidências de que o diafragma pode cicatrizar em animais, e no futuro, com a
melhora da acurácia de exames não-invasivos para a lesão do diafragma penetrante
no grupo de doentes já citados, poderíamos possivelmente segui-los de uma forma
segura não-operatória (comunicação pessoal).
No mesmo congresso houve uma mesa redonda sobre ferimentos em regiões
controversas, e Perlingeiro (2010) discorreu sobre o tema: “Condutas nos ferimentos
de transição toracoabdominal”, quando asseverou: “doente que sofreu ferimento em
ZTTA tem um risco maior para a lesão do diafragma, no entanto não é certeza que
tenha um ferimento no músculo”. Este conceito é relevante, pois mostra que o tema
gera muita discussão.
Dorgan (1998), em sua tese de doutorado, “A Videotoracoscopia no Trauma
de Tórax”, informa que trata os doentes por este método, quando se apresentam
hemodinâmica e ventilatoriamente estáveis após o trauma de tórax. Avaliou 51
sujeitos, sendo que 24 doentes apresentaram ferimento na zona de transição
toracoabdominal. A lesão diafragmática foi confirmada em nove deles, ou seja, em
37,5% das vítimas. Este método se mostra adequado para confirmação e exclusão
Saad Jr., R. Comunicação pessoal oral. Professor titular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 2006.
Discussão
44
da lesão diafragmática, além de poder realizar, eventualmente, o tratamento
definitivo em traumatizados selecionados (Dorgan, 2001).
A laparoscopia permite uma avaliação segura do diafragma graças ao
estiramento causado pelo pneumoperitônio, o que facilita a identificação de lesões,
mesmo que pequenas (Soldá, 2002). Um aspecto importante a ser discutido na
videolaparoscopia é a possibilidade de aspiração de conteúdo gastrointestinal para o
tórax quando existe lesão de víscera oca associada à lesão do diafragma, com risco
de contaminação da cavidade pleural. Nesta eventualidade, é possível avaliar o
tórax pela passagem da óptica através do orifício diafragmático, e assim realizar a
lavagem, a aspiração da cavidade pleural e orientar a drenagem torácica.
Sem dúvida muitas questões ainda não foram respondidas, e com o trabalho
original de Perlingeiro (2001) houve o início de uma nova linha de pesquisa em que
devemos experimentar outros tipos de estudo. A fisiopatologia da cicatrização do
diafragma continua precisando de novos modelos experimentais para sustentar ou
refutar os conceitos existentes, e até para propor novas teorias.
6. CONCLUSÕES
Conclusões
46
6.1 Geral
Há predomínio da cicatrização no diafragma dos ratos à direita, quando o
ferimento perfurocortante no músculo é extenso.
6.2 Específicas
1) Os animais nos quais não houve a cicatrização do diafragma
apresentaram diminuição da variação do peso, ao contrário dos animais
nos quais houve a cicatrização do diafragma, aumentando a variação do
peso.
2) O fígado participou macroscopicamente do processo de cicatrização em
todos os animais operados.
Referências Bibliográficas
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas
48
Anraku M, Shargall Y. Surgical conditions of the diaphragm: anatomy and physiology. Thorac Surg Clin. 2009;19(4): 419-29.
Aun F, Lourenção JL, Younes RN, Alfieri Jr F, Birolini D, Oliveira MR. Natural history and risk factors of traumatic diaphragmatic hernia. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo. 1982;37(6):265-70.
Bergin D, Ennis R, Keogh C, Fenlon HM, Murray JG. The “dependent viscera” sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture. AJR AM J Roentgenol. 2001;177(5): 1137-40.
Damy SB, Camargo RS, Chammas R, Figueiredo LFP. Aspectos fundamentais da experimentação animal – aplicações em cirurgia experimental. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):103-11.
