interfaces da atenÇÃo bÁsica À saÚde e o saneamento …
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CENTRO TECNOLOacuteGICO
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENGENHARIA E
DESENVOLVIMENTO SUSTENTAacuteVEL MPESA UFES
WALLACE DE MEDEIROS CAZELLI
INTERFACES DA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA Agrave SAUacuteDE E O
SANEAMENTO BAacuteSICO NO ESTADO DO ESPIacuteRITO SANTO
NOS ANOS DE 2001 2006 E 2011
VITOacuteRIA
2013
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WALLACE DE MEDEIROS CAZELLI
INTERFACES DA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA Agrave SAUacuteDE E O
SANEAMENTO BAacuteSICO NO ESTADO DO ESPIacuteRITO SANTO
NOS ANOS DE 2001 2006 E 2011
Dissertaccedilatildeo apresentada ao programa de
Mestrado Profissional em Engenharia e
Desenvolvimento Sustentaacutevel do Centro
Tecnoloacutegico da Universidade Federal do
Espiacuterito Santo como requisito parcial para
obtenccedilatildeo do Grau de Mestre em Engenharia
de Sauacutede Puacuteblica e Desenvolvimento
Sustentaacutevel no Centro Tecnoloacutegico da
Universidade Federal do Espiacuterito Santo na
aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Coletiva
Orientadora Profordf MSc Faacutetima Maria Silva
VITOacuteRIA
2013
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Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo-na-publicaccedilatildeo (CIP) (Biblioteca Central da Universidade Federal do Espiacuterito Santo ES Brasil)
Cazellli Wallace de Medeiros 1961- C386i Interfaces da atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e o saneamento baacutesico
no estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 Wallace de Medeiros Cazelli ndash 2013
190 f il Orientadora Faacutetima Maria Silva Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Engenharia de Sauacutede Puacuteblica e
Desenvolvimento Sustaacutevel) ndash Universidade Federal do Espiacuterito Santo Centro Tecnoloacutegico
1 Cuidados primaacuterios de sauacutede 2 Saneamento 3 Diarreacuteia 4
Abastecimento de aacutegua 5 Esgotos I Silva Faacutetima Maria II Universidade Federal do Espiacuterito Santo Centro Tecnoloacutegico III Tiacutetulo
CDU 628
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DEDICATOacuteRIA
ldquoComo em um filme minha visatildeo volta no tempo mais exatamente em 1969 ano de grandes mudanccedilas na experiecircncia humana Vejo-me em minha casa na frente de uma caixa maacutegica de onde um mundo infinito de informaccedilotildees se espalhava ao meu redor com imagens de astronautas na Lua guerras distantes iacutendios gigantes descobertos na selva amazocircnica desbravada por heroacuteis construtores de estradas tudo isso na trilha sonora dos beatles da jovem guarda e os inuacutemeros desenhos animados em preto e branco importados pelos ldquocapitatildeesrdquo Asa e Furacatildeo Reproduzia nas brincadeiras como que para fixar tudo aquilo que chegava cada aacutervore uma nave interplanetaacuteria cada trilha uma floresta selvagem cada campinho os estaacutedios lotados que o raacutedio falava Neste ano fui para uma nova escola iniciar o 2ordm ano primaacuterio nesta eacutepoca e jaacute no iniacutecio das aulas percebi algo que ateacute entatildeo natildeo fazia parte da vida eu natildeo sabia escrever Mas como Eu lia tudo o que achava pela frente e haacute tanto tempo que nem sei como aprendi Ali estava de frente a uma jovem professora que logo notou minha diferenccedila para o restante da turma Para minha surpresa natildeo disse nada a ningueacutem natildeo olhou com cara feia soacute passou a ficar do meu lado quase todo o tempo nas aulas Fazia-me permanecer na escola um pouco mais todos os dias e com calma e zelo sem que ningueacutem percebesse nem mesmo eu aprendi a escrever Quero dedicar este trabalho a esta professora e nela a todos deste gecircnero especial de Homo sapiens mais evoluiacutedos que todos os outros os professores e professoras do mundo que perseveram diante dos inuacutemeros desafios que encontram pelo caminho para construir uma humanidade melhorrdquo
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AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a DEUS pela oportunidade do tempo
A minha esposa Katia companheira amiga e parceira fiel em todos os momentos
A minhas filhas Karin e Wendy herdeiras e guardiatildes dessa histoacuteria que com muita
paciecircncia aguardaram o retorno do pai ao estado de normalidade preacute-mestrado
A minha grande famiacutelia meus pais Elpiacutedio e Eutaacutelia que em sua simplicidade
sempre estabeleceram como fundamentais o alimento e a educaccedilatildeo Neida minha
irmatilde alfa Newton a eacutetica Zilda o coraccedilatildeo Silvio a imaginaccedilatildeo Heacutelio o
profissionalismo e Deverson o amigo mais proacuteximo
Meus cunhados e cunhadas sobrinhos e sobrinhas todos muito queridos que jaacute me
brindam com inuacutemeros sobrinhos-netos e sobrinhas-netas
Agrave Almerinda Renate Ricardo e Joana
A minha orientadora Profordf MSc Faacutetima Maria Silva a quem natildeo tenho como
descrever a importacircncia neste processo pela direccedilatildeo dada pela confianccedila incentivo
e paciecircncia
Aos professores que foram tantos tatildeo importantes e queridos que natildeo podendo
aqui falar de todos quero agradecer agrave Profordf Drordf Rita de Caacutessia Duarte Lima e ao
Prof Dr Ricardo Franci Gonccedilalves incentivadores durante todo o tempo e por meio
deles agradecer a dedicaccedilatildeo a competecircncia e o carinho de todos
Aos professores participantes da banca de avaliaccedilatildeo meu muito obrigado Profordf
MSc Faacutetima Maria Silva Prof Dr Ricardo Franci Gonccedilalves e em especial ao Prof
Dr Carlos Eduardo Aguilera Campos cuja presenccedila muito me honrou e a minha
famiacutelia indispensaacuteveis como orientadores criacuteticos e amigos
A Profordf Drordf Marluce Martins de Aguiar que participou de minha banca de
qualificaccedilatildeo contribuindo muito para o resultado final
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Aos colegas de curso fundamentais para chegar ateacute aqui em especial Hudson
Laila e Aurimar que sempre dividiram e ajudaram a enfrentar bons e alguns maus
momentos
Aos amigos e colegas da SESA que sem a paciecircncia o incentivo e a ajuda que me
dispensaram durante este periacuteodo jamais teria conseguido realizar esta tripla
jornada
Ao grande exemplo colega e conselheiro Prof Dr Ipojucan Joseacute Oliveira Dias de
Almeida
Agrave grande amiga mestre e incentivadora Profordf Marina Ferreira de Medeiros Mendes
Agrave Universidade Federal do Espiacuterito Santo que mais uma vez entra na histoacuteria de
minha vida
A todos que contribuiacuteram diretamente para este resultado Camila Cinara Marcinha
Fabiano Cida Solange Geoacutergia Rose Vera Tacircnia entre tantos
Por fim e muito importante agradeccedilo a todos os sofridos cidadatildeos brasileiros que
com seu suor e obstinaccedilatildeo me permitem concluir mais um ciclo em uma instituiccedilatildeo
puacuteblica e por isso merecem todo o meu respeito e a minha dedicaccedilatildeo para retribuir
da melhor forma possiacutevel na construccedilatildeo de uma sociedade mais justa equacircnime e
de paz
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APRESENTACcedilAtildeO
Nasci em 1961 em Colatina interior do Espiacuterito Santo Sou filho de comerciante e
herdeiro de tradiccedilotildees italianas e alematildes por excelecircncia No iniacutecio dos anos setenta
em decorrecircncia da crise cafeeira migrei para Vila Velha onde finquei raiacutezes e resido
ateacute hoje
Toda a minha formaccedilatildeo escolar aconteceu na Escola Puacuteblica Aos 17 anos ingressei
na Universidade Federal do Espiacuterito Santo no curso de Odontologia Viviacuteamos um
periacuteodo de resistecircncia agrave ditadura militar e no movimento estudantil minha exposiccedilatildeo
a novas ideacuteias e experiecircncias ajudaram a moldar minha personalidade jaacute de berccedilo
questionadora e fortemente orientada para a questatildeo social brasileira
Com a formatura a profissatildeo de cirurgiatildeo-dentista obrigou um recuo na atuaccedilatildeo
poliacutetica para a dedicaccedilatildeo ao consultoacuterio Soacute natildeo abdiquei da docecircncia onde iniciei
aos 17 anos como professor para adultos em cursos supletivos noturnos partindo
daiacute para o ensino do primeiro grau e na sequecircncia para o segundo grau hoje
ensinos fundamental e meacutedio sempre na Escola Puacuteblica
No final da deacutecada de 1980 ingressei por concurso no serviccedilo puacuteblico estadual
como cirurgiatildeo-dentista previdenciaacuterio no Instituto de Previdecircncia e Assistecircncia
Jerocircnimo Monteiro (IPAJM) onde desenvolvi outras habilidades como o trabalho na
gestatildeo puacuteblica a visatildeo atuarial da administraccedilatildeo e principalmente o respeito pela
carreira de servidor puacuteblico
Em 2004 com o fim da assistecircncia na previdecircncia estadual fui colocado agrave
disposiccedilatildeo da Secretaria de Estado da Sauacutede - SESA cabendo a mim um lugar na
equipe de coordenaccedilatildeo do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Esta era minha nova
casa e mesmo sem saber por onde comeccedilar entrei com disposiccedilatildeo e logo estava
engajado no monitoramento das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas na atenccedilatildeo primaacuteria
pelos municiacutepios capixabas
Em 2005 estava no bojo da Certificaccedilatildeo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia no
Espiacuterito Santo onde 470 (100) equipes foram visitadas por grupos de teacutecnicos
estaduais e municipais convidados o que gerou um banco de informaccedilotildees possiacutevel
de fundamentar projetos de investimentos na aacuterea
10
Na sequecircncia em 2006 aleacutem do trabalho interno assumi a divulgaccedilatildeo e
monitoramento da Avaliaccedilatildeo para a Melhoria da Qualidade ndash AMQ ferramenta nova
do Ministeacuterio da Sauacutede para induccedilatildeo da institucionalizaccedilatildeo do monitoramento e
avaliaccedilatildeo na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede com ampla aceitaccedilatildeo e desenvolvimento
surpreendente nos municiacutepios capixabas em grande parte devido agrave necessidade
local de respostas agraves questotildees levantadas na Certificaccedilatildeo de 2005
Em 2007 fui designado para o primeiro grupo de gerentes de projetos estrateacutegicos
do governo do Estado do Espiacuterito Santo ligado diretamente ao Gabinete do
Governador onde desenvolvi e iniciei a implantaccedilatildeo do Projeto de Fortalecimento da
APS com investimentos maciccedilos em construccedilatildeo e equipamento de unidades de
sauacutede para novas equipes da estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia kits de equipamentos
para as equipes jaacute implantadas capacitaccedilatildeo em niacutevel de especializaccedilatildeo para 3500
profissionais de niacutevel superior atuantes na APS dos municiacutepios dentre outras accedilotildees
Em 2009 parti para uma experiecircncia de gestatildeo municipal muito rica retornando
para a SESA em 2010 quando me engajei na elaboraccedilatildeo da poliacutetica estadual de co-
financiamento da APS publicada em 2012 e em implantaccedilatildeo do seu primeiro ciclo
em 2013
Durante todo este periacuteodo a participaccedilatildeo como consultor externo junto ao Ministeacuterio
da Sauacutede nas questotildees da avaliaccedilatildeo em sauacutede me permitiu contribuir em accedilotildees
ligadas ao tema naquela instacircncia como a tutoria a distacircncia da Avaliaccedilatildeo para a
Melhoria da Qualidade - AMQ a elaboraccedilatildeo final da Melhoria Contiacutenua da Qualidade
- MCQ e a revisatildeo da AMQ como Avaliaccedilatildeo para a Melhoria da Qualidade do
Acesso na Atenccedilatildeo Baacutesica - AMAQ para a primeira ediccedilatildeo do Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PMAQ em nenhum
momento abrindo matildeo da docecircncia em cursos de poacutes graduaccedilatildeo ligados agrave sauacutede e
de consultorias em avaliaccedilatildeo para vaacuterios municiacutepios em outros estados brasileiros
Vivenciando o processo de amadurecimento da APS no Estado do Espiacuterito Santo
desde 2004 novas necessidades foram surgindo para qualificar meu trabalho como
as poacutes graduaccedilotildees em Auditoria de Sauacutede e em Sauacutede Coletiva surgindo em 2010
a possibilidade de mais um desafio cursar o mestrado em Engenharia e
Desenvolvimento Sustentaacutevel novamente na Universidade Federal do Espiacuterito
Santo ndash UFES onde novos conhecimentos me fizeram trazer a questatildeo da interface
entre o saneamento baacutesico e a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede como o disparador da
integraccedilatildeo tatildeo necessaacuteria para a induccedilatildeo da qualificaccedilatildeo no planejamento de accedilotildees
integradas com objetivos comuns entre as aacutereas
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RESUMO
A moderna relaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e o saneamento baacutesico tem sua
certidatildeo de nascimento lavrada na Declaraccedilatildeo de Alma Ata em 1978 quando a
proposta de instituir serviccedilos locais de sauacutede centrados nas necessidades reais da
populaccedilatildeo trazia como suas accedilotildees essenciais elementares o abastecimento de aacutegua
potaacutevel e a coleta e tratamento de esgoto sanitaacuterio Passados 34 anos a revisatildeo da
literatura nos revela que a relaccedilatildeo entre saneamento e sauacutede foi mais teorizada do
que de fato conjugada para promover melhorias nas condiccedilotildees de sauacutede das
populaccedilotildees mundo a fora Daiacute a motivaccedilatildeo do presente estudo conhecer suas
interfaces suas associaccedilotildees e como estas contribuem para a sauacutede da populaccedilatildeo
nos municiacutepios capixabas
Para cumprir os objetivos a metodologia empregada consistiu na anaacutelise estatiacutestica
de uma variaacutevel dependente e de indicadores de sauacutede e saneamento utilizando
dados secundaacuterios de fontes oficiais dos municiacutepios capixabas nos anos de 2001
2006 e 2011 A revisatildeo bibliograacutefica aponta que nos uacuteltimos anos as doenccedilas
infecciosas e parasitarias causadas pela falta de saneamento baacutesico estatildeo
diminuindo nos territoacuterios onde encontramos intervenccedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede tornando-as bons indicadores no planejamento das accedilotildees de sauacutede
Os resultados mostraram forte relaccedilatildeo entre a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a oferta
de abastecimento de aacutegua potaacutevel e da coleta de esgoto por rede coletiva sobre a
variaacutevel taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos nos anos de 2001 2006 e 2011 nos
municiacutepios capixabas
A anaacutelise mostra que em aacutereas de atuaccedilatildeo de equipes de Agentes Comunitaacuterios de
Sauacutede e da estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia bons resultados no controle de diarreacuteias
satildeo apresentados em todos os anos do estudo sendo potencializados quando
consorciados por maiores coberturas dos sistemas puacuteblicos de abastecimento de
aacutegua e esgotamento sanitaacuterio Esta complementaridade confirma a necessidade de
maiores investimentos em accedilotildees planejadas e executadas de forma intersetorial
pelas gestotildees puacuteblicas municipais
12
Palavras chaves atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede saneamento baacutesico diarreacuteia
abastecimento de aacutegua coleta de esgoto associaccedilotildees positivas
13
ABSTRACT
The modern connection between the basic attention to health and sanitation had the
beginning with the Declaration of Alma Ata in 1978 when the proposal to establish
local health services focusing on the real needs of the population had as one of its
elementary actions the drinking-water supply and sewage collection and treatment
Thirty four years later the review of the literature demonstrates that the sanitation and
health had been more theorized than actually combined to promote improvement in
the health conditions of populations around the world Considering these facts the
motivation to produce this study has been found which is knowing and researching
its interfaces its associations and how they contribute to the health of the population
in the cities of Espiacuterito Santo
To perform the study objectives the methodology has been used was the statistical
analysis of a variable dependent on health and sanitation indicators on secondary
data referring to the States municipalities in 2001 2006 and 2011 The literature
review indicates that in recent years the parasitic and infectious diseases caused by
the lack of sanitation are decreasing in areas where interventions in primary health
care can be found making them good indicators in planning and monitoring of health
services
The results indicated a strong connection between primary health care and the
provision of water supply and sewage collection by collective network over the
variable rate of diarrhea in children under two years old in 2001 2006 and 2011 in
the municipalities in Espiacuterito Santo
The analysis indicate that in areas where the teams of community health agents
work and the family health strategy good results in controlling diarrhea are presented
in all years of the study And these outcomes are increased when associated to more
coverage of public water supply systems and sanitation This complement confirms
the requirement for greater investments in the actions planned and performed on a
intersectorial way by the municipal public administrations
14
Key words primary health care basic sanitation diarrhea water supply sewage
collection positive associations
15
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2001
106
Tabela 2 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2006
107
Tabela 3 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2011
107
Tabela 4 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear - 2001 109
Tabela 5 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear ndash 2006 110
Tabela 6 - Resultado do modelo de regressatildeo linear - 2011 111
Tabela 7 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear para os anos de 2001
2006 e 2011
117
Tabela 8 ndash Total de famiacutelias servidas com abastecimento de aacutegua e coleta de
esgoto por rede coletiva cadastradas no SIAB no Estado do Espiacuterito Santo
nos anos de 2001 2006 e 2011
119
Tabela 9 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2001
122
Tabela 10 ndash Estatiacutestica descritiva da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos
segundo grupos de municiacutepios - 2001
123
Tabela 11 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2001 124
Tabela 12 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2006
124
Tabela 13 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2
anos segundo grupos ndash 2006
125
16
Tabela 14 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios ndash 2006 126
Tabela 15 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2011
127
Tabela 16 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2
anos segundo grupos de municiacutepios ndash 2011 128
Tabela 17 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios 2011 com resultados
individuais para os municiacutepios do grupo 1 (Cariacica Serra e Vila Velha)
129
Tabela 18 ndash Comparaccedilatildeo entre meacutedias das variaacuteveis em todos os anos do
estudo
130
Tabela 19 ndash Cobertura populacional por equipes APS nos quatro maiores
municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria nos anos de 2001 2006 e 2011
134
Tabela 20 ndash Resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees 137
Tabela 21 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em
menores de 2 anos segundo Regiotildees de Sauacutede do PDR 2011ano
138
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da
Famiacutelia pop coberta ESF)
170
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de
aacutegua por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto
por rede geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011
no Espiacuterito Santo
178
Tabela 24 ndash Populaccedilatildeo e casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos
por municiacutepio nos anos 2001 2006 e 2011
180
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2001
181
17
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2006
183
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2011
185
Tabela 28 ndash Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria Portaria MS nordm 221 de 17 de abril de 2008
187
18
LISTA DE SIGLAS
AB ndash Atenccedilatildeo Baacutesica
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AIS - Accedilotildees Integradas em Sauacutede
AMQ - Avaliaccedilatildeo para Melhoria da qualidade da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
AMAQ - Autoavaliaccedilatildeo para a Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
ANOVA ndash Anaacutelise de Variacircncia
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BNDES - Banco Nacional de Desenvolvimento Econocircmico e Social
CAA - Coordenaccedilatildeo de Acompanhamento e Avaliaccedilatildeo
CESAN - Companhia Espiacuterito-santense de Saneamento
CIB ndash Comissatildeo Intergestores Bipartite
CID - Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas
CONASP - Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria
CONSANE - Conselho Nacional de Saneamento
DAB ndash Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS - Departamento de Informaccedilotildees e Informaacutetica do SUS
DIP - Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias
DNOS - Departamento Nacional de Obras de Saneamento
DSTAIDS ndash Doenccedila Sexualmente TransmitidaAcquired Immunodeficiency
Syndrome
ESF - Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FGTS ndash Fundo de Garantia por Tempo de Serviccedilo
FISANE - Fundo de Financiamento para o Saneamento
19
FUNASA - Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IBRE - Instituto Brasileiro de Economia
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
IPEA - Instituto de Pesquisas Econocircmicas Aplicadas
ITBI ndash Imposto sobre Transferecircncia de Bens Imoacuteveis
IPTU ndash Imposto Predial e Territorial Urbano
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
NASF ndash Nuacutecleo de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS - Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOB - Normas Operacionais Baacutesicas
ODM - Objetivo de Desenvolvimento do Milecircnio
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONU - Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede
PAB - Piso de Atenccedilatildeo baacutesica
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS - Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede
PDR - Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
PIB - Produto Interno Bruto
PLANASA - Plano Nacional de Saneamento Baacutesico
PLANSAB - Plano Nacional de Saneamento Baacutesico
PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica
PMSS - Programa de Modernizaccedilatildeo do Setor de Saneamento
20
PNAB - Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios
PNSB - Pesquisa Nacional de Saneamento Baacutesico
PNUD - Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento
PPI - Programaccedilatildeo Pactuada Integral
PROESF - Programa de Expansatildeo e consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PROVAB - Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSE - Programa Sauacutede na Escola
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PIPSA - Rede Interagencial de Informaccedilatildeo para a Sauacutede
SESA - Secretaria de Estado da Sauacutede do Estado do Espiacuterito Santo
SESP - Fundaccedilatildeo Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica
SIAB - Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SINAN - Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo
SIVEP-DDA - Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica das Doenccedilas Diarreacuteicas Agudas
SNIC - Sistema Nacional de Informaccedilotildees das Cidades
SNIS - Sistema Nacional de Informaccedilotildees sobre Saneamento
SNIU - Sistema Nacional de Indicadores Urbanos
SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede
UNESCO - Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para a Educaccedilatildeo a Ciecircncia e a Cultura
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
WWDR4 - Quarto Relatoacuterio Mundial das Naccedilotildees Unidas sobre o Desenvolvimento de
Recursos Hiacutedricos
21
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO
23
2 OBJETIVOS 28
21 OBJETIVO GERAL 28
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
28
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
31 REVISITANDO O SANEAMENTO BAacuteSICO NA HISTOacuteRIA MUNDIAL
NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS SEUS PROCESSOS
NA ATUALIDADE
29
32 A MUDANCcedilA DO MODELO DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE NO DECORRER DA
HISTOacuteRIA QUEBRANDO PARADIGMAS PARA OFERTAR ATENCcedilAtildeO
INTEGRAL ACESSIacuteVEL E RESOLUTIVA
47
33 ESTRATEacuteGIA DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA UM LUGAR PARA SE
PROMOVER A SAUacuteDE INTEGRAL EMPODERAMENTO E PARTICIPACcedilAtildeO
DA COMUNIDADE
77
34 A INTERFACE DA SAUacuteDE E DO SANEAMENTO UM PONTO DE
CONVERGEcircNCIA PARA A PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE OU UM NOacute A SER
DESATADO
90
4 METODOLOGIA 99
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 99
42 LOCAL DO ESTUDO 99
43 UNIVERSO DA PESQUISA 99
22
44 PROCEDIMENTOS 99
441 Coleta de Dados 100
442 Variaacuteveis 102
443 Tabulaccedilatildeo e Tratamento dos Dados 103
444 Anaacutelise Estatiacutestica 104
445 Eacutetica 112
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES 113
6 CONCLUSAtildeO
143
7 RECOMENDACcedilOtildeES
147
8 REFEREcircNCIAS 149
APEcircNDICES 170
APEcircNDICE A ndash Tabelas gerais 170
APEcircNDICE B ndash Solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo para pesquisa de banco de dados 190
23
1 INTRODUCcedilAtildeO
A implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e o investimento em poliacuteticas de
atenccedilatildeo primaacuteria vecircm alterando vaacuterios indicadores de sauacutede atingindo metas de
cobertura e modificando o perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo brasileira Tal
constataccedilatildeo apresenta-se na melhoria das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
brasileira que nas uacuteltimas deacutecadas vem demonstrando ldquoaumento expressivo de
cobertura com efeitos positivos na melhoria da mortalidade infantil e talvez na
mortalidade das demais faixas etaacuterias aleacutem de reduccedilatildeo de internaccedilotildees
desnecessaacuteriasrdquo (VICTORA et al 2011 p 92)
Apesar de todo o investimento no setor de sauacutede e das melhorias alcanccediladas e
evidenciadas no dia a dia da populaccedilatildeo nota-se que existem muitos fatores
limitadores desse processo seja no que tange agraves questotildees relacionadas agrave aacuterea da
sauacutede que precisa dar maior resposta agraves necessidades reais da populaccedilatildeo e no
entanto vem demonstrando limitaccedilotildees em suprir essas necessidades seja por
outras questotildees natildeo inerentes agrave responsabilizaccedilatildeo da aacuterea da sauacutede mas que
afetam diretamente esse processo sauacutededoenccedila da populaccedilatildeo Podendo ser
destacadas nesse sentido as questotildees relacionadas ao saneamento baacutesico dos
territoacuterios de sauacutede onde se inserem os usuaacuterios que acessam esses serviccedilos e os
buscam apresentando problemas relacionados agrave desestruturaccedilatildeo ou ausecircncia dos
mesmos
O saneamento baacutesico das aacutereas urbanas e rurais tem sido um grande desafio aos
governantes de todos os paiacuteses no sentido de ofertar serviccedilos e estruturas
adequadas que possam dar suporte ao crescimento da populaccedilatildeo e das cidades e
com isto promover ambientes saudaacuteveis que passam a se constituir a partir das
mudanccedilas vindas dessa urbanizaccedilatildeo e do crescimento populacional
A maioria dos problemas sanitaacuterios que afetam a populaccedilatildeo mundial hoje estatildeo
intrinsecamente relacionados com o meio ambiente deteriorado pouco preservado e
poluiacutedo por diversos agentes nocivos afetando solo ar aacutegua e os ambientes nos
quais habitam as populaccedilotildees rurais e urbanas (BRASIL 2006)
24
A falta de saneamento baacutesico tem sido fator disparador de problemas relacionados agrave
sauacutede como as hepatites virais as diarreacuteias infecciosas causadas por bacteacuterias
viacuterus e parasitas a desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica doenccedilas respiratoacuterias
leptospirose dentre outras Estas doenccedilas implicam em um alto custo de atenccedilatildeo
meacutedica e contribuem para o aumento da mortalidade infantil quando comparados
aos dos paiacuteses desenvolvidos
No Brasil as doenccedilas resultantes dessa falta de saneamento especialmente em
aacutereas pobres tecircm agravado esse quadro epidemioloacutegico que trazem ao campo da
sauacutede discussotildees intersetoriais no sentido de intervir nesse quadro de morbidade e
mortalidade por essas doenccedilas evitaacuteveis (GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007
BRASIL 2006)
O Relatoacuterio de Desenvolvimento Humano do Programa das Naccedilotildees Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD) de 2006 apontou como de menor importacircncia os custos
econocircmicos do saneamento baacutesico pois a proliferaccedilatildeo de doenccedilas e a perda de
vidas em razatildeo de enfermidades de tratamento simples satildeo inaceitaacuteveis
recomendando que as poliacuteticas puacuteblicas devem dar prioridade absoluta agrave questatildeo do
saneamento Aleacutem disso os indicadores sociodemograacuteficos e de sauacutede no Brasil
divulgados pelo IBGE referentes ao ano de 2009 mostraram que existe ainda um
excesso de mortes que afetam principalmente as regiotildees e setores sociais menos
favorecidos e que podem ser evitadas com o aumento de programas de atenccedilatildeo
baacutesica preventiva na aacuterea de sauacutede puacuteblica maior oferta dos serviccedilos de sauacutede e
universalizaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento baacutesico (ONU 2006 2010 IBGE
2010)
A utilizaccedilatildeo do saneamento como instrumento de promoccedilatildeo da sauacutede pressupotildee
que haja a superaccedilatildeo dos entraves tecnoloacutegicos poliacuteticos e gerenciais que dificulta
agrave extensatildeo dos benefiacutecios agrave parte da populaccedilatildeo residente em aacutereas rurais
municiacutepios e localidades de pequeno porte e regiotildees perifeacutericas O conceito de
Promoccedilatildeo de Sauacutede proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) desde a
Conferecircncia de Ottawa em 1986 foi visto como o princiacutepio orientador das accedilotildees de
sauacutede em todo o mundo e como parte fundamental desse tema estatildeo as condiccedilotildees
ambientais e o saneamento baacutesico (BRASIL 2006)
25
Ao analisar dados oriundos das aacutereas de implantaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia relacionados aos aspectos socioeconocircmicos dos usuaacuterios cadastrados no
territoacuterio de sauacutede percebe-se a grande variaccedilatildeo de dados sanitaacuterios nos territoacuterios
muitas vezes desfavoraacuteveis ao desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede neste local com poucos estudos que reflitam essa relaccedilatildeo Tal fato desperta
o interesse em compreender melhor o contexto da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
por meio da atuaccedilatildeo dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) no que diz respeito ao saneamento baacutesico das aacutereas de
implantaccedilatildeo dessa e a relaccedilatildeo entre elas
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia vem sendo uma proposta de um novo paradigma
na atenccedilatildeo agrave sauacutede com diretrizes que criam uma nova forma de produzir as accedilotildees
e serviccedilos nesse setor devendo nos territoacuterios adstritos serem produzidas accedilotildees de
sauacutede amplas e abrangentes de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo bem como a
produccedilatildeo de ambientes saudaacuteveis e protegidos mobilizando a comunidade nesse
sentido e em prol da melhoria de sua qualidade de vida (ESCOREL et al 2007
SOUZA et al 2008) Mediante isso torna-se relevante compreender as diferentes
realidades oriundas dos territoacuterios de Sauacutede das ESF no que tange agraves accedilotildees de
sauacutede local principalmente as doenccedilas que podem ser evitadas com accedilotildees de
educaccedilatildeo sauacutede e intervenccedilatildeo intersetorial
No Brasil a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) eacute a principal estrateacutegia de
implementaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (BRASIL 2004
CONILL 2008 STRALEN et al 2008) e vem sendo implantada em todo o paiacutes
como um modelo de reordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme os princiacutepios do
SUS priorizando accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede de
indiviacuteduos famiacutelias e comunidade de forma contiacutenua e integral
A ESF ao longo dos uacuteltimos anos tem colaborado de forma significativa para a
melhoria dos indicadores de sauacutede no paiacutes e na mudanccedila de haacutebitos e
comportamentos da populaccedilatildeo onde se encontra inserida (MACINKO GUANAIS
SOUZA 2006 FACCHINI 2006 RONCALLI LIMA 2006)
26
Assim justifica-se este estudo pela intenccedilatildeo de buscar associar o impacto que traz
o saneamento baacutesico agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ao meio ambiente principalmente nas
aacutereas de implantaccedilatildeo de equipes orientadas para a APS Mesmo considerando que
tais implantaccedilotildees apesar de serem vistas como pontos estrateacutegicos e prioritaacuterios
nos avanccedilos e na melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo por elas assistida e pelas
evidecircncias desses avanccedilos trazidas por vaacuterias pesquisas nacionais incluindo dados
do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) eacute inegaacutevel que nesse mesmo contexto perduram
desafios que precisam ser superados para que de fato a populaccedilatildeo tenha uma
sauacutede integral acessiacutevel e de qualidade principalmente nas accedilotildees de promoccedilatildeo da
sauacutede e dos ambientes saudaacuteveis onde se inserem os usuaacuterios do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS)
Entende-se conhecer a realidade dos municiacutepios no que tange ao saneamento e a
sauacutede de sua populaccedilatildeo adstrita a equipes de sauacutede orientadas para a APS eacute de
suma importacircncia pois aleacutem dessa se propor a desempenhar papel de porta de
entrada preferencial do sistema de sauacutede local tambeacutem assume o compromisso de
construir com os usuaacuterios viacutenculo permanente integralidade do cuidado e tambeacutem
mobilizaccedilatildeo desses no sentido de melhorar a sua qualidade de vida e do local onde
habitam
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as equipes de Sauacutede da Famiacutelia devem conhecer o
que ocorre em sua aacuterea de abrangecircncia e com essas informaccedilotildees poder construir
planejamentos elaborar estrateacutegias e realizar intervenccedilotildees que possam impactar na
sauacutede da populaccedilatildeo Com o resultado deste estudo acredita-se que a gestatildeo
municipal e estadual possa ter nas matildeos importantes dados e subsiacutedios de sua
realidade local no que tange ao saneamento e doenccedilas vinculados a este
justificando accedilotildees e estrateacutegias de projetos de captaccedilatildeo de financiamentos para o
desenvolvimento de sua rede de saneamento baacutesico para de fato impactar na
realidade de sauacutede local da populaccedilatildeo fortalecendo os processos de trabalho dos
profissionais que acolhem esses usuaacuterios diariamente nos serviccedilos de sauacutede
27
Esta investigaccedilatildeo tambeacutem poderaacute dar maior visibilidade agraves Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia bem como agrave realidade de seu territoacuterio no que tange ao saneamento e as
doenccedilas oriundas da desestruturaccedilatildeo deste e com isto motivar a construccedilatildeo de
estrateacutegias de enfrentamento local em conjunto com os usuaacuterios do territoacuterio E a
partir disto ter a finalidade de melhorar as condiccedilotildees de sauacutede local e do ambiente
assim como sensibilizar gestores e profissionais no sentido de melhor alimentar os
dados de sauacutede e epidemioloacutegicos relacionados a essa questatildeoos quais poderatildeo
dar subsiacutedio a essa equipe para as suas accedilotildees e enfrentamentos
A Vigilacircncia em Sauacutede apesar de sua importacircncia fundamental no planejamento e
monitoramento das accedilotildees intersetoriais aqui abordadas natildeo seraacute o foco central
neste estudo pois se entende que no intuito de estabelecer interfaces entre os
setores do saneamento baacutesico e da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede o modelo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede faz-se mais relevante para ser o enfoque principal deste
trabalho com o fim de tornaacute-lo um ponto de partida para a integraccedilatildeo de fato
abrindo o campo para desdobramentos teacutecnicos na continuidade deste
Deste modo buscou-se por meio do presente estudo a investigaccedilatildeo dessa lacuna
na compreensatildeo integrada do ldquosaneamento baacutesico e sauacutede da populaccedilatildeordquo
Nesse contexto este estudo verificou qual a relaccedilatildeo entre o saneamento baacutesico e a
APS E em funccedilatildeo disto emergiram as seguintes questotildees norteadoras
- Como estaacute o saneamento baacutesico nos municiacutepios com APS organizada por ACS e
ESF
- Como estaacute a qualidade da APS dos municiacutepios do ES no que tange as accedilotildees
direcionadas ao saneamento baacutesico
- Como estaacute a relaccedilatildeo da APS organizada pela ESF e as doenccedilas vinculadas ao
saneamento
28
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
Esta dissertaccedilatildeo tem como objetivo geral analisar a relaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede e o saneamento baacutesico por meio do indicador de sauacutede ldquotaxa de diarreacuteia em
menores de 02 (dois) anosrdquo nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
organizada do Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar a implantaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada por equipes de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
do Estado do Espiacuterito Santo
Caracterizar a situaccedilatildeo do saneamento baacutesico nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede organizada por equipes de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de
Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Espiacuterito Santo
Caracterizar a situaccedilatildeo da taxa de diarreacuteia em menores de 02 (dois) anos nos
municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada por equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Espiacuterito
Santo
Analisar as interfaces entre Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico
29
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 REVISITANDO O SANEAMENTO BAacuteSICO NA HISTOacuteRIA
MUNDIAL NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS
SEUS PROCESSOS NA ATUALIDADE
No decorrer da histoacuteria as preocupaccedilotildees com a aacutegua e o saneamento das cidades
estiveram presentes nas diferentes civilizaccedilotildees e periacuteodos da histoacuteria da
humanidade Desde o iniacutecio da histoacuteria das civilizaccedilotildees o domiacutenio da aacutegua e a
sobrevivecircncia das populaccedilotildees jaacute eram buscados seja com o desenvolvimento de
teacutecnicas como a irrigaccedilatildeo canalizaccedilotildees exteriores ou subterracircneas construccedilatildeo de
diques dentre tantas outras que pudessem subsidiar a sobrevivecircncia das
populaccedilotildees seja com obras relacionadas ao saneamento (DECROSSE 1990
SILVA 1998)
Na Antiguidade os fenocircmenos naturais continham grande conteuacutedo simboacutelico por
meio de mitos e rituais e a aacutegua essencial agrave vida era tida como elemento
sacralizado sendo motivo de devoccedilatildeo por vaacuterias culturas e povos Fundamental agrave
sobrevivecircncia da vida humana as civilizaccedilotildees antigas como a Mesopotacircmia e Egito
buscaram superar os desafios que o meio natural impunha no acesso a aacutegua e
passaram a erguer em seus impeacuterios grandes obras hidraacuteulicas em suas bacias
hidrograacuteficas bem como obras de saneamento (SILVA 1998)
Vaacuterias experiecircncias em outros povos podem ser citadas na busca da garantia de
sobrevivecircncia das suas populaccedilotildees em manter condiccedilotildees sanitaacuterias miacutenimas nas
cidades Em Nippur na Iacutendia por volta de 3750 aC foram construiacutedas galerias de
esgotos para escoarem os efluentes da cidade no vale do Indo muitas ruas e
passagens possuiacuteam canais de esgoto cobertos por tijolos e com aberturas para
facilitar a inspeccedilatildeo bem como casas com banheiras e privadas que lanccedilavam seus
dejetos nos canais construiacutedos Os egiacutepcios em 2000 aC faziam a clarificaccedilatildeo da
aacutegua por meio do sulfato de alumiacutenio e no palaacutecio do faraoacute Queacuteops haviam tubos de
cobre para levar os efluentes ateacute os canais e rios (AZEVEDO NETTO 1959)
30
Os gregos possuiacuteam grandes preocupaccedilotildees sanitaacuterias relacionadas ao suprimento
de aacutegua e a eliminaccedilatildeo dos esgotos Nas construccedilotildees das partes mais altas das
cidades coletava-se a aacutegua pluvial em cisternas que partiam por canalizaccedilotildees
transportando a aacutegua ateacute as regiotildees mais baixas O grau de sofisticaccedilatildeo do sistema
grego pode ser demonstrado por meio dos relatos das descargas em vasos
sanitaacuterios encontrado em Atenas Os romanos construiacuteram importantes obras
hidraacuteulicas banheiros puacuteblicos e termas quanto ao esgoto eram transportados por
canalizaccedilotildees evitando o lanccedilamento de aacuteguas servidas nas ruas o que evitou uma
seacuterie de doenccedilas e epidemias (LIEBMANN 1979)
No apogeu do Impeacuterio Romano houve abundacircncia de aacutegua transportada por
adutoras e distribuiacuteda em fontes puacuteblicas e nas casas de banho Roma foi
abastecida nesse periacuteodo por um sistema de onze aquedutos com uma distribuiccedilatildeo
diaacuteria de aacutegua de cerca de 1000 litros por habitante o que excedia o necessaacuterio
para o consumo humano da eacutepoca Mas apesar desta preocupaccedilatildeo com relaccedilatildeo agrave
distribuiccedilatildeo e agrave quantidade de aacutegua comeccedilou haver um decliacutenio durante a eacutepoca
medieval juntamente com as condiccedilotildees sanitaacuterias o que facilitou o avanccedilo das
epidemias (COSTA 1994)
Na Idade Meacutedia as cidades que investiram em construccedilotildees hidraacuteulicas instalaccedilatildeo de
moinhos e no transporte hiacutedrico apresentaram grande desenvolvimento econocircmico
poreacutem ao se comparar ao desenvolvimento das cidades medievais com algumas
da Antiguidade houve um grande retrocesso sanitaacuterio o que gerou vaacuterias epidemias
e graves consequecircncias para a sauacutede das populaccedilotildees causadas pela poluiccedilatildeo dos
rios pelos dejetos oriundos da populaccedilatildeo e a falta de limpeza das cidades
(DECROSSE 1990 SILVA 1998)
Assim ateacute o final do seacuteculo XIV vaacuterios decretos relacionados agrave limpeza puacuteblica e ao
abastecimento de aacutegua foram se instituindo e sendo disseminados pela Europa com
intuito de amenizar os problemas gerados pela falta de higiene nas cidades e pelos
problemas gerados por essa falta de higiene e cuidado com o ambiente onde as
pessoas viviam Natildeo existia na idade meacutedia nas cidades da Europa ruas calccediladas
iluminaccedilatildeo puacuteblica coleta de lixo canalizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de aacutegua esgotamento
sanitaacuterio e outros (EIGENHEER 2003)
31
Na Idade Moderna natildeo muito diferente da idade meacutedia o saneamento baacutesico das
cidades ainda era muito precaacuterio e as condiccedilotildees de higiene deixavam a desejar Tal
fato se agravou com a Revoluccedilatildeo Industrial fenocircmeno que ensejou as populaccedilotildees
dos campos a migrarem para os centros urbanos onde buscavam posto de trabalho
nas induacutestrias sobrecarregando as cidades gerando grandes problemas sanitaacuterios
devido agrave falta de infraestrutura dessas localidades Falta de higiene individual e
coletiva da populaccedilatildeo peacutessimas condiccedilotildees de trabalho baixos salaacuterios fatores que
aumentavam a favelizaccedilatildeo nas cidades expondo uma urbanizaccedilatildeo precaacuteria e
originando a formaccedilatildeo de ambientes de moradia insalubres e com peacutessimas
condiccedilotildees de higiene causando aleacutem de muitos problemas de sauacutede disseminaccedilatildeo
de pestes a destruiccedilatildeo do meio ambiente (RIBEIRO ROOKE 2010)
Segundo Cavinatto (1992) na Inglaterra na Franccedila na Beacutelgica e na Alemanha os
serviccedilos de saneamento baacutesico eram precaacuterios e natildeo acompanhavam o crescimento
das cidades Natildeo havia suprimento de aacutegua limpa e limpeza das ruas o lixo as
fezes e os detritos eram atirados nas vias puacuteblicas ou depositados em recipientes
para serem transferidos para reservatoacuterios puacuteblicos uma vez por mecircs o que gerava
a proliferaccedilatildeo de animais e transmissores de vaacuterias doenccedilas atraiacutedos pela sujeira e
pelo mau cheiro Ocorria a contaminaccedilatildeo do solo e demais ambientes bem como a
proliferaccedilatildeo de doenccedilas como a coacutelera e a febre tifoacuteide transmitidas por aacutegua e
locais contaminados e pela falta de higiene
Com intuito de melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias e higiecircnicas das cidades
generalizou-se a pavimentaccedilatildeo das ruas a coleta do lixo e dejetos a elaboraccedilatildeo de
normas sanitaacuterias que a populaccedilatildeo deveria seguir e principalmente a construccedilatildeo de
canais de drenagem poreacutem sem muito ecircxito O aumento do sistema de drenagem
por carreamento de aacutegua ao inveacutes de favorecer as condiccedilotildees sanitaacuterias agravou
ainda mais a situaccedilatildeo As fossas raramente eram limpas o conteuacutedo dessas fossas
infiltrava no solo e contaminava poccedilos e a terra bem como a aacutegua dos rios que
abasteciam as cidades Estes rios muitas vezes se tornavam esgoto a ceacuteu aberto o
que gerava aleacutem do mal cheiro grandes problemas de sauacutede agrave populaccedilatildeo
(CAVINATO 1992 RIBEIRO ROOKE 2010)
32
Em funccedilatildeo dos inuacutemeros problemas gerados nas cidades pela falta de saneamento
e do suprimento de aacutegua regulares que natildeo acompanhou o crescimento urbano
desencadeado pela migraccedilatildeo das pessoas da zona rural o aumento das doenccedilas e
mortes geradas por esse processo bem como a destruiccedilatildeo do ambiente em funccedilatildeo
da intensa industrializaccedilatildeo as autoridades sanitaacuterias das cidades comeccedilaram a se
preocupar em melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo evitando com isso
grandes prejuiacutezos na induacutestria e economia local (CAVINATTO 1992)
A partir do seacuteculo XIX as condiccedilotildees de vida urbana em muitas cidades comeccedilaram a
melhorar Haacute maior investimento no saneamento puacuteblico dessas cidades maior
investimento por parte do governo em pesquisas e na aacuterea meacutedica com intuito de
melhorar o combate e tratamento das epidemias e pestes A descoberta de Pasteur
sobre os organismos patogecircnicos e as doenccedilas bem como as de outros cientistas
trouxeram grandes investimentos nas questotildees de sauacutede e higiene As autoridades
viram a direta relaccedilatildeo das doenccedilas com a sujeira das cidades e das moradias bem
como com a falta de higiene da populaccedilatildeo o que levou a tomada de uma seacuterie de
decisotildees Como decisotildees importantes se pode citar a reforma radical no sistema
sanitaacuterio das cidades separando rigorosamente a aacutegua potaacutevel da aacutegua a ser
servida a substituiccedilatildeo do esgotamento aberto por encanamentos subterracircneos
construiacutedos com manilhas de ceracircmica cozida a coleta de lixo urbano e outros
(CAVINATTO 1992 GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007)
Com a eclosatildeo da Revoluccedilatildeo Francesa e o iniacutecio da Idade contemporacircnea deu-se
iniacutecio a um intenso processo de preocupaccedilatildeo com a sauacutede da populaccedilatildeo em funccedilatildeo
de todas as mudanccedilas vindas da idade moderna (expansatildeo do mercantilismo
expansatildeo mariacutetima renascimento cientiacutefico iluminismo revoluccedilatildeo industrial
revoluccedilatildeo americana e outros) Da idade moderna ateacute a contemporacircnea muita coisa
mudou nas questotildees de saneamento Nos paiacuteses capitalistas os problemas de
sauacutede foram tidos como prioritaacuterios o que promoveu um aumento da expectativa de
vida da populaccedilatildeo e das taxas de natalidade declinando as taxas de mortalidade
(GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007)
33
A evoluccedilatildeo tecnoloacutegica e a industrializaccedilatildeo nos paiacuteses capitalistas possibilitaram a
execuccedilatildeo em larga escala de sistemas de abastecimento de aacutegua e de
esgotamento sanitaacuterio o que tambeacutem motivou a necessidade de se pensar em um
saneamento que contemplasse vaacuterios aspectos Tal preocupaccedilatildeo foi mais intensa
nos paiacuteses capitalistas ricos Nos paiacuteses capitalistas pobres o investimento no
saneamento baacutesico natildeo atingiu os niacuteveis miacutenimos necessaacuterios a assegurar uma
sauacutede adequada e condiccedilotildees de infraestrutura que garantissem accedilotildees tais como
coleta de lixo com destino adequado descontaminaccedilatildeo do ambiente solo lenccediloacuteis
freaacuteticos e bacias hidrograacuteficas destino adequado dos dejetos e poluentes aacutegua
tratada e limpa para toda populaccedilatildeo esgotamento sanitaacuterio e diminuiccedilatildeo das
doenccedilas relacionadas ao saneamento (GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007
BRASIL 2006)
Assim chega-se ao seacuteculo XXI com esse grande desafio o de proporcionar
saneamento baacutesico a toda populaccedilatildeo mundial seja nos paiacuteses desenvolvidos ou em
desenvolvimento bem como elaborar e fortalecer poliacuteticas puacuteblicas relacionadas ao
saneamento baacutesico de forma a garantir condiccedilotildees necessaacuterias agrave qualidade de vida
das suas populaccedilotildees O panorama mundial natildeo eacute muito animador segundo o quarto
Relatoacuterio Mundial das Naccedilotildees Unidas sobre o Desenvolvimento de Recursos
Hiacutedricos (WWDR4) cerca de um bilhatildeo de pessoas natildeo tecircm acesso a fontes
tratadas de aacutegua potaacutevel haacute cerca de 26 bilhotildees de pessoas que natildeo dispotildeem de
serviccedilos de saneamento de qualidade (UNESCO 2012)
O mundo estaacute longe de alcanccedilar a meta Objetivo de Desenvolvimento do Milecircnio
(ODM) para o saneamento e eacute improvaacutevel que venha a consegui-lo ateacute 2015 Soacute 63
por cento da populaccedilatildeo mundial tecircm agora acesso a saneamento melhorado um
nuacutemero que se estima poder aumentar apenas para 67 por cento ateacute 2015 muito
abaixo dos 75 por cento almejados pelos ODM Aproximadamente 13 bilhatildeo de
pessoas cerca de 64 vivem em zonas urbanas com saneamento apesar de
receberem mais serviccedilos do que nas zonas rurais se esforccedilam em manter a
qualidade do tratamento de aacutegua e saneamento diante do crescimento da sua
populaccedilatildeo Em toda a Terra ainda haacute mais de um bilhatildeo de pessoas que defecam ao
ar livre o que tem impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento humano
incluindo o desenvolvimento econocircmico a sauacutede a educaccedilatildeo e a igualdade dos
gecircneros (OMS 2012 UNESCO 2012)
34
Ainda como desafios a serem superados os fluxos de ajuda global que satildeo
destinados para a aacutegua e o saneamento tiveram queda de 9 da ajuda total
atribuiacuteveis ao setor em 1997 para 6 em 2010 Os recursos natildeo satildeo destinados as
populaccedilotildees ou paiacuteses mais necessitados como fato podemos citar que somente
metade da ajuda ao desenvolvimento para o saneamento e a aacutegua potaacutevel visa a
Aacutefrica ao Sul do Saara o Sul da Aacutesia e o Sudeste asiaacutetico onde vivem 70 das
pessoas sem serviccedilos a niacutevel global (WATERAID 2012 OMS 2012)
Mediante as evidencias de que no mundo o saneamento baacutesico das naccedilotildees estaacute
abaixo do que eacute necessaacuterio para a qualidade de vida das populaccedilotildees e as
consequecircncias na sauacutede satildeo cada vez mais graves e crescentes gerando o
aumento da mortalidade nas populaccedilotildees vulneraacuteveis a Assembleacuteia das Naccedilotildees
Unidas em 28 de julho de 2010 por meio da Resoluccedilatildeo ARES64292 declara a
aacutegua limpa e segura e o saneamento um direito humano essencial imprescindiacutevel
ao homem para que este possa gozar plenamente a vida e todos os outros direitos
humanos (ONU 2010)
A Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) chama atenccedilatildeo atualmente sobre a
quantidade do lixo produzido pelas cidades em todo o mundo De acordo com o
Programa da ONU para o Meio Ambiente (PNUMA) os governos devem tomar
medidas urgentes para evitar o que se chamou de uma ameaccedila de ldquocrise global de
resiacuteduosrdquo problema este que traria consequecircncias catastroacuteficas natildeo soacute para o meio
ambiente mas tambeacutem para a sauacutede das populaccedilotildees As cidades geram cerca de
13 bilhatildeo de toneladas de resiacuteduos soacutelidos e a quantidade de lixo deve chegar a
22 bilhotildees de toneladas ateacute 2025 situaccedilatildeo essa mais grave nos paiacuteses de baixa
renda onde muitas vezes o volume de coleta do lixo natildeo alcanccedila sequer a metade
da quantidade produzida (ONU 2011)
O Saneamento nos paiacuteses em desenvolvimento e mais pobres aleacutem de precaacuterios e
sem infraestrutura adequada eacute limitado e ineficaz bem como natildeo ofertado a toda a
populaccedilatildeo A populaccedilatildeo mais pobre e da zona rural tem acesso limitado ao
saneamento ou mesmo a ausecircncia deste o que gera aleacutem de doenccedilas vinculadas a
falta desse serviccedilo a degradaccedilatildeo do meio ambiente (ONU 2011)
35
As poliacuteticas destinadas ao saneamento natildeo satildeo devidamente implantadas e
implementadas o que agrava ainda mais as condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo e o
aumento das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis fatos que preocupam os organismos
internacionais e os governos locais (ONU 2011)
A falta de recursos destinados a esse fim cada vez se tornam escassos o que
agrava fortemente a problemaacutetica Tem-se atualmente segundo o citado estudo da
PNUMA (2011) que a falta de aacutegua limpa mata 18 milhatildeo de crianccedilas com menos
de 5 anos de idade anualmente em todo mundo o que significa uma morte a cada
20 segundos Nos paiacuteses em desenvolvimento ou pobres grande parte do despejo
de resiacuteduos eacute lanccedilada nos rios sem o menor tratamento E o lixo eacute destinado em
locais inapropriados o que causa aleacutem da contaminaccedilatildeo do solo a contaminaccedilatildeo
dos lenccediloacuteis freaacuteticos motivando tambeacutem a proliferaccedilatildeo de animais roedores e
peccedilonhentos
O esgotamento sanitaacuterio eacute precaacuterio e inferior agraves necessidades da populaccedilatildeo ficando
grande parte dele a ceacuteu aberto gerando vaacuterias doenccedilas e transtornos sociais
Apenas 39 da populaccedilatildeo mundial tem acesso a esse serviccedilo Metade da
populaccedilatildeo dos paiacuteses em desenvolvimento tem um banheiro uma latrina ou um
poccedilo seacuteptico de uso domeacutestico Uma grave doenccedila causada pela falta de
saneamento eacute a diarreacuteia Esta mata cerca de 22 milhotildees de pessoas em todo o
mundo anualmente e mais da metade dos leitos de hospital no planeta satildeo
ocupadas por pessoas com doenccedilas ligadas agrave aacutegua contaminada e agrave falta de
saneamento (OMS 2012)
Satildeo claros os sinais de destruiccedilatildeo e deterioraccedilatildeo dos ecossistemas A atmosfera em
crescente contaminaccedilatildeo solos e aacuteguas poluiacutedos e contaminados bem como o
aquecimento global datildeo mostras do impacto que as atividades humanas causam no
meio ambiente Atualmente a coexistecircncia dos efeitos da industrializaccedilatildeo e da
intensa urbanizaccedilatildeo somados aos problemas seculares como a falta de aacutegua
tratada a falta de esgoto sanitaacuterio o destino inadequado do lixo e o aumento das
favelas nas cidades vem configurando grandes riscos agrave sauacutede advindos de
condiccedilotildees ambientais adversas (CSILLAG 2007)
36
Tais situaccedilotildees trazem a tona em vaacuterios cenaacuterios internacionais e nacionais
discussotildees com diversos setores da sociedade sobre como intervir nesses
processos para assegurar uma melhor qualidade de vida agrave populaccedilatildeo e tambeacutem
como manter a sustentabilidade do meio ambiente de maneira a assegurar sua
proteccedilatildeo e garantir a sustentabilidade do homem principalmente nos paiacuteses com
grande iacutendice de pobreza extrema que acaba agravando ainda mais essa situaccedilatildeo
(CSILLAG 2007)
O Brasil se comparado a outros paiacuteses mais desenvolvidos teve uma expansatildeo
tardia dos serviccedilos de saneamento baacutesico Nos Estados Unidos o avanccedilo do acesso
ao serviccedilo de saneamento se fortaleceu e se intensificou na deacutecada final do seacuteculo
XIX e nas duas primeiras deacutecadas do seacuteculo XX Em se tratando dos paiacuteses menos
desenvolvidos o saneamento teve seu avanccedilo apenas no seacuteculo passado e no
Brasil apenas na segunda metade o que demonstra algo bem recente (CUTLER
MILLER 2004)
Natildeo diferente do contexto mundial o saneamento baacutesico no Brasil passou por
diferentes fases O Brasil passa a ter sua histoacuteria contada a partir de sua
descoberta jaacute na idade moderna Os indiacutegenas que habitavam a terra brasileira
apresentavam segundo os jesuiacutetas oacutetima condiccedilatildeo de sauacutede Poreacutem a partir da
chegada do colonizador e dos negros houve uma grande disseminaccedilatildeo de inuacutemeras
moleacutestias contra as quais os nativos natildeo possuiacuteam defesas naturais no organismo
Doenccedilas como variacuteola tuberculose e sarampo resultaram em epidemias que
frequentemente matavam os iacutendios Com os colonizadores suas doenccedilas e forma
de cultura vieram as preocupaccedilotildees sanitaacuterias com a limpeza de ruas e quintais e
com a construccedilatildeo de chafarizes em praccedilas puacuteblicas para a distribuiccedilatildeo de aacutegua agrave
populaccedilatildeo transportada em recipientes pelos escravos (CAVINATTO 1992)
No periacuteodo colonial a economia brasileira estava toda voltada agrave exploraccedilatildeo intensiva
de recursos naturais e agraves monoculturas com matildeo-de-obra escrava caracterizada por
sucessivos ciclos mercantis como o do pau-brasil do accediluacutecar do ouro da borracha
e do cafeacute As diferentes regiotildees brasileiras estavam se desenvolvendo diretamente
associadas a tais ciclos onde se podia ver de maneira clara os efeitos antroacutepicos
sobre os ecossistemas e as civilizaccedilotildees autoacutectones (IYDA 1994)
37
Sobre a questatildeo sanitaacuteria no paiacutes natildeo havia accedilotildees desenvolvidas pelo governo
colonial voltadas para a questatildeo O abastecimento de aacutegua e evacuaccedilatildeo dos
dejetos ficava na responsabilidade de cada indiviacuteduo A captaccedilatildeo da aacutegua para
abastecimento individual e das famiacutelias era feita nos mananciais e as accedilotildees de
saneamento voltadas agrave drenagem com menor importacircncia ao abastecimento de
aacutegua (IYDA 1994)
A partir do seacuteculo XVIII muda-se a forma de abastecimento de aacutegua na cidade o
qual se torna puacuteblico e por meio de chafarizes e fontes A remoccedilatildeo de dejetos e de
lixo era tratada de forma individualizada pelas famiacutelias A administraccedilatildeo portuguesa
exigia que a captaccedilatildeo e a distribuiccedilatildeo da aacutegua fossem plena responsabilidade de
cada vila apesar das atribuiccedilotildees municipais serem mal delimitadas e subordinadas
agrave centralizaccedilatildeo monaacuterquica o que gerava seacuterios problemas de sauacutede puacuteblica
(TELLES 1984 COSTA 1994)
Segundo Cavinatto (1992) o saneamento no Brasil soacute comeccedila a ser melhorado e
implementado com a vinda da famiacutelia Real em 1808 O Brasil foi um dos pioneiros
no mundo a implantar redes de coleta para o escoamento da aacutegua da chuva
Somente no Rio de Janeiro contudo o sistema foi instalado atendendo apenas a
aacuterea da cidade onde se instalava a aristocracia As condiccedilotildees de saneamento eram
extremamente precaacuterias natildeo havia esgotamento sanitaacuterio mesmo as casas mais
ricas eram construiacutedas sem sanitaacuterios tendo que escravos denominados tigres
(eram tigres por terem a pele riscadaqueimada pela acidez dos dejetos)
carregarem potes e barricas cheios de fezes e lanccedilarem nos rios onde eram
lavados para serem novamente utilizados Com o teacutermino da escravidatildeo em 1888
natildeo havia mais escravos para realizarem o transporte dos detritos o que levou as
autoridades sanitaacuterias a buscarem outras soluccedilotildees para o saneamento no Brasil
Cresciam as demandas por infraestrutura urbana tais como habitaccedilatildeo
abastecimento drsquoaacutegua e eliminaccedilatildeo de dejetos o governo imperial passa a se
preocupar com as questotildees sanitaacuterias da cidade entatildeo cria o cargo de ldquoprovedor-
mor de sauacutede da Corte e do Estado do Brasilrdquo para tratar dessas questotildees Os
serviccedilos de infraestrutura aacutegua e esgoto da cidade tornam-se de concessatildeo agrave
iniciativa privada
38
Algumas redes para abastecimento e esgotamento sanitaacuterio satildeo realizadas poreacutem
tornam-se insatisfatoacuterias com a demanda das cidades e cobrem apenas os nuacutecleos
centrais urbanos o que atendia a uma pequena parcela da populaccedilatildeo Assim do
Impeacuterio a Repuacuteblica vaacuterias iniciativas pelo governo vatildeo se instituindo no sentido de
melhorar as questotildees de saneamento nas cidades principalmente no Rio de
Janeiro local onde se encontrava a famiacutelia real apesar disso esse era insuficiente
para toda a demanda da cidade o que gerava ainda grandes problemas sanitaacuterios e
de sauacutede na populaccedilatildeo (RODRIGUES ALVES 1977 BAER 1988)
Houve uma maior flexibilidade nos serviccedilos prestados de saneamento no periacuteodo
1850-1930 quando o Estado passou a permitir que o serviccedilo de saneamento no
Brasil fosse prestado por firmas concessionaacuterias estrangeiras As empresas
internacionais eram responsaacuteveis pelo abastecimento de aacutegua e de esgotamento
sanitaacuterio bem como no transporte ferroviaacuterio pela distribuiccedilatildeo de energia eleacutetrica
pelos transportes urbanos e demais atividades correlacionadas Essas empresas
estrangeiras natildeo apenas controlavam diferentes tecnologias existentes de serviccedilos
puacuteblicos como tambeacutem proporcionavam recursos para investimentos no aumento da
oferta dos seus serviccedilos (INSTITUTO SOCIEDADE POPULACcedilAtildeO E NATUREZA
1995)
Ainda segundo o Instituto Sociedade Populaccedilatildeo e Natureza (1995) com o fim do
modelo agroexportador no Brasil e iniacutecio do processo de crescimento urbano e
aceleraccedilatildeo industrial no comeccedilo da deacutecada de 30 exigiu um incremento no setor de
infraestrutura incluindo nesse caso o saneamento baacutesico Com isso o governo
Vargas em 1934 promulgou por meio do Decreto no 24643 de julho de 1934 o
Coacutedigo das Aacuteguas Esse dava ao governo a possibilidade de fixar tarifas iniciando
assim uma intervenccedilatildeo estatal no setor e no processo de nacionalizaccedilatildeo das
concessionaacuterias estrangeiras No setor os investimentos passaram para o
orccedilamento governamental o que fez com que o governo em 1940 criasse o
Departamento Nacional de Obras de Saneamento (DNOS) para dar sustentaccedilatildeo agraves
mudanccedilas oriundas do processo de urbanizaccedilatildeo e do crescimento populacional nas
cidades geradas pelo intenso processo de industrializaccedilatildeo desse periacuteodo
39
O saneamento como setor no Brasil natildeo existiu ateacute o final da deacutecada de 1950 os
serviccedilos ofertados eram insuficientes precaacuterios natildeo havendo uma uniformidade de
distribuiccedilatildeo e acesso desses por todos Estados e Municiacutepios O Estado de Satildeo
Paulo apresentava uma situaccedilatildeo de saneamento um pouco melhor aonde o
governo estadual desde a deacutecada de 1930 vinha investindo na construccedilatildeo de novos
sistemas que acarretou um atendimento de 57 dos 369 municiacutepios sendo que
127 deles jaacute contavam com rede de esgoto (TUROLLA 2007)
Mas essa realidade natildeo se aplicava a todos os Estados de maneira uniforme muitos
municiacutepios operacionalizavam o saneamento baacutesico de forma autocircnoma obtendo
melhores resultados mas outros realizavam a operaccedilatildeo do saneamento de forma
coletiva em conjunto com municiacutepios vizinhos o que dava resultados bem
insatisfatoacuterios para a populaccedilatildeo o que gerava problemas sociais e de sauacutede O
modelo onde os departamentos estaduais centralizavam o serviccedilo desde o
planejamento passando pela execuccedilatildeo das obras indo ateacute a operaccedilatildeo dos serviccedilos
de fato obtiveram ecircxito no saneamento ao contraacuterio os que natildeo tiveram todo
processo sobre sua gestatildeo deixaram a desejar (MENDES 1992)
Na deacutecada de 60 o governo brasileiro transformou o SESP na Fundaccedilatildeo Serviccedilo
Especial de Sauacutede Puacuteblica esse tendo tambeacutem como funccedilatildeo o saneamento Os
serviccedilos de saneamento nesse periacuteodo estavam cada vez mais concentrados nas
matildeos do municiacutepio e eram realizados com receitas provenientes da Uniatildeo e de
empreacutestimos estrangeiros Mesmo assim os dados natildeo eram tatildeo animadores No
iniacutecio desta deacutecada apenas 434 das residecircncias brasileiras recebiam aacutegua
potaacutevel e 276 estavam conectadas a rede de esgoto Na tentativa de melhorar tal
situaccedilatildeo Joatildeo Goulart (em 1962) lanccedilou o Plano Trienal determinando os planos
para o saneamento baacutesico como sendo parte integrante do setor de sauacutede unindo o
Ministeacuterio da Sauacutede e o Departamento Nacional de Sauacutede como responsaacuteveis pelo
programa (MENDES 1992)
Ainda segundo o autor em 1964 o governo criou o Banco Nacional de Habitaccedilatildeo
(BNH) pela Lei ndeg 4380 e depois no governo de Castelo Branco o Programa de
Accedilatildeo Econocircmica do Governo (1965) com intervenccedilotildees que beneficiaram a aacuterea de
saneamento
40
Por meio da Lei 5318 de 26 de setembro de 1967 o governo Costa e Silva criou o
Conselho Nacional de Saneamento (CONSANE) esse visava planejar coordenar e
controlar a poliacutetica de saneamento do paiacutes mas em funccedilatildeo de sua baixa
funcionalidade foi encerrado Nesse mesmo ano foi criado o Fundo de
Financiamento para o Saneamento (FISANE) esse reunia recursos do Fundo
Nacional de Obras de Saneamento e do Fundo Rotativo de Aacuteguas e Esgotos tal
medida visava a melhoria do saneamento baacutesico do paiacutes mas tambeacutem natildeo foi
suficiente para impactar nos problemas gerados pela falta dele tanto nas questotildees
oriundas da sauacutede da populaccedilatildeo quanto no impacto ambiental
Pode-se dizer que as principais caracteriacutesticas do saneamento no Brasil foram
estabelecidas mesmo durante a deacutecada de 1970 pelo Plano Nacional de
Saneamento Baacutesico (PLANASA) Esse veio em funccedilatildeo da necessidade da demanda
urbana por abastecimento de aacutegua pelo crescimento populacional acelerado nas
cidades a partir de meados da deacutecada de 1960 Por ser esse fundamentado na
loacutegica da autosustentaccedilatildeo tarifaacuteria observou-se que em aacutereas com maior retorno
dos investimentos eram privilegiadas enquanto as aacutereas carentes ficavam excluiacutedas
desse processo de melhoria no saneamento (REZENDE HELLER 2002)
Outra criacutetica que se fez ao Plano eacute que tinha como objetivo desenvolver uma
poliacutetica para o setor mas no seu periacuteodo de vigecircncia (1970-1986) nunca conseguiu
atingir mais que 1 do PIB Apesar disso ampliou entre os anos 70 e 80 de 544
para 76 o nuacutemero de domiciacutelios com fornecimento de aacutegua da rede puacuteblica e de
223 para 36 o nuacutemero de domiciacutelios com instalaccedilatildeo sanitaacuteria de uso exclusivo
Esse ampliou sim o abastecimento de aacutegua domiciliar mas natildeo ocorreu mesmo
com o esgotamento sanitaacuterio Aleacutem disso a desigualdade de recursos para regiotildees
foi mais que evidente (COSTA 1994)
Ainda segundo o autor a regiatildeo Sudeste em 1984 contava com 44 da populaccedilatildeo
abastecida (61 de recursos destinados) o Nordeste com 29 receberia apenas
22 dos recursos O mesmo ocorreu com a regiatildeo Sul que com 15 da populaccedilatildeo
recebeu apenas 10 dos investimentos Agrave regiatildeo Centro-Oeste com 7 de
populaccedilatildeo couberam 5 dos recursos enquanto ao Norte com 5 de populaccedilatildeo
restaram apenas 2 do plano no mesmo periacuteodo
41
No periacuteodo de 1968 a 1984 foi destinado para o abastecimento de aacutegua domiciliar
612 dos investimentos enquanto que para o esgotamento sanitaacuterio 252 dos
recursos restando apenas 136 para a drenagem urbana
O PLANASA se encerrou na deacutecada de 80 natildeo havendo nenhuma proposta
significativa que pudesse ser contraposta aos resultados desse plano no
saneamento A partir daiacute as iniciativas governamentais tornaram-se pontuais e
desarticuladas Diante dessa crise institucional instalada a partir do fim do
PLANASA profissionais e entidades representativas vinculadas ao setor articularam
vaacuterios debates junto ao governo federal e seus membros bem como com a
sociedade civil com intuito de criar um novo modelo institucional para o setor jaacute que
esse se encontrava em plena decadecircncia Em 1988 com a Constituiccedilatildeo Federal que
estabelecia no Artigo 21 a competecircncia da Uniatildeo para definiccedilatildeo de diretrizes gerais
para o saneamento baacutesico e no artigo 23 que todos os niacuteveis de governo devem
cooperar na implementaccedilatildeo de programas de melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias
vaacuterias medidas vatildeo surgir com intuito de promover a melhoria da qualidade de vida
da populaccedilatildeo e melhorar o ambiente em que vivem (VARGAS 2004 TUROLLA
2007)
Com a Constituiccedilatildeo Federal implantada no paiacutes dando direcionamento quanto ao
saneamento e os vaacuterios debates instituiacutedos formula-se o projeto de lei nordm 19993
que visava instituir a ldquoPoliacutetica Nacional de Saneamentordquo conforme princiacutepios da
descentralizaccedilatildeo accedilotildees integradas (aacutegua esgoto lixo e drenagem) e controle
social A concepccedilatildeo de saneamento baacutesico se ampliou para o saneamento
ambiental e incluiu drenagem pluvial e manejo de resiacuteduos soacutelidos aleacutem do controle
de vetores (VARGAS 2004 TUROLLA 2007)
A Poliacutetica Nacional de Saneamento permaneceu sem regulamentaccedilatildeo durante toda
deacutecada de 90 Isso se deu pelo fato do projeto ser aprovado pelo Congresso
Nacional mas vetado pelo entatildeo Presidente Fernando Henrique Cardoso em 1994
Como alternativa o presidente por meio das orientaccedilotildees do Banco Mundial cria o
Programa de Modernizaccedilatildeo do Setor de Saneamento (PMSS) Nesse momento as
companhias estaduais vivenciavam intensa crise financeira (COSTA1994
TUROLLA 2007)
42
As funccedilotildees de agente financeiro central dos sistemas financeiros de habitaccedilatildeo e
saneamento acabaram indo do BNH para a Caixa Econocircmica Federal e os recursos
do FGTS passaram a ser concorridos por outros setores sociais Tais situaccedilotildees
desencadearam uma draacutestica reduccedilatildeo de investimentos no setor gerando um forte
entrave para o avanccedilo dos serviccedilos de saneamento no paiacutes (COSTA1994
TUROLLA 2007)
O PMSS trazia como objetivo diagnosticar e propor diretrizes para que o setor de
saneamento no paiacutes pudesse ser modernizado por meio de seu re-ordenamento
juriacutedico-institucional e aumento de eficiecircncia global para que se alcanccedilasse a
universalizaccedilatildeo do acesso agrave aacutegua e ao esgotamento adequado ateacute 2010 Para isso
deveria aumentar o investimento privado no setor com ampliaccedilatildeo de concessotildees ao
capital privado e um novo marco regulatoacuterio (COSTA 2003 VARGAS 2004)
Tal Programa encontrava-se em consonacircncia com a agenda do Banco Mundial para
o setor onde era necessaacuteria a abertura da prestaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento agrave
iniciativa privada em uma regulaccedilatildeo mais segura para os investidores internacionais
ligados ao setor de aacutegua no mundo Entre os anos de 1996 e 2000 a opccedilatildeo pelo
governo para o saneamento no paiacutes foi a privatizaccedilatildeo desses serviccedilos (COSTA
2003 VARGAS 2004)
A partir de 2000 ateacute os dias atuais o saneamento vem enfrentando inuacutemeros
desafios O Brasil precisa avanccedilar no saneamento baacutesico e na poliacutetica de
saneamento no intuito de ofertar agrave totalidade da sua populaccedilatildeo um serviccedilo sanitaacuterio
adequado eficaz e moderno Para reverter o quadro defasado e insuficiente do
saneamento no paiacutes foi formulada e implantada em 2007 a Lei nordm 11445 onde
ficam estabelecidas as diretrizes nacionais para o saneamento baacutesico no paiacutes Essa
norma determina em seu artigo 52 a elaboraccedilatildeo do Plano Nacional de Saneamento
Baacutesico - PLANSAB (INFANTE 2005 BRASIL 2007)
43
Esse plano contempla quatro itens o abastecimento de aacutegua potaacutevel o
esgotamento sanitaacuterio a limpeza urbana e manejo de resiacuteduos soacutelidos e a
drenagem e manejo das aacuteguas pluviais urbanas (INFANTE 2005) Ainda segundo o
autor para ser universalizado o acesso ao saneamento baacutesico a todos os brasileiros
ateacute o ano de 2020 eacute necessaacuterio que haja um investimento anualmente de 045 do
PIB com o crescimento do PIB em 4 ao ano A ONU traz que esse investimento
deveria ser de no miacutenimo 1
Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD) de 2002 a 2009
evidenciaram o avanccedilo do saneamento no Brasil mas tambeacutem trouxeram vaacuterias
reflexotildees a serem feitas quanto a esse saneamento baacutesico e os desafios que ainda
tem que serem enfrentados para que toda a populaccedilatildeo tenha o acesso a esse e
possam desfrutar da qualidade desse saneamento nos territoacuterios onde vivem bem
como a garantia da sustentabilidade do meio ambiente atualmente tatildeo afetado pela
inadequaccedilatildeo do saneamento (IBGE 2002 2009)
As pesquisas de 2002 a 2009 mostraram que 107 milhotildees de domiciacutelios passam a
ter acesso agrave rede de aacutegua com canalizaccedilatildeo interna Isso significa que o acesso a
aacutegua em aacutereas urbanas de 893 passou para 926 dos domiciacutelios Na zona rural
de 183 passou para 289 dos domiciacutelios A cobertura por rede de esgotos e a
utilizaccedilatildeo de fossas seacutepticas cresceu de 766 para 804 dos domiciacutelios aacutereas
urbanas e nas rurais de 171 para 26 dos domiciacutelios Ao considerar o total de
domiciacutelios que passaram a contar com o serviccedilo de coleta no periacuteodo verifica-se a
ampliaccedilatildeo da cobertura para mais de 11 milhotildees de domiciacutelios em sete anos (IBGE
2002 2009)
A coleta de resiacuteduos soacutelidos nas aacutereas urbanas em 2009 chegou a 985 das
residecircncias no paiacutes houve ampliaccedilatildeo da cobertura para mais de 11 milhotildees de
domiciacutelios entre os anos de 2002 a 2009 Ao se tratar da drenagem urbana houve
aumento de 215 no nuacutemero de municiacutepios que passaram a realizar o equivalente
a 929 municiacutepios segundo a Pesquisa Nacional de Saneamento Baacutesico (PNSB)
Apesar desses avanccedilos os dados disponibilizados mostram o quantitativo aumento
do serviccedilo no paiacutes mas natildeo evidecircncia a qualidade oferecida (IBGE 2002 2008
2009)
44
Vaacuterios autores que vecircm estudando o impacto do saneamento na sauacutede da
populaccedilatildeo e no meio ambiente questionam acerca da qualidade desse saneamento
e natildeo mais somente o quantitativo desse trazem que dispor de uma ligaccedilatildeo agrave rede
natildeo significa ter acesso regular agrave aacutegua ou a sua boa qualidade
De acordo com dados do Sistema Nacional de Informaccedilotildees sobre Saneamento
(SNIS) de 2007 foram registradas 45 mil interrupccedilotildees sistemaacuteticas nos sistemas de
abastecimento sendo que cada intermitecircncia ocorrida durou aproximadamente sete
horas Outra questatildeo trazida pelo SNIS eacute que no Brasil coleta-se apenas 432 do
esgoto produzido pela populaccedilatildeo sendo tratados apenas 66 desse montante
Quanto aos resiacuteduos soacutelidos os vazadouros a ceacuteu aberto (lixotildees) constituiacuteram o
destino final dos resiacuteduos soacutelidos em 508 dos municiacutepios brasileiros o que
evidencia que natildeo basta ofertar mais serviccedilo se esse muitas vezes natildeo assegura
qualidade (IBGE 2008)
Quanto a instrumentos reguladores dos serviccedilos de saneamento baacutesico a PNSB
2008 investigou os serviccedilos de abastecimento de aacutegua esgotamento sanitaacuterio e
manejo de aacuteguas pluviais O resultado foi preocupante poucas prefeituras no Paiacutes
lanccedilavam matildeo desses instrumentos independente da modalidade O abastecimento
de aacutegua foi o serviccedilo com maior expressatildeo 325 das cidades brasileiras aplicavam
algum instrumento de regulaccedilatildeo sendo esta mais efetiva no Centro-sul onde
aproximadamente 40 dos municiacutepios regulavam o serviccedilo No que tange ao
esgotamento sanitaacuterio e ao manejo de aacuteguas pluviais o nuacutemero de prefeituras
regulando esses serviccedilos foi apenas de 18 dos municiacutepios para o esgotamento
sanitaacuterio a regulaccedilatildeo foi mais efetiva na Regiatildeo Sudeste (329) enquanto para o
manejo de aacuteguas pluviais foi a Regiatildeo Sul (307) O Plano Diretor de
Desenvolvimento Urbano foi o instrumento mais utilizado no manejo de aacuteguas
fluviais (IBGE 2008)
45
Ainda segundo a pesquisa quanto agraves legislaccedilotildees municipais para tratar da
aprovaccedilatildeo e da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento baacutesico no abastecimento
de aacutegua 45 das cidades possuiacuteam leis para novos loteamentos Em relaccedilatildeo ao
esgotamento sanitaacuterio nos municiacutepios onde o serviccedilo eacute ofertado para a populaccedilatildeo
53 deles aprovaram leis para ordenar o serviccedilo nos novos loteamentos A
ausecircncia de legislaccedilatildeo foi mais emblemaacutetica nas Regiotildees Norte e Nordeste Quanto
ao serviccedilo de manejo de aacuteguas pluviais apenas 39 dos municiacutepios com acesso ao
serviccedilo possuiacuteam legislaccedilatildeo As uacutenicas regiotildees com a presenccedila de leis para essa
finalidade que superavam 50 das cidades com legislaccedilatildeo foram Sudeste e Sul
Em 2011 os dados do IBGE mostram que 718 dos municiacutepios brasileiros natildeo
possuem poliacutetica municipal de saneamento baacutesico implantada Esse nuacutemero
corresponde a 3995 cidades que natildeo respeitam a Lei Nacional de Saneamento
Baacutesico aprovada em 2007 Em 605 dos municiacutepios natildeo existe acompanhamento
das licenccedilas de esgotamento sanitaacuterio da drenagem e manejo de aacuteguas pluviais
urbanas e do abastecimento de aacutegua Em quase metade das cidades do paiacutes
(478) natildeo haacute oacutergatildeo de fiscalizaccedilatildeo da qualidade da aacutegua Ainda 4060 municiacutepios
(73) natildeo aprovaram normas para qualquer um dos serviccedilos de saneamento
baacutesico Entre as cidades com gestores puacuteblicos responsaacuteveis por accedilotildees referentes
ao saneamento 768 (489) definiram metas e estrateacutegias por meio de planos
municipais devidamente aprovados pelo poder legislativo local Jaacute 759 municiacutepios
(484) utilizavam prestaccedilatildeo de serviccedilos ou realizavam processo licitatoacuterio (IBGE
2011)
Somados a toda problemaacutetica levantada 376 cidades natildeo possuem poliacutetica
municipal de coleta seletiva 1070 cidades natildeo tecircm o programa apesar de
desenvolverem algum tipo de accedilatildeo 184 cidades possuem projeto piloto de coleta
seletiva em aacutereas restritas e por fim 138 cidades iniciaram programas de coleta
seletiva que foram interrompidos posteriormente o que evidencia a falta de
continuidade e sistematizaccedilatildeo dessas accedilotildees ou mesmo a falta de planejamento
adequado ou de interesse poliacutetico 33 dos municiacutepios possuem projeto piloto de
coleta seletiva mas apenas em aacutereas restritas Assim 25 das cidades chegaram
a iniciar programas dessa natureza poreacutem interromperam por motivos natildeo
especificados o que reforccedila a loacutegica da descontinuidade e falta de investimento no
setor nada diferente da trajetoacuteria desse no paiacutes (IBGE 2011)
46
Ainda segundo o IBGE (2011) o serviccedilo de limpeza urbana se destaca no estudo
sobre o perfil dos municiacutepios brasileiros a regiatildeo sul com 663 cidades nas quais haacute
coleta seletiva o que representa 558 em relaccedilatildeo ao resto do paiacutes Em seguida
vem agrave regiatildeo Sudeste com 415 (693 cidades) Mas isso natildeo evidencia uma
homogeneidade no paiacutes e nem tatildeo pouco uma igualdade de investimento as regiotildees
Norte e Nordeste possuem as maiores proporccedilotildees de municiacutepios sem programas
628 (282) e 623 (1118) respectivamente
De acordo com o IBGE a coleta seletiva eacute mais comum nas grandes cidades 682
(193) dos municiacutepios com mais de 100 mil declaram possuir programa em atividade
Haacute muito a ser discutido sobre a poliacutetica inerente a aacuterea e todos os programas e
projetos implementados no sentido de fortalecer o saneamento no paiacutes e assegurar
a regularidade sistematizaccedilatildeo e o acesso universal
No Estado do Espiacuterito Santo a comparaccedilatildeo entre os dados do censo IBGE de 2010
aos dados de 2000 mostra que a proporccedilatildeo de domiciacutelios cobertos por rede geral
de esgoto ou fossa seacuteptica passou de 664 para 74 em 10 anos com a meacutedia
nacional em 671 Em relaccedilatildeo aos demais serviccedilos de saneamento a coleta de
lixo aumentou de 776 em 2000 para 882 em 2010 no ES Nas aacutereas urbanas
o serviccedilo de coleta de lixo dos domiciacutelios chegou ao iacutendice de 98 a mais Nas
aacutereas rurais o serviccedilo se ampliou de 139 em 2000 para 354 em 2010 sendo
que a meacutedia nacional foi de 260 (IBGE 2010)
Ainda segundo o censo de 2010 quanto ao destino do lixo registram-se melhorias
em 2010 principalmente nas aacutereas rurais A dificuldade e o alto custo da coleta do
lixo rural contudo tornam a opccedilatildeo de queimaacute-lo a mais adotada pelos moradores
dessas regiotildees Apesar disso no Espiacuterito Santo essa alternativa diminuiu em torno
de 5 pontos percentuais passando de 656 em 2000 para 605 em 2010 A
soluccedilatildeo de jogar o lixo em terreno baldio que em 2000 era adotada por moradores
de 142 dos domiciacutelios rurais reduziu para 15 em 2010
47
Como nas demais unidades da federaccedilatildeo as condiccedilotildees do saneamento baacutesico no
Estado apesar de terem apresentado grande melhoria em seus indicadores ainda
precisa superar grandes desafios para que se torne mais universal e equacircnime O
Programa Aacuteguas Limpas implantado em 2004 prevecirc a ampliaccedilatildeo do abastecimento
de aacutegua e serviccedilos de tratamento de esgoto no Estado a vaacuterios municiacutepios e com
esse projeto espera-se que ateacute 2014 a capital Vitoacuteria deveraacute ser a primeira capital
brasileira com 100 de esgoto tratado O desafio ateacute entatildeo eacute a participaccedilatildeo popular
pela qual cada morador deveraacute ficar responsaacutevel por estabelecer a ligaccedilatildeo da rede
de esgoto domeacutestico agrave rede de coleta com intuito de melhorar a qualidade dos
recursos hiacutedricos e a preservaccedilatildeo ambiental do Estado (ESPIacuteRITO SANTO 2011)
32 A MUDANCcedilA DO MODELO DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE NO
DECORRER DA HISTOacuteRIA QUEBRANDO PARADIGMAS PARA
OFERTAR ATENCcedilAtildeO INTEGRAL ACESSIacuteVEL E RESOLUTIVA
A relaccedilatildeo entre pobreza doenccedila e vida urbana estaacute na origem dos modelos de
assistecircncia proteccedilatildeo social e da prestaccedilatildeo de serviccedilos locais (CONILL 2008)
Ateacute o seacuteculo XIX a forma de representaccedilatildeo da atenccedilatildeo a sauacutede estava de fato
representada na doenccedila No periacuteodo antigo entre os caldeus hebreus Assiacuterios
Egiacutepcios e outros povos atribuiacuteam a enfermidade um estatuto de causa uacutenica e na
perspectiva maacutegico-religiosa Assim como afirma Canguilhem (1978)
ldquoPredominava na Antiguumlidade especialmente entre os assiacuterios egiacutepcios caldeus e hebreus a concepccedilatildeo ontoloacutegica que agrave enfermidade eacute um estatuto de causa uacutenica e de entidade sempre externa ao ser humano e com existecircncia proacutepria - um mal sendo o doente o ser humano ao qual essa entidade-malefiacutecio se agregou o corpo humano eacute tomado com receptaacuteculo de um elemento natural ou espiacuterito sobrenatural que invadindo-o produz a doenccedila sem haver qualquer participaccedilatildeo ou controle desse organismo no processo de causa (CANGUILHEM 1978 p19-23)
48
Assim na antiguidade o tratamento dispensado aos doentes era ofertado por
meacutedicos em suas proacuteprias casas nas casas dos pacientes ou em locais puacuteblicos
sendo alguns tratamentos de sauacutede realizados em templos destinados a deuses
relacionados com a doenccedila do paciente Os sacerdotes utilizavam de banhos jejuns
e rituais para promover a cura dos enfermos
Durante a Idade Meacutedia graccedilas agrave difusatildeo do cristianismo a doenccedila passou a ser
vinculada ao pecado ao castigo de Deus a possessatildeo do democircnio em
consequecircncia desta visatildeo as praacuteticas de cura deixaram de ser realizadas por
meacutedicos e passaram a ser atribuiccedilatildeo de religiosos Assim no lugar de
recomendaccedilotildees dieteacuteticas exerciacutecios chaacutes repousos e outras medidas terapecircuticas
da medicina claacutessica foram recomendados rezas penitecircncias invocaccedilotildees de
santos exorcismos e outros meios para purificaccedilatildeo da alma
Como natildeo havia muitos recursos para deter o avanccedilo das doenccedilas a interpretaccedilatildeo
cristatilde oferecia conforto espiritual e morrer equivalia agrave libertaccedilatildeo de todos os
problemas (ROSEN 1994)
O hospital que funcionava na Europa desde a Idade Meacutedia natildeo era de modo algum
um meio de cura e sim uma instituiccedilatildeo para proporcionar salvaccedilatildeo conforme se vecirc
abaixo com Foucault (1979 pg101)
ldquo() natildeo eacute uma instituiccedilatildeo meacutedica e a medicina eacute nesta eacutepoca uma praacutetica natildeo hospitalar () era uma instituiccedilatildeo de assistecircncia aos pobres () O pobre como pobre tem necessidade de assistecircncia e como doente portador de doenccedila e de possiacutevel contagio eacute perigoso () O personagem ideal do hospital ateacute o seacuteculo XVIII natildeo eacute o doente que eacute preciso curar mas o pobre que estaacute morrendo () algueacutem a quem se deve dar os uacuteltimos cuidados e o uacuteltimo sacramento Esta eacute a funccedilatildeo essencial do hospital () o hospital era um morredouro um lugar onde morrer E o pessoal hospitalar natildeo era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente mas a conseguir a proacutepria salvaccedilatildeordquo
Na idade Meacutedia a medicina permaneceu quase paralisada com relaccedilatildeo agraves
descobertas cientiacuteficas que iam sendo estabelecidas As escolas de medicina
surgiram de profissionais independentes que se organizavam para ensinar o oficio
nas suas proacuteprias casas e o hospital era local mais de abrigo a mendigos e pobres
e as populaccedilotildees de baixa renda acometidas por diversas doenccedilas relacionadas a
sujeira falta de higiene pestes condiccedilotildees sanitaacuterias loucura e pobreza do que
efetivamente um lugar de ciecircncia e cura (ROSEN 1994)
49
Na idade moderna com o iniacutecio da Revoluccedilatildeo Industrial aumentaram os relatos de
doenccedilas associadas ao ambiente especialmente as ocupacionais e aquelas
decorrentes da pobreza miseacuteria e da falta de saneamento baacutesico nas cidades o que
geravam inuacutemeras mortes Com a urbanizaccedilatildeo causada pela revoluccedilatildeo industrial o
adensamento de pessoas em bairros operaacuterios e nas faacutebricas associada agrave
alimentaccedilatildeo inadequada afetaram as condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
ameaccedilando a sobrevivecircncia bioloacutegica dos grupos sociais menos favorecidos
necessaacuterios na forccedila de trabalho por isso algumas accedilotildees de sauacutede puacuteblica foram
sendo realizadas com intuito de limpar as cidades e melhorar o ambiente onde
viviam as populaccedilotildees urbanas Quanto agrave populaccedilatildeo rural poreacutem nada foi feito
(CANGUILHEM 1978)
Desnutriccedilatildeo alcoolismo doenccedilas mentais e violecircncia atingiam pesadamente a nova
classe de trabalhadores urbanos Doenccedilas conhecidas como a febre tifoacuteide vaacuterias
outras novas como a coacutelera passaram a ser transmitidas de modo ampliado para o
conjunto da populaccedilatildeo pelos precaacuterios sistemas coletivos urbanos de distribuiccedilatildeo
de aacutegua causando grandes epidemias letais A sauacutede desse periacuteodo era precaacuteria
havendo somente intervenccedilotildees sanitaacuterias pontuais e sem continuidade direcionadas
agraves doenccedilas instituiacutedas pelos problemas citados a atenccedilatildeo a sauacutede era hospitalar e
voltada para os problemas gerados nas cidades e pela revoluccedilatildeo industrial
(CANGUILHEM 1978)
Segundo a autora na idade moderna periacuteodo da histoacuteria que compreende os
seacuteculos XV ateacute XVIII ocorreram vaacuterios acontecimentos que mudaram os conceitos
de sauacutededoenccedila e lhes proporcionou maior cientificismo O Iluminismo o
Renascimento a descoberta de continentes e outras grandes mudanccedilas no mundo
vatildeo impulsionar a necessidade de se estudar e estabelecer melhor as causas para
as epidemias e para as doenccedilas que acometiam as populaccedilotildees
50
Vaacuterias teorias explicativas foram propostas para os problemas de sauacutededoenccedila tais
como ao estado atmosfeacuterico a um miasma que se elevava da terra ou uma origem
astroloacutegica para as epidemias diminutos agentes infecciosos que eram especiacuteficos
de determinadas doenccedilas que se reproduziam por si soacute e eram transmitidos por
contato direto ou por meio de focircmites teoria miasmaacutetica que se manteve ateacute a era
bacterioloacutegica na metade do seacuteculo XIX As condiccedilotildees sanitaacuterias ruins criavam um
estado atmosfeacuterico que facilitava o aparecimento de doenccedilas infecciosas e surtos
epidecircmicos Assim foram instituiacutedas vaacuterias medidas de urbanizaccedilatildeo e combate as
doenccedilas como derrubada de preacutedios deteriorados alargamento das ruas
destruiccedilatildeo dos corticcedilos suprimento de aacutegua e esgoto coleta de lixo dentre outras
como forma de combater as ameaccedilas agrave sauacutede baseadas nessas teorias modernas
(BARATA 1985 GUTIERREZ OBERDIEK 2001 PEREIRA 2005)
Ateacute esse periacuteodo a patologia em si era o foco de toda atenccedilatildeo o controle da sua
evoluccedilatildeo e o retorno ao estado de natildeo doenccedila eram os objetivos de todas as
atividades e intervenccedilotildees A doenccedila era tradicionalmente conceituada como ldquofalta
ou perturbaccedilatildeo da sauacutederdquo A partir da Idade Moderna a atenccedilatildeo a sauacutede volta-se ao
corpo fiacutesico visto de forma individualizada e fragmentada e com o predomiacutenio do
modelo biomeacutedico centrado na doenccedila (PEREIRA 2005)
Do fim do seacuteculo XVIII ao inicio do seacuteculo XX jaacute idade contemporacircnea e com todas
as mudanccedilas geradas pela Idade Moderna eacute constituiacuteda a medicina social Esta cria
as condiccedilotildees de salubridade adequadas agrave nova sociedade e abre espaccedilo para que a
praacutetica meacutedica individual viesse gradativamente a ocupar o lugar central nas praticas
de sauacutede e a atenccedilatildeo agrave sauacutede vai sendo transformada No seacuteculo XIX aparece a
bacteriologia e a definiccedilatildeo de que para cada doenccedila ha um agente etioloacutegico que
poderia ser combatido com produtos quiacutemicos ou vacinas (BARATA 1985
GONCALVES 1994)
51
Eacute fortalecida a biologia cientifica aflora a patologia celular a fisiologia a
bacteriologia e o desenvolvimento de pesquisas a medicina passa dessa forma de
ciecircncia empiacuterica para ciecircncia tendo sua atuaccedilatildeo voltada ao corpo a doenccedila na
busca por um estado bioloacutegico normal exigindo desta forma alta tecnologia e custos
elevados O corpo torna-se fragmentado e dividido em especialidades com
perspectivas teoacutericas redutoras que compotildeem o experimental (NORDENFELT
2000)
Com o investimento cientiacutefico chega-se agrave conclusatildeo de que as doenccedilas eram
resultantes de lugares insalubres das peacutessimas condiccedilotildees de saneamento da
remoccedilatildeo deficiente de lixo e excreccedilotildees com superpopulaccedilatildeo das habitaccedilotildees e dos
processos fabris Tambeacutem estavam vinculadas com a alimentaccedilatildeo inadequada ou
insuficiente das pessoas haacutebitos sedentaacuterios ausecircncia de estiacutemulos fiacutesicos e
mentais monotonia de muitas profissotildees e preocupaccedilotildees e ansiedades da vida ou
seja haacute uma multicausalidade relacionada ao agente etioloacutegico ao hospedeiro e ao
meio ambiente O homem passa a ser visto como um ser bio-psico-social (ROSEN
1994 SILVA JUacuteNIOR 2006)
Na Inglaterra autoridades como Chadwick defendiam a necessidade de accedilotildees
sociais preventivas sobre os problemas gerados pela pobreza e pelas doenccedilas Na
Alemanha Virchow Neumann e Leubuscher colocava que a sauacutede puacuteblica deveria
promover o desenvolvimento sadio do cidadatildeo a prevenccedilatildeo de riscos agrave sauacutede e
controle de doenccedilas sendo a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
mantecirc-la e promove-la Nesse periacuteodo a atenccedilatildeo a sauacutede e os sistemas de sauacutede
eram precaacuterios baseavam-se no modelo flexineriano hospitalocecircntrico e
medicocecircntrico aleacutem dos altos custos e baixa resolutividade (SILVA JUNIOR 2006)
As precaacuterias condiccedilotildees econocircmicas e sanitaacuterias e os peacutessimos indicadores de
sauacutede que apresentavam os paiacuteses em desenvolvimento e pobres bem como as
grandes iniquidades na sauacutede trazia a urgecircncia de se pensar em novas formas de
atenccedilatildeo a sauacutede e a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede de modo que pudessem
impactar nessas realidades e contrapor o modelo flexineriano que era predominante
na eacutepoca (PEREIRA 2005)
52
Assim como forma de se buscar novas perspectivas e melhoria na sauacutede de vaacuterios
paiacuteses e contrapor o modelo flexineriano algumas iniciativas para mudanccedila
comeccedilavam a surgir e com isso a ideacuteia de se ter um modelo de sauacutede que pudesse
ter os cuidados primaacuterios como foco de sua atenccedilatildeo comeccedilava a tomar forccedila
(PEREIRA 2005)
Na Alemanha em 1847 frente a um surto de coacutelera o meacutedico e poliacutetico Virchow
sugere como forma de melhorar essa epidemia e a sauacutede da populaccedilatildeo local a
reformulaccedilatildeo do sistema de sauacutede e a melhoria do sistema de atendimento agrave sauacutede
Aleacutem disso sugere a necessidade de grandes transformaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas
e sociais para avanccedilo nesse campo uma vez que os problemas de sauacutede possuiacuteam
natureza multifatorial Aleacutem disso traz a reflexatildeo que para que o sistema de sauacutede
possa dar melhores resultados deveria somar esforccedilo com outros setores diferentes
da sauacutede para promover melhorias na sauacutede da populaccedilatildeo e impactar mais no
ambiente que elas vivem (ROSEN 1979)
Na Ruacutessia em 1864 o projeto Zemstvo criou assembleacuteias distritais deliberativas
responsaacuteveis pela construccedilatildeo de uma rede de centros de sauacutede em aacutereas rurais
instituiu cargos e organizaccedilotildees sanitaacuterias nas proviacutencias e mais tarde o posto de
meacutedico sanitaacuterio Somente treze anos mais tarde vai ser instituiacutedo o primeiro Instituto
de Meacutedicos Sanitaacuterios (DEBONO RENAUD 2000 TRAGAKES LESSOF 2003)
Na Inglaterra em 1920 como forma de organizaccedilatildeo do seu sistema de sauacutede por
meio do relatoacuterio de Dawnson contrapondo ao modelo americano flexineriano de
cunho curativo traz-se um novo foco ao sistema de sauacutede colocando centros de
sauacutede primaacuterios e secundaacuterios serviccedilos domiciliares serviccedilos suplementares e
hospitais de ensino organizados pela hierarquizaccedilatildeo dos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Com isto os centros de sauacutede primaacuterios e os serviccedilos domiciliares estariam
organizados de forma regionalizada com meacutedicos de formaccedilatildeo em cliacutenica geral que
buscariam resolver a maioria dos problemas de sauacutede Caso natildeo fosse possiacutevel
essa resoluccedilatildeo os pacientes seriam encaminhados para os centros de sauacutede
secundaacuterios onde seriam assistidos por especialistas ou encaminhados para os
hospitais no caso de indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo ou cirurgia (AGUIAR 2010)
53
Nos Estados Unidos em 1961 realizou-se um importante estudo sobre a sauacutede da
populaccedilatildeo e o sistema de sauacutede vigente demonstrando certa ineficaacutecia do sistema
de sauacutede americano em relaccedilatildeo agraves necessidades da sua populaccedilatildeo evidenciando a
necessidade de se pensar em uma nova organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede local
(FERREIRA BUSS 2001) Jaacute em 1965 na China houve organizaccedilatildeo da
comunidade local com atenccedilatildeo especial aos idosos organizou-se do povo para
cuidar da sauacutede ambiental a realizaccedilatildeo de cuidados preventivos e tratamento
incluindo-se aqui o uso de ervas medicinais e outros (FERREIRA BUSS 2001)
Em 1974 no Canadaacute atraveacutes de um relatoacuterio do Ministeacuterio Nacional da Sauacutede e do
Bem Estar Canadense denominado ldquoUma Nova Perspectiva na Sauacutede dos
Canadensesrdquo assinado por Marc Lalonde foram definidos quatro grandes eixos do
campo da sauacutede biologia humana meio ambiente estilo de vida e organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (FERREIRA 1998)
Ao se investigar o impacto dos investimentos e gastos em sauacutede na melhoria dos
indicadores constatou que 80 das causas das doenccedilas estavam relacionadas a
estilos de vida e ao meio ambiente Esse foi um disparador para o questionamento
sobre a capacidade das accedilotildees sanitaacuterias setoriais serem capazes de resolver os
problemas de sauacutede Isto levou Lalonde a atribuir ao governo a responsabilidade por
outras medidas como o controle de fatores que influenciam o meio ambiente
(poluiccedilatildeo do ar eliminaccedilatildeo de dejetos humanos aacutegua de abastecimento puacuteblico)
(WESTPHAL 2000)
Mediante as vaacuterias experiecircncias que iam se constituindo em diferentes paiacuteses
relacionados aos seus sistemas de sauacutede e sendo colocada em foco nesses os
cuidados primaacuterios na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
fomenta vaacuterios encontros e discussotildees com o tema Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Nessas foram discutidas alternativas para a extensatildeo dos cuidados agrave sauacutede
principalmente nos lugares que natildeo possuiacuteam alguma forma de assistecircncia Essas
discussotildees tomam forccedila e os resultados obtidos estimulam para que em 1978
aconteccedila em Alma-Ata a ldquoConferecircncia Internacional sobre Cuidados Primaacuterios em
Sauacutederdquo onde se propunha uma nova organizaccedilatildeo assistencial contraacuteria aos
modelos medicocecircntrico e hospitalocecircntrico centrados em procedimentos e
especialidades meacutedicas (OMS 1978 ROSEN 1979)
54
A Declaraccedilatildeo de Alma-Ata (OMS 1978) sintetizou todas as discussotildees que vinham
se estabelecendo ao redor das estrateacutegias que deveriam ser adotadas pelos paiacuteses
com intuito de ofertar um niacutevel de sauacutede para todos independente das diferentes
origens sociais e econocircmicas e ainda propor nova abordagem na organizaccedilatildeo e
racionalizaccedilatildeo dos recursos disponibilizados nestes paiacuteses por meio dos cuidados
primaacuterios agrave sauacutede Tal conferecircncia se tornou um marco histoacuterico no sentido de trazer
experiecircncias e discussotildees que poderiam ser positivas no reordenamento dos
sistemas de sauacutede no mundo contemplando as necessidades mais complexas que
fazem parte do contexto social poliacutetico e econocircmico das populaccedilotildees introduzindo
inclusive a participaccedilatildeo comunitaacuteria como estrateacutegia essencial desse modelo Nesta
conferecircncia foi lanccedilado o desafio para todos os paiacuteses com o lema ldquoSauacutede para
Todos no ano 2000rdquo que deveria ser alcanccedilado pelos mesmos no desenvolvimento
da APS e seus princiacutepios (ASSIS et al 2007)
Assim representantes de diversos paiacuteses participantes da conferecircncia defenderam
a adoccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como estruturante do sistema de
sauacutede Sua implantaccedilatildeo nos diferentes paiacuteses acabou ficando por conta do tipo de
modelo de proteccedilatildeo social agrave sauacutede que estes apresentavam Nos paiacuteses europeus
serviccedilos ambulatoriais de primeiro contato se integraram a um sistema de sauacutede de
acesso mais universal com financiamento puacuteblico ou com contribuiccedilotildees especiacuteficas
a seguros sociais Nos paiacuteses com seguros sociais a APS natildeo teve o mesmo
impacto com isso natildeo se constituiu porta de entrada do sistema de sauacutede ficando o
cuidado individual e a livre escolha (GIOVANELA 2006)
Nos paiacuteses perifeacutericos onde a proteccedilatildeo social possuiacutea caraacuteter residual a APS
tornou-se seletiva incorporada apenas no setor puacuteblico com programas seletivos
convivendo com esquemas privados de seguros para camadas meacutedias produzindo
segmentaccedilatildeo desta atenccedilatildeo A declaraccedilatildeo de Alma-Ata propunha mais que isso
uma instituiccedilatildeo de serviccedilos locais de sauacutede que fossem centrados principalmente
nas necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo de amplo acesso universal equacircnime
baseados em uma perspectiva interdisciplinar com equipe multiprofissional onde
houvesse participaccedilatildeo social na gestatildeo e controle de suas atividades (PEREIRA
LIMA 2009)
55
As accedilotildees miacutenimas desenvolvidas deveriam ser educaccedilatildeo em sauacutede voltada para a
prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos e nutriccedilatildeo apropriada tratamento da
aacutegua e saneamento sauacutede materno-infantil planejamento familiar imunizaccedilatildeo
prevenccedilatildeo e controle de doenccedilas endecircmicas tratamento de doenccedilas e lesotildees
comuns e fornecimento de medicamentos essenciais (PEREIRA LIMA 2009)
Matta (2005) e Pereira e Lima (2009) chamam a atenccedilatildeo que a proposta de Alma-
Ata era maior e mais relevante que apenas um pacote seletivo de cuidados baacutesicos
em sauacutede Ela deveria evidenciar a necessidade de sistemas de sauacutede universais a
sauacutede como resultado das condiccedilotildees econocircmicas e sociais e desigualdades entre os
diversos paiacuteses o aumento de investimentos em poliacuteticas sociais voltadas para as
populaccedilotildees excluiacutedas o fornecimento e ateacute mesmo a produccedilatildeo de medicamentos
essenciais para distribuiccedilatildeo agrave populaccedilatildeo de acordo com as suas necessidades os
governos nacionais que protagonizassem a gestatildeo dos sistemas de sauacutede
estimulando o intercacircmbio e o apoio tecnoloacutegico econocircmico e poliacutetico internacional
e por fim a reduccedilatildeo de gastos com armamentos e conflitos beacutelicos
Segundo Starfield (1992) a APS com ecircnfase no conceito de proximidade com as
pessoas e com a realidade dos territoacuterios de sauacutede foi e tem sido um desafio em
vaacuterios paiacuteses principalmente nos paiacuteses industrializados que vem organizando
seus sistemas de sauacutede mas natildeo conseguem organizar a partir desta base
Estudos internacionais vecircm mostrando evidecircncias de que sistemas de atenccedilatildeo agrave
sauacutede orientada pela APS apresentam melhores resultados sendo mais equitativos
e eficientes aleacutem de apresentarem menores custos Aleacutem disso segundo o autor
produzem maior satisfaccedilatildeo daqueles que acessam os serviccedilos ofertados (MENDES
2009)
Apesar de diversos estudos apontarem que a atenccedilatildeo primaacuteria pode resolver de 85
a 90 dos problemas de sauacutede de uma comunidade apresentando melhores
resultados e aumentando a eficaacutecia do sistema tanto para os indiviacuteduos quanto para
a sauacutede puacuteblica o avanccedilo da APS no mundo ainda natildeo trouxe resultados
impactantes na sauacutede das populaccedilotildees (STARFIELD 2002)
56
Muitas vezes os resultados alcanccedilados tecircm-se limitado na melhoria de alguns
indicadores mas no que tange agrave melhoria global da sauacutede da populaccedilatildeo ainda satildeo
bem fraacutegeis o que evidencia a necessidade de se repensar na implementaccedilatildeo
desta dentro da realidade de cada paiacutes e reforccedilar a necessidade de envolver novos
parceiros no cuidado a sauacutede em uma grande accedilatildeo intersetorial pois muitos
problemas ultrapassam o acircmbito da sauacutede para ser resolvidos como aqui no caso o
exemplo do saneamento baacutesico (STARFIELD 2002)
Na deacutecada de 90 a atenccedilatildeo primaacuteria comeccedila a ser mudada em funccedilatildeo da
diversidade de realidades que os paiacuteses passam a apresentar no acircmbito poliacutetico
econocircmico e social exigindo dos sistemas de sauacutede maior efetividade nas suas
accedilotildees na melhora da sauacutede global de suas populaccedilotildees Nas proacuteximas deacutecadas ateacute
a atualidade vaacuterias discussotildees satildeo realizadas no intuito de renovaccedilatildeo da atenccedilatildeo
primaacuteria em conferecircncias nacionais e internacionais congressos simpoacutesios e
outros (MENDES 2009)
A atenccedilatildeo primaacuteria natildeo deve ser vista como uma praacutetica seletiva para regiotildees e
pessoas pobres como foi compreendida e praticada por muitos paiacuteses e gestores
Tampouco apenas como o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo de um sistema o modelo dos
cuidados primaacuterios mas deve ter a amplitude dos princiacutepios da Alma-Ata ser
ofertada com integralidade e desenvolver-se segundo os princiacutepios da participaccedilatildeo
comunitaacuteria coordenaccedilatildeo intersetorial e promoccedilatildeo da sauacutede dos direitos humanos
e da humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo (MENDES 2009)
Em 2003 a OPASOMS com intuito de fornecer orientaccedilotildees para a melhoria da
atenccedilatildeo primaacuteria nos paiacuteses das Ameacutericas e subsidiar estrateacutegias futuras para
renovaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria deu iniacutecio por meio de discussotildees e debates
teacutecnicos agrave elaboraccedilatildeo de um documento de posicionamento denominado
ldquoRenovaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede nas Ameacutericasrdquo que trouxe novos
desafios para lidar melhor com as disparidades desta aacuterea nos paiacuteses da regiatildeo
Esse documento promoveria mudanccedilas necessaacuterias para o alcance de uma atenccedilatildeo
primaacuteria mais efetiva e renovada capaz de gerar impacto na sauacutede desses (OPAS
2008)
57
Essa renovaccedilatildeo da APS incluiacutea implementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria promovendo
maior acesso da populaccedilatildeo reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos com cardaacutepios de ofertas
mais variados e abrangentes priorizaccedilatildeo na agenda de governo participaccedilatildeo
comunitaacuteria nas decisotildees com maior envolvimento dos gestores e formuladores das
poliacuteticas de sauacutede e colaboraccedilatildeo intersetorial no alcance de melhor qualidade na
sauacutede Assim a APS renovada deve constituir a base dos sistemas nacionais de
sauacutede e melhor estrateacutegia para melhorias sustentaacuteveis e maior equidade no estado
de sauacutede da populaccedilatildeo (HARZHEIM 2011)
A responsabilidade pela promoccedilatildeo da sauacutede nos serviccedilos de sauacutede deve ser
compartilhada entre indiviacuteduos comunidade grupos profissionais da sauacutede
instituiccedilotildees que prestam serviccedilos de sauacutede e governos Todos devem trabalhar
juntos no sentido de criarem um sistema de sauacutede que contribua para a conquista
de um elevado niacutevel de sauacutede O papel do setor de sauacutede deve mover-se
gradativamente no sentido da promoccedilatildeo da sauacutede aleacutem das suas
responsabilidades de prover serviccedilos cliacutenicos e de urgecircncia Os serviccedilos de sauacutede
precisam adotar uma postura abrangente que perceba e respeite as peculiaridades
de seus territoacuterios Esta postura deve apoiar as necessidades individuais e
comunitaacuterias para uma vida mais saudaacutevel abrindo canais entre o setor sauacutede e os
setores sociais poliacuteticos econocircmicos e ambientais (OMS 1986)
A APS passa a ter forccedila no paiacutes com a reforma sanitaacuteria e com a implantaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) passando a ser vista como conjunto de accedilotildees de
sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e a proteccedilatildeo da
sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio do exerciacutecio de praacuteticas gerenciais
e sanitaacuterias participativas e democraacuteticas com trabalho em equipe dirigida a
populaccedilotildees de territoacuterios delimitados levando em consideraccedilatildeo o dinamismo
existente nele Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade
devendo resolver os problemas mais frequentes e relevantes do seu territoacuterio Eacute
portanto porta de entrada e primeiro contato dos usuaacuterios com os sistemas de
sauacutede regida pelos princiacutepios da universalidade da acessibilidade e da
coordenaccedilatildeo do cuidado do viacutenculo e continuidade da integralidade da
responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e da participaccedilatildeo social (BRASIL
2011)
58
Para se chegar agrave amplitude da atual Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) no paiacutes foi necessaacuterio
ampliar os conceitos de sauacutede e de doenccedila realizar reformas no sistema de sauacutede
brasileiro e nos modelos de atenccedilatildeo instituiacutedos vivenciar uma grande reforma
sanitaacuteria implantar e implementar o SUS democratizar a poliacutetica de sauacutede e acima
de tudo aproximar a populaccedilatildeo brasileira desta realidade participando mais de
perto dos processos decisoacuterios na sauacutede (BRASIL 2009)
A origem da construccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica foi por volta de 1916 quando surgem no
Brasil os primeiros estabelecimentos de sauacutede que tinham como objetivo prestar
assistecircncia com foco na sauacutede puacuteblica Esses estabelecimentos denominados
ldquoPostos de Saneamento e Profilaxia Ruralrdquo surgem em funccedilatildeo da ampliaccedilatildeo da
responsabilidade e das atribuiccedilotildees que a sauacutede puacuteblica passou a ter no cenaacuterio
brasileiro passando a atuar nas aacutereas de saneamento propaganda sanitaacuteria
higiene industrial higiene infantil e no combate as endemias pontos que traziam
problemas na sauacutede da populaccedilatildeo pela precariedade de resposta as necessidades
de melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias para a exportaccedilatildeo dos produtos brasileiros
(CAMPOS 2007)
Segundo o autor esses postos foram progredindo e disseminaram por todo paiacutes
sendo implantados nas capitais e no interior dos estados Os trabalhos que eram
desenvolvidos nesses Centros de Sauacutede e a formaccedilatildeo de novos recursos humanos
como meacutedicos sanitaristas e enfermeiras visitadoras estimularam a implantaccedilatildeo dos
primeiros Centros de Sauacutede em 1925 nas aacutereas urbanas com estruturas mais
complexas e de maior responsabilidade que os Postos de Saneamento e Profilaxia
Rural Apresentavam os serviccedilos Administraccedilatildeo Registro Estatiacutestica e propaganda
preacute- natal higiene das crianccedilas tuberculose doenccedilas veneacutereas lepra saneamento
e poliacutecia sanitaacuteria higiene da alimentaccedilatildeo higiene do trabalho exames de sangue
Tais estruturas tornaram-se por sete deacutecadas unidades consagradas agrave atuaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede no Brasil mas limitadas na sua atuaccedilatildeo em funccedilatildeo da
hegemonia meacutedica contraacuteria as prioridades na sauacutede puacuteblica
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Da deacutecada de 1940 ao iniacutecio da deacutecada de 1970 a AB natildeo eacute priorizada no paiacutes As
accedilotildees e estrateacutegias de sauacutede estavam voltadas as doenccedilas e o campanhismo
sanitaacuterio A falta de investimento e priorizaccedilatildeo da AB coincide com o crescimento da
medicina previdenciaacuteria e surgimento dos grandes ambulatoacuterios dos institutos de
Aposentadorias e Pensotildees e do crescimento do complexo meacutedico industrial no paiacutes
havendo com isso a inversatildeo dos gastos puacuteblicos que privilegiava a assistecircncia
meacutedica em relaccedilatildeo agrave sauacutede puacuteblica e a atenccedilatildeo baacutesica (CAMPOS 2007)
Como fatos importantes das deacutecadas de 1940 a 1960 no campo da Sauacutede Puacuteblica e
Atenccedilatildeo Baacutesica podem-se citar a criaccedilatildeo e a expansatildeo do Serviccedilo Especial de
Sauacutede Puacuteblica (SESP) que realizou accedilotildees curativas e preventivas ainda que
restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais (CAMPOS 2007 MENDES 2009)
Nas deacutecadas de 1970 1980 e 1990 ocorreratildeo fatos no Brasil que iratildeo desencadear
novos rumos para a sauacutede no paiacutes no que tange a AB com a formulaccedilatildeo de vaacuterias
propostas de implantaccedilatildeo de uma Rede de Serviccedilos relacionados agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede com hierarquizaccedilatildeo universalizaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo Na
deacutecada de 1970 ocorre a criaccedilatildeo do Programa de interiorizaccedilatildeo das Accedilotildees de
Sauacutede (PIASS) cujo objetivo era ofertar agrave populaccedilatildeo excluiacuteda do acesso agrave sauacutede
um conjunto de accedilotildees meacutedicas simplificadas com uma poliacutetica focalizada e de baixa
resolutividade sem capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo
Este programa representou a divulgaccedilatildeo de propostas para extensatildeo de cobertura aacute
sauacutede por meio da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao Nordeste rural brasileiro (COHN ELIAS
2002 MENDES 2002)
60
Ateacute essa deacutecada (1970) o modelo de sauacutede que se destacava era o da
Programaccedilatildeo em Sauacutede ou Atenccedilatildeo Programaacutetica O modelo de Atenccedilatildeo
Programaacutetica originou-se da atuaccedilatildeo da Sauacutede Puacuteblica no seacuteculo XX que
compunha quatro grandes fases a primeira de priorizaccedilatildeo do Saneamento do Meio
atraveacutes de obras de engenharia sanitaacuteria e normas de controle sobre a populaccedilatildeo a
segunda das Campanhas Sanitaacuterias ldquoprogramas verticaisrdquo voltados para o controle
das grandes epidemias a terceira Educaccedilatildeo em Sauacutede e Prevenccedilatildeo incentivando
a sauacutede materno-infantil e a criaccedilatildeo dos primeiros centros de sauacutede por influecircncia da
Fundaccedilatildeo Rockfeller representada no Brasil por Paula Souza e a quarta de
Integraccedilatildeo dos Serviccedilos de Sauacutede Puacuteblica com os serviccedilos de assistecircncia meacutedica
(MARSIGLIA 2005 ECIacuteLIO 2001)
Nessa mesma deacutecada (1970) porem a sauacutede comeccedila a dar sinais de mudanccedila a
Reforma sanitaacuteria comeccedila a ser discutida e articulada no paiacutes no sentido de
modificar o sistema de sauacutede brasileiro sendo fruto da disputa de duas posiccedilotildees
poliacutetico- ideoloacutegicas no paiacutes que se organizaram em funccedilatildeo da disputa por um novo
modelo de poliacutetica social de sauacutede no paiacutes a reformadora e a conservadora A
reformadora queria a construccedilatildeo de uma rede baacutesica de sauacutede puacuteblica
descentralizada e universalizada e a conservadora buscava a ideacuteia de mercado
para organizar os serviccedilos de sauacutede tendo como foco principal a assistecircncia
meacutedica baseada no particular e no especializado contrario ao que vinha sendo
discutido no acircmbito internacional e nacional no sentido de priorizar a atenccedilatildeo
baacutesica fato que iraacute ter aacutepice em 1978 com a Conferecircncia de Alma Ata (OLIVEIRA
2007 BRASIL 2010 2011)
Teve como influecircncia a Reforma Sanitaacuteria Italiana e como atores o
autodenominado ldquomovimento sanitaacuteriordquo constituiacutedo por um grupo restrito de
intelectuais meacutedicos e lideranccedilas poliacuteticas do setor sauacutede Trazia como princiacutepios
universalizar o direito agrave sauacutede integrar accedilotildees de cunho preventivo e curativo
desenvolvidas pelos Ministeacuterios da Sauacutede e da Previdecircncia de forma separada
descentralizar a gestatildeo administrativa e financeira promover a participaccedilatildeo e
controle social aleacutem de denunciar a forma de organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede que
gerava crise gastos privileacutegio concentraccedilatildeo de renda e outros (OLIVEIRA 2007
BRASIL 1986 PAIM 2008 GERSCHMAN 1995)
61
Na deacutecada de 80 com a crise da previdecircncia social instituiacuteda e a ditadura vigente o
governo brasileiro racionalizou despesas e controlou gastos em sauacutede Criou o
Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria (CONASP) que
lanccedilou o Plano de Reorientaccedilatildeo da Assistecircncia agrave Sauacutede no acircmbito da Previdecircncia
Social o ldquoPlano CONASPrdquo onde ocorreu a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas em
Sauacutede (AIS) parceria entre INAMPS com as Secretarias Estaduais e Municipais de
Sauacutede
As AIS tinham como princiacutepios nortear a universalidade do atendimento a
integralidade e equidade nas accedilotildees regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e da gestatildeo participaccedilatildeo da comunidade e controle do
setor puacuteblico sobre os sistemas Assim haacute avanccedilos no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo com fortalecimento da rede baacutesica de sauacutede aumento da capacidade de
atendimento da demanda e de contrataccedilatildeo de pessoal (BRASIL 2009 BUSS 1995
MERCADANTE 2002)
Nessa deacutecada (1980) houve um novo surto de crescimento da rede baacutesica Em um
contexto de crise do modelo da sauacutede previdenciaacuteria a AB passa a ser fortalecida
era momento de racionalizar gasto e municipalizar os serviccedilos de sauacutede Tais
medidas iam ao encontro do que era proposto em Alma Ata ou seja um conjunto de
cuidados essenciais direcionados agrave populaccedilatildeo de maneira a se alcanccedilar sauacutede para
todos Com a Reforma Sanitaacuteria houve vaacuterias iniciativas municipais no sentido de
expandir a rede baacutesica Assim os Centros de Sauacutede passam a ser privilegiados
prestando assistecircncia nas aacutereas baacutesicas cliacutenica pediaacutetrica e gineco-obsteacutetrica
(CAMPOS 2007)
Ainda segundo o autor apesar deste aumento natildeo se pode afirmar que o sistema
de sauacutede como um todo foi mudado muitos problemas ainda existiam na sauacutede e
que necessitavam ser discutidos e corrigidos
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Com a realizaccedilatildeo da VIII Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrido em Brasiacutelia em
1986 ficou clara a necessidade de um novo sistema de sauacutede no paiacutes jaacute que o
vigente ainda trazia exclusatildeo desumanidade e segregaccedilatildeo Diferente das outras
Conferecircncias de Sauacutede realizadas nela foram inseridos os postulados da igualdade
da cidadania da solidariedade e da justiccedila social que traziam ao setor sauacutede a
possibilidade de trabalhar por uma profunda transformaccedilatildeo da sociedade No
documento final elaborado por essa Conferecircncia tinha-se o conceito de sauacutede
como resultado das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio
ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e
acesso a serviccedilos de sauacutede Sendo firmadas as propostas universalizaccedilatildeo
unificaccedilatildeo do sistema integralidade das accedilotildees e da atenccedilatildeo descentralizaccedilatildeo e
participaccedilatildeo popular (LUZ 1992 BRASIL 1986 SOUZA 2001)
Como consequecircncia desta conferecircncia foi implantado o Sistema Unificado e
Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que adotou como diretrizes universalizaccedilatildeo e a
equidade no acesso aos serviccedilos integralidade dos cuidados regionalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede implementaccedilatildeo de distritos sanitaacuterios descentralizaccedilatildeo das
accedilotildees de sauacutede desenvolvimento de instituiccedilotildees colegiadas gestoras e o
desenvolvimento de uma poliacutetica de recursos humanos Favorecendo todo esse
processo desencadeado no paiacutes no sentido de modificar o sistema de sauacutede eacute
promulgada a Constituiccedilatildeo Federal do Brasil Com grande participaccedilatildeo popular eacute
marco juriacutedico da redemocratizaccedilatildeo do paiacutes onde os constituintes optaram por uma
Constituiccedilatildeo Substantiva cujo denso conteuacutedo moral se revelou no mais amplo
elenco de direitos e garantias fundamentais no Brasil (ABUJAMRA BAHIA 2009
SOUZA 2001 PEREIRA LIMA 2009)
No campo da sauacutede essa Constituiccedilatildeo foi marco Trouxe a loacutegica de sauacutede como
direito de todos ao contraacuterio do que vinha sendo executado no paiacutes com uma
sauacutede fragmentada pouco resolutiva e exclusiva agrave maioria da populaccedilatildeo Deu
suporte para a construccedilatildeo de um novo sistema de sauacutede e assim no artigo
constitucional 196 a sauacutede eacute instituiacuteda como um direito de todos e dever do Estado
ldquoA sauacutede eacute direito de todos e dever do Estado garantido mediante poliacuteticas sociais e econocircmicas que visem agrave reduccedilatildeo do risco de doenccedila e de outros agravos e ao acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos para sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeordquo (BRASIL 1988)
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No artigo 197 da constituiccedilatildeo ressalta-se a relevacircncia dos serviccedilos puacuteblicos e suas
accedilotildees de sauacutede sua regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle
ldquoSatildeo de relevacircncia puacuteblica as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede cabendo ao Poder Puacuteblico dispor nos termos da lei sobre sua regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle devendo sua execuccedilatildeo ser feita diretamente ou atraveacutes de terceiros e tambeacutem por pessoa fiacutesica ou juriacutedica de direito privadordquo (BRASIL 1988)
Jaacute no artigo 198 da Constituiccedilatildeo foi constituiacutedo o novo sistema de Sauacutede no Paiacutes o
ldquoSistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)rdquo organizado e operacionalizado por meio
ldquoDe accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema uacutenico organizado de acordo com as seguintes diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III - participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)rdquo
Os artigos da Constituiccedilatildeo 199 e 200 trazem respectivamente a assistecircncia agrave sauacutede
eacute livre a iniciativa privada e as competecircncias na sauacutede do Brasil
ldquoArtigo 199- A assistecircncia agrave sauacutede eacute livre agrave iniciativa privada sect 1ordm As instituiccedilotildees privadas poderatildeo participar de forma complementar do sistema uacutenico de sauacutede segundo diretrizes deste mediante contrato de direito puacuteblico ou convecircnio tendo preferecircncia as entidades filantroacutepicas e as sem fins lucrativos sect 2ordm Eacute vedada a destinaccedilatildeo de recursos puacuteblicos para auxiacutelios ou subvenccedilotildees agraves instituiccedilotildees privadas com fins lucrativos sect 3ordm Eacute vedada a participaccedilatildeo direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistecircncia agrave sauacutede no Paiacutes salvo nos casos previstos em lei sect 4ordm A lei disporaacute sobre as condiccedilotildees e os requisitos que facilitem a remoccedilatildeo de oacutergatildeos tecidos e substacircncias humanas para fins de transplante pesquisa e tratamento bem como a coleta processamento e transfusatildeo de sangue e seus derivados sendo vedado todo tipo de comercializaccedilatildeordquo (BRASIL 1988) ldquoArtigo 200 - Ao sistema uacutenico de sauacutede compete aleacutem de outras atribuiccedilotildees nos termos da lei I - controlar e fiscalizar procedimentos produtos e substacircncias de interesse para a sauacutede e participar da produccedilatildeo de medicamentos equipamentos imunobioloacutegicos hemoderivados e outros insumos II - executar as accedilotildees de vigilacircncia sanitaacuteria e epidemioloacutegica bem como as de sauacutede do trabalhador III - ordenar a formaccedilatildeo de recursos humanos na aacuterea de sauacutede IV - participar da formulaccedilatildeo da poliacutetica e da execuccedilatildeo das accedilotildees de saneamento baacutesico V - incrementar em sua aacuterea de atuaccedilatildeo o desenvolvimento cientiacutefico e tecnoloacutegico VI - fiscalizar e inspecionar alimentos compreendido o controle de seu teor nutricional bem como bebidas e aacuteguas para consumo humano VII - participar do controle e fiscalizaccedilatildeo da produccedilatildeo transporte guarda e utilizaccedilatildeo de substacircncias e produtos psicoativos toacutexicos e radioativos VIII - colaborar na proteccedilatildeo do meio ambiente nele compreendido o do trabalhordquo (BRASIL 1988)
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Natildeo era proposto apenas um novo sistema de sauacutede mais universal equacircnime mas
se propunha implementar uma AB mais forte e que pudesse impactar na sauacutede dos
brasileiros Assim com os princiacutepios da universalidade de acesso dos cidadatildeos
brasileiros aos serviccedilos de sauacutede de todos os niacuteveis a descentralizaccedilatildeo de accedilotildees e
serviccedilos para instacircncias estaduais e municipais a participaccedilatildeo comunitaacuteria
buscava-se um sistema de sauacutede que fosse capaz de trazer a populaccedilatildeo um maior
impacto nas suas condiccedilotildees de sauacutede e que pudesse ser mais humanizado e
convergente as necessidades de sua populaccedilatildeo (CARVALHO PETRIS TURINI
2001 BRASIL 2011)
Mesmo o SUS tendo sido definido pela constituiccedilatildeo de 1988 somente na deacutecada de
90 foi regulamentado Com o estabelecimento do direito universal agrave sauacutede e a
obrigaccedilatildeo do Estado em provecirc-la foi necessaacuterio elaborar leis que pudessem dar
sustentaccedilatildeo a esses processos assim surgem agraves leis nordm 8 080 e 8142 conhecidas
como ldquoLeis Orgacircnicas da Sauacutederdquo A primeira institua o Sistema Uacutenico de Sauacutede com
um conjunto de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede prestados por oacutergatildeos e instituiccedilotildees
puacuteblicas federais estaduais e municipais da administraccedilatildeo direta e indireta e das
fundaccedilotildees mantidas pelo poder puacuteblico A iniciativa privada deveria participar em
caraacuteter complementar A segunda dispunha sobre a participaccedilatildeo da comunidade na
gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) instituindo dois espaccedilos de participaccedilatildeo
os Conselhos de Sauacutede e as Conferecircncias de Sauacutede e sobre as transferecircncias
intergovernamentais de recursos financeiros na aacuterea de sauacutede (CARVALHO
MARTIN CORDONI JR 2001 STOTZ 2006)
Assim o SUS eacute concebido como um conjunto de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
prestado por oacutergatildeos e instituiccedilotildees puacuteblicas federais estaduais e municipais da
administraccedilatildeo direta e indireta e das fundaccedilotildees mantidas pelo poder puacuteblico
podendo a iniciativa privada participar do SUS somente em caraacuteter complementar
Ele tem como princiacutepios doutrinaacuterios a universalidade equidade e integralidade e
como princiacutepios organizativos a hierarquizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e a
descentralizaccedilatildeo administrativa (BRASIL 1988 2010 2011)
65
Apesar de vaacuterios autores evidenciarem os benefiacutecios trazidos pelo novo sistema de
sauacutede agrave populaccedilatildeo brasileira e a possibilidade do fortalecimento da AB esses
trouxeram tambeacutem vaacuterias criacuteticas e indagaccedilotildees Vaacuterias criacuteticas satildeo feitas ao novo
sistema seja no aspecto dos recursos destinados financiamento integralidade da
atenccedilatildeo equidade acessibilidade participaccedilatildeo efetiva da comunidade portanto
esse sistema se mostrava fraacutegil e que necessitava ser mais bem discutido e com
isso haver modificaccedilotildees tanto na estrutura quanto na sua funcionalidade para que
de fato se tornasse mais efetivo nas suas proposiccedilotildees A Atenccedilatildeo Baacutesica precisava
ser fortalecida para tornar-se de fato a porta de entrada desse sistema e no entanto
havia ainda vaacuterios entraves a serem superados (MENICUCCI 2003)
Dessa forma vaacuterios pontos relacionados a esses noacutes criacuteticos passam a fazer parte
das discussotildees nas agendas governamentais nos conselhos de sauacutede nas
conferecircncias de sauacutede congressos e similares e agora com a participaccedilatildeo
comunitaacuteria Vaacuterias propostas vatildeo surgindo no sentido de fortalecer o SUS e
implementar a Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes como uma dessas propostas a necessidade
de que estados e municiacutepios se responsabilizem pela sauacutede de sua populaccedilatildeo em
seus sistemas de sauacutede local Nesse sentido para a implementaccedilatildeo do SUS no
paiacutes passa-se a trabalhar na atribuiccedilatildeo gradual de responsabilidades aos governos
estaduais e municipais no processo de descentralizaccedilatildeo importante estrateacutegia para
a implementaccedilatildeo das demais diretrizes desse sistema que eacute satildeo o atendimento
integral e a participaccedilatildeo popular (CUNHA 2001)
Segundo a autora natildeo foi possiacutevel implementar de imediato as mudanccedilas propostas
pelo novo sistema de sauacutede quanto agrave descentralizaccedilatildeo atendimento integral e a
priorizaccedilatildeo nas accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da sauacutede bem como na
participaccedilatildeo comunitaacuteria princiacutepios fortalecedores da Atenccedilatildeo Baacutesica Isso se deu
em funccedilatildeo da fragilidade do arcabouccedilo legal que instituiu o SUS Com o propoacutesito de
efetivar as modificaccedilotildees propostas relativas agrave sauacutede houve a necessidade de se
instituir uma legislaccedilatildeo complementar as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs)
documentos operacionais formulados no acircmbito do Ministeacuterio da Sauacutede que
deveriam servir de instrumentos de regulamentaccedilatildeo e orientaccedilatildeo do processo de
implantaccedilatildeo descentralizada do SUS Como principais NOBs podem-se citar as
NOB91 NOB93 e NOB96
66
A NOB 91 vai consolidar um sistema de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos ao
setor publico Estados e municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos
de sauacutede executados nas unidades ambulatoriais e hospitalares proacuteprias ou
privadas por meio de tabelas proacuteprias
Ao pagar a rede puacuteblica pelos serviccedilos executados o governo federal retira de
estados e municiacutepios a autonomia para a gestatildeo dos seus sistemas de sauacutede aleacutem
de privilegiar a oferta de serviccedilos meacutedicos-assistenciais contrario ao que vinha
sendo pensado para o SUS no que tange a descentralizaccedilatildeo (BRASIL 2002)
A NOB93 formaliza os princiacutepios aprovados na 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede
1992 que teve como tema central ldquoa municipalizaccedilatildeo eacute o caminhordquo Buscou
recuperar a questatildeo da descentralizaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos criando
trecircs formas de gestatildeo incipiente parcial e semiplena Criou transferecircncia regular e
automaacutetica (fundo a fundo) do teto global da assistecircncia para municiacutepios em gestatildeo
semiplena habilitou municiacutepios como gestores e constituiu as Comissotildees
Intergestores Bipartite (de acircmbito estadual) e Tripartite (nacional) como importantes
espaccedilos de negociaccedilatildeo pactuaccedilatildeo articulaccedilatildeo integraccedilatildeo entre gestores (BRASIL
2007)
Jaacute com a NOB96 ocorrem avanccedilos no processo de descentralizaccedilatildeo com o
municiacutepio ficando responsaacutevel em primeira instacircncia pela situaccedilatildeo da sauacutede de sua
populaccedilatildeo devendo organizar os serviccedilos que estatildeo sob sua gestatildeo ou participar na
construccedilatildeo do acesso aos demais serviccedilos
A Programaccedilatildeo Pactuada Integral (PPI) eacute instituiacuteda definindo e quantificando accedilotildees
para a populaccedilatildeo residente em cada territoacuterio Os pactos intergestores para garantir
maior acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede reforccedilando a Atenccedilatildeo Baacutesica
como porta de entrada do sistema de sauacutede Surge o Piso de Atenccedilatildeo baacutesica (PAB)
destinado agrave AB em seus componentes fixo e variaacutevel fixando transferecircncia de
recursos fundo a fundo com base per capita vinculado ao cumprimento de
requisitos estabelecendo novas formas de gestatildeo para os estados e municiacutepios
(BRASIL 1999 2007)
67
Os estados poderiam se habilitar na Gestatildeo Avanccedilada do Sistema Estadual e na
Gestatildeo Plena do Sistema Estadual e os municiacutepios na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo
Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Os municiacutepios que natildeo aderiram ao
processo de habilitaccedilatildeo permaneceriam como prestadores de serviccedilos ao sistema
cabendo ao Estado a gestatildeo do SUS neste territoacuterio municipal enquanto estivesse
mantida a situaccedilatildeo de natildeo habilitado (BRASIL 1999 2007)
O Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) e o Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) passam a ser enfatizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede e implantados
como estrateacutegias prioritaacuterias para o fortalecimento da APS nos sistemas municipais
de sauacutede (BRASIL 1999 2007)
O PAB variaacutevel desenvolve accedilotildees na Atenccedilatildeo Baacutesica Programa de Sauacutede da
Famiacutelia farmaacutecia Baacutesica incentivo aacutes carecircncias Nutricionais incentivo as accedilotildees
Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria incentivo agraves accedilotildees de controle da tuberculose
incentivo adicional ao Programa de agentes Comunitaacuterios de Sauacutede incentivo agrave
Sauacutede Bucal e outros (BRASIL 2007)
Nessa deacutecada haacute uma maior expansatildeo da AB os processos instituiacutedos a partir da
implementaccedilatildeo do SUS a tentativa de descentralizar e municipalizar a sauacutede a
implantaccedilatildeo de novos programas como os de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da
Sauacutede da Famiacutelia contribuiacuteram para esse processo Apesar desses avanccedilos com a
expansatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica natildeo foi suficiente para a organizaccedilatildeo de redes
assistenciais organizadas com base nos preceitos da regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2007
VIANA LIMA OLIVEIRA 2002)
Com intuito de tornar o sistema de sauacutede brasileiro mais equacircnime integral
universal resolutivo e de boa qualidade principalmente no que tange a atenccedilatildeo
baacutesica aleacutem de dar maior continuidade ao processo de descentralizaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo do SUS eacute elaborada a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) em 2001 resultado direto do movimento de pactuaccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis
de gestatildeo visando o aprimoramento do Sistema Uacutenico de Sauacutede na qual
ldquoAmplia as responsabilidades dos municiacutepios na Atenccedilatildeo Baacutesica estabelece o processo de regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia de hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de busca de maior equumlidade cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede e procede agrave atualizaccedilatildeo dos criteacuterios de habilitaccedilatildeo de estados e municiacutepiosrdquo (BRASIL 2002 p5)
68
Na NOAS a regionalizaccedilatildeo foi enfatizada e colocada como necessaacuteria para o
processo de descentralizaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da rede de assistecircncia dando melhor
funcionalidade ao sistema permitindo o provimento integral de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
(BRASIL 2002 2007) No que tange a ampliaccedilatildeo do acesso e da qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica essa determina
ldquoInstituir a Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada Definir como aacutereas de atuaccedilatildeo estrateacutegicas miacutenimas para habilitaccedilatildeo na condiccedilatildeo de Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada o controle da tuberculose a eliminaccedilatildeo da hanseniacutease o controle da hipertensatildeo arterial o controle da diabetes mellitus a sauacutede da crianccedila a sauacutede da mulher e a sauacutede bucalrdquo As accedilotildees devem ser assumidas por todos os municiacutepios brasileiros de acordo com o seu perfil epidemioloacutegico como um componente essencial e miacutenimo para o cumprimento das metas do Pacto da Atenccedilatildeo Baacutesica ldquo ldquoO conjunto de procedimentos assistenciais que compotildeem as accedilotildees de Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada eacute compreendido por aqueles atualmente cobertos pelo Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PAB acrescidos dos procedimentos relacionadosrdquo (BRASIL 2002 p12)
Embora se esperasse grandes mudanccedilas com a efetivaccedilatildeo da orientaccedilatildeo operativa
trazida pela NOAS tal fato natildeo ocorreu A atribuiccedilatildeo agrave Secretaria Estadual de Sauacutede
no que se referia ao planejamento regional foi um fator de resistecircncia jaacute que os
municiacutepios haviam adquirido autonomia da gestatildeo da sauacutede sendo um retrocesso
As propostas da NOAS natildeo foram bem sucedidas como se esperava Ao inveacutes de
ajuda muacutetua entre estados e municiacutepios foram desencadeadas vaacuterias disputas entre
eles e a accedilatildeo de induccedilatildeo que o Ministeacuterio da Sauacutede promoveu para esses
processos de cooperaccedilatildeo natildeo foi suficiente para criar espaccedilos de coordenaccedilatildeo
federativa nos estados e municiacutepios (BARATA TANAKA MENDES 2004
DOURADO ELIAS 2011)
Em 2006 vaacuterias foram as criacuteticas relacionadas a conduccedilatildeo da poliacutetica de
descentralizaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo da sauacutede no paiacutes o que levou agrave apresentaccedilatildeo
de uma nova portaria ministerial com proposta de um novo pacto pela sauacutede (pacto
pela vida pela sauacutede e de gestatildeo estabelecendo como uma das suas seis
prioridades a ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutederdquo e reafirmando a ldquoEstrateacutegia da Sauacutede da
Famiacuteliardquo como modelo de atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e ordenadora das redes de
atenccedilatildeo agrave Sauacutede (BRASIL 2006 2007)
69
Assim o Ministeacuterio da Sauacutede implanta o ldquoPacto pela Sauacutederdquo cujo objetivo desse era
promover a melhoria na qualidade dos serviccedilos de sauacutede oferecidos a populaccedilatildeo
ampliando e garantindo o acesso dessa a esses serviccedilos Esse pacto foi um acordo
que os gestores responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo do SUS assumiram no intuito de
estabelecer novas estrateacutegias na gestatildeo no financiamento e planejamento de
maneira a consolidar o atual sistema de sauacutede nacional (BRASIL 2006 2007)
O Pacto pela Sauacutede foi constituiacutedo pelos Pacto pela vida Pacto em Defesa do SUS
e pelo Pacto de Gestatildeo No Pacto pela Vida foi definido um conjunto de prioridades
para todo o paiacutes que deveriam estar de acordo com as necessidades regionais e
municipais sendo elas sauacutede do idoso reduccedilatildeo de mortes por cacircncer de colo de
uacutetero e de mama reduccedilatildeo da mortalidade infantil e materna capacidade de resposta
a doenccedilas emergentes promoccedilatildeo da sauacutede atenccedilatildeo baacutesica (fortalecimento desta)
O Pacto em Defesa do SUS vai reforccedilar o compromisso das trecircs instacircncias de
governo a fazer do SUS uma poliacutetica de Estado para isso reforccedila a importacircncia da
participaccedilatildeo social E por fim o Pacto de Gestatildeo do SUS vai estabelecer as
responsabilidades das secretarias municipais estaduais e do Distrito Federal de
forma negociada tendo como diretrizes a descentralizaccedilatildeo e a regionalizaccedilatildeo O
pacto reforccedila os mecanismos de transferecircncia de forma regular e automaacutetica
segundo cinco blocos de financiamento Atenccedilatildeo Baacutesica atenccedilatildeo de meacutedia e alta
complexidade vigilacircncia agrave sauacutede assistecircncia farmacecircutica e gestatildeo do SUS
(BRASIL 2007)
Assim o Ministeacuterio da Sauacutede adota a atenccedilatildeo baacutesica de forma oficial e a coloca
como prioridade reforccedilando seu conceito como primeiro niacutevel de assistecircncia em
que se devem prestar os cuidados primaacuterios relacionados agrave sauacutede de acordo com a
necessidade local Tal fato foi mais uma tentativa de se romper com o conceito de
uma atenccedilatildeo baacutesica com foco na prestaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos ou numa ldquocesta
baacutesica definida previamente para atender a metas internacionais (BIRCHLER
2007)
70
Como pode ser visto vaacuterias estrateacutegias e accedilotildees vecircm sendo construiacutedas no Brasil
com intuito de fortalecer a Atenccedilatildeo Baacutesica para que essa possa dar maior resposta
as necessidades da populaccedilatildeo no que se refere a sua sauacutede global na perspectiva
da integralidade equidade acesso e qualidade do cuidado ofertado Com intuito de
revisar e tentar adequar agraves normas nacionais as novas realidades de sauacutede e no
desenvolvimento da atenccedilatildeo baacutesica em 2006 eacute aprovada a Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo Baacutesica pela portaria Nordm 648GM de 28 de marccedilo de 2006 (BRASIL 2006)
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da eacutepoca Joseacute Gomes Temporatildeo traz na
apresentaccedilatildeo desta Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
ldquoNesse processo histoacuterico a Atenccedilatildeo Baacutesica foi gradualmente se fortalecendo e deve se constituir como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo o ponto de partida para a estruturaccedilatildeo dos sistemas locais de sauacutede Aprovada e publicada pode-se afirmar que o ano de 2006 tem a marca da maturidade no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutederdquo (BRASIL 2006)
Com a Poliacutetica a Atenccedilatildeo Baacutesica a AB passa a ter os seguintes fundamentos
ldquoI- Possibilitar o acesso universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede de qualidade e resolutivos caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sauacutede com territoacuterio adstrito de forma a permitir o planejamento e a programaccedilatildeo descentralizada e em consonacircncia com o princiacutepio da equumlidade II - efetivar a integralidade em seus vaacuterios aspectos a saber integraccedilatildeo de accedilotildees programaacuteticas e demanda espontacircnea articulaccedilatildeo das accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos vigilacircncia agrave sauacutede tratamento e reabilitaccedilatildeo trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenaccedilatildeo do cuidado na rede de serviccedilos III - desenvolver relaccedilotildees de viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a populaccedilatildeo adscrita garantindo a continuidade das accedilotildees de sauacutede e a longitudinalidade do cuidado IV - valorizar os profissionais de sauacutede por meio do estiacutemulo e do acompanhamento constante de sua formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo V - realizar avaliaccedilatildeo e acompanhamento sistemaacutetico dos resultados alcanccedilados como parte do processo de planejamento e programaccedilatildeo e VI - estimular a participaccedilatildeo popular e o controle socialrdquo (BRASIL 2006 p11)
71
Como forma de melhor realizar a sua operacionalizaccedilatildeo a poliacutetica traz aacutereas
consideradas estrateacutegicas para todo territoacuterio nacional que deveratildeo ser priorizadas
pelos gestores nos seus planejamentos e investimentos satildeo elas eliminaccedilatildeo da
hanseniacutease o controle da tuberculose o controle da hipertensatildeo arterial o controle
do diabetes mellitus a eliminaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo infantil a sauacutede da crianccedila a
sauacutede da mulher a sauacutede do idoso a sauacutede bucal e a promoccedilatildeo da sauacutede As
demais aacutereas seratildeo conforme as prioridades regionais definidas e pactuadas nas
CIB (BRASIL 2006)
A poliacutetica traz ainda as responsabilidades de cada esfera de governo em relaccedilatildeo agraves
accedilotildees de AB que devem ser assumidas por cada instacircncia os recursos necessaacuterios
e infraestrutura miacutenima para o desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede na Atenccedilatildeo
BaacutesicaEstrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia bem como as caracteriacutesticas do processo de
trabalho das equipes de Atenccedilatildeo baacutesica as atribuiccedilotildees de cada membro desta
equipe a educaccedilatildeo permanente como forma aprimoramento e atualizaccedilatildeo dos
processos de trabalho desta equipe financiamento recursos e outros
Em 2008 foram comemorados os 20 anos do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e
quinze anos de implantaccedilatildeo da Estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Pode-se dizer que
houve avanccedilos como mostram os dados epidemioloacutegicos os indicadores de sauacutede
a maior distribuiccedilatildeo de infraestrutura de serviccedilos de cobertura de acesso e outros
poreacutem ainda natildeo se podem comemorar esses avanccedilos integralmente pois natildeo
foram lineares nem uniformes como evidenciam os dados relacionados agrave
equidade agrave integralidade do acesso agrave regulaccedilatildeo do setor privado da sauacutede ao
financiamento dentre igualmente tantos outros (COHN 2009)
A autora ainda traz que para que o sistema de sauacutede brasileiro e a AB se tornem
mais eficaz acessiacutevel integral e equacircnime noacutes criacuteticos precisam ser desatados
como os desafios da universalizaccedilatildeo financiamento modelo institucional modelo
de atenccedilatildeo agrave sauacutede gestatildeo do trabalho no SUS participaccedilatildeo social Para isso se
tornam necessaacuterios discutir no acircmbito macro e micro a poliacutetica de sauacutede vigente as
limitaccedilotildees impostas ao setor sauacutede pela poliacutetica e economia nacional e mundial os
modelos de atenccedilatildeo ofertados as alocaccedilotildees de recursos e outros
72
A partir de 2008 aos dias atuais muita coisa mudou no sistema de sauacutede brasileiro
foram editadas vaacuterias portarias e decretos destinados agrave ampliaccedilatildeo e fortalecimento
da Atenccedilatildeo Baacutesica no sistema de sauacutede nacional para melhoria do acesso e da
qualidade e dos serviccedilos ofertados Houve maior distribuiccedilatildeo de recursos e novos
financiamentos implantaccedilatildeo de novas poliacuteticas e novos programas destinados a
esse processo Satildeo inegaacuteveis os resultados evidenciados nas vaacuterias pesquisas
nacionais sobre os avanccedilos na sauacutede dos brasileiros e o papel positivo da Atenccedilatildeo
Baacutesica como porta de entrada do sistema de sauacutede e os resultados por ela
alcanccedilados (BRASIL 2011)
Como tentativa de aprimorar a Atenccedilatildeo Baacutesica para os dias atuais eacute lanccedilada a nova
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica pela Portaria nordm 2488 de outubro de 2011 Essa
foi renovada e revista aleacutem de ter sido realizada uma revisatildeo de conceitos Como
Atenccedilatildeo Baacutesica traz
ldquoA Atenccedilatildeo Baacutesica caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo reduccedilatildeo de danos e a manutenccedilatildeo da sauacutede com o objetivo de desenvolver uma atenccedilatildeo integral que impacte na situaccedilatildeo de sauacutede e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sauacutede das coletividades Eacute desenvolvida por meio do exerciacutecio de praacuteticas de cuidado e gestatildeo democraacuteticas e participativas sob forma de trabalho em equipe dirigidas a populaccedilotildees de territoacuterios definidos pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria considerando a dinamicidade existente no territoacuterio em que vivem essas populaccedilotildees Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio observando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e o imperativo eacutetico de que toda demanda necessidade de sauacutede ou sofrimento devem ser acolhidos Eacute desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das pessoas Deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Orienta-se pelos princiacutepios da universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e da participaccedilatildeo social A Atenccedilatildeo Baacutesica considera o sujeito em sua singularidade e inserccedilatildeo sociocultural buscando produzir a atenccedilatildeo integralrdquo (BRASIL 2011)
73
A Atenccedilatildeo Baacutesica passa a partir dessa nova poliacutetica ter como fundamentos e
diretrizes ter territoacuterio adstrito possibilitar acesso universal e contiacutenuo a serviccedilos de
qualidade e resolutivos adscrever os usuaacuterios e desenvolver relaccedilotildees de viacutenculo e
responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a populaccedilatildeo adscrita garantindo continuidade
das accedilotildees de sauacutede e a longitudinalidade do cuidado coordenar a integralidade em
seus vaacuterios aspectos como integraccedilatildeo de accedilotildees programaacuteticas e demanda
espontacircnea articulaccedilatildeo das accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos
vigilacircncia agrave sauacutede tratamento e reabilitaccedilatildeo e manejo das diversas tecnologias de
cuidado e de gestatildeo necessaacuterias a estes fins e agrave ampliaccedilatildeo da autonomia dos
usuaacuterios e coletividades e por fim estimular a participaccedilatildeo social (BRASIL 2011)
Aleacutem disso traz as responsabilidades de cada esfera do governo no que tange a
sauacutede a infraestrutura miacutenima e como deve funcionar as Unidades Baacutesicas de
Sauacutede educaccedilatildeo permanente das equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica os processos de
trabalho das equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica atribuiccedilotildees de cada membro da equipe a
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como porta de entrada principal e organizadora do
sistema de sauacutede (quantidade de Equipes e modalidade das Equipes) equipes de
atenccedilatildeo Baacutesica para populaccedilotildees especiacuteficas Unidades Baacutesicas Fluviais Nuacutecleos de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia Programa Sauacutede na Escola recursos e outros (BRASIL
2011)
Como forma de ampliar o acesso e melhorar a qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica nos
municiacutepios brasileiros o Ministeacuterio da Sauacutede vem fortalecendo ampliaccedilatildeo da
cobertura criando novas modelagens de Equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica acolhimento
nas UBS fortalecimento dos NASFs ofertas de Formaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Permanente
Telessauacutede informatizaccedilatildeo das UBS e Novo Sistema de Informaccedilatildeo Qualificaccedilatildeo
das Praacuteticas de Cuidado e ampliaccedilatildeo da resolubilidade Valorizaccedilatildeo dos
profissionais e Comunidade de Praacutetica Qualificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees
crocircnicas Qualificaccedilatildeo de apoio diagnostico e terapecircutico agrave Atenccedilatildeo Baacutesica
(BRASIL 2012)
74
Como algumas poliacuteticas e programas vigentes estabelecidos pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que fortalecem a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira e a AB de forma direta ou
indireta temos a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica a Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo Poliacutetica Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Poliacutetica Nacional de
Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo Sauacutede Mais Perto de Vocecirc Melhor em Casa Brasil
Sorridente Sauacutede da Famiacutelia Academia da Sauacutede Consultoacuterio de Rua Programa
Sauacutede na Escola (PSE) Programa Nacional de Melhoria do Aceso e da qualidade
da atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ) Programa de Requalificaccedilatildeo de Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (UBS) - reforma ampliaccedilatildeo e Telessauacutede Programa de Valorizaccedilatildeo do
Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PROVAB) Programa de Expansatildeo e consolidaccedilatildeo
da Sauacutede da Famiacutelia (PROESF) dentre outros (BRASIL 2011 2012)
Como forma de garantir os processos de mudanccedilas a partir da implementaccedilatildeo da
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica e dos novos programas destinados a aprimorar
a sauacutede da populaccedilatildeo e da Atenccedilatildeo Baacutesica o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou uma serie
de portarias destinadas ao financiamento da Atenccedilatildeo Baacutesica para que esses
possam de fato ser implantados e implementados satildeo elas Portarias 1602 de
09072011 que define os valores per capita do PAB Fixo 1654 de 19072011
que institui o Componente de Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ) 2206 de
12092011 que institui o Programa de Requalificaccedilatildeo de Unidades Baacutesicas de
Sauacutede e finalmente a 2488 de 21102011 que aprova a nova Poliacutetica Nacional
de Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2011 2012)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria no Estado do Espiacuterito Santo foi fortalecida a partir do Seminaacuterio
para Construccedilatildeo de Consensos - Organizaccedilatildeo Gestatildeo e Financiamento do SUS em
Sergipe no ano de 2003 onde o Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede
(CONASS) estabelece como uma das prioridades o fortalecimento da atenccedilatildeo
Primaacuteria entendendo-a como eixo fundamental para as mudanccedilas no modelo
assistencial Com isso vaacuterias accedilotildees vatildeo ser construiacutedas para dar maior visibilidade
a esse niacutevel de atenccedilatildeo e no Estado eacute criada a coordenaccedilatildeo Estadual da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede com objetivo principal de organizar a ES Em 2005 eacute entatildeo
constituiacutedo um grupo de trabalho com intuito de propor instrumentos e estrateacutegias
para a organizaccedilatildeo da APS no Estado (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
75
Esse grupo desencadeou uma seacuterie de accedilotildees para implantar a APS como porta de
entrada do sistema de sauacutede e organizar a APS no Estado como oficinas de
alinhamento conceitual sobre o papel da APS construccedilatildeo do prontuaacuterio da famiacutelia
elaboraccedilatildeo do Manual da APS elaboraccedilatildeo de linhas guia de diversas aacutereas
temaacuteticas construccedilatildeo de instrumentos para melhoria da qualidade dos serviccedilos
ofertados plano de monitoramento e avaliaccedilatildeo educaccedilatildeo permanente etc
(ESPIacuteRITO SANTO 2008)
De 2007 a 2010 grandes avanccedilos foram evidenciados no fortalecimento e expansatildeo
da APS no Estado Como um desses avanccedilos pode-se citar a construccedilatildeo da
coletacircnea denominada ldquoColeccedilatildeo uma nova Sauacutederdquo composta por linhas guias e
manuais que iriam orientar a organizaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave Sauacutede Essas satildeo
diretrizes da organizaccedilatildeo da APS prontuaacuterio da Famiacutelia Hanseniacutease tuberculose
sauacutede do idoso sauacutede bucal DSTAIDS hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus
sauacutede mental e outros Nesse mesmo ano a implantaccedilatildeo do Plano Diretor da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede ndash PDAPS O PDAPS do ES torna-se um instrumento
poliacutetico estrateacutegico e pedagoacutegico construiacutedo atraveacutes de ampla discussatildeo coletiva e
do diagnoacutestico de necessidades de investimentos para organizaccedilatildeo da rede de
assistecircncia a sauacutede no Estado reafirmando a atenccedilatildeo primaacuteria no campo da sauacutede
puacuteblica como orientadora desta rede devendo portanto ser trabalhada dentro dos
princiacutepios e diretrizes da APS para seu fortalecimento e consolidaccedilatildeo do SUS que
desejamos Teve como objetivos
Estruturar a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) no ES
Assumir a APS como accedilatildeo de proteccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
Corrigir rumos e fortalecer a APS
Ressignificar a APS entendendo-a como coordenadora da organizaccedilatildeo da
rede
Eleger as accedilotildees prioritaacuterias para investimentos
Definir estrateacutegias para a organizaccedilatildeo da rede de assistecircncia a sauacutede
respeitando e contemplando todas as especificidades locorregionais
Definir os compromissos reais de mudanccedilas do panorama epidemioloacutegico
estadual perante os servidores do SUS e a sociedade
76
Promover interfaces com aacutereas temaacuteticas importantes da sauacutede com o
planejamento com a vigilacircncia em sauacutede com a urgecircncia e emergecircncia no
niacutevel central e regional
Trabalhar um sistema de informaccedilotildees estruturado que permita o
monitoramento com indicadores capazes de fazer a mediccedilatildeo com os
problemas de sauacutede nos aspectos quantitativos e qualitativos (ESPIacuteRITO
SANTO 2010)
Esse contemplou quatro projetos prioritaacuterios Expansatildeo e Fortalecimento da APS
Qualificaccedilatildeo Profissional Organizaccedilatildeo da Gestatildeo da APS e Monitoramento e
Avaliaccedilatildeo Essa implantaccedilatildeo do PDAPS apesar do grande investimento ainda
vaacuterios desafios precisam ser enfrentados para que a APS do Estado possa se tornar
mais efetiva e com melhor qualidade como o cofinanciamento estadual da APS
gestatildeo do trabalho e educaccedilatildeo em sauacutede poliacutetica de comunicaccedilatildeo social da APS
institucionalizaccedilatildeo do monitoramento e avaliaccedilatildeo da APS bem como definiccedilatildeo do
lugar institucional da coordenaccedilatildeo da APS no Estado aleacutem do fortalecimento da
APS (ESPIgraveRITO SANTO 2012)
O Plano Estrateacutegico de 2011 a 2014 ldquoNovos Caminhosrdquo do Estado tem como foco
principal a atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede onde tem como desafio o fortalecimento da
APS como ordenadora da rede de sauacutede dos municiacutepios no que tange as accedilotildees da
APS Todos esses investimentos e accedilotildees realizadas no Estado vecircm fortalecendo a
atenccedilatildeo primaacuteria em todos os municiacutepios capixabas dando novos rumos a atenccedilatildeo
a ser ofertada em cada serviccedilo de sauacutede e dando novas perspectivas ao acesso dos
serviccedilos de sauacutede e melhoria da qualidade desses (ESPIacuteRITO SANTO 2011)
77
33 ESTRATEacuteGIA DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA UM LUGAR PARA SE
PROMOVER A SAUacuteDE INTEGRAL EMPODERAMENTO E
PARTICIPACcedilAtildeO DA COMUNIDADE
Para se compreender a trajetoacuteria da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes eacute
necessaacuterio compreender que o programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS)
foi instituiacutedo em 1991 como estrateacutegia inicial para o fortalecimento da atenccedilatildeo
primaacuteria no objetivo de reduzir as mortalidades infantil e materna principalmente nas
regiotildees Norte e Nordeste ampliando cobertura dos serviccedilos de sauacutede para aacutereas de
risco com indicadores de sauacutede ruins e peacutessimas condiccedilotildees sanitaacuterias (BRASIL
1999 2007)
Com os bons resultados alcanccedilados em sauacutede relacionados agrave higiene diminuiccedilatildeo
da mortalidade e morbidade nessas regiotildees por doenccedilas passiacuteveis de prevenccedilatildeo e
relacionadas a falta de infraestrutura sanitaacuteria bem como na melhora de
indicadores de sauacutede o programa foi estendido a vaacuterios outros municiacutepios do paiacutes
Tendo como foco a famiacutelia e trazendo concepccedilotildees de integraccedilatildeo com a comunidade
visatildeo ativa de intervenccedilatildeo em sauacutede e accedilatildeo preventiva nas demandas o programa
apesar de dar bons resultados tinha limitaccedilotildees e foi insuficiente para impactar as
mudanccedilas necessaacuterias na atenccedilatildeo baacutesica e na sauacutede da populaccedilatildeo assistida
(BRASIL 2002 VIANA DAL POZ 2005)
Assim o MS propotildee como forma viaacutevel para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica no
paiacutes o PSF como reorientador do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da
reconstruccedilatildeo da praacutetica na APS Esse fruto de parceria entre o MS e o Fundo das
Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) surge como elemento estruturante do
SUS visando superar desafios referentes ao conteuacutedo das poliacuteticas puacuteblicas atraveacutes
da garantia do acesso universal igualitaacuterio integral e equitativo mediante adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos aumento da eficiecircncia e melhor gerenciamento dos serviccedilos
bem como indutor de melhorias nos territoacuterios de sauacutede onde se encontram
implantados (MENDES 1999 SANTOS 2007)
78
Inicialmente implantado em aacutereas consideradas de risco pelo Mapa da Fome do
Instituto de Pesquisas Econocircmicas Aplicadas (IPEA) o programa acabou tendo
caraacuteter focalizador indo ao contraacuterio do princiacutepio da universalidade do SUS
constituindo-se em um programa vertical de atenccedilatildeo baacutesica seletivo da Fundaccedilatildeo
Nacional de Sauacutede (FUNASA) tendo como objetivo dar cobertura a essas aacutereas
consideradas de alto risco elaborando estrateacutegias para se combater a mortalidade
infantil na Regiatildeo Nordeste Acabou sendo focalizado para populaccedilotildees mais
carentes pobres de caraacuteter marginal (MENDES 1999 AGUIAR 2001
CAVALCANTE et al 2006 VIANA DAL POZ 2005)
O programa teve sua proposta inicial reformulada e passou a se configurar como
uma estrateacutegia que poderia ser capaz de reorganizar e modificar as praacuteticas de
trabalho no niacutevel local aleacutem de ser capaz de trazer a universalizaccedilatildeo da sauacutede e ser
porta de entrada preferencial para atenccedilatildeo primaacuteria dentro do SUS Assim perde o
caraacuteter de programa (algo pontual e que pode a qualquer momento ser desfeito) e
passa a ser estruturador e ordenador dos serviccedilos de sauacutede assumindo o papel de
estrateacutegia (algo que vai se reformulando e reconfigurando) no ano de 1997
(GOULART 2002 TEIXEIRA SOLLA 2005 VIANA DAL POZ 2005)
A ESF foi operacionalizada em todo o paiacutes mediante a implantaccedilatildeo de equipes
multiprofissionais em unidades baacutesicas de sauacutede atuando com accedilotildees de promoccedilatildeo
da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e agravos mais
frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede da comunidade em um territoacuterio definido
Tem como foco de atuaccedilatildeo a famiacutelia e o seu meio social dispondo dos profissionais
(Meacutedico Enfermeiro Teacutecnico ou Auxiliar de Enfermagem e ACS) capazes de
resolver problemas de sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede e quando necessaacuterio
atendimento no proacuteprio domiciacutelio Constitui-se entatildeo como a porta de entrada para o
sistema de sauacutede visando agrave integralidade dos niacuteveis de atenccedilatildeo (SOUZA 2001
BRASIL 2001)
Na ESF o niacutevel de atenccedilatildeo eacute a famiacutelia Os niacuteveis maiores correspondem agrave
microaacuterea aacuterea segmento e municiacutepio A microaacuterea eacute formada por um conjunto de
famiacutelias que congrega aproximadamente 450 a 750 habitantes constituindo a
unidade operacional do agente de sauacutede (BRASIL 1997)
79
A aacuterea na ESF eacute formada pelo conjunto de microaacutereas nem sempre contiacutegua onde
atua uma equipe de sauacutede da famiacutelia e residem em torno de 2400 a 4500 pessoas
Em alguns documentos da ESF eacute definida como a aacuterea de atuaccedilatildeo de uma equipe
segundo o nuacutemero de famiacutelias entre 600 e 1000 famiacutelias A uacuteltima unidade eacute
chamada segmento territorial considerado um conjunto de aacutereas contiacuteguas que pode
corresponder agrave delimitaccedilatildeo de um Distrito Sanitaacuterio ou a uma Zona de informaccedilatildeo
do IBGE ou a outro niacutevel de agregaccedilatildeo importante para o planejamento e a
avaliaccedilatildeo em sauacutede (BRASIL 1997)
A ESF traz como objetivos (BRASIL 1997)
a) Divulgaccedilatildeo do conceito de sauacutede como qualidade de vida e direito do cidadatildeo
b) Promoccedilatildeo da famiacutelia como o nuacutecleo baacutesico da abordagem no atendimento agrave
sauacutede da populaccedilatildeo num enfoque comunitaacuterio
c) Prestaccedilatildeo de atendimento baacutesico de sauacutede de forma integral oportuna e
contiacutenua agrave populaccedilatildeo no domiciacutelio em ambulatoacuterios e hospitais
d) Agendamento e atendimento agrave populaccedilatildeo com base nas normas dos programas
de sauacutede existentes sem descartar a possibilidade de atendimentos eventuais e
domiciliares
e) Intervenccedilatildeo sobre os fatores de risco que a populaccedilatildeo estaacute exposta
f) A instituiccedilatildeo da famiacutelia e o seu espaccedilo social como nuacutecleo baacutesico de abordagem
no atendimento agrave sauacutede
g) Humanizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede atraveacutes do estabelecimento de um viacutenculo
entre os profissionais de sauacutede e a populaccedilatildeo
h) O estabelecimento de parcerias atraveacutes do desenvolvimento de accedilotildees
intersetoriais
i) A democratizaccedilatildeo do conhecimento do processo sauacutede-doenccedila da organizaccedilatildeo
dos serviccedilos e da produccedilatildeo social da sauacutede
80
j) Fazer com que a sauacutede seja reconhecida como um direito de cidadania e
portanto expressatildeo da qualidade de vida
k) E por fim estimular a organizaccedilatildeo da comunidade para o efetivo exerciacutecio do
controle social
Tem como princiacutepios norteadores o caraacuteter substitutivo ao modelo tradicional
integralidade intersetorialidade territorializaccedilatildeo equipes multiprofissionais
responsabilizaccedilatildeo e viacutenculo com a comunidade bem como estiacutemulo agrave participaccedilatildeo
da comunidade e ao controle social Deve atuar na promoccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios
do territoacuterio na prevenccedilatildeo de doenccedilas e agravos na assistecircncia e no tratamento e
na reabilitaccedilatildeo (BRASIL 1997 2008)
As equipes que integram a ESF possuem como diretrizes (BRASIL 1997 BRASIL
2006)
- O Conhecimento da realidade das famiacutelias do territoacuterio identificando os problemas
de sauacutede mais comuns e os riscos de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo
- A Realizaccedilatildeo do cadastramento da populaccedilatildeo adstrita
- A elaboraccedilatildeo de plano de sauacutede local baseado em um diagnoacutestico situacional para
programaccedilatildeo das atividades e planejamento da equipe
- A vigilacircncia em sauacutede atuando nas doenccedilas como tuberculose hanseniacutease
doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis e Aids incluindo doenccedilas infectocontagiosas
doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis doenccedilas relacionadas ao trabalho e ao
ambiente
- A assistecircncia resolutiva baseada nas necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo do
territoacuterio se articulando com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo para assegurar a
integralidade do cuidado
- Accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e com ecircnfase no nuacutecleo familiar
- Educaccedilatildeo em sauacutede por meio de grupos comunitaacuterios focando a melhoria de
sauacutede e qualidade de vida
81
- Accedilotildees intersetoriais e organizaccedilotildees comunitaacuterias formais e informais com intuito de
resolver os problemas de sauacutede locais e promover melhor qualidade de vida dos
usuaacuterios do territoacuterio
- Participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nos conselhos locais e municipais de sauacutede e tambeacutem
no controle social
A Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) deve incorporar concepccedilotildees e praacuteticas que
integrem as relaccedilotildees homemambientecondiccedilotildees de sauacutede de forma interdisciplinar
intersetorial e co-participativa com a finalidade de melhorar a qualidade da
assistecircncia e da vida nos territoacuterios de sauacutede Os territoacuterios precisam estar
adequados as necessidades dos indiviacuteduos de forma a proporcionar seguranccedila
proteccedilatildeo sustentabilidade principalmente promoccedilatildeo da sauacutede Neste sentido os
riscos ambientais agrave sauacutede constituem-se uma das missotildees fundamentais do Sistema
Uacutenico de Sauacutede do Brasil coerente com o princiacutepio constitucional de que todos os
cidadatildeos tecircm direito a acesso igualitaacuterio agraves accedilotildees que visem agrave proteccedilatildeo agrave sauacutede
(SILVA et al 2003 HELLER 1997)
A interface sauacutede e ambiente ressalta a necessidade de reorientaccedilatildeo do modelo de
atenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de forma que a agenda da promoccedilatildeo da
sauacutede seja compreendida numa dimensatildeo em que a construccedilatildeo da sauacutede eacute
realizada fundamentalmente nos espaccedilos do cotidiano da vida humana Este modelo
concebe o ambiente como um territoacuterio vivo dinacircmico reflexo de processos
poliacuteticos histoacutericos econocircmicos sociais e culturais onde se materializa a vida
humana e a sua inter-relaccedilatildeo com o universo (BRASIL 2007)
82
Atualmente questionamentos e criacuteticas acerca da ESF no que tange aos seus
avanccedilos e desafios satildeo ampliados na literatura pautados em praticamente dois
eixos a contribuiccedilatildeo da ESF para a mudanccedila do modelo assistencial em
contraposiccedilatildeo ao discurso de APS abrangenteuniversalista e a ESF apenas
implantada como uma cesta baacutesica de sauacutede E nessa cesta baacutesica a oferta quanto
ao ambiente saudaacutevel deixa a desejar O diagnoacutestico dos determinantes ambientais
que afetam a sauacutede da populaccedilatildeo nos territoacuterios de sauacutede apesar de grande
relevacircncia no acircmbito da ESF muitas vezes natildeo eacute realizado ou instituiacutedo como fonte
de dados para os planejamentos locais e das equipes apesar de estar dentro das
suas atribuiccedilotildees a assistecircncia integral ou seja a ligaccedilatildeo entre o indiviacuteduo e o meio
ambiente no qual estaacute inserido repercutindo em pouca accedilatildeo sobre este pela
ausecircncia de integraccedilatildeo com as aacutereas teacutecnicas de vigilacircncia em sauacutede (COHN
ELIAS 2002 COHN 2005)
Diante disso eacute necessaacuterio que as praacuteticas de sauacutede estejam inseridas em um
espaccedilo fiacutesico e social a fim de avaliar os impactos ambientais no processo sauacutede-
doenccedila bem como as variaacuteveis que influenciam na qualidade de vida desses
indiviacuteduos Assim pode-se ver que apesar de apontada por vaacuterios autores como
uma estrateacutegia iacutempar para reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede vem deixando a
desejar no processo de reorientaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica (COHN ELIAS 2002
COHN 2005)
Existem problemas de acircmbito social que interferem diretamente no processo de
sauacutede-doenccedila da populaccedilatildeo assistida pela ESF e que precisam ser enfrentados
seja pelas Equipes de Sauacutede da Famiacutelia de cada territoacuterio ou por accedilotildees
intersetoriais Buss e Pelegrini Filho (2006) trazem que grande parcela da populaccedilatildeo
brasileira sofre pelas iniquidades sociais e de sauacutede tais como o desemprego a
falta de acesso agrave moradia ao sistema de saneamento baacutesico a serviccedilos de sauacutede e
de educaccedilatildeo de qualidade e a um meio ambiente protegido a violecircncia e aacutereas de
traacutefico de drogas o que exige muito mais dos profissionais da ESF em accedilotildees de
intervenccedilatildeo mais elaboradas e estrateacutegias mais efetivas no enfrentamento dessa
problemaacutetica
83
As equipes da ESF devem estar preparadas para atuar nessa variedade de
demandas que surgem no cotidiano de trabalho a partir das realidades de seus
territoacuterios principalmente nas aacutereas e microaacutereas classificadas como de risco Essas
aacutereas ou microaacutereas em que os moradores de maneira geral tecircm seus niacuteveis de
sauacutede inferiores aos do restante da populaccedilatildeo do territoacuterio possuem mais chances
de adoecimento de seus moradores ou ainda ao apresentar a mesma doenccedila que
pessoas de outra micro-aacuterea desenvolvem-na em maior gravidade ou com maiores
complicaccedilotildees Exemplos de condiccedilotildees que definem uma microaacuterea como sendo de
risco satildeo a grande frequecircncia de violecircncia desemprego analfabetismo uso de
drogas crianccedilas que sofrem maus-tratos e a ausecircncia de infra-estrutura como
saneamento baacutesico e moradias inadequadas (BRASIL 2004)
Oliveira (2007) chama a atenccedilatildeo para que nesse novo modelo de assistecircncia o
processo de trabalho deva ganhar contornos especiacuteficos tendo os profissionais da
ESF formaccedilatildeo qualificaccedilatildeo e perfil diferenciados jaacute que a ecircnfase da assistecircncia natildeo
eacute mais direcionada aos procedimentos teacutecnicos mas agrave inter-relaccedilatildeo da
equipecomunidadefamiacutelia e equipeequipe O processo de trabalho na ESF
atualmente exige novas habilidades competecircncias e atitudes de seus profissionais
e a ausecircncia destas pode ser um fator que contribua para a presenccedila de
profissionais com dificuldades de desenvolverem suas atribuiccedilotildees e elaborarem
accedilotildees e estrateacutegias mais impactantes em seus territoacuterios
Poreacutem apesar das criacuteticas e dos questionamentos referentes agrave sua eficaacutecia na
mudanccedila de sauacutede dos usuaacuterios do seu territoacuterio natildeo se pode negar o quanto esta
estrateacutegia tem contribuiacutedo para a melhora de indicadores de sauacutede na sauacutede da
populaccedilatildeo onde se encontra implantada e do acesso e oferta de serviccedilos aos
usuaacuterios que os acessam (FAUSTO MATTA 2007)
ldquoA Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) trouxe incontestaacutevel relevacircncia para a atenccedilatildeo baacutesica na agenda decisoacuteria da poliacutetica nacional de sauacutede e por vaacuterias razotildees tem motivado os dirigentes a persistirem nesta direccedilatildeordquo (FAUSTO MATA 2007 p 63)
84
A ampliaccedilatildeo do processo de trabalho da ESF com a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo
Baacutesica (2006 e 2011) mostra claramente o quanto as atividades que compotildeem o
universo de atuaccedilatildeo da ESF foram expandidas havendo maior valorizaccedilatildeo ao
processo do trabalho em equipe e consequentemente favorecendo maior integraccedilatildeo
dos seus profissionais o que gera accedilotildees mais consistentes e mais integradas Eacute
necessaacuterio
I - manter atualizado o cadastramento das famiacutelias e dos indiviacuteduos e utilizar de
forma sistemaacutetica os dados para a anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede considerando as
caracteriacutesticas sociais econocircmicas culturais demograacuteficas e epidemioloacutegicas do
territoacuterio
II - definiccedilatildeo precisa do territoacuterio de atuaccedilatildeo mapeamento e reconhecimento da
aacuterea adstrita que compreenda o segmento populacional determinado com
atualizaccedilatildeo contiacutenua
III - diagnoacutestico programaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das atividades segundo criteacuterios de
risco agrave sauacutede priorizando soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede mais frequentes
IV - praacutetica do cuidado familiar ampliado efetivada por meio do conhecimento da
estrutura e da funcionalidade das famiacutelias que visa propor intervenccedilotildees que
influenciem os processos de sauacutede-doenccedila dos indiviacuteduos das famiacutelias e da proacutepria
comunidade
V - trabalho interdisciplinar e em equipe integrando aacutereas teacutecnicas e profissionais de
diferentes formaccedilotildees
VI - promoccedilatildeo e desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais buscando parcerias e
integrando projetos sociais e setores afins voltados para a promoccedilatildeo da sauacutede de
acordo com prioridades e sob a coordenaccedilatildeo da gestatildeo municipal
VII - valorizaccedilatildeo dos diversos saberes e praacuteticas na perspectiva de uma abordagem
integral e resolutiva possibilitando a criaccedilatildeo de viacutenculos de confianccedila com eacutetica
compromisso e respeito
VIII - promoccedilatildeo e estiacutemulo agrave participaccedilatildeo da comunidade no controle social no
planejamento na execuccedilatildeo e na avaliaccedilatildeo das accedilotildees e
85
IX - acompanhamento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees implementadas visando agrave
readequaccedilatildeo do processo de trabalho (BRASIL 2006)
A expansatildeo e a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica organizadas pela ESF hoje tida
como uma das prioridades poliacuteticas apresentadas pelo MS e aprovadas pelo
Conselho Nacional de Sauacutede na atual gestatildeo trazem novas perspectivas sobre a
atuaccedilatildeo em cada regiatildeo implantada Com a loacutegica de ofertar serviccedilos de acordo com
a necessidade de cada territoacuterio e regiatildeo ampliar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios e ofertar
serviccedilos de maior qualidade espera-se mudanccedilas no quadro da atual sauacutede do paiacutes
(BRASIL 2011)
Porta de entrada preferencial do sistema de sauacutede a ESF torna-se um local ideal
para ofertar uma melhor gestatildeo do cuidado e integralidade na atenccedilatildeo pela
proximidade dos usuaacuterios no territoacuterio aleacutem da elaboraccedilatildeo de projetos terapecircuticos
singulares com acolhimento mais humanizado e uma escuta mais qualificada e
resolutiva tanto na demanda organizada quanto na espontacircnea aleacutem de poder
proporcionar a integralidade do cuidado aos usuaacuterios (BRASIL 2011)
Para que a mudanccedila no modelo assistencial se operacionalize de fato por meio da
ESF eacute importante entender a dinacircmica que a sustenta e o seu papel dentro do
sistema local de sauacutede integrando-a com os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo como tem
se operacionalizado e o que tem ofertado como porta de entrada preferencial Nesse
sentido a Sauacutede da Famiacutelia se apresentaraacute como estrateacutegia de organizaccedilatildeo da
APS e teraacute poder indutor de reordenamento dos demais niacuteveis assistenciais
articulando-os atraveacutes de serviccedilos existentes no municiacutepio ou na regiatildeo sendo um
componente da poliacutetica de complementaridade (BIRCHLER 2007)
O Espiacuterito Santo assumiu a ESF em 1998 com implantaccedilatildeo inicial em 16 municiacutepios
somando um total de 26 equipes e 622 Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) A
partir de 19992000 torna-se o Estado que mais cresce na implantaccedilatildeo da ESF no
paiacutes Em 1999 eram 36 equipes e em 2000 chegava a 151 equipes Em 2003 jaacute se
somavam 493 equipes de ESF com cobertura populacional de 50 (nos paracircmetros
de populaccedilatildeo por equipe da eacutepoca) quanto aos ACS jaacute eram 5127 ACS com
cobertura de 86 e apresentava ainda 296 equipes de sauacutede bucal com cobertura
de 30 (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
86
A ESF no Estado passa a ser a porta de entrada principal da atenccedilatildeo primaacuteria e
torna-se importante ferramenta para a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo do estado
As equipes da ESF no Estado passam a modificar os indicadores de sauacutede nos
municiacutepios onde se encontram implantadas principalmente nos relacionados agrave aacuterea
teacutecnica materno infantil (ESPIacuteRITO SANTO 2008) Atualmente satildeo 585 equipes da
ESF com cobertura de 53 e 5218 ACS com cobertura de 70 referencia
setembro de 2012
A adesatildeo a ESF apresentou um crescimento gradativo e diferenciado em relaccedilatildeo ao
PACS O crescimento da ESF se deu em funccedilatildeo do aumento dos incentivos
financeiros por parte do Ministeacuterio da Sauacutede - PAB variaacutevel e da Secretaria Estadual
de Sauacutede do Espiacuterito Santo onde o repasse no inicio da deacutecada de 2000 foi mensal
O periacuteodo de 2000 a 2003 culminou com o maior crescimento do nuacutemero de equipes
da ESF no Estado com isso suas accedilotildees nos municiacutepios foram fortalecidas e os
resultados em sauacutede obtiveram grandes avanccedilos (ESPIacuteRITO SANTO 2010)
No periacuteodo de 2005 a 2006 ocorre a realizaccedilatildeo da certificaccedilatildeo de 100 das equipes
da ESF que consistiu no Diagnoacutestico Situacional da ESF no Estado sobre as
condiccedilotildees de estrutura e do processo de trabalho e na sequencia a implantaccedilatildeo da
Avaliaccedilatildeo para Melhoria da qualidade da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (AMQ) que
serviram de base para o Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS)
(ESPIacuteRITO SANTO 2010)
Assim chega-se em agosto de 2012 com um total de 5218 ACS (cobertura de 70
da populaccedilatildeo capixaba) 585 equipes da ESF (cobertura de 53) e 473 equipes de
sauacutede bucal (Tabela 22)
Eacute inegaacutevel a importacircncia da ESF na promoccedilatildeo da sauacutede das populaccedilotildees adstritas
em cada territoacuterio natildeo somente ao que tange aos problemas de sauacutede e doenccedila
inerentes ao seu campo mas tambeacutem nos problemas relacionados ao meio social e
ambiental que essas vivem onde se destacam o saneamento baacutesico deficitaacuterio e
ineficaz a falta de infraestrutura dos bairros e territoacuterios as habitaccedilotildees precaacuterias e
em aacutereas de risco a violecircncia e o traacutefico de drogas bem como a natildeo participaccedilatildeo
social em prol da melhoria desses processos (MENDES 1999)
87
Para que a ESF desenvolva accedilotildees de impacto na sauacutede dos usuaacuterios e em seus
territoacuterios torna-se necessaacuterio cada vez mais envolve-los nos processos de
promoccedilatildeo da sauacutede e fortalecimento da cidadania natildeo basta apenas ampliar o
cardaacutepio de oferta de accedilotildees e serviccedilos nas unidades de sauacutede se natildeo envolver a
comunidade no seu auto cuidado e no cuidado do espaccedilo onde habitam Para isso
trabalhar com o empoderamento torna-se cada vez mais necessaacuterio juntamente
com a sua participaccedilatildeo social nesse processo O empoderamento eacute um processo
educativo destinado a ajudar as pessoas a desenvolverem conhecimentos
habilidades atitudes e autoconhecimento necessaacuterio para assumir efetivamente a
responsabilidade com as decisotildees acerca de sua sauacutede (FESTE 1995)
Usuaacuterios mais informados envolvidos e responsabilizados (empoderados)
interagem de forma mais eficaz com os profissionais de sauacutede tentam realizar accedilotildees
que produzam mais resultados de sauacutede e passam a ver o seu territoacuterio como um
espaccedilo vivo de sauacutede de cidadania e sustentabilidade (FESTE 1995)
Aparece como peccedila-chave na promoccedilatildeo da sauacutede desde a Carta de Ottawa em
1986 tambeacutem como processo de capacitaccedilatildeo dos indiviacuteduos e comunidades para
assumirem maior controle sobre os fatores pessoais socioeconocircmicos e ambientais
que afetam sua sauacutede Relacionam-se tambeacutem com a equidade as condiccedilotildees reais
que as pessoas tecircm a seu favor para obterem condiccedilotildees de vida saudaacutevel a
comunicaccedilatildeo e a participaccedilatildeo social (OMS 1986 BECKER 2004)
A promoccedilatildeo da sauacutede eacute entendida como niacutevel de atenccedilatildeo com accedilotildees destinadas a
fomentar a sauacutede dos natildeo doentes com enfoque em uma visatildeo holiacutestica do
processo de sauacutede-doenccedila e da forma de intervir no mesmo bem como visa accedilotildees
na comunidade com ativa participaccedilatildeo cidadatilde fortalecimento da intersetorialidade e
empoderamento para facilitar uma cultura da sauacutede e maior participaccedilatildeo nela
Fortalece o reconhecimento das dificuldades e potencialidades do ambiente e local
onde as pessoas vivem e principalmente nos processos que podem sofrer
modificaccedilotildees para que a sauacutede se estabeleccedila (BUSS 2005)
88
Ligar o conceito de saneamento ao de sauacutede puacuteblica na ESF traz contornos
poliacuteticos e subjetivos poliacuteticos na medida em que a concepccedilatildeo de sauacutede puacuteblica
presume a mobilizaccedilatildeo e o esforccedilo do coletivo em torno da busca do bem-estar
comum subjetivos devido ao fato de a noccedilatildeo de sauacutede remeter agrave percepccedilatildeo do
indiviacuteduo quanto ao seu estado de bem-estar fiacutesico social e mental Assim a ESF
pode mobilizar a melhoria das condiccedilotildees sociais e sanitaacuterias de seus territoacuterios no
momento que a comunidade percebe seu potencial nesse processo e assume essa
responsabilidade (JACOBI 2005)
O saneamento baacutesico nos territoacuterios da ESF deve ser capaz de contribuir para a
qualidade de vida e sauacutede erradicaccedilatildeo de doenccedilas pelo combate agraves suas causas e
determinantes deve estar associado a um conjunto de accedilotildees de educaccedilatildeo em
sauacutede voltado aos usuaacuterios bem como um conjunto de poliacuteticas que estabeleccedilam
direitos e deveres dos usuaacuterios e dos prestadores assim como articulaccedilotildees
setoriais Aleacutem disso esse na sauacutede deve ter uma estrutura institucional capaz de
gerenciar o setor de forma integrada aos outros setores capazes de contribuir para
sua implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e melhorias (SOUZA 2007 SOUZA FREITAS
MORAES 2007)
Ao se pensar que a sauacutede da populaccedilatildeo eacute determinada pela maneira como ela se
organiza e distribui seus recursos econocircmicos sociais e derivados e tambeacutem nos
determinantes sociais que essa estaacute submetida e influenciada como o saneamento
inclusatildeo social transporte seguranccedila modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo autoestima droga-adiccedilatildeo lazer emprego educaccedilatildeo paz renda
stress primeiros anos de vida rede de suporte social distribuiccedilatildeo de renda
ambiente de trabalho justiccedila socialequidade recursos sustentaacuteveis e ecossistema
saudaacutevel torna-se necessaacuterio repensar as accedilotildees e estrateacutegias de sauacutede na ESF
para os territoacuterios adstritos e suas populaccedilotildees seja em funccedilatildeo da complexidade
desses fatos seja no que tange a participaccedilatildeo da comunidade no processo de sua
sauacutede o que significa conhecer os seus direitos enquanto cidadatildeos para que esses
possam ser garantidos pelo Estado (DOWBOR 2008)
89
A participaccedilatildeo social eacute um tema de fundamental importacircncia para processo de
sauacutede No Brasil o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) fora gestado e construiacutedo
historicamente por processos participativos e reivindicatoacuterios Seus princiacutepios e
diretrizes expressaram uma articulaccedilatildeo direta e indireta entre sauacutede e democracia E
na ESF essa incorpora em seus eixos doutrinaacuterios e de diretrizes a participaccedilatildeo
comunitaacuteria buscando que a atenccedilatildeo agrave sauacutede seja construiacuteda a partir de laccedilos de
compromisso e co-responsabilidade entre comunidade e profissionais de sauacutede
(BRASIL 2005)
Ao se tratar da participaccedilatildeo comunitaacuteria na ESF muitos pontos satildeo levantados por
autores que lidam com a temaacutetica e que satildeo fatores limitantes dessa interface ou
mesmo que a fragiliza como o modelo de gestatildeo dos municiacutepios da ESF tem forte
influecircncia na determinaccedilatildeo dos modos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos no que se
refere agrave priorizaccedilatildeo de eixos estrateacutegicos e que por sua vez sofre influecircncia dos
eixos determinados pelo Ministeacuterio da Sauacutede que acaba de forma verticalizada
ditando as accedilotildees que deveratildeo ser desenvolvidas muitas vezes natildeo
correspondentes a necessidades dos usuaacuterios do territoacuterio o desencantamento da
participaccedilatildeo comunitaacuteria que cansada de natildeo ter sua voz ouvida desiste de ser mais
atuante a hegemonia do modelo biomeacutedico com a centralizaccedilatildeo da oferta de
serviccedilos e procedimentos meacutedico-centrado o que natildeo favorece a participaccedilatildeo e as
accedilotildees multiprofissionais a influecircncia da cultura poliacutetica local ainda marcada por
troca de favores poliacuteticos que acabam influenciam na micro-poliacutetica das relaccedilotildees
sociais estabelecidas no processo de produccedilatildeo do cuidado a fragilidade na
formaccedilatildeo dos profissionais para realizar uma atuaccedilatildeo pautada numa leitura social-
comunitaacuteria mais abrangente das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo implicando
na oferta de serviccedilos mais adequados e efetivos Todos esses fatores acabam por
limitar a participaccedilatildeo comunitaacuteria na ESF e nas accedilotildees de mudanccedilas na sauacutede da
comunidade (CREVELIM PEDUZZI 2005)
Assim o empoderamento e a participaccedilatildeo social apesar de fundamentais tornam-
se desafios para a ESF no processo de ambiente saudaacuteveis e do saneamento
baacutesico nos territoacuterios onde vivem os usuaacuterios O saneamento baacutesico perpassa por
vaacuterias questotildees histoacutericas que o torna tambeacutem um grande desafio natildeo soacute no setor
sauacutede o que reforccedila a necessidade da interlocuccedilatildeo intersetorial e do envolvimento
dos profissionais e usuaacuterios para que esse se processe
90
34 A INTERFACE DA SAUacuteDE E DO SANEAMENTO UM PONTO DE
CONVERGEcircNCIA PARA A PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE OU UM NOacute A
SER DESATADO
O saneamento voltado para a prevenccedilatildeo de doenccedilas constitui uma intervenccedilatildeo de
engenharia no ambiente onde as pessoas residem destinado a obstaculizar a