De Rezende Neto JB, Guimarães TN, Madureira JL Jr, Drumond DA, Leal JC, Rocha A Jr et al. Non-operative management of right side thoracoabdominal penetrating injuries – the value of testing chest tube effluent for bile injury. 2009; 40(5):506-10.
Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, Brown C, Inaba K, Rhee P et al. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann Surg. 2006,244(4):620-8.
Demetriades D, Kakoyiannis S, Parekh D, Hatzitheofilou C. Penetrating injuries of the diaphragm. Br J Surg. 1988;75(8):824-6.
Dorgan Neto V. A videotoracoscopia no trauma de tórax [PhD thesis]. São Paulo, São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,1998.
Dorgan Neto V, Saad Júnior R, Rasslan S. Videotoracoscopia no trauma de tórax. Rev Col Bras Cir. 2001;28(1):3-8.
Espada PC. Ferimento diafragmático: evolução do processo cicatricial e regeneração muscular [PhD thesis]. Ribeirão Preto, São Paulo: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP, 2006.
Feliciano DV, Cruse PA, Mattox KL, Bitondo CG, Burch JM, Noon GP et al. Delayed diagnosis of injuries to the diaphragm after penetrating wounds. J Trauma. 1988;28(8):1135-44.
Fisher JC, Bodenstein L. Computer simulation analysis of normal and abnormal development of the mammalian diaphragm. Theor Biol Med Model. 2006;3(1):1-17.
Gamblin TC, Wall CE Jr, Morgan JH 3rd, Erickson DJ, Dalton ML, Ashley DW. The natural history of untreated penetrating diaphragm injury: an animal model. J Trauma. 2004;57(5):989-92.
Referências Bibliográficas
49
Gonçalves R. Análise da evolução natural das feridas perfurocortantes equivalente a 30% do diafragma esquerdo. Estudo experimental em ratos [Master thesis]. São Paulo, São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2008.
Hanna WC, Ferri LE, Fata P, Razek T, Mulder DS. The current status of traumatic diaphragmatic injury: lessons learned from 105 patients over 13 years. Ann Thorac Surg. 2008;85(3):1044-48.
Hanna WC, Ferri LE. Acute traumatic diaphragmatic injury. Thorac Surg Clin. 2009;19(4):485-9.
Hirshberg A, Thomson SR, Bade PG, Huizinga WK. Pitfalls in the management of penetrating chest trauma. Am J Surg. 1989;157(4):372-5.
Ilgenfritz FM, Stewart DE. Blunt trauma of the diaphragm: a 15-county, private hospital experience. Am Surg. 1992;58(6):334-8.
Inaba K, Barmparas G, Foster A, Talving P, David JS, Green D et al. Selective nonoperative management of torso gunshot wounds: when is it safe to discharge? J Trauma. 2010;68(6):1301-4.
Kerr TM, Sood R, Buckman RF Jr, Gelman J, Grosh J. Prospective trial of the six hour rule in stab wounds of the chest. Surg Gynecol Obstet. 1989;169(3):223-5.
Khreiss M, Karam J, Musallam KM, Al Harakeh AB, Nasr VG, Abi Saad GS. Distinctive presentation of a diaphragmatic hernia 15 years after a traumatic insult. Ann Thorac Surg. 2009;88(2):651-3.
Larici AR, MB Gotway, Litt Ribeiro, GP HI, WR Webb, CA Gotway et al . Helicoidal CT sagittal and coronal reconstructions: accuracy for detection of diaphragmatic injury. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(2):451-7.
Madden MR, Paul DE, Finkelstein JL, Goodwin CW, Marzulli V, Yurt RW et al. Occult diaphragmatic injury from stab wounds to the lower chest and abdomen. J Trauma. 1989;29(3):292-8.
Marchand P. A study of the forces productive of gastro-esophageal regurgitation and herniation through the diaphragmatic hiatus. Thorax. 1957;12(3):189-202.