transmissatildeo de doenccedilas e assegurar a salubridade ambiental que compreende a
sauacutede como ausecircncia de doenccedilas Preocupa-se com a sustentabilidade dos
sistemas e com a articulaccedilatildeo institucional realiza adaptaccedilotildees tecnoloacutegicas em
funccedilatildeo das caracteriacutesticas desse local concentrando responsabilidades pelas accedilotildees
exclusivamente nas matildeos dos engenheiros e sua equipe de educaccedilatildeo ambiental
(SOUZA FREITAS 2008)
Poreacutem o saneamento como promoccedilatildeo da sauacutede torna-se uma intervenccedilatildeo
multidimensional multiprofissional e interdisciplinar que se daacute no ambiente
considerando as suas dimensotildees fiacutesica social econocircmica poliacutetica e cultural Tem
como fundamentaccedilatildeo a implantaccedilatildeo de sistemas de engenharia associada a um
conjunto de accedilotildees integradas capazes de contribuir para a sauacutede por sua vez
definida como qualidade de vida erradicaccedilatildeo da doenccedila pelo combate integral agraves
suas causas e determinantes (SOUZA FREITAS 2008)
A crescente preocupaccedilatildeo dos gestores puacuteblicos com a universalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de saneamento baacutesico nas uacuteltimas deacutecadas influenciou o surgimento de
alguns trabalhos sobre o impacto do saneamento baacutesico na sauacutede da populaccedilatildeo A
motivaccedilatildeo para esta relaccedilatildeo eacute a existecircncia de inuacutemeras doenccedilas que podem
ocorrer em seres humanos geradas pelo saneamento precaacuterio ou mesmo pela
ausecircncia desse nos locais onde as pessoas habitam e vivem (SOUZA FREITAS
2008)
91
As condiccedilotildees sanitaacuterias ruins nas aacutereas urbanas e rurais satildeo identificadas como os
principais determinantes das internaccedilotildees e mortalidade na infacircncia principalmente
causadas pela diarreacuteia uma das doenccedilas de maior incidecircncia e responsaacutevel por
grande parte dos oacutebitos neonatais e em crianccedilas menores de cinco anos de idade
no Brasil doenccedila essa de causa evitaacutevel Na fase adulta geram doenccedilas e
internaccedilotildees desnecessaacuterias e evitaacuteveis aumentando os custos na sauacutede e muitas
vezes gerando afastamentos no trabalho e outros (RESENDE HELLER 2002)
O saneamento urbano apresenta quatro abordagens abastecimento de aacutegua
esgotamento sanitaacuterio drenagem urbana e limpeza urbana As esferas federal e
estadual normalmente investem em esgoto e aacutegua eventualmente em drenagem
jaacute a esfera municipal investe em limpeza urbana e drenagem eventualmente em
aacutegua e esgoto sanitaacuterio Apesar das definiccedilotildees e atribuiccedilotildees relacionadas agraves
responsabilidades de cada esfera na questatildeo do saneamento baacutesico seja ela
federal estadual ou municipal e estarem definidas pela poliacutetica nacional de
saneamento na praacutetica isso natildeo ocorre havendo vaacuterias transposiccedilotildees de accedilotildees e
elaboraccedilatildeo de planos que muitas vezes natildeo se convergem ou mesmo serviccedilos de
saneamento satildeo deixados de serem executados para a melhoria das condiccedilotildees
sanitaacuterias da populaccedilatildeo deixando a populaccedilatildeo descoberta de serviccedilos essenciais
a sua sauacutede por falta de responsabilizaccedilatildeo dessas instancias ou mesmo por
indefiniccedilotildees de papeis que ora natildeo satildeo cumpridos por falta de quem as assuma
(VINAGRE 2006)
A ausecircncia de saneamento ou mesmo o saneamento inadequado vatildeo gerar vaacuterias
doenccedilas como diarreacuteias disenterias coacutelera leptospirose amebiacutease hepatite
infecciosa esquistossomose febre tifoacuteide paratifoacuteide doenccedilas de pele e outras
Essas enfermidades de veiculaccedilatildeo hiacutedrica relacionam-se principalmente a
condiccedilotildees sanitaacuterias inadequadas e envolvem a contaminaccedilatildeo por contato direto
ou seja pela ingestatildeo de aacutegua ou alimentos contaminados ou ocasionalmente
inalaccedilatildeo ou contato cutacircneo de viacuterus fungos cistos de protozoaacuterios bacteacuterias e
ovos e larvas de helmintos patogecircnicos presentes no trato digestivo e urinaacuterio
humano (VINAGRE 2006)
92
As doenccedilas adquiridas em virtude da falta de saneamento baacutesico satildeo identificadas
na Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave
Sauacutede (CID-10) nos grupos das doenccedilas infecciosas intestinas (CID A01 - A09) e
das helmintiacuteases (CID B20 - B29) que atingem especialmente crianccedilas das famiacutelias
de baixa renda Essas doenccedilas constituem dois subgrupos do Capiacutetulo I da CID -
10 que trata de Algumas Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias (DIP) Pode-se
afirmar que se as condiccedilotildees de saneamento no Brasil fossem mais adequadas
haveria uma substancial melhoria no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo evitando
internaccedilotildees e mortes evitaacuteveis aleacutem de economizar na construccedilatildeo e manutenccedilatildeo
de hospitais e com a compra de medicamentos (HELLER MOumlLLER 1995)
A ocupaccedilatildeo desordenada dos ambientes urbanos e rurais a falta de infraestrutura
desses para a moradia da populaccedilatildeo bem como a pauperizaccedilatildeo da populaccedilatildeo
podem explicar o agravamento e a reinfecccedilatildeo recorrente dessas enfermidades e o
descompasso entre o desenvolvimento econocircmico e o quadro da sauacutede puacuteblica
Aleacutem disso a falta de integraccedilatildeo entre os planos e programas de sauacutede com as
demais aacutereas vinculadas ao saneamento onde os programas de sauacutede tecircm se
limitado a uma accedilatildeo de caraacuteter curativo sem se articular com uma estrateacutegia mais
global com essas onde a prevenccedilatildeo seja priorizada vem agravando ainda mais as
condiccedilotildees de sauacutede dessas populaccedilotildees (HELLER MOumlLLER 1995)
A relaccedilatildeo saneamento e sauacutede foram mais teorizadas do que de fato
implementadas para a melhoria das condiccedilotildees da sauacutede Na teoria a integralidade
dos serviccedilos se mostra essencial onde o setor sauacutede pode apontar o caminho para
evitar a doenccedila fazendo efetivamente com que o saneamento seja aplicado como
medida preventiva Mas no dia a dia vem demonstrando um sistema de
saneamento priorizando uma loacutegica econocircmica enquanto o setor sauacutede produz
nuacutemeros e natildeo trabalha com a aplicaccedilatildeo dos resultados desses nas comunidades
(FERREIRA 2006)
93
O entendimento das diferentes faces da relaccedilatildeo do saneamento com a sauacutede
puacuteblica tem se revelado fundamental para a efetiva orientaccedilatildeo das intervenccedilotildees
em saneamento no que tange a otimizar sua eficaacutecia englobando as diferentes
dimensotildees do saneamento como a garantia de niacuteveis de conforto agraves populaccedilotildees e
o desempenho econocircmico-financeiro dos serviccedilos mas privilegiando o seu impacto
sobre a sauacutede que eacute o objeto primordial das accedilotildees A interaccedilatildeo sauacutede e
saneamento deve ir aleacutem dos serviccedilos de atendimento de ambos deve haver maior
conjugaccedilatildeo de accedilotildees e conhecimento sobre a interaccedilatildeo da sauacutede com o
saneamento e o ambiente que possam propiciar maior articulaccedilatildeo entre as accedilotildees
intersetoriais e verdadeiramente levar agraves intervenccedilotildees eficazes na realidade urbana
onde as pessoas vivem (HELLER 1997)
O planejamento do saneamento baacutesico e da sauacutede deve demandar uma postura
diferenciada na gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas baseada na participaccedilatildeo popular no
controle social e no exerciacutecio da democracia O controle da transmissatildeo de
doenccedilas aleacutem da intervenccedilatildeo em saneamento e de cuidados meacutedicos completa-
se com a educaccedilatildeo sanitaacuteria visando mudanccedilamelhoria dos haacutebitos higiecircnicos
simples como higiene pessoal domeacutestica e dos alimentos bem como uma
mudanccedila de haacutebitos da comunidade em compreender a importacircncia do ambiente
que vivem e de sua preservaccedilatildeo Para que haja maior efetividade do saneamento
baacutesico e das accedilotildees de sauacutede em um determinado territoacuterio a populaccedilatildeo deve estar
inserida nesse processo e deve estar ciente das suas responsabilidades em
preservaacute-lo e do cuidado que deveraacute assumir no seu auto cuidado deve portanto
apropriar-se e empoderar-se de conhecimentos e atitudes que geram a sua
sustentabilidade e da melhoria de suas condiccedilotildees de Sauacutede (HELLER MOumlLLER
1995 HELLER 1997)
Ferreira em 2006 sustenta que as doenccedilas infecciosas e parasitarias causadas
pela falta de saneamento baacutesico vem diminuindo nos territoacuterios onde se encontram
intervenccedilotildees da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede por isso satildeo consideradas como bons
indicadores no planejamento dos serviccedilos de sauacutede As internaccedilotildees e consultas
por essas doenccedilas demandam muito e satildeo enfermidades evitaacuteveis e se tornam
desafios aos setores responsaacuteveis pela sauacutede puacuteblica e pelo saneamento baacutesico
94
Para que os investimentos surtam efeito desejado na sauacutede puacuteblica devem ser
acompanhados de programas de educaccedilatildeo sanitaacuteria desenvolvidos entre as
companhias de saneamento setores de sauacutede e educaccedilatildeo e aacutereas afins
(FERREIRA 2006)
Segundo a pesquisa do Instituto Brasileiro de Economia (2010) por ano no Brasil
217 mil pessoas se afastam de seus postos de trabalho por problemas
gastrointestinais provocados pela falta de saneamento O resultado disso eacute a perda
de 17 horas de trabalho a cada afastamento gerando um prejuiacutezo de R$ 238
milhotildees em horas-pagas e natildeo trabalhadas em todo o paiacutes Isso sem falar dos
oacutebitos (IBRE 2010)
No estudo do IBRE o custo para cada internaccedilatildeo fica em meacutedia a R$ 35000
sendo que com a universalizaccedilatildeo do acesso agrave rede de esgoto poderiam ser
economizados R$ 745 milhotildees em pouco menos de duas deacutecadas Este valor
poderia ser investido em educaccedilatildeo e outras demandas sociais Em 2009 dos 462
mil pacientes internados por infecccedilotildees gastrintestinais 2101 morreram no hospital
Se houvesse saneamento baacutesico para todos o nuacutemero de internaccedilotildees seria
reduzido em 25 e a mortalidade em 65 ou seja 1277 vidas seriam salvas
(IBRE 2010)
Ainda a pesquisa traz que em apenas um ano satildeo despendidos pelas empresas R$
547 milhotildees em remuneraccedilotildees referentes a horas natildeo-trabalhadas de funcionaacuterios
que tiveram que se ausentar de seus compromissos em razatildeo de infecccedilotildees
gastrintestinais A chance de uma pessoa com acesso agrave rede de esgoto se afastar
das atividades por qualquer motivo chega a ser 65 menor que a de uma pessoa
que natildeo tem acesso agrave rede
O acesso universal traria um impacto de reduccedilatildeo de gastos de R$ 309 milhotildees nos
afastamentos de trabalhadores Com uma sauacutede mais adequada o trabalhador
falta menos aumenta sua produtividade em 133 e consequentemente sua
renda na mesma proporccedilatildeo A estimativa eacute de que com isso haja uma elevaccedilatildeo
de 38 na massa de salaacuterios o que equivale a um aumento anual de R$ 41 5
bilhotildees
95
Ter saneamento baacutesico nas aacutereas de residecircncia valoriza os imoacuteveis em ateacute 18 no
seu preccedilo o que favorece ao dono na hora da venda principalmente as famiacutelias
com menor rendimento Estima-se que essa valorizaccedilatildeo imobiliaacuteria pode alcanccedilar
R$ 74 bilhotildees causando efeitos diferenciados para cada estado ndash aquele que tiver
maior deficiecircncia teraacute mais ganhos Outro benefiacutecio do investimento na construccedilatildeo
de esgotos eacute que parte do dinheiro retorna para os cofres puacuteblicos em forma de
impostos como o IPTU ndash Imposto Predial e Territorial Urbano e o ITBI ndash Imposto
sobre Transferecircncia de Bens Imoacuteveis (IBRE 2010 TRATA BRASIL 2011 2012)
Vaacuterias pesquisas tecircm evidenciado o impacto positivo na sauacutede da populaccedilatildeo
quando associado a melhora do saneamento baacutesico onde essas vivem Como
exemplo atual pode-se citar a pesquisa de campo desenvolvida pelo Instituto Trata
Brasil na comunidade de Vila Dique em Porto Alegre RS aplicada em duas
etapas 2008 e 2011 levantando dados comparativos sobre momentos distintos da
mesma comunidade Haacute trecircs anos os moradores viviam em condiccedilotildees precaacuterias
de infraestrutura urbana tendo por exemplo 90 do esgoto domeacutestico descartado
em um coacuterrego da regiatildeo (IBRE 2010 TRATA BRASIL 2011 2012)
Apoacutes a liberaccedilatildeo dos recursos do Programa de Aceleraccedilatildeo do Crescimento (PAC)
a comunidade de Vila Dique (Porto Alegre RS) comeccedilou a ser transferida para um
novo bairro onde passou a ter garantido seu direito aos serviccedilos de saneamento
baacutesico sobretudo com aacutegua encanada e rede de esgoto Com a chegada das
novas habitaccedilotildees e dos serviccedilos de saneamento baacutesico a qualidade de vida da
populaccedilatildeo melhorou e muito houve diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees e da ocorrecircncia
de doenccedilas decorrentes da aacutegua contaminada e pelos esgotos como hepatite A
diarreacuteias leptospirose etc Em 2011 a ocorrecircncia de doenccedilas caiu pela metade
de 19 para 8 (TRATA BRASIL 2011)
Ainda segundo essa pesquisa as hospitalizaccedilotildees tambeacutem diminuiacuteram nos uacuteltimos
anos passando de 83 para 23 casos O provimento de serviccedilos de coleta e
tratamento de esgoto resultou em forte diminuiccedilatildeo na incidecircncia de leptospirose e
hepatite A As mudanccedilas na infraestrutura da comunidade Vila Dique (Porto Alegre
RS) refletiram tambeacutem na melhoria da satisfaccedilatildeo pessoal dos moradores com a
vida Em 2008 54 dos entrevistados davam notas 8 e 9 para sua satisfaccedilatildeo com
a vida Em 2011 o nuacutemero de entrevistados que davam notas 8 e 9 foi de 78
96
A implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do saneamento baacutesico em territoacuterios de sauacutede
organizados por equipes APS somados as accedilotildees e estrateacutegias educativas e de
promoccedilatildeo da sauacutede poderatildeo trazer grandes mudanccedilas na realidade dessas
comunidades A participaccedilatildeo social dessa comunidade torna-se essencial para
essas conquistas para tanto haacute necessidade dos serviccedilos de sauacutede fortalecerem
essas accedilotildees e trazerem para seus planejamentos e decisotildees as sugestotildees e
reclamaccedilotildees para serem discutidas e enfrentadas em conjunto e de forma
intersetorial (FERREIRA 2006)
A interface da sauacutede e do saneamento portanto deve ser um ponto de
convergecircncia para a promoccedilatildeo da sauacutede caso contraacuterio se natildeo houver esse
redirecionamento para planejamentos comuns e fortalecimento das accedilotildees em
conjunto o que se espera eacute um ambiente de moradia degradado insalubre e
principalmente com altos iacutendices de doenccedilas a ele vinculadas Eis o grande desafio
a ser superado pela sauacutede puacuteblica e as demais aacutereas vinculadas ao saneamento
baacutesico nos territoacuterios de sauacutede desafio esse que vai muito aleacutem de apenas
somarem-se accedilotildees ou estrateacutegias de enfrentamento a problemaacutetica mas a sauacutede
assumir de fato sua responsabilizaccedilatildeo no que tange aos moradores em seus
territoacuterios e as demais aacutereas de forma articulada assumir as suas
responsabilidades nesse processo
Apesar de vaacuterias medidas atualmente serem elaboradas para melhorar o
saneamento no paiacutes e as consequecircncias boas disso na sauacutede da populaccedilatildeo ainda
existe a preocupaccedilatildeo iminente com as hospitalizaccedilotildees e mortalidade geradas por
uma das principais doenccedilas relacionadas agrave veiculaccedilatildeo hiacutedrica a diarreacuteia
principalmente em crianccedilas menores de 05 anos que acabam sendo suas
principais viacutetimas
Por Bern et al (1992) a diarreacuteia eacute uma siacutendrome cliacutenica de etiologia diversificada
caracterizada por numerosas evacuaccedilotildees de fezes pastosas ou aquosas que
algumas vezes vem acompanhada de febre e vocircmito que acometem todas as
idades Considerada uma das enfermidades mais comuns na infacircncia o seu
coeficiente de incidecircncia (nuacutemero de casos em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo suscetiacutevel) tem
se mantido alto embora a mortalidade venha diminuindo devido agrave melhoria na
assistecircncia e a massificaccedilatildeo de informaccedilotildees unidas ao ecircxito da reidrataccedilatildeo oral
97
Dentre os muacuteltiplos fatores que contribuem para a manutenccedilatildeo dos elevados
iacutendices encontram-se as condiccedilotildees do saneamento baacutesico destacando-se aiacute a
falta de coleta de esgoto e tratamento das aacuteguas residuais (BERN et al 1992)
A suscetibilidade agrave diarreacuteia eacute maior em crianccedilas menores de cinco anos e a maior
mortalidade ocorre em menores de dois anos A elevaccedilatildeo do nuacutemero de casos que
ocorre em certas eacutepocas do ano estaacute relacionada ao aumento da temperatura
associada ao regime de chuvas turismo migraccedilatildeo colheita agriacutecola mudanccedila de
pasto para o gado entre outras A principal causa de morte eacute a desidrataccedilatildeo que
leva a perda de liacutequido e de eletroacutelitos Existem registros de mais de trecircs milhotildees
de crianccedilas menores de cinco anos morrendo ao ano no mundo por complicaccedilotildees
diarreacuteicas causadas na maioria das vezes por aacutegua contaminada (BRASIL 1998)
A morbidade por diarreacuteia eacute um bom indicador utilizado para a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
sauacutede de uma populaccedilatildeo que varia de acordo com as diferentes regiotildees
localidades e grupos populacionais Sendo vinculada a questotildees de saneamento
pobreza maacute nutriccedilatildeo e outros tem se tornado foco de inuacutemeras intervenccedilotildees
puacuteblicas no sentido de intervir nos processos desencadeadores dessa Em acircmbito
mundial apesar da reduccedilatildeo consideraacutevel das taxas de mortalidade infantil e preacute-
escolar nos uacuteltimos 25 anos as doenccedilas diarreacuteicas ainda persistem como um
marcante problema de sauacutede populacional representando em muitos paiacuteses a
principal causa de morte entre crianccedilas de um a quatro anos (YUNES 1997
VANDERLEI SILVA 2004 BRASIL 2005)
A morbidade associada agrave diarreacuteia acomete crianccedilas menores de 5 anos podendo
apresentar de um a 10 episoacutedios anuais Em paiacuteses desenvolvidos assim como
no Brasil sua importacircncia estaacute relacionada ao impacto da doenccedila na populaccedilatildeo
afetando o desenvolvimento infantil bem como agrave sociedade pelos custos gerados
pela demanda aos serviccedilos meacutedicos atendimento ambulatorial pronto
atendimento hospitalizaccedilotildees (custos diretos) gasto com remeacutedios diminuiccedilatildeo na
frequencia escolar etc (VASCONCELOS BATISTA FILHO 2008 VAZ 1999)
98
Somado a isso o conhecimento da interaccedilatildeo de diarreacuteia persistente e maacute nutriccedilatildeo
como causa de mortalidade tem reforccedilado o desenvolvimento de programas para
intervenccedilatildeo aleacutem do tratamento baseado na terapia de reidrataccedilatildeo oral bem como
accedilotildees educativas na comunidade e orientaccedilotildees as famiacutelias dos territoacuterios de sauacutede
sobre os processos preventivos e meios de evitar as complicaccedilotildees por ela
causadas A participaccedilatildeo social torna-se processo impar no sentido de buscar
melhorias no ambiente em que se vive e lutar por melhores condiccedilotildees sanitaacuterias
(VASCONCELOS BATISTA FILHO 2008 VAZ 1999)
Assim a diarreacuteia em crianccedilas menores de 5 anos principalmente nas menores de
dois anos tem sido prioridade na sauacutede da crianccedila nas uacuteltimas deacutecadas com
accedilotildees de intervenccedilatildeo diretas e indiretas do Ministeacuterio da Sauacutede por meio de
programas prioritaacuterios e accedilotildees destinadas a essa populaccedilatildeo somados as accedilotildees
desenvolvidas pelas secretarias estaduais e municipais de sauacutede e accedilotildees
intersetoriais com maior investimento em recursos destinados a esse cuidado Haacute
necessidade de maior atenccedilatildeo em poliacuteticas puacuteblicas destinadas a melhoria das
condiccedilotildees de saneamento baacutesico e infraestrutura dos locais e aacutereas menos
favorecidas e de baixa renda onde o problema eacute mais agravante e com maiores
consequumlecircncias principalmente nas crianccedilas aumentando a morbimortalidade
dessas (BRASIL 2005)
99
4 METODOLOGIA
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Este eacute um estudo ecoloacutegico descritivo e quantitativo
42 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido na Secretaria Estadual de Sauacutede do Estado do Espiacuterito
Santo situada no Municiacutepio de Vitoacuteria ES
43 UNIVERSO DA PESQUISA
O universo da pesquisa foi a populaccedilatildeo dos 78 municiacutepios do Estado do Espiacuterito
Santo que possuem seus serviccedilos de sauacutede organizados pelos princiacutepios da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede atraveacutes de equipes de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e
da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
44 PROCEDIMENTOS
Este estudo inicia-se com o envio de uma carta agrave Secretaria Estadual de Sauacutede
explicando a pesquisa e solicitando colaboraccedilatildeo para a liberaccedilatildeo dos dados
relacionados e necessaacuterios agrave mesma e do manuseio dos dados secundaacuterios do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB)
100
Em seguida foi realizado um teste piloto para verificar se os bancos de dados
secundaacuterios que continham informaccedilotildees sobre saneamento e doenccedilas vinculadas
ao mesmo poderiam subsidiar este estudo (Sistema Nacional de informaccedilotildees sobre
Saneamento ndash SNIS Sistema Nacional de Indicadores Urbanos ndash SNIU Sistema
Nacional de Informaccedilotildees das Cidades ndash SNIC Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica
das Doenccedilas Diarreacuteicas Agudas ndash SIVEP-DDA Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos
de Notificaccedilatildeo ndash SINAN IBGE - Cidades) Encontrou-se nestes porem muitas
lacunas de informaccedilotildees (periacuteodos de tempo ou localidades sem dados nos
sistemas) o que natildeo permitiu uma extensatildeo temporal maior da anaacutelise Aleacutem disto
na comparaccedilatildeo entre sistemas de informaccedilotildees para analisar a possibilidade de
trabalhar dados provenientes de mais de uma fonte encontrou-se muita diversidade
de valores para os mesmos locais no mesmo periacuteodo de tempo possivelmente por
diferenccedilas metodoloacutegicas na coleta ou na alimentaccedilatildeo dos dados o que fez que natildeo
pudessem ser utilizados tendo assim que ser descartados
Os bancos de dados secundaacuterios que puderam dar melhores informaccedilotildees foram o
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) para as variaacuteveis do estudo e o
banco de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) que eacute o
principal provedor de dados e informaccedilotildees do paiacutes atendendo agraves necessidades dos
mais diversos segmentos da sociedade civil bem como dos oacutergatildeos das esferas
governamentais federal estadual e municipal
441 Coleta de Dados
A base de informaccedilotildees para coleta de dados secundaacuterios relacionados agraves condiccedilotildees
de saneamento da populaccedilatildeo e dos casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois
(02) anos se deu nos dados secundaacuterios (bruto) do banco de dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) bem como do Sistema de Informaccedilatildeo
da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) para os anos de 2001 2006 e 2011
101
Para este estudo foram utilizados dados selecionados a partir da ldquoFicha Ardquo do SIAB
referente ao cadastro das famiacutelias e informaccedilotildees sobre situaccedilatildeo da moradia e
saneamento e da ficha ldquoDrdquo que contem um bloco destinado a notificaccedilotildees Este
bloco destina-se agrave notificaccedilatildeo diaacuteria de situaccedilotildees ou eventos moacuterbidos que foram
selecionados para acompanhamento contiacutenuo onde se incluem os lanccedilamentos de
eventos de diarreacuteia em crianccedilas menores de (02) anos
A alimentaccedilatildeo de dados no SIAB eacute mensal pelo municiacutepio apoacutes consolidaccedilatildeo das
informaccedilotildees pelas equipes ACS e de ESF agrave medida que novas informaccedilotildees vatildeo
surgindo e sendo detectados em seus territoacuterios de atuaccedilatildeo nas rotinas de visitas
domiciliares
Os trecircs anos selecionados (2001 2006 e 2011) foram escolhidos por representarem
momentos em que a atualizaccedilatildeo adequada de dados no SIAB apresentaram as
maiores confiabilidades no estado do Espiacuterito Santo
- 2001 por ser um ano de intensa implantaccedilatildeo de equipes de Sauacutede da Familia e
consolidaccedilatildeo de equipes do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede - PACS
- 2006 por ser o ano de publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica pelo
Ministeacuterio da Sauacutede condicionando a natildeo alimentaccedilatildeo rotineira de informaccedilotildees no
SIAB na suspenccedilatildeo de recursos financeiros do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel
(BRASIL 2006)
- 2011 por marcar o lanccedilamento do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PMAQ que vincula novos recursos para a APS com
base na avaliaccedilatildeo de qualidade das equipes de sauacutede que tem seus resultados de
avaliaccedilatildeo anual resultantes do monitoramento de indicadores de sauacutede utilizaccedilatildeo
de padrotildees de qualidade e visitas de certificaccedilatildeo das equipes APS onde o SIAB tem
papel fundamental no fornecimento de dados para o acompanhamento mensal do
programa (BRASIL 2011)
102
442 Variaacuteveis
A variaacutevel dependente neste estudo foi
- Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos de idade (na populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011)
Esta informaccedilatildeo foi trabalhada sobre dados coletados por meio da Ficha D do SIAB
onde o ACS registra o nuacutemero de crianccedilas com idade ateacute 23 meses e 29 dias que
tiveram um ou mais episoacutedios de diarreacuteia nos quinze dias anteriores agrave visita
domiciliar
O caacutelculo da taxa de incidecircncia foi Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de
dois anos de idade = nuacutemero de casos de diarreacuteia em menores de 2 anos de idade
registrados no SIAB nuacutemero de crianccedilas menores de dois anos cadastrados no
SIAB X 1000
As variaacuteveis independentes foram
- Cobertura da populaccedilatildeo por ACS e ESF (populaccedilatildeo cadastrada no SIAB para os
anos de 2001 2006 e 2011) ()
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A do SIAB onde o ACS registra o
cadastramento das famiacutelias atualizado sempre que houver alteraccedilatildeo
- Cobertura da populaccedilatildeo por sistema de abastecimento de aacutegua (sobre a populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011) ()
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A verso do SIAB onde o ACS
registra a situaccedilatildeo da moradia e saneamento atualizado sempre que houver
alteraccedilatildeo Utilizou-se no estudo a opccedilatildeo Abastecimento de Aacutegua por Rede Geral
- Cobertura da populaccedilatildeo por sistemas de esgotamento sanitaacuterio (sobre a populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011) ()
103
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A verso do SIAB onde o ACS
registra a situaccedilatildeo da moradia e saneamento atualizado sempre que houver
alteraccedilatildeo Utilizou-se no estudo a opccedilatildeo Destino de Fezes e Urina por Sistema de
Esgoto (Rede Geral)
Iniciou-se este estudo com a inclusatildeo de mais um indicador com base de dados no
SIAB a cobertura de famiacutelias com coleta de lixo que no decorrer da anaacutelise
estatiacutestica foi descartado
443 Tabulaccedilatildeo e Tratamento dos Dados
Para definir e correlacionar os dados deste estudo aos objetivos traccedilados procedeu-
se a ordem
1 - Identificaccedilatildeo em livros revistas especializadas teses e dissertaccedilotildees os bancos
de dados secundaacuterios pertinentes ao assunto e
2 - Seleccedilatildeo das seacuteries de dados dos indicadores de interesse ao estudo
Com base na revisatildeo da literatura procurou-se identificar variaacuteveis independentes
que pudessem causar efeitos sobre uma variaacutevel dependente transversal
estabelecendo interface entre a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico
bem como a melhor distribuiccedilatildeo temporal possiacutevel para inferir relaccedilatildeo aos objetivos
deste estudo
Como tratamento de dados as variaacuteveis selecionadas e as informaccedilotildees necessaacuterias
para o desenvolvimento do estudo foram expostos nas tabelas de nuacutemeros 22 a 27
estabelecendo as bases do modelo proposto
104
444 Anaacutelise estatiacutestica
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi desenvolvida em etapas que progressivamente
foram construindo o arcabouccedilo necessaacuterio agraves associaccedilotildees dos indicadores
estudados
Para a anaacutelise dos dados utilizou-se o pacote estatiacutestico Statistical Package for the
Social Science - SPSS 17
Na sequecircncia foi realizada anaacutelise de correlaccedilatildeo e regressatildeo linear
Um modelo de regressatildeo tem como objetivo encontrar a equaccedilatildeo que melhor se
ajusta aos dados de modo a descrever a relaccedilatildeo entre a variaacutevel dependente Y
(Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos) e as variaacuteveis
independentes Xi O niacutevel de significacircncia adotado foi equivalente a um α=005
O Modelo eacute dado por
44332211a XXXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos
a = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua ()
X3 Cobertura de famiacutelias com lixo coletado ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
Caacutelculo
a - Eacute uma constante que representa a interceptaccedilatildeo da reta com o eixo vertical
βi - Eacute outra constante que representa o declive da reta
105
Definindo e temos que e se relacionam por
Estas foacutermulas foram desenvolvidas a partir da definiccedilatildeo de miacutenimos quadrados com
objetivo de determinar e de forma que a soma dos quadrados dos erros seja
miacutenima
Desenvolvendo este quadrado e eliminando os termos constantes (ou seja aqueles
que natildeo tecircm termos em e ) chega-se a
A partir desse ponto pode-se resolver usando-se caacutelculo (tomando as derivadas
parciais etc) ou atraveacutes de uma transformaccedilatildeo de coordenadas
ou
Transformando a expressatildeo a ser minimizada em
ou
Esta expressatildeo se separa na soma de duas expressotildees quadraacuteticas independentes
que podem ser minimizadas usando matemaacutetica elementar
Cujos valores minimizadores satildeo
106
Considerando que as anaacutelises mostraram que a constante no modelo natildeo era
significativa entatildeo o modelo ficou
44332211 XXXXY
Na construccedilatildeo de um modelo de regressatildeo linear muacuteltipla (mais de uma variaacutevel
independente) algumas condiccedilotildees satildeo necessaacuterias antes de se proceder a
construccedilatildeo do modelo Uma delas eacute a multicolinearidade quando ocorre uma forte
correlaccedilatildeo das variaacuteveis independentes uma com as outras improacutepria para um
modelo de regressatildeo linear muacuteltipla (correlaccedilatildeo de 0800 ou mais)
Tratou-se de combinar variaacuteveis altamente correlacionadas ou fazer modelos sem
uma das variaacuteveis com a correlaccedilatildeo alta
Para a continuidade da anaacutelise estatiacutestica elaborou-se uma matriz correlacional
aplicando o coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson para verificar a correlaccedilatildeo entre as
variaacuteveis independentes obtendo-se os seguintes resultados por ano que para
coerecircncia no raciociacutenio devem ser apresentados aqui
Tabela 1 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2001
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0196 - - - Cobertura lixo coletado -0228 0908 - - Cobertura de esgoto -0033 0629 0596 -
107
Tabela 2 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2006
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0423 - - - Cobertura lixo coletado -0402 0902 - - Cobertura de esgoto -0257 0681 0623 -
Tabela 3 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2011
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0407 - - - Cobertura lixo coletado -0353 0863 - - Cobertura de esgoto -0255 0658 0539 -
Observa-se nas Tabelas 1 2 e 3 das matrizes de correlaccedilatildeo altas correlaccedilotildees entre
a cobertura de abastecimento de aacutegua com a cobertura de lixo coletado nos trecircs
anos propostos no estudo com coeficientes de correlaccedilatildeo maiores que 0800
Entatildeo estas duas variaacuteveis natildeo devem ser analisadas simultaneamente
A partir daiacute formataram-se trecircs modelos para cada ano com o intuito de selecionar o
mais ajustado para a continuidade da anaacutelise
Modelo 1 442211 XXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
108
Modelo 2 443311 XXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X3 Cobertura de famiacutelias com lixo coletado ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
Modelo 3 a proposta do modelo 3 eacute criar uma nova variaacutevel que seria a meacutedia da
cobertura dos serviccedilos de saneamento (aacutegua lixo e esgoto)
2211 XXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento ()
Como o valor de R2 (regressatildeo) eacute o coeficiente de determinaccedilatildeo ou seja quanto
mais proacuteximo de 1 (um) mais ajustado estaacute o modelo a reta da regressatildeo
Considerou-se significativo o modelo que obteve um p-valor lt 0050 (atraveacutes da
ANOVA)
109
Para determinar a importacircncia de cada uma das variaacuteveis independentes observa-
se o ldquoβrdquo padronizado (constante declive da reta) O que tiver maior coeficiente
padronizado teraacute portanto uma contribuiccedilatildeo maior para a variaacutevel dependente
Na mesma loacutegica da coerecircncia no raciociacutenio estatiacutestico o resultado por ano eacute
apresentado aqui Para o ano de 2001 observando a tabela 4 pode-se observar que
os trecircs modelos de regressotildees multivariadas previram com significacircncia a Taxa de
diarreacuteia em menores de 2 anos (variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2
com valor alto e niacutevel de significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim
bom ajuste no modelo
Tabela 4 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2001
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
363 0000 0601
0746 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
3702 0025 0402
Cobertura esgoto ()
-1470 0418 -0124
2
Cobertura APS ()
3694 0000 0611
0740 0000 Cobertura de lixo coletado ()
3197 0064 0335
Cobertura esgoto ()
90827 0641 -0070
3
Cobertura APS ()
3705 0000 0613
0738 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
2752 0045 0268
No primeiro modelo as variaacuteveis que ficaram significativas foram a Cobertura APS e
Cobertura de aacutegua tratada sendo que a Cobertura APS mostrou maior
relacionamento com a variaacutevel dependente (0601) Natildeo se pode dizer que o
coeficiente da variaacutevel Cobertura de esgoto seja diferente de zero o que mostra que
natildeo haacute correlaccedilatildeo entre esta variaacutevel e a variaacutevel dependente
No segundo modelo a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS
110
No terceiro modelo todas as variaacuteveis foram significativas sendo que a Cobertura
APS mostrou maior relacionamento com a variaacutevel dependente (0613)
Para o ano de 2006 pela tabela 5 pode-se observar que os trecircs modelos de
regressotildees multivariadas previram com significacircncia a Taxa de diarreacuteia em menores
de 2 anos (variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2 alto e niacutevel de
significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim bom ajuste no modelo
Tabela 5 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2006
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
2079 0000 0531
0784 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
1967 0095 0342
Cobertura de esgoto ()
0235 0844 0033
2
Cobertura APS ()
2215 0000 0566
0779 0000 Cobertura de lixo coletado ()
1115 0358 0197
Cobertura de esgoto ()
1009 0375 0141
3
Cobertura APS ()
2119 0000 0541
0781 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
2230 0011 0360
Nos primeiro e segundo modelos a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS
Natildeo se pode dizer que as outras variaacuteveis independentes sejam diferentes de zero
o que mostra que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre estas variaacuteveis e a variaacutevel dependente
No terceiro modelo todas as variaacuteveis foram significativas sendo que a Cobertura
APS mostrou maior relacionamento com a variaacutevel dependente (0541)
No ano de 2011 pela tabela 6 pode-se observar que os trecircs modelos de regressotildees
multivariadas previram com significacircncia a Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos
(variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2 com valor moderado e niacutevel de
significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim bom ajuste no modelo
111
Tabela 6 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2011
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
1294 0001 0638
0664 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
0570 0463 0198
Cobertura de esgoto ()
-0039
0962 -0011
2
Cobertura APS ()
1473 0001 0727
0662 0000 Cobertura de lixo coletado ()
-0073
0926 -0027
Cobertura de esgoto ()
0445 0535 0124
3
Cobertura APS ()
1346 0001 0664
0662 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
0482 0411 0158
Nos trecircs modelos a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS Natildeo se pode
dizer que as outras variaacuteveis independentes sejam diferentes de zero o que mostra
que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre estas variaacuteveis e a variaacutevel dependente
O modelo 1 ( 442211 XXXY ) portanto foi selecionado por apresentar
o grupo de indicadores com melhor ajuste para a continuidade da anaacutelise estatiacutestica
que produziu os resultados apresentados junto agrave discussatildeo
Realizou-se em seguida a anaacutelise de agrupamentos (cluster) por anaacutelise estatiacutestica
multivariada Nesta agrupou-se municiacutepios por ano do estudo com o objetivo de
encontrar e separar dados em grupos similares Para a classificaccedilatildeo dos Municiacutepios
composta por trecircs variaacuteveis aplicou-se a anaacutelise de conglomerados (k-means
clusters) a partir da qual os valores foram divididos em trecircs grupos para identificar
agrupamentos relativamente homogecircneos de casos com base em caracteriacutesticas
Foi utilizado um algoritmo que pode lidar com grandes nuacutemeros de casos para
organizar dados observados em estruturas que faccedilam sentido e que ocorrem
naturalmente no conjunto
112
Para a anaacutelise da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos foi
utilizada a ANOVA com niacutevel de significacircncia adotado de 5
Para complementar os resultados compararam-se as Taxas de diarreacuteia em menores
de 2 anos entre as regiotildees de sauacutede agrupando os municiacutepios capixabas na loacutegica
geograacutefica do Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede - PDR 2011 (ESPIacuteRITO
SANTO 2011) em Regiatildeo Norte Regiatildeo Central Regiatildeo Metropolitana e Regiatildeo
Sul
Esta etapa foi desenvolvida por meio de anaacutelise descritiva e exploratoacuteria dos dados
utilizando a ANOVA (anaacutelise de variacircncia) e o Kruskal-Wallis ou anaacutelise de variacircncia
natildeo-parameacutetrica
Por fim para a comparaccedilatildeo das Taxas de Incidecircncia da diarreacuteia em menores de 2
anos entre os anos construiu-se uma amostra pareada
445 Eacutetica
Como este estudo utilizou dados de fontes secundaacuterias coletados em sistemas de
informaccedilotildees de domiacutenio puacuteblico natildeo houve necessidade de submissatildeo a comitecircs de
eacutetica em pesquisa das instituiccedilotildees envolvidas poreacutem foi enviada solicitaccedilatildeo de
autorizaccedilatildeo para pesquisa de dados agrave Secretaria de Estado da Sauacutede (SESA ES)
113
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
O panorama histoacuterico da organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Estado do
Espiacuterito Santo registra raacutepida evoluccedilatildeo ano a ano dos nuacutemeros de implantaccedilatildeo do
Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede - PACS e da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia ndash ESF no periacuteodo de 1998 a 2011 (Grafico 1)
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo da implantaccedilatildeo de equipes de APS de 1998 a 2011 no Estado do Espiacuterito Santo por cobertura populacional ()
Fonte SIAB
Disponiacuteveis para os municiacutepios do Espiacuterito Santo desde que o Ministeacuterio da Sauacutede
implantou em 1994 o Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) sendo o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) em 1991 seu antecedente Estes
programas iniciaram sua implantaccedilatildeo de fato no Estado em 1998 e situando-se em
16 municiacutepios com o total de 26 equipes de PSF e 622 Agentes Comunitaacuterios de
Sauacutede (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
O ano de 2001 primeiro ano de observaccedilatildeo deste estudo apresenta no mecircs de
dezembro nuacutemeros totais de 3479 Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e de 271
equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantados em 75 dos 78 municiacutepios o que
significava 5478 da populaccedilatildeo do Estado coberta por equipes de sauacutede
organizadas nos princiacutepios da APS
114
Em 2011 os nuacutemeros do mecircs de dezembro apresentam implantaccedilatildeo de 5158
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e 567 equipes de Sauacutede da Famiacutelia em 78
municiacutepios com 7071 estimados de populaccedilatildeo coberta APS aumento de
aproximados 830 e 2180 respectivamente em ACS e ESF em 100 dos
municiacutepios capixabas
Essa expansatildeo ocorre inicialmente a partir do final da deacutecada de 90 em funccedilatildeo do
forte investimento financeiro oriundo do Governo Federal para os municiacutepios
brasileiros na induccedilatildeo da implantaccedilatildeo de novas equipes de PACS e PSF (Programa
de Sauacutede da Famiacutelia que teve sua nomenclatura mudada em 2006 na PNAB para
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia)
Tal investimento deu-se em todo paiacutes com o objetivo de aumentar a cobertura da
populaccedilatildeo pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ampliando o acesso da populaccedilatildeo aos
serviccedilos baacutesicos
A partir da deacutecada de 2000 uma seacuterie de fatores contribuiacuteram para o crescimento do
PACS e PSF no paiacutes impactando tambeacutem o Espiacuterito Santo podendo citar no
cenaacuterio nacional a elaboraccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica lanccedilada em
2006 que estabelece a APS como porta de entrada preferencial do usuaacuterio no
sistema de sauacutede o que torna a ESF organizadora das redes de atenccedilatildeo a sauacutede
no cenaacuterio estadual a regionalizaccedilatildeo da sauacutede que no ES deu um caraacuteter mais
definido ao princiacutepio da descentralizaccedilatildeo do SUS aos municiacutepios incorporando
espaccedilos regionais de diaacutelogo intermunicipais bem como a incorporaccedilatildeo da
Avaliaccedilatildeo em Sauacutede que veio aprimorar os processos de trabalho e induzir o
governo estadual a investir no fortalecimento da Atenccedilatildeo Primaacuteria comprovando
que essa dava resultados na organizaccedilatildeo e nos resultados da sauacutede da populaccedilatildeo
dos municiacutepios (BRASIL 2002 2005 2006 ESPIacuteRITO SANTO 2003 2008 2011)
Segundo Marques e Mendes (2010) o financiamento na sauacutede eacute fundamental para
que se possam reduzir as iniquidades dos processos de sauacutede doenccedila bem como
ampliar a atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo com qualidade e acesso aos serviccedilos de
sauacutede de forma equacircnime e integral O Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais
de Sauacutede ndash CONASS afirma que esse financiamento ainda eacute insuficiente
apresentando-se como uma das principais dificuldades a serem superadas para que
o Sistema Uacutenico de Sauacutede universal e integral se desenvolva e aconteccedila de fato
115
O financiamento grande desafio para os gestores puacuteblicos e tambeacutem de todos os
demais envolvidos na construccedilatildeo do sistema de sauacutede reflete diretamente no
resultado final de suas accedilotildees e na garantia dos princiacutepios da universalidade e
integralidade diminuindo as desigualdades sociais com equidade na distribuiccedilatildeo
desses recursos (MARQUES MENDES 2010 BRASIL 2007 2011)
O processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede princiacutepio do SUS torna o
municiacutepio responsaacutevel pelo planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
necessaacuterios a realidade de suas populaccedilotildees para isso uma uniformizaccedilatildeo de
meacutetodos precisou ser modelado (BRASIL 2006)
A consolidaccedilatildeo do modelo de organizaccedilatildeo preferencial das redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede pela ESF veio na PNAB publicada em 2006 e trouxe a atenccedilatildeo baacutesica como
um conjunto de accedilotildees de caraacuteter individual e coletivo situadas no primeiro niacutevel de
atenccedilatildeo dos sistemas de sauacutede voltadas para a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
de agravos o tratamento e a reabilitaccedilatildeo Tambeacutem como estrateacutegia das accedilotildees
municipais de sauacutede concebida como ordenadora do sistema loco regional
integrando os diferentes pontos que a compotildee e definindo um novo modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2006)
Todo planejamento e execuccedilatildeo de accedilotildees precisam ser acompanhados e avaliados
para correccedilatildeo eliminaccedilatildeo ou incorporaccedilatildeo de elementos para se alcanccedilar o objetivo
traccedilado Com isso a partir dos anos 2000 a avaliaccedilatildeo em sauacutede ganha forccedila na
Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede em seus diversos aspectos por meio de financiamento
apoio e realizaccedilatildeo de pesquisas em monitoramento e avaliaccedilatildeo No Departamento
de Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
eacute criada a Coordenaccedilatildeo de Investigaccedilatildeo para formular e conduzir propostas de
avaliaccedilatildeo que focaram no monitoramento da estrutura no processo de trabalho e
nos resultados obtidos por meio de dados dos sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede e
de avaliaccedilotildees normativas Logo esta coordenaccedilatildeo passa a se apresentar como
Coordenaccedilatildeo de Acompanhamento e Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (CAADAB) com
missatildeo de fortalecimento da avaliaccedilatildeo como instrumento para a gestatildeo do SUS com
vistas agrave criaccedilatildeo de uma cultura avaliativa nas trecircs esferas de governo Em 2003 o
Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila a Poliacutetica Nacional de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
(BRASIL 2005 FELISBERTO 2006 ALMEIDA GIOVANELLA 2008)
116
No Espiacuterito Santo natildeo indiferente ao que acontece no cenaacuterio nacional a avaliaccedilatildeo
em sauacutede funciona como impulso motivador para a expansatildeo da ESF com a
introduccedilatildeo de ferramentas de avaliaccedilatildeo e momentos chaves como a Certificaccedilatildeo
das equipes de Sauacutede da Famiacutelia em 2005 e a implantaccedilatildeo da Autoavaliaccedilatildeo para a
Melhoria da Qualidade (AMQ) em 2006 cuja experiecircncia local contribuiu
marcadamente para o desenvolvimento da Autoavaliaccedilatildeo para a Melhoria do Acesso
e Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AMAQ-AB) de 2011
Como resultado direto deste desenvolvimento da criacutetica sobre a realidade da
estrutura disponiacutevel e dos processos de trabalho das equipes de sauacutede accedilotildees
municipais e estaduais foram implementadas para melhorar o resultado final do
acesso da populaccedilatildeo agrave sauacutede que ela necessita A agenda do governo estadual
para a APS desde 2007 incorpora forte investimento em estrutura capacitaccedilatildeo e
apoio teacutecnico aos municiacutepios que vem sendo aprimorado e culmina em dezembro
de 2012 com a publicaccedilatildeo da poliacutetica estadual de cofinanciamento da APS
construiacuteda de forma conjunta aos municiacutepios e sociedade com forte componente de
monitoramento e avaliaccedilatildeo (BRASIL 2005 2007 2011 ESPIacuteRITO SANTO 2010
2012)
Por que este interesse crescente em avaliar serviccedilos de sauacutede no paiacutes Podem ser
apontadas as mudanccedilas nos procedimentos legais e administrativos na gestatildeo do
SUS como descentralizaccedilatildeo das responsabilidades recursos e accedilotildees a
complexidade do perfil epidemioloacutegico do paiacutes o controle de gastos e a cobranccedila de
organismos financiadores externos Assim a avaliaccedilatildeo tem potencial de mobilizaccedilatildeo
interna para coordenaccedilatildeo de esforccedilos para todos os participantes e tambeacutem externa
destinada a conquistar espaccedilos de credibilidade das accedilotildees (FIGUEIROacute FRIAS
NAVARRO 2010 MENDES et al 2010)
117
O modelo selecionado e descrito na anaacutelise estatiacutestica deste estudo nos daacute os
seguintes resultados da regressatildeo linear por ano na Tabela 7
Tabela 7 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear para os anos de 2001 2006 e 2011
Ano Variaacuteveis
independentes β
p-
valor
β
normalizado R2
p-valor
(ANOVA)
2001
Cobertura APS () 363 0000 0601
0746 0000 Cobertura aacutegua () 3702 0025 0402
Cobertura esgoto () -1470 0418 -0124
2006
Cobertura APS () 2079 0000 0531
0784 0000 Cobertura aacutegua () 1967 0095 0342
Cobertura esgoto () 0235 0844 0033
2011 Cobertura APS ()
Cobertura aacutegua ()
Cobertura esgoto ()
1294
0570
-0039
0001
0463
0962
0638
0198
-0011
0664 0000
Para ter ideacuteia da importacircncia de cada uma das variaacuteveis independentes observa-se
o ldquoβrdquo padronizado o que tiver maior coeficiente padronizado teraacute uma contribuiccedilatildeo
maior para a variaacutevel dependente
O Rsup2 daacute a ldquoforccedilardquo de ajuste do modelo (coeficiente de determinaccedilatildeo) quanto mais
proacuteximo de 1 melhor estaacute o modelo O p-valor eacute para se dizer que as variaacuteveis
independentes representam bem a variaacutevel dependente ou seja que o modelo estaacute
bem ajustado com estas variaacuteveis (bem ajustado aquele que obteve um p-valor lt
0050) O p-valor mostra-se estaacute bem ajustado e o R2 mostra quatildeo bem estaacute
ajustado o modelo
Em 2001 as variaacuteveis que ficaram significativas foram a Cobertura APS e Cobertura
de aacutegua tratada sendo que a Cobertura APS mostrou maior relacionamento com a
variaacutevel dependente (0601) Natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a variaacutevel Cobertura de esgoto
e a variaacutevel dependente
Em 2006 e 2011 a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS Natildeo haacute
correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis Cobertura por abastecimento de aacutegua e Cobertura de
esgoto com a variaacutevel dependente
118
Com base neste resultado pode-se inferir que para uma populaccedilatildeo a cobertura por
equipes de sauacutede APS apresenta melhor resultado no controle de doenccedilas
diarreacuteicas na populaccedilatildeo menor de 2 anos ao longo do tempo sendo que a cobertura
por abastecimento de aacutegua potaacutevel tem papel preponderante no periacuteodo inicial da
accedilatildeo neste caso o ano de 2001 diminuindo sua relaccedilatildeo direta na medida da
permanecircncia da accedilatildeo de promoccedilatildeo de sauacutede das equipes APS por mais tempo
neste caso os anos de 2006 e 2011
A cobertura dos sistemas de abastecimento de aacutegua e de esgotamento sanitaacuterio
para a populaccedilatildeo total coberta pela APS e cadastrada no SIAB dos municiacutepios
capixabas nos anos de 2001 2006 e 2011 pode ser acompanhada na Tabela 8
Nela se observa o crescimento do nuacutemero de famiacutelias com acesso a esses serviccedilos
poreacutem representam nuacutemeros relativos a domiciacutelios com famiacutelias cadastradas no
SIAB
Torna-se aqui importante definir que famiacutelia no SIAB eacute o conjunto de pessoas
ligadas por laccedilos de parentesco dependecircncia domeacutestica ou normas de convivecircncia
que residem na mesma unidade domiciliar Inclui empregado(a) domeacutestico(a) que
reside no domiciacutelio pensionistas e agregados Jaacute domiciacutelio designa o ldquolocal de
moradia estruturalmente separado e independente constituiacutedo por um ou mais
cocircmodosrdquo A separaccedilatildeo fica caracterizada quando o local de moradia eacute limitado por
paredes (muros ou cercas entre outros) e coberto por um teto que permita que seus
moradores se isolem e cujos residentes arcam com parte ou todas as suas
despesas de alimentaccedilatildeo ou moradia Considera-se independente o local de
moradia que tem acesso direto e que permite a entrada e a saiacuteda de seus
moradores sem a passagem por local de moradia de outras pessoas (BRASIL
1998) Portanto neste estudo ficou estabelecida a relaccedilatildeo de uma famiacutelia por
domiciacutelio conforme metodologia do SIAB
119
Tabela 8 ndash Total de famiacutelias servidas com abastecimento de aacutegua e coleta de esgoto por rede coletiva cadastradas no SIAB no Estado do Espiacuterito Santo nos anos de
2001 2006 e 2011
2001 2006 2011
Famiacutelias com abastecimento de aacutegua por rede puacuteblica
273789 524812 569499
Famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva
216459 409119 444035
Fonte SIAB
Considerar na Tabela 8 que entre os anos de 2001 e 2006 houve aumento
significativo na cobertura populacional por equipes APS mantendo-se em
crescimento menor entre 2006 e 2011
No texto oficial da Companhia Espiacuterito Santense de Saneamento ndash CESAN e
tambeacutem em Caus 2012 temos que o aumento na oferta da aacutegua tratada pode ser
associado dentre outros fatores a recuperaccedilatildeo do poder de accedilatildeo apoacutes o periacuteodo do
final da deacutecada de 90 e inicio da deacutecada de 2000 quando a CESAN responsaacutevel
pelo saneamento baacutesico de 52 municiacutepios do Estado (66 dos 78) apoacutes passar por
grande crise financeira e administrativa chegou a ser entregue ao Banco Nacional
de Desenvolvimento Econocircmico e Social (BNDES)
Em 2003 a CESAN resgata integralmente sua autonomia conseguindo evitar sua
privatizaccedilatildeo retomando a capacidade de execuccedilatildeo de obras com vaacuterias accedilotildees
destinadas a partir de entatildeo a ampliar o sistema de aacutegua tratada e o esgotamento
sanitaacuterio com recursos liberados pelo Estado e Governo Federal ampliando
gradativamente ateacute o final dessa deacutecada a oferta de serviccedilos de aacutegua e cobertura de
esgoto (ESPIRITO SANTO 2012 CAUS 2012)
120
O atendimento da populaccedilatildeo em oferta de abastecimento de aacutegua por rede geral
evoluiu significativamente em 1990 a cobertura de abastecimento de aacutegua tratada
dos 52 municiacutepios de sua responsabilidade era de 87 da populaccedilatildeo residente e no
ano de 2011 chega a quase 100 Quanto ao esgotamento sanitaacuterio por rede geral
apenas 14 municiacutepios tinham esgoto tratado em 1992 indicando baixa cobertura
Em 2012 com o Programa Aacuteguas Limpas lanccedilado em 2004 para desenvolver accedilotildees
de saneamento ambiental e assegurar melhor qualidade dos recursos hiacutedricos
ampliando a disponibilidade de aacutegua potaacutevel o esgotamento sanitaacuterio alavanca a
cobertura de 20 para 60 nos municiacutepios de responsabilidade da CESAN (CAUS
2012 CESAN 2012)
Apesar do grande avanccedilo no saneamento baacutesico do Estado quanto ao
abastecimento de aacutegua e esgotamento sanitaacuterio foco desse estudo muitos
municiacutepios ainda natildeo tem acesso universal a esses nem homogeneidade no que
tange aos seus serviccedilos Tambeacutem existe o grande problema do interior dos
municiacutepios do Estado que acabam ficando sem infraestrutura de saneamento
gerando degradaccedilatildeo do meio ambiente e doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de outros
transtornos
O monitoramento de indicadores relacionados ao saneamento baacutesico traz um ponto
a ser questionado a qualidade dos serviccedilos de saneamento ofertados no Estado
Natildeo basta apenas ofertar serviccedilos aacute populaccedilatildeo se esses apresentarem
descontinuidade falha de abastecimento abastecimento irregular e inadequado ou
mesmo com destino inadequado por precarizaccedilatildeo das redes de saneamento
Esses serviccedilos devem assegurar a qualidade e acesso universal caso contrario
podem trazer impactos negativos aacute sauacutede da populaccedilatildeo e ao meio ambiente em que
essa vive (IBGE 2008)
121
Um dos pontos a serem abordados portanto eacute a qualidade da informaccedilatildeo A Rede
Interagencial de Informaccedilatildeo para a Sauacutede (RIPSA) diz que a disponibilidade de
informaccedilatildeo apoiada em dados vaacutelidos e confiaacuteveis eacute condiccedilatildeo essencial para a
anaacutelise objetiva da situaccedilatildeo sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees
baseadas em evidecircncias e para a programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede A expansatildeo da
produccedilatildeo e do acesso aos dados natildeo se faz acompanhar pelo desenvolvimento
qualitativo dos sistemas de informaccedilatildeo enquanto faltam anaacutelises orientadas para
subsidiar decisotildees de poliacutetica (OPAS 2008)
Na questatildeo da cobertura do abastecimento de aacutegua a informaccedilatildeo apresenta a
limitaccedilatildeo de referir-se somente agrave disponibilidade de rede de abastecimento natildeo
considerando o uso efetivo pela populaccedilatildeo e natildeo permite neste contexto avaliar a
quantidade per capita a qualidade da aacutegua de abastecimento e a intermitecircncia de
fluxo A mesma limitaccedilatildeo eacute encontrada na cobertura do esgotamento sanitaacuterio jaacute
que ela (a informaccedilatildeo) se refere somente agrave disponibilidade de rede coletora ou de
fossa seacuteptica natildeo incluindo as condiccedilotildees de funcionamento e conservaccedilatildeo dos
serviccedilos e instalaccedilotildees nem o destino final dos dejetos Para Minayo et al (2005) a
significaccedilatildeo de um programa para o beneficiaacuterio deste natildeo eacute o mesmo do autor e a
adoccedilatildeo de metodologias participativas podem diminuir a distacircncia entre os que
pensam os que fazem e os que recebem (OPAS 2002)
O pensamento de Minayo et al (2005) encontra traduccedilatildeo em Rezende e Heller
(2008) que caracterizam as poliacuteticas de saneamento no paiacutes por movimentos de
alternacircncia entre modelos estatizantes e privatizantes e entre soluccedilotildees de gestatildeo
centralizada e descentralizada No decorrer de toda trajetoacuteria na histoacuteria relativas a
essas poliacuteticas essas foram marcadas por aspectos relacionados agraves demandas
urbanas e sociais agraves oscilaccedilotildees de financiamento e agraves interfaces da poliacutetica de
saneamento com as poliacuteticas sociais e econocircmicas nada diferente do que eacute
visualizado no Estado do Espiacuterito Santo Em que pese aos avanccedilos alcanccedilados em
relaccedilatildeo a alguns indicadores como cobertura do abastecimento de aacutegua ainda natildeo
foram capazes de resolver as profundas desigualdades no acesso aos serviccedilos
principalmente quando se avaliam os dados em relaccedilatildeo agraves diferentes regiotildees do
Brasil agraves faixas de renda sobretudo os demais serviccedilos como os de esgotamento
sanitaacuterio drenagem pluvial e manejo de resiacuteduos soacutelidos (REZENDE HELLER
2008)
122
A anaacutelise estatiacutestica dos municiacutepios capixabas pelo agrupamento em clusters natildeo
detecta diferenccedilas estatisticamente significantes nas taxas de diarreacuteia em menores
de dois anos em nenhum dos anos analisados como se apresenta a seguir
Os municiacutepios foram dispostos em trecircs grupos por ano de estudo com o objetivo de
identificar homogeneidade de casos com base em caracteriacutesticas aproximadas
usando um algoritmo que pode lidar com grandes nuacutemeros de casos para organizar
dados observados em estruturas que faccedilam sentido e que ocorrem naturalmente
no conjunto
A Tabela 9 apresenta a descriccedilatildeo estatiacutestica das variaacuteveis para a compreensatildeo das
distribuiccedilotildees dos municiacutepios pelos grupos menor valor maior valor mediana e
meacutedia de cada variaacutevel para o ano de 2001
Tabela 9 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por rede
coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2001
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
Cobertura APS ()
1 4328 10000 10000 9161 1674
0000 2 6282 10000 10000 9796 745
3 687 7391 3797 3979 2603
Cobertura aacutegua ()
1 4124 9967 7546 7523 1458
0000 2 483 8428 3952 3970 1657
3 1925 9540 6672 6324 3014
Cobertura esgoto ()
1 3151 9743 6514 6425 1574
0000 2 075 5343 2460 2570 1497
3 476 3869 2165 2324 1175
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
Os grupos de municiacutepio ficaram com a seguinte distribuiccedilatildeo
Grupo 1 foi o cluster de municiacutepios com melhores resultados nas trecircs variaacuteveis
Alegre Alfredo Chaves Apiacaacute Aracruz Baixo Guandu Barra de Satildeo Francisco
Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim Colatina Ecoporanga Fundatildeo
Guaccediluiacute Ibatiba Iuacutena Jerocircnimo Monteiro Joatildeo Neiva Linhares Mantenoacutepolis
Montanha Mucurici Muqui Nova Veneacutecia Pinheiros Piuacutema Ponto Belo Satildeo
Gabriel da Palha Satildeo Joseacute do Calccedilado Satildeo Mateus Viana Vitoacuteria
123
Grupo 2 foi o cluster de municiacutepios onde a variaacutevel APS apresenta a maior
cobertura (9796) com menores nuacutemeros para as variaacuteveis abastecimento de
aacutegua (3970) e coleta de esgoto (2570) Afonso Claacuteudio Aacutegua Doce do Norte
Aacuteguia Branca Alto Rio Novo Anchieta Atiacutelio Vivacqua Boa Esperanccedila Brejetuba
Castelo Conceiccedilatildeo da Barra Conceiccedilatildeo do Castelo Divino de Satildeo Lourenccedilo
Domingos Martins Governador Lindenberg Ibitirama Iconha Irupi Itaguaccedilu
Itarana Jaguareacute Laranja da Terra Marechal Floriano Marilacircndia Mimoso do Sul
Muniz Freire Pancas Presidente Kennedy Rio Bananal Rio Novo do Sul Santa
Leopoldina Santa Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo
Roque do Canaatilde Sooretama Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
Grupo 3 ficaram os municiacutepios com a menor cobertura APS (3979) e da variaacutevel
coleta de esgoto (2324) e variaacutevel abastecimento de aacutegua com cobertura
razoaacutevel (6324) Guarapari Itapemirim Marataiacutezes Pedro Canaacuterio Serra Venda
Nova do Imigrante Vila Velha
Com a anaacutelise descritiva dos grupos de municiacutepios pode-se realizar a anaacutelise da
Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos onde natildeo foi detectada
diferenccedila estatisticamente significante no ano de 2001 (Tabela 10)
Tabela 10 ndash Estatiacutestica descritiva da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos de municiacutepios - 2001
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
1 3903 109384 46005 45368 23145
0657 2 2183 136709 47087 51691 32702
3 20662 79873 42149 46523 20542
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
Assim sendo ao contraacuterio do resultado total dos municiacutepios capixabas apresentado
na Tabela 8 na anaacutelise do ano de 2001 os grupos de municiacutepios natildeo apresentam
diferenccedilas estatisticamente significantes nas taxas de diarreacuteia em menores de dois
anos em nenhum deles o que significa que nenhuma variaacutevel independente
estudada apresentou de forma isolada qualquer efeito sobre a dependente
124
A cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua potaacutevel estaacute presente com
melhor resultado nos dois grupos com a menor meacutedia da Taxa de diarreacuteia em
menores de 2 anos os de nuacutemero 1 e 3 em contraponto com cobertura baixa no
grupo 2 que apresenta a maior taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos no ano de
2001 (Tabela 11)
Tabela 11 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2001
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 9161
45368 Cobertura aacutegua () 7523
Cobertura esgoto () 6425
2 Cobertura APS () 9796 Cobertura aacutegua () 3970 51691 Cobertura esgoto () 2570
3
Cobertura APS () 3979
Cobertura aacutegua () 6324 46523
Cobertura esgoto () 2324
No ano de 2006 tambeacutem natildeo foi detectada diferenccedila estatisticamente significante
na Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (Tabela 12)
Tabela 12 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias
com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2006
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
Cobertura APS ()
1 7330 10000 10000 9915 453
0000 2 9790 10000 10000 9992 040
3 2263 10000 10000 8372 2707
Cobertura aacutegua ()
1 4592 9253 6671 6642 1198
0000 2 1805 8549 3973 4145 1599
3 7425 9983 9040 8927 826
Cobertura esgoto ()
1 2985 6985 5612 5265 1080
0000 2 007 4162 2354 2274 1224
3 6075 9865 7819 7894 1001
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
125
Os grupos de municiacutepios tiveram a seguinte distribuiccedilatildeo
Grupo1 foi o cluster de municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura
(9915) e nas variaacuteveis de saneamento coberturas de 6642 de abastecimento
de aacutegua e 5265 de coleta de esgoto Aacutegua Doce do Norte Alfredo Chaves Alto
Rio Novo Apiacaacute Atiacutelio Vivacqua Baixo Guandu Barra de Satildeo Francisco Boa
Esperanccedila Castelo Conceiccedilatildeo do Castelo Dores do Rio Preto Ecoporanga
Fundatildeo Guarapari Ibatiba Iuacutena Jaguareacute Jerocircnimo Monteiro Linhares
Mantenoacutepolis Marataiacutezes Marilacircndia Mimoso do Sul Mucurici Muqui Nova
Veneacutecia Pancas Pedro Canaacuterio Ponto Belo Rio Novo do Sul Satildeo Gabriel da
Palha Satildeo Mateus Sooretama Venda Nova do Imigrante Viana
Grupo 2 municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura (9992) e nas
variaacuteveis de saneamento resultados de abastecimento de aacutegua 4145 e na coleta
de esgoto 2274 Afonso Claacuteudio Aacuteguia Branca Anchieta Brejetuba Conceiccedilatildeo
da Barra Divino de Satildeo Lourenccedilo Domingos Martins Governador Lindenberg
Ibitirama Iconha Irupi Itaguaccedilu Itapemirim Itarana Laranja da Terra Marechal
Floriano Muniz Freire Presidente Kennedy Rio Bananal Santa Leopoldina Santa
Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo Roque do Canaatilde
Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
Grupo 3 foi o cluster de menor cobertura de APS (8372) e valores nas variaacuteveis
de saneamento com 8927 de abastecimento de aacutegua e 7894 de coleta de
esgoto Alegre Aracruz Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim Cariacica
Colatina Guaccediluiacute Ibiraccedilu Joatildeo Neiva Montanha Pinheiros Piuacutema Satildeo Joseacute do
Calccedilado Serra Vila Velha Vitoacuteria
Com a anaacutelise descritiva dos grupos de municiacutepios pode-se realizar a anaacutelise da
Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos onde natildeo foi detectada
diferenccedila estatisticamente significante no ano de 2006 (Tabela 13)
Tabela 13 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos - 2006
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
1 8209 90000 33187 35479 19651
0635 2 9804 68121 27192 31137 16138
3 11235 64789 32734 34184 16520
126
Natildeo apresentar diferenccedila estatisticamente significante nas Taxas de diarreacuteia em
menores de dois anos em nenhum dos grupos significa que mais uma vez
nenhuma variaacutevel independente estudada apresentou de forma isolada qualquer
efeito sobre a dependente
Vecirc-se ainda que o desvio padratildeo apresenta boa proximidade dos dados com a
meacutedia com variaccedilotildees mais proacuteximas entre valores (menores e maiores) e a meacutedia
(variaccedilatildeo ou dispersatildeo) em todos os grupos de 2006 em relaccedilatildeo ao encontrado
para 2001 ou seja neste ano as variaacuteveis somadas apresentaram maior
homogeneidade ou complementaridade de efeitos sobre a Taxas de diarreacuteia em
menores de dois anos
A observaccedilatildeo direta das meacutedias das Taxas de diarreacuteia em menores de dois anos
mostra reduccedilatildeo em relaccedilatildeo a 2001 nos 3 grupos com a boa cobertura por equipes
de APS em todos os grupos sugerindo ser o fator de maior influencia sobre a
variaacutevel diarreacuteia (Tabela 14)
Tabela 14 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2006
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 9915
35479 Cobertura aacutegua () 6642
Cobertura esgoto () 5265
2 Cobertura APS () 9992 Cobertura aacutegua () 4145 31137 Cobertura esgoto () 2570
3
Cobertura APS () 8372
Cobertura aacutegua () 8927 34184
Cobertura esgoto () 7894
No ano de 2011 a mesma situaccedilatildeo do ano de 2006 se apresenta com a natildeo
detecccedilatildeo de diferenccedila estatisticamente significante na Taxa de diarreacuteia em crianccedilas
menores de 2 anos (Tabela 15)
127
Tabela 15 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por
rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2011
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
Cobertura APS ()
1 2316 3807 2869 2997 754
2 10000 10000 10000 10000 000
3 6843 10000 10000 9793 671
Cobertura aacutegua () 1 9645 9896 9894 9812 144 2 2023 8425 4744 4782 1560 3 5579 9988 7605 7579 1289
Cobertura esgoto ()
1 6174 8342 6361 6959 1201
2 172 5346 3363 3077 1393
3 3056 9920 6083 6383 1568
Distribuindo os grupos tivemos
Grupo 1 Este cluster apresentou os municiacutepios com variaacutevel cobertura APS muito
baixa (2316) e valores nas variaacuteveis de saneamento com 9645 de abastecimento
de aacutegua e 6174 de coleta de esgoto Cariacica Serra Vila Velha
Grupo 2 foi o cluster de municiacutepios com maacuteximo de cobertura APS (100) e
valores nas variaacuteveis de saneamento com 4782 de abastecimento de aacutegua e
3077 de coleta de esgoto Afonso Claacuteudio Aacutegua Doce do Norte Aacuteguia Branca
Alfredo Chaves Anchieta Boa Esperanccedila Brejetuba Conceiccedilatildeo da Barra Divino de
Satildeo Lourenccedilo Domingos Martins Governador Lindenberg Ibitirama Iconha Irupi
Itaguaccedilu Itapemirim Itarana Laranja da Terra Marechal Floriano Muniz Freire
Pancas Presidente Kennedy Rio Bananal Rio Novo do Sul Santa Leopoldina
Santa Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo Roque do
Canaatilde Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
128
Grupo 3 municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura (9793) e nas
variaacuteveis de saneamento resultados de abastecimento de aacutegua 7579 e na coleta
de esgoto 6383 Alegre Alto Rio Novo Apiacaacute Aracruz Atiacutelio Vivacqua Baixo
Guandu Barra de Satildeo Francisco Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim
Castelo Colatina Conceiccedilatildeo do Castelo Dores do Rio Preto Ecoporanga Fundatildeo
Guaccediluiacute Guarapari Ibatiba Ibiraccedilu Iuacutena Jaguareacute Jerocircnimo Monteiro Joatildeo Neiva
Linhares Mantenoacutepolis Marataiacutezes Marilacircndia Mimoso do Sul Montanha Mucurici
Muqui Nova Veneacutecia Pedro Canaacuterio Pinheiros Piuacutema Ponto Belo Satildeo Gabriel da
Palha Satildeo Joseacute do Calccedilado Satildeo Mateus Sooretama Venda Nova do Imigrante
Viana Vitoacuteria
Por apresentar caracteriacutesticas muito diferentes dos demais grupos conter somente 3
municiacutepios com muito baixa cobertura por equipes APS em uma grande populaccedilatildeo
com sugestatildeo da presenccedila de dados indicativos de erro de mediccedilatildeo ou seja
apresentam dados que o distanciam muito dos demais (outlier) (NATIONAL
ACADEMY OF SCIENCES 2011) o grupo 1 foi excluiacutedo da anaacutelise de identificaccedilatildeo
de diferenccedila estatisticamente significante (Tabela 15)
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis foi feita somente entre os grupos 2 e 3 e natildeo foi
detectada diferenccedila estatisticamente significante para o ano de 2011 o que mais
uma vez comprova o equiliacutebrio do modelo estudado significando que nenhuma
variaacutevel independente estudada apresentou de forma isolada qualquer efeito sobre a
dependente (Tabela 16)
Tabela 16 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos de municiacutepios - 2011
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor
2 667 43799 13284 17168 11435 0491
3 1036 44083 15057 15341 11183
A variaacutevel Cobertura APS tem 100 de cobertura em todos os municiacutepios
129
Na leitura direta das variaacuteveis por grupos de municiacutepios (incluindo o grupo 1) a boa
cobertura APS continua sendo o fator de maior influencia sobre a variaacutevel diarreacuteia e
bem evidenciada fica sua associaccedilatildeo com a boa cobertura de aacutegua e coleta de
esgoto como foi o caso do grupo 2 O grupo 1 apesar da excelente cobertura de
abastecimento de aacutegua potaacutevel e coleta de esgoto por rede coletiva apresenta baixa
cobertura por equipes APS apresentando resultados individuais de diminuiccedilatildeo na
taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos poreacutem natildeo acompanhando o desempenho
das demais regiotildees o que reforccedila a observaccedilatildeo da cobertura por equipes APS
como a maior influencia sobre a taxa de diarreacuteia (Tabela 17)
Tabela 17 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios 2011 com resultados individuais para os municiacutepios do grupo 1 (Cariacica Serra e Vila Velha)
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 2997 Cariacica 11234
Cobertura aacutegua () 9812 Serra 21647
Cobertura esgoto () 6959 Vila Velha 28957
2 Cobertura APS () 10000 Cobertura aacutegua () 4782 17168 Cobertura esgoto () 3077
3
Cobertura APS () 9793
Cobertura aacutegua () 7579 15341
Cobertura esgoto () 6383
Municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria com populaccedilatildeo conjunta de 1172591 habitantes em 2011 (IBGE)
A natildeo detecccedilatildeo de diferenccedilas estatisticamente significantes em todos os anos do
estudo mostra que a variaacutevel dependente estaacute vinculada agraves demais portanto com
relaccedilatildeo estabelecida Evidencia-se tambeacutem que os melhores resultados estatildeo
sempre associados a municiacutepios com melhor cobertura por equipes de APS e de
boas ofertas de saneamento baacutesico com relevacircncia para o abastecimento de aacutegua
(Tabela 18)
130
Tabela 18 ndash Comparaccedilatildeo entre meacutedias das variaacuteveis em todos os anos do estudo
Cobertura APS
Cobertura abastecimento
aacutegua
Cobertura coleta de esgoto
Taxa de diarreacuteia lt 2 anos (meacutedia)
2001
Grupo 1 9161 7523 6425 45368
Grupo 2 9796 397 257 51691
Grupo 3 3979 6324 2324 46523
2006
Grupo 1 9915 6642 5665 35479
Grupo 2 9992 4145 2274 31137
Grupo 3 8372 8927 7894 34184
2011
Grupo 1 2997 9812 6959 Desconsiderado
Grupo 2 100 4782 3077 17168
Grupo 3 9793 7579 6383 15341
Melhores resultados por ano
Escolher uma variaacutevel ou indicador que possa traduzir uma situaccedilatildeo de sauacutede de
determinada populaccedilatildeo eacute da alccedilada da Sauacutede Coletiva e deve ser escolhida pela
importacircncia de seu impacto na vida das pessoas pela sua confiabilidade e validade
para ser medida em associaccedilatildeo as demais e que tenha vinculaccedilatildeo ao ambiente e a
sauacutede apresentando capacidade de dar resposta agraves alteraccedilotildees das condiccedilotildees de
abastecimento de aacutegua e esgotamento sanitaacuterio e tenha aspecto especiacutefico de
interesse poliacutetico ou administrativo que facilite sua interpretaccedilatildeo para a tomada de
decisotildees (BRISCOE et al 1986 BRIGGS 2006)
Indicadores associados a doenccedilas diarreacuteicas tecircm sido referendados por trabalhos
que estabelecem roteiros metodoloacutegicos para os estudos de impacto de saneamento
sobre a sauacutede porem eacute preciso reconhecer limitaccedilotildees advindas de dificuldades na
obtenccedilatildeo da informaccedilatildeo de forma padronizada em vista tanto das variaccedilotildees da
compreensatildeo popular sobre a definiccedilatildeo de diarreacuteia quanto agrave possibilidade de vieacutes na
informaccedilatildeo (HELLER 1997 PNUMA 2005 GALVAtildeO 2011)
131
Para discutir a variaacutevel dependente deste estudo eacute preciso conhecer accedilotildees
direcionadas a APS pelo Ministeacuterio da Sauacutede a fim de diminuir a morbimortalidade
infantil relacionada agraves doenccedilas de causas evitaacuteveis como a diarreacuteia e outras
procurando garantindo a qualidade da assistecircncia prestada agrave crianccedila O MS propotildee
um calendaacuterio miacutenimo de consultas de puericultura distribuiacutedas na razatildeo de uma
consulta ateacute 15 dias de vida consultas com um mecircs dois quatro seis doze e
dezoito meses totalizando assim sete consultas no primeiro ano e meio de vida
Tambeacutem orientaccedilotildees e educaccedilatildeo em sauacutede para os pais relacionadas ao cuidado
com a sauacutede da crianccedila e ainda a atuaccedilatildeo nos determinantes do adoecimento e nos
determinantes sociais como as relacionadas ao saneamento e a precarizaccedilatildeo e
destruiccedilatildeo do meio ambiente em que vivem Essas associaccedilotildees de accedilotildees fazem
com que nas aacutereas onde a APS eacute mais atuante e com maior participaccedilatildeo social
ocorram melhores resultados no controle da diarreacuteia e de outras doenccedilas evitaacuteveis e
consequente melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientais (BRASIL 2009 LEITE
BERCINI 2005)
Para que o modelo de APS implantado no Brasil e no Espiacuterito Santo alcance o que
dele se espera e possa em associaccedilatildeo com o saneamento baacutesico melhorar a
qualidade de vida de uma populaccedilatildeo eacute necessaacuterio um planejamento de accedilotildees
coerente e realista que soacute eacute possiacutevel compreendendo sua importacircncia e utilizando
informaccedilotildees fidedignas de seu territoacuterio e populaccedilatildeo coletadas na menor brevidade
de tempo Existe uma ferramenta como jaacute se discorreu antes neste estudo agrave
disposiccedilatildeo das equipes e gestotildees APS o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
ndash SIAB que vaacuterios autores afirmam ser uma ferramenta com potencial para o
acompanhamento das famiacutelias cadastradas e para o planejamento local e de faacutecil
manipulaccedilatildeo Eacute um sistema que permite a visualizaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico e
sanitaacuterio da populaccedilatildeo em sua aacuterea de abrangecircncia e apesar das fragilidades
identificadas em vaacuterios estudos oferece diagnoacutestico para o planejamento de accedilotildees
na equipe de sauacutede APS dentro da realidade socioeconocircmica sanitaacuteria e de sauacutede-
doenccedila da sua populaccedilatildeo assistida transformando-se em uma ferramenta poderosa
para a transformaccedilatildeo das situaccedilotildees criacuteticas locais para um cenaacuterio melhor Permite
a gestatildeo municipal desenvolver monitoramento constante e planejamento integrado
com outras aacutereas da gestatildeo aleacutem da sauacutede de forma eficiente (SILVA LAPREGA
2005 PINTO FREITAS 2005 ROHR MIRANDA 2010 OLIVEIRA 2010)
132
Segundo Galvatildeo et al em 2011 a informaccedilatildeo eacute o instrumento mais importante para
diminuir a incerteza nas decisotildees que precisam ser tomadas Poreacutem muitas
equipes APS utilizam o SIAB na maioria das vezes somente para o cadastramento
familiar e a emissatildeo de relatoacuterios e que as informaccedilotildees geradas pelo sistema natildeo
satildeo utilizadas para planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees desenvolvidas mesmo com
os profissionais das equipes APS compreendendo sua finalidade a utilizaccedilatildeo parece
limitada ao registro natildeo sendo utilizado como instrumento gerencial para
planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo em
sauacutede nas equipes estudadas (MARCOLINO SCOCHI 2010 FIGUEIREDO et al
2010 GALVAtildeO et al 2011)
A abordagem integral da sauacutede preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede parte do
pressuposto que as pessoas vivem nos locais onde o modo de vida se concretiza A
construccedilatildeo de uma praacutetica de sauacutede centrada nos determinantes e condicionantes
da sauacutede deve ser desenvolvida utilizando como base uma anaacutelise do territoacuterio com
accedilotildees que promovam ao desenvolvimento de ambientes saudaacuteveis A sauacutede
ambiental preconizada sendo incorporada agraves praacuteticas da atenccedilatildeo baacutesica e aos
procedimentos de meacutedia e alta complexidade daraacute resultados surpreendentes na
sauacutede da populaccedilatildeo (BRASIL 2007 VELASQUE 2010)
Assim essa maior efetividade das accedilotildees empreendidas no controle da diarreacuteia
ocorridas em aacutereas de maior cobertura da APS se daacute por uma seacuterie de accedilotildees e
intervenccedilotildees no territoacuterio pelas equipes de atenccedilatildeo baacutesica e ESF que se traduz na
melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede e do ambiente onde as pessoas vivem
Aleacutem disso na APS com o Programa de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da crianccedila um dos
instrumentos utilizados para a melhoria desse quadro e melhor acompanhamento da
sauacutede das crianccedilas do territoacuterio eacute o Programa de Puericultura que tem como
propoacutesito acompanhar o crescimento e desenvolvimento de todas as crianccedilas da
aacuterea adstrita bem como observar a cobertura vacinal estimular a praacutetica do
aleitamento materno orientar a introduccedilatildeo da alimentaccedilatildeo complementar e prevenir
as doenccedilas que mais frequentemente acometem as crianccedilas no primeiro ano de
vida como a diarreacuteia e as infecccedilotildees respiratoacuterias (BRASIL 2009 LEITE BERCINI
2005)
133
O enfoque na famiacutelia o acompanhamento das crianccedilas na consulta de puericultura
e as visitas domiciliares pelo ACS satildeo importantes aspectos no processo de
prevenccedilatildeo e de promoccedilatildeo da sauacutede da crianccedila A educaccedilatildeo das famiacutelias por meio
de orientaccedilotildees relacionadas aos riscos e agravos agrave sauacutede constituem medidas
preventivas importantes e tambeacutem constitui uma maneira efetiva na diminuiccedilatildeo da
mortalidade infantil causadas por doenccedilas evitaacuteveis como a diarreacuteia e as internaccedilotildees
geradas pela mesma Pode-se verificar que serviccedilos de APS dentro da concepccedilatildeo
integral do processo sauacutededoenccedila eacute o espaccedilo preferencial para a promoccedilatildeo da
sauacutede no acircmbito sanitaacuterio e ambiental Ao se prover cuidados primaacuterios com ecircnfase
em atividades de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas com forte orientaccedilatildeo
familiar sobre os problemas que impactam a comunidade uma melhor sauacutede seraacute
ofertada a populaccedilatildeo (REZENDE HELLER 2002)
Com isso para que haja impacto nas doenccedilas de causas evitaacuteveis como a diarreacuteia
as relaccedilotildees entre sauacutede e ambiente devem caminhar juntas para mudar o que
Ferreira (2006) afirma ser mais teorizada que de fato implementada Torna-se
necessaacuteria a construccedilatildeo de estrateacutegias que relacionem sauacutede e ambiente ou seja eacute
preciso que os trabalhadores desenvolvam estrateacutegias para a accedilatildeo construtiva e
integrativa da relaccedilatildeo entre sauacutede e ambiente no trabalho da atenccedilatildeo baacutesica agrave
sauacutede Para que isto ocorra torna-se imperativo que esta relaccedilatildeo esteja no ldquoobjeto
de trabalhordquo a ser transformado em produto por meio de estrateacutegias coletivas e
sustentaacuteveis Aleacutem disso a relaccedilatildeo sauacutede-ambiente deve existir nas proacuteprias
necessidades sociais que seratildeo assumidas como finalidades no trabalho em sauacutede
(LEFF 2003 FERREIRA 2006)
A forte relaccedilatildeo entre o saneamento baacutesico e a APS encontra paralelo na histoacuteria
como a reduccedilatildeo das doenccedilas de veiculaccedilatildeo hiacutedrica apoacutes seu estabelecimento nos
paiacuteses desenvolvidos da Europa ainda no seacuteculo XIX No conjunto de fatores
socioeconocircmicos ambientais relacionados agrave manipulaccedilatildeo de alimentos e com o
contato interpessoal a ocorrecircncia da diarreacuteia com mais de 4 bilhotildees de casos por
ano no mundo hoje eacute a doenccedila que mais aflige a humanidade sendo a aacutegua a
principal influecircncia na gecircnese da doenccedila diarreacuteica aguda justificando assim a
necessidade de intervenccedilotildees da sauacutede puacuteblica no sentido de melhorar o
abastecimento a qualidade e a quantidade de aacutegua necessaacuterios ao bom
funcionamento das instalaccedilotildees sanitaacuterias (QUEIROacuteS 2006 FERRER 2007)
134
Estudo de Checkley et al (2000) realizado em uma aacuterea periurbana de Lima Peru
chegou a conclusatildeo que crianccedilas jovens expostas a condiccedilotildees precaacuterias de
saneamento considerando a fonte de aacutegua a localizaccedilatildeo do reservatoacuterio e o destino
dos esgotos apresentaram 54 mais episoacutedios de diarreacuteia comparados a crianccedilas
natildeo expostas Estudos vecircm sendo realizados no Brasil por diversos autores que
corroboram este estudo internacional evidenciando que o adoecimento das crianccedilas
menores de um ano por doenccedilas diarreacuteicas tem como fortes fatores as condiccedilotildees de
saneamento deficitaacuterias principalmente em locais desfavoraacuteveis e com baixo
investimento em infraestrutura e saneamento Mas quando a sauacutede estabelece
accedilotildees eficazes na melhoria das condiccedilotildees de sauacutede dos seus territoacuterios e aumentam
a educaccedilatildeo sobre sauacutede e ambiente aleacutem de agir diretamente nos determinantes
sociais dos seus territoacuterios pode-se ter melhora significativa do quadro (PAZ
ALMEIDA GUumlNTHER 2012)
A situaccedilatildeo desfavoraacutevel verificada no ano de 2011 com relaccedilatildeo aos trecircs municiacutepios
da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria (Tabela 24) que compuseram o grupo de
municiacutepios 1 deste ano do estudo mostra duas situaccedilotildees criacuteticas a informaccedilatildeo natildeo
consistente e suas consequecircncias como discutido ateacute aqui e a preocupante
situaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta por equipes APS em especial o municiacutepio de
Cariacica que apresentou sua maior cobertura neste quesito justamente no ano de
2006 quando apresentou bom resultado na meacutedia geral estadual das Taxas de
diarreacuteias (Tabela 19)
Tabela 19 ndash Cobertura populacional por equipes APS nos quatro maiores municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria nos anos de 2001 2006 e 2011
Municiacutepio 2001 2006 2011
Cariacica 0 4319 2869
Serra 687 3301 3807
Vila Velha 695 2263 233
Vitoacuteria 5225 6497 8104
Fonte SIAB
135
Os quatro maiores municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria tecircm no conjunto
1500392 habitantes em 2011 sendo que 1172591 destes estatildeo nos trecircs
municiacutepios com baixa cobertura por equipes APS ou seja quase um terccedilo da
populaccedilatildeo total do Estado do Espiacuterito Santo com acesso precaacuterio no niacutevel de
entrada na Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede as equipes APS Por serem proacuteximos
acabam exportando entre si para seus vizinhos menores e para a capital Vitoacuteria
suas demandas de atenccedilatildeo primaacuteria dentre outras desenhando um quadro
complexo difiacutecil de entender que prejudica os esforccedilos individuais de planejamento
e execuccedilatildeo de accedilotildees
Mesquita em 2009 apropriadamente afirma que a dificuldade na implementaccedilatildeo de
poliacuteticas conjuntas tem uma seacuterie de questotildees de sauacutede proacuteprias de grandes
espaccedilos urbanos como o problema dos elevados nuacutemeros de casos de dengue
aleacutem de questotildees de organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede dado que grande parte dos
serviccedilos se situa em seu territoacuterio Haacute problemas nas relaccedilotildees federativas porque haacute
fragilidades tanto no diaacutelogo entre o Estado e estes municiacutepios quanto na relaccedilatildeo
municiacutepio-municiacutepio (MESQUITA 2009)
Como a divisatildeo de municiacutepios por cluster (grupos) levou em conta as aproximaccedilotildees
das variaacuteveis portanto natildeo apresentando constacircncia de integrantes nos mesmos
grupos para os trecircs anos do estudo fica mais ilustrativa a utilizaccedilatildeo de uma
comparaccedilatildeo entre regiotildees com caracteriacutesticas semelhantes Para isto a
continuidade do estudo se deu com a utilizaccedilatildeo do Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo
da Sauacutede PDR ndash 2011 que organiza oficialmente os municiacutepios capixabas na loacutegica
geograacutefica com maior homogeneidade entre os componentes regionais (ESPIacuteRITO
SANTO 2011) assim distribuiacutedos
Regiatildeo Norte Aacutegua Doce do Norte B de Satildeo Francisco Boa Esperanccedila Conceiccedilatildeo
da Barra Ecoporanga Jaguareacute Montanha Mucurici Nova Veneacutecia Pedro Canaacuterio
Pinheiros Ponto Belo S Mateus Vila Pavatildeo
Regiatildeo Central Aacuteguia Branca Alto Rio Novo Aracruz Baixo Guandu Colatina Gov
Lindenberg Ibiraccedilu Joatildeo Neiva Linhares Mantenoacutepolis Marilacircndia Pancas Rio
Bananal S Domingos do Norte S Gabriel da Palha S Roque do Canaatilde
Sooretama Vila Valeacuterio
136
Regiatildeo Metropolitana Afonso Claacuteudio Brejetuba Cariacica Conc do Castelo
Domingos Martins Fundatildeo Guarapari Ibatiba Itaguaccedilu Itarana Laranja da Terra
Marechal Floriano Santa Leopoldina S Maria de Jetibaacute S Teresa Serra Venda
Nova do Imigrante Viana Vila Velha Vitoacuteria
Regiatildeo Sul Alegre Alfredo Chaves Anchieta Apiacaacute Atiacutelio Vivacqua Bom Jesus
do Norte Cachoeiro de Itapemirim Castelo Divino de SatildeoLourenccedilo Dores do Rio
Preto Guaccediluiacute Ibitirama Iconha Irupi Itapemirim Iuacutena Jerocircnimo Monteiro
Marataiacutezes Mimoso do Sul Muniz Freire Muqui Piuacutema Pres Kennedy Rio Novo
do Sul Satildeo Joseacute Calccedilado Vargem Alta
Os resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees de sauacutede nos trecircs anos
do estudo natildeo encontraram resultados estatisticamente significantes no controle da
doenccedila diarreacuteia na populaccedilatildeo com idade inferior a dois anos com cobertura de
equipes de APS ou seja natildeo haacute diferenccedila nas taxas de diarreacuteia entre as regiotildees
para os trecircs anos do estudo
Portanto na anaacutelise por grupo territorial fica mantido o mesmo resultado da divisatildeo
por clusters a natildeo detecccedilatildeo de diferenccedilas estatisticamente significantes em todos
os anos por regiatildeo do PDR ndash 2011 ES mostra que a variaacutevel dependente estaacute
vinculada as demais portanto com relaccedilatildeo estabelecida aleacutem do que fica evidente
que no caso da doenccedila diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade a
opccedilatildeo dos municiacutepios capixabas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria aacute Sauacutede mostra-se acertada
afirmaccedilatildeo que pode ser estendida a muitas outras situaccedilotildees sugeridas na revisatildeo
bibliograacutefica deste estudo (Tabela 20)
137
Tabela 20 ndash Resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees
Ano Regiotildees Meacutedia p-valor
2001
Norte 57829
0386 Central 51897
Metropolitana 45173 Sul 44247
2006
Norte 35549
0851 Central 34304
Metropolitana 35136 Sul 31212
2011
Norte 17093
0347 Central 16861
Metropolitana 18740 Sul 13588
A comparaccedilatildeo direta das estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia
em menores de 2 anos por divisatildeo de municiacutepios pela loacutegica do PDR ES 2011 nos
revela dois resultados distintos
1) Regiotildees Norte Central e Sul decliacutenio estatisticamente significante das taxas
entre todas as comparaccedilotildees
2) Regiatildeo Metropolitana decliacutenio da taxa estatisticamente significante entre 2006 e
2011 (Tabela 21)
138
Tabela 21 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo Regiotildees de Sauacutede do PDR 2011ano
Regiatildeo Comparaccedilatildeo Diferenccedila
meacutedia p-valor
Norte
2001 -22280 0003
2006
2006 -18456 0000
2011
Central
2001 -20537 0027
2006
2006 -17443 0000
2011
Metropolitana
2001 -9938 0273
2006
2006 -16397 0002
2011
Sul
2001 -14396 0002
2006
2006 -17624 0000
2011
Desta forma o decliacutenio da taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos
observado em todas as regiotildees estaacute associado agraves variaacuteveis independentes do
estudo e com o que ateacute aqui foi apresentado a variaacutevel cobertura de populaccedilatildeo por
APS sendo a relaccedilatildeo mais forte juntamente com a variaacutevel abastecimento de aacutegua
seguida pela coleta de esgoto por rede coletiva
A incorporaccedilatildeo da sauacutede ambiental ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e nos
territoacuterios de sauacutede a partir da estruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Sauacutede
Ambiental e a integraccedilatildeo com a poliacutetica de sauacutede com um modelo de atenccedilatildeo
centrado na promoccedilatildeo da sauacutede humana em ambientes saudaacuteveis atraveacutes da
priorizaccedilatildeo de accedilotildees que visem agrave melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo a
integralidade das accedilotildees de sauacutede e onde se desenvolve preferencialmente a sauacutede
nos espaccedilos do cotidiano da vida da humana no qual se insere o ambiente tem
trazido novos rumos agrave sauacutede e resultados positivos nos territoacuterios onde as equipes
de sauacutede atuam (BRASIL 2007 BARCELLOS QUITEacuteRIO 2006 VELASQUE
2010)
139
Para que de fato ocorra a melhora da qualidade de vida da populaccedilatildeo com accedilotildees
conjuntas da APS e do saneamento baacutesico as equipes de sauacutede devem estar aptas
para identificar os problemas prevalentes e as situaccedilotildees de risco ao qual a
populaccedilatildeo sob sua guarda estaacute exposta elaborar com a participaccedilatildeo da comunidade
um plano local para o enfrentamento dos determinantes de processo sauacutededoenccedila
prestar assistecircncia integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave
demanda organizada ou espontacircnea na USF na comunidade no domiciacutelio e no
acompanhamento dos serviccedilos de referecircncia ambulatorial ou hospitalar aleacutem de
desenvolver accedilotildees educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas
de sauacutede identificados (BRASIL 2008)
O trabalho da APS representa um desafio para a organizaccedilatildeo do trabalho com vista
agrave identificaccedilatildeo planejamento e intervenccedilatildeo coletiva dos problemas de sauacutede e
ambiente nas comunidades encampadas com o trabalho desenvolvido Identificar e
intervir nessa relaccedilatildeo no qual o conceito de ambiente eacute ldquoum objeto complexo
integrado por processos de ordem natural teacutecnica e social cujas causas e objetivos
natildeo podem ser absorvidos num modelo global por complexo aberto e holiacutestico que
pretenda ser (LEFF 2003) Tornado imprescindiacutevel o reconhecimento desses
problemas no foco socioambiental do trabalho na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Visto que
esta estrateacutegia possibilita organizar o trabalho de maneira a assumir o ambiente
como constituinte do objeto a ser transformado em produto do processo de trabalho
(IANNI QUITEacuteRIO 2006)
Deve-se poreacutem lembrar sempre que o cuidado primaacuterio prestado pela APS na
atualidade eacute vulneraacutevel agrave capacitaccedilatildeo teacutecnica dos profissionais que constituem as
equipes de sauacutede A baixa qualidade teacutecnica dos profissionais que realizam a
atenccedilatildeo agrave sauacutede a falta de orientaccedilotildees educativas agraves famiacutelias assistidas e a falta
de mobilizaccedilatildeo social para os enfrentamentos dos problemas sociais do territoacuterio
torna as accedilotildees pouco efetivas comprometendo os propoacutesitos do modelo de atenccedilatildeo
baseado na APS A formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais eacute fator
fundamental para a garantia da qualidade do cuidado oferecido (SOUSA HAMANN
2009 MENDES 2002)
140
Chega-se entatildeo ao objetivo especiacutefico de analisar as interfaces entre Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico que jaacute estatildeo sendo expostas desde o
iniacutecio da revisatildeo bibliograacutefica deste estudo mas que ainda cabem discussotildees
O saneamento baacutesico por meio de suas accedilotildees promove a sauacutede puacuteblica
preventiva reduzindo a necessidade de procura aos hospitais e postos de sauacutede
porque elimina a chance de incidecircncia de diversas moleacutestias Isto significa dizer que
onde haacute saneamento satildeo maiores as possibilidades de uma vida mais saudaacutevel
bem como influencia nos baixos iacutendices de mortalidade infantil (GUIMARAtildeES
CARVALHO SILVA 2007)
Assim pensar em uma poliacutetica municipal que priorize as funccedilotildees de esgotamento
sanitaacuterio passa pela decisatildeo poliacutetica dos governos municipais em prol da promoccedilatildeo
preventiva da sauacutede que por sua vez tem influecircncia da reduccedilatildeo dos gastos no
sistema uacutenico de sauacutede para tratamento de moleacutestias e doenccedilas que podem ser
prevenidas pelas accedilotildees desse A utilizaccedilatildeo do saneamento como instrumento de
promoccedilatildeo da sauacutede pressupotildee a superaccedilatildeo dos entraves tecnoloacutegicos gerenciais e
poliacutetico institucionais que tecircm dificultado a extensatildeo desse serviccedilo a populaccedilotildees de
diversos municiacutepios principalmente de pequeno porte e a elaboraccedilatildeo de planos
concretos e eficazes no sentido de dar acesso equacircnime a populaccedilatildeo e ampliar as
accedilotildees e estrateacutegias de enfrentamento da problemaacutetica local (GUIMARAtildeES
CARVALHO SILVA 2007)
O acesso a aacutegua potaacutevel diminui a probabilidade de ocorrecircncia de doenccedilas
diarreacuteicas pois o padratildeo de potabilidade requerido no sistema puacuteblico assegura a
qualidade da aacutegua para consumo humano na entrada do domiciacutelio O mesmo natildeo
acontece quando o abastecimento de aacutegua se faz por meio de fontes alternativas de
qualidade sanitaacuteria duvidosa e de volume insuficiente para as necessidades baacutesicas
As equipes APS devem monitorar problemas como a intermitecircncia do abastecimento
de aacutegua que favorece a infiltraccedilatildeo de patoacutegenos na rede de abastecimento de aacutegua
por ocorrecircncia de pressotildees negativas em seu interior levando ao armazenamento
de aacutegua em reservatoacuterios domiciliares precaacuterios e sem higienizaccedilatildeo resultando em
fatores de vulnerabilidade da qualidade da aacutegua e o aumento do risco das doenccedilas
diarreacuteicas o que em crianccedilas menores de cinco anos leva a um quadro de
morbimortalidade maior (RAZZOLINI GUumlNTHER 2008 LEE SCHWAB 2005)
141
A APS tem potencial e o objetivo de operacionalizar a Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo de Sauacutede (2006) que apresenta uma interface conceitual com os
indicadores relacionados agrave Poliacutetica Nacional de Sauacutede Ambiental Essa fundamenta
a possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo sauacutede-doenccedila
como por exemplo violecircncia desemprego subemprego falta de saneamento
baacutesico habitaccedilatildeo inadequada eou ausente dificuldade de acesso agrave educaccedilatildeo
fome urbanizaccedilatildeo desordenada qualidade do ar e da aacutegua ameaccedilada e
deteriorada potencializando a forma mais ampla de intervir sobre a sauacutede
(WESTPHAL MENDES 2000)
A possibilidade de intervenccedilotildees em saneamento dentro de uma concepccedilatildeo
promocional prevecirc a participaccedilatildeo da comunidade assim como de outros atores
sociais e setores relacionados com os determinantes da sauacutede em todas as
decisotildees desde o planejamento ateacute a conclusatildeo da obra ou a implantaccedilatildeo do
serviccedilo Isso fortalece a possibilidade dos profissionais como os Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede por meio de suas percepccedilotildees ambientais fomentarem a
organizaccedilatildeo da comunidade para a cidadania e a inclusatildeo numa dimensatildeo de
transformaccedilatildeo social Nesse contexto da sauacutede a articulaccedilatildeo intersetorial eacute
importante para incidir sobre os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila e
promover a sauacutede A atuaccedilatildeo intersetorial eacute prevista na APS e reafirmada pela
PNAB (2006) que dispotildee sobre o desenvolvimento das accedilotildees intersetoriais
integrando projetos sociais e setores afins voltados para promoccedilatildeo da sauacutede
(WESTPHAL MENDES 2000 CEZAR-VAZ 2005 BRASIL 2006 2011)
Sobre a necessaacuteria intersetorialidade nas intervenccedilotildees territoriais na oacutetica da
interface APS e saneamento baacutesico Campos (2003) analisando o desafio da
integralidade segundo as perspectivas da vigilacircncia da sauacutede e da Sauacutede da
Famiacutelia afirma que se a Constituiccedilatildeo brasileira possibilita um modelo para o sistema
de sauacutede outras medidas devem transformar o cotidiano das organizaccedilotildees e do
trabalho em sauacutede incorporando novas formas de financiamento instrumentos de
anaacutelise da realidade estruturaccedilatildeo de equipes que vatildeo agir em sauacutede atuando em
princiacutepios como equidade integralidade e participaccedilatildeo da comunidade e conclui
142
ldquodeve-se enfrentar os problemas de sauacutede vividos pela sociedade brasileira
como uma totalidade social ambiental sanitaacuteria epidemioloacutegica e
assistencial Essas ideacuteias e utopias foram vividas em outras dimensotildees e
circunstacircncias histoacutericas por muitos dos que nos antecederam no serviccedilo
puacuteblico de sauacutede Entre eles podemos citar Osvaldo Cruz Miguel Couto
Afracircnio Peixoto Carlos Chagas J P Fontenelle Carlos Gentille de Melo
Ceciacutelia Donnacircngelo David Capistrano (CAMPOS 2003 p583)
143
6 CONCLUSAtildeO
No ES no periacuteodo entre os anos de 2001 e 2011 observou-se crescimento no
nuacutemero de equipes de sauacutede APS com consequente aumento da cobertura
populacional com acesso agrave sauacutede orientado por estas equipes aumento na oferta de
abastecimento de aacutegua potaacutevel e da coleta de esgoto por rede coletiva
Na comparaccedilatildeo direta dos anos de 2001 2006 e 2011 uma forte queda da taxa de
diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade eacute identificada na populaccedilatildeo
com acesso agrave sauacutede orientado por equipes de APS com grande possibilidade de ser
um efeito direto do aumento de equipes APS o aumento na oferta do abastecimento
de aacutegua e da coleta de esgoto por rede coletiva
No estudo apresentado nesta dissertaccedilatildeo o bom desempenho na diminuiccedilatildeo da
taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade apresenta relaccedilatildeo
direta com a cobertura de equipes APS associada ao abastecimento de aacutegua e
esgotamento sanitaacuterio Os municiacutepios que associaram os trecircs fatores apresentaram
queda constante da taxa de diarreacuteia com melhores nuacutemeros para aqueles onde a
oferta do abastecimento de aacutegua potaacutevel apresentou maior crescimento
Pode-se inferir disto que se a oferta de abastecimento de aacutegua e a coleta de esgoto
por rede coletiva tivessem aumentado durante o periacuteodo analisado na mesma
proporccedilatildeo do aumento de cobertura da APS a reduccedilatildeo poderia ter sido
potencializada o que por diversas vezes abordou-se na revisatildeo de literatura que
norteou este estudo justificando portanto a necessidade de accedilotildees planejadas de
forma integrada e executadas de forma intersetorial nas gestotildees municipais e
Estadual para maior efetividade na mudanccedila da qualidade de vida da populaccedilatildeo dos
municiacutepios capixabas para melhor
A regiatildeo de sauacutede Metropolitana (natildeo confundir com a regiatildeo metropolitana da
capital Vitoacuteria) apesar de tambeacutem apresentar reduccedilatildeo nos nuacutemeros da taxa de
diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade teve desempenho menor na
comparaccedilatildeo com as outras regiotildees de sauacutede no ano de 2011
144
Nesta regiatildeo de sauacutede em aacuterea que circunda a capital do Estado (agora sim
tratamos da regiatildeo metropolitana da capital Vitoacuteria) os municiacutepios agregam no
conjunto mais de um terccedilo da populaccedilatildeo estadual formando um grande aglomerado
urbano onde apenas os trecircs maiores municiacutepios somam em 2011 uma populaccedilatildeo
de 1172591 habitantes Estes trecircs municiacutepios apresentam juntos a melhor
cobertura populacional de abastecimento de aacutegua do Estado (mais de 98) e a pior
cobertura por equipes de sauacutede APS (22) A maior parte desta populaccedilatildeo estaacute
exposta a situaccedilotildees de riscos ambientais sociais de sauacutede ou associados que
extrapolam os limites geograacuteficos poreacutem as gestotildees municipais demonstram ainda
natildeo encontrarem-se maduras o suficiente para romper com as barreiras dos
interesses de oligarquias locais e irem buscar soluccedilotildees conjuntas para o
enfrentamento das questotildees comuns a todos pois o problema de um repercute em
todos os demais municiacutepios desta regiatildeo
Torna-se cada vez mais imperativa a necessidade de transpor os limites que
atualmente satildeo impostos pela fragmentaccedilatildeo dos planejamentos e accedilotildees puacuteblicas
em benefiacutecio da prevenccedilatildeo e da mitigaccedilatildeo de situaccedilotildees que potildeem em risco a sauacutede
publica e a avaliaccedilatildeo transparente do impacto dos recursos investidos nas accedilotildees
propostas e executadas
Indicadores que possam promover uma interface entre a sauacutede e o saneamento
refletindo mais a qualidade das accedilotildees que sua quantidade devem ser identificados e
utilizados de forma sistemaacutetica tanto no acircmbito de uma equipe de sauacutede APS
quanto nos escritoacuterios de projetos estrateacutegicos das gestotildees municipais e estaduais
Conhecer e monitorar informaccedilotildees sobre condiccedilotildees de moradias cobertura de
serviccedilos baacutesicos acesso a sauacutede mortalidade e morbidade relacionadas ao
ambiente e as condiccedilotildees de saneamento baacutesico entre outros de forma partilhada e
permanente poderatildeo gerar avaliaccedilotildees consistentes para tomadas de decisotildees mais
eficientes
145
Em um cenaacuterio de mudanccedila climaacutetica onde eventos extremos passam a fazer parte
com maior frequecircncia e intensidade da nossa realidade exigindo adaptaccedilotildees e
intervenccedilotildees raacutepidas a interface da sauacutede com o saneamento baacutesico se faz
presente e eacute uma necessidade real frente ao perigo complexo e potencialmente
grande para a sauacutede puacuteblica Entre as vias diretas por meio da qual a mudanccedila
climaacutetica pode prejudicar a sauacutede estatildeo as doenccedilas infectocontagiosas natildeo as
transmitidas em contato direto pessoa a pessoa mas sim as transmitidas pela aacutegua
e pelos alimentos aleacutem das de transmissatildeo vetorial Doenccedilas diarreacuteicas mostram
sensibilidade agrave temperatura natildeo soacute nos sistemas de aacutegua doce mas tambeacutem na
aacutegua salgada
No Espiacuterito Santo a cada periacuteodo de feacuterias escolares de veratildeo uma imensa
populaccedilatildeo flutuante eacute atraiacuteda para as cidades litoracircneas sobrecarregando os
serviccedilos municipais de sauacutede natildeo dimensionados para essa demanda por causa de
doenccedilas relacionadas a deficiecircncias no saneamento baacutesico local natildeo dimensionado
para este pico sazonal e associadas tambeacutem agraves questotildees culturais dos haacutebitos de
higiene trazidos de suas regiotildees de origem principalmente em anos com registros
de altas temperaturas
A dengue eacute uma presenccedila que jaacute se faz permanente e a falta de accedilotildees mais
eficazes para o controle de seu vetor pode trazer consequecircncias graves como a
reintroduccedilatildeo da febre amarela que utiliza o mesmo mosquito hospedeiro ou
seguindo o mesmo roteiro do antecessor paira a factiacutevel possibilidade do
aparecimento de outros vetores de doenccedilas hoje natildeo presentes na regiatildeo como a
malaacuteria Faltam pesquisas para corroborar reinvidicar e justificar o planejamento de
accedilotildees integradas para o enfrentamento destas questotildees
Em 2008 a OPAS elencou um grupo de indicadores para monitorar a situaccedilatildeo da
sauacutede ambiental na regiatildeo das Ameacutericas e entre os quinze grupos o de nuacutemero
seis eacute o do saneamento com dois indicadores Mortalidade proporcional por doenccedila
diarreacuteica aguda e a Proporccedilatildeo da populaccedilatildeo com acesso a saneamento urbano e
rural O Brasil mais seis paiacuteses participa da experiecircncia piloto que tem o objetivo
de revisar fontes e criteacuterios de captaccedilatildeo e anaacutelise de dados para padronizaccedilatildeo em
toda a Ameacuterica O Espiacuterito Santo deve incorporar essa discussatildeo nas agendas de
governo do Estado e municiacutepios
146
A percepccedilatildeo de riscos e a sua comunicaccedilatildeo imediata para os agentes de prevenccedilatildeo
ou de intervenccedilatildeo devem ser componentes indissociaacuteveis em uma visatildeo de interface
sauacutede e saneamento baacutesico portanto o monitoramento de indicadores de risco
detectando alteraccedilotildees no menor espaccedilo de tempo possiacutevel com relaccedilatildeo ao fato
gerador com essa informaccedilatildeo integrando rapidamente o planejamento rotineiro do
trabalho de uma equipe APS minimiza custos principalmente as perdas no tempo
de vida da populaccedilatildeo o que natildeo tem preccedilo
Eacute possiacutevel afirmar neste estudo que para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede de
uma populaccedilatildeo a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede abordada aqui principalmente no seu
aspecto de promoccedilatildeo da sauacutede associada a abastecimento de aacutegua potaacutevel e
esgotamento sanitaacuterio apresenta resultados significativos por seus aspectos de
complementaridade que natildeo permitem planejamentos fragmentados nas accedilotildees dos
setores puacuteblicos da sauacutede e do saneamento baacutesico
147
7 RECOMENDACcedilOtildeES
Muitas recomendaccedilotildees poderiam ficar deste estudo mas as inferecircncias diretas que
foram apontadas ao longo deste estudo como fragilidades na relaccedilatildeo da sauacutede e do
saneamento no ES satildeo as indicadas
A utilizaccedilatildeo do SIAB ou sucedacircneo pelas equipes de APS municipais deve ser
reforccedilado pelas gestotildees municipais se usado em conjunto com a aacuterea teacutecnica
responsaacutevel pelo saneamento baacutesico fortalece o planejamento local de accedilotildees
potencializando o gasto de recursos puacuteblicos em accedilotildees que venham de fato
impactar em curto prazo na melhora da qualidade de vida das populaccedilotildees
Processos de educaccedilatildeo permanente dos envolvidos nas accedilotildees puacuteblicas bem como
o estiacutemulo a participaccedilatildeo popular na forma de conselhos locais integrados de
saneamento e sauacutede ampliariam o alcance e a manutenccedilatildeo dos sucessos obtidos
Como o trabalho considerou cobertura APS como a cobertura populacional por
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede jaacute que estes compotildeem todas as equipes de Sauacutede
APS o efeito isolado da cobertura por equipes de Sauacutede da Famiacutelia confundiu-se
com a dos ACS Seria interessante o aprofundamento desta investigaccedilatildeo com
tratamento diferenciado de dados para a APS organizada pela ESF para definir
como e de qual forma a organizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede no niacutevel primaacuterio de
atenccedilatildeo tem maior impacto nas accedilotildees associadas ao saneamento baacutesico
fortalecendo ou reorientando as percepccedilotildees atuais
Os resultados obtidos neste estudo deixam para reflexatildeo a necessidade de pensar
indicadores conjuntos para a avaliaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre saneamento baacutesico e
sauacutede de faacutecil obtenccedilatildeo e compreensatildeo por todos os envolvidos incluindo os
usuaacuterios que definam e reflitam de preferecircncia a qualidade de vida agregada na
populaccedilatildeo alvo destes serviccedilos com diretivas para o planejamento de accedilotildees
incluiacutedas no SIAB ou outro sistema de informaccedilatildeo ao alcance de todos
148
A coleta regular de informaccedilotildees sobre a frequecircncia e duraccedilatildeo de interrupccedilotildees no
abastecimento de aacutegua tratada em uma residecircncia traria a possibilidade real de
vislumbrar um indicador de qualidade com total interface no planejamento do
trabalho de uma equipe de sauacutede com orientaccedilatildeo APS e no monitoramento do
abastecimento pela aacuterea teacutecnica do saneamento baacutesico podendo ser agregado ao
conjunto de informaccedilotildees coletadas pelos ACS a serem incluiacutedas na nova proposta
de sistema de informaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
O desenvolvimento da consciecircncia criacutetica e responsaacutevel da populaccedilatildeo deve ser
objetivo comum em qualquer accedilatildeo puacuteblica com transparecircncia total ao alcance de
toda a sociedade pois soacute assim estabeleceremos padrotildees de qualidade que
expressem a real percepccedilatildeo de todos os envolvidos e que sirvam de marcos para a
mensuraccedilatildeo dos ganhos na qualidade de vida da populaccedilatildeo capixaba garantindo
um ciclo de melhoria contiacutenua da qualidade
Sendo este estudo fruto de um mestrado profissional espero ter contribuiacutedo de
alguma forma para a integraccedilatildeo e a abertura de novas vias de diaacutelogo discussatildeo e
desenvolvimento das reflexotildees que o tema abordado merece
149
8 REFEREcircNCIAS
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APEcircNDICE A
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continua)
171
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
172
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
173
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
174
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
175
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
176
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
177
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (conclusatildeo)
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica - SIAB
178
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de aacutegua
por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto por rede
geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011 no Espiacuterito
Santo (continua)
179
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de aacutegua
por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto por rede
geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011 no Espiacuterito
Santo (conclusatildeo)
Fonte Fonte Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash SIAB
Os dados disponiacuteveis satildeo oriundos do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica -
SIAB e gerados a partir do trabalho das equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) Os Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede atraveacutes
das visitas domiciliares fazem o cadastramento das famiacutelias identificam a situaccedilatildeo
de saneamento e moradia e fazem o acompanhamento mensal da situaccedilatildeo de
sauacutede das famiacutelias
Famiacutelias cadastradas ndash total de famiacutelias cadastradas
Abastecimento de aacutegua por rede geral ou puacuteblica ndash nuacutemero de domiciacutelios servidos
por aacutegua proveniente de uma rede geral de abastecimento no domiciacutelio ou no
peridomiciacutelio
Coleta de esgoto por rede geral ou puacuteblica - nuacutemero de domiciacutelios de acordo com o
destino dado agraves fezes e urina do domiciacutelio fezes e urina satildeo canalizados para o
sistema de esgoto
180
Tabela 24 ndash Populaccedilatildeo e casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos por
municiacutepio nos anos 2001 2006 e 2011
Fontes 2001-2006 IBGE - Estimativas para os anos intercensitaacuterios estratificadas por idade e sexo pelo MSSGEPDATASUS 2011 IBGE - Estimativa populacional para o TCU estratificadas por idade e sexo pelo MSSGEPDATASUS Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash SIAB
181
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2001 _______________________________________________________________
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 66740 10000 5436 3637
Barra de Satildeo Francisco Norte 57474 10000 6102 4935
Boa Esperanccedila Norte 124386 10000 6872 3459
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 45510 10000 8428 462
Ecoporanga Norte 75056 10000 6450 4181
Jaguareacute Norte 38407 10000 5456 3431
Montanha Norte 80713 8390 8535 5862
Mucurici Norte 52941 10000 6457 4466
Nova Veneacutecia Norte 32492 10000 6638 5416
Pedro Canaacuterio Norte 58074 7391 9084 1408
Pinheiros Norte 71670 6207 7762 6854
Ponto Belo Norte 37129 10000 7381 4147
Satildeo Mateus Norte 37764 10000 7982 5689
Vila Pavatildeo Norte 31250 10000 2765 2125
Aacuteguia Branca Central 136709 10000 2556 2331
Alto Rio Novo Central 84898 10000 5394 4693
Aracruz Central 70493 10000 8425 6339
Baixo Guandu Central 30391 10000 7874 5796
Colatina Central 36781 6755 9608 9109
Gov Lindenberg Central 6093 10000 3408 2036
Ibiraccedilu Central
Joatildeo Neiva Central 54624 10000 8775 8674
Linhares Central
10000 9626 6631
Mantenoacutepolis Central 60680 10000 5712 5723
Marilacircndia Central 19200 10000 4210 4785
Pancas Central 42988 10000 3912 4111
Rio Bananal Central 29433 10000 2939 2499
Satildeo Domingos do Norte Central
10000 3526 3869
Satildeo Gabriel da Palha Central 18839 10000 6934 6755
Satildeo Roque do Canaatilde Central 39466 10000 4138 2278
Sooretama Central 48059 9496 6402 1971
Vila Valeacuterio Central 99808 10000 2741 2817
Afonso Claacuteudio Metropolitana 61892 10000 4399 4207
Brejetuba Metropolitana 33828 10000 805 866
Cariacica Metropolitana
9787 5519
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 20643 10000 4100 3295
Domingos Martins Metropolitana 17674 6282 1325 876
Fundatildeo Metropolitana 15203 10000 7711 4852
Guarapari Metropolitana 20662 3583 9540 3501
Ibatiba Metropolitana 46005 10000 5195 6716
Itaguaccedilu Metropolitana 35032 10000 5185 1230
Itarana Metropolitana 129771 10000 3555 1626
Laranja da Terra Metropolitana 72039 10000 3382 1553
Marechal Floriano Metropolitana 57432 10000 3249 774
Santa Leopoldina Metropolitana 2183 10000 2055 208
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 10603 9185 1855 806
Santa Teresa Metropolitana 47087 10000 4351 2760
Serra Metropolitana 47208 687 8864 2098
Venda Nova do Imig Metropolitana 37089 3797 1925 2754
Viana Metropolitana 49380 6115 9223 6920
182
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano
de 2001 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vila Velha Metropolitana
695 3526 3869
Vitoacuteria Metropolitana 109384 5225 9967 9743
Alegre Sul 52827 10000 6964 7720
Alfredo Chaves Sul 14181 10000 4124 6652
Anchieta Sul 72071 10000 6781 642
Apiacaacute Sul 14173 10000 7080 7008
Atilio Vivacqua Sul 53356 10000 4230 4174
Bom Jesus do Norte Sul 55927 10000 9086 8447
Cach de Itapemirim Sul 51984 4328 8883 8537
Castelo Sul 19206 7289 483 075
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 64455 10000 4159 4670
Dores do Rio Preto Sul
Guaccediluiacute Sul 3903 7818 8118 8098
Ibitirama Sul 47500 10000 3708 4307
Iconha Sul 39017 10000 5104 2421
Irupi Sul 74890 10000 3584 3411
Itapemirim Sul 36230 6167 4654 476
Iuacutena Sul 26586 10000 5509 5425
Jerocircnimo Monteiro Sul 27190 10000 6971 6397
Marataiacutezes Sul 79873 5536 6672 2165
Mimoso do Sul Sul 38741 10000 4841 5343
Muniz Freire Sul 49213 10000 3991 2549
Muqui Sul 37653 10000 6223 5497
Piuacutema Sul 40862 10000 9273 3151
Presidente Kennedy Sul 80781 10000 3577 1565
Rio Novo do Sul Sul 21006 10000 5351 4776
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 53376 10000 7116 7016
Vargem Alta Sul 51185 10000 2591 1030
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
183
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2006
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 33187 10000 5697 3808
Barra de Satildeo Francisco Norte 52285 10000 6504 5626
Boa Esperanccedila Norte 67213 10000 7209 3578
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 27192 9790 8549 007
Ecoporanga Norte 27915 10000 6130 4304
Jaguareacute Norte 28146 10000 6432 4256
Montanha Norte 20471 10000 9369 7736
Mucurici Norte 19130 10000 6696 6365
Nova Veneacutecia Norte 37793 10000 6818 5612
Pedro Canaacuterio Norte 47928 10000 9253 3986
Pinheiros Norte 31455 10000 8343 7847
Ponto Belo Norte 37019 10000 7608 5875
Satildeo Mateus Norte 42783 10000 7908 5480
Vila Pavatildeo Norte 25170 10000 3177 2354
Aacuteguia Branca Central 58387 10000 3110 3043
Alto Rio Novo Central 55794 10000 6085 5374
Aracruz Central 45785 10000 8731 6817
Baixo Guandu Central 22113 10000 7741 6345
Colatina Central 11235 10000 8539 8034
Governador Lindenberg Central 68121 10000 3849 2791
Ibiraccedilu Central 42683 10000 8493 7791
Joatildeo Neiva Central 14228 10000 8805 8290
Linhares Central 68587 10000 8429 5693
Mantenoacutepolis Central 8877 10000 6482 6395
Marilacircndia Central 16288 10000 5000 5050
Pancas Central 34267 10000 4938 4900
Rio Bananal Central 27009 10000 3123 2735
Satildeo Domingos do Norte Central 35798 10000 4011 4149
Satildeo Gabriel da Palha Central 22185 10000 6926 6716
Satildeo Roque do Canaatilde Central 16384 10000 4820 3347
Sooretama Central 27985 10000 6939 3573
Vila Valeacuterio Central 41744 10000 2865 3133
Afonso Claacuteudio Metropolitana 36540 10000 4336 4162
Brejetuba Metropolitana 9804 10000 1915 1687
Cariacica Metropolitana 21196 4319 9864 6075
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 40314 10000 5096 4747
Domingos Martins Metropolitana 35627 10000 2330 1909
Fundatildeo Metropolitana 90000 10000 7972 3967
Guarapari Metropolitana 17284 7330 8495 3251
Ibatiba Metropolitana 22367 10000 5603 5858
Itaguaccedilu Metropolitana 40365 10000 5713 1531
Itarana Metropolitana 18072 10000 3387 1779
Laranja da Terra Metropolitana 63107 10000 3539 2138
Marechal Floriano Metropolitana 10454 10000 4266 1220
Santa Leopoldina Metropolitana 12526 10000 1805 274
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 14801 10000 2515 2100
Santa Teresa Metropolitana 46434 10000 4697 3718
Serra Metropolitana 39855 3301 9920 8382
Venda Nova do Imigrante Metropolitana 21263 10000 5433 5694
Viana Metropolitana 51003 10000 8769 6121
Vila Velha Metropolitana 47300 2263 9568 6316
184
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2006 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vitoacuteria Metropolitana 64416 6497 9983 9865
Alegre Sul 33122 10000 7425 7604
Alfredo Chaves Sul 29742 10000 4592 5476
Anchieta Sul 36017 10000 7264 675
Apiacaacute Sul 8209 10000 7046 6985
Atilio Vivacqua Sul 52994 10000 4980 4801
Bom Jesus do Norte Sul 64789 10000 9388 9187
Cachoeiro de Itapemirim Sul 32345 8539 9275 9160
Castelo Sul 9171 10000 6671 5909
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 47826 10000 4316 3990
Dores do Rio Preto Sul 65217 10000 5802 5710
Guaccediluiacute Sul 14052 10000 7920 8139
Ibitirama Sul 11633 10000 3973 3359
Iconha Sul 14674 10000 5770 2867
Irupi Sul 38574 10000 3311 3267
Itapemirim Sul 23219 10000 6694 797
Iuacutena Sul 50043 10000 6738 6708
Jerocircnimo Monteiro Sul 26891 10000 7213 6660
Marataiacutezes Sul 12142 9692 7930 2985
Mimoso do Sul Sul 47816 10000 5611 5764
Muniz Freire Sul 26400 10000 4553 1656
Muqui Sul 37864 10000 6416 5993
Piuacutema Sul 24138 9029 9630 7373
Presidente Kennedy Sul 32938 10000 4978 2564
Rio Novo do Sul Sul 9945 10000 5312 4720
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 39873 10000 7579 7690
Vargem Alta Sul 21871 10000 3052 140
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
185
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2011
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 7670 10000 5983 4329
Barra de Satildeo Francisco Norte 35744 10000 6635 4384
Boa Esperanccedila Norte 20197 10000 6996 3920
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 8645 10000 8385 260
Ecoporanga Norte 15397 10000 6627 4486
Jaguareacute Norte 8706 10000 6706 5083
Montanha Norte 11089 10000 9163 8223
Mucurici Norte 16814 10000 6677 6592
Nova Veneacutecia Norte 9497 10000 6651 5595
Pedro Canaacuterio Norte 20026 10000 9152 4579
Pinheiros Norte 15522 10000 8388 8053
Ponto Belo Norte 24286 10000 7872 6633
Satildeo Mateus Norte 20929 10000 8423 5638
Vila Pavatildeo Norte 24775 10000 4026 2905
Aacuteguia Branca Central 19920 10000 3300 3286
Alto Rio Novo Central 24242 10000 5945 5358
Aracruz Central 15116 10000 8727 7011
Baixo Guandu Central 12766 10000 8007 7472
Colatina Central 9688 8178 8673 8213
Governador Lindenberg Central 9524 10000 3991 2861
Ibiraccedilu Central 9163 10000 8724 8014
Joatildeo Neiva Central 6504 10000 9037 8798
Linhares Central 44083 10000 8491 5865
Mantenoacutepolis Central 15104 10000 6483 5307
Marilacircndia Central 17672 10000 6028 5792
Pancas Central 6833 10000 5070 4932
Rio Bananal Central 19612 10000 3849 3186
Satildeo Domingos do Norte Central 13235 10000 4303 4112
Satildeo Gabriel da Palha Central 4619 9927 7143 6941
Satildeo Roque do Canaatilde Central 13333 10000 5196 3705
Sooretama Central 18289 10000 7047 4232
Vila Valeacuterio Central 43799 10000 3672 3696
Afonso Claacuteudio Metropolitana 27611 10000 4794 4303
Brejetuba Metropolitana 9845 10000 2944 2499
Cariacica Metropolitana 11234 2869 9894 6361
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 5842 10000 5609 5257
Domingos Martins Metropolitana 10143 10000 2610 1931
Fundatildeo Metropolitana 7128 10000 8122 4445
Guarapari Metropolitana 8549 8028 8618 3712
Ibatiba Metropolitana 15429 10000 5579 5782
Itaguaccedilu Metropolitana 39245 10000 5887 1612
Itarana Metropolitana 33333 10000 4769 3542
Laranja da Terra Metropolitana 42593 10000 3797 3054
Marechal Floriano Metropolitana 2025 10000 4532 1190
Santa Leopoldina Metropolitana 667 10000 2023 672
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 25558 10000 2364 2278
Santa Teresa Metropolitana 13052 10000 5057 4426
Serra Metropolitana 21647 3807 9896 8342
Venda Nova do Imigrante Metropolitana 3901 10000 5792 6134
Viana Metropolitana 37858 10000 8865 6083
Vila Velha Metropolitana 28957 2316 9645 6174
186
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2011 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vitoacuteria Metropolitana 30181 8104 9988 9920
Alegre Sul 25837 10000 7605 7680
Alfredo Chaves Sul 9040 10000 4884 5346
Anchieta Sul 17465 10000 8425 1628
Apiacaacute Sul 1036 10000 7402 7084
Atilio Vivacqua Sul 2049 10000 6110 5645
Bom Jesus do Norte Sul 4918 10000 9558 9447
Cachoeiro de Itapemirim Sul 16111 6843 9045 8631
Castelo Sul 5236 10000 6748 5852
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 8889 10000 4719 4325
Dores do Rio Preto Sul 35326 10000 5732 5651
Guaccediluiacute Sul 9128 10000 8188 8210
Ibitirama Sul 5208 10000 4113 3439
Iconha Sul 10584 10000 6197 3722
Irupi Sul 34402 10000 3934 3985
Itapemirim Sul 12332 10000 7006 1051
Iuacutena Sul 4353 10000 5863 5611
Jerocircnimo Monteiro Sul 28676 10000 7566 7138
Marataiacutezes Sul 2640 10000 8757 3056
Mimoso do Sul Sul 37401 10000 5829 5612
Muniz Freire Sul 17647 10000 4768 3850
Muqui Sul 15057 10000 6703 6455
Piuacutema Sul 5179 10000 9694 6813
Presidente Kennedy Sul 18352 10000 6402 3212
Rio Novo do Sul Sul 9542 10000 5540 5047
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 2593 10000 7907 7982
Vargem Alta Sul 14286 10000 3489 172
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
187
Tabela 28 ndash Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Portaria MS nordm 221 de 17 de abril de 2008
Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum] J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
188
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada
como aguda ou crocircnica J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta J41
84 Bronquite crocircnica natildeo
especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132
Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neuroloacutegicas
circulatoacuterias perifeacutericas
muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129E139 E149
14 Epilepsias
141 Epilepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 N12
189
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e
carbuacutenculo L02
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na
pele e tecido subcutacircneo L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero
exceto o colo N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas N73
175 Doenccedilas da glacircndula de
Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias
da vagina e da vulva N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 P350
190
APEcircNDICE C
SOLICITACcedilAtildeO DE AUTORIZACcedilAtildeO PARA PESQUISA EM BANCO DE DADOS
Eu Wallace de Medeiros Cazelli responsaacutevel pelo projeto de pesquisa da
dissertaccedilatildeo Interfaces da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o Saneamento Baacutesico no
Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 requisito parcial para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Engenharia de Sauacutede Puacuteblica e Desenvolvimento
Sustentaacutevel do Centro Tecnoloacutegico da Universidade Federal do Espiacuterito Santo na
aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Coletiva venho pelo presente solicitar autorizaccedilatildeo
da Secretaria de Estado da Sauacutede ndash SESA no setor de Coordenaccedilatildeo Estadual de
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nuacutecleo de Normalizaccedilatildeo Gerecircncia de Regulaccedilatildeo e
Assistecircncia para realizaccedilatildeo da coleta de dados secundaacuterios disponiacuteveis nos
sistemas de informaccedilotildees em sauacutede desta instituiccedilatildeo no periacuteodo de 1998 a 2011
para o trabalho de pesquisa sob o tiacutetulo Interfaces da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o
Saneamento Baacutesico no Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011
com o objetivo de analisar a relaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento
baacutesico por meio do indicador de sauacutede ldquodiarreacuteia em crianccedilas menores de 2 (dois)
anosrdquo nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada do Estado do
Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 Esta pesquisa estaacute sendo orientada
pela Professora MSc Faacutetima Maria Silva
Contando com a autorizaccedilatildeo desta instituiccedilatildeo coloco-me agrave disposiccedilatildeo para qualquer
esclarecimento
____________________________
Assinatura do Pesquisador Wallace de Medeiros Cazelli
RG 494766 - ES
_____________________________
Assinatura da Orientadora da Pesquisa Professora MSc Faacutetima Maria silva
Universidade Federal do Espiacuterito Santo
Vitoacuteria 4 de junho de 2012
2
WALLACE DE MEDEIROS CAZELLI
INTERFACES DA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA Agrave SAUacuteDE E O
SANEAMENTO BAacuteSICO NO ESTADO DO ESPIacuteRITO SANTO
NOS ANOS DE 2001 2006 E 2011
Dissertaccedilatildeo apresentada ao programa de
Mestrado Profissional em Engenharia e
Desenvolvimento Sustentaacutevel do Centro
Tecnoloacutegico da Universidade Federal do
Espiacuterito Santo como requisito parcial para
obtenccedilatildeo do Grau de Mestre em Engenharia
de Sauacutede Puacuteblica e Desenvolvimento
Sustentaacutevel no Centro Tecnoloacutegico da
Universidade Federal do Espiacuterito Santo na
aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Coletiva
Orientadora Profordf MSc Faacutetima Maria Silva
VITOacuteRIA
2013
3
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo-na-publicaccedilatildeo (CIP) (Biblioteca Central da Universidade Federal do Espiacuterito Santo ES Brasil)
Cazellli Wallace de Medeiros 1961- C386i Interfaces da atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e o saneamento baacutesico
no estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 Wallace de Medeiros Cazelli ndash 2013
190 f il Orientadora Faacutetima Maria Silva Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Engenharia de Sauacutede Puacuteblica e
Desenvolvimento Sustaacutevel) ndash Universidade Federal do Espiacuterito Santo Centro Tecnoloacutegico
1 Cuidados primaacuterios de sauacutede 2 Saneamento 3 Diarreacuteia 4
Abastecimento de aacutegua 5 Esgotos I Silva Faacutetima Maria II Universidade Federal do Espiacuterito Santo Centro Tecnoloacutegico III Tiacutetulo
CDU 628
4
5
6
DEDICATOacuteRIA
ldquoComo em um filme minha visatildeo volta no tempo mais exatamente em 1969 ano de grandes mudanccedilas na experiecircncia humana Vejo-me em minha casa na frente de uma caixa maacutegica de onde um mundo infinito de informaccedilotildees se espalhava ao meu redor com imagens de astronautas na Lua guerras distantes iacutendios gigantes descobertos na selva amazocircnica desbravada por heroacuteis construtores de estradas tudo isso na trilha sonora dos beatles da jovem guarda e os inuacutemeros desenhos animados em preto e branco importados pelos ldquocapitatildeesrdquo Asa e Furacatildeo Reproduzia nas brincadeiras como que para fixar tudo aquilo que chegava cada aacutervore uma nave interplanetaacuteria cada trilha uma floresta selvagem cada campinho os estaacutedios lotados que o raacutedio falava Neste ano fui para uma nova escola iniciar o 2ordm ano primaacuterio nesta eacutepoca e jaacute no iniacutecio das aulas percebi algo que ateacute entatildeo natildeo fazia parte da vida eu natildeo sabia escrever Mas como Eu lia tudo o que achava pela frente e haacute tanto tempo que nem sei como aprendi Ali estava de frente a uma jovem professora que logo notou minha diferenccedila para o restante da turma Para minha surpresa natildeo disse nada a ningueacutem natildeo olhou com cara feia soacute passou a ficar do meu lado quase todo o tempo nas aulas Fazia-me permanecer na escola um pouco mais todos os dias e com calma e zelo sem que ningueacutem percebesse nem mesmo eu aprendi a escrever Quero dedicar este trabalho a esta professora e nela a todos deste gecircnero especial de Homo sapiens mais evoluiacutedos que todos os outros os professores e professoras do mundo que perseveram diante dos inuacutemeros desafios que encontram pelo caminho para construir uma humanidade melhorrdquo
7
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a DEUS pela oportunidade do tempo
A minha esposa Katia companheira amiga e parceira fiel em todos os momentos
A minhas filhas Karin e Wendy herdeiras e guardiatildes dessa histoacuteria que com muita
paciecircncia aguardaram o retorno do pai ao estado de normalidade preacute-mestrado
A minha grande famiacutelia meus pais Elpiacutedio e Eutaacutelia que em sua simplicidade
sempre estabeleceram como fundamentais o alimento e a educaccedilatildeo Neida minha
irmatilde alfa Newton a eacutetica Zilda o coraccedilatildeo Silvio a imaginaccedilatildeo Heacutelio o
profissionalismo e Deverson o amigo mais proacuteximo
Meus cunhados e cunhadas sobrinhos e sobrinhas todos muito queridos que jaacute me
brindam com inuacutemeros sobrinhos-netos e sobrinhas-netas
Agrave Almerinda Renate Ricardo e Joana
A minha orientadora Profordf MSc Faacutetima Maria Silva a quem natildeo tenho como
descrever a importacircncia neste processo pela direccedilatildeo dada pela confianccedila incentivo
e paciecircncia
Aos professores que foram tantos tatildeo importantes e queridos que natildeo podendo
aqui falar de todos quero agradecer agrave Profordf Drordf Rita de Caacutessia Duarte Lima e ao
Prof Dr Ricardo Franci Gonccedilalves incentivadores durante todo o tempo e por meio
deles agradecer a dedicaccedilatildeo a competecircncia e o carinho de todos
Aos professores participantes da banca de avaliaccedilatildeo meu muito obrigado Profordf
MSc Faacutetima Maria Silva Prof Dr Ricardo Franci Gonccedilalves e em especial ao Prof
Dr Carlos Eduardo Aguilera Campos cuja presenccedila muito me honrou e a minha
famiacutelia indispensaacuteveis como orientadores criacuteticos e amigos
A Profordf Drordf Marluce Martins de Aguiar que participou de minha banca de
qualificaccedilatildeo contribuindo muito para o resultado final
8
Aos colegas de curso fundamentais para chegar ateacute aqui em especial Hudson
Laila e Aurimar que sempre dividiram e ajudaram a enfrentar bons e alguns maus
momentos
Aos amigos e colegas da SESA que sem a paciecircncia o incentivo e a ajuda que me
dispensaram durante este periacuteodo jamais teria conseguido realizar esta tripla
jornada
Ao grande exemplo colega e conselheiro Prof Dr Ipojucan Joseacute Oliveira Dias de
Almeida
Agrave grande amiga mestre e incentivadora Profordf Marina Ferreira de Medeiros Mendes
Agrave Universidade Federal do Espiacuterito Santo que mais uma vez entra na histoacuteria de
minha vida
A todos que contribuiacuteram diretamente para este resultado Camila Cinara Marcinha
Fabiano Cida Solange Geoacutergia Rose Vera Tacircnia entre tantos
Por fim e muito importante agradeccedilo a todos os sofridos cidadatildeos brasileiros que
com seu suor e obstinaccedilatildeo me permitem concluir mais um ciclo em uma instituiccedilatildeo
puacuteblica e por isso merecem todo o meu respeito e a minha dedicaccedilatildeo para retribuir
da melhor forma possiacutevel na construccedilatildeo de uma sociedade mais justa equacircnime e
de paz
9
APRESENTACcedilAtildeO
Nasci em 1961 em Colatina interior do Espiacuterito Santo Sou filho de comerciante e
herdeiro de tradiccedilotildees italianas e alematildes por excelecircncia No iniacutecio dos anos setenta
em decorrecircncia da crise cafeeira migrei para Vila Velha onde finquei raiacutezes e resido
ateacute hoje
Toda a minha formaccedilatildeo escolar aconteceu na Escola Puacuteblica Aos 17 anos ingressei
na Universidade Federal do Espiacuterito Santo no curso de Odontologia Viviacuteamos um
periacuteodo de resistecircncia agrave ditadura militar e no movimento estudantil minha exposiccedilatildeo
a novas ideacuteias e experiecircncias ajudaram a moldar minha personalidade jaacute de berccedilo
questionadora e fortemente orientada para a questatildeo social brasileira
Com a formatura a profissatildeo de cirurgiatildeo-dentista obrigou um recuo na atuaccedilatildeo
poliacutetica para a dedicaccedilatildeo ao consultoacuterio Soacute natildeo abdiquei da docecircncia onde iniciei
aos 17 anos como professor para adultos em cursos supletivos noturnos partindo
daiacute para o ensino do primeiro grau e na sequecircncia para o segundo grau hoje
ensinos fundamental e meacutedio sempre na Escola Puacuteblica
No final da deacutecada de 1980 ingressei por concurso no serviccedilo puacuteblico estadual
como cirurgiatildeo-dentista previdenciaacuterio no Instituto de Previdecircncia e Assistecircncia
Jerocircnimo Monteiro (IPAJM) onde desenvolvi outras habilidades como o trabalho na
gestatildeo puacuteblica a visatildeo atuarial da administraccedilatildeo e principalmente o respeito pela
carreira de servidor puacuteblico
Em 2004 com o fim da assistecircncia na previdecircncia estadual fui colocado agrave
disposiccedilatildeo da Secretaria de Estado da Sauacutede - SESA cabendo a mim um lugar na
equipe de coordenaccedilatildeo do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Esta era minha nova
casa e mesmo sem saber por onde comeccedilar entrei com disposiccedilatildeo e logo estava
engajado no monitoramento das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas na atenccedilatildeo primaacuteria
pelos municiacutepios capixabas
Em 2005 estava no bojo da Certificaccedilatildeo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia no
Espiacuterito Santo onde 470 (100) equipes foram visitadas por grupos de teacutecnicos
estaduais e municipais convidados o que gerou um banco de informaccedilotildees possiacutevel
de fundamentar projetos de investimentos na aacuterea
10
Na sequecircncia em 2006 aleacutem do trabalho interno assumi a divulgaccedilatildeo e
monitoramento da Avaliaccedilatildeo para a Melhoria da Qualidade ndash AMQ ferramenta nova
do Ministeacuterio da Sauacutede para induccedilatildeo da institucionalizaccedilatildeo do monitoramento e
avaliaccedilatildeo na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede com ampla aceitaccedilatildeo e desenvolvimento
surpreendente nos municiacutepios capixabas em grande parte devido agrave necessidade
local de respostas agraves questotildees levantadas na Certificaccedilatildeo de 2005
Em 2007 fui designado para o primeiro grupo de gerentes de projetos estrateacutegicos
do governo do Estado do Espiacuterito Santo ligado diretamente ao Gabinete do
Governador onde desenvolvi e iniciei a implantaccedilatildeo do Projeto de Fortalecimento da
APS com investimentos maciccedilos em construccedilatildeo e equipamento de unidades de
sauacutede para novas equipes da estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia kits de equipamentos
para as equipes jaacute implantadas capacitaccedilatildeo em niacutevel de especializaccedilatildeo para 3500
profissionais de niacutevel superior atuantes na APS dos municiacutepios dentre outras accedilotildees
Em 2009 parti para uma experiecircncia de gestatildeo municipal muito rica retornando
para a SESA em 2010 quando me engajei na elaboraccedilatildeo da poliacutetica estadual de co-
financiamento da APS publicada em 2012 e em implantaccedilatildeo do seu primeiro ciclo
em 2013
Durante todo este periacuteodo a participaccedilatildeo como consultor externo junto ao Ministeacuterio
da Sauacutede nas questotildees da avaliaccedilatildeo em sauacutede me permitiu contribuir em accedilotildees
ligadas ao tema naquela instacircncia como a tutoria a distacircncia da Avaliaccedilatildeo para a
Melhoria da Qualidade - AMQ a elaboraccedilatildeo final da Melhoria Contiacutenua da Qualidade
- MCQ e a revisatildeo da AMQ como Avaliaccedilatildeo para a Melhoria da Qualidade do
Acesso na Atenccedilatildeo Baacutesica - AMAQ para a primeira ediccedilatildeo do Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PMAQ em nenhum
momento abrindo matildeo da docecircncia em cursos de poacutes graduaccedilatildeo ligados agrave sauacutede e
de consultorias em avaliaccedilatildeo para vaacuterios municiacutepios em outros estados brasileiros
Vivenciando o processo de amadurecimento da APS no Estado do Espiacuterito Santo
desde 2004 novas necessidades foram surgindo para qualificar meu trabalho como
as poacutes graduaccedilotildees em Auditoria de Sauacutede e em Sauacutede Coletiva surgindo em 2010
a possibilidade de mais um desafio cursar o mestrado em Engenharia e
Desenvolvimento Sustentaacutevel novamente na Universidade Federal do Espiacuterito
Santo ndash UFES onde novos conhecimentos me fizeram trazer a questatildeo da interface
entre o saneamento baacutesico e a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede como o disparador da
integraccedilatildeo tatildeo necessaacuteria para a induccedilatildeo da qualificaccedilatildeo no planejamento de accedilotildees
integradas com objetivos comuns entre as aacutereas
11
RESUMO
A moderna relaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e o saneamento baacutesico tem sua
certidatildeo de nascimento lavrada na Declaraccedilatildeo de Alma Ata em 1978 quando a
proposta de instituir serviccedilos locais de sauacutede centrados nas necessidades reais da
populaccedilatildeo trazia como suas accedilotildees essenciais elementares o abastecimento de aacutegua
potaacutevel e a coleta e tratamento de esgoto sanitaacuterio Passados 34 anos a revisatildeo da
literatura nos revela que a relaccedilatildeo entre saneamento e sauacutede foi mais teorizada do
que de fato conjugada para promover melhorias nas condiccedilotildees de sauacutede das
populaccedilotildees mundo a fora Daiacute a motivaccedilatildeo do presente estudo conhecer suas
interfaces suas associaccedilotildees e como estas contribuem para a sauacutede da populaccedilatildeo
nos municiacutepios capixabas
Para cumprir os objetivos a metodologia empregada consistiu na anaacutelise estatiacutestica
de uma variaacutevel dependente e de indicadores de sauacutede e saneamento utilizando
dados secundaacuterios de fontes oficiais dos municiacutepios capixabas nos anos de 2001
2006 e 2011 A revisatildeo bibliograacutefica aponta que nos uacuteltimos anos as doenccedilas
infecciosas e parasitarias causadas pela falta de saneamento baacutesico estatildeo
diminuindo nos territoacuterios onde encontramos intervenccedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede tornando-as bons indicadores no planejamento das accedilotildees de sauacutede
Os resultados mostraram forte relaccedilatildeo entre a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a oferta
de abastecimento de aacutegua potaacutevel e da coleta de esgoto por rede coletiva sobre a
variaacutevel taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos nos anos de 2001 2006 e 2011 nos
municiacutepios capixabas
A anaacutelise mostra que em aacutereas de atuaccedilatildeo de equipes de Agentes Comunitaacuterios de
Sauacutede e da estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia bons resultados no controle de diarreacuteias
satildeo apresentados em todos os anos do estudo sendo potencializados quando
consorciados por maiores coberturas dos sistemas puacuteblicos de abastecimento de
aacutegua e esgotamento sanitaacuterio Esta complementaridade confirma a necessidade de
maiores investimentos em accedilotildees planejadas e executadas de forma intersetorial
pelas gestotildees puacuteblicas municipais
12
Palavras chaves atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede saneamento baacutesico diarreacuteia
abastecimento de aacutegua coleta de esgoto associaccedilotildees positivas
13
ABSTRACT
The modern connection between the basic attention to health and sanitation had the
beginning with the Declaration of Alma Ata in 1978 when the proposal to establish
local health services focusing on the real needs of the population had as one of its
elementary actions the drinking-water supply and sewage collection and treatment
Thirty four years later the review of the literature demonstrates that the sanitation and
health had been more theorized than actually combined to promote improvement in
the health conditions of populations around the world Considering these facts the
motivation to produce this study has been found which is knowing and researching
its interfaces its associations and how they contribute to the health of the population
in the cities of Espiacuterito Santo
To perform the study objectives the methodology has been used was the statistical
analysis of a variable dependent on health and sanitation indicators on secondary
data referring to the States municipalities in 2001 2006 and 2011 The literature
review indicates that in recent years the parasitic and infectious diseases caused by
the lack of sanitation are decreasing in areas where interventions in primary health
care can be found making them good indicators in planning and monitoring of health
services
The results indicated a strong connection between primary health care and the
provision of water supply and sewage collection by collective network over the
variable rate of diarrhea in children under two years old in 2001 2006 and 2011 in
the municipalities in Espiacuterito Santo
The analysis indicate that in areas where the teams of community health agents
work and the family health strategy good results in controlling diarrhea are presented
in all years of the study And these outcomes are increased when associated to more
coverage of public water supply systems and sanitation This complement confirms
the requirement for greater investments in the actions planned and performed on a
intersectorial way by the municipal public administrations
14
Key words primary health care basic sanitation diarrhea water supply sewage
collection positive associations
15
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2001
106
Tabela 2 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2006
107
Tabela 3 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2011
107
Tabela 4 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear - 2001 109
Tabela 5 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear ndash 2006 110
Tabela 6 - Resultado do modelo de regressatildeo linear - 2011 111
Tabela 7 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear para os anos de 2001
2006 e 2011
117
Tabela 8 ndash Total de famiacutelias servidas com abastecimento de aacutegua e coleta de
esgoto por rede coletiva cadastradas no SIAB no Estado do Espiacuterito Santo
nos anos de 2001 2006 e 2011
119
Tabela 9 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2001
122
Tabela 10 ndash Estatiacutestica descritiva da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos
segundo grupos de municiacutepios - 2001
123
Tabela 11 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2001 124
Tabela 12 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2006
124
Tabela 13 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2
anos segundo grupos ndash 2006
125
16
Tabela 14 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios ndash 2006 126
Tabela 15 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2011
127
Tabela 16 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2
anos segundo grupos de municiacutepios ndash 2011 128
Tabela 17 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios 2011 com resultados
individuais para os municiacutepios do grupo 1 (Cariacica Serra e Vila Velha)
129
Tabela 18 ndash Comparaccedilatildeo entre meacutedias das variaacuteveis em todos os anos do
estudo
130
Tabela 19 ndash Cobertura populacional por equipes APS nos quatro maiores
municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria nos anos de 2001 2006 e 2011
134
Tabela 20 ndash Resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees 137
Tabela 21 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em
menores de 2 anos segundo Regiotildees de Sauacutede do PDR 2011ano
138
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da
Famiacutelia pop coberta ESF)
170
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de
aacutegua por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto
por rede geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011
no Espiacuterito Santo
178
Tabela 24 ndash Populaccedilatildeo e casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos
por municiacutepio nos anos 2001 2006 e 2011
180
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2001
181
17
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2006
183
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2011
185
Tabela 28 ndash Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria Portaria MS nordm 221 de 17 de abril de 2008
187
18
LISTA DE SIGLAS
AB ndash Atenccedilatildeo Baacutesica
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AIS - Accedilotildees Integradas em Sauacutede
AMQ - Avaliaccedilatildeo para Melhoria da qualidade da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
AMAQ - Autoavaliaccedilatildeo para a Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
ANOVA ndash Anaacutelise de Variacircncia
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BNDES - Banco Nacional de Desenvolvimento Econocircmico e Social
CAA - Coordenaccedilatildeo de Acompanhamento e Avaliaccedilatildeo
CESAN - Companhia Espiacuterito-santense de Saneamento
CIB ndash Comissatildeo Intergestores Bipartite
CID - Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas
CONASP - Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria
CONSANE - Conselho Nacional de Saneamento
DAB ndash Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS - Departamento de Informaccedilotildees e Informaacutetica do SUS
DIP - Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias
DNOS - Departamento Nacional de Obras de Saneamento
DSTAIDS ndash Doenccedila Sexualmente TransmitidaAcquired Immunodeficiency
Syndrome
ESF - Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FGTS ndash Fundo de Garantia por Tempo de Serviccedilo
FISANE - Fundo de Financiamento para o Saneamento
19
FUNASA - Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IBRE - Instituto Brasileiro de Economia
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
IPEA - Instituto de Pesquisas Econocircmicas Aplicadas
ITBI ndash Imposto sobre Transferecircncia de Bens Imoacuteveis
IPTU ndash Imposto Predial e Territorial Urbano
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
NASF ndash Nuacutecleo de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS - Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOB - Normas Operacionais Baacutesicas
ODM - Objetivo de Desenvolvimento do Milecircnio
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONU - Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede
PAB - Piso de Atenccedilatildeo baacutesica
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS - Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede
PDR - Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
PIB - Produto Interno Bruto
PLANASA - Plano Nacional de Saneamento Baacutesico
PLANSAB - Plano Nacional de Saneamento Baacutesico
PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica
PMSS - Programa de Modernizaccedilatildeo do Setor de Saneamento
20
PNAB - Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios
PNSB - Pesquisa Nacional de Saneamento Baacutesico
PNUD - Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento
PPI - Programaccedilatildeo Pactuada Integral
PROESF - Programa de Expansatildeo e consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PROVAB - Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSE - Programa Sauacutede na Escola
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PIPSA - Rede Interagencial de Informaccedilatildeo para a Sauacutede
SESA - Secretaria de Estado da Sauacutede do Estado do Espiacuterito Santo
SESP - Fundaccedilatildeo Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica
SIAB - Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SINAN - Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo
SIVEP-DDA - Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica das Doenccedilas Diarreacuteicas Agudas
SNIC - Sistema Nacional de Informaccedilotildees das Cidades
SNIS - Sistema Nacional de Informaccedilotildees sobre Saneamento
SNIU - Sistema Nacional de Indicadores Urbanos
SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede
UNESCO - Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para a Educaccedilatildeo a Ciecircncia e a Cultura
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
WWDR4 - Quarto Relatoacuterio Mundial das Naccedilotildees Unidas sobre o Desenvolvimento de
Recursos Hiacutedricos
21
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO
23
2 OBJETIVOS 28
21 OBJETIVO GERAL 28
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
28
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
31 REVISITANDO O SANEAMENTO BAacuteSICO NA HISTOacuteRIA MUNDIAL
NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS SEUS PROCESSOS
NA ATUALIDADE
29
32 A MUDANCcedilA DO MODELO DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE NO DECORRER DA
HISTOacuteRIA QUEBRANDO PARADIGMAS PARA OFERTAR ATENCcedilAtildeO
INTEGRAL ACESSIacuteVEL E RESOLUTIVA
47
33 ESTRATEacuteGIA DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA UM LUGAR PARA SE
PROMOVER A SAUacuteDE INTEGRAL EMPODERAMENTO E PARTICIPACcedilAtildeO
DA COMUNIDADE
77
34 A INTERFACE DA SAUacuteDE E DO SANEAMENTO UM PONTO DE
CONVERGEcircNCIA PARA A PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE OU UM NOacute A SER
DESATADO
90
4 METODOLOGIA 99
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 99
42 LOCAL DO ESTUDO 99
43 UNIVERSO DA PESQUISA 99
22
44 PROCEDIMENTOS 99
441 Coleta de Dados 100
442 Variaacuteveis 102
443 Tabulaccedilatildeo e Tratamento dos Dados 103
444 Anaacutelise Estatiacutestica 104
445 Eacutetica 112
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES 113
6 CONCLUSAtildeO
143
7 RECOMENDACcedilOtildeES
147
8 REFEREcircNCIAS 149
APEcircNDICES 170
APEcircNDICE A ndash Tabelas gerais 170
APEcircNDICE B ndash Solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo para pesquisa de banco de dados 190
23
1 INTRODUCcedilAtildeO
A implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e o investimento em poliacuteticas de
atenccedilatildeo primaacuteria vecircm alterando vaacuterios indicadores de sauacutede atingindo metas de
cobertura e modificando o perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo brasileira Tal
constataccedilatildeo apresenta-se na melhoria das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
brasileira que nas uacuteltimas deacutecadas vem demonstrando ldquoaumento expressivo de
cobertura com efeitos positivos na melhoria da mortalidade infantil e talvez na
mortalidade das demais faixas etaacuterias aleacutem de reduccedilatildeo de internaccedilotildees
desnecessaacuteriasrdquo (VICTORA et al 2011 p 92)
Apesar de todo o investimento no setor de sauacutede e das melhorias alcanccediladas e
evidenciadas no dia a dia da populaccedilatildeo nota-se que existem muitos fatores
limitadores desse processo seja no que tange agraves questotildees relacionadas agrave aacuterea da
sauacutede que precisa dar maior resposta agraves necessidades reais da populaccedilatildeo e no
entanto vem demonstrando limitaccedilotildees em suprir essas necessidades seja por
outras questotildees natildeo inerentes agrave responsabilizaccedilatildeo da aacuterea da sauacutede mas que
afetam diretamente esse processo sauacutededoenccedila da populaccedilatildeo Podendo ser
destacadas nesse sentido as questotildees relacionadas ao saneamento baacutesico dos
territoacuterios de sauacutede onde se inserem os usuaacuterios que acessam esses serviccedilos e os
buscam apresentando problemas relacionados agrave desestruturaccedilatildeo ou ausecircncia dos
mesmos
O saneamento baacutesico das aacutereas urbanas e rurais tem sido um grande desafio aos
governantes de todos os paiacuteses no sentido de ofertar serviccedilos e estruturas
adequadas que possam dar suporte ao crescimento da populaccedilatildeo e das cidades e
com isto promover ambientes saudaacuteveis que passam a se constituir a partir das
mudanccedilas vindas dessa urbanizaccedilatildeo e do crescimento populacional
A maioria dos problemas sanitaacuterios que afetam a populaccedilatildeo mundial hoje estatildeo
intrinsecamente relacionados com o meio ambiente deteriorado pouco preservado e
poluiacutedo por diversos agentes nocivos afetando solo ar aacutegua e os ambientes nos
quais habitam as populaccedilotildees rurais e urbanas (BRASIL 2006)
24
A falta de saneamento baacutesico tem sido fator disparador de problemas relacionados agrave
sauacutede como as hepatites virais as diarreacuteias infecciosas causadas por bacteacuterias
viacuterus e parasitas a desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica doenccedilas respiratoacuterias
leptospirose dentre outras Estas doenccedilas implicam em um alto custo de atenccedilatildeo
meacutedica e contribuem para o aumento da mortalidade infantil quando comparados
aos dos paiacuteses desenvolvidos
No Brasil as doenccedilas resultantes dessa falta de saneamento especialmente em
aacutereas pobres tecircm agravado esse quadro epidemioloacutegico que trazem ao campo da
sauacutede discussotildees intersetoriais no sentido de intervir nesse quadro de morbidade e
mortalidade por essas doenccedilas evitaacuteveis (GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007
BRASIL 2006)
O Relatoacuterio de Desenvolvimento Humano do Programa das Naccedilotildees Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD) de 2006 apontou como de menor importacircncia os custos
econocircmicos do saneamento baacutesico pois a proliferaccedilatildeo de doenccedilas e a perda de
vidas em razatildeo de enfermidades de tratamento simples satildeo inaceitaacuteveis
recomendando que as poliacuteticas puacuteblicas devem dar prioridade absoluta agrave questatildeo do
saneamento Aleacutem disso os indicadores sociodemograacuteficos e de sauacutede no Brasil
divulgados pelo IBGE referentes ao ano de 2009 mostraram que existe ainda um
excesso de mortes que afetam principalmente as regiotildees e setores sociais menos
favorecidos e que podem ser evitadas com o aumento de programas de atenccedilatildeo
baacutesica preventiva na aacuterea de sauacutede puacuteblica maior oferta dos serviccedilos de sauacutede e
universalizaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento baacutesico (ONU 2006 2010 IBGE
2010)
A utilizaccedilatildeo do saneamento como instrumento de promoccedilatildeo da sauacutede pressupotildee
que haja a superaccedilatildeo dos entraves tecnoloacutegicos poliacuteticos e gerenciais que dificulta
agrave extensatildeo dos benefiacutecios agrave parte da populaccedilatildeo residente em aacutereas rurais
municiacutepios e localidades de pequeno porte e regiotildees perifeacutericas O conceito de
Promoccedilatildeo de Sauacutede proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) desde a
Conferecircncia de Ottawa em 1986 foi visto como o princiacutepio orientador das accedilotildees de
sauacutede em todo o mundo e como parte fundamental desse tema estatildeo as condiccedilotildees
ambientais e o saneamento baacutesico (BRASIL 2006)
25
Ao analisar dados oriundos das aacutereas de implantaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia relacionados aos aspectos socioeconocircmicos dos usuaacuterios cadastrados no
territoacuterio de sauacutede percebe-se a grande variaccedilatildeo de dados sanitaacuterios nos territoacuterios
muitas vezes desfavoraacuteveis ao desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede neste local com poucos estudos que reflitam essa relaccedilatildeo Tal fato desperta
o interesse em compreender melhor o contexto da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
por meio da atuaccedilatildeo dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) no que diz respeito ao saneamento baacutesico das aacutereas de
implantaccedilatildeo dessa e a relaccedilatildeo entre elas
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia vem sendo uma proposta de um novo paradigma
na atenccedilatildeo agrave sauacutede com diretrizes que criam uma nova forma de produzir as accedilotildees
e serviccedilos nesse setor devendo nos territoacuterios adstritos serem produzidas accedilotildees de
sauacutede amplas e abrangentes de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo bem como a
produccedilatildeo de ambientes saudaacuteveis e protegidos mobilizando a comunidade nesse
sentido e em prol da melhoria de sua qualidade de vida (ESCOREL et al 2007
SOUZA et al 2008) Mediante isso torna-se relevante compreender as diferentes
realidades oriundas dos territoacuterios de Sauacutede das ESF no que tange agraves accedilotildees de
sauacutede local principalmente as doenccedilas que podem ser evitadas com accedilotildees de
educaccedilatildeo sauacutede e intervenccedilatildeo intersetorial
No Brasil a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) eacute a principal estrateacutegia de
implementaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (BRASIL 2004
CONILL 2008 STRALEN et al 2008) e vem sendo implantada em todo o paiacutes
como um modelo de reordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme os princiacutepios do
SUS priorizando accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede de
indiviacuteduos famiacutelias e comunidade de forma contiacutenua e integral
A ESF ao longo dos uacuteltimos anos tem colaborado de forma significativa para a
melhoria dos indicadores de sauacutede no paiacutes e na mudanccedila de haacutebitos e
comportamentos da populaccedilatildeo onde se encontra inserida (MACINKO GUANAIS
SOUZA 2006 FACCHINI 2006 RONCALLI LIMA 2006)
26
Assim justifica-se este estudo pela intenccedilatildeo de buscar associar o impacto que traz
o saneamento baacutesico agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ao meio ambiente principalmente nas
aacutereas de implantaccedilatildeo de equipes orientadas para a APS Mesmo considerando que
tais implantaccedilotildees apesar de serem vistas como pontos estrateacutegicos e prioritaacuterios
nos avanccedilos e na melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo por elas assistida e pelas
evidecircncias desses avanccedilos trazidas por vaacuterias pesquisas nacionais incluindo dados
do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) eacute inegaacutevel que nesse mesmo contexto perduram
desafios que precisam ser superados para que de fato a populaccedilatildeo tenha uma
sauacutede integral acessiacutevel e de qualidade principalmente nas accedilotildees de promoccedilatildeo da
sauacutede e dos ambientes saudaacuteveis onde se inserem os usuaacuterios do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS)
Entende-se conhecer a realidade dos municiacutepios no que tange ao saneamento e a
sauacutede de sua populaccedilatildeo adstrita a equipes de sauacutede orientadas para a APS eacute de
suma importacircncia pois aleacutem dessa se propor a desempenhar papel de porta de
entrada preferencial do sistema de sauacutede local tambeacutem assume o compromisso de
construir com os usuaacuterios viacutenculo permanente integralidade do cuidado e tambeacutem
mobilizaccedilatildeo desses no sentido de melhorar a sua qualidade de vida e do local onde
habitam
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as equipes de Sauacutede da Famiacutelia devem conhecer o
que ocorre em sua aacuterea de abrangecircncia e com essas informaccedilotildees poder construir
planejamentos elaborar estrateacutegias e realizar intervenccedilotildees que possam impactar na
sauacutede da populaccedilatildeo Com o resultado deste estudo acredita-se que a gestatildeo
municipal e estadual possa ter nas matildeos importantes dados e subsiacutedios de sua
realidade local no que tange ao saneamento e doenccedilas vinculados a este
justificando accedilotildees e estrateacutegias de projetos de captaccedilatildeo de financiamentos para o
desenvolvimento de sua rede de saneamento baacutesico para de fato impactar na
realidade de sauacutede local da populaccedilatildeo fortalecendo os processos de trabalho dos
profissionais que acolhem esses usuaacuterios diariamente nos serviccedilos de sauacutede
27
Esta investigaccedilatildeo tambeacutem poderaacute dar maior visibilidade agraves Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia bem como agrave realidade de seu territoacuterio no que tange ao saneamento e as
doenccedilas oriundas da desestruturaccedilatildeo deste e com isto motivar a construccedilatildeo de
estrateacutegias de enfrentamento local em conjunto com os usuaacuterios do territoacuterio E a
partir disto ter a finalidade de melhorar as condiccedilotildees de sauacutede local e do ambiente
assim como sensibilizar gestores e profissionais no sentido de melhor alimentar os
dados de sauacutede e epidemioloacutegicos relacionados a essa questatildeoos quais poderatildeo
dar subsiacutedio a essa equipe para as suas accedilotildees e enfrentamentos
A Vigilacircncia em Sauacutede apesar de sua importacircncia fundamental no planejamento e
monitoramento das accedilotildees intersetoriais aqui abordadas natildeo seraacute o foco central
neste estudo pois se entende que no intuito de estabelecer interfaces entre os
setores do saneamento baacutesico e da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede o modelo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede faz-se mais relevante para ser o enfoque principal deste
trabalho com o fim de tornaacute-lo um ponto de partida para a integraccedilatildeo de fato
abrindo o campo para desdobramentos teacutecnicos na continuidade deste
Deste modo buscou-se por meio do presente estudo a investigaccedilatildeo dessa lacuna
na compreensatildeo integrada do ldquosaneamento baacutesico e sauacutede da populaccedilatildeordquo
Nesse contexto este estudo verificou qual a relaccedilatildeo entre o saneamento baacutesico e a
APS E em funccedilatildeo disto emergiram as seguintes questotildees norteadoras
- Como estaacute o saneamento baacutesico nos municiacutepios com APS organizada por ACS e
ESF
- Como estaacute a qualidade da APS dos municiacutepios do ES no que tange as accedilotildees
direcionadas ao saneamento baacutesico
- Como estaacute a relaccedilatildeo da APS organizada pela ESF e as doenccedilas vinculadas ao
saneamento
28
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
Esta dissertaccedilatildeo tem como objetivo geral analisar a relaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede e o saneamento baacutesico por meio do indicador de sauacutede ldquotaxa de diarreacuteia em
menores de 02 (dois) anosrdquo nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
organizada do Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar a implantaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada por equipes de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
do Estado do Espiacuterito Santo
Caracterizar a situaccedilatildeo do saneamento baacutesico nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede organizada por equipes de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de
Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Espiacuterito Santo
Caracterizar a situaccedilatildeo da taxa de diarreacuteia em menores de 02 (dois) anos nos
municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada por equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Espiacuterito
Santo
Analisar as interfaces entre Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico
29
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 REVISITANDO O SANEAMENTO BAacuteSICO NA HISTOacuteRIA
MUNDIAL NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS
SEUS PROCESSOS NA ATUALIDADE
No decorrer da histoacuteria as preocupaccedilotildees com a aacutegua e o saneamento das cidades
estiveram presentes nas diferentes civilizaccedilotildees e periacuteodos da histoacuteria da
humanidade Desde o iniacutecio da histoacuteria das civilizaccedilotildees o domiacutenio da aacutegua e a
sobrevivecircncia das populaccedilotildees jaacute eram buscados seja com o desenvolvimento de
teacutecnicas como a irrigaccedilatildeo canalizaccedilotildees exteriores ou subterracircneas construccedilatildeo de
diques dentre tantas outras que pudessem subsidiar a sobrevivecircncia das
populaccedilotildees seja com obras relacionadas ao saneamento (DECROSSE 1990
SILVA 1998)
Na Antiguidade os fenocircmenos naturais continham grande conteuacutedo simboacutelico por
meio de mitos e rituais e a aacutegua essencial agrave vida era tida como elemento
sacralizado sendo motivo de devoccedilatildeo por vaacuterias culturas e povos Fundamental agrave
sobrevivecircncia da vida humana as civilizaccedilotildees antigas como a Mesopotacircmia e Egito
buscaram superar os desafios que o meio natural impunha no acesso a aacutegua e
passaram a erguer em seus impeacuterios grandes obras hidraacuteulicas em suas bacias
hidrograacuteficas bem como obras de saneamento (SILVA 1998)
Vaacuterias experiecircncias em outros povos podem ser citadas na busca da garantia de
sobrevivecircncia das suas populaccedilotildees em manter condiccedilotildees sanitaacuterias miacutenimas nas
cidades Em Nippur na Iacutendia por volta de 3750 aC foram construiacutedas galerias de
esgotos para escoarem os efluentes da cidade no vale do Indo muitas ruas e
passagens possuiacuteam canais de esgoto cobertos por tijolos e com aberturas para
facilitar a inspeccedilatildeo bem como casas com banheiras e privadas que lanccedilavam seus
dejetos nos canais construiacutedos Os egiacutepcios em 2000 aC faziam a clarificaccedilatildeo da
aacutegua por meio do sulfato de alumiacutenio e no palaacutecio do faraoacute Queacuteops haviam tubos de
cobre para levar os efluentes ateacute os canais e rios (AZEVEDO NETTO 1959)
30
Os gregos possuiacuteam grandes preocupaccedilotildees sanitaacuterias relacionadas ao suprimento
de aacutegua e a eliminaccedilatildeo dos esgotos Nas construccedilotildees das partes mais altas das
cidades coletava-se a aacutegua pluvial em cisternas que partiam por canalizaccedilotildees
transportando a aacutegua ateacute as regiotildees mais baixas O grau de sofisticaccedilatildeo do sistema
grego pode ser demonstrado por meio dos relatos das descargas em vasos
sanitaacuterios encontrado em Atenas Os romanos construiacuteram importantes obras
hidraacuteulicas banheiros puacuteblicos e termas quanto ao esgoto eram transportados por
canalizaccedilotildees evitando o lanccedilamento de aacuteguas servidas nas ruas o que evitou uma
seacuterie de doenccedilas e epidemias (LIEBMANN 1979)
No apogeu do Impeacuterio Romano houve abundacircncia de aacutegua transportada por
adutoras e distribuiacuteda em fontes puacuteblicas e nas casas de banho Roma foi
abastecida nesse periacuteodo por um sistema de onze aquedutos com uma distribuiccedilatildeo
diaacuteria de aacutegua de cerca de 1000 litros por habitante o que excedia o necessaacuterio
para o consumo humano da eacutepoca Mas apesar desta preocupaccedilatildeo com relaccedilatildeo agrave
distribuiccedilatildeo e agrave quantidade de aacutegua comeccedilou haver um decliacutenio durante a eacutepoca
medieval juntamente com as condiccedilotildees sanitaacuterias o que facilitou o avanccedilo das
epidemias (COSTA 1994)
Na Idade Meacutedia as cidades que investiram em construccedilotildees hidraacuteulicas instalaccedilatildeo de
moinhos e no transporte hiacutedrico apresentaram grande desenvolvimento econocircmico
poreacutem ao se comparar ao desenvolvimento das cidades medievais com algumas
da Antiguidade houve um grande retrocesso sanitaacuterio o que gerou vaacuterias epidemias
e graves consequecircncias para a sauacutede das populaccedilotildees causadas pela poluiccedilatildeo dos
rios pelos dejetos oriundos da populaccedilatildeo e a falta de limpeza das cidades
(DECROSSE 1990 SILVA 1998)
Assim ateacute o final do seacuteculo XIV vaacuterios decretos relacionados agrave limpeza puacuteblica e ao
abastecimento de aacutegua foram se instituindo e sendo disseminados pela Europa com
intuito de amenizar os problemas gerados pela falta de higiene nas cidades e pelos
problemas gerados por essa falta de higiene e cuidado com o ambiente onde as
pessoas viviam Natildeo existia na idade meacutedia nas cidades da Europa ruas calccediladas
iluminaccedilatildeo puacuteblica coleta de lixo canalizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de aacutegua esgotamento
sanitaacuterio e outros (EIGENHEER 2003)
31
Na Idade Moderna natildeo muito diferente da idade meacutedia o saneamento baacutesico das
cidades ainda era muito precaacuterio e as condiccedilotildees de higiene deixavam a desejar Tal
fato se agravou com a Revoluccedilatildeo Industrial fenocircmeno que ensejou as populaccedilotildees
dos campos a migrarem para os centros urbanos onde buscavam posto de trabalho
nas induacutestrias sobrecarregando as cidades gerando grandes problemas sanitaacuterios
devido agrave falta de infraestrutura dessas localidades Falta de higiene individual e
coletiva da populaccedilatildeo peacutessimas condiccedilotildees de trabalho baixos salaacuterios fatores que
aumentavam a favelizaccedilatildeo nas cidades expondo uma urbanizaccedilatildeo precaacuteria e
originando a formaccedilatildeo de ambientes de moradia insalubres e com peacutessimas
condiccedilotildees de higiene causando aleacutem de muitos problemas de sauacutede disseminaccedilatildeo
de pestes a destruiccedilatildeo do meio ambiente (RIBEIRO ROOKE 2010)
Segundo Cavinatto (1992) na Inglaterra na Franccedila na Beacutelgica e na Alemanha os
serviccedilos de saneamento baacutesico eram precaacuterios e natildeo acompanhavam o crescimento
das cidades Natildeo havia suprimento de aacutegua limpa e limpeza das ruas o lixo as
fezes e os detritos eram atirados nas vias puacuteblicas ou depositados em recipientes
para serem transferidos para reservatoacuterios puacuteblicos uma vez por mecircs o que gerava
a proliferaccedilatildeo de animais e transmissores de vaacuterias doenccedilas atraiacutedos pela sujeira e
pelo mau cheiro Ocorria a contaminaccedilatildeo do solo e demais ambientes bem como a
proliferaccedilatildeo de doenccedilas como a coacutelera e a febre tifoacuteide transmitidas por aacutegua e
locais contaminados e pela falta de higiene
Com intuito de melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias e higiecircnicas das cidades
generalizou-se a pavimentaccedilatildeo das ruas a coleta do lixo e dejetos a elaboraccedilatildeo de
normas sanitaacuterias que a populaccedilatildeo deveria seguir e principalmente a construccedilatildeo de
canais de drenagem poreacutem sem muito ecircxito O aumento do sistema de drenagem
por carreamento de aacutegua ao inveacutes de favorecer as condiccedilotildees sanitaacuterias agravou
ainda mais a situaccedilatildeo As fossas raramente eram limpas o conteuacutedo dessas fossas
infiltrava no solo e contaminava poccedilos e a terra bem como a aacutegua dos rios que
abasteciam as cidades Estes rios muitas vezes se tornavam esgoto a ceacuteu aberto o
que gerava aleacutem do mal cheiro grandes problemas de sauacutede agrave populaccedilatildeo
(CAVINATO 1992 RIBEIRO ROOKE 2010)
32
Em funccedilatildeo dos inuacutemeros problemas gerados nas cidades pela falta de saneamento
e do suprimento de aacutegua regulares que natildeo acompanhou o crescimento urbano
desencadeado pela migraccedilatildeo das pessoas da zona rural o aumento das doenccedilas e
mortes geradas por esse processo bem como a destruiccedilatildeo do ambiente em funccedilatildeo
da intensa industrializaccedilatildeo as autoridades sanitaacuterias das cidades comeccedilaram a se
preocupar em melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo evitando com isso
grandes prejuiacutezos na induacutestria e economia local (CAVINATTO 1992)
A partir do seacuteculo XIX as condiccedilotildees de vida urbana em muitas cidades comeccedilaram a
melhorar Haacute maior investimento no saneamento puacuteblico dessas cidades maior
investimento por parte do governo em pesquisas e na aacuterea meacutedica com intuito de
melhorar o combate e tratamento das epidemias e pestes A descoberta de Pasteur
sobre os organismos patogecircnicos e as doenccedilas bem como as de outros cientistas
trouxeram grandes investimentos nas questotildees de sauacutede e higiene As autoridades
viram a direta relaccedilatildeo das doenccedilas com a sujeira das cidades e das moradias bem
como com a falta de higiene da populaccedilatildeo o que levou a tomada de uma seacuterie de
decisotildees Como decisotildees importantes se pode citar a reforma radical no sistema
sanitaacuterio das cidades separando rigorosamente a aacutegua potaacutevel da aacutegua a ser
servida a substituiccedilatildeo do esgotamento aberto por encanamentos subterracircneos
construiacutedos com manilhas de ceracircmica cozida a coleta de lixo urbano e outros
(CAVINATTO 1992 GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007)
Com a eclosatildeo da Revoluccedilatildeo Francesa e o iniacutecio da Idade contemporacircnea deu-se
iniacutecio a um intenso processo de preocupaccedilatildeo com a sauacutede da populaccedilatildeo em funccedilatildeo
de todas as mudanccedilas vindas da idade moderna (expansatildeo do mercantilismo
expansatildeo mariacutetima renascimento cientiacutefico iluminismo revoluccedilatildeo industrial
revoluccedilatildeo americana e outros) Da idade moderna ateacute a contemporacircnea muita coisa
mudou nas questotildees de saneamento Nos paiacuteses capitalistas os problemas de
sauacutede foram tidos como prioritaacuterios o que promoveu um aumento da expectativa de
vida da populaccedilatildeo e das taxas de natalidade declinando as taxas de mortalidade
(GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007)
33
A evoluccedilatildeo tecnoloacutegica e a industrializaccedilatildeo nos paiacuteses capitalistas possibilitaram a
execuccedilatildeo em larga escala de sistemas de abastecimento de aacutegua e de
esgotamento sanitaacuterio o que tambeacutem motivou a necessidade de se pensar em um
saneamento que contemplasse vaacuterios aspectos Tal preocupaccedilatildeo foi mais intensa
nos paiacuteses capitalistas ricos Nos paiacuteses capitalistas pobres o investimento no
saneamento baacutesico natildeo atingiu os niacuteveis miacutenimos necessaacuterios a assegurar uma
sauacutede adequada e condiccedilotildees de infraestrutura que garantissem accedilotildees tais como
coleta de lixo com destino adequado descontaminaccedilatildeo do ambiente solo lenccediloacuteis
freaacuteticos e bacias hidrograacuteficas destino adequado dos dejetos e poluentes aacutegua
tratada e limpa para toda populaccedilatildeo esgotamento sanitaacuterio e diminuiccedilatildeo das
doenccedilas relacionadas ao saneamento (GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007
BRASIL 2006)
Assim chega-se ao seacuteculo XXI com esse grande desafio o de proporcionar
saneamento baacutesico a toda populaccedilatildeo mundial seja nos paiacuteses desenvolvidos ou em
desenvolvimento bem como elaborar e fortalecer poliacuteticas puacuteblicas relacionadas ao
saneamento baacutesico de forma a garantir condiccedilotildees necessaacuterias agrave qualidade de vida
das suas populaccedilotildees O panorama mundial natildeo eacute muito animador segundo o quarto
Relatoacuterio Mundial das Naccedilotildees Unidas sobre o Desenvolvimento de Recursos
Hiacutedricos (WWDR4) cerca de um bilhatildeo de pessoas natildeo tecircm acesso a fontes
tratadas de aacutegua potaacutevel haacute cerca de 26 bilhotildees de pessoas que natildeo dispotildeem de
serviccedilos de saneamento de qualidade (UNESCO 2012)
O mundo estaacute longe de alcanccedilar a meta Objetivo de Desenvolvimento do Milecircnio
(ODM) para o saneamento e eacute improvaacutevel que venha a consegui-lo ateacute 2015 Soacute 63
por cento da populaccedilatildeo mundial tecircm agora acesso a saneamento melhorado um
nuacutemero que se estima poder aumentar apenas para 67 por cento ateacute 2015 muito
abaixo dos 75 por cento almejados pelos ODM Aproximadamente 13 bilhatildeo de
pessoas cerca de 64 vivem em zonas urbanas com saneamento apesar de
receberem mais serviccedilos do que nas zonas rurais se esforccedilam em manter a
qualidade do tratamento de aacutegua e saneamento diante do crescimento da sua
populaccedilatildeo Em toda a Terra ainda haacute mais de um bilhatildeo de pessoas que defecam ao
ar livre o que tem impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento humano
incluindo o desenvolvimento econocircmico a sauacutede a educaccedilatildeo e a igualdade dos
gecircneros (OMS 2012 UNESCO 2012)
34
Ainda como desafios a serem superados os fluxos de ajuda global que satildeo
destinados para a aacutegua e o saneamento tiveram queda de 9 da ajuda total
atribuiacuteveis ao setor em 1997 para 6 em 2010 Os recursos natildeo satildeo destinados as
populaccedilotildees ou paiacuteses mais necessitados como fato podemos citar que somente
metade da ajuda ao desenvolvimento para o saneamento e a aacutegua potaacutevel visa a
Aacutefrica ao Sul do Saara o Sul da Aacutesia e o Sudeste asiaacutetico onde vivem 70 das
pessoas sem serviccedilos a niacutevel global (WATERAID 2012 OMS 2012)
Mediante as evidencias de que no mundo o saneamento baacutesico das naccedilotildees estaacute
abaixo do que eacute necessaacuterio para a qualidade de vida das populaccedilotildees e as
consequecircncias na sauacutede satildeo cada vez mais graves e crescentes gerando o
aumento da mortalidade nas populaccedilotildees vulneraacuteveis a Assembleacuteia das Naccedilotildees
Unidas em 28 de julho de 2010 por meio da Resoluccedilatildeo ARES64292 declara a
aacutegua limpa e segura e o saneamento um direito humano essencial imprescindiacutevel
ao homem para que este possa gozar plenamente a vida e todos os outros direitos
humanos (ONU 2010)
A Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) chama atenccedilatildeo atualmente sobre a
quantidade do lixo produzido pelas cidades em todo o mundo De acordo com o
Programa da ONU para o Meio Ambiente (PNUMA) os governos devem tomar
medidas urgentes para evitar o que se chamou de uma ameaccedila de ldquocrise global de
resiacuteduosrdquo problema este que traria consequecircncias catastroacuteficas natildeo soacute para o meio
ambiente mas tambeacutem para a sauacutede das populaccedilotildees As cidades geram cerca de
13 bilhatildeo de toneladas de resiacuteduos soacutelidos e a quantidade de lixo deve chegar a
22 bilhotildees de toneladas ateacute 2025 situaccedilatildeo essa mais grave nos paiacuteses de baixa
renda onde muitas vezes o volume de coleta do lixo natildeo alcanccedila sequer a metade
da quantidade produzida (ONU 2011)
O Saneamento nos paiacuteses em desenvolvimento e mais pobres aleacutem de precaacuterios e
sem infraestrutura adequada eacute limitado e ineficaz bem como natildeo ofertado a toda a
populaccedilatildeo A populaccedilatildeo mais pobre e da zona rural tem acesso limitado ao
saneamento ou mesmo a ausecircncia deste o que gera aleacutem de doenccedilas vinculadas a
falta desse serviccedilo a degradaccedilatildeo do meio ambiente (ONU 2011)
35
As poliacuteticas destinadas ao saneamento natildeo satildeo devidamente implantadas e
implementadas o que agrava ainda mais as condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo e o
aumento das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis fatos que preocupam os organismos
internacionais e os governos locais (ONU 2011)
A falta de recursos destinados a esse fim cada vez se tornam escassos o que
agrava fortemente a problemaacutetica Tem-se atualmente segundo o citado estudo da
PNUMA (2011) que a falta de aacutegua limpa mata 18 milhatildeo de crianccedilas com menos
de 5 anos de idade anualmente em todo mundo o que significa uma morte a cada
20 segundos Nos paiacuteses em desenvolvimento ou pobres grande parte do despejo
de resiacuteduos eacute lanccedilada nos rios sem o menor tratamento E o lixo eacute destinado em
locais inapropriados o que causa aleacutem da contaminaccedilatildeo do solo a contaminaccedilatildeo
dos lenccediloacuteis freaacuteticos motivando tambeacutem a proliferaccedilatildeo de animais roedores e
peccedilonhentos
O esgotamento sanitaacuterio eacute precaacuterio e inferior agraves necessidades da populaccedilatildeo ficando
grande parte dele a ceacuteu aberto gerando vaacuterias doenccedilas e transtornos sociais
Apenas 39 da populaccedilatildeo mundial tem acesso a esse serviccedilo Metade da
populaccedilatildeo dos paiacuteses em desenvolvimento tem um banheiro uma latrina ou um
poccedilo seacuteptico de uso domeacutestico Uma grave doenccedila causada pela falta de
saneamento eacute a diarreacuteia Esta mata cerca de 22 milhotildees de pessoas em todo o
mundo anualmente e mais da metade dos leitos de hospital no planeta satildeo
ocupadas por pessoas com doenccedilas ligadas agrave aacutegua contaminada e agrave falta de
saneamento (OMS 2012)
Satildeo claros os sinais de destruiccedilatildeo e deterioraccedilatildeo dos ecossistemas A atmosfera em
crescente contaminaccedilatildeo solos e aacuteguas poluiacutedos e contaminados bem como o
aquecimento global datildeo mostras do impacto que as atividades humanas causam no
meio ambiente Atualmente a coexistecircncia dos efeitos da industrializaccedilatildeo e da
intensa urbanizaccedilatildeo somados aos problemas seculares como a falta de aacutegua
tratada a falta de esgoto sanitaacuterio o destino inadequado do lixo e o aumento das
favelas nas cidades vem configurando grandes riscos agrave sauacutede advindos de
condiccedilotildees ambientais adversas (CSILLAG 2007)
36
Tais situaccedilotildees trazem a tona em vaacuterios cenaacuterios internacionais e nacionais
discussotildees com diversos setores da sociedade sobre como intervir nesses
processos para assegurar uma melhor qualidade de vida agrave populaccedilatildeo e tambeacutem
como manter a sustentabilidade do meio ambiente de maneira a assegurar sua
proteccedilatildeo e garantir a sustentabilidade do homem principalmente nos paiacuteses com
grande iacutendice de pobreza extrema que acaba agravando ainda mais essa situaccedilatildeo
(CSILLAG 2007)
O Brasil se comparado a outros paiacuteses mais desenvolvidos teve uma expansatildeo
tardia dos serviccedilos de saneamento baacutesico Nos Estados Unidos o avanccedilo do acesso
ao serviccedilo de saneamento se fortaleceu e se intensificou na deacutecada final do seacuteculo
XIX e nas duas primeiras deacutecadas do seacuteculo XX Em se tratando dos paiacuteses menos
desenvolvidos o saneamento teve seu avanccedilo apenas no seacuteculo passado e no
Brasil apenas na segunda metade o que demonstra algo bem recente (CUTLER
MILLER 2004)
Natildeo diferente do contexto mundial o saneamento baacutesico no Brasil passou por
diferentes fases O Brasil passa a ter sua histoacuteria contada a partir de sua
descoberta jaacute na idade moderna Os indiacutegenas que habitavam a terra brasileira
apresentavam segundo os jesuiacutetas oacutetima condiccedilatildeo de sauacutede Poreacutem a partir da
chegada do colonizador e dos negros houve uma grande disseminaccedilatildeo de inuacutemeras
moleacutestias contra as quais os nativos natildeo possuiacuteam defesas naturais no organismo
Doenccedilas como variacuteola tuberculose e sarampo resultaram em epidemias que
frequentemente matavam os iacutendios Com os colonizadores suas doenccedilas e forma
de cultura vieram as preocupaccedilotildees sanitaacuterias com a limpeza de ruas e quintais e
com a construccedilatildeo de chafarizes em praccedilas puacuteblicas para a distribuiccedilatildeo de aacutegua agrave
populaccedilatildeo transportada em recipientes pelos escravos (CAVINATTO 1992)
No periacuteodo colonial a economia brasileira estava toda voltada agrave exploraccedilatildeo intensiva
de recursos naturais e agraves monoculturas com matildeo-de-obra escrava caracterizada por
sucessivos ciclos mercantis como o do pau-brasil do accediluacutecar do ouro da borracha
e do cafeacute As diferentes regiotildees brasileiras estavam se desenvolvendo diretamente
associadas a tais ciclos onde se podia ver de maneira clara os efeitos antroacutepicos
sobre os ecossistemas e as civilizaccedilotildees autoacutectones (IYDA 1994)
37
Sobre a questatildeo sanitaacuteria no paiacutes natildeo havia accedilotildees desenvolvidas pelo governo
colonial voltadas para a questatildeo O abastecimento de aacutegua e evacuaccedilatildeo dos
dejetos ficava na responsabilidade de cada indiviacuteduo A captaccedilatildeo da aacutegua para
abastecimento individual e das famiacutelias era feita nos mananciais e as accedilotildees de
saneamento voltadas agrave drenagem com menor importacircncia ao abastecimento de
aacutegua (IYDA 1994)
A partir do seacuteculo XVIII muda-se a forma de abastecimento de aacutegua na cidade o
qual se torna puacuteblico e por meio de chafarizes e fontes A remoccedilatildeo de dejetos e de
lixo era tratada de forma individualizada pelas famiacutelias A administraccedilatildeo portuguesa
exigia que a captaccedilatildeo e a distribuiccedilatildeo da aacutegua fossem plena responsabilidade de
cada vila apesar das atribuiccedilotildees municipais serem mal delimitadas e subordinadas
agrave centralizaccedilatildeo monaacuterquica o que gerava seacuterios problemas de sauacutede puacuteblica
(TELLES 1984 COSTA 1994)
Segundo Cavinatto (1992) o saneamento no Brasil soacute comeccedila a ser melhorado e
implementado com a vinda da famiacutelia Real em 1808 O Brasil foi um dos pioneiros
no mundo a implantar redes de coleta para o escoamento da aacutegua da chuva
Somente no Rio de Janeiro contudo o sistema foi instalado atendendo apenas a
aacuterea da cidade onde se instalava a aristocracia As condiccedilotildees de saneamento eram
extremamente precaacuterias natildeo havia esgotamento sanitaacuterio mesmo as casas mais
ricas eram construiacutedas sem sanitaacuterios tendo que escravos denominados tigres
(eram tigres por terem a pele riscadaqueimada pela acidez dos dejetos)
carregarem potes e barricas cheios de fezes e lanccedilarem nos rios onde eram
lavados para serem novamente utilizados Com o teacutermino da escravidatildeo em 1888
natildeo havia mais escravos para realizarem o transporte dos detritos o que levou as
autoridades sanitaacuterias a buscarem outras soluccedilotildees para o saneamento no Brasil
Cresciam as demandas por infraestrutura urbana tais como habitaccedilatildeo
abastecimento drsquoaacutegua e eliminaccedilatildeo de dejetos o governo imperial passa a se
preocupar com as questotildees sanitaacuterias da cidade entatildeo cria o cargo de ldquoprovedor-
mor de sauacutede da Corte e do Estado do Brasilrdquo para tratar dessas questotildees Os
serviccedilos de infraestrutura aacutegua e esgoto da cidade tornam-se de concessatildeo agrave
iniciativa privada
38
Algumas redes para abastecimento e esgotamento sanitaacuterio satildeo realizadas poreacutem
tornam-se insatisfatoacuterias com a demanda das cidades e cobrem apenas os nuacutecleos
centrais urbanos o que atendia a uma pequena parcela da populaccedilatildeo Assim do