Meyers BF, McCabe CJ. Traumatic diaphragmatic hernia. Occult marker of serious injury. Ann Surg. 1993;218(6):783-90.
Moore JB, Moore EE, Thompson JS. Abdominal injuries associated with penetrating trauma in the lower chest. Am J Surg. 1980;140(6):724-30.
Navsaria PH, Nicol AJ, Krige JE, Edu S. Selective nonoperative management of liver gunshot injuries. Ann Surg. 2009;249(4):653-6.
Perlingeiro JAG. História natural do ferimento diafragmático produzido por agente perfurocortante [PhD thesis]. São Paulo, São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 2001.
Referências Bibliográficas
50
Perlingeiro JAG, Saad R Jr, Lancelotti CL, Rasslam S, Candelária PC, Soldá SC. Natural course of penetrating diaphragmatic injury: an experimental study in rats. Int Surg. 2007;92(1):1-9.
Perlingeiro JAG [palestrante]. Mesa redonda: ferimentos em regiões controversas. Tema: Conduta nos ferimentos de transição toracoabdominal [vídeo CD]. Congresso Paulista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. XVII Assembleia Cirúrgica do CBCSP. Conferência do Programa Oficial. São Paulo, 2010:37. Vídeo CD n°4 ISBN 85-999-6707-X.
Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, BÜcheler MW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma. 1998;44(1):183-8.
Renz BM, Feliciano DV. Gunshot wounds to the right thoracoabdomen: a prospective study of nonoperative management. J Trauma. 1994;37(5):737-44.
Renz BM, Feliciano DV. Unnecessary laparotomies for trauma: a prospective study of morbidity. J Trauma. 1995;38(3):350-6.
Saad Jr R [conferencista]. No trauma penetrante, toda lesão diafragmática deve ser suturada? [vídeo CD]. Congresso Paulista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. XVII Assembleia Cirúrgica do CBCSP. Conferência do Programa Oficial. São Paulo. 2010:37. Vídeo CD n° 4 ISBN 85-999-6707-X.
Scharff JR, Naunheim KS. Traumatic diaphragmatic injuries. Thorac Surg Clin. 2007;17(1):81-5.
Seamon MJ et al. Follow-up after asymptomatic penetrating thoracic injury: 3 hours is enough. J Trauma. 2008;65(3):549-53.
Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries: spectrum of radiographic findings. Radiographics. 1998;18(1):49-59.
Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg. 1995;60(5):1444-9.
Shatney CH, Sensaki K, Morgan L. The natural history of stab wounds of the diaphragm: implications for a new management scheme for patients with penetrating thoracoabdominal trauma. Am Surg. 2003;69(6):508-13.
Soldá SC, Rodrigues FCM, Martins L, Pinto MCC, Rasslan S. Lesão diafragmática isolada por ferimento penetrante tratada por vídeolaparoscopia. Rev Col Bra Cir. 1994;21(4):213-5.
Soldá SC. Laparoscopy in abdominal trauma. Rev Col Bras Cir. 2002;29(1):49-53.
Stein DM, York GB, Boswell S, Shanmuganathan K, Haan JM, Scalea TM. Accuracy of computed tomography (CT) scan in the detection of penetrating diaphragm injury. J Trauma. 2007;63(3):538-43.
Referências Bibliográficas
51
Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L. Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: result of a prospective study. J Trauma. 1997;43(3):405-11.
Uribe RA, Pachon CE, Frame SB, Enderson BL, Escobar F, Garcia GA. A prospective evaluation of thoracoscopy for the diagnosis of penetrating thoracoabdominal trauma. J Trauma. 1994;37(4):650-4.
Van Loo PLP, Kuin N, Sommer R, Avsaroglu H, Pham T, Baumans V. Impact of living apart together on postoperative recovery of mice compared with social and individual housing. Lab Anim. 2007;41(4):441-55.