Impeacuterio a Repuacuteblica vaacuterias iniciativas pelo governo vatildeo se instituindo no sentido de
melhorar as questotildees de saneamento nas cidades principalmente no Rio de
Janeiro local onde se encontrava a famiacutelia real apesar disso esse era insuficiente
para toda a demanda da cidade o que gerava ainda grandes problemas sanitaacuterios e
de sauacutede na populaccedilatildeo (RODRIGUES ALVES 1977 BAER 1988)
Houve uma maior flexibilidade nos serviccedilos prestados de saneamento no periacuteodo
1850-1930 quando o Estado passou a permitir que o serviccedilo de saneamento no
Brasil fosse prestado por firmas concessionaacuterias estrangeiras As empresas
internacionais eram responsaacuteveis pelo abastecimento de aacutegua e de esgotamento
sanitaacuterio bem como no transporte ferroviaacuterio pela distribuiccedilatildeo de energia eleacutetrica
pelos transportes urbanos e demais atividades correlacionadas Essas empresas
estrangeiras natildeo apenas controlavam diferentes tecnologias existentes de serviccedilos
puacuteblicos como tambeacutem proporcionavam recursos para investimentos no aumento da
oferta dos seus serviccedilos (INSTITUTO SOCIEDADE POPULACcedilAtildeO E NATUREZA
1995)
Ainda segundo o Instituto Sociedade Populaccedilatildeo e Natureza (1995) com o fim do
modelo agroexportador no Brasil e iniacutecio do processo de crescimento urbano e
aceleraccedilatildeo industrial no comeccedilo da deacutecada de 30 exigiu um incremento no setor de
infraestrutura incluindo nesse caso o saneamento baacutesico Com isso o governo
Vargas em 1934 promulgou por meio do Decreto no 24643 de julho de 1934 o
Coacutedigo das Aacuteguas Esse dava ao governo a possibilidade de fixar tarifas iniciando
assim uma intervenccedilatildeo estatal no setor e no processo de nacionalizaccedilatildeo das
concessionaacuterias estrangeiras No setor os investimentos passaram para o
orccedilamento governamental o que fez com que o governo em 1940 criasse o
Departamento Nacional de Obras de Saneamento (DNOS) para dar sustentaccedilatildeo agraves
mudanccedilas oriundas do processo de urbanizaccedilatildeo e do crescimento populacional nas
cidades geradas pelo intenso processo de industrializaccedilatildeo desse periacuteodo
39
O saneamento como setor no Brasil natildeo existiu ateacute o final da deacutecada de 1950 os
serviccedilos ofertados eram insuficientes precaacuterios natildeo havendo uma uniformidade de
distribuiccedilatildeo e acesso desses por todos Estados e Municiacutepios O Estado de Satildeo
Paulo apresentava uma situaccedilatildeo de saneamento um pouco melhor aonde o
governo estadual desde a deacutecada de 1930 vinha investindo na construccedilatildeo de novos
sistemas que acarretou um atendimento de 57 dos 369 municiacutepios sendo que
127 deles jaacute contavam com rede de esgoto (TUROLLA 2007)
Mas essa realidade natildeo se aplicava a todos os Estados de maneira uniforme muitos
municiacutepios operacionalizavam o saneamento baacutesico de forma autocircnoma obtendo
melhores resultados mas outros realizavam a operaccedilatildeo do saneamento de forma
coletiva em conjunto com municiacutepios vizinhos o que dava resultados bem
insatisfatoacuterios para a populaccedilatildeo o que gerava problemas sociais e de sauacutede O
modelo onde os departamentos estaduais centralizavam o serviccedilo desde o
planejamento passando pela execuccedilatildeo das obras indo ateacute a operaccedilatildeo dos serviccedilos
de fato obtiveram ecircxito no saneamento ao contraacuterio os que natildeo tiveram todo
processo sobre sua gestatildeo deixaram a desejar (MENDES 1992)
Na deacutecada de 60 o governo brasileiro transformou o SESP na Fundaccedilatildeo Serviccedilo
Especial de Sauacutede Puacuteblica esse tendo tambeacutem como funccedilatildeo o saneamento Os
serviccedilos de saneamento nesse periacuteodo estavam cada vez mais concentrados nas
matildeos do municiacutepio e eram realizados com receitas provenientes da Uniatildeo e de
empreacutestimos estrangeiros Mesmo assim os dados natildeo eram tatildeo animadores No
iniacutecio desta deacutecada apenas 434 das residecircncias brasileiras recebiam aacutegua
potaacutevel e 276 estavam conectadas a rede de esgoto Na tentativa de melhorar tal
situaccedilatildeo Joatildeo Goulart (em 1962) lanccedilou o Plano Trienal determinando os planos
para o saneamento baacutesico como sendo parte integrante do setor de sauacutede unindo o
Ministeacuterio da Sauacutede e o Departamento Nacional de Sauacutede como responsaacuteveis pelo
programa (MENDES 1992)
Ainda segundo o autor em 1964 o governo criou o Banco Nacional de Habitaccedilatildeo
(BNH) pela Lei ndeg 4380 e depois no governo de Castelo Branco o Programa de
Accedilatildeo Econocircmica do Governo (1965) com intervenccedilotildees que beneficiaram a aacuterea de
saneamento
40
Por meio da Lei 5318 de 26 de setembro de 1967 o governo Costa e Silva criou o
Conselho Nacional de Saneamento (CONSANE) esse visava planejar coordenar e
controlar a poliacutetica de saneamento do paiacutes mas em funccedilatildeo de sua baixa
funcionalidade foi encerrado Nesse mesmo ano foi criado o Fundo de
Financiamento para o Saneamento (FISANE) esse reunia recursos do Fundo
Nacional de Obras de Saneamento e do Fundo Rotativo de Aacuteguas e Esgotos tal
medida visava a melhoria do saneamento baacutesico do paiacutes mas tambeacutem natildeo foi
suficiente para impactar nos problemas gerados pela falta dele tanto nas questotildees
oriundas da sauacutede da populaccedilatildeo quanto no impacto ambiental
Pode-se dizer que as principais caracteriacutesticas do saneamento no Brasil foram
estabelecidas mesmo durante a deacutecada de 1970 pelo Plano Nacional de
Saneamento Baacutesico (PLANASA) Esse veio em funccedilatildeo da necessidade da demanda
urbana por abastecimento de aacutegua pelo crescimento populacional acelerado nas
cidades a partir de meados da deacutecada de 1960 Por ser esse fundamentado na
loacutegica da autosustentaccedilatildeo tarifaacuteria observou-se que em aacutereas com maior retorno
dos investimentos eram privilegiadas enquanto as aacutereas carentes ficavam excluiacutedas
desse processo de melhoria no saneamento (REZENDE HELLER 2002)
Outra criacutetica que se fez ao Plano eacute que tinha como objetivo desenvolver uma
poliacutetica para o setor mas no seu periacuteodo de vigecircncia (1970-1986) nunca conseguiu
atingir mais que 1 do PIB Apesar disso ampliou entre os anos 70 e 80 de 544
para 76 o nuacutemero de domiciacutelios com fornecimento de aacutegua da rede puacuteblica e de
223 para 36 o nuacutemero de domiciacutelios com instalaccedilatildeo sanitaacuteria de uso exclusivo
Esse ampliou sim o abastecimento de aacutegua domiciliar mas natildeo ocorreu mesmo
com o esgotamento sanitaacuterio Aleacutem disso a desigualdade de recursos para regiotildees
foi mais que evidente (COSTA 1994)
Ainda segundo o autor a regiatildeo Sudeste em 1984 contava com 44 da populaccedilatildeo
abastecida (61 de recursos destinados) o Nordeste com 29 receberia apenas
22 dos recursos O mesmo ocorreu com a regiatildeo Sul que com 15 da populaccedilatildeo
recebeu apenas 10 dos investimentos Agrave regiatildeo Centro-Oeste com 7 de
populaccedilatildeo couberam 5 dos recursos enquanto ao Norte com 5 de populaccedilatildeo
restaram apenas 2 do plano no mesmo periacuteodo
41
No periacuteodo de 1968 a 1984 foi destinado para o abastecimento de aacutegua domiciliar
612 dos investimentos enquanto que para o esgotamento sanitaacuterio 252 dos
recursos restando apenas 136 para a drenagem urbana
O PLANASA se encerrou na deacutecada de 80 natildeo havendo nenhuma proposta
significativa que pudesse ser contraposta aos resultados desse plano no
saneamento A partir daiacute as iniciativas governamentais tornaram-se pontuais e
desarticuladas Diante dessa crise institucional instalada a partir do fim do
PLANASA profissionais e entidades representativas vinculadas ao setor articularam
vaacuterios debates junto ao governo federal e seus membros bem como com a
sociedade civil com intuito de criar um novo modelo institucional para o setor jaacute que
esse se encontrava em plena decadecircncia Em 1988 com a Constituiccedilatildeo Federal que
estabelecia no Artigo 21 a competecircncia da Uniatildeo para definiccedilatildeo de diretrizes gerais
para o saneamento baacutesico e no artigo 23 que todos os niacuteveis de governo devem
cooperar na implementaccedilatildeo de programas de melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias
vaacuterias medidas vatildeo surgir com intuito de promover a melhoria da qualidade de vida
da populaccedilatildeo e melhorar o ambiente em que vivem (VARGAS 2004 TUROLLA
2007)
Com a Constituiccedilatildeo Federal implantada no paiacutes dando direcionamento quanto ao
saneamento e os vaacuterios debates instituiacutedos formula-se o projeto de lei nordm 19993
que visava instituir a ldquoPoliacutetica Nacional de Saneamentordquo conforme princiacutepios da
descentralizaccedilatildeo accedilotildees integradas (aacutegua esgoto lixo e drenagem) e controle
social A concepccedilatildeo de saneamento baacutesico se ampliou para o saneamento
ambiental e incluiu drenagem pluvial e manejo de resiacuteduos soacutelidos aleacutem do controle
de vetores (VARGAS 2004 TUROLLA 2007)
A Poliacutetica Nacional de Saneamento permaneceu sem regulamentaccedilatildeo durante toda
deacutecada de 90 Isso se deu pelo fato do projeto ser aprovado pelo Congresso
Nacional mas vetado pelo entatildeo Presidente Fernando Henrique Cardoso em 1994
Como alternativa o presidente por meio das orientaccedilotildees do Banco Mundial cria o
Programa de Modernizaccedilatildeo do Setor de Saneamento (PMSS) Nesse momento as
companhias estaduais vivenciavam intensa crise financeira (COSTA1994
TUROLLA 2007)
42
As funccedilotildees de agente financeiro central dos sistemas financeiros de habitaccedilatildeo e
saneamento acabaram indo do BNH para a Caixa Econocircmica Federal e os recursos
do FGTS passaram a ser concorridos por outros setores sociais Tais situaccedilotildees
desencadearam uma draacutestica reduccedilatildeo de investimentos no setor gerando um forte
entrave para o avanccedilo dos serviccedilos de saneamento no paiacutes (COSTA1994
TUROLLA 2007)
O PMSS trazia como objetivo diagnosticar e propor diretrizes para que o setor de
saneamento no paiacutes pudesse ser modernizado por meio de seu re-ordenamento
juriacutedico-institucional e aumento de eficiecircncia global para que se alcanccedilasse a
universalizaccedilatildeo do acesso agrave aacutegua e ao esgotamento adequado ateacute 2010 Para isso
deveria aumentar o investimento privado no setor com ampliaccedilatildeo de concessotildees ao
capital privado e um novo marco regulatoacuterio (COSTA 2003 VARGAS 2004)
Tal Programa encontrava-se em consonacircncia com a agenda do Banco Mundial para
o setor onde era necessaacuteria a abertura da prestaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento agrave
iniciativa privada em uma regulaccedilatildeo mais segura para os investidores internacionais
ligados ao setor de aacutegua no mundo Entre os anos de 1996 e 2000 a opccedilatildeo pelo
governo para o saneamento no paiacutes foi a privatizaccedilatildeo desses serviccedilos (COSTA
2003 VARGAS 2004)
A partir de 2000 ateacute os dias atuais o saneamento vem enfrentando inuacutemeros
desafios O Brasil precisa avanccedilar no saneamento baacutesico e na poliacutetica de
saneamento no intuito de ofertar agrave totalidade da sua populaccedilatildeo um serviccedilo sanitaacuterio
adequado eficaz e moderno Para reverter o quadro defasado e insuficiente do
saneamento no paiacutes foi formulada e implantada em 2007 a Lei nordm 11445 onde
ficam estabelecidas as diretrizes nacionais para o saneamento baacutesico no paiacutes Essa
norma determina em seu artigo 52 a elaboraccedilatildeo do Plano Nacional de Saneamento
Baacutesico - PLANSAB (INFANTE 2005 BRASIL 2007)
43
Esse plano contempla quatro itens o abastecimento de aacutegua potaacutevel o
esgotamento sanitaacuterio a limpeza urbana e manejo de resiacuteduos soacutelidos e a
drenagem e manejo das aacuteguas pluviais urbanas (INFANTE 2005) Ainda segundo o
autor para ser universalizado o acesso ao saneamento baacutesico a todos os brasileiros
ateacute o ano de 2020 eacute necessaacuterio que haja um investimento anualmente de 045 do
PIB com o crescimento do PIB em 4 ao ano A ONU traz que esse investimento
deveria ser de no miacutenimo 1
Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD) de 2002 a 2009
evidenciaram o avanccedilo do saneamento no Brasil mas tambeacutem trouxeram vaacuterias
reflexotildees a serem feitas quanto a esse saneamento baacutesico e os desafios que ainda
tem que serem enfrentados para que toda a populaccedilatildeo tenha o acesso a esse e
possam desfrutar da qualidade desse saneamento nos territoacuterios onde vivem bem
como a garantia da sustentabilidade do meio ambiente atualmente tatildeo afetado pela
inadequaccedilatildeo do saneamento (IBGE 2002 2009)
As pesquisas de 2002 a 2009 mostraram que 107 milhotildees de domiciacutelios passam a
ter acesso agrave rede de aacutegua com canalizaccedilatildeo interna Isso significa que o acesso a
aacutegua em aacutereas urbanas de 893 passou para 926 dos domiciacutelios Na zona rural
de 183 passou para 289 dos domiciacutelios A cobertura por rede de esgotos e a
utilizaccedilatildeo de fossas seacutepticas cresceu de 766 para 804 dos domiciacutelios aacutereas
urbanas e nas rurais de 171 para 26 dos domiciacutelios Ao considerar o total de
domiciacutelios que passaram a contar com o serviccedilo de coleta no periacuteodo verifica-se a
ampliaccedilatildeo da cobertura para mais de 11 milhotildees de domiciacutelios em sete anos (IBGE
2002 2009)
A coleta de resiacuteduos soacutelidos nas aacutereas urbanas em 2009 chegou a 985 das
residecircncias no paiacutes houve ampliaccedilatildeo da cobertura para mais de 11 milhotildees de
domiciacutelios entre os anos de 2002 a 2009 Ao se tratar da drenagem urbana houve
aumento de 215 no nuacutemero de municiacutepios que passaram a realizar o equivalente
a 929 municiacutepios segundo a Pesquisa Nacional de Saneamento Baacutesico (PNSB)
Apesar desses avanccedilos os dados disponibilizados mostram o quantitativo aumento
do serviccedilo no paiacutes mas natildeo evidecircncia a qualidade oferecida (IBGE 2002 2008
2009)
44
Vaacuterios autores que vecircm estudando o impacto do saneamento na sauacutede da
populaccedilatildeo e no meio ambiente questionam acerca da qualidade desse saneamento
e natildeo mais somente o quantitativo desse trazem que dispor de uma ligaccedilatildeo agrave rede
natildeo significa ter acesso regular agrave aacutegua ou a sua boa qualidade
De acordo com dados do Sistema Nacional de Informaccedilotildees sobre Saneamento
(SNIS) de 2007 foram registradas 45 mil interrupccedilotildees sistemaacuteticas nos sistemas de
abastecimento sendo que cada intermitecircncia ocorrida durou aproximadamente sete
horas Outra questatildeo trazida pelo SNIS eacute que no Brasil coleta-se apenas 432 do
esgoto produzido pela populaccedilatildeo sendo tratados apenas 66 desse montante
Quanto aos resiacuteduos soacutelidos os vazadouros a ceacuteu aberto (lixotildees) constituiacuteram o
destino final dos resiacuteduos soacutelidos em 508 dos municiacutepios brasileiros o que
evidencia que natildeo basta ofertar mais serviccedilo se esse muitas vezes natildeo assegura
qualidade (IBGE 2008)
Quanto a instrumentos reguladores dos serviccedilos de saneamento baacutesico a PNSB
2008 investigou os serviccedilos de abastecimento de aacutegua esgotamento sanitaacuterio e
manejo de aacuteguas pluviais O resultado foi preocupante poucas prefeituras no Paiacutes
lanccedilavam matildeo desses instrumentos independente da modalidade O abastecimento
de aacutegua foi o serviccedilo com maior expressatildeo 325 das cidades brasileiras aplicavam
algum instrumento de regulaccedilatildeo sendo esta mais efetiva no Centro-sul onde
aproximadamente 40 dos municiacutepios regulavam o serviccedilo No que tange ao
esgotamento sanitaacuterio e ao manejo de aacuteguas pluviais o nuacutemero de prefeituras
regulando esses serviccedilos foi apenas de 18 dos municiacutepios para o esgotamento
sanitaacuterio a regulaccedilatildeo foi mais efetiva na Regiatildeo Sudeste (329) enquanto para o
manejo de aacuteguas pluviais foi a Regiatildeo Sul (307) O Plano Diretor de
Desenvolvimento Urbano foi o instrumento mais utilizado no manejo de aacuteguas
fluviais (IBGE 2008)
45
Ainda segundo a pesquisa quanto agraves legislaccedilotildees municipais para tratar da
aprovaccedilatildeo e da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento baacutesico no abastecimento
de aacutegua 45 das cidades possuiacuteam leis para novos loteamentos Em relaccedilatildeo ao
esgotamento sanitaacuterio nos municiacutepios onde o serviccedilo eacute ofertado para a populaccedilatildeo
53 deles aprovaram leis para ordenar o serviccedilo nos novos loteamentos A
ausecircncia de legislaccedilatildeo foi mais emblemaacutetica nas Regiotildees Norte e Nordeste Quanto
ao serviccedilo de manejo de aacuteguas pluviais apenas 39 dos municiacutepios com acesso ao
serviccedilo possuiacuteam legislaccedilatildeo As uacutenicas regiotildees com a presenccedila de leis para essa
finalidade que superavam 50 das cidades com legislaccedilatildeo foram Sudeste e Sul
Em 2011 os dados do IBGE mostram que 718 dos municiacutepios brasileiros natildeo
possuem poliacutetica municipal de saneamento baacutesico implantada Esse nuacutemero
corresponde a 3995 cidades que natildeo respeitam a Lei Nacional de Saneamento
Baacutesico aprovada em 2007 Em 605 dos municiacutepios natildeo existe acompanhamento
das licenccedilas de esgotamento sanitaacuterio da drenagem e manejo de aacuteguas pluviais
urbanas e do abastecimento de aacutegua Em quase metade das cidades do paiacutes
(478) natildeo haacute oacutergatildeo de fiscalizaccedilatildeo da qualidade da aacutegua Ainda 4060 municiacutepios
(73) natildeo aprovaram normas para qualquer um dos serviccedilos de saneamento
baacutesico Entre as cidades com gestores puacuteblicos responsaacuteveis por accedilotildees referentes
ao saneamento 768 (489) definiram metas e estrateacutegias por meio de planos
municipais devidamente aprovados pelo poder legislativo local Jaacute 759 municiacutepios
(484) utilizavam prestaccedilatildeo de serviccedilos ou realizavam processo licitatoacuterio (IBGE
2011)
Somados a toda problemaacutetica levantada 376 cidades natildeo possuem poliacutetica
municipal de coleta seletiva 1070 cidades natildeo tecircm o programa apesar de
desenvolverem algum tipo de accedilatildeo 184 cidades possuem projeto piloto de coleta
seletiva em aacutereas restritas e por fim 138 cidades iniciaram programas de coleta
seletiva que foram interrompidos posteriormente o que evidencia a falta de
continuidade e sistematizaccedilatildeo dessas accedilotildees ou mesmo a falta de planejamento
adequado ou de interesse poliacutetico 33 dos municiacutepios possuem projeto piloto de
coleta seletiva mas apenas em aacutereas restritas Assim 25 das cidades chegaram
a iniciar programas dessa natureza poreacutem interromperam por motivos natildeo
especificados o que reforccedila a loacutegica da descontinuidade e falta de investimento no
setor nada diferente da trajetoacuteria desse no paiacutes (IBGE 2011)
46
Ainda segundo o IBGE (2011) o serviccedilo de limpeza urbana se destaca no estudo
sobre o perfil dos municiacutepios brasileiros a regiatildeo sul com 663 cidades nas quais haacute
coleta seletiva o que representa 558 em relaccedilatildeo ao resto do paiacutes Em seguida
vem agrave regiatildeo Sudeste com 415 (693 cidades) Mas isso natildeo evidencia uma
homogeneidade no paiacutes e nem tatildeo pouco uma igualdade de investimento as regiotildees
Norte e Nordeste possuem as maiores proporccedilotildees de municiacutepios sem programas
628 (282) e 623 (1118) respectivamente
De acordo com o IBGE a coleta seletiva eacute mais comum nas grandes cidades 682
(193) dos municiacutepios com mais de 100 mil declaram possuir programa em atividade
Haacute muito a ser discutido sobre a poliacutetica inerente a aacuterea e todos os programas e
projetos implementados no sentido de fortalecer o saneamento no paiacutes e assegurar
a regularidade sistematizaccedilatildeo e o acesso universal
No Estado do Espiacuterito Santo a comparaccedilatildeo entre os dados do censo IBGE de 2010
aos dados de 2000 mostra que a proporccedilatildeo de domiciacutelios cobertos por rede geral
de esgoto ou fossa seacuteptica passou de 664 para 74 em 10 anos com a meacutedia
nacional em 671 Em relaccedilatildeo aos demais serviccedilos de saneamento a coleta de
lixo aumentou de 776 em 2000 para 882 em 2010 no ES Nas aacutereas urbanas
o serviccedilo de coleta de lixo dos domiciacutelios chegou ao iacutendice de 98 a mais Nas
aacutereas rurais o serviccedilo se ampliou de 139 em 2000 para 354 em 2010 sendo
que a meacutedia nacional foi de 260 (IBGE 2010)
Ainda segundo o censo de 2010 quanto ao destino do lixo registram-se melhorias
em 2010 principalmente nas aacutereas rurais A dificuldade e o alto custo da coleta do
lixo rural contudo tornam a opccedilatildeo de queimaacute-lo a mais adotada pelos moradores
dessas regiotildees Apesar disso no Espiacuterito Santo essa alternativa diminuiu em torno
de 5 pontos percentuais passando de 656 em 2000 para 605 em 2010 A
soluccedilatildeo de jogar o lixo em terreno baldio que em 2000 era adotada por moradores
de 142 dos domiciacutelios rurais reduziu para 15 em 2010
47
Como nas demais unidades da federaccedilatildeo as condiccedilotildees do saneamento baacutesico no
Estado apesar de terem apresentado grande melhoria em seus indicadores ainda
precisa superar grandes desafios para que se torne mais universal e equacircnime O
Programa Aacuteguas Limpas implantado em 2004 prevecirc a ampliaccedilatildeo do abastecimento
de aacutegua e serviccedilos de tratamento de esgoto no Estado a vaacuterios municiacutepios e com
esse projeto espera-se que ateacute 2014 a capital Vitoacuteria deveraacute ser a primeira capital
brasileira com 100 de esgoto tratado O desafio ateacute entatildeo eacute a participaccedilatildeo popular
pela qual cada morador deveraacute ficar responsaacutevel por estabelecer a ligaccedilatildeo da rede
de esgoto domeacutestico agrave rede de coleta com intuito de melhorar a qualidade dos
recursos hiacutedricos e a preservaccedilatildeo ambiental do Estado (ESPIacuteRITO SANTO 2011)
32 A MUDANCcedilA DO MODELO DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE NO
DECORRER DA HISTOacuteRIA QUEBRANDO PARADIGMAS PARA
OFERTAR ATENCcedilAtildeO INTEGRAL ACESSIacuteVEL E RESOLUTIVA
A relaccedilatildeo entre pobreza doenccedila e vida urbana estaacute na origem dos modelos de
assistecircncia proteccedilatildeo social e da prestaccedilatildeo de serviccedilos locais (CONILL 2008)
Ateacute o seacuteculo XIX a forma de representaccedilatildeo da atenccedilatildeo a sauacutede estava de fato
representada na doenccedila No periacuteodo antigo entre os caldeus hebreus Assiacuterios
Egiacutepcios e outros povos atribuiacuteam a enfermidade um estatuto de causa uacutenica e na
perspectiva maacutegico-religiosa Assim como afirma Canguilhem (1978)
ldquoPredominava na Antiguumlidade especialmente entre os assiacuterios egiacutepcios caldeus e hebreus a concepccedilatildeo ontoloacutegica que agrave enfermidade eacute um estatuto de causa uacutenica e de entidade sempre externa ao ser humano e com existecircncia proacutepria - um mal sendo o doente o ser humano ao qual essa entidade-malefiacutecio se agregou o corpo humano eacute tomado com receptaacuteculo de um elemento natural ou espiacuterito sobrenatural que invadindo-o produz a doenccedila sem haver qualquer participaccedilatildeo ou controle desse organismo no processo de causa (CANGUILHEM 1978 p19-23)
48
Assim na antiguidade o tratamento dispensado aos doentes era ofertado por
meacutedicos em suas proacuteprias casas nas casas dos pacientes ou em locais puacuteblicos
sendo alguns tratamentos de sauacutede realizados em templos destinados a deuses
relacionados com a doenccedila do paciente Os sacerdotes utilizavam de banhos jejuns
e rituais para promover a cura dos enfermos
Durante a Idade Meacutedia graccedilas agrave difusatildeo do cristianismo a doenccedila passou a ser
vinculada ao pecado ao castigo de Deus a possessatildeo do democircnio em
consequecircncia desta visatildeo as praacuteticas de cura deixaram de ser realizadas por
meacutedicos e passaram a ser atribuiccedilatildeo de religiosos Assim no lugar de
recomendaccedilotildees dieteacuteticas exerciacutecios chaacutes repousos e outras medidas terapecircuticas
da medicina claacutessica foram recomendados rezas penitecircncias invocaccedilotildees de
santos exorcismos e outros meios para purificaccedilatildeo da alma
Como natildeo havia muitos recursos para deter o avanccedilo das doenccedilas a interpretaccedilatildeo
cristatilde oferecia conforto espiritual e morrer equivalia agrave libertaccedilatildeo de todos os
problemas (ROSEN 1994)
O hospital que funcionava na Europa desde a Idade Meacutedia natildeo era de modo algum
um meio de cura e sim uma instituiccedilatildeo para proporcionar salvaccedilatildeo conforme se vecirc
abaixo com Foucault (1979 pg101)
ldquo() natildeo eacute uma instituiccedilatildeo meacutedica e a medicina eacute nesta eacutepoca uma praacutetica natildeo hospitalar () era uma instituiccedilatildeo de assistecircncia aos pobres () O pobre como pobre tem necessidade de assistecircncia e como doente portador de doenccedila e de possiacutevel contagio eacute perigoso () O personagem ideal do hospital ateacute o seacuteculo XVIII natildeo eacute o doente que eacute preciso curar mas o pobre que estaacute morrendo () algueacutem a quem se deve dar os uacuteltimos cuidados e o uacuteltimo sacramento Esta eacute a funccedilatildeo essencial do hospital () o hospital era um morredouro um lugar onde morrer E o pessoal hospitalar natildeo era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente mas a conseguir a proacutepria salvaccedilatildeordquo
Na idade Meacutedia a medicina permaneceu quase paralisada com relaccedilatildeo agraves
descobertas cientiacuteficas que iam sendo estabelecidas As escolas de medicina
surgiram de profissionais independentes que se organizavam para ensinar o oficio
nas suas proacuteprias casas e o hospital era local mais de abrigo a mendigos e pobres
e as populaccedilotildees de baixa renda acometidas por diversas doenccedilas relacionadas a
sujeira falta de higiene pestes condiccedilotildees sanitaacuterias loucura e pobreza do que
efetivamente um lugar de ciecircncia e cura (ROSEN 1994)
49
Na idade moderna com o iniacutecio da Revoluccedilatildeo Industrial aumentaram os relatos de
doenccedilas associadas ao ambiente especialmente as ocupacionais e aquelas
decorrentes da pobreza miseacuteria e da falta de saneamento baacutesico nas cidades o que
geravam inuacutemeras mortes Com a urbanizaccedilatildeo causada pela revoluccedilatildeo industrial o
adensamento de pessoas em bairros operaacuterios e nas faacutebricas associada agrave
alimentaccedilatildeo inadequada afetaram as condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
ameaccedilando a sobrevivecircncia bioloacutegica dos grupos sociais menos favorecidos
necessaacuterios na forccedila de trabalho por isso algumas accedilotildees de sauacutede puacuteblica foram
sendo realizadas com intuito de limpar as cidades e melhorar o ambiente onde
viviam as populaccedilotildees urbanas Quanto agrave populaccedilatildeo rural poreacutem nada foi feito
(CANGUILHEM 1978)
Desnutriccedilatildeo alcoolismo doenccedilas mentais e violecircncia atingiam pesadamente a nova
classe de trabalhadores urbanos Doenccedilas conhecidas como a febre tifoacuteide vaacuterias
outras novas como a coacutelera passaram a ser transmitidas de modo ampliado para o
conjunto da populaccedilatildeo pelos precaacuterios sistemas coletivos urbanos de distribuiccedilatildeo
de aacutegua causando grandes epidemias letais A sauacutede desse periacuteodo era precaacuteria
havendo somente intervenccedilotildees sanitaacuterias pontuais e sem continuidade direcionadas
agraves doenccedilas instituiacutedas pelos problemas citados a atenccedilatildeo a sauacutede era hospitalar e
voltada para os problemas gerados nas cidades e pela revoluccedilatildeo industrial
(CANGUILHEM 1978)
Segundo a autora na idade moderna periacuteodo da histoacuteria que compreende os
seacuteculos XV ateacute XVIII ocorreram vaacuterios acontecimentos que mudaram os conceitos
de sauacutededoenccedila e lhes proporcionou maior cientificismo O Iluminismo o
Renascimento a descoberta de continentes e outras grandes mudanccedilas no mundo
vatildeo impulsionar a necessidade de se estudar e estabelecer melhor as causas para
as epidemias e para as doenccedilas que acometiam as populaccedilotildees
50
Vaacuterias teorias explicativas foram propostas para os problemas de sauacutededoenccedila tais
como ao estado atmosfeacuterico a um miasma que se elevava da terra ou uma origem
astroloacutegica para as epidemias diminutos agentes infecciosos que eram especiacuteficos
de determinadas doenccedilas que se reproduziam por si soacute e eram transmitidos por
contato direto ou por meio de focircmites teoria miasmaacutetica que se manteve ateacute a era
bacterioloacutegica na metade do seacuteculo XIX As condiccedilotildees sanitaacuterias ruins criavam um
estado atmosfeacuterico que facilitava o aparecimento de doenccedilas infecciosas e surtos
epidecircmicos Assim foram instituiacutedas vaacuterias medidas de urbanizaccedilatildeo e combate as
doenccedilas como derrubada de preacutedios deteriorados alargamento das ruas
destruiccedilatildeo dos corticcedilos suprimento de aacutegua e esgoto coleta de lixo dentre outras
como forma de combater as ameaccedilas agrave sauacutede baseadas nessas teorias modernas
(BARATA 1985 GUTIERREZ OBERDIEK 2001 PEREIRA 2005)
Ateacute esse periacuteodo a patologia em si era o foco de toda atenccedilatildeo o controle da sua
evoluccedilatildeo e o retorno ao estado de natildeo doenccedila eram os objetivos de todas as
atividades e intervenccedilotildees A doenccedila era tradicionalmente conceituada como ldquofalta
ou perturbaccedilatildeo da sauacutederdquo A partir da Idade Moderna a atenccedilatildeo a sauacutede volta-se ao
corpo fiacutesico visto de forma individualizada e fragmentada e com o predomiacutenio do
modelo biomeacutedico centrado na doenccedila (PEREIRA 2005)
Do fim do seacuteculo XVIII ao inicio do seacuteculo XX jaacute idade contemporacircnea e com todas
as mudanccedilas geradas pela Idade Moderna eacute constituiacuteda a medicina social Esta cria
as condiccedilotildees de salubridade adequadas agrave nova sociedade e abre espaccedilo para que a
praacutetica meacutedica individual viesse gradativamente a ocupar o lugar central nas praticas
de sauacutede e a atenccedilatildeo agrave sauacutede vai sendo transformada No seacuteculo XIX aparece a
bacteriologia e a definiccedilatildeo de que para cada doenccedila ha um agente etioloacutegico que
poderia ser combatido com produtos quiacutemicos ou vacinas (BARATA 1985
GONCALVES 1994)
51
Eacute fortalecida a biologia cientifica aflora a patologia celular a fisiologia a
bacteriologia e o desenvolvimento de pesquisas a medicina passa dessa forma de
ciecircncia empiacuterica para ciecircncia tendo sua atuaccedilatildeo voltada ao corpo a doenccedila na
busca por um estado bioloacutegico normal exigindo desta forma alta tecnologia e custos
elevados O corpo torna-se fragmentado e dividido em especialidades com
perspectivas teoacutericas redutoras que compotildeem o experimental (NORDENFELT
2000)
Com o investimento cientiacutefico chega-se agrave conclusatildeo de que as doenccedilas eram
resultantes de lugares insalubres das peacutessimas condiccedilotildees de saneamento da
remoccedilatildeo deficiente de lixo e excreccedilotildees com superpopulaccedilatildeo das habitaccedilotildees e dos
processos fabris Tambeacutem estavam vinculadas com a alimentaccedilatildeo inadequada ou
insuficiente das pessoas haacutebitos sedentaacuterios ausecircncia de estiacutemulos fiacutesicos e
mentais monotonia de muitas profissotildees e preocupaccedilotildees e ansiedades da vida ou
seja haacute uma multicausalidade relacionada ao agente etioloacutegico ao hospedeiro e ao
meio ambiente O homem passa a ser visto como um ser bio-psico-social (ROSEN
1994 SILVA JUacuteNIOR 2006)
Na Inglaterra autoridades como Chadwick defendiam a necessidade de accedilotildees
sociais preventivas sobre os problemas gerados pela pobreza e pelas doenccedilas Na
Alemanha Virchow Neumann e Leubuscher colocava que a sauacutede puacuteblica deveria
promover o desenvolvimento sadio do cidadatildeo a prevenccedilatildeo de riscos agrave sauacutede e
controle de doenccedilas sendo a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
mantecirc-la e promove-la Nesse periacuteodo a atenccedilatildeo a sauacutede e os sistemas de sauacutede
eram precaacuterios baseavam-se no modelo flexineriano hospitalocecircntrico e
medicocecircntrico aleacutem dos altos custos e baixa resolutividade (SILVA JUNIOR 2006)
As precaacuterias condiccedilotildees econocircmicas e sanitaacuterias e os peacutessimos indicadores de
sauacutede que apresentavam os paiacuteses em desenvolvimento e pobres bem como as
grandes iniquidades na sauacutede trazia a urgecircncia de se pensar em novas formas de
atenccedilatildeo a sauacutede e a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede de modo que pudessem
impactar nessas realidades e contrapor o modelo flexineriano que era predominante
na eacutepoca (PEREIRA 2005)
52
Assim como forma de se buscar novas perspectivas e melhoria na sauacutede de vaacuterios
paiacuteses e contrapor o modelo flexineriano algumas iniciativas para mudanccedila
comeccedilavam a surgir e com isso a ideacuteia de se ter um modelo de sauacutede que pudesse
ter os cuidados primaacuterios como foco de sua atenccedilatildeo comeccedilava a tomar forccedila
(PEREIRA 2005)
Na Alemanha em 1847 frente a um surto de coacutelera o meacutedico e poliacutetico Virchow
sugere como forma de melhorar essa epidemia e a sauacutede da populaccedilatildeo local a
reformulaccedilatildeo do sistema de sauacutede e a melhoria do sistema de atendimento agrave sauacutede
Aleacutem disso sugere a necessidade de grandes transformaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas
e sociais para avanccedilo nesse campo uma vez que os problemas de sauacutede possuiacuteam
natureza multifatorial Aleacutem disso traz a reflexatildeo que para que o sistema de sauacutede
possa dar melhores resultados deveria somar esforccedilo com outros setores diferentes
da sauacutede para promover melhorias na sauacutede da populaccedilatildeo e impactar mais no
ambiente que elas vivem (ROSEN 1979)
Na Ruacutessia em 1864 o projeto Zemstvo criou assembleacuteias distritais deliberativas
responsaacuteveis pela construccedilatildeo de uma rede de centros de sauacutede em aacutereas rurais
instituiu cargos e organizaccedilotildees sanitaacuterias nas proviacutencias e mais tarde o posto de
meacutedico sanitaacuterio Somente treze anos mais tarde vai ser instituiacutedo o primeiro Instituto
de Meacutedicos Sanitaacuterios (DEBONO RENAUD 2000 TRAGAKES LESSOF 2003)
Na Inglaterra em 1920 como forma de organizaccedilatildeo do seu sistema de sauacutede por
meio do relatoacuterio de Dawnson contrapondo ao modelo americano flexineriano de
cunho curativo traz-se um novo foco ao sistema de sauacutede colocando centros de
sauacutede primaacuterios e secundaacuterios serviccedilos domiciliares serviccedilos suplementares e
hospitais de ensino organizados pela hierarquizaccedilatildeo dos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Com isto os centros de sauacutede primaacuterios e os serviccedilos domiciliares estariam
organizados de forma regionalizada com meacutedicos de formaccedilatildeo em cliacutenica geral que
buscariam resolver a maioria dos problemas de sauacutede Caso natildeo fosse possiacutevel
essa resoluccedilatildeo os pacientes seriam encaminhados para os centros de sauacutede
secundaacuterios onde seriam assistidos por especialistas ou encaminhados para os
hospitais no caso de indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo ou cirurgia (AGUIAR 2010)
53
Nos Estados Unidos em 1961 realizou-se um importante estudo sobre a sauacutede da
populaccedilatildeo e o sistema de sauacutede vigente demonstrando certa ineficaacutecia do sistema
de sauacutede americano em relaccedilatildeo agraves necessidades da sua populaccedilatildeo evidenciando a
necessidade de se pensar em uma nova organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede local
(FERREIRA BUSS 2001) Jaacute em 1965 na China houve organizaccedilatildeo da
comunidade local com atenccedilatildeo especial aos idosos organizou-se do povo para
cuidar da sauacutede ambiental a realizaccedilatildeo de cuidados preventivos e tratamento
incluindo-se aqui o uso de ervas medicinais e outros (FERREIRA BUSS 2001)
Em 1974 no Canadaacute atraveacutes de um relatoacuterio do Ministeacuterio Nacional da Sauacutede e do
Bem Estar Canadense denominado ldquoUma Nova Perspectiva na Sauacutede dos
Canadensesrdquo assinado por Marc Lalonde foram definidos quatro grandes eixos do
campo da sauacutede biologia humana meio ambiente estilo de vida e organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (FERREIRA 1998)
Ao se investigar o impacto dos investimentos e gastos em sauacutede na melhoria dos
indicadores constatou que 80 das causas das doenccedilas estavam relacionadas a
estilos de vida e ao meio ambiente Esse foi um disparador para o questionamento
sobre a capacidade das accedilotildees sanitaacuterias setoriais serem capazes de resolver os
problemas de sauacutede Isto levou Lalonde a atribuir ao governo a responsabilidade por
outras medidas como o controle de fatores que influenciam o meio ambiente
(poluiccedilatildeo do ar eliminaccedilatildeo de dejetos humanos aacutegua de abastecimento puacuteblico)
(WESTPHAL 2000)
Mediante as vaacuterias experiecircncias que iam se constituindo em diferentes paiacuteses
relacionados aos seus sistemas de sauacutede e sendo colocada em foco nesses os
cuidados primaacuterios na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
fomenta vaacuterios encontros e discussotildees com o tema Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Nessas foram discutidas alternativas para a extensatildeo dos cuidados agrave sauacutede
principalmente nos lugares que natildeo possuiacuteam alguma forma de assistecircncia Essas
discussotildees tomam forccedila e os resultados obtidos estimulam para que em 1978
aconteccedila em Alma-Ata a ldquoConferecircncia Internacional sobre Cuidados Primaacuterios em
Sauacutederdquo onde se propunha uma nova organizaccedilatildeo assistencial contraacuteria aos
modelos medicocecircntrico e hospitalocecircntrico centrados em procedimentos e
especialidades meacutedicas (OMS 1978 ROSEN 1979)
54
A Declaraccedilatildeo de Alma-Ata (OMS 1978) sintetizou todas as discussotildees que vinham
se estabelecendo ao redor das estrateacutegias que deveriam ser adotadas pelos paiacuteses
com intuito de ofertar um niacutevel de sauacutede para todos independente das diferentes
origens sociais e econocircmicas e ainda propor nova abordagem na organizaccedilatildeo e
racionalizaccedilatildeo dos recursos disponibilizados nestes paiacuteses por meio dos cuidados
primaacuterios agrave sauacutede Tal conferecircncia se tornou um marco histoacuterico no sentido de trazer
experiecircncias e discussotildees que poderiam ser positivas no reordenamento dos
sistemas de sauacutede no mundo contemplando as necessidades mais complexas que
fazem parte do contexto social poliacutetico e econocircmico das populaccedilotildees introduzindo
inclusive a participaccedilatildeo comunitaacuteria como estrateacutegia essencial desse modelo Nesta
conferecircncia foi lanccedilado o desafio para todos os paiacuteses com o lema ldquoSauacutede para
Todos no ano 2000rdquo que deveria ser alcanccedilado pelos mesmos no desenvolvimento
da APS e seus princiacutepios (ASSIS et al 2007)
Assim representantes de diversos paiacuteses participantes da conferecircncia defenderam
a adoccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como estruturante do sistema de
sauacutede Sua implantaccedilatildeo nos diferentes paiacuteses acabou ficando por conta do tipo de
modelo de proteccedilatildeo social agrave sauacutede que estes apresentavam Nos paiacuteses europeus
serviccedilos ambulatoriais de primeiro contato se integraram a um sistema de sauacutede de
acesso mais universal com financiamento puacuteblico ou com contribuiccedilotildees especiacuteficas
a seguros sociais Nos paiacuteses com seguros sociais a APS natildeo teve o mesmo
impacto com isso natildeo se constituiu porta de entrada do sistema de sauacutede ficando o
cuidado individual e a livre escolha (GIOVANELA 2006)
Nos paiacuteses perifeacutericos onde a proteccedilatildeo social possuiacutea caraacuteter residual a APS
tornou-se seletiva incorporada apenas no setor puacuteblico com programas seletivos
convivendo com esquemas privados de seguros para camadas meacutedias produzindo
segmentaccedilatildeo desta atenccedilatildeo A declaraccedilatildeo de Alma-Ata propunha mais que isso
uma instituiccedilatildeo de serviccedilos locais de sauacutede que fossem centrados principalmente
nas necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo de amplo acesso universal equacircnime
baseados em uma perspectiva interdisciplinar com equipe multiprofissional onde
houvesse participaccedilatildeo social na gestatildeo e controle de suas atividades (PEREIRA
LIMA 2009)
55
As accedilotildees miacutenimas desenvolvidas deveriam ser educaccedilatildeo em sauacutede voltada para a
prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos e nutriccedilatildeo apropriada tratamento da
aacutegua e saneamento sauacutede materno-infantil planejamento familiar imunizaccedilatildeo
prevenccedilatildeo e controle de doenccedilas endecircmicas tratamento de doenccedilas e lesotildees
comuns e fornecimento de medicamentos essenciais (PEREIRA LIMA 2009)
Matta (2005) e Pereira e Lima (2009) chamam a atenccedilatildeo que a proposta de Alma-
Ata era maior e mais relevante que apenas um pacote seletivo de cuidados baacutesicos
em sauacutede Ela deveria evidenciar a necessidade de sistemas de sauacutede universais a
sauacutede como resultado das condiccedilotildees econocircmicas e sociais e desigualdades entre os
diversos paiacuteses o aumento de investimentos em poliacuteticas sociais voltadas para as
populaccedilotildees excluiacutedas o fornecimento e ateacute mesmo a produccedilatildeo de medicamentos
essenciais para distribuiccedilatildeo agrave populaccedilatildeo de acordo com as suas necessidades os
governos nacionais que protagonizassem a gestatildeo dos sistemas de sauacutede
estimulando o intercacircmbio e o apoio tecnoloacutegico econocircmico e poliacutetico internacional
e por fim a reduccedilatildeo de gastos com armamentos e conflitos beacutelicos
Segundo Starfield (1992) a APS com ecircnfase no conceito de proximidade com as
pessoas e com a realidade dos territoacuterios de sauacutede foi e tem sido um desafio em
vaacuterios paiacuteses principalmente nos paiacuteses industrializados que vem organizando
seus sistemas de sauacutede mas natildeo conseguem organizar a partir desta base
Estudos internacionais vecircm mostrando evidecircncias de que sistemas de atenccedilatildeo agrave
sauacutede orientada pela APS apresentam melhores resultados sendo mais equitativos
e eficientes aleacutem de apresentarem menores custos Aleacutem disso segundo o autor
produzem maior satisfaccedilatildeo daqueles que acessam os serviccedilos ofertados (MENDES
2009)
Apesar de diversos estudos apontarem que a atenccedilatildeo primaacuteria pode resolver de 85
a 90 dos problemas de sauacutede de uma comunidade apresentando melhores
resultados e aumentando a eficaacutecia do sistema tanto para os indiviacuteduos quanto para
a sauacutede puacuteblica o avanccedilo da APS no mundo ainda natildeo trouxe resultados
impactantes na sauacutede das populaccedilotildees (STARFIELD 2002)
56
Muitas vezes os resultados alcanccedilados tecircm-se limitado na melhoria de alguns
indicadores mas no que tange agrave melhoria global da sauacutede da populaccedilatildeo ainda satildeo
bem fraacutegeis o que evidencia a necessidade de se repensar na implementaccedilatildeo
desta dentro da realidade de cada paiacutes e reforccedilar a necessidade de envolver novos
parceiros no cuidado a sauacutede em uma grande accedilatildeo intersetorial pois muitos
problemas ultrapassam o acircmbito da sauacutede para ser resolvidos como aqui no caso o
exemplo do saneamento baacutesico (STARFIELD 2002)
Na deacutecada de 90 a atenccedilatildeo primaacuteria comeccedila a ser mudada em funccedilatildeo da
diversidade de realidades que os paiacuteses passam a apresentar no acircmbito poliacutetico
econocircmico e social exigindo dos sistemas de sauacutede maior efetividade nas suas
accedilotildees na melhora da sauacutede global de suas populaccedilotildees Nas proacuteximas deacutecadas ateacute
a atualidade vaacuterias discussotildees satildeo realizadas no intuito de renovaccedilatildeo da atenccedilatildeo
primaacuteria em conferecircncias nacionais e internacionais congressos simpoacutesios e
outros (MENDES 2009)
A atenccedilatildeo primaacuteria natildeo deve ser vista como uma praacutetica seletiva para regiotildees e
pessoas pobres como foi compreendida e praticada por muitos paiacuteses e gestores
Tampouco apenas como o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo de um sistema o modelo dos
cuidados primaacuterios mas deve ter a amplitude dos princiacutepios da Alma-Ata ser
ofertada com integralidade e desenvolver-se segundo os princiacutepios da participaccedilatildeo
comunitaacuteria coordenaccedilatildeo intersetorial e promoccedilatildeo da sauacutede dos direitos humanos
e da humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo (MENDES 2009)
Em 2003 a OPASOMS com intuito de fornecer orientaccedilotildees para a melhoria da
atenccedilatildeo primaacuteria nos paiacuteses das Ameacutericas e subsidiar estrateacutegias futuras para
renovaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria deu iniacutecio por meio de discussotildees e debates
teacutecnicos agrave elaboraccedilatildeo de um documento de posicionamento denominado
ldquoRenovaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede nas Ameacutericasrdquo que trouxe novos
desafios para lidar melhor com as disparidades desta aacuterea nos paiacuteses da regiatildeo
Esse documento promoveria mudanccedilas necessaacuterias para o alcance de uma atenccedilatildeo
primaacuteria mais efetiva e renovada capaz de gerar impacto na sauacutede desses (OPAS
2008)
57
Essa renovaccedilatildeo da APS incluiacutea implementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria promovendo
maior acesso da populaccedilatildeo reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos com cardaacutepios de ofertas
mais variados e abrangentes priorizaccedilatildeo na agenda de governo participaccedilatildeo
comunitaacuteria nas decisotildees com maior envolvimento dos gestores e formuladores das
poliacuteticas de sauacutede e colaboraccedilatildeo intersetorial no alcance de melhor qualidade na
sauacutede Assim a APS renovada deve constituir a base dos sistemas nacionais de
sauacutede e melhor estrateacutegia para melhorias sustentaacuteveis e maior equidade no estado
de sauacutede da populaccedilatildeo (HARZHEIM 2011)
A responsabilidade pela promoccedilatildeo da sauacutede nos serviccedilos de sauacutede deve ser
compartilhada entre indiviacuteduos comunidade grupos profissionais da sauacutede
instituiccedilotildees que prestam serviccedilos de sauacutede e governos Todos devem trabalhar
juntos no sentido de criarem um sistema de sauacutede que contribua para a conquista
de um elevado niacutevel de sauacutede O papel do setor de sauacutede deve mover-se
gradativamente no sentido da promoccedilatildeo da sauacutede aleacutem das suas
responsabilidades de prover serviccedilos cliacutenicos e de urgecircncia Os serviccedilos de sauacutede
precisam adotar uma postura abrangente que perceba e respeite as peculiaridades
de seus territoacuterios Esta postura deve apoiar as necessidades individuais e
comunitaacuterias para uma vida mais saudaacutevel abrindo canais entre o setor sauacutede e os
setores sociais poliacuteticos econocircmicos e ambientais (OMS 1986)
A APS passa a ter forccedila no paiacutes com a reforma sanitaacuteria e com a implantaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) passando a ser vista como conjunto de accedilotildees de
sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e a proteccedilatildeo da
sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio do exerciacutecio de praacuteticas gerenciais
e sanitaacuterias participativas e democraacuteticas com trabalho em equipe dirigida a
populaccedilotildees de territoacuterios delimitados levando em consideraccedilatildeo o dinamismo
existente nele Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade
devendo resolver os problemas mais frequentes e relevantes do seu territoacuterio Eacute
portanto porta de entrada e primeiro contato dos usuaacuterios com os sistemas de
sauacutede regida pelos princiacutepios da universalidade da acessibilidade e da
coordenaccedilatildeo do cuidado do viacutenculo e continuidade da integralidade da
responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e da participaccedilatildeo social (BRASIL
2011)
58
Para se chegar agrave amplitude da atual Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) no paiacutes foi necessaacuterio
ampliar os conceitos de sauacutede e de doenccedila realizar reformas no sistema de sauacutede
brasileiro e nos modelos de atenccedilatildeo instituiacutedos vivenciar uma grande reforma
sanitaacuteria implantar e implementar o SUS democratizar a poliacutetica de sauacutede e acima
de tudo aproximar a populaccedilatildeo brasileira desta realidade participando mais de
perto dos processos decisoacuterios na sauacutede (BRASIL 2009)
A origem da construccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica foi por volta de 1916 quando surgem no
Brasil os primeiros estabelecimentos de sauacutede que tinham como objetivo prestar
assistecircncia com foco na sauacutede puacuteblica Esses estabelecimentos denominados
ldquoPostos de Saneamento e Profilaxia Ruralrdquo surgem em funccedilatildeo da ampliaccedilatildeo da
responsabilidade e das atribuiccedilotildees que a sauacutede puacuteblica passou a ter no cenaacuterio
brasileiro passando a atuar nas aacutereas de saneamento propaganda sanitaacuteria
higiene industrial higiene infantil e no combate as endemias pontos que traziam
problemas na sauacutede da populaccedilatildeo pela precariedade de resposta as necessidades
de melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias para a exportaccedilatildeo dos produtos brasileiros
(CAMPOS 2007)
Segundo o autor esses postos foram progredindo e disseminaram por todo paiacutes
sendo implantados nas capitais e no interior dos estados Os trabalhos que eram
desenvolvidos nesses Centros de Sauacutede e a formaccedilatildeo de novos recursos humanos
como meacutedicos sanitaristas e enfermeiras visitadoras estimularam a implantaccedilatildeo dos
primeiros Centros de Sauacutede em 1925 nas aacutereas urbanas com estruturas mais
complexas e de maior responsabilidade que os Postos de Saneamento e Profilaxia
Rural Apresentavam os serviccedilos Administraccedilatildeo Registro Estatiacutestica e propaganda
preacute- natal higiene das crianccedilas tuberculose doenccedilas veneacutereas lepra saneamento
e poliacutecia sanitaacuteria higiene da alimentaccedilatildeo higiene do trabalho exames de sangue
Tais estruturas tornaram-se por sete deacutecadas unidades consagradas agrave atuaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede no Brasil mas limitadas na sua atuaccedilatildeo em funccedilatildeo da
hegemonia meacutedica contraacuteria as prioridades na sauacutede puacuteblica
59
Da deacutecada de 1940 ao iniacutecio da deacutecada de 1970 a AB natildeo eacute priorizada no paiacutes As
accedilotildees e estrateacutegias de sauacutede estavam voltadas as doenccedilas e o campanhismo
sanitaacuterio A falta de investimento e priorizaccedilatildeo da AB coincide com o crescimento da
medicina previdenciaacuteria e surgimento dos grandes ambulatoacuterios dos institutos de
Aposentadorias e Pensotildees e do crescimento do complexo meacutedico industrial no paiacutes
havendo com isso a inversatildeo dos gastos puacuteblicos que privilegiava a assistecircncia
meacutedica em relaccedilatildeo agrave sauacutede puacuteblica e a atenccedilatildeo baacutesica (CAMPOS 2007)
Como fatos importantes das deacutecadas de 1940 a 1960 no campo da Sauacutede Puacuteblica e
Atenccedilatildeo Baacutesica podem-se citar a criaccedilatildeo e a expansatildeo do Serviccedilo Especial de
Sauacutede Puacuteblica (SESP) que realizou accedilotildees curativas e preventivas ainda que
restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais (CAMPOS 2007 MENDES 2009)
Nas deacutecadas de 1970 1980 e 1990 ocorreratildeo fatos no Brasil que iratildeo desencadear
novos rumos para a sauacutede no paiacutes no que tange a AB com a formulaccedilatildeo de vaacuterias
propostas de implantaccedilatildeo de uma Rede de Serviccedilos relacionados agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede com hierarquizaccedilatildeo universalizaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo Na
deacutecada de 1970 ocorre a criaccedilatildeo do Programa de interiorizaccedilatildeo das Accedilotildees de
Sauacutede (PIASS) cujo objetivo era ofertar agrave populaccedilatildeo excluiacuteda do acesso agrave sauacutede
um conjunto de accedilotildees meacutedicas simplificadas com uma poliacutetica focalizada e de baixa
resolutividade sem capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo
Este programa representou a divulgaccedilatildeo de propostas para extensatildeo de cobertura aacute
sauacutede por meio da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao Nordeste rural brasileiro (COHN ELIAS
2002 MENDES 2002)
60
Ateacute essa deacutecada (1970) o modelo de sauacutede que se destacava era o da
Programaccedilatildeo em Sauacutede ou Atenccedilatildeo Programaacutetica O modelo de Atenccedilatildeo
Programaacutetica originou-se da atuaccedilatildeo da Sauacutede Puacuteblica no seacuteculo XX que
compunha quatro grandes fases a primeira de priorizaccedilatildeo do Saneamento do Meio
atraveacutes de obras de engenharia sanitaacuteria e normas de controle sobre a populaccedilatildeo a
segunda das Campanhas Sanitaacuterias ldquoprogramas verticaisrdquo voltados para o controle
das grandes epidemias a terceira Educaccedilatildeo em Sauacutede e Prevenccedilatildeo incentivando
a sauacutede materno-infantil e a criaccedilatildeo dos primeiros centros de sauacutede por influecircncia da
Fundaccedilatildeo Rockfeller representada no Brasil por Paula Souza e a quarta de
Integraccedilatildeo dos Serviccedilos de Sauacutede Puacuteblica com os serviccedilos de assistecircncia meacutedica
(MARSIGLIA 2005 ECIacuteLIO 2001)
Nessa mesma deacutecada (1970) porem a sauacutede comeccedila a dar sinais de mudanccedila a
Reforma sanitaacuteria comeccedila a ser discutida e articulada no paiacutes no sentido de
modificar o sistema de sauacutede brasileiro sendo fruto da disputa de duas posiccedilotildees
poliacutetico- ideoloacutegicas no paiacutes que se organizaram em funccedilatildeo da disputa por um novo
modelo de poliacutetica social de sauacutede no paiacutes a reformadora e a conservadora A
reformadora queria a construccedilatildeo de uma rede baacutesica de sauacutede puacuteblica
descentralizada e universalizada e a conservadora buscava a ideacuteia de mercado
para organizar os serviccedilos de sauacutede tendo como foco principal a assistecircncia
meacutedica baseada no particular e no especializado contrario ao que vinha sendo
discutido no acircmbito internacional e nacional no sentido de priorizar a atenccedilatildeo
baacutesica fato que iraacute ter aacutepice em 1978 com a Conferecircncia de Alma Ata (OLIVEIRA
2007 BRASIL 2010 2011)
Teve como influecircncia a Reforma Sanitaacuteria Italiana e como atores o
autodenominado ldquomovimento sanitaacuteriordquo constituiacutedo por um grupo restrito de
intelectuais meacutedicos e lideranccedilas poliacuteticas do setor sauacutede Trazia como princiacutepios
universalizar o direito agrave sauacutede integrar accedilotildees de cunho preventivo e curativo
desenvolvidas pelos Ministeacuterios da Sauacutede e da Previdecircncia de forma separada
descentralizar a gestatildeo administrativa e financeira promover a participaccedilatildeo e
controle social aleacutem de denunciar a forma de organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede que
gerava crise gastos privileacutegio concentraccedilatildeo de renda e outros (OLIVEIRA 2007
BRASIL 1986 PAIM 2008 GERSCHMAN 1995)
61
Na deacutecada de 80 com a crise da previdecircncia social instituiacuteda e a ditadura vigente o
governo brasileiro racionalizou despesas e controlou gastos em sauacutede Criou o
Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria (CONASP) que
lanccedilou o Plano de Reorientaccedilatildeo da Assistecircncia agrave Sauacutede no acircmbito da Previdecircncia
Social o ldquoPlano CONASPrdquo onde ocorreu a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas em
Sauacutede (AIS) parceria entre INAMPS com as Secretarias Estaduais e Municipais de
Sauacutede
As AIS tinham como princiacutepios nortear a universalidade do atendimento a
integralidade e equidade nas accedilotildees regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e da gestatildeo participaccedilatildeo da comunidade e controle do
setor puacuteblico sobre os sistemas Assim haacute avanccedilos no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo com fortalecimento da rede baacutesica de sauacutede aumento da capacidade de
atendimento da demanda e de contrataccedilatildeo de pessoal (BRASIL 2009 BUSS 1995
MERCADANTE 2002)
Nessa deacutecada (1980) houve um novo surto de crescimento da rede baacutesica Em um
contexto de crise do modelo da sauacutede previdenciaacuteria a AB passa a ser fortalecida
era momento de racionalizar gasto e municipalizar os serviccedilos de sauacutede Tais
medidas iam ao encontro do que era proposto em Alma Ata ou seja um conjunto de
cuidados essenciais direcionados agrave populaccedilatildeo de maneira a se alcanccedilar sauacutede para
todos Com a Reforma Sanitaacuteria houve vaacuterias iniciativas municipais no sentido de
expandir a rede baacutesica Assim os Centros de Sauacutede passam a ser privilegiados
prestando assistecircncia nas aacutereas baacutesicas cliacutenica pediaacutetrica e gineco-obsteacutetrica
(CAMPOS 2007)
Ainda segundo o autor apesar deste aumento natildeo se pode afirmar que o sistema
de sauacutede como um todo foi mudado muitos problemas ainda existiam na sauacutede e
que necessitavam ser discutidos e corrigidos
62
Com a realizaccedilatildeo da VIII Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrido em Brasiacutelia em
1986 ficou clara a necessidade de um novo sistema de sauacutede no paiacutes jaacute que o
vigente ainda trazia exclusatildeo desumanidade e segregaccedilatildeo Diferente das outras
Conferecircncias de Sauacutede realizadas nela foram inseridos os postulados da igualdade
da cidadania da solidariedade e da justiccedila social que traziam ao setor sauacutede a
possibilidade de trabalhar por uma profunda transformaccedilatildeo da sociedade No
documento final elaborado por essa Conferecircncia tinha-se o conceito de sauacutede
como resultado das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio
ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e
acesso a serviccedilos de sauacutede Sendo firmadas as propostas universalizaccedilatildeo
unificaccedilatildeo do sistema integralidade das accedilotildees e da atenccedilatildeo descentralizaccedilatildeo e
participaccedilatildeo popular (LUZ 1992 BRASIL 1986 SOUZA 2001)
Como consequecircncia desta conferecircncia foi implantado o Sistema Unificado e
Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que adotou como diretrizes universalizaccedilatildeo e a
equidade no acesso aos serviccedilos integralidade dos cuidados regionalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede implementaccedilatildeo de distritos sanitaacuterios descentralizaccedilatildeo das
accedilotildees de sauacutede desenvolvimento de instituiccedilotildees colegiadas gestoras e o
desenvolvimento de uma poliacutetica de recursos humanos Favorecendo todo esse
processo desencadeado no paiacutes no sentido de modificar o sistema de sauacutede eacute
promulgada a Constituiccedilatildeo Federal do Brasil Com grande participaccedilatildeo popular eacute
marco juriacutedico da redemocratizaccedilatildeo do paiacutes onde os constituintes optaram por uma
Constituiccedilatildeo Substantiva cujo denso conteuacutedo moral se revelou no mais amplo
elenco de direitos e garantias fundamentais no Brasil (ABUJAMRA BAHIA 2009
SOUZA 2001 PEREIRA LIMA 2009)
No campo da sauacutede essa Constituiccedilatildeo foi marco Trouxe a loacutegica de sauacutede como
direito de todos ao contraacuterio do que vinha sendo executado no paiacutes com uma
sauacutede fragmentada pouco resolutiva e exclusiva agrave maioria da populaccedilatildeo Deu
suporte para a construccedilatildeo de um novo sistema de sauacutede e assim no artigo
constitucional 196 a sauacutede eacute instituiacuteda como um direito de todos e dever do Estado
ldquoA sauacutede eacute direito de todos e dever do Estado garantido mediante poliacuteticas sociais e econocircmicas que visem agrave reduccedilatildeo do risco de doenccedila e de outros agravos e ao acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos para sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeordquo (BRASIL 1988)
63
No artigo 197 da constituiccedilatildeo ressalta-se a relevacircncia dos serviccedilos puacuteblicos e suas
accedilotildees de sauacutede sua regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle
ldquoSatildeo de relevacircncia puacuteblica as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede cabendo ao Poder Puacuteblico dispor nos termos da lei sobre sua regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle devendo sua execuccedilatildeo ser feita diretamente ou atraveacutes de terceiros e tambeacutem por pessoa fiacutesica ou juriacutedica de direito privadordquo (BRASIL 1988)
Jaacute no artigo 198 da Constituiccedilatildeo foi constituiacutedo o novo sistema de Sauacutede no Paiacutes o
ldquoSistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)rdquo organizado e operacionalizado por meio
ldquoDe accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema uacutenico organizado de acordo com as seguintes diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III - participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)rdquo
Os artigos da Constituiccedilatildeo 199 e 200 trazem respectivamente a assistecircncia agrave sauacutede
eacute livre a iniciativa privada e as competecircncias na sauacutede do Brasil
ldquoArtigo 199- A assistecircncia agrave sauacutede eacute livre agrave iniciativa privada sect 1ordm As instituiccedilotildees privadas poderatildeo participar de forma complementar do sistema uacutenico de sauacutede segundo diretrizes deste mediante contrato de direito puacuteblico ou convecircnio tendo preferecircncia as entidades filantroacutepicas e as sem fins lucrativos sect 2ordm Eacute vedada a destinaccedilatildeo de recursos puacuteblicos para auxiacutelios ou subvenccedilotildees agraves instituiccedilotildees privadas com fins lucrativos sect 3ordm Eacute vedada a participaccedilatildeo direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistecircncia agrave sauacutede no Paiacutes salvo nos casos previstos em lei sect 4ordm A lei disporaacute sobre as condiccedilotildees e os requisitos que facilitem a remoccedilatildeo de oacutergatildeos tecidos e substacircncias humanas para fins de transplante pesquisa e tratamento bem como a coleta processamento e transfusatildeo de sangue e seus derivados sendo vedado todo tipo de comercializaccedilatildeordquo (BRASIL 1988) ldquoArtigo 200 - Ao sistema uacutenico de sauacutede compete aleacutem de outras atribuiccedilotildees nos termos da lei I - controlar e fiscalizar procedimentos produtos e substacircncias de interesse para a sauacutede e participar da produccedilatildeo de medicamentos equipamentos imunobioloacutegicos hemoderivados e outros insumos II - executar as accedilotildees de vigilacircncia sanitaacuteria e epidemioloacutegica bem como as de sauacutede do trabalhador III - ordenar a formaccedilatildeo de recursos humanos na aacuterea de sauacutede IV - participar da formulaccedilatildeo da poliacutetica e da execuccedilatildeo das accedilotildees de saneamento baacutesico V - incrementar em sua aacuterea de atuaccedilatildeo o desenvolvimento cientiacutefico e tecnoloacutegico VI - fiscalizar e inspecionar alimentos compreendido o controle de seu teor nutricional bem como bebidas e aacuteguas para consumo humano VII - participar do controle e fiscalizaccedilatildeo da produccedilatildeo transporte guarda e utilizaccedilatildeo de substacircncias e produtos psicoativos toacutexicos e radioativos VIII - colaborar na proteccedilatildeo do meio ambiente nele compreendido o do trabalhordquo (BRASIL 1988)
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Natildeo era proposto apenas um novo sistema de sauacutede mais universal equacircnime mas
se propunha implementar uma AB mais forte e que pudesse impactar na sauacutede dos
brasileiros Assim com os princiacutepios da universalidade de acesso dos cidadatildeos
brasileiros aos serviccedilos de sauacutede de todos os niacuteveis a descentralizaccedilatildeo de accedilotildees e
serviccedilos para instacircncias estaduais e municipais a participaccedilatildeo comunitaacuteria
buscava-se um sistema de sauacutede que fosse capaz de trazer a populaccedilatildeo um maior
impacto nas suas condiccedilotildees de sauacutede e que pudesse ser mais humanizado e
convergente as necessidades de sua populaccedilatildeo (CARVALHO PETRIS TURINI
2001 BRASIL 2011)
Mesmo o SUS tendo sido definido pela constituiccedilatildeo de 1988 somente na deacutecada de
90 foi regulamentado Com o estabelecimento do direito universal agrave sauacutede e a
obrigaccedilatildeo do Estado em provecirc-la foi necessaacuterio elaborar leis que pudessem dar
sustentaccedilatildeo a esses processos assim surgem agraves leis nordm 8 080 e 8142 conhecidas
como ldquoLeis Orgacircnicas da Sauacutederdquo A primeira institua o Sistema Uacutenico de Sauacutede com
um conjunto de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede prestados por oacutergatildeos e instituiccedilotildees
puacuteblicas federais estaduais e municipais da administraccedilatildeo direta e indireta e das
fundaccedilotildees mantidas pelo poder puacuteblico A iniciativa privada deveria participar em
caraacuteter complementar A segunda dispunha sobre a participaccedilatildeo da comunidade na
gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) instituindo dois espaccedilos de participaccedilatildeo
os Conselhos de Sauacutede e as Conferecircncias de Sauacutede e sobre as transferecircncias
intergovernamentais de recursos financeiros na aacuterea de sauacutede (CARVALHO
MARTIN CORDONI JR 2001 STOTZ 2006)
Assim o SUS eacute concebido como um conjunto de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
prestado por oacutergatildeos e instituiccedilotildees puacuteblicas federais estaduais e municipais da
administraccedilatildeo direta e indireta e das fundaccedilotildees mantidas pelo poder puacuteblico
podendo a iniciativa privada participar do SUS somente em caraacuteter complementar
Ele tem como princiacutepios doutrinaacuterios a universalidade equidade e integralidade e
como princiacutepios organizativos a hierarquizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e a
descentralizaccedilatildeo administrativa (BRASIL 1988 2010 2011)
65
Apesar de vaacuterios autores evidenciarem os benefiacutecios trazidos pelo novo sistema de
sauacutede agrave populaccedilatildeo brasileira e a possibilidade do fortalecimento da AB esses
trouxeram tambeacutem vaacuterias criacuteticas e indagaccedilotildees Vaacuterias criacuteticas satildeo feitas ao novo
sistema seja no aspecto dos recursos destinados financiamento integralidade da
atenccedilatildeo equidade acessibilidade participaccedilatildeo efetiva da comunidade portanto
esse sistema se mostrava fraacutegil e que necessitava ser mais bem discutido e com
isso haver modificaccedilotildees tanto na estrutura quanto na sua funcionalidade para que
de fato se tornasse mais efetivo nas suas proposiccedilotildees A Atenccedilatildeo Baacutesica precisava
ser fortalecida para tornar-se de fato a porta de entrada desse sistema e no entanto
havia ainda vaacuterios entraves a serem superados (MENICUCCI 2003)
Dessa forma vaacuterios pontos relacionados a esses noacutes criacuteticos passam a fazer parte
das discussotildees nas agendas governamentais nos conselhos de sauacutede nas
conferecircncias de sauacutede congressos e similares e agora com a participaccedilatildeo
comunitaacuteria Vaacuterias propostas vatildeo surgindo no sentido de fortalecer o SUS e
implementar a Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes como uma dessas propostas a necessidade
de que estados e municiacutepios se responsabilizem pela sauacutede de sua populaccedilatildeo em
seus sistemas de sauacutede local Nesse sentido para a implementaccedilatildeo do SUS no
paiacutes passa-se a trabalhar na atribuiccedilatildeo gradual de responsabilidades aos governos
estaduais e municipais no processo de descentralizaccedilatildeo importante estrateacutegia para
a implementaccedilatildeo das demais diretrizes desse sistema que eacute satildeo o atendimento
integral e a participaccedilatildeo popular (CUNHA 2001)
Segundo a autora natildeo foi possiacutevel implementar de imediato as mudanccedilas propostas
pelo novo sistema de sauacutede quanto agrave descentralizaccedilatildeo atendimento integral e a
priorizaccedilatildeo nas accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da sauacutede bem como na
participaccedilatildeo comunitaacuteria princiacutepios fortalecedores da Atenccedilatildeo Baacutesica Isso se deu
em funccedilatildeo da fragilidade do arcabouccedilo legal que instituiu o SUS Com o propoacutesito de
efetivar as modificaccedilotildees propostas relativas agrave sauacutede houve a necessidade de se
instituir uma legislaccedilatildeo complementar as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs)
documentos operacionais formulados no acircmbito do Ministeacuterio da Sauacutede que
deveriam servir de instrumentos de regulamentaccedilatildeo e orientaccedilatildeo do processo de
implantaccedilatildeo descentralizada do SUS Como principais NOBs podem-se citar as
NOB91 NOB93 e NOB96
66
A NOB 91 vai consolidar um sistema de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos ao
setor publico Estados e municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos
de sauacutede executados nas unidades ambulatoriais e hospitalares proacuteprias ou
privadas por meio de tabelas proacuteprias
Ao pagar a rede puacuteblica pelos serviccedilos executados o governo federal retira de
estados e municiacutepios a autonomia para a gestatildeo dos seus sistemas de sauacutede aleacutem
de privilegiar a oferta de serviccedilos meacutedicos-assistenciais contrario ao que vinha
sendo pensado para o SUS no que tange a descentralizaccedilatildeo (BRASIL 2002)
A NOB93 formaliza os princiacutepios aprovados na 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede
1992 que teve como tema central ldquoa municipalizaccedilatildeo eacute o caminhordquo Buscou
recuperar a questatildeo da descentralizaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos criando
trecircs formas de gestatildeo incipiente parcial e semiplena Criou transferecircncia regular e
automaacutetica (fundo a fundo) do teto global da assistecircncia para municiacutepios em gestatildeo
semiplena habilitou municiacutepios como gestores e constituiu as Comissotildees
Intergestores Bipartite (de acircmbito estadual) e Tripartite (nacional) como importantes
espaccedilos de negociaccedilatildeo pactuaccedilatildeo articulaccedilatildeo integraccedilatildeo entre gestores (BRASIL
2007)
Jaacute com a NOB96 ocorrem avanccedilos no processo de descentralizaccedilatildeo com o
municiacutepio ficando responsaacutevel em primeira instacircncia pela situaccedilatildeo da sauacutede de sua
populaccedilatildeo devendo organizar os serviccedilos que estatildeo sob sua gestatildeo ou participar na
construccedilatildeo do acesso aos demais serviccedilos
A Programaccedilatildeo Pactuada Integral (PPI) eacute instituiacuteda definindo e quantificando accedilotildees
para a populaccedilatildeo residente em cada territoacuterio Os pactos intergestores para garantir
maior acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede reforccedilando a Atenccedilatildeo Baacutesica
como porta de entrada do sistema de sauacutede Surge o Piso de Atenccedilatildeo baacutesica (PAB)
destinado agrave AB em seus componentes fixo e variaacutevel fixando transferecircncia de
recursos fundo a fundo com base per capita vinculado ao cumprimento de
requisitos estabelecendo novas formas de gestatildeo para os estados e municiacutepios
(BRASIL 1999 2007)
67
Os estados poderiam se habilitar na Gestatildeo Avanccedilada do Sistema Estadual e na
Gestatildeo Plena do Sistema Estadual e os municiacutepios na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo
Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Os municiacutepios que natildeo aderiram ao
processo de habilitaccedilatildeo permaneceriam como prestadores de serviccedilos ao sistema
cabendo ao Estado a gestatildeo do SUS neste territoacuterio municipal enquanto estivesse
mantida a situaccedilatildeo de natildeo habilitado (BRASIL 1999 2007)
O Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) e o Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) passam a ser enfatizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede e implantados
como estrateacutegias prioritaacuterias para o fortalecimento da APS nos sistemas municipais
de sauacutede (BRASIL 1999 2007)
O PAB variaacutevel desenvolve accedilotildees na Atenccedilatildeo Baacutesica Programa de Sauacutede da
Famiacutelia farmaacutecia Baacutesica incentivo aacutes carecircncias Nutricionais incentivo as accedilotildees
Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria incentivo agraves accedilotildees de controle da tuberculose
incentivo adicional ao Programa de agentes Comunitaacuterios de Sauacutede incentivo agrave
Sauacutede Bucal e outros (BRASIL 2007)
Nessa deacutecada haacute uma maior expansatildeo da AB os processos instituiacutedos a partir da
implementaccedilatildeo do SUS a tentativa de descentralizar e municipalizar a sauacutede a
implantaccedilatildeo de novos programas como os de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da
Sauacutede da Famiacutelia contribuiacuteram para esse processo Apesar desses avanccedilos com a
expansatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica natildeo foi suficiente para a organizaccedilatildeo de redes
assistenciais organizadas com base nos preceitos da regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2007
VIANA LIMA OLIVEIRA 2002)
Com intuito de tornar o sistema de sauacutede brasileiro mais equacircnime integral
universal resolutivo e de boa qualidade principalmente no que tange a atenccedilatildeo
baacutesica aleacutem de dar maior continuidade ao processo de descentralizaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo do SUS eacute elaborada a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) em 2001 resultado direto do movimento de pactuaccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis
de gestatildeo visando o aprimoramento do Sistema Uacutenico de Sauacutede na qual
ldquoAmplia as responsabilidades dos municiacutepios na Atenccedilatildeo Baacutesica estabelece o processo de regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia de hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de busca de maior equumlidade cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede e procede agrave atualizaccedilatildeo dos criteacuterios de habilitaccedilatildeo de estados e municiacutepiosrdquo (BRASIL 2002 p5)
68
Na NOAS a regionalizaccedilatildeo foi enfatizada e colocada como necessaacuteria para o
processo de descentralizaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da rede de assistecircncia dando melhor
funcionalidade ao sistema permitindo o provimento integral de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
(BRASIL 2002 2007) No que tange a ampliaccedilatildeo do acesso e da qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica essa determina
ldquoInstituir a Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada Definir como aacutereas de atuaccedilatildeo estrateacutegicas miacutenimas para habilitaccedilatildeo na condiccedilatildeo de Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada o controle da tuberculose a eliminaccedilatildeo da hanseniacutease o controle da hipertensatildeo arterial o controle da diabetes mellitus a sauacutede da crianccedila a sauacutede da mulher e a sauacutede bucalrdquo As accedilotildees devem ser assumidas por todos os municiacutepios brasileiros de acordo com o seu perfil epidemioloacutegico como um componente essencial e miacutenimo para o cumprimento das metas do Pacto da Atenccedilatildeo Baacutesica ldquo ldquoO conjunto de procedimentos assistenciais que compotildeem as accedilotildees de Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada eacute compreendido por aqueles atualmente cobertos pelo Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PAB acrescidos dos procedimentos relacionadosrdquo (BRASIL 2002 p12)
Embora se esperasse grandes mudanccedilas com a efetivaccedilatildeo da orientaccedilatildeo operativa
trazida pela NOAS tal fato natildeo ocorreu A atribuiccedilatildeo agrave Secretaria Estadual de Sauacutede
no que se referia ao planejamento regional foi um fator de resistecircncia jaacute que os
municiacutepios haviam adquirido autonomia da gestatildeo da sauacutede sendo um retrocesso
As propostas da NOAS natildeo foram bem sucedidas como se esperava Ao inveacutes de
ajuda muacutetua entre estados e municiacutepios foram desencadeadas vaacuterias disputas entre
eles e a accedilatildeo de induccedilatildeo que o Ministeacuterio da Sauacutede promoveu para esses
processos de cooperaccedilatildeo natildeo foi suficiente para criar espaccedilos de coordenaccedilatildeo
federativa nos estados e municiacutepios (BARATA TANAKA MENDES 2004
DOURADO ELIAS 2011)
Em 2006 vaacuterias foram as criacuteticas relacionadas a conduccedilatildeo da poliacutetica de
descentralizaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo da sauacutede no paiacutes o que levou agrave apresentaccedilatildeo
de uma nova portaria ministerial com proposta de um novo pacto pela sauacutede (pacto
pela vida pela sauacutede e de gestatildeo estabelecendo como uma das suas seis
prioridades a ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutederdquo e reafirmando a ldquoEstrateacutegia da Sauacutede da
Famiacuteliardquo como modelo de atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e ordenadora das redes de
atenccedilatildeo agrave Sauacutede (BRASIL 2006 2007)
69
Assim o Ministeacuterio da Sauacutede implanta o ldquoPacto pela Sauacutederdquo cujo objetivo desse era
promover a melhoria na qualidade dos serviccedilos de sauacutede oferecidos a populaccedilatildeo
ampliando e garantindo o acesso dessa a esses serviccedilos Esse pacto foi um acordo
que os gestores responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo do SUS assumiram no intuito de
estabelecer novas estrateacutegias na gestatildeo no financiamento e planejamento de
maneira a consolidar o atual sistema de sauacutede nacional (BRASIL 2006 2007)
O Pacto pela Sauacutede foi constituiacutedo pelos Pacto pela vida Pacto em Defesa do SUS
e pelo Pacto de Gestatildeo No Pacto pela Vida foi definido um conjunto de prioridades
para todo o paiacutes que deveriam estar de acordo com as necessidades regionais e
municipais sendo elas sauacutede do idoso reduccedilatildeo de mortes por cacircncer de colo de
uacutetero e de mama reduccedilatildeo da mortalidade infantil e materna capacidade de resposta
a doenccedilas emergentes promoccedilatildeo da sauacutede atenccedilatildeo baacutesica (fortalecimento desta)
O Pacto em Defesa do SUS vai reforccedilar o compromisso das trecircs instacircncias de
governo a fazer do SUS uma poliacutetica de Estado para isso reforccedila a importacircncia da
participaccedilatildeo social E por fim o Pacto de Gestatildeo do SUS vai estabelecer as
responsabilidades das secretarias municipais estaduais e do Distrito Federal de
forma negociada tendo como diretrizes a descentralizaccedilatildeo e a regionalizaccedilatildeo O
pacto reforccedila os mecanismos de transferecircncia de forma regular e automaacutetica
segundo cinco blocos de financiamento Atenccedilatildeo Baacutesica atenccedilatildeo de meacutedia e alta
complexidade vigilacircncia agrave sauacutede assistecircncia farmacecircutica e gestatildeo do SUS
(BRASIL 2007)
Assim o Ministeacuterio da Sauacutede adota a atenccedilatildeo baacutesica de forma oficial e a coloca
como prioridade reforccedilando seu conceito como primeiro niacutevel de assistecircncia em
que se devem prestar os cuidados primaacuterios relacionados agrave sauacutede de acordo com a
necessidade local Tal fato foi mais uma tentativa de se romper com o conceito de
uma atenccedilatildeo baacutesica com foco na prestaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos ou numa ldquocesta
baacutesica definida previamente para atender a metas internacionais (BIRCHLER
2007)
70
Como pode ser visto vaacuterias estrateacutegias e accedilotildees vecircm sendo construiacutedas no Brasil
com intuito de fortalecer a Atenccedilatildeo Baacutesica para que essa possa dar maior resposta
as necessidades da populaccedilatildeo no que se refere a sua sauacutede global na perspectiva
da integralidade equidade acesso e qualidade do cuidado ofertado Com intuito de
revisar e tentar adequar agraves normas nacionais as novas realidades de sauacutede e no
desenvolvimento da atenccedilatildeo baacutesica em 2006 eacute aprovada a Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo Baacutesica pela portaria Nordm 648GM de 28 de marccedilo de 2006 (BRASIL 2006)
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da eacutepoca Joseacute Gomes Temporatildeo traz na
apresentaccedilatildeo desta Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
ldquoNesse processo histoacuterico a Atenccedilatildeo Baacutesica foi gradualmente se fortalecendo e deve se constituir como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo o ponto de partida para a estruturaccedilatildeo dos sistemas locais de sauacutede Aprovada e publicada pode-se afirmar que o ano de 2006 tem a marca da maturidade no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutederdquo (BRASIL 2006)
Com a Poliacutetica a Atenccedilatildeo Baacutesica a AB passa a ter os seguintes fundamentos
ldquoI- Possibilitar o acesso universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede de qualidade e resolutivos caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sauacutede com territoacuterio adstrito de forma a permitir o planejamento e a programaccedilatildeo descentralizada e em consonacircncia com o princiacutepio da equumlidade II - efetivar a integralidade em seus vaacuterios aspectos a saber integraccedilatildeo de accedilotildees programaacuteticas e demanda espontacircnea articulaccedilatildeo das accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos vigilacircncia agrave sauacutede tratamento e reabilitaccedilatildeo trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenaccedilatildeo do cuidado na rede de serviccedilos III - desenvolver relaccedilotildees de viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a populaccedilatildeo adscrita garantindo a continuidade das accedilotildees de sauacutede e a longitudinalidade do cuidado IV - valorizar os profissionais de sauacutede por meio do estiacutemulo e do acompanhamento constante de sua formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo V - realizar avaliaccedilatildeo e acompanhamento sistemaacutetico dos resultados alcanccedilados como parte do processo de planejamento e programaccedilatildeo e VI - estimular a participaccedilatildeo popular e o controle socialrdquo (BRASIL 2006 p11)
71
Como forma de melhor realizar a sua operacionalizaccedilatildeo a poliacutetica traz aacutereas
consideradas estrateacutegicas para todo territoacuterio nacional que deveratildeo ser priorizadas
pelos gestores nos seus planejamentos e investimentos satildeo elas eliminaccedilatildeo da
hanseniacutease o controle da tuberculose o controle da hipertensatildeo arterial o controle
do diabetes mellitus a eliminaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo infantil a sauacutede da crianccedila a
sauacutede da mulher a sauacutede do idoso a sauacutede bucal e a promoccedilatildeo da sauacutede As
demais aacutereas seratildeo conforme as prioridades regionais definidas e pactuadas nas
CIB (BRASIL 2006)
A poliacutetica traz ainda as responsabilidades de cada esfera de governo em relaccedilatildeo agraves
accedilotildees de AB que devem ser assumidas por cada instacircncia os recursos necessaacuterios
e infraestrutura miacutenima para o desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede na Atenccedilatildeo
BaacutesicaEstrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia bem como as caracteriacutesticas do processo de
trabalho das equipes de Atenccedilatildeo baacutesica as atribuiccedilotildees de cada membro desta
equipe a educaccedilatildeo permanente como forma aprimoramento e atualizaccedilatildeo dos
processos de trabalho desta equipe financiamento recursos e outros
Em 2008 foram comemorados os 20 anos do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e
quinze anos de implantaccedilatildeo da Estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Pode-se dizer que
houve avanccedilos como mostram os dados epidemioloacutegicos os indicadores de sauacutede
a maior distribuiccedilatildeo de infraestrutura de serviccedilos de cobertura de acesso e outros
poreacutem ainda natildeo se podem comemorar esses avanccedilos integralmente pois natildeo
foram lineares nem uniformes como evidenciam os dados relacionados agrave
equidade agrave integralidade do acesso agrave regulaccedilatildeo do setor privado da sauacutede ao
financiamento dentre igualmente tantos outros (COHN 2009)
A autora ainda traz que para que o sistema de sauacutede brasileiro e a AB se tornem
mais eficaz acessiacutevel integral e equacircnime noacutes criacuteticos precisam ser desatados
como os desafios da universalizaccedilatildeo financiamento modelo institucional modelo
de atenccedilatildeo agrave sauacutede gestatildeo do trabalho no SUS participaccedilatildeo social Para isso se
tornam necessaacuterios discutir no acircmbito macro e micro a poliacutetica de sauacutede vigente as
limitaccedilotildees impostas ao setor sauacutede pela poliacutetica e economia nacional e mundial os
modelos de atenccedilatildeo ofertados as alocaccedilotildees de recursos e outros
72
A partir de 2008 aos dias atuais muita coisa mudou no sistema de sauacutede brasileiro
foram editadas vaacuterias portarias e decretos destinados agrave ampliaccedilatildeo e fortalecimento
da Atenccedilatildeo Baacutesica no sistema de sauacutede nacional para melhoria do acesso e da
qualidade e dos serviccedilos ofertados Houve maior distribuiccedilatildeo de recursos e novos
financiamentos implantaccedilatildeo de novas poliacuteticas e novos programas destinados a
esse processo Satildeo inegaacuteveis os resultados evidenciados nas vaacuterias pesquisas
nacionais sobre os avanccedilos na sauacutede dos brasileiros e o papel positivo da Atenccedilatildeo
Baacutesica como porta de entrada do sistema de sauacutede e os resultados por ela
alcanccedilados (BRASIL 2011)
Como tentativa de aprimorar a Atenccedilatildeo Baacutesica para os dias atuais eacute lanccedilada a nova
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica pela Portaria nordm 2488 de outubro de 2011 Essa
foi renovada e revista aleacutem de ter sido realizada uma revisatildeo de conceitos Como
Atenccedilatildeo Baacutesica traz
ldquoA Atenccedilatildeo Baacutesica caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo reduccedilatildeo de danos e a manutenccedilatildeo da sauacutede com o objetivo de desenvolver uma atenccedilatildeo integral que impacte na situaccedilatildeo de sauacutede e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sauacutede das coletividades Eacute desenvolvida por meio do exerciacutecio de praacuteticas de cuidado e gestatildeo democraacuteticas e participativas sob forma de trabalho em equipe dirigidas a populaccedilotildees de territoacuterios definidos pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria considerando a dinamicidade existente no territoacuterio em que vivem essas populaccedilotildees Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio observando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e o imperativo eacutetico de que toda demanda necessidade de sauacutede ou sofrimento devem ser acolhidos Eacute desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das pessoas Deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Orienta-se pelos princiacutepios da universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e da participaccedilatildeo social A Atenccedilatildeo Baacutesica considera o sujeito em sua singularidade e inserccedilatildeo sociocultural buscando produzir a atenccedilatildeo integralrdquo (BRASIL 2011)
73
A Atenccedilatildeo Baacutesica passa a partir dessa nova poliacutetica ter como fundamentos e
diretrizes ter territoacuterio adstrito possibilitar acesso universal e contiacutenuo a serviccedilos de
qualidade e resolutivos adscrever os usuaacuterios e desenvolver relaccedilotildees de viacutenculo e
responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a populaccedilatildeo adscrita garantindo continuidade
das accedilotildees de sauacutede e a longitudinalidade do cuidado coordenar a integralidade em
seus vaacuterios aspectos como integraccedilatildeo de accedilotildees programaacuteticas e demanda
espontacircnea articulaccedilatildeo das accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos
vigilacircncia agrave sauacutede tratamento e reabilitaccedilatildeo e manejo das diversas tecnologias de
cuidado e de gestatildeo necessaacuterias a estes fins e agrave ampliaccedilatildeo da autonomia dos
usuaacuterios e coletividades e por fim estimular a participaccedilatildeo social (BRASIL 2011)
Aleacutem disso traz as responsabilidades de cada esfera do governo no que tange a
sauacutede a infraestrutura miacutenima e como deve funcionar as Unidades Baacutesicas de
Sauacutede educaccedilatildeo permanente das equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica os processos de
trabalho das equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica atribuiccedilotildees de cada membro da equipe a
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como porta de entrada principal e organizadora do
sistema de sauacutede (quantidade de Equipes e modalidade das Equipes) equipes de
atenccedilatildeo Baacutesica para populaccedilotildees especiacuteficas Unidades Baacutesicas Fluviais Nuacutecleos de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia Programa Sauacutede na Escola recursos e outros (BRASIL
2011)
Como forma de ampliar o acesso e melhorar a qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica nos
municiacutepios brasileiros o Ministeacuterio da Sauacutede vem fortalecendo ampliaccedilatildeo da
cobertura criando novas modelagens de Equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica acolhimento
nas UBS fortalecimento dos NASFs ofertas de Formaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Permanente
Telessauacutede informatizaccedilatildeo das UBS e Novo Sistema de Informaccedilatildeo Qualificaccedilatildeo
das Praacuteticas de Cuidado e ampliaccedilatildeo da resolubilidade Valorizaccedilatildeo dos
profissionais e Comunidade de Praacutetica Qualificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees
crocircnicas Qualificaccedilatildeo de apoio diagnostico e terapecircutico agrave Atenccedilatildeo Baacutesica
(BRASIL 2012)
74
Como algumas poliacuteticas e programas vigentes estabelecidos pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que fortalecem a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira e a AB de forma direta ou
indireta temos a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica a Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo Poliacutetica Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Poliacutetica Nacional de
Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo Sauacutede Mais Perto de Vocecirc Melhor em Casa Brasil
Sorridente Sauacutede da Famiacutelia Academia da Sauacutede Consultoacuterio de Rua Programa
Sauacutede na Escola (PSE) Programa Nacional de Melhoria do Aceso e da qualidade
da atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ) Programa de Requalificaccedilatildeo de Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (UBS) - reforma ampliaccedilatildeo e Telessauacutede Programa de Valorizaccedilatildeo do
Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PROVAB) Programa de Expansatildeo e consolidaccedilatildeo
da Sauacutede da Famiacutelia (PROESF) dentre outros (BRASIL 2011 2012)
Como forma de garantir os processos de mudanccedilas a partir da implementaccedilatildeo da
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica e dos novos programas destinados a aprimorar
a sauacutede da populaccedilatildeo e da Atenccedilatildeo Baacutesica o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou uma serie
de portarias destinadas ao financiamento da Atenccedilatildeo Baacutesica para que esses
possam de fato ser implantados e implementados satildeo elas Portarias 1602 de
09072011 que define os valores per capita do PAB Fixo 1654 de 19072011
que institui o Componente de Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ) 2206 de
12092011 que institui o Programa de Requalificaccedilatildeo de Unidades Baacutesicas de
Sauacutede e finalmente a 2488 de 21102011 que aprova a nova Poliacutetica Nacional
de Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2011 2012)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria no Estado do Espiacuterito Santo foi fortalecida a partir do Seminaacuterio
para Construccedilatildeo de Consensos - Organizaccedilatildeo Gestatildeo e Financiamento do SUS em
Sergipe no ano de 2003 onde o Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede
(CONASS) estabelece como uma das prioridades o fortalecimento da atenccedilatildeo
Primaacuteria entendendo-a como eixo fundamental para as mudanccedilas no modelo
assistencial Com isso vaacuterias accedilotildees vatildeo ser construiacutedas para dar maior visibilidade
a esse niacutevel de atenccedilatildeo e no Estado eacute criada a coordenaccedilatildeo Estadual da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede com objetivo principal de organizar a ES Em 2005 eacute entatildeo
constituiacutedo um grupo de trabalho com intuito de propor instrumentos e estrateacutegias
para a organizaccedilatildeo da APS no Estado (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
75
Esse grupo desencadeou uma seacuterie de accedilotildees para implantar a APS como porta de
entrada do sistema de sauacutede e organizar a APS no Estado como oficinas de
alinhamento conceitual sobre o papel da APS construccedilatildeo do prontuaacuterio da famiacutelia
elaboraccedilatildeo do Manual da APS elaboraccedilatildeo de linhas guia de diversas aacutereas
temaacuteticas construccedilatildeo de instrumentos para melhoria da qualidade dos serviccedilos
ofertados plano de monitoramento e avaliaccedilatildeo educaccedilatildeo permanente etc
(ESPIacuteRITO SANTO 2008)
De 2007 a 2010 grandes avanccedilos foram evidenciados no fortalecimento e expansatildeo
da APS no Estado Como um desses avanccedilos pode-se citar a construccedilatildeo da
coletacircnea denominada ldquoColeccedilatildeo uma nova Sauacutederdquo composta por linhas guias e
manuais que iriam orientar a organizaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave Sauacutede Essas satildeo
diretrizes da organizaccedilatildeo da APS prontuaacuterio da Famiacutelia Hanseniacutease tuberculose
sauacutede do idoso sauacutede bucal DSTAIDS hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus
sauacutede mental e outros Nesse mesmo ano a implantaccedilatildeo do Plano Diretor da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede ndash PDAPS O PDAPS do ES torna-se um instrumento
poliacutetico estrateacutegico e pedagoacutegico construiacutedo atraveacutes de ampla discussatildeo coletiva e
do diagnoacutestico de necessidades de investimentos para organizaccedilatildeo da rede de
assistecircncia a sauacutede no Estado reafirmando a atenccedilatildeo primaacuteria no campo da sauacutede
puacuteblica como orientadora desta rede devendo portanto ser trabalhada dentro dos
princiacutepios e diretrizes da APS para seu fortalecimento e consolidaccedilatildeo do SUS que
desejamos Teve como objetivos
Estruturar a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) no ES
Assumir a APS como accedilatildeo de proteccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
Corrigir rumos e fortalecer a APS
Ressignificar a APS entendendo-a como coordenadora da organizaccedilatildeo da
rede
Eleger as accedilotildees prioritaacuterias para investimentos
Definir estrateacutegias para a organizaccedilatildeo da rede de assistecircncia a sauacutede
respeitando e contemplando todas as especificidades locorregionais
Definir os compromissos reais de mudanccedilas do panorama epidemioloacutegico
estadual perante os servidores do SUS e a sociedade
76
Promover interfaces com aacutereas temaacuteticas importantes da sauacutede com o
planejamento com a vigilacircncia em sauacutede com a urgecircncia e emergecircncia no
niacutevel central e regional
Trabalhar um sistema de informaccedilotildees estruturado que permita o
monitoramento com indicadores capazes de fazer a mediccedilatildeo com os
problemas de sauacutede nos aspectos quantitativos e qualitativos (ESPIacuteRITO
SANTO 2010)
Esse contemplou quatro projetos prioritaacuterios Expansatildeo e Fortalecimento da APS
Qualificaccedilatildeo Profissional Organizaccedilatildeo da Gestatildeo da APS e Monitoramento e
Avaliaccedilatildeo Essa implantaccedilatildeo do PDAPS apesar do grande investimento ainda
vaacuterios desafios precisam ser enfrentados para que a APS do Estado possa se tornar
mais efetiva e com melhor qualidade como o cofinanciamento estadual da APS
gestatildeo do trabalho e educaccedilatildeo em sauacutede poliacutetica de comunicaccedilatildeo social da APS
institucionalizaccedilatildeo do monitoramento e avaliaccedilatildeo da APS bem como definiccedilatildeo do
lugar institucional da coordenaccedilatildeo da APS no Estado aleacutem do fortalecimento da
APS (ESPIgraveRITO SANTO 2012)
O Plano Estrateacutegico de 2011 a 2014 ldquoNovos Caminhosrdquo do Estado tem como foco
principal a atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede onde tem como desafio o fortalecimento da
APS como ordenadora da rede de sauacutede dos municiacutepios no que tange as accedilotildees da
APS Todos esses investimentos e accedilotildees realizadas no Estado vecircm fortalecendo a
atenccedilatildeo primaacuteria em todos os municiacutepios capixabas dando novos rumos a atenccedilatildeo
a ser ofertada em cada serviccedilo de sauacutede e dando novas perspectivas ao acesso dos
serviccedilos de sauacutede e melhoria da qualidade desses (ESPIacuteRITO SANTO 2011)
77
33 ESTRATEacuteGIA DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA UM LUGAR PARA SE
PROMOVER A SAUacuteDE INTEGRAL EMPODERAMENTO E
PARTICIPACcedilAtildeO DA COMUNIDADE
Para se compreender a trajetoacuteria da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes eacute
necessaacuterio compreender que o programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS)
foi instituiacutedo em 1991 como estrateacutegia inicial para o fortalecimento da atenccedilatildeo
primaacuteria no objetivo de reduzir as mortalidades infantil e materna principalmente nas
regiotildees Norte e Nordeste ampliando cobertura dos serviccedilos de sauacutede para aacutereas de
risco com indicadores de sauacutede ruins e peacutessimas condiccedilotildees sanitaacuterias (BRASIL
1999 2007)
Com os bons resultados alcanccedilados em sauacutede relacionados agrave higiene diminuiccedilatildeo
da mortalidade e morbidade nessas regiotildees por doenccedilas passiacuteveis de prevenccedilatildeo e
relacionadas a falta de infraestrutura sanitaacuteria bem como na melhora de
indicadores de sauacutede o programa foi estendido a vaacuterios outros municiacutepios do paiacutes
Tendo como foco a famiacutelia e trazendo concepccedilotildees de integraccedilatildeo com a comunidade
visatildeo ativa de intervenccedilatildeo em sauacutede e accedilatildeo preventiva nas demandas o programa
apesar de dar bons resultados tinha limitaccedilotildees e foi insuficiente para impactar as
mudanccedilas necessaacuterias na atenccedilatildeo baacutesica e na sauacutede da populaccedilatildeo assistida
(BRASIL 2002 VIANA DAL POZ 2005)
Assim o MS propotildee como forma viaacutevel para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica no
paiacutes o PSF como reorientador do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da
reconstruccedilatildeo da praacutetica na APS Esse fruto de parceria entre o MS e o Fundo das
Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) surge como elemento estruturante do
SUS visando superar desafios referentes ao conteuacutedo das poliacuteticas puacuteblicas atraveacutes
da garantia do acesso universal igualitaacuterio integral e equitativo mediante adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos aumento da eficiecircncia e melhor gerenciamento dos serviccedilos
bem como indutor de melhorias nos territoacuterios de sauacutede onde se encontram
implantados (MENDES 1999 SANTOS 2007)
78
Inicialmente implantado em aacutereas consideradas de risco pelo Mapa da Fome do
Instituto de Pesquisas Econocircmicas Aplicadas (IPEA) o programa acabou tendo
caraacuteter focalizador indo ao contraacuterio do princiacutepio da universalidade do SUS
constituindo-se em um programa vertical de atenccedilatildeo baacutesica seletivo da Fundaccedilatildeo
Nacional de Sauacutede (FUNASA) tendo como objetivo dar cobertura a essas aacutereas
consideradas de alto risco elaborando estrateacutegias para se combater a mortalidade
infantil na Regiatildeo Nordeste Acabou sendo focalizado para populaccedilotildees mais
carentes pobres de caraacuteter marginal (MENDES 1999 AGUIAR 2001
CAVALCANTE et al 2006 VIANA DAL POZ 2005)
O programa teve sua proposta inicial reformulada e passou a se configurar como
uma estrateacutegia que poderia ser capaz de reorganizar e modificar as praacuteticas de
trabalho no niacutevel local aleacutem de ser capaz de trazer a universalizaccedilatildeo da sauacutede e ser
porta de entrada preferencial para atenccedilatildeo primaacuteria dentro do SUS Assim perde o
caraacuteter de programa (algo pontual e que pode a qualquer momento ser desfeito) e
passa a ser estruturador e ordenador dos serviccedilos de sauacutede assumindo o papel de
estrateacutegia (algo que vai se reformulando e reconfigurando) no ano de 1997
(GOULART 2002 TEIXEIRA SOLLA 2005 VIANA DAL POZ 2005)
A ESF foi operacionalizada em todo o paiacutes mediante a implantaccedilatildeo de equipes
multiprofissionais em unidades baacutesicas de sauacutede atuando com accedilotildees de promoccedilatildeo
da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e agravos mais
frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede da comunidade em um territoacuterio definido
Tem como foco de atuaccedilatildeo a famiacutelia e o seu meio social dispondo dos profissionais
(Meacutedico Enfermeiro Teacutecnico ou Auxiliar de Enfermagem e ACS) capazes de
resolver problemas de sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede e quando necessaacuterio
atendimento no proacuteprio domiciacutelio Constitui-se entatildeo como a porta de entrada para o
sistema de sauacutede visando agrave integralidade dos niacuteveis de atenccedilatildeo (SOUZA 2001
BRASIL 2001)
Na ESF o niacutevel de atenccedilatildeo eacute a famiacutelia Os niacuteveis maiores correspondem agrave
microaacuterea aacuterea segmento e municiacutepio A microaacuterea eacute formada por um conjunto de
famiacutelias que congrega aproximadamente 450 a 750 habitantes constituindo a
unidade operacional do agente de sauacutede (BRASIL 1997)
79
A aacuterea na ESF eacute formada pelo conjunto de microaacutereas nem sempre contiacutegua onde
atua uma equipe de sauacutede da famiacutelia e residem em torno de 2400 a 4500 pessoas
Em alguns documentos da ESF eacute definida como a aacuterea de atuaccedilatildeo de uma equipe
segundo o nuacutemero de famiacutelias entre 600 e 1000 famiacutelias A uacuteltima unidade eacute
chamada segmento territorial considerado um conjunto de aacutereas contiacuteguas que pode
corresponder agrave delimitaccedilatildeo de um Distrito Sanitaacuterio ou a uma Zona de informaccedilatildeo
do IBGE ou a outro niacutevel de agregaccedilatildeo importante para o planejamento e a
avaliaccedilatildeo em sauacutede (BRASIL 1997)
A ESF traz como objetivos (BRASIL 1997)
a) Divulgaccedilatildeo do conceito de sauacutede como qualidade de vida e direito do cidadatildeo
b) Promoccedilatildeo da famiacutelia como o nuacutecleo baacutesico da abordagem no atendimento agrave
sauacutede da populaccedilatildeo num enfoque comunitaacuterio
c) Prestaccedilatildeo de atendimento baacutesico de sauacutede de forma integral oportuna e
contiacutenua agrave populaccedilatildeo no domiciacutelio em ambulatoacuterios e hospitais
d) Agendamento e atendimento agrave populaccedilatildeo com base nas normas dos programas
de sauacutede existentes sem descartar a possibilidade de atendimentos eventuais e
domiciliares
e) Intervenccedilatildeo sobre os fatores de risco que a populaccedilatildeo estaacute exposta
f) A instituiccedilatildeo da famiacutelia e o seu espaccedilo social como nuacutecleo baacutesico de abordagem
no atendimento agrave sauacutede
g) Humanizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede atraveacutes do estabelecimento de um viacutenculo
entre os profissionais de sauacutede e a populaccedilatildeo
h) O estabelecimento de parcerias atraveacutes do desenvolvimento de accedilotildees
intersetoriais
i) A democratizaccedilatildeo do conhecimento do processo sauacutede-doenccedila da organizaccedilatildeo
dos serviccedilos e da produccedilatildeo social da sauacutede
80
j) Fazer com que a sauacutede seja reconhecida como um direito de cidadania e
portanto expressatildeo da qualidade de vida
k) E por fim estimular a organizaccedilatildeo da comunidade para o efetivo exerciacutecio do
controle social
Tem como princiacutepios norteadores o caraacuteter substitutivo ao modelo tradicional
integralidade intersetorialidade territorializaccedilatildeo equipes multiprofissionais
responsabilizaccedilatildeo e viacutenculo com a comunidade bem como estiacutemulo agrave participaccedilatildeo
da comunidade e ao controle social Deve atuar na promoccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios
do territoacuterio na prevenccedilatildeo de doenccedilas e agravos na assistecircncia e no tratamento e
na reabilitaccedilatildeo (BRASIL 1997 2008)
As equipes que integram a ESF possuem como diretrizes (BRASIL 1997 BRASIL
2006)
- O Conhecimento da realidade das famiacutelias do territoacuterio identificando os problemas
de sauacutede mais comuns e os riscos de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo
- A Realizaccedilatildeo do cadastramento da populaccedilatildeo adstrita
- A elaboraccedilatildeo de plano de sauacutede local baseado em um diagnoacutestico situacional para
programaccedilatildeo das atividades e planejamento da equipe
- A vigilacircncia em sauacutede atuando nas doenccedilas como tuberculose hanseniacutease
doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis e Aids incluindo doenccedilas infectocontagiosas
doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis doenccedilas relacionadas ao trabalho e ao
ambiente
- A assistecircncia resolutiva baseada nas necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo do
territoacuterio se articulando com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo para assegurar a
integralidade do cuidado
- Accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e com ecircnfase no nuacutecleo familiar
- Educaccedilatildeo em sauacutede por meio de grupos comunitaacuterios focando a melhoria de
sauacutede e qualidade de vida
81
- Accedilotildees intersetoriais e organizaccedilotildees comunitaacuterias formais e informais com intuito de
resolver os problemas de sauacutede locais e promover melhor qualidade de vida dos
usuaacuterios do territoacuterio
- Participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nos conselhos locais e municipais de sauacutede e tambeacutem
no controle social
A Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) deve incorporar concepccedilotildees e praacuteticas que
integrem as relaccedilotildees homemambientecondiccedilotildees de sauacutede de forma interdisciplinar
intersetorial e co-participativa com a finalidade de melhorar a qualidade da
assistecircncia e da vida nos territoacuterios de sauacutede Os territoacuterios precisam estar
adequados as necessidades dos indiviacuteduos de forma a proporcionar seguranccedila
proteccedilatildeo sustentabilidade principalmente promoccedilatildeo da sauacutede Neste sentido os
riscos ambientais agrave sauacutede constituem-se uma das missotildees fundamentais do Sistema
Uacutenico de Sauacutede do Brasil coerente com o princiacutepio constitucional de que todos os
cidadatildeos tecircm direito a acesso igualitaacuterio agraves accedilotildees que visem agrave proteccedilatildeo agrave sauacutede
(SILVA et al 2003 HELLER 1997)
A interface sauacutede e ambiente ressalta a necessidade de reorientaccedilatildeo do modelo de
atenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de forma que a agenda da promoccedilatildeo da
sauacutede seja compreendida numa dimensatildeo em que a construccedilatildeo da sauacutede eacute
realizada fundamentalmente nos espaccedilos do cotidiano da vida humana Este modelo
concebe o ambiente como um territoacuterio vivo dinacircmico reflexo de processos
poliacuteticos histoacutericos econocircmicos sociais e culturais onde se materializa a vida
humana e a sua inter-relaccedilatildeo com o universo (BRASIL 2007)
82
Atualmente questionamentos e criacuteticas acerca da ESF no que tange aos seus
avanccedilos e desafios satildeo ampliados na literatura pautados em praticamente dois
eixos a contribuiccedilatildeo da ESF para a mudanccedila do modelo assistencial em
contraposiccedilatildeo ao discurso de APS abrangenteuniversalista e a ESF apenas
implantada como uma cesta baacutesica de sauacutede E nessa cesta baacutesica a oferta quanto
ao ambiente saudaacutevel deixa a desejar O diagnoacutestico dos determinantes ambientais
que afetam a sauacutede da populaccedilatildeo nos territoacuterios de sauacutede apesar de grande
relevacircncia no acircmbito da ESF muitas vezes natildeo eacute realizado ou instituiacutedo como fonte
de dados para os planejamentos locais e das equipes apesar de estar dentro das
suas atribuiccedilotildees a assistecircncia integral ou seja a ligaccedilatildeo entre o indiviacuteduo e o meio
ambiente no qual estaacute inserido repercutindo em pouca accedilatildeo sobre este pela
ausecircncia de integraccedilatildeo com as aacutereas teacutecnicas de vigilacircncia em sauacutede (COHN
ELIAS 2002 COHN 2005)
Diante disso eacute necessaacuterio que as praacuteticas de sauacutede estejam inseridas em um
espaccedilo fiacutesico e social a fim de avaliar os impactos ambientais no processo sauacutede-
doenccedila bem como as variaacuteveis que influenciam na qualidade de vida desses
indiviacuteduos Assim pode-se ver que apesar de apontada por vaacuterios autores como
uma estrateacutegia iacutempar para reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede vem deixando a
desejar no processo de reorientaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica (COHN ELIAS 2002
COHN 2005)
Existem problemas de acircmbito social que interferem diretamente no processo de
sauacutede-doenccedila da populaccedilatildeo assistida pela ESF e que precisam ser enfrentados
seja pelas Equipes de Sauacutede da Famiacutelia de cada territoacuterio ou por accedilotildees
intersetoriais Buss e Pelegrini Filho (2006) trazem que grande parcela da populaccedilatildeo
brasileira sofre pelas iniquidades sociais e de sauacutede tais como o desemprego a
falta de acesso agrave moradia ao sistema de saneamento baacutesico a serviccedilos de sauacutede e
de educaccedilatildeo de qualidade e a um meio ambiente protegido a violecircncia e aacutereas de
traacutefico de drogas o que exige muito mais dos profissionais da ESF em accedilotildees de
intervenccedilatildeo mais elaboradas e estrateacutegias mais efetivas no enfrentamento dessa
problemaacutetica
83
As equipes da ESF devem estar preparadas para atuar nessa variedade de
demandas que surgem no cotidiano de trabalho a partir das realidades de seus
territoacuterios principalmente nas aacutereas e microaacutereas classificadas como de risco Essas
aacutereas ou microaacutereas em que os moradores de maneira geral tecircm seus niacuteveis de
sauacutede inferiores aos do restante da populaccedilatildeo do territoacuterio possuem mais chances
de adoecimento de seus moradores ou ainda ao apresentar a mesma doenccedila que
pessoas de outra micro-aacuterea desenvolvem-na em maior gravidade ou com maiores
complicaccedilotildees Exemplos de condiccedilotildees que definem uma microaacuterea como sendo de
risco satildeo a grande frequecircncia de violecircncia desemprego analfabetismo uso de
drogas crianccedilas que sofrem maus-tratos e a ausecircncia de infra-estrutura como
saneamento baacutesico e moradias inadequadas (BRASIL 2004)
Oliveira (2007) chama a atenccedilatildeo para que nesse novo modelo de assistecircncia o
processo de trabalho deva ganhar contornos especiacuteficos tendo os profissionais da
ESF formaccedilatildeo qualificaccedilatildeo e perfil diferenciados jaacute que a ecircnfase da assistecircncia natildeo
eacute mais direcionada aos procedimentos teacutecnicos mas agrave inter-relaccedilatildeo da
equipecomunidadefamiacutelia e equipeequipe O processo de trabalho na ESF
atualmente exige novas habilidades competecircncias e atitudes de seus profissionais
e a ausecircncia destas pode ser um fator que contribua para a presenccedila de
profissionais com dificuldades de desenvolverem suas atribuiccedilotildees e elaborarem
accedilotildees e estrateacutegias mais impactantes em seus territoacuterios
Poreacutem apesar das criacuteticas e dos questionamentos referentes agrave sua eficaacutecia na
mudanccedila de sauacutede dos usuaacuterios do seu territoacuterio natildeo se pode negar o quanto esta
estrateacutegia tem contribuiacutedo para a melhora de indicadores de sauacutede na sauacutede da
populaccedilatildeo onde se encontra implantada e do acesso e oferta de serviccedilos aos
usuaacuterios que os acessam (FAUSTO MATTA 2007)
ldquoA Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) trouxe incontestaacutevel relevacircncia para a atenccedilatildeo baacutesica na agenda decisoacuteria da poliacutetica nacional de sauacutede e por vaacuterias razotildees tem motivado os dirigentes a persistirem nesta direccedilatildeordquo (FAUSTO MATA 2007 p 63)
84
A ampliaccedilatildeo do processo de trabalho da ESF com a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo
Baacutesica (2006 e 2011) mostra claramente o quanto as atividades que compotildeem o
universo de atuaccedilatildeo da ESF foram expandidas havendo maior valorizaccedilatildeo ao
processo do trabalho em equipe e consequentemente favorecendo maior integraccedilatildeo
dos seus profissionais o que gera accedilotildees mais consistentes e mais integradas Eacute
necessaacuterio
I - manter atualizado o cadastramento das famiacutelias e dos indiviacuteduos e utilizar de
forma sistemaacutetica os dados para a anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede considerando as
caracteriacutesticas sociais econocircmicas culturais demograacuteficas e epidemioloacutegicas do
territoacuterio
II - definiccedilatildeo precisa do territoacuterio de atuaccedilatildeo mapeamento e reconhecimento da
aacuterea adstrita que compreenda o segmento populacional determinado com
atualizaccedilatildeo contiacutenua
III - diagnoacutestico programaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das atividades segundo criteacuterios de
risco agrave sauacutede priorizando soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede mais frequentes
IV - praacutetica do cuidado familiar ampliado efetivada por meio do conhecimento da
estrutura e da funcionalidade das famiacutelias que visa propor intervenccedilotildees que
influenciem os processos de sauacutede-doenccedila dos indiviacuteduos das famiacutelias e da proacutepria
comunidade
V - trabalho interdisciplinar e em equipe integrando aacutereas teacutecnicas e profissionais de
diferentes formaccedilotildees
VI - promoccedilatildeo e desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais buscando parcerias e
integrando projetos sociais e setores afins voltados para a promoccedilatildeo da sauacutede de
acordo com prioridades e sob a coordenaccedilatildeo da gestatildeo municipal
VII - valorizaccedilatildeo dos diversos saberes e praacuteticas na perspectiva de uma abordagem
integral e resolutiva possibilitando a criaccedilatildeo de viacutenculos de confianccedila com eacutetica
compromisso e respeito
VIII - promoccedilatildeo e estiacutemulo agrave participaccedilatildeo da comunidade no controle social no
planejamento na execuccedilatildeo e na avaliaccedilatildeo das accedilotildees e
85
IX - acompanhamento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees implementadas visando agrave
readequaccedilatildeo do processo de trabalho (BRASIL 2006)
A expansatildeo e a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica organizadas pela ESF hoje tida
como uma das prioridades poliacuteticas apresentadas pelo MS e aprovadas pelo
Conselho Nacional de Sauacutede na atual gestatildeo trazem novas perspectivas sobre a
atuaccedilatildeo em cada regiatildeo implantada Com a loacutegica de ofertar serviccedilos de acordo com
a necessidade de cada territoacuterio e regiatildeo ampliar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios e ofertar
serviccedilos de maior qualidade espera-se mudanccedilas no quadro da atual sauacutede do paiacutes
(BRASIL 2011)
Porta de entrada preferencial do sistema de sauacutede a ESF torna-se um local ideal
para ofertar uma melhor gestatildeo do cuidado e integralidade na atenccedilatildeo pela
proximidade dos usuaacuterios no territoacuterio aleacutem da elaboraccedilatildeo de projetos terapecircuticos
singulares com acolhimento mais humanizado e uma escuta mais qualificada e
resolutiva tanto na demanda organizada quanto na espontacircnea aleacutem de poder
proporcionar a integralidade do cuidado aos usuaacuterios (BRASIL 2011)
Para que a mudanccedila no modelo assistencial se operacionalize de fato por meio da
ESF eacute importante entender a dinacircmica que a sustenta e o seu papel dentro do
sistema local de sauacutede integrando-a com os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo como tem
se operacionalizado e o que tem ofertado como porta de entrada preferencial Nesse
sentido a Sauacutede da Famiacutelia se apresentaraacute como estrateacutegia de organizaccedilatildeo da
APS e teraacute poder indutor de reordenamento dos demais niacuteveis assistenciais
articulando-os atraveacutes de serviccedilos existentes no municiacutepio ou na regiatildeo sendo um
componente da poliacutetica de complementaridade (BIRCHLER 2007)
O Espiacuterito Santo assumiu a ESF em 1998 com implantaccedilatildeo inicial em 16 municiacutepios
somando um total de 26 equipes e 622 Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) A
partir de 19992000 torna-se o Estado que mais cresce na implantaccedilatildeo da ESF no
paiacutes Em 1999 eram 36 equipes e em 2000 chegava a 151 equipes Em 2003 jaacute se
somavam 493 equipes de ESF com cobertura populacional de 50 (nos paracircmetros
de populaccedilatildeo por equipe da eacutepoca) quanto aos ACS jaacute eram 5127 ACS com
cobertura de 86 e apresentava ainda 296 equipes de sauacutede bucal com cobertura
de 30 (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
86
A ESF no Estado passa a ser a porta de entrada principal da atenccedilatildeo primaacuteria e
torna-se importante ferramenta para a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo do estado
As equipes da ESF no Estado passam a modificar os indicadores de sauacutede nos
municiacutepios onde se encontram implantadas principalmente nos relacionados agrave aacuterea
teacutecnica materno infantil (ESPIacuteRITO SANTO 2008) Atualmente satildeo 585 equipes da
ESF com cobertura de 53 e 5218 ACS com cobertura de 70 referencia
setembro de 2012
A adesatildeo a ESF apresentou um crescimento gradativo e diferenciado em relaccedilatildeo ao
PACS O crescimento da ESF se deu em funccedilatildeo do aumento dos incentivos
financeiros por parte do Ministeacuterio da Sauacutede - PAB variaacutevel e da Secretaria Estadual
de Sauacutede do Espiacuterito Santo onde o repasse no inicio da deacutecada de 2000 foi mensal
O periacuteodo de 2000 a 2003 culminou com o maior crescimento do nuacutemero de equipes
da ESF no Estado com isso suas accedilotildees nos municiacutepios foram fortalecidas e os
resultados em sauacutede obtiveram grandes avanccedilos (ESPIacuteRITO SANTO 2010)
No periacuteodo de 2005 a 2006 ocorre a realizaccedilatildeo da certificaccedilatildeo de 100 das equipes
da ESF que consistiu no Diagnoacutestico Situacional da ESF no Estado sobre as
condiccedilotildees de estrutura e do processo de trabalho e na sequencia a implantaccedilatildeo da
Avaliaccedilatildeo para Melhoria da qualidade da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (AMQ) que
serviram de base para o Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS)
(ESPIacuteRITO SANTO 2010)
Assim chega-se em agosto de 2012 com um total de 5218 ACS (cobertura de 70
da populaccedilatildeo capixaba) 585 equipes da ESF (cobertura de 53) e 473 equipes de
sauacutede bucal (Tabela 22)
Eacute inegaacutevel a importacircncia da ESF na promoccedilatildeo da sauacutede das populaccedilotildees adstritas
em cada territoacuterio natildeo somente ao que tange aos problemas de sauacutede e doenccedila
inerentes ao seu campo mas tambeacutem nos problemas relacionados ao meio social e
ambiental que essas vivem onde se destacam o saneamento baacutesico deficitaacuterio e
ineficaz a falta de infraestrutura dos bairros e territoacuterios as habitaccedilotildees precaacuterias e
em aacutereas de risco a violecircncia e o traacutefico de drogas bem como a natildeo participaccedilatildeo
social em prol da melhoria desses processos (MENDES 1999)
87
Para que a ESF desenvolva accedilotildees de impacto na sauacutede dos usuaacuterios e em seus
territoacuterios torna-se necessaacuterio cada vez mais envolve-los nos processos de
promoccedilatildeo da sauacutede e fortalecimento da cidadania natildeo basta apenas ampliar o
cardaacutepio de oferta de accedilotildees e serviccedilos nas unidades de sauacutede se natildeo envolver a
comunidade no seu auto cuidado e no cuidado do espaccedilo onde habitam Para isso
trabalhar com o empoderamento torna-se cada vez mais necessaacuterio juntamente
com a sua participaccedilatildeo social nesse processo O empoderamento eacute um processo
educativo destinado a ajudar as pessoas a desenvolverem conhecimentos
habilidades atitudes e autoconhecimento necessaacuterio para assumir efetivamente a
responsabilidade com as decisotildees acerca de sua sauacutede (FESTE 1995)
Usuaacuterios mais informados envolvidos e responsabilizados (empoderados)
interagem de forma mais eficaz com os profissionais de sauacutede tentam realizar accedilotildees
que produzam mais resultados de sauacutede e passam a ver o seu territoacuterio como um
espaccedilo vivo de sauacutede de cidadania e sustentabilidade (FESTE 1995)
Aparece como peccedila-chave na promoccedilatildeo da sauacutede desde a Carta de Ottawa em
1986 tambeacutem como processo de capacitaccedilatildeo dos indiviacuteduos e comunidades para
assumirem maior controle sobre os fatores pessoais socioeconocircmicos e ambientais
que afetam sua sauacutede Relacionam-se tambeacutem com a equidade as condiccedilotildees reais
que as pessoas tecircm a seu favor para obterem condiccedilotildees de vida saudaacutevel a
comunicaccedilatildeo e a participaccedilatildeo social (OMS 1986 BECKER 2004)
A promoccedilatildeo da sauacutede eacute entendida como niacutevel de atenccedilatildeo com accedilotildees destinadas a
fomentar a sauacutede dos natildeo doentes com enfoque em uma visatildeo holiacutestica do
processo de sauacutede-doenccedila e da forma de intervir no mesmo bem como visa accedilotildees
na comunidade com ativa participaccedilatildeo cidadatilde fortalecimento da intersetorialidade e
empoderamento para facilitar uma cultura da sauacutede e maior participaccedilatildeo nela
Fortalece o reconhecimento das dificuldades e potencialidades do ambiente e local
onde as pessoas vivem e principalmente nos processos que podem sofrer
modificaccedilotildees para que a sauacutede se estabeleccedila (BUSS 2005)
88
Ligar o conceito de saneamento ao de sauacutede puacuteblica na ESF traz contornos
poliacuteticos e subjetivos poliacuteticos na medida em que a concepccedilatildeo de sauacutede puacuteblica
presume a mobilizaccedilatildeo e o esforccedilo do coletivo em torno da busca do bem-estar
comum subjetivos devido ao fato de a noccedilatildeo de sauacutede remeter agrave percepccedilatildeo do
indiviacuteduo quanto ao seu estado de bem-estar fiacutesico social e mental Assim a ESF
pode mobilizar a melhoria das condiccedilotildees sociais e sanitaacuterias de seus territoacuterios no
momento que a comunidade percebe seu potencial nesse processo e assume essa
responsabilidade (JACOBI 2005)
O saneamento baacutesico nos territoacuterios da ESF deve ser capaz de contribuir para a
qualidade de vida e sauacutede erradicaccedilatildeo de doenccedilas pelo combate agraves suas causas e
determinantes deve estar associado a um conjunto de accedilotildees de educaccedilatildeo em
sauacutede voltado aos usuaacuterios bem como um conjunto de poliacuteticas que estabeleccedilam
direitos e deveres dos usuaacuterios e dos prestadores assim como articulaccedilotildees
setoriais Aleacutem disso esse na sauacutede deve ter uma estrutura institucional capaz de
gerenciar o setor de forma integrada aos outros setores capazes de contribuir para
sua implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e melhorias (SOUZA 2007 SOUZA FREITAS
MORAES 2007)
Ao se pensar que a sauacutede da populaccedilatildeo eacute determinada pela maneira como ela se
organiza e distribui seus recursos econocircmicos sociais e derivados e tambeacutem nos
determinantes sociais que essa estaacute submetida e influenciada como o saneamento
inclusatildeo social transporte seguranccedila modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo autoestima droga-adiccedilatildeo lazer emprego educaccedilatildeo paz renda
stress primeiros anos de vida rede de suporte social distribuiccedilatildeo de renda
ambiente de trabalho justiccedila socialequidade recursos sustentaacuteveis e ecossistema
saudaacutevel torna-se necessaacuterio repensar as accedilotildees e estrateacutegias de sauacutede na ESF
para os territoacuterios adstritos e suas populaccedilotildees seja em funccedilatildeo da complexidade
desses fatos seja no que tange a participaccedilatildeo da comunidade no processo de sua
sauacutede o que significa conhecer os seus direitos enquanto cidadatildeos para que esses
possam ser garantidos pelo Estado (DOWBOR 2008)
89
A participaccedilatildeo social eacute um tema de fundamental importacircncia para processo de
sauacutede No Brasil o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) fora gestado e construiacutedo
historicamente por processos participativos e reivindicatoacuterios Seus princiacutepios e
diretrizes expressaram uma articulaccedilatildeo direta e indireta entre sauacutede e democracia E
na ESF essa incorpora em seus eixos doutrinaacuterios e de diretrizes a participaccedilatildeo
comunitaacuteria buscando que a atenccedilatildeo agrave sauacutede seja construiacuteda a partir de laccedilos de
compromisso e co-responsabilidade entre comunidade e profissionais de sauacutede
(BRASIL 2005)
Ao se tratar da participaccedilatildeo comunitaacuteria na ESF muitos pontos satildeo levantados por
autores que lidam com a temaacutetica e que satildeo fatores limitantes dessa interface ou
mesmo que a fragiliza como o modelo de gestatildeo dos municiacutepios da ESF tem forte
influecircncia na determinaccedilatildeo dos modos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos no que se
refere agrave priorizaccedilatildeo de eixos estrateacutegicos e que por sua vez sofre influecircncia dos
eixos determinados pelo Ministeacuterio da Sauacutede que acaba de forma verticalizada
ditando as accedilotildees que deveratildeo ser desenvolvidas muitas vezes natildeo
correspondentes a necessidades dos usuaacuterios do territoacuterio o desencantamento da
participaccedilatildeo comunitaacuteria que cansada de natildeo ter sua voz ouvida desiste de ser mais
atuante a hegemonia do modelo biomeacutedico com a centralizaccedilatildeo da oferta de
serviccedilos e procedimentos meacutedico-centrado o que natildeo favorece a participaccedilatildeo e as
accedilotildees multiprofissionais a influecircncia da cultura poliacutetica local ainda marcada por
troca de favores poliacuteticos que acabam influenciam na micro-poliacutetica das relaccedilotildees
sociais estabelecidas no processo de produccedilatildeo do cuidado a fragilidade na
formaccedilatildeo dos profissionais para realizar uma atuaccedilatildeo pautada numa leitura social-
comunitaacuteria mais abrangente das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo implicando
na oferta de serviccedilos mais adequados e efetivos Todos esses fatores acabam por
limitar a participaccedilatildeo comunitaacuteria na ESF e nas accedilotildees de mudanccedilas na sauacutede da
comunidade (CREVELIM PEDUZZI 2005)
Assim o empoderamento e a participaccedilatildeo social apesar de fundamentais tornam-
se desafios para a ESF no processo de ambiente saudaacuteveis e do saneamento
baacutesico nos territoacuterios onde vivem os usuaacuterios O saneamento baacutesico perpassa por
vaacuterias questotildees histoacutericas que o torna tambeacutem um grande desafio natildeo soacute no setor
sauacutede o que reforccedila a necessidade da interlocuccedilatildeo intersetorial e do envolvimento
dos profissionais e usuaacuterios para que esse se processe
90
34 A INTERFACE DA SAUacuteDE E DO SANEAMENTO UM PONTO DE
CONVERGEcircNCIA PARA A PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE OU UM NOacute A
SER DESATADO
O saneamento voltado para a prevenccedilatildeo de doenccedilas constitui uma intervenccedilatildeo de
engenharia no ambiente onde as pessoas residem destinado a obstaculizar a
transmissatildeo de doenccedilas e assegurar a salubridade ambiental que compreende a
sauacutede como ausecircncia de doenccedilas Preocupa-se com a sustentabilidade dos
sistemas e com a articulaccedilatildeo institucional realiza adaptaccedilotildees tecnoloacutegicas em
funccedilatildeo das caracteriacutesticas desse local concentrando responsabilidades pelas accedilotildees
exclusivamente nas matildeos dos engenheiros e sua equipe de educaccedilatildeo ambiental
(SOUZA FREITAS 2008)
Poreacutem o saneamento como promoccedilatildeo da sauacutede torna-se uma intervenccedilatildeo
multidimensional multiprofissional e interdisciplinar que se daacute no ambiente
considerando as suas dimensotildees fiacutesica social econocircmica poliacutetica e cultural Tem
como fundamentaccedilatildeo a implantaccedilatildeo de sistemas de engenharia associada a um
conjunto de accedilotildees integradas capazes de contribuir para a sauacutede por sua vez
definida como qualidade de vida erradicaccedilatildeo da doenccedila pelo combate integral agraves
suas causas e determinantes (SOUZA FREITAS 2008)
A crescente preocupaccedilatildeo dos gestores puacuteblicos com a universalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de saneamento baacutesico nas uacuteltimas deacutecadas influenciou o surgimento de
alguns trabalhos sobre o impacto do saneamento baacutesico na sauacutede da populaccedilatildeo A
motivaccedilatildeo para esta relaccedilatildeo eacute a existecircncia de inuacutemeras doenccedilas que podem
ocorrer em seres humanos geradas pelo saneamento precaacuterio ou mesmo pela
ausecircncia desse nos locais onde as pessoas habitam e vivem (SOUZA FREITAS
2008)
91
As condiccedilotildees sanitaacuterias ruins nas aacutereas urbanas e rurais satildeo identificadas como os
principais determinantes das internaccedilotildees e mortalidade na infacircncia principalmente
causadas pela diarreacuteia uma das doenccedilas de maior incidecircncia e responsaacutevel por
grande parte dos oacutebitos neonatais e em crianccedilas menores de cinco anos de idade
no Brasil doenccedila essa de causa evitaacutevel Na fase adulta geram doenccedilas e
internaccedilotildees desnecessaacuterias e evitaacuteveis aumentando os custos na sauacutede e muitas
vezes gerando afastamentos no trabalho e outros (RESENDE HELLER 2002)
O saneamento urbano apresenta quatro abordagens abastecimento de aacutegua
esgotamento sanitaacuterio drenagem urbana e limpeza urbana As esferas federal e
estadual normalmente investem em esgoto e aacutegua eventualmente em drenagem
jaacute a esfera municipal investe em limpeza urbana e drenagem eventualmente em
aacutegua e esgoto sanitaacuterio Apesar das definiccedilotildees e atribuiccedilotildees relacionadas agraves
responsabilidades de cada esfera na questatildeo do saneamento baacutesico seja ela
federal estadual ou municipal e estarem definidas pela poliacutetica nacional de
saneamento na praacutetica isso natildeo ocorre havendo vaacuterias transposiccedilotildees de accedilotildees e
elaboraccedilatildeo de planos que muitas vezes natildeo se convergem ou mesmo serviccedilos de
saneamento satildeo deixados de serem executados para a melhoria das condiccedilotildees
sanitaacuterias da populaccedilatildeo deixando a populaccedilatildeo descoberta de serviccedilos essenciais
a sua sauacutede por falta de responsabilizaccedilatildeo dessas instancias ou mesmo por
indefiniccedilotildees de papeis que ora natildeo satildeo cumpridos por falta de quem as assuma
(VINAGRE 2006)
A ausecircncia de saneamento ou mesmo o saneamento inadequado vatildeo gerar vaacuterias
doenccedilas como diarreacuteias disenterias coacutelera leptospirose amebiacutease hepatite
infecciosa esquistossomose febre tifoacuteide paratifoacuteide doenccedilas de pele e outras
Essas enfermidades de veiculaccedilatildeo hiacutedrica relacionam-se principalmente a
condiccedilotildees sanitaacuterias inadequadas e envolvem a contaminaccedilatildeo por contato direto
ou seja pela ingestatildeo de aacutegua ou alimentos contaminados ou ocasionalmente
inalaccedilatildeo ou contato cutacircneo de viacuterus fungos cistos de protozoaacuterios bacteacuterias e
ovos e larvas de helmintos patogecircnicos presentes no trato digestivo e urinaacuterio
humano (VINAGRE 2006)
92
As doenccedilas adquiridas em virtude da falta de saneamento baacutesico satildeo identificadas
na Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave
Sauacutede (CID-10) nos grupos das doenccedilas infecciosas intestinas (CID A01 - A09) e
das helmintiacuteases (CID B20 - B29) que atingem especialmente crianccedilas das famiacutelias
de baixa renda Essas doenccedilas constituem dois subgrupos do Capiacutetulo I da CID -
10 que trata de Algumas Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias (DIP) Pode-se
afirmar que se as condiccedilotildees de saneamento no Brasil fossem mais adequadas
haveria uma substancial melhoria no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo evitando
internaccedilotildees e mortes evitaacuteveis aleacutem de economizar na construccedilatildeo e manutenccedilatildeo
de hospitais e com a compra de medicamentos (HELLER MOumlLLER 1995)
A ocupaccedilatildeo desordenada dos ambientes urbanos e rurais a falta de infraestrutura
desses para a moradia da populaccedilatildeo bem como a pauperizaccedilatildeo da populaccedilatildeo
podem explicar o agravamento e a reinfecccedilatildeo recorrente dessas enfermidades e o
descompasso entre o desenvolvimento econocircmico e o quadro da sauacutede puacuteblica
Aleacutem disso a falta de integraccedilatildeo entre os planos e programas de sauacutede com as
demais aacutereas vinculadas ao saneamento onde os programas de sauacutede tecircm se
limitado a uma accedilatildeo de caraacuteter curativo sem se articular com uma estrateacutegia mais
global com essas onde a prevenccedilatildeo seja priorizada vem agravando ainda mais as
condiccedilotildees de sauacutede dessas populaccedilotildees (HELLER MOumlLLER 1995)
A relaccedilatildeo saneamento e sauacutede foram mais teorizadas do que de fato
implementadas para a melhoria das condiccedilotildees da sauacutede Na teoria a integralidade
dos serviccedilos se mostra essencial onde o setor sauacutede pode apontar o caminho para
evitar a doenccedila fazendo efetivamente com que o saneamento seja aplicado como
medida preventiva Mas no dia a dia vem demonstrando um sistema de
saneamento priorizando uma loacutegica econocircmica enquanto o setor sauacutede produz
nuacutemeros e natildeo trabalha com a aplicaccedilatildeo dos resultados desses nas comunidades
(FERREIRA 2006)
93
O entendimento das diferentes faces da relaccedilatildeo do saneamento com a sauacutede
puacuteblica tem se revelado fundamental para a efetiva orientaccedilatildeo das intervenccedilotildees
em saneamento no que tange a otimizar sua eficaacutecia englobando as diferentes
dimensotildees do saneamento como a garantia de niacuteveis de conforto agraves populaccedilotildees e
o desempenho econocircmico-financeiro dos serviccedilos mas privilegiando o seu impacto
sobre a sauacutede que eacute o objeto primordial das accedilotildees A interaccedilatildeo sauacutede e
saneamento deve ir aleacutem dos serviccedilos de atendimento de ambos deve haver maior
conjugaccedilatildeo de accedilotildees e conhecimento sobre a interaccedilatildeo da sauacutede com o
saneamento e o ambiente que possam propiciar maior articulaccedilatildeo entre as accedilotildees
intersetoriais e verdadeiramente levar agraves intervenccedilotildees eficazes na realidade urbana
onde as pessoas vivem (HELLER 1997)
O planejamento do saneamento baacutesico e da sauacutede deve demandar uma postura
diferenciada na gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas baseada na participaccedilatildeo popular no
controle social e no exerciacutecio da democracia O controle da transmissatildeo de
doenccedilas aleacutem da intervenccedilatildeo em saneamento e de cuidados meacutedicos completa-
se com a educaccedilatildeo sanitaacuteria visando mudanccedilamelhoria dos haacutebitos higiecircnicos
simples como higiene pessoal domeacutestica e dos alimentos bem como uma
mudanccedila de haacutebitos da comunidade em compreender a importacircncia do ambiente
que vivem e de sua preservaccedilatildeo Para que haja maior efetividade do saneamento
baacutesico e das accedilotildees de sauacutede em um determinado territoacuterio a populaccedilatildeo deve estar
inserida nesse processo e deve estar ciente das suas responsabilidades em
preservaacute-lo e do cuidado que deveraacute assumir no seu auto cuidado deve portanto
apropriar-se e empoderar-se de conhecimentos e atitudes que geram a sua
sustentabilidade e da melhoria de suas condiccedilotildees de Sauacutede (HELLER MOumlLLER
1995 HELLER 1997)
Ferreira em 2006 sustenta que as doenccedilas infecciosas e parasitarias causadas
pela falta de saneamento baacutesico vem diminuindo nos territoacuterios onde se encontram
intervenccedilotildees da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede por isso satildeo consideradas como bons
indicadores no planejamento dos serviccedilos de sauacutede As internaccedilotildees e consultas
por essas doenccedilas demandam muito e satildeo enfermidades evitaacuteveis e se tornam
desafios aos setores responsaacuteveis pela sauacutede puacuteblica e pelo saneamento baacutesico
94
Para que os investimentos surtam efeito desejado na sauacutede puacuteblica devem ser
acompanhados de programas de educaccedilatildeo sanitaacuteria desenvolvidos entre as
companhias de saneamento setores de sauacutede e educaccedilatildeo e aacutereas afins
(FERREIRA 2006)
Segundo a pesquisa do Instituto Brasileiro de Economia (2010) por ano no Brasil
217 mil pessoas se afastam de seus postos de trabalho por problemas
gastrointestinais provocados pela falta de saneamento O resultado disso eacute a perda
de 17 horas de trabalho a cada afastamento gerando um prejuiacutezo de R$ 238
milhotildees em horas-pagas e natildeo trabalhadas em todo o paiacutes Isso sem falar dos
oacutebitos (IBRE 2010)
No estudo do IBRE o custo para cada internaccedilatildeo fica em meacutedia a R$ 35000
sendo que com a universalizaccedilatildeo do acesso agrave rede de esgoto poderiam ser
economizados R$ 745 milhotildees em pouco menos de duas deacutecadas Este valor
poderia ser investido em educaccedilatildeo e outras demandas sociais Em 2009 dos 462
mil pacientes internados por infecccedilotildees gastrintestinais 2101 morreram no hospital
Se houvesse saneamento baacutesico para todos o nuacutemero de internaccedilotildees seria
reduzido em 25 e a mortalidade em 65 ou seja 1277 vidas seriam salvas
(IBRE 2010)
Ainda a pesquisa traz que em apenas um ano satildeo despendidos pelas empresas R$
547 milhotildees em remuneraccedilotildees referentes a horas natildeo-trabalhadas de funcionaacuterios
que tiveram que se ausentar de seus compromissos em razatildeo de infecccedilotildees
gastrintestinais A chance de uma pessoa com acesso agrave rede de esgoto se afastar
das atividades por qualquer motivo chega a ser 65 menor que a de uma pessoa
que natildeo tem acesso agrave rede
O acesso universal traria um impacto de reduccedilatildeo de gastos de R$ 309 milhotildees nos
afastamentos de trabalhadores Com uma sauacutede mais adequada o trabalhador
falta menos aumenta sua produtividade em 133 e consequentemente sua
renda na mesma proporccedilatildeo A estimativa eacute de que com isso haja uma elevaccedilatildeo
de 38 na massa de salaacuterios o que equivale a um aumento anual de R$ 41 5
bilhotildees
95
Ter saneamento baacutesico nas aacutereas de residecircncia valoriza os imoacuteveis em ateacute 18 no
seu preccedilo o que favorece ao dono na hora da venda principalmente as famiacutelias
com menor rendimento Estima-se que essa valorizaccedilatildeo imobiliaacuteria pode alcanccedilar
R$ 74 bilhotildees causando efeitos diferenciados para cada estado ndash aquele que tiver
maior deficiecircncia teraacute mais ganhos Outro benefiacutecio do investimento na construccedilatildeo
de esgotos eacute que parte do dinheiro retorna para os cofres puacuteblicos em forma de
impostos como o IPTU ndash Imposto Predial e Territorial Urbano e o ITBI ndash Imposto
sobre Transferecircncia de Bens Imoacuteveis (IBRE 2010 TRATA BRASIL 2011 2012)
Vaacuterias pesquisas tecircm evidenciado o impacto positivo na sauacutede da populaccedilatildeo
quando associado a melhora do saneamento baacutesico onde essas vivem Como
exemplo atual pode-se citar a pesquisa de campo desenvolvida pelo Instituto Trata
Brasil na comunidade de Vila Dique em Porto Alegre RS aplicada em duas
etapas 2008 e 2011 levantando dados comparativos sobre momentos distintos da
mesma comunidade Haacute trecircs anos os moradores viviam em condiccedilotildees precaacuterias
de infraestrutura urbana tendo por exemplo 90 do esgoto domeacutestico descartado
em um coacuterrego da regiatildeo (IBRE 2010 TRATA BRASIL 2011 2012)
Apoacutes a liberaccedilatildeo dos recursos do Programa de Aceleraccedilatildeo do Crescimento (PAC)
a comunidade de Vila Dique (Porto Alegre RS) comeccedilou a ser transferida para um
novo bairro onde passou a ter garantido seu direito aos serviccedilos de saneamento
baacutesico sobretudo com aacutegua encanada e rede de esgoto Com a chegada das
novas habitaccedilotildees e dos serviccedilos de saneamento baacutesico a qualidade de vida da
populaccedilatildeo melhorou e muito houve diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees e da ocorrecircncia
de doenccedilas decorrentes da aacutegua contaminada e pelos esgotos como hepatite A
diarreacuteias leptospirose etc Em 2011 a ocorrecircncia de doenccedilas caiu pela metade
de 19 para 8 (TRATA BRASIL 2011)
Ainda segundo essa pesquisa as hospitalizaccedilotildees tambeacutem diminuiacuteram nos uacuteltimos
anos passando de 83 para 23 casos O provimento de serviccedilos de coleta e
tratamento de esgoto resultou em forte diminuiccedilatildeo na incidecircncia de leptospirose e
hepatite A As mudanccedilas na infraestrutura da comunidade Vila Dique (Porto Alegre
RS) refletiram tambeacutem na melhoria da satisfaccedilatildeo pessoal dos moradores com a
vida Em 2008 54 dos entrevistados davam notas 8 e 9 para sua satisfaccedilatildeo com
a vida Em 2011 o nuacutemero de entrevistados que davam notas 8 e 9 foi de 78
96
A implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do saneamento baacutesico em territoacuterios de sauacutede
organizados por equipes APS somados as accedilotildees e estrateacutegias educativas e de
promoccedilatildeo da sauacutede poderatildeo trazer grandes mudanccedilas na realidade dessas
comunidades A participaccedilatildeo social dessa comunidade torna-se essencial para
essas conquistas para tanto haacute necessidade dos serviccedilos de sauacutede fortalecerem
essas accedilotildees e trazerem para seus planejamentos e decisotildees as sugestotildees e
reclamaccedilotildees para serem discutidas e enfrentadas em conjunto e de forma
intersetorial (FERREIRA 2006)
A interface da sauacutede e do saneamento portanto deve ser um ponto de
convergecircncia para a promoccedilatildeo da sauacutede caso contraacuterio se natildeo houver esse
redirecionamento para planejamentos comuns e fortalecimento das accedilotildees em
conjunto o que se espera eacute um ambiente de moradia degradado insalubre e
principalmente com altos iacutendices de doenccedilas a ele vinculadas Eis o grande desafio
a ser superado pela sauacutede puacuteblica e as demais aacutereas vinculadas ao saneamento
baacutesico nos territoacuterios de sauacutede desafio esse que vai muito aleacutem de apenas
somarem-se accedilotildees ou estrateacutegias de enfrentamento a problemaacutetica mas a sauacutede
assumir de fato sua responsabilizaccedilatildeo no que tange aos moradores em seus
territoacuterios e as demais aacutereas de forma articulada assumir as suas
responsabilidades nesse processo
Apesar de vaacuterias medidas atualmente serem elaboradas para melhorar o
saneamento no paiacutes e as consequecircncias boas disso na sauacutede da populaccedilatildeo ainda
existe a preocupaccedilatildeo iminente com as hospitalizaccedilotildees e mortalidade geradas por
uma das principais doenccedilas relacionadas agrave veiculaccedilatildeo hiacutedrica a diarreacuteia
principalmente em crianccedilas menores de 05 anos que acabam sendo suas
principais viacutetimas
Por Bern et al (1992) a diarreacuteia eacute uma siacutendrome cliacutenica de etiologia diversificada
caracterizada por numerosas evacuaccedilotildees de fezes pastosas ou aquosas que
algumas vezes vem acompanhada de febre e vocircmito que acometem todas as
idades Considerada uma das enfermidades mais comuns na infacircncia o seu
coeficiente de incidecircncia (nuacutemero de casos em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo suscetiacutevel) tem
se mantido alto embora a mortalidade venha diminuindo devido agrave melhoria na
assistecircncia e a massificaccedilatildeo de informaccedilotildees unidas ao ecircxito da reidrataccedilatildeo oral
97
Dentre os muacuteltiplos fatores que contribuem para a manutenccedilatildeo dos elevados
iacutendices encontram-se as condiccedilotildees do saneamento baacutesico destacando-se aiacute a
falta de coleta de esgoto e tratamento das aacuteguas residuais (BERN et al 1992)
A suscetibilidade agrave diarreacuteia eacute maior em crianccedilas menores de cinco anos e a maior
mortalidade ocorre em menores de dois anos A elevaccedilatildeo do nuacutemero de casos que
ocorre em certas eacutepocas do ano estaacute relacionada ao aumento da temperatura
associada ao regime de chuvas turismo migraccedilatildeo colheita agriacutecola mudanccedila de
pasto para o gado entre outras A principal causa de morte eacute a desidrataccedilatildeo que
leva a perda de liacutequido e de eletroacutelitos Existem registros de mais de trecircs milhotildees
de crianccedilas menores de cinco anos morrendo ao ano no mundo por complicaccedilotildees
diarreacuteicas causadas na maioria das vezes por aacutegua contaminada (BRASIL 1998)
A morbidade por diarreacuteia eacute um bom indicador utilizado para a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
sauacutede de uma populaccedilatildeo que varia de acordo com as diferentes regiotildees
localidades e grupos populacionais Sendo vinculada a questotildees de saneamento
pobreza maacute nutriccedilatildeo e outros tem se tornado foco de inuacutemeras intervenccedilotildees
puacuteblicas no sentido de intervir nos processos desencadeadores dessa Em acircmbito
mundial apesar da reduccedilatildeo consideraacutevel das taxas de mortalidade infantil e preacute-
escolar nos uacuteltimos 25 anos as doenccedilas diarreacuteicas ainda persistem como um
marcante problema de sauacutede populacional representando em muitos paiacuteses a
principal causa de morte entre crianccedilas de um a quatro anos (YUNES 1997
VANDERLEI SILVA 2004 BRASIL 2005)
A morbidade associada agrave diarreacuteia acomete crianccedilas menores de 5 anos podendo
apresentar de um a 10 episoacutedios anuais Em paiacuteses desenvolvidos assim como
no Brasil sua importacircncia estaacute relacionada ao impacto da doenccedila na populaccedilatildeo
afetando o desenvolvimento infantil bem como agrave sociedade pelos custos gerados
pela demanda aos serviccedilos meacutedicos atendimento ambulatorial pronto
atendimento hospitalizaccedilotildees (custos diretos) gasto com remeacutedios diminuiccedilatildeo na
frequencia escolar etc (VASCONCELOS BATISTA FILHO 2008 VAZ 1999)
98
Somado a isso o conhecimento da interaccedilatildeo de diarreacuteia persistente e maacute nutriccedilatildeo
como causa de mortalidade tem reforccedilado o desenvolvimento de programas para
intervenccedilatildeo aleacutem do tratamento baseado na terapia de reidrataccedilatildeo oral bem como
accedilotildees educativas na comunidade e orientaccedilotildees as famiacutelias dos territoacuterios de sauacutede
sobre os processos preventivos e meios de evitar as complicaccedilotildees por ela
causadas A participaccedilatildeo social torna-se processo impar no sentido de buscar
melhorias no ambiente em que se vive e lutar por melhores condiccedilotildees sanitaacuterias
(VASCONCELOS BATISTA FILHO 2008 VAZ 1999)
Assim a diarreacuteia em crianccedilas menores de 5 anos principalmente nas menores de
dois anos tem sido prioridade na sauacutede da crianccedila nas uacuteltimas deacutecadas com
accedilotildees de intervenccedilatildeo diretas e indiretas do Ministeacuterio da Sauacutede por meio de
programas prioritaacuterios e accedilotildees destinadas a essa populaccedilatildeo somados as accedilotildees
desenvolvidas pelas secretarias estaduais e municipais de sauacutede e accedilotildees
intersetoriais com maior investimento em recursos destinados a esse cuidado Haacute
necessidade de maior atenccedilatildeo em poliacuteticas puacuteblicas destinadas a melhoria das
condiccedilotildees de saneamento baacutesico e infraestrutura dos locais e aacutereas menos
favorecidas e de baixa renda onde o problema eacute mais agravante e com maiores
consequumlecircncias principalmente nas crianccedilas aumentando a morbimortalidade
dessas (BRASIL 2005)
99
4 METODOLOGIA
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Este eacute um estudo ecoloacutegico descritivo e quantitativo
42 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido na Secretaria Estadual de Sauacutede do Estado do Espiacuterito
Santo situada no Municiacutepio de Vitoacuteria ES
43 UNIVERSO DA PESQUISA
O universo da pesquisa foi a populaccedilatildeo dos 78 municiacutepios do Estado do Espiacuterito
Santo que possuem seus serviccedilos de sauacutede organizados pelos princiacutepios da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede atraveacutes de equipes de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e
da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
44 PROCEDIMENTOS
Este estudo inicia-se com o envio de uma carta agrave Secretaria Estadual de Sauacutede
explicando a pesquisa e solicitando colaboraccedilatildeo para a liberaccedilatildeo dos dados
relacionados e necessaacuterios agrave mesma e do manuseio dos dados secundaacuterios do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB)
100
Em seguida foi realizado um teste piloto para verificar se os bancos de dados
secundaacuterios que continham informaccedilotildees sobre saneamento e doenccedilas vinculadas
ao mesmo poderiam subsidiar este estudo (Sistema Nacional de informaccedilotildees sobre
Saneamento ndash SNIS Sistema Nacional de Indicadores Urbanos ndash SNIU Sistema
Nacional de Informaccedilotildees das Cidades ndash SNIC Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica
das Doenccedilas Diarreacuteicas Agudas ndash SIVEP-DDA Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos
de Notificaccedilatildeo ndash SINAN IBGE - Cidades) Encontrou-se nestes porem muitas
lacunas de informaccedilotildees (periacuteodos de tempo ou localidades sem dados nos
sistemas) o que natildeo permitiu uma extensatildeo temporal maior da anaacutelise Aleacutem disto
na comparaccedilatildeo entre sistemas de informaccedilotildees para analisar a possibilidade de
trabalhar dados provenientes de mais de uma fonte encontrou-se muita diversidade
de valores para os mesmos locais no mesmo periacuteodo de tempo possivelmente por
diferenccedilas metodoloacutegicas na coleta ou na alimentaccedilatildeo dos dados o que fez que natildeo
pudessem ser utilizados tendo assim que ser descartados
Os bancos de dados secundaacuterios que puderam dar melhores informaccedilotildees foram o
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) para as variaacuteveis do estudo e o
banco de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) que eacute o
principal provedor de dados e informaccedilotildees do paiacutes atendendo agraves necessidades dos
mais diversos segmentos da sociedade civil bem como dos oacutergatildeos das esferas
governamentais federal estadual e municipal
441 Coleta de Dados
A base de informaccedilotildees para coleta de dados secundaacuterios relacionados agraves condiccedilotildees
de saneamento da populaccedilatildeo e dos casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois
(02) anos se deu nos dados secundaacuterios (bruto) do banco de dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) bem como do Sistema de Informaccedilatildeo
da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) para os anos de 2001 2006 e 2011
101
Para este estudo foram utilizados dados selecionados a partir da ldquoFicha Ardquo do SIAB
referente ao cadastro das famiacutelias e informaccedilotildees sobre situaccedilatildeo da moradia e
saneamento e da ficha ldquoDrdquo que contem um bloco destinado a notificaccedilotildees Este
bloco destina-se agrave notificaccedilatildeo diaacuteria de situaccedilotildees ou eventos moacuterbidos que foram
selecionados para acompanhamento contiacutenuo onde se incluem os lanccedilamentos de
eventos de diarreacuteia em crianccedilas menores de (02) anos
A alimentaccedilatildeo de dados no SIAB eacute mensal pelo municiacutepio apoacutes consolidaccedilatildeo das
informaccedilotildees pelas equipes ACS e de ESF agrave medida que novas informaccedilotildees vatildeo
surgindo e sendo detectados em seus territoacuterios de atuaccedilatildeo nas rotinas de visitas
domiciliares
Os trecircs anos selecionados (2001 2006 e 2011) foram escolhidos por representarem
momentos em que a atualizaccedilatildeo adequada de dados no SIAB apresentaram as
maiores confiabilidades no estado do Espiacuterito Santo
- 2001 por ser um ano de intensa implantaccedilatildeo de equipes de Sauacutede da Familia e
consolidaccedilatildeo de equipes do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede - PACS
- 2006 por ser o ano de publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica pelo
Ministeacuterio da Sauacutede condicionando a natildeo alimentaccedilatildeo rotineira de informaccedilotildees no
SIAB na suspenccedilatildeo de recursos financeiros do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel
(BRASIL 2006)
- 2011 por marcar o lanccedilamento do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PMAQ que vincula novos recursos para a APS com
base na avaliaccedilatildeo de qualidade das equipes de sauacutede que tem seus resultados de
avaliaccedilatildeo anual resultantes do monitoramento de indicadores de sauacutede utilizaccedilatildeo
de padrotildees de qualidade e visitas de certificaccedilatildeo das equipes APS onde o SIAB tem
papel fundamental no fornecimento de dados para o acompanhamento mensal do
programa (BRASIL 2011)
102
442 Variaacuteveis
A variaacutevel dependente neste estudo foi
- Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos de idade (na populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011)
Esta informaccedilatildeo foi trabalhada sobre dados coletados por meio da Ficha D do SIAB
onde o ACS registra o nuacutemero de crianccedilas com idade ateacute 23 meses e 29 dias que
tiveram um ou mais episoacutedios de diarreacuteia nos quinze dias anteriores agrave visita
domiciliar
O caacutelculo da taxa de incidecircncia foi Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de
dois anos de idade = nuacutemero de casos de diarreacuteia em menores de 2 anos de idade
registrados no SIAB nuacutemero de crianccedilas menores de dois anos cadastrados no
SIAB X 1000
As variaacuteveis independentes foram
- Cobertura da populaccedilatildeo por ACS e ESF (populaccedilatildeo cadastrada no SIAB para os
anos de 2001 2006 e 2011) ()
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A do SIAB onde o ACS registra o
cadastramento das famiacutelias atualizado sempre que houver alteraccedilatildeo
- Cobertura da populaccedilatildeo por sistema de abastecimento de aacutegua (sobre a populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011) ()
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A verso do SIAB onde o ACS
registra a situaccedilatildeo da moradia e saneamento atualizado sempre que houver
alteraccedilatildeo Utilizou-se no estudo a opccedilatildeo Abastecimento de Aacutegua por Rede Geral
- Cobertura da populaccedilatildeo por sistemas de esgotamento sanitaacuterio (sobre a populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011) ()
103
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A verso do SIAB onde o ACS
registra a situaccedilatildeo da moradia e saneamento atualizado sempre que houver
alteraccedilatildeo Utilizou-se no estudo a opccedilatildeo Destino de Fezes e Urina por Sistema de
Esgoto (Rede Geral)
Iniciou-se este estudo com a inclusatildeo de mais um indicador com base de dados no
SIAB a cobertura de famiacutelias com coleta de lixo que no decorrer da anaacutelise
estatiacutestica foi descartado
443 Tabulaccedilatildeo e Tratamento dos Dados
Para definir e correlacionar os dados deste estudo aos objetivos traccedilados procedeu-
se a ordem
1 - Identificaccedilatildeo em livros revistas especializadas teses e dissertaccedilotildees os bancos
de dados secundaacuterios pertinentes ao assunto e
2 - Seleccedilatildeo das seacuteries de dados dos indicadores de interesse ao estudo
Com base na revisatildeo da literatura procurou-se identificar variaacuteveis independentes
que pudessem causar efeitos sobre uma variaacutevel dependente transversal
estabelecendo interface entre a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico
bem como a melhor distribuiccedilatildeo temporal possiacutevel para inferir relaccedilatildeo aos objetivos
deste estudo
Como tratamento de dados as variaacuteveis selecionadas e as informaccedilotildees necessaacuterias
para o desenvolvimento do estudo foram expostos nas tabelas de nuacutemeros 22 a 27
estabelecendo as bases do modelo proposto
104
444 Anaacutelise estatiacutestica
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi desenvolvida em etapas que progressivamente
foram construindo o arcabouccedilo necessaacuterio agraves associaccedilotildees dos indicadores
estudados
Para a anaacutelise dos dados utilizou-se o pacote estatiacutestico Statistical Package for the
Social Science - SPSS 17
Na sequecircncia foi realizada anaacutelise de correlaccedilatildeo e regressatildeo linear
Um modelo de regressatildeo tem como objetivo encontrar a equaccedilatildeo que melhor se
ajusta aos dados de modo a descrever a relaccedilatildeo entre a variaacutevel dependente Y
(Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos) e as variaacuteveis
independentes Xi O niacutevel de significacircncia adotado foi equivalente a um α=005
O Modelo eacute dado por
44332211a XXXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos
a = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua ()
X3 Cobertura de famiacutelias com lixo coletado ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
Caacutelculo
a - Eacute uma constante que representa a interceptaccedilatildeo da reta com o eixo vertical
βi - Eacute outra constante que representa o declive da reta
105
Definindo e temos que e se relacionam por
Estas foacutermulas foram desenvolvidas a partir da definiccedilatildeo de miacutenimos quadrados com
objetivo de determinar e de forma que a soma dos quadrados dos erros seja
miacutenima
Desenvolvendo este quadrado e eliminando os termos constantes (ou seja aqueles
que natildeo tecircm termos em e ) chega-se a
A partir desse ponto pode-se resolver usando-se caacutelculo (tomando as derivadas
parciais etc) ou atraveacutes de uma transformaccedilatildeo de coordenadas
ou
Transformando a expressatildeo a ser minimizada em
ou
Esta expressatildeo se separa na soma de duas expressotildees quadraacuteticas independentes
que podem ser minimizadas usando matemaacutetica elementar
Cujos valores minimizadores satildeo
106
Considerando que as anaacutelises mostraram que a constante no modelo natildeo era
significativa entatildeo o modelo ficou
44332211 XXXXY
Na construccedilatildeo de um modelo de regressatildeo linear muacuteltipla (mais de uma variaacutevel
independente) algumas condiccedilotildees satildeo necessaacuterias antes de se proceder a
construccedilatildeo do modelo Uma delas eacute a multicolinearidade quando ocorre uma forte
correlaccedilatildeo das variaacuteveis independentes uma com as outras improacutepria para um
modelo de regressatildeo linear muacuteltipla (correlaccedilatildeo de 0800 ou mais)
Tratou-se de combinar variaacuteveis altamente correlacionadas ou fazer modelos sem
uma das variaacuteveis com a correlaccedilatildeo alta
Para a continuidade da anaacutelise estatiacutestica elaborou-se uma matriz correlacional
aplicando o coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson para verificar a correlaccedilatildeo entre as
variaacuteveis independentes obtendo-se os seguintes resultados por ano que para
coerecircncia no raciociacutenio devem ser apresentados aqui
Tabela 1 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2001
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0196 - - - Cobertura lixo coletado -0228 0908 - - Cobertura de esgoto -0033 0629 0596 -
107
Tabela 2 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2006
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0423 - - - Cobertura lixo coletado -0402 0902 - - Cobertura de esgoto -0257 0681 0623 -
Tabela 3 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2011
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0407 - - - Cobertura lixo coletado -0353 0863 - - Cobertura de esgoto -0255 0658 0539 -
Observa-se nas Tabelas 1 2 e 3 das matrizes de correlaccedilatildeo altas correlaccedilotildees entre
a cobertura de abastecimento de aacutegua com a cobertura de lixo coletado nos trecircs
anos propostos no estudo com coeficientes de correlaccedilatildeo maiores que 0800
Entatildeo estas duas variaacuteveis natildeo devem ser analisadas simultaneamente
A partir daiacute formataram-se trecircs modelos para cada ano com o intuito de selecionar o
mais ajustado para a continuidade da anaacutelise
Modelo 1 442211 XXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
108
Modelo 2 443311 XXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X3 Cobertura de famiacutelias com lixo coletado ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
Modelo 3 a proposta do modelo 3 eacute criar uma nova variaacutevel que seria a meacutedia da
cobertura dos serviccedilos de saneamento (aacutegua lixo e esgoto)
2211 XXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento ()
Como o valor de R2 (regressatildeo) eacute o coeficiente de determinaccedilatildeo ou seja quanto
mais proacuteximo de 1 (um) mais ajustado estaacute o modelo a reta da regressatildeo
Considerou-se significativo o modelo que obteve um p-valor lt 0050 (atraveacutes da
ANOVA)
109
Para determinar a importacircncia de cada uma das variaacuteveis independentes observa-
se o ldquoβrdquo padronizado (constante declive da reta) O que tiver maior coeficiente
padronizado teraacute portanto uma contribuiccedilatildeo maior para a variaacutevel dependente
Na mesma loacutegica da coerecircncia no raciociacutenio estatiacutestico o resultado por ano eacute
apresentado aqui Para o ano de 2001 observando a tabela 4 pode-se observar que
os trecircs modelos de regressotildees multivariadas previram com significacircncia a Taxa de
diarreacuteia em menores de 2 anos (variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2
com valor alto e niacutevel de significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim
bom ajuste no modelo
Tabela 4 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2001
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
363 0000 0601
0746 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
3702 0025 0402
Cobertura esgoto ()
-1470 0418 -0124
2
Cobertura APS ()
3694 0000 0611
0740 0000 Cobertura de lixo coletado ()
3197 0064 0335
Cobertura esgoto ()
90827 0641 -0070
3
Cobertura APS ()
3705 0000 0613
0738 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
2752 0045 0268
No primeiro modelo as variaacuteveis que ficaram significativas foram a Cobertura APS e
Cobertura de aacutegua tratada sendo que a Cobertura APS mostrou maior
relacionamento com a variaacutevel dependente (0601) Natildeo se pode dizer que o
coeficiente da variaacutevel Cobertura de esgoto seja diferente de zero o que mostra que
natildeo haacute correlaccedilatildeo entre esta variaacutevel e a variaacutevel dependente
No segundo modelo a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS
110
No terceiro modelo todas as variaacuteveis foram significativas sendo que a Cobertura
APS mostrou maior relacionamento com a variaacutevel dependente (0613)
Para o ano de 2006 pela tabela 5 pode-se observar que os trecircs modelos de
regressotildees multivariadas previram com significacircncia a Taxa de diarreacuteia em menores
de 2 anos (variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2 alto e niacutevel de
significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim bom ajuste no modelo
Tabela 5 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2006
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
2079 0000 0531
0784 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
1967 0095 0342
Cobertura de esgoto ()
0235 0844 0033
2
Cobertura APS ()
2215 0000 0566
0779 0000 Cobertura de lixo coletado ()
1115 0358 0197
Cobertura de esgoto ()
1009 0375 0141
3
Cobertura APS ()
2119 0000 0541
0781 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
2230 0011 0360
Nos primeiro e segundo modelos a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS
Natildeo se pode dizer que as outras variaacuteveis independentes sejam diferentes de zero
o que mostra que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre estas variaacuteveis e a variaacutevel dependente
No terceiro modelo todas as variaacuteveis foram significativas sendo que a Cobertura
APS mostrou maior relacionamento com a variaacutevel dependente (0541)
No ano de 2011 pela tabela 6 pode-se observar que os trecircs modelos de regressotildees
multivariadas previram com significacircncia a Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos
(variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2 com valor moderado e niacutevel de
significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim bom ajuste no modelo
111
Tabela 6 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2011
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
1294 0001 0638
0664 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
0570 0463 0198
Cobertura de esgoto ()
-0039
0962 -0011
2
Cobertura APS ()
1473 0001 0727
0662 0000 Cobertura de lixo coletado ()
-0073
0926 -0027
Cobertura de esgoto ()
0445 0535 0124
3
Cobertura APS ()
1346 0001 0664
0662 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
0482 0411 0158
Nos trecircs modelos a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS Natildeo se pode
dizer que as outras variaacuteveis independentes sejam diferentes de zero o que mostra
que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre estas variaacuteveis e a variaacutevel dependente
O modelo 1 ( 442211 XXXY ) portanto foi selecionado por apresentar
o grupo de indicadores com melhor ajuste para a continuidade da anaacutelise estatiacutestica
que produziu os resultados apresentados junto agrave discussatildeo
Realizou-se em seguida a anaacutelise de agrupamentos (cluster) por anaacutelise estatiacutestica
multivariada Nesta agrupou-se municiacutepios por ano do estudo com o objetivo de
encontrar e separar dados em grupos similares Para a classificaccedilatildeo dos Municiacutepios
composta por trecircs variaacuteveis aplicou-se a anaacutelise de conglomerados (k-means
clusters) a partir da qual os valores foram divididos em trecircs grupos para identificar
agrupamentos relativamente homogecircneos de casos com base em caracteriacutesticas
Foi utilizado um algoritmo que pode lidar com grandes nuacutemeros de casos para
organizar dados observados em estruturas que faccedilam sentido e que ocorrem
naturalmente no conjunto
112
Para a anaacutelise da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos foi
utilizada a ANOVA com niacutevel de significacircncia adotado de 5
Para complementar os resultados compararam-se as Taxas de diarreacuteia em menores
de 2 anos entre as regiotildees de sauacutede agrupando os municiacutepios capixabas na loacutegica
geograacutefica do Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede - PDR 2011 (ESPIacuteRITO
SANTO 2011) em Regiatildeo Norte Regiatildeo Central Regiatildeo Metropolitana e Regiatildeo
Sul
Esta etapa foi desenvolvida por meio de anaacutelise descritiva e exploratoacuteria dos dados
utilizando a ANOVA (anaacutelise de variacircncia) e o Kruskal-Wallis ou anaacutelise de variacircncia
natildeo-parameacutetrica
Por fim para a comparaccedilatildeo das Taxas de Incidecircncia da diarreacuteia em menores de 2
anos entre os anos construiu-se uma amostra pareada
445 Eacutetica
Como este estudo utilizou dados de fontes secundaacuterias coletados em sistemas de
informaccedilotildees de domiacutenio puacuteblico natildeo houve necessidade de submissatildeo a comitecircs de
eacutetica em pesquisa das instituiccedilotildees envolvidas poreacutem foi enviada solicitaccedilatildeo de
autorizaccedilatildeo para pesquisa de dados agrave Secretaria de Estado da Sauacutede (SESA ES)
113
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
O panorama histoacuterico da organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Estado do
Espiacuterito Santo registra raacutepida evoluccedilatildeo ano a ano dos nuacutemeros de implantaccedilatildeo do
Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede - PACS e da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia ndash ESF no periacuteodo de 1998 a 2011 (Grafico 1)
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo da implantaccedilatildeo de equipes de APS de 1998 a 2011 no Estado do Espiacuterito Santo por cobertura populacional ()
Fonte SIAB
Disponiacuteveis para os municiacutepios do Espiacuterito Santo desde que o Ministeacuterio da Sauacutede
implantou em 1994 o Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) sendo o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) em 1991 seu antecedente Estes
programas iniciaram sua implantaccedilatildeo de fato no Estado em 1998 e situando-se em
16 municiacutepios com o total de 26 equipes de PSF e 622 Agentes Comunitaacuterios de
Sauacutede (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
O ano de 2001 primeiro ano de observaccedilatildeo deste estudo apresenta no mecircs de
dezembro nuacutemeros totais de 3479 Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e de 271
equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantados em 75 dos 78 municiacutepios o que
significava 5478 da populaccedilatildeo do Estado coberta por equipes de sauacutede
organizadas nos princiacutepios da APS
114
Em 2011 os nuacutemeros do mecircs de dezembro apresentam implantaccedilatildeo de 5158
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e 567 equipes de Sauacutede da Famiacutelia em 78
municiacutepios com 7071 estimados de populaccedilatildeo coberta APS aumento de
aproximados 830 e 2180 respectivamente em ACS e ESF em 100 dos
municiacutepios capixabas
Essa expansatildeo ocorre inicialmente a partir do final da deacutecada de 90 em funccedilatildeo do
forte investimento financeiro oriundo do Governo Federal para os municiacutepios
brasileiros na induccedilatildeo da implantaccedilatildeo de novas equipes de PACS e PSF (Programa
de Sauacutede da Famiacutelia que teve sua nomenclatura mudada em 2006 na PNAB para
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia)
Tal investimento deu-se em todo paiacutes com o objetivo de aumentar a cobertura da
populaccedilatildeo pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ampliando o acesso da populaccedilatildeo aos
serviccedilos baacutesicos
A partir da deacutecada de 2000 uma seacuterie de fatores contribuiacuteram para o crescimento do
PACS e PSF no paiacutes impactando tambeacutem o Espiacuterito Santo podendo citar no
cenaacuterio nacional a elaboraccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica lanccedilada em
2006 que estabelece a APS como porta de entrada preferencial do usuaacuterio no
sistema de sauacutede o que torna a ESF organizadora das redes de atenccedilatildeo a sauacutede
no cenaacuterio estadual a regionalizaccedilatildeo da sauacutede que no ES deu um caraacuteter mais
definido ao princiacutepio da descentralizaccedilatildeo do SUS aos municiacutepios incorporando
espaccedilos regionais de diaacutelogo intermunicipais bem como a incorporaccedilatildeo da
Avaliaccedilatildeo em Sauacutede que veio aprimorar os processos de trabalho e induzir o
governo estadual a investir no fortalecimento da Atenccedilatildeo Primaacuteria comprovando
que essa dava resultados na organizaccedilatildeo e nos resultados da sauacutede da populaccedilatildeo
dos municiacutepios (BRASIL 2002 2005 2006 ESPIacuteRITO SANTO 2003 2008 2011)
Segundo Marques e Mendes (2010) o financiamento na sauacutede eacute fundamental para
que se possam reduzir as iniquidades dos processos de sauacutede doenccedila bem como
ampliar a atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo com qualidade e acesso aos serviccedilos de
sauacutede de forma equacircnime e integral O Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais
de Sauacutede ndash CONASS afirma que esse financiamento ainda eacute insuficiente
apresentando-se como uma das principais dificuldades a serem superadas para que
o Sistema Uacutenico de Sauacutede universal e integral se desenvolva e aconteccedila de fato
115
O financiamento grande desafio para os gestores puacuteblicos e tambeacutem de todos os
demais envolvidos na construccedilatildeo do sistema de sauacutede reflete diretamente no
resultado final de suas accedilotildees e na garantia dos princiacutepios da universalidade e
integralidade diminuindo as desigualdades sociais com equidade na distribuiccedilatildeo
desses recursos (MARQUES MENDES 2010 BRASIL 2007 2011)
O processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede princiacutepio do SUS torna o
municiacutepio responsaacutevel pelo planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
necessaacuterios a realidade de suas populaccedilotildees para isso uma uniformizaccedilatildeo de
meacutetodos precisou ser modelado (BRASIL 2006)
A consolidaccedilatildeo do modelo de organizaccedilatildeo preferencial das redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede pela ESF veio na PNAB publicada em 2006 e trouxe a atenccedilatildeo baacutesica como
um conjunto de accedilotildees de caraacuteter individual e coletivo situadas no primeiro niacutevel de
atenccedilatildeo dos sistemas de sauacutede voltadas para a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
de agravos o tratamento e a reabilitaccedilatildeo Tambeacutem como estrateacutegia das accedilotildees
municipais de sauacutede concebida como ordenadora do sistema loco regional
integrando os diferentes pontos que a compotildee e definindo um novo modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2006)
Todo planejamento e execuccedilatildeo de accedilotildees precisam ser acompanhados e avaliados
para correccedilatildeo eliminaccedilatildeo ou incorporaccedilatildeo de elementos para se alcanccedilar o objetivo
traccedilado Com isso a partir dos anos 2000 a avaliaccedilatildeo em sauacutede ganha forccedila na
Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede em seus diversos aspectos por meio de financiamento
apoio e realizaccedilatildeo de pesquisas em monitoramento e avaliaccedilatildeo No Departamento
de Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
eacute criada a Coordenaccedilatildeo de Investigaccedilatildeo para formular e conduzir propostas de
avaliaccedilatildeo que focaram no monitoramento da estrutura no processo de trabalho e
nos resultados obtidos por meio de dados dos sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede e
de avaliaccedilotildees normativas Logo esta coordenaccedilatildeo passa a se apresentar como
Coordenaccedilatildeo de Acompanhamento e Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (CAADAB) com
missatildeo de fortalecimento da avaliaccedilatildeo como instrumento para a gestatildeo do SUS com
vistas agrave criaccedilatildeo de uma cultura avaliativa nas trecircs esferas de governo Em 2003 o
Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila a Poliacutetica Nacional de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
(BRASIL 2005 FELISBERTO 2006 ALMEIDA GIOVANELLA 2008)
116
No Espiacuterito Santo natildeo indiferente ao que acontece no cenaacuterio nacional a avaliaccedilatildeo
em sauacutede funciona como impulso motivador para a expansatildeo da ESF com a
introduccedilatildeo de ferramentas de avaliaccedilatildeo e momentos chaves como a Certificaccedilatildeo
das equipes de Sauacutede da Famiacutelia em 2005 e a implantaccedilatildeo da Autoavaliaccedilatildeo para a
Melhoria da Qualidade (AMQ) em 2006 cuja experiecircncia local contribuiu
marcadamente para o desenvolvimento da Autoavaliaccedilatildeo para a Melhoria do Acesso
e Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AMAQ-AB) de 2011
Como resultado direto deste desenvolvimento da criacutetica sobre a realidade da
estrutura disponiacutevel e dos processos de trabalho das equipes de sauacutede accedilotildees
municipais e estaduais foram implementadas para melhorar o resultado final do
acesso da populaccedilatildeo agrave sauacutede que ela necessita A agenda do governo estadual
para a APS desde 2007 incorpora forte investimento em estrutura capacitaccedilatildeo e
apoio teacutecnico aos municiacutepios que vem sendo aprimorado e culmina em dezembro
de 2012 com a publicaccedilatildeo da poliacutetica estadual de cofinanciamento da APS
construiacuteda de forma conjunta aos municiacutepios e sociedade com forte componente de
monitoramento e avaliaccedilatildeo (BRASIL 2005 2007 2011 ESPIacuteRITO SANTO 2010
2012)
Por que este interesse crescente em avaliar serviccedilos de sauacutede no paiacutes Podem ser
apontadas as mudanccedilas nos procedimentos legais e administrativos na gestatildeo do
SUS como descentralizaccedilatildeo das responsabilidades recursos e accedilotildees a
complexidade do perfil epidemioloacutegico do paiacutes o controle de gastos e a cobranccedila de
organismos financiadores externos Assim a avaliaccedilatildeo tem potencial de mobilizaccedilatildeo
interna para coordenaccedilatildeo de esforccedilos para todos os participantes e tambeacutem externa
destinada a conquistar espaccedilos de credibilidade das accedilotildees (FIGUEIROacute FRIAS
NAVARRO 2010 MENDES et al 2010)
117
O modelo selecionado e descrito na anaacutelise estatiacutestica deste estudo nos daacute os
seguintes resultados da regressatildeo linear por ano na Tabela 7
Tabela 7 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear para os anos de 2001 2006 e 2011
Ano Variaacuteveis
independentes β
p-
valor
β
normalizado R2
p-valor
(ANOVA)
2001
Cobertura APS () 363 0000 0601
0746 0000 Cobertura aacutegua () 3702 0025 0402
Cobertura esgoto () -1470 0418 -0124
2006
Cobertura APS () 2079 0000 0531
0784 0000 Cobertura aacutegua () 1967 0095 0342
Cobertura esgoto () 0235 0844 0033
2011 Cobertura APS ()
Cobertura aacutegua ()
Cobertura esgoto ()
1294
0570
-0039
0001
0463
0962
0638
0198
-0011
0664 0000
Para ter ideacuteia da importacircncia de cada uma das variaacuteveis independentes observa-se
o ldquoβrdquo padronizado o que tiver maior coeficiente padronizado teraacute uma contribuiccedilatildeo
maior para a variaacutevel dependente
O Rsup2 daacute a ldquoforccedilardquo de ajuste do modelo (coeficiente de determinaccedilatildeo) quanto mais
proacuteximo de 1 melhor estaacute o modelo O p-valor eacute para se dizer que as variaacuteveis
independentes representam bem a variaacutevel dependente ou seja que o modelo estaacute
bem ajustado com estas variaacuteveis (bem ajustado aquele que obteve um p-valor lt
0050) O p-valor mostra-se estaacute bem ajustado e o R2 mostra quatildeo bem estaacute
ajustado o modelo
Em 2001 as variaacuteveis que ficaram significativas foram a Cobertura APS e Cobertura
de aacutegua tratada sendo que a Cobertura APS mostrou maior relacionamento com a
variaacutevel dependente (0601) Natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a variaacutevel Cobertura de esgoto
e a variaacutevel dependente
Em 2006 e 2011 a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS Natildeo haacute
correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis Cobertura por abastecimento de aacutegua e Cobertura de
esgoto com a variaacutevel dependente
118
Com base neste resultado pode-se inferir que para uma populaccedilatildeo a cobertura por
equipes de sauacutede APS apresenta melhor resultado no controle de doenccedilas
diarreacuteicas na populaccedilatildeo menor de 2 anos ao longo do tempo sendo que a cobertura
por abastecimento de aacutegua potaacutevel tem papel preponderante no periacuteodo inicial da
accedilatildeo neste caso o ano de 2001 diminuindo sua relaccedilatildeo direta na medida da
permanecircncia da accedilatildeo de promoccedilatildeo de sauacutede das equipes APS por mais tempo
neste caso os anos de 2006 e 2011
A cobertura dos sistemas de abastecimento de aacutegua e de esgotamento sanitaacuterio
para a populaccedilatildeo total coberta pela APS e cadastrada no SIAB dos municiacutepios
capixabas nos anos de 2001 2006 e 2011 pode ser acompanhada na Tabela 8
Nela se observa o crescimento do nuacutemero de famiacutelias com acesso a esses serviccedilos
poreacutem representam nuacutemeros relativos a domiciacutelios com famiacutelias cadastradas no
SIAB
Torna-se aqui importante definir que famiacutelia no SIAB eacute o conjunto de pessoas
ligadas por laccedilos de parentesco dependecircncia domeacutestica ou normas de convivecircncia
que residem na mesma unidade domiciliar Inclui empregado(a) domeacutestico(a) que
reside no domiciacutelio pensionistas e agregados Jaacute domiciacutelio designa o ldquolocal de
moradia estruturalmente separado e independente constituiacutedo por um ou mais
cocircmodosrdquo A separaccedilatildeo fica caracterizada quando o local de moradia eacute limitado por
paredes (muros ou cercas entre outros) e coberto por um teto que permita que seus
moradores se isolem e cujos residentes arcam com parte ou todas as suas
despesas de alimentaccedilatildeo ou moradia Considera-se independente o local de
moradia que tem acesso direto e que permite a entrada e a saiacuteda de seus
moradores sem a passagem por local de moradia de outras pessoas (BRASIL
1998) Portanto neste estudo ficou estabelecida a relaccedilatildeo de uma famiacutelia por
domiciacutelio conforme metodologia do SIAB
119
Tabela 8 ndash Total de famiacutelias servidas com abastecimento de aacutegua e coleta de esgoto por rede coletiva cadastradas no SIAB no Estado do Espiacuterito Santo nos anos de
2001 2006 e 2011
2001 2006 2011
Famiacutelias com abastecimento de aacutegua por rede puacuteblica
273789 524812 569499
Famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva
216459 409119 444035
Fonte SIAB
Considerar na Tabela 8 que entre os anos de 2001 e 2006 houve aumento
significativo na cobertura populacional por equipes APS mantendo-se em
crescimento menor entre 2006 e 2011
No texto oficial da Companhia Espiacuterito Santense de Saneamento ndash CESAN e
tambeacutem em Caus 2012 temos que o aumento na oferta da aacutegua tratada pode ser
associado dentre outros fatores a recuperaccedilatildeo do poder de accedilatildeo apoacutes o periacuteodo do
final da deacutecada de 90 e inicio da deacutecada de 2000 quando a CESAN responsaacutevel
pelo saneamento baacutesico de 52 municiacutepios do Estado (66 dos 78) apoacutes passar por
grande crise financeira e administrativa chegou a ser entregue ao Banco Nacional
de Desenvolvimento Econocircmico e Social (BNDES)
Em 2003 a CESAN resgata integralmente sua autonomia conseguindo evitar sua
privatizaccedilatildeo retomando a capacidade de execuccedilatildeo de obras com vaacuterias accedilotildees
destinadas a partir de entatildeo a ampliar o sistema de aacutegua tratada e o esgotamento
sanitaacuterio com recursos liberados pelo Estado e Governo Federal ampliando
gradativamente ateacute o final dessa deacutecada a oferta de serviccedilos de aacutegua e cobertura de
esgoto (ESPIRITO SANTO 2012 CAUS 2012)
120
O atendimento da populaccedilatildeo em oferta de abastecimento de aacutegua por rede geral
evoluiu significativamente em 1990 a cobertura de abastecimento de aacutegua tratada
dos 52 municiacutepios de sua responsabilidade era de 87 da populaccedilatildeo residente e no
ano de 2011 chega a quase 100 Quanto ao esgotamento sanitaacuterio por rede geral
apenas 14 municiacutepios tinham esgoto tratado em 1992 indicando baixa cobertura
Em 2012 com o Programa Aacuteguas Limpas lanccedilado em 2004 para desenvolver accedilotildees
de saneamento ambiental e assegurar melhor qualidade dos recursos hiacutedricos
ampliando a disponibilidade de aacutegua potaacutevel o esgotamento sanitaacuterio alavanca a
cobertura de 20 para 60 nos municiacutepios de responsabilidade da CESAN (CAUS
2012 CESAN 2012)
Apesar do grande avanccedilo no saneamento baacutesico do Estado quanto ao
abastecimento de aacutegua e esgotamento sanitaacuterio foco desse estudo muitos
municiacutepios ainda natildeo tem acesso universal a esses nem homogeneidade no que
tange aos seus serviccedilos Tambeacutem existe o grande problema do interior dos
municiacutepios do Estado que acabam ficando sem infraestrutura de saneamento
gerando degradaccedilatildeo do meio ambiente e doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de outros
transtornos
O monitoramento de indicadores relacionados ao saneamento baacutesico traz um ponto
a ser questionado a qualidade dos serviccedilos de saneamento ofertados no Estado
Natildeo basta apenas ofertar serviccedilos aacute populaccedilatildeo se esses apresentarem
descontinuidade falha de abastecimento abastecimento irregular e inadequado ou
mesmo com destino inadequado por precarizaccedilatildeo das redes de saneamento
Esses serviccedilos devem assegurar a qualidade e acesso universal caso contrario
podem trazer impactos negativos aacute sauacutede da populaccedilatildeo e ao meio ambiente em que
essa vive (IBGE 2008)
121
Um dos pontos a serem abordados portanto eacute a qualidade da informaccedilatildeo A Rede
Interagencial de Informaccedilatildeo para a Sauacutede (RIPSA) diz que a disponibilidade de
informaccedilatildeo apoiada em dados vaacutelidos e confiaacuteveis eacute condiccedilatildeo essencial para a
anaacutelise objetiva da situaccedilatildeo sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees
baseadas em evidecircncias e para a programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede A expansatildeo da
produccedilatildeo e do acesso aos dados natildeo se faz acompanhar pelo desenvolvimento
qualitativo dos sistemas de informaccedilatildeo enquanto faltam anaacutelises orientadas para
subsidiar decisotildees de poliacutetica (OPAS 2008)
Na questatildeo da cobertura do abastecimento de aacutegua a informaccedilatildeo apresenta a
limitaccedilatildeo de referir-se somente agrave disponibilidade de rede de abastecimento natildeo
considerando o uso efetivo pela populaccedilatildeo e natildeo permite neste contexto avaliar a
quantidade per capita a qualidade da aacutegua de abastecimento e a intermitecircncia de
fluxo A mesma limitaccedilatildeo eacute encontrada na cobertura do esgotamento sanitaacuterio jaacute
que ela (a informaccedilatildeo) se refere somente agrave disponibilidade de rede coletora ou de
fossa seacuteptica natildeo incluindo as condiccedilotildees de funcionamento e conservaccedilatildeo dos
serviccedilos e instalaccedilotildees nem o destino final dos dejetos Para Minayo et al (2005) a
significaccedilatildeo de um programa para o beneficiaacuterio deste natildeo eacute o mesmo do autor e a
adoccedilatildeo de metodologias participativas podem diminuir a distacircncia entre os que
pensam os que fazem e os que recebem (OPAS 2002)
O pensamento de Minayo et al (2005) encontra traduccedilatildeo em Rezende e Heller
(2008) que caracterizam as poliacuteticas de saneamento no paiacutes por movimentos de
alternacircncia entre modelos estatizantes e privatizantes e entre soluccedilotildees de gestatildeo
centralizada e descentralizada No decorrer de toda trajetoacuteria na histoacuteria relativas a
essas poliacuteticas essas foram marcadas por aspectos relacionados agraves demandas
urbanas e sociais agraves oscilaccedilotildees de financiamento e agraves interfaces da poliacutetica de
saneamento com as poliacuteticas sociais e econocircmicas nada diferente do que eacute
visualizado no Estado do Espiacuterito Santo Em que pese aos avanccedilos alcanccedilados em
relaccedilatildeo a alguns indicadores como cobertura do abastecimento de aacutegua ainda natildeo
foram capazes de resolver as profundas desigualdades no acesso aos serviccedilos
principalmente quando se avaliam os dados em relaccedilatildeo agraves diferentes regiotildees do
Brasil agraves faixas de renda sobretudo os demais serviccedilos como os de esgotamento
sanitaacuterio drenagem pluvial e manejo de resiacuteduos soacutelidos (REZENDE HELLER
2008)
122
A anaacutelise estatiacutestica dos municiacutepios capixabas pelo agrupamento em clusters natildeo
detecta diferenccedilas estatisticamente significantes nas taxas de diarreacuteia em menores
de dois anos em nenhum dos anos analisados como se apresenta a seguir
Os municiacutepios foram dispostos em trecircs grupos por ano de estudo com o objetivo de
identificar homogeneidade de casos com base em caracteriacutesticas aproximadas
usando um algoritmo que pode lidar com grandes nuacutemeros de casos para organizar
dados observados em estruturas que faccedilam sentido e que ocorrem naturalmente
no conjunto
A Tabela 9 apresenta a descriccedilatildeo estatiacutestica das variaacuteveis para a compreensatildeo das
distribuiccedilotildees dos municiacutepios pelos grupos menor valor maior valor mediana e
meacutedia de cada variaacutevel para o ano de 2001
Tabela 9 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por rede
coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2001
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
Cobertura APS ()
1 4328 10000 10000 9161 1674
0000 2 6282 10000 10000 9796 745
3 687 7391 3797 3979 2603
Cobertura aacutegua ()
1 4124 9967 7546 7523 1458
0000 2 483 8428 3952 3970 1657
3 1925 9540 6672 6324 3014
Cobertura esgoto ()
1 3151 9743 6514 6425 1574
0000 2 075 5343 2460 2570 1497
3 476 3869 2165 2324 1175
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
Os grupos de municiacutepio ficaram com a seguinte distribuiccedilatildeo
Grupo 1 foi o cluster de municiacutepios com melhores resultados nas trecircs variaacuteveis
Alegre Alfredo Chaves Apiacaacute Aracruz Baixo Guandu Barra de Satildeo Francisco
Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim Colatina Ecoporanga Fundatildeo
Guaccediluiacute Ibatiba Iuacutena Jerocircnimo Monteiro Joatildeo Neiva Linhares Mantenoacutepolis
Montanha Mucurici Muqui Nova Veneacutecia Pinheiros Piuacutema Ponto Belo Satildeo
Gabriel da Palha Satildeo Joseacute do Calccedilado Satildeo Mateus Viana Vitoacuteria
123
Grupo 2 foi o cluster de municiacutepios onde a variaacutevel APS apresenta a maior
cobertura (9796) com menores nuacutemeros para as variaacuteveis abastecimento de
aacutegua (3970) e coleta de esgoto (2570) Afonso Claacuteudio Aacutegua Doce do Norte
Aacuteguia Branca Alto Rio Novo Anchieta Atiacutelio Vivacqua Boa Esperanccedila Brejetuba
Castelo Conceiccedilatildeo da Barra Conceiccedilatildeo do Castelo Divino de Satildeo Lourenccedilo
Domingos Martins Governador Lindenberg Ibitirama Iconha Irupi Itaguaccedilu
Itarana Jaguareacute Laranja da Terra Marechal Floriano Marilacircndia Mimoso do Sul
Muniz Freire Pancas Presidente Kennedy Rio Bananal Rio Novo do Sul Santa
Leopoldina Santa Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo
Roque do Canaatilde Sooretama Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
Grupo 3 ficaram os municiacutepios com a menor cobertura APS (3979) e da variaacutevel
coleta de esgoto (2324) e variaacutevel abastecimento de aacutegua com cobertura
razoaacutevel (6324) Guarapari Itapemirim Marataiacutezes Pedro Canaacuterio Serra Venda
Nova do Imigrante Vila Velha
Com a anaacutelise descritiva dos grupos de municiacutepios pode-se realizar a anaacutelise da
Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos onde natildeo foi detectada
diferenccedila estatisticamente significante no ano de 2001 (Tabela 10)
Tabela 10 ndash Estatiacutestica descritiva da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos de municiacutepios - 2001
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
1 3903 109384 46005 45368 23145
0657 2 2183 136709 47087 51691 32702
3 20662 79873 42149 46523 20542
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
Assim sendo ao contraacuterio do resultado total dos municiacutepios capixabas apresentado
na Tabela 8 na anaacutelise do ano de 2001 os grupos de municiacutepios natildeo apresentam
diferenccedilas estatisticamente significantes nas taxas de diarreacuteia em menores de dois
anos em nenhum deles o que significa que nenhuma variaacutevel independente
estudada apresentou de forma isolada qualquer efeito sobre a dependente
124
A cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua potaacutevel estaacute presente com
melhor resultado nos dois grupos com a menor meacutedia da Taxa de diarreacuteia em
menores de 2 anos os de nuacutemero 1 e 3 em contraponto com cobertura baixa no
grupo 2 que apresenta a maior taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos no ano de
2001 (Tabela 11)
Tabela 11 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2001
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 9161
45368 Cobertura aacutegua () 7523
Cobertura esgoto () 6425
2 Cobertura APS () 9796 Cobertura aacutegua () 3970 51691 Cobertura esgoto () 2570
3
Cobertura APS () 3979
Cobertura aacutegua () 6324 46523
Cobertura esgoto () 2324
No ano de 2006 tambeacutem natildeo foi detectada diferenccedila estatisticamente significante
na Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (Tabela 12)
Tabela 12 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias
com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2006
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
Cobertura APS ()
1 7330 10000 10000 9915 453
0000 2 9790 10000 10000 9992 040
3 2263 10000 10000 8372 2707
Cobertura aacutegua ()
1 4592 9253 6671 6642 1198
0000 2 1805 8549 3973 4145 1599
3 7425 9983 9040 8927 826
Cobertura esgoto ()
1 2985 6985 5612 5265 1080
0000 2 007 4162 2354 2274 1224
3 6075 9865 7819 7894 1001
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
125
Os grupos de municiacutepios tiveram a seguinte distribuiccedilatildeo
Grupo1 foi o cluster de municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura
(9915) e nas variaacuteveis de saneamento coberturas de 6642 de abastecimento
de aacutegua e 5265 de coleta de esgoto Aacutegua Doce do Norte Alfredo Chaves Alto
Rio Novo Apiacaacute Atiacutelio Vivacqua Baixo Guandu Barra de Satildeo Francisco Boa
Esperanccedila Castelo Conceiccedilatildeo do Castelo Dores do Rio Preto Ecoporanga
Fundatildeo Guarapari Ibatiba Iuacutena Jaguareacute Jerocircnimo Monteiro Linhares
Mantenoacutepolis Marataiacutezes Marilacircndia Mimoso do Sul Mucurici Muqui Nova
Veneacutecia Pancas Pedro Canaacuterio Ponto Belo Rio Novo do Sul Satildeo Gabriel da
Palha Satildeo Mateus Sooretama Venda Nova do Imigrante Viana
Grupo 2 municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura (9992) e nas
variaacuteveis de saneamento resultados de abastecimento de aacutegua 4145 e na coleta
de esgoto 2274 Afonso Claacuteudio Aacuteguia Branca Anchieta Brejetuba Conceiccedilatildeo
da Barra Divino de Satildeo Lourenccedilo Domingos Martins Governador Lindenberg
Ibitirama Iconha Irupi Itaguaccedilu Itapemirim Itarana Laranja da Terra Marechal
Floriano Muniz Freire Presidente Kennedy Rio Bananal Santa Leopoldina Santa
Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo Roque do Canaatilde
Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
Grupo 3 foi o cluster de menor cobertura de APS (8372) e valores nas variaacuteveis
de saneamento com 8927 de abastecimento de aacutegua e 7894 de coleta de
esgoto Alegre Aracruz Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim Cariacica
Colatina Guaccediluiacute Ibiraccedilu Joatildeo Neiva Montanha Pinheiros Piuacutema Satildeo Joseacute do
Calccedilado Serra Vila Velha Vitoacuteria
Com a anaacutelise descritiva dos grupos de municiacutepios pode-se realizar a anaacutelise da
Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos onde natildeo foi detectada
diferenccedila estatisticamente significante no ano de 2006 (Tabela 13)
Tabela 13 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos - 2006
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
1 8209 90000 33187 35479 19651
0635 2 9804 68121 27192 31137 16138
3 11235 64789 32734 34184 16520
126
Natildeo apresentar diferenccedila estatisticamente significante nas Taxas de diarreacuteia em
menores de dois anos em nenhum dos grupos significa que mais uma vez
nenhuma variaacutevel independente estudada apresentou de forma isolada qualquer
efeito sobre a dependente
Vecirc-se ainda que o desvio padratildeo apresenta boa proximidade dos dados com a
meacutedia com variaccedilotildees mais proacuteximas entre valores (menores e maiores) e a meacutedia
(variaccedilatildeo ou dispersatildeo) em todos os grupos de 2006 em relaccedilatildeo ao encontrado
para 2001 ou seja neste ano as variaacuteveis somadas apresentaram maior
homogeneidade ou complementaridade de efeitos sobre a Taxas de diarreacuteia em
menores de dois anos
A observaccedilatildeo direta das meacutedias das Taxas de diarreacuteia em menores de dois anos
mostra reduccedilatildeo em relaccedilatildeo a 2001 nos 3 grupos com a boa cobertura por equipes
de APS em todos os grupos sugerindo ser o fator de maior influencia sobre a
variaacutevel diarreacuteia (Tabela 14)
Tabela 14 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2006
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 9915
35479 Cobertura aacutegua () 6642
Cobertura esgoto () 5265
2 Cobertura APS () 9992 Cobertura aacutegua () 4145 31137 Cobertura esgoto () 2570
3
Cobertura APS () 8372
Cobertura aacutegua () 8927 34184
Cobertura esgoto () 7894
No ano de 2011 a mesma situaccedilatildeo do ano de 2006 se apresenta com a natildeo
detecccedilatildeo de diferenccedila estatisticamente significante na Taxa de diarreacuteia em crianccedilas
menores de 2 anos (Tabela 15)
127
Tabela 15 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por
rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2011
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
Cobertura APS ()
1 2316 3807 2869 2997 754
2 10000 10000 10000 10000 000
3 6843 10000 10000 9793 671
Cobertura aacutegua () 1 9645 9896 9894 9812 144 2 2023 8425 4744 4782 1560 3 5579 9988 7605 7579 1289
Cobertura esgoto ()
1 6174 8342 6361 6959 1201
2 172 5346 3363 3077 1393
3 3056 9920 6083 6383 1568
Distribuindo os grupos tivemos
Grupo 1 Este cluster apresentou os municiacutepios com variaacutevel cobertura APS muito
baixa (2316) e valores nas variaacuteveis de saneamento com 9645 de abastecimento
de aacutegua e 6174 de coleta de esgoto Cariacica Serra Vila Velha
Grupo 2 foi o cluster de municiacutepios com maacuteximo de cobertura APS (100) e
valores nas variaacuteveis de saneamento com 4782 de abastecimento de aacutegua e
3077 de coleta de esgoto Afonso Claacuteudio Aacutegua Doce do Norte Aacuteguia Branca
Alfredo Chaves Anchieta Boa Esperanccedila Brejetuba Conceiccedilatildeo da Barra Divino de
Satildeo Lourenccedilo Domingos Martins Governador Lindenberg Ibitirama Iconha Irupi
Itaguaccedilu Itapemirim Itarana Laranja da Terra Marechal Floriano Muniz Freire
Pancas Presidente Kennedy Rio Bananal Rio Novo do Sul Santa Leopoldina
Santa Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo Roque do
Canaatilde Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
128
Grupo 3 municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura (9793) e nas
variaacuteveis de saneamento resultados de abastecimento de aacutegua 7579 e na coleta
de esgoto 6383 Alegre Alto Rio Novo Apiacaacute Aracruz Atiacutelio Vivacqua Baixo
Guandu Barra de Satildeo Francisco Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim
Castelo Colatina Conceiccedilatildeo do Castelo Dores do Rio Preto Ecoporanga Fundatildeo
Guaccediluiacute Guarapari Ibatiba Ibiraccedilu Iuacutena Jaguareacute Jerocircnimo Monteiro Joatildeo Neiva
Linhares Mantenoacutepolis Marataiacutezes Marilacircndia Mimoso do Sul Montanha Mucurici
Muqui Nova Veneacutecia Pedro Canaacuterio Pinheiros Piuacutema Ponto Belo Satildeo Gabriel da
Palha Satildeo Joseacute do Calccedilado Satildeo Mateus Sooretama Venda Nova do Imigrante
Viana Vitoacuteria
Por apresentar caracteriacutesticas muito diferentes dos demais grupos conter somente 3
municiacutepios com muito baixa cobertura por equipes APS em uma grande populaccedilatildeo
com sugestatildeo da presenccedila de dados indicativos de erro de mediccedilatildeo ou seja
apresentam dados que o distanciam muito dos demais (outlier) (NATIONAL
ACADEMY OF SCIENCES 2011) o grupo 1 foi excluiacutedo da anaacutelise de identificaccedilatildeo
de diferenccedila estatisticamente significante (Tabela 15)
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis foi feita somente entre os grupos 2 e 3 e natildeo foi
detectada diferenccedila estatisticamente significante para o ano de 2011 o que mais
uma vez comprova o equiliacutebrio do modelo estudado significando que nenhuma
variaacutevel independente estudada apresentou de forma isolada qualquer efeito sobre a
dependente (Tabela 16)
Tabela 16 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos de municiacutepios - 2011
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor
2 667 43799 13284 17168 11435 0491
3 1036 44083 15057 15341 11183
A variaacutevel Cobertura APS tem 100 de cobertura em todos os municiacutepios
129
Na leitura direta das variaacuteveis por grupos de municiacutepios (incluindo o grupo 1) a boa
cobertura APS continua sendo o fator de maior influencia sobre a variaacutevel diarreacuteia e
bem evidenciada fica sua associaccedilatildeo com a boa cobertura de aacutegua e coleta de
esgoto como foi o caso do grupo 2 O grupo 1 apesar da excelente cobertura de
abastecimento de aacutegua potaacutevel e coleta de esgoto por rede coletiva apresenta baixa
cobertura por equipes APS apresentando resultados individuais de diminuiccedilatildeo na
taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos poreacutem natildeo acompanhando o desempenho
das demais regiotildees o que reforccedila a observaccedilatildeo da cobertura por equipes APS
como a maior influencia sobre a taxa de diarreacuteia (Tabela 17)
Tabela 17 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios 2011 com resultados individuais para os municiacutepios do grupo 1 (Cariacica Serra e Vila Velha)
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 2997 Cariacica 11234
Cobertura aacutegua () 9812 Serra 21647
Cobertura esgoto () 6959 Vila Velha 28957
2 Cobertura APS () 10000 Cobertura aacutegua () 4782 17168 Cobertura esgoto () 3077
3
Cobertura APS () 9793
Cobertura aacutegua () 7579 15341
Cobertura esgoto () 6383
Municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria com populaccedilatildeo conjunta de 1172591 habitantes em 2011 (IBGE)
A natildeo detecccedilatildeo de diferenccedilas estatisticamente significantes em todos os anos do
estudo mostra que a variaacutevel dependente estaacute vinculada agraves demais portanto com
relaccedilatildeo estabelecida Evidencia-se tambeacutem que os melhores resultados estatildeo
sempre associados a municiacutepios com melhor cobertura por equipes de APS e de
boas ofertas de saneamento baacutesico com relevacircncia para o abastecimento de aacutegua
(Tabela 18)
130
Tabela 18 ndash Comparaccedilatildeo entre meacutedias das variaacuteveis em todos os anos do estudo
Cobertura APS
Cobertura abastecimento
aacutegua
Cobertura coleta de esgoto
Taxa de diarreacuteia lt 2 anos (meacutedia)
2001
Grupo 1 9161 7523 6425 45368
Grupo 2 9796 397 257 51691
Grupo 3 3979 6324 2324 46523
2006
Grupo 1 9915 6642 5665 35479
Grupo 2 9992 4145 2274 31137
Grupo 3 8372 8927 7894 34184
2011
Grupo 1 2997 9812 6959 Desconsiderado
Grupo 2 100 4782 3077 17168
Grupo 3 9793 7579 6383 15341
Melhores resultados por ano
Escolher uma variaacutevel ou indicador que possa traduzir uma situaccedilatildeo de sauacutede de
determinada populaccedilatildeo eacute da alccedilada da Sauacutede Coletiva e deve ser escolhida pela
importacircncia de seu impacto na vida das pessoas pela sua confiabilidade e validade
para ser medida em associaccedilatildeo as demais e que tenha vinculaccedilatildeo ao ambiente e a
sauacutede apresentando capacidade de dar resposta agraves alteraccedilotildees das condiccedilotildees de
abastecimento de aacutegua e esgotamento sanitaacuterio e tenha aspecto especiacutefico de
interesse poliacutetico ou administrativo que facilite sua interpretaccedilatildeo para a tomada de
decisotildees (BRISCOE et al 1986 BRIGGS 2006)
Indicadores associados a doenccedilas diarreacuteicas tecircm sido referendados por trabalhos
que estabelecem roteiros metodoloacutegicos para os estudos de impacto de saneamento
sobre a sauacutede porem eacute preciso reconhecer limitaccedilotildees advindas de dificuldades na
obtenccedilatildeo da informaccedilatildeo de forma padronizada em vista tanto das variaccedilotildees da
compreensatildeo popular sobre a definiccedilatildeo de diarreacuteia quanto agrave possibilidade de vieacutes na
informaccedilatildeo (HELLER 1997 PNUMA 2005 GALVAtildeO 2011)
131
Para discutir a variaacutevel dependente deste estudo eacute preciso conhecer accedilotildees
direcionadas a APS pelo Ministeacuterio da Sauacutede a fim de diminuir a morbimortalidade
infantil relacionada agraves doenccedilas de causas evitaacuteveis como a diarreacuteia e outras
procurando garantindo a qualidade da assistecircncia prestada agrave crianccedila O MS propotildee
um calendaacuterio miacutenimo de consultas de puericultura distribuiacutedas na razatildeo de uma
consulta ateacute 15 dias de vida consultas com um mecircs dois quatro seis doze e
dezoito meses totalizando assim sete consultas no primeiro ano e meio de vida
Tambeacutem orientaccedilotildees e educaccedilatildeo em sauacutede para os pais relacionadas ao cuidado
com a sauacutede da crianccedila e ainda a atuaccedilatildeo nos determinantes do adoecimento e nos
determinantes sociais como as relacionadas ao saneamento e a precarizaccedilatildeo e
destruiccedilatildeo do meio ambiente em que vivem Essas associaccedilotildees de accedilotildees fazem
com que nas aacutereas onde a APS eacute mais atuante e com maior participaccedilatildeo social
ocorram melhores resultados no controle da diarreacuteia e de outras doenccedilas evitaacuteveis e
consequente melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientais (BRASIL 2009 LEITE
BERCINI 2005)
Para que o modelo de APS implantado no Brasil e no Espiacuterito Santo alcance o que
dele se espera e possa em associaccedilatildeo com o saneamento baacutesico melhorar a
qualidade de vida de uma populaccedilatildeo eacute necessaacuterio um planejamento de accedilotildees
coerente e realista que soacute eacute possiacutevel compreendendo sua importacircncia e utilizando
informaccedilotildees fidedignas de seu territoacuterio e populaccedilatildeo coletadas na menor brevidade
de tempo Existe uma ferramenta como jaacute se discorreu antes neste estudo agrave
disposiccedilatildeo das equipes e gestotildees APS o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
ndash SIAB que vaacuterios autores afirmam ser uma ferramenta com potencial para o
acompanhamento das famiacutelias cadastradas e para o planejamento local e de faacutecil
manipulaccedilatildeo Eacute um sistema que permite a visualizaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico e
sanitaacuterio da populaccedilatildeo em sua aacuterea de abrangecircncia e apesar das fragilidades
identificadas em vaacuterios estudos oferece diagnoacutestico para o planejamento de accedilotildees
na equipe de sauacutede APS dentro da realidade socioeconocircmica sanitaacuteria e de sauacutede-
doenccedila da sua populaccedilatildeo assistida transformando-se em uma ferramenta poderosa
para a transformaccedilatildeo das situaccedilotildees criacuteticas locais para um cenaacuterio melhor Permite
a gestatildeo municipal desenvolver monitoramento constante e planejamento integrado
com outras aacutereas da gestatildeo aleacutem da sauacutede de forma eficiente (SILVA LAPREGA
2005 PINTO FREITAS 2005 ROHR MIRANDA 2010 OLIVEIRA 2010)
132
Segundo Galvatildeo et al em 2011 a informaccedilatildeo eacute o instrumento mais importante para
diminuir a incerteza nas decisotildees que precisam ser tomadas Poreacutem muitas
equipes APS utilizam o SIAB na maioria das vezes somente para o cadastramento
familiar e a emissatildeo de relatoacuterios e que as informaccedilotildees geradas pelo sistema natildeo
satildeo utilizadas para planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees desenvolvidas mesmo com
os profissionais das equipes APS compreendendo sua finalidade a utilizaccedilatildeo parece
limitada ao registro natildeo sendo utilizado como instrumento gerencial para
planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo em
sauacutede nas equipes estudadas (MARCOLINO SCOCHI 2010 FIGUEIREDO et al
2010 GALVAtildeO et al 2011)
A abordagem integral da sauacutede preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede parte do
pressuposto que as pessoas vivem nos locais onde o modo de vida se concretiza A
construccedilatildeo de uma praacutetica de sauacutede centrada nos determinantes e condicionantes
da sauacutede deve ser desenvolvida utilizando como base uma anaacutelise do territoacuterio com
accedilotildees que promovam ao desenvolvimento de ambientes saudaacuteveis A sauacutede
ambiental preconizada sendo incorporada agraves praacuteticas da atenccedilatildeo baacutesica e aos
procedimentos de meacutedia e alta complexidade daraacute resultados surpreendentes na
sauacutede da populaccedilatildeo (BRASIL 2007 VELASQUE 2010)
Assim essa maior efetividade das accedilotildees empreendidas no controle da diarreacuteia
ocorridas em aacutereas de maior cobertura da APS se daacute por uma seacuterie de accedilotildees e
intervenccedilotildees no territoacuterio pelas equipes de atenccedilatildeo baacutesica e ESF que se traduz na
melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede e do ambiente onde as pessoas vivem
Aleacutem disso na APS com o Programa de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da crianccedila um dos
instrumentos utilizados para a melhoria desse quadro e melhor acompanhamento da
sauacutede das crianccedilas do territoacuterio eacute o Programa de Puericultura que tem como
propoacutesito acompanhar o crescimento e desenvolvimento de todas as crianccedilas da
aacuterea adstrita bem como observar a cobertura vacinal estimular a praacutetica do
aleitamento materno orientar a introduccedilatildeo da alimentaccedilatildeo complementar e prevenir
as doenccedilas que mais frequentemente acometem as crianccedilas no primeiro ano de
vida como a diarreacuteia e as infecccedilotildees respiratoacuterias (BRASIL 2009 LEITE BERCINI
2005)
133
O enfoque na famiacutelia o acompanhamento das crianccedilas na consulta de puericultura
e as visitas domiciliares pelo ACS satildeo importantes aspectos no processo de
prevenccedilatildeo e de promoccedilatildeo da sauacutede da crianccedila A educaccedilatildeo das famiacutelias por meio
de orientaccedilotildees relacionadas aos riscos e agravos agrave sauacutede constituem medidas
preventivas importantes e tambeacutem constitui uma maneira efetiva na diminuiccedilatildeo da
mortalidade infantil causadas por doenccedilas evitaacuteveis como a diarreacuteia e as internaccedilotildees
geradas pela mesma Pode-se verificar que serviccedilos de APS dentro da concepccedilatildeo
integral do processo sauacutededoenccedila eacute o espaccedilo preferencial para a promoccedilatildeo da
sauacutede no acircmbito sanitaacuterio e ambiental Ao se prover cuidados primaacuterios com ecircnfase
em atividades de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas com forte orientaccedilatildeo
familiar sobre os problemas que impactam a comunidade uma melhor sauacutede seraacute
ofertada a populaccedilatildeo (REZENDE HELLER 2002)
Com isso para que haja impacto nas doenccedilas de causas evitaacuteveis como a diarreacuteia
as relaccedilotildees entre sauacutede e ambiente devem caminhar juntas para mudar o que
Ferreira (2006) afirma ser mais teorizada que de fato implementada Torna-se
necessaacuteria a construccedilatildeo de estrateacutegias que relacionem sauacutede e ambiente ou seja eacute
preciso que os trabalhadores desenvolvam estrateacutegias para a accedilatildeo construtiva e
integrativa da relaccedilatildeo entre sauacutede e ambiente no trabalho da atenccedilatildeo baacutesica agrave
sauacutede Para que isto ocorra torna-se imperativo que esta relaccedilatildeo esteja no ldquoobjeto
de trabalhordquo a ser transformado em produto por meio de estrateacutegias coletivas e
sustentaacuteveis Aleacutem disso a relaccedilatildeo sauacutede-ambiente deve existir nas proacuteprias
necessidades sociais que seratildeo assumidas como finalidades no trabalho em sauacutede
(LEFF 2003 FERREIRA 2006)
A forte relaccedilatildeo entre o saneamento baacutesico e a APS encontra paralelo na histoacuteria
como a reduccedilatildeo das doenccedilas de veiculaccedilatildeo hiacutedrica apoacutes seu estabelecimento nos
paiacuteses desenvolvidos da Europa ainda no seacuteculo XIX No conjunto de fatores
socioeconocircmicos ambientais relacionados agrave manipulaccedilatildeo de alimentos e com o
contato interpessoal a ocorrecircncia da diarreacuteia com mais de 4 bilhotildees de casos por
ano no mundo hoje eacute a doenccedila que mais aflige a humanidade sendo a aacutegua a
principal influecircncia na gecircnese da doenccedila diarreacuteica aguda justificando assim a
necessidade de intervenccedilotildees da sauacutede puacuteblica no sentido de melhorar o
abastecimento a qualidade e a quantidade de aacutegua necessaacuterios ao bom
funcionamento das instalaccedilotildees sanitaacuterias (QUEIROacuteS 2006 FERRER 2007)
134
Estudo de Checkley et al (2000) realizado em uma aacuterea periurbana de Lima Peru
chegou a conclusatildeo que crianccedilas jovens expostas a condiccedilotildees precaacuterias de
saneamento considerando a fonte de aacutegua a localizaccedilatildeo do reservatoacuterio e o destino
dos esgotos apresentaram 54 mais episoacutedios de diarreacuteia comparados a crianccedilas
natildeo expostas Estudos vecircm sendo realizados no Brasil por diversos autores que
corroboram este estudo internacional evidenciando que o adoecimento das crianccedilas
menores de um ano por doenccedilas diarreacuteicas tem como fortes fatores as condiccedilotildees de
saneamento deficitaacuterias principalmente em locais desfavoraacuteveis e com baixo
investimento em infraestrutura e saneamento Mas quando a sauacutede estabelece
accedilotildees eficazes na melhoria das condiccedilotildees de sauacutede dos seus territoacuterios e aumentam
a educaccedilatildeo sobre sauacutede e ambiente aleacutem de agir diretamente nos determinantes
sociais dos seus territoacuterios pode-se ter melhora significativa do quadro (PAZ
ALMEIDA GUumlNTHER 2012)
A situaccedilatildeo desfavoraacutevel verificada no ano de 2011 com relaccedilatildeo aos trecircs municiacutepios
da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria (Tabela 24) que compuseram o grupo de
municiacutepios 1 deste ano do estudo mostra duas situaccedilotildees criacuteticas a informaccedilatildeo natildeo
consistente e suas consequecircncias como discutido ateacute aqui e a preocupante
situaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta por equipes APS em especial o municiacutepio de
Cariacica que apresentou sua maior cobertura neste quesito justamente no ano de
2006 quando apresentou bom resultado na meacutedia geral estadual das Taxas de
diarreacuteias (Tabela 19)
Tabela 19 ndash Cobertura populacional por equipes APS nos quatro maiores municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria nos anos de 2001 2006 e 2011
Municiacutepio 2001 2006 2011
Cariacica 0 4319 2869
Serra 687 3301 3807
Vila Velha 695 2263 233
Vitoacuteria 5225 6497 8104
Fonte SIAB
135
Os quatro maiores municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria tecircm no conjunto
1500392 habitantes em 2011 sendo que 1172591 destes estatildeo nos trecircs
municiacutepios com baixa cobertura por equipes APS ou seja quase um terccedilo da
populaccedilatildeo total do Estado do Espiacuterito Santo com acesso precaacuterio no niacutevel de
entrada na Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede as equipes APS Por serem proacuteximos
acabam exportando entre si para seus vizinhos menores e para a capital Vitoacuteria
suas demandas de atenccedilatildeo primaacuteria dentre outras desenhando um quadro
complexo difiacutecil de entender que prejudica os esforccedilos individuais de planejamento
e execuccedilatildeo de accedilotildees
Mesquita em 2009 apropriadamente afirma que a dificuldade na implementaccedilatildeo de
poliacuteticas conjuntas tem uma seacuterie de questotildees de sauacutede proacuteprias de grandes
espaccedilos urbanos como o problema dos elevados nuacutemeros de casos de dengue
aleacutem de questotildees de organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede dado que grande parte dos
serviccedilos se situa em seu territoacuterio Haacute problemas nas relaccedilotildees federativas porque haacute
fragilidades tanto no diaacutelogo entre o Estado e estes municiacutepios quanto na relaccedilatildeo
municiacutepio-municiacutepio (MESQUITA 2009)
Como a divisatildeo de municiacutepios por cluster (grupos) levou em conta as aproximaccedilotildees
das variaacuteveis portanto natildeo apresentando constacircncia de integrantes nos mesmos
grupos para os trecircs anos do estudo fica mais ilustrativa a utilizaccedilatildeo de uma
comparaccedilatildeo entre regiotildees com caracteriacutesticas semelhantes Para isto a
continuidade do estudo se deu com a utilizaccedilatildeo do Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo
da Sauacutede PDR ndash 2011 que organiza oficialmente os municiacutepios capixabas na loacutegica
geograacutefica com maior homogeneidade entre os componentes regionais (ESPIacuteRITO
SANTO 2011) assim distribuiacutedos
Regiatildeo Norte Aacutegua Doce do Norte B de Satildeo Francisco Boa Esperanccedila Conceiccedilatildeo
da Barra Ecoporanga Jaguareacute Montanha Mucurici Nova Veneacutecia Pedro Canaacuterio
Pinheiros Ponto Belo S Mateus Vila Pavatildeo
Regiatildeo Central Aacuteguia Branca Alto Rio Novo Aracruz Baixo Guandu Colatina Gov
Lindenberg Ibiraccedilu Joatildeo Neiva Linhares Mantenoacutepolis Marilacircndia Pancas Rio
Bananal S Domingos do Norte S Gabriel da Palha S Roque do Canaatilde
Sooretama Vila Valeacuterio
136
Regiatildeo Metropolitana Afonso Claacuteudio Brejetuba Cariacica Conc do Castelo
Domingos Martins Fundatildeo Guarapari Ibatiba Itaguaccedilu Itarana Laranja da Terra
Marechal Floriano Santa Leopoldina S Maria de Jetibaacute S Teresa Serra Venda
Nova do Imigrante Viana Vila Velha Vitoacuteria
Regiatildeo Sul Alegre Alfredo Chaves Anchieta Apiacaacute Atiacutelio Vivacqua Bom Jesus
do Norte Cachoeiro de Itapemirim Castelo Divino de SatildeoLourenccedilo Dores do Rio
Preto Guaccediluiacute Ibitirama Iconha Irupi Itapemirim Iuacutena Jerocircnimo Monteiro
Marataiacutezes Mimoso do Sul Muniz Freire Muqui Piuacutema Pres Kennedy Rio Novo
do Sul Satildeo Joseacute Calccedilado Vargem Alta
Os resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees de sauacutede nos trecircs anos
do estudo natildeo encontraram resultados estatisticamente significantes no controle da
doenccedila diarreacuteia na populaccedilatildeo com idade inferior a dois anos com cobertura de
equipes de APS ou seja natildeo haacute diferenccedila nas taxas de diarreacuteia entre as regiotildees
para os trecircs anos do estudo
Portanto na anaacutelise por grupo territorial fica mantido o mesmo resultado da divisatildeo
por clusters a natildeo detecccedilatildeo de diferenccedilas estatisticamente significantes em todos
os anos por regiatildeo do PDR ndash 2011 ES mostra que a variaacutevel dependente estaacute
vinculada as demais portanto com relaccedilatildeo estabelecida aleacutem do que fica evidente
que no caso da doenccedila diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade a
opccedilatildeo dos municiacutepios capixabas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria aacute Sauacutede mostra-se acertada
afirmaccedilatildeo que pode ser estendida a muitas outras situaccedilotildees sugeridas na revisatildeo
bibliograacutefica deste estudo (Tabela 20)
137
Tabela 20 ndash Resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees
Ano Regiotildees Meacutedia p-valor
2001
Norte 57829
0386 Central 51897
Metropolitana 45173 Sul 44247
2006
Norte 35549
0851 Central 34304
Metropolitana 35136 Sul 31212
2011
Norte 17093
0347 Central 16861
Metropolitana 18740 Sul 13588
A comparaccedilatildeo direta das estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia
em menores de 2 anos por divisatildeo de municiacutepios pela loacutegica do PDR ES 2011 nos
revela dois resultados distintos
1) Regiotildees Norte Central e Sul decliacutenio estatisticamente significante das taxas
entre todas as comparaccedilotildees
2) Regiatildeo Metropolitana decliacutenio da taxa estatisticamente significante entre 2006 e
2011 (Tabela 21)
138
Tabela 21 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo Regiotildees de Sauacutede do PDR 2011ano
Regiatildeo Comparaccedilatildeo Diferenccedila
meacutedia p-valor
Norte
2001 -22280 0003
2006
2006 -18456 0000
2011
Central
2001 -20537 0027
2006
2006 -17443 0000
2011
Metropolitana
2001 -9938 0273
2006
2006 -16397 0002
2011
Sul
2001 -14396 0002
2006
2006 -17624 0000
2011
Desta forma o decliacutenio da taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos
observado em todas as regiotildees estaacute associado agraves variaacuteveis independentes do
estudo e com o que ateacute aqui foi apresentado a variaacutevel cobertura de populaccedilatildeo por
APS sendo a relaccedilatildeo mais forte juntamente com a variaacutevel abastecimento de aacutegua
seguida pela coleta de esgoto por rede coletiva
A incorporaccedilatildeo da sauacutede ambiental ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e nos
territoacuterios de sauacutede a partir da estruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Sauacutede
Ambiental e a integraccedilatildeo com a poliacutetica de sauacutede com um modelo de atenccedilatildeo
centrado na promoccedilatildeo da sauacutede humana em ambientes saudaacuteveis atraveacutes da
priorizaccedilatildeo de accedilotildees que visem agrave melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo a
integralidade das accedilotildees de sauacutede e onde se desenvolve preferencialmente a sauacutede
nos espaccedilos do cotidiano da vida da humana no qual se insere o ambiente tem
trazido novos rumos agrave sauacutede e resultados positivos nos territoacuterios onde as equipes
de sauacutede atuam (BRASIL 2007 BARCELLOS QUITEacuteRIO 2006 VELASQUE
2010)
139
Para que de fato ocorra a melhora da qualidade de vida da populaccedilatildeo com accedilotildees
conjuntas da APS e do saneamento baacutesico as equipes de sauacutede devem estar aptas
para identificar os problemas prevalentes e as situaccedilotildees de risco ao qual a
populaccedilatildeo sob sua guarda estaacute exposta elaborar com a participaccedilatildeo da comunidade
um plano local para o enfrentamento dos determinantes de processo sauacutededoenccedila
prestar assistecircncia integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave
demanda organizada ou espontacircnea na USF na comunidade no domiciacutelio e no
acompanhamento dos serviccedilos de referecircncia ambulatorial ou hospitalar aleacutem de
desenvolver accedilotildees educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas
de sauacutede identificados (BRASIL 2008)
O trabalho da APS representa um desafio para a organizaccedilatildeo do trabalho com vista
agrave identificaccedilatildeo planejamento e intervenccedilatildeo coletiva dos problemas de sauacutede e
ambiente nas comunidades encampadas com o trabalho desenvolvido Identificar e
intervir nessa relaccedilatildeo no qual o conceito de ambiente eacute ldquoum objeto complexo
integrado por processos de ordem natural teacutecnica e social cujas causas e objetivos
natildeo podem ser absorvidos num modelo global por complexo aberto e holiacutestico que
pretenda ser (LEFF 2003) Tornado imprescindiacutevel o reconhecimento desses
problemas no foco socioambiental do trabalho na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Visto que
esta estrateacutegia possibilita organizar o trabalho de maneira a assumir o ambiente
como constituinte do objeto a ser transformado em produto do processo de trabalho
(IANNI QUITEacuteRIO 2006)
Deve-se poreacutem lembrar sempre que o cuidado primaacuterio prestado pela APS na
atualidade eacute vulneraacutevel agrave capacitaccedilatildeo teacutecnica dos profissionais que constituem as
equipes de sauacutede A baixa qualidade teacutecnica dos profissionais que realizam a
atenccedilatildeo agrave sauacutede a falta de orientaccedilotildees educativas agraves famiacutelias assistidas e a falta
de mobilizaccedilatildeo social para os enfrentamentos dos problemas sociais do territoacuterio
torna as accedilotildees pouco efetivas comprometendo os propoacutesitos do modelo de atenccedilatildeo
baseado na APS A formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais eacute fator
fundamental para a garantia da qualidade do cuidado oferecido (SOUSA HAMANN
2009 MENDES 2002)
140
Chega-se entatildeo ao objetivo especiacutefico de analisar as interfaces entre Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico que jaacute estatildeo sendo expostas desde o
iniacutecio da revisatildeo bibliograacutefica deste estudo mas que ainda cabem discussotildees
O saneamento baacutesico por meio de suas accedilotildees promove a sauacutede puacuteblica
preventiva reduzindo a necessidade de procura aos hospitais e postos de sauacutede
porque elimina a chance de incidecircncia de diversas moleacutestias Isto significa dizer que
onde haacute saneamento satildeo maiores as possibilidades de uma vida mais saudaacutevel
bem como influencia nos baixos iacutendices de mortalidade infantil (GUIMARAtildeES
CARVALHO SILVA 2007)
Assim pensar em uma poliacutetica municipal que priorize as funccedilotildees de esgotamento
sanitaacuterio passa pela decisatildeo poliacutetica dos governos municipais em prol da promoccedilatildeo
preventiva da sauacutede que por sua vez tem influecircncia da reduccedilatildeo dos gastos no
sistema uacutenico de sauacutede para tratamento de moleacutestias e doenccedilas que podem ser
prevenidas pelas accedilotildees desse A utilizaccedilatildeo do saneamento como instrumento de
promoccedilatildeo da sauacutede pressupotildee a superaccedilatildeo dos entraves tecnoloacutegicos gerenciais e
poliacutetico institucionais que tecircm dificultado a extensatildeo desse serviccedilo a populaccedilotildees de
diversos municiacutepios principalmente de pequeno porte e a elaboraccedilatildeo de planos
concretos e eficazes no sentido de dar acesso equacircnime a populaccedilatildeo e ampliar as
accedilotildees e estrateacutegias de enfrentamento da problemaacutetica local (GUIMARAtildeES
CARVALHO SILVA 2007)
O acesso a aacutegua potaacutevel diminui a probabilidade de ocorrecircncia de doenccedilas
diarreacuteicas pois o padratildeo de potabilidade requerido no sistema puacuteblico assegura a
qualidade da aacutegua para consumo humano na entrada do domiciacutelio O mesmo natildeo
acontece quando o abastecimento de aacutegua se faz por meio de fontes alternativas de
qualidade sanitaacuteria duvidosa e de volume insuficiente para as necessidades baacutesicas
As equipes APS devem monitorar problemas como a intermitecircncia do abastecimento
de aacutegua que favorece a infiltraccedilatildeo de patoacutegenos na rede de abastecimento de aacutegua
por ocorrecircncia de pressotildees negativas em seu interior levando ao armazenamento
de aacutegua em reservatoacuterios domiciliares precaacuterios e sem higienizaccedilatildeo resultando em
fatores de vulnerabilidade da qualidade da aacutegua e o aumento do risco das doenccedilas
diarreacuteicas o que em crianccedilas menores de cinco anos leva a um quadro de
morbimortalidade maior (RAZZOLINI GUumlNTHER 2008 LEE SCHWAB 2005)
141
A APS tem potencial e o objetivo de operacionalizar a Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo de Sauacutede (2006) que apresenta uma interface conceitual com os
indicadores relacionados agrave Poliacutetica Nacional de Sauacutede Ambiental Essa fundamenta
a possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo sauacutede-doenccedila
como por exemplo violecircncia desemprego subemprego falta de saneamento
baacutesico habitaccedilatildeo inadequada eou ausente dificuldade de acesso agrave educaccedilatildeo
fome urbanizaccedilatildeo desordenada qualidade do ar e da aacutegua ameaccedilada e
deteriorada potencializando a forma mais ampla de intervir sobre a sauacutede
(WESTPHAL MENDES 2000)
A possibilidade de intervenccedilotildees em saneamento dentro de uma concepccedilatildeo
promocional prevecirc a participaccedilatildeo da comunidade assim como de outros atores
sociais e setores relacionados com os determinantes da sauacutede em todas as
decisotildees desde o planejamento ateacute a conclusatildeo da obra ou a implantaccedilatildeo do
serviccedilo Isso fortalece a possibilidade dos profissionais como os Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede por meio de suas percepccedilotildees ambientais fomentarem a
organizaccedilatildeo da comunidade para a cidadania e a inclusatildeo numa dimensatildeo de
transformaccedilatildeo social Nesse contexto da sauacutede a articulaccedilatildeo intersetorial eacute
importante para incidir sobre os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila e
promover a sauacutede A atuaccedilatildeo intersetorial eacute prevista na APS e reafirmada pela
PNAB (2006) que dispotildee sobre o desenvolvimento das accedilotildees intersetoriais
integrando projetos sociais e setores afins voltados para promoccedilatildeo da sauacutede
(WESTPHAL MENDES 2000 CEZAR-VAZ 2005 BRASIL 2006 2011)
Sobre a necessaacuteria intersetorialidade nas intervenccedilotildees territoriais na oacutetica da
interface APS e saneamento baacutesico Campos (2003) analisando o desafio da
integralidade segundo as perspectivas da vigilacircncia da sauacutede e da Sauacutede da
Famiacutelia afirma que se a Constituiccedilatildeo brasileira possibilita um modelo para o sistema
de sauacutede outras medidas devem transformar o cotidiano das organizaccedilotildees e do
trabalho em sauacutede incorporando novas formas de financiamento instrumentos de
anaacutelise da realidade estruturaccedilatildeo de equipes que vatildeo agir em sauacutede atuando em
princiacutepios como equidade integralidade e participaccedilatildeo da comunidade e conclui
142
ldquodeve-se enfrentar os problemas de sauacutede vividos pela sociedade brasileira
como uma totalidade social ambiental sanitaacuteria epidemioloacutegica e
assistencial Essas ideacuteias e utopias foram vividas em outras dimensotildees e
circunstacircncias histoacutericas por muitos dos que nos antecederam no serviccedilo
puacuteblico de sauacutede Entre eles podemos citar Osvaldo Cruz Miguel Couto
Afracircnio Peixoto Carlos Chagas J P Fontenelle Carlos Gentille de Melo
Ceciacutelia Donnacircngelo David Capistrano (CAMPOS 2003 p583)
143
6 CONCLUSAtildeO
No ES no periacuteodo entre os anos de 2001 e 2011 observou-se crescimento no
nuacutemero de equipes de sauacutede APS com consequente aumento da cobertura
populacional com acesso agrave sauacutede orientado por estas equipes aumento na oferta de
abastecimento de aacutegua potaacutevel e da coleta de esgoto por rede coletiva
Na comparaccedilatildeo direta dos anos de 2001 2006 e 2011 uma forte queda da taxa de
diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade eacute identificada na populaccedilatildeo
com acesso agrave sauacutede orientado por equipes de APS com grande possibilidade de ser
um efeito direto do aumento de equipes APS o aumento na oferta do abastecimento
de aacutegua e da coleta de esgoto por rede coletiva
No estudo apresentado nesta dissertaccedilatildeo o bom desempenho na diminuiccedilatildeo da
taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade apresenta relaccedilatildeo
direta com a cobertura de equipes APS associada ao abastecimento de aacutegua e
esgotamento sanitaacuterio Os municiacutepios que associaram os trecircs fatores apresentaram
queda constante da taxa de diarreacuteia com melhores nuacutemeros para aqueles onde a
oferta do abastecimento de aacutegua potaacutevel apresentou maior crescimento
Pode-se inferir disto que se a oferta de abastecimento de aacutegua e a coleta de esgoto
por rede coletiva tivessem aumentado durante o periacuteodo analisado na mesma
proporccedilatildeo do aumento de cobertura da APS a reduccedilatildeo poderia ter sido
potencializada o que por diversas vezes abordou-se na revisatildeo de literatura que
norteou este estudo justificando portanto a necessidade de accedilotildees planejadas de
forma integrada e executadas de forma intersetorial nas gestotildees municipais e
Estadual para maior efetividade na mudanccedila da qualidade de vida da populaccedilatildeo dos
municiacutepios capixabas para melhor
A regiatildeo de sauacutede Metropolitana (natildeo confundir com a regiatildeo metropolitana da
capital Vitoacuteria) apesar de tambeacutem apresentar reduccedilatildeo nos nuacutemeros da taxa de
diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade teve desempenho menor na
comparaccedilatildeo com as outras regiotildees de sauacutede no ano de 2011
144
Nesta regiatildeo de sauacutede em aacuterea que circunda a capital do Estado (agora sim
tratamos da regiatildeo metropolitana da capital Vitoacuteria) os municiacutepios agregam no
conjunto mais de um terccedilo da populaccedilatildeo estadual formando um grande aglomerado
urbano onde apenas os trecircs maiores municiacutepios somam em 2011 uma populaccedilatildeo
de 1172591 habitantes Estes trecircs municiacutepios apresentam juntos a melhor
cobertura populacional de abastecimento de aacutegua do Estado (mais de 98) e a pior
cobertura por equipes de sauacutede APS (22) A maior parte desta populaccedilatildeo estaacute
exposta a situaccedilotildees de riscos ambientais sociais de sauacutede ou associados que
extrapolam os limites geograacuteficos poreacutem as gestotildees municipais demonstram ainda
natildeo encontrarem-se maduras o suficiente para romper com as barreiras dos
interesses de oligarquias locais e irem buscar soluccedilotildees conjuntas para o
enfrentamento das questotildees comuns a todos pois o problema de um repercute em
todos os demais municiacutepios desta regiatildeo
Torna-se cada vez mais imperativa a necessidade de transpor os limites que
atualmente satildeo impostos pela fragmentaccedilatildeo dos planejamentos e accedilotildees puacuteblicas
em benefiacutecio da prevenccedilatildeo e da mitigaccedilatildeo de situaccedilotildees que potildeem em risco a sauacutede
publica e a avaliaccedilatildeo transparente do impacto dos recursos investidos nas accedilotildees
propostas e executadas
Indicadores que possam promover uma interface entre a sauacutede e o saneamento
refletindo mais a qualidade das accedilotildees que sua quantidade devem ser identificados e
utilizados de forma sistemaacutetica tanto no acircmbito de uma equipe de sauacutede APS
quanto nos escritoacuterios de projetos estrateacutegicos das gestotildees municipais e estaduais
Conhecer e monitorar informaccedilotildees sobre condiccedilotildees de moradias cobertura de
serviccedilos baacutesicos acesso a sauacutede mortalidade e morbidade relacionadas ao
ambiente e as condiccedilotildees de saneamento baacutesico entre outros de forma partilhada e
permanente poderatildeo gerar avaliaccedilotildees consistentes para tomadas de decisotildees mais
eficientes
145
Em um cenaacuterio de mudanccedila climaacutetica onde eventos extremos passam a fazer parte
com maior frequecircncia e intensidade da nossa realidade exigindo adaptaccedilotildees e
intervenccedilotildees raacutepidas a interface da sauacutede com o saneamento baacutesico se faz
presente e eacute uma necessidade real frente ao perigo complexo e potencialmente
grande para a sauacutede puacuteblica Entre as vias diretas por meio da qual a mudanccedila
climaacutetica pode prejudicar a sauacutede estatildeo as doenccedilas infectocontagiosas natildeo as
transmitidas em contato direto pessoa a pessoa mas sim as transmitidas pela aacutegua
e pelos alimentos aleacutem das de transmissatildeo vetorial Doenccedilas diarreacuteicas mostram
sensibilidade agrave temperatura natildeo soacute nos sistemas de aacutegua doce mas tambeacutem na
aacutegua salgada
No Espiacuterito Santo a cada periacuteodo de feacuterias escolares de veratildeo uma imensa
populaccedilatildeo flutuante eacute atraiacuteda para as cidades litoracircneas sobrecarregando os
serviccedilos municipais de sauacutede natildeo dimensionados para essa demanda por causa de
doenccedilas relacionadas a deficiecircncias no saneamento baacutesico local natildeo dimensionado
para este pico sazonal e associadas tambeacutem agraves questotildees culturais dos haacutebitos de
higiene trazidos de suas regiotildees de origem principalmente em anos com registros
de altas temperaturas
A dengue eacute uma presenccedila que jaacute se faz permanente e a falta de accedilotildees mais
eficazes para o controle de seu vetor pode trazer consequecircncias graves como a
reintroduccedilatildeo da febre amarela que utiliza o mesmo mosquito hospedeiro ou
seguindo o mesmo roteiro do antecessor paira a factiacutevel possibilidade do
aparecimento de outros vetores de doenccedilas hoje natildeo presentes na regiatildeo como a
malaacuteria Faltam pesquisas para corroborar reinvidicar e justificar o planejamento de
accedilotildees integradas para o enfrentamento destas questotildees
Em 2008 a OPAS elencou um grupo de indicadores para monitorar a situaccedilatildeo da
sauacutede ambiental na regiatildeo das Ameacutericas e entre os quinze grupos o de nuacutemero
seis eacute o do saneamento com dois indicadores Mortalidade proporcional por doenccedila
diarreacuteica aguda e a Proporccedilatildeo da populaccedilatildeo com acesso a saneamento urbano e
rural O Brasil mais seis paiacuteses participa da experiecircncia piloto que tem o objetivo
de revisar fontes e criteacuterios de captaccedilatildeo e anaacutelise de dados para padronizaccedilatildeo em
toda a Ameacuterica O Espiacuterito Santo deve incorporar essa discussatildeo nas agendas de
governo do Estado e municiacutepios
146
A percepccedilatildeo de riscos e a sua comunicaccedilatildeo imediata para os agentes de prevenccedilatildeo
ou de intervenccedilatildeo devem ser componentes indissociaacuteveis em uma visatildeo de interface
sauacutede e saneamento baacutesico portanto o monitoramento de indicadores de risco
detectando alteraccedilotildees no menor espaccedilo de tempo possiacutevel com relaccedilatildeo ao fato
gerador com essa informaccedilatildeo integrando rapidamente o planejamento rotineiro do
trabalho de uma equipe APS minimiza custos principalmente as perdas no tempo
de vida da populaccedilatildeo o que natildeo tem preccedilo
Eacute possiacutevel afirmar neste estudo que para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede de
uma populaccedilatildeo a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede abordada aqui principalmente no seu
aspecto de promoccedilatildeo da sauacutede associada a abastecimento de aacutegua potaacutevel e
esgotamento sanitaacuterio apresenta resultados significativos por seus aspectos de
complementaridade que natildeo permitem planejamentos fragmentados nas accedilotildees dos
setores puacuteblicos da sauacutede e do saneamento baacutesico
147
7 RECOMENDACcedilOtildeES
Muitas recomendaccedilotildees poderiam ficar deste estudo mas as inferecircncias diretas que
foram apontadas ao longo deste estudo como fragilidades na relaccedilatildeo da sauacutede e do
saneamento no ES satildeo as indicadas
A utilizaccedilatildeo do SIAB ou sucedacircneo pelas equipes de APS municipais deve ser
reforccedilado pelas gestotildees municipais se usado em conjunto com a aacuterea teacutecnica
responsaacutevel pelo saneamento baacutesico fortalece o planejamento local de accedilotildees
potencializando o gasto de recursos puacuteblicos em accedilotildees que venham de fato
impactar em curto prazo na melhora da qualidade de vida das populaccedilotildees
Processos de educaccedilatildeo permanente dos envolvidos nas accedilotildees puacuteblicas bem como
o estiacutemulo a participaccedilatildeo popular na forma de conselhos locais integrados de
saneamento e sauacutede ampliariam o alcance e a manutenccedilatildeo dos sucessos obtidos
Como o trabalho considerou cobertura APS como a cobertura populacional por
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede jaacute que estes compotildeem todas as equipes de Sauacutede
APS o efeito isolado da cobertura por equipes de Sauacutede da Famiacutelia confundiu-se
com a dos ACS Seria interessante o aprofundamento desta investigaccedilatildeo com
tratamento diferenciado de dados para a APS organizada pela ESF para definir
como e de qual forma a organizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede no niacutevel primaacuterio de
atenccedilatildeo tem maior impacto nas accedilotildees associadas ao saneamento baacutesico
fortalecendo ou reorientando as percepccedilotildees atuais
Os resultados obtidos neste estudo deixam para reflexatildeo a necessidade de pensar
indicadores conjuntos para a avaliaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre saneamento baacutesico e
sauacutede de faacutecil obtenccedilatildeo e compreensatildeo por todos os envolvidos incluindo os
usuaacuterios que definam e reflitam de preferecircncia a qualidade de vida agregada na
populaccedilatildeo alvo destes serviccedilos com diretivas para o planejamento de accedilotildees
incluiacutedas no SIAB ou outro sistema de informaccedilatildeo ao alcance de todos
148
A coleta regular de informaccedilotildees sobre a frequecircncia e duraccedilatildeo de interrupccedilotildees no
abastecimento de aacutegua tratada em uma residecircncia traria a possibilidade real de
vislumbrar um indicador de qualidade com total interface no planejamento do
trabalho de uma equipe de sauacutede com orientaccedilatildeo APS e no monitoramento do
abastecimento pela aacuterea teacutecnica do saneamento baacutesico podendo ser agregado ao
conjunto de informaccedilotildees coletadas pelos ACS a serem incluiacutedas na nova proposta
de sistema de informaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
O desenvolvimento da consciecircncia criacutetica e responsaacutevel da populaccedilatildeo deve ser
objetivo comum em qualquer accedilatildeo puacuteblica com transparecircncia total ao alcance de
toda a sociedade pois soacute assim estabeleceremos padrotildees de qualidade que
expressem a real percepccedilatildeo de todos os envolvidos e que sirvam de marcos para a
mensuraccedilatildeo dos ganhos na qualidade de vida da populaccedilatildeo capixaba garantindo
um ciclo de melhoria contiacutenua da qualidade
Sendo este estudo fruto de um mestrado profissional espero ter contribuiacutedo de
alguma forma para a integraccedilatildeo e a abertura de novas vias de diaacutelogo discussatildeo e
desenvolvimento das reflexotildees que o tema abordado merece
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APEcircNDICE A
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continua)
171
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
172
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
173
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
174
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
175
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
176
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
177
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (conclusatildeo)
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica - SIAB
178
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de aacutegua
por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto por rede
geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011 no Espiacuterito
Santo (continua)
179
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de aacutegua
por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto por rede
geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011 no Espiacuterito
Santo (conclusatildeo)
Fonte Fonte Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash SIAB
Os dados disponiacuteveis satildeo oriundos do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica -
SIAB e gerados a partir do trabalho das equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) Os Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede atraveacutes
das visitas domiciliares fazem o cadastramento das famiacutelias identificam a situaccedilatildeo
de saneamento e moradia e fazem o acompanhamento mensal da situaccedilatildeo de
sauacutede das famiacutelias
Famiacutelias cadastradas ndash total de famiacutelias cadastradas
Abastecimento de aacutegua por rede geral ou puacuteblica ndash nuacutemero de domiciacutelios servidos
por aacutegua proveniente de uma rede geral de abastecimento no domiciacutelio ou no
peridomiciacutelio
Coleta de esgoto por rede geral ou puacuteblica - nuacutemero de domiciacutelios de acordo com o
destino dado agraves fezes e urina do domiciacutelio fezes e urina satildeo canalizados para o
sistema de esgoto
180
Tabela 24 ndash Populaccedilatildeo e casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos por
municiacutepio nos anos 2001 2006 e 2011
Fontes 2001-2006 IBGE - Estimativas para os anos intercensitaacuterios estratificadas por idade e sexo pelo MSSGEPDATASUS 2011 IBGE - Estimativa populacional para o TCU estratificadas por idade e sexo pelo MSSGEPDATASUS Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash SIAB
181
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2001 _______________________________________________________________
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 66740 10000 5436 3637
Barra de Satildeo Francisco Norte 57474 10000 6102 4935
Boa Esperanccedila Norte 124386 10000 6872 3459
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 45510 10000 8428 462
Ecoporanga Norte 75056 10000 6450 4181
Jaguareacute Norte 38407 10000 5456 3431
Montanha Norte 80713 8390 8535 5862
Mucurici Norte 52941 10000 6457 4466
Nova Veneacutecia Norte 32492 10000 6638 5416
Pedro Canaacuterio Norte 58074 7391 9084 1408
Pinheiros Norte 71670 6207 7762 6854
Ponto Belo Norte 37129 10000 7381 4147
Satildeo Mateus Norte 37764 10000 7982 5689
Vila Pavatildeo Norte 31250 10000 2765 2125
Aacuteguia Branca Central 136709 10000 2556 2331
Alto Rio Novo Central 84898 10000 5394 4693
Aracruz Central 70493 10000 8425 6339
Baixo Guandu Central 30391 10000 7874 5796
Colatina Central 36781 6755 9608 9109
Gov Lindenberg Central 6093 10000 3408 2036
Ibiraccedilu Central
Joatildeo Neiva Central 54624 10000 8775 8674
Linhares Central
10000 9626 6631
Mantenoacutepolis Central 60680 10000 5712 5723
Marilacircndia Central 19200 10000 4210 4785
Pancas Central 42988 10000 3912 4111
Rio Bananal Central 29433 10000 2939 2499
Satildeo Domingos do Norte Central
10000 3526 3869
Satildeo Gabriel da Palha Central 18839 10000 6934 6755
Satildeo Roque do Canaatilde Central 39466 10000 4138 2278
Sooretama Central 48059 9496 6402 1971
Vila Valeacuterio Central 99808 10000 2741 2817
Afonso Claacuteudio Metropolitana 61892 10000 4399 4207
Brejetuba Metropolitana 33828 10000 805 866
Cariacica Metropolitana
9787 5519
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 20643 10000 4100 3295
Domingos Martins Metropolitana 17674 6282 1325 876
Fundatildeo Metropolitana 15203 10000 7711 4852
Guarapari Metropolitana 20662 3583 9540 3501
Ibatiba Metropolitana 46005 10000 5195 6716
Itaguaccedilu Metropolitana 35032 10000 5185 1230
Itarana Metropolitana 129771 10000 3555 1626
Laranja da Terra Metropolitana 72039 10000 3382 1553
Marechal Floriano Metropolitana 57432 10000 3249 774
Santa Leopoldina Metropolitana 2183 10000 2055 208
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 10603 9185 1855 806
Santa Teresa Metropolitana 47087 10000 4351 2760
Serra Metropolitana 47208 687 8864 2098
Venda Nova do Imig Metropolitana 37089 3797 1925 2754
Viana Metropolitana 49380 6115 9223 6920
182
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano
de 2001 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vila Velha Metropolitana
695 3526 3869
Vitoacuteria Metropolitana 109384 5225 9967 9743
Alegre Sul 52827 10000 6964 7720
Alfredo Chaves Sul 14181 10000 4124 6652
Anchieta Sul 72071 10000 6781 642
Apiacaacute Sul 14173 10000 7080 7008
Atilio Vivacqua Sul 53356 10000 4230 4174
Bom Jesus do Norte Sul 55927 10000 9086 8447
Cach de Itapemirim Sul 51984 4328 8883 8537
Castelo Sul 19206 7289 483 075
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 64455 10000 4159 4670
Dores do Rio Preto Sul
Guaccediluiacute Sul 3903 7818 8118 8098
Ibitirama Sul 47500 10000 3708 4307
Iconha Sul 39017 10000 5104 2421
Irupi Sul 74890 10000 3584 3411
Itapemirim Sul 36230 6167 4654 476
Iuacutena Sul 26586 10000 5509 5425
Jerocircnimo Monteiro Sul 27190 10000 6971 6397
Marataiacutezes Sul 79873 5536 6672 2165
Mimoso do Sul Sul 38741 10000 4841 5343
Muniz Freire Sul 49213 10000 3991 2549
Muqui Sul 37653 10000 6223 5497
Piuacutema Sul 40862 10000 9273 3151
Presidente Kennedy Sul 80781 10000 3577 1565
Rio Novo do Sul Sul 21006 10000 5351 4776
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 53376 10000 7116 7016
Vargem Alta Sul 51185 10000 2591 1030
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
183
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2006
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 33187 10000 5697 3808
Barra de Satildeo Francisco Norte 52285 10000 6504 5626
Boa Esperanccedila Norte 67213 10000 7209 3578
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 27192 9790 8549 007
Ecoporanga Norte 27915 10000 6130 4304
Jaguareacute Norte 28146 10000 6432 4256
Montanha Norte 20471 10000 9369 7736
Mucurici Norte 19130 10000 6696 6365
Nova Veneacutecia Norte 37793 10000 6818 5612
Pedro Canaacuterio Norte 47928 10000 9253 3986
Pinheiros Norte 31455 10000 8343 7847
Ponto Belo Norte 37019 10000 7608 5875
Satildeo Mateus Norte 42783 10000 7908 5480
Vila Pavatildeo Norte 25170 10000 3177 2354
Aacuteguia Branca Central 58387 10000 3110 3043
Alto Rio Novo Central 55794 10000 6085 5374
Aracruz Central 45785 10000 8731 6817
Baixo Guandu Central 22113 10000 7741 6345
Colatina Central 11235 10000 8539 8034
Governador Lindenberg Central 68121 10000 3849 2791
Ibiraccedilu Central 42683 10000 8493 7791
Joatildeo Neiva Central 14228 10000 8805 8290
Linhares Central 68587 10000 8429 5693
Mantenoacutepolis Central 8877 10000 6482 6395
Marilacircndia Central 16288 10000 5000 5050
Pancas Central 34267 10000 4938 4900
Rio Bananal Central 27009 10000 3123 2735
Satildeo Domingos do Norte Central 35798 10000 4011 4149
Satildeo Gabriel da Palha Central 22185 10000 6926 6716
Satildeo Roque do Canaatilde Central 16384 10000 4820 3347
Sooretama Central 27985 10000 6939 3573
Vila Valeacuterio Central 41744 10000 2865 3133
Afonso Claacuteudio Metropolitana 36540 10000 4336 4162
Brejetuba Metropolitana 9804 10000 1915 1687
Cariacica Metropolitana 21196 4319 9864 6075
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 40314 10000 5096 4747
Domingos Martins Metropolitana 35627 10000 2330 1909
Fundatildeo Metropolitana 90000 10000 7972 3967
Guarapari Metropolitana 17284 7330 8495 3251
Ibatiba Metropolitana 22367 10000 5603 5858
Itaguaccedilu Metropolitana 40365 10000 5713 1531
Itarana Metropolitana 18072 10000 3387 1779
Laranja da Terra Metropolitana 63107 10000 3539 2138
Marechal Floriano Metropolitana 10454 10000 4266 1220
Santa Leopoldina Metropolitana 12526 10000 1805 274
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 14801 10000 2515 2100
Santa Teresa Metropolitana 46434 10000 4697 3718
Serra Metropolitana 39855 3301 9920 8382
Venda Nova do Imigrante Metropolitana 21263 10000 5433 5694
Viana Metropolitana 51003 10000 8769 6121
Vila Velha Metropolitana 47300 2263 9568 6316
184
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2006 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vitoacuteria Metropolitana 64416 6497 9983 9865
Alegre Sul 33122 10000 7425 7604
Alfredo Chaves Sul 29742 10000 4592 5476
Anchieta Sul 36017 10000 7264 675
Apiacaacute Sul 8209 10000 7046 6985
Atilio Vivacqua Sul 52994 10000 4980 4801
Bom Jesus do Norte Sul 64789 10000 9388 9187
Cachoeiro de Itapemirim Sul 32345 8539 9275 9160
Castelo Sul 9171 10000 6671 5909
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 47826 10000 4316 3990
Dores do Rio Preto Sul 65217 10000 5802 5710
Guaccediluiacute Sul 14052 10000 7920 8139
Ibitirama Sul 11633 10000 3973 3359
Iconha Sul 14674 10000 5770 2867
Irupi Sul 38574 10000 3311 3267
Itapemirim Sul 23219 10000 6694 797
Iuacutena Sul 50043 10000 6738 6708
Jerocircnimo Monteiro Sul 26891 10000 7213 6660
Marataiacutezes Sul 12142 9692 7930 2985
Mimoso do Sul Sul 47816 10000 5611 5764
Muniz Freire Sul 26400 10000 4553 1656
Muqui Sul 37864 10000 6416 5993
Piuacutema Sul 24138 9029 9630 7373
Presidente Kennedy Sul 32938 10000 4978 2564
Rio Novo do Sul Sul 9945 10000 5312 4720
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 39873 10000 7579 7690
Vargem Alta Sul 21871 10000 3052 140
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
185
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2011
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 7670 10000 5983 4329
Barra de Satildeo Francisco Norte 35744 10000 6635 4384
Boa Esperanccedila Norte 20197 10000 6996 3920
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 8645 10000 8385 260
Ecoporanga Norte 15397 10000 6627 4486
Jaguareacute Norte 8706 10000 6706 5083
Montanha Norte 11089 10000 9163 8223
Mucurici Norte 16814 10000 6677 6592
Nova Veneacutecia Norte 9497 10000 6651 5595
Pedro Canaacuterio Norte 20026 10000 9152 4579
Pinheiros Norte 15522 10000 8388 8053
Ponto Belo Norte 24286 10000 7872 6633
Satildeo Mateus Norte 20929 10000 8423 5638
Vila Pavatildeo Norte 24775 10000 4026 2905
Aacuteguia Branca Central 19920 10000 3300 3286
Alto Rio Novo Central 24242 10000 5945 5358
Aracruz Central 15116 10000 8727 7011
Baixo Guandu Central 12766 10000 8007 7472
Colatina Central 9688 8178 8673 8213
Governador Lindenberg Central 9524 10000 3991 2861
Ibiraccedilu Central 9163 10000 8724 8014
Joatildeo Neiva Central 6504 10000 9037 8798
Linhares Central 44083 10000 8491 5865
Mantenoacutepolis Central 15104 10000 6483 5307
Marilacircndia Central 17672 10000 6028 5792
Pancas Central 6833 10000 5070 4932
Rio Bananal Central 19612 10000 3849 3186
Satildeo Domingos do Norte Central 13235 10000 4303 4112
Satildeo Gabriel da Palha Central 4619 9927 7143 6941
Satildeo Roque do Canaatilde Central 13333 10000 5196 3705
Sooretama Central 18289 10000 7047 4232
Vila Valeacuterio Central 43799 10000 3672 3696
Afonso Claacuteudio Metropolitana 27611 10000 4794 4303
Brejetuba Metropolitana 9845 10000 2944 2499
Cariacica Metropolitana 11234 2869 9894 6361
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 5842 10000 5609 5257
Domingos Martins Metropolitana 10143 10000 2610 1931
Fundatildeo Metropolitana 7128 10000 8122 4445
Guarapari Metropolitana 8549 8028 8618 3712
Ibatiba Metropolitana 15429 10000 5579 5782
Itaguaccedilu Metropolitana 39245 10000 5887 1612
Itarana Metropolitana 33333 10000 4769 3542
Laranja da Terra Metropolitana 42593 10000 3797 3054
Marechal Floriano Metropolitana 2025 10000 4532 1190
Santa Leopoldina Metropolitana 667 10000 2023 672
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 25558 10000 2364 2278
Santa Teresa Metropolitana 13052 10000 5057 4426
Serra Metropolitana 21647 3807 9896 8342
Venda Nova do Imigrante Metropolitana 3901 10000 5792 6134
Viana Metropolitana 37858 10000 8865 6083
Vila Velha Metropolitana 28957 2316 9645 6174
186
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2011 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vitoacuteria Metropolitana 30181 8104 9988 9920
Alegre Sul 25837 10000 7605 7680
Alfredo Chaves Sul 9040 10000 4884 5346
Anchieta Sul 17465 10000 8425 1628
Apiacaacute Sul 1036 10000 7402 7084
Atilio Vivacqua Sul 2049 10000 6110 5645
Bom Jesus do Norte Sul 4918 10000 9558 9447
Cachoeiro de Itapemirim Sul 16111 6843 9045 8631
Castelo Sul 5236 10000 6748 5852
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 8889 10000 4719 4325
Dores do Rio Preto Sul 35326 10000 5732 5651
Guaccediluiacute Sul 9128 10000 8188 8210
Ibitirama Sul 5208 10000 4113 3439
Iconha Sul 10584 10000 6197 3722
Irupi Sul 34402 10000 3934 3985
Itapemirim Sul 12332 10000 7006 1051
Iuacutena Sul 4353 10000 5863 5611
Jerocircnimo Monteiro Sul 28676 10000 7566 7138
Marataiacutezes Sul 2640 10000 8757 3056
Mimoso do Sul Sul 37401 10000 5829 5612
Muniz Freire Sul 17647 10000 4768 3850
Muqui Sul 15057 10000 6703 6455
Piuacutema Sul 5179 10000 9694 6813
Presidente Kennedy Sul 18352 10000 6402 3212
Rio Novo do Sul Sul 9542 10000 5540 5047
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 2593 10000 7907 7982
Vargem Alta Sul 14286 10000 3489 172
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
187
Tabela 28 ndash Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Portaria MS nordm 221 de 17 de abril de 2008
Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum] J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
188
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada
como aguda ou crocircnica J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta J41
84 Bronquite crocircnica natildeo
especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132
Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neuroloacutegicas
circulatoacuterias perifeacutericas
muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129E139 E149
14 Epilepsias
141 Epilepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 N12
189
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e
carbuacutenculo L02
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na
pele e tecido subcutacircneo L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero
exceto o colo N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas N73
175 Doenccedilas da glacircndula de
Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias
da vagina e da vulva N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 P350
190
APEcircNDICE C
SOLICITACcedilAtildeO DE AUTORIZACcedilAtildeO PARA PESQUISA EM BANCO DE DADOS
Eu Wallace de Medeiros Cazelli responsaacutevel pelo projeto de pesquisa da
dissertaccedilatildeo Interfaces da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o Saneamento Baacutesico no
Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 requisito parcial para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Engenharia de Sauacutede Puacuteblica e Desenvolvimento
Sustentaacutevel do Centro Tecnoloacutegico da Universidade Federal do Espiacuterito Santo na
aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Coletiva venho pelo presente solicitar autorizaccedilatildeo
da Secretaria de Estado da Sauacutede ndash SESA no setor de Coordenaccedilatildeo Estadual de
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nuacutecleo de Normalizaccedilatildeo Gerecircncia de Regulaccedilatildeo e
Assistecircncia para realizaccedilatildeo da coleta de dados secundaacuterios disponiacuteveis nos
sistemas de informaccedilotildees em sauacutede desta instituiccedilatildeo no periacuteodo de 1998 a 2011
para o trabalho de pesquisa sob o tiacutetulo Interfaces da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o
Saneamento Baacutesico no Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011
com o objetivo de analisar a relaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento
baacutesico por meio do indicador de sauacutede ldquodiarreacuteia em crianccedilas menores de 2 (dois)
anosrdquo nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada do Estado do
Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 Esta pesquisa estaacute sendo orientada
pela Professora MSc Faacutetima Maria Silva
Contando com a autorizaccedilatildeo desta instituiccedilatildeo coloco-me agrave disposiccedilatildeo para qualquer
esclarecimento
____________________________
Assinatura do Pesquisador Wallace de Medeiros Cazelli
RG 494766 - ES
_____________________________
Assinatura da Orientadora da Pesquisa Professora MSc Faacutetima Maria silva
Universidade Federal do Espiacuterito Santo
Vitoacuteria 4 de junho de 2012
3
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo-na-publicaccedilatildeo (CIP) (Biblioteca Central da Universidade Federal do Espiacuterito Santo ES Brasil)
Cazellli Wallace de Medeiros 1961- C386i Interfaces da atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e o saneamento baacutesico
no estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 Wallace de Medeiros Cazelli ndash 2013
190 f il Orientadora Faacutetima Maria Silva Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Engenharia de Sauacutede Puacuteblica e
Desenvolvimento Sustaacutevel) ndash Universidade Federal do Espiacuterito Santo Centro Tecnoloacutegico
1 Cuidados primaacuterios de sauacutede 2 Saneamento 3 Diarreacuteia 4
Abastecimento de aacutegua 5 Esgotos I Silva Faacutetima Maria II Universidade Federal do Espiacuterito Santo Centro Tecnoloacutegico III Tiacutetulo
CDU 628
4
5
6
DEDICATOacuteRIA
ldquoComo em um filme minha visatildeo volta no tempo mais exatamente em 1969 ano de grandes mudanccedilas na experiecircncia humana Vejo-me em minha casa na frente de uma caixa maacutegica de onde um mundo infinito de informaccedilotildees se espalhava ao meu redor com imagens de astronautas na Lua guerras distantes iacutendios gigantes descobertos na selva amazocircnica desbravada por heroacuteis construtores de estradas tudo isso na trilha sonora dos beatles da jovem guarda e os inuacutemeros desenhos animados em preto e branco importados pelos ldquocapitatildeesrdquo Asa e Furacatildeo Reproduzia nas brincadeiras como que para fixar tudo aquilo que chegava cada aacutervore uma nave interplanetaacuteria cada trilha uma floresta selvagem cada campinho os estaacutedios lotados que o raacutedio falava Neste ano fui para uma nova escola iniciar o 2ordm ano primaacuterio nesta eacutepoca e jaacute no iniacutecio das aulas percebi algo que ateacute entatildeo natildeo fazia parte da vida eu natildeo sabia escrever Mas como Eu lia tudo o que achava pela frente e haacute tanto tempo que nem sei como aprendi Ali estava de frente a uma jovem professora que logo notou minha diferenccedila para o restante da turma Para minha surpresa natildeo disse nada a ningueacutem natildeo olhou com cara feia soacute passou a ficar do meu lado quase todo o tempo nas aulas Fazia-me permanecer na escola um pouco mais todos os dias e com calma e zelo sem que ningueacutem percebesse nem mesmo eu aprendi a escrever Quero dedicar este trabalho a esta professora e nela a todos deste gecircnero especial de Homo sapiens mais evoluiacutedos que todos os outros os professores e professoras do mundo que perseveram diante dos inuacutemeros desafios que encontram pelo caminho para construir uma humanidade melhorrdquo
7
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a DEUS pela oportunidade do tempo
A minha esposa Katia companheira amiga e parceira fiel em todos os momentos
A minhas filhas Karin e Wendy herdeiras e guardiatildes dessa histoacuteria que com muita
paciecircncia aguardaram o retorno do pai ao estado de normalidade preacute-mestrado
A minha grande famiacutelia meus pais Elpiacutedio e Eutaacutelia que em sua simplicidade
sempre estabeleceram como fundamentais o alimento e a educaccedilatildeo Neida minha
irmatilde alfa Newton a eacutetica Zilda o coraccedilatildeo Silvio a imaginaccedilatildeo Heacutelio o
profissionalismo e Deverson o amigo mais proacuteximo
Meus cunhados e cunhadas sobrinhos e sobrinhas todos muito queridos que jaacute me
brindam com inuacutemeros sobrinhos-netos e sobrinhas-netas
Agrave Almerinda Renate Ricardo e Joana
A minha orientadora Profordf MSc Faacutetima Maria Silva a quem natildeo tenho como
descrever a importacircncia neste processo pela direccedilatildeo dada pela confianccedila incentivo
e paciecircncia
Aos professores que foram tantos tatildeo importantes e queridos que natildeo podendo
aqui falar de todos quero agradecer agrave Profordf Drordf Rita de Caacutessia Duarte Lima e ao
Prof Dr Ricardo Franci Gonccedilalves incentivadores durante todo o tempo e por meio
deles agradecer a dedicaccedilatildeo a competecircncia e o carinho de todos
Aos professores participantes da banca de avaliaccedilatildeo meu muito obrigado Profordf
MSc Faacutetima Maria Silva Prof Dr Ricardo Franci Gonccedilalves e em especial ao Prof
Dr Carlos Eduardo Aguilera Campos cuja presenccedila muito me honrou e a minha
famiacutelia indispensaacuteveis como orientadores criacuteticos e amigos
A Profordf Drordf Marluce Martins de Aguiar que participou de minha banca de
qualificaccedilatildeo contribuindo muito para o resultado final
8
Aos colegas de curso fundamentais para chegar ateacute aqui em especial Hudson
Laila e Aurimar que sempre dividiram e ajudaram a enfrentar bons e alguns maus
momentos
Aos amigos e colegas da SESA que sem a paciecircncia o incentivo e a ajuda que me
dispensaram durante este periacuteodo jamais teria conseguido realizar esta tripla
jornada
Ao grande exemplo colega e conselheiro Prof Dr Ipojucan Joseacute Oliveira Dias de
Almeida
Agrave grande amiga mestre e incentivadora Profordf Marina Ferreira de Medeiros Mendes
Agrave Universidade Federal do Espiacuterito Santo que mais uma vez entra na histoacuteria de
minha vida
A todos que contribuiacuteram diretamente para este resultado Camila Cinara Marcinha
Fabiano Cida Solange Geoacutergia Rose Vera Tacircnia entre tantos
Por fim e muito importante agradeccedilo a todos os sofridos cidadatildeos brasileiros que
com seu suor e obstinaccedilatildeo me permitem concluir mais um ciclo em uma instituiccedilatildeo
puacuteblica e por isso merecem todo o meu respeito e a minha dedicaccedilatildeo para retribuir
da melhor forma possiacutevel na construccedilatildeo de uma sociedade mais justa equacircnime e
de paz
9
APRESENTACcedilAtildeO
Nasci em 1961 em Colatina interior do Espiacuterito Santo Sou filho de comerciante e
herdeiro de tradiccedilotildees italianas e alematildes por excelecircncia No iniacutecio dos anos setenta
em decorrecircncia da crise cafeeira migrei para Vila Velha onde finquei raiacutezes e resido
ateacute hoje
Toda a minha formaccedilatildeo escolar aconteceu na Escola Puacuteblica Aos 17 anos ingressei
na Universidade Federal do Espiacuterito Santo no curso de Odontologia Viviacuteamos um
periacuteodo de resistecircncia agrave ditadura militar e no movimento estudantil minha exposiccedilatildeo
a novas ideacuteias e experiecircncias ajudaram a moldar minha personalidade jaacute de berccedilo
questionadora e fortemente orientada para a questatildeo social brasileira
Com a formatura a profissatildeo de cirurgiatildeo-dentista obrigou um recuo na atuaccedilatildeo
poliacutetica para a dedicaccedilatildeo ao consultoacuterio Soacute natildeo abdiquei da docecircncia onde iniciei
aos 17 anos como professor para adultos em cursos supletivos noturnos partindo
daiacute para o ensino do primeiro grau e na sequecircncia para o segundo grau hoje
ensinos fundamental e meacutedio sempre na Escola Puacuteblica
No final da deacutecada de 1980 ingressei por concurso no serviccedilo puacuteblico estadual
como cirurgiatildeo-dentista previdenciaacuterio no Instituto de Previdecircncia e Assistecircncia
Jerocircnimo Monteiro (IPAJM) onde desenvolvi outras habilidades como o trabalho na
gestatildeo puacuteblica a visatildeo atuarial da administraccedilatildeo e principalmente o respeito pela
carreira de servidor puacuteblico
Em 2004 com o fim da assistecircncia na previdecircncia estadual fui colocado agrave
disposiccedilatildeo da Secretaria de Estado da Sauacutede - SESA cabendo a mim um lugar na
equipe de coordenaccedilatildeo do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Esta era minha nova
casa e mesmo sem saber por onde comeccedilar entrei com disposiccedilatildeo e logo estava
engajado no monitoramento das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas na atenccedilatildeo primaacuteria
pelos municiacutepios capixabas
Em 2005 estava no bojo da Certificaccedilatildeo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia no
Espiacuterito Santo onde 470 (100) equipes foram visitadas por grupos de teacutecnicos
estaduais e municipais convidados o que gerou um banco de informaccedilotildees possiacutevel
de fundamentar projetos de investimentos na aacuterea
10
Na sequecircncia em 2006 aleacutem do trabalho interno assumi a divulgaccedilatildeo e
monitoramento da Avaliaccedilatildeo para a Melhoria da Qualidade ndash AMQ ferramenta nova
do Ministeacuterio da Sauacutede para induccedilatildeo da institucionalizaccedilatildeo do monitoramento e
avaliaccedilatildeo na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede com ampla aceitaccedilatildeo e desenvolvimento
surpreendente nos municiacutepios capixabas em grande parte devido agrave necessidade
local de respostas agraves questotildees levantadas na Certificaccedilatildeo de 2005
Em 2007 fui designado para o primeiro grupo de gerentes de projetos estrateacutegicos
do governo do Estado do Espiacuterito Santo ligado diretamente ao Gabinete do
Governador onde desenvolvi e iniciei a implantaccedilatildeo do Projeto de Fortalecimento da
APS com investimentos maciccedilos em construccedilatildeo e equipamento de unidades de
sauacutede para novas equipes da estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia kits de equipamentos
para as equipes jaacute implantadas capacitaccedilatildeo em niacutevel de especializaccedilatildeo para 3500
profissionais de niacutevel superior atuantes na APS dos municiacutepios dentre outras accedilotildees
Em 2009 parti para uma experiecircncia de gestatildeo municipal muito rica retornando
para a SESA em 2010 quando me engajei na elaboraccedilatildeo da poliacutetica estadual de co-
financiamento da APS publicada em 2012 e em implantaccedilatildeo do seu primeiro ciclo
em 2013
Durante todo este periacuteodo a participaccedilatildeo como consultor externo junto ao Ministeacuterio
da Sauacutede nas questotildees da avaliaccedilatildeo em sauacutede me permitiu contribuir em accedilotildees
ligadas ao tema naquela instacircncia como a tutoria a distacircncia da Avaliaccedilatildeo para a
Melhoria da Qualidade - AMQ a elaboraccedilatildeo final da Melhoria Contiacutenua da Qualidade
- MCQ e a revisatildeo da AMQ como Avaliaccedilatildeo para a Melhoria da Qualidade do
Acesso na Atenccedilatildeo Baacutesica - AMAQ para a primeira ediccedilatildeo do Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PMAQ em nenhum
momento abrindo matildeo da docecircncia em cursos de poacutes graduaccedilatildeo ligados agrave sauacutede e
de consultorias em avaliaccedilatildeo para vaacuterios municiacutepios em outros estados brasileiros
Vivenciando o processo de amadurecimento da APS no Estado do Espiacuterito Santo
desde 2004 novas necessidades foram surgindo para qualificar meu trabalho como
as poacutes graduaccedilotildees em Auditoria de Sauacutede e em Sauacutede Coletiva surgindo em 2010
a possibilidade de mais um desafio cursar o mestrado em Engenharia e
Desenvolvimento Sustentaacutevel novamente na Universidade Federal do Espiacuterito
Santo ndash UFES onde novos conhecimentos me fizeram trazer a questatildeo da interface
entre o saneamento baacutesico e a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede como o disparador da
integraccedilatildeo tatildeo necessaacuteria para a induccedilatildeo da qualificaccedilatildeo no planejamento de accedilotildees
integradas com objetivos comuns entre as aacutereas
11
RESUMO
A moderna relaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e o saneamento baacutesico tem sua
certidatildeo de nascimento lavrada na Declaraccedilatildeo de Alma Ata em 1978 quando a
proposta de instituir serviccedilos locais de sauacutede centrados nas necessidades reais da
populaccedilatildeo trazia como suas accedilotildees essenciais elementares o abastecimento de aacutegua
potaacutevel e a coleta e tratamento de esgoto sanitaacuterio Passados 34 anos a revisatildeo da
literatura nos revela que a relaccedilatildeo entre saneamento e sauacutede foi mais teorizada do
que de fato conjugada para promover melhorias nas condiccedilotildees de sauacutede das
populaccedilotildees mundo a fora Daiacute a motivaccedilatildeo do presente estudo conhecer suas
interfaces suas associaccedilotildees e como estas contribuem para a sauacutede da populaccedilatildeo
nos municiacutepios capixabas
Para cumprir os objetivos a metodologia empregada consistiu na anaacutelise estatiacutestica
de uma variaacutevel dependente e de indicadores de sauacutede e saneamento utilizando
dados secundaacuterios de fontes oficiais dos municiacutepios capixabas nos anos de 2001
2006 e 2011 A revisatildeo bibliograacutefica aponta que nos uacuteltimos anos as doenccedilas
infecciosas e parasitarias causadas pela falta de saneamento baacutesico estatildeo
diminuindo nos territoacuterios onde encontramos intervenccedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede tornando-as bons indicadores no planejamento das accedilotildees de sauacutede
Os resultados mostraram forte relaccedilatildeo entre a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a oferta
de abastecimento de aacutegua potaacutevel e da coleta de esgoto por rede coletiva sobre a
variaacutevel taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos nos anos de 2001 2006 e 2011 nos
municiacutepios capixabas
A anaacutelise mostra que em aacutereas de atuaccedilatildeo de equipes de Agentes Comunitaacuterios de
Sauacutede e da estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia bons resultados no controle de diarreacuteias
satildeo apresentados em todos os anos do estudo sendo potencializados quando
consorciados por maiores coberturas dos sistemas puacuteblicos de abastecimento de
aacutegua e esgotamento sanitaacuterio Esta complementaridade confirma a necessidade de
maiores investimentos em accedilotildees planejadas e executadas de forma intersetorial
pelas gestotildees puacuteblicas municipais
12
Palavras chaves atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede saneamento baacutesico diarreacuteia
abastecimento de aacutegua coleta de esgoto associaccedilotildees positivas
13
ABSTRACT
The modern connection between the basic attention to health and sanitation had the
beginning with the Declaration of Alma Ata in 1978 when the proposal to establish
local health services focusing on the real needs of the population had as one of its
elementary actions the drinking-water supply and sewage collection and treatment
Thirty four years later the review of the literature demonstrates that the sanitation and
health had been more theorized than actually combined to promote improvement in
the health conditions of populations around the world Considering these facts the
motivation to produce this study has been found which is knowing and researching
its interfaces its associations and how they contribute to the health of the population
in the cities of Espiacuterito Santo
To perform the study objectives the methodology has been used was the statistical
analysis of a variable dependent on health and sanitation indicators on secondary
data referring to the States municipalities in 2001 2006 and 2011 The literature
review indicates that in recent years the parasitic and infectious diseases caused by
the lack of sanitation are decreasing in areas where interventions in primary health
care can be found making them good indicators in planning and monitoring of health
services
The results indicated a strong connection between primary health care and the
provision of water supply and sewage collection by collective network over the
variable rate of diarrhea in children under two years old in 2001 2006 and 2011 in
the municipalities in Espiacuterito Santo
The analysis indicate that in areas where the teams of community health agents
work and the family health strategy good results in controlling diarrhea are presented
in all years of the study And these outcomes are increased when associated to more
coverage of public water supply systems and sanitation This complement confirms
the requirement for greater investments in the actions planned and performed on a
intersectorial way by the municipal public administrations
14
Key words primary health care basic sanitation diarrhea water supply sewage
collection positive associations
15
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2001
106
Tabela 2 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2006
107
Tabela 3 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2011
107
Tabela 4 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear - 2001 109
Tabela 5 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear ndash 2006 110
Tabela 6 - Resultado do modelo de regressatildeo linear - 2011 111
Tabela 7 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear para os anos de 2001
2006 e 2011
117
Tabela 8 ndash Total de famiacutelias servidas com abastecimento de aacutegua e coleta de
esgoto por rede coletiva cadastradas no SIAB no Estado do Espiacuterito Santo
nos anos de 2001 2006 e 2011
119
Tabela 9 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2001
122
Tabela 10 ndash Estatiacutestica descritiva da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos
segundo grupos de municiacutepios - 2001
123
Tabela 11 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2001 124
Tabela 12 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2006
124
Tabela 13 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2
anos segundo grupos ndash 2006
125
16
Tabela 14 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios ndash 2006 126
Tabela 15 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2011
127
Tabela 16 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2
anos segundo grupos de municiacutepios ndash 2011 128
Tabela 17 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios 2011 com resultados
individuais para os municiacutepios do grupo 1 (Cariacica Serra e Vila Velha)
129
Tabela 18 ndash Comparaccedilatildeo entre meacutedias das variaacuteveis em todos os anos do
estudo
130
Tabela 19 ndash Cobertura populacional por equipes APS nos quatro maiores
municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria nos anos de 2001 2006 e 2011
134
Tabela 20 ndash Resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees 137
Tabela 21 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em
menores de 2 anos segundo Regiotildees de Sauacutede do PDR 2011ano
138
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da
Famiacutelia pop coberta ESF)
170
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de
aacutegua por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto
por rede geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011
no Espiacuterito Santo
178
Tabela 24 ndash Populaccedilatildeo e casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos
por municiacutepio nos anos 2001 2006 e 2011
180
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2001
181
17
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2006
183
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2011
185
Tabela 28 ndash Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria Portaria MS nordm 221 de 17 de abril de 2008
187
18
LISTA DE SIGLAS
AB ndash Atenccedilatildeo Baacutesica
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AIS - Accedilotildees Integradas em Sauacutede
AMQ - Avaliaccedilatildeo para Melhoria da qualidade da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
AMAQ - Autoavaliaccedilatildeo para a Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
ANOVA ndash Anaacutelise de Variacircncia
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BNDES - Banco Nacional de Desenvolvimento Econocircmico e Social
CAA - Coordenaccedilatildeo de Acompanhamento e Avaliaccedilatildeo
CESAN - Companhia Espiacuterito-santense de Saneamento
CIB ndash Comissatildeo Intergestores Bipartite
CID - Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas
CONASP - Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria
CONSANE - Conselho Nacional de Saneamento
DAB ndash Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS - Departamento de Informaccedilotildees e Informaacutetica do SUS
DIP - Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias
DNOS - Departamento Nacional de Obras de Saneamento
DSTAIDS ndash Doenccedila Sexualmente TransmitidaAcquired Immunodeficiency
Syndrome
ESF - Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FGTS ndash Fundo de Garantia por Tempo de Serviccedilo
FISANE - Fundo de Financiamento para o Saneamento
19
FUNASA - Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IBRE - Instituto Brasileiro de Economia
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
IPEA - Instituto de Pesquisas Econocircmicas Aplicadas
ITBI ndash Imposto sobre Transferecircncia de Bens Imoacuteveis
IPTU ndash Imposto Predial e Territorial Urbano
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
NASF ndash Nuacutecleo de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS - Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOB - Normas Operacionais Baacutesicas
ODM - Objetivo de Desenvolvimento do Milecircnio
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONU - Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede
PAB - Piso de Atenccedilatildeo baacutesica
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS - Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede
PDR - Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
PIB - Produto Interno Bruto
PLANASA - Plano Nacional de Saneamento Baacutesico
PLANSAB - Plano Nacional de Saneamento Baacutesico
PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica
PMSS - Programa de Modernizaccedilatildeo do Setor de Saneamento
20
PNAB - Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios
PNSB - Pesquisa Nacional de Saneamento Baacutesico
PNUD - Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento
PPI - Programaccedilatildeo Pactuada Integral
PROESF - Programa de Expansatildeo e consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PROVAB - Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSE - Programa Sauacutede na Escola
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PIPSA - Rede Interagencial de Informaccedilatildeo para a Sauacutede
SESA - Secretaria de Estado da Sauacutede do Estado do Espiacuterito Santo
SESP - Fundaccedilatildeo Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica
SIAB - Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SINAN - Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo
SIVEP-DDA - Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica das Doenccedilas Diarreacuteicas Agudas
SNIC - Sistema Nacional de Informaccedilotildees das Cidades
SNIS - Sistema Nacional de Informaccedilotildees sobre Saneamento
SNIU - Sistema Nacional de Indicadores Urbanos
SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede
UNESCO - Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para a Educaccedilatildeo a Ciecircncia e a Cultura
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
WWDR4 - Quarto Relatoacuterio Mundial das Naccedilotildees Unidas sobre o Desenvolvimento de
Recursos Hiacutedricos
21
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO
23
2 OBJETIVOS 28
21 OBJETIVO GERAL 28
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
28
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
31 REVISITANDO O SANEAMENTO BAacuteSICO NA HISTOacuteRIA MUNDIAL
NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS SEUS PROCESSOS
NA ATUALIDADE
29
32 A MUDANCcedilA DO MODELO DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE NO DECORRER DA
HISTOacuteRIA QUEBRANDO PARADIGMAS PARA OFERTAR ATENCcedilAtildeO
INTEGRAL ACESSIacuteVEL E RESOLUTIVA
47
33 ESTRATEacuteGIA DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA UM LUGAR PARA SE
PROMOVER A SAUacuteDE INTEGRAL EMPODERAMENTO E PARTICIPACcedilAtildeO
DA COMUNIDADE
77
34 A INTERFACE DA SAUacuteDE E DO SANEAMENTO UM PONTO DE
CONVERGEcircNCIA PARA A PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE OU UM NOacute A SER
DESATADO
90
4 METODOLOGIA 99
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 99
42 LOCAL DO ESTUDO 99
43 UNIVERSO DA PESQUISA 99
22
44 PROCEDIMENTOS 99
441 Coleta de Dados 100
442 Variaacuteveis 102
443 Tabulaccedilatildeo e Tratamento dos Dados 103
444 Anaacutelise Estatiacutestica 104
445 Eacutetica 112
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES 113
6 CONCLUSAtildeO
143
7 RECOMENDACcedilOtildeES
147
8 REFEREcircNCIAS 149
APEcircNDICES 170
APEcircNDICE A ndash Tabelas gerais 170
APEcircNDICE B ndash Solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo para pesquisa de banco de dados 190
23
1 INTRODUCcedilAtildeO
A implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e o investimento em poliacuteticas de
atenccedilatildeo primaacuteria vecircm alterando vaacuterios indicadores de sauacutede atingindo metas de
cobertura e modificando o perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo brasileira Tal
constataccedilatildeo apresenta-se na melhoria das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
brasileira que nas uacuteltimas deacutecadas vem demonstrando ldquoaumento expressivo de
cobertura com efeitos positivos na melhoria da mortalidade infantil e talvez na
mortalidade das demais faixas etaacuterias aleacutem de reduccedilatildeo de internaccedilotildees
desnecessaacuteriasrdquo (VICTORA et al 2011 p 92)
Apesar de todo o investimento no setor de sauacutede e das melhorias alcanccediladas e
evidenciadas no dia a dia da populaccedilatildeo nota-se que existem muitos fatores
limitadores desse processo seja no que tange agraves questotildees relacionadas agrave aacuterea da
sauacutede que precisa dar maior resposta agraves necessidades reais da populaccedilatildeo e no
entanto vem demonstrando limitaccedilotildees em suprir essas necessidades seja por
outras questotildees natildeo inerentes agrave responsabilizaccedilatildeo da aacuterea da sauacutede mas que
afetam diretamente esse processo sauacutededoenccedila da populaccedilatildeo Podendo ser
destacadas nesse sentido as questotildees relacionadas ao saneamento baacutesico dos
territoacuterios de sauacutede onde se inserem os usuaacuterios que acessam esses serviccedilos e os
buscam apresentando problemas relacionados agrave desestruturaccedilatildeo ou ausecircncia dos
mesmos
O saneamento baacutesico das aacutereas urbanas e rurais tem sido um grande desafio aos
governantes de todos os paiacuteses no sentido de ofertar serviccedilos e estruturas
adequadas que possam dar suporte ao crescimento da populaccedilatildeo e das cidades e
com isto promover ambientes saudaacuteveis que passam a se constituir a partir das
mudanccedilas vindas dessa urbanizaccedilatildeo e do crescimento populacional
A maioria dos problemas sanitaacuterios que afetam a populaccedilatildeo mundial hoje estatildeo
intrinsecamente relacionados com o meio ambiente deteriorado pouco preservado e
poluiacutedo por diversos agentes nocivos afetando solo ar aacutegua e os ambientes nos
quais habitam as populaccedilotildees rurais e urbanas (BRASIL 2006)
24
A falta de saneamento baacutesico tem sido fator disparador de problemas relacionados agrave
sauacutede como as hepatites virais as diarreacuteias infecciosas causadas por bacteacuterias
viacuterus e parasitas a desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica doenccedilas respiratoacuterias
leptospirose dentre outras Estas doenccedilas implicam em um alto custo de atenccedilatildeo
meacutedica e contribuem para o aumento da mortalidade infantil quando comparados
aos dos paiacuteses desenvolvidos
No Brasil as doenccedilas resultantes dessa falta de saneamento especialmente em
aacutereas pobres tecircm agravado esse quadro epidemioloacutegico que trazem ao campo da
sauacutede discussotildees intersetoriais no sentido de intervir nesse quadro de morbidade e
mortalidade por essas doenccedilas evitaacuteveis (GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007
BRASIL 2006)
O Relatoacuterio de Desenvolvimento Humano do Programa das Naccedilotildees Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD) de 2006 apontou como de menor importacircncia os custos
econocircmicos do saneamento baacutesico pois a proliferaccedilatildeo de doenccedilas e a perda de
vidas em razatildeo de enfermidades de tratamento simples satildeo inaceitaacuteveis
recomendando que as poliacuteticas puacuteblicas devem dar prioridade absoluta agrave questatildeo do
saneamento Aleacutem disso os indicadores sociodemograacuteficos e de sauacutede no Brasil
divulgados pelo IBGE referentes ao ano de 2009 mostraram que existe ainda um
excesso de mortes que afetam principalmente as regiotildees e setores sociais menos
favorecidos e que podem ser evitadas com o aumento de programas de atenccedilatildeo
baacutesica preventiva na aacuterea de sauacutede puacuteblica maior oferta dos serviccedilos de sauacutede e
universalizaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento baacutesico (ONU 2006 2010 IBGE
2010)
A utilizaccedilatildeo do saneamento como instrumento de promoccedilatildeo da sauacutede pressupotildee
que haja a superaccedilatildeo dos entraves tecnoloacutegicos poliacuteticos e gerenciais que dificulta
agrave extensatildeo dos benefiacutecios agrave parte da populaccedilatildeo residente em aacutereas rurais
municiacutepios e localidades de pequeno porte e regiotildees perifeacutericas O conceito de
Promoccedilatildeo de Sauacutede proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) desde a
Conferecircncia de Ottawa em 1986 foi visto como o princiacutepio orientador das accedilotildees de
sauacutede em todo o mundo e como parte fundamental desse tema estatildeo as condiccedilotildees
ambientais e o saneamento baacutesico (BRASIL 2006)
25
Ao analisar dados oriundos das aacutereas de implantaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia relacionados aos aspectos socioeconocircmicos dos usuaacuterios cadastrados no
territoacuterio de sauacutede percebe-se a grande variaccedilatildeo de dados sanitaacuterios nos territoacuterios
muitas vezes desfavoraacuteveis ao desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede neste local com poucos estudos que reflitam essa relaccedilatildeo Tal fato desperta
o interesse em compreender melhor o contexto da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
por meio da atuaccedilatildeo dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) no que diz respeito ao saneamento baacutesico das aacutereas de
implantaccedilatildeo dessa e a relaccedilatildeo entre elas
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia vem sendo uma proposta de um novo paradigma
na atenccedilatildeo agrave sauacutede com diretrizes que criam uma nova forma de produzir as accedilotildees
e serviccedilos nesse setor devendo nos territoacuterios adstritos serem produzidas accedilotildees de
sauacutede amplas e abrangentes de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo bem como a
produccedilatildeo de ambientes saudaacuteveis e protegidos mobilizando a comunidade nesse
sentido e em prol da melhoria de sua qualidade de vida (ESCOREL et al 2007
SOUZA et al 2008) Mediante isso torna-se relevante compreender as diferentes
realidades oriundas dos territoacuterios de Sauacutede das ESF no que tange agraves accedilotildees de
sauacutede local principalmente as doenccedilas que podem ser evitadas com accedilotildees de
educaccedilatildeo sauacutede e intervenccedilatildeo intersetorial
No Brasil a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) eacute a principal estrateacutegia de
implementaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (BRASIL 2004
CONILL 2008 STRALEN et al 2008) e vem sendo implantada em todo o paiacutes
como um modelo de reordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme os princiacutepios do
SUS priorizando accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede de
indiviacuteduos famiacutelias e comunidade de forma contiacutenua e integral
A ESF ao longo dos uacuteltimos anos tem colaborado de forma significativa para a
melhoria dos indicadores de sauacutede no paiacutes e na mudanccedila de haacutebitos e
comportamentos da populaccedilatildeo onde se encontra inserida (MACINKO GUANAIS
SOUZA 2006 FACCHINI 2006 RONCALLI LIMA 2006)
26
Assim justifica-se este estudo pela intenccedilatildeo de buscar associar o impacto que traz
o saneamento baacutesico agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ao meio ambiente principalmente nas
aacutereas de implantaccedilatildeo de equipes orientadas para a APS Mesmo considerando que
tais implantaccedilotildees apesar de serem vistas como pontos estrateacutegicos e prioritaacuterios
nos avanccedilos e na melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo por elas assistida e pelas
evidecircncias desses avanccedilos trazidas por vaacuterias pesquisas nacionais incluindo dados
do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) eacute inegaacutevel que nesse mesmo contexto perduram
desafios que precisam ser superados para que de fato a populaccedilatildeo tenha uma
sauacutede integral acessiacutevel e de qualidade principalmente nas accedilotildees de promoccedilatildeo da
sauacutede e dos ambientes saudaacuteveis onde se inserem os usuaacuterios do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS)
Entende-se conhecer a realidade dos municiacutepios no que tange ao saneamento e a
sauacutede de sua populaccedilatildeo adstrita a equipes de sauacutede orientadas para a APS eacute de
suma importacircncia pois aleacutem dessa se propor a desempenhar papel de porta de
entrada preferencial do sistema de sauacutede local tambeacutem assume o compromisso de
construir com os usuaacuterios viacutenculo permanente integralidade do cuidado e tambeacutem
mobilizaccedilatildeo desses no sentido de melhorar a sua qualidade de vida e do local onde
habitam
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as equipes de Sauacutede da Famiacutelia devem conhecer o
que ocorre em sua aacuterea de abrangecircncia e com essas informaccedilotildees poder construir
planejamentos elaborar estrateacutegias e realizar intervenccedilotildees que possam impactar na
sauacutede da populaccedilatildeo Com o resultado deste estudo acredita-se que a gestatildeo
municipal e estadual possa ter nas matildeos importantes dados e subsiacutedios de sua
realidade local no que tange ao saneamento e doenccedilas vinculados a este
justificando accedilotildees e estrateacutegias de projetos de captaccedilatildeo de financiamentos para o
desenvolvimento de sua rede de saneamento baacutesico para de fato impactar na
realidade de sauacutede local da populaccedilatildeo fortalecendo os processos de trabalho dos
profissionais que acolhem esses usuaacuterios diariamente nos serviccedilos de sauacutede
27
Esta investigaccedilatildeo tambeacutem poderaacute dar maior visibilidade agraves Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia bem como agrave realidade de seu territoacuterio no que tange ao saneamento e as
doenccedilas oriundas da desestruturaccedilatildeo deste e com isto motivar a construccedilatildeo de
estrateacutegias de enfrentamento local em conjunto com os usuaacuterios do territoacuterio E a
partir disto ter a finalidade de melhorar as condiccedilotildees de sauacutede local e do ambiente
assim como sensibilizar gestores e profissionais no sentido de melhor alimentar os
dados de sauacutede e epidemioloacutegicos relacionados a essa questatildeoos quais poderatildeo
dar subsiacutedio a essa equipe para as suas accedilotildees e enfrentamentos
A Vigilacircncia em Sauacutede apesar de sua importacircncia fundamental no planejamento e
monitoramento das accedilotildees intersetoriais aqui abordadas natildeo seraacute o foco central
neste estudo pois se entende que no intuito de estabelecer interfaces entre os
setores do saneamento baacutesico e da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede o modelo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede faz-se mais relevante para ser o enfoque principal deste
trabalho com o fim de tornaacute-lo um ponto de partida para a integraccedilatildeo de fato
abrindo o campo para desdobramentos teacutecnicos na continuidade deste
Deste modo buscou-se por meio do presente estudo a investigaccedilatildeo dessa lacuna
na compreensatildeo integrada do ldquosaneamento baacutesico e sauacutede da populaccedilatildeordquo
Nesse contexto este estudo verificou qual a relaccedilatildeo entre o saneamento baacutesico e a
APS E em funccedilatildeo disto emergiram as seguintes questotildees norteadoras
- Como estaacute o saneamento baacutesico nos municiacutepios com APS organizada por ACS e
ESF
- Como estaacute a qualidade da APS dos municiacutepios do ES no que tange as accedilotildees
direcionadas ao saneamento baacutesico
- Como estaacute a relaccedilatildeo da APS organizada pela ESF e as doenccedilas vinculadas ao
saneamento
28
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
Esta dissertaccedilatildeo tem como objetivo geral analisar a relaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede e o saneamento baacutesico por meio do indicador de sauacutede ldquotaxa de diarreacuteia em
menores de 02 (dois) anosrdquo nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
organizada do Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar a implantaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada por equipes de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
do Estado do Espiacuterito Santo
Caracterizar a situaccedilatildeo do saneamento baacutesico nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede organizada por equipes de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de
Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Espiacuterito Santo
Caracterizar a situaccedilatildeo da taxa de diarreacuteia em menores de 02 (dois) anos nos
municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada por equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Espiacuterito
Santo
Analisar as interfaces entre Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico
29
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 REVISITANDO O SANEAMENTO BAacuteSICO NA HISTOacuteRIA
MUNDIAL NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS
SEUS PROCESSOS NA ATUALIDADE
No decorrer da histoacuteria as preocupaccedilotildees com a aacutegua e o saneamento das cidades
estiveram presentes nas diferentes civilizaccedilotildees e periacuteodos da histoacuteria da
humanidade Desde o iniacutecio da histoacuteria das civilizaccedilotildees o domiacutenio da aacutegua e a
sobrevivecircncia das populaccedilotildees jaacute eram buscados seja com o desenvolvimento de
teacutecnicas como a irrigaccedilatildeo canalizaccedilotildees exteriores ou subterracircneas construccedilatildeo de
diques dentre tantas outras que pudessem subsidiar a sobrevivecircncia das
populaccedilotildees seja com obras relacionadas ao saneamento (DECROSSE 1990
SILVA 1998)
Na Antiguidade os fenocircmenos naturais continham grande conteuacutedo simboacutelico por
meio de mitos e rituais e a aacutegua essencial agrave vida era tida como elemento
sacralizado sendo motivo de devoccedilatildeo por vaacuterias culturas e povos Fundamental agrave
sobrevivecircncia da vida humana as civilizaccedilotildees antigas como a Mesopotacircmia e Egito
buscaram superar os desafios que o meio natural impunha no acesso a aacutegua e
passaram a erguer em seus impeacuterios grandes obras hidraacuteulicas em suas bacias
hidrograacuteficas bem como obras de saneamento (SILVA 1998)
Vaacuterias experiecircncias em outros povos podem ser citadas na busca da garantia de
sobrevivecircncia das suas populaccedilotildees em manter condiccedilotildees sanitaacuterias miacutenimas nas
cidades Em Nippur na Iacutendia por volta de 3750 aC foram construiacutedas galerias de
esgotos para escoarem os efluentes da cidade no vale do Indo muitas ruas e
passagens possuiacuteam canais de esgoto cobertos por tijolos e com aberturas para
facilitar a inspeccedilatildeo bem como casas com banheiras e privadas que lanccedilavam seus
dejetos nos canais construiacutedos Os egiacutepcios em 2000 aC faziam a clarificaccedilatildeo da
aacutegua por meio do sulfato de alumiacutenio e no palaacutecio do faraoacute Queacuteops haviam tubos de
cobre para levar os efluentes ateacute os canais e rios (AZEVEDO NETTO 1959)
30
Os gregos possuiacuteam grandes preocupaccedilotildees sanitaacuterias relacionadas ao suprimento
de aacutegua e a eliminaccedilatildeo dos esgotos Nas construccedilotildees das partes mais altas das
cidades coletava-se a aacutegua pluvial em cisternas que partiam por canalizaccedilotildees
transportando a aacutegua ateacute as regiotildees mais baixas O grau de sofisticaccedilatildeo do sistema
grego pode ser demonstrado por meio dos relatos das descargas em vasos
sanitaacuterios encontrado em Atenas Os romanos construiacuteram importantes obras
hidraacuteulicas banheiros puacuteblicos e termas quanto ao esgoto eram transportados por
canalizaccedilotildees evitando o lanccedilamento de aacuteguas servidas nas ruas o que evitou uma
seacuterie de doenccedilas e epidemias (LIEBMANN 1979)
No apogeu do Impeacuterio Romano houve abundacircncia de aacutegua transportada por
adutoras e distribuiacuteda em fontes puacuteblicas e nas casas de banho Roma foi
abastecida nesse periacuteodo por um sistema de onze aquedutos com uma distribuiccedilatildeo
diaacuteria de aacutegua de cerca de 1000 litros por habitante o que excedia o necessaacuterio
para o consumo humano da eacutepoca Mas apesar desta preocupaccedilatildeo com relaccedilatildeo agrave
distribuiccedilatildeo e agrave quantidade de aacutegua comeccedilou haver um decliacutenio durante a eacutepoca
medieval juntamente com as condiccedilotildees sanitaacuterias o que facilitou o avanccedilo das
epidemias (COSTA 1994)
Na Idade Meacutedia as cidades que investiram em construccedilotildees hidraacuteulicas instalaccedilatildeo de
moinhos e no transporte hiacutedrico apresentaram grande desenvolvimento econocircmico
poreacutem ao se comparar ao desenvolvimento das cidades medievais com algumas
da Antiguidade houve um grande retrocesso sanitaacuterio o que gerou vaacuterias epidemias
e graves consequecircncias para a sauacutede das populaccedilotildees causadas pela poluiccedilatildeo dos
rios pelos dejetos oriundos da populaccedilatildeo e a falta de limpeza das cidades
(DECROSSE 1990 SILVA 1998)
Assim ateacute o final do seacuteculo XIV vaacuterios decretos relacionados agrave limpeza puacuteblica e ao
abastecimento de aacutegua foram se instituindo e sendo disseminados pela Europa com
intuito de amenizar os problemas gerados pela falta de higiene nas cidades e pelos
problemas gerados por essa falta de higiene e cuidado com o ambiente onde as
pessoas viviam Natildeo existia na idade meacutedia nas cidades da Europa ruas calccediladas
iluminaccedilatildeo puacuteblica coleta de lixo canalizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de aacutegua esgotamento
sanitaacuterio e outros (EIGENHEER 2003)
31
Na Idade Moderna natildeo muito diferente da idade meacutedia o saneamento baacutesico das
cidades ainda era muito precaacuterio e as condiccedilotildees de higiene deixavam a desejar Tal
fato se agravou com a Revoluccedilatildeo Industrial fenocircmeno que ensejou as populaccedilotildees
dos campos a migrarem para os centros urbanos onde buscavam posto de trabalho
nas induacutestrias sobrecarregando as cidades gerando grandes problemas sanitaacuterios
devido agrave falta de infraestrutura dessas localidades Falta de higiene individual e
coletiva da populaccedilatildeo peacutessimas condiccedilotildees de trabalho baixos salaacuterios fatores que
aumentavam a favelizaccedilatildeo nas cidades expondo uma urbanizaccedilatildeo precaacuteria e
originando a formaccedilatildeo de ambientes de moradia insalubres e com peacutessimas
condiccedilotildees de higiene causando aleacutem de muitos problemas de sauacutede disseminaccedilatildeo
de pestes a destruiccedilatildeo do meio ambiente (RIBEIRO ROOKE 2010)
Segundo Cavinatto (1992) na Inglaterra na Franccedila na Beacutelgica e na Alemanha os
serviccedilos de saneamento baacutesico eram precaacuterios e natildeo acompanhavam o crescimento
das cidades Natildeo havia suprimento de aacutegua limpa e limpeza das ruas o lixo as
fezes e os detritos eram atirados nas vias puacuteblicas ou depositados em recipientes
para serem transferidos para reservatoacuterios puacuteblicos uma vez por mecircs o que gerava
a proliferaccedilatildeo de animais e transmissores de vaacuterias doenccedilas atraiacutedos pela sujeira e
pelo mau cheiro Ocorria a contaminaccedilatildeo do solo e demais ambientes bem como a
proliferaccedilatildeo de doenccedilas como a coacutelera e a febre tifoacuteide transmitidas por aacutegua e
locais contaminados e pela falta de higiene
Com intuito de melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias e higiecircnicas das cidades
generalizou-se a pavimentaccedilatildeo das ruas a coleta do lixo e dejetos a elaboraccedilatildeo de
normas sanitaacuterias que a populaccedilatildeo deveria seguir e principalmente a construccedilatildeo de
canais de drenagem poreacutem sem muito ecircxito O aumento do sistema de drenagem
por carreamento de aacutegua ao inveacutes de favorecer as condiccedilotildees sanitaacuterias agravou
ainda mais a situaccedilatildeo As fossas raramente eram limpas o conteuacutedo dessas fossas
infiltrava no solo e contaminava poccedilos e a terra bem como a aacutegua dos rios que
abasteciam as cidades Estes rios muitas vezes se tornavam esgoto a ceacuteu aberto o
que gerava aleacutem do mal cheiro grandes problemas de sauacutede agrave populaccedilatildeo
(CAVINATO 1992 RIBEIRO ROOKE 2010)
32
Em funccedilatildeo dos inuacutemeros problemas gerados nas cidades pela falta de saneamento
e do suprimento de aacutegua regulares que natildeo acompanhou o crescimento urbano
desencadeado pela migraccedilatildeo das pessoas da zona rural o aumento das doenccedilas e
mortes geradas por esse processo bem como a destruiccedilatildeo do ambiente em funccedilatildeo
da intensa industrializaccedilatildeo as autoridades sanitaacuterias das cidades comeccedilaram a se
preocupar em melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo evitando com isso
grandes prejuiacutezos na induacutestria e economia local (CAVINATTO 1992)
A partir do seacuteculo XIX as condiccedilotildees de vida urbana em muitas cidades comeccedilaram a
melhorar Haacute maior investimento no saneamento puacuteblico dessas cidades maior
investimento por parte do governo em pesquisas e na aacuterea meacutedica com intuito de
melhorar o combate e tratamento das epidemias e pestes A descoberta de Pasteur
sobre os organismos patogecircnicos e as doenccedilas bem como as de outros cientistas
trouxeram grandes investimentos nas questotildees de sauacutede e higiene As autoridades
viram a direta relaccedilatildeo das doenccedilas com a sujeira das cidades e das moradias bem
como com a falta de higiene da populaccedilatildeo o que levou a tomada de uma seacuterie de
decisotildees Como decisotildees importantes se pode citar a reforma radical no sistema
sanitaacuterio das cidades separando rigorosamente a aacutegua potaacutevel da aacutegua a ser
servida a substituiccedilatildeo do esgotamento aberto por encanamentos subterracircneos
construiacutedos com manilhas de ceracircmica cozida a coleta de lixo urbano e outros
(CAVINATTO 1992 GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007)
Com a eclosatildeo da Revoluccedilatildeo Francesa e o iniacutecio da Idade contemporacircnea deu-se
iniacutecio a um intenso processo de preocupaccedilatildeo com a sauacutede da populaccedilatildeo em funccedilatildeo
de todas as mudanccedilas vindas da idade moderna (expansatildeo do mercantilismo
expansatildeo mariacutetima renascimento cientiacutefico iluminismo revoluccedilatildeo industrial
revoluccedilatildeo americana e outros) Da idade moderna ateacute a contemporacircnea muita coisa
mudou nas questotildees de saneamento Nos paiacuteses capitalistas os problemas de
sauacutede foram tidos como prioritaacuterios o que promoveu um aumento da expectativa de
vida da populaccedilatildeo e das taxas de natalidade declinando as taxas de mortalidade
(GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007)
33
A evoluccedilatildeo tecnoloacutegica e a industrializaccedilatildeo nos paiacuteses capitalistas possibilitaram a
execuccedilatildeo em larga escala de sistemas de abastecimento de aacutegua e de
esgotamento sanitaacuterio o que tambeacutem motivou a necessidade de se pensar em um
saneamento que contemplasse vaacuterios aspectos Tal preocupaccedilatildeo foi mais intensa
nos paiacuteses capitalistas ricos Nos paiacuteses capitalistas pobres o investimento no
saneamento baacutesico natildeo atingiu os niacuteveis miacutenimos necessaacuterios a assegurar uma
sauacutede adequada e condiccedilotildees de infraestrutura que garantissem accedilotildees tais como
coleta de lixo com destino adequado descontaminaccedilatildeo do ambiente solo lenccediloacuteis
freaacuteticos e bacias hidrograacuteficas destino adequado dos dejetos e poluentes aacutegua
tratada e limpa para toda populaccedilatildeo esgotamento sanitaacuterio e diminuiccedilatildeo das
doenccedilas relacionadas ao saneamento (GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007
BRASIL 2006)
Assim chega-se ao seacuteculo XXI com esse grande desafio o de proporcionar
saneamento baacutesico a toda populaccedilatildeo mundial seja nos paiacuteses desenvolvidos ou em
desenvolvimento bem como elaborar e fortalecer poliacuteticas puacuteblicas relacionadas ao
saneamento baacutesico de forma a garantir condiccedilotildees necessaacuterias agrave qualidade de vida
das suas populaccedilotildees O panorama mundial natildeo eacute muito animador segundo o quarto
Relatoacuterio Mundial das Naccedilotildees Unidas sobre o Desenvolvimento de Recursos
Hiacutedricos (WWDR4) cerca de um bilhatildeo de pessoas natildeo tecircm acesso a fontes
tratadas de aacutegua potaacutevel haacute cerca de 26 bilhotildees de pessoas que natildeo dispotildeem de
serviccedilos de saneamento de qualidade (UNESCO 2012)
O mundo estaacute longe de alcanccedilar a meta Objetivo de Desenvolvimento do Milecircnio
(ODM) para o saneamento e eacute improvaacutevel que venha a consegui-lo ateacute 2015 Soacute 63
por cento da populaccedilatildeo mundial tecircm agora acesso a saneamento melhorado um
nuacutemero que se estima poder aumentar apenas para 67 por cento ateacute 2015 muito
abaixo dos 75 por cento almejados pelos ODM Aproximadamente 13 bilhatildeo de
pessoas cerca de 64 vivem em zonas urbanas com saneamento apesar de
receberem mais serviccedilos do que nas zonas rurais se esforccedilam em manter a
qualidade do tratamento de aacutegua e saneamento diante do crescimento da sua
populaccedilatildeo Em toda a Terra ainda haacute mais de um bilhatildeo de pessoas que defecam ao
ar livre o que tem impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento humano
incluindo o desenvolvimento econocircmico a sauacutede a educaccedilatildeo e a igualdade dos
gecircneros (OMS 2012 UNESCO 2012)
34
Ainda como desafios a serem superados os fluxos de ajuda global que satildeo
destinados para a aacutegua e o saneamento tiveram queda de 9 da ajuda total
atribuiacuteveis ao setor em 1997 para 6 em 2010 Os recursos natildeo satildeo destinados as
populaccedilotildees ou paiacuteses mais necessitados como fato podemos citar que somente
metade da ajuda ao desenvolvimento para o saneamento e a aacutegua potaacutevel visa a
Aacutefrica ao Sul do Saara o Sul da Aacutesia e o Sudeste asiaacutetico onde vivem 70 das
pessoas sem serviccedilos a niacutevel global (WATERAID 2012 OMS 2012)
Mediante as evidencias de que no mundo o saneamento baacutesico das naccedilotildees estaacute
abaixo do que eacute necessaacuterio para a qualidade de vida das populaccedilotildees e as
consequecircncias na sauacutede satildeo cada vez mais graves e crescentes gerando o
aumento da mortalidade nas populaccedilotildees vulneraacuteveis a Assembleacuteia das Naccedilotildees
Unidas em 28 de julho de 2010 por meio da Resoluccedilatildeo ARES64292 declara a
aacutegua limpa e segura e o saneamento um direito humano essencial imprescindiacutevel
ao homem para que este possa gozar plenamente a vida e todos os outros direitos
humanos (ONU 2010)
A Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) chama atenccedilatildeo atualmente sobre a
quantidade do lixo produzido pelas cidades em todo o mundo De acordo com o
Programa da ONU para o Meio Ambiente (PNUMA) os governos devem tomar
medidas urgentes para evitar o que se chamou de uma ameaccedila de ldquocrise global de
resiacuteduosrdquo problema este que traria consequecircncias catastroacuteficas natildeo soacute para o meio
ambiente mas tambeacutem para a sauacutede das populaccedilotildees As cidades geram cerca de
13 bilhatildeo de toneladas de resiacuteduos soacutelidos e a quantidade de lixo deve chegar a
22 bilhotildees de toneladas ateacute 2025 situaccedilatildeo essa mais grave nos paiacuteses de baixa
renda onde muitas vezes o volume de coleta do lixo natildeo alcanccedila sequer a metade
da quantidade produzida (ONU 2011)
O Saneamento nos paiacuteses em desenvolvimento e mais pobres aleacutem de precaacuterios e
sem infraestrutura adequada eacute limitado e ineficaz bem como natildeo ofertado a toda a
populaccedilatildeo A populaccedilatildeo mais pobre e da zona rural tem acesso limitado ao
saneamento ou mesmo a ausecircncia deste o que gera aleacutem de doenccedilas vinculadas a
falta desse serviccedilo a degradaccedilatildeo do meio ambiente (ONU 2011)
35
As poliacuteticas destinadas ao saneamento natildeo satildeo devidamente implantadas e
implementadas o que agrava ainda mais as condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo e o
aumento das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis fatos que preocupam os organismos
internacionais e os governos locais (ONU 2011)
A falta de recursos destinados a esse fim cada vez se tornam escassos o que
agrava fortemente a problemaacutetica Tem-se atualmente segundo o citado estudo da
PNUMA (2011) que a falta de aacutegua limpa mata 18 milhatildeo de crianccedilas com menos
de 5 anos de idade anualmente em todo mundo o que significa uma morte a cada
20 segundos Nos paiacuteses em desenvolvimento ou pobres grande parte do despejo
de resiacuteduos eacute lanccedilada nos rios sem o menor tratamento E o lixo eacute destinado em
locais inapropriados o que causa aleacutem da contaminaccedilatildeo do solo a contaminaccedilatildeo
dos lenccediloacuteis freaacuteticos motivando tambeacutem a proliferaccedilatildeo de animais roedores e
peccedilonhentos
O esgotamento sanitaacuterio eacute precaacuterio e inferior agraves necessidades da populaccedilatildeo ficando
grande parte dele a ceacuteu aberto gerando vaacuterias doenccedilas e transtornos sociais
Apenas 39 da populaccedilatildeo mundial tem acesso a esse serviccedilo Metade da
populaccedilatildeo dos paiacuteses em desenvolvimento tem um banheiro uma latrina ou um
poccedilo seacuteptico de uso domeacutestico Uma grave doenccedila causada pela falta de
saneamento eacute a diarreacuteia Esta mata cerca de 22 milhotildees de pessoas em todo o
mundo anualmente e mais da metade dos leitos de hospital no planeta satildeo
ocupadas por pessoas com doenccedilas ligadas agrave aacutegua contaminada e agrave falta de
saneamento (OMS 2012)
Satildeo claros os sinais de destruiccedilatildeo e deterioraccedilatildeo dos ecossistemas A atmosfera em
crescente contaminaccedilatildeo solos e aacuteguas poluiacutedos e contaminados bem como o
aquecimento global datildeo mostras do impacto que as atividades humanas causam no
meio ambiente Atualmente a coexistecircncia dos efeitos da industrializaccedilatildeo e da
intensa urbanizaccedilatildeo somados aos problemas seculares como a falta de aacutegua
tratada a falta de esgoto sanitaacuterio o destino inadequado do lixo e o aumento das
favelas nas cidades vem configurando grandes riscos agrave sauacutede advindos de
condiccedilotildees ambientais adversas (CSILLAG 2007)
36
Tais situaccedilotildees trazem a tona em vaacuterios cenaacuterios internacionais e nacionais
discussotildees com diversos setores da sociedade sobre como intervir nesses
processos para assegurar uma melhor qualidade de vida agrave populaccedilatildeo e tambeacutem
como manter a sustentabilidade do meio ambiente de maneira a assegurar sua
proteccedilatildeo e garantir a sustentabilidade do homem principalmente nos paiacuteses com
grande iacutendice de pobreza extrema que acaba agravando ainda mais essa situaccedilatildeo
(CSILLAG 2007)
O Brasil se comparado a outros paiacuteses mais desenvolvidos teve uma expansatildeo
tardia dos serviccedilos de saneamento baacutesico Nos Estados Unidos o avanccedilo do acesso
ao serviccedilo de saneamento se fortaleceu e se intensificou na deacutecada final do seacuteculo
XIX e nas duas primeiras deacutecadas do seacuteculo XX Em se tratando dos paiacuteses menos
desenvolvidos o saneamento teve seu avanccedilo apenas no seacuteculo passado e no
Brasil apenas na segunda metade o que demonstra algo bem recente (CUTLER
MILLER 2004)
Natildeo diferente do contexto mundial o saneamento baacutesico no Brasil passou por
diferentes fases O Brasil passa a ter sua histoacuteria contada a partir de sua
descoberta jaacute na idade moderna Os indiacutegenas que habitavam a terra brasileira
apresentavam segundo os jesuiacutetas oacutetima condiccedilatildeo de sauacutede Poreacutem a partir da
chegada do colonizador e dos negros houve uma grande disseminaccedilatildeo de inuacutemeras
moleacutestias contra as quais os nativos natildeo possuiacuteam defesas naturais no organismo
Doenccedilas como variacuteola tuberculose e sarampo resultaram em epidemias que
frequentemente matavam os iacutendios Com os colonizadores suas doenccedilas e forma
de cultura vieram as preocupaccedilotildees sanitaacuterias com a limpeza de ruas e quintais e
com a construccedilatildeo de chafarizes em praccedilas puacuteblicas para a distribuiccedilatildeo de aacutegua agrave
populaccedilatildeo transportada em recipientes pelos escravos (CAVINATTO 1992)
No periacuteodo colonial a economia brasileira estava toda voltada agrave exploraccedilatildeo intensiva
de recursos naturais e agraves monoculturas com matildeo-de-obra escrava caracterizada por
sucessivos ciclos mercantis como o do pau-brasil do accediluacutecar do ouro da borracha
e do cafeacute As diferentes regiotildees brasileiras estavam se desenvolvendo diretamente
associadas a tais ciclos onde se podia ver de maneira clara os efeitos antroacutepicos
sobre os ecossistemas e as civilizaccedilotildees autoacutectones (IYDA 1994)
37
Sobre a questatildeo sanitaacuteria no paiacutes natildeo havia accedilotildees desenvolvidas pelo governo
colonial voltadas para a questatildeo O abastecimento de aacutegua e evacuaccedilatildeo dos
dejetos ficava na responsabilidade de cada indiviacuteduo A captaccedilatildeo da aacutegua para
abastecimento individual e das famiacutelias era feita nos mananciais e as accedilotildees de
saneamento voltadas agrave drenagem com menor importacircncia ao abastecimento de
aacutegua (IYDA 1994)
A partir do seacuteculo XVIII muda-se a forma de abastecimento de aacutegua na cidade o
qual se torna puacuteblico e por meio de chafarizes e fontes A remoccedilatildeo de dejetos e de
lixo era tratada de forma individualizada pelas famiacutelias A administraccedilatildeo portuguesa
exigia que a captaccedilatildeo e a distribuiccedilatildeo da aacutegua fossem plena responsabilidade de
cada vila apesar das atribuiccedilotildees municipais serem mal delimitadas e subordinadas
agrave centralizaccedilatildeo monaacuterquica o que gerava seacuterios problemas de sauacutede puacuteblica
(TELLES 1984 COSTA 1994)
Segundo Cavinatto (1992) o saneamento no Brasil soacute comeccedila a ser melhorado e
implementado com a vinda da famiacutelia Real em 1808 O Brasil foi um dos pioneiros
no mundo a implantar redes de coleta para o escoamento da aacutegua da chuva
Somente no Rio de Janeiro contudo o sistema foi instalado atendendo apenas a
aacuterea da cidade onde se instalava a aristocracia As condiccedilotildees de saneamento eram
extremamente precaacuterias natildeo havia esgotamento sanitaacuterio mesmo as casas mais
ricas eram construiacutedas sem sanitaacuterios tendo que escravos denominados tigres
(eram tigres por terem a pele riscadaqueimada pela acidez dos dejetos)
carregarem potes e barricas cheios de fezes e lanccedilarem nos rios onde eram
lavados para serem novamente utilizados Com o teacutermino da escravidatildeo em 1888
natildeo havia mais escravos para realizarem o transporte dos detritos o que levou as
autoridades sanitaacuterias a buscarem outras soluccedilotildees para o saneamento no Brasil
Cresciam as demandas por infraestrutura urbana tais como habitaccedilatildeo
abastecimento drsquoaacutegua e eliminaccedilatildeo de dejetos o governo imperial passa a se
preocupar com as questotildees sanitaacuterias da cidade entatildeo cria o cargo de ldquoprovedor-
mor de sauacutede da Corte e do Estado do Brasilrdquo para tratar dessas questotildees Os
serviccedilos de infraestrutura aacutegua e esgoto da cidade tornam-se de concessatildeo agrave
iniciativa privada
38
Algumas redes para abastecimento e esgotamento sanitaacuterio satildeo realizadas poreacutem
tornam-se insatisfatoacuterias com a demanda das cidades e cobrem apenas os nuacutecleos
centrais urbanos o que atendia a uma pequena parcela da populaccedilatildeo Assim do
Impeacuterio a Repuacuteblica vaacuterias iniciativas pelo governo vatildeo se instituindo no sentido de
melhorar as questotildees de saneamento nas cidades principalmente no Rio de
Janeiro local onde se encontrava a famiacutelia real apesar disso esse era insuficiente
para toda a demanda da cidade o que gerava ainda grandes problemas sanitaacuterios e
de sauacutede na populaccedilatildeo (RODRIGUES ALVES 1977 BAER 1988)
Houve uma maior flexibilidade nos serviccedilos prestados de saneamento no periacuteodo
1850-1930 quando o Estado passou a permitir que o serviccedilo de saneamento no
Brasil fosse prestado por firmas concessionaacuterias estrangeiras As empresas
internacionais eram responsaacuteveis pelo abastecimento de aacutegua e de esgotamento
sanitaacuterio bem como no transporte ferroviaacuterio pela distribuiccedilatildeo de energia eleacutetrica
pelos transportes urbanos e demais atividades correlacionadas Essas empresas
estrangeiras natildeo apenas controlavam diferentes tecnologias existentes de serviccedilos
puacuteblicos como tambeacutem proporcionavam recursos para investimentos no aumento da
oferta dos seus serviccedilos (INSTITUTO SOCIEDADE POPULACcedilAtildeO E NATUREZA
1995)
Ainda segundo o Instituto Sociedade Populaccedilatildeo e Natureza (1995) com o fim do
modelo agroexportador no Brasil e iniacutecio do processo de crescimento urbano e
aceleraccedilatildeo industrial no comeccedilo da deacutecada de 30 exigiu um incremento no setor de
infraestrutura incluindo nesse caso o saneamento baacutesico Com isso o governo
Vargas em 1934 promulgou por meio do Decreto no 24643 de julho de 1934 o
Coacutedigo das Aacuteguas Esse dava ao governo a possibilidade de fixar tarifas iniciando
assim uma intervenccedilatildeo estatal no setor e no processo de nacionalizaccedilatildeo das
concessionaacuterias estrangeiras No setor os investimentos passaram para o
orccedilamento governamental o que fez com que o governo em 1940 criasse o
Departamento Nacional de Obras de Saneamento (DNOS) para dar sustentaccedilatildeo agraves
mudanccedilas oriundas do processo de urbanizaccedilatildeo e do crescimento populacional nas
cidades geradas pelo intenso processo de industrializaccedilatildeo desse periacuteodo
39
O saneamento como setor no Brasil natildeo existiu ateacute o final da deacutecada de 1950 os
serviccedilos ofertados eram insuficientes precaacuterios natildeo havendo uma uniformidade de
distribuiccedilatildeo e acesso desses por todos Estados e Municiacutepios O Estado de Satildeo
Paulo apresentava uma situaccedilatildeo de saneamento um pouco melhor aonde o
governo estadual desde a deacutecada de 1930 vinha investindo na construccedilatildeo de novos
sistemas que acarretou um atendimento de 57 dos 369 municiacutepios sendo que
127 deles jaacute contavam com rede de esgoto (TUROLLA 2007)
Mas essa realidade natildeo se aplicava a todos os Estados de maneira uniforme muitos
municiacutepios operacionalizavam o saneamento baacutesico de forma autocircnoma obtendo
melhores resultados mas outros realizavam a operaccedilatildeo do saneamento de forma
coletiva em conjunto com municiacutepios vizinhos o que dava resultados bem
insatisfatoacuterios para a populaccedilatildeo o que gerava problemas sociais e de sauacutede O
modelo onde os departamentos estaduais centralizavam o serviccedilo desde o
planejamento passando pela execuccedilatildeo das obras indo ateacute a operaccedilatildeo dos serviccedilos
de fato obtiveram ecircxito no saneamento ao contraacuterio os que natildeo tiveram todo
processo sobre sua gestatildeo deixaram a desejar (MENDES 1992)
Na deacutecada de 60 o governo brasileiro transformou o SESP na Fundaccedilatildeo Serviccedilo
Especial de Sauacutede Puacuteblica esse tendo tambeacutem como funccedilatildeo o saneamento Os
serviccedilos de saneamento nesse periacuteodo estavam cada vez mais concentrados nas
matildeos do municiacutepio e eram realizados com receitas provenientes da Uniatildeo e de
empreacutestimos estrangeiros Mesmo assim os dados natildeo eram tatildeo animadores No
iniacutecio desta deacutecada apenas 434 das residecircncias brasileiras recebiam aacutegua
potaacutevel e 276 estavam conectadas a rede de esgoto Na tentativa de melhorar tal
situaccedilatildeo Joatildeo Goulart (em 1962) lanccedilou o Plano Trienal determinando os planos
para o saneamento baacutesico como sendo parte integrante do setor de sauacutede unindo o
Ministeacuterio da Sauacutede e o Departamento Nacional de Sauacutede como responsaacuteveis pelo
programa (MENDES 1992)
Ainda segundo o autor em 1964 o governo criou o Banco Nacional de Habitaccedilatildeo
(BNH) pela Lei ndeg 4380 e depois no governo de Castelo Branco o Programa de
Accedilatildeo Econocircmica do Governo (1965) com intervenccedilotildees que beneficiaram a aacuterea de
saneamento
40
Por meio da Lei 5318 de 26 de setembro de 1967 o governo Costa e Silva criou o
Conselho Nacional de Saneamento (CONSANE) esse visava planejar coordenar e
controlar a poliacutetica de saneamento do paiacutes mas em funccedilatildeo de sua baixa
funcionalidade foi encerrado Nesse mesmo ano foi criado o Fundo de
Financiamento para o Saneamento (FISANE) esse reunia recursos do Fundo
Nacional de Obras de Saneamento e do Fundo Rotativo de Aacuteguas e Esgotos tal
medida visava a melhoria do saneamento baacutesico do paiacutes mas tambeacutem natildeo foi
suficiente para impactar nos problemas gerados pela falta dele tanto nas questotildees
oriundas da sauacutede da populaccedilatildeo quanto no impacto ambiental
Pode-se dizer que as principais caracteriacutesticas do saneamento no Brasil foram
estabelecidas mesmo durante a deacutecada de 1970 pelo Plano Nacional de
Saneamento Baacutesico (PLANASA) Esse veio em funccedilatildeo da necessidade da demanda
urbana por abastecimento de aacutegua pelo crescimento populacional acelerado nas
cidades a partir de meados da deacutecada de 1960 Por ser esse fundamentado na
loacutegica da autosustentaccedilatildeo tarifaacuteria observou-se que em aacutereas com maior retorno
dos investimentos eram privilegiadas enquanto as aacutereas carentes ficavam excluiacutedas
desse processo de melhoria no saneamento (REZENDE HELLER 2002)
Outra criacutetica que se fez ao Plano eacute que tinha como objetivo desenvolver uma
poliacutetica para o setor mas no seu periacuteodo de vigecircncia (1970-1986) nunca conseguiu
atingir mais que 1 do PIB Apesar disso ampliou entre os anos 70 e 80 de 544
para 76 o nuacutemero de domiciacutelios com fornecimento de aacutegua da rede puacuteblica e de
223 para 36 o nuacutemero de domiciacutelios com instalaccedilatildeo sanitaacuteria de uso exclusivo
Esse ampliou sim o abastecimento de aacutegua domiciliar mas natildeo ocorreu mesmo
com o esgotamento sanitaacuterio Aleacutem disso a desigualdade de recursos para regiotildees
foi mais que evidente (COSTA 1994)
Ainda segundo o autor a regiatildeo Sudeste em 1984 contava com 44 da populaccedilatildeo
abastecida (61 de recursos destinados) o Nordeste com 29 receberia apenas
22 dos recursos O mesmo ocorreu com a regiatildeo Sul que com 15 da populaccedilatildeo
recebeu apenas 10 dos investimentos Agrave regiatildeo Centro-Oeste com 7 de
populaccedilatildeo couberam 5 dos recursos enquanto ao Norte com 5 de populaccedilatildeo
restaram apenas 2 do plano no mesmo periacuteodo
41
No periacuteodo de 1968 a 1984 foi destinado para o abastecimento de aacutegua domiciliar
612 dos investimentos enquanto que para o esgotamento sanitaacuterio 252 dos
recursos restando apenas 136 para a drenagem urbana
O PLANASA se encerrou na deacutecada de 80 natildeo havendo nenhuma proposta
significativa que pudesse ser contraposta aos resultados desse plano no
saneamento A partir daiacute as iniciativas governamentais tornaram-se pontuais e
desarticuladas Diante dessa crise institucional instalada a partir do fim do
PLANASA profissionais e entidades representativas vinculadas ao setor articularam
vaacuterios debates junto ao governo federal e seus membros bem como com a
sociedade civil com intuito de criar um novo modelo institucional para o setor jaacute que
esse se encontrava em plena decadecircncia Em 1988 com a Constituiccedilatildeo Federal que
estabelecia no Artigo 21 a competecircncia da Uniatildeo para definiccedilatildeo de diretrizes gerais
para o saneamento baacutesico e no artigo 23 que todos os niacuteveis de governo devem
cooperar na implementaccedilatildeo de programas de melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias
vaacuterias medidas vatildeo surgir com intuito de promover a melhoria da qualidade de vida
da populaccedilatildeo e melhorar o ambiente em que vivem (VARGAS 2004 TUROLLA
2007)
Com a Constituiccedilatildeo Federal implantada no paiacutes dando direcionamento quanto ao
saneamento e os vaacuterios debates instituiacutedos formula-se o projeto de lei nordm 19993
que visava instituir a ldquoPoliacutetica Nacional de Saneamentordquo conforme princiacutepios da
descentralizaccedilatildeo accedilotildees integradas (aacutegua esgoto lixo e drenagem) e controle
social A concepccedilatildeo de saneamento baacutesico se ampliou para o saneamento
ambiental e incluiu drenagem pluvial e manejo de resiacuteduos soacutelidos aleacutem do controle
de vetores (VARGAS 2004 TUROLLA 2007)
A Poliacutetica Nacional de Saneamento permaneceu sem regulamentaccedilatildeo durante toda
deacutecada de 90 Isso se deu pelo fato do projeto ser aprovado pelo Congresso
Nacional mas vetado pelo entatildeo Presidente Fernando Henrique Cardoso em 1994
Como alternativa o presidente por meio das orientaccedilotildees do Banco Mundial cria o
Programa de Modernizaccedilatildeo do Setor de Saneamento (PMSS) Nesse momento as
companhias estaduais vivenciavam intensa crise financeira (COSTA1994
TUROLLA 2007)
42
As funccedilotildees de agente financeiro central dos sistemas financeiros de habitaccedilatildeo e
saneamento acabaram indo do BNH para a Caixa Econocircmica Federal e os recursos
do FGTS passaram a ser concorridos por outros setores sociais Tais situaccedilotildees
desencadearam uma draacutestica reduccedilatildeo de investimentos no setor gerando um forte
entrave para o avanccedilo dos serviccedilos de saneamento no paiacutes (COSTA1994
TUROLLA 2007)
O PMSS trazia como objetivo diagnosticar e propor diretrizes para que o setor de
saneamento no paiacutes pudesse ser modernizado por meio de seu re-ordenamento
juriacutedico-institucional e aumento de eficiecircncia global para que se alcanccedilasse a
universalizaccedilatildeo do acesso agrave aacutegua e ao esgotamento adequado ateacute 2010 Para isso
deveria aumentar o investimento privado no setor com ampliaccedilatildeo de concessotildees ao
capital privado e um novo marco regulatoacuterio (COSTA 2003 VARGAS 2004)
Tal Programa encontrava-se em consonacircncia com a agenda do Banco Mundial para
o setor onde era necessaacuteria a abertura da prestaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento agrave
iniciativa privada em uma regulaccedilatildeo mais segura para os investidores internacionais
ligados ao setor de aacutegua no mundo Entre os anos de 1996 e 2000 a opccedilatildeo pelo
governo para o saneamento no paiacutes foi a privatizaccedilatildeo desses serviccedilos (COSTA
2003 VARGAS 2004)
A partir de 2000 ateacute os dias atuais o saneamento vem enfrentando inuacutemeros
desafios O Brasil precisa avanccedilar no saneamento baacutesico e na poliacutetica de
saneamento no intuito de ofertar agrave totalidade da sua populaccedilatildeo um serviccedilo sanitaacuterio
adequado eficaz e moderno Para reverter o quadro defasado e insuficiente do
saneamento no paiacutes foi formulada e implantada em 2007 a Lei nordm 11445 onde
ficam estabelecidas as diretrizes nacionais para o saneamento baacutesico no paiacutes Essa
norma determina em seu artigo 52 a elaboraccedilatildeo do Plano Nacional de Saneamento
Baacutesico - PLANSAB (INFANTE 2005 BRASIL 2007)
43
Esse plano contempla quatro itens o abastecimento de aacutegua potaacutevel o
esgotamento sanitaacuterio a limpeza urbana e manejo de resiacuteduos soacutelidos e a
drenagem e manejo das aacuteguas pluviais urbanas (INFANTE 2005) Ainda segundo o
autor para ser universalizado o acesso ao saneamento baacutesico a todos os brasileiros
ateacute o ano de 2020 eacute necessaacuterio que haja um investimento anualmente de 045 do
PIB com o crescimento do PIB em 4 ao ano A ONU traz que esse investimento
deveria ser de no miacutenimo 1
Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD) de 2002 a 2009
evidenciaram o avanccedilo do saneamento no Brasil mas tambeacutem trouxeram vaacuterias
reflexotildees a serem feitas quanto a esse saneamento baacutesico e os desafios que ainda
tem que serem enfrentados para que toda a populaccedilatildeo tenha o acesso a esse e
possam desfrutar da qualidade desse saneamento nos territoacuterios onde vivem bem
como a garantia da sustentabilidade do meio ambiente atualmente tatildeo afetado pela
inadequaccedilatildeo do saneamento (IBGE 2002 2009)
As pesquisas de 2002 a 2009 mostraram que 107 milhotildees de domiciacutelios passam a
ter acesso agrave rede de aacutegua com canalizaccedilatildeo interna Isso significa que o acesso a
aacutegua em aacutereas urbanas de 893 passou para 926 dos domiciacutelios Na zona rural
de 183 passou para 289 dos domiciacutelios A cobertura por rede de esgotos e a
utilizaccedilatildeo de fossas seacutepticas cresceu de 766 para 804 dos domiciacutelios aacutereas
urbanas e nas rurais de 171 para 26 dos domiciacutelios Ao considerar o total de
domiciacutelios que passaram a contar com o serviccedilo de coleta no periacuteodo verifica-se a
ampliaccedilatildeo da cobertura para mais de 11 milhotildees de domiciacutelios em sete anos (IBGE
2002 2009)
A coleta de resiacuteduos soacutelidos nas aacutereas urbanas em 2009 chegou a 985 das
residecircncias no paiacutes houve ampliaccedilatildeo da cobertura para mais de 11 milhotildees de
domiciacutelios entre os anos de 2002 a 2009 Ao se tratar da drenagem urbana houve
aumento de 215 no nuacutemero de municiacutepios que passaram a realizar o equivalente
a 929 municiacutepios segundo a Pesquisa Nacional de Saneamento Baacutesico (PNSB)
Apesar desses avanccedilos os dados disponibilizados mostram o quantitativo aumento
do serviccedilo no paiacutes mas natildeo evidecircncia a qualidade oferecida (IBGE 2002 2008
2009)
44
Vaacuterios autores que vecircm estudando o impacto do saneamento na sauacutede da
populaccedilatildeo e no meio ambiente questionam acerca da qualidade desse saneamento
e natildeo mais somente o quantitativo desse trazem que dispor de uma ligaccedilatildeo agrave rede
natildeo significa ter acesso regular agrave aacutegua ou a sua boa qualidade
De acordo com dados do Sistema Nacional de Informaccedilotildees sobre Saneamento
(SNIS) de 2007 foram registradas 45 mil interrupccedilotildees sistemaacuteticas nos sistemas de
abastecimento sendo que cada intermitecircncia ocorrida durou aproximadamente sete
horas Outra questatildeo trazida pelo SNIS eacute que no Brasil coleta-se apenas 432 do
esgoto produzido pela populaccedilatildeo sendo tratados apenas 66 desse montante
Quanto aos resiacuteduos soacutelidos os vazadouros a ceacuteu aberto (lixotildees) constituiacuteram o
destino final dos resiacuteduos soacutelidos em 508 dos municiacutepios brasileiros o que
evidencia que natildeo basta ofertar mais serviccedilo se esse muitas vezes natildeo assegura
qualidade (IBGE 2008)
Quanto a instrumentos reguladores dos serviccedilos de saneamento baacutesico a PNSB
2008 investigou os serviccedilos de abastecimento de aacutegua esgotamento sanitaacuterio e
manejo de aacuteguas pluviais O resultado foi preocupante poucas prefeituras no Paiacutes
lanccedilavam matildeo desses instrumentos independente da modalidade O abastecimento
de aacutegua foi o serviccedilo com maior expressatildeo 325 das cidades brasileiras aplicavam
algum instrumento de regulaccedilatildeo sendo esta mais efetiva no Centro-sul onde
aproximadamente 40 dos municiacutepios regulavam o serviccedilo No que tange ao
esgotamento sanitaacuterio e ao manejo de aacuteguas pluviais o nuacutemero de prefeituras
regulando esses serviccedilos foi apenas de 18 dos municiacutepios para o esgotamento
sanitaacuterio a regulaccedilatildeo foi mais efetiva na Regiatildeo Sudeste (329) enquanto para o
manejo de aacuteguas pluviais foi a Regiatildeo Sul (307) O Plano Diretor de
Desenvolvimento Urbano foi o instrumento mais utilizado no manejo de aacuteguas
fluviais (IBGE 2008)
45
Ainda segundo a pesquisa quanto agraves legislaccedilotildees municipais para tratar da
aprovaccedilatildeo e da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento baacutesico no abastecimento
de aacutegua 45 das cidades possuiacuteam leis para novos loteamentos Em relaccedilatildeo ao
esgotamento sanitaacuterio nos municiacutepios onde o serviccedilo eacute ofertado para a populaccedilatildeo
53 deles aprovaram leis para ordenar o serviccedilo nos novos loteamentos A
ausecircncia de legislaccedilatildeo foi mais emblemaacutetica nas Regiotildees Norte e Nordeste Quanto
ao serviccedilo de manejo de aacuteguas pluviais apenas 39 dos municiacutepios com acesso ao
serviccedilo possuiacuteam legislaccedilatildeo As uacutenicas regiotildees com a presenccedila de leis para essa
finalidade que superavam 50 das cidades com legislaccedilatildeo foram Sudeste e Sul
Em 2011 os dados do IBGE mostram que 718 dos municiacutepios brasileiros natildeo
possuem poliacutetica municipal de saneamento baacutesico implantada Esse nuacutemero
corresponde a 3995 cidades que natildeo respeitam a Lei Nacional de Saneamento
Baacutesico aprovada em 2007 Em 605 dos municiacutepios natildeo existe acompanhamento
das licenccedilas de esgotamento sanitaacuterio da drenagem e manejo de aacuteguas pluviais
urbanas e do abastecimento de aacutegua Em quase metade das cidades do paiacutes
(478) natildeo haacute oacutergatildeo de fiscalizaccedilatildeo da qualidade da aacutegua Ainda 4060 municiacutepios
(73) natildeo aprovaram normas para qualquer um dos serviccedilos de saneamento
baacutesico Entre as cidades com gestores puacuteblicos responsaacuteveis por accedilotildees referentes
ao saneamento 768 (489) definiram metas e estrateacutegias por meio de planos
municipais devidamente aprovados pelo poder legislativo local Jaacute 759 municiacutepios
(484) utilizavam prestaccedilatildeo de serviccedilos ou realizavam processo licitatoacuterio (IBGE
2011)
Somados a toda problemaacutetica levantada 376 cidades natildeo possuem poliacutetica
municipal de coleta seletiva 1070 cidades natildeo tecircm o programa apesar de
desenvolverem algum tipo de accedilatildeo 184 cidades possuem projeto piloto de coleta
seletiva em aacutereas restritas e por fim 138 cidades iniciaram programas de coleta
seletiva que foram interrompidos posteriormente o que evidencia a falta de
continuidade e sistematizaccedilatildeo dessas accedilotildees ou mesmo a falta de planejamento
adequado ou de interesse poliacutetico 33 dos municiacutepios possuem projeto piloto de
coleta seletiva mas apenas em aacutereas restritas Assim 25 das cidades chegaram
a iniciar programas dessa natureza poreacutem interromperam por motivos natildeo
especificados o que reforccedila a loacutegica da descontinuidade e falta de investimento no
setor nada diferente da trajetoacuteria desse no paiacutes (IBGE 2011)
46
Ainda segundo o IBGE (2011) o serviccedilo de limpeza urbana se destaca no estudo
sobre o perfil dos municiacutepios brasileiros a regiatildeo sul com 663 cidades nas quais haacute
coleta seletiva o que representa 558 em relaccedilatildeo ao resto do paiacutes Em seguida
vem agrave regiatildeo Sudeste com 415 (693 cidades) Mas isso natildeo evidencia uma
homogeneidade no paiacutes e nem tatildeo pouco uma igualdade de investimento as regiotildees
Norte e Nordeste possuem as maiores proporccedilotildees de municiacutepios sem programas
628 (282) e 623 (1118) respectivamente
De acordo com o IBGE a coleta seletiva eacute mais comum nas grandes cidades 682
(193) dos municiacutepios com mais de 100 mil declaram possuir programa em atividade
Haacute muito a ser discutido sobre a poliacutetica inerente a aacuterea e todos os programas e
projetos implementados no sentido de fortalecer o saneamento no paiacutes e assegurar
a regularidade sistematizaccedilatildeo e o acesso universal
No Estado do Espiacuterito Santo a comparaccedilatildeo entre os dados do censo IBGE de 2010
aos dados de 2000 mostra que a proporccedilatildeo de domiciacutelios cobertos por rede geral
de esgoto ou fossa seacuteptica passou de 664 para 74 em 10 anos com a meacutedia
nacional em 671 Em relaccedilatildeo aos demais serviccedilos de saneamento a coleta de
lixo aumentou de 776 em 2000 para 882 em 2010 no ES Nas aacutereas urbanas
o serviccedilo de coleta de lixo dos domiciacutelios chegou ao iacutendice de 98 a mais Nas
aacutereas rurais o serviccedilo se ampliou de 139 em 2000 para 354 em 2010 sendo
que a meacutedia nacional foi de 260 (IBGE 2010)
Ainda segundo o censo de 2010 quanto ao destino do lixo registram-se melhorias
em 2010 principalmente nas aacutereas rurais A dificuldade e o alto custo da coleta do
lixo rural contudo tornam a opccedilatildeo de queimaacute-lo a mais adotada pelos moradores
dessas regiotildees Apesar disso no Espiacuterito Santo essa alternativa diminuiu em torno
de 5 pontos percentuais passando de 656 em 2000 para 605 em 2010 A
soluccedilatildeo de jogar o lixo em terreno baldio que em 2000 era adotada por moradores
de 142 dos domiciacutelios rurais reduziu para 15 em 2010
47
Como nas demais unidades da federaccedilatildeo as condiccedilotildees do saneamento baacutesico no
Estado apesar de terem apresentado grande melhoria em seus indicadores ainda
precisa superar grandes desafios para que se torne mais universal e equacircnime O
Programa Aacuteguas Limpas implantado em 2004 prevecirc a ampliaccedilatildeo do abastecimento
de aacutegua e serviccedilos de tratamento de esgoto no Estado a vaacuterios municiacutepios e com
esse projeto espera-se que ateacute 2014 a capital Vitoacuteria deveraacute ser a primeira capital
brasileira com 100 de esgoto tratado O desafio ateacute entatildeo eacute a participaccedilatildeo popular
pela qual cada morador deveraacute ficar responsaacutevel por estabelecer a ligaccedilatildeo da rede
de esgoto domeacutestico agrave rede de coleta com intuito de melhorar a qualidade dos
recursos hiacutedricos e a preservaccedilatildeo ambiental do Estado (ESPIacuteRITO SANTO 2011)
32 A MUDANCcedilA DO MODELO DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE NO
DECORRER DA HISTOacuteRIA QUEBRANDO PARADIGMAS PARA
OFERTAR ATENCcedilAtildeO INTEGRAL ACESSIacuteVEL E RESOLUTIVA
A relaccedilatildeo entre pobreza doenccedila e vida urbana estaacute na origem dos modelos de
assistecircncia proteccedilatildeo social e da prestaccedilatildeo de serviccedilos locais (CONILL 2008)
Ateacute o seacuteculo XIX a forma de representaccedilatildeo da atenccedilatildeo a sauacutede estava de fato
representada na doenccedila No periacuteodo antigo entre os caldeus hebreus Assiacuterios
Egiacutepcios e outros povos atribuiacuteam a enfermidade um estatuto de causa uacutenica e na
perspectiva maacutegico-religiosa Assim como afirma Canguilhem (1978)
ldquoPredominava na Antiguumlidade especialmente entre os assiacuterios egiacutepcios caldeus e hebreus a concepccedilatildeo ontoloacutegica que agrave enfermidade eacute um estatuto de causa uacutenica e de entidade sempre externa ao ser humano e com existecircncia proacutepria - um mal sendo o doente o ser humano ao qual essa entidade-malefiacutecio se agregou o corpo humano eacute tomado com receptaacuteculo de um elemento natural ou espiacuterito sobrenatural que invadindo-o produz a doenccedila sem haver qualquer participaccedilatildeo ou controle desse organismo no processo de causa (CANGUILHEM 1978 p19-23)
48
Assim na antiguidade o tratamento dispensado aos doentes era ofertado por
meacutedicos em suas proacuteprias casas nas casas dos pacientes ou em locais puacuteblicos
sendo alguns tratamentos de sauacutede realizados em templos destinados a deuses
relacionados com a doenccedila do paciente Os sacerdotes utilizavam de banhos jejuns
e rituais para promover a cura dos enfermos
Durante a Idade Meacutedia graccedilas agrave difusatildeo do cristianismo a doenccedila passou a ser
vinculada ao pecado ao castigo de Deus a possessatildeo do democircnio em
consequecircncia desta visatildeo as praacuteticas de cura deixaram de ser realizadas por
meacutedicos e passaram a ser atribuiccedilatildeo de religiosos Assim no lugar de
recomendaccedilotildees dieteacuteticas exerciacutecios chaacutes repousos e outras medidas terapecircuticas
da medicina claacutessica foram recomendados rezas penitecircncias invocaccedilotildees de
santos exorcismos e outros meios para purificaccedilatildeo da alma
Como natildeo havia muitos recursos para deter o avanccedilo das doenccedilas a interpretaccedilatildeo
cristatilde oferecia conforto espiritual e morrer equivalia agrave libertaccedilatildeo de todos os
problemas (ROSEN 1994)
O hospital que funcionava na Europa desde a Idade Meacutedia natildeo era de modo algum
um meio de cura e sim uma instituiccedilatildeo para proporcionar salvaccedilatildeo conforme se vecirc
abaixo com Foucault (1979 pg101)
ldquo() natildeo eacute uma instituiccedilatildeo meacutedica e a medicina eacute nesta eacutepoca uma praacutetica natildeo hospitalar () era uma instituiccedilatildeo de assistecircncia aos pobres () O pobre como pobre tem necessidade de assistecircncia e como doente portador de doenccedila e de possiacutevel contagio eacute perigoso () O personagem ideal do hospital ateacute o seacuteculo XVIII natildeo eacute o doente que eacute preciso curar mas o pobre que estaacute morrendo () algueacutem a quem se deve dar os uacuteltimos cuidados e o uacuteltimo sacramento Esta eacute a funccedilatildeo essencial do hospital () o hospital era um morredouro um lugar onde morrer E o pessoal hospitalar natildeo era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente mas a conseguir a proacutepria salvaccedilatildeordquo
Na idade Meacutedia a medicina permaneceu quase paralisada com relaccedilatildeo agraves
descobertas cientiacuteficas que iam sendo estabelecidas As escolas de medicina
surgiram de profissionais independentes que se organizavam para ensinar o oficio
nas suas proacuteprias casas e o hospital era local mais de abrigo a mendigos e pobres
e as populaccedilotildees de baixa renda acometidas por diversas doenccedilas relacionadas a
sujeira falta de higiene pestes condiccedilotildees sanitaacuterias loucura e pobreza do que
efetivamente um lugar de ciecircncia e cura (ROSEN 1994)
49
Na idade moderna com o iniacutecio da Revoluccedilatildeo Industrial aumentaram os relatos de
doenccedilas associadas ao ambiente especialmente as ocupacionais e aquelas
decorrentes da pobreza miseacuteria e da falta de saneamento baacutesico nas cidades o que
geravam inuacutemeras mortes Com a urbanizaccedilatildeo causada pela revoluccedilatildeo industrial o
adensamento de pessoas em bairros operaacuterios e nas faacutebricas associada agrave
alimentaccedilatildeo inadequada afetaram as condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
ameaccedilando a sobrevivecircncia bioloacutegica dos grupos sociais menos favorecidos
necessaacuterios na forccedila de trabalho por isso algumas accedilotildees de sauacutede puacuteblica foram
sendo realizadas com intuito de limpar as cidades e melhorar o ambiente onde
viviam as populaccedilotildees urbanas Quanto agrave populaccedilatildeo rural poreacutem nada foi feito
(CANGUILHEM 1978)
Desnutriccedilatildeo alcoolismo doenccedilas mentais e violecircncia atingiam pesadamente a nova
classe de trabalhadores urbanos Doenccedilas conhecidas como a febre tifoacuteide vaacuterias
outras novas como a coacutelera passaram a ser transmitidas de modo ampliado para o
conjunto da populaccedilatildeo pelos precaacuterios sistemas coletivos urbanos de distribuiccedilatildeo
de aacutegua causando grandes epidemias letais A sauacutede desse periacuteodo era precaacuteria
havendo somente intervenccedilotildees sanitaacuterias pontuais e sem continuidade direcionadas
agraves doenccedilas instituiacutedas pelos problemas citados a atenccedilatildeo a sauacutede era hospitalar e
voltada para os problemas gerados nas cidades e pela revoluccedilatildeo industrial
(CANGUILHEM 1978)
Segundo a autora na idade moderna periacuteodo da histoacuteria que compreende os
seacuteculos XV ateacute XVIII ocorreram vaacuterios acontecimentos que mudaram os conceitos
de sauacutededoenccedila e lhes proporcionou maior cientificismo O Iluminismo o
Renascimento a descoberta de continentes e outras grandes mudanccedilas no mundo
vatildeo impulsionar a necessidade de se estudar e estabelecer melhor as causas para
as epidemias e para as doenccedilas que acometiam as populaccedilotildees
50
Vaacuterias teorias explicativas foram propostas para os problemas de sauacutededoenccedila tais
como ao estado atmosfeacuterico a um miasma que se elevava da terra ou uma origem
astroloacutegica para as epidemias diminutos agentes infecciosos que eram especiacuteficos
de determinadas doenccedilas que se reproduziam por si soacute e eram transmitidos por
contato direto ou por meio de focircmites teoria miasmaacutetica que se manteve ateacute a era
bacterioloacutegica na metade do seacuteculo XIX As condiccedilotildees sanitaacuterias ruins criavam um
estado atmosfeacuterico que facilitava o aparecimento de doenccedilas infecciosas e surtos
epidecircmicos Assim foram instituiacutedas vaacuterias medidas de urbanizaccedilatildeo e combate as
doenccedilas como derrubada de preacutedios deteriorados alargamento das ruas
destruiccedilatildeo dos corticcedilos suprimento de aacutegua e esgoto coleta de lixo dentre outras
como forma de combater as ameaccedilas agrave sauacutede baseadas nessas teorias modernas
(BARATA 1985 GUTIERREZ OBERDIEK 2001 PEREIRA 2005)
Ateacute esse periacuteodo a patologia em si era o foco de toda atenccedilatildeo o controle da sua
evoluccedilatildeo e o retorno ao estado de natildeo doenccedila eram os objetivos de todas as
atividades e intervenccedilotildees A doenccedila era tradicionalmente conceituada como ldquofalta
ou perturbaccedilatildeo da sauacutederdquo A partir da Idade Moderna a atenccedilatildeo a sauacutede volta-se ao
corpo fiacutesico visto de forma individualizada e fragmentada e com o predomiacutenio do
modelo biomeacutedico centrado na doenccedila (PEREIRA 2005)
Do fim do seacuteculo XVIII ao inicio do seacuteculo XX jaacute idade contemporacircnea e com todas
as mudanccedilas geradas pela Idade Moderna eacute constituiacuteda a medicina social Esta cria
as condiccedilotildees de salubridade adequadas agrave nova sociedade e abre espaccedilo para que a
praacutetica meacutedica individual viesse gradativamente a ocupar o lugar central nas praticas
de sauacutede e a atenccedilatildeo agrave sauacutede vai sendo transformada No seacuteculo XIX aparece a
bacteriologia e a definiccedilatildeo de que para cada doenccedila ha um agente etioloacutegico que
poderia ser combatido com produtos quiacutemicos ou vacinas (BARATA 1985
GONCALVES 1994)
51
Eacute fortalecida a biologia cientifica aflora a patologia celular a fisiologia a
bacteriologia e o desenvolvimento de pesquisas a medicina passa dessa forma de
ciecircncia empiacuterica para ciecircncia tendo sua atuaccedilatildeo voltada ao corpo a doenccedila na
busca por um estado bioloacutegico normal exigindo desta forma alta tecnologia e custos
elevados O corpo torna-se fragmentado e dividido em especialidades com
perspectivas teoacutericas redutoras que compotildeem o experimental (NORDENFELT
2000)
Com o investimento cientiacutefico chega-se agrave conclusatildeo de que as doenccedilas eram
resultantes de lugares insalubres das peacutessimas condiccedilotildees de saneamento da
remoccedilatildeo deficiente de lixo e excreccedilotildees com superpopulaccedilatildeo das habitaccedilotildees e dos
processos fabris Tambeacutem estavam vinculadas com a alimentaccedilatildeo inadequada ou
insuficiente das pessoas haacutebitos sedentaacuterios ausecircncia de estiacutemulos fiacutesicos e
mentais monotonia de muitas profissotildees e preocupaccedilotildees e ansiedades da vida ou
seja haacute uma multicausalidade relacionada ao agente etioloacutegico ao hospedeiro e ao
meio ambiente O homem passa a ser visto como um ser bio-psico-social (ROSEN
1994 SILVA JUacuteNIOR 2006)
Na Inglaterra autoridades como Chadwick defendiam a necessidade de accedilotildees
sociais preventivas sobre os problemas gerados pela pobreza e pelas doenccedilas Na
Alemanha Virchow Neumann e Leubuscher colocava que a sauacutede puacuteblica deveria
promover o desenvolvimento sadio do cidadatildeo a prevenccedilatildeo de riscos agrave sauacutede e
controle de doenccedilas sendo a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
mantecirc-la e promove-la Nesse periacuteodo a atenccedilatildeo a sauacutede e os sistemas de sauacutede
eram precaacuterios baseavam-se no modelo flexineriano hospitalocecircntrico e
medicocecircntrico aleacutem dos altos custos e baixa resolutividade (SILVA JUNIOR 2006)
As precaacuterias condiccedilotildees econocircmicas e sanitaacuterias e os peacutessimos indicadores de
sauacutede que apresentavam os paiacuteses em desenvolvimento e pobres bem como as
grandes iniquidades na sauacutede trazia a urgecircncia de se pensar em novas formas de
atenccedilatildeo a sauacutede e a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede de modo que pudessem
impactar nessas realidades e contrapor o modelo flexineriano que era predominante
na eacutepoca (PEREIRA 2005)
52
Assim como forma de se buscar novas perspectivas e melhoria na sauacutede de vaacuterios
paiacuteses e contrapor o modelo flexineriano algumas iniciativas para mudanccedila
comeccedilavam a surgir e com isso a ideacuteia de se ter um modelo de sauacutede que pudesse
ter os cuidados primaacuterios como foco de sua atenccedilatildeo comeccedilava a tomar forccedila
(PEREIRA 2005)
Na Alemanha em 1847 frente a um surto de coacutelera o meacutedico e poliacutetico Virchow
sugere como forma de melhorar essa epidemia e a sauacutede da populaccedilatildeo local a
reformulaccedilatildeo do sistema de sauacutede e a melhoria do sistema de atendimento agrave sauacutede
Aleacutem disso sugere a necessidade de grandes transformaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas
e sociais para avanccedilo nesse campo uma vez que os problemas de sauacutede possuiacuteam
natureza multifatorial Aleacutem disso traz a reflexatildeo que para que o sistema de sauacutede
possa dar melhores resultados deveria somar esforccedilo com outros setores diferentes
da sauacutede para promover melhorias na sauacutede da populaccedilatildeo e impactar mais no
ambiente que elas vivem (ROSEN 1979)
Na Ruacutessia em 1864 o projeto Zemstvo criou assembleacuteias distritais deliberativas
responsaacuteveis pela construccedilatildeo de uma rede de centros de sauacutede em aacutereas rurais
instituiu cargos e organizaccedilotildees sanitaacuterias nas proviacutencias e mais tarde o posto de
meacutedico sanitaacuterio Somente treze anos mais tarde vai ser instituiacutedo o primeiro Instituto
de Meacutedicos Sanitaacuterios (DEBONO RENAUD 2000 TRAGAKES LESSOF 2003)
Na Inglaterra em 1920 como forma de organizaccedilatildeo do seu sistema de sauacutede por
meio do relatoacuterio de Dawnson contrapondo ao modelo americano flexineriano de
cunho curativo traz-se um novo foco ao sistema de sauacutede colocando centros de
sauacutede primaacuterios e secundaacuterios serviccedilos domiciliares serviccedilos suplementares e
hospitais de ensino organizados pela hierarquizaccedilatildeo dos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Com isto os centros de sauacutede primaacuterios e os serviccedilos domiciliares estariam
organizados de forma regionalizada com meacutedicos de formaccedilatildeo em cliacutenica geral que
buscariam resolver a maioria dos problemas de sauacutede Caso natildeo fosse possiacutevel
essa resoluccedilatildeo os pacientes seriam encaminhados para os centros de sauacutede
secundaacuterios onde seriam assistidos por especialistas ou encaminhados para os
hospitais no caso de indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo ou cirurgia (AGUIAR 2010)
53
Nos Estados Unidos em 1961 realizou-se um importante estudo sobre a sauacutede da
populaccedilatildeo e o sistema de sauacutede vigente demonstrando certa ineficaacutecia do sistema
de sauacutede americano em relaccedilatildeo agraves necessidades da sua populaccedilatildeo evidenciando a
necessidade de se pensar em uma nova organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede local
(FERREIRA BUSS 2001) Jaacute em 1965 na China houve organizaccedilatildeo da
comunidade local com atenccedilatildeo especial aos idosos organizou-se do povo para
cuidar da sauacutede ambiental a realizaccedilatildeo de cuidados preventivos e tratamento
incluindo-se aqui o uso de ervas medicinais e outros (FERREIRA BUSS 2001)
Em 1974 no Canadaacute atraveacutes de um relatoacuterio do Ministeacuterio Nacional da Sauacutede e do
Bem Estar Canadense denominado ldquoUma Nova Perspectiva na Sauacutede dos
Canadensesrdquo assinado por Marc Lalonde foram definidos quatro grandes eixos do
campo da sauacutede biologia humana meio ambiente estilo de vida e organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (FERREIRA 1998)
Ao se investigar o impacto dos investimentos e gastos em sauacutede na melhoria dos
indicadores constatou que 80 das causas das doenccedilas estavam relacionadas a
estilos de vida e ao meio ambiente Esse foi um disparador para o questionamento
sobre a capacidade das accedilotildees sanitaacuterias setoriais serem capazes de resolver os
problemas de sauacutede Isto levou Lalonde a atribuir ao governo a responsabilidade por
outras medidas como o controle de fatores que influenciam o meio ambiente
(poluiccedilatildeo do ar eliminaccedilatildeo de dejetos humanos aacutegua de abastecimento puacuteblico)
(WESTPHAL 2000)
Mediante as vaacuterias experiecircncias que iam se constituindo em diferentes paiacuteses
relacionados aos seus sistemas de sauacutede e sendo colocada em foco nesses os
cuidados primaacuterios na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
fomenta vaacuterios encontros e discussotildees com o tema Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Nessas foram discutidas alternativas para a extensatildeo dos cuidados agrave sauacutede
principalmente nos lugares que natildeo possuiacuteam alguma forma de assistecircncia Essas
discussotildees tomam forccedila e os resultados obtidos estimulam para que em 1978
aconteccedila em Alma-Ata a ldquoConferecircncia Internacional sobre Cuidados Primaacuterios em
Sauacutederdquo onde se propunha uma nova organizaccedilatildeo assistencial contraacuteria aos
modelos medicocecircntrico e hospitalocecircntrico centrados em procedimentos e
especialidades meacutedicas (OMS 1978 ROSEN 1979)
54
A Declaraccedilatildeo de Alma-Ata (OMS 1978) sintetizou todas as discussotildees que vinham
se estabelecendo ao redor das estrateacutegias que deveriam ser adotadas pelos paiacuteses
com intuito de ofertar um niacutevel de sauacutede para todos independente das diferentes
origens sociais e econocircmicas e ainda propor nova abordagem na organizaccedilatildeo e
racionalizaccedilatildeo dos recursos disponibilizados nestes paiacuteses por meio dos cuidados
primaacuterios agrave sauacutede Tal conferecircncia se tornou um marco histoacuterico no sentido de trazer
experiecircncias e discussotildees que poderiam ser positivas no reordenamento dos
sistemas de sauacutede no mundo contemplando as necessidades mais complexas que
fazem parte do contexto social poliacutetico e econocircmico das populaccedilotildees introduzindo
inclusive a participaccedilatildeo comunitaacuteria como estrateacutegia essencial desse modelo Nesta
conferecircncia foi lanccedilado o desafio para todos os paiacuteses com o lema ldquoSauacutede para
Todos no ano 2000rdquo que deveria ser alcanccedilado pelos mesmos no desenvolvimento
da APS e seus princiacutepios (ASSIS et al 2007)
Assim representantes de diversos paiacuteses participantes da conferecircncia defenderam
a adoccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como estruturante do sistema de
sauacutede Sua implantaccedilatildeo nos diferentes paiacuteses acabou ficando por conta do tipo de
modelo de proteccedilatildeo social agrave sauacutede que estes apresentavam Nos paiacuteses europeus
serviccedilos ambulatoriais de primeiro contato se integraram a um sistema de sauacutede de
acesso mais universal com financiamento puacuteblico ou com contribuiccedilotildees especiacuteficas
a seguros sociais Nos paiacuteses com seguros sociais a APS natildeo teve o mesmo
impacto com isso natildeo se constituiu porta de entrada do sistema de sauacutede ficando o
cuidado individual e a livre escolha (GIOVANELA 2006)
Nos paiacuteses perifeacutericos onde a proteccedilatildeo social possuiacutea caraacuteter residual a APS
tornou-se seletiva incorporada apenas no setor puacuteblico com programas seletivos
convivendo com esquemas privados de seguros para camadas meacutedias produzindo
segmentaccedilatildeo desta atenccedilatildeo A declaraccedilatildeo de Alma-Ata propunha mais que isso
uma instituiccedilatildeo de serviccedilos locais de sauacutede que fossem centrados principalmente
nas necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo de amplo acesso universal equacircnime
baseados em uma perspectiva interdisciplinar com equipe multiprofissional onde
houvesse participaccedilatildeo social na gestatildeo e controle de suas atividades (PEREIRA
LIMA 2009)
55
As accedilotildees miacutenimas desenvolvidas deveriam ser educaccedilatildeo em sauacutede voltada para a
prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos e nutriccedilatildeo apropriada tratamento da
aacutegua e saneamento sauacutede materno-infantil planejamento familiar imunizaccedilatildeo
prevenccedilatildeo e controle de doenccedilas endecircmicas tratamento de doenccedilas e lesotildees
comuns e fornecimento de medicamentos essenciais (PEREIRA LIMA 2009)
Matta (2005) e Pereira e Lima (2009) chamam a atenccedilatildeo que a proposta de Alma-
Ata era maior e mais relevante que apenas um pacote seletivo de cuidados baacutesicos
em sauacutede Ela deveria evidenciar a necessidade de sistemas de sauacutede universais a
sauacutede como resultado das condiccedilotildees econocircmicas e sociais e desigualdades entre os
diversos paiacuteses o aumento de investimentos em poliacuteticas sociais voltadas para as
populaccedilotildees excluiacutedas o fornecimento e ateacute mesmo a produccedilatildeo de medicamentos
essenciais para distribuiccedilatildeo agrave populaccedilatildeo de acordo com as suas necessidades os
governos nacionais que protagonizassem a gestatildeo dos sistemas de sauacutede
estimulando o intercacircmbio e o apoio tecnoloacutegico econocircmico e poliacutetico internacional
e por fim a reduccedilatildeo de gastos com armamentos e conflitos beacutelicos
Segundo Starfield (1992) a APS com ecircnfase no conceito de proximidade com as
pessoas e com a realidade dos territoacuterios de sauacutede foi e tem sido um desafio em
vaacuterios paiacuteses principalmente nos paiacuteses industrializados que vem organizando
seus sistemas de sauacutede mas natildeo conseguem organizar a partir desta base
Estudos internacionais vecircm mostrando evidecircncias de que sistemas de atenccedilatildeo agrave
sauacutede orientada pela APS apresentam melhores resultados sendo mais equitativos
e eficientes aleacutem de apresentarem menores custos Aleacutem disso segundo o autor
produzem maior satisfaccedilatildeo daqueles que acessam os serviccedilos ofertados (MENDES
2009)
Apesar de diversos estudos apontarem que a atenccedilatildeo primaacuteria pode resolver de 85
a 90 dos problemas de sauacutede de uma comunidade apresentando melhores
resultados e aumentando a eficaacutecia do sistema tanto para os indiviacuteduos quanto para
a sauacutede puacuteblica o avanccedilo da APS no mundo ainda natildeo trouxe resultados
impactantes na sauacutede das populaccedilotildees (STARFIELD 2002)
56
Muitas vezes os resultados alcanccedilados tecircm-se limitado na melhoria de alguns
indicadores mas no que tange agrave melhoria global da sauacutede da populaccedilatildeo ainda satildeo
bem fraacutegeis o que evidencia a necessidade de se repensar na implementaccedilatildeo
desta dentro da realidade de cada paiacutes e reforccedilar a necessidade de envolver novos
parceiros no cuidado a sauacutede em uma grande accedilatildeo intersetorial pois muitos
problemas ultrapassam o acircmbito da sauacutede para ser resolvidos como aqui no caso o
exemplo do saneamento baacutesico (STARFIELD 2002)
Na deacutecada de 90 a atenccedilatildeo primaacuteria comeccedila a ser mudada em funccedilatildeo da
diversidade de realidades que os paiacuteses passam a apresentar no acircmbito poliacutetico
econocircmico e social exigindo dos sistemas de sauacutede maior efetividade nas suas
accedilotildees na melhora da sauacutede global de suas populaccedilotildees Nas proacuteximas deacutecadas ateacute
a atualidade vaacuterias discussotildees satildeo realizadas no intuito de renovaccedilatildeo da atenccedilatildeo
primaacuteria em conferecircncias nacionais e internacionais congressos simpoacutesios e
outros (MENDES 2009)
A atenccedilatildeo primaacuteria natildeo deve ser vista como uma praacutetica seletiva para regiotildees e
pessoas pobres como foi compreendida e praticada por muitos paiacuteses e gestores
Tampouco apenas como o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo de um sistema o modelo dos
cuidados primaacuterios mas deve ter a amplitude dos princiacutepios da Alma-Ata ser
ofertada com integralidade e desenvolver-se segundo os princiacutepios da participaccedilatildeo
comunitaacuteria coordenaccedilatildeo intersetorial e promoccedilatildeo da sauacutede dos direitos humanos
e da humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo (MENDES 2009)
Em 2003 a OPASOMS com intuito de fornecer orientaccedilotildees para a melhoria da
atenccedilatildeo primaacuteria nos paiacuteses das Ameacutericas e subsidiar estrateacutegias futuras para
renovaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria deu iniacutecio por meio de discussotildees e debates
teacutecnicos agrave elaboraccedilatildeo de um documento de posicionamento denominado
ldquoRenovaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede nas Ameacutericasrdquo que trouxe novos
desafios para lidar melhor com as disparidades desta aacuterea nos paiacuteses da regiatildeo
Esse documento promoveria mudanccedilas necessaacuterias para o alcance de uma atenccedilatildeo
primaacuteria mais efetiva e renovada capaz de gerar impacto na sauacutede desses (OPAS
2008)
57
Essa renovaccedilatildeo da APS incluiacutea implementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria promovendo
maior acesso da populaccedilatildeo reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos com cardaacutepios de ofertas
mais variados e abrangentes priorizaccedilatildeo na agenda de governo participaccedilatildeo
comunitaacuteria nas decisotildees com maior envolvimento dos gestores e formuladores das
poliacuteticas de sauacutede e colaboraccedilatildeo intersetorial no alcance de melhor qualidade na
sauacutede Assim a APS renovada deve constituir a base dos sistemas nacionais de
sauacutede e melhor estrateacutegia para melhorias sustentaacuteveis e maior equidade no estado
de sauacutede da populaccedilatildeo (HARZHEIM 2011)
A responsabilidade pela promoccedilatildeo da sauacutede nos serviccedilos de sauacutede deve ser
compartilhada entre indiviacuteduos comunidade grupos profissionais da sauacutede
instituiccedilotildees que prestam serviccedilos de sauacutede e governos Todos devem trabalhar
juntos no sentido de criarem um sistema de sauacutede que contribua para a conquista
de um elevado niacutevel de sauacutede O papel do setor de sauacutede deve mover-se
gradativamente no sentido da promoccedilatildeo da sauacutede aleacutem das suas
responsabilidades de prover serviccedilos cliacutenicos e de urgecircncia Os serviccedilos de sauacutede
precisam adotar uma postura abrangente que perceba e respeite as peculiaridades
de seus territoacuterios Esta postura deve apoiar as necessidades individuais e
comunitaacuterias para uma vida mais saudaacutevel abrindo canais entre o setor sauacutede e os
setores sociais poliacuteticos econocircmicos e ambientais (OMS 1986)
A APS passa a ter forccedila no paiacutes com a reforma sanitaacuteria e com a implantaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) passando a ser vista como conjunto de accedilotildees de
sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e a proteccedilatildeo da
sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio do exerciacutecio de praacuteticas gerenciais
e sanitaacuterias participativas e democraacuteticas com trabalho em equipe dirigida a
populaccedilotildees de territoacuterios delimitados levando em consideraccedilatildeo o dinamismo
existente nele Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade
devendo resolver os problemas mais frequentes e relevantes do seu territoacuterio Eacute
portanto porta de entrada e primeiro contato dos usuaacuterios com os sistemas de
sauacutede regida pelos princiacutepios da universalidade da acessibilidade e da
coordenaccedilatildeo do cuidado do viacutenculo e continuidade da integralidade da
responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e da participaccedilatildeo social (BRASIL
2011)
58
Para se chegar agrave amplitude da atual Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) no paiacutes foi necessaacuterio
ampliar os conceitos de sauacutede e de doenccedila realizar reformas no sistema de sauacutede
brasileiro e nos modelos de atenccedilatildeo instituiacutedos vivenciar uma grande reforma
sanitaacuteria implantar e implementar o SUS democratizar a poliacutetica de sauacutede e acima
de tudo aproximar a populaccedilatildeo brasileira desta realidade participando mais de
perto dos processos decisoacuterios na sauacutede (BRASIL 2009)
A origem da construccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica foi por volta de 1916 quando surgem no
Brasil os primeiros estabelecimentos de sauacutede que tinham como objetivo prestar
assistecircncia com foco na sauacutede puacuteblica Esses estabelecimentos denominados
ldquoPostos de Saneamento e Profilaxia Ruralrdquo surgem em funccedilatildeo da ampliaccedilatildeo da
responsabilidade e das atribuiccedilotildees que a sauacutede puacuteblica passou a ter no cenaacuterio
brasileiro passando a atuar nas aacutereas de saneamento propaganda sanitaacuteria
higiene industrial higiene infantil e no combate as endemias pontos que traziam
problemas na sauacutede da populaccedilatildeo pela precariedade de resposta as necessidades
de melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias para a exportaccedilatildeo dos produtos brasileiros
(CAMPOS 2007)
Segundo o autor esses postos foram progredindo e disseminaram por todo paiacutes
sendo implantados nas capitais e no interior dos estados Os trabalhos que eram
desenvolvidos nesses Centros de Sauacutede e a formaccedilatildeo de novos recursos humanos
como meacutedicos sanitaristas e enfermeiras visitadoras estimularam a implantaccedilatildeo dos
primeiros Centros de Sauacutede em 1925 nas aacutereas urbanas com estruturas mais
complexas e de maior responsabilidade que os Postos de Saneamento e Profilaxia
Rural Apresentavam os serviccedilos Administraccedilatildeo Registro Estatiacutestica e propaganda
preacute- natal higiene das crianccedilas tuberculose doenccedilas veneacutereas lepra saneamento
e poliacutecia sanitaacuteria higiene da alimentaccedilatildeo higiene do trabalho exames de sangue
Tais estruturas tornaram-se por sete deacutecadas unidades consagradas agrave atuaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede no Brasil mas limitadas na sua atuaccedilatildeo em funccedilatildeo da
hegemonia meacutedica contraacuteria as prioridades na sauacutede puacuteblica
59
Da deacutecada de 1940 ao iniacutecio da deacutecada de 1970 a AB natildeo eacute priorizada no paiacutes As
accedilotildees e estrateacutegias de sauacutede estavam voltadas as doenccedilas e o campanhismo
sanitaacuterio A falta de investimento e priorizaccedilatildeo da AB coincide com o crescimento da
medicina previdenciaacuteria e surgimento dos grandes ambulatoacuterios dos institutos de
Aposentadorias e Pensotildees e do crescimento do complexo meacutedico industrial no paiacutes
havendo com isso a inversatildeo dos gastos puacuteblicos que privilegiava a assistecircncia
meacutedica em relaccedilatildeo agrave sauacutede puacuteblica e a atenccedilatildeo baacutesica (CAMPOS 2007)
Como fatos importantes das deacutecadas de 1940 a 1960 no campo da Sauacutede Puacuteblica e
Atenccedilatildeo Baacutesica podem-se citar a criaccedilatildeo e a expansatildeo do Serviccedilo Especial de
Sauacutede Puacuteblica (SESP) que realizou accedilotildees curativas e preventivas ainda que
restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais (CAMPOS 2007 MENDES 2009)
Nas deacutecadas de 1970 1980 e 1990 ocorreratildeo fatos no Brasil que iratildeo desencadear
novos rumos para a sauacutede no paiacutes no que tange a AB com a formulaccedilatildeo de vaacuterias
propostas de implantaccedilatildeo de uma Rede de Serviccedilos relacionados agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede com hierarquizaccedilatildeo universalizaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo Na
deacutecada de 1970 ocorre a criaccedilatildeo do Programa de interiorizaccedilatildeo das Accedilotildees de
Sauacutede (PIASS) cujo objetivo era ofertar agrave populaccedilatildeo excluiacuteda do acesso agrave sauacutede
um conjunto de accedilotildees meacutedicas simplificadas com uma poliacutetica focalizada e de baixa
resolutividade sem capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo
Este programa representou a divulgaccedilatildeo de propostas para extensatildeo de cobertura aacute
sauacutede por meio da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao Nordeste rural brasileiro (COHN ELIAS
2002 MENDES 2002)
60
Ateacute essa deacutecada (1970) o modelo de sauacutede que se destacava era o da
Programaccedilatildeo em Sauacutede ou Atenccedilatildeo Programaacutetica O modelo de Atenccedilatildeo
Programaacutetica originou-se da atuaccedilatildeo da Sauacutede Puacuteblica no seacuteculo XX que
compunha quatro grandes fases a primeira de priorizaccedilatildeo do Saneamento do Meio
atraveacutes de obras de engenharia sanitaacuteria e normas de controle sobre a populaccedilatildeo a
segunda das Campanhas Sanitaacuterias ldquoprogramas verticaisrdquo voltados para o controle
das grandes epidemias a terceira Educaccedilatildeo em Sauacutede e Prevenccedilatildeo incentivando
a sauacutede materno-infantil e a criaccedilatildeo dos primeiros centros de sauacutede por influecircncia da
Fundaccedilatildeo Rockfeller representada no Brasil por Paula Souza e a quarta de
Integraccedilatildeo dos Serviccedilos de Sauacutede Puacuteblica com os serviccedilos de assistecircncia meacutedica
(MARSIGLIA 2005 ECIacuteLIO 2001)
Nessa mesma deacutecada (1970) porem a sauacutede comeccedila a dar sinais de mudanccedila a
Reforma sanitaacuteria comeccedila a ser discutida e articulada no paiacutes no sentido de
modificar o sistema de sauacutede brasileiro sendo fruto da disputa de duas posiccedilotildees
poliacutetico- ideoloacutegicas no paiacutes que se organizaram em funccedilatildeo da disputa por um novo
modelo de poliacutetica social de sauacutede no paiacutes a reformadora e a conservadora A
reformadora queria a construccedilatildeo de uma rede baacutesica de sauacutede puacuteblica
descentralizada e universalizada e a conservadora buscava a ideacuteia de mercado
para organizar os serviccedilos de sauacutede tendo como foco principal a assistecircncia
meacutedica baseada no particular e no especializado contrario ao que vinha sendo
discutido no acircmbito internacional e nacional no sentido de priorizar a atenccedilatildeo
baacutesica fato que iraacute ter aacutepice em 1978 com a Conferecircncia de Alma Ata (OLIVEIRA
2007 BRASIL 2010 2011)
Teve como influecircncia a Reforma Sanitaacuteria Italiana e como atores o
autodenominado ldquomovimento sanitaacuteriordquo constituiacutedo por um grupo restrito de
intelectuais meacutedicos e lideranccedilas poliacuteticas do setor sauacutede Trazia como princiacutepios
universalizar o direito agrave sauacutede integrar accedilotildees de cunho preventivo e curativo
desenvolvidas pelos Ministeacuterios da Sauacutede e da Previdecircncia de forma separada
descentralizar a gestatildeo administrativa e financeira promover a participaccedilatildeo e
controle social aleacutem de denunciar a forma de organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede que
gerava crise gastos privileacutegio concentraccedilatildeo de renda e outros (OLIVEIRA 2007
BRASIL 1986 PAIM 2008 GERSCHMAN 1995)
61
Na deacutecada de 80 com a crise da previdecircncia social instituiacuteda e a ditadura vigente o
governo brasileiro racionalizou despesas e controlou gastos em sauacutede Criou o
Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria (CONASP) que
lanccedilou o Plano de Reorientaccedilatildeo da Assistecircncia agrave Sauacutede no acircmbito da Previdecircncia
Social o ldquoPlano CONASPrdquo onde ocorreu a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas em
Sauacutede (AIS) parceria entre INAMPS com as Secretarias Estaduais e Municipais de
Sauacutede
As AIS tinham como princiacutepios nortear a universalidade do atendimento a
integralidade e equidade nas accedilotildees regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e da gestatildeo participaccedilatildeo da comunidade e controle do
setor puacuteblico sobre os sistemas Assim haacute avanccedilos no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo com fortalecimento da rede baacutesica de sauacutede aumento da capacidade de
atendimento da demanda e de contrataccedilatildeo de pessoal (BRASIL 2009 BUSS 1995
MERCADANTE 2002)
Nessa deacutecada (1980) houve um novo surto de crescimento da rede baacutesica Em um
contexto de crise do modelo da sauacutede previdenciaacuteria a AB passa a ser fortalecida
era momento de racionalizar gasto e municipalizar os serviccedilos de sauacutede Tais
medidas iam ao encontro do que era proposto em Alma Ata ou seja um conjunto de
cuidados essenciais direcionados agrave populaccedilatildeo de maneira a se alcanccedilar sauacutede para
todos Com a Reforma Sanitaacuteria houve vaacuterias iniciativas municipais no sentido de
expandir a rede baacutesica Assim os Centros de Sauacutede passam a ser privilegiados
prestando assistecircncia nas aacutereas baacutesicas cliacutenica pediaacutetrica e gineco-obsteacutetrica
(CAMPOS 2007)
Ainda segundo o autor apesar deste aumento natildeo se pode afirmar que o sistema
de sauacutede como um todo foi mudado muitos problemas ainda existiam na sauacutede e
que necessitavam ser discutidos e corrigidos
62
Com a realizaccedilatildeo da VIII Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrido em Brasiacutelia em
1986 ficou clara a necessidade de um novo sistema de sauacutede no paiacutes jaacute que o
vigente ainda trazia exclusatildeo desumanidade e segregaccedilatildeo Diferente das outras
Conferecircncias de Sauacutede realizadas nela foram inseridos os postulados da igualdade
da cidadania da solidariedade e da justiccedila social que traziam ao setor sauacutede a
possibilidade de trabalhar por uma profunda transformaccedilatildeo da sociedade No
documento final elaborado por essa Conferecircncia tinha-se o conceito de sauacutede
como resultado das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio
ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e
acesso a serviccedilos de sauacutede Sendo firmadas as propostas universalizaccedilatildeo
unificaccedilatildeo do sistema integralidade das accedilotildees e da atenccedilatildeo descentralizaccedilatildeo e
participaccedilatildeo popular (LUZ 1992 BRASIL 1986 SOUZA 2001)
Como consequecircncia desta conferecircncia foi implantado o Sistema Unificado e
Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que adotou como diretrizes universalizaccedilatildeo e a
equidade no acesso aos serviccedilos integralidade dos cuidados regionalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede implementaccedilatildeo de distritos sanitaacuterios descentralizaccedilatildeo das
accedilotildees de sauacutede desenvolvimento de instituiccedilotildees colegiadas gestoras e o
desenvolvimento de uma poliacutetica de recursos humanos Favorecendo todo esse
processo desencadeado no paiacutes no sentido de modificar o sistema de sauacutede eacute
promulgada a Constituiccedilatildeo Federal do Brasil Com grande participaccedilatildeo popular eacute
marco juriacutedico da redemocratizaccedilatildeo do paiacutes onde os constituintes optaram por uma
Constituiccedilatildeo Substantiva cujo denso conteuacutedo moral se revelou no mais amplo
elenco de direitos e garantias fundamentais no Brasil (ABUJAMRA BAHIA 2009
SOUZA 2001 PEREIRA LIMA 2009)
No campo da sauacutede essa Constituiccedilatildeo foi marco Trouxe a loacutegica de sauacutede como
direito de todos ao contraacuterio do que vinha sendo executado no paiacutes com uma
sauacutede fragmentada pouco resolutiva e exclusiva agrave maioria da populaccedilatildeo Deu
suporte para a construccedilatildeo de um novo sistema de sauacutede e assim no artigo
constitucional 196 a sauacutede eacute instituiacuteda como um direito de todos e dever do Estado
ldquoA sauacutede eacute direito de todos e dever do Estado garantido mediante poliacuteticas sociais e econocircmicas que visem agrave reduccedilatildeo do risco de doenccedila e de outros agravos e ao acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos para sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeordquo (BRASIL 1988)
63
No artigo 197 da constituiccedilatildeo ressalta-se a relevacircncia dos serviccedilos puacuteblicos e suas
accedilotildees de sauacutede sua regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle
ldquoSatildeo de relevacircncia puacuteblica as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede cabendo ao Poder Puacuteblico dispor nos termos da lei sobre sua regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle devendo sua execuccedilatildeo ser feita diretamente ou atraveacutes de terceiros e tambeacutem por pessoa fiacutesica ou juriacutedica de direito privadordquo (BRASIL 1988)
Jaacute no artigo 198 da Constituiccedilatildeo foi constituiacutedo o novo sistema de Sauacutede no Paiacutes o
ldquoSistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)rdquo organizado e operacionalizado por meio
ldquoDe accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema uacutenico organizado de acordo com as seguintes diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III - participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)rdquo
Os artigos da Constituiccedilatildeo 199 e 200 trazem respectivamente a assistecircncia agrave sauacutede
eacute livre a iniciativa privada e as competecircncias na sauacutede do Brasil