Waldschmidt ML, Laws HL. Injuries of the diaphragm. J Trauma. 1980;20(7):587-92.
Zierold D, Perlstein J, Weidman ER, Weidman JE. Penetrating trauma to the diaphragm: natural history and ultrasonographic characteristics of untreated injury in a pig model. Arch Surg. 2001;136(1):32-7.
FONTES CONSULTADAS
Fontes Consultadas
53
Academia Brasileira de Letras. Vocabulário ortográfico da língua portuguesa. São Paulo: Global; 2009.
Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Normatização para apresentação de Dissertações e Teses. São Paulo, 2004.
Haddad N. Metodologia de estudos em ciências da saúde – como planejar, analisar e apresentar um trabalho científico. São Paulo: Roca; 2004.
Haknesses JE, Wagner JE. Biologia clínica de coelho e roedores. 3a ed. São Paulo: Roca; 2003.
Instituto Antônio Houaiss: Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva; 2004.
Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Shackford SR, Campeão FC, McAninch JW. Organ injury scaling. Surg Clin North Am. 1995;75(2):293-303.
Stedmam: Dicionário Médico. 27a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.
RESUMO
Resumo
55
Rivaben, Jorge Henrique. História natural do ferimento diafragmático à direita de grande dimensão: estudo experimental em ratos. Tese de Mestrado. São Paulo, 2010.
Objetivo: avaliar a cicatrização natural do diafragma de ratos que sofreram um
ferimento penetrante extenso à direita. Métodos: os animais sofreram uma lesão
penetrante extensa no diafragma. O peso do animal era aferido antes da operação e
com 21 dias. Avaliamos se o diafragma estava cicatrizado ou não. Anotamos a
posição dos órgãos abdominais em que eles foram encontrados no tórax. A amostra
foi de 40 animais. As variáveis estudadas foram peso inicial e em 21 dias de
operados; cicatrização do diafragma, não-cicatrização do diafragma; conteúdo
herniado do abdome para o tórax constituído por cólon, intestino delgado, omento,
estômago, baço e fígado. Resultados: foram analisados 40 ratos. Dez animais
constituíram o grupo controle para o peso e 30 animais foram operados. Dois
animais morreram no PO, sendo assim, 28 animais constituíram o grupo de
operados; nestes ocorreu a cicatrização do diafragma em 15 animais (54%), outros
onze animais apresentaram hérnia diafragmática (39%) e por fim em dois animais
observamos somente a lesão diafragmática sem hérnia (7%). Analisando os órgãos
herniados, encontramos o fígado em 100% dos animais seguido pelo omento em
77%; delgado em 62%; cólon em 46%; estômago em 31% e baço em 15%. Os
grupos controle e de cicatrização do diafragma apresentaram acréscimo significativo
do peso do momento inicial para o momento 21 dias (p< 0,001). O grupo não
cicatrizado não apresentou alteração do peso (p=0,228). Conclusão: há predomínio
da cicatrização no diafragma dos ratos à direita, quando o ferimento penetrante no
músculo é extenso.
Palavras-chave: Cirurgia Torácica; Traumatismo Torácico; Diafragma; Hérnia
Diafragmática Traumática; Experimentação Animal; Cicatrização de Feridas.
ABSTRACT
Abstract
57
Rivaben, Jorge Henrique. Natural history of diaphragmatic injury to the right of large dimension: an experimental study in rats. Master's Thesis. Sao Paulo 2010.