ldquoArtigo 199- A assistecircncia agrave sauacutede eacute livre agrave iniciativa privada sect 1ordm As instituiccedilotildees privadas poderatildeo participar de forma complementar do sistema uacutenico de sauacutede segundo diretrizes deste mediante contrato de direito puacuteblico ou convecircnio tendo preferecircncia as entidades filantroacutepicas e as sem fins lucrativos sect 2ordm Eacute vedada a destinaccedilatildeo de recursos puacuteblicos para auxiacutelios ou subvenccedilotildees agraves instituiccedilotildees privadas com fins lucrativos sect 3ordm Eacute vedada a participaccedilatildeo direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistecircncia agrave sauacutede no Paiacutes salvo nos casos previstos em lei sect 4ordm A lei disporaacute sobre as condiccedilotildees e os requisitos que facilitem a remoccedilatildeo de oacutergatildeos tecidos e substacircncias humanas para fins de transplante pesquisa e tratamento bem como a coleta processamento e transfusatildeo de sangue e seus derivados sendo vedado todo tipo de comercializaccedilatildeordquo (BRASIL 1988) ldquoArtigo 200 - Ao sistema uacutenico de sauacutede compete aleacutem de outras atribuiccedilotildees nos termos da lei I - controlar e fiscalizar procedimentos produtos e substacircncias de interesse para a sauacutede e participar da produccedilatildeo de medicamentos equipamentos imunobioloacutegicos hemoderivados e outros insumos II - executar as accedilotildees de vigilacircncia sanitaacuteria e epidemioloacutegica bem como as de sauacutede do trabalhador III - ordenar a formaccedilatildeo de recursos humanos na aacuterea de sauacutede IV - participar da formulaccedilatildeo da poliacutetica e da execuccedilatildeo das accedilotildees de saneamento baacutesico V - incrementar em sua aacuterea de atuaccedilatildeo o desenvolvimento cientiacutefico e tecnoloacutegico VI - fiscalizar e inspecionar alimentos compreendido o controle de seu teor nutricional bem como bebidas e aacuteguas para consumo humano VII - participar do controle e fiscalizaccedilatildeo da produccedilatildeo transporte guarda e utilizaccedilatildeo de substacircncias e produtos psicoativos toacutexicos e radioativos VIII - colaborar na proteccedilatildeo do meio ambiente nele compreendido o do trabalhordquo (BRASIL 1988)
64
Natildeo era proposto apenas um novo sistema de sauacutede mais universal equacircnime mas
se propunha implementar uma AB mais forte e que pudesse impactar na sauacutede dos
brasileiros Assim com os princiacutepios da universalidade de acesso dos cidadatildeos
brasileiros aos serviccedilos de sauacutede de todos os niacuteveis a descentralizaccedilatildeo de accedilotildees e
serviccedilos para instacircncias estaduais e municipais a participaccedilatildeo comunitaacuteria
buscava-se um sistema de sauacutede que fosse capaz de trazer a populaccedilatildeo um maior
impacto nas suas condiccedilotildees de sauacutede e que pudesse ser mais humanizado e
convergente as necessidades de sua populaccedilatildeo (CARVALHO PETRIS TURINI
2001 BRASIL 2011)
Mesmo o SUS tendo sido definido pela constituiccedilatildeo de 1988 somente na deacutecada de
90 foi regulamentado Com o estabelecimento do direito universal agrave sauacutede e a
obrigaccedilatildeo do Estado em provecirc-la foi necessaacuterio elaborar leis que pudessem dar
sustentaccedilatildeo a esses processos assim surgem agraves leis nordm 8 080 e 8142 conhecidas
como ldquoLeis Orgacircnicas da Sauacutederdquo A primeira institua o Sistema Uacutenico de Sauacutede com
um conjunto de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede prestados por oacutergatildeos e instituiccedilotildees
puacuteblicas federais estaduais e municipais da administraccedilatildeo direta e indireta e das
fundaccedilotildees mantidas pelo poder puacuteblico A iniciativa privada deveria participar em
caraacuteter complementar A segunda dispunha sobre a participaccedilatildeo da comunidade na
gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) instituindo dois espaccedilos de participaccedilatildeo
os Conselhos de Sauacutede e as Conferecircncias de Sauacutede e sobre as transferecircncias
intergovernamentais de recursos financeiros na aacuterea de sauacutede (CARVALHO
MARTIN CORDONI JR 2001 STOTZ 2006)
Assim o SUS eacute concebido como um conjunto de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
prestado por oacutergatildeos e instituiccedilotildees puacuteblicas federais estaduais e municipais da
administraccedilatildeo direta e indireta e das fundaccedilotildees mantidas pelo poder puacuteblico
podendo a iniciativa privada participar do SUS somente em caraacuteter complementar
Ele tem como princiacutepios doutrinaacuterios a universalidade equidade e integralidade e
como princiacutepios organizativos a hierarquizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e a
descentralizaccedilatildeo administrativa (BRASIL 1988 2010 2011)
65
Apesar de vaacuterios autores evidenciarem os benefiacutecios trazidos pelo novo sistema de
sauacutede agrave populaccedilatildeo brasileira e a possibilidade do fortalecimento da AB esses
trouxeram tambeacutem vaacuterias criacuteticas e indagaccedilotildees Vaacuterias criacuteticas satildeo feitas ao novo
sistema seja no aspecto dos recursos destinados financiamento integralidade da
atenccedilatildeo equidade acessibilidade participaccedilatildeo efetiva da comunidade portanto
esse sistema se mostrava fraacutegil e que necessitava ser mais bem discutido e com
isso haver modificaccedilotildees tanto na estrutura quanto na sua funcionalidade para que
de fato se tornasse mais efetivo nas suas proposiccedilotildees A Atenccedilatildeo Baacutesica precisava
ser fortalecida para tornar-se de fato a porta de entrada desse sistema e no entanto
havia ainda vaacuterios entraves a serem superados (MENICUCCI 2003)
Dessa forma vaacuterios pontos relacionados a esses noacutes criacuteticos passam a fazer parte
das discussotildees nas agendas governamentais nos conselhos de sauacutede nas
conferecircncias de sauacutede congressos e similares e agora com a participaccedilatildeo
comunitaacuteria Vaacuterias propostas vatildeo surgindo no sentido de fortalecer o SUS e
implementar a Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes como uma dessas propostas a necessidade
de que estados e municiacutepios se responsabilizem pela sauacutede de sua populaccedilatildeo em
seus sistemas de sauacutede local Nesse sentido para a implementaccedilatildeo do SUS no
paiacutes passa-se a trabalhar na atribuiccedilatildeo gradual de responsabilidades aos governos
estaduais e municipais no processo de descentralizaccedilatildeo importante estrateacutegia para
a implementaccedilatildeo das demais diretrizes desse sistema que eacute satildeo o atendimento
integral e a participaccedilatildeo popular (CUNHA 2001)
Segundo a autora natildeo foi possiacutevel implementar de imediato as mudanccedilas propostas
pelo novo sistema de sauacutede quanto agrave descentralizaccedilatildeo atendimento integral e a
priorizaccedilatildeo nas accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da sauacutede bem como na
participaccedilatildeo comunitaacuteria princiacutepios fortalecedores da Atenccedilatildeo Baacutesica Isso se deu
em funccedilatildeo da fragilidade do arcabouccedilo legal que instituiu o SUS Com o propoacutesito de
efetivar as modificaccedilotildees propostas relativas agrave sauacutede houve a necessidade de se
instituir uma legislaccedilatildeo complementar as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs)
documentos operacionais formulados no acircmbito do Ministeacuterio da Sauacutede que
deveriam servir de instrumentos de regulamentaccedilatildeo e orientaccedilatildeo do processo de
implantaccedilatildeo descentralizada do SUS Como principais NOBs podem-se citar as
NOB91 NOB93 e NOB96
66
A NOB 91 vai consolidar um sistema de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos ao
setor publico Estados e municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos
de sauacutede executados nas unidades ambulatoriais e hospitalares proacuteprias ou
privadas por meio de tabelas proacuteprias
Ao pagar a rede puacuteblica pelos serviccedilos executados o governo federal retira de
estados e municiacutepios a autonomia para a gestatildeo dos seus sistemas de sauacutede aleacutem
de privilegiar a oferta de serviccedilos meacutedicos-assistenciais contrario ao que vinha
sendo pensado para o SUS no que tange a descentralizaccedilatildeo (BRASIL 2002)
A NOB93 formaliza os princiacutepios aprovados na 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede
1992 que teve como tema central ldquoa municipalizaccedilatildeo eacute o caminhordquo Buscou
recuperar a questatildeo da descentralizaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos criando
trecircs formas de gestatildeo incipiente parcial e semiplena Criou transferecircncia regular e
automaacutetica (fundo a fundo) do teto global da assistecircncia para municiacutepios em gestatildeo
semiplena habilitou municiacutepios como gestores e constituiu as Comissotildees
Intergestores Bipartite (de acircmbito estadual) e Tripartite (nacional) como importantes
espaccedilos de negociaccedilatildeo pactuaccedilatildeo articulaccedilatildeo integraccedilatildeo entre gestores (BRASIL
2007)
Jaacute com a NOB96 ocorrem avanccedilos no processo de descentralizaccedilatildeo com o
municiacutepio ficando responsaacutevel em primeira instacircncia pela situaccedilatildeo da sauacutede de sua
populaccedilatildeo devendo organizar os serviccedilos que estatildeo sob sua gestatildeo ou participar na
construccedilatildeo do acesso aos demais serviccedilos
A Programaccedilatildeo Pactuada Integral (PPI) eacute instituiacuteda definindo e quantificando accedilotildees
para a populaccedilatildeo residente em cada territoacuterio Os pactos intergestores para garantir
maior acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede reforccedilando a Atenccedilatildeo Baacutesica
como porta de entrada do sistema de sauacutede Surge o Piso de Atenccedilatildeo baacutesica (PAB)
destinado agrave AB em seus componentes fixo e variaacutevel fixando transferecircncia de
recursos fundo a fundo com base per capita vinculado ao cumprimento de
requisitos estabelecendo novas formas de gestatildeo para os estados e municiacutepios
(BRASIL 1999 2007)
67
Os estados poderiam se habilitar na Gestatildeo Avanccedilada do Sistema Estadual e na
Gestatildeo Plena do Sistema Estadual e os municiacutepios na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo
Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Os municiacutepios que natildeo aderiram ao
processo de habilitaccedilatildeo permaneceriam como prestadores de serviccedilos ao sistema
cabendo ao Estado a gestatildeo do SUS neste territoacuterio municipal enquanto estivesse
mantida a situaccedilatildeo de natildeo habilitado (BRASIL 1999 2007)
O Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) e o Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) passam a ser enfatizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede e implantados
como estrateacutegias prioritaacuterias para o fortalecimento da APS nos sistemas municipais
de sauacutede (BRASIL 1999 2007)
O PAB variaacutevel desenvolve accedilotildees na Atenccedilatildeo Baacutesica Programa de Sauacutede da
Famiacutelia farmaacutecia Baacutesica incentivo aacutes carecircncias Nutricionais incentivo as accedilotildees
Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria incentivo agraves accedilotildees de controle da tuberculose
incentivo adicional ao Programa de agentes Comunitaacuterios de Sauacutede incentivo agrave
Sauacutede Bucal e outros (BRASIL 2007)
Nessa deacutecada haacute uma maior expansatildeo da AB os processos instituiacutedos a partir da
implementaccedilatildeo do SUS a tentativa de descentralizar e municipalizar a sauacutede a
implantaccedilatildeo de novos programas como os de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da
Sauacutede da Famiacutelia contribuiacuteram para esse processo Apesar desses avanccedilos com a
expansatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica natildeo foi suficiente para a organizaccedilatildeo de redes
assistenciais organizadas com base nos preceitos da regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2007
VIANA LIMA OLIVEIRA 2002)
Com intuito de tornar o sistema de sauacutede brasileiro mais equacircnime integral
universal resolutivo e de boa qualidade principalmente no que tange a atenccedilatildeo
baacutesica aleacutem de dar maior continuidade ao processo de descentralizaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo do SUS eacute elaborada a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) em 2001 resultado direto do movimento de pactuaccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis
de gestatildeo visando o aprimoramento do Sistema Uacutenico de Sauacutede na qual
ldquoAmplia as responsabilidades dos municiacutepios na Atenccedilatildeo Baacutesica estabelece o processo de regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia de hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de busca de maior equumlidade cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede e procede agrave atualizaccedilatildeo dos criteacuterios de habilitaccedilatildeo de estados e municiacutepiosrdquo (BRASIL 2002 p5)
68
Na NOAS a regionalizaccedilatildeo foi enfatizada e colocada como necessaacuteria para o
processo de descentralizaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da rede de assistecircncia dando melhor
funcionalidade ao sistema permitindo o provimento integral de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
(BRASIL 2002 2007) No que tange a ampliaccedilatildeo do acesso e da qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica essa determina
ldquoInstituir a Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada Definir como aacutereas de atuaccedilatildeo estrateacutegicas miacutenimas para habilitaccedilatildeo na condiccedilatildeo de Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada o controle da tuberculose a eliminaccedilatildeo da hanseniacutease o controle da hipertensatildeo arterial o controle da diabetes mellitus a sauacutede da crianccedila a sauacutede da mulher e a sauacutede bucalrdquo As accedilotildees devem ser assumidas por todos os municiacutepios brasileiros de acordo com o seu perfil epidemioloacutegico como um componente essencial e miacutenimo para o cumprimento das metas do Pacto da Atenccedilatildeo Baacutesica ldquo ldquoO conjunto de procedimentos assistenciais que compotildeem as accedilotildees de Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada eacute compreendido por aqueles atualmente cobertos pelo Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PAB acrescidos dos procedimentos relacionadosrdquo (BRASIL 2002 p12)
Embora se esperasse grandes mudanccedilas com a efetivaccedilatildeo da orientaccedilatildeo operativa
trazida pela NOAS tal fato natildeo ocorreu A atribuiccedilatildeo agrave Secretaria Estadual de Sauacutede
no que se referia ao planejamento regional foi um fator de resistecircncia jaacute que os
municiacutepios haviam adquirido autonomia da gestatildeo da sauacutede sendo um retrocesso
As propostas da NOAS natildeo foram bem sucedidas como se esperava Ao inveacutes de
ajuda muacutetua entre estados e municiacutepios foram desencadeadas vaacuterias disputas entre
eles e a accedilatildeo de induccedilatildeo que o Ministeacuterio da Sauacutede promoveu para esses
processos de cooperaccedilatildeo natildeo foi suficiente para criar espaccedilos de coordenaccedilatildeo
federativa nos estados e municiacutepios (BARATA TANAKA MENDES 2004
DOURADO ELIAS 2011)
Em 2006 vaacuterias foram as criacuteticas relacionadas a conduccedilatildeo da poliacutetica de
descentralizaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo da sauacutede no paiacutes o que levou agrave apresentaccedilatildeo
de uma nova portaria ministerial com proposta de um novo pacto pela sauacutede (pacto
pela vida pela sauacutede e de gestatildeo estabelecendo como uma das suas seis
prioridades a ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutederdquo e reafirmando a ldquoEstrateacutegia da Sauacutede da
Famiacuteliardquo como modelo de atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e ordenadora das redes de
atenccedilatildeo agrave Sauacutede (BRASIL 2006 2007)
69
Assim o Ministeacuterio da Sauacutede implanta o ldquoPacto pela Sauacutederdquo cujo objetivo desse era
promover a melhoria na qualidade dos serviccedilos de sauacutede oferecidos a populaccedilatildeo
ampliando e garantindo o acesso dessa a esses serviccedilos Esse pacto foi um acordo
que os gestores responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo do SUS assumiram no intuito de
estabelecer novas estrateacutegias na gestatildeo no financiamento e planejamento de
maneira a consolidar o atual sistema de sauacutede nacional (BRASIL 2006 2007)
O Pacto pela Sauacutede foi constituiacutedo pelos Pacto pela vida Pacto em Defesa do SUS
e pelo Pacto de Gestatildeo No Pacto pela Vida foi definido um conjunto de prioridades
para todo o paiacutes que deveriam estar de acordo com as necessidades regionais e
municipais sendo elas sauacutede do idoso reduccedilatildeo de mortes por cacircncer de colo de
uacutetero e de mama reduccedilatildeo da mortalidade infantil e materna capacidade de resposta
a doenccedilas emergentes promoccedilatildeo da sauacutede atenccedilatildeo baacutesica (fortalecimento desta)
O Pacto em Defesa do SUS vai reforccedilar o compromisso das trecircs instacircncias de
governo a fazer do SUS uma poliacutetica de Estado para isso reforccedila a importacircncia da
participaccedilatildeo social E por fim o Pacto de Gestatildeo do SUS vai estabelecer as
responsabilidades das secretarias municipais estaduais e do Distrito Federal de
forma negociada tendo como diretrizes a descentralizaccedilatildeo e a regionalizaccedilatildeo O
pacto reforccedila os mecanismos de transferecircncia de forma regular e automaacutetica
segundo cinco blocos de financiamento Atenccedilatildeo Baacutesica atenccedilatildeo de meacutedia e alta
complexidade vigilacircncia agrave sauacutede assistecircncia farmacecircutica e gestatildeo do SUS
(BRASIL 2007)
Assim o Ministeacuterio da Sauacutede adota a atenccedilatildeo baacutesica de forma oficial e a coloca
como prioridade reforccedilando seu conceito como primeiro niacutevel de assistecircncia em
que se devem prestar os cuidados primaacuterios relacionados agrave sauacutede de acordo com a
necessidade local Tal fato foi mais uma tentativa de se romper com o conceito de
uma atenccedilatildeo baacutesica com foco na prestaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos ou numa ldquocesta
baacutesica definida previamente para atender a metas internacionais (BIRCHLER
2007)
70
Como pode ser visto vaacuterias estrateacutegias e accedilotildees vecircm sendo construiacutedas no Brasil
com intuito de fortalecer a Atenccedilatildeo Baacutesica para que essa possa dar maior resposta
as necessidades da populaccedilatildeo no que se refere a sua sauacutede global na perspectiva
da integralidade equidade acesso e qualidade do cuidado ofertado Com intuito de
revisar e tentar adequar agraves normas nacionais as novas realidades de sauacutede e no
desenvolvimento da atenccedilatildeo baacutesica em 2006 eacute aprovada a Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo Baacutesica pela portaria Nordm 648GM de 28 de marccedilo de 2006 (BRASIL 2006)
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da eacutepoca Joseacute Gomes Temporatildeo traz na
apresentaccedilatildeo desta Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
ldquoNesse processo histoacuterico a Atenccedilatildeo Baacutesica foi gradualmente se fortalecendo e deve se constituir como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo o ponto de partida para a estruturaccedilatildeo dos sistemas locais de sauacutede Aprovada e publicada pode-se afirmar que o ano de 2006 tem a marca da maturidade no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutederdquo (BRASIL 2006)
Com a Poliacutetica a Atenccedilatildeo Baacutesica a AB passa a ter os seguintes fundamentos
ldquoI- Possibilitar o acesso universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede de qualidade e resolutivos caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sauacutede com territoacuterio adstrito de forma a permitir o planejamento e a programaccedilatildeo descentralizada e em consonacircncia com o princiacutepio da equumlidade II - efetivar a integralidade em seus vaacuterios aspectos a saber integraccedilatildeo de accedilotildees programaacuteticas e demanda espontacircnea articulaccedilatildeo das accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos vigilacircncia agrave sauacutede tratamento e reabilitaccedilatildeo trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenaccedilatildeo do cuidado na rede de serviccedilos III - desenvolver relaccedilotildees de viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a populaccedilatildeo adscrita garantindo a continuidade das accedilotildees de sauacutede e a longitudinalidade do cuidado IV - valorizar os profissionais de sauacutede por meio do estiacutemulo e do acompanhamento constante de sua formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo V - realizar avaliaccedilatildeo e acompanhamento sistemaacutetico dos resultados alcanccedilados como parte do processo de planejamento e programaccedilatildeo e VI - estimular a participaccedilatildeo popular e o controle socialrdquo (BRASIL 2006 p11)
71
Como forma de melhor realizar a sua operacionalizaccedilatildeo a poliacutetica traz aacutereas
consideradas estrateacutegicas para todo territoacuterio nacional que deveratildeo ser priorizadas
pelos gestores nos seus planejamentos e investimentos satildeo elas eliminaccedilatildeo da
hanseniacutease o controle da tuberculose o controle da hipertensatildeo arterial o controle
do diabetes mellitus a eliminaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo infantil a sauacutede da crianccedila a
sauacutede da mulher a sauacutede do idoso a sauacutede bucal e a promoccedilatildeo da sauacutede As
demais aacutereas seratildeo conforme as prioridades regionais definidas e pactuadas nas
CIB (BRASIL 2006)
A poliacutetica traz ainda as responsabilidades de cada esfera de governo em relaccedilatildeo agraves
accedilotildees de AB que devem ser assumidas por cada instacircncia os recursos necessaacuterios
e infraestrutura miacutenima para o desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede na Atenccedilatildeo
BaacutesicaEstrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia bem como as caracteriacutesticas do processo de
trabalho das equipes de Atenccedilatildeo baacutesica as atribuiccedilotildees de cada membro desta
equipe a educaccedilatildeo permanente como forma aprimoramento e atualizaccedilatildeo dos
processos de trabalho desta equipe financiamento recursos e outros
Em 2008 foram comemorados os 20 anos do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e
quinze anos de implantaccedilatildeo da Estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Pode-se dizer que
houve avanccedilos como mostram os dados epidemioloacutegicos os indicadores de sauacutede
a maior distribuiccedilatildeo de infraestrutura de serviccedilos de cobertura de acesso e outros
poreacutem ainda natildeo se podem comemorar esses avanccedilos integralmente pois natildeo
foram lineares nem uniformes como evidenciam os dados relacionados agrave
equidade agrave integralidade do acesso agrave regulaccedilatildeo do setor privado da sauacutede ao
financiamento dentre igualmente tantos outros (COHN 2009)
A autora ainda traz que para que o sistema de sauacutede brasileiro e a AB se tornem
mais eficaz acessiacutevel integral e equacircnime noacutes criacuteticos precisam ser desatados
como os desafios da universalizaccedilatildeo financiamento modelo institucional modelo
de atenccedilatildeo agrave sauacutede gestatildeo do trabalho no SUS participaccedilatildeo social Para isso se
tornam necessaacuterios discutir no acircmbito macro e micro a poliacutetica de sauacutede vigente as
limitaccedilotildees impostas ao setor sauacutede pela poliacutetica e economia nacional e mundial os
modelos de atenccedilatildeo ofertados as alocaccedilotildees de recursos e outros
72
A partir de 2008 aos dias atuais muita coisa mudou no sistema de sauacutede brasileiro
foram editadas vaacuterias portarias e decretos destinados agrave ampliaccedilatildeo e fortalecimento
da Atenccedilatildeo Baacutesica no sistema de sauacutede nacional para melhoria do acesso e da
qualidade e dos serviccedilos ofertados Houve maior distribuiccedilatildeo de recursos e novos
financiamentos implantaccedilatildeo de novas poliacuteticas e novos programas destinados a
esse processo Satildeo inegaacuteveis os resultados evidenciados nas vaacuterias pesquisas
nacionais sobre os avanccedilos na sauacutede dos brasileiros e o papel positivo da Atenccedilatildeo
Baacutesica como porta de entrada do sistema de sauacutede e os resultados por ela
alcanccedilados (BRASIL 2011)
Como tentativa de aprimorar a Atenccedilatildeo Baacutesica para os dias atuais eacute lanccedilada a nova
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica pela Portaria nordm 2488 de outubro de 2011 Essa
foi renovada e revista aleacutem de ter sido realizada uma revisatildeo de conceitos Como
Atenccedilatildeo Baacutesica traz
ldquoA Atenccedilatildeo Baacutesica caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo reduccedilatildeo de danos e a manutenccedilatildeo da sauacutede com o objetivo de desenvolver uma atenccedilatildeo integral que impacte na situaccedilatildeo de sauacutede e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sauacutede das coletividades Eacute desenvolvida por meio do exerciacutecio de praacuteticas de cuidado e gestatildeo democraacuteticas e participativas sob forma de trabalho em equipe dirigidas a populaccedilotildees de territoacuterios definidos pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria considerando a dinamicidade existente no territoacuterio em que vivem essas populaccedilotildees Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio observando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e o imperativo eacutetico de que toda demanda necessidade de sauacutede ou sofrimento devem ser acolhidos Eacute desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das pessoas Deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Orienta-se pelos princiacutepios da universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e da participaccedilatildeo social A Atenccedilatildeo Baacutesica considera o sujeito em sua singularidade e inserccedilatildeo sociocultural buscando produzir a atenccedilatildeo integralrdquo (BRASIL 2011)
73
A Atenccedilatildeo Baacutesica passa a partir dessa nova poliacutetica ter como fundamentos e
diretrizes ter territoacuterio adstrito possibilitar acesso universal e contiacutenuo a serviccedilos de
qualidade e resolutivos adscrever os usuaacuterios e desenvolver relaccedilotildees de viacutenculo e
responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a populaccedilatildeo adscrita garantindo continuidade
das accedilotildees de sauacutede e a longitudinalidade do cuidado coordenar a integralidade em
seus vaacuterios aspectos como integraccedilatildeo de accedilotildees programaacuteticas e demanda
espontacircnea articulaccedilatildeo das accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos
vigilacircncia agrave sauacutede tratamento e reabilitaccedilatildeo e manejo das diversas tecnologias de
cuidado e de gestatildeo necessaacuterias a estes fins e agrave ampliaccedilatildeo da autonomia dos
usuaacuterios e coletividades e por fim estimular a participaccedilatildeo social (BRASIL 2011)
Aleacutem disso traz as responsabilidades de cada esfera do governo no que tange a
sauacutede a infraestrutura miacutenima e como deve funcionar as Unidades Baacutesicas de
Sauacutede educaccedilatildeo permanente das equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica os processos de
trabalho das equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica atribuiccedilotildees de cada membro da equipe a
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como porta de entrada principal e organizadora do
sistema de sauacutede (quantidade de Equipes e modalidade das Equipes) equipes de
atenccedilatildeo Baacutesica para populaccedilotildees especiacuteficas Unidades Baacutesicas Fluviais Nuacutecleos de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia Programa Sauacutede na Escola recursos e outros (BRASIL
2011)
Como forma de ampliar o acesso e melhorar a qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica nos
municiacutepios brasileiros o Ministeacuterio da Sauacutede vem fortalecendo ampliaccedilatildeo da
cobertura criando novas modelagens de Equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica acolhimento
nas UBS fortalecimento dos NASFs ofertas de Formaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Permanente
Telessauacutede informatizaccedilatildeo das UBS e Novo Sistema de Informaccedilatildeo Qualificaccedilatildeo
das Praacuteticas de Cuidado e ampliaccedilatildeo da resolubilidade Valorizaccedilatildeo dos
profissionais e Comunidade de Praacutetica Qualificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees
crocircnicas Qualificaccedilatildeo de apoio diagnostico e terapecircutico agrave Atenccedilatildeo Baacutesica
(BRASIL 2012)
74
Como algumas poliacuteticas e programas vigentes estabelecidos pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que fortalecem a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira e a AB de forma direta ou
indireta temos a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica a Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo Poliacutetica Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Poliacutetica Nacional de
Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo Sauacutede Mais Perto de Vocecirc Melhor em Casa Brasil
Sorridente Sauacutede da Famiacutelia Academia da Sauacutede Consultoacuterio de Rua Programa
Sauacutede na Escola (PSE) Programa Nacional de Melhoria do Aceso e da qualidade
da atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ) Programa de Requalificaccedilatildeo de Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (UBS) - reforma ampliaccedilatildeo e Telessauacutede Programa de Valorizaccedilatildeo do
Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PROVAB) Programa de Expansatildeo e consolidaccedilatildeo
da Sauacutede da Famiacutelia (PROESF) dentre outros (BRASIL 2011 2012)
Como forma de garantir os processos de mudanccedilas a partir da implementaccedilatildeo da
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica e dos novos programas destinados a aprimorar
a sauacutede da populaccedilatildeo e da Atenccedilatildeo Baacutesica o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou uma serie
de portarias destinadas ao financiamento da Atenccedilatildeo Baacutesica para que esses
possam de fato ser implantados e implementados satildeo elas Portarias 1602 de
09072011 que define os valores per capita do PAB Fixo 1654 de 19072011
que institui o Componente de Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ) 2206 de
12092011 que institui o Programa de Requalificaccedilatildeo de Unidades Baacutesicas de
Sauacutede e finalmente a 2488 de 21102011 que aprova a nova Poliacutetica Nacional
de Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2011 2012)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria no Estado do Espiacuterito Santo foi fortalecida a partir do Seminaacuterio
para Construccedilatildeo de Consensos - Organizaccedilatildeo Gestatildeo e Financiamento do SUS em
Sergipe no ano de 2003 onde o Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede
(CONASS) estabelece como uma das prioridades o fortalecimento da atenccedilatildeo
Primaacuteria entendendo-a como eixo fundamental para as mudanccedilas no modelo
assistencial Com isso vaacuterias accedilotildees vatildeo ser construiacutedas para dar maior visibilidade
a esse niacutevel de atenccedilatildeo e no Estado eacute criada a coordenaccedilatildeo Estadual da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede com objetivo principal de organizar a ES Em 2005 eacute entatildeo
constituiacutedo um grupo de trabalho com intuito de propor instrumentos e estrateacutegias
para a organizaccedilatildeo da APS no Estado (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
75
Esse grupo desencadeou uma seacuterie de accedilotildees para implantar a APS como porta de
entrada do sistema de sauacutede e organizar a APS no Estado como oficinas de
alinhamento conceitual sobre o papel da APS construccedilatildeo do prontuaacuterio da famiacutelia
elaboraccedilatildeo do Manual da APS elaboraccedilatildeo de linhas guia de diversas aacutereas
temaacuteticas construccedilatildeo de instrumentos para melhoria da qualidade dos serviccedilos
ofertados plano de monitoramento e avaliaccedilatildeo educaccedilatildeo permanente etc
(ESPIacuteRITO SANTO 2008)
De 2007 a 2010 grandes avanccedilos foram evidenciados no fortalecimento e expansatildeo
da APS no Estado Como um desses avanccedilos pode-se citar a construccedilatildeo da
coletacircnea denominada ldquoColeccedilatildeo uma nova Sauacutederdquo composta por linhas guias e
manuais que iriam orientar a organizaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave Sauacutede Essas satildeo
diretrizes da organizaccedilatildeo da APS prontuaacuterio da Famiacutelia Hanseniacutease tuberculose
sauacutede do idoso sauacutede bucal DSTAIDS hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus
sauacutede mental e outros Nesse mesmo ano a implantaccedilatildeo do Plano Diretor da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede ndash PDAPS O PDAPS do ES torna-se um instrumento
poliacutetico estrateacutegico e pedagoacutegico construiacutedo atraveacutes de ampla discussatildeo coletiva e
do diagnoacutestico de necessidades de investimentos para organizaccedilatildeo da rede de
assistecircncia a sauacutede no Estado reafirmando a atenccedilatildeo primaacuteria no campo da sauacutede
puacuteblica como orientadora desta rede devendo portanto ser trabalhada dentro dos
princiacutepios e diretrizes da APS para seu fortalecimento e consolidaccedilatildeo do SUS que
desejamos Teve como objetivos
Estruturar a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) no ES
Assumir a APS como accedilatildeo de proteccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
Corrigir rumos e fortalecer a APS
Ressignificar a APS entendendo-a como coordenadora da organizaccedilatildeo da
rede
Eleger as accedilotildees prioritaacuterias para investimentos
Definir estrateacutegias para a organizaccedilatildeo da rede de assistecircncia a sauacutede
respeitando e contemplando todas as especificidades locorregionais
Definir os compromissos reais de mudanccedilas do panorama epidemioloacutegico
estadual perante os servidores do SUS e a sociedade
76
Promover interfaces com aacutereas temaacuteticas importantes da sauacutede com o
planejamento com a vigilacircncia em sauacutede com a urgecircncia e emergecircncia no
niacutevel central e regional
Trabalhar um sistema de informaccedilotildees estruturado que permita o
monitoramento com indicadores capazes de fazer a mediccedilatildeo com os
problemas de sauacutede nos aspectos quantitativos e qualitativos (ESPIacuteRITO
SANTO 2010)
Esse contemplou quatro projetos prioritaacuterios Expansatildeo e Fortalecimento da APS
Qualificaccedilatildeo Profissional Organizaccedilatildeo da Gestatildeo da APS e Monitoramento e
Avaliaccedilatildeo Essa implantaccedilatildeo do PDAPS apesar do grande investimento ainda
vaacuterios desafios precisam ser enfrentados para que a APS do Estado possa se tornar
mais efetiva e com melhor qualidade como o cofinanciamento estadual da APS
gestatildeo do trabalho e educaccedilatildeo em sauacutede poliacutetica de comunicaccedilatildeo social da APS
institucionalizaccedilatildeo do monitoramento e avaliaccedilatildeo da APS bem como definiccedilatildeo do
lugar institucional da coordenaccedilatildeo da APS no Estado aleacutem do fortalecimento da
APS (ESPIgraveRITO SANTO 2012)
O Plano Estrateacutegico de 2011 a 2014 ldquoNovos Caminhosrdquo do Estado tem como foco
principal a atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede onde tem como desafio o fortalecimento da
APS como ordenadora da rede de sauacutede dos municiacutepios no que tange as accedilotildees da
APS Todos esses investimentos e accedilotildees realizadas no Estado vecircm fortalecendo a
atenccedilatildeo primaacuteria em todos os municiacutepios capixabas dando novos rumos a atenccedilatildeo
a ser ofertada em cada serviccedilo de sauacutede e dando novas perspectivas ao acesso dos
serviccedilos de sauacutede e melhoria da qualidade desses (ESPIacuteRITO SANTO 2011)
77
33 ESTRATEacuteGIA DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA UM LUGAR PARA SE
PROMOVER A SAUacuteDE INTEGRAL EMPODERAMENTO E
PARTICIPACcedilAtildeO DA COMUNIDADE
Para se compreender a trajetoacuteria da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes eacute
necessaacuterio compreender que o programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS)
foi instituiacutedo em 1991 como estrateacutegia inicial para o fortalecimento da atenccedilatildeo
primaacuteria no objetivo de reduzir as mortalidades infantil e materna principalmente nas
regiotildees Norte e Nordeste ampliando cobertura dos serviccedilos de sauacutede para aacutereas de
risco com indicadores de sauacutede ruins e peacutessimas condiccedilotildees sanitaacuterias (BRASIL
1999 2007)
Com os bons resultados alcanccedilados em sauacutede relacionados agrave higiene diminuiccedilatildeo
da mortalidade e morbidade nessas regiotildees por doenccedilas passiacuteveis de prevenccedilatildeo e
relacionadas a falta de infraestrutura sanitaacuteria bem como na melhora de
indicadores de sauacutede o programa foi estendido a vaacuterios outros municiacutepios do paiacutes
Tendo como foco a famiacutelia e trazendo concepccedilotildees de integraccedilatildeo com a comunidade
visatildeo ativa de intervenccedilatildeo em sauacutede e accedilatildeo preventiva nas demandas o programa
apesar de dar bons resultados tinha limitaccedilotildees e foi insuficiente para impactar as
mudanccedilas necessaacuterias na atenccedilatildeo baacutesica e na sauacutede da populaccedilatildeo assistida
(BRASIL 2002 VIANA DAL POZ 2005)
Assim o MS propotildee como forma viaacutevel para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica no
paiacutes o PSF como reorientador do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da
reconstruccedilatildeo da praacutetica na APS Esse fruto de parceria entre o MS e o Fundo das
Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) surge como elemento estruturante do
SUS visando superar desafios referentes ao conteuacutedo das poliacuteticas puacuteblicas atraveacutes
da garantia do acesso universal igualitaacuterio integral e equitativo mediante adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos aumento da eficiecircncia e melhor gerenciamento dos serviccedilos
bem como indutor de melhorias nos territoacuterios de sauacutede onde se encontram
implantados (MENDES 1999 SANTOS 2007)
78
Inicialmente implantado em aacutereas consideradas de risco pelo Mapa da Fome do
Instituto de Pesquisas Econocircmicas Aplicadas (IPEA) o programa acabou tendo
caraacuteter focalizador indo ao contraacuterio do princiacutepio da universalidade do SUS
constituindo-se em um programa vertical de atenccedilatildeo baacutesica seletivo da Fundaccedilatildeo
Nacional de Sauacutede (FUNASA) tendo como objetivo dar cobertura a essas aacutereas
consideradas de alto risco elaborando estrateacutegias para se combater a mortalidade
infantil na Regiatildeo Nordeste Acabou sendo focalizado para populaccedilotildees mais
carentes pobres de caraacuteter marginal (MENDES 1999 AGUIAR 2001
CAVALCANTE et al 2006 VIANA DAL POZ 2005)
O programa teve sua proposta inicial reformulada e passou a se configurar como
uma estrateacutegia que poderia ser capaz de reorganizar e modificar as praacuteticas de
trabalho no niacutevel local aleacutem de ser capaz de trazer a universalizaccedilatildeo da sauacutede e ser
porta de entrada preferencial para atenccedilatildeo primaacuteria dentro do SUS Assim perde o
caraacuteter de programa (algo pontual e que pode a qualquer momento ser desfeito) e
passa a ser estruturador e ordenador dos serviccedilos de sauacutede assumindo o papel de
estrateacutegia (algo que vai se reformulando e reconfigurando) no ano de 1997
(GOULART 2002 TEIXEIRA SOLLA 2005 VIANA DAL POZ 2005)
A ESF foi operacionalizada em todo o paiacutes mediante a implantaccedilatildeo de equipes
multiprofissionais em unidades baacutesicas de sauacutede atuando com accedilotildees de promoccedilatildeo
da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e agravos mais
frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede da comunidade em um territoacuterio definido
Tem como foco de atuaccedilatildeo a famiacutelia e o seu meio social dispondo dos profissionais
(Meacutedico Enfermeiro Teacutecnico ou Auxiliar de Enfermagem e ACS) capazes de
resolver problemas de sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede e quando necessaacuterio
atendimento no proacuteprio domiciacutelio Constitui-se entatildeo como a porta de entrada para o
sistema de sauacutede visando agrave integralidade dos niacuteveis de atenccedilatildeo (SOUZA 2001
BRASIL 2001)
Na ESF o niacutevel de atenccedilatildeo eacute a famiacutelia Os niacuteveis maiores correspondem agrave
microaacuterea aacuterea segmento e municiacutepio A microaacuterea eacute formada por um conjunto de
famiacutelias que congrega aproximadamente 450 a 750 habitantes constituindo a
unidade operacional do agente de sauacutede (BRASIL 1997)
79
A aacuterea na ESF eacute formada pelo conjunto de microaacutereas nem sempre contiacutegua onde
atua uma equipe de sauacutede da famiacutelia e residem em torno de 2400 a 4500 pessoas
Em alguns documentos da ESF eacute definida como a aacuterea de atuaccedilatildeo de uma equipe
segundo o nuacutemero de famiacutelias entre 600 e 1000 famiacutelias A uacuteltima unidade eacute
chamada segmento territorial considerado um conjunto de aacutereas contiacuteguas que pode
corresponder agrave delimitaccedilatildeo de um Distrito Sanitaacuterio ou a uma Zona de informaccedilatildeo
do IBGE ou a outro niacutevel de agregaccedilatildeo importante para o planejamento e a
avaliaccedilatildeo em sauacutede (BRASIL 1997)
A ESF traz como objetivos (BRASIL 1997)
a) Divulgaccedilatildeo do conceito de sauacutede como qualidade de vida e direito do cidadatildeo
b) Promoccedilatildeo da famiacutelia como o nuacutecleo baacutesico da abordagem no atendimento agrave
sauacutede da populaccedilatildeo num enfoque comunitaacuterio
c) Prestaccedilatildeo de atendimento baacutesico de sauacutede de forma integral oportuna e
contiacutenua agrave populaccedilatildeo no domiciacutelio em ambulatoacuterios e hospitais
d) Agendamento e atendimento agrave populaccedilatildeo com base nas normas dos programas
de sauacutede existentes sem descartar a possibilidade de atendimentos eventuais e
domiciliares
e) Intervenccedilatildeo sobre os fatores de risco que a populaccedilatildeo estaacute exposta
f) A instituiccedilatildeo da famiacutelia e o seu espaccedilo social como nuacutecleo baacutesico de abordagem
no atendimento agrave sauacutede
g) Humanizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede atraveacutes do estabelecimento de um viacutenculo
entre os profissionais de sauacutede e a populaccedilatildeo
h) O estabelecimento de parcerias atraveacutes do desenvolvimento de accedilotildees
intersetoriais
i) A democratizaccedilatildeo do conhecimento do processo sauacutede-doenccedila da organizaccedilatildeo
dos serviccedilos e da produccedilatildeo social da sauacutede
80
j) Fazer com que a sauacutede seja reconhecida como um direito de cidadania e
portanto expressatildeo da qualidade de vida
k) E por fim estimular a organizaccedilatildeo da comunidade para o efetivo exerciacutecio do
controle social
Tem como princiacutepios norteadores o caraacuteter substitutivo ao modelo tradicional
integralidade intersetorialidade territorializaccedilatildeo equipes multiprofissionais
responsabilizaccedilatildeo e viacutenculo com a comunidade bem como estiacutemulo agrave participaccedilatildeo
da comunidade e ao controle social Deve atuar na promoccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios
do territoacuterio na prevenccedilatildeo de doenccedilas e agravos na assistecircncia e no tratamento e
na reabilitaccedilatildeo (BRASIL 1997 2008)
As equipes que integram a ESF possuem como diretrizes (BRASIL 1997 BRASIL
2006)
- O Conhecimento da realidade das famiacutelias do territoacuterio identificando os problemas
de sauacutede mais comuns e os riscos de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo
- A Realizaccedilatildeo do cadastramento da populaccedilatildeo adstrita
- A elaboraccedilatildeo de plano de sauacutede local baseado em um diagnoacutestico situacional para
programaccedilatildeo das atividades e planejamento da equipe
- A vigilacircncia em sauacutede atuando nas doenccedilas como tuberculose hanseniacutease
doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis e Aids incluindo doenccedilas infectocontagiosas
doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis doenccedilas relacionadas ao trabalho e ao
ambiente
- A assistecircncia resolutiva baseada nas necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo do
territoacuterio se articulando com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo para assegurar a
integralidade do cuidado
- Accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e com ecircnfase no nuacutecleo familiar
- Educaccedilatildeo em sauacutede por meio de grupos comunitaacuterios focando a melhoria de
sauacutede e qualidade de vida
81
- Accedilotildees intersetoriais e organizaccedilotildees comunitaacuterias formais e informais com intuito de
resolver os problemas de sauacutede locais e promover melhor qualidade de vida dos
usuaacuterios do territoacuterio
- Participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nos conselhos locais e municipais de sauacutede e tambeacutem
no controle social
A Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) deve incorporar concepccedilotildees e praacuteticas que
integrem as relaccedilotildees homemambientecondiccedilotildees de sauacutede de forma interdisciplinar
intersetorial e co-participativa com a finalidade de melhorar a qualidade da
assistecircncia e da vida nos territoacuterios de sauacutede Os territoacuterios precisam estar
adequados as necessidades dos indiviacuteduos de forma a proporcionar seguranccedila
proteccedilatildeo sustentabilidade principalmente promoccedilatildeo da sauacutede Neste sentido os
riscos ambientais agrave sauacutede constituem-se uma das missotildees fundamentais do Sistema
Uacutenico de Sauacutede do Brasil coerente com o princiacutepio constitucional de que todos os
cidadatildeos tecircm direito a acesso igualitaacuterio agraves accedilotildees que visem agrave proteccedilatildeo agrave sauacutede
(SILVA et al 2003 HELLER 1997)
A interface sauacutede e ambiente ressalta a necessidade de reorientaccedilatildeo do modelo de
atenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de forma que a agenda da promoccedilatildeo da
sauacutede seja compreendida numa dimensatildeo em que a construccedilatildeo da sauacutede eacute
realizada fundamentalmente nos espaccedilos do cotidiano da vida humana Este modelo
concebe o ambiente como um territoacuterio vivo dinacircmico reflexo de processos
poliacuteticos histoacutericos econocircmicos sociais e culturais onde se materializa a vida
humana e a sua inter-relaccedilatildeo com o universo (BRASIL 2007)
82
Atualmente questionamentos e criacuteticas acerca da ESF no que tange aos seus
avanccedilos e desafios satildeo ampliados na literatura pautados em praticamente dois
eixos a contribuiccedilatildeo da ESF para a mudanccedila do modelo assistencial em
contraposiccedilatildeo ao discurso de APS abrangenteuniversalista e a ESF apenas
implantada como uma cesta baacutesica de sauacutede E nessa cesta baacutesica a oferta quanto
ao ambiente saudaacutevel deixa a desejar O diagnoacutestico dos determinantes ambientais
que afetam a sauacutede da populaccedilatildeo nos territoacuterios de sauacutede apesar de grande
relevacircncia no acircmbito da ESF muitas vezes natildeo eacute realizado ou instituiacutedo como fonte
de dados para os planejamentos locais e das equipes apesar de estar dentro das
suas atribuiccedilotildees a assistecircncia integral ou seja a ligaccedilatildeo entre o indiviacuteduo e o meio
ambiente no qual estaacute inserido repercutindo em pouca accedilatildeo sobre este pela
ausecircncia de integraccedilatildeo com as aacutereas teacutecnicas de vigilacircncia em sauacutede (COHN
ELIAS 2002 COHN 2005)
Diante disso eacute necessaacuterio que as praacuteticas de sauacutede estejam inseridas em um
espaccedilo fiacutesico e social a fim de avaliar os impactos ambientais no processo sauacutede-
doenccedila bem como as variaacuteveis que influenciam na qualidade de vida desses
indiviacuteduos Assim pode-se ver que apesar de apontada por vaacuterios autores como
uma estrateacutegia iacutempar para reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede vem deixando a
desejar no processo de reorientaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica (COHN ELIAS 2002
COHN 2005)
Existem problemas de acircmbito social que interferem diretamente no processo de
sauacutede-doenccedila da populaccedilatildeo assistida pela ESF e que precisam ser enfrentados
seja pelas Equipes de Sauacutede da Famiacutelia de cada territoacuterio ou por accedilotildees
intersetoriais Buss e Pelegrini Filho (2006) trazem que grande parcela da populaccedilatildeo
brasileira sofre pelas iniquidades sociais e de sauacutede tais como o desemprego a
falta de acesso agrave moradia ao sistema de saneamento baacutesico a serviccedilos de sauacutede e
de educaccedilatildeo de qualidade e a um meio ambiente protegido a violecircncia e aacutereas de
traacutefico de drogas o que exige muito mais dos profissionais da ESF em accedilotildees de
intervenccedilatildeo mais elaboradas e estrateacutegias mais efetivas no enfrentamento dessa
problemaacutetica
83
As equipes da ESF devem estar preparadas para atuar nessa variedade de
demandas que surgem no cotidiano de trabalho a partir das realidades de seus
territoacuterios principalmente nas aacutereas e microaacutereas classificadas como de risco Essas
aacutereas ou microaacutereas em que os moradores de maneira geral tecircm seus niacuteveis de
sauacutede inferiores aos do restante da populaccedilatildeo do territoacuterio possuem mais chances
de adoecimento de seus moradores ou ainda ao apresentar a mesma doenccedila que
pessoas de outra micro-aacuterea desenvolvem-na em maior gravidade ou com maiores
complicaccedilotildees Exemplos de condiccedilotildees que definem uma microaacuterea como sendo de
risco satildeo a grande frequecircncia de violecircncia desemprego analfabetismo uso de
drogas crianccedilas que sofrem maus-tratos e a ausecircncia de infra-estrutura como
saneamento baacutesico e moradias inadequadas (BRASIL 2004)
Oliveira (2007) chama a atenccedilatildeo para que nesse novo modelo de assistecircncia o
processo de trabalho deva ganhar contornos especiacuteficos tendo os profissionais da
ESF formaccedilatildeo qualificaccedilatildeo e perfil diferenciados jaacute que a ecircnfase da assistecircncia natildeo
eacute mais direcionada aos procedimentos teacutecnicos mas agrave inter-relaccedilatildeo da
equipecomunidadefamiacutelia e equipeequipe O processo de trabalho na ESF
atualmente exige novas habilidades competecircncias e atitudes de seus profissionais
e a ausecircncia destas pode ser um fator que contribua para a presenccedila de
profissionais com dificuldades de desenvolverem suas atribuiccedilotildees e elaborarem
accedilotildees e estrateacutegias mais impactantes em seus territoacuterios
Poreacutem apesar das criacuteticas e dos questionamentos referentes agrave sua eficaacutecia na
mudanccedila de sauacutede dos usuaacuterios do seu territoacuterio natildeo se pode negar o quanto esta
estrateacutegia tem contribuiacutedo para a melhora de indicadores de sauacutede na sauacutede da
populaccedilatildeo onde se encontra implantada e do acesso e oferta de serviccedilos aos
usuaacuterios que os acessam (FAUSTO MATTA 2007)
ldquoA Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) trouxe incontestaacutevel relevacircncia para a atenccedilatildeo baacutesica na agenda decisoacuteria da poliacutetica nacional de sauacutede e por vaacuterias razotildees tem motivado os dirigentes a persistirem nesta direccedilatildeordquo (FAUSTO MATA 2007 p 63)
84
A ampliaccedilatildeo do processo de trabalho da ESF com a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo
Baacutesica (2006 e 2011) mostra claramente o quanto as atividades que compotildeem o
universo de atuaccedilatildeo da ESF foram expandidas havendo maior valorizaccedilatildeo ao
processo do trabalho em equipe e consequentemente favorecendo maior integraccedilatildeo
dos seus profissionais o que gera accedilotildees mais consistentes e mais integradas Eacute
necessaacuterio
I - manter atualizado o cadastramento das famiacutelias e dos indiviacuteduos e utilizar de
forma sistemaacutetica os dados para a anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede considerando as
caracteriacutesticas sociais econocircmicas culturais demograacuteficas e epidemioloacutegicas do
territoacuterio
II - definiccedilatildeo precisa do territoacuterio de atuaccedilatildeo mapeamento e reconhecimento da
aacuterea adstrita que compreenda o segmento populacional determinado com
atualizaccedilatildeo contiacutenua
III - diagnoacutestico programaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das atividades segundo criteacuterios de
risco agrave sauacutede priorizando soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede mais frequentes
IV - praacutetica do cuidado familiar ampliado efetivada por meio do conhecimento da
estrutura e da funcionalidade das famiacutelias que visa propor intervenccedilotildees que
influenciem os processos de sauacutede-doenccedila dos indiviacuteduos das famiacutelias e da proacutepria
comunidade
V - trabalho interdisciplinar e em equipe integrando aacutereas teacutecnicas e profissionais de
diferentes formaccedilotildees
VI - promoccedilatildeo e desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais buscando parcerias e
integrando projetos sociais e setores afins voltados para a promoccedilatildeo da sauacutede de
acordo com prioridades e sob a coordenaccedilatildeo da gestatildeo municipal
VII - valorizaccedilatildeo dos diversos saberes e praacuteticas na perspectiva de uma abordagem
integral e resolutiva possibilitando a criaccedilatildeo de viacutenculos de confianccedila com eacutetica
compromisso e respeito
VIII - promoccedilatildeo e estiacutemulo agrave participaccedilatildeo da comunidade no controle social no
planejamento na execuccedilatildeo e na avaliaccedilatildeo das accedilotildees e
85
IX - acompanhamento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees implementadas visando agrave
readequaccedilatildeo do processo de trabalho (BRASIL 2006)
A expansatildeo e a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica organizadas pela ESF hoje tida
como uma das prioridades poliacuteticas apresentadas pelo MS e aprovadas pelo
Conselho Nacional de Sauacutede na atual gestatildeo trazem novas perspectivas sobre a
atuaccedilatildeo em cada regiatildeo implantada Com a loacutegica de ofertar serviccedilos de acordo com
a necessidade de cada territoacuterio e regiatildeo ampliar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios e ofertar
serviccedilos de maior qualidade espera-se mudanccedilas no quadro da atual sauacutede do paiacutes
(BRASIL 2011)
Porta de entrada preferencial do sistema de sauacutede a ESF torna-se um local ideal
para ofertar uma melhor gestatildeo do cuidado e integralidade na atenccedilatildeo pela
proximidade dos usuaacuterios no territoacuterio aleacutem da elaboraccedilatildeo de projetos terapecircuticos
singulares com acolhimento mais humanizado e uma escuta mais qualificada e
resolutiva tanto na demanda organizada quanto na espontacircnea aleacutem de poder
proporcionar a integralidade do cuidado aos usuaacuterios (BRASIL 2011)
Para que a mudanccedila no modelo assistencial se operacionalize de fato por meio da
ESF eacute importante entender a dinacircmica que a sustenta e o seu papel dentro do
sistema local de sauacutede integrando-a com os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo como tem
se operacionalizado e o que tem ofertado como porta de entrada preferencial Nesse
sentido a Sauacutede da Famiacutelia se apresentaraacute como estrateacutegia de organizaccedilatildeo da
APS e teraacute poder indutor de reordenamento dos demais niacuteveis assistenciais
articulando-os atraveacutes de serviccedilos existentes no municiacutepio ou na regiatildeo sendo um
componente da poliacutetica de complementaridade (BIRCHLER 2007)
O Espiacuterito Santo assumiu a ESF em 1998 com implantaccedilatildeo inicial em 16 municiacutepios
somando um total de 26 equipes e 622 Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) A
partir de 19992000 torna-se o Estado que mais cresce na implantaccedilatildeo da ESF no
paiacutes Em 1999 eram 36 equipes e em 2000 chegava a 151 equipes Em 2003 jaacute se
somavam 493 equipes de ESF com cobertura populacional de 50 (nos paracircmetros
de populaccedilatildeo por equipe da eacutepoca) quanto aos ACS jaacute eram 5127 ACS com
cobertura de 86 e apresentava ainda 296 equipes de sauacutede bucal com cobertura
de 30 (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
86
A ESF no Estado passa a ser a porta de entrada principal da atenccedilatildeo primaacuteria e
torna-se importante ferramenta para a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo do estado
As equipes da ESF no Estado passam a modificar os indicadores de sauacutede nos
municiacutepios onde se encontram implantadas principalmente nos relacionados agrave aacuterea
teacutecnica materno infantil (ESPIacuteRITO SANTO 2008) Atualmente satildeo 585 equipes da
ESF com cobertura de 53 e 5218 ACS com cobertura de 70 referencia
setembro de 2012
A adesatildeo a ESF apresentou um crescimento gradativo e diferenciado em relaccedilatildeo ao
PACS O crescimento da ESF se deu em funccedilatildeo do aumento dos incentivos
financeiros por parte do Ministeacuterio da Sauacutede - PAB variaacutevel e da Secretaria Estadual
de Sauacutede do Espiacuterito Santo onde o repasse no inicio da deacutecada de 2000 foi mensal
O periacuteodo de 2000 a 2003 culminou com o maior crescimento do nuacutemero de equipes
da ESF no Estado com isso suas accedilotildees nos municiacutepios foram fortalecidas e os
resultados em sauacutede obtiveram grandes avanccedilos (ESPIacuteRITO SANTO 2010)
No periacuteodo de 2005 a 2006 ocorre a realizaccedilatildeo da certificaccedilatildeo de 100 das equipes
da ESF que consistiu no Diagnoacutestico Situacional da ESF no Estado sobre as
condiccedilotildees de estrutura e do processo de trabalho e na sequencia a implantaccedilatildeo da
Avaliaccedilatildeo para Melhoria da qualidade da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (AMQ) que
serviram de base para o Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS)
(ESPIacuteRITO SANTO 2010)
Assim chega-se em agosto de 2012 com um total de 5218 ACS (cobertura de 70
da populaccedilatildeo capixaba) 585 equipes da ESF (cobertura de 53) e 473 equipes de
sauacutede bucal (Tabela 22)
Eacute inegaacutevel a importacircncia da ESF na promoccedilatildeo da sauacutede das populaccedilotildees adstritas
em cada territoacuterio natildeo somente ao que tange aos problemas de sauacutede e doenccedila
inerentes ao seu campo mas tambeacutem nos problemas relacionados ao meio social e
ambiental que essas vivem onde se destacam o saneamento baacutesico deficitaacuterio e
ineficaz a falta de infraestrutura dos bairros e territoacuterios as habitaccedilotildees precaacuterias e
em aacutereas de risco a violecircncia e o traacutefico de drogas bem como a natildeo participaccedilatildeo
social em prol da melhoria desses processos (MENDES 1999)
87
Para que a ESF desenvolva accedilotildees de impacto na sauacutede dos usuaacuterios e em seus
territoacuterios torna-se necessaacuterio cada vez mais envolve-los nos processos de
promoccedilatildeo da sauacutede e fortalecimento da cidadania natildeo basta apenas ampliar o
cardaacutepio de oferta de accedilotildees e serviccedilos nas unidades de sauacutede se natildeo envolver a
comunidade no seu auto cuidado e no cuidado do espaccedilo onde habitam Para isso
trabalhar com o empoderamento torna-se cada vez mais necessaacuterio juntamente
com a sua participaccedilatildeo social nesse processo O empoderamento eacute um processo
educativo destinado a ajudar as pessoas a desenvolverem conhecimentos
habilidades atitudes e autoconhecimento necessaacuterio para assumir efetivamente a
responsabilidade com as decisotildees acerca de sua sauacutede (FESTE 1995)
Usuaacuterios mais informados envolvidos e responsabilizados (empoderados)
interagem de forma mais eficaz com os profissionais de sauacutede tentam realizar accedilotildees
que produzam mais resultados de sauacutede e passam a ver o seu territoacuterio como um
espaccedilo vivo de sauacutede de cidadania e sustentabilidade (FESTE 1995)
Aparece como peccedila-chave na promoccedilatildeo da sauacutede desde a Carta de Ottawa em
1986 tambeacutem como processo de capacitaccedilatildeo dos indiviacuteduos e comunidades para
assumirem maior controle sobre os fatores pessoais socioeconocircmicos e ambientais
que afetam sua sauacutede Relacionam-se tambeacutem com a equidade as condiccedilotildees reais
que as pessoas tecircm a seu favor para obterem condiccedilotildees de vida saudaacutevel a
comunicaccedilatildeo e a participaccedilatildeo social (OMS 1986 BECKER 2004)
A promoccedilatildeo da sauacutede eacute entendida como niacutevel de atenccedilatildeo com accedilotildees destinadas a
fomentar a sauacutede dos natildeo doentes com enfoque em uma visatildeo holiacutestica do
processo de sauacutede-doenccedila e da forma de intervir no mesmo bem como visa accedilotildees
na comunidade com ativa participaccedilatildeo cidadatilde fortalecimento da intersetorialidade e
empoderamento para facilitar uma cultura da sauacutede e maior participaccedilatildeo nela
Fortalece o reconhecimento das dificuldades e potencialidades do ambiente e local
onde as pessoas vivem e principalmente nos processos que podem sofrer
modificaccedilotildees para que a sauacutede se estabeleccedila (BUSS 2005)
88
Ligar o conceito de saneamento ao de sauacutede puacuteblica na ESF traz contornos
poliacuteticos e subjetivos poliacuteticos na medida em que a concepccedilatildeo de sauacutede puacuteblica
presume a mobilizaccedilatildeo e o esforccedilo do coletivo em torno da busca do bem-estar
comum subjetivos devido ao fato de a noccedilatildeo de sauacutede remeter agrave percepccedilatildeo do
indiviacuteduo quanto ao seu estado de bem-estar fiacutesico social e mental Assim a ESF
pode mobilizar a melhoria das condiccedilotildees sociais e sanitaacuterias de seus territoacuterios no
momento que a comunidade percebe seu potencial nesse processo e assume essa
responsabilidade (JACOBI 2005)
O saneamento baacutesico nos territoacuterios da ESF deve ser capaz de contribuir para a
qualidade de vida e sauacutede erradicaccedilatildeo de doenccedilas pelo combate agraves suas causas e
determinantes deve estar associado a um conjunto de accedilotildees de educaccedilatildeo em
sauacutede voltado aos usuaacuterios bem como um conjunto de poliacuteticas que estabeleccedilam
direitos e deveres dos usuaacuterios e dos prestadores assim como articulaccedilotildees
setoriais Aleacutem disso esse na sauacutede deve ter uma estrutura institucional capaz de
gerenciar o setor de forma integrada aos outros setores capazes de contribuir para
sua implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e melhorias (SOUZA 2007 SOUZA FREITAS
MORAES 2007)
Ao se pensar que a sauacutede da populaccedilatildeo eacute determinada pela maneira como ela se
organiza e distribui seus recursos econocircmicos sociais e derivados e tambeacutem nos
determinantes sociais que essa estaacute submetida e influenciada como o saneamento
inclusatildeo social transporte seguranccedila modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo autoestima droga-adiccedilatildeo lazer emprego educaccedilatildeo paz renda
stress primeiros anos de vida rede de suporte social distribuiccedilatildeo de renda
ambiente de trabalho justiccedila socialequidade recursos sustentaacuteveis e ecossistema
saudaacutevel torna-se necessaacuterio repensar as accedilotildees e estrateacutegias de sauacutede na ESF
para os territoacuterios adstritos e suas populaccedilotildees seja em funccedilatildeo da complexidade
desses fatos seja no que tange a participaccedilatildeo da comunidade no processo de sua
sauacutede o que significa conhecer os seus direitos enquanto cidadatildeos para que esses
possam ser garantidos pelo Estado (DOWBOR 2008)
89
A participaccedilatildeo social eacute um tema de fundamental importacircncia para processo de
sauacutede No Brasil o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) fora gestado e construiacutedo
historicamente por processos participativos e reivindicatoacuterios Seus princiacutepios e
diretrizes expressaram uma articulaccedilatildeo direta e indireta entre sauacutede e democracia E
na ESF essa incorpora em seus eixos doutrinaacuterios e de diretrizes a participaccedilatildeo
comunitaacuteria buscando que a atenccedilatildeo agrave sauacutede seja construiacuteda a partir de laccedilos de
compromisso e co-responsabilidade entre comunidade e profissionais de sauacutede
(BRASIL 2005)
Ao se tratar da participaccedilatildeo comunitaacuteria na ESF muitos pontos satildeo levantados por
autores que lidam com a temaacutetica e que satildeo fatores limitantes dessa interface ou
mesmo que a fragiliza como o modelo de gestatildeo dos municiacutepios da ESF tem forte
influecircncia na determinaccedilatildeo dos modos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos no que se
refere agrave priorizaccedilatildeo de eixos estrateacutegicos e que por sua vez sofre influecircncia dos
eixos determinados pelo Ministeacuterio da Sauacutede que acaba de forma verticalizada
ditando as accedilotildees que deveratildeo ser desenvolvidas muitas vezes natildeo
correspondentes a necessidades dos usuaacuterios do territoacuterio o desencantamento da
participaccedilatildeo comunitaacuteria que cansada de natildeo ter sua voz ouvida desiste de ser mais
atuante a hegemonia do modelo biomeacutedico com a centralizaccedilatildeo da oferta de
serviccedilos e procedimentos meacutedico-centrado o que natildeo favorece a participaccedilatildeo e as
accedilotildees multiprofissionais a influecircncia da cultura poliacutetica local ainda marcada por
troca de favores poliacuteticos que acabam influenciam na micro-poliacutetica das relaccedilotildees
sociais estabelecidas no processo de produccedilatildeo do cuidado a fragilidade na
formaccedilatildeo dos profissionais para realizar uma atuaccedilatildeo pautada numa leitura social-
comunitaacuteria mais abrangente das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo implicando
na oferta de serviccedilos mais adequados e efetivos Todos esses fatores acabam por
limitar a participaccedilatildeo comunitaacuteria na ESF e nas accedilotildees de mudanccedilas na sauacutede da
comunidade (CREVELIM PEDUZZI 2005)
Assim o empoderamento e a participaccedilatildeo social apesar de fundamentais tornam-
se desafios para a ESF no processo de ambiente saudaacuteveis e do saneamento
baacutesico nos territoacuterios onde vivem os usuaacuterios O saneamento baacutesico perpassa por
vaacuterias questotildees histoacutericas que o torna tambeacutem um grande desafio natildeo soacute no setor
sauacutede o que reforccedila a necessidade da interlocuccedilatildeo intersetorial e do envolvimento
dos profissionais e usuaacuterios para que esse se processe
90
34 A INTERFACE DA SAUacuteDE E DO SANEAMENTO UM PONTO DE
CONVERGEcircNCIA PARA A PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE OU UM NOacute A
SER DESATADO
O saneamento voltado para a prevenccedilatildeo de doenccedilas constitui uma intervenccedilatildeo de
engenharia no ambiente onde as pessoas residem destinado a obstaculizar a
transmissatildeo de doenccedilas e assegurar a salubridade ambiental que compreende a
sauacutede como ausecircncia de doenccedilas Preocupa-se com a sustentabilidade dos
sistemas e com a articulaccedilatildeo institucional realiza adaptaccedilotildees tecnoloacutegicas em
funccedilatildeo das caracteriacutesticas desse local concentrando responsabilidades pelas accedilotildees
exclusivamente nas matildeos dos engenheiros e sua equipe de educaccedilatildeo ambiental
(SOUZA FREITAS 2008)
Poreacutem o saneamento como promoccedilatildeo da sauacutede torna-se uma intervenccedilatildeo
multidimensional multiprofissional e interdisciplinar que se daacute no ambiente
considerando as suas dimensotildees fiacutesica social econocircmica poliacutetica e cultural Tem
como fundamentaccedilatildeo a implantaccedilatildeo de sistemas de engenharia associada a um
conjunto de accedilotildees integradas capazes de contribuir para a sauacutede por sua vez
definida como qualidade de vida erradicaccedilatildeo da doenccedila pelo combate integral agraves
suas causas e determinantes (SOUZA FREITAS 2008)
A crescente preocupaccedilatildeo dos gestores puacuteblicos com a universalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de saneamento baacutesico nas uacuteltimas deacutecadas influenciou o surgimento de
alguns trabalhos sobre o impacto do saneamento baacutesico na sauacutede da populaccedilatildeo A
motivaccedilatildeo para esta relaccedilatildeo eacute a existecircncia de inuacutemeras doenccedilas que podem
ocorrer em seres humanos geradas pelo saneamento precaacuterio ou mesmo pela
ausecircncia desse nos locais onde as pessoas habitam e vivem (SOUZA FREITAS
2008)
91
As condiccedilotildees sanitaacuterias ruins nas aacutereas urbanas e rurais satildeo identificadas como os
principais determinantes das internaccedilotildees e mortalidade na infacircncia principalmente
causadas pela diarreacuteia uma das doenccedilas de maior incidecircncia e responsaacutevel por
grande parte dos oacutebitos neonatais e em crianccedilas menores de cinco anos de idade
no Brasil doenccedila essa de causa evitaacutevel Na fase adulta geram doenccedilas e
internaccedilotildees desnecessaacuterias e evitaacuteveis aumentando os custos na sauacutede e muitas
vezes gerando afastamentos no trabalho e outros (RESENDE HELLER 2002)
O saneamento urbano apresenta quatro abordagens abastecimento de aacutegua
esgotamento sanitaacuterio drenagem urbana e limpeza urbana As esferas federal e
estadual normalmente investem em esgoto e aacutegua eventualmente em drenagem
jaacute a esfera municipal investe em limpeza urbana e drenagem eventualmente em
aacutegua e esgoto sanitaacuterio Apesar das definiccedilotildees e atribuiccedilotildees relacionadas agraves
responsabilidades de cada esfera na questatildeo do saneamento baacutesico seja ela
federal estadual ou municipal e estarem definidas pela poliacutetica nacional de
saneamento na praacutetica isso natildeo ocorre havendo vaacuterias transposiccedilotildees de accedilotildees e
elaboraccedilatildeo de planos que muitas vezes natildeo se convergem ou mesmo serviccedilos de
saneamento satildeo deixados de serem executados para a melhoria das condiccedilotildees
sanitaacuterias da populaccedilatildeo deixando a populaccedilatildeo descoberta de serviccedilos essenciais
a sua sauacutede por falta de responsabilizaccedilatildeo dessas instancias ou mesmo por
indefiniccedilotildees de papeis que ora natildeo satildeo cumpridos por falta de quem as assuma
(VINAGRE 2006)
A ausecircncia de saneamento ou mesmo o saneamento inadequado vatildeo gerar vaacuterias
doenccedilas como diarreacuteias disenterias coacutelera leptospirose amebiacutease hepatite
infecciosa esquistossomose febre tifoacuteide paratifoacuteide doenccedilas de pele e outras
Essas enfermidades de veiculaccedilatildeo hiacutedrica relacionam-se principalmente a
condiccedilotildees sanitaacuterias inadequadas e envolvem a contaminaccedilatildeo por contato direto
ou seja pela ingestatildeo de aacutegua ou alimentos contaminados ou ocasionalmente
inalaccedilatildeo ou contato cutacircneo de viacuterus fungos cistos de protozoaacuterios bacteacuterias e
ovos e larvas de helmintos patogecircnicos presentes no trato digestivo e urinaacuterio
humano (VINAGRE 2006)
92
As doenccedilas adquiridas em virtude da falta de saneamento baacutesico satildeo identificadas
na Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave
Sauacutede (CID-10) nos grupos das doenccedilas infecciosas intestinas (CID A01 - A09) e
das helmintiacuteases (CID B20 - B29) que atingem especialmente crianccedilas das famiacutelias
de baixa renda Essas doenccedilas constituem dois subgrupos do Capiacutetulo I da CID -
10 que trata de Algumas Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias (DIP) Pode-se
afirmar que se as condiccedilotildees de saneamento no Brasil fossem mais adequadas
haveria uma substancial melhoria no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo evitando
internaccedilotildees e mortes evitaacuteveis aleacutem de economizar na construccedilatildeo e manutenccedilatildeo
de hospitais e com a compra de medicamentos (HELLER MOumlLLER 1995)
A ocupaccedilatildeo desordenada dos ambientes urbanos e rurais a falta de infraestrutura
desses para a moradia da populaccedilatildeo bem como a pauperizaccedilatildeo da populaccedilatildeo
podem explicar o agravamento e a reinfecccedilatildeo recorrente dessas enfermidades e o
descompasso entre o desenvolvimento econocircmico e o quadro da sauacutede puacuteblica
Aleacutem disso a falta de integraccedilatildeo entre os planos e programas de sauacutede com as
demais aacutereas vinculadas ao saneamento onde os programas de sauacutede tecircm se
limitado a uma accedilatildeo de caraacuteter curativo sem se articular com uma estrateacutegia mais
global com essas onde a prevenccedilatildeo seja priorizada vem agravando ainda mais as
condiccedilotildees de sauacutede dessas populaccedilotildees (HELLER MOumlLLER 1995)
A relaccedilatildeo saneamento e sauacutede foram mais teorizadas do que de fato
implementadas para a melhoria das condiccedilotildees da sauacutede Na teoria a integralidade
dos serviccedilos se mostra essencial onde o setor sauacutede pode apontar o caminho para
evitar a doenccedila fazendo efetivamente com que o saneamento seja aplicado como
medida preventiva Mas no dia a dia vem demonstrando um sistema de
saneamento priorizando uma loacutegica econocircmica enquanto o setor sauacutede produz
nuacutemeros e natildeo trabalha com a aplicaccedilatildeo dos resultados desses nas comunidades
(FERREIRA 2006)
93
O entendimento das diferentes faces da relaccedilatildeo do saneamento com a sauacutede
puacuteblica tem se revelado fundamental para a efetiva orientaccedilatildeo das intervenccedilotildees
em saneamento no que tange a otimizar sua eficaacutecia englobando as diferentes
dimensotildees do saneamento como a garantia de niacuteveis de conforto agraves populaccedilotildees e
o desempenho econocircmico-financeiro dos serviccedilos mas privilegiando o seu impacto
sobre a sauacutede que eacute o objeto primordial das accedilotildees A interaccedilatildeo sauacutede e
saneamento deve ir aleacutem dos serviccedilos de atendimento de ambos deve haver maior
conjugaccedilatildeo de accedilotildees e conhecimento sobre a interaccedilatildeo da sauacutede com o
saneamento e o ambiente que possam propiciar maior articulaccedilatildeo entre as accedilotildees
intersetoriais e verdadeiramente levar agraves intervenccedilotildees eficazes na realidade urbana
onde as pessoas vivem (HELLER 1997)
O planejamento do saneamento baacutesico e da sauacutede deve demandar uma postura
diferenciada na gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas baseada na participaccedilatildeo popular no
controle social e no exerciacutecio da democracia O controle da transmissatildeo de
doenccedilas aleacutem da intervenccedilatildeo em saneamento e de cuidados meacutedicos completa-
se com a educaccedilatildeo sanitaacuteria visando mudanccedilamelhoria dos haacutebitos higiecircnicos
simples como higiene pessoal domeacutestica e dos alimentos bem como uma
mudanccedila de haacutebitos da comunidade em compreender a importacircncia do ambiente
que vivem e de sua preservaccedilatildeo Para que haja maior efetividade do saneamento
baacutesico e das accedilotildees de sauacutede em um determinado territoacuterio a populaccedilatildeo deve estar
inserida nesse processo e deve estar ciente das suas responsabilidades em
preservaacute-lo e do cuidado que deveraacute assumir no seu auto cuidado deve portanto
apropriar-se e empoderar-se de conhecimentos e atitudes que geram a sua
sustentabilidade e da melhoria de suas condiccedilotildees de Sauacutede (HELLER MOumlLLER
1995 HELLER 1997)
Ferreira em 2006 sustenta que as doenccedilas infecciosas e parasitarias causadas
pela falta de saneamento baacutesico vem diminuindo nos territoacuterios onde se encontram
intervenccedilotildees da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede por isso satildeo consideradas como bons
indicadores no planejamento dos serviccedilos de sauacutede As internaccedilotildees e consultas
por essas doenccedilas demandam muito e satildeo enfermidades evitaacuteveis e se tornam
desafios aos setores responsaacuteveis pela sauacutede puacuteblica e pelo saneamento baacutesico
94
Para que os investimentos surtam efeito desejado na sauacutede puacuteblica devem ser
acompanhados de programas de educaccedilatildeo sanitaacuteria desenvolvidos entre as
companhias de saneamento setores de sauacutede e educaccedilatildeo e aacutereas afins
(FERREIRA 2006)
Segundo a pesquisa do Instituto Brasileiro de Economia (2010) por ano no Brasil
217 mil pessoas se afastam de seus postos de trabalho por problemas
gastrointestinais provocados pela falta de saneamento O resultado disso eacute a perda
de 17 horas de trabalho a cada afastamento gerando um prejuiacutezo de R$ 238
milhotildees em horas-pagas e natildeo trabalhadas em todo o paiacutes Isso sem falar dos
oacutebitos (IBRE 2010)
No estudo do IBRE o custo para cada internaccedilatildeo fica em meacutedia a R$ 35000
sendo que com a universalizaccedilatildeo do acesso agrave rede de esgoto poderiam ser
economizados R$ 745 milhotildees em pouco menos de duas deacutecadas Este valor
poderia ser investido em educaccedilatildeo e outras demandas sociais Em 2009 dos 462
mil pacientes internados por infecccedilotildees gastrintestinais 2101 morreram no hospital
Se houvesse saneamento baacutesico para todos o nuacutemero de internaccedilotildees seria
reduzido em 25 e a mortalidade em 65 ou seja 1277 vidas seriam salvas
(IBRE 2010)
Ainda a pesquisa traz que em apenas um ano satildeo despendidos pelas empresas R$
547 milhotildees em remuneraccedilotildees referentes a horas natildeo-trabalhadas de funcionaacuterios
que tiveram que se ausentar de seus compromissos em razatildeo de infecccedilotildees
gastrintestinais A chance de uma pessoa com acesso agrave rede de esgoto se afastar
das atividades por qualquer motivo chega a ser 65 menor que a de uma pessoa
que natildeo tem acesso agrave rede
O acesso universal traria um impacto de reduccedilatildeo de gastos de R$ 309 milhotildees nos
afastamentos de trabalhadores Com uma sauacutede mais adequada o trabalhador
falta menos aumenta sua produtividade em 133 e consequentemente sua
renda na mesma proporccedilatildeo A estimativa eacute de que com isso haja uma elevaccedilatildeo
de 38 na massa de salaacuterios o que equivale a um aumento anual de R$ 41 5
bilhotildees
95
Ter saneamento baacutesico nas aacutereas de residecircncia valoriza os imoacuteveis em ateacute 18 no
seu preccedilo o que favorece ao dono na hora da venda principalmente as famiacutelias
com menor rendimento Estima-se que essa valorizaccedilatildeo imobiliaacuteria pode alcanccedilar
R$ 74 bilhotildees causando efeitos diferenciados para cada estado ndash aquele que tiver
maior deficiecircncia teraacute mais ganhos Outro benefiacutecio do investimento na construccedilatildeo
de esgotos eacute que parte do dinheiro retorna para os cofres puacuteblicos em forma de
impostos como o IPTU ndash Imposto Predial e Territorial Urbano e o ITBI ndash Imposto
sobre Transferecircncia de Bens Imoacuteveis (IBRE 2010 TRATA BRASIL 2011 2012)
Vaacuterias pesquisas tecircm evidenciado o impacto positivo na sauacutede da populaccedilatildeo
quando associado a melhora do saneamento baacutesico onde essas vivem Como
exemplo atual pode-se citar a pesquisa de campo desenvolvida pelo Instituto Trata
Brasil na comunidade de Vila Dique em Porto Alegre RS aplicada em duas
etapas 2008 e 2011 levantando dados comparativos sobre momentos distintos da
mesma comunidade Haacute trecircs anos os moradores viviam em condiccedilotildees precaacuterias
de infraestrutura urbana tendo por exemplo 90 do esgoto domeacutestico descartado
em um coacuterrego da regiatildeo (IBRE 2010 TRATA BRASIL 2011 2012)
Apoacutes a liberaccedilatildeo dos recursos do Programa de Aceleraccedilatildeo do Crescimento (PAC)
a comunidade de Vila Dique (Porto Alegre RS) comeccedilou a ser transferida para um
novo bairro onde passou a ter garantido seu direito aos serviccedilos de saneamento
baacutesico sobretudo com aacutegua encanada e rede de esgoto Com a chegada das
novas habitaccedilotildees e dos serviccedilos de saneamento baacutesico a qualidade de vida da
populaccedilatildeo melhorou e muito houve diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees e da ocorrecircncia
de doenccedilas decorrentes da aacutegua contaminada e pelos esgotos como hepatite A
diarreacuteias leptospirose etc Em 2011 a ocorrecircncia de doenccedilas caiu pela metade
de 19 para 8 (TRATA BRASIL 2011)
Ainda segundo essa pesquisa as hospitalizaccedilotildees tambeacutem diminuiacuteram nos uacuteltimos
anos passando de 83 para 23 casos O provimento de serviccedilos de coleta e
tratamento de esgoto resultou em forte diminuiccedilatildeo na incidecircncia de leptospirose e
hepatite A As mudanccedilas na infraestrutura da comunidade Vila Dique (Porto Alegre
RS) refletiram tambeacutem na melhoria da satisfaccedilatildeo pessoal dos moradores com a
vida Em 2008 54 dos entrevistados davam notas 8 e 9 para sua satisfaccedilatildeo com
a vida Em 2011 o nuacutemero de entrevistados que davam notas 8 e 9 foi de 78
96
A implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do saneamento baacutesico em territoacuterios de sauacutede
organizados por equipes APS somados as accedilotildees e estrateacutegias educativas e de
promoccedilatildeo da sauacutede poderatildeo trazer grandes mudanccedilas na realidade dessas
comunidades A participaccedilatildeo social dessa comunidade torna-se essencial para
essas conquistas para tanto haacute necessidade dos serviccedilos de sauacutede fortalecerem
essas accedilotildees e trazerem para seus planejamentos e decisotildees as sugestotildees e
reclamaccedilotildees para serem discutidas e enfrentadas em conjunto e de forma
intersetorial (FERREIRA 2006)
A interface da sauacutede e do saneamento portanto deve ser um ponto de
convergecircncia para a promoccedilatildeo da sauacutede caso contraacuterio se natildeo houver esse
redirecionamento para planejamentos comuns e fortalecimento das accedilotildees em
conjunto o que se espera eacute um ambiente de moradia degradado insalubre e
principalmente com altos iacutendices de doenccedilas a ele vinculadas Eis o grande desafio
a ser superado pela sauacutede puacuteblica e as demais aacutereas vinculadas ao saneamento
baacutesico nos territoacuterios de sauacutede desafio esse que vai muito aleacutem de apenas
somarem-se accedilotildees ou estrateacutegias de enfrentamento a problemaacutetica mas a sauacutede
assumir de fato sua responsabilizaccedilatildeo no que tange aos moradores em seus
territoacuterios e as demais aacutereas de forma articulada assumir as suas
responsabilidades nesse processo
Apesar de vaacuterias medidas atualmente serem elaboradas para melhorar o
saneamento no paiacutes e as consequecircncias boas disso na sauacutede da populaccedilatildeo ainda
existe a preocupaccedilatildeo iminente com as hospitalizaccedilotildees e mortalidade geradas por
uma das principais doenccedilas relacionadas agrave veiculaccedilatildeo hiacutedrica a diarreacuteia
principalmente em crianccedilas menores de 05 anos que acabam sendo suas
principais viacutetimas
Por Bern et al (1992) a diarreacuteia eacute uma siacutendrome cliacutenica de etiologia diversificada
caracterizada por numerosas evacuaccedilotildees de fezes pastosas ou aquosas que
algumas vezes vem acompanhada de febre e vocircmito que acometem todas as
idades Considerada uma das enfermidades mais comuns na infacircncia o seu
coeficiente de incidecircncia (nuacutemero de casos em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo suscetiacutevel) tem
se mantido alto embora a mortalidade venha diminuindo devido agrave melhoria na
assistecircncia e a massificaccedilatildeo de informaccedilotildees unidas ao ecircxito da reidrataccedilatildeo oral
97
Dentre os muacuteltiplos fatores que contribuem para a manutenccedilatildeo dos elevados
iacutendices encontram-se as condiccedilotildees do saneamento baacutesico destacando-se aiacute a
falta de coleta de esgoto e tratamento das aacuteguas residuais (BERN et al 1992)
A suscetibilidade agrave diarreacuteia eacute maior em crianccedilas menores de cinco anos e a maior
mortalidade ocorre em menores de dois anos A elevaccedilatildeo do nuacutemero de casos que
ocorre em certas eacutepocas do ano estaacute relacionada ao aumento da temperatura
associada ao regime de chuvas turismo migraccedilatildeo colheita agriacutecola mudanccedila de
pasto para o gado entre outras A principal causa de morte eacute a desidrataccedilatildeo que
leva a perda de liacutequido e de eletroacutelitos Existem registros de mais de trecircs milhotildees
de crianccedilas menores de cinco anos morrendo ao ano no mundo por complicaccedilotildees
diarreacuteicas causadas na maioria das vezes por aacutegua contaminada (BRASIL 1998)
A morbidade por diarreacuteia eacute um bom indicador utilizado para a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
sauacutede de uma populaccedilatildeo que varia de acordo com as diferentes regiotildees
localidades e grupos populacionais Sendo vinculada a questotildees de saneamento
pobreza maacute nutriccedilatildeo e outros tem se tornado foco de inuacutemeras intervenccedilotildees
puacuteblicas no sentido de intervir nos processos desencadeadores dessa Em acircmbito
mundial apesar da reduccedilatildeo consideraacutevel das taxas de mortalidade infantil e preacute-
escolar nos uacuteltimos 25 anos as doenccedilas diarreacuteicas ainda persistem como um
marcante problema de sauacutede populacional representando em muitos paiacuteses a
principal causa de morte entre crianccedilas de um a quatro anos (YUNES 1997
VANDERLEI SILVA 2004 BRASIL 2005)
A morbidade associada agrave diarreacuteia acomete crianccedilas menores de 5 anos podendo
apresentar de um a 10 episoacutedios anuais Em paiacuteses desenvolvidos assim como
no Brasil sua importacircncia estaacute relacionada ao impacto da doenccedila na populaccedilatildeo
afetando o desenvolvimento infantil bem como agrave sociedade pelos custos gerados
pela demanda aos serviccedilos meacutedicos atendimento ambulatorial pronto
atendimento hospitalizaccedilotildees (custos diretos) gasto com remeacutedios diminuiccedilatildeo na
frequencia escolar etc (VASCONCELOS BATISTA FILHO 2008 VAZ 1999)
98
Somado a isso o conhecimento da interaccedilatildeo de diarreacuteia persistente e maacute nutriccedilatildeo
como causa de mortalidade tem reforccedilado o desenvolvimento de programas para
intervenccedilatildeo aleacutem do tratamento baseado na terapia de reidrataccedilatildeo oral bem como
accedilotildees educativas na comunidade e orientaccedilotildees as famiacutelias dos territoacuterios de sauacutede
sobre os processos preventivos e meios de evitar as complicaccedilotildees por ela
causadas A participaccedilatildeo social torna-se processo impar no sentido de buscar
melhorias no ambiente em que se vive e lutar por melhores condiccedilotildees sanitaacuterias
(VASCONCELOS BATISTA FILHO 2008 VAZ 1999)
Assim a diarreacuteia em crianccedilas menores de 5 anos principalmente nas menores de
dois anos tem sido prioridade na sauacutede da crianccedila nas uacuteltimas deacutecadas com
accedilotildees de intervenccedilatildeo diretas e indiretas do Ministeacuterio da Sauacutede por meio de
programas prioritaacuterios e accedilotildees destinadas a essa populaccedilatildeo somados as accedilotildees
desenvolvidas pelas secretarias estaduais e municipais de sauacutede e accedilotildees
intersetoriais com maior investimento em recursos destinados a esse cuidado Haacute
necessidade de maior atenccedilatildeo em poliacuteticas puacuteblicas destinadas a melhoria das
condiccedilotildees de saneamento baacutesico e infraestrutura dos locais e aacutereas menos
favorecidas e de baixa renda onde o problema eacute mais agravante e com maiores
consequumlecircncias principalmente nas crianccedilas aumentando a morbimortalidade
dessas (BRASIL 2005)
99
4 METODOLOGIA
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Este eacute um estudo ecoloacutegico descritivo e quantitativo
42 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido na Secretaria Estadual de Sauacutede do Estado do Espiacuterito
Santo situada no Municiacutepio de Vitoacuteria ES
43 UNIVERSO DA PESQUISA
O universo da pesquisa foi a populaccedilatildeo dos 78 municiacutepios do Estado do Espiacuterito
Santo que possuem seus serviccedilos de sauacutede organizados pelos princiacutepios da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede atraveacutes de equipes de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e
da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
44 PROCEDIMENTOS
Este estudo inicia-se com o envio de uma carta agrave Secretaria Estadual de Sauacutede
explicando a pesquisa e solicitando colaboraccedilatildeo para a liberaccedilatildeo dos dados
relacionados e necessaacuterios agrave mesma e do manuseio dos dados secundaacuterios do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB)
100
Em seguida foi realizado um teste piloto para verificar se os bancos de dados
secundaacuterios que continham informaccedilotildees sobre saneamento e doenccedilas vinculadas
ao mesmo poderiam subsidiar este estudo (Sistema Nacional de informaccedilotildees sobre
Saneamento ndash SNIS Sistema Nacional de Indicadores Urbanos ndash SNIU Sistema
Nacional de Informaccedilotildees das Cidades ndash SNIC Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica
das Doenccedilas Diarreacuteicas Agudas ndash SIVEP-DDA Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos
de Notificaccedilatildeo ndash SINAN IBGE - Cidades) Encontrou-se nestes porem muitas
lacunas de informaccedilotildees (periacuteodos de tempo ou localidades sem dados nos
sistemas) o que natildeo permitiu uma extensatildeo temporal maior da anaacutelise Aleacutem disto
na comparaccedilatildeo entre sistemas de informaccedilotildees para analisar a possibilidade de
trabalhar dados provenientes de mais de uma fonte encontrou-se muita diversidade
de valores para os mesmos locais no mesmo periacuteodo de tempo possivelmente por
diferenccedilas metodoloacutegicas na coleta ou na alimentaccedilatildeo dos dados o que fez que natildeo
pudessem ser utilizados tendo assim que ser descartados
Os bancos de dados secundaacuterios que puderam dar melhores informaccedilotildees foram o
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) para as variaacuteveis do estudo e o
banco de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) que eacute o
principal provedor de dados e informaccedilotildees do paiacutes atendendo agraves necessidades dos
mais diversos segmentos da sociedade civil bem como dos oacutergatildeos das esferas
governamentais federal estadual e municipal
441 Coleta de Dados
A base de informaccedilotildees para coleta de dados secundaacuterios relacionados agraves condiccedilotildees
de saneamento da populaccedilatildeo e dos casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois
(02) anos se deu nos dados secundaacuterios (bruto) do banco de dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) bem como do Sistema de Informaccedilatildeo
da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) para os anos de 2001 2006 e 2011
101
Para este estudo foram utilizados dados selecionados a partir da ldquoFicha Ardquo do SIAB
referente ao cadastro das famiacutelias e informaccedilotildees sobre situaccedilatildeo da moradia e
saneamento e da ficha ldquoDrdquo que contem um bloco destinado a notificaccedilotildees Este
bloco destina-se agrave notificaccedilatildeo diaacuteria de situaccedilotildees ou eventos moacuterbidos que foram
selecionados para acompanhamento contiacutenuo onde se incluem os lanccedilamentos de
eventos de diarreacuteia em crianccedilas menores de (02) anos
A alimentaccedilatildeo de dados no SIAB eacute mensal pelo municiacutepio apoacutes consolidaccedilatildeo das
informaccedilotildees pelas equipes ACS e de ESF agrave medida que novas informaccedilotildees vatildeo
surgindo e sendo detectados em seus territoacuterios de atuaccedilatildeo nas rotinas de visitas
domiciliares
Os trecircs anos selecionados (2001 2006 e 2011) foram escolhidos por representarem
momentos em que a atualizaccedilatildeo adequada de dados no SIAB apresentaram as
maiores confiabilidades no estado do Espiacuterito Santo
- 2001 por ser um ano de intensa implantaccedilatildeo de equipes de Sauacutede da Familia e
consolidaccedilatildeo de equipes do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede - PACS
- 2006 por ser o ano de publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica pelo
Ministeacuterio da Sauacutede condicionando a natildeo alimentaccedilatildeo rotineira de informaccedilotildees no
SIAB na suspenccedilatildeo de recursos financeiros do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel
(BRASIL 2006)
- 2011 por marcar o lanccedilamento do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PMAQ que vincula novos recursos para a APS com
base na avaliaccedilatildeo de qualidade das equipes de sauacutede que tem seus resultados de
avaliaccedilatildeo anual resultantes do monitoramento de indicadores de sauacutede utilizaccedilatildeo
de padrotildees de qualidade e visitas de certificaccedilatildeo das equipes APS onde o SIAB tem
papel fundamental no fornecimento de dados para o acompanhamento mensal do
programa (BRASIL 2011)
102
442 Variaacuteveis
A variaacutevel dependente neste estudo foi
- Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos de idade (na populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011)
Esta informaccedilatildeo foi trabalhada sobre dados coletados por meio da Ficha D do SIAB
onde o ACS registra o nuacutemero de crianccedilas com idade ateacute 23 meses e 29 dias que
tiveram um ou mais episoacutedios de diarreacuteia nos quinze dias anteriores agrave visita
domiciliar
O caacutelculo da taxa de incidecircncia foi Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de
dois anos de idade = nuacutemero de casos de diarreacuteia em menores de 2 anos de idade
registrados no SIAB nuacutemero de crianccedilas menores de dois anos cadastrados no
SIAB X 1000
As variaacuteveis independentes foram
- Cobertura da populaccedilatildeo por ACS e ESF (populaccedilatildeo cadastrada no SIAB para os
anos de 2001 2006 e 2011) ()
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A do SIAB onde o ACS registra o
cadastramento das famiacutelias atualizado sempre que houver alteraccedilatildeo
- Cobertura da populaccedilatildeo por sistema de abastecimento de aacutegua (sobre a populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011) ()
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A verso do SIAB onde o ACS
registra a situaccedilatildeo da moradia e saneamento atualizado sempre que houver
alteraccedilatildeo Utilizou-se no estudo a opccedilatildeo Abastecimento de Aacutegua por Rede Geral
- Cobertura da populaccedilatildeo por sistemas de esgotamento sanitaacuterio (sobre a populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011) ()
103
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A verso do SIAB onde o ACS
registra a situaccedilatildeo da moradia e saneamento atualizado sempre que houver
alteraccedilatildeo Utilizou-se no estudo a opccedilatildeo Destino de Fezes e Urina por Sistema de
Esgoto (Rede Geral)
Iniciou-se este estudo com a inclusatildeo de mais um indicador com base de dados no
SIAB a cobertura de famiacutelias com coleta de lixo que no decorrer da anaacutelise
estatiacutestica foi descartado
443 Tabulaccedilatildeo e Tratamento dos Dados
Para definir e correlacionar os dados deste estudo aos objetivos traccedilados procedeu-
se a ordem
1 - Identificaccedilatildeo em livros revistas especializadas teses e dissertaccedilotildees os bancos
de dados secundaacuterios pertinentes ao assunto e
2 - Seleccedilatildeo das seacuteries de dados dos indicadores de interesse ao estudo
Com base na revisatildeo da literatura procurou-se identificar variaacuteveis independentes
que pudessem causar efeitos sobre uma variaacutevel dependente transversal
estabelecendo interface entre a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico
bem como a melhor distribuiccedilatildeo temporal possiacutevel para inferir relaccedilatildeo aos objetivos
deste estudo
Como tratamento de dados as variaacuteveis selecionadas e as informaccedilotildees necessaacuterias
para o desenvolvimento do estudo foram expostos nas tabelas de nuacutemeros 22 a 27
estabelecendo as bases do modelo proposto
104
444 Anaacutelise estatiacutestica
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi desenvolvida em etapas que progressivamente
foram construindo o arcabouccedilo necessaacuterio agraves associaccedilotildees dos indicadores
estudados
Para a anaacutelise dos dados utilizou-se o pacote estatiacutestico Statistical Package for the
Social Science - SPSS 17
Na sequecircncia foi realizada anaacutelise de correlaccedilatildeo e regressatildeo linear
Um modelo de regressatildeo tem como objetivo encontrar a equaccedilatildeo que melhor se
ajusta aos dados de modo a descrever a relaccedilatildeo entre a variaacutevel dependente Y
(Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos) e as variaacuteveis
independentes Xi O niacutevel de significacircncia adotado foi equivalente a um α=005
O Modelo eacute dado por
44332211a XXXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos
a = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua ()
X3 Cobertura de famiacutelias com lixo coletado ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
Caacutelculo
a - Eacute uma constante que representa a interceptaccedilatildeo da reta com o eixo vertical
βi - Eacute outra constante que representa o declive da reta
105
Definindo e temos que e se relacionam por
Estas foacutermulas foram desenvolvidas a partir da definiccedilatildeo de miacutenimos quadrados com
objetivo de determinar e de forma que a soma dos quadrados dos erros seja
miacutenima
Desenvolvendo este quadrado e eliminando os termos constantes (ou seja aqueles
que natildeo tecircm termos em e ) chega-se a
A partir desse ponto pode-se resolver usando-se caacutelculo (tomando as derivadas
parciais etc) ou atraveacutes de uma transformaccedilatildeo de coordenadas
ou
Transformando a expressatildeo a ser minimizada em
ou
Esta expressatildeo se separa na soma de duas expressotildees quadraacuteticas independentes
que podem ser minimizadas usando matemaacutetica elementar
Cujos valores minimizadores satildeo
106
Considerando que as anaacutelises mostraram que a constante no modelo natildeo era
significativa entatildeo o modelo ficou
44332211 XXXXY
Na construccedilatildeo de um modelo de regressatildeo linear muacuteltipla (mais de uma variaacutevel
independente) algumas condiccedilotildees satildeo necessaacuterias antes de se proceder a
construccedilatildeo do modelo Uma delas eacute a multicolinearidade quando ocorre uma forte
correlaccedilatildeo das variaacuteveis independentes uma com as outras improacutepria para um
modelo de regressatildeo linear muacuteltipla (correlaccedilatildeo de 0800 ou mais)
Tratou-se de combinar variaacuteveis altamente correlacionadas ou fazer modelos sem
uma das variaacuteveis com a correlaccedilatildeo alta
Para a continuidade da anaacutelise estatiacutestica elaborou-se uma matriz correlacional
aplicando o coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson para verificar a correlaccedilatildeo entre as
variaacuteveis independentes obtendo-se os seguintes resultados por ano que para
coerecircncia no raciociacutenio devem ser apresentados aqui
Tabela 1 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2001
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0196 - - - Cobertura lixo coletado -0228 0908 - - Cobertura de esgoto -0033 0629 0596 -
107
Tabela 2 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2006
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0423 - - - Cobertura lixo coletado -0402 0902 - - Cobertura de esgoto -0257 0681 0623 -
Tabela 3 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2011
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0407 - - - Cobertura lixo coletado -0353 0863 - - Cobertura de esgoto -0255 0658 0539 -
Observa-se nas Tabelas 1 2 e 3 das matrizes de correlaccedilatildeo altas correlaccedilotildees entre
a cobertura de abastecimento de aacutegua com a cobertura de lixo coletado nos trecircs
anos propostos no estudo com coeficientes de correlaccedilatildeo maiores que 0800
Entatildeo estas duas variaacuteveis natildeo devem ser analisadas simultaneamente
A partir daiacute formataram-se trecircs modelos para cada ano com o intuito de selecionar o
mais ajustado para a continuidade da anaacutelise
Modelo 1 442211 XXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
108
Modelo 2 443311 XXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X3 Cobertura de famiacutelias com lixo coletado ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
Modelo 3 a proposta do modelo 3 eacute criar uma nova variaacutevel que seria a meacutedia da
cobertura dos serviccedilos de saneamento (aacutegua lixo e esgoto)
2211 XXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento ()
Como o valor de R2 (regressatildeo) eacute o coeficiente de determinaccedilatildeo ou seja quanto
mais proacuteximo de 1 (um) mais ajustado estaacute o modelo a reta da regressatildeo
Considerou-se significativo o modelo que obteve um p-valor lt 0050 (atraveacutes da
ANOVA)
109
Para determinar a importacircncia de cada uma das variaacuteveis independentes observa-
se o ldquoβrdquo padronizado (constante declive da reta) O que tiver maior coeficiente
padronizado teraacute portanto uma contribuiccedilatildeo maior para a variaacutevel dependente
Na mesma loacutegica da coerecircncia no raciociacutenio estatiacutestico o resultado por ano eacute
apresentado aqui Para o ano de 2001 observando a tabela 4 pode-se observar que
os trecircs modelos de regressotildees multivariadas previram com significacircncia a Taxa de
diarreacuteia em menores de 2 anos (variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2
com valor alto e niacutevel de significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim
bom ajuste no modelo
Tabela 4 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2001
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
363 0000 0601
0746 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
3702 0025 0402
Cobertura esgoto ()
-1470 0418 -0124
2
Cobertura APS ()
3694 0000 0611
0740 0000 Cobertura de lixo coletado ()
3197 0064 0335
Cobertura esgoto ()
90827 0641 -0070
3
Cobertura APS ()
3705 0000 0613
0738 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
2752 0045 0268
No primeiro modelo as variaacuteveis que ficaram significativas foram a Cobertura APS e
Cobertura de aacutegua tratada sendo que a Cobertura APS mostrou maior
relacionamento com a variaacutevel dependente (0601) Natildeo se pode dizer que o
coeficiente da variaacutevel Cobertura de esgoto seja diferente de zero o que mostra que
natildeo haacute correlaccedilatildeo entre esta variaacutevel e a variaacutevel dependente
No segundo modelo a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS
110
No terceiro modelo todas as variaacuteveis foram significativas sendo que a Cobertura
APS mostrou maior relacionamento com a variaacutevel dependente (0613)
Para o ano de 2006 pela tabela 5 pode-se observar que os trecircs modelos de
regressotildees multivariadas previram com significacircncia a Taxa de diarreacuteia em menores
de 2 anos (variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2 alto e niacutevel de
significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim bom ajuste no modelo
Tabela 5 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2006
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
2079 0000 0531
0784 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
1967 0095 0342
Cobertura de esgoto ()
0235 0844 0033
2
Cobertura APS ()
2215 0000 0566
0779 0000 Cobertura de lixo coletado ()
1115 0358 0197
Cobertura de esgoto ()
1009 0375 0141
3
Cobertura APS ()
2119 0000 0541
0781 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
2230 0011 0360
Nos primeiro e segundo modelos a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS
Natildeo se pode dizer que as outras variaacuteveis independentes sejam diferentes de zero
o que mostra que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre estas variaacuteveis e a variaacutevel dependente
No terceiro modelo todas as variaacuteveis foram significativas sendo que a Cobertura
APS mostrou maior relacionamento com a variaacutevel dependente (0541)
No ano de 2011 pela tabela 6 pode-se observar que os trecircs modelos de regressotildees
multivariadas previram com significacircncia a Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos
(variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2 com valor moderado e niacutevel de
significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim bom ajuste no modelo
111
Tabela 6 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2011
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
1294 0001 0638
0664 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
0570 0463 0198
Cobertura de esgoto ()
-0039
0962 -0011
2
Cobertura APS ()
1473 0001 0727
0662 0000 Cobertura de lixo coletado ()
-0073
0926 -0027
Cobertura de esgoto ()
0445 0535 0124
3
Cobertura APS ()
1346 0001 0664
0662 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
0482 0411 0158
Nos trecircs modelos a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS Natildeo se pode
dizer que as outras variaacuteveis independentes sejam diferentes de zero o que mostra
que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre estas variaacuteveis e a variaacutevel dependente
O modelo 1 ( 442211 XXXY ) portanto foi selecionado por apresentar
o grupo de indicadores com melhor ajuste para a continuidade da anaacutelise estatiacutestica
que produziu os resultados apresentados junto agrave discussatildeo
Realizou-se em seguida a anaacutelise de agrupamentos (cluster) por anaacutelise estatiacutestica
multivariada Nesta agrupou-se municiacutepios por ano do estudo com o objetivo de
encontrar e separar dados em grupos similares Para a classificaccedilatildeo dos Municiacutepios
composta por trecircs variaacuteveis aplicou-se a anaacutelise de conglomerados (k-means
clusters) a partir da qual os valores foram divididos em trecircs grupos para identificar
agrupamentos relativamente homogecircneos de casos com base em caracteriacutesticas
Foi utilizado um algoritmo que pode lidar com grandes nuacutemeros de casos para
organizar dados observados em estruturas que faccedilam sentido e que ocorrem
naturalmente no conjunto
112
Para a anaacutelise da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos foi
utilizada a ANOVA com niacutevel de significacircncia adotado de 5
Para complementar os resultados compararam-se as Taxas de diarreacuteia em menores
de 2 anos entre as regiotildees de sauacutede agrupando os municiacutepios capixabas na loacutegica
geograacutefica do Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede - PDR 2011 (ESPIacuteRITO
SANTO 2011) em Regiatildeo Norte Regiatildeo Central Regiatildeo Metropolitana e Regiatildeo
Sul
Esta etapa foi desenvolvida por meio de anaacutelise descritiva e exploratoacuteria dos dados
utilizando a ANOVA (anaacutelise de variacircncia) e o Kruskal-Wallis ou anaacutelise de variacircncia
natildeo-parameacutetrica
Por fim para a comparaccedilatildeo das Taxas de Incidecircncia da diarreacuteia em menores de 2
anos entre os anos construiu-se uma amostra pareada
445 Eacutetica
Como este estudo utilizou dados de fontes secundaacuterias coletados em sistemas de
informaccedilotildees de domiacutenio puacuteblico natildeo houve necessidade de submissatildeo a comitecircs de
eacutetica em pesquisa das instituiccedilotildees envolvidas poreacutem foi enviada solicitaccedilatildeo de
autorizaccedilatildeo para pesquisa de dados agrave Secretaria de Estado da Sauacutede (SESA ES)
113
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
O panorama histoacuterico da organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Estado do
Espiacuterito Santo registra raacutepida evoluccedilatildeo ano a ano dos nuacutemeros de implantaccedilatildeo do
Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede - PACS e da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia ndash ESF no periacuteodo de 1998 a 2011 (Grafico 1)
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo da implantaccedilatildeo de equipes de APS de 1998 a 2011 no Estado do Espiacuterito Santo por cobertura populacional ()
Fonte SIAB
Disponiacuteveis para os municiacutepios do Espiacuterito Santo desde que o Ministeacuterio da Sauacutede
implantou em 1994 o Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) sendo o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) em 1991 seu antecedente Estes
programas iniciaram sua implantaccedilatildeo de fato no Estado em 1998 e situando-se em
16 municiacutepios com o total de 26 equipes de PSF e 622 Agentes Comunitaacuterios de
Sauacutede (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
O ano de 2001 primeiro ano de observaccedilatildeo deste estudo apresenta no mecircs de
dezembro nuacutemeros totais de 3479 Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e de 271
equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantados em 75 dos 78 municiacutepios o que
significava 5478 da populaccedilatildeo do Estado coberta por equipes de sauacutede
organizadas nos princiacutepios da APS
114
Em 2011 os nuacutemeros do mecircs de dezembro apresentam implantaccedilatildeo de 5158
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e 567 equipes de Sauacutede da Famiacutelia em 78
municiacutepios com 7071 estimados de populaccedilatildeo coberta APS aumento de
aproximados 830 e 2180 respectivamente em ACS e ESF em 100 dos
municiacutepios capixabas
Essa expansatildeo ocorre inicialmente a partir do final da deacutecada de 90 em funccedilatildeo do
forte investimento financeiro oriundo do Governo Federal para os municiacutepios
brasileiros na induccedilatildeo da implantaccedilatildeo de novas equipes de PACS e PSF (Programa
de Sauacutede da Famiacutelia que teve sua nomenclatura mudada em 2006 na PNAB para
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia)
Tal investimento deu-se em todo paiacutes com o objetivo de aumentar a cobertura da
populaccedilatildeo pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ampliando o acesso da populaccedilatildeo aos
serviccedilos baacutesicos
A partir da deacutecada de 2000 uma seacuterie de fatores contribuiacuteram para o crescimento do
PACS e PSF no paiacutes impactando tambeacutem o Espiacuterito Santo podendo citar no
cenaacuterio nacional a elaboraccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica lanccedilada em
2006 que estabelece a APS como porta de entrada preferencial do usuaacuterio no
sistema de sauacutede o que torna a ESF organizadora das redes de atenccedilatildeo a sauacutede
no cenaacuterio estadual a regionalizaccedilatildeo da sauacutede que no ES deu um caraacuteter mais
definido ao princiacutepio da descentralizaccedilatildeo do SUS aos municiacutepios incorporando
espaccedilos regionais de diaacutelogo intermunicipais bem como a incorporaccedilatildeo da
Avaliaccedilatildeo em Sauacutede que veio aprimorar os processos de trabalho e induzir o
governo estadual a investir no fortalecimento da Atenccedilatildeo Primaacuteria comprovando
que essa dava resultados na organizaccedilatildeo e nos resultados da sauacutede da populaccedilatildeo
dos municiacutepios (BRASIL 2002 2005 2006 ESPIacuteRITO SANTO 2003 2008 2011)
Segundo Marques e Mendes (2010) o financiamento na sauacutede eacute fundamental para
que se possam reduzir as iniquidades dos processos de sauacutede doenccedila bem como
ampliar a atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo com qualidade e acesso aos serviccedilos de
sauacutede de forma equacircnime e integral O Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais
de Sauacutede ndash CONASS afirma que esse financiamento ainda eacute insuficiente
apresentando-se como uma das principais dificuldades a serem superadas para que
o Sistema Uacutenico de Sauacutede universal e integral se desenvolva e aconteccedila de fato
115
O financiamento grande desafio para os gestores puacuteblicos e tambeacutem de todos os
demais envolvidos na construccedilatildeo do sistema de sauacutede reflete diretamente no
resultado final de suas accedilotildees e na garantia dos princiacutepios da universalidade e
integralidade diminuindo as desigualdades sociais com equidade na distribuiccedilatildeo
desses recursos (MARQUES MENDES 2010 BRASIL 2007 2011)
O processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede princiacutepio do SUS torna o
municiacutepio responsaacutevel pelo planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
necessaacuterios a realidade de suas populaccedilotildees para isso uma uniformizaccedilatildeo de
meacutetodos precisou ser modelado (BRASIL 2006)
A consolidaccedilatildeo do modelo de organizaccedilatildeo preferencial das redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede pela ESF veio na PNAB publicada em 2006 e trouxe a atenccedilatildeo baacutesica como
um conjunto de accedilotildees de caraacuteter individual e coletivo situadas no primeiro niacutevel de
atenccedilatildeo dos sistemas de sauacutede voltadas para a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
de agravos o tratamento e a reabilitaccedilatildeo Tambeacutem como estrateacutegia das accedilotildees
municipais de sauacutede concebida como ordenadora do sistema loco regional
integrando os diferentes pontos que a compotildee e definindo um novo modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2006)
Todo planejamento e execuccedilatildeo de accedilotildees precisam ser acompanhados e avaliados
para correccedilatildeo eliminaccedilatildeo ou incorporaccedilatildeo de elementos para se alcanccedilar o objetivo
traccedilado Com isso a partir dos anos 2000 a avaliaccedilatildeo em sauacutede ganha forccedila na
Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede em seus diversos aspectos por meio de financiamento
apoio e realizaccedilatildeo de pesquisas em monitoramento e avaliaccedilatildeo No Departamento
de Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
eacute criada a Coordenaccedilatildeo de Investigaccedilatildeo para formular e conduzir propostas de
avaliaccedilatildeo que focaram no monitoramento da estrutura no processo de trabalho e
nos resultados obtidos por meio de dados dos sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede e
de avaliaccedilotildees normativas Logo esta coordenaccedilatildeo passa a se apresentar como
Coordenaccedilatildeo de Acompanhamento e Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (CAADAB) com
missatildeo de fortalecimento da avaliaccedilatildeo como instrumento para a gestatildeo do SUS com
vistas agrave criaccedilatildeo de uma cultura avaliativa nas trecircs esferas de governo Em 2003 o
Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila a Poliacutetica Nacional de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
(BRASIL 2005 FELISBERTO 2006 ALMEIDA GIOVANELLA 2008)
116
No Espiacuterito Santo natildeo indiferente ao que acontece no cenaacuterio nacional a avaliaccedilatildeo
em sauacutede funciona como impulso motivador para a expansatildeo da ESF com a
introduccedilatildeo de ferramentas de avaliaccedilatildeo e momentos chaves como a Certificaccedilatildeo
das equipes de Sauacutede da Famiacutelia em 2005 e a implantaccedilatildeo da Autoavaliaccedilatildeo para a
Melhoria da Qualidade (AMQ) em 2006 cuja experiecircncia local contribuiu
marcadamente para o desenvolvimento da Autoavaliaccedilatildeo para a Melhoria do Acesso
e Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AMAQ-AB) de 2011
Como resultado direto deste desenvolvimento da criacutetica sobre a realidade da
estrutura disponiacutevel e dos processos de trabalho das equipes de sauacutede accedilotildees
municipais e estaduais foram implementadas para melhorar o resultado final do
acesso da populaccedilatildeo agrave sauacutede que ela necessita A agenda do governo estadual
para a APS desde 2007 incorpora forte investimento em estrutura capacitaccedilatildeo e
apoio teacutecnico aos municiacutepios que vem sendo aprimorado e culmina em dezembro
de 2012 com a publicaccedilatildeo da poliacutetica estadual de cofinanciamento da APS
construiacuteda de forma conjunta aos municiacutepios e sociedade com forte componente de
monitoramento e avaliaccedilatildeo (BRASIL 2005 2007 2011 ESPIacuteRITO SANTO 2010
2012)
Por que este interesse crescente em avaliar serviccedilos de sauacutede no paiacutes Podem ser
apontadas as mudanccedilas nos procedimentos legais e administrativos na gestatildeo do
SUS como descentralizaccedilatildeo das responsabilidades recursos e accedilotildees a
complexidade do perfil epidemioloacutegico do paiacutes o controle de gastos e a cobranccedila de
organismos financiadores externos Assim a avaliaccedilatildeo tem potencial de mobilizaccedilatildeo
interna para coordenaccedilatildeo de esforccedilos para todos os participantes e tambeacutem externa
destinada a conquistar espaccedilos de credibilidade das accedilotildees (FIGUEIROacute FRIAS
NAVARRO 2010 MENDES et al 2010)
117
O modelo selecionado e descrito na anaacutelise estatiacutestica deste estudo nos daacute os
seguintes resultados da regressatildeo linear por ano na Tabela 7
Tabela 7 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear para os anos de 2001 2006 e 2011
Ano Variaacuteveis
independentes β
p-
valor
β
normalizado R2
p-valor
(ANOVA)
2001
Cobertura APS () 363 0000 0601
0746 0000 Cobertura aacutegua () 3702 0025 0402
Cobertura esgoto () -1470 0418 -0124
2006
Cobertura APS () 2079 0000 0531
0784 0000 Cobertura aacutegua () 1967 0095 0342
Cobertura esgoto () 0235 0844 0033
2011 Cobertura APS ()
Cobertura aacutegua ()
Cobertura esgoto ()
1294
0570
-0039
0001
0463
0962
0638
0198
-0011
0664 0000
Para ter ideacuteia da importacircncia de cada uma das variaacuteveis independentes observa-se
o ldquoβrdquo padronizado o que tiver maior coeficiente padronizado teraacute uma contribuiccedilatildeo
maior para a variaacutevel dependente
O Rsup2 daacute a ldquoforccedilardquo de ajuste do modelo (coeficiente de determinaccedilatildeo) quanto mais
proacuteximo de 1 melhor estaacute o modelo O p-valor eacute para se dizer que as variaacuteveis
independentes representam bem a variaacutevel dependente ou seja que o modelo estaacute
bem ajustado com estas variaacuteveis (bem ajustado aquele que obteve um p-valor lt
0050) O p-valor mostra-se estaacute bem ajustado e o R2 mostra quatildeo bem estaacute
ajustado o modelo
Em 2001 as variaacuteveis que ficaram significativas foram a Cobertura APS e Cobertura
de aacutegua tratada sendo que a Cobertura APS mostrou maior relacionamento com a
variaacutevel dependente (0601) Natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a variaacutevel Cobertura de esgoto
e a variaacutevel dependente
Em 2006 e 2011 a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS Natildeo haacute
correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis Cobertura por abastecimento de aacutegua e Cobertura de
esgoto com a variaacutevel dependente
118
Com base neste resultado pode-se inferir que para uma populaccedilatildeo a cobertura por
equipes de sauacutede APS apresenta melhor resultado no controle de doenccedilas
diarreacuteicas na populaccedilatildeo menor de 2 anos ao longo do tempo sendo que a cobertura
por abastecimento de aacutegua potaacutevel tem papel preponderante no periacuteodo inicial da
accedilatildeo neste caso o ano de 2001 diminuindo sua relaccedilatildeo direta na medida da
permanecircncia da accedilatildeo de promoccedilatildeo de sauacutede das equipes APS por mais tempo
neste caso os anos de 2006 e 2011
A cobertura dos sistemas de abastecimento de aacutegua e de esgotamento sanitaacuterio
para a populaccedilatildeo total coberta pela APS e cadastrada no SIAB dos municiacutepios
capixabas nos anos de 2001 2006 e 2011 pode ser acompanhada na Tabela 8
Nela se observa o crescimento do nuacutemero de famiacutelias com acesso a esses serviccedilos
poreacutem representam nuacutemeros relativos a domiciacutelios com famiacutelias cadastradas no
SIAB
Torna-se aqui importante definir que famiacutelia no SIAB eacute o conjunto de pessoas
ligadas por laccedilos de parentesco dependecircncia domeacutestica ou normas de convivecircncia
que residem na mesma unidade domiciliar Inclui empregado(a) domeacutestico(a) que
reside no domiciacutelio pensionistas e agregados Jaacute domiciacutelio designa o ldquolocal de
moradia estruturalmente separado e independente constituiacutedo por um ou mais
cocircmodosrdquo A separaccedilatildeo fica caracterizada quando o local de moradia eacute limitado por
paredes (muros ou cercas entre outros) e coberto por um teto que permita que seus
moradores se isolem e cujos residentes arcam com parte ou todas as suas
despesas de alimentaccedilatildeo ou moradia Considera-se independente o local de
moradia que tem acesso direto e que permite a entrada e a saiacuteda de seus
moradores sem a passagem por local de moradia de outras pessoas (BRASIL
1998) Portanto neste estudo ficou estabelecida a relaccedilatildeo de uma famiacutelia por
domiciacutelio conforme metodologia do SIAB
119
Tabela 8 ndash Total de famiacutelias servidas com abastecimento de aacutegua e coleta de esgoto por rede coletiva cadastradas no SIAB no Estado do Espiacuterito Santo nos anos de
2001 2006 e 2011
2001 2006 2011
Famiacutelias com abastecimento de aacutegua por rede puacuteblica
273789 524812 569499
Famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva
216459 409119 444035
Fonte SIAB
Considerar na Tabela 8 que entre os anos de 2001 e 2006 houve aumento
significativo na cobertura populacional por equipes APS mantendo-se em
crescimento menor entre 2006 e 2011
No texto oficial da Companhia Espiacuterito Santense de Saneamento ndash CESAN e
tambeacutem em Caus 2012 temos que o aumento na oferta da aacutegua tratada pode ser
associado dentre outros fatores a recuperaccedilatildeo do poder de accedilatildeo apoacutes o periacuteodo do
final da deacutecada de 90 e inicio da deacutecada de 2000 quando a CESAN responsaacutevel
pelo saneamento baacutesico de 52 municiacutepios do Estado (66 dos 78) apoacutes passar por
grande crise financeira e administrativa chegou a ser entregue ao Banco Nacional
de Desenvolvimento Econocircmico e Social (BNDES)
Em 2003 a CESAN resgata integralmente sua autonomia conseguindo evitar sua
privatizaccedilatildeo retomando a capacidade de execuccedilatildeo de obras com vaacuterias accedilotildees
destinadas a partir de entatildeo a ampliar o sistema de aacutegua tratada e o esgotamento
sanitaacuterio com recursos liberados pelo Estado e Governo Federal ampliando
gradativamente ateacute o final dessa deacutecada a oferta de serviccedilos de aacutegua e cobertura de
esgoto (ESPIRITO SANTO 2012 CAUS 2012)
120
O atendimento da populaccedilatildeo em oferta de abastecimento de aacutegua por rede geral
evoluiu significativamente em 1990 a cobertura de abastecimento de aacutegua tratada
dos 52 municiacutepios de sua responsabilidade era de 87 da populaccedilatildeo residente e no
ano de 2011 chega a quase 100 Quanto ao esgotamento sanitaacuterio por rede geral
apenas 14 municiacutepios tinham esgoto tratado em 1992 indicando baixa cobertura
Em 2012 com o Programa Aacuteguas Limpas lanccedilado em 2004 para desenvolver accedilotildees
de saneamento ambiental e assegurar melhor qualidade dos recursos hiacutedricos
ampliando a disponibilidade de aacutegua potaacutevel o esgotamento sanitaacuterio alavanca a
cobertura de 20 para 60 nos municiacutepios de responsabilidade da CESAN (CAUS
2012 CESAN 2012)
Apesar do grande avanccedilo no saneamento baacutesico do Estado quanto ao
abastecimento de aacutegua e esgotamento sanitaacuterio foco desse estudo muitos
municiacutepios ainda natildeo tem acesso universal a esses nem homogeneidade no que
tange aos seus serviccedilos Tambeacutem existe o grande problema do interior dos
municiacutepios do Estado que acabam ficando sem infraestrutura de saneamento
gerando degradaccedilatildeo do meio ambiente e doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de outros
transtornos
O monitoramento de indicadores relacionados ao saneamento baacutesico traz um ponto
a ser questionado a qualidade dos serviccedilos de saneamento ofertados no Estado
Natildeo basta apenas ofertar serviccedilos aacute populaccedilatildeo se esses apresentarem
descontinuidade falha de abastecimento abastecimento irregular e inadequado ou
mesmo com destino inadequado por precarizaccedilatildeo das redes de saneamento
Esses serviccedilos devem assegurar a qualidade e acesso universal caso contrario
podem trazer impactos negativos aacute sauacutede da populaccedilatildeo e ao meio ambiente em que
essa vive (IBGE 2008)
121
Um dos pontos a serem abordados portanto eacute a qualidade da informaccedilatildeo A Rede
Interagencial de Informaccedilatildeo para a Sauacutede (RIPSA) diz que a disponibilidade de
informaccedilatildeo apoiada em dados vaacutelidos e confiaacuteveis eacute condiccedilatildeo essencial para a
anaacutelise objetiva da situaccedilatildeo sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees
baseadas em evidecircncias e para a programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede A expansatildeo da
produccedilatildeo e do acesso aos dados natildeo se faz acompanhar pelo desenvolvimento
qualitativo dos sistemas de informaccedilatildeo enquanto faltam anaacutelises orientadas para
subsidiar decisotildees de poliacutetica (OPAS 2008)
Na questatildeo da cobertura do abastecimento de aacutegua a informaccedilatildeo apresenta a
limitaccedilatildeo de referir-se somente agrave disponibilidade de rede de abastecimento natildeo
considerando o uso efetivo pela populaccedilatildeo e natildeo permite neste contexto avaliar a
quantidade per capita a qualidade da aacutegua de abastecimento e a intermitecircncia de
fluxo A mesma limitaccedilatildeo eacute encontrada na cobertura do esgotamento sanitaacuterio jaacute
que ela (a informaccedilatildeo) se refere somente agrave disponibilidade de rede coletora ou de
fossa seacuteptica natildeo incluindo as condiccedilotildees de funcionamento e conservaccedilatildeo dos
serviccedilos e instalaccedilotildees nem o destino final dos dejetos Para Minayo et al (2005) a
significaccedilatildeo de um programa para o beneficiaacuterio deste natildeo eacute o mesmo do autor e a
adoccedilatildeo de metodologias participativas podem diminuir a distacircncia entre os que
pensam os que fazem e os que recebem (OPAS 2002)
O pensamento de Minayo et al (2005) encontra traduccedilatildeo em Rezende e Heller
(2008) que caracterizam as poliacuteticas de saneamento no paiacutes por movimentos de
alternacircncia entre modelos estatizantes e privatizantes e entre soluccedilotildees de gestatildeo
centralizada e descentralizada No decorrer de toda trajetoacuteria na histoacuteria relativas a
essas poliacuteticas essas foram marcadas por aspectos relacionados agraves demandas
urbanas e sociais agraves oscilaccedilotildees de financiamento e agraves interfaces da poliacutetica de
saneamento com as poliacuteticas sociais e econocircmicas nada diferente do que eacute
visualizado no Estado do Espiacuterito Santo Em que pese aos avanccedilos alcanccedilados em
relaccedilatildeo a alguns indicadores como cobertura do abastecimento de aacutegua ainda natildeo
foram capazes de resolver as profundas desigualdades no acesso aos serviccedilos
principalmente quando se avaliam os dados em relaccedilatildeo agraves diferentes regiotildees do
Brasil agraves faixas de renda sobretudo os demais serviccedilos como os de esgotamento
sanitaacuterio drenagem pluvial e manejo de resiacuteduos soacutelidos (REZENDE HELLER
2008)
122
A anaacutelise estatiacutestica dos municiacutepios capixabas pelo agrupamento em clusters natildeo
detecta diferenccedilas estatisticamente significantes nas taxas de diarreacuteia em menores
de dois anos em nenhum dos anos analisados como se apresenta a seguir
Os municiacutepios foram dispostos em trecircs grupos por ano de estudo com o objetivo de
identificar homogeneidade de casos com base em caracteriacutesticas aproximadas
usando um algoritmo que pode lidar com grandes nuacutemeros de casos para organizar
dados observados em estruturas que faccedilam sentido e que ocorrem naturalmente
no conjunto
A Tabela 9 apresenta a descriccedilatildeo estatiacutestica das variaacuteveis para a compreensatildeo das
distribuiccedilotildees dos municiacutepios pelos grupos menor valor maior valor mediana e
meacutedia de cada variaacutevel para o ano de 2001
Tabela 9 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por rede
coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2001
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
Cobertura APS ()
1 4328 10000 10000 9161 1674
0000 2 6282 10000 10000 9796 745
3 687 7391 3797 3979 2603
Cobertura aacutegua ()
1 4124 9967 7546 7523 1458
0000 2 483 8428 3952 3970 1657
3 1925 9540 6672 6324 3014
Cobertura esgoto ()
1 3151 9743 6514 6425 1574
0000 2 075 5343 2460 2570 1497
3 476 3869 2165 2324 1175
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
Os grupos de municiacutepio ficaram com a seguinte distribuiccedilatildeo
Grupo 1 foi o cluster de municiacutepios com melhores resultados nas trecircs variaacuteveis
Alegre Alfredo Chaves Apiacaacute Aracruz Baixo Guandu Barra de Satildeo Francisco
Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim Colatina Ecoporanga Fundatildeo
Guaccediluiacute Ibatiba Iuacutena Jerocircnimo Monteiro Joatildeo Neiva Linhares Mantenoacutepolis
Montanha Mucurici Muqui Nova Veneacutecia Pinheiros Piuacutema Ponto Belo Satildeo
Gabriel da Palha Satildeo Joseacute do Calccedilado Satildeo Mateus Viana Vitoacuteria
123
Grupo 2 foi o cluster de municiacutepios onde a variaacutevel APS apresenta a maior
cobertura (9796) com menores nuacutemeros para as variaacuteveis abastecimento de
aacutegua (3970) e coleta de esgoto (2570) Afonso Claacuteudio Aacutegua Doce do Norte
Aacuteguia Branca Alto Rio Novo Anchieta Atiacutelio Vivacqua Boa Esperanccedila Brejetuba
Castelo Conceiccedilatildeo da Barra Conceiccedilatildeo do Castelo Divino de Satildeo Lourenccedilo
Domingos Martins Governador Lindenberg Ibitirama Iconha Irupi Itaguaccedilu
Itarana Jaguareacute Laranja da Terra Marechal Floriano Marilacircndia Mimoso do Sul
Muniz Freire Pancas Presidente Kennedy Rio Bananal Rio Novo do Sul Santa
Leopoldina Santa Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo
Roque do Canaatilde Sooretama Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
Grupo 3 ficaram os municiacutepios com a menor cobertura APS (3979) e da variaacutevel
coleta de esgoto (2324) e variaacutevel abastecimento de aacutegua com cobertura
razoaacutevel (6324) Guarapari Itapemirim Marataiacutezes Pedro Canaacuterio Serra Venda
Nova do Imigrante Vila Velha
Com a anaacutelise descritiva dos grupos de municiacutepios pode-se realizar a anaacutelise da
Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos onde natildeo foi detectada
diferenccedila estatisticamente significante no ano de 2001 (Tabela 10)
Tabela 10 ndash Estatiacutestica descritiva da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos de municiacutepios - 2001
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
1 3903 109384 46005 45368 23145
0657 2 2183 136709 47087 51691 32702
3 20662 79873 42149 46523 20542
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
Assim sendo ao contraacuterio do resultado total dos municiacutepios capixabas apresentado
na Tabela 8 na anaacutelise do ano de 2001 os grupos de municiacutepios natildeo apresentam
diferenccedilas estatisticamente significantes nas taxas de diarreacuteia em menores de dois
anos em nenhum deles o que significa que nenhuma variaacutevel independente
estudada apresentou de forma isolada qualquer efeito sobre a dependente
124
A cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua potaacutevel estaacute presente com
melhor resultado nos dois grupos com a menor meacutedia da Taxa de diarreacuteia em
menores de 2 anos os de nuacutemero 1 e 3 em contraponto com cobertura baixa no
grupo 2 que apresenta a maior taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos no ano de
2001 (Tabela 11)
Tabela 11 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2001
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 9161
45368 Cobertura aacutegua () 7523
Cobertura esgoto () 6425
2 Cobertura APS () 9796 Cobertura aacutegua () 3970 51691 Cobertura esgoto () 2570
3
Cobertura APS () 3979
Cobertura aacutegua () 6324 46523
Cobertura esgoto () 2324
No ano de 2006 tambeacutem natildeo foi detectada diferenccedila estatisticamente significante
na Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (Tabela 12)
Tabela 12 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias
com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2006
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
Cobertura APS ()
1 7330 10000 10000 9915 453
0000 2 9790 10000 10000 9992 040
3 2263 10000 10000 8372 2707
Cobertura aacutegua ()
1 4592 9253 6671 6642 1198
0000 2 1805 8549 3973 4145 1599
3 7425 9983 9040 8927 826
Cobertura esgoto ()
1 2985 6985 5612 5265 1080
0000 2 007 4162 2354 2274 1224
3 6075 9865 7819 7894 1001
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
125
Os grupos de municiacutepios tiveram a seguinte distribuiccedilatildeo
Grupo1 foi o cluster de municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura
(9915) e nas variaacuteveis de saneamento coberturas de 6642 de abastecimento
de aacutegua e 5265 de coleta de esgoto Aacutegua Doce do Norte Alfredo Chaves Alto
Rio Novo Apiacaacute Atiacutelio Vivacqua Baixo Guandu Barra de Satildeo Francisco Boa
Esperanccedila Castelo Conceiccedilatildeo do Castelo Dores do Rio Preto Ecoporanga
Fundatildeo Guarapari Ibatiba Iuacutena Jaguareacute Jerocircnimo Monteiro Linhares
Mantenoacutepolis Marataiacutezes Marilacircndia Mimoso do Sul Mucurici Muqui Nova
Veneacutecia Pancas Pedro Canaacuterio Ponto Belo Rio Novo do Sul Satildeo Gabriel da
Palha Satildeo Mateus Sooretama Venda Nova do Imigrante Viana
Grupo 2 municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura (9992) e nas
variaacuteveis de saneamento resultados de abastecimento de aacutegua 4145 e na coleta
de esgoto 2274 Afonso Claacuteudio Aacuteguia Branca Anchieta Brejetuba Conceiccedilatildeo
da Barra Divino de Satildeo Lourenccedilo Domingos Martins Governador Lindenberg
Ibitirama Iconha Irupi Itaguaccedilu Itapemirim Itarana Laranja da Terra Marechal
Floriano Muniz Freire Presidente Kennedy Rio Bananal Santa Leopoldina Santa
Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo Roque do Canaatilde
Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
Grupo 3 foi o cluster de menor cobertura de APS (8372) e valores nas variaacuteveis
de saneamento com 8927 de abastecimento de aacutegua e 7894 de coleta de
esgoto Alegre Aracruz Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim Cariacica
Colatina Guaccediluiacute Ibiraccedilu Joatildeo Neiva Montanha Pinheiros Piuacutema Satildeo Joseacute do
Calccedilado Serra Vila Velha Vitoacuteria
Com a anaacutelise descritiva dos grupos de municiacutepios pode-se realizar a anaacutelise da
Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos onde natildeo foi detectada
diferenccedila estatisticamente significante no ano de 2006 (Tabela 13)
Tabela 13 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos - 2006
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
1 8209 90000 33187 35479 19651
0635 2 9804 68121 27192 31137 16138
3 11235 64789 32734 34184 16520
126
Natildeo apresentar diferenccedila estatisticamente significante nas Taxas de diarreacuteia em
menores de dois anos em nenhum dos grupos significa que mais uma vez
nenhuma variaacutevel independente estudada apresentou de forma isolada qualquer
efeito sobre a dependente
Vecirc-se ainda que o desvio padratildeo apresenta boa proximidade dos dados com a
meacutedia com variaccedilotildees mais proacuteximas entre valores (menores e maiores) e a meacutedia
(variaccedilatildeo ou dispersatildeo) em todos os grupos de 2006 em relaccedilatildeo ao encontrado
para 2001 ou seja neste ano as variaacuteveis somadas apresentaram maior
homogeneidade ou complementaridade de efeitos sobre a Taxas de diarreacuteia em
menores de dois anos
A observaccedilatildeo direta das meacutedias das Taxas de diarreacuteia em menores de dois anos
mostra reduccedilatildeo em relaccedilatildeo a 2001 nos 3 grupos com a boa cobertura por equipes
de APS em todos os grupos sugerindo ser o fator de maior influencia sobre a
variaacutevel diarreacuteia (Tabela 14)
Tabela 14 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2006
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 9915
35479 Cobertura aacutegua () 6642
Cobertura esgoto () 5265
2 Cobertura APS () 9992 Cobertura aacutegua () 4145 31137 Cobertura esgoto () 2570
3
Cobertura APS () 8372
Cobertura aacutegua () 8927 34184
Cobertura esgoto () 7894
No ano de 2011 a mesma situaccedilatildeo do ano de 2006 se apresenta com a natildeo
detecccedilatildeo de diferenccedila estatisticamente significante na Taxa de diarreacuteia em crianccedilas
menores de 2 anos (Tabela 15)
127
Tabela 15 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por
rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2011
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
Cobertura APS ()
1 2316 3807 2869 2997 754
2 10000 10000 10000 10000 000
3 6843 10000 10000 9793 671
Cobertura aacutegua () 1 9645 9896 9894 9812 144 2 2023 8425 4744 4782 1560 3 5579 9988 7605 7579 1289
Cobertura esgoto ()
1 6174 8342 6361 6959 1201
2 172 5346 3363 3077 1393
3 3056 9920 6083 6383 1568
Distribuindo os grupos tivemos
Grupo 1 Este cluster apresentou os municiacutepios com variaacutevel cobertura APS muito
baixa (2316) e valores nas variaacuteveis de saneamento com 9645 de abastecimento
de aacutegua e 6174 de coleta de esgoto Cariacica Serra Vila Velha
Grupo 2 foi o cluster de municiacutepios com maacuteximo de cobertura APS (100) e
valores nas variaacuteveis de saneamento com 4782 de abastecimento de aacutegua e
3077 de coleta de esgoto Afonso Claacuteudio Aacutegua Doce do Norte Aacuteguia Branca
Alfredo Chaves Anchieta Boa Esperanccedila Brejetuba Conceiccedilatildeo da Barra Divino de
Satildeo Lourenccedilo Domingos Martins Governador Lindenberg Ibitirama Iconha Irupi
Itaguaccedilu Itapemirim Itarana Laranja da Terra Marechal Floriano Muniz Freire
Pancas Presidente Kennedy Rio Bananal Rio Novo do Sul Santa Leopoldina
Santa Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo Roque do
Canaatilde Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
128
Grupo 3 municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura (9793) e nas
variaacuteveis de saneamento resultados de abastecimento de aacutegua 7579 e na coleta
de esgoto 6383 Alegre Alto Rio Novo Apiacaacute Aracruz Atiacutelio Vivacqua Baixo
Guandu Barra de Satildeo Francisco Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim
Castelo Colatina Conceiccedilatildeo do Castelo Dores do Rio Preto Ecoporanga Fundatildeo
Guaccediluiacute Guarapari Ibatiba Ibiraccedilu Iuacutena Jaguareacute Jerocircnimo Monteiro Joatildeo Neiva
Linhares Mantenoacutepolis Marataiacutezes Marilacircndia Mimoso do Sul Montanha Mucurici
Muqui Nova Veneacutecia Pedro Canaacuterio Pinheiros Piuacutema Ponto Belo Satildeo Gabriel da
Palha Satildeo Joseacute do Calccedilado Satildeo Mateus Sooretama Venda Nova do Imigrante
Viana Vitoacuteria
Por apresentar caracteriacutesticas muito diferentes dos demais grupos conter somente 3
municiacutepios com muito baixa cobertura por equipes APS em uma grande populaccedilatildeo
com sugestatildeo da presenccedila de dados indicativos de erro de mediccedilatildeo ou seja
apresentam dados que o distanciam muito dos demais (outlier) (NATIONAL
ACADEMY OF SCIENCES 2011) o grupo 1 foi excluiacutedo da anaacutelise de identificaccedilatildeo
de diferenccedila estatisticamente significante (Tabela 15)
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis foi feita somente entre os grupos 2 e 3 e natildeo foi
detectada diferenccedila estatisticamente significante para o ano de 2011 o que mais
uma vez comprova o equiliacutebrio do modelo estudado significando que nenhuma
variaacutevel independente estudada apresentou de forma isolada qualquer efeito sobre a
dependente (Tabela 16)
Tabela 16 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos de municiacutepios - 2011
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor
2 667 43799 13284 17168 11435 0491
3 1036 44083 15057 15341 11183
A variaacutevel Cobertura APS tem 100 de cobertura em todos os municiacutepios
129
Na leitura direta das variaacuteveis por grupos de municiacutepios (incluindo o grupo 1) a boa
cobertura APS continua sendo o fator de maior influencia sobre a variaacutevel diarreacuteia e
bem evidenciada fica sua associaccedilatildeo com a boa cobertura de aacutegua e coleta de
esgoto como foi o caso do grupo 2 O grupo 1 apesar da excelente cobertura de
abastecimento de aacutegua potaacutevel e coleta de esgoto por rede coletiva apresenta baixa
cobertura por equipes APS apresentando resultados individuais de diminuiccedilatildeo na
taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos poreacutem natildeo acompanhando o desempenho
das demais regiotildees o que reforccedila a observaccedilatildeo da cobertura por equipes APS
como a maior influencia sobre a taxa de diarreacuteia (Tabela 17)
Tabela 17 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios 2011 com resultados individuais para os municiacutepios do grupo 1 (Cariacica Serra e Vila Velha)
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 2997 Cariacica 11234
Cobertura aacutegua () 9812 Serra 21647
Cobertura esgoto () 6959 Vila Velha 28957
2 Cobertura APS () 10000 Cobertura aacutegua () 4782 17168 Cobertura esgoto () 3077
3
Cobertura APS () 9793
Cobertura aacutegua () 7579 15341
Cobertura esgoto () 6383
Municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria com populaccedilatildeo conjunta de 1172591 habitantes em 2011 (IBGE)
A natildeo detecccedilatildeo de diferenccedilas estatisticamente significantes em todos os anos do
estudo mostra que a variaacutevel dependente estaacute vinculada agraves demais portanto com
relaccedilatildeo estabelecida Evidencia-se tambeacutem que os melhores resultados estatildeo
sempre associados a municiacutepios com melhor cobertura por equipes de APS e de
boas ofertas de saneamento baacutesico com relevacircncia para o abastecimento de aacutegua
(Tabela 18)
130
Tabela 18 ndash Comparaccedilatildeo entre meacutedias das variaacuteveis em todos os anos do estudo
Cobertura APS
Cobertura abastecimento
aacutegua
Cobertura coleta de esgoto
Taxa de diarreacuteia lt 2 anos (meacutedia)
2001
Grupo 1 9161 7523 6425 45368
Grupo 2 9796 397 257 51691
Grupo 3 3979 6324 2324 46523
2006
Grupo 1 9915 6642 5665 35479
Grupo 2 9992 4145 2274 31137
Grupo 3 8372 8927 7894 34184
2011
Grupo 1 2997 9812 6959 Desconsiderado
Grupo 2 100 4782 3077 17168
Grupo 3 9793 7579 6383 15341
Melhores resultados por ano
Escolher uma variaacutevel ou indicador que possa traduzir uma situaccedilatildeo de sauacutede de
determinada populaccedilatildeo eacute da alccedilada da Sauacutede Coletiva e deve ser escolhida pela
importacircncia de seu impacto na vida das pessoas pela sua confiabilidade e validade
para ser medida em associaccedilatildeo as demais e que tenha vinculaccedilatildeo ao ambiente e a
sauacutede apresentando capacidade de dar resposta agraves alteraccedilotildees das condiccedilotildees de
abastecimento de aacutegua e esgotamento sanitaacuterio e tenha aspecto especiacutefico de
interesse poliacutetico ou administrativo que facilite sua interpretaccedilatildeo para a tomada de
decisotildees (BRISCOE et al 1986 BRIGGS 2006)
Indicadores associados a doenccedilas diarreacuteicas tecircm sido referendados por trabalhos
que estabelecem roteiros metodoloacutegicos para os estudos de impacto de saneamento
sobre a sauacutede porem eacute preciso reconhecer limitaccedilotildees advindas de dificuldades na
obtenccedilatildeo da informaccedilatildeo de forma padronizada em vista tanto das variaccedilotildees da
compreensatildeo popular sobre a definiccedilatildeo de diarreacuteia quanto agrave possibilidade de vieacutes na
informaccedilatildeo (HELLER 1997 PNUMA 2005 GALVAtildeO 2011)
131
Para discutir a variaacutevel dependente deste estudo eacute preciso conhecer accedilotildees
direcionadas a APS pelo Ministeacuterio da Sauacutede a fim de diminuir a morbimortalidade
infantil relacionada agraves doenccedilas de causas evitaacuteveis como a diarreacuteia e outras
procurando garantindo a qualidade da assistecircncia prestada agrave crianccedila O MS propotildee
um calendaacuterio miacutenimo de consultas de puericultura distribuiacutedas na razatildeo de uma
consulta ateacute 15 dias de vida consultas com um mecircs dois quatro seis doze e
dezoito meses totalizando assim sete consultas no primeiro ano e meio de vida
Tambeacutem orientaccedilotildees e educaccedilatildeo em sauacutede para os pais relacionadas ao cuidado
com a sauacutede da crianccedila e ainda a atuaccedilatildeo nos determinantes do adoecimento e nos
determinantes sociais como as relacionadas ao saneamento e a precarizaccedilatildeo e
destruiccedilatildeo do meio ambiente em que vivem Essas associaccedilotildees de accedilotildees fazem
com que nas aacutereas onde a APS eacute mais atuante e com maior participaccedilatildeo social
ocorram melhores resultados no controle da diarreacuteia e de outras doenccedilas evitaacuteveis e
consequente melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientais (BRASIL 2009 LEITE
BERCINI 2005)
Para que o modelo de APS implantado no Brasil e no Espiacuterito Santo alcance o que
dele se espera e possa em associaccedilatildeo com o saneamento baacutesico melhorar a
qualidade de vida de uma populaccedilatildeo eacute necessaacuterio um planejamento de accedilotildees
coerente e realista que soacute eacute possiacutevel compreendendo sua importacircncia e utilizando
informaccedilotildees fidedignas de seu territoacuterio e populaccedilatildeo coletadas na menor brevidade
de tempo Existe uma ferramenta como jaacute se discorreu antes neste estudo agrave
disposiccedilatildeo das equipes e gestotildees APS o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
ndash SIAB que vaacuterios autores afirmam ser uma ferramenta com potencial para o
acompanhamento das famiacutelias cadastradas e para o planejamento local e de faacutecil
manipulaccedilatildeo Eacute um sistema que permite a visualizaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico e
sanitaacuterio da populaccedilatildeo em sua aacuterea de abrangecircncia e apesar das fragilidades
identificadas em vaacuterios estudos oferece diagnoacutestico para o planejamento de accedilotildees
na equipe de sauacutede APS dentro da realidade socioeconocircmica sanitaacuteria e de sauacutede-
doenccedila da sua populaccedilatildeo assistida transformando-se em uma ferramenta poderosa
para a transformaccedilatildeo das situaccedilotildees criacuteticas locais para um cenaacuterio melhor Permite
a gestatildeo municipal desenvolver monitoramento constante e planejamento integrado
com outras aacutereas da gestatildeo aleacutem da sauacutede de forma eficiente (SILVA LAPREGA
2005 PINTO FREITAS 2005 ROHR MIRANDA 2010 OLIVEIRA 2010)
132
Segundo Galvatildeo et al em 2011 a informaccedilatildeo eacute o instrumento mais importante para
diminuir a incerteza nas decisotildees que precisam ser tomadas Poreacutem muitas
equipes APS utilizam o SIAB na maioria das vezes somente para o cadastramento
familiar e a emissatildeo de relatoacuterios e que as informaccedilotildees geradas pelo sistema natildeo
satildeo utilizadas para planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees desenvolvidas mesmo com
os profissionais das equipes APS compreendendo sua finalidade a utilizaccedilatildeo parece
limitada ao registro natildeo sendo utilizado como instrumento gerencial para
planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo em
sauacutede nas equipes estudadas (MARCOLINO SCOCHI 2010 FIGUEIREDO et al
2010 GALVAtildeO et al 2011)
A abordagem integral da sauacutede preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede parte do
pressuposto que as pessoas vivem nos locais onde o modo de vida se concretiza A
construccedilatildeo de uma praacutetica de sauacutede centrada nos determinantes e condicionantes
da sauacutede deve ser desenvolvida utilizando como base uma anaacutelise do territoacuterio com
accedilotildees que promovam ao desenvolvimento de ambientes saudaacuteveis A sauacutede
ambiental preconizada sendo incorporada agraves praacuteticas da atenccedilatildeo baacutesica e aos
procedimentos de meacutedia e alta complexidade daraacute resultados surpreendentes na
sauacutede da populaccedilatildeo (BRASIL 2007 VELASQUE 2010)
Assim essa maior efetividade das accedilotildees empreendidas no controle da diarreacuteia
ocorridas em aacutereas de maior cobertura da APS se daacute por uma seacuterie de accedilotildees e
intervenccedilotildees no territoacuterio pelas equipes de atenccedilatildeo baacutesica e ESF que se traduz na
melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede e do ambiente onde as pessoas vivem
Aleacutem disso na APS com o Programa de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da crianccedila um dos
instrumentos utilizados para a melhoria desse quadro e melhor acompanhamento da
sauacutede das crianccedilas do territoacuterio eacute o Programa de Puericultura que tem como
propoacutesito acompanhar o crescimento e desenvolvimento de todas as crianccedilas da
aacuterea adstrita bem como observar a cobertura vacinal estimular a praacutetica do
aleitamento materno orientar a introduccedilatildeo da alimentaccedilatildeo complementar e prevenir
as doenccedilas que mais frequentemente acometem as crianccedilas no primeiro ano de
vida como a diarreacuteia e as infecccedilotildees respiratoacuterias (BRASIL 2009 LEITE BERCINI
2005)
133
O enfoque na famiacutelia o acompanhamento das crianccedilas na consulta de puericultura
e as visitas domiciliares pelo ACS satildeo importantes aspectos no processo de
prevenccedilatildeo e de promoccedilatildeo da sauacutede da crianccedila A educaccedilatildeo das famiacutelias por meio
de orientaccedilotildees relacionadas aos riscos e agravos agrave sauacutede constituem medidas
preventivas importantes e tambeacutem constitui uma maneira efetiva na diminuiccedilatildeo da
mortalidade infantil causadas por doenccedilas evitaacuteveis como a diarreacuteia e as internaccedilotildees
geradas pela mesma Pode-se verificar que serviccedilos de APS dentro da concepccedilatildeo
integral do processo sauacutededoenccedila eacute o espaccedilo preferencial para a promoccedilatildeo da
sauacutede no acircmbito sanitaacuterio e ambiental Ao se prover cuidados primaacuterios com ecircnfase
em atividades de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas com forte orientaccedilatildeo
familiar sobre os problemas que impactam a comunidade uma melhor sauacutede seraacute
ofertada a populaccedilatildeo (REZENDE HELLER 2002)
Com isso para que haja impacto nas doenccedilas de causas evitaacuteveis como a diarreacuteia
as relaccedilotildees entre sauacutede e ambiente devem caminhar juntas para mudar o que
Ferreira (2006) afirma ser mais teorizada que de fato implementada Torna-se
necessaacuteria a construccedilatildeo de estrateacutegias que relacionem sauacutede e ambiente ou seja eacute
preciso que os trabalhadores desenvolvam estrateacutegias para a accedilatildeo construtiva e
integrativa da relaccedilatildeo entre sauacutede e ambiente no trabalho da atenccedilatildeo baacutesica agrave
sauacutede Para que isto ocorra torna-se imperativo que esta relaccedilatildeo esteja no ldquoobjeto
de trabalhordquo a ser transformado em produto por meio de estrateacutegias coletivas e
sustentaacuteveis Aleacutem disso a relaccedilatildeo sauacutede-ambiente deve existir nas proacuteprias
necessidades sociais que seratildeo assumidas como finalidades no trabalho em sauacutede
(LEFF 2003 FERREIRA 2006)
A forte relaccedilatildeo entre o saneamento baacutesico e a APS encontra paralelo na histoacuteria
como a reduccedilatildeo das doenccedilas de veiculaccedilatildeo hiacutedrica apoacutes seu estabelecimento nos
paiacuteses desenvolvidos da Europa ainda no seacuteculo XIX No conjunto de fatores
socioeconocircmicos ambientais relacionados agrave manipulaccedilatildeo de alimentos e com o
contato interpessoal a ocorrecircncia da diarreacuteia com mais de 4 bilhotildees de casos por
ano no mundo hoje eacute a doenccedila que mais aflige a humanidade sendo a aacutegua a
principal influecircncia na gecircnese da doenccedila diarreacuteica aguda justificando assim a
necessidade de intervenccedilotildees da sauacutede puacuteblica no sentido de melhorar o
abastecimento a qualidade e a quantidade de aacutegua necessaacuterios ao bom
funcionamento das instalaccedilotildees sanitaacuterias (QUEIROacuteS 2006 FERRER 2007)
134
Estudo de Checkley et al (2000) realizado em uma aacuterea periurbana de Lima Peru
chegou a conclusatildeo que crianccedilas jovens expostas a condiccedilotildees precaacuterias de
saneamento considerando a fonte de aacutegua a localizaccedilatildeo do reservatoacuterio e o destino
dos esgotos apresentaram 54 mais episoacutedios de diarreacuteia comparados a crianccedilas
natildeo expostas Estudos vecircm sendo realizados no Brasil por diversos autores que
corroboram este estudo internacional evidenciando que o adoecimento das crianccedilas
menores de um ano por doenccedilas diarreacuteicas tem como fortes fatores as condiccedilotildees de
saneamento deficitaacuterias principalmente em locais desfavoraacuteveis e com baixo
investimento em infraestrutura e saneamento Mas quando a sauacutede estabelece
accedilotildees eficazes na melhoria das condiccedilotildees de sauacutede dos seus territoacuterios e aumentam
a educaccedilatildeo sobre sauacutede e ambiente aleacutem de agir diretamente nos determinantes
sociais dos seus territoacuterios pode-se ter melhora significativa do quadro (PAZ
ALMEIDA GUumlNTHER 2012)
A situaccedilatildeo desfavoraacutevel verificada no ano de 2011 com relaccedilatildeo aos trecircs municiacutepios
da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria (Tabela 24) que compuseram o grupo de
municiacutepios 1 deste ano do estudo mostra duas situaccedilotildees criacuteticas a informaccedilatildeo natildeo
consistente e suas consequecircncias como discutido ateacute aqui e a preocupante
situaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta por equipes APS em especial o municiacutepio de
Cariacica que apresentou sua maior cobertura neste quesito justamente no ano de
2006 quando apresentou bom resultado na meacutedia geral estadual das Taxas de
diarreacuteias (Tabela 19)
Tabela 19 ndash Cobertura populacional por equipes APS nos quatro maiores municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria nos anos de 2001 2006 e 2011
Municiacutepio 2001 2006 2011
Cariacica 0 4319 2869
Serra 687 3301 3807
Vila Velha 695 2263 233
Vitoacuteria 5225 6497 8104
Fonte SIAB
135
Os quatro maiores municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria tecircm no conjunto
1500392 habitantes em 2011 sendo que 1172591 destes estatildeo nos trecircs
municiacutepios com baixa cobertura por equipes APS ou seja quase um terccedilo da
populaccedilatildeo total do Estado do Espiacuterito Santo com acesso precaacuterio no niacutevel de
entrada na Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede as equipes APS Por serem proacuteximos
acabam exportando entre si para seus vizinhos menores e para a capital Vitoacuteria
suas demandas de atenccedilatildeo primaacuteria dentre outras desenhando um quadro
complexo difiacutecil de entender que prejudica os esforccedilos individuais de planejamento
e execuccedilatildeo de accedilotildees
Mesquita em 2009 apropriadamente afirma que a dificuldade na implementaccedilatildeo de
poliacuteticas conjuntas tem uma seacuterie de questotildees de sauacutede proacuteprias de grandes
espaccedilos urbanos como o problema dos elevados nuacutemeros de casos de dengue
aleacutem de questotildees de organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede dado que grande parte dos
serviccedilos se situa em seu territoacuterio Haacute problemas nas relaccedilotildees federativas porque haacute
fragilidades tanto no diaacutelogo entre o Estado e estes municiacutepios quanto na relaccedilatildeo
municiacutepio-municiacutepio (MESQUITA 2009)
Como a divisatildeo de municiacutepios por cluster (grupos) levou em conta as aproximaccedilotildees
das variaacuteveis portanto natildeo apresentando constacircncia de integrantes nos mesmos
grupos para os trecircs anos do estudo fica mais ilustrativa a utilizaccedilatildeo de uma
comparaccedilatildeo entre regiotildees com caracteriacutesticas semelhantes Para isto a
continuidade do estudo se deu com a utilizaccedilatildeo do Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo
da Sauacutede PDR ndash 2011 que organiza oficialmente os municiacutepios capixabas na loacutegica
geograacutefica com maior homogeneidade entre os componentes regionais (ESPIacuteRITO
SANTO 2011) assim distribuiacutedos
Regiatildeo Norte Aacutegua Doce do Norte B de Satildeo Francisco Boa Esperanccedila Conceiccedilatildeo
da Barra Ecoporanga Jaguareacute Montanha Mucurici Nova Veneacutecia Pedro Canaacuterio
Pinheiros Ponto Belo S Mateus Vila Pavatildeo
Regiatildeo Central Aacuteguia Branca Alto Rio Novo Aracruz Baixo Guandu Colatina Gov
Lindenberg Ibiraccedilu Joatildeo Neiva Linhares Mantenoacutepolis Marilacircndia Pancas Rio
Bananal S Domingos do Norte S Gabriel da Palha S Roque do Canaatilde
Sooretama Vila Valeacuterio
136
Regiatildeo Metropolitana Afonso Claacuteudio Brejetuba Cariacica Conc do Castelo
Domingos Martins Fundatildeo Guarapari Ibatiba Itaguaccedilu Itarana Laranja da Terra
Marechal Floriano Santa Leopoldina S Maria de Jetibaacute S Teresa Serra Venda
Nova do Imigrante Viana Vila Velha Vitoacuteria
Regiatildeo Sul Alegre Alfredo Chaves Anchieta Apiacaacute Atiacutelio Vivacqua Bom Jesus
do Norte Cachoeiro de Itapemirim Castelo Divino de SatildeoLourenccedilo Dores do Rio
Preto Guaccediluiacute Ibitirama Iconha Irupi Itapemirim Iuacutena Jerocircnimo Monteiro
Marataiacutezes Mimoso do Sul Muniz Freire Muqui Piuacutema Pres Kennedy Rio Novo
do Sul Satildeo Joseacute Calccedilado Vargem Alta
Os resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees de sauacutede nos trecircs anos
do estudo natildeo encontraram resultados estatisticamente significantes no controle da
doenccedila diarreacuteia na populaccedilatildeo com idade inferior a dois anos com cobertura de
equipes de APS ou seja natildeo haacute diferenccedila nas taxas de diarreacuteia entre as regiotildees
para os trecircs anos do estudo
Portanto na anaacutelise por grupo territorial fica mantido o mesmo resultado da divisatildeo
por clusters a natildeo detecccedilatildeo de diferenccedilas estatisticamente significantes em todos
os anos por regiatildeo do PDR ndash 2011 ES mostra que a variaacutevel dependente estaacute
vinculada as demais portanto com relaccedilatildeo estabelecida aleacutem do que fica evidente
que no caso da doenccedila diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade a
opccedilatildeo dos municiacutepios capixabas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria aacute Sauacutede mostra-se acertada
afirmaccedilatildeo que pode ser estendida a muitas outras situaccedilotildees sugeridas na revisatildeo
bibliograacutefica deste estudo (Tabela 20)
137
Tabela 20 ndash Resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees
Ano Regiotildees Meacutedia p-valor
2001
Norte 57829
0386 Central 51897
Metropolitana 45173 Sul 44247
2006
Norte 35549
0851 Central 34304
Metropolitana 35136 Sul 31212
2011
Norte 17093
0347 Central 16861
Metropolitana 18740 Sul 13588
A comparaccedilatildeo direta das estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia
em menores de 2 anos por divisatildeo de municiacutepios pela loacutegica do PDR ES 2011 nos
revela dois resultados distintos
1) Regiotildees Norte Central e Sul decliacutenio estatisticamente significante das taxas
entre todas as comparaccedilotildees
2) Regiatildeo Metropolitana decliacutenio da taxa estatisticamente significante entre 2006 e
2011 (Tabela 21)
138
Tabela 21 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo Regiotildees de Sauacutede do PDR 2011ano
Regiatildeo Comparaccedilatildeo Diferenccedila
meacutedia p-valor
Norte
2001 -22280 0003
2006
2006 -18456 0000
2011
Central
2001 -20537 0027
2006
2006 -17443 0000
2011
Metropolitana
2001 -9938 0273
2006
2006 -16397 0002
2011
Sul
2001 -14396 0002
2006
2006 -17624 0000
2011
Desta forma o decliacutenio da taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos
observado em todas as regiotildees estaacute associado agraves variaacuteveis independentes do
estudo e com o que ateacute aqui foi apresentado a variaacutevel cobertura de populaccedilatildeo por
APS sendo a relaccedilatildeo mais forte juntamente com a variaacutevel abastecimento de aacutegua
seguida pela coleta de esgoto por rede coletiva
A incorporaccedilatildeo da sauacutede ambiental ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e nos
territoacuterios de sauacutede a partir da estruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Sauacutede
Ambiental e a integraccedilatildeo com a poliacutetica de sauacutede com um modelo de atenccedilatildeo
centrado na promoccedilatildeo da sauacutede humana em ambientes saudaacuteveis atraveacutes da
priorizaccedilatildeo de accedilotildees que visem agrave melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo a
integralidade das accedilotildees de sauacutede e onde se desenvolve preferencialmente a sauacutede
nos espaccedilos do cotidiano da vida da humana no qual se insere o ambiente tem
trazido novos rumos agrave sauacutede e resultados positivos nos territoacuterios onde as equipes
de sauacutede atuam (BRASIL 2007 BARCELLOS QUITEacuteRIO 2006 VELASQUE
2010)
139
Para que de fato ocorra a melhora da qualidade de vida da populaccedilatildeo com accedilotildees
conjuntas da APS e do saneamento baacutesico as equipes de sauacutede devem estar aptas
para identificar os problemas prevalentes e as situaccedilotildees de risco ao qual a
populaccedilatildeo sob sua guarda estaacute exposta elaborar com a participaccedilatildeo da comunidade
um plano local para o enfrentamento dos determinantes de processo sauacutededoenccedila
prestar assistecircncia integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave
demanda organizada ou espontacircnea na USF na comunidade no domiciacutelio e no
acompanhamento dos serviccedilos de referecircncia ambulatorial ou hospitalar aleacutem de
desenvolver accedilotildees educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas
de sauacutede identificados (BRASIL 2008)
O trabalho da APS representa um desafio para a organizaccedilatildeo do trabalho com vista
agrave identificaccedilatildeo planejamento e intervenccedilatildeo coletiva dos problemas de sauacutede e
ambiente nas comunidades encampadas com o trabalho desenvolvido Identificar e
intervir nessa relaccedilatildeo no qual o conceito de ambiente eacute ldquoum objeto complexo
integrado por processos de ordem natural teacutecnica e social cujas causas e objetivos
natildeo podem ser absorvidos num modelo global por complexo aberto e holiacutestico que
pretenda ser (LEFF 2003) Tornado imprescindiacutevel o reconhecimento desses
problemas no foco socioambiental do trabalho na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Visto que
esta estrateacutegia possibilita organizar o trabalho de maneira a assumir o ambiente
como constituinte do objeto a ser transformado em produto do processo de trabalho
(IANNI QUITEacuteRIO 2006)
Deve-se poreacutem lembrar sempre que o cuidado primaacuterio prestado pela APS na
atualidade eacute vulneraacutevel agrave capacitaccedilatildeo teacutecnica dos profissionais que constituem as
equipes de sauacutede A baixa qualidade teacutecnica dos profissionais que realizam a
atenccedilatildeo agrave sauacutede a falta de orientaccedilotildees educativas agraves famiacutelias assistidas e a falta
de mobilizaccedilatildeo social para os enfrentamentos dos problemas sociais do territoacuterio
torna as accedilotildees pouco efetivas comprometendo os propoacutesitos do modelo de atenccedilatildeo
baseado na APS A formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais eacute fator
fundamental para a garantia da qualidade do cuidado oferecido (SOUSA HAMANN
2009 MENDES 2002)
140
Chega-se entatildeo ao objetivo especiacutefico de analisar as interfaces entre Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico que jaacute estatildeo sendo expostas desde o
iniacutecio da revisatildeo bibliograacutefica deste estudo mas que ainda cabem discussotildees
O saneamento baacutesico por meio de suas accedilotildees promove a sauacutede puacuteblica
preventiva reduzindo a necessidade de procura aos hospitais e postos de sauacutede
porque elimina a chance de incidecircncia de diversas moleacutestias Isto significa dizer que
onde haacute saneamento satildeo maiores as possibilidades de uma vida mais saudaacutevel
bem como influencia nos baixos iacutendices de mortalidade infantil (GUIMARAtildeES
CARVALHO SILVA 2007)
Assim pensar em uma poliacutetica municipal que priorize as funccedilotildees de esgotamento
sanitaacuterio passa pela decisatildeo poliacutetica dos governos municipais em prol da promoccedilatildeo
preventiva da sauacutede que por sua vez tem influecircncia da reduccedilatildeo dos gastos no
sistema uacutenico de sauacutede para tratamento de moleacutestias e doenccedilas que podem ser
prevenidas pelas accedilotildees desse A utilizaccedilatildeo do saneamento como instrumento de
promoccedilatildeo da sauacutede pressupotildee a superaccedilatildeo dos entraves tecnoloacutegicos gerenciais e
poliacutetico institucionais que tecircm dificultado a extensatildeo desse serviccedilo a populaccedilotildees de
diversos municiacutepios principalmente de pequeno porte e a elaboraccedilatildeo de planos
concretos e eficazes no sentido de dar acesso equacircnime a populaccedilatildeo e ampliar as
accedilotildees e estrateacutegias de enfrentamento da problemaacutetica local (GUIMARAtildeES
CARVALHO SILVA 2007)
O acesso a aacutegua potaacutevel diminui a probabilidade de ocorrecircncia de doenccedilas
diarreacuteicas pois o padratildeo de potabilidade requerido no sistema puacuteblico assegura a
qualidade da aacutegua para consumo humano na entrada do domiciacutelio O mesmo natildeo
acontece quando o abastecimento de aacutegua se faz por meio de fontes alternativas de
qualidade sanitaacuteria duvidosa e de volume insuficiente para as necessidades baacutesicas
As equipes APS devem monitorar problemas como a intermitecircncia do abastecimento
de aacutegua que favorece a infiltraccedilatildeo de patoacutegenos na rede de abastecimento de aacutegua
por ocorrecircncia de pressotildees negativas em seu interior levando ao armazenamento
de aacutegua em reservatoacuterios domiciliares precaacuterios e sem higienizaccedilatildeo resultando em
fatores de vulnerabilidade da qualidade da aacutegua e o aumento do risco das doenccedilas
diarreacuteicas o que em crianccedilas menores de cinco anos leva a um quadro de
morbimortalidade maior (RAZZOLINI GUumlNTHER 2008 LEE SCHWAB 2005)
141
A APS tem potencial e o objetivo de operacionalizar a Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo de Sauacutede (2006) que apresenta uma interface conceitual com os
indicadores relacionados agrave Poliacutetica Nacional de Sauacutede Ambiental Essa fundamenta
a possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo sauacutede-doenccedila
como por exemplo violecircncia desemprego subemprego falta de saneamento
baacutesico habitaccedilatildeo inadequada eou ausente dificuldade de acesso agrave educaccedilatildeo
fome urbanizaccedilatildeo desordenada qualidade do ar e da aacutegua ameaccedilada e
deteriorada potencializando a forma mais ampla de intervir sobre a sauacutede
(WESTPHAL MENDES 2000)
A possibilidade de intervenccedilotildees em saneamento dentro de uma concepccedilatildeo
promocional prevecirc a participaccedilatildeo da comunidade assim como de outros atores
sociais e setores relacionados com os determinantes da sauacutede em todas as
decisotildees desde o planejamento ateacute a conclusatildeo da obra ou a implantaccedilatildeo do
serviccedilo Isso fortalece a possibilidade dos profissionais como os Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede por meio de suas percepccedilotildees ambientais fomentarem a
organizaccedilatildeo da comunidade para a cidadania e a inclusatildeo numa dimensatildeo de
transformaccedilatildeo social Nesse contexto da sauacutede a articulaccedilatildeo intersetorial eacute
importante para incidir sobre os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila e
promover a sauacutede A atuaccedilatildeo intersetorial eacute prevista na APS e reafirmada pela
PNAB (2006) que dispotildee sobre o desenvolvimento das accedilotildees intersetoriais
integrando projetos sociais e setores afins voltados para promoccedilatildeo da sauacutede
(WESTPHAL MENDES 2000 CEZAR-VAZ 2005 BRASIL 2006 2011)
Sobre a necessaacuteria intersetorialidade nas intervenccedilotildees territoriais na oacutetica da
interface APS e saneamento baacutesico Campos (2003) analisando o desafio da
integralidade segundo as perspectivas da vigilacircncia da sauacutede e da Sauacutede da
Famiacutelia afirma que se a Constituiccedilatildeo brasileira possibilita um modelo para o sistema
de sauacutede outras medidas devem transformar o cotidiano das organizaccedilotildees e do
trabalho em sauacutede incorporando novas formas de financiamento instrumentos de
anaacutelise da realidade estruturaccedilatildeo de equipes que vatildeo agir em sauacutede atuando em
princiacutepios como equidade integralidade e participaccedilatildeo da comunidade e conclui
142
ldquodeve-se enfrentar os problemas de sauacutede vividos pela sociedade brasileira
como uma totalidade social ambiental sanitaacuteria epidemioloacutegica e
assistencial Essas ideacuteias e utopias foram vividas em outras dimensotildees e
circunstacircncias histoacutericas por muitos dos que nos antecederam no serviccedilo
puacuteblico de sauacutede Entre eles podemos citar Osvaldo Cruz Miguel Couto
Afracircnio Peixoto Carlos Chagas J P Fontenelle Carlos Gentille de Melo
Ceciacutelia Donnacircngelo David Capistrano (CAMPOS 2003 p583)
143
6 CONCLUSAtildeO
No ES no periacuteodo entre os anos de 2001 e 2011 observou-se crescimento no
nuacutemero de equipes de sauacutede APS com consequente aumento da cobertura
populacional com acesso agrave sauacutede orientado por estas equipes aumento na oferta de
abastecimento de aacutegua potaacutevel e da coleta de esgoto por rede coletiva
Na comparaccedilatildeo direta dos anos de 2001 2006 e 2011 uma forte queda da taxa de
diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade eacute identificada na populaccedilatildeo
com acesso agrave sauacutede orientado por equipes de APS com grande possibilidade de ser
um efeito direto do aumento de equipes APS o aumento na oferta do abastecimento
de aacutegua e da coleta de esgoto por rede coletiva
No estudo apresentado nesta dissertaccedilatildeo o bom desempenho na diminuiccedilatildeo da
taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade apresenta relaccedilatildeo
direta com a cobertura de equipes APS associada ao abastecimento de aacutegua e
esgotamento sanitaacuterio Os municiacutepios que associaram os trecircs fatores apresentaram
queda constante da taxa de diarreacuteia com melhores nuacutemeros para aqueles onde a
oferta do abastecimento de aacutegua potaacutevel apresentou maior crescimento
Pode-se inferir disto que se a oferta de abastecimento de aacutegua e a coleta de esgoto
por rede coletiva tivessem aumentado durante o periacuteodo analisado na mesma
proporccedilatildeo do aumento de cobertura da APS a reduccedilatildeo poderia ter sido
potencializada o que por diversas vezes abordou-se na revisatildeo de literatura que
norteou este estudo justificando portanto a necessidade de accedilotildees planejadas de
forma integrada e executadas de forma intersetorial nas gestotildees municipais e
Estadual para maior efetividade na mudanccedila da qualidade de vida da populaccedilatildeo dos
municiacutepios capixabas para melhor
A regiatildeo de sauacutede Metropolitana (natildeo confundir com a regiatildeo metropolitana da
capital Vitoacuteria) apesar de tambeacutem apresentar reduccedilatildeo nos nuacutemeros da taxa de
diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade teve desempenho menor na
comparaccedilatildeo com as outras regiotildees de sauacutede no ano de 2011
144
Nesta regiatildeo de sauacutede em aacuterea que circunda a capital do Estado (agora sim
tratamos da regiatildeo metropolitana da capital Vitoacuteria) os municiacutepios agregam no
conjunto mais de um terccedilo da populaccedilatildeo estadual formando um grande aglomerado
urbano onde apenas os trecircs maiores municiacutepios somam em 2011 uma populaccedilatildeo
de 1172591 habitantes Estes trecircs municiacutepios apresentam juntos a melhor
cobertura populacional de abastecimento de aacutegua do Estado (mais de 98) e a pior
cobertura por equipes de sauacutede APS (22) A maior parte desta populaccedilatildeo estaacute
exposta a situaccedilotildees de riscos ambientais sociais de sauacutede ou associados que
extrapolam os limites geograacuteficos poreacutem as gestotildees municipais demonstram ainda
natildeo encontrarem-se maduras o suficiente para romper com as barreiras dos
interesses de oligarquias locais e irem buscar soluccedilotildees conjuntas para o
enfrentamento das questotildees comuns a todos pois o problema de um repercute em
todos os demais municiacutepios desta regiatildeo
Torna-se cada vez mais imperativa a necessidade de transpor os limites que
atualmente satildeo impostos pela fragmentaccedilatildeo dos planejamentos e accedilotildees puacuteblicas
em benefiacutecio da prevenccedilatildeo e da mitigaccedilatildeo de situaccedilotildees que potildeem em risco a sauacutede
publica e a avaliaccedilatildeo transparente do impacto dos recursos investidos nas accedilotildees
propostas e executadas
Indicadores que possam promover uma interface entre a sauacutede e o saneamento
refletindo mais a qualidade das accedilotildees que sua quantidade devem ser identificados e
utilizados de forma sistemaacutetica tanto no acircmbito de uma equipe de sauacutede APS
quanto nos escritoacuterios de projetos estrateacutegicos das gestotildees municipais e estaduais
Conhecer e monitorar informaccedilotildees sobre condiccedilotildees de moradias cobertura de
serviccedilos baacutesicos acesso a sauacutede mortalidade e morbidade relacionadas ao
ambiente e as condiccedilotildees de saneamento baacutesico entre outros de forma partilhada e
permanente poderatildeo gerar avaliaccedilotildees consistentes para tomadas de decisotildees mais
eficientes
145
Em um cenaacuterio de mudanccedila climaacutetica onde eventos extremos passam a fazer parte
com maior frequecircncia e intensidade da nossa realidade exigindo adaptaccedilotildees e
intervenccedilotildees raacutepidas a interface da sauacutede com o saneamento baacutesico se faz
presente e eacute uma necessidade real frente ao perigo complexo e potencialmente
grande para a sauacutede puacuteblica Entre as vias diretas por meio da qual a mudanccedila
climaacutetica pode prejudicar a sauacutede estatildeo as doenccedilas infectocontagiosas natildeo as
transmitidas em contato direto pessoa a pessoa mas sim as transmitidas pela aacutegua
e pelos alimentos aleacutem das de transmissatildeo vetorial Doenccedilas diarreacuteicas mostram
sensibilidade agrave temperatura natildeo soacute nos sistemas de aacutegua doce mas tambeacutem na
aacutegua salgada
No Espiacuterito Santo a cada periacuteodo de feacuterias escolares de veratildeo uma imensa
populaccedilatildeo flutuante eacute atraiacuteda para as cidades litoracircneas sobrecarregando os
serviccedilos municipais de sauacutede natildeo dimensionados para essa demanda por causa de
doenccedilas relacionadas a deficiecircncias no saneamento baacutesico local natildeo dimensionado
para este pico sazonal e associadas tambeacutem agraves questotildees culturais dos haacutebitos de
higiene trazidos de suas regiotildees de origem principalmente em anos com registros
de altas temperaturas
A dengue eacute uma presenccedila que jaacute se faz permanente e a falta de accedilotildees mais
eficazes para o controle de seu vetor pode trazer consequecircncias graves como a
reintroduccedilatildeo da febre amarela que utiliza o mesmo mosquito hospedeiro ou
seguindo o mesmo roteiro do antecessor paira a factiacutevel possibilidade do
aparecimento de outros vetores de doenccedilas hoje natildeo presentes na regiatildeo como a
malaacuteria Faltam pesquisas para corroborar reinvidicar e justificar o planejamento de
accedilotildees integradas para o enfrentamento destas questotildees
Em 2008 a OPAS elencou um grupo de indicadores para monitorar a situaccedilatildeo da
sauacutede ambiental na regiatildeo das Ameacutericas e entre os quinze grupos o de nuacutemero
seis eacute o do saneamento com dois indicadores Mortalidade proporcional por doenccedila
diarreacuteica aguda e a Proporccedilatildeo da populaccedilatildeo com acesso a saneamento urbano e
rural O Brasil mais seis paiacuteses participa da experiecircncia piloto que tem o objetivo
de revisar fontes e criteacuterios de captaccedilatildeo e anaacutelise de dados para padronizaccedilatildeo em
toda a Ameacuterica O Espiacuterito Santo deve incorporar essa discussatildeo nas agendas de
governo do Estado e municiacutepios
146
A percepccedilatildeo de riscos e a sua comunicaccedilatildeo imediata para os agentes de prevenccedilatildeo
ou de intervenccedilatildeo devem ser componentes indissociaacuteveis em uma visatildeo de interface
sauacutede e saneamento baacutesico portanto o monitoramento de indicadores de risco
detectando alteraccedilotildees no menor espaccedilo de tempo possiacutevel com relaccedilatildeo ao fato
gerador com essa informaccedilatildeo integrando rapidamente o planejamento rotineiro do
trabalho de uma equipe APS minimiza custos principalmente as perdas no tempo
de vida da populaccedilatildeo o que natildeo tem preccedilo
Eacute possiacutevel afirmar neste estudo que para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede de
uma populaccedilatildeo a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede abordada aqui principalmente no seu
aspecto de promoccedilatildeo da sauacutede associada a abastecimento de aacutegua potaacutevel e
esgotamento sanitaacuterio apresenta resultados significativos por seus aspectos de
complementaridade que natildeo permitem planejamentos fragmentados nas accedilotildees dos
setores puacuteblicos da sauacutede e do saneamento baacutesico
147
7 RECOMENDACcedilOtildeES
Muitas recomendaccedilotildees poderiam ficar deste estudo mas as inferecircncias diretas que
foram apontadas ao longo deste estudo como fragilidades na relaccedilatildeo da sauacutede e do
saneamento no ES satildeo as indicadas
A utilizaccedilatildeo do SIAB ou sucedacircneo pelas equipes de APS municipais deve ser
reforccedilado pelas gestotildees municipais se usado em conjunto com a aacuterea teacutecnica
responsaacutevel pelo saneamento baacutesico fortalece o planejamento local de accedilotildees
potencializando o gasto de recursos puacuteblicos em accedilotildees que venham de fato
impactar em curto prazo na melhora da qualidade de vida das populaccedilotildees
Processos de educaccedilatildeo permanente dos envolvidos nas accedilotildees puacuteblicas bem como
o estiacutemulo a participaccedilatildeo popular na forma de conselhos locais integrados de
saneamento e sauacutede ampliariam o alcance e a manutenccedilatildeo dos sucessos obtidos
Como o trabalho considerou cobertura APS como a cobertura populacional por
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede jaacute que estes compotildeem todas as equipes de Sauacutede
APS o efeito isolado da cobertura por equipes de Sauacutede da Famiacutelia confundiu-se
com a dos ACS Seria interessante o aprofundamento desta investigaccedilatildeo com
tratamento diferenciado de dados para a APS organizada pela ESF para definir
como e de qual forma a organizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede no niacutevel primaacuterio de
atenccedilatildeo tem maior impacto nas accedilotildees associadas ao saneamento baacutesico
fortalecendo ou reorientando as percepccedilotildees atuais
Os resultados obtidos neste estudo deixam para reflexatildeo a necessidade de pensar
indicadores conjuntos para a avaliaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre saneamento baacutesico e
sauacutede de faacutecil obtenccedilatildeo e compreensatildeo por todos os envolvidos incluindo os
usuaacuterios que definam e reflitam de preferecircncia a qualidade de vida agregada na
populaccedilatildeo alvo destes serviccedilos com diretivas para o planejamento de accedilotildees
incluiacutedas no SIAB ou outro sistema de informaccedilatildeo ao alcance de todos
148
A coleta regular de informaccedilotildees sobre a frequecircncia e duraccedilatildeo de interrupccedilotildees no
abastecimento de aacutegua tratada em uma residecircncia traria a possibilidade real de
vislumbrar um indicador de qualidade com total interface no planejamento do
trabalho de uma equipe de sauacutede com orientaccedilatildeo APS e no monitoramento do
abastecimento pela aacuterea teacutecnica do saneamento baacutesico podendo ser agregado ao
conjunto de informaccedilotildees coletadas pelos ACS a serem incluiacutedas na nova proposta
de sistema de informaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
O desenvolvimento da consciecircncia criacutetica e responsaacutevel da populaccedilatildeo deve ser
objetivo comum em qualquer accedilatildeo puacuteblica com transparecircncia total ao alcance de
toda a sociedade pois soacute assim estabeleceremos padrotildees de qualidade que
expressem a real percepccedilatildeo de todos os envolvidos e que sirvam de marcos para a
mensuraccedilatildeo dos ganhos na qualidade de vida da populaccedilatildeo capixaba garantindo
um ciclo de melhoria contiacutenua da qualidade
Sendo este estudo fruto de um mestrado profissional espero ter contribuiacutedo de
alguma forma para a integraccedilatildeo e a abertura de novas vias de diaacutelogo discussatildeo e
desenvolvimento das reflexotildees que o tema abordado merece
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APEcircNDICE A
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continua)
171
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
172
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
173
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
174
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
175
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
176
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
177
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (conclusatildeo)
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica - SIAB
178
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de aacutegua
por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto por rede
geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011 no Espiacuterito
Santo (continua)
179
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de aacutegua
por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto por rede
geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011 no Espiacuterito
Santo (conclusatildeo)
Fonte Fonte Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash SIAB
Os dados disponiacuteveis satildeo oriundos do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica -
SIAB e gerados a partir do trabalho das equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) Os Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede atraveacutes
das visitas domiciliares fazem o cadastramento das famiacutelias identificam a situaccedilatildeo
de saneamento e moradia e fazem o acompanhamento mensal da situaccedilatildeo de
sauacutede das famiacutelias
Famiacutelias cadastradas ndash total de famiacutelias cadastradas
Abastecimento de aacutegua por rede geral ou puacuteblica ndash nuacutemero de domiciacutelios servidos
por aacutegua proveniente de uma rede geral de abastecimento no domiciacutelio ou no
peridomiciacutelio
Coleta de esgoto por rede geral ou puacuteblica - nuacutemero de domiciacutelios de acordo com o
destino dado agraves fezes e urina do domiciacutelio fezes e urina satildeo canalizados para o
sistema de esgoto
180
Tabela 24 ndash Populaccedilatildeo e casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos por
municiacutepio nos anos 2001 2006 e 2011
Fontes 2001-2006 IBGE - Estimativas para os anos intercensitaacuterios estratificadas por idade e sexo pelo MSSGEPDATASUS 2011 IBGE - Estimativa populacional para o TCU estratificadas por idade e sexo pelo MSSGEPDATASUS Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash SIAB
181
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2001 _______________________________________________________________
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 66740 10000 5436 3637
Barra de Satildeo Francisco Norte 57474 10000 6102 4935
Boa Esperanccedila Norte 124386 10000 6872 3459
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 45510 10000 8428 462
Ecoporanga Norte 75056 10000 6450 4181
Jaguareacute Norte 38407 10000 5456 3431
Montanha Norte 80713 8390 8535 5862
Mucurici Norte 52941 10000 6457 4466
Nova Veneacutecia Norte 32492 10000 6638 5416
Pedro Canaacuterio Norte 58074 7391 9084 1408
Pinheiros Norte 71670 6207 7762 6854
Ponto Belo Norte 37129 10000 7381 4147
Satildeo Mateus Norte 37764 10000 7982 5689
Vila Pavatildeo Norte 31250 10000 2765 2125
Aacuteguia Branca Central 136709 10000 2556 2331
Alto Rio Novo Central 84898 10000 5394 4693
Aracruz Central 70493 10000 8425 6339
Baixo Guandu Central 30391 10000 7874 5796
Colatina Central 36781 6755 9608 9109
Gov Lindenberg Central 6093 10000 3408 2036
Ibiraccedilu Central
Joatildeo Neiva Central 54624 10000 8775 8674
Linhares Central
10000 9626 6631
Mantenoacutepolis Central 60680 10000 5712 5723
Marilacircndia Central 19200 10000 4210 4785
Pancas Central 42988 10000 3912 4111
Rio Bananal Central 29433 10000 2939 2499
Satildeo Domingos do Norte Central
10000 3526 3869
Satildeo Gabriel da Palha Central 18839 10000 6934 6755
Satildeo Roque do Canaatilde Central 39466 10000 4138 2278
Sooretama Central 48059 9496 6402 1971
Vila Valeacuterio Central 99808 10000 2741 2817
Afonso Claacuteudio Metropolitana 61892 10000 4399 4207
Brejetuba Metropolitana 33828 10000 805 866
Cariacica Metropolitana
9787 5519
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 20643 10000 4100 3295
Domingos Martins Metropolitana 17674 6282 1325 876
Fundatildeo Metropolitana 15203 10000 7711 4852
Guarapari Metropolitana 20662 3583 9540 3501
Ibatiba Metropolitana 46005 10000 5195 6716
Itaguaccedilu Metropolitana 35032 10000 5185 1230
Itarana Metropolitana 129771 10000 3555 1626
Laranja da Terra Metropolitana 72039 10000 3382 1553
Marechal Floriano Metropolitana 57432 10000 3249 774
Santa Leopoldina Metropolitana 2183 10000 2055 208
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 10603 9185 1855 806
Santa Teresa Metropolitana 47087 10000 4351 2760
Serra Metropolitana 47208 687 8864 2098
Venda Nova do Imig Metropolitana 37089 3797 1925 2754
Viana Metropolitana 49380 6115 9223 6920
182
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano
de 2001 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vila Velha Metropolitana
695 3526 3869
Vitoacuteria Metropolitana 109384 5225 9967 9743
Alegre Sul 52827 10000 6964 7720
Alfredo Chaves Sul 14181 10000 4124 6652
Anchieta Sul 72071 10000 6781 642
Apiacaacute Sul 14173 10000 7080 7008
Atilio Vivacqua Sul 53356 10000 4230 4174
Bom Jesus do Norte Sul 55927 10000 9086 8447
Cach de Itapemirim Sul 51984 4328 8883 8537
Castelo Sul 19206 7289 483 075
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 64455 10000 4159 4670
Dores do Rio Preto Sul
Guaccediluiacute Sul 3903 7818 8118 8098
Ibitirama Sul 47500 10000 3708 4307
Iconha Sul 39017 10000 5104 2421
Irupi Sul 74890 10000 3584 3411
Itapemirim Sul 36230 6167 4654 476
Iuacutena Sul 26586 10000 5509 5425
Jerocircnimo Monteiro Sul 27190 10000 6971 6397
Marataiacutezes Sul 79873 5536 6672 2165
Mimoso do Sul Sul 38741 10000 4841 5343
Muniz Freire Sul 49213 10000 3991 2549
Muqui Sul 37653 10000 6223 5497
Piuacutema Sul 40862 10000 9273 3151
Presidente Kennedy Sul 80781 10000 3577 1565
Rio Novo do Sul Sul 21006 10000 5351 4776
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 53376 10000 7116 7016
Vargem Alta Sul 51185 10000 2591 1030
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
183
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2006
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 33187 10000 5697 3808
Barra de Satildeo Francisco Norte 52285 10000 6504 5626
Boa Esperanccedila Norte 67213 10000 7209 3578
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 27192 9790 8549 007
Ecoporanga Norte 27915 10000 6130 4304
Jaguareacute Norte 28146 10000 6432 4256
Montanha Norte 20471 10000 9369 7736
Mucurici Norte 19130 10000 6696 6365
Nova Veneacutecia Norte 37793 10000 6818 5612
Pedro Canaacuterio Norte 47928 10000 9253 3986
Pinheiros Norte 31455 10000 8343 7847
Ponto Belo Norte 37019 10000 7608 5875
Satildeo Mateus Norte 42783 10000 7908 5480
Vila Pavatildeo Norte 25170 10000 3177 2354
Aacuteguia Branca Central 58387 10000 3110 3043
Alto Rio Novo Central 55794 10000 6085 5374
Aracruz Central 45785 10000 8731 6817
Baixo Guandu Central 22113 10000 7741 6345
Colatina Central 11235 10000 8539 8034
Governador Lindenberg Central 68121 10000 3849 2791
Ibiraccedilu Central 42683 10000 8493 7791
Joatildeo Neiva Central 14228 10000 8805 8290
Linhares Central 68587 10000 8429 5693
Mantenoacutepolis Central 8877 10000 6482 6395
Marilacircndia Central 16288 10000 5000 5050
Pancas Central 34267 10000 4938 4900
Rio Bananal Central 27009 10000 3123 2735
Satildeo Domingos do Norte Central 35798 10000 4011 4149
Satildeo Gabriel da Palha Central 22185 10000 6926 6716
Satildeo Roque do Canaatilde Central 16384 10000 4820 3347
Sooretama Central 27985 10000 6939 3573
Vila Valeacuterio Central 41744 10000 2865 3133
Afonso Claacuteudio Metropolitana 36540 10000 4336 4162
Brejetuba Metropolitana 9804 10000 1915 1687
Cariacica Metropolitana 21196 4319 9864 6075
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 40314 10000 5096 4747
Domingos Martins Metropolitana 35627 10000 2330 1909
Fundatildeo Metropolitana 90000 10000 7972 3967
Guarapari Metropolitana 17284 7330 8495 3251
Ibatiba Metropolitana 22367 10000 5603 5858
Itaguaccedilu Metropolitana 40365 10000 5713 1531
Itarana Metropolitana 18072 10000 3387 1779
Laranja da Terra Metropolitana 63107 10000 3539 2138
Marechal Floriano Metropolitana 10454 10000 4266 1220
Santa Leopoldina Metropolitana 12526 10000 1805 274
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 14801 10000 2515 2100
Santa Teresa Metropolitana 46434 10000 4697 3718
Serra Metropolitana 39855 3301 9920 8382
Venda Nova do Imigrante Metropolitana 21263 10000 5433 5694
Viana Metropolitana 51003 10000 8769 6121
Vila Velha Metropolitana 47300 2263 9568 6316
184
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2006 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vitoacuteria Metropolitana 64416 6497 9983 9865
Alegre Sul 33122 10000 7425 7604
Alfredo Chaves Sul 29742 10000 4592 5476
Anchieta Sul 36017 10000 7264 675
Apiacaacute Sul 8209 10000 7046 6985
Atilio Vivacqua Sul 52994 10000 4980 4801
Bom Jesus do Norte Sul 64789 10000 9388 9187
Cachoeiro de Itapemirim Sul 32345 8539 9275 9160
Castelo Sul 9171 10000 6671 5909
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 47826 10000 4316 3990
Dores do Rio Preto Sul 65217 10000 5802 5710
Guaccediluiacute Sul 14052 10000 7920 8139
Ibitirama Sul 11633 10000 3973 3359
Iconha Sul 14674 10000 5770 2867
Irupi Sul 38574 10000 3311 3267
Itapemirim Sul 23219 10000 6694 797
Iuacutena Sul 50043 10000 6738 6708
Jerocircnimo Monteiro Sul 26891 10000 7213 6660
Marataiacutezes Sul 12142 9692 7930 2985
Mimoso do Sul Sul 47816 10000 5611 5764
Muniz Freire Sul 26400 10000 4553 1656
Muqui Sul 37864 10000 6416 5993
Piuacutema Sul 24138 9029 9630 7373
Presidente Kennedy Sul 32938 10000 4978 2564
Rio Novo do Sul Sul 9945 10000 5312 4720
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 39873 10000 7579 7690
Vargem Alta Sul 21871 10000 3052 140
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
185
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2011
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 7670 10000 5983 4329
Barra de Satildeo Francisco Norte 35744 10000 6635 4384
Boa Esperanccedila Norte 20197 10000 6996 3920
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 8645 10000 8385 260
Ecoporanga Norte 15397 10000 6627 4486
Jaguareacute Norte 8706 10000 6706 5083
Montanha Norte 11089 10000 9163 8223
Mucurici Norte 16814 10000 6677 6592
Nova Veneacutecia Norte 9497 10000 6651 5595
Pedro Canaacuterio Norte 20026 10000 9152 4579
Pinheiros Norte 15522 10000 8388 8053
Ponto Belo Norte 24286 10000 7872 6633
Satildeo Mateus Norte 20929 10000 8423 5638
Vila Pavatildeo Norte 24775 10000 4026 2905
Aacuteguia Branca Central 19920 10000 3300 3286
Alto Rio Novo Central 24242 10000 5945 5358
Aracruz Central 15116 10000 8727 7011
Baixo Guandu Central 12766 10000 8007 7472
Colatina Central 9688 8178 8673 8213
Governador Lindenberg Central 9524 10000 3991 2861
Ibiraccedilu Central 9163 10000 8724 8014
Joatildeo Neiva Central 6504 10000 9037 8798
Linhares Central 44083 10000 8491 5865
Mantenoacutepolis Central 15104 10000 6483 5307
Marilacircndia Central 17672 10000 6028 5792
Pancas Central 6833 10000 5070 4932
Rio Bananal Central 19612 10000 3849 3186
Satildeo Domingos do Norte Central 13235 10000 4303 4112
Satildeo Gabriel da Palha Central 4619 9927 7143 6941
Satildeo Roque do Canaatilde Central 13333 10000 5196 3705
Sooretama Central 18289 10000 7047 4232
Vila Valeacuterio Central 43799 10000 3672 3696
Afonso Claacuteudio Metropolitana 27611 10000 4794 4303
Brejetuba Metropolitana 9845 10000 2944 2499
Cariacica Metropolitana 11234 2869 9894 6361
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 5842 10000 5609 5257
Domingos Martins Metropolitana 10143 10000 2610 1931
Fundatildeo Metropolitana 7128 10000 8122 4445
Guarapari Metropolitana 8549 8028 8618 3712
Ibatiba Metropolitana 15429 10000 5579 5782
Itaguaccedilu Metropolitana 39245 10000 5887 1612
Itarana Metropolitana 33333 10000 4769 3542
Laranja da Terra Metropolitana 42593 10000 3797 3054
Marechal Floriano Metropolitana 2025 10000 4532 1190
Santa Leopoldina Metropolitana 667 10000 2023 672
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 25558 10000 2364 2278
Santa Teresa Metropolitana 13052 10000 5057 4426
Serra Metropolitana 21647 3807 9896 8342
Venda Nova do Imigrante Metropolitana 3901 10000 5792 6134
Viana Metropolitana 37858 10000 8865 6083
Vila Velha Metropolitana 28957 2316 9645 6174
186
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2011 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vitoacuteria Metropolitana 30181 8104 9988 9920
Alegre Sul 25837 10000 7605 7680
Alfredo Chaves Sul 9040 10000 4884 5346
Anchieta Sul 17465 10000 8425 1628
Apiacaacute Sul 1036 10000 7402 7084
Atilio Vivacqua Sul 2049 10000 6110 5645
Bom Jesus do Norte Sul 4918 10000 9558 9447
Cachoeiro de Itapemirim Sul 16111 6843 9045 8631
Castelo Sul 5236 10000 6748 5852
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 8889 10000 4719 4325
Dores do Rio Preto Sul 35326 10000 5732 5651
Guaccediluiacute Sul 9128 10000 8188 8210
Ibitirama Sul 5208 10000 4113 3439
Iconha Sul 10584 10000 6197 3722
Irupi Sul 34402 10000 3934 3985
Itapemirim Sul 12332 10000 7006 1051
Iuacutena Sul 4353 10000 5863 5611
Jerocircnimo Monteiro Sul 28676 10000 7566 7138
Marataiacutezes Sul 2640 10000 8757 3056
Mimoso do Sul Sul 37401 10000 5829 5612
Muniz Freire Sul 17647 10000 4768 3850
Muqui Sul 15057 10000 6703 6455
Piuacutema Sul 5179 10000 9694 6813
Presidente Kennedy Sul 18352 10000 6402 3212
Rio Novo do Sul Sul 9542 10000 5540 5047
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 2593 10000 7907 7982
Vargem Alta Sul 14286 10000 3489 172
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
187
Tabela 28 ndash Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Portaria MS nordm 221 de 17 de abril de 2008
Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum] J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
188
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada
como aguda ou crocircnica J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta J41
84 Bronquite crocircnica natildeo
especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132
Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neuroloacutegicas
circulatoacuterias perifeacutericas
muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129E139 E149
14 Epilepsias
141 Epilepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 N12
189
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e
carbuacutenculo L02
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na
pele e tecido subcutacircneo L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero
exceto o colo N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas N73
175 Doenccedilas da glacircndula de
Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias
da vagina e da vulva N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 P350
190
APEcircNDICE C
SOLICITACcedilAtildeO DE AUTORIZACcedilAtildeO PARA PESQUISA EM BANCO DE DADOS
Eu Wallace de Medeiros Cazelli responsaacutevel pelo projeto de pesquisa da
dissertaccedilatildeo Interfaces da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o Saneamento Baacutesico no
Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 requisito parcial para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Engenharia de Sauacutede Puacuteblica e Desenvolvimento
Sustentaacutevel do Centro Tecnoloacutegico da Universidade Federal do Espiacuterito Santo na
aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Coletiva venho pelo presente solicitar autorizaccedilatildeo
da Secretaria de Estado da Sauacutede ndash SESA no setor de Coordenaccedilatildeo Estadual de
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nuacutecleo de Normalizaccedilatildeo Gerecircncia de Regulaccedilatildeo e
Assistecircncia para realizaccedilatildeo da coleta de dados secundaacuterios disponiacuteveis nos
sistemas de informaccedilotildees em sauacutede desta instituiccedilatildeo no periacuteodo de 1998 a 2011
para o trabalho de pesquisa sob o tiacutetulo Interfaces da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o
Saneamento Baacutesico no Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011
com o objetivo de analisar a relaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento
baacutesico por meio do indicador de sauacutede ldquodiarreacuteia em crianccedilas menores de 2 (dois)
anosrdquo nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada do Estado do
Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 Esta pesquisa estaacute sendo orientada
pela Professora MSc Faacutetima Maria Silva
Contando com a autorizaccedilatildeo desta instituiccedilatildeo coloco-me agrave disposiccedilatildeo para qualquer
esclarecimento
____________________________
Assinatura do Pesquisador Wallace de Medeiros Cazelli
RG 494766 - ES
_____________________________
Assinatura da Orientadora da Pesquisa Professora MSc Faacutetima Maria silva
Universidade Federal do Espiacuterito Santo
Vitoacuteria 4 de junho de 2012
4
5
6
DEDICATOacuteRIA
ldquoComo em um filme minha visatildeo volta no tempo mais exatamente em 1969 ano de grandes mudanccedilas na experiecircncia humana Vejo-me em minha casa na frente de uma caixa maacutegica de onde um mundo infinito de informaccedilotildees se espalhava ao meu redor com imagens de astronautas na Lua guerras distantes iacutendios gigantes descobertos na selva amazocircnica desbravada por heroacuteis construtores de estradas tudo isso na trilha sonora dos beatles da jovem guarda e os inuacutemeros desenhos animados em preto e branco importados pelos ldquocapitatildeesrdquo Asa e Furacatildeo Reproduzia nas brincadeiras como que para fixar tudo aquilo que chegava cada aacutervore uma nave interplanetaacuteria cada trilha uma floresta selvagem cada campinho os estaacutedios lotados que o raacutedio falava Neste ano fui para uma nova escola iniciar o 2ordm ano primaacuterio nesta eacutepoca e jaacute no iniacutecio das aulas percebi algo que ateacute entatildeo natildeo fazia parte da vida eu natildeo sabia escrever Mas como Eu lia tudo o que achava pela frente e haacute tanto tempo que nem sei como aprendi Ali estava de frente a uma jovem professora que logo notou minha diferenccedila para o restante da turma Para minha surpresa natildeo disse nada a ningueacutem natildeo olhou com cara feia soacute passou a ficar do meu lado quase todo o tempo nas aulas Fazia-me permanecer na escola um pouco mais todos os dias e com calma e zelo sem que ningueacutem percebesse nem mesmo eu aprendi a escrever Quero dedicar este trabalho a esta professora e nela a todos deste gecircnero especial de Homo sapiens mais evoluiacutedos que todos os outros os professores e professoras do mundo que perseveram diante dos inuacutemeros desafios que encontram pelo caminho para construir uma humanidade melhorrdquo
7
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a DEUS pela oportunidade do tempo
A minha esposa Katia companheira amiga e parceira fiel em todos os momentos
A minhas filhas Karin e Wendy herdeiras e guardiatildes dessa histoacuteria que com muita
paciecircncia aguardaram o retorno do pai ao estado de normalidade preacute-mestrado
A minha grande famiacutelia meus pais Elpiacutedio e Eutaacutelia que em sua simplicidade
sempre estabeleceram como fundamentais o alimento e a educaccedilatildeo Neida minha
irmatilde alfa Newton a eacutetica Zilda o coraccedilatildeo Silvio a imaginaccedilatildeo Heacutelio o
profissionalismo e Deverson o amigo mais proacuteximo
Meus cunhados e cunhadas sobrinhos e sobrinhas todos muito queridos que jaacute me
brindam com inuacutemeros sobrinhos-netos e sobrinhas-netas
Agrave Almerinda Renate Ricardo e Joana
A minha orientadora Profordf MSc Faacutetima Maria Silva a quem natildeo tenho como
descrever a importacircncia neste processo pela direccedilatildeo dada pela confianccedila incentivo
e paciecircncia
Aos professores que foram tantos tatildeo importantes e queridos que natildeo podendo
aqui falar de todos quero agradecer agrave Profordf Drordf Rita de Caacutessia Duarte Lima e ao
Prof Dr Ricardo Franci Gonccedilalves incentivadores durante todo o tempo e por meio
deles agradecer a dedicaccedilatildeo a competecircncia e o carinho de todos
Aos professores participantes da banca de avaliaccedilatildeo meu muito obrigado Profordf
MSc Faacutetima Maria Silva Prof Dr Ricardo Franci Gonccedilalves e em especial ao Prof
Dr Carlos Eduardo Aguilera Campos cuja presenccedila muito me honrou e a minha
famiacutelia indispensaacuteveis como orientadores criacuteticos e amigos
A Profordf Drordf Marluce Martins de Aguiar que participou de minha banca de
qualificaccedilatildeo contribuindo muito para o resultado final
8
Aos colegas de curso fundamentais para chegar ateacute aqui em especial Hudson
Laila e Aurimar que sempre dividiram e ajudaram a enfrentar bons e alguns maus
momentos
Aos amigos e colegas da SESA que sem a paciecircncia o incentivo e a ajuda que me
dispensaram durante este periacuteodo jamais teria conseguido realizar esta tripla
jornada
Ao grande exemplo colega e conselheiro Prof Dr Ipojucan Joseacute Oliveira Dias de
Almeida
Agrave grande amiga mestre e incentivadora Profordf Marina Ferreira de Medeiros Mendes
Agrave Universidade Federal do Espiacuterito Santo que mais uma vez entra na histoacuteria de
minha vida
A todos que contribuiacuteram diretamente para este resultado Camila Cinara Marcinha
Fabiano Cida Solange Geoacutergia Rose Vera Tacircnia entre tantos
Por fim e muito importante agradeccedilo a todos os sofridos cidadatildeos brasileiros que
com seu suor e obstinaccedilatildeo me permitem concluir mais um ciclo em uma instituiccedilatildeo
puacuteblica e por isso merecem todo o meu respeito e a minha dedicaccedilatildeo para retribuir
da melhor forma possiacutevel na construccedilatildeo de uma sociedade mais justa equacircnime e
de paz
9
APRESENTACcedilAtildeO
Nasci em 1961 em Colatina interior do Espiacuterito Santo Sou filho de comerciante e
herdeiro de tradiccedilotildees italianas e alematildes por excelecircncia No iniacutecio dos anos setenta
em decorrecircncia da crise cafeeira migrei para Vila Velha onde finquei raiacutezes e resido
ateacute hoje
Toda a minha formaccedilatildeo escolar aconteceu na Escola Puacuteblica Aos 17 anos ingressei
na Universidade Federal do Espiacuterito Santo no curso de Odontologia Viviacuteamos um
periacuteodo de resistecircncia agrave ditadura militar e no movimento estudantil minha exposiccedilatildeo
a novas ideacuteias e experiecircncias ajudaram a moldar minha personalidade jaacute de berccedilo
questionadora e fortemente orientada para a questatildeo social brasileira
Com a formatura a profissatildeo de cirurgiatildeo-dentista obrigou um recuo na atuaccedilatildeo
poliacutetica para a dedicaccedilatildeo ao consultoacuterio Soacute natildeo abdiquei da docecircncia onde iniciei
aos 17 anos como professor para adultos em cursos supletivos noturnos partindo
daiacute para o ensino do primeiro grau e na sequecircncia para o segundo grau hoje
ensinos fundamental e meacutedio sempre na Escola Puacuteblica
No final da deacutecada de 1980 ingressei por concurso no serviccedilo puacuteblico estadual
como cirurgiatildeo-dentista previdenciaacuterio no Instituto de Previdecircncia e Assistecircncia
Jerocircnimo Monteiro (IPAJM) onde desenvolvi outras habilidades como o trabalho na
gestatildeo puacuteblica a visatildeo atuarial da administraccedilatildeo e principalmente o respeito pela
carreira de servidor puacuteblico
Em 2004 com o fim da assistecircncia na previdecircncia estadual fui colocado agrave
disposiccedilatildeo da Secretaria de Estado da Sauacutede - SESA cabendo a mim um lugar na
equipe de coordenaccedilatildeo do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Esta era minha nova
casa e mesmo sem saber por onde comeccedilar entrei com disposiccedilatildeo e logo estava
engajado no monitoramento das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas na atenccedilatildeo primaacuteria
pelos municiacutepios capixabas
Em 2005 estava no bojo da Certificaccedilatildeo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia no
Espiacuterito Santo onde 470 (100) equipes foram visitadas por grupos de teacutecnicos
estaduais e municipais convidados o que gerou um banco de informaccedilotildees possiacutevel
de fundamentar projetos de investimentos na aacuterea
10
Na sequecircncia em 2006 aleacutem do trabalho interno assumi a divulgaccedilatildeo e
monitoramento da Avaliaccedilatildeo para a Melhoria da Qualidade ndash AMQ ferramenta nova
do Ministeacuterio da Sauacutede para induccedilatildeo da institucionalizaccedilatildeo do monitoramento e
avaliaccedilatildeo na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede com ampla aceitaccedilatildeo e desenvolvimento
surpreendente nos municiacutepios capixabas em grande parte devido agrave necessidade
local de respostas agraves questotildees levantadas na Certificaccedilatildeo de 2005
Em 2007 fui designado para o primeiro grupo de gerentes de projetos estrateacutegicos
do governo do Estado do Espiacuterito Santo ligado diretamente ao Gabinete do
Governador onde desenvolvi e iniciei a implantaccedilatildeo do Projeto de Fortalecimento da
APS com investimentos maciccedilos em construccedilatildeo e equipamento de unidades de
sauacutede para novas equipes da estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia kits de equipamentos
para as equipes jaacute implantadas capacitaccedilatildeo em niacutevel de especializaccedilatildeo para 3500
profissionais de niacutevel superior atuantes na APS dos municiacutepios dentre outras accedilotildees
Em 2009 parti para uma experiecircncia de gestatildeo municipal muito rica retornando
para a SESA em 2010 quando me engajei na elaboraccedilatildeo da poliacutetica estadual de co-
financiamento da APS publicada em 2012 e em implantaccedilatildeo do seu primeiro ciclo
em 2013
Durante todo este periacuteodo a participaccedilatildeo como consultor externo junto ao Ministeacuterio
da Sauacutede nas questotildees da avaliaccedilatildeo em sauacutede me permitiu contribuir em accedilotildees
ligadas ao tema naquela instacircncia como a tutoria a distacircncia da Avaliaccedilatildeo para a
Melhoria da Qualidade - AMQ a elaboraccedilatildeo final da Melhoria Contiacutenua da Qualidade
- MCQ e a revisatildeo da AMQ como Avaliaccedilatildeo para a Melhoria da Qualidade do
Acesso na Atenccedilatildeo Baacutesica - AMAQ para a primeira ediccedilatildeo do Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PMAQ em nenhum
momento abrindo matildeo da docecircncia em cursos de poacutes graduaccedilatildeo ligados agrave sauacutede e
de consultorias em avaliaccedilatildeo para vaacuterios municiacutepios em outros estados brasileiros
Vivenciando o processo de amadurecimento da APS no Estado do Espiacuterito Santo
desde 2004 novas necessidades foram surgindo para qualificar meu trabalho como
as poacutes graduaccedilotildees em Auditoria de Sauacutede e em Sauacutede Coletiva surgindo em 2010
a possibilidade de mais um desafio cursar o mestrado em Engenharia e
Desenvolvimento Sustentaacutevel novamente na Universidade Federal do Espiacuterito
Santo ndash UFES onde novos conhecimentos me fizeram trazer a questatildeo da interface
entre o saneamento baacutesico e a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede como o disparador da
integraccedilatildeo tatildeo necessaacuteria para a induccedilatildeo da qualificaccedilatildeo no planejamento de accedilotildees
integradas com objetivos comuns entre as aacutereas
11
RESUMO
A moderna relaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e o saneamento baacutesico tem sua
certidatildeo de nascimento lavrada na Declaraccedilatildeo de Alma Ata em 1978 quando a
proposta de instituir serviccedilos locais de sauacutede centrados nas necessidades reais da
populaccedilatildeo trazia como suas accedilotildees essenciais elementares o abastecimento de aacutegua
potaacutevel e a coleta e tratamento de esgoto sanitaacuterio Passados 34 anos a revisatildeo da
literatura nos revela que a relaccedilatildeo entre saneamento e sauacutede foi mais teorizada do
que de fato conjugada para promover melhorias nas condiccedilotildees de sauacutede das
populaccedilotildees mundo a fora Daiacute a motivaccedilatildeo do presente estudo conhecer suas
interfaces suas associaccedilotildees e como estas contribuem para a sauacutede da populaccedilatildeo
nos municiacutepios capixabas
Para cumprir os objetivos a metodologia empregada consistiu na anaacutelise estatiacutestica
de uma variaacutevel dependente e de indicadores de sauacutede e saneamento utilizando
dados secundaacuterios de fontes oficiais dos municiacutepios capixabas nos anos de 2001
2006 e 2011 A revisatildeo bibliograacutefica aponta que nos uacuteltimos anos as doenccedilas
infecciosas e parasitarias causadas pela falta de saneamento baacutesico estatildeo
diminuindo nos territoacuterios onde encontramos intervenccedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede tornando-as bons indicadores no planejamento das accedilotildees de sauacutede
Os resultados mostraram forte relaccedilatildeo entre a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a oferta
de abastecimento de aacutegua potaacutevel e da coleta de esgoto por rede coletiva sobre a
variaacutevel taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos nos anos de 2001 2006 e 2011 nos
municiacutepios capixabas
A anaacutelise mostra que em aacutereas de atuaccedilatildeo de equipes de Agentes Comunitaacuterios de
Sauacutede e da estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia bons resultados no controle de diarreacuteias
satildeo apresentados em todos os anos do estudo sendo potencializados quando
consorciados por maiores coberturas dos sistemas puacuteblicos de abastecimento de
aacutegua e esgotamento sanitaacuterio Esta complementaridade confirma a necessidade de
maiores investimentos em accedilotildees planejadas e executadas de forma intersetorial
pelas gestotildees puacuteblicas municipais
12
Palavras chaves atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede saneamento baacutesico diarreacuteia
abastecimento de aacutegua coleta de esgoto associaccedilotildees positivas
13
ABSTRACT
The modern connection between the basic attention to health and sanitation had the
beginning with the Declaration of Alma Ata in 1978 when the proposal to establish
local health services focusing on the real needs of the population had as one of its
elementary actions the drinking-water supply and sewage collection and treatment
Thirty four years later the review of the literature demonstrates that the sanitation and
health had been more theorized than actually combined to promote improvement in
the health conditions of populations around the world Considering these facts the
motivation to produce this study has been found which is knowing and researching
its interfaces its associations and how they contribute to the health of the population
in the cities of Espiacuterito Santo
To perform the study objectives the methodology has been used was the statistical
analysis of a variable dependent on health and sanitation indicators on secondary
data referring to the States municipalities in 2001 2006 and 2011 The literature
review indicates that in recent years the parasitic and infectious diseases caused by
the lack of sanitation are decreasing in areas where interventions in primary health
care can be found making them good indicators in planning and monitoring of health
services
The results indicated a strong connection between primary health care and the
provision of water supply and sewage collection by collective network over the
variable rate of diarrhea in children under two years old in 2001 2006 and 2011 in
the municipalities in Espiacuterito Santo
The analysis indicate that in areas where the teams of community health agents
work and the family health strategy good results in controlling diarrhea are presented
in all years of the study And these outcomes are increased when associated to more
coverage of public water supply systems and sanitation This complement confirms
the requirement for greater investments in the actions planned and performed on a
intersectorial way by the municipal public administrations
14
Key words primary health care basic sanitation diarrhea water supply sewage
collection positive associations
15
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2001
106
Tabela 2 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2006
107
Tabela 3 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2011
107
Tabela 4 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear - 2001 109
Tabela 5 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear ndash 2006 110
Tabela 6 - Resultado do modelo de regressatildeo linear - 2011 111
Tabela 7 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear para os anos de 2001
2006 e 2011
117
Tabela 8 ndash Total de famiacutelias servidas com abastecimento de aacutegua e coleta de
esgoto por rede coletiva cadastradas no SIAB no Estado do Espiacuterito Santo
nos anos de 2001 2006 e 2011
119
Tabela 9 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2001
122
Tabela 10 ndash Estatiacutestica descritiva da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos
segundo grupos de municiacutepios - 2001
123
Tabela 11 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2001 124
Tabela 12 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2006
124
Tabela 13 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2
anos segundo grupos ndash 2006
125
16
Tabela 14 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios ndash 2006 126
Tabela 15 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2011
127
Tabela 16 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2
anos segundo grupos de municiacutepios ndash 2011 128
Tabela 17 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios 2011 com resultados
individuais para os municiacutepios do grupo 1 (Cariacica Serra e Vila Velha)
129
Tabela 18 ndash Comparaccedilatildeo entre meacutedias das variaacuteveis em todos os anos do
estudo
130
Tabela 19 ndash Cobertura populacional por equipes APS nos quatro maiores
municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria nos anos de 2001 2006 e 2011
134
Tabela 20 ndash Resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees 137
Tabela 21 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em
menores de 2 anos segundo Regiotildees de Sauacutede do PDR 2011ano
138
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da
Famiacutelia pop coberta ESF)
170
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de
aacutegua por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto
por rede geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011
no Espiacuterito Santo
178
Tabela 24 ndash Populaccedilatildeo e casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos
por municiacutepio nos anos 2001 2006 e 2011
180
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2001
181
17
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2006
183
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2011
185
Tabela 28 ndash Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria Portaria MS nordm 221 de 17 de abril de 2008
187
18
LISTA DE SIGLAS
AB ndash Atenccedilatildeo Baacutesica
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AIS - Accedilotildees Integradas em Sauacutede
AMQ - Avaliaccedilatildeo para Melhoria da qualidade da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
AMAQ - Autoavaliaccedilatildeo para a Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
ANOVA ndash Anaacutelise de Variacircncia
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BNDES - Banco Nacional de Desenvolvimento Econocircmico e Social
CAA - Coordenaccedilatildeo de Acompanhamento e Avaliaccedilatildeo
CESAN - Companhia Espiacuterito-santense de Saneamento
CIB ndash Comissatildeo Intergestores Bipartite
CID - Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas
CONASP - Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria
CONSANE - Conselho Nacional de Saneamento
DAB ndash Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS - Departamento de Informaccedilotildees e Informaacutetica do SUS
DIP - Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias
DNOS - Departamento Nacional de Obras de Saneamento
DSTAIDS ndash Doenccedila Sexualmente TransmitidaAcquired Immunodeficiency
Syndrome
ESF - Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FGTS ndash Fundo de Garantia por Tempo de Serviccedilo
FISANE - Fundo de Financiamento para o Saneamento
19
FUNASA - Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IBRE - Instituto Brasileiro de Economia
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
IPEA - Instituto de Pesquisas Econocircmicas Aplicadas
ITBI ndash Imposto sobre Transferecircncia de Bens Imoacuteveis
IPTU ndash Imposto Predial e Territorial Urbano
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
NASF ndash Nuacutecleo de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS - Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOB - Normas Operacionais Baacutesicas
ODM - Objetivo de Desenvolvimento do Milecircnio
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONU - Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede
PAB - Piso de Atenccedilatildeo baacutesica
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS - Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede
PDR - Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
PIB - Produto Interno Bruto
PLANASA - Plano Nacional de Saneamento Baacutesico
PLANSAB - Plano Nacional de Saneamento Baacutesico
PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica
PMSS - Programa de Modernizaccedilatildeo do Setor de Saneamento
20
PNAB - Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios
PNSB - Pesquisa Nacional de Saneamento Baacutesico
PNUD - Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento
PPI - Programaccedilatildeo Pactuada Integral
PROESF - Programa de Expansatildeo e consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PROVAB - Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSE - Programa Sauacutede na Escola
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PIPSA - Rede Interagencial de Informaccedilatildeo para a Sauacutede
SESA - Secretaria de Estado da Sauacutede do Estado do Espiacuterito Santo
SESP - Fundaccedilatildeo Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica
SIAB - Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SINAN - Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo
SIVEP-DDA - Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica das Doenccedilas Diarreacuteicas Agudas
SNIC - Sistema Nacional de Informaccedilotildees das Cidades
SNIS - Sistema Nacional de Informaccedilotildees sobre Saneamento
SNIU - Sistema Nacional de Indicadores Urbanos
SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede
UNESCO - Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para a Educaccedilatildeo a Ciecircncia e a Cultura
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
WWDR4 - Quarto Relatoacuterio Mundial das Naccedilotildees Unidas sobre o Desenvolvimento de
Recursos Hiacutedricos
21
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO
23
2 OBJETIVOS 28
21 OBJETIVO GERAL 28
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
28
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
31 REVISITANDO O SANEAMENTO BAacuteSICO NA HISTOacuteRIA MUNDIAL
NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS SEUS PROCESSOS
NA ATUALIDADE
29
32 A MUDANCcedilA DO MODELO DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE NO DECORRER DA
HISTOacuteRIA QUEBRANDO PARADIGMAS PARA OFERTAR ATENCcedilAtildeO
INTEGRAL ACESSIacuteVEL E RESOLUTIVA
47
33 ESTRATEacuteGIA DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA UM LUGAR PARA SE
PROMOVER A SAUacuteDE INTEGRAL EMPODERAMENTO E PARTICIPACcedilAtildeO
DA COMUNIDADE
77
34 A INTERFACE DA SAUacuteDE E DO SANEAMENTO UM PONTO DE
CONVERGEcircNCIA PARA A PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE OU UM NOacute A SER
DESATADO
90
4 METODOLOGIA 99
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 99
42 LOCAL DO ESTUDO 99
43 UNIVERSO DA PESQUISA 99
22
44 PROCEDIMENTOS 99
441 Coleta de Dados 100
442 Variaacuteveis 102
443 Tabulaccedilatildeo e Tratamento dos Dados 103
444 Anaacutelise Estatiacutestica 104
445 Eacutetica 112
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES 113
6 CONCLUSAtildeO
143
7 RECOMENDACcedilOtildeES
147
8 REFEREcircNCIAS 149
APEcircNDICES 170
APEcircNDICE A ndash Tabelas gerais 170
APEcircNDICE B ndash Solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo para pesquisa de banco de dados 190
23
1 INTRODUCcedilAtildeO
A implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e o investimento em poliacuteticas de
atenccedilatildeo primaacuteria vecircm alterando vaacuterios indicadores de sauacutede atingindo metas de
cobertura e modificando o perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo brasileira Tal
constataccedilatildeo apresenta-se na melhoria das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
brasileira que nas uacuteltimas deacutecadas vem demonstrando ldquoaumento expressivo de
cobertura com efeitos positivos na melhoria da mortalidade infantil e talvez na
mortalidade das demais faixas etaacuterias aleacutem de reduccedilatildeo de internaccedilotildees
desnecessaacuteriasrdquo (VICTORA et al 2011 p 92)
Apesar de todo o investimento no setor de sauacutede e das melhorias alcanccediladas e
evidenciadas no dia a dia da populaccedilatildeo nota-se que existem muitos fatores
limitadores desse processo seja no que tange agraves questotildees relacionadas agrave aacuterea da
sauacutede que precisa dar maior resposta agraves necessidades reais da populaccedilatildeo e no
entanto vem demonstrando limitaccedilotildees em suprir essas necessidades seja por
outras questotildees natildeo inerentes agrave responsabilizaccedilatildeo da aacuterea da sauacutede mas que
afetam diretamente esse processo sauacutededoenccedila da populaccedilatildeo Podendo ser
destacadas nesse sentido as questotildees relacionadas ao saneamento baacutesico dos
territoacuterios de sauacutede onde se inserem os usuaacuterios que acessam esses serviccedilos e os
buscam apresentando problemas relacionados agrave desestruturaccedilatildeo ou ausecircncia dos
mesmos
O saneamento baacutesico das aacutereas urbanas e rurais tem sido um grande desafio aos
governantes de todos os paiacuteses no sentido de ofertar serviccedilos e estruturas
adequadas que possam dar suporte ao crescimento da populaccedilatildeo e das cidades e
com isto promover ambientes saudaacuteveis que passam a se constituir a partir das
mudanccedilas vindas dessa urbanizaccedilatildeo e do crescimento populacional
A maioria dos problemas sanitaacuterios que afetam a populaccedilatildeo mundial hoje estatildeo
intrinsecamente relacionados com o meio ambiente deteriorado pouco preservado e
poluiacutedo por diversos agentes nocivos afetando solo ar aacutegua e os ambientes nos
quais habitam as populaccedilotildees rurais e urbanas (BRASIL 2006)
24
A falta de saneamento baacutesico tem sido fator disparador de problemas relacionados agrave
sauacutede como as hepatites virais as diarreacuteias infecciosas causadas por bacteacuterias
viacuterus e parasitas a desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica doenccedilas respiratoacuterias
leptospirose dentre outras Estas doenccedilas implicam em um alto custo de atenccedilatildeo
meacutedica e contribuem para o aumento da mortalidade infantil quando comparados
aos dos paiacuteses desenvolvidos
No Brasil as doenccedilas resultantes dessa falta de saneamento especialmente em
aacutereas pobres tecircm agravado esse quadro epidemioloacutegico que trazem ao campo da
sauacutede discussotildees intersetoriais no sentido de intervir nesse quadro de morbidade e
mortalidade por essas doenccedilas evitaacuteveis (GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007
BRASIL 2006)
O Relatoacuterio de Desenvolvimento Humano do Programa das Naccedilotildees Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD) de 2006 apontou como de menor importacircncia os custos
econocircmicos do saneamento baacutesico pois a proliferaccedilatildeo de doenccedilas e a perda de
vidas em razatildeo de enfermidades de tratamento simples satildeo inaceitaacuteveis
recomendando que as poliacuteticas puacuteblicas devem dar prioridade absoluta agrave questatildeo do
saneamento Aleacutem disso os indicadores sociodemograacuteficos e de sauacutede no Brasil
divulgados pelo IBGE referentes ao ano de 2009 mostraram que existe ainda um
excesso de mortes que afetam principalmente as regiotildees e setores sociais menos
favorecidos e que podem ser evitadas com o aumento de programas de atenccedilatildeo
baacutesica preventiva na aacuterea de sauacutede puacuteblica maior oferta dos serviccedilos de sauacutede e
universalizaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento baacutesico (ONU 2006 2010 IBGE
2010)
A utilizaccedilatildeo do saneamento como instrumento de promoccedilatildeo da sauacutede pressupotildee
que haja a superaccedilatildeo dos entraves tecnoloacutegicos poliacuteticos e gerenciais que dificulta
agrave extensatildeo dos benefiacutecios agrave parte da populaccedilatildeo residente em aacutereas rurais
municiacutepios e localidades de pequeno porte e regiotildees perifeacutericas O conceito de
Promoccedilatildeo de Sauacutede proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) desde a
Conferecircncia de Ottawa em 1986 foi visto como o princiacutepio orientador das accedilotildees de
sauacutede em todo o mundo e como parte fundamental desse tema estatildeo as condiccedilotildees
ambientais e o saneamento baacutesico (BRASIL 2006)
25
Ao analisar dados oriundos das aacutereas de implantaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia relacionados aos aspectos socioeconocircmicos dos usuaacuterios cadastrados no
territoacuterio de sauacutede percebe-se a grande variaccedilatildeo de dados sanitaacuterios nos territoacuterios
muitas vezes desfavoraacuteveis ao desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede neste local com poucos estudos que reflitam essa relaccedilatildeo Tal fato desperta
o interesse em compreender melhor o contexto da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
por meio da atuaccedilatildeo dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) no que diz respeito ao saneamento baacutesico das aacutereas de
implantaccedilatildeo dessa e a relaccedilatildeo entre elas
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia vem sendo uma proposta de um novo paradigma
na atenccedilatildeo agrave sauacutede com diretrizes que criam uma nova forma de produzir as accedilotildees
e serviccedilos nesse setor devendo nos territoacuterios adstritos serem produzidas accedilotildees de
sauacutede amplas e abrangentes de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo bem como a
produccedilatildeo de ambientes saudaacuteveis e protegidos mobilizando a comunidade nesse
sentido e em prol da melhoria de sua qualidade de vida (ESCOREL et al 2007
SOUZA et al 2008) Mediante isso torna-se relevante compreender as diferentes
realidades oriundas dos territoacuterios de Sauacutede das ESF no que tange agraves accedilotildees de
sauacutede local principalmente as doenccedilas que podem ser evitadas com accedilotildees de
educaccedilatildeo sauacutede e intervenccedilatildeo intersetorial
No Brasil a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) eacute a principal estrateacutegia de
implementaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (BRASIL 2004
CONILL 2008 STRALEN et al 2008) e vem sendo implantada em todo o paiacutes
como um modelo de reordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme os princiacutepios do
SUS priorizando accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede de
indiviacuteduos famiacutelias e comunidade de forma contiacutenua e integral
A ESF ao longo dos uacuteltimos anos tem colaborado de forma significativa para a
melhoria dos indicadores de sauacutede no paiacutes e na mudanccedila de haacutebitos e
comportamentos da populaccedilatildeo onde se encontra inserida (MACINKO GUANAIS
SOUZA 2006 FACCHINI 2006 RONCALLI LIMA 2006)
26
Assim justifica-se este estudo pela intenccedilatildeo de buscar associar o impacto que traz
o saneamento baacutesico agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ao meio ambiente principalmente nas
aacutereas de implantaccedilatildeo de equipes orientadas para a APS Mesmo considerando que
tais implantaccedilotildees apesar de serem vistas como pontos estrateacutegicos e prioritaacuterios
nos avanccedilos e na melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo por elas assistida e pelas
evidecircncias desses avanccedilos trazidas por vaacuterias pesquisas nacionais incluindo dados
do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) eacute inegaacutevel que nesse mesmo contexto perduram
desafios que precisam ser superados para que de fato a populaccedilatildeo tenha uma
sauacutede integral acessiacutevel e de qualidade principalmente nas accedilotildees de promoccedilatildeo da
sauacutede e dos ambientes saudaacuteveis onde se inserem os usuaacuterios do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS)
Entende-se conhecer a realidade dos municiacutepios no que tange ao saneamento e a
sauacutede de sua populaccedilatildeo adstrita a equipes de sauacutede orientadas para a APS eacute de
suma importacircncia pois aleacutem dessa se propor a desempenhar papel de porta de
entrada preferencial do sistema de sauacutede local tambeacutem assume o compromisso de
construir com os usuaacuterios viacutenculo permanente integralidade do cuidado e tambeacutem
mobilizaccedilatildeo desses no sentido de melhorar a sua qualidade de vida e do local onde
habitam
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as equipes de Sauacutede da Famiacutelia devem conhecer o
que ocorre em sua aacuterea de abrangecircncia e com essas informaccedilotildees poder construir
planejamentos elaborar estrateacutegias e realizar intervenccedilotildees que possam impactar na
sauacutede da populaccedilatildeo Com o resultado deste estudo acredita-se que a gestatildeo
municipal e estadual possa ter nas matildeos importantes dados e subsiacutedios de sua
realidade local no que tange ao saneamento e doenccedilas vinculados a este
justificando accedilotildees e estrateacutegias de projetos de captaccedilatildeo de financiamentos para o
desenvolvimento de sua rede de saneamento baacutesico para de fato impactar na
realidade de sauacutede local da populaccedilatildeo fortalecendo os processos de trabalho dos
profissionais que acolhem esses usuaacuterios diariamente nos serviccedilos de sauacutede
27
Esta investigaccedilatildeo tambeacutem poderaacute dar maior visibilidade agraves Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia bem como agrave realidade de seu territoacuterio no que tange ao saneamento e as
doenccedilas oriundas da desestruturaccedilatildeo deste e com isto motivar a construccedilatildeo de
estrateacutegias de enfrentamento local em conjunto com os usuaacuterios do territoacuterio E a
partir disto ter a finalidade de melhorar as condiccedilotildees de sauacutede local e do ambiente
assim como sensibilizar gestores e profissionais no sentido de melhor alimentar os
dados de sauacutede e epidemioloacutegicos relacionados a essa questatildeoos quais poderatildeo
dar subsiacutedio a essa equipe para as suas accedilotildees e enfrentamentos
A Vigilacircncia em Sauacutede apesar de sua importacircncia fundamental no planejamento e
monitoramento das accedilotildees intersetoriais aqui abordadas natildeo seraacute o foco central
neste estudo pois se entende que no intuito de estabelecer interfaces entre os
setores do saneamento baacutesico e da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede o modelo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede faz-se mais relevante para ser o enfoque principal deste
trabalho com o fim de tornaacute-lo um ponto de partida para a integraccedilatildeo de fato
abrindo o campo para desdobramentos teacutecnicos na continuidade deste
Deste modo buscou-se por meio do presente estudo a investigaccedilatildeo dessa lacuna
na compreensatildeo integrada do ldquosaneamento baacutesico e sauacutede da populaccedilatildeordquo
Nesse contexto este estudo verificou qual a relaccedilatildeo entre o saneamento baacutesico e a
APS E em funccedilatildeo disto emergiram as seguintes questotildees norteadoras
- Como estaacute o saneamento baacutesico nos municiacutepios com APS organizada por ACS e
ESF
- Como estaacute a qualidade da APS dos municiacutepios do ES no que tange as accedilotildees
direcionadas ao saneamento baacutesico
- Como estaacute a relaccedilatildeo da APS organizada pela ESF e as doenccedilas vinculadas ao
saneamento
28
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
Esta dissertaccedilatildeo tem como objetivo geral analisar a relaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede e o saneamento baacutesico por meio do indicador de sauacutede ldquotaxa de diarreacuteia em
menores de 02 (dois) anosrdquo nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
organizada do Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar a implantaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada por equipes de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
do Estado do Espiacuterito Santo
Caracterizar a situaccedilatildeo do saneamento baacutesico nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede organizada por equipes de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de
Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Espiacuterito Santo
Caracterizar a situaccedilatildeo da taxa de diarreacuteia em menores de 02 (dois) anos nos
municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada por equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Espiacuterito
Santo
Analisar as interfaces entre Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico
29
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 REVISITANDO O SANEAMENTO BAacuteSICO NA HISTOacuteRIA
MUNDIAL NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS
SEUS PROCESSOS NA ATUALIDADE
No decorrer da histoacuteria as preocupaccedilotildees com a aacutegua e o saneamento das cidades
estiveram presentes nas diferentes civilizaccedilotildees e periacuteodos da histoacuteria da
humanidade Desde o iniacutecio da histoacuteria das civilizaccedilotildees o domiacutenio da aacutegua e a
sobrevivecircncia das populaccedilotildees jaacute eram buscados seja com o desenvolvimento de
teacutecnicas como a irrigaccedilatildeo canalizaccedilotildees exteriores ou subterracircneas construccedilatildeo de
diques dentre tantas outras que pudessem subsidiar a sobrevivecircncia das
populaccedilotildees seja com obras relacionadas ao saneamento (DECROSSE 1990
SILVA 1998)
Na Antiguidade os fenocircmenos naturais continham grande conteuacutedo simboacutelico por
meio de mitos e rituais e a aacutegua essencial agrave vida era tida como elemento
sacralizado sendo motivo de devoccedilatildeo por vaacuterias culturas e povos Fundamental agrave
sobrevivecircncia da vida humana as civilizaccedilotildees antigas como a Mesopotacircmia e Egito
buscaram superar os desafios que o meio natural impunha no acesso a aacutegua e
passaram a erguer em seus impeacuterios grandes obras hidraacuteulicas em suas bacias
hidrograacuteficas bem como obras de saneamento (SILVA 1998)
Vaacuterias experiecircncias em outros povos podem ser citadas na busca da garantia de
sobrevivecircncia das suas populaccedilotildees em manter condiccedilotildees sanitaacuterias miacutenimas nas
cidades Em Nippur na Iacutendia por volta de 3750 aC foram construiacutedas galerias de
esgotos para escoarem os efluentes da cidade no vale do Indo muitas ruas e
passagens possuiacuteam canais de esgoto cobertos por tijolos e com aberturas para
facilitar a inspeccedilatildeo bem como casas com banheiras e privadas que lanccedilavam seus
dejetos nos canais construiacutedos Os egiacutepcios em 2000 aC faziam a clarificaccedilatildeo da
aacutegua por meio do sulfato de alumiacutenio e no palaacutecio do faraoacute Queacuteops haviam tubos de
cobre para levar os efluentes ateacute os canais e rios (AZEVEDO NETTO 1959)
30
Os gregos possuiacuteam grandes preocupaccedilotildees sanitaacuterias relacionadas ao suprimento
de aacutegua e a eliminaccedilatildeo dos esgotos Nas construccedilotildees das partes mais altas das
cidades coletava-se a aacutegua pluvial em cisternas que partiam por canalizaccedilotildees
transportando a aacutegua ateacute as regiotildees mais baixas O grau de sofisticaccedilatildeo do sistema
grego pode ser demonstrado por meio dos relatos das descargas em vasos
sanitaacuterios encontrado em Atenas Os romanos construiacuteram importantes obras
hidraacuteulicas banheiros puacuteblicos e termas quanto ao esgoto eram transportados por
canalizaccedilotildees evitando o lanccedilamento de aacuteguas servidas nas ruas o que evitou uma
seacuterie de doenccedilas e epidemias (LIEBMANN 1979)
No apogeu do Impeacuterio Romano houve abundacircncia de aacutegua transportada por
adutoras e distribuiacuteda em fontes puacuteblicas e nas casas de banho Roma foi
abastecida nesse periacuteodo por um sistema de onze aquedutos com uma distribuiccedilatildeo
diaacuteria de aacutegua de cerca de 1000 litros por habitante o que excedia o necessaacuterio
para o consumo humano da eacutepoca Mas apesar desta preocupaccedilatildeo com relaccedilatildeo agrave
distribuiccedilatildeo e agrave quantidade de aacutegua comeccedilou haver um decliacutenio durante a eacutepoca
medieval juntamente com as condiccedilotildees sanitaacuterias o que facilitou o avanccedilo das
epidemias (COSTA 1994)
Na Idade Meacutedia as cidades que investiram em construccedilotildees hidraacuteulicas instalaccedilatildeo de
moinhos e no transporte hiacutedrico apresentaram grande desenvolvimento econocircmico
poreacutem ao se comparar ao desenvolvimento das cidades medievais com algumas
da Antiguidade houve um grande retrocesso sanitaacuterio o que gerou vaacuterias epidemias
e graves consequecircncias para a sauacutede das populaccedilotildees causadas pela poluiccedilatildeo dos
rios pelos dejetos oriundos da populaccedilatildeo e a falta de limpeza das cidades
(DECROSSE 1990 SILVA 1998)
Assim ateacute o final do seacuteculo XIV vaacuterios decretos relacionados agrave limpeza puacuteblica e ao
abastecimento de aacutegua foram se instituindo e sendo disseminados pela Europa com
intuito de amenizar os problemas gerados pela falta de higiene nas cidades e pelos
problemas gerados por essa falta de higiene e cuidado com o ambiente onde as
pessoas viviam Natildeo existia na idade meacutedia nas cidades da Europa ruas calccediladas
iluminaccedilatildeo puacuteblica coleta de lixo canalizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de aacutegua esgotamento
sanitaacuterio e outros (EIGENHEER 2003)
31
Na Idade Moderna natildeo muito diferente da idade meacutedia o saneamento baacutesico das
cidades ainda era muito precaacuterio e as condiccedilotildees de higiene deixavam a desejar Tal
fato se agravou com a Revoluccedilatildeo Industrial fenocircmeno que ensejou as populaccedilotildees
dos campos a migrarem para os centros urbanos onde buscavam posto de trabalho
nas induacutestrias sobrecarregando as cidades gerando grandes problemas sanitaacuterios
devido agrave falta de infraestrutura dessas localidades Falta de higiene individual e
coletiva da populaccedilatildeo peacutessimas condiccedilotildees de trabalho baixos salaacuterios fatores que
aumentavam a favelizaccedilatildeo nas cidades expondo uma urbanizaccedilatildeo precaacuteria e
originando a formaccedilatildeo de ambientes de moradia insalubres e com peacutessimas
condiccedilotildees de higiene causando aleacutem de muitos problemas de sauacutede disseminaccedilatildeo
de pestes a destruiccedilatildeo do meio ambiente (RIBEIRO ROOKE 2010)
Segundo Cavinatto (1992) na Inglaterra na Franccedila na Beacutelgica e na Alemanha os
serviccedilos de saneamento baacutesico eram precaacuterios e natildeo acompanhavam o crescimento
das cidades Natildeo havia suprimento de aacutegua limpa e limpeza das ruas o lixo as
fezes e os detritos eram atirados nas vias puacuteblicas ou depositados em recipientes
para serem transferidos para reservatoacuterios puacuteblicos uma vez por mecircs o que gerava
a proliferaccedilatildeo de animais e transmissores de vaacuterias doenccedilas atraiacutedos pela sujeira e
pelo mau cheiro Ocorria a contaminaccedilatildeo do solo e demais ambientes bem como a
proliferaccedilatildeo de doenccedilas como a coacutelera e a febre tifoacuteide transmitidas por aacutegua e
locais contaminados e pela falta de higiene
Com intuito de melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias e higiecircnicas das cidades
generalizou-se a pavimentaccedilatildeo das ruas a coleta do lixo e dejetos a elaboraccedilatildeo de
normas sanitaacuterias que a populaccedilatildeo deveria seguir e principalmente a construccedilatildeo de
canais de drenagem poreacutem sem muito ecircxito O aumento do sistema de drenagem
por carreamento de aacutegua ao inveacutes de favorecer as condiccedilotildees sanitaacuterias agravou
ainda mais a situaccedilatildeo As fossas raramente eram limpas o conteuacutedo dessas fossas
infiltrava no solo e contaminava poccedilos e a terra bem como a aacutegua dos rios que
abasteciam as cidades Estes rios muitas vezes se tornavam esgoto a ceacuteu aberto o
que gerava aleacutem do mal cheiro grandes problemas de sauacutede agrave populaccedilatildeo
(CAVINATO 1992 RIBEIRO ROOKE 2010)
32
Em funccedilatildeo dos inuacutemeros problemas gerados nas cidades pela falta de saneamento
e do suprimento de aacutegua regulares que natildeo acompanhou o crescimento urbano
desencadeado pela migraccedilatildeo das pessoas da zona rural o aumento das doenccedilas e
mortes geradas por esse processo bem como a destruiccedilatildeo do ambiente em funccedilatildeo
da intensa industrializaccedilatildeo as autoridades sanitaacuterias das cidades comeccedilaram a se
preocupar em melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo evitando com isso
grandes prejuiacutezos na induacutestria e economia local (CAVINATTO 1992)
A partir do seacuteculo XIX as condiccedilotildees de vida urbana em muitas cidades comeccedilaram a
melhorar Haacute maior investimento no saneamento puacuteblico dessas cidades maior
investimento por parte do governo em pesquisas e na aacuterea meacutedica com intuito de
melhorar o combate e tratamento das epidemias e pestes A descoberta de Pasteur
sobre os organismos patogecircnicos e as doenccedilas bem como as de outros cientistas
trouxeram grandes investimentos nas questotildees de sauacutede e higiene As autoridades
viram a direta relaccedilatildeo das doenccedilas com a sujeira das cidades e das moradias bem
como com a falta de higiene da populaccedilatildeo o que levou a tomada de uma seacuterie de
decisotildees Como decisotildees importantes se pode citar a reforma radical no sistema
sanitaacuterio das cidades separando rigorosamente a aacutegua potaacutevel da aacutegua a ser
servida a substituiccedilatildeo do esgotamento aberto por encanamentos subterracircneos
construiacutedos com manilhas de ceracircmica cozida a coleta de lixo urbano e outros
(CAVINATTO 1992 GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007)
Com a eclosatildeo da Revoluccedilatildeo Francesa e o iniacutecio da Idade contemporacircnea deu-se
iniacutecio a um intenso processo de preocupaccedilatildeo com a sauacutede da populaccedilatildeo em funccedilatildeo
de todas as mudanccedilas vindas da idade moderna (expansatildeo do mercantilismo
expansatildeo mariacutetima renascimento cientiacutefico iluminismo revoluccedilatildeo industrial
revoluccedilatildeo americana e outros) Da idade moderna ateacute a contemporacircnea muita coisa
mudou nas questotildees de saneamento Nos paiacuteses capitalistas os problemas de
sauacutede foram tidos como prioritaacuterios o que promoveu um aumento da expectativa de
vida da populaccedilatildeo e das taxas de natalidade declinando as taxas de mortalidade
(GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007)
33
A evoluccedilatildeo tecnoloacutegica e a industrializaccedilatildeo nos paiacuteses capitalistas possibilitaram a
execuccedilatildeo em larga escala de sistemas de abastecimento de aacutegua e de
esgotamento sanitaacuterio o que tambeacutem motivou a necessidade de se pensar em um
saneamento que contemplasse vaacuterios aspectos Tal preocupaccedilatildeo foi mais intensa
nos paiacuteses capitalistas ricos Nos paiacuteses capitalistas pobres o investimento no
saneamento baacutesico natildeo atingiu os niacuteveis miacutenimos necessaacuterios a assegurar uma
sauacutede adequada e condiccedilotildees de infraestrutura que garantissem accedilotildees tais como
coleta de lixo com destino adequado descontaminaccedilatildeo do ambiente solo lenccediloacuteis
freaacuteticos e bacias hidrograacuteficas destino adequado dos dejetos e poluentes aacutegua
tratada e limpa para toda populaccedilatildeo esgotamento sanitaacuterio e diminuiccedilatildeo das
doenccedilas relacionadas ao saneamento (GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007
BRASIL 2006)
Assim chega-se ao seacuteculo XXI com esse grande desafio o de proporcionar
saneamento baacutesico a toda populaccedilatildeo mundial seja nos paiacuteses desenvolvidos ou em
desenvolvimento bem como elaborar e fortalecer poliacuteticas puacuteblicas relacionadas ao
saneamento baacutesico de forma a garantir condiccedilotildees necessaacuterias agrave qualidade de vida
das suas populaccedilotildees O panorama mundial natildeo eacute muito animador segundo o quarto
Relatoacuterio Mundial das Naccedilotildees Unidas sobre o Desenvolvimento de Recursos
Hiacutedricos (WWDR4) cerca de um bilhatildeo de pessoas natildeo tecircm acesso a fontes
tratadas de aacutegua potaacutevel haacute cerca de 26 bilhotildees de pessoas que natildeo dispotildeem de
serviccedilos de saneamento de qualidade (UNESCO 2012)
O mundo estaacute longe de alcanccedilar a meta Objetivo de Desenvolvimento do Milecircnio
(ODM) para o saneamento e eacute improvaacutevel que venha a consegui-lo ateacute 2015 Soacute 63
por cento da populaccedilatildeo mundial tecircm agora acesso a saneamento melhorado um
nuacutemero que se estima poder aumentar apenas para 67 por cento ateacute 2015 muito
abaixo dos 75 por cento almejados pelos ODM Aproximadamente 13 bilhatildeo de
pessoas cerca de 64 vivem em zonas urbanas com saneamento apesar de
receberem mais serviccedilos do que nas zonas rurais se esforccedilam em manter a
qualidade do tratamento de aacutegua e saneamento diante do crescimento da sua
populaccedilatildeo Em toda a Terra ainda haacute mais de um bilhatildeo de pessoas que defecam ao
ar livre o que tem impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento humano
incluindo o desenvolvimento econocircmico a sauacutede a educaccedilatildeo e a igualdade dos
gecircneros (OMS 2012 UNESCO 2012)
34
Ainda como desafios a serem superados os fluxos de ajuda global que satildeo
destinados para a aacutegua e o saneamento tiveram queda de 9 da ajuda total
atribuiacuteveis ao setor em 1997 para 6 em 2010 Os recursos natildeo satildeo destinados as
populaccedilotildees ou paiacuteses mais necessitados como fato podemos citar que somente
metade da ajuda ao desenvolvimento para o saneamento e a aacutegua potaacutevel visa a
Aacutefrica ao Sul do Saara o Sul da Aacutesia e o Sudeste asiaacutetico onde vivem 70 das
pessoas sem serviccedilos a niacutevel global (WATERAID 2012 OMS 2012)
Mediante as evidencias de que no mundo o saneamento baacutesico das naccedilotildees estaacute
abaixo do que eacute necessaacuterio para a qualidade de vida das populaccedilotildees e as
consequecircncias na sauacutede satildeo cada vez mais graves e crescentes gerando o
aumento da mortalidade nas populaccedilotildees vulneraacuteveis a Assembleacuteia das Naccedilotildees
Unidas em 28 de julho de 2010 por meio da Resoluccedilatildeo ARES64292 declara a
aacutegua limpa e segura e o saneamento um direito humano essencial imprescindiacutevel
ao homem para que este possa gozar plenamente a vida e todos os outros direitos
humanos (ONU 2010)
A Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) chama atenccedilatildeo atualmente sobre a
quantidade do lixo produzido pelas cidades em todo o mundo De acordo com o
Programa da ONU para o Meio Ambiente (PNUMA) os governos devem tomar
medidas urgentes para evitar o que se chamou de uma ameaccedila de ldquocrise global de
resiacuteduosrdquo problema este que traria consequecircncias catastroacuteficas natildeo soacute para o meio
ambiente mas tambeacutem para a sauacutede das populaccedilotildees As cidades geram cerca de
13 bilhatildeo de toneladas de resiacuteduos soacutelidos e a quantidade de lixo deve chegar a
22 bilhotildees de toneladas ateacute 2025 situaccedilatildeo essa mais grave nos paiacuteses de baixa
renda onde muitas vezes o volume de coleta do lixo natildeo alcanccedila sequer a metade
da quantidade produzida (ONU 2011)
O Saneamento nos paiacuteses em desenvolvimento e mais pobres aleacutem de precaacuterios e
sem infraestrutura adequada eacute limitado e ineficaz bem como natildeo ofertado a toda a
populaccedilatildeo A populaccedilatildeo mais pobre e da zona rural tem acesso limitado ao
saneamento ou mesmo a ausecircncia deste o que gera aleacutem de doenccedilas vinculadas a
falta desse serviccedilo a degradaccedilatildeo do meio ambiente (ONU 2011)
35
As poliacuteticas destinadas ao saneamento natildeo satildeo devidamente implantadas e
implementadas o que agrava ainda mais as condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo e o
aumento das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis fatos que preocupam os organismos
internacionais e os governos locais (ONU 2011)
A falta de recursos destinados a esse fim cada vez se tornam escassos o que
agrava fortemente a problemaacutetica Tem-se atualmente segundo o citado estudo da
PNUMA (2011) que a falta de aacutegua limpa mata 18 milhatildeo de crianccedilas com menos
de 5 anos de idade anualmente em todo mundo o que significa uma morte a cada
20 segundos Nos paiacuteses em desenvolvimento ou pobres grande parte do despejo
de resiacuteduos eacute lanccedilada nos rios sem o menor tratamento E o lixo eacute destinado em
locais inapropriados o que causa aleacutem da contaminaccedilatildeo do solo a contaminaccedilatildeo
dos lenccediloacuteis freaacuteticos motivando tambeacutem a proliferaccedilatildeo de animais roedores e
peccedilonhentos
O esgotamento sanitaacuterio eacute precaacuterio e inferior agraves necessidades da populaccedilatildeo ficando
grande parte dele a ceacuteu aberto gerando vaacuterias doenccedilas e transtornos sociais
Apenas 39 da populaccedilatildeo mundial tem acesso a esse serviccedilo Metade da
populaccedilatildeo dos paiacuteses em desenvolvimento tem um banheiro uma latrina ou um
poccedilo seacuteptico de uso domeacutestico Uma grave doenccedila causada pela falta de
saneamento eacute a diarreacuteia Esta mata cerca de 22 milhotildees de pessoas em todo o
mundo anualmente e mais da metade dos leitos de hospital no planeta satildeo
ocupadas por pessoas com doenccedilas ligadas agrave aacutegua contaminada e agrave falta de
saneamento (OMS 2012)
Satildeo claros os sinais de destruiccedilatildeo e deterioraccedilatildeo dos ecossistemas A atmosfera em
crescente contaminaccedilatildeo solos e aacuteguas poluiacutedos e contaminados bem como o
aquecimento global datildeo mostras do impacto que as atividades humanas causam no
meio ambiente Atualmente a coexistecircncia dos efeitos da industrializaccedilatildeo e da
intensa urbanizaccedilatildeo somados aos problemas seculares como a falta de aacutegua
tratada a falta de esgoto sanitaacuterio o destino inadequado do lixo e o aumento das
favelas nas cidades vem configurando grandes riscos agrave sauacutede advindos de
condiccedilotildees ambientais adversas (CSILLAG 2007)
36
Tais situaccedilotildees trazem a tona em vaacuterios cenaacuterios internacionais e nacionais
discussotildees com diversos setores da sociedade sobre como intervir nesses
processos para assegurar uma melhor qualidade de vida agrave populaccedilatildeo e tambeacutem
como manter a sustentabilidade do meio ambiente de maneira a assegurar sua
proteccedilatildeo e garantir a sustentabilidade do homem principalmente nos paiacuteses com
grande iacutendice de pobreza extrema que acaba agravando ainda mais essa situaccedilatildeo
(CSILLAG 2007)
O Brasil se comparado a outros paiacuteses mais desenvolvidos teve uma expansatildeo
tardia dos serviccedilos de saneamento baacutesico Nos Estados Unidos o avanccedilo do acesso
ao serviccedilo de saneamento se fortaleceu e se intensificou na deacutecada final do seacuteculo
XIX e nas duas primeiras deacutecadas do seacuteculo XX Em se tratando dos paiacuteses menos
desenvolvidos o saneamento teve seu avanccedilo apenas no seacuteculo passado e no
Brasil apenas na segunda metade o que demonstra algo bem recente (CUTLER
MILLER 2004)
Natildeo diferente do contexto mundial o saneamento baacutesico no Brasil passou por
diferentes fases O Brasil passa a ter sua histoacuteria contada a partir de sua
descoberta jaacute na idade moderna Os indiacutegenas que habitavam a terra brasileira
apresentavam segundo os jesuiacutetas oacutetima condiccedilatildeo de sauacutede Poreacutem a partir da
chegada do colonizador e dos negros houve uma grande disseminaccedilatildeo de inuacutemeras
moleacutestias contra as quais os nativos natildeo possuiacuteam defesas naturais no organismo
Doenccedilas como variacuteola tuberculose e sarampo resultaram em epidemias que
frequentemente matavam os iacutendios Com os colonizadores suas doenccedilas e forma
de cultura vieram as preocupaccedilotildees sanitaacuterias com a limpeza de ruas e quintais e
com a construccedilatildeo de chafarizes em praccedilas puacuteblicas para a distribuiccedilatildeo de aacutegua agrave
populaccedilatildeo transportada em recipientes pelos escravos (CAVINATTO 1992)
No periacuteodo colonial a economia brasileira estava toda voltada agrave exploraccedilatildeo intensiva
de recursos naturais e agraves monoculturas com matildeo-de-obra escrava caracterizada por
sucessivos ciclos mercantis como o do pau-brasil do accediluacutecar do ouro da borracha
e do cafeacute As diferentes regiotildees brasileiras estavam se desenvolvendo diretamente
associadas a tais ciclos onde se podia ver de maneira clara os efeitos antroacutepicos
sobre os ecossistemas e as civilizaccedilotildees autoacutectones (IYDA 1994)
37
Sobre a questatildeo sanitaacuteria no paiacutes natildeo havia accedilotildees desenvolvidas pelo governo
colonial voltadas para a questatildeo O abastecimento de aacutegua e evacuaccedilatildeo dos
dejetos ficava na responsabilidade de cada indiviacuteduo A captaccedilatildeo da aacutegua para
abastecimento individual e das famiacutelias era feita nos mananciais e as accedilotildees de
saneamento voltadas agrave drenagem com menor importacircncia ao abastecimento de
aacutegua (IYDA 1994)
A partir do seacuteculo XVIII muda-se a forma de abastecimento de aacutegua na cidade o
qual se torna puacuteblico e por meio de chafarizes e fontes A remoccedilatildeo de dejetos e de
lixo era tratada de forma individualizada pelas famiacutelias A administraccedilatildeo portuguesa
exigia que a captaccedilatildeo e a distribuiccedilatildeo da aacutegua fossem plena responsabilidade de
cada vila apesar das atribuiccedilotildees municipais serem mal delimitadas e subordinadas
agrave centralizaccedilatildeo monaacuterquica o que gerava seacuterios problemas de sauacutede puacuteblica
(TELLES 1984 COSTA 1994)
Segundo Cavinatto (1992) o saneamento no Brasil soacute comeccedila a ser melhorado e
implementado com a vinda da famiacutelia Real em 1808 O Brasil foi um dos pioneiros
no mundo a implantar redes de coleta para o escoamento da aacutegua da chuva
Somente no Rio de Janeiro contudo o sistema foi instalado atendendo apenas a
aacuterea da cidade onde se instalava a aristocracia As condiccedilotildees de saneamento eram
extremamente precaacuterias natildeo havia esgotamento sanitaacuterio mesmo as casas mais
ricas eram construiacutedas sem sanitaacuterios tendo que escravos denominados tigres
(eram tigres por terem a pele riscadaqueimada pela acidez dos dejetos)
carregarem potes e barricas cheios de fezes e lanccedilarem nos rios onde eram
lavados para serem novamente utilizados Com o teacutermino da escravidatildeo em 1888
natildeo havia mais escravos para realizarem o transporte dos detritos o que levou as
autoridades sanitaacuterias a buscarem outras soluccedilotildees para o saneamento no Brasil
Cresciam as demandas por infraestrutura urbana tais como habitaccedilatildeo
abastecimento drsquoaacutegua e eliminaccedilatildeo de dejetos o governo imperial passa a se
preocupar com as questotildees sanitaacuterias da cidade entatildeo cria o cargo de ldquoprovedor-
mor de sauacutede da Corte e do Estado do Brasilrdquo para tratar dessas questotildees Os
serviccedilos de infraestrutura aacutegua e esgoto da cidade tornam-se de concessatildeo agrave
iniciativa privada
38
Algumas redes para abastecimento e esgotamento sanitaacuterio satildeo realizadas poreacutem
tornam-se insatisfatoacuterias com a demanda das cidades e cobrem apenas os nuacutecleos
centrais urbanos o que atendia a uma pequena parcela da populaccedilatildeo Assim do
Impeacuterio a Repuacuteblica vaacuterias iniciativas pelo governo vatildeo se instituindo no sentido de
melhorar as questotildees de saneamento nas cidades principalmente no Rio de
Janeiro local onde se encontrava a famiacutelia real apesar disso esse era insuficiente
para toda a demanda da cidade o que gerava ainda grandes problemas sanitaacuterios e
de sauacutede na populaccedilatildeo (RODRIGUES ALVES 1977 BAER 1988)
Houve uma maior flexibilidade nos serviccedilos prestados de saneamento no periacuteodo
1850-1930 quando o Estado passou a permitir que o serviccedilo de saneamento no
Brasil fosse prestado por firmas concessionaacuterias estrangeiras As empresas
internacionais eram responsaacuteveis pelo abastecimento de aacutegua e de esgotamento
sanitaacuterio bem como no transporte ferroviaacuterio pela distribuiccedilatildeo de energia eleacutetrica
pelos transportes urbanos e demais atividades correlacionadas Essas empresas
estrangeiras natildeo apenas controlavam diferentes tecnologias existentes de serviccedilos
puacuteblicos como tambeacutem proporcionavam recursos para investimentos no aumento da
oferta dos seus serviccedilos (INSTITUTO SOCIEDADE POPULACcedilAtildeO E NATUREZA
1995)
Ainda segundo o Instituto Sociedade Populaccedilatildeo e Natureza (1995) com o fim do
modelo agroexportador no Brasil e iniacutecio do processo de crescimento urbano e
aceleraccedilatildeo industrial no comeccedilo da deacutecada de 30 exigiu um incremento no setor de
infraestrutura incluindo nesse caso o saneamento baacutesico Com isso o governo
Vargas em 1934 promulgou por meio do Decreto no 24643 de julho de 1934 o
Coacutedigo das Aacuteguas Esse dava ao governo a possibilidade de fixar tarifas iniciando
assim uma intervenccedilatildeo estatal no setor e no processo de nacionalizaccedilatildeo das
concessionaacuterias estrangeiras No setor os investimentos passaram para o
orccedilamento governamental o que fez com que o governo em 1940 criasse o
Departamento Nacional de Obras de Saneamento (DNOS) para dar sustentaccedilatildeo agraves
mudanccedilas oriundas do processo de urbanizaccedilatildeo e do crescimento populacional nas
cidades geradas pelo intenso processo de industrializaccedilatildeo desse periacuteodo
39
O saneamento como setor no Brasil natildeo existiu ateacute o final da deacutecada de 1950 os
serviccedilos ofertados eram insuficientes precaacuterios natildeo havendo uma uniformidade de
distribuiccedilatildeo e acesso desses por todos Estados e Municiacutepios O Estado de Satildeo
Paulo apresentava uma situaccedilatildeo de saneamento um pouco melhor aonde o
governo estadual desde a deacutecada de 1930 vinha investindo na construccedilatildeo de novos
sistemas que acarretou um atendimento de 57 dos 369 municiacutepios sendo que
127 deles jaacute contavam com rede de esgoto (TUROLLA 2007)
Mas essa realidade natildeo se aplicava a todos os Estados de maneira uniforme muitos
municiacutepios operacionalizavam o saneamento baacutesico de forma autocircnoma obtendo
melhores resultados mas outros realizavam a operaccedilatildeo do saneamento de forma
coletiva em conjunto com municiacutepios vizinhos o que dava resultados bem
insatisfatoacuterios para a populaccedilatildeo o que gerava problemas sociais e de sauacutede O
modelo onde os departamentos estaduais centralizavam o serviccedilo desde o
planejamento passando pela execuccedilatildeo das obras indo ateacute a operaccedilatildeo dos serviccedilos
de fato obtiveram ecircxito no saneamento ao contraacuterio os que natildeo tiveram todo
processo sobre sua gestatildeo deixaram a desejar (MENDES 1992)
Na deacutecada de 60 o governo brasileiro transformou o SESP na Fundaccedilatildeo Serviccedilo
Especial de Sauacutede Puacuteblica esse tendo tambeacutem como funccedilatildeo o saneamento Os
serviccedilos de saneamento nesse periacuteodo estavam cada vez mais concentrados nas
matildeos do municiacutepio e eram realizados com receitas provenientes da Uniatildeo e de
empreacutestimos estrangeiros Mesmo assim os dados natildeo eram tatildeo animadores No
iniacutecio desta deacutecada apenas 434 das residecircncias brasileiras recebiam aacutegua
potaacutevel e 276 estavam conectadas a rede de esgoto Na tentativa de melhorar tal
situaccedilatildeo Joatildeo Goulart (em 1962) lanccedilou o Plano Trienal determinando os planos
para o saneamento baacutesico como sendo parte integrante do setor de sauacutede unindo o
Ministeacuterio da Sauacutede e o Departamento Nacional de Sauacutede como responsaacuteveis pelo
programa (MENDES 1992)
Ainda segundo o autor em 1964 o governo criou o Banco Nacional de Habitaccedilatildeo
(BNH) pela Lei ndeg 4380 e depois no governo de Castelo Branco o Programa de
Accedilatildeo Econocircmica do Governo (1965) com intervenccedilotildees que beneficiaram a aacuterea de
saneamento
40
Por meio da Lei 5318 de 26 de setembro de 1967 o governo Costa e Silva criou o
Conselho Nacional de Saneamento (CONSANE) esse visava planejar coordenar e
controlar a poliacutetica de saneamento do paiacutes mas em funccedilatildeo de sua baixa
funcionalidade foi encerrado Nesse mesmo ano foi criado o Fundo de
Financiamento para o Saneamento (FISANE) esse reunia recursos do Fundo
Nacional de Obras de Saneamento e do Fundo Rotativo de Aacuteguas e Esgotos tal
medida visava a melhoria do saneamento baacutesico do paiacutes mas tambeacutem natildeo foi
suficiente para impactar nos problemas gerados pela falta dele tanto nas questotildees
oriundas da sauacutede da populaccedilatildeo quanto no impacto ambiental
Pode-se dizer que as principais caracteriacutesticas do saneamento no Brasil foram
estabelecidas mesmo durante a deacutecada de 1970 pelo Plano Nacional de
Saneamento Baacutesico (PLANASA) Esse veio em funccedilatildeo da necessidade da demanda
urbana por abastecimento de aacutegua pelo crescimento populacional acelerado nas
cidades a partir de meados da deacutecada de 1960 Por ser esse fundamentado na
loacutegica da autosustentaccedilatildeo tarifaacuteria observou-se que em aacutereas com maior retorno
dos investimentos eram privilegiadas enquanto as aacutereas carentes ficavam excluiacutedas
desse processo de melhoria no saneamento (REZENDE HELLER 2002)
Outra criacutetica que se fez ao Plano eacute que tinha como objetivo desenvolver uma
poliacutetica para o setor mas no seu periacuteodo de vigecircncia (1970-1986) nunca conseguiu
atingir mais que 1 do PIB Apesar disso ampliou entre os anos 70 e 80 de 544
para 76 o nuacutemero de domiciacutelios com fornecimento de aacutegua da rede puacuteblica e de
223 para 36 o nuacutemero de domiciacutelios com instalaccedilatildeo sanitaacuteria de uso exclusivo
Esse ampliou sim o abastecimento de aacutegua domiciliar mas natildeo ocorreu mesmo
com o esgotamento sanitaacuterio Aleacutem disso a desigualdade de recursos para regiotildees
foi mais que evidente (COSTA 1994)
Ainda segundo o autor a regiatildeo Sudeste em 1984 contava com 44 da populaccedilatildeo
abastecida (61 de recursos destinados) o Nordeste com 29 receberia apenas
22 dos recursos O mesmo ocorreu com a regiatildeo Sul que com 15 da populaccedilatildeo
recebeu apenas 10 dos investimentos Agrave regiatildeo Centro-Oeste com 7 de
populaccedilatildeo couberam 5 dos recursos enquanto ao Norte com 5 de populaccedilatildeo
restaram apenas 2 do plano no mesmo periacuteodo
41
No periacuteodo de 1968 a 1984 foi destinado para o abastecimento de aacutegua domiciliar
612 dos investimentos enquanto que para o esgotamento sanitaacuterio 252 dos
recursos restando apenas 136 para a drenagem urbana
O PLANASA se encerrou na deacutecada de 80 natildeo havendo nenhuma proposta
significativa que pudesse ser contraposta aos resultados desse plano no
saneamento A partir daiacute as iniciativas governamentais tornaram-se pontuais e
desarticuladas Diante dessa crise institucional instalada a partir do fim do
PLANASA profissionais e entidades representativas vinculadas ao setor articularam
vaacuterios debates junto ao governo federal e seus membros bem como com a
sociedade civil com intuito de criar um novo modelo institucional para o setor jaacute que
esse se encontrava em plena decadecircncia Em 1988 com a Constituiccedilatildeo Federal que
estabelecia no Artigo 21 a competecircncia da Uniatildeo para definiccedilatildeo de diretrizes gerais
para o saneamento baacutesico e no artigo 23 que todos os niacuteveis de governo devem
cooperar na implementaccedilatildeo de programas de melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias
vaacuterias medidas vatildeo surgir com intuito de promover a melhoria da qualidade de vida
da populaccedilatildeo e melhorar o ambiente em que vivem (VARGAS 2004 TUROLLA
2007)
Com a Constituiccedilatildeo Federal implantada no paiacutes dando direcionamento quanto ao
saneamento e os vaacuterios debates instituiacutedos formula-se o projeto de lei nordm 19993
que visava instituir a ldquoPoliacutetica Nacional de Saneamentordquo conforme princiacutepios da
descentralizaccedilatildeo accedilotildees integradas (aacutegua esgoto lixo e drenagem) e controle
social A concepccedilatildeo de saneamento baacutesico se ampliou para o saneamento
ambiental e incluiu drenagem pluvial e manejo de resiacuteduos soacutelidos aleacutem do controle
de vetores (VARGAS 2004 TUROLLA 2007)
A Poliacutetica Nacional de Saneamento permaneceu sem regulamentaccedilatildeo durante toda
deacutecada de 90 Isso se deu pelo fato do projeto ser aprovado pelo Congresso
Nacional mas vetado pelo entatildeo Presidente Fernando Henrique Cardoso em 1994
Como alternativa o presidente por meio das orientaccedilotildees do Banco Mundial cria o
Programa de Modernizaccedilatildeo do Setor de Saneamento (PMSS) Nesse momento as
companhias estaduais vivenciavam intensa crise financeira (COSTA1994
TUROLLA 2007)
42
As funccedilotildees de agente financeiro central dos sistemas financeiros de habitaccedilatildeo e
saneamento acabaram indo do BNH para a Caixa Econocircmica Federal e os recursos
do FGTS passaram a ser concorridos por outros setores sociais Tais situaccedilotildees
desencadearam uma draacutestica reduccedilatildeo de investimentos no setor gerando um forte
entrave para o avanccedilo dos serviccedilos de saneamento no paiacutes (COSTA1994
TUROLLA 2007)
O PMSS trazia como objetivo diagnosticar e propor diretrizes para que o setor de
saneamento no paiacutes pudesse ser modernizado por meio de seu re-ordenamento
juriacutedico-institucional e aumento de eficiecircncia global para que se alcanccedilasse a
universalizaccedilatildeo do acesso agrave aacutegua e ao esgotamento adequado ateacute 2010 Para isso
deveria aumentar o investimento privado no setor com ampliaccedilatildeo de concessotildees ao
capital privado e um novo marco regulatoacuterio (COSTA 2003 VARGAS 2004)
Tal Programa encontrava-se em consonacircncia com a agenda do Banco Mundial para
o setor onde era necessaacuteria a abertura da prestaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento agrave
iniciativa privada em uma regulaccedilatildeo mais segura para os investidores internacionais
ligados ao setor de aacutegua no mundo Entre os anos de 1996 e 2000 a opccedilatildeo pelo
governo para o saneamento no paiacutes foi a privatizaccedilatildeo desses serviccedilos (COSTA
2003 VARGAS 2004)
A partir de 2000 ateacute os dias atuais o saneamento vem enfrentando inuacutemeros
desafios O Brasil precisa avanccedilar no saneamento baacutesico e na poliacutetica de
saneamento no intuito de ofertar agrave totalidade da sua populaccedilatildeo um serviccedilo sanitaacuterio
adequado eficaz e moderno Para reverter o quadro defasado e insuficiente do
saneamento no paiacutes foi formulada e implantada em 2007 a Lei nordm 11445 onde
ficam estabelecidas as diretrizes nacionais para o saneamento baacutesico no paiacutes Essa
norma determina em seu artigo 52 a elaboraccedilatildeo do Plano Nacional de Saneamento
Baacutesico - PLANSAB (INFANTE 2005 BRASIL 2007)
43
Esse plano contempla quatro itens o abastecimento de aacutegua potaacutevel o
esgotamento sanitaacuterio a limpeza urbana e manejo de resiacuteduos soacutelidos e a
drenagem e manejo das aacuteguas pluviais urbanas (INFANTE 2005) Ainda segundo o
autor para ser universalizado o acesso ao saneamento baacutesico a todos os brasileiros
ateacute o ano de 2020 eacute necessaacuterio que haja um investimento anualmente de 045 do
PIB com o crescimento do PIB em 4 ao ano A ONU traz que esse investimento
deveria ser de no miacutenimo 1
Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD) de 2002 a 2009
evidenciaram o avanccedilo do saneamento no Brasil mas tambeacutem trouxeram vaacuterias
reflexotildees a serem feitas quanto a esse saneamento baacutesico e os desafios que ainda
tem que serem enfrentados para que toda a populaccedilatildeo tenha o acesso a esse e
possam desfrutar da qualidade desse saneamento nos territoacuterios onde vivem bem
como a garantia da sustentabilidade do meio ambiente atualmente tatildeo afetado pela
inadequaccedilatildeo do saneamento (IBGE 2002 2009)
As pesquisas de 2002 a 2009 mostraram que 107 milhotildees de domiciacutelios passam a
ter acesso agrave rede de aacutegua com canalizaccedilatildeo interna Isso significa que o acesso a
aacutegua em aacutereas urbanas de 893 passou para 926 dos domiciacutelios Na zona rural
de 183 passou para 289 dos domiciacutelios A cobertura por rede de esgotos e a
utilizaccedilatildeo de fossas seacutepticas cresceu de 766 para 804 dos domiciacutelios aacutereas
urbanas e nas rurais de 171 para 26 dos domiciacutelios Ao considerar o total de
domiciacutelios que passaram a contar com o serviccedilo de coleta no periacuteodo verifica-se a
ampliaccedilatildeo da cobertura para mais de 11 milhotildees de domiciacutelios em sete anos (IBGE
2002 2009)
A coleta de resiacuteduos soacutelidos nas aacutereas urbanas em 2009 chegou a 985 das
residecircncias no paiacutes houve ampliaccedilatildeo da cobertura para mais de 11 milhotildees de
domiciacutelios entre os anos de 2002 a 2009 Ao se tratar da drenagem urbana houve
aumento de 215 no nuacutemero de municiacutepios que passaram a realizar o equivalente
a 929 municiacutepios segundo a Pesquisa Nacional de Saneamento Baacutesico (PNSB)
Apesar desses avanccedilos os dados disponibilizados mostram o quantitativo aumento
do serviccedilo no paiacutes mas natildeo evidecircncia a qualidade oferecida (IBGE 2002 2008
2009)
44
Vaacuterios autores que vecircm estudando o impacto do saneamento na sauacutede da
populaccedilatildeo e no meio ambiente questionam acerca da qualidade desse saneamento
e natildeo mais somente o quantitativo desse trazem que dispor de uma ligaccedilatildeo agrave rede
natildeo significa ter acesso regular agrave aacutegua ou a sua boa qualidade
De acordo com dados do Sistema Nacional de Informaccedilotildees sobre Saneamento
(SNIS) de 2007 foram registradas 45 mil interrupccedilotildees sistemaacuteticas nos sistemas de
abastecimento sendo que cada intermitecircncia ocorrida durou aproximadamente sete
horas Outra questatildeo trazida pelo SNIS eacute que no Brasil coleta-se apenas 432 do
esgoto produzido pela populaccedilatildeo sendo tratados apenas 66 desse montante
Quanto aos resiacuteduos soacutelidos os vazadouros a ceacuteu aberto (lixotildees) constituiacuteram o
destino final dos resiacuteduos soacutelidos em 508 dos municiacutepios brasileiros o que
evidencia que natildeo basta ofertar mais serviccedilo se esse muitas vezes natildeo assegura
qualidade (IBGE 2008)
Quanto a instrumentos reguladores dos serviccedilos de saneamento baacutesico a PNSB
2008 investigou os serviccedilos de abastecimento de aacutegua esgotamento sanitaacuterio e
manejo de aacuteguas pluviais O resultado foi preocupante poucas prefeituras no Paiacutes
lanccedilavam matildeo desses instrumentos independente da modalidade O abastecimento
de aacutegua foi o serviccedilo com maior expressatildeo 325 das cidades brasileiras aplicavam
algum instrumento de regulaccedilatildeo sendo esta mais efetiva no Centro-sul onde
aproximadamente 40 dos municiacutepios regulavam o serviccedilo No que tange ao
esgotamento sanitaacuterio e ao manejo de aacuteguas pluviais o nuacutemero de prefeituras
regulando esses serviccedilos foi apenas de 18 dos municiacutepios para o esgotamento
sanitaacuterio a regulaccedilatildeo foi mais efetiva na Regiatildeo Sudeste (329) enquanto para o
manejo de aacuteguas pluviais foi a Regiatildeo Sul (307) O Plano Diretor de
Desenvolvimento Urbano foi o instrumento mais utilizado no manejo de aacuteguas
fluviais (IBGE 2008)
45
Ainda segundo a pesquisa quanto agraves legislaccedilotildees municipais para tratar da
aprovaccedilatildeo e da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento baacutesico no abastecimento
de aacutegua 45 das cidades possuiacuteam leis para novos loteamentos Em relaccedilatildeo ao
esgotamento sanitaacuterio nos municiacutepios onde o serviccedilo eacute ofertado para a populaccedilatildeo
53 deles aprovaram leis para ordenar o serviccedilo nos novos loteamentos A
ausecircncia de legislaccedilatildeo foi mais emblemaacutetica nas Regiotildees Norte e Nordeste Quanto
ao serviccedilo de manejo de aacuteguas pluviais apenas 39 dos municiacutepios com acesso ao
serviccedilo possuiacuteam legislaccedilatildeo As uacutenicas regiotildees com a presenccedila de leis para essa
finalidade que superavam 50 das cidades com legislaccedilatildeo foram Sudeste e Sul
Em 2011 os dados do IBGE mostram que 718 dos municiacutepios brasileiros natildeo
possuem poliacutetica municipal de saneamento baacutesico implantada Esse nuacutemero
corresponde a 3995 cidades que natildeo respeitam a Lei Nacional de Saneamento
Baacutesico aprovada em 2007 Em 605 dos municiacutepios natildeo existe acompanhamento
das licenccedilas de esgotamento sanitaacuterio da drenagem e manejo de aacuteguas pluviais
urbanas e do abastecimento de aacutegua Em quase metade das cidades do paiacutes
(478) natildeo haacute oacutergatildeo de fiscalizaccedilatildeo da qualidade da aacutegua Ainda 4060 municiacutepios
(73) natildeo aprovaram normas para qualquer um dos serviccedilos de saneamento
baacutesico Entre as cidades com gestores puacuteblicos responsaacuteveis por accedilotildees referentes
ao saneamento 768 (489) definiram metas e estrateacutegias por meio de planos
municipais devidamente aprovados pelo poder legislativo local Jaacute 759 municiacutepios
(484) utilizavam prestaccedilatildeo de serviccedilos ou realizavam processo licitatoacuterio (IBGE
2011)
Somados a toda problemaacutetica levantada 376 cidades natildeo possuem poliacutetica
municipal de coleta seletiva 1070 cidades natildeo tecircm o programa apesar de
desenvolverem algum tipo de accedilatildeo 184 cidades possuem projeto piloto de coleta
seletiva em aacutereas restritas e por fim 138 cidades iniciaram programas de coleta
seletiva que foram interrompidos posteriormente o que evidencia a falta de
continuidade e sistematizaccedilatildeo dessas accedilotildees ou mesmo a falta de planejamento
adequado ou de interesse poliacutetico 33 dos municiacutepios possuem projeto piloto de
coleta seletiva mas apenas em aacutereas restritas Assim 25 das cidades chegaram
a iniciar programas dessa natureza poreacutem interromperam por motivos natildeo
especificados o que reforccedila a loacutegica da descontinuidade e falta de investimento no
setor nada diferente da trajetoacuteria desse no paiacutes (IBGE 2011)
46
Ainda segundo o IBGE (2011) o serviccedilo de limpeza urbana se destaca no estudo
sobre o perfil dos municiacutepios brasileiros a regiatildeo sul com 663 cidades nas quais haacute
coleta seletiva o que representa 558 em relaccedilatildeo ao resto do paiacutes Em seguida
vem agrave regiatildeo Sudeste com 415 (693 cidades) Mas isso natildeo evidencia uma
homogeneidade no paiacutes e nem tatildeo pouco uma igualdade de investimento as regiotildees
Norte e Nordeste possuem as maiores proporccedilotildees de municiacutepios sem programas
628 (282) e 623 (1118) respectivamente
De acordo com o IBGE a coleta seletiva eacute mais comum nas grandes cidades 682
(193) dos municiacutepios com mais de 100 mil declaram possuir programa em atividade
Haacute muito a ser discutido sobre a poliacutetica inerente a aacuterea e todos os programas e
projetos implementados no sentido de fortalecer o saneamento no paiacutes e assegurar
a regularidade sistematizaccedilatildeo e o acesso universal
No Estado do Espiacuterito Santo a comparaccedilatildeo entre os dados do censo IBGE de 2010
aos dados de 2000 mostra que a proporccedilatildeo de domiciacutelios cobertos por rede geral
de esgoto ou fossa seacuteptica passou de 664 para 74 em 10 anos com a meacutedia
nacional em 671 Em relaccedilatildeo aos demais serviccedilos de saneamento a coleta de
lixo aumentou de 776 em 2000 para 882 em 2010 no ES Nas aacutereas urbanas
o serviccedilo de coleta de lixo dos domiciacutelios chegou ao iacutendice de 98 a mais Nas
aacutereas rurais o serviccedilo se ampliou de 139 em 2000 para 354 em 2010 sendo
que a meacutedia nacional foi de 260 (IBGE 2010)
Ainda segundo o censo de 2010 quanto ao destino do lixo registram-se melhorias
em 2010 principalmente nas aacutereas rurais A dificuldade e o alto custo da coleta do
lixo rural contudo tornam a opccedilatildeo de queimaacute-lo a mais adotada pelos moradores
dessas regiotildees Apesar disso no Espiacuterito Santo essa alternativa diminuiu em torno
de 5 pontos percentuais passando de 656 em 2000 para 605 em 2010 A
soluccedilatildeo de jogar o lixo em terreno baldio que em 2000 era adotada por moradores
de 142 dos domiciacutelios rurais reduziu para 15 em 2010
47
Como nas demais unidades da federaccedilatildeo as condiccedilotildees do saneamento baacutesico no
Estado apesar de terem apresentado grande melhoria em seus indicadores ainda
precisa superar grandes desafios para que se torne mais universal e equacircnime O
Programa Aacuteguas Limpas implantado em 2004 prevecirc a ampliaccedilatildeo do abastecimento
de aacutegua e serviccedilos de tratamento de esgoto no Estado a vaacuterios municiacutepios e com
esse projeto espera-se que ateacute 2014 a capital Vitoacuteria deveraacute ser a primeira capital
brasileira com 100 de esgoto tratado O desafio ateacute entatildeo eacute a participaccedilatildeo popular
pela qual cada morador deveraacute ficar responsaacutevel por estabelecer a ligaccedilatildeo da rede
de esgoto domeacutestico agrave rede de coleta com intuito de melhorar a qualidade dos
recursos hiacutedricos e a preservaccedilatildeo ambiental do Estado (ESPIacuteRITO SANTO 2011)
32 A MUDANCcedilA DO MODELO DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE NO
DECORRER DA HISTOacuteRIA QUEBRANDO PARADIGMAS PARA
OFERTAR ATENCcedilAtildeO INTEGRAL ACESSIacuteVEL E RESOLUTIVA
A relaccedilatildeo entre pobreza doenccedila e vida urbana estaacute na origem dos modelos de
assistecircncia proteccedilatildeo social e da prestaccedilatildeo de serviccedilos locais (CONILL 2008)
Ateacute o seacuteculo XIX a forma de representaccedilatildeo da atenccedilatildeo a sauacutede estava de fato
representada na doenccedila No periacuteodo antigo entre os caldeus hebreus Assiacuterios
Egiacutepcios e outros povos atribuiacuteam a enfermidade um estatuto de causa uacutenica e na
perspectiva maacutegico-religiosa Assim como afirma Canguilhem (1978)
ldquoPredominava na Antiguumlidade especialmente entre os assiacuterios egiacutepcios caldeus e hebreus a concepccedilatildeo ontoloacutegica que agrave enfermidade eacute um estatuto de causa uacutenica e de entidade sempre externa ao ser humano e com existecircncia proacutepria - um mal sendo o doente o ser humano ao qual essa entidade-malefiacutecio se agregou o corpo humano eacute tomado com receptaacuteculo de um elemento natural ou espiacuterito sobrenatural que invadindo-o produz a doenccedila sem haver qualquer participaccedilatildeo ou controle desse organismo no processo de causa (CANGUILHEM 1978 p19-23)
48
Assim na antiguidade o tratamento dispensado aos doentes era ofertado por
meacutedicos em suas proacuteprias casas nas casas dos pacientes ou em locais puacuteblicos
sendo alguns tratamentos de sauacutede realizados em templos destinados a deuses
relacionados com a doenccedila do paciente Os sacerdotes utilizavam de banhos jejuns
e rituais para promover a cura dos enfermos
Durante a Idade Meacutedia graccedilas agrave difusatildeo do cristianismo a doenccedila passou a ser
vinculada ao pecado ao castigo de Deus a possessatildeo do democircnio em
consequecircncia desta visatildeo as praacuteticas de cura deixaram de ser realizadas por
meacutedicos e passaram a ser atribuiccedilatildeo de religiosos Assim no lugar de
recomendaccedilotildees dieteacuteticas exerciacutecios chaacutes repousos e outras medidas terapecircuticas
da medicina claacutessica foram recomendados rezas penitecircncias invocaccedilotildees de
santos exorcismos e outros meios para purificaccedilatildeo da alma
Como natildeo havia muitos recursos para deter o avanccedilo das doenccedilas a interpretaccedilatildeo
cristatilde oferecia conforto espiritual e morrer equivalia agrave libertaccedilatildeo de todos os
problemas (ROSEN 1994)
O hospital que funcionava na Europa desde a Idade Meacutedia natildeo era de modo algum
um meio de cura e sim uma instituiccedilatildeo para proporcionar salvaccedilatildeo conforme se vecirc
abaixo com Foucault (1979 pg101)
ldquo() natildeo eacute uma instituiccedilatildeo meacutedica e a medicina eacute nesta eacutepoca uma praacutetica natildeo hospitalar () era uma instituiccedilatildeo de assistecircncia aos pobres () O pobre como pobre tem necessidade de assistecircncia e como doente portador de doenccedila e de possiacutevel contagio eacute perigoso () O personagem ideal do hospital ateacute o seacuteculo XVIII natildeo eacute o doente que eacute preciso curar mas o pobre que estaacute morrendo () algueacutem a quem se deve dar os uacuteltimos cuidados e o uacuteltimo sacramento Esta eacute a funccedilatildeo essencial do hospital () o hospital era um morredouro um lugar onde morrer E o pessoal hospitalar natildeo era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente mas a conseguir a proacutepria salvaccedilatildeordquo
Na idade Meacutedia a medicina permaneceu quase paralisada com relaccedilatildeo agraves
descobertas cientiacuteficas que iam sendo estabelecidas As escolas de medicina
surgiram de profissionais independentes que se organizavam para ensinar o oficio
nas suas proacuteprias casas e o hospital era local mais de abrigo a mendigos e pobres
e as populaccedilotildees de baixa renda acometidas por diversas doenccedilas relacionadas a
sujeira falta de higiene pestes condiccedilotildees sanitaacuterias loucura e pobreza do que
efetivamente um lugar de ciecircncia e cura (ROSEN 1994)
49
Na idade moderna com o iniacutecio da Revoluccedilatildeo Industrial aumentaram os relatos de
doenccedilas associadas ao ambiente especialmente as ocupacionais e aquelas
decorrentes da pobreza miseacuteria e da falta de saneamento baacutesico nas cidades o que
geravam inuacutemeras mortes Com a urbanizaccedilatildeo causada pela revoluccedilatildeo industrial o
adensamento de pessoas em bairros operaacuterios e nas faacutebricas associada agrave
alimentaccedilatildeo inadequada afetaram as condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
ameaccedilando a sobrevivecircncia bioloacutegica dos grupos sociais menos favorecidos
necessaacuterios na forccedila de trabalho por isso algumas accedilotildees de sauacutede puacuteblica foram
sendo realizadas com intuito de limpar as cidades e melhorar o ambiente onde
viviam as populaccedilotildees urbanas Quanto agrave populaccedilatildeo rural poreacutem nada foi feito
(CANGUILHEM 1978)
Desnutriccedilatildeo alcoolismo doenccedilas mentais e violecircncia atingiam pesadamente a nova
classe de trabalhadores urbanos Doenccedilas conhecidas como a febre tifoacuteide vaacuterias
outras novas como a coacutelera passaram a ser transmitidas de modo ampliado para o
conjunto da populaccedilatildeo pelos precaacuterios sistemas coletivos urbanos de distribuiccedilatildeo
de aacutegua causando grandes epidemias letais A sauacutede desse periacuteodo era precaacuteria
havendo somente intervenccedilotildees sanitaacuterias pontuais e sem continuidade direcionadas
agraves doenccedilas instituiacutedas pelos problemas citados a atenccedilatildeo a sauacutede era hospitalar e
voltada para os problemas gerados nas cidades e pela revoluccedilatildeo industrial
(CANGUILHEM 1978)
Segundo a autora na idade moderna periacuteodo da histoacuteria que compreende os
seacuteculos XV ateacute XVIII ocorreram vaacuterios acontecimentos que mudaram os conceitos
de sauacutededoenccedila e lhes proporcionou maior cientificismo O Iluminismo o
Renascimento a descoberta de continentes e outras grandes mudanccedilas no mundo
vatildeo impulsionar a necessidade de se estudar e estabelecer melhor as causas para
as epidemias e para as doenccedilas que acometiam as populaccedilotildees
50
Vaacuterias teorias explicativas foram propostas para os problemas de sauacutededoenccedila tais
como ao estado atmosfeacuterico a um miasma que se elevava da terra ou uma origem
astroloacutegica para as epidemias diminutos agentes infecciosos que eram especiacuteficos
de determinadas doenccedilas que se reproduziam por si soacute e eram transmitidos por
contato direto ou por meio de focircmites teoria miasmaacutetica que se manteve ateacute a era
bacterioloacutegica na metade do seacuteculo XIX As condiccedilotildees sanitaacuterias ruins criavam um
estado atmosfeacuterico que facilitava o aparecimento de doenccedilas infecciosas e surtos
epidecircmicos Assim foram instituiacutedas vaacuterias medidas de urbanizaccedilatildeo e combate as
doenccedilas como derrubada de preacutedios deteriorados alargamento das ruas
destruiccedilatildeo dos corticcedilos suprimento de aacutegua e esgoto coleta de lixo dentre outras
como forma de combater as ameaccedilas agrave sauacutede baseadas nessas teorias modernas
(BARATA 1985 GUTIERREZ OBERDIEK 2001 PEREIRA 2005)
Ateacute esse periacuteodo a patologia em si era o foco de toda atenccedilatildeo o controle da sua
evoluccedilatildeo e o retorno ao estado de natildeo doenccedila eram os objetivos de todas as
atividades e intervenccedilotildees A doenccedila era tradicionalmente conceituada como ldquofalta
ou perturbaccedilatildeo da sauacutederdquo A partir da Idade Moderna a atenccedilatildeo a sauacutede volta-se ao
corpo fiacutesico visto de forma individualizada e fragmentada e com o predomiacutenio do
modelo biomeacutedico centrado na doenccedila (PEREIRA 2005)
Do fim do seacuteculo XVIII ao inicio do seacuteculo XX jaacute idade contemporacircnea e com todas
as mudanccedilas geradas pela Idade Moderna eacute constituiacuteda a medicina social Esta cria
as condiccedilotildees de salubridade adequadas agrave nova sociedade e abre espaccedilo para que a
praacutetica meacutedica individual viesse gradativamente a ocupar o lugar central nas praticas
de sauacutede e a atenccedilatildeo agrave sauacutede vai sendo transformada No seacuteculo XIX aparece a
bacteriologia e a definiccedilatildeo de que para cada doenccedila ha um agente etioloacutegico que
poderia ser combatido com produtos quiacutemicos ou vacinas (BARATA 1985
GONCALVES 1994)
51
Eacute fortalecida a biologia cientifica aflora a patologia celular a fisiologia a
bacteriologia e o desenvolvimento de pesquisas a medicina passa dessa forma de
ciecircncia empiacuterica para ciecircncia tendo sua atuaccedilatildeo voltada ao corpo a doenccedila na
busca por um estado bioloacutegico normal exigindo desta forma alta tecnologia e custos
elevados O corpo torna-se fragmentado e dividido em especialidades com
perspectivas teoacutericas redutoras que compotildeem o experimental (NORDENFELT
2000)
Com o investimento cientiacutefico chega-se agrave conclusatildeo de que as doenccedilas eram
resultantes de lugares insalubres das peacutessimas condiccedilotildees de saneamento da
remoccedilatildeo deficiente de lixo e excreccedilotildees com superpopulaccedilatildeo das habitaccedilotildees e dos
processos fabris Tambeacutem estavam vinculadas com a alimentaccedilatildeo inadequada ou
insuficiente das pessoas haacutebitos sedentaacuterios ausecircncia de estiacutemulos fiacutesicos e
mentais monotonia de muitas profissotildees e preocupaccedilotildees e ansiedades da vida ou
seja haacute uma multicausalidade relacionada ao agente etioloacutegico ao hospedeiro e ao
meio ambiente O homem passa a ser visto como um ser bio-psico-social (ROSEN
1994 SILVA JUacuteNIOR 2006)
Na Inglaterra autoridades como Chadwick defendiam a necessidade de accedilotildees
sociais preventivas sobre os problemas gerados pela pobreza e pelas doenccedilas Na
Alemanha Virchow Neumann e Leubuscher colocava que a sauacutede puacuteblica deveria
promover o desenvolvimento sadio do cidadatildeo a prevenccedilatildeo de riscos agrave sauacutede e
controle de doenccedilas sendo a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
mantecirc-la e promove-la Nesse periacuteodo a atenccedilatildeo a sauacutede e os sistemas de sauacutede
eram precaacuterios baseavam-se no modelo flexineriano hospitalocecircntrico e
medicocecircntrico aleacutem dos altos custos e baixa resolutividade (SILVA JUNIOR 2006)
As precaacuterias condiccedilotildees econocircmicas e sanitaacuterias e os peacutessimos indicadores de
sauacutede que apresentavam os paiacuteses em desenvolvimento e pobres bem como as
grandes iniquidades na sauacutede trazia a urgecircncia de se pensar em novas formas de
atenccedilatildeo a sauacutede e a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede de modo que pudessem
impactar nessas realidades e contrapor o modelo flexineriano que era predominante
na eacutepoca (PEREIRA 2005)
52
Assim como forma de se buscar novas perspectivas e melhoria na sauacutede de vaacuterios
paiacuteses e contrapor o modelo flexineriano algumas iniciativas para mudanccedila
comeccedilavam a surgir e com isso a ideacuteia de se ter um modelo de sauacutede que pudesse
ter os cuidados primaacuterios como foco de sua atenccedilatildeo comeccedilava a tomar forccedila
(PEREIRA 2005)
Na Alemanha em 1847 frente a um surto de coacutelera o meacutedico e poliacutetico Virchow
sugere como forma de melhorar essa epidemia e a sauacutede da populaccedilatildeo local a
reformulaccedilatildeo do sistema de sauacutede e a melhoria do sistema de atendimento agrave sauacutede
Aleacutem disso sugere a necessidade de grandes transformaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas
e sociais para avanccedilo nesse campo uma vez que os problemas de sauacutede possuiacuteam
natureza multifatorial Aleacutem disso traz a reflexatildeo que para que o sistema de sauacutede
possa dar melhores resultados deveria somar esforccedilo com outros setores diferentes
da sauacutede para promover melhorias na sauacutede da populaccedilatildeo e impactar mais no
ambiente que elas vivem (ROSEN 1979)
Na Ruacutessia em 1864 o projeto Zemstvo criou assembleacuteias distritais deliberativas
responsaacuteveis pela construccedilatildeo de uma rede de centros de sauacutede em aacutereas rurais
instituiu cargos e organizaccedilotildees sanitaacuterias nas proviacutencias e mais tarde o posto de
meacutedico sanitaacuterio Somente treze anos mais tarde vai ser instituiacutedo o primeiro Instituto
de Meacutedicos Sanitaacuterios (DEBONO RENAUD 2000 TRAGAKES LESSOF 2003)
Na Inglaterra em 1920 como forma de organizaccedilatildeo do seu sistema de sauacutede por
meio do relatoacuterio de Dawnson contrapondo ao modelo americano flexineriano de
cunho curativo traz-se um novo foco ao sistema de sauacutede colocando centros de
sauacutede primaacuterios e secundaacuterios serviccedilos domiciliares serviccedilos suplementares e
hospitais de ensino organizados pela hierarquizaccedilatildeo dos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Com isto os centros de sauacutede primaacuterios e os serviccedilos domiciliares estariam
organizados de forma regionalizada com meacutedicos de formaccedilatildeo em cliacutenica geral que
buscariam resolver a maioria dos problemas de sauacutede Caso natildeo fosse possiacutevel
essa resoluccedilatildeo os pacientes seriam encaminhados para os centros de sauacutede
secundaacuterios onde seriam assistidos por especialistas ou encaminhados para os
hospitais no caso de indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo ou cirurgia (AGUIAR 2010)
53
Nos Estados Unidos em 1961 realizou-se um importante estudo sobre a sauacutede da
populaccedilatildeo e o sistema de sauacutede vigente demonstrando certa ineficaacutecia do sistema
de sauacutede americano em relaccedilatildeo agraves necessidades da sua populaccedilatildeo evidenciando a
necessidade de se pensar em uma nova organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede local
(FERREIRA BUSS 2001) Jaacute em 1965 na China houve organizaccedilatildeo da
comunidade local com atenccedilatildeo especial aos idosos organizou-se do povo para
cuidar da sauacutede ambiental a realizaccedilatildeo de cuidados preventivos e tratamento
incluindo-se aqui o uso de ervas medicinais e outros (FERREIRA BUSS 2001)
Em 1974 no Canadaacute atraveacutes de um relatoacuterio do Ministeacuterio Nacional da Sauacutede e do
Bem Estar Canadense denominado ldquoUma Nova Perspectiva na Sauacutede dos
Canadensesrdquo assinado por Marc Lalonde foram definidos quatro grandes eixos do
campo da sauacutede biologia humana meio ambiente estilo de vida e organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (FERREIRA 1998)
Ao se investigar o impacto dos investimentos e gastos em sauacutede na melhoria dos
indicadores constatou que 80 das causas das doenccedilas estavam relacionadas a
estilos de vida e ao meio ambiente Esse foi um disparador para o questionamento
sobre a capacidade das accedilotildees sanitaacuterias setoriais serem capazes de resolver os
problemas de sauacutede Isto levou Lalonde a atribuir ao governo a responsabilidade por
outras medidas como o controle de fatores que influenciam o meio ambiente
(poluiccedilatildeo do ar eliminaccedilatildeo de dejetos humanos aacutegua de abastecimento puacuteblico)
(WESTPHAL 2000)
Mediante as vaacuterias experiecircncias que iam se constituindo em diferentes paiacuteses
relacionados aos seus sistemas de sauacutede e sendo colocada em foco nesses os
cuidados primaacuterios na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
fomenta vaacuterios encontros e discussotildees com o tema Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Nessas foram discutidas alternativas para a extensatildeo dos cuidados agrave sauacutede
principalmente nos lugares que natildeo possuiacuteam alguma forma de assistecircncia Essas
discussotildees tomam forccedila e os resultados obtidos estimulam para que em 1978
aconteccedila em Alma-Ata a ldquoConferecircncia Internacional sobre Cuidados Primaacuterios em
Sauacutederdquo onde se propunha uma nova organizaccedilatildeo assistencial contraacuteria aos
modelos medicocecircntrico e hospitalocecircntrico centrados em procedimentos e
especialidades meacutedicas (OMS 1978 ROSEN 1979)
54
A Declaraccedilatildeo de Alma-Ata (OMS 1978) sintetizou todas as discussotildees que vinham
se estabelecendo ao redor das estrateacutegias que deveriam ser adotadas pelos paiacuteses
com intuito de ofertar um niacutevel de sauacutede para todos independente das diferentes
origens sociais e econocircmicas e ainda propor nova abordagem na organizaccedilatildeo e
racionalizaccedilatildeo dos recursos disponibilizados nestes paiacuteses por meio dos cuidados
primaacuterios agrave sauacutede Tal conferecircncia se tornou um marco histoacuterico no sentido de trazer
experiecircncias e discussotildees que poderiam ser positivas no reordenamento dos
sistemas de sauacutede no mundo contemplando as necessidades mais complexas que
fazem parte do contexto social poliacutetico e econocircmico das populaccedilotildees introduzindo
inclusive a participaccedilatildeo comunitaacuteria como estrateacutegia essencial desse modelo Nesta
conferecircncia foi lanccedilado o desafio para todos os paiacuteses com o lema ldquoSauacutede para
Todos no ano 2000rdquo que deveria ser alcanccedilado pelos mesmos no desenvolvimento
da APS e seus princiacutepios (ASSIS et al 2007)
Assim representantes de diversos paiacuteses participantes da conferecircncia defenderam
a adoccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como estruturante do sistema de
sauacutede Sua implantaccedilatildeo nos diferentes paiacuteses acabou ficando por conta do tipo de
modelo de proteccedilatildeo social agrave sauacutede que estes apresentavam Nos paiacuteses europeus
serviccedilos ambulatoriais de primeiro contato se integraram a um sistema de sauacutede de
acesso mais universal com financiamento puacuteblico ou com contribuiccedilotildees especiacuteficas
a seguros sociais Nos paiacuteses com seguros sociais a APS natildeo teve o mesmo
impacto com isso natildeo se constituiu porta de entrada do sistema de sauacutede ficando o
cuidado individual e a livre escolha (GIOVANELA 2006)
Nos paiacuteses perifeacutericos onde a proteccedilatildeo social possuiacutea caraacuteter residual a APS
tornou-se seletiva incorporada apenas no setor puacuteblico com programas seletivos
convivendo com esquemas privados de seguros para camadas meacutedias produzindo
segmentaccedilatildeo desta atenccedilatildeo A declaraccedilatildeo de Alma-Ata propunha mais que isso
uma instituiccedilatildeo de serviccedilos locais de sauacutede que fossem centrados principalmente
nas necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo de amplo acesso universal equacircnime
baseados em uma perspectiva interdisciplinar com equipe multiprofissional onde
houvesse participaccedilatildeo social na gestatildeo e controle de suas atividades (PEREIRA
LIMA 2009)
55
As accedilotildees miacutenimas desenvolvidas deveriam ser educaccedilatildeo em sauacutede voltada para a
prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos e nutriccedilatildeo apropriada tratamento da
aacutegua e saneamento sauacutede materno-infantil planejamento familiar imunizaccedilatildeo
prevenccedilatildeo e controle de doenccedilas endecircmicas tratamento de doenccedilas e lesotildees
comuns e fornecimento de medicamentos essenciais (PEREIRA LIMA 2009)
Matta (2005) e Pereira e Lima (2009) chamam a atenccedilatildeo que a proposta de Alma-
Ata era maior e mais relevante que apenas um pacote seletivo de cuidados baacutesicos
em sauacutede Ela deveria evidenciar a necessidade de sistemas de sauacutede universais a
sauacutede como resultado das condiccedilotildees econocircmicas e sociais e desigualdades entre os
diversos paiacuteses o aumento de investimentos em poliacuteticas sociais voltadas para as
populaccedilotildees excluiacutedas o fornecimento e ateacute mesmo a produccedilatildeo de medicamentos
essenciais para distribuiccedilatildeo agrave populaccedilatildeo de acordo com as suas necessidades os
governos nacionais que protagonizassem a gestatildeo dos sistemas de sauacutede
estimulando o intercacircmbio e o apoio tecnoloacutegico econocircmico e poliacutetico internacional
e por fim a reduccedilatildeo de gastos com armamentos e conflitos beacutelicos
Segundo Starfield (1992) a APS com ecircnfase no conceito de proximidade com as
pessoas e com a realidade dos territoacuterios de sauacutede foi e tem sido um desafio em
vaacuterios paiacuteses principalmente nos paiacuteses industrializados que vem organizando
seus sistemas de sauacutede mas natildeo conseguem organizar a partir desta base
Estudos internacionais vecircm mostrando evidecircncias de que sistemas de atenccedilatildeo agrave
sauacutede orientada pela APS apresentam melhores resultados sendo mais equitativos
e eficientes aleacutem de apresentarem menores custos Aleacutem disso segundo o autor
produzem maior satisfaccedilatildeo daqueles que acessam os serviccedilos ofertados (MENDES
2009)
Apesar de diversos estudos apontarem que a atenccedilatildeo primaacuteria pode resolver de 85
a 90 dos problemas de sauacutede de uma comunidade apresentando melhores
resultados e aumentando a eficaacutecia do sistema tanto para os indiviacuteduos quanto para
a sauacutede puacuteblica o avanccedilo da APS no mundo ainda natildeo trouxe resultados
impactantes na sauacutede das populaccedilotildees (STARFIELD 2002)
56
Muitas vezes os resultados alcanccedilados tecircm-se limitado na melhoria de alguns
indicadores mas no que tange agrave melhoria global da sauacutede da populaccedilatildeo ainda satildeo
bem fraacutegeis o que evidencia a necessidade de se repensar na implementaccedilatildeo
desta dentro da realidade de cada paiacutes e reforccedilar a necessidade de envolver novos
parceiros no cuidado a sauacutede em uma grande accedilatildeo intersetorial pois muitos
problemas ultrapassam o acircmbito da sauacutede para ser resolvidos como aqui no caso o
exemplo do saneamento baacutesico (STARFIELD 2002)
Na deacutecada de 90 a atenccedilatildeo primaacuteria comeccedila a ser mudada em funccedilatildeo da
diversidade de realidades que os paiacuteses passam a apresentar no acircmbito poliacutetico
econocircmico e social exigindo dos sistemas de sauacutede maior efetividade nas suas
accedilotildees na melhora da sauacutede global de suas populaccedilotildees Nas proacuteximas deacutecadas ateacute
a atualidade vaacuterias discussotildees satildeo realizadas no intuito de renovaccedilatildeo da atenccedilatildeo
primaacuteria em conferecircncias nacionais e internacionais congressos simpoacutesios e
outros (MENDES 2009)
A atenccedilatildeo primaacuteria natildeo deve ser vista como uma praacutetica seletiva para regiotildees e
pessoas pobres como foi compreendida e praticada por muitos paiacuteses e gestores
Tampouco apenas como o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo de um sistema o modelo dos
cuidados primaacuterios mas deve ter a amplitude dos princiacutepios da Alma-Ata ser
ofertada com integralidade e desenvolver-se segundo os princiacutepios da participaccedilatildeo
comunitaacuteria coordenaccedilatildeo intersetorial e promoccedilatildeo da sauacutede dos direitos humanos
e da humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo (MENDES 2009)
Em 2003 a OPASOMS com intuito de fornecer orientaccedilotildees para a melhoria da
atenccedilatildeo primaacuteria nos paiacuteses das Ameacutericas e subsidiar estrateacutegias futuras para
renovaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria deu iniacutecio por meio de discussotildees e debates
teacutecnicos agrave elaboraccedilatildeo de um documento de posicionamento denominado
ldquoRenovaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede nas Ameacutericasrdquo que trouxe novos
desafios para lidar melhor com as disparidades desta aacuterea nos paiacuteses da regiatildeo
Esse documento promoveria mudanccedilas necessaacuterias para o alcance de uma atenccedilatildeo
primaacuteria mais efetiva e renovada capaz de gerar impacto na sauacutede desses (OPAS
2008)
57
Essa renovaccedilatildeo da APS incluiacutea implementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria promovendo
maior acesso da populaccedilatildeo reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos com cardaacutepios de ofertas
mais variados e abrangentes priorizaccedilatildeo na agenda de governo participaccedilatildeo
comunitaacuteria nas decisotildees com maior envolvimento dos gestores e formuladores das
poliacuteticas de sauacutede e colaboraccedilatildeo intersetorial no alcance de melhor qualidade na
sauacutede Assim a APS renovada deve constituir a base dos sistemas nacionais de
sauacutede e melhor estrateacutegia para melhorias sustentaacuteveis e maior equidade no estado
de sauacutede da populaccedilatildeo (HARZHEIM 2011)
A responsabilidade pela promoccedilatildeo da sauacutede nos serviccedilos de sauacutede deve ser
compartilhada entre indiviacuteduos comunidade grupos profissionais da sauacutede
instituiccedilotildees que prestam serviccedilos de sauacutede e governos Todos devem trabalhar
juntos no sentido de criarem um sistema de sauacutede que contribua para a conquista
de um elevado niacutevel de sauacutede O papel do setor de sauacutede deve mover-se
gradativamente no sentido da promoccedilatildeo da sauacutede aleacutem das suas
responsabilidades de prover serviccedilos cliacutenicos e de urgecircncia Os serviccedilos de sauacutede
precisam adotar uma postura abrangente que perceba e respeite as peculiaridades
de seus territoacuterios Esta postura deve apoiar as necessidades individuais e
comunitaacuterias para uma vida mais saudaacutevel abrindo canais entre o setor sauacutede e os
setores sociais poliacuteticos econocircmicos e ambientais (OMS 1986)
A APS passa a ter forccedila no paiacutes com a reforma sanitaacuteria e com a implantaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) passando a ser vista como conjunto de accedilotildees de
sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e a proteccedilatildeo da
sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio do exerciacutecio de praacuteticas gerenciais
e sanitaacuterias participativas e democraacuteticas com trabalho em equipe dirigida a
populaccedilotildees de territoacuterios delimitados levando em consideraccedilatildeo o dinamismo
existente nele Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade
devendo resolver os problemas mais frequentes e relevantes do seu territoacuterio Eacute
portanto porta de entrada e primeiro contato dos usuaacuterios com os sistemas de
sauacutede regida pelos princiacutepios da universalidade da acessibilidade e da
coordenaccedilatildeo do cuidado do viacutenculo e continuidade da integralidade da
responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e da participaccedilatildeo social (BRASIL
2011)
58
Para se chegar agrave amplitude da atual Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) no paiacutes foi necessaacuterio
ampliar os conceitos de sauacutede e de doenccedila realizar reformas no sistema de sauacutede
brasileiro e nos modelos de atenccedilatildeo instituiacutedos vivenciar uma grande reforma
sanitaacuteria implantar e implementar o SUS democratizar a poliacutetica de sauacutede e acima
de tudo aproximar a populaccedilatildeo brasileira desta realidade participando mais de
perto dos processos decisoacuterios na sauacutede (BRASIL 2009)
A origem da construccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica foi por volta de 1916 quando surgem no
Brasil os primeiros estabelecimentos de sauacutede que tinham como objetivo prestar
assistecircncia com foco na sauacutede puacuteblica Esses estabelecimentos denominados
ldquoPostos de Saneamento e Profilaxia Ruralrdquo surgem em funccedilatildeo da ampliaccedilatildeo da
responsabilidade e das atribuiccedilotildees que a sauacutede puacuteblica passou a ter no cenaacuterio
brasileiro passando a atuar nas aacutereas de saneamento propaganda sanitaacuteria
higiene industrial higiene infantil e no combate as endemias pontos que traziam
problemas na sauacutede da populaccedilatildeo pela precariedade de resposta as necessidades
de melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias para a exportaccedilatildeo dos produtos brasileiros
(CAMPOS 2007)
Segundo o autor esses postos foram progredindo e disseminaram por todo paiacutes
sendo implantados nas capitais e no interior dos estados Os trabalhos que eram
desenvolvidos nesses Centros de Sauacutede e a formaccedilatildeo de novos recursos humanos
como meacutedicos sanitaristas e enfermeiras visitadoras estimularam a implantaccedilatildeo dos
primeiros Centros de Sauacutede em 1925 nas aacutereas urbanas com estruturas mais
complexas e de maior responsabilidade que os Postos de Saneamento e Profilaxia
Rural Apresentavam os serviccedilos Administraccedilatildeo Registro Estatiacutestica e propaganda
preacute- natal higiene das crianccedilas tuberculose doenccedilas veneacutereas lepra saneamento
e poliacutecia sanitaacuteria higiene da alimentaccedilatildeo higiene do trabalho exames de sangue
Tais estruturas tornaram-se por sete deacutecadas unidades consagradas agrave atuaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede no Brasil mas limitadas na sua atuaccedilatildeo em funccedilatildeo da
hegemonia meacutedica contraacuteria as prioridades na sauacutede puacuteblica
59
Da deacutecada de 1940 ao iniacutecio da deacutecada de 1970 a AB natildeo eacute priorizada no paiacutes As
accedilotildees e estrateacutegias de sauacutede estavam voltadas as doenccedilas e o campanhismo
sanitaacuterio A falta de investimento e priorizaccedilatildeo da AB coincide com o crescimento da
medicina previdenciaacuteria e surgimento dos grandes ambulatoacuterios dos institutos de
Aposentadorias e Pensotildees e do crescimento do complexo meacutedico industrial no paiacutes
havendo com isso a inversatildeo dos gastos puacuteblicos que privilegiava a assistecircncia
meacutedica em relaccedilatildeo agrave sauacutede puacuteblica e a atenccedilatildeo baacutesica (CAMPOS 2007)
Como fatos importantes das deacutecadas de 1940 a 1960 no campo da Sauacutede Puacuteblica e
Atenccedilatildeo Baacutesica podem-se citar a criaccedilatildeo e a expansatildeo do Serviccedilo Especial de
Sauacutede Puacuteblica (SESP) que realizou accedilotildees curativas e preventivas ainda que
restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais (CAMPOS 2007 MENDES 2009)
Nas deacutecadas de 1970 1980 e 1990 ocorreratildeo fatos no Brasil que iratildeo desencadear
novos rumos para a sauacutede no paiacutes no que tange a AB com a formulaccedilatildeo de vaacuterias
propostas de implantaccedilatildeo de uma Rede de Serviccedilos relacionados agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede com hierarquizaccedilatildeo universalizaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo Na
deacutecada de 1970 ocorre a criaccedilatildeo do Programa de interiorizaccedilatildeo das Accedilotildees de
Sauacutede (PIASS) cujo objetivo era ofertar agrave populaccedilatildeo excluiacuteda do acesso agrave sauacutede
um conjunto de accedilotildees meacutedicas simplificadas com uma poliacutetica focalizada e de baixa
resolutividade sem capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo
Este programa representou a divulgaccedilatildeo de propostas para extensatildeo de cobertura aacute
sauacutede por meio da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao Nordeste rural brasileiro (COHN ELIAS
2002 MENDES 2002)
60
Ateacute essa deacutecada (1970) o modelo de sauacutede que se destacava era o da
Programaccedilatildeo em Sauacutede ou Atenccedilatildeo Programaacutetica O modelo de Atenccedilatildeo
Programaacutetica originou-se da atuaccedilatildeo da Sauacutede Puacuteblica no seacuteculo XX que
compunha quatro grandes fases a primeira de priorizaccedilatildeo do Saneamento do Meio
atraveacutes de obras de engenharia sanitaacuteria e normas de controle sobre a populaccedilatildeo a
segunda das Campanhas Sanitaacuterias ldquoprogramas verticaisrdquo voltados para o controle
das grandes epidemias a terceira Educaccedilatildeo em Sauacutede e Prevenccedilatildeo incentivando
a sauacutede materno-infantil e a criaccedilatildeo dos primeiros centros de sauacutede por influecircncia da
Fundaccedilatildeo Rockfeller representada no Brasil por Paula Souza e a quarta de
Integraccedilatildeo dos Serviccedilos de Sauacutede Puacuteblica com os serviccedilos de assistecircncia meacutedica
(MARSIGLIA 2005 ECIacuteLIO 2001)
Nessa mesma deacutecada (1970) porem a sauacutede comeccedila a dar sinais de mudanccedila a
Reforma sanitaacuteria comeccedila a ser discutida e articulada no paiacutes no sentido de
modificar o sistema de sauacutede brasileiro sendo fruto da disputa de duas posiccedilotildees
poliacutetico- ideoloacutegicas no paiacutes que se organizaram em funccedilatildeo da disputa por um novo
modelo de poliacutetica social de sauacutede no paiacutes a reformadora e a conservadora A
reformadora queria a construccedilatildeo de uma rede baacutesica de sauacutede puacuteblica
descentralizada e universalizada e a conservadora buscava a ideacuteia de mercado
para organizar os serviccedilos de sauacutede tendo como foco principal a assistecircncia
meacutedica baseada no particular e no especializado contrario ao que vinha sendo
discutido no acircmbito internacional e nacional no sentido de priorizar a atenccedilatildeo
baacutesica fato que iraacute ter aacutepice em 1978 com a Conferecircncia de Alma Ata (OLIVEIRA
2007 BRASIL 2010 2011)
Teve como influecircncia a Reforma Sanitaacuteria Italiana e como atores o
autodenominado ldquomovimento sanitaacuteriordquo constituiacutedo por um grupo restrito de
intelectuais meacutedicos e lideranccedilas poliacuteticas do setor sauacutede Trazia como princiacutepios
universalizar o direito agrave sauacutede integrar accedilotildees de cunho preventivo e curativo
desenvolvidas pelos Ministeacuterios da Sauacutede e da Previdecircncia de forma separada
descentralizar a gestatildeo administrativa e financeira promover a participaccedilatildeo e
controle social aleacutem de denunciar a forma de organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede que
gerava crise gastos privileacutegio concentraccedilatildeo de renda e outros (OLIVEIRA 2007
BRASIL 1986 PAIM 2008 GERSCHMAN 1995)
61
Na deacutecada de 80 com a crise da previdecircncia social instituiacuteda e a ditadura vigente o
governo brasileiro racionalizou despesas e controlou gastos em sauacutede Criou o
Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria (CONASP) que
lanccedilou o Plano de Reorientaccedilatildeo da Assistecircncia agrave Sauacutede no acircmbito da Previdecircncia
Social o ldquoPlano CONASPrdquo onde ocorreu a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas em
Sauacutede (AIS) parceria entre INAMPS com as Secretarias Estaduais e Municipais de
Sauacutede
As AIS tinham como princiacutepios nortear a universalidade do atendimento a
integralidade e equidade nas accedilotildees regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e da gestatildeo participaccedilatildeo da comunidade e controle do
setor puacuteblico sobre os sistemas Assim haacute avanccedilos no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo com fortalecimento da rede baacutesica de sauacutede aumento da capacidade de
atendimento da demanda e de contrataccedilatildeo de pessoal (BRASIL 2009 BUSS 1995
MERCADANTE 2002)
Nessa deacutecada (1980) houve um novo surto de crescimento da rede baacutesica Em um
contexto de crise do modelo da sauacutede previdenciaacuteria a AB passa a ser fortalecida
era momento de racionalizar gasto e municipalizar os serviccedilos de sauacutede Tais
medidas iam ao encontro do que era proposto em Alma Ata ou seja um conjunto de
cuidados essenciais direcionados agrave populaccedilatildeo de maneira a se alcanccedilar sauacutede para
todos Com a Reforma Sanitaacuteria houve vaacuterias iniciativas municipais no sentido de
expandir a rede baacutesica Assim os Centros de Sauacutede passam a ser privilegiados
prestando assistecircncia nas aacutereas baacutesicas cliacutenica pediaacutetrica e gineco-obsteacutetrica
(CAMPOS 2007)
Ainda segundo o autor apesar deste aumento natildeo se pode afirmar que o sistema
de sauacutede como um todo foi mudado muitos problemas ainda existiam na sauacutede e
que necessitavam ser discutidos e corrigidos
62
Com a realizaccedilatildeo da VIII Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrido em Brasiacutelia em
1986 ficou clara a necessidade de um novo sistema de sauacutede no paiacutes jaacute que o
vigente ainda trazia exclusatildeo desumanidade e segregaccedilatildeo Diferente das outras
Conferecircncias de Sauacutede realizadas nela foram inseridos os postulados da igualdade
da cidadania da solidariedade e da justiccedila social que traziam ao setor sauacutede a
possibilidade de trabalhar por uma profunda transformaccedilatildeo da sociedade No
documento final elaborado por essa Conferecircncia tinha-se o conceito de sauacutede
como resultado das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio
ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e
acesso a serviccedilos de sauacutede Sendo firmadas as propostas universalizaccedilatildeo
unificaccedilatildeo do sistema integralidade das accedilotildees e da atenccedilatildeo descentralizaccedilatildeo e
participaccedilatildeo popular (LUZ 1992 BRASIL 1986 SOUZA 2001)
Como consequecircncia desta conferecircncia foi implantado o Sistema Unificado e
Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que adotou como diretrizes universalizaccedilatildeo e a
equidade no acesso aos serviccedilos integralidade dos cuidados regionalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede implementaccedilatildeo de distritos sanitaacuterios descentralizaccedilatildeo das
accedilotildees de sauacutede desenvolvimento de instituiccedilotildees colegiadas gestoras e o
desenvolvimento de uma poliacutetica de recursos humanos Favorecendo todo esse
processo desencadeado no paiacutes no sentido de modificar o sistema de sauacutede eacute
promulgada a Constituiccedilatildeo Federal do Brasil Com grande participaccedilatildeo popular eacute
marco juriacutedico da redemocratizaccedilatildeo do paiacutes onde os constituintes optaram por uma
Constituiccedilatildeo Substantiva cujo denso conteuacutedo moral se revelou no mais amplo
elenco de direitos e garantias fundamentais no Brasil (ABUJAMRA BAHIA 2009
SOUZA 2001 PEREIRA LIMA 2009)
No campo da sauacutede essa Constituiccedilatildeo foi marco Trouxe a loacutegica de sauacutede como
direito de todos ao contraacuterio do que vinha sendo executado no paiacutes com uma
sauacutede fragmentada pouco resolutiva e exclusiva agrave maioria da populaccedilatildeo Deu
suporte para a construccedilatildeo de um novo sistema de sauacutede e assim no artigo
constitucional 196 a sauacutede eacute instituiacuteda como um direito de todos e dever do Estado
ldquoA sauacutede eacute direito de todos e dever do Estado garantido mediante poliacuteticas sociais e econocircmicas que visem agrave reduccedilatildeo do risco de doenccedila e de outros agravos e ao acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos para sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeordquo (BRASIL 1988)
63
No artigo 197 da constituiccedilatildeo ressalta-se a relevacircncia dos serviccedilos puacuteblicos e suas
accedilotildees de sauacutede sua regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle
ldquoSatildeo de relevacircncia puacuteblica as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede cabendo ao Poder Puacuteblico dispor nos termos da lei sobre sua regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle devendo sua execuccedilatildeo ser feita diretamente ou atraveacutes de terceiros e tambeacutem por pessoa fiacutesica ou juriacutedica de direito privadordquo (BRASIL 1988)
Jaacute no artigo 198 da Constituiccedilatildeo foi constituiacutedo o novo sistema de Sauacutede no Paiacutes o
ldquoSistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)rdquo organizado e operacionalizado por meio
ldquoDe accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema uacutenico organizado de acordo com as seguintes diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III - participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)rdquo
Os artigos da Constituiccedilatildeo 199 e 200 trazem respectivamente a assistecircncia agrave sauacutede
eacute livre a iniciativa privada e as competecircncias na sauacutede do Brasil
ldquoArtigo 199- A assistecircncia agrave sauacutede eacute livre agrave iniciativa privada sect 1ordm As instituiccedilotildees privadas poderatildeo participar de forma complementar do sistema uacutenico de sauacutede segundo diretrizes deste mediante contrato de direito puacuteblico ou convecircnio tendo preferecircncia as entidades filantroacutepicas e as sem fins lucrativos sect 2ordm Eacute vedada a destinaccedilatildeo de recursos puacuteblicos para auxiacutelios ou subvenccedilotildees agraves instituiccedilotildees privadas com fins lucrativos sect 3ordm Eacute vedada a participaccedilatildeo direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistecircncia agrave sauacutede no Paiacutes salvo nos casos previstos em lei sect 4ordm A lei disporaacute sobre as condiccedilotildees e os requisitos que facilitem a remoccedilatildeo de oacutergatildeos tecidos e substacircncias humanas para fins de transplante pesquisa e tratamento bem como a coleta processamento e transfusatildeo de sangue e seus derivados sendo vedado todo tipo de comercializaccedilatildeordquo (BRASIL 1988) ldquoArtigo 200 - Ao sistema uacutenico de sauacutede compete aleacutem de outras atribuiccedilotildees nos termos da lei I - controlar e fiscalizar procedimentos produtos e substacircncias de interesse para a sauacutede e participar da produccedilatildeo de medicamentos equipamentos imunobioloacutegicos hemoderivados e outros insumos II - executar as accedilotildees de vigilacircncia sanitaacuteria e epidemioloacutegica bem como as de sauacutede do trabalhador III - ordenar a formaccedilatildeo de recursos humanos na aacuterea de sauacutede IV - participar da formulaccedilatildeo da poliacutetica e da execuccedilatildeo das accedilotildees de saneamento baacutesico V - incrementar em sua aacuterea de atuaccedilatildeo o desenvolvimento cientiacutefico e tecnoloacutegico VI - fiscalizar e inspecionar alimentos compreendido o controle de seu teor nutricional bem como bebidas e aacuteguas para consumo humano VII - participar do controle e fiscalizaccedilatildeo da produccedilatildeo transporte guarda e utilizaccedilatildeo de substacircncias e produtos psicoativos toacutexicos e radioativos VIII - colaborar na proteccedilatildeo do meio ambiente nele compreendido o do trabalhordquo (BRASIL 1988)
64
Natildeo era proposto apenas um novo sistema de sauacutede mais universal equacircnime mas
se propunha implementar uma AB mais forte e que pudesse impactar na sauacutede dos
brasileiros Assim com os princiacutepios da universalidade de acesso dos cidadatildeos
brasileiros aos serviccedilos de sauacutede de todos os niacuteveis a descentralizaccedilatildeo de accedilotildees e
serviccedilos para instacircncias estaduais e municipais a participaccedilatildeo comunitaacuteria
buscava-se um sistema de sauacutede que fosse capaz de trazer a populaccedilatildeo um maior
impacto nas suas condiccedilotildees de sauacutede e que pudesse ser mais humanizado e
convergente as necessidades de sua populaccedilatildeo (CARVALHO PETRIS TURINI
2001 BRASIL 2011)
Mesmo o SUS tendo sido definido pela constituiccedilatildeo de 1988 somente na deacutecada de
90 foi regulamentado Com o estabelecimento do direito universal agrave sauacutede e a
obrigaccedilatildeo do Estado em provecirc-la foi necessaacuterio elaborar leis que pudessem dar
sustentaccedilatildeo a esses processos assim surgem agraves leis nordm 8 080 e 8142 conhecidas
como ldquoLeis Orgacircnicas da Sauacutederdquo A primeira institua o Sistema Uacutenico de Sauacutede com
um conjunto de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede prestados por oacutergatildeos e instituiccedilotildees
puacuteblicas federais estaduais e municipais da administraccedilatildeo direta e indireta e das
fundaccedilotildees mantidas pelo poder puacuteblico A iniciativa privada deveria participar em
caraacuteter complementar A segunda dispunha sobre a participaccedilatildeo da comunidade na
gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) instituindo dois espaccedilos de participaccedilatildeo
os Conselhos de Sauacutede e as Conferecircncias de Sauacutede e sobre as transferecircncias
intergovernamentais de recursos financeiros na aacuterea de sauacutede (CARVALHO
MARTIN CORDONI JR 2001 STOTZ 2006)
Assim o SUS eacute concebido como um conjunto de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
prestado por oacutergatildeos e instituiccedilotildees puacuteblicas federais estaduais e municipais da
administraccedilatildeo direta e indireta e das fundaccedilotildees mantidas pelo poder puacuteblico
podendo a iniciativa privada participar do SUS somente em caraacuteter complementar
Ele tem como princiacutepios doutrinaacuterios a universalidade equidade e integralidade e
como princiacutepios organizativos a hierarquizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e a
descentralizaccedilatildeo administrativa (BRASIL 1988 2010 2011)
65
Apesar de vaacuterios autores evidenciarem os benefiacutecios trazidos pelo novo sistema de
sauacutede agrave populaccedilatildeo brasileira e a possibilidade do fortalecimento da AB esses
trouxeram tambeacutem vaacuterias criacuteticas e indagaccedilotildees Vaacuterias criacuteticas satildeo feitas ao novo
sistema seja no aspecto dos recursos destinados financiamento integralidade da
atenccedilatildeo equidade acessibilidade participaccedilatildeo efetiva da comunidade portanto
esse sistema se mostrava fraacutegil e que necessitava ser mais bem discutido e com
isso haver modificaccedilotildees tanto na estrutura quanto na sua funcionalidade para que
de fato se tornasse mais efetivo nas suas proposiccedilotildees A Atenccedilatildeo Baacutesica precisava
ser fortalecida para tornar-se de fato a porta de entrada desse sistema e no entanto
havia ainda vaacuterios entraves a serem superados (MENICUCCI 2003)
Dessa forma vaacuterios pontos relacionados a esses noacutes criacuteticos passam a fazer parte
das discussotildees nas agendas governamentais nos conselhos de sauacutede nas
conferecircncias de sauacutede congressos e similares e agora com a participaccedilatildeo
comunitaacuteria Vaacuterias propostas vatildeo surgindo no sentido de fortalecer o SUS e
implementar a Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes como uma dessas propostas a necessidade
de que estados e municiacutepios se responsabilizem pela sauacutede de sua populaccedilatildeo em
seus sistemas de sauacutede local Nesse sentido para a implementaccedilatildeo do SUS no
paiacutes passa-se a trabalhar na atribuiccedilatildeo gradual de responsabilidades aos governos
estaduais e municipais no processo de descentralizaccedilatildeo importante estrateacutegia para
a implementaccedilatildeo das demais diretrizes desse sistema que eacute satildeo o atendimento
integral e a participaccedilatildeo popular (CUNHA 2001)
Segundo a autora natildeo foi possiacutevel implementar de imediato as mudanccedilas propostas
pelo novo sistema de sauacutede quanto agrave descentralizaccedilatildeo atendimento integral e a
priorizaccedilatildeo nas accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da sauacutede bem como na
participaccedilatildeo comunitaacuteria princiacutepios fortalecedores da Atenccedilatildeo Baacutesica Isso se deu
em funccedilatildeo da fragilidade do arcabouccedilo legal que instituiu o SUS Com o propoacutesito de
efetivar as modificaccedilotildees propostas relativas agrave sauacutede houve a necessidade de se
instituir uma legislaccedilatildeo complementar as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs)
documentos operacionais formulados no acircmbito do Ministeacuterio da Sauacutede que
deveriam servir de instrumentos de regulamentaccedilatildeo e orientaccedilatildeo do processo de
implantaccedilatildeo descentralizada do SUS Como principais NOBs podem-se citar as
NOB91 NOB93 e NOB96
66
A NOB 91 vai consolidar um sistema de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos ao
setor publico Estados e municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos
de sauacutede executados nas unidades ambulatoriais e hospitalares proacuteprias ou
privadas por meio de tabelas proacuteprias
Ao pagar a rede puacuteblica pelos serviccedilos executados o governo federal retira de
estados e municiacutepios a autonomia para a gestatildeo dos seus sistemas de sauacutede aleacutem
de privilegiar a oferta de serviccedilos meacutedicos-assistenciais contrario ao que vinha
sendo pensado para o SUS no que tange a descentralizaccedilatildeo (BRASIL 2002)
A NOB93 formaliza os princiacutepios aprovados na 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede
1992 que teve como tema central ldquoa municipalizaccedilatildeo eacute o caminhordquo Buscou
recuperar a questatildeo da descentralizaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos criando
trecircs formas de gestatildeo incipiente parcial e semiplena Criou transferecircncia regular e
automaacutetica (fundo a fundo) do teto global da assistecircncia para municiacutepios em gestatildeo
semiplena habilitou municiacutepios como gestores e constituiu as Comissotildees
Intergestores Bipartite (de acircmbito estadual) e Tripartite (nacional) como importantes
espaccedilos de negociaccedilatildeo pactuaccedilatildeo articulaccedilatildeo integraccedilatildeo entre gestores (BRASIL
2007)
Jaacute com a NOB96 ocorrem avanccedilos no processo de descentralizaccedilatildeo com o
municiacutepio ficando responsaacutevel em primeira instacircncia pela situaccedilatildeo da sauacutede de sua
populaccedilatildeo devendo organizar os serviccedilos que estatildeo sob sua gestatildeo ou participar na
construccedilatildeo do acesso aos demais serviccedilos
A Programaccedilatildeo Pactuada Integral (PPI) eacute instituiacuteda definindo e quantificando accedilotildees
para a populaccedilatildeo residente em cada territoacuterio Os pactos intergestores para garantir
maior acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede reforccedilando a Atenccedilatildeo Baacutesica
como porta de entrada do sistema de sauacutede Surge o Piso de Atenccedilatildeo baacutesica (PAB)
destinado agrave AB em seus componentes fixo e variaacutevel fixando transferecircncia de
recursos fundo a fundo com base per capita vinculado ao cumprimento de
requisitos estabelecendo novas formas de gestatildeo para os estados e municiacutepios
(BRASIL 1999 2007)
67
Os estados poderiam se habilitar na Gestatildeo Avanccedilada do Sistema Estadual e na
Gestatildeo Plena do Sistema Estadual e os municiacutepios na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo
Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Os municiacutepios que natildeo aderiram ao
processo de habilitaccedilatildeo permaneceriam como prestadores de serviccedilos ao sistema
cabendo ao Estado a gestatildeo do SUS neste territoacuterio municipal enquanto estivesse
mantida a situaccedilatildeo de natildeo habilitado (BRASIL 1999 2007)
O Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) e o Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) passam a ser enfatizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede e implantados
como estrateacutegias prioritaacuterias para o fortalecimento da APS nos sistemas municipais
de sauacutede (BRASIL 1999 2007)
O PAB variaacutevel desenvolve accedilotildees na Atenccedilatildeo Baacutesica Programa de Sauacutede da
Famiacutelia farmaacutecia Baacutesica incentivo aacutes carecircncias Nutricionais incentivo as accedilotildees
Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria incentivo agraves accedilotildees de controle da tuberculose
incentivo adicional ao Programa de agentes Comunitaacuterios de Sauacutede incentivo agrave
Sauacutede Bucal e outros (BRASIL 2007)
Nessa deacutecada haacute uma maior expansatildeo da AB os processos instituiacutedos a partir da
implementaccedilatildeo do SUS a tentativa de descentralizar e municipalizar a sauacutede a
implantaccedilatildeo de novos programas como os de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da
Sauacutede da Famiacutelia contribuiacuteram para esse processo Apesar desses avanccedilos com a
expansatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica natildeo foi suficiente para a organizaccedilatildeo de redes
assistenciais organizadas com base nos preceitos da regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2007
VIANA LIMA OLIVEIRA 2002)
Com intuito de tornar o sistema de sauacutede brasileiro mais equacircnime integral
universal resolutivo e de boa qualidade principalmente no que tange a atenccedilatildeo
baacutesica aleacutem de dar maior continuidade ao processo de descentralizaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo do SUS eacute elaborada a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) em 2001 resultado direto do movimento de pactuaccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis
de gestatildeo visando o aprimoramento do Sistema Uacutenico de Sauacutede na qual
ldquoAmplia as responsabilidades dos municiacutepios na Atenccedilatildeo Baacutesica estabelece o processo de regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia de hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de busca de maior equumlidade cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede e procede agrave atualizaccedilatildeo dos criteacuterios de habilitaccedilatildeo de estados e municiacutepiosrdquo (BRASIL 2002 p5)
68
Na NOAS a regionalizaccedilatildeo foi enfatizada e colocada como necessaacuteria para o
processo de descentralizaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da rede de assistecircncia dando melhor
funcionalidade ao sistema permitindo o provimento integral de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
(BRASIL 2002 2007) No que tange a ampliaccedilatildeo do acesso e da qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica essa determina
ldquoInstituir a Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada Definir como aacutereas de atuaccedilatildeo estrateacutegicas miacutenimas para habilitaccedilatildeo na condiccedilatildeo de Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada o controle da tuberculose a eliminaccedilatildeo da hanseniacutease o controle da hipertensatildeo arterial o controle da diabetes mellitus a sauacutede da crianccedila a sauacutede da mulher e a sauacutede bucalrdquo As accedilotildees devem ser assumidas por todos os municiacutepios brasileiros de acordo com o seu perfil epidemioloacutegico como um componente essencial e miacutenimo para o cumprimento das metas do Pacto da Atenccedilatildeo Baacutesica ldquo ldquoO conjunto de procedimentos assistenciais que compotildeem as accedilotildees de Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada eacute compreendido por aqueles atualmente cobertos pelo Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PAB acrescidos dos procedimentos relacionadosrdquo (BRASIL 2002 p12)
Embora se esperasse grandes mudanccedilas com a efetivaccedilatildeo da orientaccedilatildeo operativa
trazida pela NOAS tal fato natildeo ocorreu A atribuiccedilatildeo agrave Secretaria Estadual de Sauacutede
no que se referia ao planejamento regional foi um fator de resistecircncia jaacute que os
municiacutepios haviam adquirido autonomia da gestatildeo da sauacutede sendo um retrocesso
As propostas da NOAS natildeo foram bem sucedidas como se esperava Ao inveacutes de
ajuda muacutetua entre estados e municiacutepios foram desencadeadas vaacuterias disputas entre
eles e a accedilatildeo de induccedilatildeo que o Ministeacuterio da Sauacutede promoveu para esses
processos de cooperaccedilatildeo natildeo foi suficiente para criar espaccedilos de coordenaccedilatildeo
federativa nos estados e municiacutepios (BARATA TANAKA MENDES 2004
DOURADO ELIAS 2011)
Em 2006 vaacuterias foram as criacuteticas relacionadas a conduccedilatildeo da poliacutetica de
descentralizaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo da sauacutede no paiacutes o que levou agrave apresentaccedilatildeo
de uma nova portaria ministerial com proposta de um novo pacto pela sauacutede (pacto
pela vida pela sauacutede e de gestatildeo estabelecendo como uma das suas seis
prioridades a ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutederdquo e reafirmando a ldquoEstrateacutegia da Sauacutede da
Famiacuteliardquo como modelo de atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e ordenadora das redes de
atenccedilatildeo agrave Sauacutede (BRASIL 2006 2007)
69
Assim o Ministeacuterio da Sauacutede implanta o ldquoPacto pela Sauacutederdquo cujo objetivo desse era
promover a melhoria na qualidade dos serviccedilos de sauacutede oferecidos a populaccedilatildeo
ampliando e garantindo o acesso dessa a esses serviccedilos Esse pacto foi um acordo
que os gestores responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo do SUS assumiram no intuito de
estabelecer novas estrateacutegias na gestatildeo no financiamento e planejamento de
maneira a consolidar o atual sistema de sauacutede nacional (BRASIL 2006 2007)
O Pacto pela Sauacutede foi constituiacutedo pelos Pacto pela vida Pacto em Defesa do SUS
e pelo Pacto de Gestatildeo No Pacto pela Vida foi definido um conjunto de prioridades
para todo o paiacutes que deveriam estar de acordo com as necessidades regionais e
municipais sendo elas sauacutede do idoso reduccedilatildeo de mortes por cacircncer de colo de
uacutetero e de mama reduccedilatildeo da mortalidade infantil e materna capacidade de resposta
a doenccedilas emergentes promoccedilatildeo da sauacutede atenccedilatildeo baacutesica (fortalecimento desta)
O Pacto em Defesa do SUS vai reforccedilar o compromisso das trecircs instacircncias de
governo a fazer do SUS uma poliacutetica de Estado para isso reforccedila a importacircncia da
participaccedilatildeo social E por fim o Pacto de Gestatildeo do SUS vai estabelecer as
responsabilidades das secretarias municipais estaduais e do Distrito Federal de
forma negociada tendo como diretrizes a descentralizaccedilatildeo e a regionalizaccedilatildeo O
pacto reforccedila os mecanismos de transferecircncia de forma regular e automaacutetica
segundo cinco blocos de financiamento Atenccedilatildeo Baacutesica atenccedilatildeo de meacutedia e alta
complexidade vigilacircncia agrave sauacutede assistecircncia farmacecircutica e gestatildeo do SUS
(BRASIL 2007)
Assim o Ministeacuterio da Sauacutede adota a atenccedilatildeo baacutesica de forma oficial e a coloca
como prioridade reforccedilando seu conceito como primeiro niacutevel de assistecircncia em
que se devem prestar os cuidados primaacuterios relacionados agrave sauacutede de acordo com a
necessidade local Tal fato foi mais uma tentativa de se romper com o conceito de
uma atenccedilatildeo baacutesica com foco na prestaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos ou numa ldquocesta
baacutesica definida previamente para atender a metas internacionais (BIRCHLER
2007)
70
Como pode ser visto vaacuterias estrateacutegias e accedilotildees vecircm sendo construiacutedas no Brasil
com intuito de fortalecer a Atenccedilatildeo Baacutesica para que essa possa dar maior resposta
as necessidades da populaccedilatildeo no que se refere a sua sauacutede global na perspectiva
da integralidade equidade acesso e qualidade do cuidado ofertado Com intuito de
revisar e tentar adequar agraves normas nacionais as novas realidades de sauacutede e no
desenvolvimento da atenccedilatildeo baacutesica em 2006 eacute aprovada a Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo Baacutesica pela portaria Nordm 648GM de 28 de marccedilo de 2006 (BRASIL 2006)
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da eacutepoca Joseacute Gomes Temporatildeo traz na
apresentaccedilatildeo desta Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
ldquoNesse processo histoacuterico a Atenccedilatildeo Baacutesica foi gradualmente se fortalecendo e deve se constituir como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo o ponto de partida para a estruturaccedilatildeo dos sistemas locais de sauacutede Aprovada e publicada pode-se afirmar que o ano de 2006 tem a marca da maturidade no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutederdquo (BRASIL 2006)
Com a Poliacutetica a Atenccedilatildeo Baacutesica a AB passa a ter os seguintes fundamentos
ldquoI- Possibilitar o acesso universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede de qualidade e resolutivos caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sauacutede com territoacuterio adstrito de forma a permitir o planejamento e a programaccedilatildeo descentralizada e em consonacircncia com o princiacutepio da equumlidade II - efetivar a integralidade em seus vaacuterios aspectos a saber integraccedilatildeo de accedilotildees programaacuteticas e demanda espontacircnea articulaccedilatildeo das accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos vigilacircncia agrave sauacutede tratamento e reabilitaccedilatildeo trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenaccedilatildeo do cuidado na rede de serviccedilos III - desenvolver relaccedilotildees de viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a populaccedilatildeo adscrita garantindo a continuidade das accedilotildees de sauacutede e a longitudinalidade do cuidado IV - valorizar os profissionais de sauacutede por meio do estiacutemulo e do acompanhamento constante de sua formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo V - realizar avaliaccedilatildeo e acompanhamento sistemaacutetico dos resultados alcanccedilados como parte do processo de planejamento e programaccedilatildeo e VI - estimular a participaccedilatildeo popular e o controle socialrdquo (BRASIL 2006 p11)
71
Como forma de melhor realizar a sua operacionalizaccedilatildeo a poliacutetica traz aacutereas
consideradas estrateacutegicas para todo territoacuterio nacional que deveratildeo ser priorizadas
pelos gestores nos seus planejamentos e investimentos satildeo elas eliminaccedilatildeo da
hanseniacutease o controle da tuberculose o controle da hipertensatildeo arterial o controle
do diabetes mellitus a eliminaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo infantil a sauacutede da crianccedila a
sauacutede da mulher a sauacutede do idoso a sauacutede bucal e a promoccedilatildeo da sauacutede As
demais aacutereas seratildeo conforme as prioridades regionais definidas e pactuadas nas
CIB (BRASIL 2006)
A poliacutetica traz ainda as responsabilidades de cada esfera de governo em relaccedilatildeo agraves
accedilotildees de AB que devem ser assumidas por cada instacircncia os recursos necessaacuterios
e infraestrutura miacutenima para o desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede na Atenccedilatildeo
BaacutesicaEstrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia bem como as caracteriacutesticas do processo de
trabalho das equipes de Atenccedilatildeo baacutesica as atribuiccedilotildees de cada membro desta
equipe a educaccedilatildeo permanente como forma aprimoramento e atualizaccedilatildeo dos
processos de trabalho desta equipe financiamento recursos e outros
Em 2008 foram comemorados os 20 anos do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e
quinze anos de implantaccedilatildeo da Estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Pode-se dizer que
houve avanccedilos como mostram os dados epidemioloacutegicos os indicadores de sauacutede
a maior distribuiccedilatildeo de infraestrutura de serviccedilos de cobertura de acesso e outros
poreacutem ainda natildeo se podem comemorar esses avanccedilos integralmente pois natildeo
foram lineares nem uniformes como evidenciam os dados relacionados agrave
equidade agrave integralidade do acesso agrave regulaccedilatildeo do setor privado da sauacutede ao
financiamento dentre igualmente tantos outros (COHN 2009)
A autora ainda traz que para que o sistema de sauacutede brasileiro e a AB se tornem
mais eficaz acessiacutevel integral e equacircnime noacutes criacuteticos precisam ser desatados
como os desafios da universalizaccedilatildeo financiamento modelo institucional modelo
de atenccedilatildeo agrave sauacutede gestatildeo do trabalho no SUS participaccedilatildeo social Para isso se
tornam necessaacuterios discutir no acircmbito macro e micro a poliacutetica de sauacutede vigente as
limitaccedilotildees impostas ao setor sauacutede pela poliacutetica e economia nacional e mundial os
modelos de atenccedilatildeo ofertados as alocaccedilotildees de recursos e outros
72
A partir de 2008 aos dias atuais muita coisa mudou no sistema de sauacutede brasileiro
foram editadas vaacuterias portarias e decretos destinados agrave ampliaccedilatildeo e fortalecimento
da Atenccedilatildeo Baacutesica no sistema de sauacutede nacional para melhoria do acesso e da
qualidade e dos serviccedilos ofertados Houve maior distribuiccedilatildeo de recursos e novos
financiamentos implantaccedilatildeo de novas poliacuteticas e novos programas destinados a
esse processo Satildeo inegaacuteveis os resultados evidenciados nas vaacuterias pesquisas
nacionais sobre os avanccedilos na sauacutede dos brasileiros e o papel positivo da Atenccedilatildeo
Baacutesica como porta de entrada do sistema de sauacutede e os resultados por ela
alcanccedilados (BRASIL 2011)
Como tentativa de aprimorar a Atenccedilatildeo Baacutesica para os dias atuais eacute lanccedilada a nova
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica pela Portaria nordm 2488 de outubro de 2011 Essa
foi renovada e revista aleacutem de ter sido realizada uma revisatildeo de conceitos Como
Atenccedilatildeo Baacutesica traz
ldquoA Atenccedilatildeo Baacutesica caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo reduccedilatildeo de danos e a manutenccedilatildeo da sauacutede com o objetivo de desenvolver uma atenccedilatildeo integral que impacte na situaccedilatildeo de sauacutede e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sauacutede das coletividades Eacute desenvolvida por meio do exerciacutecio de praacuteticas de cuidado e gestatildeo democraacuteticas e participativas sob forma de trabalho em equipe dirigidas a populaccedilotildees de territoacuterios definidos pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria considerando a dinamicidade existente no territoacuterio em que vivem essas populaccedilotildees Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio observando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e o imperativo eacutetico de que toda demanda necessidade de sauacutede ou sofrimento devem ser acolhidos Eacute desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das pessoas Deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Orienta-se pelos princiacutepios da universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e da participaccedilatildeo social A Atenccedilatildeo Baacutesica considera o sujeito em sua singularidade e inserccedilatildeo sociocultural buscando produzir a atenccedilatildeo integralrdquo (BRASIL 2011)
73
A Atenccedilatildeo Baacutesica passa a partir dessa nova poliacutetica ter como fundamentos e
diretrizes ter territoacuterio adstrito possibilitar acesso universal e contiacutenuo a serviccedilos de
qualidade e resolutivos adscrever os usuaacuterios e desenvolver relaccedilotildees de viacutenculo e
responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a populaccedilatildeo adscrita garantindo continuidade
das accedilotildees de sauacutede e a longitudinalidade do cuidado coordenar a integralidade em
seus vaacuterios aspectos como integraccedilatildeo de accedilotildees programaacuteticas e demanda
espontacircnea articulaccedilatildeo das accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos
vigilacircncia agrave sauacutede tratamento e reabilitaccedilatildeo e manejo das diversas tecnologias de
cuidado e de gestatildeo necessaacuterias a estes fins e agrave ampliaccedilatildeo da autonomia dos
usuaacuterios e coletividades e por fim estimular a participaccedilatildeo social (BRASIL 2011)
Aleacutem disso traz as responsabilidades de cada esfera do governo no que tange a
sauacutede a infraestrutura miacutenima e como deve funcionar as Unidades Baacutesicas de
Sauacutede educaccedilatildeo permanente das equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica os processos de
trabalho das equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica atribuiccedilotildees de cada membro da equipe a
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como porta de entrada principal e organizadora do
sistema de sauacutede (quantidade de Equipes e modalidade das Equipes) equipes de
atenccedilatildeo Baacutesica para populaccedilotildees especiacuteficas Unidades Baacutesicas Fluviais Nuacutecleos de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia Programa Sauacutede na Escola recursos e outros (BRASIL
2011)
Como forma de ampliar o acesso e melhorar a qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica nos
municiacutepios brasileiros o Ministeacuterio da Sauacutede vem fortalecendo ampliaccedilatildeo da
cobertura criando novas modelagens de Equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica acolhimento
nas UBS fortalecimento dos NASFs ofertas de Formaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Permanente
Telessauacutede informatizaccedilatildeo das UBS e Novo Sistema de Informaccedilatildeo Qualificaccedilatildeo
das Praacuteticas de Cuidado e ampliaccedilatildeo da resolubilidade Valorizaccedilatildeo dos
profissionais e Comunidade de Praacutetica Qualificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees
crocircnicas Qualificaccedilatildeo de apoio diagnostico e terapecircutico agrave Atenccedilatildeo Baacutesica
(BRASIL 2012)
74
Como algumas poliacuteticas e programas vigentes estabelecidos pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que fortalecem a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira e a AB de forma direta ou
indireta temos a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica a Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo Poliacutetica Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Poliacutetica Nacional de
Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo Sauacutede Mais Perto de Vocecirc Melhor em Casa Brasil
Sorridente Sauacutede da Famiacutelia Academia da Sauacutede Consultoacuterio de Rua Programa
Sauacutede na Escola (PSE) Programa Nacional de Melhoria do Aceso e da qualidade
da atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ) Programa de Requalificaccedilatildeo de Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (UBS) - reforma ampliaccedilatildeo e Telessauacutede Programa de Valorizaccedilatildeo do
Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PROVAB) Programa de Expansatildeo e consolidaccedilatildeo
da Sauacutede da Famiacutelia (PROESF) dentre outros (BRASIL 2011 2012)
Como forma de garantir os processos de mudanccedilas a partir da implementaccedilatildeo da
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica e dos novos programas destinados a aprimorar
a sauacutede da populaccedilatildeo e da Atenccedilatildeo Baacutesica o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou uma serie
de portarias destinadas ao financiamento da Atenccedilatildeo Baacutesica para que esses
possam de fato ser implantados e implementados satildeo elas Portarias 1602 de
09072011 que define os valores per capita do PAB Fixo 1654 de 19072011
que institui o Componente de Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ) 2206 de
12092011 que institui o Programa de Requalificaccedilatildeo de Unidades Baacutesicas de
Sauacutede e finalmente a 2488 de 21102011 que aprova a nova Poliacutetica Nacional
de Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2011 2012)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria no Estado do Espiacuterito Santo foi fortalecida a partir do Seminaacuterio
para Construccedilatildeo de Consensos - Organizaccedilatildeo Gestatildeo e Financiamento do SUS em
Sergipe no ano de 2003 onde o Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede
(CONASS) estabelece como uma das prioridades o fortalecimento da atenccedilatildeo
Primaacuteria entendendo-a como eixo fundamental para as mudanccedilas no modelo
assistencial Com isso vaacuterias accedilotildees vatildeo ser construiacutedas para dar maior visibilidade
a esse niacutevel de atenccedilatildeo e no Estado eacute criada a coordenaccedilatildeo Estadual da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede com objetivo principal de organizar a ES Em 2005 eacute entatildeo
constituiacutedo um grupo de trabalho com intuito de propor instrumentos e estrateacutegias
para a organizaccedilatildeo da APS no Estado (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
75
Esse grupo desencadeou uma seacuterie de accedilotildees para implantar a APS como porta de
entrada do sistema de sauacutede e organizar a APS no Estado como oficinas de
alinhamento conceitual sobre o papel da APS construccedilatildeo do prontuaacuterio da famiacutelia
elaboraccedilatildeo do Manual da APS elaboraccedilatildeo de linhas guia de diversas aacutereas
temaacuteticas construccedilatildeo de instrumentos para melhoria da qualidade dos serviccedilos
ofertados plano de monitoramento e avaliaccedilatildeo educaccedilatildeo permanente etc
(ESPIacuteRITO SANTO 2008)
De 2007 a 2010 grandes avanccedilos foram evidenciados no fortalecimento e expansatildeo
da APS no Estado Como um desses avanccedilos pode-se citar a construccedilatildeo da
coletacircnea denominada ldquoColeccedilatildeo uma nova Sauacutederdquo composta por linhas guias e
manuais que iriam orientar a organizaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave Sauacutede Essas satildeo
diretrizes da organizaccedilatildeo da APS prontuaacuterio da Famiacutelia Hanseniacutease tuberculose
sauacutede do idoso sauacutede bucal DSTAIDS hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus
sauacutede mental e outros Nesse mesmo ano a implantaccedilatildeo do Plano Diretor da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede ndash PDAPS O PDAPS do ES torna-se um instrumento
poliacutetico estrateacutegico e pedagoacutegico construiacutedo atraveacutes de ampla discussatildeo coletiva e
do diagnoacutestico de necessidades de investimentos para organizaccedilatildeo da rede de
assistecircncia a sauacutede no Estado reafirmando a atenccedilatildeo primaacuteria no campo da sauacutede
puacuteblica como orientadora desta rede devendo portanto ser trabalhada dentro dos
princiacutepios e diretrizes da APS para seu fortalecimento e consolidaccedilatildeo do SUS que
desejamos Teve como objetivos
Estruturar a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) no ES
Assumir a APS como accedilatildeo de proteccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
Corrigir rumos e fortalecer a APS
Ressignificar a APS entendendo-a como coordenadora da organizaccedilatildeo da
rede
Eleger as accedilotildees prioritaacuterias para investimentos
Definir estrateacutegias para a organizaccedilatildeo da rede de assistecircncia a sauacutede
respeitando e contemplando todas as especificidades locorregionais
Definir os compromissos reais de mudanccedilas do panorama epidemioloacutegico
estadual perante os servidores do SUS e a sociedade
76
Promover interfaces com aacutereas temaacuteticas importantes da sauacutede com o
planejamento com a vigilacircncia em sauacutede com a urgecircncia e emergecircncia no
niacutevel central e regional
Trabalhar um sistema de informaccedilotildees estruturado que permita o
monitoramento com indicadores capazes de fazer a mediccedilatildeo com os
problemas de sauacutede nos aspectos quantitativos e qualitativos (ESPIacuteRITO
SANTO 2010)
Esse contemplou quatro projetos prioritaacuterios Expansatildeo e Fortalecimento da APS
Qualificaccedilatildeo Profissional Organizaccedilatildeo da Gestatildeo da APS e Monitoramento e
Avaliaccedilatildeo Essa implantaccedilatildeo do PDAPS apesar do grande investimento ainda
vaacuterios desafios precisam ser enfrentados para que a APS do Estado possa se tornar
mais efetiva e com melhor qualidade como o cofinanciamento estadual da APS
gestatildeo do trabalho e educaccedilatildeo em sauacutede poliacutetica de comunicaccedilatildeo social da APS
institucionalizaccedilatildeo do monitoramento e avaliaccedilatildeo da APS bem como definiccedilatildeo do
lugar institucional da coordenaccedilatildeo da APS no Estado aleacutem do fortalecimento da
APS (ESPIgraveRITO SANTO 2012)
O Plano Estrateacutegico de 2011 a 2014 ldquoNovos Caminhosrdquo do Estado tem como foco
principal a atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede onde tem como desafio o fortalecimento da
APS como ordenadora da rede de sauacutede dos municiacutepios no que tange as accedilotildees da
APS Todos esses investimentos e accedilotildees realizadas no Estado vecircm fortalecendo a
atenccedilatildeo primaacuteria em todos os municiacutepios capixabas dando novos rumos a atenccedilatildeo
a ser ofertada em cada serviccedilo de sauacutede e dando novas perspectivas ao acesso dos
serviccedilos de sauacutede e melhoria da qualidade desses (ESPIacuteRITO SANTO 2011)
77
33 ESTRATEacuteGIA DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA UM LUGAR PARA SE
PROMOVER A SAUacuteDE INTEGRAL EMPODERAMENTO E
PARTICIPACcedilAtildeO DA COMUNIDADE
Para se compreender a trajetoacuteria da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes eacute
necessaacuterio compreender que o programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS)
foi instituiacutedo em 1991 como estrateacutegia inicial para o fortalecimento da atenccedilatildeo
primaacuteria no objetivo de reduzir as mortalidades infantil e materna principalmente nas
regiotildees Norte e Nordeste ampliando cobertura dos serviccedilos de sauacutede para aacutereas de
risco com indicadores de sauacutede ruins e peacutessimas condiccedilotildees sanitaacuterias (BRASIL
1999 2007)
Com os bons resultados alcanccedilados em sauacutede relacionados agrave higiene diminuiccedilatildeo
da mortalidade e morbidade nessas regiotildees por doenccedilas passiacuteveis de prevenccedilatildeo e
relacionadas a falta de infraestrutura sanitaacuteria bem como na melhora de
indicadores de sauacutede o programa foi estendido a vaacuterios outros municiacutepios do paiacutes
Tendo como foco a famiacutelia e trazendo concepccedilotildees de integraccedilatildeo com a comunidade
visatildeo ativa de intervenccedilatildeo em sauacutede e accedilatildeo preventiva nas demandas o programa
apesar de dar bons resultados tinha limitaccedilotildees e foi insuficiente para impactar as
mudanccedilas necessaacuterias na atenccedilatildeo baacutesica e na sauacutede da populaccedilatildeo assistida
(BRASIL 2002 VIANA DAL POZ 2005)
Assim o MS propotildee como forma viaacutevel para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica no
paiacutes o PSF como reorientador do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da
reconstruccedilatildeo da praacutetica na APS Esse fruto de parceria entre o MS e o Fundo das
Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) surge como elemento estruturante do
SUS visando superar desafios referentes ao conteuacutedo das poliacuteticas puacuteblicas atraveacutes
da garantia do acesso universal igualitaacuterio integral e equitativo mediante adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos aumento da eficiecircncia e melhor gerenciamento dos serviccedilos
bem como indutor de melhorias nos territoacuterios de sauacutede onde se encontram
implantados (MENDES 1999 SANTOS 2007)
78
Inicialmente implantado em aacutereas consideradas de risco pelo Mapa da Fome do
Instituto de Pesquisas Econocircmicas Aplicadas (IPEA) o programa acabou tendo
caraacuteter focalizador indo ao contraacuterio do princiacutepio da universalidade do SUS
constituindo-se em um programa vertical de atenccedilatildeo baacutesica seletivo da Fundaccedilatildeo
Nacional de Sauacutede (FUNASA) tendo como objetivo dar cobertura a essas aacutereas
consideradas de alto risco elaborando estrateacutegias para se combater a mortalidade
infantil na Regiatildeo Nordeste Acabou sendo focalizado para populaccedilotildees mais
carentes pobres de caraacuteter marginal (MENDES 1999 AGUIAR 2001
CAVALCANTE et al 2006 VIANA DAL POZ 2005)
O programa teve sua proposta inicial reformulada e passou a se configurar como
uma estrateacutegia que poderia ser capaz de reorganizar e modificar as praacuteticas de
trabalho no niacutevel local aleacutem de ser capaz de trazer a universalizaccedilatildeo da sauacutede e ser
porta de entrada preferencial para atenccedilatildeo primaacuteria dentro do SUS Assim perde o
caraacuteter de programa (algo pontual e que pode a qualquer momento ser desfeito) e
passa a ser estruturador e ordenador dos serviccedilos de sauacutede assumindo o papel de
estrateacutegia (algo que vai se reformulando e reconfigurando) no ano de 1997
(GOULART 2002 TEIXEIRA SOLLA 2005 VIANA DAL POZ 2005)
A ESF foi operacionalizada em todo o paiacutes mediante a implantaccedilatildeo de equipes
multiprofissionais em unidades baacutesicas de sauacutede atuando com accedilotildees de promoccedilatildeo
da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e agravos mais
frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede da comunidade em um territoacuterio definido
Tem como foco de atuaccedilatildeo a famiacutelia e o seu meio social dispondo dos profissionais
(Meacutedico Enfermeiro Teacutecnico ou Auxiliar de Enfermagem e ACS) capazes de
resolver problemas de sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede e quando necessaacuterio
atendimento no proacuteprio domiciacutelio Constitui-se entatildeo como a porta de entrada para o
sistema de sauacutede visando agrave integralidade dos niacuteveis de atenccedilatildeo (SOUZA 2001
BRASIL 2001)
Na ESF o niacutevel de atenccedilatildeo eacute a famiacutelia Os niacuteveis maiores correspondem agrave
microaacuterea aacuterea segmento e municiacutepio A microaacuterea eacute formada por um conjunto de
famiacutelias que congrega aproximadamente 450 a 750 habitantes constituindo a
unidade operacional do agente de sauacutede (BRASIL 1997)
79
A aacuterea na ESF eacute formada pelo conjunto de microaacutereas nem sempre contiacutegua onde
atua uma equipe de sauacutede da famiacutelia e residem em torno de 2400 a 4500 pessoas
Em alguns documentos da ESF eacute definida como a aacuterea de atuaccedilatildeo de uma equipe
segundo o nuacutemero de famiacutelias entre 600 e 1000 famiacutelias A uacuteltima unidade eacute
chamada segmento territorial considerado um conjunto de aacutereas contiacuteguas que pode
corresponder agrave delimitaccedilatildeo de um Distrito Sanitaacuterio ou a uma Zona de informaccedilatildeo
do IBGE ou a outro niacutevel de agregaccedilatildeo importante para o planejamento e a
avaliaccedilatildeo em sauacutede (BRASIL 1997)
A ESF traz como objetivos (BRASIL 1997)
a) Divulgaccedilatildeo do conceito de sauacutede como qualidade de vida e direito do cidadatildeo
b) Promoccedilatildeo da famiacutelia como o nuacutecleo baacutesico da abordagem no atendimento agrave
sauacutede da populaccedilatildeo num enfoque comunitaacuterio
c) Prestaccedilatildeo de atendimento baacutesico de sauacutede de forma integral oportuna e
contiacutenua agrave populaccedilatildeo no domiciacutelio em ambulatoacuterios e hospitais
d) Agendamento e atendimento agrave populaccedilatildeo com base nas normas dos programas
de sauacutede existentes sem descartar a possibilidade de atendimentos eventuais e
domiciliares
e) Intervenccedilatildeo sobre os fatores de risco que a populaccedilatildeo estaacute exposta
f) A instituiccedilatildeo da famiacutelia e o seu espaccedilo social como nuacutecleo baacutesico de abordagem
no atendimento agrave sauacutede
g) Humanizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede atraveacutes do estabelecimento de um viacutenculo
entre os profissionais de sauacutede e a populaccedilatildeo
h) O estabelecimento de parcerias atraveacutes do desenvolvimento de accedilotildees
intersetoriais
i) A democratizaccedilatildeo do conhecimento do processo sauacutede-doenccedila da organizaccedilatildeo
dos serviccedilos e da produccedilatildeo social da sauacutede
80
j) Fazer com que a sauacutede seja reconhecida como um direito de cidadania e
portanto expressatildeo da qualidade de vida
k) E por fim estimular a organizaccedilatildeo da comunidade para o efetivo exerciacutecio do
controle social
Tem como princiacutepios norteadores o caraacuteter substitutivo ao modelo tradicional
integralidade intersetorialidade territorializaccedilatildeo equipes multiprofissionais
responsabilizaccedilatildeo e viacutenculo com a comunidade bem como estiacutemulo agrave participaccedilatildeo
da comunidade e ao controle social Deve atuar na promoccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios
do territoacuterio na prevenccedilatildeo de doenccedilas e agravos na assistecircncia e no tratamento e
na reabilitaccedilatildeo (BRASIL 1997 2008)
As equipes que integram a ESF possuem como diretrizes (BRASIL 1997 BRASIL
2006)
- O Conhecimento da realidade das famiacutelias do territoacuterio identificando os problemas
de sauacutede mais comuns e os riscos de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo
- A Realizaccedilatildeo do cadastramento da populaccedilatildeo adstrita
- A elaboraccedilatildeo de plano de sauacutede local baseado em um diagnoacutestico situacional para
programaccedilatildeo das atividades e planejamento da equipe
- A vigilacircncia em sauacutede atuando nas doenccedilas como tuberculose hanseniacutease
doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis e Aids incluindo doenccedilas infectocontagiosas
doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis doenccedilas relacionadas ao trabalho e ao
ambiente
- A assistecircncia resolutiva baseada nas necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo do
territoacuterio se articulando com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo para assegurar a
integralidade do cuidado
- Accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e com ecircnfase no nuacutecleo familiar
- Educaccedilatildeo em sauacutede por meio de grupos comunitaacuterios focando a melhoria de
sauacutede e qualidade de vida
81
- Accedilotildees intersetoriais e organizaccedilotildees comunitaacuterias formais e informais com intuito de
resolver os problemas de sauacutede locais e promover melhor qualidade de vida dos
usuaacuterios do territoacuterio
- Participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nos conselhos locais e municipais de sauacutede e tambeacutem
no controle social
A Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) deve incorporar concepccedilotildees e praacuteticas que
integrem as relaccedilotildees homemambientecondiccedilotildees de sauacutede de forma interdisciplinar
intersetorial e co-participativa com a finalidade de melhorar a qualidade da
assistecircncia e da vida nos territoacuterios de sauacutede Os territoacuterios precisam estar
adequados as necessidades dos indiviacuteduos de forma a proporcionar seguranccedila
proteccedilatildeo sustentabilidade principalmente promoccedilatildeo da sauacutede Neste sentido os
riscos ambientais agrave sauacutede constituem-se uma das missotildees fundamentais do Sistema
Uacutenico de Sauacutede do Brasil coerente com o princiacutepio constitucional de que todos os
cidadatildeos tecircm direito a acesso igualitaacuterio agraves accedilotildees que visem agrave proteccedilatildeo agrave sauacutede
(SILVA et al 2003 HELLER 1997)
A interface sauacutede e ambiente ressalta a necessidade de reorientaccedilatildeo do modelo de
atenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de forma que a agenda da promoccedilatildeo da
sauacutede seja compreendida numa dimensatildeo em que a construccedilatildeo da sauacutede eacute
realizada fundamentalmente nos espaccedilos do cotidiano da vida humana Este modelo
concebe o ambiente como um territoacuterio vivo dinacircmico reflexo de processos
poliacuteticos histoacutericos econocircmicos sociais e culturais onde se materializa a vida
humana e a sua inter-relaccedilatildeo com o universo (BRASIL 2007)
82
Atualmente questionamentos e criacuteticas acerca da ESF no que tange aos seus
avanccedilos e desafios satildeo ampliados na literatura pautados em praticamente dois
eixos a contribuiccedilatildeo da ESF para a mudanccedila do modelo assistencial em
contraposiccedilatildeo ao discurso de APS abrangenteuniversalista e a ESF apenas
implantada como uma cesta baacutesica de sauacutede E nessa cesta baacutesica a oferta quanto
ao ambiente saudaacutevel deixa a desejar O diagnoacutestico dos determinantes ambientais
que afetam a sauacutede da populaccedilatildeo nos territoacuterios de sauacutede apesar de grande
relevacircncia no acircmbito da ESF muitas vezes natildeo eacute realizado ou instituiacutedo como fonte
de dados para os planejamentos locais e das equipes apesar de estar dentro das
suas atribuiccedilotildees a assistecircncia integral ou seja a ligaccedilatildeo entre o indiviacuteduo e o meio
ambiente no qual estaacute inserido repercutindo em pouca accedilatildeo sobre este pela
ausecircncia de integraccedilatildeo com as aacutereas teacutecnicas de vigilacircncia em sauacutede (COHN
ELIAS 2002 COHN 2005)
Diante disso eacute necessaacuterio que as praacuteticas de sauacutede estejam inseridas em um
espaccedilo fiacutesico e social a fim de avaliar os impactos ambientais no processo sauacutede-
doenccedila bem como as variaacuteveis que influenciam na qualidade de vida desses
indiviacuteduos Assim pode-se ver que apesar de apontada por vaacuterios autores como
uma estrateacutegia iacutempar para reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede vem deixando a
desejar no processo de reorientaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica (COHN ELIAS 2002
COHN 2005)
Existem problemas de acircmbito social que interferem diretamente no processo de
sauacutede-doenccedila da populaccedilatildeo assistida pela ESF e que precisam ser enfrentados
seja pelas Equipes de Sauacutede da Famiacutelia de cada territoacuterio ou por accedilotildees
intersetoriais Buss e Pelegrini Filho (2006) trazem que grande parcela da populaccedilatildeo
brasileira sofre pelas iniquidades sociais e de sauacutede tais como o desemprego a
falta de acesso agrave moradia ao sistema de saneamento baacutesico a serviccedilos de sauacutede e
de educaccedilatildeo de qualidade e a um meio ambiente protegido a violecircncia e aacutereas de
traacutefico de drogas o que exige muito mais dos profissionais da ESF em accedilotildees de
intervenccedilatildeo mais elaboradas e estrateacutegias mais efetivas no enfrentamento dessa
problemaacutetica
83
As equipes da ESF devem estar preparadas para atuar nessa variedade de
demandas que surgem no cotidiano de trabalho a partir das realidades de seus
territoacuterios principalmente nas aacutereas e microaacutereas classificadas como de risco Essas
aacutereas ou microaacutereas em que os moradores de maneira geral tecircm seus niacuteveis de
sauacutede inferiores aos do restante da populaccedilatildeo do territoacuterio possuem mais chances
de adoecimento de seus moradores ou ainda ao apresentar a mesma doenccedila que
pessoas de outra micro-aacuterea desenvolvem-na em maior gravidade ou com maiores
complicaccedilotildees Exemplos de condiccedilotildees que definem uma microaacuterea como sendo de
risco satildeo a grande frequecircncia de violecircncia desemprego analfabetismo uso de
drogas crianccedilas que sofrem maus-tratos e a ausecircncia de infra-estrutura como
saneamento baacutesico e moradias inadequadas (BRASIL 2004)
Oliveira (2007) chama a atenccedilatildeo para que nesse novo modelo de assistecircncia o
processo de trabalho deva ganhar contornos especiacuteficos tendo os profissionais da
ESF formaccedilatildeo qualificaccedilatildeo e perfil diferenciados jaacute que a ecircnfase da assistecircncia natildeo
eacute mais direcionada aos procedimentos teacutecnicos mas agrave inter-relaccedilatildeo da
equipecomunidadefamiacutelia e equipeequipe O processo de trabalho na ESF
atualmente exige novas habilidades competecircncias e atitudes de seus profissionais
e a ausecircncia destas pode ser um fator que contribua para a presenccedila de
profissionais com dificuldades de desenvolverem suas atribuiccedilotildees e elaborarem
accedilotildees e estrateacutegias mais impactantes em seus territoacuterios
Poreacutem apesar das criacuteticas e dos questionamentos referentes agrave sua eficaacutecia na
mudanccedila de sauacutede dos usuaacuterios do seu territoacuterio natildeo se pode negar o quanto esta
estrateacutegia tem contribuiacutedo para a melhora de indicadores de sauacutede na sauacutede da
populaccedilatildeo onde se encontra implantada e do acesso e oferta de serviccedilos aos
usuaacuterios que os acessam (FAUSTO MATTA 2007)
ldquoA Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) trouxe incontestaacutevel relevacircncia para a atenccedilatildeo baacutesica na agenda decisoacuteria da poliacutetica nacional de sauacutede e por vaacuterias razotildees tem motivado os dirigentes a persistirem nesta direccedilatildeordquo (FAUSTO MATA 2007 p 63)
84
A ampliaccedilatildeo do processo de trabalho da ESF com a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo
Baacutesica (2006 e 2011) mostra claramente o quanto as atividades que compotildeem o
universo de atuaccedilatildeo da ESF foram expandidas havendo maior valorizaccedilatildeo ao
processo do trabalho em equipe e consequentemente favorecendo maior integraccedilatildeo
dos seus profissionais o que gera accedilotildees mais consistentes e mais integradas Eacute
necessaacuterio
I - manter atualizado o cadastramento das famiacutelias e dos indiviacuteduos e utilizar de
forma sistemaacutetica os dados para a anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede considerando as
caracteriacutesticas sociais econocircmicas culturais demograacuteficas e epidemioloacutegicas do
territoacuterio
II - definiccedilatildeo precisa do territoacuterio de atuaccedilatildeo mapeamento e reconhecimento da
aacuterea adstrita que compreenda o segmento populacional determinado com
atualizaccedilatildeo contiacutenua
III - diagnoacutestico programaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das atividades segundo criteacuterios de
risco agrave sauacutede priorizando soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede mais frequentes
IV - praacutetica do cuidado familiar ampliado efetivada por meio do conhecimento da
estrutura e da funcionalidade das famiacutelias que visa propor intervenccedilotildees que
influenciem os processos de sauacutede-doenccedila dos indiviacuteduos das famiacutelias e da proacutepria
comunidade
V - trabalho interdisciplinar e em equipe integrando aacutereas teacutecnicas e profissionais de
diferentes formaccedilotildees
VI - promoccedilatildeo e desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais buscando parcerias e
integrando projetos sociais e setores afins voltados para a promoccedilatildeo da sauacutede de
acordo com prioridades e sob a coordenaccedilatildeo da gestatildeo municipal
VII - valorizaccedilatildeo dos diversos saberes e praacuteticas na perspectiva de uma abordagem
integral e resolutiva possibilitando a criaccedilatildeo de viacutenculos de confianccedila com eacutetica
compromisso e respeito
VIII - promoccedilatildeo e estiacutemulo agrave participaccedilatildeo da comunidade no controle social no
planejamento na execuccedilatildeo e na avaliaccedilatildeo das accedilotildees e
85
IX - acompanhamento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees implementadas visando agrave
readequaccedilatildeo do processo de trabalho (BRASIL 2006)
A expansatildeo e a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica organizadas pela ESF hoje tida
como uma das prioridades poliacuteticas apresentadas pelo MS e aprovadas pelo
Conselho Nacional de Sauacutede na atual gestatildeo trazem novas perspectivas sobre a
atuaccedilatildeo em cada regiatildeo implantada Com a loacutegica de ofertar serviccedilos de acordo com
a necessidade de cada territoacuterio e regiatildeo ampliar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios e ofertar
serviccedilos de maior qualidade espera-se mudanccedilas no quadro da atual sauacutede do paiacutes
(BRASIL 2011)
Porta de entrada preferencial do sistema de sauacutede a ESF torna-se um local ideal
para ofertar uma melhor gestatildeo do cuidado e integralidade na atenccedilatildeo pela
proximidade dos usuaacuterios no territoacuterio aleacutem da elaboraccedilatildeo de projetos terapecircuticos
singulares com acolhimento mais humanizado e uma escuta mais qualificada e
resolutiva tanto na demanda organizada quanto na espontacircnea aleacutem de poder
proporcionar a integralidade do cuidado aos usuaacuterios (BRASIL 2011)
Para que a mudanccedila no modelo assistencial se operacionalize de fato por meio da
ESF eacute importante entender a dinacircmica que a sustenta e o seu papel dentro do
sistema local de sauacutede integrando-a com os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo como tem
se operacionalizado e o que tem ofertado como porta de entrada preferencial Nesse
sentido a Sauacutede da Famiacutelia se apresentaraacute como estrateacutegia de organizaccedilatildeo da
APS e teraacute poder indutor de reordenamento dos demais niacuteveis assistenciais
articulando-os atraveacutes de serviccedilos existentes no municiacutepio ou na regiatildeo sendo um
componente da poliacutetica de complementaridade (BIRCHLER 2007)
O Espiacuterito Santo assumiu a ESF em 1998 com implantaccedilatildeo inicial em 16 municiacutepios
somando um total de 26 equipes e 622 Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) A
partir de 19992000 torna-se o Estado que mais cresce na implantaccedilatildeo da ESF no
paiacutes Em 1999 eram 36 equipes e em 2000 chegava a 151 equipes Em 2003 jaacute se
somavam 493 equipes de ESF com cobertura populacional de 50 (nos paracircmetros
de populaccedilatildeo por equipe da eacutepoca) quanto aos ACS jaacute eram 5127 ACS com
cobertura de 86 e apresentava ainda 296 equipes de sauacutede bucal com cobertura
de 30 (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
86
A ESF no Estado passa a ser a porta de entrada principal da atenccedilatildeo primaacuteria e
torna-se importante ferramenta para a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo do estado
As equipes da ESF no Estado passam a modificar os indicadores de sauacutede nos
municiacutepios onde se encontram implantadas principalmente nos relacionados agrave aacuterea
teacutecnica materno infantil (ESPIacuteRITO SANTO 2008) Atualmente satildeo 585 equipes da
ESF com cobertura de 53 e 5218 ACS com cobertura de 70 referencia
setembro de 2012
A adesatildeo a ESF apresentou um crescimento gradativo e diferenciado em relaccedilatildeo ao
PACS O crescimento da ESF se deu em funccedilatildeo do aumento dos incentivos
financeiros por parte do Ministeacuterio da Sauacutede - PAB variaacutevel e da Secretaria Estadual
de Sauacutede do Espiacuterito Santo onde o repasse no inicio da deacutecada de 2000 foi mensal
O periacuteodo de 2000 a 2003 culminou com o maior crescimento do nuacutemero de equipes
da ESF no Estado com isso suas accedilotildees nos municiacutepios foram fortalecidas e os
resultados em sauacutede obtiveram grandes avanccedilos (ESPIacuteRITO SANTO 2010)
No periacuteodo de 2005 a 2006 ocorre a realizaccedilatildeo da certificaccedilatildeo de 100 das equipes
da ESF que consistiu no Diagnoacutestico Situacional da ESF no Estado sobre as
condiccedilotildees de estrutura e do processo de trabalho e na sequencia a implantaccedilatildeo da
Avaliaccedilatildeo para Melhoria da qualidade da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (AMQ) que
serviram de base para o Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS)
(ESPIacuteRITO SANTO 2010)
Assim chega-se em agosto de 2012 com um total de 5218 ACS (cobertura de 70
da populaccedilatildeo capixaba) 585 equipes da ESF (cobertura de 53) e 473 equipes de
sauacutede bucal (Tabela 22)
Eacute inegaacutevel a importacircncia da ESF na promoccedilatildeo da sauacutede das populaccedilotildees adstritas
em cada territoacuterio natildeo somente ao que tange aos problemas de sauacutede e doenccedila
inerentes ao seu campo mas tambeacutem nos problemas relacionados ao meio social e
ambiental que essas vivem onde se destacam o saneamento baacutesico deficitaacuterio e
ineficaz a falta de infraestrutura dos bairros e territoacuterios as habitaccedilotildees precaacuterias e
em aacutereas de risco a violecircncia e o traacutefico de drogas bem como a natildeo participaccedilatildeo
social em prol da melhoria desses processos (MENDES 1999)
87
Para que a ESF desenvolva accedilotildees de impacto na sauacutede dos usuaacuterios e em seus
territoacuterios torna-se necessaacuterio cada vez mais envolve-los nos processos de
promoccedilatildeo da sauacutede e fortalecimento da cidadania natildeo basta apenas ampliar o
cardaacutepio de oferta de accedilotildees e serviccedilos nas unidades de sauacutede se natildeo envolver a
comunidade no seu auto cuidado e no cuidado do espaccedilo onde habitam Para isso
trabalhar com o empoderamento torna-se cada vez mais necessaacuterio juntamente
com a sua participaccedilatildeo social nesse processo O empoderamento eacute um processo
educativo destinado a ajudar as pessoas a desenvolverem conhecimentos
habilidades atitudes e autoconhecimento necessaacuterio para assumir efetivamente a
responsabilidade com as decisotildees acerca de sua sauacutede (FESTE 1995)
Usuaacuterios mais informados envolvidos e responsabilizados (empoderados)
interagem de forma mais eficaz com os profissionais de sauacutede tentam realizar accedilotildees
que produzam mais resultados de sauacutede e passam a ver o seu territoacuterio como um
espaccedilo vivo de sauacutede de cidadania e sustentabilidade (FESTE 1995)
Aparece como peccedila-chave na promoccedilatildeo da sauacutede desde a Carta de Ottawa em
1986 tambeacutem como processo de capacitaccedilatildeo dos indiviacuteduos e comunidades para
assumirem maior controle sobre os fatores pessoais socioeconocircmicos e ambientais
que afetam sua sauacutede Relacionam-se tambeacutem com a equidade as condiccedilotildees reais
que as pessoas tecircm a seu favor para obterem condiccedilotildees de vida saudaacutevel a
comunicaccedilatildeo e a participaccedilatildeo social (OMS 1986 BECKER 2004)
A promoccedilatildeo da sauacutede eacute entendida como niacutevel de atenccedilatildeo com accedilotildees destinadas a
fomentar a sauacutede dos natildeo doentes com enfoque em uma visatildeo holiacutestica do
processo de sauacutede-doenccedila e da forma de intervir no mesmo bem como visa accedilotildees
na comunidade com ativa participaccedilatildeo cidadatilde fortalecimento da intersetorialidade e
empoderamento para facilitar uma cultura da sauacutede e maior participaccedilatildeo nela
Fortalece o reconhecimento das dificuldades e potencialidades do ambiente e local
onde as pessoas vivem e principalmente nos processos que podem sofrer
modificaccedilotildees para que a sauacutede se estabeleccedila (BUSS 2005)
88
Ligar o conceito de saneamento ao de sauacutede puacuteblica na ESF traz contornos
poliacuteticos e subjetivos poliacuteticos na medida em que a concepccedilatildeo de sauacutede puacuteblica
presume a mobilizaccedilatildeo e o esforccedilo do coletivo em torno da busca do bem-estar
comum subjetivos devido ao fato de a noccedilatildeo de sauacutede remeter agrave percepccedilatildeo do
indiviacuteduo quanto ao seu estado de bem-estar fiacutesico social e mental Assim a ESF
pode mobilizar a melhoria das condiccedilotildees sociais e sanitaacuterias de seus territoacuterios no
momento que a comunidade percebe seu potencial nesse processo e assume essa
responsabilidade (JACOBI 2005)
O saneamento baacutesico nos territoacuterios da ESF deve ser capaz de contribuir para a
qualidade de vida e sauacutede erradicaccedilatildeo de doenccedilas pelo combate agraves suas causas e
determinantes deve estar associado a um conjunto de accedilotildees de educaccedilatildeo em
sauacutede voltado aos usuaacuterios bem como um conjunto de poliacuteticas que estabeleccedilam
direitos e deveres dos usuaacuterios e dos prestadores assim como articulaccedilotildees
setoriais Aleacutem disso esse na sauacutede deve ter uma estrutura institucional capaz de
gerenciar o setor de forma integrada aos outros setores capazes de contribuir para
sua implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e melhorias (SOUZA 2007 SOUZA FREITAS
MORAES 2007)
Ao se pensar que a sauacutede da populaccedilatildeo eacute determinada pela maneira como ela se
organiza e distribui seus recursos econocircmicos sociais e derivados e tambeacutem nos
determinantes sociais que essa estaacute submetida e influenciada como o saneamento
inclusatildeo social transporte seguranccedila modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo autoestima droga-adiccedilatildeo lazer emprego educaccedilatildeo paz renda
stress primeiros anos de vida rede de suporte social distribuiccedilatildeo de renda
ambiente de trabalho justiccedila socialequidade recursos sustentaacuteveis e ecossistema
saudaacutevel torna-se necessaacuterio repensar as accedilotildees e estrateacutegias de sauacutede na ESF
para os territoacuterios adstritos e suas populaccedilotildees seja em funccedilatildeo da complexidade