Objective: to evaluate the natural healing of the diaphragm in rats that suffered
an extensive penetrating injury on the right side. Methods: the animals underwent an
extensive penetrating injury in the diaphragm. The weight of the animal was
measured before operation and at 21 days. We assessed whether the diaphragm
was healed or not. We recorded the position of abdominal organs in which they were
found in the chest. The sample consisted of 40 animals. The variables studied were
initial weight and 21 days of surgery, healing of the right diaphragm, diaphragm
unhealed; herniated abdominal contents into the thorax consisting of colon, small
intestine, omentum, stomach, spleen and liver. Results: 40 rats were analyzed. Ten
animals served as control group for weight and 30 animals were operated. Two
animals died postoperatively, thus 28 animals constituted the group operated; these
were the healing of the diaphragm in fifteen animals (54%), eleven animals showed
diaphragmatic hernia (39%) and finally in two animals we observed only
diaphragmatic injury (7%). Analyzing the herniated organs found the liver in 100% of
animals followed by the omentum in 77%, small bowel in 62%, colon in 46%,
stomach in 31% and spleen in 15%. Healed and control groups show significant
improvement in weight of the moment initial to time 21 days (p <0.001). The
unhealed group showed no change in weight (p = 0.228). Conclusion: predominate
the healing of rat diaphragm to the right, when the penetrating wound in the muscle is
extensive.
Keywords: Thoracic Surgery; Thoracic injuries; Diaphragm; Hernia Diaphragmatic
Traumatic; Animal Experimentation; Wound Healing.
LISTAS E APÊNDICES
Listas e Apêndices
59
PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA EM EXPERIMENTAÇÃO ANIMAL - CÓPIA
Listas e Apêndices
Símbolos das colunas.
1=cicatrização do diafragma (quarta coluna) 2=não cicatrização do diafragma com hérnia (quarta coluna) 3=não cicatrização do diafragma com lesão diafragmática sem hérnia(quarta coluna)
C: controle (quarta a décima primeira coluna)
M: morte (quarta a décima primeira coluna)
A: aderido ao diafragma (quinta coluna) 0= cicatrização do diafragma sem órgãos na cavidade torácica (sexta a décima primeira coluna) Sim= órgão encontrado na cavidade torácica pela hérnia (sexta a décima primeira coluna)
Não= órgão não encontrado na cavidade torácica pela hérnia (sexta a décima primeira coluna)
Animal Inicial 21 dias Cicatrização fígado estômago delgado colon omento rim baço
1 223 276 C C C C C C C C 2 207 231 C C C C C C C C 3 212 246 C C C C C C C C
4 204 231 C C C C C C C C 5 231 265 C C C C C C C C 6 209 243 C C C C C C C C
7 243 271 C C C C C C C C 8 226 258 C C C C C C C C 9 214 243 C C C C C C C C
10 215 253 C C C C C C C C 11 218 218 M M M M M M M M 12 223 223 M M M M M M M M 13 215 204 1 A 0 0 0 0 0 0
14 270 290 1 A 0 0 0 0 0 0 15 225 255 1 A 0 0 0 0 0 0 16 219 263 1 A 0 0 0 0 0 0
17 234 250 1 A 0 0 0 0 0 0 18 225 262 1 A 0 0 0 0 0 0 19 243 240 1 A 0 0 0 0 0 0
20 208 201 1 A 0 0 0 0 0 0 21 280 286 1 A 0 0 0 0 0 0 22 215 217 1 A 0 0 0 0 0 0
23 214 256 1 A 0 0 0 0 0 0 24 201 234 1 A 0 0 0 0 0 0 25 203 221 1 A 0 0 0 0 0 0
26 236 254 1 A 0 0 0 0 0 0 27 208 243 1 A 0 0 0 0 0 0 28 207 216 3 A não não não não não não
29 223 232 3 A não não não não não não 30 212 238 2 A sim sim sim sim não não 31 207 160 2 A sim sim sim sim não não
32 205 230 2 A não sim sim sim não não 33 220 250 2 A não sim não sim não não 34 215 204 2 A não não não sim não não
35 215 194 2 A não não não sim não não 36 260 243 2 A sim não sim não sim sim 37 246 222 2 A sim não sim não não não
38 232 236 2 A não sim não não não não 39 237 115 2 A sim sim sim sim sim sim 40 241 170 2 A não sim sim sim não não