desses fatos seja no que tange a participaccedilatildeo da comunidade no processo de sua
sauacutede o que significa conhecer os seus direitos enquanto cidadatildeos para que esses
possam ser garantidos pelo Estado (DOWBOR 2008)
89
A participaccedilatildeo social eacute um tema de fundamental importacircncia para processo de
sauacutede No Brasil o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) fora gestado e construiacutedo
historicamente por processos participativos e reivindicatoacuterios Seus princiacutepios e
diretrizes expressaram uma articulaccedilatildeo direta e indireta entre sauacutede e democracia E
na ESF essa incorpora em seus eixos doutrinaacuterios e de diretrizes a participaccedilatildeo
comunitaacuteria buscando que a atenccedilatildeo agrave sauacutede seja construiacuteda a partir de laccedilos de
compromisso e co-responsabilidade entre comunidade e profissionais de sauacutede
(BRASIL 2005)
Ao se tratar da participaccedilatildeo comunitaacuteria na ESF muitos pontos satildeo levantados por
autores que lidam com a temaacutetica e que satildeo fatores limitantes dessa interface ou
mesmo que a fragiliza como o modelo de gestatildeo dos municiacutepios da ESF tem forte
influecircncia na determinaccedilatildeo dos modos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos no que se
refere agrave priorizaccedilatildeo de eixos estrateacutegicos e que por sua vez sofre influecircncia dos
eixos determinados pelo Ministeacuterio da Sauacutede que acaba de forma verticalizada
ditando as accedilotildees que deveratildeo ser desenvolvidas muitas vezes natildeo
correspondentes a necessidades dos usuaacuterios do territoacuterio o desencantamento da
participaccedilatildeo comunitaacuteria que cansada de natildeo ter sua voz ouvida desiste de ser mais
atuante a hegemonia do modelo biomeacutedico com a centralizaccedilatildeo da oferta de
serviccedilos e procedimentos meacutedico-centrado o que natildeo favorece a participaccedilatildeo e as
accedilotildees multiprofissionais a influecircncia da cultura poliacutetica local ainda marcada por
troca de favores poliacuteticos que acabam influenciam na micro-poliacutetica das relaccedilotildees
sociais estabelecidas no processo de produccedilatildeo do cuidado a fragilidade na
formaccedilatildeo dos profissionais para realizar uma atuaccedilatildeo pautada numa leitura social-
comunitaacuteria mais abrangente das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo implicando
na oferta de serviccedilos mais adequados e efetivos Todos esses fatores acabam por
limitar a participaccedilatildeo comunitaacuteria na ESF e nas accedilotildees de mudanccedilas na sauacutede da
comunidade (CREVELIM PEDUZZI 2005)
Assim o empoderamento e a participaccedilatildeo social apesar de fundamentais tornam-
se desafios para a ESF no processo de ambiente saudaacuteveis e do saneamento
baacutesico nos territoacuterios onde vivem os usuaacuterios O saneamento baacutesico perpassa por
vaacuterias questotildees histoacutericas que o torna tambeacutem um grande desafio natildeo soacute no setor
sauacutede o que reforccedila a necessidade da interlocuccedilatildeo intersetorial e do envolvimento
dos profissionais e usuaacuterios para que esse se processe
90
34 A INTERFACE DA SAUacuteDE E DO SANEAMENTO UM PONTO DE
CONVERGEcircNCIA PARA A PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE OU UM NOacute A
SER DESATADO
O saneamento voltado para a prevenccedilatildeo de doenccedilas constitui uma intervenccedilatildeo de
engenharia no ambiente onde as pessoas residem destinado a obstaculizar a
transmissatildeo de doenccedilas e assegurar a salubridade ambiental que compreende a
sauacutede como ausecircncia de doenccedilas Preocupa-se com a sustentabilidade dos
sistemas e com a articulaccedilatildeo institucional realiza adaptaccedilotildees tecnoloacutegicas em
funccedilatildeo das caracteriacutesticas desse local concentrando responsabilidades pelas accedilotildees
exclusivamente nas matildeos dos engenheiros e sua equipe de educaccedilatildeo ambiental
(SOUZA FREITAS 2008)
Poreacutem o saneamento como promoccedilatildeo da sauacutede torna-se uma intervenccedilatildeo
multidimensional multiprofissional e interdisciplinar que se daacute no ambiente
considerando as suas dimensotildees fiacutesica social econocircmica poliacutetica e cultural Tem
como fundamentaccedilatildeo a implantaccedilatildeo de sistemas de engenharia associada a um
conjunto de accedilotildees integradas capazes de contribuir para a sauacutede por sua vez
definida como qualidade de vida erradicaccedilatildeo da doenccedila pelo combate integral agraves
suas causas e determinantes (SOUZA FREITAS 2008)
A crescente preocupaccedilatildeo dos gestores puacuteblicos com a universalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de saneamento baacutesico nas uacuteltimas deacutecadas influenciou o surgimento de
alguns trabalhos sobre o impacto do saneamento baacutesico na sauacutede da populaccedilatildeo A
motivaccedilatildeo para esta relaccedilatildeo eacute a existecircncia de inuacutemeras doenccedilas que podem
ocorrer em seres humanos geradas pelo saneamento precaacuterio ou mesmo pela
ausecircncia desse nos locais onde as pessoas habitam e vivem (SOUZA FREITAS
2008)
91
As condiccedilotildees sanitaacuterias ruins nas aacutereas urbanas e rurais satildeo identificadas como os
principais determinantes das internaccedilotildees e mortalidade na infacircncia principalmente
causadas pela diarreacuteia uma das doenccedilas de maior incidecircncia e responsaacutevel por
grande parte dos oacutebitos neonatais e em crianccedilas menores de cinco anos de idade
no Brasil doenccedila essa de causa evitaacutevel Na fase adulta geram doenccedilas e
internaccedilotildees desnecessaacuterias e evitaacuteveis aumentando os custos na sauacutede e muitas
vezes gerando afastamentos no trabalho e outros (RESENDE HELLER 2002)
O saneamento urbano apresenta quatro abordagens abastecimento de aacutegua
esgotamento sanitaacuterio drenagem urbana e limpeza urbana As esferas federal e
estadual normalmente investem em esgoto e aacutegua eventualmente em drenagem
jaacute a esfera municipal investe em limpeza urbana e drenagem eventualmente em
aacutegua e esgoto sanitaacuterio Apesar das definiccedilotildees e atribuiccedilotildees relacionadas agraves
responsabilidades de cada esfera na questatildeo do saneamento baacutesico seja ela
federal estadual ou municipal e estarem definidas pela poliacutetica nacional de
saneamento na praacutetica isso natildeo ocorre havendo vaacuterias transposiccedilotildees de accedilotildees e
elaboraccedilatildeo de planos que muitas vezes natildeo se convergem ou mesmo serviccedilos de
saneamento satildeo deixados de serem executados para a melhoria das condiccedilotildees
sanitaacuterias da populaccedilatildeo deixando a populaccedilatildeo descoberta de serviccedilos essenciais
a sua sauacutede por falta de responsabilizaccedilatildeo dessas instancias ou mesmo por
indefiniccedilotildees de papeis que ora natildeo satildeo cumpridos por falta de quem as assuma
(VINAGRE 2006)
A ausecircncia de saneamento ou mesmo o saneamento inadequado vatildeo gerar vaacuterias
doenccedilas como diarreacuteias disenterias coacutelera leptospirose amebiacutease hepatite
infecciosa esquistossomose febre tifoacuteide paratifoacuteide doenccedilas de pele e outras
Essas enfermidades de veiculaccedilatildeo hiacutedrica relacionam-se principalmente a
condiccedilotildees sanitaacuterias inadequadas e envolvem a contaminaccedilatildeo por contato direto
ou seja pela ingestatildeo de aacutegua ou alimentos contaminados ou ocasionalmente
inalaccedilatildeo ou contato cutacircneo de viacuterus fungos cistos de protozoaacuterios bacteacuterias e
ovos e larvas de helmintos patogecircnicos presentes no trato digestivo e urinaacuterio
humano (VINAGRE 2006)
92
As doenccedilas adquiridas em virtude da falta de saneamento baacutesico satildeo identificadas
na Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave
Sauacutede (CID-10) nos grupos das doenccedilas infecciosas intestinas (CID A01 - A09) e
das helmintiacuteases (CID B20 - B29) que atingem especialmente crianccedilas das famiacutelias
de baixa renda Essas doenccedilas constituem dois subgrupos do Capiacutetulo I da CID -
10 que trata de Algumas Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias (DIP) Pode-se
afirmar que se as condiccedilotildees de saneamento no Brasil fossem mais adequadas
haveria uma substancial melhoria no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo evitando
internaccedilotildees e mortes evitaacuteveis aleacutem de economizar na construccedilatildeo e manutenccedilatildeo
de hospitais e com a compra de medicamentos (HELLER MOumlLLER 1995)
A ocupaccedilatildeo desordenada dos ambientes urbanos e rurais a falta de infraestrutura
desses para a moradia da populaccedilatildeo bem como a pauperizaccedilatildeo da populaccedilatildeo
podem explicar o agravamento e a reinfecccedilatildeo recorrente dessas enfermidades e o
descompasso entre o desenvolvimento econocircmico e o quadro da sauacutede puacuteblica
Aleacutem disso a falta de integraccedilatildeo entre os planos e programas de sauacutede com as
demais aacutereas vinculadas ao saneamento onde os programas de sauacutede tecircm se
limitado a uma accedilatildeo de caraacuteter curativo sem se articular com uma estrateacutegia mais
global com essas onde a prevenccedilatildeo seja priorizada vem agravando ainda mais as
condiccedilotildees de sauacutede dessas populaccedilotildees (HELLER MOumlLLER 1995)
A relaccedilatildeo saneamento e sauacutede foram mais teorizadas do que de fato
implementadas para a melhoria das condiccedilotildees da sauacutede Na teoria a integralidade
dos serviccedilos se mostra essencial onde o setor sauacutede pode apontar o caminho para
evitar a doenccedila fazendo efetivamente com que o saneamento seja aplicado como
medida preventiva Mas no dia a dia vem demonstrando um sistema de
saneamento priorizando uma loacutegica econocircmica enquanto o setor sauacutede produz
nuacutemeros e natildeo trabalha com a aplicaccedilatildeo dos resultados desses nas comunidades
(FERREIRA 2006)
93
O entendimento das diferentes faces da relaccedilatildeo do saneamento com a sauacutede
puacuteblica tem se revelado fundamental para a efetiva orientaccedilatildeo das intervenccedilotildees
em saneamento no que tange a otimizar sua eficaacutecia englobando as diferentes
dimensotildees do saneamento como a garantia de niacuteveis de conforto agraves populaccedilotildees e
o desempenho econocircmico-financeiro dos serviccedilos mas privilegiando o seu impacto
sobre a sauacutede que eacute o objeto primordial das accedilotildees A interaccedilatildeo sauacutede e
saneamento deve ir aleacutem dos serviccedilos de atendimento de ambos deve haver maior
conjugaccedilatildeo de accedilotildees e conhecimento sobre a interaccedilatildeo da sauacutede com o
saneamento e o ambiente que possam propiciar maior articulaccedilatildeo entre as accedilotildees
intersetoriais e verdadeiramente levar agraves intervenccedilotildees eficazes na realidade urbana
onde as pessoas vivem (HELLER 1997)
O planejamento do saneamento baacutesico e da sauacutede deve demandar uma postura
diferenciada na gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas baseada na participaccedilatildeo popular no
controle social e no exerciacutecio da democracia O controle da transmissatildeo de
doenccedilas aleacutem da intervenccedilatildeo em saneamento e de cuidados meacutedicos completa-
se com a educaccedilatildeo sanitaacuteria visando mudanccedilamelhoria dos haacutebitos higiecircnicos
simples como higiene pessoal domeacutestica e dos alimentos bem como uma
mudanccedila de haacutebitos da comunidade em compreender a importacircncia do ambiente
que vivem e de sua preservaccedilatildeo Para que haja maior efetividade do saneamento
baacutesico e das accedilotildees de sauacutede em um determinado territoacuterio a populaccedilatildeo deve estar
inserida nesse processo e deve estar ciente das suas responsabilidades em
preservaacute-lo e do cuidado que deveraacute assumir no seu auto cuidado deve portanto
apropriar-se e empoderar-se de conhecimentos e atitudes que geram a sua
sustentabilidade e da melhoria de suas condiccedilotildees de Sauacutede (HELLER MOumlLLER
1995 HELLER 1997)
Ferreira em 2006 sustenta que as doenccedilas infecciosas e parasitarias causadas
pela falta de saneamento baacutesico vem diminuindo nos territoacuterios onde se encontram
intervenccedilotildees da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede por isso satildeo consideradas como bons
indicadores no planejamento dos serviccedilos de sauacutede As internaccedilotildees e consultas
por essas doenccedilas demandam muito e satildeo enfermidades evitaacuteveis e se tornam
desafios aos setores responsaacuteveis pela sauacutede puacuteblica e pelo saneamento baacutesico
94
Para que os investimentos surtam efeito desejado na sauacutede puacuteblica devem ser
acompanhados de programas de educaccedilatildeo sanitaacuteria desenvolvidos entre as
companhias de saneamento setores de sauacutede e educaccedilatildeo e aacutereas afins
(FERREIRA 2006)
Segundo a pesquisa do Instituto Brasileiro de Economia (2010) por ano no Brasil
217 mil pessoas se afastam de seus postos de trabalho por problemas
gastrointestinais provocados pela falta de saneamento O resultado disso eacute a perda
de 17 horas de trabalho a cada afastamento gerando um prejuiacutezo de R$ 238
milhotildees em horas-pagas e natildeo trabalhadas em todo o paiacutes Isso sem falar dos
oacutebitos (IBRE 2010)
No estudo do IBRE o custo para cada internaccedilatildeo fica em meacutedia a R$ 35000
sendo que com a universalizaccedilatildeo do acesso agrave rede de esgoto poderiam ser
economizados R$ 745 milhotildees em pouco menos de duas deacutecadas Este valor
poderia ser investido em educaccedilatildeo e outras demandas sociais Em 2009 dos 462
mil pacientes internados por infecccedilotildees gastrintestinais 2101 morreram no hospital
Se houvesse saneamento baacutesico para todos o nuacutemero de internaccedilotildees seria
reduzido em 25 e a mortalidade em 65 ou seja 1277 vidas seriam salvas
(IBRE 2010)
Ainda a pesquisa traz que em apenas um ano satildeo despendidos pelas empresas R$
547 milhotildees em remuneraccedilotildees referentes a horas natildeo-trabalhadas de funcionaacuterios
que tiveram que se ausentar de seus compromissos em razatildeo de infecccedilotildees
gastrintestinais A chance de uma pessoa com acesso agrave rede de esgoto se afastar
das atividades por qualquer motivo chega a ser 65 menor que a de uma pessoa
que natildeo tem acesso agrave rede
O acesso universal traria um impacto de reduccedilatildeo de gastos de R$ 309 milhotildees nos
afastamentos de trabalhadores Com uma sauacutede mais adequada o trabalhador
falta menos aumenta sua produtividade em 133 e consequentemente sua
renda na mesma proporccedilatildeo A estimativa eacute de que com isso haja uma elevaccedilatildeo
de 38 na massa de salaacuterios o que equivale a um aumento anual de R$ 41 5
bilhotildees
95
Ter saneamento baacutesico nas aacutereas de residecircncia valoriza os imoacuteveis em ateacute 18 no
seu preccedilo o que favorece ao dono na hora da venda principalmente as famiacutelias
com menor rendimento Estima-se que essa valorizaccedilatildeo imobiliaacuteria pode alcanccedilar
R$ 74 bilhotildees causando efeitos diferenciados para cada estado ndash aquele que tiver
maior deficiecircncia teraacute mais ganhos Outro benefiacutecio do investimento na construccedilatildeo
de esgotos eacute que parte do dinheiro retorna para os cofres puacuteblicos em forma de
impostos como o IPTU ndash Imposto Predial e Territorial Urbano e o ITBI ndash Imposto
sobre Transferecircncia de Bens Imoacuteveis (IBRE 2010 TRATA BRASIL 2011 2012)
Vaacuterias pesquisas tecircm evidenciado o impacto positivo na sauacutede da populaccedilatildeo
quando associado a melhora do saneamento baacutesico onde essas vivem Como
exemplo atual pode-se citar a pesquisa de campo desenvolvida pelo Instituto Trata
Brasil na comunidade de Vila Dique em Porto Alegre RS aplicada em duas
etapas 2008 e 2011 levantando dados comparativos sobre momentos distintos da
mesma comunidade Haacute trecircs anos os moradores viviam em condiccedilotildees precaacuterias
de infraestrutura urbana tendo por exemplo 90 do esgoto domeacutestico descartado
em um coacuterrego da regiatildeo (IBRE 2010 TRATA BRASIL 2011 2012)
Apoacutes a liberaccedilatildeo dos recursos do Programa de Aceleraccedilatildeo do Crescimento (PAC)
a comunidade de Vila Dique (Porto Alegre RS) comeccedilou a ser transferida para um
novo bairro onde passou a ter garantido seu direito aos serviccedilos de saneamento
baacutesico sobretudo com aacutegua encanada e rede de esgoto Com a chegada das
novas habitaccedilotildees e dos serviccedilos de saneamento baacutesico a qualidade de vida da
populaccedilatildeo melhorou e muito houve diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees e da ocorrecircncia
de doenccedilas decorrentes da aacutegua contaminada e pelos esgotos como hepatite A
diarreacuteias leptospirose etc Em 2011 a ocorrecircncia de doenccedilas caiu pela metade
de 19 para 8 (TRATA BRASIL 2011)
Ainda segundo essa pesquisa as hospitalizaccedilotildees tambeacutem diminuiacuteram nos uacuteltimos
anos passando de 83 para 23 casos O provimento de serviccedilos de coleta e
tratamento de esgoto resultou em forte diminuiccedilatildeo na incidecircncia de leptospirose e
hepatite A As mudanccedilas na infraestrutura da comunidade Vila Dique (Porto Alegre
RS) refletiram tambeacutem na melhoria da satisfaccedilatildeo pessoal dos moradores com a
vida Em 2008 54 dos entrevistados davam notas 8 e 9 para sua satisfaccedilatildeo com
a vida Em 2011 o nuacutemero de entrevistados que davam notas 8 e 9 foi de 78
96
A implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do saneamento baacutesico em territoacuterios de sauacutede
organizados por equipes APS somados as accedilotildees e estrateacutegias educativas e de
promoccedilatildeo da sauacutede poderatildeo trazer grandes mudanccedilas na realidade dessas
comunidades A participaccedilatildeo social dessa comunidade torna-se essencial para
essas conquistas para tanto haacute necessidade dos serviccedilos de sauacutede fortalecerem
essas accedilotildees e trazerem para seus planejamentos e decisotildees as sugestotildees e
reclamaccedilotildees para serem discutidas e enfrentadas em conjunto e de forma
intersetorial (FERREIRA 2006)
A interface da sauacutede e do saneamento portanto deve ser um ponto de
convergecircncia para a promoccedilatildeo da sauacutede caso contraacuterio se natildeo houver esse
redirecionamento para planejamentos comuns e fortalecimento das accedilotildees em
conjunto o que se espera eacute um ambiente de moradia degradado insalubre e
principalmente com altos iacutendices de doenccedilas a ele vinculadas Eis o grande desafio
a ser superado pela sauacutede puacuteblica e as demais aacutereas vinculadas ao saneamento
baacutesico nos territoacuterios de sauacutede desafio esse que vai muito aleacutem de apenas
somarem-se accedilotildees ou estrateacutegias de enfrentamento a problemaacutetica mas a sauacutede
assumir de fato sua responsabilizaccedilatildeo no que tange aos moradores em seus
territoacuterios e as demais aacutereas de forma articulada assumir as suas
responsabilidades nesse processo
Apesar de vaacuterias medidas atualmente serem elaboradas para melhorar o
saneamento no paiacutes e as consequecircncias boas disso na sauacutede da populaccedilatildeo ainda
existe a preocupaccedilatildeo iminente com as hospitalizaccedilotildees e mortalidade geradas por
uma das principais doenccedilas relacionadas agrave veiculaccedilatildeo hiacutedrica a diarreacuteia
principalmente em crianccedilas menores de 05 anos que acabam sendo suas
principais viacutetimas
Por Bern et al (1992) a diarreacuteia eacute uma siacutendrome cliacutenica de etiologia diversificada
caracterizada por numerosas evacuaccedilotildees de fezes pastosas ou aquosas que
algumas vezes vem acompanhada de febre e vocircmito que acometem todas as
idades Considerada uma das enfermidades mais comuns na infacircncia o seu
coeficiente de incidecircncia (nuacutemero de casos em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo suscetiacutevel) tem
se mantido alto embora a mortalidade venha diminuindo devido agrave melhoria na
assistecircncia e a massificaccedilatildeo de informaccedilotildees unidas ao ecircxito da reidrataccedilatildeo oral
97
Dentre os muacuteltiplos fatores que contribuem para a manutenccedilatildeo dos elevados
iacutendices encontram-se as condiccedilotildees do saneamento baacutesico destacando-se aiacute a
falta de coleta de esgoto e tratamento das aacuteguas residuais (BERN et al 1992)
A suscetibilidade agrave diarreacuteia eacute maior em crianccedilas menores de cinco anos e a maior
mortalidade ocorre em menores de dois anos A elevaccedilatildeo do nuacutemero de casos que
ocorre em certas eacutepocas do ano estaacute relacionada ao aumento da temperatura
associada ao regime de chuvas turismo migraccedilatildeo colheita agriacutecola mudanccedila de
pasto para o gado entre outras A principal causa de morte eacute a desidrataccedilatildeo que
leva a perda de liacutequido e de eletroacutelitos Existem registros de mais de trecircs milhotildees
de crianccedilas menores de cinco anos morrendo ao ano no mundo por complicaccedilotildees
diarreacuteicas causadas na maioria das vezes por aacutegua contaminada (BRASIL 1998)
A morbidade por diarreacuteia eacute um bom indicador utilizado para a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
sauacutede de uma populaccedilatildeo que varia de acordo com as diferentes regiotildees
localidades e grupos populacionais Sendo vinculada a questotildees de saneamento
pobreza maacute nutriccedilatildeo e outros tem se tornado foco de inuacutemeras intervenccedilotildees
puacuteblicas no sentido de intervir nos processos desencadeadores dessa Em acircmbito
mundial apesar da reduccedilatildeo consideraacutevel das taxas de mortalidade infantil e preacute-
escolar nos uacuteltimos 25 anos as doenccedilas diarreacuteicas ainda persistem como um
marcante problema de sauacutede populacional representando em muitos paiacuteses a
principal causa de morte entre crianccedilas de um a quatro anos (YUNES 1997
VANDERLEI SILVA 2004 BRASIL 2005)
A morbidade associada agrave diarreacuteia acomete crianccedilas menores de 5 anos podendo
apresentar de um a 10 episoacutedios anuais Em paiacuteses desenvolvidos assim como
no Brasil sua importacircncia estaacute relacionada ao impacto da doenccedila na populaccedilatildeo
afetando o desenvolvimento infantil bem como agrave sociedade pelos custos gerados
pela demanda aos serviccedilos meacutedicos atendimento ambulatorial pronto
atendimento hospitalizaccedilotildees (custos diretos) gasto com remeacutedios diminuiccedilatildeo na
frequencia escolar etc (VASCONCELOS BATISTA FILHO 2008 VAZ 1999)
98
Somado a isso o conhecimento da interaccedilatildeo de diarreacuteia persistente e maacute nutriccedilatildeo
como causa de mortalidade tem reforccedilado o desenvolvimento de programas para
intervenccedilatildeo aleacutem do tratamento baseado na terapia de reidrataccedilatildeo oral bem como
accedilotildees educativas na comunidade e orientaccedilotildees as famiacutelias dos territoacuterios de sauacutede
sobre os processos preventivos e meios de evitar as complicaccedilotildees por ela
causadas A participaccedilatildeo social torna-se processo impar no sentido de buscar
melhorias no ambiente em que se vive e lutar por melhores condiccedilotildees sanitaacuterias
(VASCONCELOS BATISTA FILHO 2008 VAZ 1999)
Assim a diarreacuteia em crianccedilas menores de 5 anos principalmente nas menores de
dois anos tem sido prioridade na sauacutede da crianccedila nas uacuteltimas deacutecadas com
accedilotildees de intervenccedilatildeo diretas e indiretas do Ministeacuterio da Sauacutede por meio de
programas prioritaacuterios e accedilotildees destinadas a essa populaccedilatildeo somados as accedilotildees
desenvolvidas pelas secretarias estaduais e municipais de sauacutede e accedilotildees
intersetoriais com maior investimento em recursos destinados a esse cuidado Haacute
necessidade de maior atenccedilatildeo em poliacuteticas puacuteblicas destinadas a melhoria das
condiccedilotildees de saneamento baacutesico e infraestrutura dos locais e aacutereas menos
favorecidas e de baixa renda onde o problema eacute mais agravante e com maiores
consequumlecircncias principalmente nas crianccedilas aumentando a morbimortalidade
dessas (BRASIL 2005)
99
4 METODOLOGIA
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Este eacute um estudo ecoloacutegico descritivo e quantitativo
42 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido na Secretaria Estadual de Sauacutede do Estado do Espiacuterito
Santo situada no Municiacutepio de Vitoacuteria ES
43 UNIVERSO DA PESQUISA
O universo da pesquisa foi a populaccedilatildeo dos 78 municiacutepios do Estado do Espiacuterito
Santo que possuem seus serviccedilos de sauacutede organizados pelos princiacutepios da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede atraveacutes de equipes de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e
da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
44 PROCEDIMENTOS
Este estudo inicia-se com o envio de uma carta agrave Secretaria Estadual de Sauacutede
explicando a pesquisa e solicitando colaboraccedilatildeo para a liberaccedilatildeo dos dados
relacionados e necessaacuterios agrave mesma e do manuseio dos dados secundaacuterios do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB)
100
Em seguida foi realizado um teste piloto para verificar se os bancos de dados
secundaacuterios que continham informaccedilotildees sobre saneamento e doenccedilas vinculadas
ao mesmo poderiam subsidiar este estudo (Sistema Nacional de informaccedilotildees sobre
Saneamento ndash SNIS Sistema Nacional de Indicadores Urbanos ndash SNIU Sistema
Nacional de Informaccedilotildees das Cidades ndash SNIC Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica
das Doenccedilas Diarreacuteicas Agudas ndash SIVEP-DDA Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos
de Notificaccedilatildeo ndash SINAN IBGE - Cidades) Encontrou-se nestes porem muitas
lacunas de informaccedilotildees (periacuteodos de tempo ou localidades sem dados nos
sistemas) o que natildeo permitiu uma extensatildeo temporal maior da anaacutelise Aleacutem disto
na comparaccedilatildeo entre sistemas de informaccedilotildees para analisar a possibilidade de
trabalhar dados provenientes de mais de uma fonte encontrou-se muita diversidade
de valores para os mesmos locais no mesmo periacuteodo de tempo possivelmente por
diferenccedilas metodoloacutegicas na coleta ou na alimentaccedilatildeo dos dados o que fez que natildeo
pudessem ser utilizados tendo assim que ser descartados
Os bancos de dados secundaacuterios que puderam dar melhores informaccedilotildees foram o
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) para as variaacuteveis do estudo e o
banco de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) que eacute o
principal provedor de dados e informaccedilotildees do paiacutes atendendo agraves necessidades dos
mais diversos segmentos da sociedade civil bem como dos oacutergatildeos das esferas
governamentais federal estadual e municipal
441 Coleta de Dados
A base de informaccedilotildees para coleta de dados secundaacuterios relacionados agraves condiccedilotildees
de saneamento da populaccedilatildeo e dos casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois
(02) anos se deu nos dados secundaacuterios (bruto) do banco de dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) bem como do Sistema de Informaccedilatildeo
da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) para os anos de 2001 2006 e 2011
101
Para este estudo foram utilizados dados selecionados a partir da ldquoFicha Ardquo do SIAB
referente ao cadastro das famiacutelias e informaccedilotildees sobre situaccedilatildeo da moradia e
saneamento e da ficha ldquoDrdquo que contem um bloco destinado a notificaccedilotildees Este
bloco destina-se agrave notificaccedilatildeo diaacuteria de situaccedilotildees ou eventos moacuterbidos que foram
selecionados para acompanhamento contiacutenuo onde se incluem os lanccedilamentos de
eventos de diarreacuteia em crianccedilas menores de (02) anos
A alimentaccedilatildeo de dados no SIAB eacute mensal pelo municiacutepio apoacutes consolidaccedilatildeo das
informaccedilotildees pelas equipes ACS e de ESF agrave medida que novas informaccedilotildees vatildeo
surgindo e sendo detectados em seus territoacuterios de atuaccedilatildeo nas rotinas de visitas
domiciliares
Os trecircs anos selecionados (2001 2006 e 2011) foram escolhidos por representarem
momentos em que a atualizaccedilatildeo adequada de dados no SIAB apresentaram as
maiores confiabilidades no estado do Espiacuterito Santo
- 2001 por ser um ano de intensa implantaccedilatildeo de equipes de Sauacutede da Familia e
consolidaccedilatildeo de equipes do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede - PACS
- 2006 por ser o ano de publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica pelo
Ministeacuterio da Sauacutede condicionando a natildeo alimentaccedilatildeo rotineira de informaccedilotildees no
SIAB na suspenccedilatildeo de recursos financeiros do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel
(BRASIL 2006)
- 2011 por marcar o lanccedilamento do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PMAQ que vincula novos recursos para a APS com
base na avaliaccedilatildeo de qualidade das equipes de sauacutede que tem seus resultados de
avaliaccedilatildeo anual resultantes do monitoramento de indicadores de sauacutede utilizaccedilatildeo
de padrotildees de qualidade e visitas de certificaccedilatildeo das equipes APS onde o SIAB tem
papel fundamental no fornecimento de dados para o acompanhamento mensal do
programa (BRASIL 2011)
102
442 Variaacuteveis
A variaacutevel dependente neste estudo foi
- Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos de idade (na populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011)
Esta informaccedilatildeo foi trabalhada sobre dados coletados por meio da Ficha D do SIAB
onde o ACS registra o nuacutemero de crianccedilas com idade ateacute 23 meses e 29 dias que
tiveram um ou mais episoacutedios de diarreacuteia nos quinze dias anteriores agrave visita
domiciliar
O caacutelculo da taxa de incidecircncia foi Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de
dois anos de idade = nuacutemero de casos de diarreacuteia em menores de 2 anos de idade
registrados no SIAB nuacutemero de crianccedilas menores de dois anos cadastrados no
SIAB X 1000
As variaacuteveis independentes foram
- Cobertura da populaccedilatildeo por ACS e ESF (populaccedilatildeo cadastrada no SIAB para os
anos de 2001 2006 e 2011) ()
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A do SIAB onde o ACS registra o
cadastramento das famiacutelias atualizado sempre que houver alteraccedilatildeo
- Cobertura da populaccedilatildeo por sistema de abastecimento de aacutegua (sobre a populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011) ()
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A verso do SIAB onde o ACS
registra a situaccedilatildeo da moradia e saneamento atualizado sempre que houver
alteraccedilatildeo Utilizou-se no estudo a opccedilatildeo Abastecimento de Aacutegua por Rede Geral
- Cobertura da populaccedilatildeo por sistemas de esgotamento sanitaacuterio (sobre a populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011) ()
103
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A verso do SIAB onde o ACS
registra a situaccedilatildeo da moradia e saneamento atualizado sempre que houver
alteraccedilatildeo Utilizou-se no estudo a opccedilatildeo Destino de Fezes e Urina por Sistema de
Esgoto (Rede Geral)
Iniciou-se este estudo com a inclusatildeo de mais um indicador com base de dados no
SIAB a cobertura de famiacutelias com coleta de lixo que no decorrer da anaacutelise
estatiacutestica foi descartado
443 Tabulaccedilatildeo e Tratamento dos Dados
Para definir e correlacionar os dados deste estudo aos objetivos traccedilados procedeu-
se a ordem
1 - Identificaccedilatildeo em livros revistas especializadas teses e dissertaccedilotildees os bancos
de dados secundaacuterios pertinentes ao assunto e
2 - Seleccedilatildeo das seacuteries de dados dos indicadores de interesse ao estudo
Com base na revisatildeo da literatura procurou-se identificar variaacuteveis independentes
que pudessem causar efeitos sobre uma variaacutevel dependente transversal
estabelecendo interface entre a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico
bem como a melhor distribuiccedilatildeo temporal possiacutevel para inferir relaccedilatildeo aos objetivos
deste estudo
Como tratamento de dados as variaacuteveis selecionadas e as informaccedilotildees necessaacuterias
para o desenvolvimento do estudo foram expostos nas tabelas de nuacutemeros 22 a 27
estabelecendo as bases do modelo proposto
104
444 Anaacutelise estatiacutestica
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi desenvolvida em etapas que progressivamente
foram construindo o arcabouccedilo necessaacuterio agraves associaccedilotildees dos indicadores
estudados
Para a anaacutelise dos dados utilizou-se o pacote estatiacutestico Statistical Package for the
Social Science - SPSS 17
Na sequecircncia foi realizada anaacutelise de correlaccedilatildeo e regressatildeo linear
Um modelo de regressatildeo tem como objetivo encontrar a equaccedilatildeo que melhor se
ajusta aos dados de modo a descrever a relaccedilatildeo entre a variaacutevel dependente Y
(Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos) e as variaacuteveis
independentes Xi O niacutevel de significacircncia adotado foi equivalente a um α=005
O Modelo eacute dado por
44332211a XXXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos
a = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua ()
X3 Cobertura de famiacutelias com lixo coletado ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
Caacutelculo
a - Eacute uma constante que representa a interceptaccedilatildeo da reta com o eixo vertical
βi - Eacute outra constante que representa o declive da reta
105
Definindo e temos que e se relacionam por
Estas foacutermulas foram desenvolvidas a partir da definiccedilatildeo de miacutenimos quadrados com
objetivo de determinar e de forma que a soma dos quadrados dos erros seja
miacutenima
Desenvolvendo este quadrado e eliminando os termos constantes (ou seja aqueles
que natildeo tecircm termos em e ) chega-se a
A partir desse ponto pode-se resolver usando-se caacutelculo (tomando as derivadas
parciais etc) ou atraveacutes de uma transformaccedilatildeo de coordenadas
ou
Transformando a expressatildeo a ser minimizada em
ou
Esta expressatildeo se separa na soma de duas expressotildees quadraacuteticas independentes
que podem ser minimizadas usando matemaacutetica elementar
Cujos valores minimizadores satildeo
106
Considerando que as anaacutelises mostraram que a constante no modelo natildeo era
significativa entatildeo o modelo ficou
44332211 XXXXY
Na construccedilatildeo de um modelo de regressatildeo linear muacuteltipla (mais de uma variaacutevel
independente) algumas condiccedilotildees satildeo necessaacuterias antes de se proceder a
construccedilatildeo do modelo Uma delas eacute a multicolinearidade quando ocorre uma forte
correlaccedilatildeo das variaacuteveis independentes uma com as outras improacutepria para um
modelo de regressatildeo linear muacuteltipla (correlaccedilatildeo de 0800 ou mais)
Tratou-se de combinar variaacuteveis altamente correlacionadas ou fazer modelos sem
uma das variaacuteveis com a correlaccedilatildeo alta
Para a continuidade da anaacutelise estatiacutestica elaborou-se uma matriz correlacional
aplicando o coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson para verificar a correlaccedilatildeo entre as
variaacuteveis independentes obtendo-se os seguintes resultados por ano que para
coerecircncia no raciociacutenio devem ser apresentados aqui
Tabela 1 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2001
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0196 - - - Cobertura lixo coletado -0228 0908 - - Cobertura de esgoto -0033 0629 0596 -
107
Tabela 2 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2006
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0423 - - - Cobertura lixo coletado -0402 0902 - - Cobertura de esgoto -0257 0681 0623 -
Tabela 3 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2011
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0407 - - - Cobertura lixo coletado -0353 0863 - - Cobertura de esgoto -0255 0658 0539 -
Observa-se nas Tabelas 1 2 e 3 das matrizes de correlaccedilatildeo altas correlaccedilotildees entre
a cobertura de abastecimento de aacutegua com a cobertura de lixo coletado nos trecircs
anos propostos no estudo com coeficientes de correlaccedilatildeo maiores que 0800
Entatildeo estas duas variaacuteveis natildeo devem ser analisadas simultaneamente
A partir daiacute formataram-se trecircs modelos para cada ano com o intuito de selecionar o
mais ajustado para a continuidade da anaacutelise
Modelo 1 442211 XXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
108
Modelo 2 443311 XXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X3 Cobertura de famiacutelias com lixo coletado ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
Modelo 3 a proposta do modelo 3 eacute criar uma nova variaacutevel que seria a meacutedia da
cobertura dos serviccedilos de saneamento (aacutegua lixo e esgoto)
2211 XXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento ()
Como o valor de R2 (regressatildeo) eacute o coeficiente de determinaccedilatildeo ou seja quanto
mais proacuteximo de 1 (um) mais ajustado estaacute o modelo a reta da regressatildeo
Considerou-se significativo o modelo que obteve um p-valor lt 0050 (atraveacutes da
ANOVA)
109
Para determinar a importacircncia de cada uma das variaacuteveis independentes observa-
se o ldquoβrdquo padronizado (constante declive da reta) O que tiver maior coeficiente
padronizado teraacute portanto uma contribuiccedilatildeo maior para a variaacutevel dependente
Na mesma loacutegica da coerecircncia no raciociacutenio estatiacutestico o resultado por ano eacute
apresentado aqui Para o ano de 2001 observando a tabela 4 pode-se observar que
os trecircs modelos de regressotildees multivariadas previram com significacircncia a Taxa de
diarreacuteia em menores de 2 anos (variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2
com valor alto e niacutevel de significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim
bom ajuste no modelo
Tabela 4 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2001
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
363 0000 0601
0746 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
3702 0025 0402
Cobertura esgoto ()
-1470 0418 -0124
2
Cobertura APS ()
3694 0000 0611
0740 0000 Cobertura de lixo coletado ()
3197 0064 0335
Cobertura esgoto ()
90827 0641 -0070
3
Cobertura APS ()
3705 0000 0613
0738 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
2752 0045 0268
No primeiro modelo as variaacuteveis que ficaram significativas foram a Cobertura APS e
Cobertura de aacutegua tratada sendo que a Cobertura APS mostrou maior
relacionamento com a variaacutevel dependente (0601) Natildeo se pode dizer que o
coeficiente da variaacutevel Cobertura de esgoto seja diferente de zero o que mostra que
natildeo haacute correlaccedilatildeo entre esta variaacutevel e a variaacutevel dependente
No segundo modelo a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS
110
No terceiro modelo todas as variaacuteveis foram significativas sendo que a Cobertura
APS mostrou maior relacionamento com a variaacutevel dependente (0613)
Para o ano de 2006 pela tabela 5 pode-se observar que os trecircs modelos de
regressotildees multivariadas previram com significacircncia a Taxa de diarreacuteia em menores
de 2 anos (variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2 alto e niacutevel de
significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim bom ajuste no modelo
Tabela 5 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2006
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
2079 0000 0531
0784 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
1967 0095 0342
Cobertura de esgoto ()
0235 0844 0033
2
Cobertura APS ()
2215 0000 0566
0779 0000 Cobertura de lixo coletado ()
1115 0358 0197
Cobertura de esgoto ()
1009 0375 0141
3
Cobertura APS ()
2119 0000 0541
0781 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
2230 0011 0360
Nos primeiro e segundo modelos a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS
Natildeo se pode dizer que as outras variaacuteveis independentes sejam diferentes de zero
o que mostra que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre estas variaacuteveis e a variaacutevel dependente
No terceiro modelo todas as variaacuteveis foram significativas sendo que a Cobertura
APS mostrou maior relacionamento com a variaacutevel dependente (0541)
No ano de 2011 pela tabela 6 pode-se observar que os trecircs modelos de regressotildees
multivariadas previram com significacircncia a Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos
(variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2 com valor moderado e niacutevel de
significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim bom ajuste no modelo
111
Tabela 6 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2011
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
1294 0001 0638
0664 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
0570 0463 0198
Cobertura de esgoto ()
-0039
0962 -0011
2
Cobertura APS ()
1473 0001 0727
0662 0000 Cobertura de lixo coletado ()
-0073
0926 -0027
Cobertura de esgoto ()
0445 0535 0124
3
Cobertura APS ()
1346 0001 0664
0662 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
0482 0411 0158
Nos trecircs modelos a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS Natildeo se pode
dizer que as outras variaacuteveis independentes sejam diferentes de zero o que mostra
que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre estas variaacuteveis e a variaacutevel dependente
O modelo 1 ( 442211 XXXY ) portanto foi selecionado por apresentar
o grupo de indicadores com melhor ajuste para a continuidade da anaacutelise estatiacutestica
que produziu os resultados apresentados junto agrave discussatildeo
Realizou-se em seguida a anaacutelise de agrupamentos (cluster) por anaacutelise estatiacutestica
multivariada Nesta agrupou-se municiacutepios por ano do estudo com o objetivo de
encontrar e separar dados em grupos similares Para a classificaccedilatildeo dos Municiacutepios
composta por trecircs variaacuteveis aplicou-se a anaacutelise de conglomerados (k-means
clusters) a partir da qual os valores foram divididos em trecircs grupos para identificar
agrupamentos relativamente homogecircneos de casos com base em caracteriacutesticas
Foi utilizado um algoritmo que pode lidar com grandes nuacutemeros de casos para
organizar dados observados em estruturas que faccedilam sentido e que ocorrem
naturalmente no conjunto
112
Para a anaacutelise da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos foi
utilizada a ANOVA com niacutevel de significacircncia adotado de 5
Para complementar os resultados compararam-se as Taxas de diarreacuteia em menores
de 2 anos entre as regiotildees de sauacutede agrupando os municiacutepios capixabas na loacutegica
geograacutefica do Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede - PDR 2011 (ESPIacuteRITO
SANTO 2011) em Regiatildeo Norte Regiatildeo Central Regiatildeo Metropolitana e Regiatildeo
Sul
Esta etapa foi desenvolvida por meio de anaacutelise descritiva e exploratoacuteria dos dados
utilizando a ANOVA (anaacutelise de variacircncia) e o Kruskal-Wallis ou anaacutelise de variacircncia
natildeo-parameacutetrica
Por fim para a comparaccedilatildeo das Taxas de Incidecircncia da diarreacuteia em menores de 2
anos entre os anos construiu-se uma amostra pareada
445 Eacutetica
Como este estudo utilizou dados de fontes secundaacuterias coletados em sistemas de
informaccedilotildees de domiacutenio puacuteblico natildeo houve necessidade de submissatildeo a comitecircs de
eacutetica em pesquisa das instituiccedilotildees envolvidas poreacutem foi enviada solicitaccedilatildeo de
autorizaccedilatildeo para pesquisa de dados agrave Secretaria de Estado da Sauacutede (SESA ES)
113
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
O panorama histoacuterico da organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Estado do
Espiacuterito Santo registra raacutepida evoluccedilatildeo ano a ano dos nuacutemeros de implantaccedilatildeo do
Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede - PACS e da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia ndash ESF no periacuteodo de 1998 a 2011 (Grafico 1)
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo da implantaccedilatildeo de equipes de APS de 1998 a 2011 no Estado do Espiacuterito Santo por cobertura populacional ()
Fonte SIAB
Disponiacuteveis para os municiacutepios do Espiacuterito Santo desde que o Ministeacuterio da Sauacutede
implantou em 1994 o Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) sendo o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) em 1991 seu antecedente Estes
programas iniciaram sua implantaccedilatildeo de fato no Estado em 1998 e situando-se em
16 municiacutepios com o total de 26 equipes de PSF e 622 Agentes Comunitaacuterios de
Sauacutede (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
O ano de 2001 primeiro ano de observaccedilatildeo deste estudo apresenta no mecircs de
dezembro nuacutemeros totais de 3479 Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e de 271
equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantados em 75 dos 78 municiacutepios o que
significava 5478 da populaccedilatildeo do Estado coberta por equipes de sauacutede
organizadas nos princiacutepios da APS
114
Em 2011 os nuacutemeros do mecircs de dezembro apresentam implantaccedilatildeo de 5158
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e 567 equipes de Sauacutede da Famiacutelia em 78
municiacutepios com 7071 estimados de populaccedilatildeo coberta APS aumento de
aproximados 830 e 2180 respectivamente em ACS e ESF em 100 dos
municiacutepios capixabas
Essa expansatildeo ocorre inicialmente a partir do final da deacutecada de 90 em funccedilatildeo do
forte investimento financeiro oriundo do Governo Federal para os municiacutepios
brasileiros na induccedilatildeo da implantaccedilatildeo de novas equipes de PACS e PSF (Programa
de Sauacutede da Famiacutelia que teve sua nomenclatura mudada em 2006 na PNAB para
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia)
Tal investimento deu-se em todo paiacutes com o objetivo de aumentar a cobertura da
populaccedilatildeo pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ampliando o acesso da populaccedilatildeo aos
serviccedilos baacutesicos
A partir da deacutecada de 2000 uma seacuterie de fatores contribuiacuteram para o crescimento do
PACS e PSF no paiacutes impactando tambeacutem o Espiacuterito Santo podendo citar no
cenaacuterio nacional a elaboraccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica lanccedilada em
2006 que estabelece a APS como porta de entrada preferencial do usuaacuterio no
sistema de sauacutede o que torna a ESF organizadora das redes de atenccedilatildeo a sauacutede
no cenaacuterio estadual a regionalizaccedilatildeo da sauacutede que no ES deu um caraacuteter mais
definido ao princiacutepio da descentralizaccedilatildeo do SUS aos municiacutepios incorporando
espaccedilos regionais de diaacutelogo intermunicipais bem como a incorporaccedilatildeo da
Avaliaccedilatildeo em Sauacutede que veio aprimorar os processos de trabalho e induzir o
governo estadual a investir no fortalecimento da Atenccedilatildeo Primaacuteria comprovando
que essa dava resultados na organizaccedilatildeo e nos resultados da sauacutede da populaccedilatildeo
dos municiacutepios (BRASIL 2002 2005 2006 ESPIacuteRITO SANTO 2003 2008 2011)
Segundo Marques e Mendes (2010) o financiamento na sauacutede eacute fundamental para
que se possam reduzir as iniquidades dos processos de sauacutede doenccedila bem como
ampliar a atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo com qualidade e acesso aos serviccedilos de
sauacutede de forma equacircnime e integral O Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais
de Sauacutede ndash CONASS afirma que esse financiamento ainda eacute insuficiente
apresentando-se como uma das principais dificuldades a serem superadas para que
o Sistema Uacutenico de Sauacutede universal e integral se desenvolva e aconteccedila de fato
115
O financiamento grande desafio para os gestores puacuteblicos e tambeacutem de todos os
demais envolvidos na construccedilatildeo do sistema de sauacutede reflete diretamente no
resultado final de suas accedilotildees e na garantia dos princiacutepios da universalidade e
integralidade diminuindo as desigualdades sociais com equidade na distribuiccedilatildeo
desses recursos (MARQUES MENDES 2010 BRASIL 2007 2011)
O processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede princiacutepio do SUS torna o
municiacutepio responsaacutevel pelo planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
necessaacuterios a realidade de suas populaccedilotildees para isso uma uniformizaccedilatildeo de
meacutetodos precisou ser modelado (BRASIL 2006)
A consolidaccedilatildeo do modelo de organizaccedilatildeo preferencial das redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede pela ESF veio na PNAB publicada em 2006 e trouxe a atenccedilatildeo baacutesica como
um conjunto de accedilotildees de caraacuteter individual e coletivo situadas no primeiro niacutevel de
atenccedilatildeo dos sistemas de sauacutede voltadas para a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
de agravos o tratamento e a reabilitaccedilatildeo Tambeacutem como estrateacutegia das accedilotildees
municipais de sauacutede concebida como ordenadora do sistema loco regional
integrando os diferentes pontos que a compotildee e definindo um novo modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2006)
Todo planejamento e execuccedilatildeo de accedilotildees precisam ser acompanhados e avaliados
para correccedilatildeo eliminaccedilatildeo ou incorporaccedilatildeo de elementos para se alcanccedilar o objetivo
traccedilado Com isso a partir dos anos 2000 a avaliaccedilatildeo em sauacutede ganha forccedila na
Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede em seus diversos aspectos por meio de financiamento
apoio e realizaccedilatildeo de pesquisas em monitoramento e avaliaccedilatildeo No Departamento
de Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
eacute criada a Coordenaccedilatildeo de Investigaccedilatildeo para formular e conduzir propostas de
avaliaccedilatildeo que focaram no monitoramento da estrutura no processo de trabalho e
nos resultados obtidos por meio de dados dos sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede e
de avaliaccedilotildees normativas Logo esta coordenaccedilatildeo passa a se apresentar como
Coordenaccedilatildeo de Acompanhamento e Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (CAADAB) com
missatildeo de fortalecimento da avaliaccedilatildeo como instrumento para a gestatildeo do SUS com
vistas agrave criaccedilatildeo de uma cultura avaliativa nas trecircs esferas de governo Em 2003 o
Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila a Poliacutetica Nacional de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
(BRASIL 2005 FELISBERTO 2006 ALMEIDA GIOVANELLA 2008)
116
No Espiacuterito Santo natildeo indiferente ao que acontece no cenaacuterio nacional a avaliaccedilatildeo
em sauacutede funciona como impulso motivador para a expansatildeo da ESF com a
introduccedilatildeo de ferramentas de avaliaccedilatildeo e momentos chaves como a Certificaccedilatildeo
das equipes de Sauacutede da Famiacutelia em 2005 e a implantaccedilatildeo da Autoavaliaccedilatildeo para a
Melhoria da Qualidade (AMQ) em 2006 cuja experiecircncia local contribuiu
marcadamente para o desenvolvimento da Autoavaliaccedilatildeo para a Melhoria do Acesso
e Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AMAQ-AB) de 2011
Como resultado direto deste desenvolvimento da criacutetica sobre a realidade da
estrutura disponiacutevel e dos processos de trabalho das equipes de sauacutede accedilotildees
municipais e estaduais foram implementadas para melhorar o resultado final do
acesso da populaccedilatildeo agrave sauacutede que ela necessita A agenda do governo estadual
para a APS desde 2007 incorpora forte investimento em estrutura capacitaccedilatildeo e
apoio teacutecnico aos municiacutepios que vem sendo aprimorado e culmina em dezembro
de 2012 com a publicaccedilatildeo da poliacutetica estadual de cofinanciamento da APS
construiacuteda de forma conjunta aos municiacutepios e sociedade com forte componente de
monitoramento e avaliaccedilatildeo (BRASIL 2005 2007 2011 ESPIacuteRITO SANTO 2010
2012)
Por que este interesse crescente em avaliar serviccedilos de sauacutede no paiacutes Podem ser
apontadas as mudanccedilas nos procedimentos legais e administrativos na gestatildeo do
SUS como descentralizaccedilatildeo das responsabilidades recursos e accedilotildees a
complexidade do perfil epidemioloacutegico do paiacutes o controle de gastos e a cobranccedila de
organismos financiadores externos Assim a avaliaccedilatildeo tem potencial de mobilizaccedilatildeo
interna para coordenaccedilatildeo de esforccedilos para todos os participantes e tambeacutem externa
destinada a conquistar espaccedilos de credibilidade das accedilotildees (FIGUEIROacute FRIAS
NAVARRO 2010 MENDES et al 2010)
117
O modelo selecionado e descrito na anaacutelise estatiacutestica deste estudo nos daacute os
seguintes resultados da regressatildeo linear por ano na Tabela 7
Tabela 7 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear para os anos de 2001 2006 e 2011
Ano Variaacuteveis
independentes β
p-
valor
β
normalizado R2
p-valor
(ANOVA)
2001
Cobertura APS () 363 0000 0601
0746 0000 Cobertura aacutegua () 3702 0025 0402
Cobertura esgoto () -1470 0418 -0124
2006
Cobertura APS () 2079 0000 0531
0784 0000 Cobertura aacutegua () 1967 0095 0342
Cobertura esgoto () 0235 0844 0033
2011 Cobertura APS ()
Cobertura aacutegua ()
Cobertura esgoto ()
1294
0570
-0039
0001
0463
0962
0638
0198
-0011
0664 0000
Para ter ideacuteia da importacircncia de cada uma das variaacuteveis independentes observa-se
o ldquoβrdquo padronizado o que tiver maior coeficiente padronizado teraacute uma contribuiccedilatildeo
maior para a variaacutevel dependente
O Rsup2 daacute a ldquoforccedilardquo de ajuste do modelo (coeficiente de determinaccedilatildeo) quanto mais
proacuteximo de 1 melhor estaacute o modelo O p-valor eacute para se dizer que as variaacuteveis
independentes representam bem a variaacutevel dependente ou seja que o modelo estaacute
bem ajustado com estas variaacuteveis (bem ajustado aquele que obteve um p-valor lt
0050) O p-valor mostra-se estaacute bem ajustado e o R2 mostra quatildeo bem estaacute
ajustado o modelo
Em 2001 as variaacuteveis que ficaram significativas foram a Cobertura APS e Cobertura
de aacutegua tratada sendo que a Cobertura APS mostrou maior relacionamento com a
variaacutevel dependente (0601) Natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a variaacutevel Cobertura de esgoto
e a variaacutevel dependente
Em 2006 e 2011 a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS Natildeo haacute
correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis Cobertura por abastecimento de aacutegua e Cobertura de
esgoto com a variaacutevel dependente
118
Com base neste resultado pode-se inferir que para uma populaccedilatildeo a cobertura por
equipes de sauacutede APS apresenta melhor resultado no controle de doenccedilas
diarreacuteicas na populaccedilatildeo menor de 2 anos ao longo do tempo sendo que a cobertura
por abastecimento de aacutegua potaacutevel tem papel preponderante no periacuteodo inicial da
accedilatildeo neste caso o ano de 2001 diminuindo sua relaccedilatildeo direta na medida da
permanecircncia da accedilatildeo de promoccedilatildeo de sauacutede das equipes APS por mais tempo
neste caso os anos de 2006 e 2011
A cobertura dos sistemas de abastecimento de aacutegua e de esgotamento sanitaacuterio
para a populaccedilatildeo total coberta pela APS e cadastrada no SIAB dos municiacutepios
capixabas nos anos de 2001 2006 e 2011 pode ser acompanhada na Tabela 8
Nela se observa o crescimento do nuacutemero de famiacutelias com acesso a esses serviccedilos
poreacutem representam nuacutemeros relativos a domiciacutelios com famiacutelias cadastradas no
SIAB
Torna-se aqui importante definir que famiacutelia no SIAB eacute o conjunto de pessoas
ligadas por laccedilos de parentesco dependecircncia domeacutestica ou normas de convivecircncia
que residem na mesma unidade domiciliar Inclui empregado(a) domeacutestico(a) que
reside no domiciacutelio pensionistas e agregados Jaacute domiciacutelio designa o ldquolocal de
moradia estruturalmente separado e independente constituiacutedo por um ou mais
cocircmodosrdquo A separaccedilatildeo fica caracterizada quando o local de moradia eacute limitado por
paredes (muros ou cercas entre outros) e coberto por um teto que permita que seus
moradores se isolem e cujos residentes arcam com parte ou todas as suas
despesas de alimentaccedilatildeo ou moradia Considera-se independente o local de
moradia que tem acesso direto e que permite a entrada e a saiacuteda de seus
moradores sem a passagem por local de moradia de outras pessoas (BRASIL
1998) Portanto neste estudo ficou estabelecida a relaccedilatildeo de uma famiacutelia por
domiciacutelio conforme metodologia do SIAB
119
Tabela 8 ndash Total de famiacutelias servidas com abastecimento de aacutegua e coleta de esgoto por rede coletiva cadastradas no SIAB no Estado do Espiacuterito Santo nos anos de
2001 2006 e 2011
2001 2006 2011
Famiacutelias com abastecimento de aacutegua por rede puacuteblica
273789 524812 569499
Famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva
216459 409119 444035
Fonte SIAB
Considerar na Tabela 8 que entre os anos de 2001 e 2006 houve aumento
significativo na cobertura populacional por equipes APS mantendo-se em
crescimento menor entre 2006 e 2011
No texto oficial da Companhia Espiacuterito Santense de Saneamento ndash CESAN e
tambeacutem em Caus 2012 temos que o aumento na oferta da aacutegua tratada pode ser
associado dentre outros fatores a recuperaccedilatildeo do poder de accedilatildeo apoacutes o periacuteodo do
final da deacutecada de 90 e inicio da deacutecada de 2000 quando a CESAN responsaacutevel
pelo saneamento baacutesico de 52 municiacutepios do Estado (66 dos 78) apoacutes passar por
grande crise financeira e administrativa chegou a ser entregue ao Banco Nacional
de Desenvolvimento Econocircmico e Social (BNDES)
Em 2003 a CESAN resgata integralmente sua autonomia conseguindo evitar sua
privatizaccedilatildeo retomando a capacidade de execuccedilatildeo de obras com vaacuterias accedilotildees
destinadas a partir de entatildeo a ampliar o sistema de aacutegua tratada e o esgotamento
sanitaacuterio com recursos liberados pelo Estado e Governo Federal ampliando
gradativamente ateacute o final dessa deacutecada a oferta de serviccedilos de aacutegua e cobertura de
esgoto (ESPIRITO SANTO 2012 CAUS 2012)
120
O atendimento da populaccedilatildeo em oferta de abastecimento de aacutegua por rede geral
evoluiu significativamente em 1990 a cobertura de abastecimento de aacutegua tratada
dos 52 municiacutepios de sua responsabilidade era de 87 da populaccedilatildeo residente e no
ano de 2011 chega a quase 100 Quanto ao esgotamento sanitaacuterio por rede geral
apenas 14 municiacutepios tinham esgoto tratado em 1992 indicando baixa cobertura
Em 2012 com o Programa Aacuteguas Limpas lanccedilado em 2004 para desenvolver accedilotildees
de saneamento ambiental e assegurar melhor qualidade dos recursos hiacutedricos
ampliando a disponibilidade de aacutegua potaacutevel o esgotamento sanitaacuterio alavanca a
cobertura de 20 para 60 nos municiacutepios de responsabilidade da CESAN (CAUS
2012 CESAN 2012)
Apesar do grande avanccedilo no saneamento baacutesico do Estado quanto ao
abastecimento de aacutegua e esgotamento sanitaacuterio foco desse estudo muitos
municiacutepios ainda natildeo tem acesso universal a esses nem homogeneidade no que
tange aos seus serviccedilos Tambeacutem existe o grande problema do interior dos
municiacutepios do Estado que acabam ficando sem infraestrutura de saneamento
gerando degradaccedilatildeo do meio ambiente e doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de outros
transtornos
O monitoramento de indicadores relacionados ao saneamento baacutesico traz um ponto
a ser questionado a qualidade dos serviccedilos de saneamento ofertados no Estado
Natildeo basta apenas ofertar serviccedilos aacute populaccedilatildeo se esses apresentarem
descontinuidade falha de abastecimento abastecimento irregular e inadequado ou
mesmo com destino inadequado por precarizaccedilatildeo das redes de saneamento
Esses serviccedilos devem assegurar a qualidade e acesso universal caso contrario
podem trazer impactos negativos aacute sauacutede da populaccedilatildeo e ao meio ambiente em que
essa vive (IBGE 2008)
121
Um dos pontos a serem abordados portanto eacute a qualidade da informaccedilatildeo A Rede
Interagencial de Informaccedilatildeo para a Sauacutede (RIPSA) diz que a disponibilidade de
informaccedilatildeo apoiada em dados vaacutelidos e confiaacuteveis eacute condiccedilatildeo essencial para a
anaacutelise objetiva da situaccedilatildeo sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees
baseadas em evidecircncias e para a programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede A expansatildeo da
produccedilatildeo e do acesso aos dados natildeo se faz acompanhar pelo desenvolvimento
qualitativo dos sistemas de informaccedilatildeo enquanto faltam anaacutelises orientadas para
subsidiar decisotildees de poliacutetica (OPAS 2008)
Na questatildeo da cobertura do abastecimento de aacutegua a informaccedilatildeo apresenta a
limitaccedilatildeo de referir-se somente agrave disponibilidade de rede de abastecimento natildeo
considerando o uso efetivo pela populaccedilatildeo e natildeo permite neste contexto avaliar a
quantidade per capita a qualidade da aacutegua de abastecimento e a intermitecircncia de
fluxo A mesma limitaccedilatildeo eacute encontrada na cobertura do esgotamento sanitaacuterio jaacute
que ela (a informaccedilatildeo) se refere somente agrave disponibilidade de rede coletora ou de
fossa seacuteptica natildeo incluindo as condiccedilotildees de funcionamento e conservaccedilatildeo dos
serviccedilos e instalaccedilotildees nem o destino final dos dejetos Para Minayo et al (2005) a
significaccedilatildeo de um programa para o beneficiaacuterio deste natildeo eacute o mesmo do autor e a
adoccedilatildeo de metodologias participativas podem diminuir a distacircncia entre os que
pensam os que fazem e os que recebem (OPAS 2002)
O pensamento de Minayo et al (2005) encontra traduccedilatildeo em Rezende e Heller
(2008) que caracterizam as poliacuteticas de saneamento no paiacutes por movimentos de
alternacircncia entre modelos estatizantes e privatizantes e entre soluccedilotildees de gestatildeo
centralizada e descentralizada No decorrer de toda trajetoacuteria na histoacuteria relativas a
essas poliacuteticas essas foram marcadas por aspectos relacionados agraves demandas
urbanas e sociais agraves oscilaccedilotildees de financiamento e agraves interfaces da poliacutetica de
saneamento com as poliacuteticas sociais e econocircmicas nada diferente do que eacute
visualizado no Estado do Espiacuterito Santo Em que pese aos avanccedilos alcanccedilados em
relaccedilatildeo a alguns indicadores como cobertura do abastecimento de aacutegua ainda natildeo
foram capazes de resolver as profundas desigualdades no acesso aos serviccedilos
principalmente quando se avaliam os dados em relaccedilatildeo agraves diferentes regiotildees do
Brasil agraves faixas de renda sobretudo os demais serviccedilos como os de esgotamento
sanitaacuterio drenagem pluvial e manejo de resiacuteduos soacutelidos (REZENDE HELLER
2008)
122
A anaacutelise estatiacutestica dos municiacutepios capixabas pelo agrupamento em clusters natildeo
detecta diferenccedilas estatisticamente significantes nas taxas de diarreacuteia em menores
de dois anos em nenhum dos anos analisados como se apresenta a seguir
Os municiacutepios foram dispostos em trecircs grupos por ano de estudo com o objetivo de
identificar homogeneidade de casos com base em caracteriacutesticas aproximadas
usando um algoritmo que pode lidar com grandes nuacutemeros de casos para organizar
dados observados em estruturas que faccedilam sentido e que ocorrem naturalmente
no conjunto
A Tabela 9 apresenta a descriccedilatildeo estatiacutestica das variaacuteveis para a compreensatildeo das
distribuiccedilotildees dos municiacutepios pelos grupos menor valor maior valor mediana e
meacutedia de cada variaacutevel para o ano de 2001
Tabela 9 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por rede
coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2001
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
Cobertura APS ()
1 4328 10000 10000 9161 1674
0000 2 6282 10000 10000 9796 745
3 687 7391 3797 3979 2603
Cobertura aacutegua ()
1 4124 9967 7546 7523 1458
0000 2 483 8428 3952 3970 1657
3 1925 9540 6672 6324 3014
Cobertura esgoto ()
1 3151 9743 6514 6425 1574
0000 2 075 5343 2460 2570 1497
3 476 3869 2165 2324 1175
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
Os grupos de municiacutepio ficaram com a seguinte distribuiccedilatildeo
Grupo 1 foi o cluster de municiacutepios com melhores resultados nas trecircs variaacuteveis
Alegre Alfredo Chaves Apiacaacute Aracruz Baixo Guandu Barra de Satildeo Francisco
Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim Colatina Ecoporanga Fundatildeo
Guaccediluiacute Ibatiba Iuacutena Jerocircnimo Monteiro Joatildeo Neiva Linhares Mantenoacutepolis
Montanha Mucurici Muqui Nova Veneacutecia Pinheiros Piuacutema Ponto Belo Satildeo
Gabriel da Palha Satildeo Joseacute do Calccedilado Satildeo Mateus Viana Vitoacuteria
123
Grupo 2 foi o cluster de municiacutepios onde a variaacutevel APS apresenta a maior
cobertura (9796) com menores nuacutemeros para as variaacuteveis abastecimento de
aacutegua (3970) e coleta de esgoto (2570) Afonso Claacuteudio Aacutegua Doce do Norte
Aacuteguia Branca Alto Rio Novo Anchieta Atiacutelio Vivacqua Boa Esperanccedila Brejetuba
Castelo Conceiccedilatildeo da Barra Conceiccedilatildeo do Castelo Divino de Satildeo Lourenccedilo
Domingos Martins Governador Lindenberg Ibitirama Iconha Irupi Itaguaccedilu
Itarana Jaguareacute Laranja da Terra Marechal Floriano Marilacircndia Mimoso do Sul
Muniz Freire Pancas Presidente Kennedy Rio Bananal Rio Novo do Sul Santa
Leopoldina Santa Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo
Roque do Canaatilde Sooretama Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
Grupo 3 ficaram os municiacutepios com a menor cobertura APS (3979) e da variaacutevel
coleta de esgoto (2324) e variaacutevel abastecimento de aacutegua com cobertura
razoaacutevel (6324) Guarapari Itapemirim Marataiacutezes Pedro Canaacuterio Serra Venda
Nova do Imigrante Vila Velha
Com a anaacutelise descritiva dos grupos de municiacutepios pode-se realizar a anaacutelise da
Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos onde natildeo foi detectada
diferenccedila estatisticamente significante no ano de 2001 (Tabela 10)
Tabela 10 ndash Estatiacutestica descritiva da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos de municiacutepios - 2001
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
1 3903 109384 46005 45368 23145
0657 2 2183 136709 47087 51691 32702
3 20662 79873 42149 46523 20542
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
Assim sendo ao contraacuterio do resultado total dos municiacutepios capixabas apresentado
na Tabela 8 na anaacutelise do ano de 2001 os grupos de municiacutepios natildeo apresentam
diferenccedilas estatisticamente significantes nas taxas de diarreacuteia em menores de dois
anos em nenhum deles o que significa que nenhuma variaacutevel independente
estudada apresentou de forma isolada qualquer efeito sobre a dependente
124
A cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua potaacutevel estaacute presente com
melhor resultado nos dois grupos com a menor meacutedia da Taxa de diarreacuteia em
menores de 2 anos os de nuacutemero 1 e 3 em contraponto com cobertura baixa no
grupo 2 que apresenta a maior taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos no ano de
2001 (Tabela 11)
Tabela 11 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2001
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 9161
45368 Cobertura aacutegua () 7523
Cobertura esgoto () 6425
2 Cobertura APS () 9796 Cobertura aacutegua () 3970 51691 Cobertura esgoto () 2570
3
Cobertura APS () 3979
Cobertura aacutegua () 6324 46523
Cobertura esgoto () 2324
No ano de 2006 tambeacutem natildeo foi detectada diferenccedila estatisticamente significante
na Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (Tabela 12)
Tabela 12 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias
com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2006
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
Cobertura APS ()
1 7330 10000 10000 9915 453
0000 2 9790 10000 10000 9992 040
3 2263 10000 10000 8372 2707
Cobertura aacutegua ()
1 4592 9253 6671 6642 1198
0000 2 1805 8549 3973 4145 1599
3 7425 9983 9040 8927 826
Cobertura esgoto ()
1 2985 6985 5612 5265 1080
0000 2 007 4162 2354 2274 1224
3 6075 9865 7819 7894 1001
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
125
Os grupos de municiacutepios tiveram a seguinte distribuiccedilatildeo
Grupo1 foi o cluster de municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura
(9915) e nas variaacuteveis de saneamento coberturas de 6642 de abastecimento
de aacutegua e 5265 de coleta de esgoto Aacutegua Doce do Norte Alfredo Chaves Alto
Rio Novo Apiacaacute Atiacutelio Vivacqua Baixo Guandu Barra de Satildeo Francisco Boa
Esperanccedila Castelo Conceiccedilatildeo do Castelo Dores do Rio Preto Ecoporanga
Fundatildeo Guarapari Ibatiba Iuacutena Jaguareacute Jerocircnimo Monteiro Linhares
Mantenoacutepolis Marataiacutezes Marilacircndia Mimoso do Sul Mucurici Muqui Nova
Veneacutecia Pancas Pedro Canaacuterio Ponto Belo Rio Novo do Sul Satildeo Gabriel da
Palha Satildeo Mateus Sooretama Venda Nova do Imigrante Viana
Grupo 2 municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura (9992) e nas
variaacuteveis de saneamento resultados de abastecimento de aacutegua 4145 e na coleta
de esgoto 2274 Afonso Claacuteudio Aacuteguia Branca Anchieta Brejetuba Conceiccedilatildeo
da Barra Divino de Satildeo Lourenccedilo Domingos Martins Governador Lindenberg
Ibitirama Iconha Irupi Itaguaccedilu Itapemirim Itarana Laranja da Terra Marechal
Floriano Muniz Freire Presidente Kennedy Rio Bananal Santa Leopoldina Santa
Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo Roque do Canaatilde
Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
Grupo 3 foi o cluster de menor cobertura de APS (8372) e valores nas variaacuteveis
de saneamento com 8927 de abastecimento de aacutegua e 7894 de coleta de
esgoto Alegre Aracruz Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim Cariacica
Colatina Guaccediluiacute Ibiraccedilu Joatildeo Neiva Montanha Pinheiros Piuacutema Satildeo Joseacute do
Calccedilado Serra Vila Velha Vitoacuteria
Com a anaacutelise descritiva dos grupos de municiacutepios pode-se realizar a anaacutelise da
Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos onde natildeo foi detectada
diferenccedila estatisticamente significante no ano de 2006 (Tabela 13)
Tabela 13 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos - 2006
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
1 8209 90000 33187 35479 19651
0635 2 9804 68121 27192 31137 16138
3 11235 64789 32734 34184 16520
126
Natildeo apresentar diferenccedila estatisticamente significante nas Taxas de diarreacuteia em
menores de dois anos em nenhum dos grupos significa que mais uma vez
nenhuma variaacutevel independente estudada apresentou de forma isolada qualquer
efeito sobre a dependente
Vecirc-se ainda que o desvio padratildeo apresenta boa proximidade dos dados com a
meacutedia com variaccedilotildees mais proacuteximas entre valores (menores e maiores) e a meacutedia
(variaccedilatildeo ou dispersatildeo) em todos os grupos de 2006 em relaccedilatildeo ao encontrado
para 2001 ou seja neste ano as variaacuteveis somadas apresentaram maior
homogeneidade ou complementaridade de efeitos sobre a Taxas de diarreacuteia em
menores de dois anos
A observaccedilatildeo direta das meacutedias das Taxas de diarreacuteia em menores de dois anos
mostra reduccedilatildeo em relaccedilatildeo a 2001 nos 3 grupos com a boa cobertura por equipes
de APS em todos os grupos sugerindo ser o fator de maior influencia sobre a
variaacutevel diarreacuteia (Tabela 14)
Tabela 14 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2006
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 9915
35479 Cobertura aacutegua () 6642
Cobertura esgoto () 5265
2 Cobertura APS () 9992 Cobertura aacutegua () 4145 31137 Cobertura esgoto () 2570
3
Cobertura APS () 8372
Cobertura aacutegua () 8927 34184
Cobertura esgoto () 7894
No ano de 2011 a mesma situaccedilatildeo do ano de 2006 se apresenta com a natildeo
detecccedilatildeo de diferenccedila estatisticamente significante na Taxa de diarreacuteia em crianccedilas
menores de 2 anos (Tabela 15)
127
Tabela 15 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por
rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2011
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
Cobertura APS ()
1 2316 3807 2869 2997 754
2 10000 10000 10000 10000 000
3 6843 10000 10000 9793 671
Cobertura aacutegua () 1 9645 9896 9894 9812 144 2 2023 8425 4744 4782 1560 3 5579 9988 7605 7579 1289
Cobertura esgoto ()
1 6174 8342 6361 6959 1201
2 172 5346 3363 3077 1393
3 3056 9920 6083 6383 1568
Distribuindo os grupos tivemos
Grupo 1 Este cluster apresentou os municiacutepios com variaacutevel cobertura APS muito
baixa (2316) e valores nas variaacuteveis de saneamento com 9645 de abastecimento
de aacutegua e 6174 de coleta de esgoto Cariacica Serra Vila Velha
Grupo 2 foi o cluster de municiacutepios com maacuteximo de cobertura APS (100) e
valores nas variaacuteveis de saneamento com 4782 de abastecimento de aacutegua e
3077 de coleta de esgoto Afonso Claacuteudio Aacutegua Doce do Norte Aacuteguia Branca
Alfredo Chaves Anchieta Boa Esperanccedila Brejetuba Conceiccedilatildeo da Barra Divino de
Satildeo Lourenccedilo Domingos Martins Governador Lindenberg Ibitirama Iconha Irupi
Itaguaccedilu Itapemirim Itarana Laranja da Terra Marechal Floriano Muniz Freire
Pancas Presidente Kennedy Rio Bananal Rio Novo do Sul Santa Leopoldina
Santa Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo Roque do
Canaatilde Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
128
Grupo 3 municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura (9793) e nas
variaacuteveis de saneamento resultados de abastecimento de aacutegua 7579 e na coleta
de esgoto 6383 Alegre Alto Rio Novo Apiacaacute Aracruz Atiacutelio Vivacqua Baixo
Guandu Barra de Satildeo Francisco Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim
Castelo Colatina Conceiccedilatildeo do Castelo Dores do Rio Preto Ecoporanga Fundatildeo
Guaccediluiacute Guarapari Ibatiba Ibiraccedilu Iuacutena Jaguareacute Jerocircnimo Monteiro Joatildeo Neiva
Linhares Mantenoacutepolis Marataiacutezes Marilacircndia Mimoso do Sul Montanha Mucurici
Muqui Nova Veneacutecia Pedro Canaacuterio Pinheiros Piuacutema Ponto Belo Satildeo Gabriel da
Palha Satildeo Joseacute do Calccedilado Satildeo Mateus Sooretama Venda Nova do Imigrante
Viana Vitoacuteria
Por apresentar caracteriacutesticas muito diferentes dos demais grupos conter somente 3
municiacutepios com muito baixa cobertura por equipes APS em uma grande populaccedilatildeo
com sugestatildeo da presenccedila de dados indicativos de erro de mediccedilatildeo ou seja
apresentam dados que o distanciam muito dos demais (outlier) (NATIONAL
ACADEMY OF SCIENCES 2011) o grupo 1 foi excluiacutedo da anaacutelise de identificaccedilatildeo
de diferenccedila estatisticamente significante (Tabela 15)
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis foi feita somente entre os grupos 2 e 3 e natildeo foi
detectada diferenccedila estatisticamente significante para o ano de 2011 o que mais
uma vez comprova o equiliacutebrio do modelo estudado significando que nenhuma
variaacutevel independente estudada apresentou de forma isolada qualquer efeito sobre a
dependente (Tabela 16)
Tabela 16 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos de municiacutepios - 2011
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor
2 667 43799 13284 17168 11435 0491
3 1036 44083 15057 15341 11183
A variaacutevel Cobertura APS tem 100 de cobertura em todos os municiacutepios
129
Na leitura direta das variaacuteveis por grupos de municiacutepios (incluindo o grupo 1) a boa
cobertura APS continua sendo o fator de maior influencia sobre a variaacutevel diarreacuteia e
bem evidenciada fica sua associaccedilatildeo com a boa cobertura de aacutegua e coleta de
esgoto como foi o caso do grupo 2 O grupo 1 apesar da excelente cobertura de
abastecimento de aacutegua potaacutevel e coleta de esgoto por rede coletiva apresenta baixa
cobertura por equipes APS apresentando resultados individuais de diminuiccedilatildeo na
taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos poreacutem natildeo acompanhando o desempenho
das demais regiotildees o que reforccedila a observaccedilatildeo da cobertura por equipes APS
como a maior influencia sobre a taxa de diarreacuteia (Tabela 17)
Tabela 17 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios 2011 com resultados individuais para os municiacutepios do grupo 1 (Cariacica Serra e Vila Velha)
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 2997 Cariacica 11234
Cobertura aacutegua () 9812 Serra 21647
Cobertura esgoto () 6959 Vila Velha 28957
2 Cobertura APS () 10000 Cobertura aacutegua () 4782 17168 Cobertura esgoto () 3077
3
Cobertura APS () 9793
Cobertura aacutegua () 7579 15341
Cobertura esgoto () 6383
Municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria com populaccedilatildeo conjunta de 1172591 habitantes em 2011 (IBGE)
A natildeo detecccedilatildeo de diferenccedilas estatisticamente significantes em todos os anos do
estudo mostra que a variaacutevel dependente estaacute vinculada agraves demais portanto com
relaccedilatildeo estabelecida Evidencia-se tambeacutem que os melhores resultados estatildeo
sempre associados a municiacutepios com melhor cobertura por equipes de APS e de
boas ofertas de saneamento baacutesico com relevacircncia para o abastecimento de aacutegua
(Tabela 18)
130
Tabela 18 ndash Comparaccedilatildeo entre meacutedias das variaacuteveis em todos os anos do estudo
Cobertura APS
Cobertura abastecimento
aacutegua
Cobertura coleta de esgoto
Taxa de diarreacuteia lt 2 anos (meacutedia)
2001
Grupo 1 9161 7523 6425 45368
Grupo 2 9796 397 257 51691
Grupo 3 3979 6324 2324 46523
2006
Grupo 1 9915 6642 5665 35479
Grupo 2 9992 4145 2274 31137
Grupo 3 8372 8927 7894 34184
2011
Grupo 1 2997 9812 6959 Desconsiderado
Grupo 2 100 4782 3077 17168
Grupo 3 9793 7579 6383 15341
Melhores resultados por ano
Escolher uma variaacutevel ou indicador que possa traduzir uma situaccedilatildeo de sauacutede de
determinada populaccedilatildeo eacute da alccedilada da Sauacutede Coletiva e deve ser escolhida pela
importacircncia de seu impacto na vida das pessoas pela sua confiabilidade e validade
para ser medida em associaccedilatildeo as demais e que tenha vinculaccedilatildeo ao ambiente e a
sauacutede apresentando capacidade de dar resposta agraves alteraccedilotildees das condiccedilotildees de
abastecimento de aacutegua e esgotamento sanitaacuterio e tenha aspecto especiacutefico de
interesse poliacutetico ou administrativo que facilite sua interpretaccedilatildeo para a tomada de
decisotildees (BRISCOE et al 1986 BRIGGS 2006)
Indicadores associados a doenccedilas diarreacuteicas tecircm sido referendados por trabalhos
que estabelecem roteiros metodoloacutegicos para os estudos de impacto de saneamento
sobre a sauacutede porem eacute preciso reconhecer limitaccedilotildees advindas de dificuldades na
obtenccedilatildeo da informaccedilatildeo de forma padronizada em vista tanto das variaccedilotildees da
compreensatildeo popular sobre a definiccedilatildeo de diarreacuteia quanto agrave possibilidade de vieacutes na
informaccedilatildeo (HELLER 1997 PNUMA 2005 GALVAtildeO 2011)
131
Para discutir a variaacutevel dependente deste estudo eacute preciso conhecer accedilotildees
direcionadas a APS pelo Ministeacuterio da Sauacutede a fim de diminuir a morbimortalidade
infantil relacionada agraves doenccedilas de causas evitaacuteveis como a diarreacuteia e outras
procurando garantindo a qualidade da assistecircncia prestada agrave crianccedila O MS propotildee
um calendaacuterio miacutenimo de consultas de puericultura distribuiacutedas na razatildeo de uma
consulta ateacute 15 dias de vida consultas com um mecircs dois quatro seis doze e
dezoito meses totalizando assim sete consultas no primeiro ano e meio de vida
Tambeacutem orientaccedilotildees e educaccedilatildeo em sauacutede para os pais relacionadas ao cuidado
com a sauacutede da crianccedila e ainda a atuaccedilatildeo nos determinantes do adoecimento e nos
determinantes sociais como as relacionadas ao saneamento e a precarizaccedilatildeo e
destruiccedilatildeo do meio ambiente em que vivem Essas associaccedilotildees de accedilotildees fazem
com que nas aacutereas onde a APS eacute mais atuante e com maior participaccedilatildeo social
ocorram melhores resultados no controle da diarreacuteia e de outras doenccedilas evitaacuteveis e
consequente melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientais (BRASIL 2009 LEITE
BERCINI 2005)
Para que o modelo de APS implantado no Brasil e no Espiacuterito Santo alcance o que
dele se espera e possa em associaccedilatildeo com o saneamento baacutesico melhorar a
qualidade de vida de uma populaccedilatildeo eacute necessaacuterio um planejamento de accedilotildees
coerente e realista que soacute eacute possiacutevel compreendendo sua importacircncia e utilizando
informaccedilotildees fidedignas de seu territoacuterio e populaccedilatildeo coletadas na menor brevidade
de tempo Existe uma ferramenta como jaacute se discorreu antes neste estudo agrave
disposiccedilatildeo das equipes e gestotildees APS o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
ndash SIAB que vaacuterios autores afirmam ser uma ferramenta com potencial para o
acompanhamento das famiacutelias cadastradas e para o planejamento local e de faacutecil
manipulaccedilatildeo Eacute um sistema que permite a visualizaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico e
sanitaacuterio da populaccedilatildeo em sua aacuterea de abrangecircncia e apesar das fragilidades
identificadas em vaacuterios estudos oferece diagnoacutestico para o planejamento de accedilotildees
na equipe de sauacutede APS dentro da realidade socioeconocircmica sanitaacuteria e de sauacutede-
doenccedila da sua populaccedilatildeo assistida transformando-se em uma ferramenta poderosa
para a transformaccedilatildeo das situaccedilotildees criacuteticas locais para um cenaacuterio melhor Permite
a gestatildeo municipal desenvolver monitoramento constante e planejamento integrado
com outras aacutereas da gestatildeo aleacutem da sauacutede de forma eficiente (SILVA LAPREGA
2005 PINTO FREITAS 2005 ROHR MIRANDA 2010 OLIVEIRA 2010)
132
Segundo Galvatildeo et al em 2011 a informaccedilatildeo eacute o instrumento mais importante para
diminuir a incerteza nas decisotildees que precisam ser tomadas Poreacutem muitas
equipes APS utilizam o SIAB na maioria das vezes somente para o cadastramento
familiar e a emissatildeo de relatoacuterios e que as informaccedilotildees geradas pelo sistema natildeo
satildeo utilizadas para planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees desenvolvidas mesmo com
os profissionais das equipes APS compreendendo sua finalidade a utilizaccedilatildeo parece
limitada ao registro natildeo sendo utilizado como instrumento gerencial para
planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo em
sauacutede nas equipes estudadas (MARCOLINO SCOCHI 2010 FIGUEIREDO et al
2010 GALVAtildeO et al 2011)
A abordagem integral da sauacutede preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede parte do
pressuposto que as pessoas vivem nos locais onde o modo de vida se concretiza A
construccedilatildeo de uma praacutetica de sauacutede centrada nos determinantes e condicionantes
da sauacutede deve ser desenvolvida utilizando como base uma anaacutelise do territoacuterio com
accedilotildees que promovam ao desenvolvimento de ambientes saudaacuteveis A sauacutede
ambiental preconizada sendo incorporada agraves praacuteticas da atenccedilatildeo baacutesica e aos
procedimentos de meacutedia e alta complexidade daraacute resultados surpreendentes na
sauacutede da populaccedilatildeo (BRASIL 2007 VELASQUE 2010)
Assim essa maior efetividade das accedilotildees empreendidas no controle da diarreacuteia
ocorridas em aacutereas de maior cobertura da APS se daacute por uma seacuterie de accedilotildees e
intervenccedilotildees no territoacuterio pelas equipes de atenccedilatildeo baacutesica e ESF que se traduz na
melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede e do ambiente onde as pessoas vivem
Aleacutem disso na APS com o Programa de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da crianccedila um dos
instrumentos utilizados para a melhoria desse quadro e melhor acompanhamento da
sauacutede das crianccedilas do territoacuterio eacute o Programa de Puericultura que tem como
propoacutesito acompanhar o crescimento e desenvolvimento de todas as crianccedilas da
aacuterea adstrita bem como observar a cobertura vacinal estimular a praacutetica do
aleitamento materno orientar a introduccedilatildeo da alimentaccedilatildeo complementar e prevenir
as doenccedilas que mais frequentemente acometem as crianccedilas no primeiro ano de
vida como a diarreacuteia e as infecccedilotildees respiratoacuterias (BRASIL 2009 LEITE BERCINI
2005)
133
O enfoque na famiacutelia o acompanhamento das crianccedilas na consulta de puericultura
e as visitas domiciliares pelo ACS satildeo importantes aspectos no processo de
prevenccedilatildeo e de promoccedilatildeo da sauacutede da crianccedila A educaccedilatildeo das famiacutelias por meio
de orientaccedilotildees relacionadas aos riscos e agravos agrave sauacutede constituem medidas
preventivas importantes e tambeacutem constitui uma maneira efetiva na diminuiccedilatildeo da
mortalidade infantil causadas por doenccedilas evitaacuteveis como a diarreacuteia e as internaccedilotildees
geradas pela mesma Pode-se verificar que serviccedilos de APS dentro da concepccedilatildeo
integral do processo sauacutededoenccedila eacute o espaccedilo preferencial para a promoccedilatildeo da
sauacutede no acircmbito sanitaacuterio e ambiental Ao se prover cuidados primaacuterios com ecircnfase
em atividades de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas com forte orientaccedilatildeo
familiar sobre os problemas que impactam a comunidade uma melhor sauacutede seraacute
ofertada a populaccedilatildeo (REZENDE HELLER 2002)
Com isso para que haja impacto nas doenccedilas de causas evitaacuteveis como a diarreacuteia
as relaccedilotildees entre sauacutede e ambiente devem caminhar juntas para mudar o que
Ferreira (2006) afirma ser mais teorizada que de fato implementada Torna-se
necessaacuteria a construccedilatildeo de estrateacutegias que relacionem sauacutede e ambiente ou seja eacute
preciso que os trabalhadores desenvolvam estrateacutegias para a accedilatildeo construtiva e
integrativa da relaccedilatildeo entre sauacutede e ambiente no trabalho da atenccedilatildeo baacutesica agrave
sauacutede Para que isto ocorra torna-se imperativo que esta relaccedilatildeo esteja no ldquoobjeto
de trabalhordquo a ser transformado em produto por meio de estrateacutegias coletivas e
sustentaacuteveis Aleacutem disso a relaccedilatildeo sauacutede-ambiente deve existir nas proacuteprias
necessidades sociais que seratildeo assumidas como finalidades no trabalho em sauacutede
(LEFF 2003 FERREIRA 2006)
A forte relaccedilatildeo entre o saneamento baacutesico e a APS encontra paralelo na histoacuteria
como a reduccedilatildeo das doenccedilas de veiculaccedilatildeo hiacutedrica apoacutes seu estabelecimento nos
paiacuteses desenvolvidos da Europa ainda no seacuteculo XIX No conjunto de fatores
socioeconocircmicos ambientais relacionados agrave manipulaccedilatildeo de alimentos e com o
contato interpessoal a ocorrecircncia da diarreacuteia com mais de 4 bilhotildees de casos por
ano no mundo hoje eacute a doenccedila que mais aflige a humanidade sendo a aacutegua a
principal influecircncia na gecircnese da doenccedila diarreacuteica aguda justificando assim a
necessidade de intervenccedilotildees da sauacutede puacuteblica no sentido de melhorar o
abastecimento a qualidade e a quantidade de aacutegua necessaacuterios ao bom
funcionamento das instalaccedilotildees sanitaacuterias (QUEIROacuteS 2006 FERRER 2007)
134
Estudo de Checkley et al (2000) realizado em uma aacuterea periurbana de Lima Peru
chegou a conclusatildeo que crianccedilas jovens expostas a condiccedilotildees precaacuterias de
saneamento considerando a fonte de aacutegua a localizaccedilatildeo do reservatoacuterio e o destino
dos esgotos apresentaram 54 mais episoacutedios de diarreacuteia comparados a crianccedilas
natildeo expostas Estudos vecircm sendo realizados no Brasil por diversos autores que
corroboram este estudo internacional evidenciando que o adoecimento das crianccedilas
menores de um ano por doenccedilas diarreacuteicas tem como fortes fatores as condiccedilotildees de
saneamento deficitaacuterias principalmente em locais desfavoraacuteveis e com baixo
investimento em infraestrutura e saneamento Mas quando a sauacutede estabelece
accedilotildees eficazes na melhoria das condiccedilotildees de sauacutede dos seus territoacuterios e aumentam
a educaccedilatildeo sobre sauacutede e ambiente aleacutem de agir diretamente nos determinantes
sociais dos seus territoacuterios pode-se ter melhora significativa do quadro (PAZ
ALMEIDA GUumlNTHER 2012)
A situaccedilatildeo desfavoraacutevel verificada no ano de 2011 com relaccedilatildeo aos trecircs municiacutepios
da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria (Tabela 24) que compuseram o grupo de
municiacutepios 1 deste ano do estudo mostra duas situaccedilotildees criacuteticas a informaccedilatildeo natildeo
consistente e suas consequecircncias como discutido ateacute aqui e a preocupante
situaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta por equipes APS em especial o municiacutepio de
Cariacica que apresentou sua maior cobertura neste quesito justamente no ano de
2006 quando apresentou bom resultado na meacutedia geral estadual das Taxas de
diarreacuteias (Tabela 19)
Tabela 19 ndash Cobertura populacional por equipes APS nos quatro maiores municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria nos anos de 2001 2006 e 2011
Municiacutepio 2001 2006 2011
Cariacica 0 4319 2869
Serra 687 3301 3807
Vila Velha 695 2263 233
Vitoacuteria 5225 6497 8104
Fonte SIAB
135
Os quatro maiores municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria tecircm no conjunto
1500392 habitantes em 2011 sendo que 1172591 destes estatildeo nos trecircs
municiacutepios com baixa cobertura por equipes APS ou seja quase um terccedilo da
populaccedilatildeo total do Estado do Espiacuterito Santo com acesso precaacuterio no niacutevel de
entrada na Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede as equipes APS Por serem proacuteximos
acabam exportando entre si para seus vizinhos menores e para a capital Vitoacuteria
suas demandas de atenccedilatildeo primaacuteria dentre outras desenhando um quadro
complexo difiacutecil de entender que prejudica os esforccedilos individuais de planejamento
e execuccedilatildeo de accedilotildees
Mesquita em 2009 apropriadamente afirma que a dificuldade na implementaccedilatildeo de
poliacuteticas conjuntas tem uma seacuterie de questotildees de sauacutede proacuteprias de grandes
espaccedilos urbanos como o problema dos elevados nuacutemeros de casos de dengue
aleacutem de questotildees de organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede dado que grande parte dos
serviccedilos se situa em seu territoacuterio Haacute problemas nas relaccedilotildees federativas porque haacute
fragilidades tanto no diaacutelogo entre o Estado e estes municiacutepios quanto na relaccedilatildeo
municiacutepio-municiacutepio (MESQUITA 2009)
Como a divisatildeo de municiacutepios por cluster (grupos) levou em conta as aproximaccedilotildees
das variaacuteveis portanto natildeo apresentando constacircncia de integrantes nos mesmos
grupos para os trecircs anos do estudo fica mais ilustrativa a utilizaccedilatildeo de uma
comparaccedilatildeo entre regiotildees com caracteriacutesticas semelhantes Para isto a
continuidade do estudo se deu com a utilizaccedilatildeo do Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo
da Sauacutede PDR ndash 2011 que organiza oficialmente os municiacutepios capixabas na loacutegica
geograacutefica com maior homogeneidade entre os componentes regionais (ESPIacuteRITO
SANTO 2011) assim distribuiacutedos
Regiatildeo Norte Aacutegua Doce do Norte B de Satildeo Francisco Boa Esperanccedila Conceiccedilatildeo
da Barra Ecoporanga Jaguareacute Montanha Mucurici Nova Veneacutecia Pedro Canaacuterio
Pinheiros Ponto Belo S Mateus Vila Pavatildeo
Regiatildeo Central Aacuteguia Branca Alto Rio Novo Aracruz Baixo Guandu Colatina Gov
Lindenberg Ibiraccedilu Joatildeo Neiva Linhares Mantenoacutepolis Marilacircndia Pancas Rio
Bananal S Domingos do Norte S Gabriel da Palha S Roque do Canaatilde
Sooretama Vila Valeacuterio
136
Regiatildeo Metropolitana Afonso Claacuteudio Brejetuba Cariacica Conc do Castelo
Domingos Martins Fundatildeo Guarapari Ibatiba Itaguaccedilu Itarana Laranja da Terra
Marechal Floriano Santa Leopoldina S Maria de Jetibaacute S Teresa Serra Venda
Nova do Imigrante Viana Vila Velha Vitoacuteria
Regiatildeo Sul Alegre Alfredo Chaves Anchieta Apiacaacute Atiacutelio Vivacqua Bom Jesus
do Norte Cachoeiro de Itapemirim Castelo Divino de SatildeoLourenccedilo Dores do Rio
Preto Guaccediluiacute Ibitirama Iconha Irupi Itapemirim Iuacutena Jerocircnimo Monteiro
Marataiacutezes Mimoso do Sul Muniz Freire Muqui Piuacutema Pres Kennedy Rio Novo
do Sul Satildeo Joseacute Calccedilado Vargem Alta
Os resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees de sauacutede nos trecircs anos
do estudo natildeo encontraram resultados estatisticamente significantes no controle da
doenccedila diarreacuteia na populaccedilatildeo com idade inferior a dois anos com cobertura de
equipes de APS ou seja natildeo haacute diferenccedila nas taxas de diarreacuteia entre as regiotildees
para os trecircs anos do estudo
Portanto na anaacutelise por grupo territorial fica mantido o mesmo resultado da divisatildeo
por clusters a natildeo detecccedilatildeo de diferenccedilas estatisticamente significantes em todos
os anos por regiatildeo do PDR ndash 2011 ES mostra que a variaacutevel dependente estaacute
vinculada as demais portanto com relaccedilatildeo estabelecida aleacutem do que fica evidente
que no caso da doenccedila diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade a
opccedilatildeo dos municiacutepios capixabas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria aacute Sauacutede mostra-se acertada
afirmaccedilatildeo que pode ser estendida a muitas outras situaccedilotildees sugeridas na revisatildeo
bibliograacutefica deste estudo (Tabela 20)
137
Tabela 20 ndash Resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees
Ano Regiotildees Meacutedia p-valor
2001
Norte 57829
0386 Central 51897
Metropolitana 45173 Sul 44247
2006
Norte 35549
0851 Central 34304
Metropolitana 35136 Sul 31212
2011
Norte 17093
0347 Central 16861
Metropolitana 18740 Sul 13588
A comparaccedilatildeo direta das estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia
em menores de 2 anos por divisatildeo de municiacutepios pela loacutegica do PDR ES 2011 nos
revela dois resultados distintos
1) Regiotildees Norte Central e Sul decliacutenio estatisticamente significante das taxas
entre todas as comparaccedilotildees
2) Regiatildeo Metropolitana decliacutenio da taxa estatisticamente significante entre 2006 e
2011 (Tabela 21)
138
Tabela 21 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo Regiotildees de Sauacutede do PDR 2011ano
Regiatildeo Comparaccedilatildeo Diferenccedila
meacutedia p-valor
Norte
2001 -22280 0003
2006
2006 -18456 0000
2011
Central
2001 -20537 0027
2006
2006 -17443 0000
2011
Metropolitana
2001 -9938 0273
2006
2006 -16397 0002
2011
Sul
2001 -14396 0002
2006
2006 -17624 0000
2011
Desta forma o decliacutenio da taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos
observado em todas as regiotildees estaacute associado agraves variaacuteveis independentes do
estudo e com o que ateacute aqui foi apresentado a variaacutevel cobertura de populaccedilatildeo por
APS sendo a relaccedilatildeo mais forte juntamente com a variaacutevel abastecimento de aacutegua
seguida pela coleta de esgoto por rede coletiva
A incorporaccedilatildeo da sauacutede ambiental ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e nos
territoacuterios de sauacutede a partir da estruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Sauacutede
Ambiental e a integraccedilatildeo com a poliacutetica de sauacutede com um modelo de atenccedilatildeo
centrado na promoccedilatildeo da sauacutede humana em ambientes saudaacuteveis atraveacutes da
priorizaccedilatildeo de accedilotildees que visem agrave melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo a
integralidade das accedilotildees de sauacutede e onde se desenvolve preferencialmente a sauacutede
nos espaccedilos do cotidiano da vida da humana no qual se insere o ambiente tem
trazido novos rumos agrave sauacutede e resultados positivos nos territoacuterios onde as equipes
de sauacutede atuam (BRASIL 2007 BARCELLOS QUITEacuteRIO 2006 VELASQUE
2010)
139
Para que de fato ocorra a melhora da qualidade de vida da populaccedilatildeo com accedilotildees
conjuntas da APS e do saneamento baacutesico as equipes de sauacutede devem estar aptas
para identificar os problemas prevalentes e as situaccedilotildees de risco ao qual a
populaccedilatildeo sob sua guarda estaacute exposta elaborar com a participaccedilatildeo da comunidade
um plano local para o enfrentamento dos determinantes de processo sauacutededoenccedila
prestar assistecircncia integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave
demanda organizada ou espontacircnea na USF na comunidade no domiciacutelio e no
acompanhamento dos serviccedilos de referecircncia ambulatorial ou hospitalar aleacutem de
desenvolver accedilotildees educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas
de sauacutede identificados (BRASIL 2008)
O trabalho da APS representa um desafio para a organizaccedilatildeo do trabalho com vista
agrave identificaccedilatildeo planejamento e intervenccedilatildeo coletiva dos problemas de sauacutede e
ambiente nas comunidades encampadas com o trabalho desenvolvido Identificar e
intervir nessa relaccedilatildeo no qual o conceito de ambiente eacute ldquoum objeto complexo
integrado por processos de ordem natural teacutecnica e social cujas causas e objetivos
natildeo podem ser absorvidos num modelo global por complexo aberto e holiacutestico que
pretenda ser (LEFF 2003) Tornado imprescindiacutevel o reconhecimento desses
problemas no foco socioambiental do trabalho na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Visto que
esta estrateacutegia possibilita organizar o trabalho de maneira a assumir o ambiente
como constituinte do objeto a ser transformado em produto do processo de trabalho
(IANNI QUITEacuteRIO 2006)
Deve-se poreacutem lembrar sempre que o cuidado primaacuterio prestado pela APS na
atualidade eacute vulneraacutevel agrave capacitaccedilatildeo teacutecnica dos profissionais que constituem as
equipes de sauacutede A baixa qualidade teacutecnica dos profissionais que realizam a
atenccedilatildeo agrave sauacutede a falta de orientaccedilotildees educativas agraves famiacutelias assistidas e a falta
de mobilizaccedilatildeo social para os enfrentamentos dos problemas sociais do territoacuterio
torna as accedilotildees pouco efetivas comprometendo os propoacutesitos do modelo de atenccedilatildeo
baseado na APS A formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais eacute fator
fundamental para a garantia da qualidade do cuidado oferecido (SOUSA HAMANN
2009 MENDES 2002)
140
Chega-se entatildeo ao objetivo especiacutefico de analisar as interfaces entre Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico que jaacute estatildeo sendo expostas desde o
iniacutecio da revisatildeo bibliograacutefica deste estudo mas que ainda cabem discussotildees
O saneamento baacutesico por meio de suas accedilotildees promove a sauacutede puacuteblica
preventiva reduzindo a necessidade de procura aos hospitais e postos de sauacutede
porque elimina a chance de incidecircncia de diversas moleacutestias Isto significa dizer que
onde haacute saneamento satildeo maiores as possibilidades de uma vida mais saudaacutevel
bem como influencia nos baixos iacutendices de mortalidade infantil (GUIMARAtildeES
CARVALHO SILVA 2007)
Assim pensar em uma poliacutetica municipal que priorize as funccedilotildees de esgotamento
sanitaacuterio passa pela decisatildeo poliacutetica dos governos municipais em prol da promoccedilatildeo
preventiva da sauacutede que por sua vez tem influecircncia da reduccedilatildeo dos gastos no
sistema uacutenico de sauacutede para tratamento de moleacutestias e doenccedilas que podem ser
prevenidas pelas accedilotildees desse A utilizaccedilatildeo do saneamento como instrumento de
promoccedilatildeo da sauacutede pressupotildee a superaccedilatildeo dos entraves tecnoloacutegicos gerenciais e
poliacutetico institucionais que tecircm dificultado a extensatildeo desse serviccedilo a populaccedilotildees de
diversos municiacutepios principalmente de pequeno porte e a elaboraccedilatildeo de planos
concretos e eficazes no sentido de dar acesso equacircnime a populaccedilatildeo e ampliar as
accedilotildees e estrateacutegias de enfrentamento da problemaacutetica local (GUIMARAtildeES
CARVALHO SILVA 2007)
O acesso a aacutegua potaacutevel diminui a probabilidade de ocorrecircncia de doenccedilas
diarreacuteicas pois o padratildeo de potabilidade requerido no sistema puacuteblico assegura a
qualidade da aacutegua para consumo humano na entrada do domiciacutelio O mesmo natildeo
acontece quando o abastecimento de aacutegua se faz por meio de fontes alternativas de
qualidade sanitaacuteria duvidosa e de volume insuficiente para as necessidades baacutesicas
As equipes APS devem monitorar problemas como a intermitecircncia do abastecimento
de aacutegua que favorece a infiltraccedilatildeo de patoacutegenos na rede de abastecimento de aacutegua
por ocorrecircncia de pressotildees negativas em seu interior levando ao armazenamento
de aacutegua em reservatoacuterios domiciliares precaacuterios e sem higienizaccedilatildeo resultando em
fatores de vulnerabilidade da qualidade da aacutegua e o aumento do risco das doenccedilas
diarreacuteicas o que em crianccedilas menores de cinco anos leva a um quadro de
morbimortalidade maior (RAZZOLINI GUumlNTHER 2008 LEE SCHWAB 2005)
141
A APS tem potencial e o objetivo de operacionalizar a Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo de Sauacutede (2006) que apresenta uma interface conceitual com os
indicadores relacionados agrave Poliacutetica Nacional de Sauacutede Ambiental Essa fundamenta
a possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo sauacutede-doenccedila
como por exemplo violecircncia desemprego subemprego falta de saneamento
baacutesico habitaccedilatildeo inadequada eou ausente dificuldade de acesso agrave educaccedilatildeo
fome urbanizaccedilatildeo desordenada qualidade do ar e da aacutegua ameaccedilada e
deteriorada potencializando a forma mais ampla de intervir sobre a sauacutede
(WESTPHAL MENDES 2000)
A possibilidade de intervenccedilotildees em saneamento dentro de uma concepccedilatildeo
promocional prevecirc a participaccedilatildeo da comunidade assim como de outros atores
sociais e setores relacionados com os determinantes da sauacutede em todas as
decisotildees desde o planejamento ateacute a conclusatildeo da obra ou a implantaccedilatildeo do
serviccedilo Isso fortalece a possibilidade dos profissionais como os Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede por meio de suas percepccedilotildees ambientais fomentarem a
organizaccedilatildeo da comunidade para a cidadania e a inclusatildeo numa dimensatildeo de
transformaccedilatildeo social Nesse contexto da sauacutede a articulaccedilatildeo intersetorial eacute
importante para incidir sobre os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila e
promover a sauacutede A atuaccedilatildeo intersetorial eacute prevista na APS e reafirmada pela
PNAB (2006) que dispotildee sobre o desenvolvimento das accedilotildees intersetoriais
integrando projetos sociais e setores afins voltados para promoccedilatildeo da sauacutede
(WESTPHAL MENDES 2000 CEZAR-VAZ 2005 BRASIL 2006 2011)
Sobre a necessaacuteria intersetorialidade nas intervenccedilotildees territoriais na oacutetica da
interface APS e saneamento baacutesico Campos (2003) analisando o desafio da
integralidade segundo as perspectivas da vigilacircncia da sauacutede e da Sauacutede da
Famiacutelia afirma que se a Constituiccedilatildeo brasileira possibilita um modelo para o sistema
de sauacutede outras medidas devem transformar o cotidiano das organizaccedilotildees e do
trabalho em sauacutede incorporando novas formas de financiamento instrumentos de
anaacutelise da realidade estruturaccedilatildeo de equipes que vatildeo agir em sauacutede atuando em
princiacutepios como equidade integralidade e participaccedilatildeo da comunidade e conclui
142
ldquodeve-se enfrentar os problemas de sauacutede vividos pela sociedade brasileira
como uma totalidade social ambiental sanitaacuteria epidemioloacutegica e
assistencial Essas ideacuteias e utopias foram vividas em outras dimensotildees e
circunstacircncias histoacutericas por muitos dos que nos antecederam no serviccedilo
puacuteblico de sauacutede Entre eles podemos citar Osvaldo Cruz Miguel Couto
Afracircnio Peixoto Carlos Chagas J P Fontenelle Carlos Gentille de Melo
Ceciacutelia Donnacircngelo David Capistrano (CAMPOS 2003 p583)
143
6 CONCLUSAtildeO
No ES no periacuteodo entre os anos de 2001 e 2011 observou-se crescimento no
nuacutemero de equipes de sauacutede APS com consequente aumento da cobertura
populacional com acesso agrave sauacutede orientado por estas equipes aumento na oferta de
abastecimento de aacutegua potaacutevel e da coleta de esgoto por rede coletiva
Na comparaccedilatildeo direta dos anos de 2001 2006 e 2011 uma forte queda da taxa de
diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade eacute identificada na populaccedilatildeo
com acesso agrave sauacutede orientado por equipes de APS com grande possibilidade de ser
um efeito direto do aumento de equipes APS o aumento na oferta do abastecimento
de aacutegua e da coleta de esgoto por rede coletiva
No estudo apresentado nesta dissertaccedilatildeo o bom desempenho na diminuiccedilatildeo da
taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade apresenta relaccedilatildeo
direta com a cobertura de equipes APS associada ao abastecimento de aacutegua e
esgotamento sanitaacuterio Os municiacutepios que associaram os trecircs fatores apresentaram
queda constante da taxa de diarreacuteia com melhores nuacutemeros para aqueles onde a
oferta do abastecimento de aacutegua potaacutevel apresentou maior crescimento
Pode-se inferir disto que se a oferta de abastecimento de aacutegua e a coleta de esgoto
por rede coletiva tivessem aumentado durante o periacuteodo analisado na mesma
proporccedilatildeo do aumento de cobertura da APS a reduccedilatildeo poderia ter sido
potencializada o que por diversas vezes abordou-se na revisatildeo de literatura que
norteou este estudo justificando portanto a necessidade de accedilotildees planejadas de
forma integrada e executadas de forma intersetorial nas gestotildees municipais e
Estadual para maior efetividade na mudanccedila da qualidade de vida da populaccedilatildeo dos
municiacutepios capixabas para melhor
A regiatildeo de sauacutede Metropolitana (natildeo confundir com a regiatildeo metropolitana da
capital Vitoacuteria) apesar de tambeacutem apresentar reduccedilatildeo nos nuacutemeros da taxa de
diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade teve desempenho menor na
comparaccedilatildeo com as outras regiotildees de sauacutede no ano de 2011
144
Nesta regiatildeo de sauacutede em aacuterea que circunda a capital do Estado (agora sim
tratamos da regiatildeo metropolitana da capital Vitoacuteria) os municiacutepios agregam no
conjunto mais de um terccedilo da populaccedilatildeo estadual formando um grande aglomerado
urbano onde apenas os trecircs maiores municiacutepios somam em 2011 uma populaccedilatildeo
de 1172591 habitantes Estes trecircs municiacutepios apresentam juntos a melhor
cobertura populacional de abastecimento de aacutegua do Estado (mais de 98) e a pior
cobertura por equipes de sauacutede APS (22) A maior parte desta populaccedilatildeo estaacute
exposta a situaccedilotildees de riscos ambientais sociais de sauacutede ou associados que
extrapolam os limites geograacuteficos poreacutem as gestotildees municipais demonstram ainda
natildeo encontrarem-se maduras o suficiente para romper com as barreiras dos
interesses de oligarquias locais e irem buscar soluccedilotildees conjuntas para o
enfrentamento das questotildees comuns a todos pois o problema de um repercute em
todos os demais municiacutepios desta regiatildeo
Torna-se cada vez mais imperativa a necessidade de transpor os limites que
atualmente satildeo impostos pela fragmentaccedilatildeo dos planejamentos e accedilotildees puacuteblicas
em benefiacutecio da prevenccedilatildeo e da mitigaccedilatildeo de situaccedilotildees que potildeem em risco a sauacutede
publica e a avaliaccedilatildeo transparente do impacto dos recursos investidos nas accedilotildees
propostas e executadas
Indicadores que possam promover uma interface entre a sauacutede e o saneamento
refletindo mais a qualidade das accedilotildees que sua quantidade devem ser identificados e
utilizados de forma sistemaacutetica tanto no acircmbito de uma equipe de sauacutede APS
quanto nos escritoacuterios de projetos estrateacutegicos das gestotildees municipais e estaduais
Conhecer e monitorar informaccedilotildees sobre condiccedilotildees de moradias cobertura de
serviccedilos baacutesicos acesso a sauacutede mortalidade e morbidade relacionadas ao
ambiente e as condiccedilotildees de saneamento baacutesico entre outros de forma partilhada e
permanente poderatildeo gerar avaliaccedilotildees consistentes para tomadas de decisotildees mais
eficientes
145
Em um cenaacuterio de mudanccedila climaacutetica onde eventos extremos passam a fazer parte
com maior frequecircncia e intensidade da nossa realidade exigindo adaptaccedilotildees e
intervenccedilotildees raacutepidas a interface da sauacutede com o saneamento baacutesico se faz
presente e eacute uma necessidade real frente ao perigo complexo e potencialmente
grande para a sauacutede puacuteblica Entre as vias diretas por meio da qual a mudanccedila
climaacutetica pode prejudicar a sauacutede estatildeo as doenccedilas infectocontagiosas natildeo as
transmitidas em contato direto pessoa a pessoa mas sim as transmitidas pela aacutegua
e pelos alimentos aleacutem das de transmissatildeo vetorial Doenccedilas diarreacuteicas mostram
sensibilidade agrave temperatura natildeo soacute nos sistemas de aacutegua doce mas tambeacutem na
aacutegua salgada
No Espiacuterito Santo a cada periacuteodo de feacuterias escolares de veratildeo uma imensa
populaccedilatildeo flutuante eacute atraiacuteda para as cidades litoracircneas sobrecarregando os
serviccedilos municipais de sauacutede natildeo dimensionados para essa demanda por causa de
doenccedilas relacionadas a deficiecircncias no saneamento baacutesico local natildeo dimensionado
para este pico sazonal e associadas tambeacutem agraves questotildees culturais dos haacutebitos de
higiene trazidos de suas regiotildees de origem principalmente em anos com registros
de altas temperaturas
A dengue eacute uma presenccedila que jaacute se faz permanente e a falta de accedilotildees mais
eficazes para o controle de seu vetor pode trazer consequecircncias graves como a
reintroduccedilatildeo da febre amarela que utiliza o mesmo mosquito hospedeiro ou
seguindo o mesmo roteiro do antecessor paira a factiacutevel possibilidade do
aparecimento de outros vetores de doenccedilas hoje natildeo presentes na regiatildeo como a
malaacuteria Faltam pesquisas para corroborar reinvidicar e justificar o planejamento de
accedilotildees integradas para o enfrentamento destas questotildees
Em 2008 a OPAS elencou um grupo de indicadores para monitorar a situaccedilatildeo da
sauacutede ambiental na regiatildeo das Ameacutericas e entre os quinze grupos o de nuacutemero
seis eacute o do saneamento com dois indicadores Mortalidade proporcional por doenccedila
diarreacuteica aguda e a Proporccedilatildeo da populaccedilatildeo com acesso a saneamento urbano e
rural O Brasil mais seis paiacuteses participa da experiecircncia piloto que tem o objetivo
de revisar fontes e criteacuterios de captaccedilatildeo e anaacutelise de dados para padronizaccedilatildeo em
toda a Ameacuterica O Espiacuterito Santo deve incorporar essa discussatildeo nas agendas de
governo do Estado e municiacutepios
146
A percepccedilatildeo de riscos e a sua comunicaccedilatildeo imediata para os agentes de prevenccedilatildeo
ou de intervenccedilatildeo devem ser componentes indissociaacuteveis em uma visatildeo de interface
sauacutede e saneamento baacutesico portanto o monitoramento de indicadores de risco
detectando alteraccedilotildees no menor espaccedilo de tempo possiacutevel com relaccedilatildeo ao fato
gerador com essa informaccedilatildeo integrando rapidamente o planejamento rotineiro do
trabalho de uma equipe APS minimiza custos principalmente as perdas no tempo
de vida da populaccedilatildeo o que natildeo tem preccedilo
Eacute possiacutevel afirmar neste estudo que para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede de
uma populaccedilatildeo a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede abordada aqui principalmente no seu
aspecto de promoccedilatildeo da sauacutede associada a abastecimento de aacutegua potaacutevel e
esgotamento sanitaacuterio apresenta resultados significativos por seus aspectos de
complementaridade que natildeo permitem planejamentos fragmentados nas accedilotildees dos
setores puacuteblicos da sauacutede e do saneamento baacutesico
147
7 RECOMENDACcedilOtildeES
Muitas recomendaccedilotildees poderiam ficar deste estudo mas as inferecircncias diretas que
foram apontadas ao longo deste estudo como fragilidades na relaccedilatildeo da sauacutede e do
saneamento no ES satildeo as indicadas
A utilizaccedilatildeo do SIAB ou sucedacircneo pelas equipes de APS municipais deve ser
reforccedilado pelas gestotildees municipais se usado em conjunto com a aacuterea teacutecnica
responsaacutevel pelo saneamento baacutesico fortalece o planejamento local de accedilotildees
potencializando o gasto de recursos puacuteblicos em accedilotildees que venham de fato
impactar em curto prazo na melhora da qualidade de vida das populaccedilotildees
Processos de educaccedilatildeo permanente dos envolvidos nas accedilotildees puacuteblicas bem como
o estiacutemulo a participaccedilatildeo popular na forma de conselhos locais integrados de
saneamento e sauacutede ampliariam o alcance e a manutenccedilatildeo dos sucessos obtidos
Como o trabalho considerou cobertura APS como a cobertura populacional por
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede jaacute que estes compotildeem todas as equipes de Sauacutede
APS o efeito isolado da cobertura por equipes de Sauacutede da Famiacutelia confundiu-se
com a dos ACS Seria interessante o aprofundamento desta investigaccedilatildeo com
tratamento diferenciado de dados para a APS organizada pela ESF para definir
como e de qual forma a organizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede no niacutevel primaacuterio de
atenccedilatildeo tem maior impacto nas accedilotildees associadas ao saneamento baacutesico
fortalecendo ou reorientando as percepccedilotildees atuais
Os resultados obtidos neste estudo deixam para reflexatildeo a necessidade de pensar
indicadores conjuntos para a avaliaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre saneamento baacutesico e
sauacutede de faacutecil obtenccedilatildeo e compreensatildeo por todos os envolvidos incluindo os
usuaacuterios que definam e reflitam de preferecircncia a qualidade de vida agregada na
populaccedilatildeo alvo destes serviccedilos com diretivas para o planejamento de accedilotildees
incluiacutedas no SIAB ou outro sistema de informaccedilatildeo ao alcance de todos
148
A coleta regular de informaccedilotildees sobre a frequecircncia e duraccedilatildeo de interrupccedilotildees no
abastecimento de aacutegua tratada em uma residecircncia traria a possibilidade real de
vislumbrar um indicador de qualidade com total interface no planejamento do
trabalho de uma equipe de sauacutede com orientaccedilatildeo APS e no monitoramento do
abastecimento pela aacuterea teacutecnica do saneamento baacutesico podendo ser agregado ao
conjunto de informaccedilotildees coletadas pelos ACS a serem incluiacutedas na nova proposta
de sistema de informaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
O desenvolvimento da consciecircncia criacutetica e responsaacutevel da populaccedilatildeo deve ser
objetivo comum em qualquer accedilatildeo puacuteblica com transparecircncia total ao alcance de
toda a sociedade pois soacute assim estabeleceremos padrotildees de qualidade que
expressem a real percepccedilatildeo de todos os envolvidos e que sirvam de marcos para a
mensuraccedilatildeo dos ganhos na qualidade de vida da populaccedilatildeo capixaba garantindo
um ciclo de melhoria contiacutenua da qualidade
Sendo este estudo fruto de um mestrado profissional espero ter contribuiacutedo de
alguma forma para a integraccedilatildeo e a abertura de novas vias de diaacutelogo discussatildeo e
desenvolvimento das reflexotildees que o tema abordado merece
149
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APEcircNDICE A
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continua)
171
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
172
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
173
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
174
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
175
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
176
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
177
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (conclusatildeo)
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica - SIAB
178
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de aacutegua
por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto por rede
geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011 no Espiacuterito
Santo (continua)
179
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de aacutegua
por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto por rede
geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011 no Espiacuterito
Santo (conclusatildeo)
Fonte Fonte Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash SIAB
Os dados disponiacuteveis satildeo oriundos do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica -
SIAB e gerados a partir do trabalho das equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) Os Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede atraveacutes
das visitas domiciliares fazem o cadastramento das famiacutelias identificam a situaccedilatildeo
de saneamento e moradia e fazem o acompanhamento mensal da situaccedilatildeo de
sauacutede das famiacutelias
Famiacutelias cadastradas ndash total de famiacutelias cadastradas
Abastecimento de aacutegua por rede geral ou puacuteblica ndash nuacutemero de domiciacutelios servidos
por aacutegua proveniente de uma rede geral de abastecimento no domiciacutelio ou no
peridomiciacutelio
Coleta de esgoto por rede geral ou puacuteblica - nuacutemero de domiciacutelios de acordo com o
destino dado agraves fezes e urina do domiciacutelio fezes e urina satildeo canalizados para o
sistema de esgoto
180
Tabela 24 ndash Populaccedilatildeo e casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos por
municiacutepio nos anos 2001 2006 e 2011
Fontes 2001-2006 IBGE - Estimativas para os anos intercensitaacuterios estratificadas por idade e sexo pelo MSSGEPDATASUS 2011 IBGE - Estimativa populacional para o TCU estratificadas por idade e sexo pelo MSSGEPDATASUS Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash SIAB
181
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2001 _______________________________________________________________
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 66740 10000 5436 3637
Barra de Satildeo Francisco Norte 57474 10000 6102 4935
Boa Esperanccedila Norte 124386 10000 6872 3459
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 45510 10000 8428 462
Ecoporanga Norte 75056 10000 6450 4181
Jaguareacute Norte 38407 10000 5456 3431
Montanha Norte 80713 8390 8535 5862
Mucurici Norte 52941 10000 6457 4466
Nova Veneacutecia Norte 32492 10000 6638 5416
Pedro Canaacuterio Norte 58074 7391 9084 1408
Pinheiros Norte 71670 6207 7762 6854
Ponto Belo Norte 37129 10000 7381 4147
Satildeo Mateus Norte 37764 10000 7982 5689
Vila Pavatildeo Norte 31250 10000 2765 2125
Aacuteguia Branca Central 136709 10000 2556 2331
Alto Rio Novo Central 84898 10000 5394 4693
Aracruz Central 70493 10000 8425 6339
Baixo Guandu Central 30391 10000 7874 5796
Colatina Central 36781 6755 9608 9109
Gov Lindenberg Central 6093 10000 3408 2036
Ibiraccedilu Central
Joatildeo Neiva Central 54624 10000 8775 8674
Linhares Central
10000 9626 6631
Mantenoacutepolis Central 60680 10000 5712 5723
Marilacircndia Central 19200 10000 4210 4785
Pancas Central 42988 10000 3912 4111
Rio Bananal Central 29433 10000 2939 2499
Satildeo Domingos do Norte Central
10000 3526 3869
Satildeo Gabriel da Palha Central 18839 10000 6934 6755
Satildeo Roque do Canaatilde Central 39466 10000 4138 2278
Sooretama Central 48059 9496 6402 1971
Vila Valeacuterio Central 99808 10000 2741 2817
Afonso Claacuteudio Metropolitana 61892 10000 4399 4207
Brejetuba Metropolitana 33828 10000 805 866
Cariacica Metropolitana
9787 5519
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 20643 10000 4100 3295
Domingos Martins Metropolitana 17674 6282 1325 876
Fundatildeo Metropolitana 15203 10000 7711 4852
Guarapari Metropolitana 20662 3583 9540 3501
Ibatiba Metropolitana 46005 10000 5195 6716
Itaguaccedilu Metropolitana 35032 10000 5185 1230
Itarana Metropolitana 129771 10000 3555 1626
Laranja da Terra Metropolitana 72039 10000 3382 1553
Marechal Floriano Metropolitana 57432 10000 3249 774
Santa Leopoldina Metropolitana 2183 10000 2055 208
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 10603 9185 1855 806
Santa Teresa Metropolitana 47087 10000 4351 2760
Serra Metropolitana 47208 687 8864 2098
Venda Nova do Imig Metropolitana 37089 3797 1925 2754
Viana Metropolitana 49380 6115 9223 6920
182
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano
de 2001 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vila Velha Metropolitana
695 3526 3869
Vitoacuteria Metropolitana 109384 5225 9967 9743
Alegre Sul 52827 10000 6964 7720
Alfredo Chaves Sul 14181 10000 4124 6652
Anchieta Sul 72071 10000 6781 642
Apiacaacute Sul 14173 10000 7080 7008
Atilio Vivacqua Sul 53356 10000 4230 4174
Bom Jesus do Norte Sul 55927 10000 9086 8447
Cach de Itapemirim Sul 51984 4328 8883 8537
Castelo Sul 19206 7289 483 075
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 64455 10000 4159 4670
Dores do Rio Preto Sul
Guaccediluiacute Sul 3903 7818 8118 8098
Ibitirama Sul 47500 10000 3708 4307
Iconha Sul 39017 10000 5104 2421
Irupi Sul 74890 10000 3584 3411
Itapemirim Sul 36230 6167 4654 476
Iuacutena Sul 26586 10000 5509 5425
Jerocircnimo Monteiro Sul 27190 10000 6971 6397
Marataiacutezes Sul 79873 5536 6672 2165
Mimoso do Sul Sul 38741 10000 4841 5343
Muniz Freire Sul 49213 10000 3991 2549
Muqui Sul 37653 10000 6223 5497
Piuacutema Sul 40862 10000 9273 3151
Presidente Kennedy Sul 80781 10000 3577 1565
Rio Novo do Sul Sul 21006 10000 5351 4776
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 53376 10000 7116 7016
Vargem Alta Sul 51185 10000 2591 1030
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
183
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2006
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 33187 10000 5697 3808
Barra de Satildeo Francisco Norte 52285 10000 6504 5626
Boa Esperanccedila Norte 67213 10000 7209 3578
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 27192 9790 8549 007
Ecoporanga Norte 27915 10000 6130 4304
Jaguareacute Norte 28146 10000 6432 4256
Montanha Norte 20471 10000 9369 7736
Mucurici Norte 19130 10000 6696 6365
Nova Veneacutecia Norte 37793 10000 6818 5612
Pedro Canaacuterio Norte 47928 10000 9253 3986
Pinheiros Norte 31455 10000 8343 7847
Ponto Belo Norte 37019 10000 7608 5875
Satildeo Mateus Norte 42783 10000 7908 5480
Vila Pavatildeo Norte 25170 10000 3177 2354
Aacuteguia Branca Central 58387 10000 3110 3043
Alto Rio Novo Central 55794 10000 6085 5374
Aracruz Central 45785 10000 8731 6817
Baixo Guandu Central 22113 10000 7741 6345
Colatina Central 11235 10000 8539 8034
Governador Lindenberg Central 68121 10000 3849 2791
Ibiraccedilu Central 42683 10000 8493 7791
Joatildeo Neiva Central 14228 10000 8805 8290
Linhares Central 68587 10000 8429 5693
Mantenoacutepolis Central 8877 10000 6482 6395
Marilacircndia Central 16288 10000 5000 5050
Pancas Central 34267 10000 4938 4900
Rio Bananal Central 27009 10000 3123 2735
Satildeo Domingos do Norte Central 35798 10000 4011 4149
Satildeo Gabriel da Palha Central 22185 10000 6926 6716
Satildeo Roque do Canaatilde Central 16384 10000 4820 3347
Sooretama Central 27985 10000 6939 3573
Vila Valeacuterio Central 41744 10000 2865 3133
Afonso Claacuteudio Metropolitana 36540 10000 4336 4162
Brejetuba Metropolitana 9804 10000 1915 1687
Cariacica Metropolitana 21196 4319 9864 6075
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 40314 10000 5096 4747
Domingos Martins Metropolitana 35627 10000 2330 1909
Fundatildeo Metropolitana 90000 10000 7972 3967
Guarapari Metropolitana 17284 7330 8495 3251
Ibatiba Metropolitana 22367 10000 5603 5858
Itaguaccedilu Metropolitana 40365 10000 5713 1531
Itarana Metropolitana 18072 10000 3387 1779
Laranja da Terra Metropolitana 63107 10000 3539 2138
Marechal Floriano Metropolitana 10454 10000 4266 1220
Santa Leopoldina Metropolitana 12526 10000 1805 274
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 14801 10000 2515 2100
Santa Teresa Metropolitana 46434 10000 4697 3718
Serra Metropolitana 39855 3301 9920 8382
Venda Nova do Imigrante Metropolitana 21263 10000 5433 5694
Viana Metropolitana 51003 10000 8769 6121
Vila Velha Metropolitana 47300 2263 9568 6316
184
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2006 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vitoacuteria Metropolitana 64416 6497 9983 9865
Alegre Sul 33122 10000 7425 7604
Alfredo Chaves Sul 29742 10000 4592 5476
Anchieta Sul 36017 10000 7264 675
Apiacaacute Sul 8209 10000 7046 6985
Atilio Vivacqua Sul 52994 10000 4980 4801
Bom Jesus do Norte Sul 64789 10000 9388 9187
Cachoeiro de Itapemirim Sul 32345 8539 9275 9160
Castelo Sul 9171 10000 6671 5909
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 47826 10000 4316 3990
Dores do Rio Preto Sul 65217 10000 5802 5710
Guaccediluiacute Sul 14052 10000 7920 8139
Ibitirama Sul 11633 10000 3973 3359
Iconha Sul 14674 10000 5770 2867
Irupi Sul 38574 10000 3311 3267
Itapemirim Sul 23219 10000 6694 797
Iuacutena Sul 50043 10000 6738 6708
Jerocircnimo Monteiro Sul 26891 10000 7213 6660
Marataiacutezes Sul 12142 9692 7930 2985
Mimoso do Sul Sul 47816 10000 5611 5764
Muniz Freire Sul 26400 10000 4553 1656
Muqui Sul 37864 10000 6416 5993
Piuacutema Sul 24138 9029 9630 7373
Presidente Kennedy Sul 32938 10000 4978 2564
Rio Novo do Sul Sul 9945 10000 5312 4720
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 39873 10000 7579 7690
Vargem Alta Sul 21871 10000 3052 140
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
185
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2011
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 7670 10000 5983 4329
Barra de Satildeo Francisco Norte 35744 10000 6635 4384
Boa Esperanccedila Norte 20197 10000 6996 3920
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 8645 10000 8385 260
Ecoporanga Norte 15397 10000 6627 4486
Jaguareacute Norte 8706 10000 6706 5083
Montanha Norte 11089 10000 9163 8223
Mucurici Norte 16814 10000 6677 6592
Nova Veneacutecia Norte 9497 10000 6651 5595
Pedro Canaacuterio Norte 20026 10000 9152 4579
Pinheiros Norte 15522 10000 8388 8053
Ponto Belo Norte 24286 10000 7872 6633
Satildeo Mateus Norte 20929 10000 8423 5638
Vila Pavatildeo Norte 24775 10000 4026 2905
Aacuteguia Branca Central 19920 10000 3300 3286
Alto Rio Novo Central 24242 10000 5945 5358
Aracruz Central 15116 10000 8727 7011
Baixo Guandu Central 12766 10000 8007 7472
Colatina Central 9688 8178 8673 8213
Governador Lindenberg Central 9524 10000 3991 2861
Ibiraccedilu Central 9163 10000 8724 8014
Joatildeo Neiva Central 6504 10000 9037 8798
Linhares Central 44083 10000 8491 5865
Mantenoacutepolis Central 15104 10000 6483 5307
Marilacircndia Central 17672 10000 6028 5792
Pancas Central 6833 10000 5070 4932
Rio Bananal Central 19612 10000 3849 3186
Satildeo Domingos do Norte Central 13235 10000 4303 4112
Satildeo Gabriel da Palha Central 4619 9927 7143 6941
Satildeo Roque do Canaatilde Central 13333 10000 5196 3705
Sooretama Central 18289 10000 7047 4232
Vila Valeacuterio Central 43799 10000 3672 3696
Afonso Claacuteudio Metropolitana 27611 10000 4794 4303
Brejetuba Metropolitana 9845 10000 2944 2499
Cariacica Metropolitana 11234 2869 9894 6361
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 5842 10000 5609 5257
Domingos Martins Metropolitana 10143 10000 2610 1931
Fundatildeo Metropolitana 7128 10000 8122 4445
Guarapari Metropolitana 8549 8028 8618 3712
Ibatiba Metropolitana 15429 10000 5579 5782
Itaguaccedilu Metropolitana 39245 10000 5887 1612
Itarana Metropolitana 33333 10000 4769 3542
Laranja da Terra Metropolitana 42593 10000 3797 3054
Marechal Floriano Metropolitana 2025 10000 4532 1190
Santa Leopoldina Metropolitana 667 10000 2023 672
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 25558 10000 2364 2278
Santa Teresa Metropolitana 13052 10000 5057 4426
Serra Metropolitana 21647 3807 9896 8342
Venda Nova do Imigrante Metropolitana 3901 10000 5792 6134
Viana Metropolitana 37858 10000 8865 6083
Vila Velha Metropolitana 28957 2316 9645 6174
186
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2011 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vitoacuteria Metropolitana 30181 8104 9988 9920
Alegre Sul 25837 10000 7605 7680
Alfredo Chaves Sul 9040 10000 4884 5346
Anchieta Sul 17465 10000 8425 1628
Apiacaacute Sul 1036 10000 7402 7084
Atilio Vivacqua Sul 2049 10000 6110 5645
Bom Jesus do Norte Sul 4918 10000 9558 9447
Cachoeiro de Itapemirim Sul 16111 6843 9045 8631
Castelo Sul 5236 10000 6748 5852
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 8889 10000 4719 4325
Dores do Rio Preto Sul 35326 10000 5732 5651
Guaccediluiacute Sul 9128 10000 8188 8210
Ibitirama Sul 5208 10000 4113 3439
Iconha Sul 10584 10000 6197 3722
Irupi Sul 34402 10000 3934 3985
Itapemirim Sul 12332 10000 7006 1051
Iuacutena Sul 4353 10000 5863 5611
Jerocircnimo Monteiro Sul 28676 10000 7566 7138
Marataiacutezes Sul 2640 10000 8757 3056
Mimoso do Sul Sul 37401 10000 5829 5612
Muniz Freire Sul 17647 10000 4768 3850
Muqui Sul 15057 10000 6703 6455
Piuacutema Sul 5179 10000 9694 6813
Presidente Kennedy Sul 18352 10000 6402 3212
Rio Novo do Sul Sul 9542 10000 5540 5047
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 2593 10000 7907 7982
Vargem Alta Sul 14286 10000 3489 172
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
187
Tabela 28 ndash Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Portaria MS nordm 221 de 17 de abril de 2008
Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum] J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
188
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada
como aguda ou crocircnica J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta J41
84 Bronquite crocircnica natildeo
especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132
Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neuroloacutegicas
circulatoacuterias perifeacutericas
muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129E139 E149
14 Epilepsias
141 Epilepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 N12
189
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e
carbuacutenculo L02
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na
pele e tecido subcutacircneo L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero
exceto o colo N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas N73
175 Doenccedilas da glacircndula de
Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias
da vagina e da vulva N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 P350
190
APEcircNDICE C
SOLICITACcedilAtildeO DE AUTORIZACcedilAtildeO PARA PESQUISA EM BANCO DE DADOS
Eu Wallace de Medeiros Cazelli responsaacutevel pelo projeto de pesquisa da
dissertaccedilatildeo Interfaces da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o Saneamento Baacutesico no
Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 requisito parcial para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Engenharia de Sauacutede Puacuteblica e Desenvolvimento
Sustentaacutevel do Centro Tecnoloacutegico da Universidade Federal do Espiacuterito Santo na
aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Coletiva venho pelo presente solicitar autorizaccedilatildeo
da Secretaria de Estado da Sauacutede ndash SESA no setor de Coordenaccedilatildeo Estadual de
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nuacutecleo de Normalizaccedilatildeo Gerecircncia de Regulaccedilatildeo e
Assistecircncia para realizaccedilatildeo da coleta de dados secundaacuterios disponiacuteveis nos
sistemas de informaccedilotildees em sauacutede desta instituiccedilatildeo no periacuteodo de 1998 a 2011
para o trabalho de pesquisa sob o tiacutetulo Interfaces da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o
Saneamento Baacutesico no Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011
com o objetivo de analisar a relaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento
baacutesico por meio do indicador de sauacutede ldquodiarreacuteia em crianccedilas menores de 2 (dois)
anosrdquo nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada do Estado do
Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 Esta pesquisa estaacute sendo orientada
pela Professora MSc Faacutetima Maria Silva
Contando com a autorizaccedilatildeo desta instituiccedilatildeo coloco-me agrave disposiccedilatildeo para qualquer
esclarecimento
____________________________
Assinatura do Pesquisador Wallace de Medeiros Cazelli
RG 494766 - ES
_____________________________
Assinatura da Orientadora da Pesquisa Professora MSc Faacutetima Maria silva
Universidade Federal do Espiacuterito Santo
Vitoacuteria 4 de junho de 2012
5
6
DEDICATOacuteRIA
ldquoComo em um filme minha visatildeo volta no tempo mais exatamente em 1969 ano de grandes mudanccedilas na experiecircncia humana Vejo-me em minha casa na frente de uma caixa maacutegica de onde um mundo infinito de informaccedilotildees se espalhava ao meu redor com imagens de astronautas na Lua guerras distantes iacutendios gigantes descobertos na selva amazocircnica desbravada por heroacuteis construtores de estradas tudo isso na trilha sonora dos beatles da jovem guarda e os inuacutemeros desenhos animados em preto e branco importados pelos ldquocapitatildeesrdquo Asa e Furacatildeo Reproduzia nas brincadeiras como que para fixar tudo aquilo que chegava cada aacutervore uma nave interplanetaacuteria cada trilha uma floresta selvagem cada campinho os estaacutedios lotados que o raacutedio falava Neste ano fui para uma nova escola iniciar o 2ordm ano primaacuterio nesta eacutepoca e jaacute no iniacutecio das aulas percebi algo que ateacute entatildeo natildeo fazia parte da vida eu natildeo sabia escrever Mas como Eu lia tudo o que achava pela frente e haacute tanto tempo que nem sei como aprendi Ali estava de frente a uma jovem professora que logo notou minha diferenccedila para o restante da turma Para minha surpresa natildeo disse nada a ningueacutem natildeo olhou com cara feia soacute passou a ficar do meu lado quase todo o tempo nas aulas Fazia-me permanecer na escola um pouco mais todos os dias e com calma e zelo sem que ningueacutem percebesse nem mesmo eu aprendi a escrever Quero dedicar este trabalho a esta professora e nela a todos deste gecircnero especial de Homo sapiens mais evoluiacutedos que todos os outros os professores e professoras do mundo que perseveram diante dos inuacutemeros desafios que encontram pelo caminho para construir uma humanidade melhorrdquo
7
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a DEUS pela oportunidade do tempo
A minha esposa Katia companheira amiga e parceira fiel em todos os momentos
A minhas filhas Karin e Wendy herdeiras e guardiatildes dessa histoacuteria que com muita
paciecircncia aguardaram o retorno do pai ao estado de normalidade preacute-mestrado
A minha grande famiacutelia meus pais Elpiacutedio e Eutaacutelia que em sua simplicidade
sempre estabeleceram como fundamentais o alimento e a educaccedilatildeo Neida minha
irmatilde alfa Newton a eacutetica Zilda o coraccedilatildeo Silvio a imaginaccedilatildeo Heacutelio o
profissionalismo e Deverson o amigo mais proacuteximo
Meus cunhados e cunhadas sobrinhos e sobrinhas todos muito queridos que jaacute me
brindam com inuacutemeros sobrinhos-netos e sobrinhas-netas
Agrave Almerinda Renate Ricardo e Joana
A minha orientadora Profordf MSc Faacutetima Maria Silva a quem natildeo tenho como
descrever a importacircncia neste processo pela direccedilatildeo dada pela confianccedila incentivo
e paciecircncia
Aos professores que foram tantos tatildeo importantes e queridos que natildeo podendo
aqui falar de todos quero agradecer agrave Profordf Drordf Rita de Caacutessia Duarte Lima e ao
Prof Dr Ricardo Franci Gonccedilalves incentivadores durante todo o tempo e por meio
deles agradecer a dedicaccedilatildeo a competecircncia e o carinho de todos
Aos professores participantes da banca de avaliaccedilatildeo meu muito obrigado Profordf
MSc Faacutetima Maria Silva Prof Dr Ricardo Franci Gonccedilalves e em especial ao Prof
Dr Carlos Eduardo Aguilera Campos cuja presenccedila muito me honrou e a minha
famiacutelia indispensaacuteveis como orientadores criacuteticos e amigos
A Profordf Drordf Marluce Martins de Aguiar que participou de minha banca de
qualificaccedilatildeo contribuindo muito para o resultado final
8
Aos colegas de curso fundamentais para chegar ateacute aqui em especial Hudson
Laila e Aurimar que sempre dividiram e ajudaram a enfrentar bons e alguns maus
momentos
Aos amigos e colegas da SESA que sem a paciecircncia o incentivo e a ajuda que me
dispensaram durante este periacuteodo jamais teria conseguido realizar esta tripla
jornada
Ao grande exemplo colega e conselheiro Prof Dr Ipojucan Joseacute Oliveira Dias de
Almeida
Agrave grande amiga mestre e incentivadora Profordf Marina Ferreira de Medeiros Mendes
Agrave Universidade Federal do Espiacuterito Santo que mais uma vez entra na histoacuteria de
minha vida
A todos que contribuiacuteram diretamente para este resultado Camila Cinara Marcinha
Fabiano Cida Solange Geoacutergia Rose Vera Tacircnia entre tantos
Por fim e muito importante agradeccedilo a todos os sofridos cidadatildeos brasileiros que
com seu suor e obstinaccedilatildeo me permitem concluir mais um ciclo em uma instituiccedilatildeo
puacuteblica e por isso merecem todo o meu respeito e a minha dedicaccedilatildeo para retribuir
da melhor forma possiacutevel na construccedilatildeo de uma sociedade mais justa equacircnime e
de paz
9
APRESENTACcedilAtildeO
Nasci em 1961 em Colatina interior do Espiacuterito Santo Sou filho de comerciante e
herdeiro de tradiccedilotildees italianas e alematildes por excelecircncia No iniacutecio dos anos setenta
em decorrecircncia da crise cafeeira migrei para Vila Velha onde finquei raiacutezes e resido
ateacute hoje
Toda a minha formaccedilatildeo escolar aconteceu na Escola Puacuteblica Aos 17 anos ingressei
na Universidade Federal do Espiacuterito Santo no curso de Odontologia Viviacuteamos um
periacuteodo de resistecircncia agrave ditadura militar e no movimento estudantil minha exposiccedilatildeo
a novas ideacuteias e experiecircncias ajudaram a moldar minha personalidade jaacute de berccedilo
questionadora e fortemente orientada para a questatildeo social brasileira
Com a formatura a profissatildeo de cirurgiatildeo-dentista obrigou um recuo na atuaccedilatildeo
poliacutetica para a dedicaccedilatildeo ao consultoacuterio Soacute natildeo abdiquei da docecircncia onde iniciei
aos 17 anos como professor para adultos em cursos supletivos noturnos partindo
daiacute para o ensino do primeiro grau e na sequecircncia para o segundo grau hoje
ensinos fundamental e meacutedio sempre na Escola Puacuteblica
No final da deacutecada de 1980 ingressei por concurso no serviccedilo puacuteblico estadual
como cirurgiatildeo-dentista previdenciaacuterio no Instituto de Previdecircncia e Assistecircncia
Jerocircnimo Monteiro (IPAJM) onde desenvolvi outras habilidades como o trabalho na
gestatildeo puacuteblica a visatildeo atuarial da administraccedilatildeo e principalmente o respeito pela
carreira de servidor puacuteblico
Em 2004 com o fim da assistecircncia na previdecircncia estadual fui colocado agrave
disposiccedilatildeo da Secretaria de Estado da Sauacutede - SESA cabendo a mim um lugar na
equipe de coordenaccedilatildeo do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Esta era minha nova
casa e mesmo sem saber por onde comeccedilar entrei com disposiccedilatildeo e logo estava
engajado no monitoramento das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas na atenccedilatildeo primaacuteria
pelos municiacutepios capixabas
Em 2005 estava no bojo da Certificaccedilatildeo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia no
Espiacuterito Santo onde 470 (100) equipes foram visitadas por grupos de teacutecnicos
estaduais e municipais convidados o que gerou um banco de informaccedilotildees possiacutevel
de fundamentar projetos de investimentos na aacuterea
10
Na sequecircncia em 2006 aleacutem do trabalho interno assumi a divulgaccedilatildeo e
monitoramento da Avaliaccedilatildeo para a Melhoria da Qualidade ndash AMQ ferramenta nova
do Ministeacuterio da Sauacutede para induccedilatildeo da institucionalizaccedilatildeo do monitoramento e
avaliaccedilatildeo na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede com ampla aceitaccedilatildeo e desenvolvimento
surpreendente nos municiacutepios capixabas em grande parte devido agrave necessidade
local de respostas agraves questotildees levantadas na Certificaccedilatildeo de 2005
Em 2007 fui designado para o primeiro grupo de gerentes de projetos estrateacutegicos
do governo do Estado do Espiacuterito Santo ligado diretamente ao Gabinete do
Governador onde desenvolvi e iniciei a implantaccedilatildeo do Projeto de Fortalecimento da
APS com investimentos maciccedilos em construccedilatildeo e equipamento de unidades de
sauacutede para novas equipes da estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia kits de equipamentos
para as equipes jaacute implantadas capacitaccedilatildeo em niacutevel de especializaccedilatildeo para 3500
profissionais de niacutevel superior atuantes na APS dos municiacutepios dentre outras accedilotildees
Em 2009 parti para uma experiecircncia de gestatildeo municipal muito rica retornando
para a SESA em 2010 quando me engajei na elaboraccedilatildeo da poliacutetica estadual de co-
financiamento da APS publicada em 2012 e em implantaccedilatildeo do seu primeiro ciclo
em 2013
Durante todo este periacuteodo a participaccedilatildeo como consultor externo junto ao Ministeacuterio
da Sauacutede nas questotildees da avaliaccedilatildeo em sauacutede me permitiu contribuir em accedilotildees
ligadas ao tema naquela instacircncia como a tutoria a distacircncia da Avaliaccedilatildeo para a
Melhoria da Qualidade - AMQ a elaboraccedilatildeo final da Melhoria Contiacutenua da Qualidade
- MCQ e a revisatildeo da AMQ como Avaliaccedilatildeo para a Melhoria da Qualidade do
Acesso na Atenccedilatildeo Baacutesica - AMAQ para a primeira ediccedilatildeo do Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PMAQ em nenhum
momento abrindo matildeo da docecircncia em cursos de poacutes graduaccedilatildeo ligados agrave sauacutede e
de consultorias em avaliaccedilatildeo para vaacuterios municiacutepios em outros estados brasileiros
Vivenciando o processo de amadurecimento da APS no Estado do Espiacuterito Santo
desde 2004 novas necessidades foram surgindo para qualificar meu trabalho como
as poacutes graduaccedilotildees em Auditoria de Sauacutede e em Sauacutede Coletiva surgindo em 2010
a possibilidade de mais um desafio cursar o mestrado em Engenharia e
Desenvolvimento Sustentaacutevel novamente na Universidade Federal do Espiacuterito
Santo ndash UFES onde novos conhecimentos me fizeram trazer a questatildeo da interface
entre o saneamento baacutesico e a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede como o disparador da
integraccedilatildeo tatildeo necessaacuteria para a induccedilatildeo da qualificaccedilatildeo no planejamento de accedilotildees
integradas com objetivos comuns entre as aacutereas
11
RESUMO
A moderna relaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e o saneamento baacutesico tem sua
certidatildeo de nascimento lavrada na Declaraccedilatildeo de Alma Ata em 1978 quando a
proposta de instituir serviccedilos locais de sauacutede centrados nas necessidades reais da
populaccedilatildeo trazia como suas accedilotildees essenciais elementares o abastecimento de aacutegua
potaacutevel e a coleta e tratamento de esgoto sanitaacuterio Passados 34 anos a revisatildeo da
literatura nos revela que a relaccedilatildeo entre saneamento e sauacutede foi mais teorizada do
que de fato conjugada para promover melhorias nas condiccedilotildees de sauacutede das
populaccedilotildees mundo a fora Daiacute a motivaccedilatildeo do presente estudo conhecer suas
interfaces suas associaccedilotildees e como estas contribuem para a sauacutede da populaccedilatildeo
nos municiacutepios capixabas
Para cumprir os objetivos a metodologia empregada consistiu na anaacutelise estatiacutestica
de uma variaacutevel dependente e de indicadores de sauacutede e saneamento utilizando
dados secundaacuterios de fontes oficiais dos municiacutepios capixabas nos anos de 2001
2006 e 2011 A revisatildeo bibliograacutefica aponta que nos uacuteltimos anos as doenccedilas
infecciosas e parasitarias causadas pela falta de saneamento baacutesico estatildeo
diminuindo nos territoacuterios onde encontramos intervenccedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede tornando-as bons indicadores no planejamento das accedilotildees de sauacutede
Os resultados mostraram forte relaccedilatildeo entre a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a oferta
de abastecimento de aacutegua potaacutevel e da coleta de esgoto por rede coletiva sobre a
variaacutevel taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos nos anos de 2001 2006 e 2011 nos
municiacutepios capixabas
A anaacutelise mostra que em aacutereas de atuaccedilatildeo de equipes de Agentes Comunitaacuterios de
Sauacutede e da estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia bons resultados no controle de diarreacuteias
satildeo apresentados em todos os anos do estudo sendo potencializados quando
consorciados por maiores coberturas dos sistemas puacuteblicos de abastecimento de
aacutegua e esgotamento sanitaacuterio Esta complementaridade confirma a necessidade de
maiores investimentos em accedilotildees planejadas e executadas de forma intersetorial
pelas gestotildees puacuteblicas municipais
12
Palavras chaves atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede saneamento baacutesico diarreacuteia
abastecimento de aacutegua coleta de esgoto associaccedilotildees positivas
13
ABSTRACT
The modern connection between the basic attention to health and sanitation had the
beginning with the Declaration of Alma Ata in 1978 when the proposal to establish
local health services focusing on the real needs of the population had as one of its
elementary actions the drinking-water supply and sewage collection and treatment
Thirty four years later the review of the literature demonstrates that the sanitation and
health had been more theorized than actually combined to promote improvement in
the health conditions of populations around the world Considering these facts the
motivation to produce this study has been found which is knowing and researching
its interfaces its associations and how they contribute to the health of the population
in the cities of Espiacuterito Santo
To perform the study objectives the methodology has been used was the statistical
analysis of a variable dependent on health and sanitation indicators on secondary
data referring to the States municipalities in 2001 2006 and 2011 The literature
review indicates that in recent years the parasitic and infectious diseases caused by
the lack of sanitation are decreasing in areas where interventions in primary health
care can be found making them good indicators in planning and monitoring of health
services
The results indicated a strong connection between primary health care and the
provision of water supply and sewage collection by collective network over the
variable rate of diarrhea in children under two years old in 2001 2006 and 2011 in
the municipalities in Espiacuterito Santo
The analysis indicate that in areas where the teams of community health agents
work and the family health strategy good results in controlling diarrhea are presented
in all years of the study And these outcomes are increased when associated to more
coverage of public water supply systems and sanitation This complement confirms
the requirement for greater investments in the actions planned and performed on a
intersectorial way by the municipal public administrations
14
Key words primary health care basic sanitation diarrhea water supply sewage
collection positive associations
15
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2001
106
Tabela 2 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2006
107
Tabela 3 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis
independentes ndash Ano 2011
107
Tabela 4 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear - 2001 109
Tabela 5 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear ndash 2006 110
Tabela 6 - Resultado do modelo de regressatildeo linear - 2011 111
Tabela 7 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear para os anos de 2001
2006 e 2011
117
Tabela 8 ndash Total de famiacutelias servidas com abastecimento de aacutegua e coleta de
esgoto por rede coletiva cadastradas no SIAB no Estado do Espiacuterito Santo
nos anos de 2001 2006 e 2011
119
Tabela 9 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2001
122
Tabela 10 ndash Estatiacutestica descritiva da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos
segundo grupos de municiacutepios - 2001
123
Tabela 11 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2001 124
Tabela 12 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2006
124
Tabela 13 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2
anos segundo grupos ndash 2006
125
16
Tabela 14 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios ndash 2006 126
Tabela 15 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de
famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta
de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2011
127
Tabela 16 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2
anos segundo grupos de municiacutepios ndash 2011 128
Tabela 17 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios 2011 com resultados
individuais para os municiacutepios do grupo 1 (Cariacica Serra e Vila Velha)
129
Tabela 18 ndash Comparaccedilatildeo entre meacutedias das variaacuteveis em todos os anos do
estudo
130
Tabela 19 ndash Cobertura populacional por equipes APS nos quatro maiores
municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria nos anos de 2001 2006 e 2011
134
Tabela 20 ndash Resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees 137
Tabela 21 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em
menores de 2 anos segundo Regiotildees de Sauacutede do PDR 2011ano
138
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da
Famiacutelia pop coberta ESF)
170
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de
aacutegua por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto
por rede geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011
no Espiacuterito Santo
178
Tabela 24 ndash Populaccedilatildeo e casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos
por municiacutepio nos anos 2001 2006 e 2011
180
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2001
181
17
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2006
183
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2011
185
Tabela 28 ndash Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria Portaria MS nordm 221 de 17 de abril de 2008
187
18
LISTA DE SIGLAS
AB ndash Atenccedilatildeo Baacutesica
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AIS - Accedilotildees Integradas em Sauacutede
AMQ - Avaliaccedilatildeo para Melhoria da qualidade da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
AMAQ - Autoavaliaccedilatildeo para a Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica
ANOVA ndash Anaacutelise de Variacircncia
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BNDES - Banco Nacional de Desenvolvimento Econocircmico e Social
CAA - Coordenaccedilatildeo de Acompanhamento e Avaliaccedilatildeo
CESAN - Companhia Espiacuterito-santense de Saneamento
CIB ndash Comissatildeo Intergestores Bipartite
CID - Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas
CONASP - Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria
CONSANE - Conselho Nacional de Saneamento
DAB ndash Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica
DATASUS - Departamento de Informaccedilotildees e Informaacutetica do SUS
DIP - Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias
DNOS - Departamento Nacional de Obras de Saneamento
DSTAIDS ndash Doenccedila Sexualmente TransmitidaAcquired Immunodeficiency
Syndrome
ESF - Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FGTS ndash Fundo de Garantia por Tempo de Serviccedilo
FISANE - Fundo de Financiamento para o Saneamento
19
FUNASA - Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IBRE - Instituto Brasileiro de Economia
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
IPEA - Instituto de Pesquisas Econocircmicas Aplicadas
ITBI ndash Imposto sobre Transferecircncia de Bens Imoacuteveis
IPTU ndash Imposto Predial e Territorial Urbano
MS - Ministeacuterio da Sauacutede
NASF ndash Nuacutecleo de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS - Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOB - Normas Operacionais Baacutesicas
ODM - Objetivo de Desenvolvimento do Milecircnio
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
ONU - Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS - Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede
PAB - Piso de Atenccedilatildeo baacutesica
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PDAPS - Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede
PDR - Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
PIB - Produto Interno Bruto
PLANASA - Plano Nacional de Saneamento Baacutesico
PLANSAB - Plano Nacional de Saneamento Baacutesico
PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo
Baacutesica
PMSS - Programa de Modernizaccedilatildeo do Setor de Saneamento
20
PNAB - Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios
PNSB - Pesquisa Nacional de Saneamento Baacutesico
PNUD - Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento
PPI - Programaccedilatildeo Pactuada Integral
PROESF - Programa de Expansatildeo e consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PROVAB - Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSE - Programa Sauacutede na Escola
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PIPSA - Rede Interagencial de Informaccedilatildeo para a Sauacutede
SESA - Secretaria de Estado da Sauacutede do Estado do Espiacuterito Santo
SESP - Fundaccedilatildeo Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica
SIAB - Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
SINAN - Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo
SIVEP-DDA - Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica das Doenccedilas Diarreacuteicas Agudas
SNIC - Sistema Nacional de Informaccedilotildees das Cidades
SNIS - Sistema Nacional de Informaccedilotildees sobre Saneamento
SNIU - Sistema Nacional de Indicadores Urbanos
SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede
UNESCO - Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para a Educaccedilatildeo a Ciecircncia e a Cultura
UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
WWDR4 - Quarto Relatoacuterio Mundial das Naccedilotildees Unidas sobre o Desenvolvimento de
Recursos Hiacutedricos
21
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO
23
2 OBJETIVOS 28
21 OBJETIVO GERAL 28
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
28
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29
31 REVISITANDO O SANEAMENTO BAacuteSICO NA HISTOacuteRIA MUNDIAL
NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS SEUS PROCESSOS
NA ATUALIDADE
29
32 A MUDANCcedilA DO MODELO DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE NO DECORRER DA
HISTOacuteRIA QUEBRANDO PARADIGMAS PARA OFERTAR ATENCcedilAtildeO
INTEGRAL ACESSIacuteVEL E RESOLUTIVA
47
33 ESTRATEacuteGIA DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA UM LUGAR PARA SE
PROMOVER A SAUacuteDE INTEGRAL EMPODERAMENTO E PARTICIPACcedilAtildeO
DA COMUNIDADE
77
34 A INTERFACE DA SAUacuteDE E DO SANEAMENTO UM PONTO DE
CONVERGEcircNCIA PARA A PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE OU UM NOacute A SER
DESATADO
90
4 METODOLOGIA 99
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 99
42 LOCAL DO ESTUDO 99
43 UNIVERSO DA PESQUISA 99
22
44 PROCEDIMENTOS 99
441 Coleta de Dados 100
442 Variaacuteveis 102
443 Tabulaccedilatildeo e Tratamento dos Dados 103
444 Anaacutelise Estatiacutestica 104
445 Eacutetica 112
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES 113
6 CONCLUSAtildeO
143
7 RECOMENDACcedilOtildeES
147
8 REFEREcircNCIAS 149
APEcircNDICES 170
APEcircNDICE A ndash Tabelas gerais 170
APEcircNDICE B ndash Solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo para pesquisa de banco de dados 190
23
1 INTRODUCcedilAtildeO
A implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e o investimento em poliacuteticas de
atenccedilatildeo primaacuteria vecircm alterando vaacuterios indicadores de sauacutede atingindo metas de
cobertura e modificando o perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo brasileira Tal
constataccedilatildeo apresenta-se na melhoria das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
brasileira que nas uacuteltimas deacutecadas vem demonstrando ldquoaumento expressivo de
cobertura com efeitos positivos na melhoria da mortalidade infantil e talvez na
mortalidade das demais faixas etaacuterias aleacutem de reduccedilatildeo de internaccedilotildees
desnecessaacuteriasrdquo (VICTORA et al 2011 p 92)
Apesar de todo o investimento no setor de sauacutede e das melhorias alcanccediladas e
evidenciadas no dia a dia da populaccedilatildeo nota-se que existem muitos fatores
limitadores desse processo seja no que tange agraves questotildees relacionadas agrave aacuterea da
sauacutede que precisa dar maior resposta agraves necessidades reais da populaccedilatildeo e no
entanto vem demonstrando limitaccedilotildees em suprir essas necessidades seja por
outras questotildees natildeo inerentes agrave responsabilizaccedilatildeo da aacuterea da sauacutede mas que
afetam diretamente esse processo sauacutededoenccedila da populaccedilatildeo Podendo ser
destacadas nesse sentido as questotildees relacionadas ao saneamento baacutesico dos
territoacuterios de sauacutede onde se inserem os usuaacuterios que acessam esses serviccedilos e os
buscam apresentando problemas relacionados agrave desestruturaccedilatildeo ou ausecircncia dos
mesmos
O saneamento baacutesico das aacutereas urbanas e rurais tem sido um grande desafio aos
governantes de todos os paiacuteses no sentido de ofertar serviccedilos e estruturas
adequadas que possam dar suporte ao crescimento da populaccedilatildeo e das cidades e
com isto promover ambientes saudaacuteveis que passam a se constituir a partir das
mudanccedilas vindas dessa urbanizaccedilatildeo e do crescimento populacional
A maioria dos problemas sanitaacuterios que afetam a populaccedilatildeo mundial hoje estatildeo
intrinsecamente relacionados com o meio ambiente deteriorado pouco preservado e
poluiacutedo por diversos agentes nocivos afetando solo ar aacutegua e os ambientes nos
quais habitam as populaccedilotildees rurais e urbanas (BRASIL 2006)
24
A falta de saneamento baacutesico tem sido fator disparador de problemas relacionados agrave
sauacutede como as hepatites virais as diarreacuteias infecciosas causadas por bacteacuterias
viacuterus e parasitas a desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica doenccedilas respiratoacuterias
leptospirose dentre outras Estas doenccedilas implicam em um alto custo de atenccedilatildeo
meacutedica e contribuem para o aumento da mortalidade infantil quando comparados
aos dos paiacuteses desenvolvidos
No Brasil as doenccedilas resultantes dessa falta de saneamento especialmente em
aacutereas pobres tecircm agravado esse quadro epidemioloacutegico que trazem ao campo da
sauacutede discussotildees intersetoriais no sentido de intervir nesse quadro de morbidade e
mortalidade por essas doenccedilas evitaacuteveis (GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007
BRASIL 2006)
O Relatoacuterio de Desenvolvimento Humano do Programa das Naccedilotildees Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD) de 2006 apontou como de menor importacircncia os custos
econocircmicos do saneamento baacutesico pois a proliferaccedilatildeo de doenccedilas e a perda de
vidas em razatildeo de enfermidades de tratamento simples satildeo inaceitaacuteveis
recomendando que as poliacuteticas puacuteblicas devem dar prioridade absoluta agrave questatildeo do
saneamento Aleacutem disso os indicadores sociodemograacuteficos e de sauacutede no Brasil
divulgados pelo IBGE referentes ao ano de 2009 mostraram que existe ainda um
excesso de mortes que afetam principalmente as regiotildees e setores sociais menos
favorecidos e que podem ser evitadas com o aumento de programas de atenccedilatildeo
baacutesica preventiva na aacuterea de sauacutede puacuteblica maior oferta dos serviccedilos de sauacutede e
universalizaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento baacutesico (ONU 2006 2010 IBGE
2010)
A utilizaccedilatildeo do saneamento como instrumento de promoccedilatildeo da sauacutede pressupotildee
que haja a superaccedilatildeo dos entraves tecnoloacutegicos poliacuteticos e gerenciais que dificulta
agrave extensatildeo dos benefiacutecios agrave parte da populaccedilatildeo residente em aacutereas rurais
municiacutepios e localidades de pequeno porte e regiotildees perifeacutericas O conceito de
Promoccedilatildeo de Sauacutede proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) desde a
Conferecircncia de Ottawa em 1986 foi visto como o princiacutepio orientador das accedilotildees de
sauacutede em todo o mundo e como parte fundamental desse tema estatildeo as condiccedilotildees
ambientais e o saneamento baacutesico (BRASIL 2006)
25
Ao analisar dados oriundos das aacutereas de implantaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia relacionados aos aspectos socioeconocircmicos dos usuaacuterios cadastrados no
territoacuterio de sauacutede percebe-se a grande variaccedilatildeo de dados sanitaacuterios nos territoacuterios
muitas vezes desfavoraacuteveis ao desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede neste local com poucos estudos que reflitam essa relaccedilatildeo Tal fato desperta
o interesse em compreender melhor o contexto da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)
por meio da atuaccedilatildeo dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia de Sauacutede
da Famiacutelia (ESF) no que diz respeito ao saneamento baacutesico das aacutereas de
implantaccedilatildeo dessa e a relaccedilatildeo entre elas
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia vem sendo uma proposta de um novo paradigma
na atenccedilatildeo agrave sauacutede com diretrizes que criam uma nova forma de produzir as accedilotildees
e serviccedilos nesse setor devendo nos territoacuterios adstritos serem produzidas accedilotildees de
sauacutede amplas e abrangentes de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo bem como a
produccedilatildeo de ambientes saudaacuteveis e protegidos mobilizando a comunidade nesse
sentido e em prol da melhoria de sua qualidade de vida (ESCOREL et al 2007
SOUZA et al 2008) Mediante isso torna-se relevante compreender as diferentes
realidades oriundas dos territoacuterios de Sauacutede das ESF no que tange agraves accedilotildees de
sauacutede local principalmente as doenccedilas que podem ser evitadas com accedilotildees de
educaccedilatildeo sauacutede e intervenccedilatildeo intersetorial
No Brasil a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) eacute a principal estrateacutegia de
implementaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (BRASIL 2004
CONILL 2008 STRALEN et al 2008) e vem sendo implantada em todo o paiacutes
como um modelo de reordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme os princiacutepios do
SUS priorizando accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede de
indiviacuteduos famiacutelias e comunidade de forma contiacutenua e integral
A ESF ao longo dos uacuteltimos anos tem colaborado de forma significativa para a
melhoria dos indicadores de sauacutede no paiacutes e na mudanccedila de haacutebitos e
comportamentos da populaccedilatildeo onde se encontra inserida (MACINKO GUANAIS
SOUZA 2006 FACCHINI 2006 RONCALLI LIMA 2006)
26
Assim justifica-se este estudo pela intenccedilatildeo de buscar associar o impacto que traz
o saneamento baacutesico agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ao meio ambiente principalmente nas
aacutereas de implantaccedilatildeo de equipes orientadas para a APS Mesmo considerando que
tais implantaccedilotildees apesar de serem vistas como pontos estrateacutegicos e prioritaacuterios
nos avanccedilos e na melhoria da sauacutede da populaccedilatildeo por elas assistida e pelas
evidecircncias desses avanccedilos trazidas por vaacuterias pesquisas nacionais incluindo dados
do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) eacute inegaacutevel que nesse mesmo contexto perduram
desafios que precisam ser superados para que de fato a populaccedilatildeo tenha uma
sauacutede integral acessiacutevel e de qualidade principalmente nas accedilotildees de promoccedilatildeo da
sauacutede e dos ambientes saudaacuteveis onde se inserem os usuaacuterios do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS)
Entende-se conhecer a realidade dos municiacutepios no que tange ao saneamento e a
sauacutede de sua populaccedilatildeo adstrita a equipes de sauacutede orientadas para a APS eacute de
suma importacircncia pois aleacutem dessa se propor a desempenhar papel de porta de
entrada preferencial do sistema de sauacutede local tambeacutem assume o compromisso de
construir com os usuaacuterios viacutenculo permanente integralidade do cuidado e tambeacutem
mobilizaccedilatildeo desses no sentido de melhorar a sua qualidade de vida e do local onde
habitam
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as equipes de Sauacutede da Famiacutelia devem conhecer o
que ocorre em sua aacuterea de abrangecircncia e com essas informaccedilotildees poder construir
planejamentos elaborar estrateacutegias e realizar intervenccedilotildees que possam impactar na
sauacutede da populaccedilatildeo Com o resultado deste estudo acredita-se que a gestatildeo
municipal e estadual possa ter nas matildeos importantes dados e subsiacutedios de sua
realidade local no que tange ao saneamento e doenccedilas vinculados a este
justificando accedilotildees e estrateacutegias de projetos de captaccedilatildeo de financiamentos para o
desenvolvimento de sua rede de saneamento baacutesico para de fato impactar na
realidade de sauacutede local da populaccedilatildeo fortalecendo os processos de trabalho dos
profissionais que acolhem esses usuaacuterios diariamente nos serviccedilos de sauacutede
27
Esta investigaccedilatildeo tambeacutem poderaacute dar maior visibilidade agraves Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia bem como agrave realidade de seu territoacuterio no que tange ao saneamento e as
doenccedilas oriundas da desestruturaccedilatildeo deste e com isto motivar a construccedilatildeo de
estrateacutegias de enfrentamento local em conjunto com os usuaacuterios do territoacuterio E a
partir disto ter a finalidade de melhorar as condiccedilotildees de sauacutede local e do ambiente
assim como sensibilizar gestores e profissionais no sentido de melhor alimentar os
dados de sauacutede e epidemioloacutegicos relacionados a essa questatildeoos quais poderatildeo
dar subsiacutedio a essa equipe para as suas accedilotildees e enfrentamentos
A Vigilacircncia em Sauacutede apesar de sua importacircncia fundamental no planejamento e
monitoramento das accedilotildees intersetoriais aqui abordadas natildeo seraacute o foco central
neste estudo pois se entende que no intuito de estabelecer interfaces entre os
setores do saneamento baacutesico e da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede o modelo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede faz-se mais relevante para ser o enfoque principal deste
trabalho com o fim de tornaacute-lo um ponto de partida para a integraccedilatildeo de fato
abrindo o campo para desdobramentos teacutecnicos na continuidade deste
Deste modo buscou-se por meio do presente estudo a investigaccedilatildeo dessa lacuna
na compreensatildeo integrada do ldquosaneamento baacutesico e sauacutede da populaccedilatildeordquo
Nesse contexto este estudo verificou qual a relaccedilatildeo entre o saneamento baacutesico e a
APS E em funccedilatildeo disto emergiram as seguintes questotildees norteadoras
- Como estaacute o saneamento baacutesico nos municiacutepios com APS organizada por ACS e
ESF
- Como estaacute a qualidade da APS dos municiacutepios do ES no que tange as accedilotildees
direcionadas ao saneamento baacutesico
- Como estaacute a relaccedilatildeo da APS organizada pela ESF e as doenccedilas vinculadas ao
saneamento
28
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
Esta dissertaccedilatildeo tem como objetivo geral analisar a relaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede e o saneamento baacutesico por meio do indicador de sauacutede ldquotaxa de diarreacuteia em
menores de 02 (dois) anosrdquo nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
organizada do Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar a implantaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada por equipes de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
do Estado do Espiacuterito Santo
Caracterizar a situaccedilatildeo do saneamento baacutesico nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede organizada por equipes de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de
Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Espiacuterito Santo
Caracterizar a situaccedilatildeo da taxa de diarreacuteia em menores de 02 (dois) anos nos
municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada por equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede e Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Espiacuterito
Santo
Analisar as interfaces entre Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico
29
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 REVISITANDO O SANEAMENTO BAacuteSICO NA HISTOacuteRIA
MUNDIAL NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS
SEUS PROCESSOS NA ATUALIDADE
No decorrer da histoacuteria as preocupaccedilotildees com a aacutegua e o saneamento das cidades
estiveram presentes nas diferentes civilizaccedilotildees e periacuteodos da histoacuteria da
humanidade Desde o iniacutecio da histoacuteria das civilizaccedilotildees o domiacutenio da aacutegua e a
sobrevivecircncia das populaccedilotildees jaacute eram buscados seja com o desenvolvimento de
teacutecnicas como a irrigaccedilatildeo canalizaccedilotildees exteriores ou subterracircneas construccedilatildeo de
diques dentre tantas outras que pudessem subsidiar a sobrevivecircncia das
populaccedilotildees seja com obras relacionadas ao saneamento (DECROSSE 1990
SILVA 1998)
Na Antiguidade os fenocircmenos naturais continham grande conteuacutedo simboacutelico por
meio de mitos e rituais e a aacutegua essencial agrave vida era tida como elemento
sacralizado sendo motivo de devoccedilatildeo por vaacuterias culturas e povos Fundamental agrave
sobrevivecircncia da vida humana as civilizaccedilotildees antigas como a Mesopotacircmia e Egito
buscaram superar os desafios que o meio natural impunha no acesso a aacutegua e
passaram a erguer em seus impeacuterios grandes obras hidraacuteulicas em suas bacias
hidrograacuteficas bem como obras de saneamento (SILVA 1998)
Vaacuterias experiecircncias em outros povos podem ser citadas na busca da garantia de
sobrevivecircncia das suas populaccedilotildees em manter condiccedilotildees sanitaacuterias miacutenimas nas
cidades Em Nippur na Iacutendia por volta de 3750 aC foram construiacutedas galerias de
esgotos para escoarem os efluentes da cidade no vale do Indo muitas ruas e
passagens possuiacuteam canais de esgoto cobertos por tijolos e com aberturas para
facilitar a inspeccedilatildeo bem como casas com banheiras e privadas que lanccedilavam seus
dejetos nos canais construiacutedos Os egiacutepcios em 2000 aC faziam a clarificaccedilatildeo da
aacutegua por meio do sulfato de alumiacutenio e no palaacutecio do faraoacute Queacuteops haviam tubos de
cobre para levar os efluentes ateacute os canais e rios (AZEVEDO NETTO 1959)
30
Os gregos possuiacuteam grandes preocupaccedilotildees sanitaacuterias relacionadas ao suprimento
de aacutegua e a eliminaccedilatildeo dos esgotos Nas construccedilotildees das partes mais altas das
cidades coletava-se a aacutegua pluvial em cisternas que partiam por canalizaccedilotildees
transportando a aacutegua ateacute as regiotildees mais baixas O grau de sofisticaccedilatildeo do sistema
grego pode ser demonstrado por meio dos relatos das descargas em vasos
sanitaacuterios encontrado em Atenas Os romanos construiacuteram importantes obras
hidraacuteulicas banheiros puacuteblicos e termas quanto ao esgoto eram transportados por
canalizaccedilotildees evitando o lanccedilamento de aacuteguas servidas nas ruas o que evitou uma
seacuterie de doenccedilas e epidemias (LIEBMANN 1979)
No apogeu do Impeacuterio Romano houve abundacircncia de aacutegua transportada por
adutoras e distribuiacuteda em fontes puacuteblicas e nas casas de banho Roma foi
abastecida nesse periacuteodo por um sistema de onze aquedutos com uma distribuiccedilatildeo
diaacuteria de aacutegua de cerca de 1000 litros por habitante o que excedia o necessaacuterio
para o consumo humano da eacutepoca Mas apesar desta preocupaccedilatildeo com relaccedilatildeo agrave
distribuiccedilatildeo e agrave quantidade de aacutegua comeccedilou haver um decliacutenio durante a eacutepoca
medieval juntamente com as condiccedilotildees sanitaacuterias o que facilitou o avanccedilo das
epidemias (COSTA 1994)
Na Idade Meacutedia as cidades que investiram em construccedilotildees hidraacuteulicas instalaccedilatildeo de
moinhos e no transporte hiacutedrico apresentaram grande desenvolvimento econocircmico
poreacutem ao se comparar ao desenvolvimento das cidades medievais com algumas
da Antiguidade houve um grande retrocesso sanitaacuterio o que gerou vaacuterias epidemias
e graves consequecircncias para a sauacutede das populaccedilotildees causadas pela poluiccedilatildeo dos
rios pelos dejetos oriundos da populaccedilatildeo e a falta de limpeza das cidades
(DECROSSE 1990 SILVA 1998)
Assim ateacute o final do seacuteculo XIV vaacuterios decretos relacionados agrave limpeza puacuteblica e ao
abastecimento de aacutegua foram se instituindo e sendo disseminados pela Europa com
intuito de amenizar os problemas gerados pela falta de higiene nas cidades e pelos
problemas gerados por essa falta de higiene e cuidado com o ambiente onde as
pessoas viviam Natildeo existia na idade meacutedia nas cidades da Europa ruas calccediladas
iluminaccedilatildeo puacuteblica coleta de lixo canalizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de aacutegua esgotamento
sanitaacuterio e outros (EIGENHEER 2003)
31
Na Idade Moderna natildeo muito diferente da idade meacutedia o saneamento baacutesico das
cidades ainda era muito precaacuterio e as condiccedilotildees de higiene deixavam a desejar Tal
fato se agravou com a Revoluccedilatildeo Industrial fenocircmeno que ensejou as populaccedilotildees
dos campos a migrarem para os centros urbanos onde buscavam posto de trabalho
nas induacutestrias sobrecarregando as cidades gerando grandes problemas sanitaacuterios
devido agrave falta de infraestrutura dessas localidades Falta de higiene individual e
coletiva da populaccedilatildeo peacutessimas condiccedilotildees de trabalho baixos salaacuterios fatores que
aumentavam a favelizaccedilatildeo nas cidades expondo uma urbanizaccedilatildeo precaacuteria e
originando a formaccedilatildeo de ambientes de moradia insalubres e com peacutessimas
condiccedilotildees de higiene causando aleacutem de muitos problemas de sauacutede disseminaccedilatildeo
de pestes a destruiccedilatildeo do meio ambiente (RIBEIRO ROOKE 2010)
Segundo Cavinatto (1992) na Inglaterra na Franccedila na Beacutelgica e na Alemanha os
serviccedilos de saneamento baacutesico eram precaacuterios e natildeo acompanhavam o crescimento
das cidades Natildeo havia suprimento de aacutegua limpa e limpeza das ruas o lixo as
fezes e os detritos eram atirados nas vias puacuteblicas ou depositados em recipientes
para serem transferidos para reservatoacuterios puacuteblicos uma vez por mecircs o que gerava
a proliferaccedilatildeo de animais e transmissores de vaacuterias doenccedilas atraiacutedos pela sujeira e
pelo mau cheiro Ocorria a contaminaccedilatildeo do solo e demais ambientes bem como a
proliferaccedilatildeo de doenccedilas como a coacutelera e a febre tifoacuteide transmitidas por aacutegua e
locais contaminados e pela falta de higiene
Com intuito de melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias e higiecircnicas das cidades
generalizou-se a pavimentaccedilatildeo das ruas a coleta do lixo e dejetos a elaboraccedilatildeo de
normas sanitaacuterias que a populaccedilatildeo deveria seguir e principalmente a construccedilatildeo de
canais de drenagem poreacutem sem muito ecircxito O aumento do sistema de drenagem
por carreamento de aacutegua ao inveacutes de favorecer as condiccedilotildees sanitaacuterias agravou
ainda mais a situaccedilatildeo As fossas raramente eram limpas o conteuacutedo dessas fossas
infiltrava no solo e contaminava poccedilos e a terra bem como a aacutegua dos rios que
abasteciam as cidades Estes rios muitas vezes se tornavam esgoto a ceacuteu aberto o
que gerava aleacutem do mal cheiro grandes problemas de sauacutede agrave populaccedilatildeo
(CAVINATO 1992 RIBEIRO ROOKE 2010)
32
Em funccedilatildeo dos inuacutemeros problemas gerados nas cidades pela falta de saneamento
e do suprimento de aacutegua regulares que natildeo acompanhou o crescimento urbano
desencadeado pela migraccedilatildeo das pessoas da zona rural o aumento das doenccedilas e
mortes geradas por esse processo bem como a destruiccedilatildeo do ambiente em funccedilatildeo
da intensa industrializaccedilatildeo as autoridades sanitaacuterias das cidades comeccedilaram a se
preocupar em melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo evitando com isso
grandes prejuiacutezos na induacutestria e economia local (CAVINATTO 1992)
A partir do seacuteculo XIX as condiccedilotildees de vida urbana em muitas cidades comeccedilaram a
melhorar Haacute maior investimento no saneamento puacuteblico dessas cidades maior
investimento por parte do governo em pesquisas e na aacuterea meacutedica com intuito de
melhorar o combate e tratamento das epidemias e pestes A descoberta de Pasteur
sobre os organismos patogecircnicos e as doenccedilas bem como as de outros cientistas
trouxeram grandes investimentos nas questotildees de sauacutede e higiene As autoridades
viram a direta relaccedilatildeo das doenccedilas com a sujeira das cidades e das moradias bem
como com a falta de higiene da populaccedilatildeo o que levou a tomada de uma seacuterie de
decisotildees Como decisotildees importantes se pode citar a reforma radical no sistema
sanitaacuterio das cidades separando rigorosamente a aacutegua potaacutevel da aacutegua a ser
servida a substituiccedilatildeo do esgotamento aberto por encanamentos subterracircneos
construiacutedos com manilhas de ceracircmica cozida a coleta de lixo urbano e outros
(CAVINATTO 1992 GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007)
Com a eclosatildeo da Revoluccedilatildeo Francesa e o iniacutecio da Idade contemporacircnea deu-se
iniacutecio a um intenso processo de preocupaccedilatildeo com a sauacutede da populaccedilatildeo em funccedilatildeo
de todas as mudanccedilas vindas da idade moderna (expansatildeo do mercantilismo
expansatildeo mariacutetima renascimento cientiacutefico iluminismo revoluccedilatildeo industrial
revoluccedilatildeo americana e outros) Da idade moderna ateacute a contemporacircnea muita coisa
mudou nas questotildees de saneamento Nos paiacuteses capitalistas os problemas de
sauacutede foram tidos como prioritaacuterios o que promoveu um aumento da expectativa de
vida da populaccedilatildeo e das taxas de natalidade declinando as taxas de mortalidade
(GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007)
33
A evoluccedilatildeo tecnoloacutegica e a industrializaccedilatildeo nos paiacuteses capitalistas possibilitaram a
execuccedilatildeo em larga escala de sistemas de abastecimento de aacutegua e de
esgotamento sanitaacuterio o que tambeacutem motivou a necessidade de se pensar em um
saneamento que contemplasse vaacuterios aspectos Tal preocupaccedilatildeo foi mais intensa
nos paiacuteses capitalistas ricos Nos paiacuteses capitalistas pobres o investimento no
saneamento baacutesico natildeo atingiu os niacuteveis miacutenimos necessaacuterios a assegurar uma
sauacutede adequada e condiccedilotildees de infraestrutura que garantissem accedilotildees tais como
coleta de lixo com destino adequado descontaminaccedilatildeo do ambiente solo lenccediloacuteis
freaacuteticos e bacias hidrograacuteficas destino adequado dos dejetos e poluentes aacutegua
tratada e limpa para toda populaccedilatildeo esgotamento sanitaacuterio e diminuiccedilatildeo das
doenccedilas relacionadas ao saneamento (GUIMARAtildeES CARVALHO SILVA 2007
BRASIL 2006)
Assim chega-se ao seacuteculo XXI com esse grande desafio o de proporcionar
saneamento baacutesico a toda populaccedilatildeo mundial seja nos paiacuteses desenvolvidos ou em
desenvolvimento bem como elaborar e fortalecer poliacuteticas puacuteblicas relacionadas ao
saneamento baacutesico de forma a garantir condiccedilotildees necessaacuterias agrave qualidade de vida
das suas populaccedilotildees O panorama mundial natildeo eacute muito animador segundo o quarto
Relatoacuterio Mundial das Naccedilotildees Unidas sobre o Desenvolvimento de Recursos
Hiacutedricos (WWDR4) cerca de um bilhatildeo de pessoas natildeo tecircm acesso a fontes
tratadas de aacutegua potaacutevel haacute cerca de 26 bilhotildees de pessoas que natildeo dispotildeem de
serviccedilos de saneamento de qualidade (UNESCO 2012)
O mundo estaacute longe de alcanccedilar a meta Objetivo de Desenvolvimento do Milecircnio
(ODM) para o saneamento e eacute improvaacutevel que venha a consegui-lo ateacute 2015 Soacute 63
por cento da populaccedilatildeo mundial tecircm agora acesso a saneamento melhorado um
nuacutemero que se estima poder aumentar apenas para 67 por cento ateacute 2015 muito
abaixo dos 75 por cento almejados pelos ODM Aproximadamente 13 bilhatildeo de
pessoas cerca de 64 vivem em zonas urbanas com saneamento apesar de
receberem mais serviccedilos do que nas zonas rurais se esforccedilam em manter a
qualidade do tratamento de aacutegua e saneamento diante do crescimento da sua
populaccedilatildeo Em toda a Terra ainda haacute mais de um bilhatildeo de pessoas que defecam ao
ar livre o que tem impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento humano
incluindo o desenvolvimento econocircmico a sauacutede a educaccedilatildeo e a igualdade dos
gecircneros (OMS 2012 UNESCO 2012)
34
Ainda como desafios a serem superados os fluxos de ajuda global que satildeo
destinados para a aacutegua e o saneamento tiveram queda de 9 da ajuda total
atribuiacuteveis ao setor em 1997 para 6 em 2010 Os recursos natildeo satildeo destinados as
populaccedilotildees ou paiacuteses mais necessitados como fato podemos citar que somente
metade da ajuda ao desenvolvimento para o saneamento e a aacutegua potaacutevel visa a
Aacutefrica ao Sul do Saara o Sul da Aacutesia e o Sudeste asiaacutetico onde vivem 70 das
pessoas sem serviccedilos a niacutevel global (WATERAID 2012 OMS 2012)
Mediante as evidencias de que no mundo o saneamento baacutesico das naccedilotildees estaacute
abaixo do que eacute necessaacuterio para a qualidade de vida das populaccedilotildees e as
consequecircncias na sauacutede satildeo cada vez mais graves e crescentes gerando o
aumento da mortalidade nas populaccedilotildees vulneraacuteveis a Assembleacuteia das Naccedilotildees
Unidas em 28 de julho de 2010 por meio da Resoluccedilatildeo ARES64292 declara a
aacutegua limpa e segura e o saneamento um direito humano essencial imprescindiacutevel
ao homem para que este possa gozar plenamente a vida e todos os outros direitos
humanos (ONU 2010)
A Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) chama atenccedilatildeo atualmente sobre a
quantidade do lixo produzido pelas cidades em todo o mundo De acordo com o
Programa da ONU para o Meio Ambiente (PNUMA) os governos devem tomar
medidas urgentes para evitar o que se chamou de uma ameaccedila de ldquocrise global de
resiacuteduosrdquo problema este que traria consequecircncias catastroacuteficas natildeo soacute para o meio
ambiente mas tambeacutem para a sauacutede das populaccedilotildees As cidades geram cerca de
13 bilhatildeo de toneladas de resiacuteduos soacutelidos e a quantidade de lixo deve chegar a
22 bilhotildees de toneladas ateacute 2025 situaccedilatildeo essa mais grave nos paiacuteses de baixa
renda onde muitas vezes o volume de coleta do lixo natildeo alcanccedila sequer a metade
da quantidade produzida (ONU 2011)
O Saneamento nos paiacuteses em desenvolvimento e mais pobres aleacutem de precaacuterios e
sem infraestrutura adequada eacute limitado e ineficaz bem como natildeo ofertado a toda a
populaccedilatildeo A populaccedilatildeo mais pobre e da zona rural tem acesso limitado ao
saneamento ou mesmo a ausecircncia deste o que gera aleacutem de doenccedilas vinculadas a
falta desse serviccedilo a degradaccedilatildeo do meio ambiente (ONU 2011)
35
As poliacuteticas destinadas ao saneamento natildeo satildeo devidamente implantadas e
implementadas o que agrava ainda mais as condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo e o
aumento das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis fatos que preocupam os organismos
internacionais e os governos locais (ONU 2011)
A falta de recursos destinados a esse fim cada vez se tornam escassos o que
agrava fortemente a problemaacutetica Tem-se atualmente segundo o citado estudo da
PNUMA (2011) que a falta de aacutegua limpa mata 18 milhatildeo de crianccedilas com menos
de 5 anos de idade anualmente em todo mundo o que significa uma morte a cada
20 segundos Nos paiacuteses em desenvolvimento ou pobres grande parte do despejo
de resiacuteduos eacute lanccedilada nos rios sem o menor tratamento E o lixo eacute destinado em
locais inapropriados o que causa aleacutem da contaminaccedilatildeo do solo a contaminaccedilatildeo
dos lenccediloacuteis freaacuteticos motivando tambeacutem a proliferaccedilatildeo de animais roedores e
peccedilonhentos
O esgotamento sanitaacuterio eacute precaacuterio e inferior agraves necessidades da populaccedilatildeo ficando
grande parte dele a ceacuteu aberto gerando vaacuterias doenccedilas e transtornos sociais
Apenas 39 da populaccedilatildeo mundial tem acesso a esse serviccedilo Metade da
populaccedilatildeo dos paiacuteses em desenvolvimento tem um banheiro uma latrina ou um
poccedilo seacuteptico de uso domeacutestico Uma grave doenccedila causada pela falta de
saneamento eacute a diarreacuteia Esta mata cerca de 22 milhotildees de pessoas em todo o
mundo anualmente e mais da metade dos leitos de hospital no planeta satildeo
ocupadas por pessoas com doenccedilas ligadas agrave aacutegua contaminada e agrave falta de
saneamento (OMS 2012)
Satildeo claros os sinais de destruiccedilatildeo e deterioraccedilatildeo dos ecossistemas A atmosfera em
crescente contaminaccedilatildeo solos e aacuteguas poluiacutedos e contaminados bem como o
aquecimento global datildeo mostras do impacto que as atividades humanas causam no
meio ambiente Atualmente a coexistecircncia dos efeitos da industrializaccedilatildeo e da
intensa urbanizaccedilatildeo somados aos problemas seculares como a falta de aacutegua
tratada a falta de esgoto sanitaacuterio o destino inadequado do lixo e o aumento das
favelas nas cidades vem configurando grandes riscos agrave sauacutede advindos de
condiccedilotildees ambientais adversas (CSILLAG 2007)
36
Tais situaccedilotildees trazem a tona em vaacuterios cenaacuterios internacionais e nacionais
discussotildees com diversos setores da sociedade sobre como intervir nesses
processos para assegurar uma melhor qualidade de vida agrave populaccedilatildeo e tambeacutem
como manter a sustentabilidade do meio ambiente de maneira a assegurar sua
proteccedilatildeo e garantir a sustentabilidade do homem principalmente nos paiacuteses com
grande iacutendice de pobreza extrema que acaba agravando ainda mais essa situaccedilatildeo
(CSILLAG 2007)
O Brasil se comparado a outros paiacuteses mais desenvolvidos teve uma expansatildeo
tardia dos serviccedilos de saneamento baacutesico Nos Estados Unidos o avanccedilo do acesso
ao serviccedilo de saneamento se fortaleceu e se intensificou na deacutecada final do seacuteculo
XIX e nas duas primeiras deacutecadas do seacuteculo XX Em se tratando dos paiacuteses menos
desenvolvidos o saneamento teve seu avanccedilo apenas no seacuteculo passado e no
Brasil apenas na segunda metade o que demonstra algo bem recente (CUTLER
MILLER 2004)
Natildeo diferente do contexto mundial o saneamento baacutesico no Brasil passou por
diferentes fases O Brasil passa a ter sua histoacuteria contada a partir de sua
descoberta jaacute na idade moderna Os indiacutegenas que habitavam a terra brasileira
apresentavam segundo os jesuiacutetas oacutetima condiccedilatildeo de sauacutede Poreacutem a partir da
chegada do colonizador e dos negros houve uma grande disseminaccedilatildeo de inuacutemeras
moleacutestias contra as quais os nativos natildeo possuiacuteam defesas naturais no organismo
Doenccedilas como variacuteola tuberculose e sarampo resultaram em epidemias que
frequentemente matavam os iacutendios Com os colonizadores suas doenccedilas e forma
de cultura vieram as preocupaccedilotildees sanitaacuterias com a limpeza de ruas e quintais e
com a construccedilatildeo de chafarizes em praccedilas puacuteblicas para a distribuiccedilatildeo de aacutegua agrave
populaccedilatildeo transportada em recipientes pelos escravos (CAVINATTO 1992)
No periacuteodo colonial a economia brasileira estava toda voltada agrave exploraccedilatildeo intensiva
de recursos naturais e agraves monoculturas com matildeo-de-obra escrava caracterizada por
sucessivos ciclos mercantis como o do pau-brasil do accediluacutecar do ouro da borracha
e do cafeacute As diferentes regiotildees brasileiras estavam se desenvolvendo diretamente
associadas a tais ciclos onde se podia ver de maneira clara os efeitos antroacutepicos
sobre os ecossistemas e as civilizaccedilotildees autoacutectones (IYDA 1994)
37
Sobre a questatildeo sanitaacuteria no paiacutes natildeo havia accedilotildees desenvolvidas pelo governo
colonial voltadas para a questatildeo O abastecimento de aacutegua e evacuaccedilatildeo dos
dejetos ficava na responsabilidade de cada indiviacuteduo A captaccedilatildeo da aacutegua para
abastecimento individual e das famiacutelias era feita nos mananciais e as accedilotildees de
saneamento voltadas agrave drenagem com menor importacircncia ao abastecimento de
aacutegua (IYDA 1994)
A partir do seacuteculo XVIII muda-se a forma de abastecimento de aacutegua na cidade o
qual se torna puacuteblico e por meio de chafarizes e fontes A remoccedilatildeo de dejetos e de
lixo era tratada de forma individualizada pelas famiacutelias A administraccedilatildeo portuguesa
exigia que a captaccedilatildeo e a distribuiccedilatildeo da aacutegua fossem plena responsabilidade de
cada vila apesar das atribuiccedilotildees municipais serem mal delimitadas e subordinadas
agrave centralizaccedilatildeo monaacuterquica o que gerava seacuterios problemas de sauacutede puacuteblica
(TELLES 1984 COSTA 1994)
Segundo Cavinatto (1992) o saneamento no Brasil soacute comeccedila a ser melhorado e
implementado com a vinda da famiacutelia Real em 1808 O Brasil foi um dos pioneiros
no mundo a implantar redes de coleta para o escoamento da aacutegua da chuva
Somente no Rio de Janeiro contudo o sistema foi instalado atendendo apenas a
aacuterea da cidade onde se instalava a aristocracia As condiccedilotildees de saneamento eram
extremamente precaacuterias natildeo havia esgotamento sanitaacuterio mesmo as casas mais
ricas eram construiacutedas sem sanitaacuterios tendo que escravos denominados tigres
(eram tigres por terem a pele riscadaqueimada pela acidez dos dejetos)
carregarem potes e barricas cheios de fezes e lanccedilarem nos rios onde eram
lavados para serem novamente utilizados Com o teacutermino da escravidatildeo em 1888
natildeo havia mais escravos para realizarem o transporte dos detritos o que levou as
autoridades sanitaacuterias a buscarem outras soluccedilotildees para o saneamento no Brasil
Cresciam as demandas por infraestrutura urbana tais como habitaccedilatildeo
abastecimento drsquoaacutegua e eliminaccedilatildeo de dejetos o governo imperial passa a se
preocupar com as questotildees sanitaacuterias da cidade entatildeo cria o cargo de ldquoprovedor-
mor de sauacutede da Corte e do Estado do Brasilrdquo para tratar dessas questotildees Os
serviccedilos de infraestrutura aacutegua e esgoto da cidade tornam-se de concessatildeo agrave
iniciativa privada
38
Algumas redes para abastecimento e esgotamento sanitaacuterio satildeo realizadas poreacutem
tornam-se insatisfatoacuterias com a demanda das cidades e cobrem apenas os nuacutecleos
centrais urbanos o que atendia a uma pequena parcela da populaccedilatildeo Assim do
Impeacuterio a Repuacuteblica vaacuterias iniciativas pelo governo vatildeo se instituindo no sentido de
melhorar as questotildees de saneamento nas cidades principalmente no Rio de
Janeiro local onde se encontrava a famiacutelia real apesar disso esse era insuficiente
para toda a demanda da cidade o que gerava ainda grandes problemas sanitaacuterios e
de sauacutede na populaccedilatildeo (RODRIGUES ALVES 1977 BAER 1988)
Houve uma maior flexibilidade nos serviccedilos prestados de saneamento no periacuteodo
1850-1930 quando o Estado passou a permitir que o serviccedilo de saneamento no
Brasil fosse prestado por firmas concessionaacuterias estrangeiras As empresas
internacionais eram responsaacuteveis pelo abastecimento de aacutegua e de esgotamento
sanitaacuterio bem como no transporte ferroviaacuterio pela distribuiccedilatildeo de energia eleacutetrica
pelos transportes urbanos e demais atividades correlacionadas Essas empresas
estrangeiras natildeo apenas controlavam diferentes tecnologias existentes de serviccedilos
puacuteblicos como tambeacutem proporcionavam recursos para investimentos no aumento da
oferta dos seus serviccedilos (INSTITUTO SOCIEDADE POPULACcedilAtildeO E NATUREZA
1995)
Ainda segundo o Instituto Sociedade Populaccedilatildeo e Natureza (1995) com o fim do
modelo agroexportador no Brasil e iniacutecio do processo de crescimento urbano e
aceleraccedilatildeo industrial no comeccedilo da deacutecada de 30 exigiu um incremento no setor de
infraestrutura incluindo nesse caso o saneamento baacutesico Com isso o governo
Vargas em 1934 promulgou por meio do Decreto no 24643 de julho de 1934 o
Coacutedigo das Aacuteguas Esse dava ao governo a possibilidade de fixar tarifas iniciando
assim uma intervenccedilatildeo estatal no setor e no processo de nacionalizaccedilatildeo das
concessionaacuterias estrangeiras No setor os investimentos passaram para o
orccedilamento governamental o que fez com que o governo em 1940 criasse o
Departamento Nacional de Obras de Saneamento (DNOS) para dar sustentaccedilatildeo agraves
mudanccedilas oriundas do processo de urbanizaccedilatildeo e do crescimento populacional nas
cidades geradas pelo intenso processo de industrializaccedilatildeo desse periacuteodo
39
O saneamento como setor no Brasil natildeo existiu ateacute o final da deacutecada de 1950 os
serviccedilos ofertados eram insuficientes precaacuterios natildeo havendo uma uniformidade de
distribuiccedilatildeo e acesso desses por todos Estados e Municiacutepios O Estado de Satildeo
Paulo apresentava uma situaccedilatildeo de saneamento um pouco melhor aonde o
governo estadual desde a deacutecada de 1930 vinha investindo na construccedilatildeo de novos
sistemas que acarretou um atendimento de 57 dos 369 municiacutepios sendo que
127 deles jaacute contavam com rede de esgoto (TUROLLA 2007)
Mas essa realidade natildeo se aplicava a todos os Estados de maneira uniforme muitos
municiacutepios operacionalizavam o saneamento baacutesico de forma autocircnoma obtendo
melhores resultados mas outros realizavam a operaccedilatildeo do saneamento de forma
coletiva em conjunto com municiacutepios vizinhos o que dava resultados bem
insatisfatoacuterios para a populaccedilatildeo o que gerava problemas sociais e de sauacutede O
modelo onde os departamentos estaduais centralizavam o serviccedilo desde o
planejamento passando pela execuccedilatildeo das obras indo ateacute a operaccedilatildeo dos serviccedilos
de fato obtiveram ecircxito no saneamento ao contraacuterio os que natildeo tiveram todo
processo sobre sua gestatildeo deixaram a desejar (MENDES 1992)
Na deacutecada de 60 o governo brasileiro transformou o SESP na Fundaccedilatildeo Serviccedilo
Especial de Sauacutede Puacuteblica esse tendo tambeacutem como funccedilatildeo o saneamento Os
serviccedilos de saneamento nesse periacuteodo estavam cada vez mais concentrados nas
matildeos do municiacutepio e eram realizados com receitas provenientes da Uniatildeo e de
empreacutestimos estrangeiros Mesmo assim os dados natildeo eram tatildeo animadores No
iniacutecio desta deacutecada apenas 434 das residecircncias brasileiras recebiam aacutegua
potaacutevel e 276 estavam conectadas a rede de esgoto Na tentativa de melhorar tal
situaccedilatildeo Joatildeo Goulart (em 1962) lanccedilou o Plano Trienal determinando os planos
para o saneamento baacutesico como sendo parte integrante do setor de sauacutede unindo o
Ministeacuterio da Sauacutede e o Departamento Nacional de Sauacutede como responsaacuteveis pelo
programa (MENDES 1992)
Ainda segundo o autor em 1964 o governo criou o Banco Nacional de Habitaccedilatildeo
(BNH) pela Lei ndeg 4380 e depois no governo de Castelo Branco o Programa de
Accedilatildeo Econocircmica do Governo (1965) com intervenccedilotildees que beneficiaram a aacuterea de
saneamento
40
Por meio da Lei 5318 de 26 de setembro de 1967 o governo Costa e Silva criou o
Conselho Nacional de Saneamento (CONSANE) esse visava planejar coordenar e
controlar a poliacutetica de saneamento do paiacutes mas em funccedilatildeo de sua baixa
funcionalidade foi encerrado Nesse mesmo ano foi criado o Fundo de
Financiamento para o Saneamento (FISANE) esse reunia recursos do Fundo
Nacional de Obras de Saneamento e do Fundo Rotativo de Aacuteguas e Esgotos tal
medida visava a melhoria do saneamento baacutesico do paiacutes mas tambeacutem natildeo foi
suficiente para impactar nos problemas gerados pela falta dele tanto nas questotildees
oriundas da sauacutede da populaccedilatildeo quanto no impacto ambiental
Pode-se dizer que as principais caracteriacutesticas do saneamento no Brasil foram
estabelecidas mesmo durante a deacutecada de 1970 pelo Plano Nacional de
Saneamento Baacutesico (PLANASA) Esse veio em funccedilatildeo da necessidade da demanda
urbana por abastecimento de aacutegua pelo crescimento populacional acelerado nas
cidades a partir de meados da deacutecada de 1960 Por ser esse fundamentado na
loacutegica da autosustentaccedilatildeo tarifaacuteria observou-se que em aacutereas com maior retorno
dos investimentos eram privilegiadas enquanto as aacutereas carentes ficavam excluiacutedas
desse processo de melhoria no saneamento (REZENDE HELLER 2002)
Outra criacutetica que se fez ao Plano eacute que tinha como objetivo desenvolver uma
poliacutetica para o setor mas no seu periacuteodo de vigecircncia (1970-1986) nunca conseguiu
atingir mais que 1 do PIB Apesar disso ampliou entre os anos 70 e 80 de 544
para 76 o nuacutemero de domiciacutelios com fornecimento de aacutegua da rede puacuteblica e de
223 para 36 o nuacutemero de domiciacutelios com instalaccedilatildeo sanitaacuteria de uso exclusivo
Esse ampliou sim o abastecimento de aacutegua domiciliar mas natildeo ocorreu mesmo
com o esgotamento sanitaacuterio Aleacutem disso a desigualdade de recursos para regiotildees
foi mais que evidente (COSTA 1994)
Ainda segundo o autor a regiatildeo Sudeste em 1984 contava com 44 da populaccedilatildeo
abastecida (61 de recursos destinados) o Nordeste com 29 receberia apenas
22 dos recursos O mesmo ocorreu com a regiatildeo Sul que com 15 da populaccedilatildeo
recebeu apenas 10 dos investimentos Agrave regiatildeo Centro-Oeste com 7 de
populaccedilatildeo couberam 5 dos recursos enquanto ao Norte com 5 de populaccedilatildeo
restaram apenas 2 do plano no mesmo periacuteodo
41
No periacuteodo de 1968 a 1984 foi destinado para o abastecimento de aacutegua domiciliar
612 dos investimentos enquanto que para o esgotamento sanitaacuterio 252 dos
recursos restando apenas 136 para a drenagem urbana
O PLANASA se encerrou na deacutecada de 80 natildeo havendo nenhuma proposta
significativa que pudesse ser contraposta aos resultados desse plano no
saneamento A partir daiacute as iniciativas governamentais tornaram-se pontuais e
desarticuladas Diante dessa crise institucional instalada a partir do fim do
PLANASA profissionais e entidades representativas vinculadas ao setor articularam
vaacuterios debates junto ao governo federal e seus membros bem como com a
sociedade civil com intuito de criar um novo modelo institucional para o setor jaacute que
esse se encontrava em plena decadecircncia Em 1988 com a Constituiccedilatildeo Federal que
estabelecia no Artigo 21 a competecircncia da Uniatildeo para definiccedilatildeo de diretrizes gerais
para o saneamento baacutesico e no artigo 23 que todos os niacuteveis de governo devem
cooperar na implementaccedilatildeo de programas de melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias
vaacuterias medidas vatildeo surgir com intuito de promover a melhoria da qualidade de vida
da populaccedilatildeo e melhorar o ambiente em que vivem (VARGAS 2004 TUROLLA
2007)
Com a Constituiccedilatildeo Federal implantada no paiacutes dando direcionamento quanto ao
saneamento e os vaacuterios debates instituiacutedos formula-se o projeto de lei nordm 19993
que visava instituir a ldquoPoliacutetica Nacional de Saneamentordquo conforme princiacutepios da
descentralizaccedilatildeo accedilotildees integradas (aacutegua esgoto lixo e drenagem) e controle
social A concepccedilatildeo de saneamento baacutesico se ampliou para o saneamento
ambiental e incluiu drenagem pluvial e manejo de resiacuteduos soacutelidos aleacutem do controle
de vetores (VARGAS 2004 TUROLLA 2007)
A Poliacutetica Nacional de Saneamento permaneceu sem regulamentaccedilatildeo durante toda
deacutecada de 90 Isso se deu pelo fato do projeto ser aprovado pelo Congresso
Nacional mas vetado pelo entatildeo Presidente Fernando Henrique Cardoso em 1994
Como alternativa o presidente por meio das orientaccedilotildees do Banco Mundial cria o
Programa de Modernizaccedilatildeo do Setor de Saneamento (PMSS) Nesse momento as
companhias estaduais vivenciavam intensa crise financeira (COSTA1994
TUROLLA 2007)
42
As funccedilotildees de agente financeiro central dos sistemas financeiros de habitaccedilatildeo e
saneamento acabaram indo do BNH para a Caixa Econocircmica Federal e os recursos
do FGTS passaram a ser concorridos por outros setores sociais Tais situaccedilotildees
desencadearam uma draacutestica reduccedilatildeo de investimentos no setor gerando um forte
entrave para o avanccedilo dos serviccedilos de saneamento no paiacutes (COSTA1994
TUROLLA 2007)
O PMSS trazia como objetivo diagnosticar e propor diretrizes para que o setor de
saneamento no paiacutes pudesse ser modernizado por meio de seu re-ordenamento
juriacutedico-institucional e aumento de eficiecircncia global para que se alcanccedilasse a
universalizaccedilatildeo do acesso agrave aacutegua e ao esgotamento adequado ateacute 2010 Para isso
deveria aumentar o investimento privado no setor com ampliaccedilatildeo de concessotildees ao
capital privado e um novo marco regulatoacuterio (COSTA 2003 VARGAS 2004)
Tal Programa encontrava-se em consonacircncia com a agenda do Banco Mundial para
o setor onde era necessaacuteria a abertura da prestaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento agrave
iniciativa privada em uma regulaccedilatildeo mais segura para os investidores internacionais
ligados ao setor de aacutegua no mundo Entre os anos de 1996 e 2000 a opccedilatildeo pelo
governo para o saneamento no paiacutes foi a privatizaccedilatildeo desses serviccedilos (COSTA
2003 VARGAS 2004)
A partir de 2000 ateacute os dias atuais o saneamento vem enfrentando inuacutemeros
desafios O Brasil precisa avanccedilar no saneamento baacutesico e na poliacutetica de
saneamento no intuito de ofertar agrave totalidade da sua populaccedilatildeo um serviccedilo sanitaacuterio
adequado eficaz e moderno Para reverter o quadro defasado e insuficiente do
saneamento no paiacutes foi formulada e implantada em 2007 a Lei nordm 11445 onde
ficam estabelecidas as diretrizes nacionais para o saneamento baacutesico no paiacutes Essa
norma determina em seu artigo 52 a elaboraccedilatildeo do Plano Nacional de Saneamento
Baacutesico - PLANSAB (INFANTE 2005 BRASIL 2007)
43
Esse plano contempla quatro itens o abastecimento de aacutegua potaacutevel o
esgotamento sanitaacuterio a limpeza urbana e manejo de resiacuteduos soacutelidos e a
drenagem e manejo das aacuteguas pluviais urbanas (INFANTE 2005) Ainda segundo o
autor para ser universalizado o acesso ao saneamento baacutesico a todos os brasileiros
ateacute o ano de 2020 eacute necessaacuterio que haja um investimento anualmente de 045 do
PIB com o crescimento do PIB em 4 ao ano A ONU traz que esse investimento
deveria ser de no miacutenimo 1
Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD) de 2002 a 2009
evidenciaram o avanccedilo do saneamento no Brasil mas tambeacutem trouxeram vaacuterias
reflexotildees a serem feitas quanto a esse saneamento baacutesico e os desafios que ainda
tem que serem enfrentados para que toda a populaccedilatildeo tenha o acesso a esse e
possam desfrutar da qualidade desse saneamento nos territoacuterios onde vivem bem
como a garantia da sustentabilidade do meio ambiente atualmente tatildeo afetado pela
inadequaccedilatildeo do saneamento (IBGE 2002 2009)
As pesquisas de 2002 a 2009 mostraram que 107 milhotildees de domiciacutelios passam a
ter acesso agrave rede de aacutegua com canalizaccedilatildeo interna Isso significa que o acesso a
aacutegua em aacutereas urbanas de 893 passou para 926 dos domiciacutelios Na zona rural
de 183 passou para 289 dos domiciacutelios A cobertura por rede de esgotos e a
utilizaccedilatildeo de fossas seacutepticas cresceu de 766 para 804 dos domiciacutelios aacutereas
urbanas e nas rurais de 171 para 26 dos domiciacutelios Ao considerar o total de
domiciacutelios que passaram a contar com o serviccedilo de coleta no periacuteodo verifica-se a
ampliaccedilatildeo da cobertura para mais de 11 milhotildees de domiciacutelios em sete anos (IBGE
2002 2009)
A coleta de resiacuteduos soacutelidos nas aacutereas urbanas em 2009 chegou a 985 das
residecircncias no paiacutes houve ampliaccedilatildeo da cobertura para mais de 11 milhotildees de
domiciacutelios entre os anos de 2002 a 2009 Ao se tratar da drenagem urbana houve
aumento de 215 no nuacutemero de municiacutepios que passaram a realizar o equivalente
a 929 municiacutepios segundo a Pesquisa Nacional de Saneamento Baacutesico (PNSB)
Apesar desses avanccedilos os dados disponibilizados mostram o quantitativo aumento
do serviccedilo no paiacutes mas natildeo evidecircncia a qualidade oferecida (IBGE 2002 2008
2009)
44
Vaacuterios autores que vecircm estudando o impacto do saneamento na sauacutede da
populaccedilatildeo e no meio ambiente questionam acerca da qualidade desse saneamento
e natildeo mais somente o quantitativo desse trazem que dispor de uma ligaccedilatildeo agrave rede
natildeo significa ter acesso regular agrave aacutegua ou a sua boa qualidade
De acordo com dados do Sistema Nacional de Informaccedilotildees sobre Saneamento
(SNIS) de 2007 foram registradas 45 mil interrupccedilotildees sistemaacuteticas nos sistemas de
abastecimento sendo que cada intermitecircncia ocorrida durou aproximadamente sete
horas Outra questatildeo trazida pelo SNIS eacute que no Brasil coleta-se apenas 432 do
esgoto produzido pela populaccedilatildeo sendo tratados apenas 66 desse montante
Quanto aos resiacuteduos soacutelidos os vazadouros a ceacuteu aberto (lixotildees) constituiacuteram o
destino final dos resiacuteduos soacutelidos em 508 dos municiacutepios brasileiros o que
evidencia que natildeo basta ofertar mais serviccedilo se esse muitas vezes natildeo assegura
qualidade (IBGE 2008)
Quanto a instrumentos reguladores dos serviccedilos de saneamento baacutesico a PNSB
2008 investigou os serviccedilos de abastecimento de aacutegua esgotamento sanitaacuterio e
manejo de aacuteguas pluviais O resultado foi preocupante poucas prefeituras no Paiacutes
lanccedilavam matildeo desses instrumentos independente da modalidade O abastecimento
de aacutegua foi o serviccedilo com maior expressatildeo 325 das cidades brasileiras aplicavam
algum instrumento de regulaccedilatildeo sendo esta mais efetiva no Centro-sul onde
aproximadamente 40 dos municiacutepios regulavam o serviccedilo No que tange ao
esgotamento sanitaacuterio e ao manejo de aacuteguas pluviais o nuacutemero de prefeituras
regulando esses serviccedilos foi apenas de 18 dos municiacutepios para o esgotamento
sanitaacuterio a regulaccedilatildeo foi mais efetiva na Regiatildeo Sudeste (329) enquanto para o
manejo de aacuteguas pluviais foi a Regiatildeo Sul (307) O Plano Diretor de
Desenvolvimento Urbano foi o instrumento mais utilizado no manejo de aacuteguas
fluviais (IBGE 2008)
45
Ainda segundo a pesquisa quanto agraves legislaccedilotildees municipais para tratar da
aprovaccedilatildeo e da implantaccedilatildeo dos serviccedilos de saneamento baacutesico no abastecimento
de aacutegua 45 das cidades possuiacuteam leis para novos loteamentos Em relaccedilatildeo ao
esgotamento sanitaacuterio nos municiacutepios onde o serviccedilo eacute ofertado para a populaccedilatildeo
53 deles aprovaram leis para ordenar o serviccedilo nos novos loteamentos A
ausecircncia de legislaccedilatildeo foi mais emblemaacutetica nas Regiotildees Norte e Nordeste Quanto
ao serviccedilo de manejo de aacuteguas pluviais apenas 39 dos municiacutepios com acesso ao
serviccedilo possuiacuteam legislaccedilatildeo As uacutenicas regiotildees com a presenccedila de leis para essa
finalidade que superavam 50 das cidades com legislaccedilatildeo foram Sudeste e Sul
Em 2011 os dados do IBGE mostram que 718 dos municiacutepios brasileiros natildeo
possuem poliacutetica municipal de saneamento baacutesico implantada Esse nuacutemero
corresponde a 3995 cidades que natildeo respeitam a Lei Nacional de Saneamento
Baacutesico aprovada em 2007 Em 605 dos municiacutepios natildeo existe acompanhamento
das licenccedilas de esgotamento sanitaacuterio da drenagem e manejo de aacuteguas pluviais
urbanas e do abastecimento de aacutegua Em quase metade das cidades do paiacutes
(478) natildeo haacute oacutergatildeo de fiscalizaccedilatildeo da qualidade da aacutegua Ainda 4060 municiacutepios
(73) natildeo aprovaram normas para qualquer um dos serviccedilos de saneamento
baacutesico Entre as cidades com gestores puacuteblicos responsaacuteveis por accedilotildees referentes
ao saneamento 768 (489) definiram metas e estrateacutegias por meio de planos
municipais devidamente aprovados pelo poder legislativo local Jaacute 759 municiacutepios
(484) utilizavam prestaccedilatildeo de serviccedilos ou realizavam processo licitatoacuterio (IBGE
2011)
Somados a toda problemaacutetica levantada 376 cidades natildeo possuem poliacutetica
municipal de coleta seletiva 1070 cidades natildeo tecircm o programa apesar de
desenvolverem algum tipo de accedilatildeo 184 cidades possuem projeto piloto de coleta
seletiva em aacutereas restritas e por fim 138 cidades iniciaram programas de coleta
seletiva que foram interrompidos posteriormente o que evidencia a falta de
continuidade e sistematizaccedilatildeo dessas accedilotildees ou mesmo a falta de planejamento
adequado ou de interesse poliacutetico 33 dos municiacutepios possuem projeto piloto de
coleta seletiva mas apenas em aacutereas restritas Assim 25 das cidades chegaram
a iniciar programas dessa natureza poreacutem interromperam por motivos natildeo
especificados o que reforccedila a loacutegica da descontinuidade e falta de investimento no
setor nada diferente da trajetoacuteria desse no paiacutes (IBGE 2011)
46
Ainda segundo o IBGE (2011) o serviccedilo de limpeza urbana se destaca no estudo
sobre o perfil dos municiacutepios brasileiros a regiatildeo sul com 663 cidades nas quais haacute
coleta seletiva o que representa 558 em relaccedilatildeo ao resto do paiacutes Em seguida
vem agrave regiatildeo Sudeste com 415 (693 cidades) Mas isso natildeo evidencia uma
homogeneidade no paiacutes e nem tatildeo pouco uma igualdade de investimento as regiotildees
Norte e Nordeste possuem as maiores proporccedilotildees de municiacutepios sem programas
628 (282) e 623 (1118) respectivamente
De acordo com o IBGE a coleta seletiva eacute mais comum nas grandes cidades 682
(193) dos municiacutepios com mais de 100 mil declaram possuir programa em atividade
Haacute muito a ser discutido sobre a poliacutetica inerente a aacuterea e todos os programas e
projetos implementados no sentido de fortalecer o saneamento no paiacutes e assegurar
a regularidade sistematizaccedilatildeo e o acesso universal
No Estado do Espiacuterito Santo a comparaccedilatildeo entre os dados do censo IBGE de 2010
aos dados de 2000 mostra que a proporccedilatildeo de domiciacutelios cobertos por rede geral
de esgoto ou fossa seacuteptica passou de 664 para 74 em 10 anos com a meacutedia
nacional em 671 Em relaccedilatildeo aos demais serviccedilos de saneamento a coleta de
lixo aumentou de 776 em 2000 para 882 em 2010 no ES Nas aacutereas urbanas
o serviccedilo de coleta de lixo dos domiciacutelios chegou ao iacutendice de 98 a mais Nas
aacutereas rurais o serviccedilo se ampliou de 139 em 2000 para 354 em 2010 sendo
que a meacutedia nacional foi de 260 (IBGE 2010)
Ainda segundo o censo de 2010 quanto ao destino do lixo registram-se melhorias
em 2010 principalmente nas aacutereas rurais A dificuldade e o alto custo da coleta do
lixo rural contudo tornam a opccedilatildeo de queimaacute-lo a mais adotada pelos moradores
dessas regiotildees Apesar disso no Espiacuterito Santo essa alternativa diminuiu em torno
de 5 pontos percentuais passando de 656 em 2000 para 605 em 2010 A
soluccedilatildeo de jogar o lixo em terreno baldio que em 2000 era adotada por moradores
de 142 dos domiciacutelios rurais reduziu para 15 em 2010
47
Como nas demais unidades da federaccedilatildeo as condiccedilotildees do saneamento baacutesico no
Estado apesar de terem apresentado grande melhoria em seus indicadores ainda
precisa superar grandes desafios para que se torne mais universal e equacircnime O
Programa Aacuteguas Limpas implantado em 2004 prevecirc a ampliaccedilatildeo do abastecimento
de aacutegua e serviccedilos de tratamento de esgoto no Estado a vaacuterios municiacutepios e com
esse projeto espera-se que ateacute 2014 a capital Vitoacuteria deveraacute ser a primeira capital
brasileira com 100 de esgoto tratado O desafio ateacute entatildeo eacute a participaccedilatildeo popular
pela qual cada morador deveraacute ficar responsaacutevel por estabelecer a ligaccedilatildeo da rede
de esgoto domeacutestico agrave rede de coleta com intuito de melhorar a qualidade dos
recursos hiacutedricos e a preservaccedilatildeo ambiental do Estado (ESPIacuteRITO SANTO 2011)
32 A MUDANCcedilA DO MODELO DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE NO
DECORRER DA HISTOacuteRIA QUEBRANDO PARADIGMAS PARA
OFERTAR ATENCcedilAtildeO INTEGRAL ACESSIacuteVEL E RESOLUTIVA
A relaccedilatildeo entre pobreza doenccedila e vida urbana estaacute na origem dos modelos de
assistecircncia proteccedilatildeo social e da prestaccedilatildeo de serviccedilos locais (CONILL 2008)
Ateacute o seacuteculo XIX a forma de representaccedilatildeo da atenccedilatildeo a sauacutede estava de fato
representada na doenccedila No periacuteodo antigo entre os caldeus hebreus Assiacuterios
Egiacutepcios e outros povos atribuiacuteam a enfermidade um estatuto de causa uacutenica e na
perspectiva maacutegico-religiosa Assim como afirma Canguilhem (1978)
ldquoPredominava na Antiguumlidade especialmente entre os assiacuterios egiacutepcios caldeus e hebreus a concepccedilatildeo ontoloacutegica que agrave enfermidade eacute um estatuto de causa uacutenica e de entidade sempre externa ao ser humano e com existecircncia proacutepria - um mal sendo o doente o ser humano ao qual essa entidade-malefiacutecio se agregou o corpo humano eacute tomado com receptaacuteculo de um elemento natural ou espiacuterito sobrenatural que invadindo-o produz a doenccedila sem haver qualquer participaccedilatildeo ou controle desse organismo no processo de causa (CANGUILHEM 1978 p19-23)
48
Assim na antiguidade o tratamento dispensado aos doentes era ofertado por
meacutedicos em suas proacuteprias casas nas casas dos pacientes ou em locais puacuteblicos
sendo alguns tratamentos de sauacutede realizados em templos destinados a deuses
relacionados com a doenccedila do paciente Os sacerdotes utilizavam de banhos jejuns
e rituais para promover a cura dos enfermos
Durante a Idade Meacutedia graccedilas agrave difusatildeo do cristianismo a doenccedila passou a ser
vinculada ao pecado ao castigo de Deus a possessatildeo do democircnio em
consequecircncia desta visatildeo as praacuteticas de cura deixaram de ser realizadas por
meacutedicos e passaram a ser atribuiccedilatildeo de religiosos Assim no lugar de
recomendaccedilotildees dieteacuteticas exerciacutecios chaacutes repousos e outras medidas terapecircuticas
da medicina claacutessica foram recomendados rezas penitecircncias invocaccedilotildees de
santos exorcismos e outros meios para purificaccedilatildeo da alma
Como natildeo havia muitos recursos para deter o avanccedilo das doenccedilas a interpretaccedilatildeo
cristatilde oferecia conforto espiritual e morrer equivalia agrave libertaccedilatildeo de todos os
problemas (ROSEN 1994)
O hospital que funcionava na Europa desde a Idade Meacutedia natildeo era de modo algum
um meio de cura e sim uma instituiccedilatildeo para proporcionar salvaccedilatildeo conforme se vecirc
abaixo com Foucault (1979 pg101)
ldquo() natildeo eacute uma instituiccedilatildeo meacutedica e a medicina eacute nesta eacutepoca uma praacutetica natildeo hospitalar () era uma instituiccedilatildeo de assistecircncia aos pobres () O pobre como pobre tem necessidade de assistecircncia e como doente portador de doenccedila e de possiacutevel contagio eacute perigoso () O personagem ideal do hospital ateacute o seacuteculo XVIII natildeo eacute o doente que eacute preciso curar mas o pobre que estaacute morrendo () algueacutem a quem se deve dar os uacuteltimos cuidados e o uacuteltimo sacramento Esta eacute a funccedilatildeo essencial do hospital () o hospital era um morredouro um lugar onde morrer E o pessoal hospitalar natildeo era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente mas a conseguir a proacutepria salvaccedilatildeordquo
Na idade Meacutedia a medicina permaneceu quase paralisada com relaccedilatildeo agraves
descobertas cientiacuteficas que iam sendo estabelecidas As escolas de medicina
surgiram de profissionais independentes que se organizavam para ensinar o oficio
nas suas proacuteprias casas e o hospital era local mais de abrigo a mendigos e pobres
e as populaccedilotildees de baixa renda acometidas por diversas doenccedilas relacionadas a
sujeira falta de higiene pestes condiccedilotildees sanitaacuterias loucura e pobreza do que
efetivamente um lugar de ciecircncia e cura (ROSEN 1994)
49
Na idade moderna com o iniacutecio da Revoluccedilatildeo Industrial aumentaram os relatos de
doenccedilas associadas ao ambiente especialmente as ocupacionais e aquelas
decorrentes da pobreza miseacuteria e da falta de saneamento baacutesico nas cidades o que
geravam inuacutemeras mortes Com a urbanizaccedilatildeo causada pela revoluccedilatildeo industrial o
adensamento de pessoas em bairros operaacuterios e nas faacutebricas associada agrave
alimentaccedilatildeo inadequada afetaram as condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
ameaccedilando a sobrevivecircncia bioloacutegica dos grupos sociais menos favorecidos
necessaacuterios na forccedila de trabalho por isso algumas accedilotildees de sauacutede puacuteblica foram
sendo realizadas com intuito de limpar as cidades e melhorar o ambiente onde
viviam as populaccedilotildees urbanas Quanto agrave populaccedilatildeo rural poreacutem nada foi feito
(CANGUILHEM 1978)
Desnutriccedilatildeo alcoolismo doenccedilas mentais e violecircncia atingiam pesadamente a nova
classe de trabalhadores urbanos Doenccedilas conhecidas como a febre tifoacuteide vaacuterias
outras novas como a coacutelera passaram a ser transmitidas de modo ampliado para o
conjunto da populaccedilatildeo pelos precaacuterios sistemas coletivos urbanos de distribuiccedilatildeo
de aacutegua causando grandes epidemias letais A sauacutede desse periacuteodo era precaacuteria
havendo somente intervenccedilotildees sanitaacuterias pontuais e sem continuidade direcionadas
agraves doenccedilas instituiacutedas pelos problemas citados a atenccedilatildeo a sauacutede era hospitalar e
voltada para os problemas gerados nas cidades e pela revoluccedilatildeo industrial
(CANGUILHEM 1978)
Segundo a autora na idade moderna periacuteodo da histoacuteria que compreende os
seacuteculos XV ateacute XVIII ocorreram vaacuterios acontecimentos que mudaram os conceitos
de sauacutededoenccedila e lhes proporcionou maior cientificismo O Iluminismo o
Renascimento a descoberta de continentes e outras grandes mudanccedilas no mundo
vatildeo impulsionar a necessidade de se estudar e estabelecer melhor as causas para
as epidemias e para as doenccedilas que acometiam as populaccedilotildees
50
Vaacuterias teorias explicativas foram propostas para os problemas de sauacutededoenccedila tais
como ao estado atmosfeacuterico a um miasma que se elevava da terra ou uma origem
astroloacutegica para as epidemias diminutos agentes infecciosos que eram especiacuteficos
de determinadas doenccedilas que se reproduziam por si soacute e eram transmitidos por
contato direto ou por meio de focircmites teoria miasmaacutetica que se manteve ateacute a era
bacterioloacutegica na metade do seacuteculo XIX As condiccedilotildees sanitaacuterias ruins criavam um
estado atmosfeacuterico que facilitava o aparecimento de doenccedilas infecciosas e surtos
epidecircmicos Assim foram instituiacutedas vaacuterias medidas de urbanizaccedilatildeo e combate as
doenccedilas como derrubada de preacutedios deteriorados alargamento das ruas
destruiccedilatildeo dos corticcedilos suprimento de aacutegua e esgoto coleta de lixo dentre outras
como forma de combater as ameaccedilas agrave sauacutede baseadas nessas teorias modernas
(BARATA 1985 GUTIERREZ OBERDIEK 2001 PEREIRA 2005)
Ateacute esse periacuteodo a patologia em si era o foco de toda atenccedilatildeo o controle da sua
evoluccedilatildeo e o retorno ao estado de natildeo doenccedila eram os objetivos de todas as
atividades e intervenccedilotildees A doenccedila era tradicionalmente conceituada como ldquofalta
ou perturbaccedilatildeo da sauacutederdquo A partir da Idade Moderna a atenccedilatildeo a sauacutede volta-se ao
corpo fiacutesico visto de forma individualizada e fragmentada e com o predomiacutenio do
modelo biomeacutedico centrado na doenccedila (PEREIRA 2005)
Do fim do seacuteculo XVIII ao inicio do seacuteculo XX jaacute idade contemporacircnea e com todas
as mudanccedilas geradas pela Idade Moderna eacute constituiacuteda a medicina social Esta cria
as condiccedilotildees de salubridade adequadas agrave nova sociedade e abre espaccedilo para que a
praacutetica meacutedica individual viesse gradativamente a ocupar o lugar central nas praticas
de sauacutede e a atenccedilatildeo agrave sauacutede vai sendo transformada No seacuteculo XIX aparece a
bacteriologia e a definiccedilatildeo de que para cada doenccedila ha um agente etioloacutegico que
poderia ser combatido com produtos quiacutemicos ou vacinas (BARATA 1985
GONCALVES 1994)
51
Eacute fortalecida a biologia cientifica aflora a patologia celular a fisiologia a
bacteriologia e o desenvolvimento de pesquisas a medicina passa dessa forma de
ciecircncia empiacuterica para ciecircncia tendo sua atuaccedilatildeo voltada ao corpo a doenccedila na
busca por um estado bioloacutegico normal exigindo desta forma alta tecnologia e custos
elevados O corpo torna-se fragmentado e dividido em especialidades com
perspectivas teoacutericas redutoras que compotildeem o experimental (NORDENFELT
2000)
Com o investimento cientiacutefico chega-se agrave conclusatildeo de que as doenccedilas eram
resultantes de lugares insalubres das peacutessimas condiccedilotildees de saneamento da
remoccedilatildeo deficiente de lixo e excreccedilotildees com superpopulaccedilatildeo das habitaccedilotildees e dos
processos fabris Tambeacutem estavam vinculadas com a alimentaccedilatildeo inadequada ou
insuficiente das pessoas haacutebitos sedentaacuterios ausecircncia de estiacutemulos fiacutesicos e
mentais monotonia de muitas profissotildees e preocupaccedilotildees e ansiedades da vida ou
seja haacute uma multicausalidade relacionada ao agente etioloacutegico ao hospedeiro e ao
meio ambiente O homem passa a ser visto como um ser bio-psico-social (ROSEN
1994 SILVA JUacuteNIOR 2006)
Na Inglaterra autoridades como Chadwick defendiam a necessidade de accedilotildees
sociais preventivas sobre os problemas gerados pela pobreza e pelas doenccedilas Na
Alemanha Virchow Neumann e Leubuscher colocava que a sauacutede puacuteblica deveria
promover o desenvolvimento sadio do cidadatildeo a prevenccedilatildeo de riscos agrave sauacutede e
controle de doenccedilas sendo a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
mantecirc-la e promove-la Nesse periacuteodo a atenccedilatildeo a sauacutede e os sistemas de sauacutede
eram precaacuterios baseavam-se no modelo flexineriano hospitalocecircntrico e
medicocecircntrico aleacutem dos altos custos e baixa resolutividade (SILVA JUNIOR 2006)
As precaacuterias condiccedilotildees econocircmicas e sanitaacuterias e os peacutessimos indicadores de
sauacutede que apresentavam os paiacuteses em desenvolvimento e pobres bem como as
grandes iniquidades na sauacutede trazia a urgecircncia de se pensar em novas formas de
atenccedilatildeo a sauacutede e a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede de modo que pudessem
impactar nessas realidades e contrapor o modelo flexineriano que era predominante
na eacutepoca (PEREIRA 2005)
52
Assim como forma de se buscar novas perspectivas e melhoria na sauacutede de vaacuterios
paiacuteses e contrapor o modelo flexineriano algumas iniciativas para mudanccedila
comeccedilavam a surgir e com isso a ideacuteia de se ter um modelo de sauacutede que pudesse
ter os cuidados primaacuterios como foco de sua atenccedilatildeo comeccedilava a tomar forccedila
(PEREIRA 2005)
Na Alemanha em 1847 frente a um surto de coacutelera o meacutedico e poliacutetico Virchow
sugere como forma de melhorar essa epidemia e a sauacutede da populaccedilatildeo local a
reformulaccedilatildeo do sistema de sauacutede e a melhoria do sistema de atendimento agrave sauacutede
Aleacutem disso sugere a necessidade de grandes transformaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas
e sociais para avanccedilo nesse campo uma vez que os problemas de sauacutede possuiacuteam
natureza multifatorial Aleacutem disso traz a reflexatildeo que para que o sistema de sauacutede
possa dar melhores resultados deveria somar esforccedilo com outros setores diferentes
da sauacutede para promover melhorias na sauacutede da populaccedilatildeo e impactar mais no
ambiente que elas vivem (ROSEN 1979)
Na Ruacutessia em 1864 o projeto Zemstvo criou assembleacuteias distritais deliberativas
responsaacuteveis pela construccedilatildeo de uma rede de centros de sauacutede em aacutereas rurais
instituiu cargos e organizaccedilotildees sanitaacuterias nas proviacutencias e mais tarde o posto de
meacutedico sanitaacuterio Somente treze anos mais tarde vai ser instituiacutedo o primeiro Instituto
de Meacutedicos Sanitaacuterios (DEBONO RENAUD 2000 TRAGAKES LESSOF 2003)
Na Inglaterra em 1920 como forma de organizaccedilatildeo do seu sistema de sauacutede por
meio do relatoacuterio de Dawnson contrapondo ao modelo americano flexineriano de
cunho curativo traz-se um novo foco ao sistema de sauacutede colocando centros de
sauacutede primaacuterios e secundaacuterios serviccedilos domiciliares serviccedilos suplementares e
hospitais de ensino organizados pela hierarquizaccedilatildeo dos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Com isto os centros de sauacutede primaacuterios e os serviccedilos domiciliares estariam
organizados de forma regionalizada com meacutedicos de formaccedilatildeo em cliacutenica geral que
buscariam resolver a maioria dos problemas de sauacutede Caso natildeo fosse possiacutevel
essa resoluccedilatildeo os pacientes seriam encaminhados para os centros de sauacutede
secundaacuterios onde seriam assistidos por especialistas ou encaminhados para os
hospitais no caso de indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo ou cirurgia (AGUIAR 2010)
53
Nos Estados Unidos em 1961 realizou-se um importante estudo sobre a sauacutede da
populaccedilatildeo e o sistema de sauacutede vigente demonstrando certa ineficaacutecia do sistema
de sauacutede americano em relaccedilatildeo agraves necessidades da sua populaccedilatildeo evidenciando a
necessidade de se pensar em uma nova organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede local
(FERREIRA BUSS 2001) Jaacute em 1965 na China houve organizaccedilatildeo da
comunidade local com atenccedilatildeo especial aos idosos organizou-se do povo para
cuidar da sauacutede ambiental a realizaccedilatildeo de cuidados preventivos e tratamento
incluindo-se aqui o uso de ervas medicinais e outros (FERREIRA BUSS 2001)
Em 1974 no Canadaacute atraveacutes de um relatoacuterio do Ministeacuterio Nacional da Sauacutede e do
Bem Estar Canadense denominado ldquoUma Nova Perspectiva na Sauacutede dos
Canadensesrdquo assinado por Marc Lalonde foram definidos quatro grandes eixos do
campo da sauacutede biologia humana meio ambiente estilo de vida e organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (FERREIRA 1998)
Ao se investigar o impacto dos investimentos e gastos em sauacutede na melhoria dos
indicadores constatou que 80 das causas das doenccedilas estavam relacionadas a
estilos de vida e ao meio ambiente Esse foi um disparador para o questionamento
sobre a capacidade das accedilotildees sanitaacuterias setoriais serem capazes de resolver os
problemas de sauacutede Isto levou Lalonde a atribuir ao governo a responsabilidade por
outras medidas como o controle de fatores que influenciam o meio ambiente
(poluiccedilatildeo do ar eliminaccedilatildeo de dejetos humanos aacutegua de abastecimento puacuteblico)
(WESTPHAL 2000)
Mediante as vaacuterias experiecircncias que iam se constituindo em diferentes paiacuteses
relacionados aos seus sistemas de sauacutede e sendo colocada em foco nesses os
cuidados primaacuterios na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
fomenta vaacuterios encontros e discussotildees com o tema Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Nessas foram discutidas alternativas para a extensatildeo dos cuidados agrave sauacutede
principalmente nos lugares que natildeo possuiacuteam alguma forma de assistecircncia Essas
discussotildees tomam forccedila e os resultados obtidos estimulam para que em 1978
aconteccedila em Alma-Ata a ldquoConferecircncia Internacional sobre Cuidados Primaacuterios em
Sauacutederdquo onde se propunha uma nova organizaccedilatildeo assistencial contraacuteria aos
modelos medicocecircntrico e hospitalocecircntrico centrados em procedimentos e
especialidades meacutedicas (OMS 1978 ROSEN 1979)
54
A Declaraccedilatildeo de Alma-Ata (OMS 1978) sintetizou todas as discussotildees que vinham
se estabelecendo ao redor das estrateacutegias que deveriam ser adotadas pelos paiacuteses
com intuito de ofertar um niacutevel de sauacutede para todos independente das diferentes
origens sociais e econocircmicas e ainda propor nova abordagem na organizaccedilatildeo e
racionalizaccedilatildeo dos recursos disponibilizados nestes paiacuteses por meio dos cuidados
primaacuterios agrave sauacutede Tal conferecircncia se tornou um marco histoacuterico no sentido de trazer
experiecircncias e discussotildees que poderiam ser positivas no reordenamento dos
sistemas de sauacutede no mundo contemplando as necessidades mais complexas que
fazem parte do contexto social poliacutetico e econocircmico das populaccedilotildees introduzindo
inclusive a participaccedilatildeo comunitaacuteria como estrateacutegia essencial desse modelo Nesta
conferecircncia foi lanccedilado o desafio para todos os paiacuteses com o lema ldquoSauacutede para
Todos no ano 2000rdquo que deveria ser alcanccedilado pelos mesmos no desenvolvimento
da APS e seus princiacutepios (ASSIS et al 2007)
Assim representantes de diversos paiacuteses participantes da conferecircncia defenderam
a adoccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como estruturante do sistema de
sauacutede Sua implantaccedilatildeo nos diferentes paiacuteses acabou ficando por conta do tipo de
modelo de proteccedilatildeo social agrave sauacutede que estes apresentavam Nos paiacuteses europeus
serviccedilos ambulatoriais de primeiro contato se integraram a um sistema de sauacutede de
acesso mais universal com financiamento puacuteblico ou com contribuiccedilotildees especiacuteficas
a seguros sociais Nos paiacuteses com seguros sociais a APS natildeo teve o mesmo
impacto com isso natildeo se constituiu porta de entrada do sistema de sauacutede ficando o
cuidado individual e a livre escolha (GIOVANELA 2006)
Nos paiacuteses perifeacutericos onde a proteccedilatildeo social possuiacutea caraacuteter residual a APS
tornou-se seletiva incorporada apenas no setor puacuteblico com programas seletivos
convivendo com esquemas privados de seguros para camadas meacutedias produzindo
segmentaccedilatildeo desta atenccedilatildeo A declaraccedilatildeo de Alma-Ata propunha mais que isso
uma instituiccedilatildeo de serviccedilos locais de sauacutede que fossem centrados principalmente
nas necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo de amplo acesso universal equacircnime
baseados em uma perspectiva interdisciplinar com equipe multiprofissional onde
houvesse participaccedilatildeo social na gestatildeo e controle de suas atividades (PEREIRA
LIMA 2009)
55
As accedilotildees miacutenimas desenvolvidas deveriam ser educaccedilatildeo em sauacutede voltada para a
prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos e nutriccedilatildeo apropriada tratamento da
aacutegua e saneamento sauacutede materno-infantil planejamento familiar imunizaccedilatildeo
prevenccedilatildeo e controle de doenccedilas endecircmicas tratamento de doenccedilas e lesotildees
comuns e fornecimento de medicamentos essenciais (PEREIRA LIMA 2009)
Matta (2005) e Pereira e Lima (2009) chamam a atenccedilatildeo que a proposta de Alma-
Ata era maior e mais relevante que apenas um pacote seletivo de cuidados baacutesicos
em sauacutede Ela deveria evidenciar a necessidade de sistemas de sauacutede universais a
sauacutede como resultado das condiccedilotildees econocircmicas e sociais e desigualdades entre os
diversos paiacuteses o aumento de investimentos em poliacuteticas sociais voltadas para as
populaccedilotildees excluiacutedas o fornecimento e ateacute mesmo a produccedilatildeo de medicamentos
essenciais para distribuiccedilatildeo agrave populaccedilatildeo de acordo com as suas necessidades os
governos nacionais que protagonizassem a gestatildeo dos sistemas de sauacutede
estimulando o intercacircmbio e o apoio tecnoloacutegico econocircmico e poliacutetico internacional
e por fim a reduccedilatildeo de gastos com armamentos e conflitos beacutelicos
Segundo Starfield (1992) a APS com ecircnfase no conceito de proximidade com as
pessoas e com a realidade dos territoacuterios de sauacutede foi e tem sido um desafio em
vaacuterios paiacuteses principalmente nos paiacuteses industrializados que vem organizando
seus sistemas de sauacutede mas natildeo conseguem organizar a partir desta base
Estudos internacionais vecircm mostrando evidecircncias de que sistemas de atenccedilatildeo agrave
sauacutede orientada pela APS apresentam melhores resultados sendo mais equitativos
e eficientes aleacutem de apresentarem menores custos Aleacutem disso segundo o autor
produzem maior satisfaccedilatildeo daqueles que acessam os serviccedilos ofertados (MENDES
2009)
Apesar de diversos estudos apontarem que a atenccedilatildeo primaacuteria pode resolver de 85
a 90 dos problemas de sauacutede de uma comunidade apresentando melhores
resultados e aumentando a eficaacutecia do sistema tanto para os indiviacuteduos quanto para
a sauacutede puacuteblica o avanccedilo da APS no mundo ainda natildeo trouxe resultados
impactantes na sauacutede das populaccedilotildees (STARFIELD 2002)
56
Muitas vezes os resultados alcanccedilados tecircm-se limitado na melhoria de alguns
indicadores mas no que tange agrave melhoria global da sauacutede da populaccedilatildeo ainda satildeo
bem fraacutegeis o que evidencia a necessidade de se repensar na implementaccedilatildeo
desta dentro da realidade de cada paiacutes e reforccedilar a necessidade de envolver novos
parceiros no cuidado a sauacutede em uma grande accedilatildeo intersetorial pois muitos
problemas ultrapassam o acircmbito da sauacutede para ser resolvidos como aqui no caso o
exemplo do saneamento baacutesico (STARFIELD 2002)
Na deacutecada de 90 a atenccedilatildeo primaacuteria comeccedila a ser mudada em funccedilatildeo da
diversidade de realidades que os paiacuteses passam a apresentar no acircmbito poliacutetico
econocircmico e social exigindo dos sistemas de sauacutede maior efetividade nas suas
accedilotildees na melhora da sauacutede global de suas populaccedilotildees Nas proacuteximas deacutecadas ateacute
a atualidade vaacuterias discussotildees satildeo realizadas no intuito de renovaccedilatildeo da atenccedilatildeo
primaacuteria em conferecircncias nacionais e internacionais congressos simpoacutesios e
outros (MENDES 2009)
A atenccedilatildeo primaacuteria natildeo deve ser vista como uma praacutetica seletiva para regiotildees e
pessoas pobres como foi compreendida e praticada por muitos paiacuteses e gestores
Tampouco apenas como o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo de um sistema o modelo dos
cuidados primaacuterios mas deve ter a amplitude dos princiacutepios da Alma-Ata ser
ofertada com integralidade e desenvolver-se segundo os princiacutepios da participaccedilatildeo
comunitaacuteria coordenaccedilatildeo intersetorial e promoccedilatildeo da sauacutede dos direitos humanos
e da humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo (MENDES 2009)
Em 2003 a OPASOMS com intuito de fornecer orientaccedilotildees para a melhoria da
atenccedilatildeo primaacuteria nos paiacuteses das Ameacutericas e subsidiar estrateacutegias futuras para
renovaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria deu iniacutecio por meio de discussotildees e debates
teacutecnicos agrave elaboraccedilatildeo de um documento de posicionamento denominado
ldquoRenovaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede nas Ameacutericasrdquo que trouxe novos
desafios para lidar melhor com as disparidades desta aacuterea nos paiacuteses da regiatildeo
Esse documento promoveria mudanccedilas necessaacuterias para o alcance de uma atenccedilatildeo
primaacuteria mais efetiva e renovada capaz de gerar impacto na sauacutede desses (OPAS
2008)
57
Essa renovaccedilatildeo da APS incluiacutea implementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria promovendo
maior acesso da populaccedilatildeo reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos com cardaacutepios de ofertas
mais variados e abrangentes priorizaccedilatildeo na agenda de governo participaccedilatildeo
comunitaacuteria nas decisotildees com maior envolvimento dos gestores e formuladores das
poliacuteticas de sauacutede e colaboraccedilatildeo intersetorial no alcance de melhor qualidade na
sauacutede Assim a APS renovada deve constituir a base dos sistemas nacionais de
sauacutede e melhor estrateacutegia para melhorias sustentaacuteveis e maior equidade no estado
de sauacutede da populaccedilatildeo (HARZHEIM 2011)
A responsabilidade pela promoccedilatildeo da sauacutede nos serviccedilos de sauacutede deve ser
compartilhada entre indiviacuteduos comunidade grupos profissionais da sauacutede
instituiccedilotildees que prestam serviccedilos de sauacutede e governos Todos devem trabalhar
juntos no sentido de criarem um sistema de sauacutede que contribua para a conquista
de um elevado niacutevel de sauacutede O papel do setor de sauacutede deve mover-se
gradativamente no sentido da promoccedilatildeo da sauacutede aleacutem das suas
responsabilidades de prover serviccedilos cliacutenicos e de urgecircncia Os serviccedilos de sauacutede
precisam adotar uma postura abrangente que perceba e respeite as peculiaridades
de seus territoacuterios Esta postura deve apoiar as necessidades individuais e
comunitaacuterias para uma vida mais saudaacutevel abrindo canais entre o setor sauacutede e os
setores sociais poliacuteticos econocircmicos e ambientais (OMS 1986)
A APS passa a ter forccedila no paiacutes com a reforma sanitaacuteria e com a implantaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) passando a ser vista como conjunto de accedilotildees de
sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e a proteccedilatildeo da
sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio do exerciacutecio de praacuteticas gerenciais
e sanitaacuterias participativas e democraacuteticas com trabalho em equipe dirigida a
populaccedilotildees de territoacuterios delimitados levando em consideraccedilatildeo o dinamismo
existente nele Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade
devendo resolver os problemas mais frequentes e relevantes do seu territoacuterio Eacute
portanto porta de entrada e primeiro contato dos usuaacuterios com os sistemas de
sauacutede regida pelos princiacutepios da universalidade da acessibilidade e da
coordenaccedilatildeo do cuidado do viacutenculo e continuidade da integralidade da
responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e da participaccedilatildeo social (BRASIL
2011)
58
Para se chegar agrave amplitude da atual Atenccedilatildeo Baacutesica (AB) no paiacutes foi necessaacuterio
ampliar os conceitos de sauacutede e de doenccedila realizar reformas no sistema de sauacutede
brasileiro e nos modelos de atenccedilatildeo instituiacutedos vivenciar uma grande reforma
sanitaacuteria implantar e implementar o SUS democratizar a poliacutetica de sauacutede e acima
de tudo aproximar a populaccedilatildeo brasileira desta realidade participando mais de
perto dos processos decisoacuterios na sauacutede (BRASIL 2009)
A origem da construccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica foi por volta de 1916 quando surgem no
Brasil os primeiros estabelecimentos de sauacutede que tinham como objetivo prestar
assistecircncia com foco na sauacutede puacuteblica Esses estabelecimentos denominados
ldquoPostos de Saneamento e Profilaxia Ruralrdquo surgem em funccedilatildeo da ampliaccedilatildeo da
responsabilidade e das atribuiccedilotildees que a sauacutede puacuteblica passou a ter no cenaacuterio
brasileiro passando a atuar nas aacutereas de saneamento propaganda sanitaacuteria
higiene industrial higiene infantil e no combate as endemias pontos que traziam
problemas na sauacutede da populaccedilatildeo pela precariedade de resposta as necessidades
de melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias para a exportaccedilatildeo dos produtos brasileiros
(CAMPOS 2007)
Segundo o autor esses postos foram progredindo e disseminaram por todo paiacutes
sendo implantados nas capitais e no interior dos estados Os trabalhos que eram
desenvolvidos nesses Centros de Sauacutede e a formaccedilatildeo de novos recursos humanos
como meacutedicos sanitaristas e enfermeiras visitadoras estimularam a implantaccedilatildeo dos
primeiros Centros de Sauacutede em 1925 nas aacutereas urbanas com estruturas mais
complexas e de maior responsabilidade que os Postos de Saneamento e Profilaxia
Rural Apresentavam os serviccedilos Administraccedilatildeo Registro Estatiacutestica e propaganda
preacute- natal higiene das crianccedilas tuberculose doenccedilas veneacutereas lepra saneamento
e poliacutecia sanitaacuteria higiene da alimentaccedilatildeo higiene do trabalho exames de sangue
Tais estruturas tornaram-se por sete deacutecadas unidades consagradas agrave atuaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede no Brasil mas limitadas na sua atuaccedilatildeo em funccedilatildeo da
hegemonia meacutedica contraacuteria as prioridades na sauacutede puacuteblica
59
Da deacutecada de 1940 ao iniacutecio da deacutecada de 1970 a AB natildeo eacute priorizada no paiacutes As
accedilotildees e estrateacutegias de sauacutede estavam voltadas as doenccedilas e o campanhismo
sanitaacuterio A falta de investimento e priorizaccedilatildeo da AB coincide com o crescimento da
medicina previdenciaacuteria e surgimento dos grandes ambulatoacuterios dos institutos de
Aposentadorias e Pensotildees e do crescimento do complexo meacutedico industrial no paiacutes
havendo com isso a inversatildeo dos gastos puacuteblicos que privilegiava a assistecircncia
meacutedica em relaccedilatildeo agrave sauacutede puacuteblica e a atenccedilatildeo baacutesica (CAMPOS 2007)
Como fatos importantes das deacutecadas de 1940 a 1960 no campo da Sauacutede Puacuteblica e
Atenccedilatildeo Baacutesica podem-se citar a criaccedilatildeo e a expansatildeo do Serviccedilo Especial de
Sauacutede Puacuteblica (SESP) que realizou accedilotildees curativas e preventivas ainda que
restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais (CAMPOS 2007 MENDES 2009)
Nas deacutecadas de 1970 1980 e 1990 ocorreratildeo fatos no Brasil que iratildeo desencadear
novos rumos para a sauacutede no paiacutes no que tange a AB com a formulaccedilatildeo de vaacuterias
propostas de implantaccedilatildeo de uma Rede de Serviccedilos relacionados agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede com hierarquizaccedilatildeo universalizaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo Na
deacutecada de 1970 ocorre a criaccedilatildeo do Programa de interiorizaccedilatildeo das Accedilotildees de
Sauacutede (PIASS) cujo objetivo era ofertar agrave populaccedilatildeo excluiacuteda do acesso agrave sauacutede
um conjunto de accedilotildees meacutedicas simplificadas com uma poliacutetica focalizada e de baixa
resolutividade sem capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo
Este programa representou a divulgaccedilatildeo de propostas para extensatildeo de cobertura aacute
sauacutede por meio da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao Nordeste rural brasileiro (COHN ELIAS
2002 MENDES 2002)
60
Ateacute essa deacutecada (1970) o modelo de sauacutede que se destacava era o da
Programaccedilatildeo em Sauacutede ou Atenccedilatildeo Programaacutetica O modelo de Atenccedilatildeo
Programaacutetica originou-se da atuaccedilatildeo da Sauacutede Puacuteblica no seacuteculo XX que
compunha quatro grandes fases a primeira de priorizaccedilatildeo do Saneamento do Meio
atraveacutes de obras de engenharia sanitaacuteria e normas de controle sobre a populaccedilatildeo a
segunda das Campanhas Sanitaacuterias ldquoprogramas verticaisrdquo voltados para o controle
das grandes epidemias a terceira Educaccedilatildeo em Sauacutede e Prevenccedilatildeo incentivando
a sauacutede materno-infantil e a criaccedilatildeo dos primeiros centros de sauacutede por influecircncia da
Fundaccedilatildeo Rockfeller representada no Brasil por Paula Souza e a quarta de
Integraccedilatildeo dos Serviccedilos de Sauacutede Puacuteblica com os serviccedilos de assistecircncia meacutedica
(MARSIGLIA 2005 ECIacuteLIO 2001)
Nessa mesma deacutecada (1970) porem a sauacutede comeccedila a dar sinais de mudanccedila a
Reforma sanitaacuteria comeccedila a ser discutida e articulada no paiacutes no sentido de
modificar o sistema de sauacutede brasileiro sendo fruto da disputa de duas posiccedilotildees
poliacutetico- ideoloacutegicas no paiacutes que se organizaram em funccedilatildeo da disputa por um novo
modelo de poliacutetica social de sauacutede no paiacutes a reformadora e a conservadora A
reformadora queria a construccedilatildeo de uma rede baacutesica de sauacutede puacuteblica
descentralizada e universalizada e a conservadora buscava a ideacuteia de mercado
para organizar os serviccedilos de sauacutede tendo como foco principal a assistecircncia
meacutedica baseada no particular e no especializado contrario ao que vinha sendo
discutido no acircmbito internacional e nacional no sentido de priorizar a atenccedilatildeo
baacutesica fato que iraacute ter aacutepice em 1978 com a Conferecircncia de Alma Ata (OLIVEIRA
2007 BRASIL 2010 2011)
Teve como influecircncia a Reforma Sanitaacuteria Italiana e como atores o
autodenominado ldquomovimento sanitaacuteriordquo constituiacutedo por um grupo restrito de
intelectuais meacutedicos e lideranccedilas poliacuteticas do setor sauacutede Trazia como princiacutepios
universalizar o direito agrave sauacutede integrar accedilotildees de cunho preventivo e curativo
desenvolvidas pelos Ministeacuterios da Sauacutede e da Previdecircncia de forma separada
descentralizar a gestatildeo administrativa e financeira promover a participaccedilatildeo e
controle social aleacutem de denunciar a forma de organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede que
gerava crise gastos privileacutegio concentraccedilatildeo de renda e outros (OLIVEIRA 2007
BRASIL 1986 PAIM 2008 GERSCHMAN 1995)
61
Na deacutecada de 80 com a crise da previdecircncia social instituiacuteda e a ditadura vigente o
governo brasileiro racionalizou despesas e controlou gastos em sauacutede Criou o
Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria (CONASP) que
lanccedilou o Plano de Reorientaccedilatildeo da Assistecircncia agrave Sauacutede no acircmbito da Previdecircncia
Social o ldquoPlano CONASPrdquo onde ocorreu a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas em
Sauacutede (AIS) parceria entre INAMPS com as Secretarias Estaduais e Municipais de
Sauacutede
As AIS tinham como princiacutepios nortear a universalidade do atendimento a
integralidade e equidade nas accedilotildees regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e da gestatildeo participaccedilatildeo da comunidade e controle do
setor puacuteblico sobre os sistemas Assim haacute avanccedilos no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo com fortalecimento da rede baacutesica de sauacutede aumento da capacidade de
atendimento da demanda e de contrataccedilatildeo de pessoal (BRASIL 2009 BUSS 1995
MERCADANTE 2002)
Nessa deacutecada (1980) houve um novo surto de crescimento da rede baacutesica Em um
contexto de crise do modelo da sauacutede previdenciaacuteria a AB passa a ser fortalecida
era momento de racionalizar gasto e municipalizar os serviccedilos de sauacutede Tais
medidas iam ao encontro do que era proposto em Alma Ata ou seja um conjunto de
cuidados essenciais direcionados agrave populaccedilatildeo de maneira a se alcanccedilar sauacutede para
todos Com a Reforma Sanitaacuteria houve vaacuterias iniciativas municipais no sentido de
expandir a rede baacutesica Assim os Centros de Sauacutede passam a ser privilegiados
prestando assistecircncia nas aacutereas baacutesicas cliacutenica pediaacutetrica e gineco-obsteacutetrica
(CAMPOS 2007)
Ainda segundo o autor apesar deste aumento natildeo se pode afirmar que o sistema
de sauacutede como um todo foi mudado muitos problemas ainda existiam na sauacutede e
que necessitavam ser discutidos e corrigidos
62
Com a realizaccedilatildeo da VIII Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrido em Brasiacutelia em
1986 ficou clara a necessidade de um novo sistema de sauacutede no paiacutes jaacute que o
vigente ainda trazia exclusatildeo desumanidade e segregaccedilatildeo Diferente das outras
Conferecircncias de Sauacutede realizadas nela foram inseridos os postulados da igualdade
da cidadania da solidariedade e da justiccedila social que traziam ao setor sauacutede a
possibilidade de trabalhar por uma profunda transformaccedilatildeo da sociedade No
documento final elaborado por essa Conferecircncia tinha-se o conceito de sauacutede
como resultado das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio
ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e
acesso a serviccedilos de sauacutede Sendo firmadas as propostas universalizaccedilatildeo
unificaccedilatildeo do sistema integralidade das accedilotildees e da atenccedilatildeo descentralizaccedilatildeo e
participaccedilatildeo popular (LUZ 1992 BRASIL 1986 SOUZA 2001)
Como consequecircncia desta conferecircncia foi implantado o Sistema Unificado e
Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que adotou como diretrizes universalizaccedilatildeo e a
equidade no acesso aos serviccedilos integralidade dos cuidados regionalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede implementaccedilatildeo de distritos sanitaacuterios descentralizaccedilatildeo das
accedilotildees de sauacutede desenvolvimento de instituiccedilotildees colegiadas gestoras e o
desenvolvimento de uma poliacutetica de recursos humanos Favorecendo todo esse
processo desencadeado no paiacutes no sentido de modificar o sistema de sauacutede eacute
promulgada a Constituiccedilatildeo Federal do Brasil Com grande participaccedilatildeo popular eacute
marco juriacutedico da redemocratizaccedilatildeo do paiacutes onde os constituintes optaram por uma
Constituiccedilatildeo Substantiva cujo denso conteuacutedo moral se revelou no mais amplo
elenco de direitos e garantias fundamentais no Brasil (ABUJAMRA BAHIA 2009
SOUZA 2001 PEREIRA LIMA 2009)
No campo da sauacutede essa Constituiccedilatildeo foi marco Trouxe a loacutegica de sauacutede como
direito de todos ao contraacuterio do que vinha sendo executado no paiacutes com uma
sauacutede fragmentada pouco resolutiva e exclusiva agrave maioria da populaccedilatildeo Deu
suporte para a construccedilatildeo de um novo sistema de sauacutede e assim no artigo
constitucional 196 a sauacutede eacute instituiacuteda como um direito de todos e dever do Estado
ldquoA sauacutede eacute direito de todos e dever do Estado garantido mediante poliacuteticas sociais e econocircmicas que visem agrave reduccedilatildeo do risco de doenccedila e de outros agravos e ao acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos para sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeordquo (BRASIL 1988)
63
No artigo 197 da constituiccedilatildeo ressalta-se a relevacircncia dos serviccedilos puacuteblicos e suas
accedilotildees de sauacutede sua regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle
ldquoSatildeo de relevacircncia puacuteblica as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede cabendo ao Poder Puacuteblico dispor nos termos da lei sobre sua regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle devendo sua execuccedilatildeo ser feita diretamente ou atraveacutes de terceiros e tambeacutem por pessoa fiacutesica ou juriacutedica de direito privadordquo (BRASIL 1988)
Jaacute no artigo 198 da Constituiccedilatildeo foi constituiacutedo o novo sistema de Sauacutede no Paiacutes o
ldquoSistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)rdquo organizado e operacionalizado por meio
ldquoDe accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema uacutenico organizado de acordo com as seguintes diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III - participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)rdquo
Os artigos da Constituiccedilatildeo 199 e 200 trazem respectivamente a assistecircncia agrave sauacutede
eacute livre a iniciativa privada e as competecircncias na sauacutede do Brasil
ldquoArtigo 199- A assistecircncia agrave sauacutede eacute livre agrave iniciativa privada sect 1ordm As instituiccedilotildees privadas poderatildeo participar de forma complementar do sistema uacutenico de sauacutede segundo diretrizes deste mediante contrato de direito puacuteblico ou convecircnio tendo preferecircncia as entidades filantroacutepicas e as sem fins lucrativos sect 2ordm Eacute vedada a destinaccedilatildeo de recursos puacuteblicos para auxiacutelios ou subvenccedilotildees agraves instituiccedilotildees privadas com fins lucrativos sect 3ordm Eacute vedada a participaccedilatildeo direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistecircncia agrave sauacutede no Paiacutes salvo nos casos previstos em lei sect 4ordm A lei disporaacute sobre as condiccedilotildees e os requisitos que facilitem a remoccedilatildeo de oacutergatildeos tecidos e substacircncias humanas para fins de transplante pesquisa e tratamento bem como a coleta processamento e transfusatildeo de sangue e seus derivados sendo vedado todo tipo de comercializaccedilatildeordquo (BRASIL 1988) ldquoArtigo 200 - Ao sistema uacutenico de sauacutede compete aleacutem de outras atribuiccedilotildees nos termos da lei I - controlar e fiscalizar procedimentos produtos e substacircncias de interesse para a sauacutede e participar da produccedilatildeo de medicamentos equipamentos imunobioloacutegicos hemoderivados e outros insumos II - executar as accedilotildees de vigilacircncia sanitaacuteria e epidemioloacutegica bem como as de sauacutede do trabalhador III - ordenar a formaccedilatildeo de recursos humanos na aacuterea de sauacutede IV - participar da formulaccedilatildeo da poliacutetica e da execuccedilatildeo das accedilotildees de saneamento baacutesico V - incrementar em sua aacuterea de atuaccedilatildeo o desenvolvimento cientiacutefico e tecnoloacutegico VI - fiscalizar e inspecionar alimentos compreendido o controle de seu teor nutricional bem como bebidas e aacuteguas para consumo humano VII - participar do controle e fiscalizaccedilatildeo da produccedilatildeo transporte guarda e utilizaccedilatildeo de substacircncias e produtos psicoativos toacutexicos e radioativos VIII - colaborar na proteccedilatildeo do meio ambiente nele compreendido o do trabalhordquo (BRASIL 1988)
64
Natildeo era proposto apenas um novo sistema de sauacutede mais universal equacircnime mas
se propunha implementar uma AB mais forte e que pudesse impactar na sauacutede dos
brasileiros Assim com os princiacutepios da universalidade de acesso dos cidadatildeos
brasileiros aos serviccedilos de sauacutede de todos os niacuteveis a descentralizaccedilatildeo de accedilotildees e
serviccedilos para instacircncias estaduais e municipais a participaccedilatildeo comunitaacuteria
buscava-se um sistema de sauacutede que fosse capaz de trazer a populaccedilatildeo um maior
impacto nas suas condiccedilotildees de sauacutede e que pudesse ser mais humanizado e
convergente as necessidades de sua populaccedilatildeo (CARVALHO PETRIS TURINI
2001 BRASIL 2011)
Mesmo o SUS tendo sido definido pela constituiccedilatildeo de 1988 somente na deacutecada de
90 foi regulamentado Com o estabelecimento do direito universal agrave sauacutede e a
obrigaccedilatildeo do Estado em provecirc-la foi necessaacuterio elaborar leis que pudessem dar
sustentaccedilatildeo a esses processos assim surgem agraves leis nordm 8 080 e 8142 conhecidas
como ldquoLeis Orgacircnicas da Sauacutederdquo A primeira institua o Sistema Uacutenico de Sauacutede com
um conjunto de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede prestados por oacutergatildeos e instituiccedilotildees
puacuteblicas federais estaduais e municipais da administraccedilatildeo direta e indireta e das
fundaccedilotildees mantidas pelo poder puacuteblico A iniciativa privada deveria participar em
caraacuteter complementar A segunda dispunha sobre a participaccedilatildeo da comunidade na
gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) instituindo dois espaccedilos de participaccedilatildeo
os Conselhos de Sauacutede e as Conferecircncias de Sauacutede e sobre as transferecircncias
intergovernamentais de recursos financeiros na aacuterea de sauacutede (CARVALHO
MARTIN CORDONI JR 2001 STOTZ 2006)
Assim o SUS eacute concebido como um conjunto de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
prestado por oacutergatildeos e instituiccedilotildees puacuteblicas federais estaduais e municipais da
administraccedilatildeo direta e indireta e das fundaccedilotildees mantidas pelo poder puacuteblico
podendo a iniciativa privada participar do SUS somente em caraacuteter complementar
Ele tem como princiacutepios doutrinaacuterios a universalidade equidade e integralidade e
como princiacutepios organizativos a hierarquizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e a
descentralizaccedilatildeo administrativa (BRASIL 1988 2010 2011)
65
Apesar de vaacuterios autores evidenciarem os benefiacutecios trazidos pelo novo sistema de
sauacutede agrave populaccedilatildeo brasileira e a possibilidade do fortalecimento da AB esses
trouxeram tambeacutem vaacuterias criacuteticas e indagaccedilotildees Vaacuterias criacuteticas satildeo feitas ao novo
sistema seja no aspecto dos recursos destinados financiamento integralidade da
atenccedilatildeo equidade acessibilidade participaccedilatildeo efetiva da comunidade portanto
esse sistema se mostrava fraacutegil e que necessitava ser mais bem discutido e com
isso haver modificaccedilotildees tanto na estrutura quanto na sua funcionalidade para que
de fato se tornasse mais efetivo nas suas proposiccedilotildees A Atenccedilatildeo Baacutesica precisava
ser fortalecida para tornar-se de fato a porta de entrada desse sistema e no entanto
havia ainda vaacuterios entraves a serem superados (MENICUCCI 2003)
Dessa forma vaacuterios pontos relacionados a esses noacutes criacuteticos passam a fazer parte
das discussotildees nas agendas governamentais nos conselhos de sauacutede nas
conferecircncias de sauacutede congressos e similares e agora com a participaccedilatildeo
comunitaacuteria Vaacuterias propostas vatildeo surgindo no sentido de fortalecer o SUS e
implementar a Atenccedilatildeo Baacutesica no paiacutes como uma dessas propostas a necessidade
de que estados e municiacutepios se responsabilizem pela sauacutede de sua populaccedilatildeo em
seus sistemas de sauacutede local Nesse sentido para a implementaccedilatildeo do SUS no
paiacutes passa-se a trabalhar na atribuiccedilatildeo gradual de responsabilidades aos governos
estaduais e municipais no processo de descentralizaccedilatildeo importante estrateacutegia para
a implementaccedilatildeo das demais diretrizes desse sistema que eacute satildeo o atendimento
integral e a participaccedilatildeo popular (CUNHA 2001)
Segundo a autora natildeo foi possiacutevel implementar de imediato as mudanccedilas propostas
pelo novo sistema de sauacutede quanto agrave descentralizaccedilatildeo atendimento integral e a
priorizaccedilatildeo nas accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da sauacutede bem como na
participaccedilatildeo comunitaacuteria princiacutepios fortalecedores da Atenccedilatildeo Baacutesica Isso se deu
em funccedilatildeo da fragilidade do arcabouccedilo legal que instituiu o SUS Com o propoacutesito de
efetivar as modificaccedilotildees propostas relativas agrave sauacutede houve a necessidade de se
instituir uma legislaccedilatildeo complementar as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs)
documentos operacionais formulados no acircmbito do Ministeacuterio da Sauacutede que
deveriam servir de instrumentos de regulamentaccedilatildeo e orientaccedilatildeo do processo de
implantaccedilatildeo descentralizada do SUS Como principais NOBs podem-se citar as
NOB91 NOB93 e NOB96
66
A NOB 91 vai consolidar um sistema de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos ao
setor publico Estados e municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos
de sauacutede executados nas unidades ambulatoriais e hospitalares proacuteprias ou
privadas por meio de tabelas proacuteprias
Ao pagar a rede puacuteblica pelos serviccedilos executados o governo federal retira de
estados e municiacutepios a autonomia para a gestatildeo dos seus sistemas de sauacutede aleacutem
de privilegiar a oferta de serviccedilos meacutedicos-assistenciais contrario ao que vinha
sendo pensado para o SUS no que tange a descentralizaccedilatildeo (BRASIL 2002)
A NOB93 formaliza os princiacutepios aprovados na 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede
1992 que teve como tema central ldquoa municipalizaccedilatildeo eacute o caminhordquo Buscou
recuperar a questatildeo da descentralizaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos criando
trecircs formas de gestatildeo incipiente parcial e semiplena Criou transferecircncia regular e
automaacutetica (fundo a fundo) do teto global da assistecircncia para municiacutepios em gestatildeo
semiplena habilitou municiacutepios como gestores e constituiu as Comissotildees
Intergestores Bipartite (de acircmbito estadual) e Tripartite (nacional) como importantes
espaccedilos de negociaccedilatildeo pactuaccedilatildeo articulaccedilatildeo integraccedilatildeo entre gestores (BRASIL
2007)
Jaacute com a NOB96 ocorrem avanccedilos no processo de descentralizaccedilatildeo com o
municiacutepio ficando responsaacutevel em primeira instacircncia pela situaccedilatildeo da sauacutede de sua
populaccedilatildeo devendo organizar os serviccedilos que estatildeo sob sua gestatildeo ou participar na
construccedilatildeo do acesso aos demais serviccedilos
A Programaccedilatildeo Pactuada Integral (PPI) eacute instituiacuteda definindo e quantificando accedilotildees
para a populaccedilatildeo residente em cada territoacuterio Os pactos intergestores para garantir
maior acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede reforccedilando a Atenccedilatildeo Baacutesica
como porta de entrada do sistema de sauacutede Surge o Piso de Atenccedilatildeo baacutesica (PAB)
destinado agrave AB em seus componentes fixo e variaacutevel fixando transferecircncia de
recursos fundo a fundo com base per capita vinculado ao cumprimento de
requisitos estabelecendo novas formas de gestatildeo para os estados e municiacutepios
(BRASIL 1999 2007)
67
Os estados poderiam se habilitar na Gestatildeo Avanccedilada do Sistema Estadual e na
Gestatildeo Plena do Sistema Estadual e os municiacutepios na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo
Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Os municiacutepios que natildeo aderiram ao
processo de habilitaccedilatildeo permaneceriam como prestadores de serviccedilos ao sistema
cabendo ao Estado a gestatildeo do SUS neste territoacuterio municipal enquanto estivesse
mantida a situaccedilatildeo de natildeo habilitado (BRASIL 1999 2007)
O Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) e o Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) passam a ser enfatizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede e implantados
como estrateacutegias prioritaacuterias para o fortalecimento da APS nos sistemas municipais
de sauacutede (BRASIL 1999 2007)
O PAB variaacutevel desenvolve accedilotildees na Atenccedilatildeo Baacutesica Programa de Sauacutede da
Famiacutelia farmaacutecia Baacutesica incentivo aacutes carecircncias Nutricionais incentivo as accedilotildees
Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria incentivo agraves accedilotildees de controle da tuberculose
incentivo adicional ao Programa de agentes Comunitaacuterios de Sauacutede incentivo agrave
Sauacutede Bucal e outros (BRASIL 2007)
Nessa deacutecada haacute uma maior expansatildeo da AB os processos instituiacutedos a partir da
implementaccedilatildeo do SUS a tentativa de descentralizar e municipalizar a sauacutede a
implantaccedilatildeo de novos programas como os de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da
Sauacutede da Famiacutelia contribuiacuteram para esse processo Apesar desses avanccedilos com a
expansatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica natildeo foi suficiente para a organizaccedilatildeo de redes
assistenciais organizadas com base nos preceitos da regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2007
VIANA LIMA OLIVEIRA 2002)
Com intuito de tornar o sistema de sauacutede brasileiro mais equacircnime integral
universal resolutivo e de boa qualidade principalmente no que tange a atenccedilatildeo
baacutesica aleacutem de dar maior continuidade ao processo de descentralizaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo do SUS eacute elaborada a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
(NOAS) em 2001 resultado direto do movimento de pactuaccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis
de gestatildeo visando o aprimoramento do Sistema Uacutenico de Sauacutede na qual
ldquoAmplia as responsabilidades dos municiacutepios na Atenccedilatildeo Baacutesica estabelece o processo de regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia de hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de busca de maior equumlidade cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede e procede agrave atualizaccedilatildeo dos criteacuterios de habilitaccedilatildeo de estados e municiacutepiosrdquo (BRASIL 2002 p5)
68
Na NOAS a regionalizaccedilatildeo foi enfatizada e colocada como necessaacuteria para o
processo de descentralizaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da rede de assistecircncia dando melhor
funcionalidade ao sistema permitindo o provimento integral de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
(BRASIL 2002 2007) No que tange a ampliaccedilatildeo do acesso e da qualidade da
Atenccedilatildeo Baacutesica essa determina
ldquoInstituir a Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada Definir como aacutereas de atuaccedilatildeo estrateacutegicas miacutenimas para habilitaccedilatildeo na condiccedilatildeo de Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada o controle da tuberculose a eliminaccedilatildeo da hanseniacutease o controle da hipertensatildeo arterial o controle da diabetes mellitus a sauacutede da crianccedila a sauacutede da mulher e a sauacutede bucalrdquo As accedilotildees devem ser assumidas por todos os municiacutepios brasileiros de acordo com o seu perfil epidemioloacutegico como um componente essencial e miacutenimo para o cumprimento das metas do Pacto da Atenccedilatildeo Baacutesica ldquo ldquoO conjunto de procedimentos assistenciais que compotildeem as accedilotildees de Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada eacute compreendido por aqueles atualmente cobertos pelo Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PAB acrescidos dos procedimentos relacionadosrdquo (BRASIL 2002 p12)
Embora se esperasse grandes mudanccedilas com a efetivaccedilatildeo da orientaccedilatildeo operativa
trazida pela NOAS tal fato natildeo ocorreu A atribuiccedilatildeo agrave Secretaria Estadual de Sauacutede
no que se referia ao planejamento regional foi um fator de resistecircncia jaacute que os
municiacutepios haviam adquirido autonomia da gestatildeo da sauacutede sendo um retrocesso
As propostas da NOAS natildeo foram bem sucedidas como se esperava Ao inveacutes de
ajuda muacutetua entre estados e municiacutepios foram desencadeadas vaacuterias disputas entre
eles e a accedilatildeo de induccedilatildeo que o Ministeacuterio da Sauacutede promoveu para esses
processos de cooperaccedilatildeo natildeo foi suficiente para criar espaccedilos de coordenaccedilatildeo
federativa nos estados e municiacutepios (BARATA TANAKA MENDES 2004
DOURADO ELIAS 2011)
Em 2006 vaacuterias foram as criacuteticas relacionadas a conduccedilatildeo da poliacutetica de
descentralizaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo da sauacutede no paiacutes o que levou agrave apresentaccedilatildeo
de uma nova portaria ministerial com proposta de um novo pacto pela sauacutede (pacto
pela vida pela sauacutede e de gestatildeo estabelecendo como uma das suas seis
prioridades a ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutederdquo e reafirmando a ldquoEstrateacutegia da Sauacutede da
Famiacuteliardquo como modelo de atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede e ordenadora das redes de
atenccedilatildeo agrave Sauacutede (BRASIL 2006 2007)
69
Assim o Ministeacuterio da Sauacutede implanta o ldquoPacto pela Sauacutederdquo cujo objetivo desse era
promover a melhoria na qualidade dos serviccedilos de sauacutede oferecidos a populaccedilatildeo
ampliando e garantindo o acesso dessa a esses serviccedilos Esse pacto foi um acordo
que os gestores responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo do SUS assumiram no intuito de
estabelecer novas estrateacutegias na gestatildeo no financiamento e planejamento de
maneira a consolidar o atual sistema de sauacutede nacional (BRASIL 2006 2007)
O Pacto pela Sauacutede foi constituiacutedo pelos Pacto pela vida Pacto em Defesa do SUS
e pelo Pacto de Gestatildeo No Pacto pela Vida foi definido um conjunto de prioridades
para todo o paiacutes que deveriam estar de acordo com as necessidades regionais e
municipais sendo elas sauacutede do idoso reduccedilatildeo de mortes por cacircncer de colo de
uacutetero e de mama reduccedilatildeo da mortalidade infantil e materna capacidade de resposta
a doenccedilas emergentes promoccedilatildeo da sauacutede atenccedilatildeo baacutesica (fortalecimento desta)
O Pacto em Defesa do SUS vai reforccedilar o compromisso das trecircs instacircncias de
governo a fazer do SUS uma poliacutetica de Estado para isso reforccedila a importacircncia da
participaccedilatildeo social E por fim o Pacto de Gestatildeo do SUS vai estabelecer as
responsabilidades das secretarias municipais estaduais e do Distrito Federal de
forma negociada tendo como diretrizes a descentralizaccedilatildeo e a regionalizaccedilatildeo O
pacto reforccedila os mecanismos de transferecircncia de forma regular e automaacutetica
segundo cinco blocos de financiamento Atenccedilatildeo Baacutesica atenccedilatildeo de meacutedia e alta
complexidade vigilacircncia agrave sauacutede assistecircncia farmacecircutica e gestatildeo do SUS
(BRASIL 2007)
Assim o Ministeacuterio da Sauacutede adota a atenccedilatildeo baacutesica de forma oficial e a coloca
como prioridade reforccedilando seu conceito como primeiro niacutevel de assistecircncia em
que se devem prestar os cuidados primaacuterios relacionados agrave sauacutede de acordo com a
necessidade local Tal fato foi mais uma tentativa de se romper com o conceito de
uma atenccedilatildeo baacutesica com foco na prestaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos ou numa ldquocesta
baacutesica definida previamente para atender a metas internacionais (BIRCHLER
2007)
70
Como pode ser visto vaacuterias estrateacutegias e accedilotildees vecircm sendo construiacutedas no Brasil
com intuito de fortalecer a Atenccedilatildeo Baacutesica para que essa possa dar maior resposta
as necessidades da populaccedilatildeo no que se refere a sua sauacutede global na perspectiva
da integralidade equidade acesso e qualidade do cuidado ofertado Com intuito de
revisar e tentar adequar agraves normas nacionais as novas realidades de sauacutede e no
desenvolvimento da atenccedilatildeo baacutesica em 2006 eacute aprovada a Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo Baacutesica pela portaria Nordm 648GM de 28 de marccedilo de 2006 (BRASIL 2006)
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da eacutepoca Joseacute Gomes Temporatildeo traz na
apresentaccedilatildeo desta Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
ldquoNesse processo histoacuterico a Atenccedilatildeo Baacutesica foi gradualmente se fortalecendo e deve se constituir como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo o ponto de partida para a estruturaccedilatildeo dos sistemas locais de sauacutede Aprovada e publicada pode-se afirmar que o ano de 2006 tem a marca da maturidade no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutederdquo (BRASIL 2006)
Com a Poliacutetica a Atenccedilatildeo Baacutesica a AB passa a ter os seguintes fundamentos
ldquoI- Possibilitar o acesso universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede de qualidade e resolutivos caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sauacutede com territoacuterio adstrito de forma a permitir o planejamento e a programaccedilatildeo descentralizada e em consonacircncia com o princiacutepio da equumlidade II - efetivar a integralidade em seus vaacuterios aspectos a saber integraccedilatildeo de accedilotildees programaacuteticas e demanda espontacircnea articulaccedilatildeo das accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos vigilacircncia agrave sauacutede tratamento e reabilitaccedilatildeo trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenaccedilatildeo do cuidado na rede de serviccedilos III - desenvolver relaccedilotildees de viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a populaccedilatildeo adscrita garantindo a continuidade das accedilotildees de sauacutede e a longitudinalidade do cuidado IV - valorizar os profissionais de sauacutede por meio do estiacutemulo e do acompanhamento constante de sua formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo V - realizar avaliaccedilatildeo e acompanhamento sistemaacutetico dos resultados alcanccedilados como parte do processo de planejamento e programaccedilatildeo e VI - estimular a participaccedilatildeo popular e o controle socialrdquo (BRASIL 2006 p11)
71
Como forma de melhor realizar a sua operacionalizaccedilatildeo a poliacutetica traz aacutereas
consideradas estrateacutegicas para todo territoacuterio nacional que deveratildeo ser priorizadas
pelos gestores nos seus planejamentos e investimentos satildeo elas eliminaccedilatildeo da
hanseniacutease o controle da tuberculose o controle da hipertensatildeo arterial o controle
do diabetes mellitus a eliminaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo infantil a sauacutede da crianccedila a
sauacutede da mulher a sauacutede do idoso a sauacutede bucal e a promoccedilatildeo da sauacutede As
demais aacutereas seratildeo conforme as prioridades regionais definidas e pactuadas nas
CIB (BRASIL 2006)
A poliacutetica traz ainda as responsabilidades de cada esfera de governo em relaccedilatildeo agraves
accedilotildees de AB que devem ser assumidas por cada instacircncia os recursos necessaacuterios
e infraestrutura miacutenima para o desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede na Atenccedilatildeo
BaacutesicaEstrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia bem como as caracteriacutesticas do processo de
trabalho das equipes de Atenccedilatildeo baacutesica as atribuiccedilotildees de cada membro desta
equipe a educaccedilatildeo permanente como forma aprimoramento e atualizaccedilatildeo dos
processos de trabalho desta equipe financiamento recursos e outros
Em 2008 foram comemorados os 20 anos do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e
quinze anos de implantaccedilatildeo da Estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Pode-se dizer que
houve avanccedilos como mostram os dados epidemioloacutegicos os indicadores de sauacutede
a maior distribuiccedilatildeo de infraestrutura de serviccedilos de cobertura de acesso e outros
poreacutem ainda natildeo se podem comemorar esses avanccedilos integralmente pois natildeo
foram lineares nem uniformes como evidenciam os dados relacionados agrave
equidade agrave integralidade do acesso agrave regulaccedilatildeo do setor privado da sauacutede ao
financiamento dentre igualmente tantos outros (COHN 2009)
A autora ainda traz que para que o sistema de sauacutede brasileiro e a AB se tornem
mais eficaz acessiacutevel integral e equacircnime noacutes criacuteticos precisam ser desatados
como os desafios da universalizaccedilatildeo financiamento modelo institucional modelo
de atenccedilatildeo agrave sauacutede gestatildeo do trabalho no SUS participaccedilatildeo social Para isso se
tornam necessaacuterios discutir no acircmbito macro e micro a poliacutetica de sauacutede vigente as
limitaccedilotildees impostas ao setor sauacutede pela poliacutetica e economia nacional e mundial os
modelos de atenccedilatildeo ofertados as alocaccedilotildees de recursos e outros
72
A partir de 2008 aos dias atuais muita coisa mudou no sistema de sauacutede brasileiro
foram editadas vaacuterias portarias e decretos destinados agrave ampliaccedilatildeo e fortalecimento
da Atenccedilatildeo Baacutesica no sistema de sauacutede nacional para melhoria do acesso e da
qualidade e dos serviccedilos ofertados Houve maior distribuiccedilatildeo de recursos e novos
financiamentos implantaccedilatildeo de novas poliacuteticas e novos programas destinados a
esse processo Satildeo inegaacuteveis os resultados evidenciados nas vaacuterias pesquisas
nacionais sobre os avanccedilos na sauacutede dos brasileiros e o papel positivo da Atenccedilatildeo
Baacutesica como porta de entrada do sistema de sauacutede e os resultados por ela
alcanccedilados (BRASIL 2011)
Como tentativa de aprimorar a Atenccedilatildeo Baacutesica para os dias atuais eacute lanccedilada a nova
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica pela Portaria nordm 2488 de outubro de 2011 Essa
foi renovada e revista aleacutem de ter sido realizada uma revisatildeo de conceitos Como
Atenccedilatildeo Baacutesica traz
ldquoA Atenccedilatildeo Baacutesica caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo reduccedilatildeo de danos e a manutenccedilatildeo da sauacutede com o objetivo de desenvolver uma atenccedilatildeo integral que impacte na situaccedilatildeo de sauacutede e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sauacutede das coletividades Eacute desenvolvida por meio do exerciacutecio de praacuteticas de cuidado e gestatildeo democraacuteticas e participativas sob forma de trabalho em equipe dirigidas a populaccedilotildees de territoacuterios definidos pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria considerando a dinamicidade existente no territoacuterio em que vivem essas populaccedilotildees Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio observando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e o imperativo eacutetico de que toda demanda necessidade de sauacutede ou sofrimento devem ser acolhidos Eacute desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das pessoas Deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Orienta-se pelos princiacutepios da universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e da participaccedilatildeo social A Atenccedilatildeo Baacutesica considera o sujeito em sua singularidade e inserccedilatildeo sociocultural buscando produzir a atenccedilatildeo integralrdquo (BRASIL 2011)
73
A Atenccedilatildeo Baacutesica passa a partir dessa nova poliacutetica ter como fundamentos e
diretrizes ter territoacuterio adstrito possibilitar acesso universal e contiacutenuo a serviccedilos de
qualidade e resolutivos adscrever os usuaacuterios e desenvolver relaccedilotildees de viacutenculo e
responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a populaccedilatildeo adscrita garantindo continuidade
das accedilotildees de sauacutede e a longitudinalidade do cuidado coordenar a integralidade em
seus vaacuterios aspectos como integraccedilatildeo de accedilotildees programaacuteticas e demanda
espontacircnea articulaccedilatildeo das accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos
vigilacircncia agrave sauacutede tratamento e reabilitaccedilatildeo e manejo das diversas tecnologias de
cuidado e de gestatildeo necessaacuterias a estes fins e agrave ampliaccedilatildeo da autonomia dos
usuaacuterios e coletividades e por fim estimular a participaccedilatildeo social (BRASIL 2011)
Aleacutem disso traz as responsabilidades de cada esfera do governo no que tange a
sauacutede a infraestrutura miacutenima e como deve funcionar as Unidades Baacutesicas de
Sauacutede educaccedilatildeo permanente das equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica os processos de
trabalho das equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica atribuiccedilotildees de cada membro da equipe a
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia como porta de entrada principal e organizadora do
sistema de sauacutede (quantidade de Equipes e modalidade das Equipes) equipes de
atenccedilatildeo Baacutesica para populaccedilotildees especiacuteficas Unidades Baacutesicas Fluviais Nuacutecleos de
Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia Programa Sauacutede na Escola recursos e outros (BRASIL
2011)
Como forma de ampliar o acesso e melhorar a qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica nos
municiacutepios brasileiros o Ministeacuterio da Sauacutede vem fortalecendo ampliaccedilatildeo da
cobertura criando novas modelagens de Equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica acolhimento
nas UBS fortalecimento dos NASFs ofertas de Formaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Permanente
Telessauacutede informatizaccedilatildeo das UBS e Novo Sistema de Informaccedilatildeo Qualificaccedilatildeo
das Praacuteticas de Cuidado e ampliaccedilatildeo da resolubilidade Valorizaccedilatildeo dos
profissionais e Comunidade de Praacutetica Qualificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees
crocircnicas Qualificaccedilatildeo de apoio diagnostico e terapecircutico agrave Atenccedilatildeo Baacutesica
(BRASIL 2012)
74
Como algumas poliacuteticas e programas vigentes estabelecidos pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que fortalecem a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira e a AB de forma direta ou
indireta temos a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica a Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo Poliacutetica Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Poliacutetica Nacional de
Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo Sauacutede Mais Perto de Vocecirc Melhor em Casa Brasil
Sorridente Sauacutede da Famiacutelia Academia da Sauacutede Consultoacuterio de Rua Programa
Sauacutede na Escola (PSE) Programa Nacional de Melhoria do Aceso e da qualidade
da atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ) Programa de Requalificaccedilatildeo de Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (UBS) - reforma ampliaccedilatildeo e Telessauacutede Programa de Valorizaccedilatildeo do
Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PROVAB) Programa de Expansatildeo e consolidaccedilatildeo
da Sauacutede da Famiacutelia (PROESF) dentre outros (BRASIL 2011 2012)
Como forma de garantir os processos de mudanccedilas a partir da implementaccedilatildeo da
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica e dos novos programas destinados a aprimorar
a sauacutede da populaccedilatildeo e da Atenccedilatildeo Baacutesica o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou uma serie
de portarias destinadas ao financiamento da Atenccedilatildeo Baacutesica para que esses
possam de fato ser implantados e implementados satildeo elas Portarias 1602 de
09072011 que define os valores per capita do PAB Fixo 1654 de 19072011
que institui o Componente de Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ) 2206 de
12092011 que institui o Programa de Requalificaccedilatildeo de Unidades Baacutesicas de
Sauacutede e finalmente a 2488 de 21102011 que aprova a nova Poliacutetica Nacional
de Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2011 2012)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria no Estado do Espiacuterito Santo foi fortalecida a partir do Seminaacuterio
para Construccedilatildeo de Consensos - Organizaccedilatildeo Gestatildeo e Financiamento do SUS em
Sergipe no ano de 2003 onde o Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede
(CONASS) estabelece como uma das prioridades o fortalecimento da atenccedilatildeo
Primaacuteria entendendo-a como eixo fundamental para as mudanccedilas no modelo
assistencial Com isso vaacuterias accedilotildees vatildeo ser construiacutedas para dar maior visibilidade
a esse niacutevel de atenccedilatildeo e no Estado eacute criada a coordenaccedilatildeo Estadual da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede com objetivo principal de organizar a ES Em 2005 eacute entatildeo
constituiacutedo um grupo de trabalho com intuito de propor instrumentos e estrateacutegias
para a organizaccedilatildeo da APS no Estado (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
75
Esse grupo desencadeou uma seacuterie de accedilotildees para implantar a APS como porta de
entrada do sistema de sauacutede e organizar a APS no Estado como oficinas de
alinhamento conceitual sobre o papel da APS construccedilatildeo do prontuaacuterio da famiacutelia
elaboraccedilatildeo do Manual da APS elaboraccedilatildeo de linhas guia de diversas aacutereas
temaacuteticas construccedilatildeo de instrumentos para melhoria da qualidade dos serviccedilos
ofertados plano de monitoramento e avaliaccedilatildeo educaccedilatildeo permanente etc
(ESPIacuteRITO SANTO 2008)
De 2007 a 2010 grandes avanccedilos foram evidenciados no fortalecimento e expansatildeo
da APS no Estado Como um desses avanccedilos pode-se citar a construccedilatildeo da
coletacircnea denominada ldquoColeccedilatildeo uma nova Sauacutederdquo composta por linhas guias e
manuais que iriam orientar a organizaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave Sauacutede Essas satildeo
diretrizes da organizaccedilatildeo da APS prontuaacuterio da Famiacutelia Hanseniacutease tuberculose
sauacutede do idoso sauacutede bucal DSTAIDS hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus
sauacutede mental e outros Nesse mesmo ano a implantaccedilatildeo do Plano Diretor da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede ndash PDAPS O PDAPS do ES torna-se um instrumento
poliacutetico estrateacutegico e pedagoacutegico construiacutedo atraveacutes de ampla discussatildeo coletiva e
do diagnoacutestico de necessidades de investimentos para organizaccedilatildeo da rede de
assistecircncia a sauacutede no Estado reafirmando a atenccedilatildeo primaacuteria no campo da sauacutede
puacuteblica como orientadora desta rede devendo portanto ser trabalhada dentro dos
princiacutepios e diretrizes da APS para seu fortalecimento e consolidaccedilatildeo do SUS que
desejamos Teve como objetivos
Estruturar a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) no ES
Assumir a APS como accedilatildeo de proteccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede
Corrigir rumos e fortalecer a APS
Ressignificar a APS entendendo-a como coordenadora da organizaccedilatildeo da
rede
Eleger as accedilotildees prioritaacuterias para investimentos
Definir estrateacutegias para a organizaccedilatildeo da rede de assistecircncia a sauacutede
respeitando e contemplando todas as especificidades locorregionais
Definir os compromissos reais de mudanccedilas do panorama epidemioloacutegico
estadual perante os servidores do SUS e a sociedade
76
Promover interfaces com aacutereas temaacuteticas importantes da sauacutede com o
planejamento com a vigilacircncia em sauacutede com a urgecircncia e emergecircncia no
niacutevel central e regional
Trabalhar um sistema de informaccedilotildees estruturado que permita o
monitoramento com indicadores capazes de fazer a mediccedilatildeo com os
problemas de sauacutede nos aspectos quantitativos e qualitativos (ESPIacuteRITO
SANTO 2010)
Esse contemplou quatro projetos prioritaacuterios Expansatildeo e Fortalecimento da APS
Qualificaccedilatildeo Profissional Organizaccedilatildeo da Gestatildeo da APS e Monitoramento e
Avaliaccedilatildeo Essa implantaccedilatildeo do PDAPS apesar do grande investimento ainda
vaacuterios desafios precisam ser enfrentados para que a APS do Estado possa se tornar
mais efetiva e com melhor qualidade como o cofinanciamento estadual da APS
gestatildeo do trabalho e educaccedilatildeo em sauacutede poliacutetica de comunicaccedilatildeo social da APS
institucionalizaccedilatildeo do monitoramento e avaliaccedilatildeo da APS bem como definiccedilatildeo do
lugar institucional da coordenaccedilatildeo da APS no Estado aleacutem do fortalecimento da
APS (ESPIgraveRITO SANTO 2012)
O Plano Estrateacutegico de 2011 a 2014 ldquoNovos Caminhosrdquo do Estado tem como foco
principal a atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede onde tem como desafio o fortalecimento da
APS como ordenadora da rede de sauacutede dos municiacutepios no que tange as accedilotildees da
APS Todos esses investimentos e accedilotildees realizadas no Estado vecircm fortalecendo a
atenccedilatildeo primaacuteria em todos os municiacutepios capixabas dando novos rumos a atenccedilatildeo
a ser ofertada em cada serviccedilo de sauacutede e dando novas perspectivas ao acesso dos
serviccedilos de sauacutede e melhoria da qualidade desses (ESPIacuteRITO SANTO 2011)
77
33 ESTRATEacuteGIA DE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA UM LUGAR PARA SE
PROMOVER A SAUacuteDE INTEGRAL EMPODERAMENTO E
PARTICIPACcedilAtildeO DA COMUNIDADE
Para se compreender a trajetoacuteria da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes eacute
necessaacuterio compreender que o programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS)
foi instituiacutedo em 1991 como estrateacutegia inicial para o fortalecimento da atenccedilatildeo
primaacuteria no objetivo de reduzir as mortalidades infantil e materna principalmente nas
regiotildees Norte e Nordeste ampliando cobertura dos serviccedilos de sauacutede para aacutereas de
risco com indicadores de sauacutede ruins e peacutessimas condiccedilotildees sanitaacuterias (BRASIL
1999 2007)
Com os bons resultados alcanccedilados em sauacutede relacionados agrave higiene diminuiccedilatildeo
da mortalidade e morbidade nessas regiotildees por doenccedilas passiacuteveis de prevenccedilatildeo e
relacionadas a falta de infraestrutura sanitaacuteria bem como na melhora de
indicadores de sauacutede o programa foi estendido a vaacuterios outros municiacutepios do paiacutes
Tendo como foco a famiacutelia e trazendo concepccedilotildees de integraccedilatildeo com a comunidade
visatildeo ativa de intervenccedilatildeo em sauacutede e accedilatildeo preventiva nas demandas o programa
apesar de dar bons resultados tinha limitaccedilotildees e foi insuficiente para impactar as
mudanccedilas necessaacuterias na atenccedilatildeo baacutesica e na sauacutede da populaccedilatildeo assistida
(BRASIL 2002 VIANA DAL POZ 2005)
Assim o MS propotildee como forma viaacutevel para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica no
paiacutes o PSF como reorientador do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da
reconstruccedilatildeo da praacutetica na APS Esse fruto de parceria entre o MS e o Fundo das
Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) surge como elemento estruturante do
SUS visando superar desafios referentes ao conteuacutedo das poliacuteticas puacuteblicas atraveacutes
da garantia do acesso universal igualitaacuterio integral e equitativo mediante adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos aumento da eficiecircncia e melhor gerenciamento dos serviccedilos
bem como indutor de melhorias nos territoacuterios de sauacutede onde se encontram
implantados (MENDES 1999 SANTOS 2007)
78
Inicialmente implantado em aacutereas consideradas de risco pelo Mapa da Fome do
Instituto de Pesquisas Econocircmicas Aplicadas (IPEA) o programa acabou tendo
caraacuteter focalizador indo ao contraacuterio do princiacutepio da universalidade do SUS
constituindo-se em um programa vertical de atenccedilatildeo baacutesica seletivo da Fundaccedilatildeo
Nacional de Sauacutede (FUNASA) tendo como objetivo dar cobertura a essas aacutereas
consideradas de alto risco elaborando estrateacutegias para se combater a mortalidade
infantil na Regiatildeo Nordeste Acabou sendo focalizado para populaccedilotildees mais
carentes pobres de caraacuteter marginal (MENDES 1999 AGUIAR 2001
CAVALCANTE et al 2006 VIANA DAL POZ 2005)
O programa teve sua proposta inicial reformulada e passou a se configurar como
uma estrateacutegia que poderia ser capaz de reorganizar e modificar as praacuteticas de
trabalho no niacutevel local aleacutem de ser capaz de trazer a universalizaccedilatildeo da sauacutede e ser
porta de entrada preferencial para atenccedilatildeo primaacuteria dentro do SUS Assim perde o
caraacuteter de programa (algo pontual e que pode a qualquer momento ser desfeito) e
passa a ser estruturador e ordenador dos serviccedilos de sauacutede assumindo o papel de
estrateacutegia (algo que vai se reformulando e reconfigurando) no ano de 1997
(GOULART 2002 TEIXEIRA SOLLA 2005 VIANA DAL POZ 2005)
A ESF foi operacionalizada em todo o paiacutes mediante a implantaccedilatildeo de equipes
multiprofissionais em unidades baacutesicas de sauacutede atuando com accedilotildees de promoccedilatildeo
da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e agravos mais
frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede da comunidade em um territoacuterio definido
Tem como foco de atuaccedilatildeo a famiacutelia e o seu meio social dispondo dos profissionais
(Meacutedico Enfermeiro Teacutecnico ou Auxiliar de Enfermagem e ACS) capazes de
resolver problemas de sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede e quando necessaacuterio
atendimento no proacuteprio domiciacutelio Constitui-se entatildeo como a porta de entrada para o
sistema de sauacutede visando agrave integralidade dos niacuteveis de atenccedilatildeo (SOUZA 2001
BRASIL 2001)
Na ESF o niacutevel de atenccedilatildeo eacute a famiacutelia Os niacuteveis maiores correspondem agrave
microaacuterea aacuterea segmento e municiacutepio A microaacuterea eacute formada por um conjunto de
famiacutelias que congrega aproximadamente 450 a 750 habitantes constituindo a
unidade operacional do agente de sauacutede (BRASIL 1997)
79
A aacuterea na ESF eacute formada pelo conjunto de microaacutereas nem sempre contiacutegua onde
atua uma equipe de sauacutede da famiacutelia e residem em torno de 2400 a 4500 pessoas
Em alguns documentos da ESF eacute definida como a aacuterea de atuaccedilatildeo de uma equipe
segundo o nuacutemero de famiacutelias entre 600 e 1000 famiacutelias A uacuteltima unidade eacute
chamada segmento territorial considerado um conjunto de aacutereas contiacuteguas que pode
corresponder agrave delimitaccedilatildeo de um Distrito Sanitaacuterio ou a uma Zona de informaccedilatildeo
do IBGE ou a outro niacutevel de agregaccedilatildeo importante para o planejamento e a
avaliaccedilatildeo em sauacutede (BRASIL 1997)
A ESF traz como objetivos (BRASIL 1997)
a) Divulgaccedilatildeo do conceito de sauacutede como qualidade de vida e direito do cidadatildeo
b) Promoccedilatildeo da famiacutelia como o nuacutecleo baacutesico da abordagem no atendimento agrave
sauacutede da populaccedilatildeo num enfoque comunitaacuterio
c) Prestaccedilatildeo de atendimento baacutesico de sauacutede de forma integral oportuna e
contiacutenua agrave populaccedilatildeo no domiciacutelio em ambulatoacuterios e hospitais
d) Agendamento e atendimento agrave populaccedilatildeo com base nas normas dos programas
de sauacutede existentes sem descartar a possibilidade de atendimentos eventuais e
domiciliares
e) Intervenccedilatildeo sobre os fatores de risco que a populaccedilatildeo estaacute exposta
f) A instituiccedilatildeo da famiacutelia e o seu espaccedilo social como nuacutecleo baacutesico de abordagem
no atendimento agrave sauacutede
g) Humanizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede atraveacutes do estabelecimento de um viacutenculo
entre os profissionais de sauacutede e a populaccedilatildeo
h) O estabelecimento de parcerias atraveacutes do desenvolvimento de accedilotildees
intersetoriais
i) A democratizaccedilatildeo do conhecimento do processo sauacutede-doenccedila da organizaccedilatildeo
dos serviccedilos e da produccedilatildeo social da sauacutede
80
j) Fazer com que a sauacutede seja reconhecida como um direito de cidadania e
portanto expressatildeo da qualidade de vida
k) E por fim estimular a organizaccedilatildeo da comunidade para o efetivo exerciacutecio do
controle social
Tem como princiacutepios norteadores o caraacuteter substitutivo ao modelo tradicional
integralidade intersetorialidade territorializaccedilatildeo equipes multiprofissionais
responsabilizaccedilatildeo e viacutenculo com a comunidade bem como estiacutemulo agrave participaccedilatildeo
da comunidade e ao controle social Deve atuar na promoccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios
do territoacuterio na prevenccedilatildeo de doenccedilas e agravos na assistecircncia e no tratamento e
na reabilitaccedilatildeo (BRASIL 1997 2008)
As equipes que integram a ESF possuem como diretrizes (BRASIL 1997 BRASIL
2006)
- O Conhecimento da realidade das famiacutelias do territoacuterio identificando os problemas
de sauacutede mais comuns e os riscos de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo
- A Realizaccedilatildeo do cadastramento da populaccedilatildeo adstrita
- A elaboraccedilatildeo de plano de sauacutede local baseado em um diagnoacutestico situacional para
programaccedilatildeo das atividades e planejamento da equipe
- A vigilacircncia em sauacutede atuando nas doenccedilas como tuberculose hanseniacutease
doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis e Aids incluindo doenccedilas infectocontagiosas
doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis doenccedilas relacionadas ao trabalho e ao
ambiente
- A assistecircncia resolutiva baseada nas necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo do
territoacuterio se articulando com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo para assegurar a
integralidade do cuidado
- Accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e com ecircnfase no nuacutecleo familiar
- Educaccedilatildeo em sauacutede por meio de grupos comunitaacuterios focando a melhoria de
sauacutede e qualidade de vida
81
- Accedilotildees intersetoriais e organizaccedilotildees comunitaacuterias formais e informais com intuito de
resolver os problemas de sauacutede locais e promover melhor qualidade de vida dos
usuaacuterios do territoacuterio
- Participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nos conselhos locais e municipais de sauacutede e tambeacutem
no controle social
A Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) deve incorporar concepccedilotildees e praacuteticas que
integrem as relaccedilotildees homemambientecondiccedilotildees de sauacutede de forma interdisciplinar
intersetorial e co-participativa com a finalidade de melhorar a qualidade da
assistecircncia e da vida nos territoacuterios de sauacutede Os territoacuterios precisam estar
adequados as necessidades dos indiviacuteduos de forma a proporcionar seguranccedila
proteccedilatildeo sustentabilidade principalmente promoccedilatildeo da sauacutede Neste sentido os
riscos ambientais agrave sauacutede constituem-se uma das missotildees fundamentais do Sistema
Uacutenico de Sauacutede do Brasil coerente com o princiacutepio constitucional de que todos os
cidadatildeos tecircm direito a acesso igualitaacuterio agraves accedilotildees que visem agrave proteccedilatildeo agrave sauacutede
(SILVA et al 2003 HELLER 1997)
A interface sauacutede e ambiente ressalta a necessidade de reorientaccedilatildeo do modelo de
atenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de forma que a agenda da promoccedilatildeo da
sauacutede seja compreendida numa dimensatildeo em que a construccedilatildeo da sauacutede eacute
realizada fundamentalmente nos espaccedilos do cotidiano da vida humana Este modelo
concebe o ambiente como um territoacuterio vivo dinacircmico reflexo de processos
poliacuteticos histoacutericos econocircmicos sociais e culturais onde se materializa a vida
humana e a sua inter-relaccedilatildeo com o universo (BRASIL 2007)
82
Atualmente questionamentos e criacuteticas acerca da ESF no que tange aos seus
avanccedilos e desafios satildeo ampliados na literatura pautados em praticamente dois
eixos a contribuiccedilatildeo da ESF para a mudanccedila do modelo assistencial em
contraposiccedilatildeo ao discurso de APS abrangenteuniversalista e a ESF apenas
implantada como uma cesta baacutesica de sauacutede E nessa cesta baacutesica a oferta quanto
ao ambiente saudaacutevel deixa a desejar O diagnoacutestico dos determinantes ambientais
que afetam a sauacutede da populaccedilatildeo nos territoacuterios de sauacutede apesar de grande
relevacircncia no acircmbito da ESF muitas vezes natildeo eacute realizado ou instituiacutedo como fonte
de dados para os planejamentos locais e das equipes apesar de estar dentro das
suas atribuiccedilotildees a assistecircncia integral ou seja a ligaccedilatildeo entre o indiviacuteduo e o meio
ambiente no qual estaacute inserido repercutindo em pouca accedilatildeo sobre este pela
ausecircncia de integraccedilatildeo com as aacutereas teacutecnicas de vigilacircncia em sauacutede (COHN
ELIAS 2002 COHN 2005)
Diante disso eacute necessaacuterio que as praacuteticas de sauacutede estejam inseridas em um
espaccedilo fiacutesico e social a fim de avaliar os impactos ambientais no processo sauacutede-
doenccedila bem como as variaacuteveis que influenciam na qualidade de vida desses
indiviacuteduos Assim pode-se ver que apesar de apontada por vaacuterios autores como
uma estrateacutegia iacutempar para reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede vem deixando a
desejar no processo de reorientaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica (COHN ELIAS 2002
COHN 2005)
Existem problemas de acircmbito social que interferem diretamente no processo de
sauacutede-doenccedila da populaccedilatildeo assistida pela ESF e que precisam ser enfrentados
seja pelas Equipes de Sauacutede da Famiacutelia de cada territoacuterio ou por accedilotildees
intersetoriais Buss e Pelegrini Filho (2006) trazem que grande parcela da populaccedilatildeo
brasileira sofre pelas iniquidades sociais e de sauacutede tais como o desemprego a
falta de acesso agrave moradia ao sistema de saneamento baacutesico a serviccedilos de sauacutede e
de educaccedilatildeo de qualidade e a um meio ambiente protegido a violecircncia e aacutereas de
traacutefico de drogas o que exige muito mais dos profissionais da ESF em accedilotildees de
intervenccedilatildeo mais elaboradas e estrateacutegias mais efetivas no enfrentamento dessa
problemaacutetica
83
As equipes da ESF devem estar preparadas para atuar nessa variedade de
demandas que surgem no cotidiano de trabalho a partir das realidades de seus
territoacuterios principalmente nas aacutereas e microaacutereas classificadas como de risco Essas
aacutereas ou microaacutereas em que os moradores de maneira geral tecircm seus niacuteveis de
sauacutede inferiores aos do restante da populaccedilatildeo do territoacuterio possuem mais chances
de adoecimento de seus moradores ou ainda ao apresentar a mesma doenccedila que
pessoas de outra micro-aacuterea desenvolvem-na em maior gravidade ou com maiores
complicaccedilotildees Exemplos de condiccedilotildees que definem uma microaacuterea como sendo de
risco satildeo a grande frequecircncia de violecircncia desemprego analfabetismo uso de
drogas crianccedilas que sofrem maus-tratos e a ausecircncia de infra-estrutura como
saneamento baacutesico e moradias inadequadas (BRASIL 2004)
Oliveira (2007) chama a atenccedilatildeo para que nesse novo modelo de assistecircncia o
processo de trabalho deva ganhar contornos especiacuteficos tendo os profissionais da
ESF formaccedilatildeo qualificaccedilatildeo e perfil diferenciados jaacute que a ecircnfase da assistecircncia natildeo
eacute mais direcionada aos procedimentos teacutecnicos mas agrave inter-relaccedilatildeo da
equipecomunidadefamiacutelia e equipeequipe O processo de trabalho na ESF
atualmente exige novas habilidades competecircncias e atitudes de seus profissionais
e a ausecircncia destas pode ser um fator que contribua para a presenccedila de
profissionais com dificuldades de desenvolverem suas atribuiccedilotildees e elaborarem
accedilotildees e estrateacutegias mais impactantes em seus territoacuterios
Poreacutem apesar das criacuteticas e dos questionamentos referentes agrave sua eficaacutecia na
mudanccedila de sauacutede dos usuaacuterios do seu territoacuterio natildeo se pode negar o quanto esta
estrateacutegia tem contribuiacutedo para a melhora de indicadores de sauacutede na sauacutede da
populaccedilatildeo onde se encontra implantada e do acesso e oferta de serviccedilos aos
usuaacuterios que os acessam (FAUSTO MATTA 2007)
ldquoA Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) trouxe incontestaacutevel relevacircncia para a atenccedilatildeo baacutesica na agenda decisoacuteria da poliacutetica nacional de sauacutede e por vaacuterias razotildees tem motivado os dirigentes a persistirem nesta direccedilatildeordquo (FAUSTO MATA 2007 p 63)
84
A ampliaccedilatildeo do processo de trabalho da ESF com a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo
Baacutesica (2006 e 2011) mostra claramente o quanto as atividades que compotildeem o
universo de atuaccedilatildeo da ESF foram expandidas havendo maior valorizaccedilatildeo ao
processo do trabalho em equipe e consequentemente favorecendo maior integraccedilatildeo
dos seus profissionais o que gera accedilotildees mais consistentes e mais integradas Eacute
necessaacuterio
I - manter atualizado o cadastramento das famiacutelias e dos indiviacuteduos e utilizar de
forma sistemaacutetica os dados para a anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede considerando as
caracteriacutesticas sociais econocircmicas culturais demograacuteficas e epidemioloacutegicas do
territoacuterio
II - definiccedilatildeo precisa do territoacuterio de atuaccedilatildeo mapeamento e reconhecimento da
aacuterea adstrita que compreenda o segmento populacional determinado com
atualizaccedilatildeo contiacutenua
III - diagnoacutestico programaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das atividades segundo criteacuterios de
risco agrave sauacutede priorizando soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede mais frequentes
IV - praacutetica do cuidado familiar ampliado efetivada por meio do conhecimento da
estrutura e da funcionalidade das famiacutelias que visa propor intervenccedilotildees que
influenciem os processos de sauacutede-doenccedila dos indiviacuteduos das famiacutelias e da proacutepria
comunidade
V - trabalho interdisciplinar e em equipe integrando aacutereas teacutecnicas e profissionais de
diferentes formaccedilotildees
VI - promoccedilatildeo e desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais buscando parcerias e
integrando projetos sociais e setores afins voltados para a promoccedilatildeo da sauacutede de
acordo com prioridades e sob a coordenaccedilatildeo da gestatildeo municipal
VII - valorizaccedilatildeo dos diversos saberes e praacuteticas na perspectiva de uma abordagem
integral e resolutiva possibilitando a criaccedilatildeo de viacutenculos de confianccedila com eacutetica
compromisso e respeito
VIII - promoccedilatildeo e estiacutemulo agrave participaccedilatildeo da comunidade no controle social no
planejamento na execuccedilatildeo e na avaliaccedilatildeo das accedilotildees e
85
IX - acompanhamento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees implementadas visando agrave
readequaccedilatildeo do processo de trabalho (BRASIL 2006)
A expansatildeo e a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica organizadas pela ESF hoje tida
como uma das prioridades poliacuteticas apresentadas pelo MS e aprovadas pelo
Conselho Nacional de Sauacutede na atual gestatildeo trazem novas perspectivas sobre a
atuaccedilatildeo em cada regiatildeo implantada Com a loacutegica de ofertar serviccedilos de acordo com
a necessidade de cada territoacuterio e regiatildeo ampliar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios e ofertar
serviccedilos de maior qualidade espera-se mudanccedilas no quadro da atual sauacutede do paiacutes
(BRASIL 2011)
Porta de entrada preferencial do sistema de sauacutede a ESF torna-se um local ideal
para ofertar uma melhor gestatildeo do cuidado e integralidade na atenccedilatildeo pela
proximidade dos usuaacuterios no territoacuterio aleacutem da elaboraccedilatildeo de projetos terapecircuticos
singulares com acolhimento mais humanizado e uma escuta mais qualificada e
resolutiva tanto na demanda organizada quanto na espontacircnea aleacutem de poder
proporcionar a integralidade do cuidado aos usuaacuterios (BRASIL 2011)
Para que a mudanccedila no modelo assistencial se operacionalize de fato por meio da
ESF eacute importante entender a dinacircmica que a sustenta e o seu papel dentro do
sistema local de sauacutede integrando-a com os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo como tem
se operacionalizado e o que tem ofertado como porta de entrada preferencial Nesse
sentido a Sauacutede da Famiacutelia se apresentaraacute como estrateacutegia de organizaccedilatildeo da
APS e teraacute poder indutor de reordenamento dos demais niacuteveis assistenciais
articulando-os atraveacutes de serviccedilos existentes no municiacutepio ou na regiatildeo sendo um
componente da poliacutetica de complementaridade (BIRCHLER 2007)
O Espiacuterito Santo assumiu a ESF em 1998 com implantaccedilatildeo inicial em 16 municiacutepios
somando um total de 26 equipes e 622 Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) A
partir de 19992000 torna-se o Estado que mais cresce na implantaccedilatildeo da ESF no
paiacutes Em 1999 eram 36 equipes e em 2000 chegava a 151 equipes Em 2003 jaacute se
somavam 493 equipes de ESF com cobertura populacional de 50 (nos paracircmetros
de populaccedilatildeo por equipe da eacutepoca) quanto aos ACS jaacute eram 5127 ACS com
cobertura de 86 e apresentava ainda 296 equipes de sauacutede bucal com cobertura
de 30 (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
86
A ESF no Estado passa a ser a porta de entrada principal da atenccedilatildeo primaacuteria e
torna-se importante ferramenta para a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo do estado
As equipes da ESF no Estado passam a modificar os indicadores de sauacutede nos
municiacutepios onde se encontram implantadas principalmente nos relacionados agrave aacuterea
teacutecnica materno infantil (ESPIacuteRITO SANTO 2008) Atualmente satildeo 585 equipes da
ESF com cobertura de 53 e 5218 ACS com cobertura de 70 referencia
setembro de 2012
A adesatildeo a ESF apresentou um crescimento gradativo e diferenciado em relaccedilatildeo ao
PACS O crescimento da ESF se deu em funccedilatildeo do aumento dos incentivos
financeiros por parte do Ministeacuterio da Sauacutede - PAB variaacutevel e da Secretaria Estadual
de Sauacutede do Espiacuterito Santo onde o repasse no inicio da deacutecada de 2000 foi mensal
O periacuteodo de 2000 a 2003 culminou com o maior crescimento do nuacutemero de equipes
da ESF no Estado com isso suas accedilotildees nos municiacutepios foram fortalecidas e os
resultados em sauacutede obtiveram grandes avanccedilos (ESPIacuteRITO SANTO 2010)
No periacuteodo de 2005 a 2006 ocorre a realizaccedilatildeo da certificaccedilatildeo de 100 das equipes
da ESF que consistiu no Diagnoacutestico Situacional da ESF no Estado sobre as
condiccedilotildees de estrutura e do processo de trabalho e na sequencia a implantaccedilatildeo da
Avaliaccedilatildeo para Melhoria da qualidade da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (AMQ) que
serviram de base para o Plano Diretor da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PDAPS)
(ESPIacuteRITO SANTO 2010)
Assim chega-se em agosto de 2012 com um total de 5218 ACS (cobertura de 70
da populaccedilatildeo capixaba) 585 equipes da ESF (cobertura de 53) e 473 equipes de
sauacutede bucal (Tabela 22)
Eacute inegaacutevel a importacircncia da ESF na promoccedilatildeo da sauacutede das populaccedilotildees adstritas
em cada territoacuterio natildeo somente ao que tange aos problemas de sauacutede e doenccedila
inerentes ao seu campo mas tambeacutem nos problemas relacionados ao meio social e
ambiental que essas vivem onde se destacam o saneamento baacutesico deficitaacuterio e
ineficaz a falta de infraestrutura dos bairros e territoacuterios as habitaccedilotildees precaacuterias e
em aacutereas de risco a violecircncia e o traacutefico de drogas bem como a natildeo participaccedilatildeo
social em prol da melhoria desses processos (MENDES 1999)
87
Para que a ESF desenvolva accedilotildees de impacto na sauacutede dos usuaacuterios e em seus
territoacuterios torna-se necessaacuterio cada vez mais envolve-los nos processos de
promoccedilatildeo da sauacutede e fortalecimento da cidadania natildeo basta apenas ampliar o
cardaacutepio de oferta de accedilotildees e serviccedilos nas unidades de sauacutede se natildeo envolver a
comunidade no seu auto cuidado e no cuidado do espaccedilo onde habitam Para isso
trabalhar com o empoderamento torna-se cada vez mais necessaacuterio juntamente
com a sua participaccedilatildeo social nesse processo O empoderamento eacute um processo
educativo destinado a ajudar as pessoas a desenvolverem conhecimentos
habilidades atitudes e autoconhecimento necessaacuterio para assumir efetivamente a
responsabilidade com as decisotildees acerca de sua sauacutede (FESTE 1995)
Usuaacuterios mais informados envolvidos e responsabilizados (empoderados)
interagem de forma mais eficaz com os profissionais de sauacutede tentam realizar accedilotildees
que produzam mais resultados de sauacutede e passam a ver o seu territoacuterio como um
espaccedilo vivo de sauacutede de cidadania e sustentabilidade (FESTE 1995)
Aparece como peccedila-chave na promoccedilatildeo da sauacutede desde a Carta de Ottawa em
1986 tambeacutem como processo de capacitaccedilatildeo dos indiviacuteduos e comunidades para
assumirem maior controle sobre os fatores pessoais socioeconocircmicos e ambientais
que afetam sua sauacutede Relacionam-se tambeacutem com a equidade as condiccedilotildees reais
que as pessoas tecircm a seu favor para obterem condiccedilotildees de vida saudaacutevel a
comunicaccedilatildeo e a participaccedilatildeo social (OMS 1986 BECKER 2004)
A promoccedilatildeo da sauacutede eacute entendida como niacutevel de atenccedilatildeo com accedilotildees destinadas a
fomentar a sauacutede dos natildeo doentes com enfoque em uma visatildeo holiacutestica do
processo de sauacutede-doenccedila e da forma de intervir no mesmo bem como visa accedilotildees
na comunidade com ativa participaccedilatildeo cidadatilde fortalecimento da intersetorialidade e
empoderamento para facilitar uma cultura da sauacutede e maior participaccedilatildeo nela
Fortalece o reconhecimento das dificuldades e potencialidades do ambiente e local
onde as pessoas vivem e principalmente nos processos que podem sofrer
modificaccedilotildees para que a sauacutede se estabeleccedila (BUSS 2005)
88
Ligar o conceito de saneamento ao de sauacutede puacuteblica na ESF traz contornos
poliacuteticos e subjetivos poliacuteticos na medida em que a concepccedilatildeo de sauacutede puacuteblica
presume a mobilizaccedilatildeo e o esforccedilo do coletivo em torno da busca do bem-estar
comum subjetivos devido ao fato de a noccedilatildeo de sauacutede remeter agrave percepccedilatildeo do
indiviacuteduo quanto ao seu estado de bem-estar fiacutesico social e mental Assim a ESF
pode mobilizar a melhoria das condiccedilotildees sociais e sanitaacuterias de seus territoacuterios no
momento que a comunidade percebe seu potencial nesse processo e assume essa
responsabilidade (JACOBI 2005)
O saneamento baacutesico nos territoacuterios da ESF deve ser capaz de contribuir para a
qualidade de vida e sauacutede erradicaccedilatildeo de doenccedilas pelo combate agraves suas causas e
determinantes deve estar associado a um conjunto de accedilotildees de educaccedilatildeo em
sauacutede voltado aos usuaacuterios bem como um conjunto de poliacuteticas que estabeleccedilam
direitos e deveres dos usuaacuterios e dos prestadores assim como articulaccedilotildees
setoriais Aleacutem disso esse na sauacutede deve ter uma estrutura institucional capaz de
gerenciar o setor de forma integrada aos outros setores capazes de contribuir para
sua implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e melhorias (SOUZA 2007 SOUZA FREITAS
MORAES 2007)
Ao se pensar que a sauacutede da populaccedilatildeo eacute determinada pela maneira como ela se
organiza e distribui seus recursos econocircmicos sociais e derivados e tambeacutem nos
determinantes sociais que essa estaacute submetida e influenciada como o saneamento
inclusatildeo social transporte seguranccedila modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede habitaccedilatildeo
alimentaccedilatildeo autoestima droga-adiccedilatildeo lazer emprego educaccedilatildeo paz renda
stress primeiros anos de vida rede de suporte social distribuiccedilatildeo de renda
ambiente de trabalho justiccedila socialequidade recursos sustentaacuteveis e ecossistema
saudaacutevel torna-se necessaacuterio repensar as accedilotildees e estrateacutegias de sauacutede na ESF
para os territoacuterios adstritos e suas populaccedilotildees seja em funccedilatildeo da complexidade
desses fatos seja no que tange a participaccedilatildeo da comunidade no processo de sua
sauacutede o que significa conhecer os seus direitos enquanto cidadatildeos para que esses
possam ser garantidos pelo Estado (DOWBOR 2008)
89
A participaccedilatildeo social eacute um tema de fundamental importacircncia para processo de
sauacutede No Brasil o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) fora gestado e construiacutedo
historicamente por processos participativos e reivindicatoacuterios Seus princiacutepios e
diretrizes expressaram uma articulaccedilatildeo direta e indireta entre sauacutede e democracia E
na ESF essa incorpora em seus eixos doutrinaacuterios e de diretrizes a participaccedilatildeo
comunitaacuteria buscando que a atenccedilatildeo agrave sauacutede seja construiacuteda a partir de laccedilos de
compromisso e co-responsabilidade entre comunidade e profissionais de sauacutede
(BRASIL 2005)
Ao se tratar da participaccedilatildeo comunitaacuteria na ESF muitos pontos satildeo levantados por
autores que lidam com a temaacutetica e que satildeo fatores limitantes dessa interface ou
mesmo que a fragiliza como o modelo de gestatildeo dos municiacutepios da ESF tem forte
influecircncia na determinaccedilatildeo dos modos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos no que se
refere agrave priorizaccedilatildeo de eixos estrateacutegicos e que por sua vez sofre influecircncia dos
eixos determinados pelo Ministeacuterio da Sauacutede que acaba de forma verticalizada
ditando as accedilotildees que deveratildeo ser desenvolvidas muitas vezes natildeo
correspondentes a necessidades dos usuaacuterios do territoacuterio o desencantamento da
participaccedilatildeo comunitaacuteria que cansada de natildeo ter sua voz ouvida desiste de ser mais
atuante a hegemonia do modelo biomeacutedico com a centralizaccedilatildeo da oferta de
serviccedilos e procedimentos meacutedico-centrado o que natildeo favorece a participaccedilatildeo e as
accedilotildees multiprofissionais a influecircncia da cultura poliacutetica local ainda marcada por
troca de favores poliacuteticos que acabam influenciam na micro-poliacutetica das relaccedilotildees
sociais estabelecidas no processo de produccedilatildeo do cuidado a fragilidade na
formaccedilatildeo dos profissionais para realizar uma atuaccedilatildeo pautada numa leitura social-
comunitaacuteria mais abrangente das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo implicando
na oferta de serviccedilos mais adequados e efetivos Todos esses fatores acabam por
limitar a participaccedilatildeo comunitaacuteria na ESF e nas accedilotildees de mudanccedilas na sauacutede da
comunidade (CREVELIM PEDUZZI 2005)
Assim o empoderamento e a participaccedilatildeo social apesar de fundamentais tornam-
se desafios para a ESF no processo de ambiente saudaacuteveis e do saneamento
baacutesico nos territoacuterios onde vivem os usuaacuterios O saneamento baacutesico perpassa por
vaacuterias questotildees histoacutericas que o torna tambeacutem um grande desafio natildeo soacute no setor
sauacutede o que reforccedila a necessidade da interlocuccedilatildeo intersetorial e do envolvimento
dos profissionais e usuaacuterios para que esse se processe
90
34 A INTERFACE DA SAUacuteDE E DO SANEAMENTO UM PONTO DE
CONVERGEcircNCIA PARA A PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE OU UM NOacute A
SER DESATADO
O saneamento voltado para a prevenccedilatildeo de doenccedilas constitui uma intervenccedilatildeo de
engenharia no ambiente onde as pessoas residem destinado a obstaculizar a
transmissatildeo de doenccedilas e assegurar a salubridade ambiental que compreende a
sauacutede como ausecircncia de doenccedilas Preocupa-se com a sustentabilidade dos
sistemas e com a articulaccedilatildeo institucional realiza adaptaccedilotildees tecnoloacutegicas em
funccedilatildeo das caracteriacutesticas desse local concentrando responsabilidades pelas accedilotildees
exclusivamente nas matildeos dos engenheiros e sua equipe de educaccedilatildeo ambiental
(SOUZA FREITAS 2008)
Poreacutem o saneamento como promoccedilatildeo da sauacutede torna-se uma intervenccedilatildeo
multidimensional multiprofissional e interdisciplinar que se daacute no ambiente
considerando as suas dimensotildees fiacutesica social econocircmica poliacutetica e cultural Tem
como fundamentaccedilatildeo a implantaccedilatildeo de sistemas de engenharia associada a um
conjunto de accedilotildees integradas capazes de contribuir para a sauacutede por sua vez
definida como qualidade de vida erradicaccedilatildeo da doenccedila pelo combate integral agraves
suas causas e determinantes (SOUZA FREITAS 2008)
A crescente preocupaccedilatildeo dos gestores puacuteblicos com a universalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de saneamento baacutesico nas uacuteltimas deacutecadas influenciou o surgimento de
alguns trabalhos sobre o impacto do saneamento baacutesico na sauacutede da populaccedilatildeo A
motivaccedilatildeo para esta relaccedilatildeo eacute a existecircncia de inuacutemeras doenccedilas que podem
ocorrer em seres humanos geradas pelo saneamento precaacuterio ou mesmo pela
ausecircncia desse nos locais onde as pessoas habitam e vivem (SOUZA FREITAS
2008)
91
As condiccedilotildees sanitaacuterias ruins nas aacutereas urbanas e rurais satildeo identificadas como os
principais determinantes das internaccedilotildees e mortalidade na infacircncia principalmente
causadas pela diarreacuteia uma das doenccedilas de maior incidecircncia e responsaacutevel por
grande parte dos oacutebitos neonatais e em crianccedilas menores de cinco anos de idade
no Brasil doenccedila essa de causa evitaacutevel Na fase adulta geram doenccedilas e
internaccedilotildees desnecessaacuterias e evitaacuteveis aumentando os custos na sauacutede e muitas
vezes gerando afastamentos no trabalho e outros (RESENDE HELLER 2002)
O saneamento urbano apresenta quatro abordagens abastecimento de aacutegua
esgotamento sanitaacuterio drenagem urbana e limpeza urbana As esferas federal e
estadual normalmente investem em esgoto e aacutegua eventualmente em drenagem
jaacute a esfera municipal investe em limpeza urbana e drenagem eventualmente em
aacutegua e esgoto sanitaacuterio Apesar das definiccedilotildees e atribuiccedilotildees relacionadas agraves
responsabilidades de cada esfera na questatildeo do saneamento baacutesico seja ela
federal estadual ou municipal e estarem definidas pela poliacutetica nacional de
saneamento na praacutetica isso natildeo ocorre havendo vaacuterias transposiccedilotildees de accedilotildees e
elaboraccedilatildeo de planos que muitas vezes natildeo se convergem ou mesmo serviccedilos de
saneamento satildeo deixados de serem executados para a melhoria das condiccedilotildees
sanitaacuterias da populaccedilatildeo deixando a populaccedilatildeo descoberta de serviccedilos essenciais
a sua sauacutede por falta de responsabilizaccedilatildeo dessas instancias ou mesmo por
indefiniccedilotildees de papeis que ora natildeo satildeo cumpridos por falta de quem as assuma
(VINAGRE 2006)
A ausecircncia de saneamento ou mesmo o saneamento inadequado vatildeo gerar vaacuterias
doenccedilas como diarreacuteias disenterias coacutelera leptospirose amebiacutease hepatite
infecciosa esquistossomose febre tifoacuteide paratifoacuteide doenccedilas de pele e outras
Essas enfermidades de veiculaccedilatildeo hiacutedrica relacionam-se principalmente a
condiccedilotildees sanitaacuterias inadequadas e envolvem a contaminaccedilatildeo por contato direto
ou seja pela ingestatildeo de aacutegua ou alimentos contaminados ou ocasionalmente
inalaccedilatildeo ou contato cutacircneo de viacuterus fungos cistos de protozoaacuterios bacteacuterias e
ovos e larvas de helmintos patogecircnicos presentes no trato digestivo e urinaacuterio
humano (VINAGRE 2006)
92
As doenccedilas adquiridas em virtude da falta de saneamento baacutesico satildeo identificadas
na Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave
Sauacutede (CID-10) nos grupos das doenccedilas infecciosas intestinas (CID A01 - A09) e
das helmintiacuteases (CID B20 - B29) que atingem especialmente crianccedilas das famiacutelias
de baixa renda Essas doenccedilas constituem dois subgrupos do Capiacutetulo I da CID -
10 que trata de Algumas Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias (DIP) Pode-se
afirmar que se as condiccedilotildees de saneamento no Brasil fossem mais adequadas
haveria uma substancial melhoria no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo evitando
internaccedilotildees e mortes evitaacuteveis aleacutem de economizar na construccedilatildeo e manutenccedilatildeo
de hospitais e com a compra de medicamentos (HELLER MOumlLLER 1995)
A ocupaccedilatildeo desordenada dos ambientes urbanos e rurais a falta de infraestrutura
desses para a moradia da populaccedilatildeo bem como a pauperizaccedilatildeo da populaccedilatildeo
podem explicar o agravamento e a reinfecccedilatildeo recorrente dessas enfermidades e o
descompasso entre o desenvolvimento econocircmico e o quadro da sauacutede puacuteblica
Aleacutem disso a falta de integraccedilatildeo entre os planos e programas de sauacutede com as
demais aacutereas vinculadas ao saneamento onde os programas de sauacutede tecircm se
limitado a uma accedilatildeo de caraacuteter curativo sem se articular com uma estrateacutegia mais
global com essas onde a prevenccedilatildeo seja priorizada vem agravando ainda mais as
condiccedilotildees de sauacutede dessas populaccedilotildees (HELLER MOumlLLER 1995)
A relaccedilatildeo saneamento e sauacutede foram mais teorizadas do que de fato
implementadas para a melhoria das condiccedilotildees da sauacutede Na teoria a integralidade
dos serviccedilos se mostra essencial onde o setor sauacutede pode apontar o caminho para
evitar a doenccedila fazendo efetivamente com que o saneamento seja aplicado como
medida preventiva Mas no dia a dia vem demonstrando um sistema de
saneamento priorizando uma loacutegica econocircmica enquanto o setor sauacutede produz
nuacutemeros e natildeo trabalha com a aplicaccedilatildeo dos resultados desses nas comunidades
(FERREIRA 2006)
93
O entendimento das diferentes faces da relaccedilatildeo do saneamento com a sauacutede
puacuteblica tem se revelado fundamental para a efetiva orientaccedilatildeo das intervenccedilotildees
em saneamento no que tange a otimizar sua eficaacutecia englobando as diferentes
dimensotildees do saneamento como a garantia de niacuteveis de conforto agraves populaccedilotildees e
o desempenho econocircmico-financeiro dos serviccedilos mas privilegiando o seu impacto
sobre a sauacutede que eacute o objeto primordial das accedilotildees A interaccedilatildeo sauacutede e
saneamento deve ir aleacutem dos serviccedilos de atendimento de ambos deve haver maior
conjugaccedilatildeo de accedilotildees e conhecimento sobre a interaccedilatildeo da sauacutede com o
saneamento e o ambiente que possam propiciar maior articulaccedilatildeo entre as accedilotildees
intersetoriais e verdadeiramente levar agraves intervenccedilotildees eficazes na realidade urbana
onde as pessoas vivem (HELLER 1997)
O planejamento do saneamento baacutesico e da sauacutede deve demandar uma postura
diferenciada na gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas baseada na participaccedilatildeo popular no
controle social e no exerciacutecio da democracia O controle da transmissatildeo de
doenccedilas aleacutem da intervenccedilatildeo em saneamento e de cuidados meacutedicos completa-
se com a educaccedilatildeo sanitaacuteria visando mudanccedilamelhoria dos haacutebitos higiecircnicos
simples como higiene pessoal domeacutestica e dos alimentos bem como uma
mudanccedila de haacutebitos da comunidade em compreender a importacircncia do ambiente
que vivem e de sua preservaccedilatildeo Para que haja maior efetividade do saneamento
baacutesico e das accedilotildees de sauacutede em um determinado territoacuterio a populaccedilatildeo deve estar
inserida nesse processo e deve estar ciente das suas responsabilidades em
preservaacute-lo e do cuidado que deveraacute assumir no seu auto cuidado deve portanto
apropriar-se e empoderar-se de conhecimentos e atitudes que geram a sua
sustentabilidade e da melhoria de suas condiccedilotildees de Sauacutede (HELLER MOumlLLER
1995 HELLER 1997)
Ferreira em 2006 sustenta que as doenccedilas infecciosas e parasitarias causadas
pela falta de saneamento baacutesico vem diminuindo nos territoacuterios onde se encontram
intervenccedilotildees da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede por isso satildeo consideradas como bons
indicadores no planejamento dos serviccedilos de sauacutede As internaccedilotildees e consultas
por essas doenccedilas demandam muito e satildeo enfermidades evitaacuteveis e se tornam
desafios aos setores responsaacuteveis pela sauacutede puacuteblica e pelo saneamento baacutesico
94
Para que os investimentos surtam efeito desejado na sauacutede puacuteblica devem ser
acompanhados de programas de educaccedilatildeo sanitaacuteria desenvolvidos entre as
companhias de saneamento setores de sauacutede e educaccedilatildeo e aacutereas afins
(FERREIRA 2006)
Segundo a pesquisa do Instituto Brasileiro de Economia (2010) por ano no Brasil
217 mil pessoas se afastam de seus postos de trabalho por problemas
gastrointestinais provocados pela falta de saneamento O resultado disso eacute a perda
de 17 horas de trabalho a cada afastamento gerando um prejuiacutezo de R$ 238
milhotildees em horas-pagas e natildeo trabalhadas em todo o paiacutes Isso sem falar dos
oacutebitos (IBRE 2010)
No estudo do IBRE o custo para cada internaccedilatildeo fica em meacutedia a R$ 35000
sendo que com a universalizaccedilatildeo do acesso agrave rede de esgoto poderiam ser
economizados R$ 745 milhotildees em pouco menos de duas deacutecadas Este valor
poderia ser investido em educaccedilatildeo e outras demandas sociais Em 2009 dos 462
mil pacientes internados por infecccedilotildees gastrintestinais 2101 morreram no hospital
Se houvesse saneamento baacutesico para todos o nuacutemero de internaccedilotildees seria
reduzido em 25 e a mortalidade em 65 ou seja 1277 vidas seriam salvas
(IBRE 2010)
Ainda a pesquisa traz que em apenas um ano satildeo despendidos pelas empresas R$
547 milhotildees em remuneraccedilotildees referentes a horas natildeo-trabalhadas de funcionaacuterios
que tiveram que se ausentar de seus compromissos em razatildeo de infecccedilotildees
gastrintestinais A chance de uma pessoa com acesso agrave rede de esgoto se afastar
das atividades por qualquer motivo chega a ser 65 menor que a de uma pessoa
que natildeo tem acesso agrave rede
O acesso universal traria um impacto de reduccedilatildeo de gastos de R$ 309 milhotildees nos
afastamentos de trabalhadores Com uma sauacutede mais adequada o trabalhador
falta menos aumenta sua produtividade em 133 e consequentemente sua
renda na mesma proporccedilatildeo A estimativa eacute de que com isso haja uma elevaccedilatildeo
de 38 na massa de salaacuterios o que equivale a um aumento anual de R$ 41 5
bilhotildees
95
Ter saneamento baacutesico nas aacutereas de residecircncia valoriza os imoacuteveis em ateacute 18 no
seu preccedilo o que favorece ao dono na hora da venda principalmente as famiacutelias
com menor rendimento Estima-se que essa valorizaccedilatildeo imobiliaacuteria pode alcanccedilar
R$ 74 bilhotildees causando efeitos diferenciados para cada estado ndash aquele que tiver
maior deficiecircncia teraacute mais ganhos Outro benefiacutecio do investimento na construccedilatildeo
de esgotos eacute que parte do dinheiro retorna para os cofres puacuteblicos em forma de
impostos como o IPTU ndash Imposto Predial e Territorial Urbano e o ITBI ndash Imposto
sobre Transferecircncia de Bens Imoacuteveis (IBRE 2010 TRATA BRASIL 2011 2012)
Vaacuterias pesquisas tecircm evidenciado o impacto positivo na sauacutede da populaccedilatildeo
quando associado a melhora do saneamento baacutesico onde essas vivem Como
exemplo atual pode-se citar a pesquisa de campo desenvolvida pelo Instituto Trata
Brasil na comunidade de Vila Dique em Porto Alegre RS aplicada em duas
etapas 2008 e 2011 levantando dados comparativos sobre momentos distintos da
mesma comunidade Haacute trecircs anos os moradores viviam em condiccedilotildees precaacuterias
de infraestrutura urbana tendo por exemplo 90 do esgoto domeacutestico descartado
em um coacuterrego da regiatildeo (IBRE 2010 TRATA BRASIL 2011 2012)
Apoacutes a liberaccedilatildeo dos recursos do Programa de Aceleraccedilatildeo do Crescimento (PAC)
a comunidade de Vila Dique (Porto Alegre RS) comeccedilou a ser transferida para um
novo bairro onde passou a ter garantido seu direito aos serviccedilos de saneamento
baacutesico sobretudo com aacutegua encanada e rede de esgoto Com a chegada das
novas habitaccedilotildees e dos serviccedilos de saneamento baacutesico a qualidade de vida da
populaccedilatildeo melhorou e muito houve diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees e da ocorrecircncia
de doenccedilas decorrentes da aacutegua contaminada e pelos esgotos como hepatite A
diarreacuteias leptospirose etc Em 2011 a ocorrecircncia de doenccedilas caiu pela metade
de 19 para 8 (TRATA BRASIL 2011)
Ainda segundo essa pesquisa as hospitalizaccedilotildees tambeacutem diminuiacuteram nos uacuteltimos
anos passando de 83 para 23 casos O provimento de serviccedilos de coleta e
tratamento de esgoto resultou em forte diminuiccedilatildeo na incidecircncia de leptospirose e
hepatite A As mudanccedilas na infraestrutura da comunidade Vila Dique (Porto Alegre
RS) refletiram tambeacutem na melhoria da satisfaccedilatildeo pessoal dos moradores com a
vida Em 2008 54 dos entrevistados davam notas 8 e 9 para sua satisfaccedilatildeo com
a vida Em 2011 o nuacutemero de entrevistados que davam notas 8 e 9 foi de 78
96
A implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do saneamento baacutesico em territoacuterios de sauacutede
organizados por equipes APS somados as accedilotildees e estrateacutegias educativas e de
promoccedilatildeo da sauacutede poderatildeo trazer grandes mudanccedilas na realidade dessas
comunidades A participaccedilatildeo social dessa comunidade torna-se essencial para
essas conquistas para tanto haacute necessidade dos serviccedilos de sauacutede fortalecerem
essas accedilotildees e trazerem para seus planejamentos e decisotildees as sugestotildees e
reclamaccedilotildees para serem discutidas e enfrentadas em conjunto e de forma
intersetorial (FERREIRA 2006)
A interface da sauacutede e do saneamento portanto deve ser um ponto de
convergecircncia para a promoccedilatildeo da sauacutede caso contraacuterio se natildeo houver esse
redirecionamento para planejamentos comuns e fortalecimento das accedilotildees em
conjunto o que se espera eacute um ambiente de moradia degradado insalubre e
principalmente com altos iacutendices de doenccedilas a ele vinculadas Eis o grande desafio
a ser superado pela sauacutede puacuteblica e as demais aacutereas vinculadas ao saneamento
baacutesico nos territoacuterios de sauacutede desafio esse que vai muito aleacutem de apenas
somarem-se accedilotildees ou estrateacutegias de enfrentamento a problemaacutetica mas a sauacutede
assumir de fato sua responsabilizaccedilatildeo no que tange aos moradores em seus
territoacuterios e as demais aacutereas de forma articulada assumir as suas
responsabilidades nesse processo
Apesar de vaacuterias medidas atualmente serem elaboradas para melhorar o
saneamento no paiacutes e as consequecircncias boas disso na sauacutede da populaccedilatildeo ainda
existe a preocupaccedilatildeo iminente com as hospitalizaccedilotildees e mortalidade geradas por
uma das principais doenccedilas relacionadas agrave veiculaccedilatildeo hiacutedrica a diarreacuteia
principalmente em crianccedilas menores de 05 anos que acabam sendo suas
principais viacutetimas
Por Bern et al (1992) a diarreacuteia eacute uma siacutendrome cliacutenica de etiologia diversificada
caracterizada por numerosas evacuaccedilotildees de fezes pastosas ou aquosas que
algumas vezes vem acompanhada de febre e vocircmito que acometem todas as
idades Considerada uma das enfermidades mais comuns na infacircncia o seu
coeficiente de incidecircncia (nuacutemero de casos em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo suscetiacutevel) tem
se mantido alto embora a mortalidade venha diminuindo devido agrave melhoria na
assistecircncia e a massificaccedilatildeo de informaccedilotildees unidas ao ecircxito da reidrataccedilatildeo oral
97
Dentre os muacuteltiplos fatores que contribuem para a manutenccedilatildeo dos elevados
iacutendices encontram-se as condiccedilotildees do saneamento baacutesico destacando-se aiacute a
falta de coleta de esgoto e tratamento das aacuteguas residuais (BERN et al 1992)
A suscetibilidade agrave diarreacuteia eacute maior em crianccedilas menores de cinco anos e a maior
mortalidade ocorre em menores de dois anos A elevaccedilatildeo do nuacutemero de casos que
ocorre em certas eacutepocas do ano estaacute relacionada ao aumento da temperatura
associada ao regime de chuvas turismo migraccedilatildeo colheita agriacutecola mudanccedila de
pasto para o gado entre outras A principal causa de morte eacute a desidrataccedilatildeo que
leva a perda de liacutequido e de eletroacutelitos Existem registros de mais de trecircs milhotildees
de crianccedilas menores de cinco anos morrendo ao ano no mundo por complicaccedilotildees
diarreacuteicas causadas na maioria das vezes por aacutegua contaminada (BRASIL 1998)
A morbidade por diarreacuteia eacute um bom indicador utilizado para a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
sauacutede de uma populaccedilatildeo que varia de acordo com as diferentes regiotildees
localidades e grupos populacionais Sendo vinculada a questotildees de saneamento
pobreza maacute nutriccedilatildeo e outros tem se tornado foco de inuacutemeras intervenccedilotildees
puacuteblicas no sentido de intervir nos processos desencadeadores dessa Em acircmbito
mundial apesar da reduccedilatildeo consideraacutevel das taxas de mortalidade infantil e preacute-
escolar nos uacuteltimos 25 anos as doenccedilas diarreacuteicas ainda persistem como um
marcante problema de sauacutede populacional representando em muitos paiacuteses a
principal causa de morte entre crianccedilas de um a quatro anos (YUNES 1997
VANDERLEI SILVA 2004 BRASIL 2005)
A morbidade associada agrave diarreacuteia acomete crianccedilas menores de 5 anos podendo
apresentar de um a 10 episoacutedios anuais Em paiacuteses desenvolvidos assim como
no Brasil sua importacircncia estaacute relacionada ao impacto da doenccedila na populaccedilatildeo
afetando o desenvolvimento infantil bem como agrave sociedade pelos custos gerados
pela demanda aos serviccedilos meacutedicos atendimento ambulatorial pronto
atendimento hospitalizaccedilotildees (custos diretos) gasto com remeacutedios diminuiccedilatildeo na
frequencia escolar etc (VASCONCELOS BATISTA FILHO 2008 VAZ 1999)
98
Somado a isso o conhecimento da interaccedilatildeo de diarreacuteia persistente e maacute nutriccedilatildeo
como causa de mortalidade tem reforccedilado o desenvolvimento de programas para
intervenccedilatildeo aleacutem do tratamento baseado na terapia de reidrataccedilatildeo oral bem como
accedilotildees educativas na comunidade e orientaccedilotildees as famiacutelias dos territoacuterios de sauacutede
sobre os processos preventivos e meios de evitar as complicaccedilotildees por ela
causadas A participaccedilatildeo social torna-se processo impar no sentido de buscar
melhorias no ambiente em que se vive e lutar por melhores condiccedilotildees sanitaacuterias
(VASCONCELOS BATISTA FILHO 2008 VAZ 1999)
Assim a diarreacuteia em crianccedilas menores de 5 anos principalmente nas menores de
dois anos tem sido prioridade na sauacutede da crianccedila nas uacuteltimas deacutecadas com
accedilotildees de intervenccedilatildeo diretas e indiretas do Ministeacuterio da Sauacutede por meio de
programas prioritaacuterios e accedilotildees destinadas a essa populaccedilatildeo somados as accedilotildees
desenvolvidas pelas secretarias estaduais e municipais de sauacutede e accedilotildees
intersetoriais com maior investimento em recursos destinados a esse cuidado Haacute
necessidade de maior atenccedilatildeo em poliacuteticas puacuteblicas destinadas a melhoria das
condiccedilotildees de saneamento baacutesico e infraestrutura dos locais e aacutereas menos
favorecidas e de baixa renda onde o problema eacute mais agravante e com maiores
consequumlecircncias principalmente nas crianccedilas aumentando a morbimortalidade
dessas (BRASIL 2005)
99
4 METODOLOGIA
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Este eacute um estudo ecoloacutegico descritivo e quantitativo
42 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido na Secretaria Estadual de Sauacutede do Estado do Espiacuterito
Santo situada no Municiacutepio de Vitoacuteria ES
43 UNIVERSO DA PESQUISA
O universo da pesquisa foi a populaccedilatildeo dos 78 municiacutepios do Estado do Espiacuterito
Santo que possuem seus serviccedilos de sauacutede organizados pelos princiacutepios da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede atraveacutes de equipes de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e
da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
44 PROCEDIMENTOS
Este estudo inicia-se com o envio de uma carta agrave Secretaria Estadual de Sauacutede
explicando a pesquisa e solicitando colaboraccedilatildeo para a liberaccedilatildeo dos dados
relacionados e necessaacuterios agrave mesma e do manuseio dos dados secundaacuterios do
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB)
100
Em seguida foi realizado um teste piloto para verificar se os bancos de dados
secundaacuterios que continham informaccedilotildees sobre saneamento e doenccedilas vinculadas
ao mesmo poderiam subsidiar este estudo (Sistema Nacional de informaccedilotildees sobre
Saneamento ndash SNIS Sistema Nacional de Indicadores Urbanos ndash SNIU Sistema
Nacional de Informaccedilotildees das Cidades ndash SNIC Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica
das Doenccedilas Diarreacuteicas Agudas ndash SIVEP-DDA Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos
de Notificaccedilatildeo ndash SINAN IBGE - Cidades) Encontrou-se nestes porem muitas
lacunas de informaccedilotildees (periacuteodos de tempo ou localidades sem dados nos
sistemas) o que natildeo permitiu uma extensatildeo temporal maior da anaacutelise Aleacutem disto
na comparaccedilatildeo entre sistemas de informaccedilotildees para analisar a possibilidade de
trabalhar dados provenientes de mais de uma fonte encontrou-se muita diversidade
de valores para os mesmos locais no mesmo periacuteodo de tempo possivelmente por
diferenccedilas metodoloacutegicas na coleta ou na alimentaccedilatildeo dos dados o que fez que natildeo
pudessem ser utilizados tendo assim que ser descartados
Os bancos de dados secundaacuterios que puderam dar melhores informaccedilotildees foram o
Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) para as variaacuteveis do estudo e o
banco de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) que eacute o
principal provedor de dados e informaccedilotildees do paiacutes atendendo agraves necessidades dos
mais diversos segmentos da sociedade civil bem como dos oacutergatildeos das esferas
governamentais federal estadual e municipal
441 Coleta de Dados
A base de informaccedilotildees para coleta de dados secundaacuterios relacionados agraves condiccedilotildees
de saneamento da populaccedilatildeo e dos casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois
(02) anos se deu nos dados secundaacuterios (bruto) do banco de dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) bem como do Sistema de Informaccedilatildeo
da Atenccedilatildeo Baacutesica (SIAB) para os anos de 2001 2006 e 2011
101
Para este estudo foram utilizados dados selecionados a partir da ldquoFicha Ardquo do SIAB
referente ao cadastro das famiacutelias e informaccedilotildees sobre situaccedilatildeo da moradia e
saneamento e da ficha ldquoDrdquo que contem um bloco destinado a notificaccedilotildees Este
bloco destina-se agrave notificaccedilatildeo diaacuteria de situaccedilotildees ou eventos moacuterbidos que foram
selecionados para acompanhamento contiacutenuo onde se incluem os lanccedilamentos de
eventos de diarreacuteia em crianccedilas menores de (02) anos
A alimentaccedilatildeo de dados no SIAB eacute mensal pelo municiacutepio apoacutes consolidaccedilatildeo das
informaccedilotildees pelas equipes ACS e de ESF agrave medida que novas informaccedilotildees vatildeo
surgindo e sendo detectados em seus territoacuterios de atuaccedilatildeo nas rotinas de visitas
domiciliares
Os trecircs anos selecionados (2001 2006 e 2011) foram escolhidos por representarem
momentos em que a atualizaccedilatildeo adequada de dados no SIAB apresentaram as
maiores confiabilidades no estado do Espiacuterito Santo
- 2001 por ser um ano de intensa implantaccedilatildeo de equipes de Sauacutede da Familia e
consolidaccedilatildeo de equipes do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede - PACS
- 2006 por ser o ano de publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica pelo
Ministeacuterio da Sauacutede condicionando a natildeo alimentaccedilatildeo rotineira de informaccedilotildees no
SIAB na suspenccedilatildeo de recursos financeiros do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica Variaacutevel
(BRASIL 2006)
- 2011 por marcar o lanccedilamento do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PMAQ que vincula novos recursos para a APS com
base na avaliaccedilatildeo de qualidade das equipes de sauacutede que tem seus resultados de
avaliaccedilatildeo anual resultantes do monitoramento de indicadores de sauacutede utilizaccedilatildeo
de padrotildees de qualidade e visitas de certificaccedilatildeo das equipes APS onde o SIAB tem
papel fundamental no fornecimento de dados para o acompanhamento mensal do
programa (BRASIL 2011)
102
442 Variaacuteveis
A variaacutevel dependente neste estudo foi
- Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos de idade (na populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011)
Esta informaccedilatildeo foi trabalhada sobre dados coletados por meio da Ficha D do SIAB
onde o ACS registra o nuacutemero de crianccedilas com idade ateacute 23 meses e 29 dias que
tiveram um ou mais episoacutedios de diarreacuteia nos quinze dias anteriores agrave visita
domiciliar
O caacutelculo da taxa de incidecircncia foi Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de
dois anos de idade = nuacutemero de casos de diarreacuteia em menores de 2 anos de idade
registrados no SIAB nuacutemero de crianccedilas menores de dois anos cadastrados no
SIAB X 1000
As variaacuteveis independentes foram
- Cobertura da populaccedilatildeo por ACS e ESF (populaccedilatildeo cadastrada no SIAB para os
anos de 2001 2006 e 2011) ()
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A do SIAB onde o ACS registra o
cadastramento das famiacutelias atualizado sempre que houver alteraccedilatildeo
- Cobertura da populaccedilatildeo por sistema de abastecimento de aacutegua (sobre a populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011) ()
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A verso do SIAB onde o ACS
registra a situaccedilatildeo da moradia e saneamento atualizado sempre que houver
alteraccedilatildeo Utilizou-se no estudo a opccedilatildeo Abastecimento de Aacutegua por Rede Geral
- Cobertura da populaccedilatildeo por sistemas de esgotamento sanitaacuterio (sobre a populaccedilatildeo
cadastrada no SIAB para os anos de 2001 2006 e 2011) ()
103
Esta informaccedilatildeo eacute coletada por meio da Ficha A verso do SIAB onde o ACS
registra a situaccedilatildeo da moradia e saneamento atualizado sempre que houver
alteraccedilatildeo Utilizou-se no estudo a opccedilatildeo Destino de Fezes e Urina por Sistema de
Esgoto (Rede Geral)
Iniciou-se este estudo com a inclusatildeo de mais um indicador com base de dados no
SIAB a cobertura de famiacutelias com coleta de lixo que no decorrer da anaacutelise
estatiacutestica foi descartado
443 Tabulaccedilatildeo e Tratamento dos Dados
Para definir e correlacionar os dados deste estudo aos objetivos traccedilados procedeu-
se a ordem
1 - Identificaccedilatildeo em livros revistas especializadas teses e dissertaccedilotildees os bancos
de dados secundaacuterios pertinentes ao assunto e
2 - Seleccedilatildeo das seacuteries de dados dos indicadores de interesse ao estudo
Com base na revisatildeo da literatura procurou-se identificar variaacuteveis independentes
que pudessem causar efeitos sobre uma variaacutevel dependente transversal
estabelecendo interface entre a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico
bem como a melhor distribuiccedilatildeo temporal possiacutevel para inferir relaccedilatildeo aos objetivos
deste estudo
Como tratamento de dados as variaacuteveis selecionadas e as informaccedilotildees necessaacuterias
para o desenvolvimento do estudo foram expostos nas tabelas de nuacutemeros 22 a 27
estabelecendo as bases do modelo proposto
104
444 Anaacutelise estatiacutestica
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi desenvolvida em etapas que progressivamente
foram construindo o arcabouccedilo necessaacuterio agraves associaccedilotildees dos indicadores
estudados
Para a anaacutelise dos dados utilizou-se o pacote estatiacutestico Statistical Package for the
Social Science - SPSS 17
Na sequecircncia foi realizada anaacutelise de correlaccedilatildeo e regressatildeo linear
Um modelo de regressatildeo tem como objetivo encontrar a equaccedilatildeo que melhor se
ajusta aos dados de modo a descrever a relaccedilatildeo entre a variaacutevel dependente Y
(Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos) e as variaacuteveis
independentes Xi O niacutevel de significacircncia adotado foi equivalente a um α=005
O Modelo eacute dado por
44332211a XXXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos
a = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua ()
X3 Cobertura de famiacutelias com lixo coletado ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
Caacutelculo
a - Eacute uma constante que representa a interceptaccedilatildeo da reta com o eixo vertical
βi - Eacute outra constante que representa o declive da reta
105
Definindo e temos que e se relacionam por
Estas foacutermulas foram desenvolvidas a partir da definiccedilatildeo de miacutenimos quadrados com
objetivo de determinar e de forma que a soma dos quadrados dos erros seja
miacutenima
Desenvolvendo este quadrado e eliminando os termos constantes (ou seja aqueles
que natildeo tecircm termos em e ) chega-se a
A partir desse ponto pode-se resolver usando-se caacutelculo (tomando as derivadas
parciais etc) ou atraveacutes de uma transformaccedilatildeo de coordenadas
ou
Transformando a expressatildeo a ser minimizada em
ou
Esta expressatildeo se separa na soma de duas expressotildees quadraacuteticas independentes
que podem ser minimizadas usando matemaacutetica elementar
Cujos valores minimizadores satildeo
106
Considerando que as anaacutelises mostraram que a constante no modelo natildeo era
significativa entatildeo o modelo ficou
44332211 XXXXY
Na construccedilatildeo de um modelo de regressatildeo linear muacuteltipla (mais de uma variaacutevel
independente) algumas condiccedilotildees satildeo necessaacuterias antes de se proceder a
construccedilatildeo do modelo Uma delas eacute a multicolinearidade quando ocorre uma forte
correlaccedilatildeo das variaacuteveis independentes uma com as outras improacutepria para um
modelo de regressatildeo linear muacuteltipla (correlaccedilatildeo de 0800 ou mais)
Tratou-se de combinar variaacuteveis altamente correlacionadas ou fazer modelos sem
uma das variaacuteveis com a correlaccedilatildeo alta
Para a continuidade da anaacutelise estatiacutestica elaborou-se uma matriz correlacional
aplicando o coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson para verificar a correlaccedilatildeo entre as
variaacuteveis independentes obtendo-se os seguintes resultados por ano que para
coerecircncia no raciociacutenio devem ser apresentados aqui
Tabela 1 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2001
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0196 - - - Cobertura lixo coletado -0228 0908 - - Cobertura de esgoto -0033 0629 0596 -
107
Tabela 2 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2006
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0423 - - - Cobertura lixo coletado -0402 0902 - - Cobertura de esgoto -0257 0681 0623 -
Tabela 3 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson entre as variaacuteveis independentes ndash Ano 2011
Variaacuteveis Cobertura
APS Cobertura
aacutegua tratada Cobertura
lixo coletado Cobertura de esgoto
Cobertura APS - - - - Cobertura aacutegua tratada -0407 - - - Cobertura lixo coletado -0353 0863 - - Cobertura de esgoto -0255 0658 0539 -
Observa-se nas Tabelas 1 2 e 3 das matrizes de correlaccedilatildeo altas correlaccedilotildees entre
a cobertura de abastecimento de aacutegua com a cobertura de lixo coletado nos trecircs
anos propostos no estudo com coeficientes de correlaccedilatildeo maiores que 0800
Entatildeo estas duas variaacuteveis natildeo devem ser analisadas simultaneamente
A partir daiacute formataram-se trecircs modelos para cada ano com o intuito de selecionar o
mais ajustado para a continuidade da anaacutelise
Modelo 1 442211 XXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
108
Modelo 2 443311 XXXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X3 Cobertura de famiacutelias com lixo coletado ()
X4 Cobertura das famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva ()
Modelo 3 a proposta do modelo 3 eacute criar uma nova variaacutevel que seria a meacutedia da
cobertura dos serviccedilos de saneamento (aacutegua lixo e esgoto)
2211 XXY
Onde
Y = Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos
β0 = constante
βi = incremento
Xi = Variaacuteveis independentes
X1 Cobertura APS ()
X2 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento ()
Como o valor de R2 (regressatildeo) eacute o coeficiente de determinaccedilatildeo ou seja quanto
mais proacuteximo de 1 (um) mais ajustado estaacute o modelo a reta da regressatildeo
Considerou-se significativo o modelo que obteve um p-valor lt 0050 (atraveacutes da
ANOVA)
109
Para determinar a importacircncia de cada uma das variaacuteveis independentes observa-
se o ldquoβrdquo padronizado (constante declive da reta) O que tiver maior coeficiente
padronizado teraacute portanto uma contribuiccedilatildeo maior para a variaacutevel dependente
Na mesma loacutegica da coerecircncia no raciociacutenio estatiacutestico o resultado por ano eacute
apresentado aqui Para o ano de 2001 observando a tabela 4 pode-se observar que
os trecircs modelos de regressotildees multivariadas previram com significacircncia a Taxa de
diarreacuteia em menores de 2 anos (variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2
com valor alto e niacutevel de significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim
bom ajuste no modelo
Tabela 4 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2001
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
363 0000 0601
0746 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
3702 0025 0402
Cobertura esgoto ()
-1470 0418 -0124
2
Cobertura APS ()
3694 0000 0611
0740 0000 Cobertura de lixo coletado ()
3197 0064 0335
Cobertura esgoto ()
90827 0641 -0070
3
Cobertura APS ()
3705 0000 0613
0738 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
2752 0045 0268
No primeiro modelo as variaacuteveis que ficaram significativas foram a Cobertura APS e
Cobertura de aacutegua tratada sendo que a Cobertura APS mostrou maior
relacionamento com a variaacutevel dependente (0601) Natildeo se pode dizer que o
coeficiente da variaacutevel Cobertura de esgoto seja diferente de zero o que mostra que
natildeo haacute correlaccedilatildeo entre esta variaacutevel e a variaacutevel dependente
No segundo modelo a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS
110
No terceiro modelo todas as variaacuteveis foram significativas sendo que a Cobertura
APS mostrou maior relacionamento com a variaacutevel dependente (0613)
Para o ano de 2006 pela tabela 5 pode-se observar que os trecircs modelos de
regressotildees multivariadas previram com significacircncia a Taxa de diarreacuteia em menores
de 2 anos (variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2 alto e niacutevel de
significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim bom ajuste no modelo
Tabela 5 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2006
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
2079 0000 0531
0784 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
1967 0095 0342
Cobertura de esgoto ()
0235 0844 0033
2
Cobertura APS ()
2215 0000 0566
0779 0000 Cobertura de lixo coletado ()
1115 0358 0197
Cobertura de esgoto ()
1009 0375 0141
3
Cobertura APS ()
2119 0000 0541
0781 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
2230 0011 0360
Nos primeiro e segundo modelos a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS
Natildeo se pode dizer que as outras variaacuteveis independentes sejam diferentes de zero
o que mostra que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre estas variaacuteveis e a variaacutevel dependente
No terceiro modelo todas as variaacuteveis foram significativas sendo que a Cobertura
APS mostrou maior relacionamento com a variaacutevel dependente (0541)
No ano de 2011 pela tabela 6 pode-se observar que os trecircs modelos de regressotildees
multivariadas previram com significacircncia a Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos
(variaacutevel dependente) como se pode ver pelo R2 com valor moderado e niacutevel de
significacircncia da ANOVA (p-valor lt 0050) mostrando assim bom ajuste no modelo
111
Tabela 6 ndash Resultados dos modelos de regressatildeo linear - 2011
Modelos Variaacuteveis
independentes β
p-valor
β normalizado
R2 p-valor
(ANOVA)
1
Cobertura APS ()
1294 0001 0638
0664 0000 Cobertura de aacutegua tratada ()
0570 0463 0198
Cobertura de esgoto ()
-0039
0962 -0011
2
Cobertura APS ()
1473 0001 0727
0662 0000 Cobertura de lixo coletado ()
-0073
0926 -0027
Cobertura de esgoto ()
0445 0535 0124
3
Cobertura APS ()
1346 0001 0664
0662 0000 Meacutedia da cobertura dos serviccedilos de saneamento
0482 0411 0158
Nos trecircs modelos a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS Natildeo se pode
dizer que as outras variaacuteveis independentes sejam diferentes de zero o que mostra
que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre estas variaacuteveis e a variaacutevel dependente
O modelo 1 ( 442211 XXXY ) portanto foi selecionado por apresentar
o grupo de indicadores com melhor ajuste para a continuidade da anaacutelise estatiacutestica
que produziu os resultados apresentados junto agrave discussatildeo
Realizou-se em seguida a anaacutelise de agrupamentos (cluster) por anaacutelise estatiacutestica
multivariada Nesta agrupou-se municiacutepios por ano do estudo com o objetivo de
encontrar e separar dados em grupos similares Para a classificaccedilatildeo dos Municiacutepios
composta por trecircs variaacuteveis aplicou-se a anaacutelise de conglomerados (k-means
clusters) a partir da qual os valores foram divididos em trecircs grupos para identificar
agrupamentos relativamente homogecircneos de casos com base em caracteriacutesticas
Foi utilizado um algoritmo que pode lidar com grandes nuacutemeros de casos para
organizar dados observados em estruturas que faccedilam sentido e que ocorrem
naturalmente no conjunto
112
Para a anaacutelise da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos foi
utilizada a ANOVA com niacutevel de significacircncia adotado de 5
Para complementar os resultados compararam-se as Taxas de diarreacuteia em menores
de 2 anos entre as regiotildees de sauacutede agrupando os municiacutepios capixabas na loacutegica
geograacutefica do Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede - PDR 2011 (ESPIacuteRITO
SANTO 2011) em Regiatildeo Norte Regiatildeo Central Regiatildeo Metropolitana e Regiatildeo
Sul
Esta etapa foi desenvolvida por meio de anaacutelise descritiva e exploratoacuteria dos dados
utilizando a ANOVA (anaacutelise de variacircncia) e o Kruskal-Wallis ou anaacutelise de variacircncia
natildeo-parameacutetrica
Por fim para a comparaccedilatildeo das Taxas de Incidecircncia da diarreacuteia em menores de 2
anos entre os anos construiu-se uma amostra pareada
445 Eacutetica
Como este estudo utilizou dados de fontes secundaacuterias coletados em sistemas de
informaccedilotildees de domiacutenio puacuteblico natildeo houve necessidade de submissatildeo a comitecircs de
eacutetica em pesquisa das instituiccedilotildees envolvidas poreacutem foi enviada solicitaccedilatildeo de
autorizaccedilatildeo para pesquisa de dados agrave Secretaria de Estado da Sauacutede (SESA ES)
113
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
O panorama histoacuterico da organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Estado do
Espiacuterito Santo registra raacutepida evoluccedilatildeo ano a ano dos nuacutemeros de implantaccedilatildeo do
Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede - PACS e da Estrateacutegia de Sauacutede da
Famiacutelia ndash ESF no periacuteodo de 1998 a 2011 (Grafico 1)
Graacutefico 1 ndash Evoluccedilatildeo da implantaccedilatildeo de equipes de APS de 1998 a 2011 no Estado do Espiacuterito Santo por cobertura populacional ()
Fonte SIAB
Disponiacuteveis para os municiacutepios do Espiacuterito Santo desde que o Ministeacuterio da Sauacutede
implantou em 1994 o Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) sendo o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) em 1991 seu antecedente Estes
programas iniciaram sua implantaccedilatildeo de fato no Estado em 1998 e situando-se em
16 municiacutepios com o total de 26 equipes de PSF e 622 Agentes Comunitaacuterios de
Sauacutede (ESPIacuteRITO SANTO 2008)
O ano de 2001 primeiro ano de observaccedilatildeo deste estudo apresenta no mecircs de
dezembro nuacutemeros totais de 3479 Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e de 271
equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantados em 75 dos 78 municiacutepios o que
significava 5478 da populaccedilatildeo do Estado coberta por equipes de sauacutede
organizadas nos princiacutepios da APS
114
Em 2011 os nuacutemeros do mecircs de dezembro apresentam implantaccedilatildeo de 5158
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e 567 equipes de Sauacutede da Famiacutelia em 78
municiacutepios com 7071 estimados de populaccedilatildeo coberta APS aumento de
aproximados 830 e 2180 respectivamente em ACS e ESF em 100 dos
municiacutepios capixabas
Essa expansatildeo ocorre inicialmente a partir do final da deacutecada de 90 em funccedilatildeo do
forte investimento financeiro oriundo do Governo Federal para os municiacutepios
brasileiros na induccedilatildeo da implantaccedilatildeo de novas equipes de PACS e PSF (Programa
de Sauacutede da Famiacutelia que teve sua nomenclatura mudada em 2006 na PNAB para
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia)
Tal investimento deu-se em todo paiacutes com o objetivo de aumentar a cobertura da
populaccedilatildeo pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ampliando o acesso da populaccedilatildeo aos
serviccedilos baacutesicos
A partir da deacutecada de 2000 uma seacuterie de fatores contribuiacuteram para o crescimento do
PACS e PSF no paiacutes impactando tambeacutem o Espiacuterito Santo podendo citar no
cenaacuterio nacional a elaboraccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica lanccedilada em
2006 que estabelece a APS como porta de entrada preferencial do usuaacuterio no
sistema de sauacutede o que torna a ESF organizadora das redes de atenccedilatildeo a sauacutede
no cenaacuterio estadual a regionalizaccedilatildeo da sauacutede que no ES deu um caraacuteter mais
definido ao princiacutepio da descentralizaccedilatildeo do SUS aos municiacutepios incorporando
espaccedilos regionais de diaacutelogo intermunicipais bem como a incorporaccedilatildeo da
Avaliaccedilatildeo em Sauacutede que veio aprimorar os processos de trabalho e induzir o
governo estadual a investir no fortalecimento da Atenccedilatildeo Primaacuteria comprovando
que essa dava resultados na organizaccedilatildeo e nos resultados da sauacutede da populaccedilatildeo
dos municiacutepios (BRASIL 2002 2005 2006 ESPIacuteRITO SANTO 2003 2008 2011)
Segundo Marques e Mendes (2010) o financiamento na sauacutede eacute fundamental para
que se possam reduzir as iniquidades dos processos de sauacutede doenccedila bem como
ampliar a atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo com qualidade e acesso aos serviccedilos de
sauacutede de forma equacircnime e integral O Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais
de Sauacutede ndash CONASS afirma que esse financiamento ainda eacute insuficiente
apresentando-se como uma das principais dificuldades a serem superadas para que
o Sistema Uacutenico de Sauacutede universal e integral se desenvolva e aconteccedila de fato
115
O financiamento grande desafio para os gestores puacuteblicos e tambeacutem de todos os
demais envolvidos na construccedilatildeo do sistema de sauacutede reflete diretamente no
resultado final de suas accedilotildees e na garantia dos princiacutepios da universalidade e
integralidade diminuindo as desigualdades sociais com equidade na distribuiccedilatildeo
desses recursos (MARQUES MENDES 2010 BRASIL 2007 2011)
O processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede princiacutepio do SUS torna o
municiacutepio responsaacutevel pelo planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
necessaacuterios a realidade de suas populaccedilotildees para isso uma uniformizaccedilatildeo de
meacutetodos precisou ser modelado (BRASIL 2006)
A consolidaccedilatildeo do modelo de organizaccedilatildeo preferencial das redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede pela ESF veio na PNAB publicada em 2006 e trouxe a atenccedilatildeo baacutesica como
um conjunto de accedilotildees de caraacuteter individual e coletivo situadas no primeiro niacutevel de
atenccedilatildeo dos sistemas de sauacutede voltadas para a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
de agravos o tratamento e a reabilitaccedilatildeo Tambeacutem como estrateacutegia das accedilotildees
municipais de sauacutede concebida como ordenadora do sistema loco regional
integrando os diferentes pontos que a compotildee e definindo um novo modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2006)
Todo planejamento e execuccedilatildeo de accedilotildees precisam ser acompanhados e avaliados
para correccedilatildeo eliminaccedilatildeo ou incorporaccedilatildeo de elementos para se alcanccedilar o objetivo
traccedilado Com isso a partir dos anos 2000 a avaliaccedilatildeo em sauacutede ganha forccedila na
Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede em seus diversos aspectos por meio de financiamento
apoio e realizaccedilatildeo de pesquisas em monitoramento e avaliaccedilatildeo No Departamento
de Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
eacute criada a Coordenaccedilatildeo de Investigaccedilatildeo para formular e conduzir propostas de
avaliaccedilatildeo que focaram no monitoramento da estrutura no processo de trabalho e
nos resultados obtidos por meio de dados dos sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede e
de avaliaccedilotildees normativas Logo esta coordenaccedilatildeo passa a se apresentar como
Coordenaccedilatildeo de Acompanhamento e Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica (CAADAB) com
missatildeo de fortalecimento da avaliaccedilatildeo como instrumento para a gestatildeo do SUS com
vistas agrave criaccedilatildeo de uma cultura avaliativa nas trecircs esferas de governo Em 2003 o
Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila a Poliacutetica Nacional de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
(BRASIL 2005 FELISBERTO 2006 ALMEIDA GIOVANELLA 2008)
116
No Espiacuterito Santo natildeo indiferente ao que acontece no cenaacuterio nacional a avaliaccedilatildeo
em sauacutede funciona como impulso motivador para a expansatildeo da ESF com a
introduccedilatildeo de ferramentas de avaliaccedilatildeo e momentos chaves como a Certificaccedilatildeo
das equipes de Sauacutede da Famiacutelia em 2005 e a implantaccedilatildeo da Autoavaliaccedilatildeo para a
Melhoria da Qualidade (AMQ) em 2006 cuja experiecircncia local contribuiu
marcadamente para o desenvolvimento da Autoavaliaccedilatildeo para a Melhoria do Acesso
e Qualidade da Atenccedilatildeo Baacutesica (AMAQ-AB) de 2011
Como resultado direto deste desenvolvimento da criacutetica sobre a realidade da
estrutura disponiacutevel e dos processos de trabalho das equipes de sauacutede accedilotildees
municipais e estaduais foram implementadas para melhorar o resultado final do
acesso da populaccedilatildeo agrave sauacutede que ela necessita A agenda do governo estadual
para a APS desde 2007 incorpora forte investimento em estrutura capacitaccedilatildeo e
apoio teacutecnico aos municiacutepios que vem sendo aprimorado e culmina em dezembro
de 2012 com a publicaccedilatildeo da poliacutetica estadual de cofinanciamento da APS
construiacuteda de forma conjunta aos municiacutepios e sociedade com forte componente de
monitoramento e avaliaccedilatildeo (BRASIL 2005 2007 2011 ESPIacuteRITO SANTO 2010
2012)
Por que este interesse crescente em avaliar serviccedilos de sauacutede no paiacutes Podem ser
apontadas as mudanccedilas nos procedimentos legais e administrativos na gestatildeo do
SUS como descentralizaccedilatildeo das responsabilidades recursos e accedilotildees a
complexidade do perfil epidemioloacutegico do paiacutes o controle de gastos e a cobranccedila de
organismos financiadores externos Assim a avaliaccedilatildeo tem potencial de mobilizaccedilatildeo
interna para coordenaccedilatildeo de esforccedilos para todos os participantes e tambeacutem externa
destinada a conquistar espaccedilos de credibilidade das accedilotildees (FIGUEIROacute FRIAS
NAVARRO 2010 MENDES et al 2010)
117
O modelo selecionado e descrito na anaacutelise estatiacutestica deste estudo nos daacute os
seguintes resultados da regressatildeo linear por ano na Tabela 7
Tabela 7 ndash Resultado do modelo de regressatildeo linear para os anos de 2001 2006 e 2011
Ano Variaacuteveis
independentes β
p-
valor
β
normalizado R2
p-valor
(ANOVA)
2001
Cobertura APS () 363 0000 0601
0746 0000 Cobertura aacutegua () 3702 0025 0402
Cobertura esgoto () -1470 0418 -0124
2006
Cobertura APS () 2079 0000 0531
0784 0000 Cobertura aacutegua () 1967 0095 0342
Cobertura esgoto () 0235 0844 0033
2011 Cobertura APS ()
Cobertura aacutegua ()
Cobertura esgoto ()
1294
0570
-0039
0001
0463
0962
0638
0198
-0011
0664 0000
Para ter ideacuteia da importacircncia de cada uma das variaacuteveis independentes observa-se
o ldquoβrdquo padronizado o que tiver maior coeficiente padronizado teraacute uma contribuiccedilatildeo
maior para a variaacutevel dependente
O Rsup2 daacute a ldquoforccedilardquo de ajuste do modelo (coeficiente de determinaccedilatildeo) quanto mais
proacuteximo de 1 melhor estaacute o modelo O p-valor eacute para se dizer que as variaacuteveis
independentes representam bem a variaacutevel dependente ou seja que o modelo estaacute
bem ajustado com estas variaacuteveis (bem ajustado aquele que obteve um p-valor lt
0050) O p-valor mostra-se estaacute bem ajustado e o R2 mostra quatildeo bem estaacute
ajustado o modelo
Em 2001 as variaacuteveis que ficaram significativas foram a Cobertura APS e Cobertura
de aacutegua tratada sendo que a Cobertura APS mostrou maior relacionamento com a
variaacutevel dependente (0601) Natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a variaacutevel Cobertura de esgoto
e a variaacutevel dependente
Em 2006 e 2011 a uacutenica variaacutevel significativa foi a Cobertura APS Natildeo haacute
correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis Cobertura por abastecimento de aacutegua e Cobertura de
esgoto com a variaacutevel dependente
118
Com base neste resultado pode-se inferir que para uma populaccedilatildeo a cobertura por
equipes de sauacutede APS apresenta melhor resultado no controle de doenccedilas
diarreacuteicas na populaccedilatildeo menor de 2 anos ao longo do tempo sendo que a cobertura
por abastecimento de aacutegua potaacutevel tem papel preponderante no periacuteodo inicial da
accedilatildeo neste caso o ano de 2001 diminuindo sua relaccedilatildeo direta na medida da
permanecircncia da accedilatildeo de promoccedilatildeo de sauacutede das equipes APS por mais tempo
neste caso os anos de 2006 e 2011
A cobertura dos sistemas de abastecimento de aacutegua e de esgotamento sanitaacuterio
para a populaccedilatildeo total coberta pela APS e cadastrada no SIAB dos municiacutepios
capixabas nos anos de 2001 2006 e 2011 pode ser acompanhada na Tabela 8
Nela se observa o crescimento do nuacutemero de famiacutelias com acesso a esses serviccedilos
poreacutem representam nuacutemeros relativos a domiciacutelios com famiacutelias cadastradas no
SIAB
Torna-se aqui importante definir que famiacutelia no SIAB eacute o conjunto de pessoas
ligadas por laccedilos de parentesco dependecircncia domeacutestica ou normas de convivecircncia
que residem na mesma unidade domiciliar Inclui empregado(a) domeacutestico(a) que
reside no domiciacutelio pensionistas e agregados Jaacute domiciacutelio designa o ldquolocal de
moradia estruturalmente separado e independente constituiacutedo por um ou mais
cocircmodosrdquo A separaccedilatildeo fica caracterizada quando o local de moradia eacute limitado por
paredes (muros ou cercas entre outros) e coberto por um teto que permita que seus
moradores se isolem e cujos residentes arcam com parte ou todas as suas
despesas de alimentaccedilatildeo ou moradia Considera-se independente o local de
moradia que tem acesso direto e que permite a entrada e a saiacuteda de seus
moradores sem a passagem por local de moradia de outras pessoas (BRASIL
1998) Portanto neste estudo ficou estabelecida a relaccedilatildeo de uma famiacutelia por
domiciacutelio conforme metodologia do SIAB
119
Tabela 8 ndash Total de famiacutelias servidas com abastecimento de aacutegua e coleta de esgoto por rede coletiva cadastradas no SIAB no Estado do Espiacuterito Santo nos anos de
2001 2006 e 2011
2001 2006 2011
Famiacutelias com abastecimento de aacutegua por rede puacuteblica
273789 524812 569499
Famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva
216459 409119 444035
Fonte SIAB
Considerar na Tabela 8 que entre os anos de 2001 e 2006 houve aumento
significativo na cobertura populacional por equipes APS mantendo-se em
crescimento menor entre 2006 e 2011
No texto oficial da Companhia Espiacuterito Santense de Saneamento ndash CESAN e
tambeacutem em Caus 2012 temos que o aumento na oferta da aacutegua tratada pode ser
associado dentre outros fatores a recuperaccedilatildeo do poder de accedilatildeo apoacutes o periacuteodo do
final da deacutecada de 90 e inicio da deacutecada de 2000 quando a CESAN responsaacutevel
pelo saneamento baacutesico de 52 municiacutepios do Estado (66 dos 78) apoacutes passar por
grande crise financeira e administrativa chegou a ser entregue ao Banco Nacional
de Desenvolvimento Econocircmico e Social (BNDES)
Em 2003 a CESAN resgata integralmente sua autonomia conseguindo evitar sua
privatizaccedilatildeo retomando a capacidade de execuccedilatildeo de obras com vaacuterias accedilotildees
destinadas a partir de entatildeo a ampliar o sistema de aacutegua tratada e o esgotamento
sanitaacuterio com recursos liberados pelo Estado e Governo Federal ampliando
gradativamente ateacute o final dessa deacutecada a oferta de serviccedilos de aacutegua e cobertura de
esgoto (ESPIRITO SANTO 2012 CAUS 2012)
120
O atendimento da populaccedilatildeo em oferta de abastecimento de aacutegua por rede geral
evoluiu significativamente em 1990 a cobertura de abastecimento de aacutegua tratada
dos 52 municiacutepios de sua responsabilidade era de 87 da populaccedilatildeo residente e no
ano de 2011 chega a quase 100 Quanto ao esgotamento sanitaacuterio por rede geral
apenas 14 municiacutepios tinham esgoto tratado em 1992 indicando baixa cobertura
Em 2012 com o Programa Aacuteguas Limpas lanccedilado em 2004 para desenvolver accedilotildees
de saneamento ambiental e assegurar melhor qualidade dos recursos hiacutedricos
ampliando a disponibilidade de aacutegua potaacutevel o esgotamento sanitaacuterio alavanca a
cobertura de 20 para 60 nos municiacutepios de responsabilidade da CESAN (CAUS
2012 CESAN 2012)
Apesar do grande avanccedilo no saneamento baacutesico do Estado quanto ao
abastecimento de aacutegua e esgotamento sanitaacuterio foco desse estudo muitos
municiacutepios ainda natildeo tem acesso universal a esses nem homogeneidade no que
tange aos seus serviccedilos Tambeacutem existe o grande problema do interior dos
municiacutepios do Estado que acabam ficando sem infraestrutura de saneamento
gerando degradaccedilatildeo do meio ambiente e doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de outros
transtornos
O monitoramento de indicadores relacionados ao saneamento baacutesico traz um ponto
a ser questionado a qualidade dos serviccedilos de saneamento ofertados no Estado
Natildeo basta apenas ofertar serviccedilos aacute populaccedilatildeo se esses apresentarem
descontinuidade falha de abastecimento abastecimento irregular e inadequado ou
mesmo com destino inadequado por precarizaccedilatildeo das redes de saneamento
Esses serviccedilos devem assegurar a qualidade e acesso universal caso contrario
podem trazer impactos negativos aacute sauacutede da populaccedilatildeo e ao meio ambiente em que
essa vive (IBGE 2008)
121
Um dos pontos a serem abordados portanto eacute a qualidade da informaccedilatildeo A Rede
Interagencial de Informaccedilatildeo para a Sauacutede (RIPSA) diz que a disponibilidade de
informaccedilatildeo apoiada em dados vaacutelidos e confiaacuteveis eacute condiccedilatildeo essencial para a
anaacutelise objetiva da situaccedilatildeo sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees
baseadas em evidecircncias e para a programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede A expansatildeo da
produccedilatildeo e do acesso aos dados natildeo se faz acompanhar pelo desenvolvimento
qualitativo dos sistemas de informaccedilatildeo enquanto faltam anaacutelises orientadas para
subsidiar decisotildees de poliacutetica (OPAS 2008)
Na questatildeo da cobertura do abastecimento de aacutegua a informaccedilatildeo apresenta a
limitaccedilatildeo de referir-se somente agrave disponibilidade de rede de abastecimento natildeo
considerando o uso efetivo pela populaccedilatildeo e natildeo permite neste contexto avaliar a
quantidade per capita a qualidade da aacutegua de abastecimento e a intermitecircncia de
fluxo A mesma limitaccedilatildeo eacute encontrada na cobertura do esgotamento sanitaacuterio jaacute
que ela (a informaccedilatildeo) se refere somente agrave disponibilidade de rede coletora ou de
fossa seacuteptica natildeo incluindo as condiccedilotildees de funcionamento e conservaccedilatildeo dos
serviccedilos e instalaccedilotildees nem o destino final dos dejetos Para Minayo et al (2005) a
significaccedilatildeo de um programa para o beneficiaacuterio deste natildeo eacute o mesmo do autor e a
adoccedilatildeo de metodologias participativas podem diminuir a distacircncia entre os que
pensam os que fazem e os que recebem (OPAS 2002)
O pensamento de Minayo et al (2005) encontra traduccedilatildeo em Rezende e Heller
(2008) que caracterizam as poliacuteticas de saneamento no paiacutes por movimentos de
alternacircncia entre modelos estatizantes e privatizantes e entre soluccedilotildees de gestatildeo
centralizada e descentralizada No decorrer de toda trajetoacuteria na histoacuteria relativas a
essas poliacuteticas essas foram marcadas por aspectos relacionados agraves demandas
urbanas e sociais agraves oscilaccedilotildees de financiamento e agraves interfaces da poliacutetica de
saneamento com as poliacuteticas sociais e econocircmicas nada diferente do que eacute
visualizado no Estado do Espiacuterito Santo Em que pese aos avanccedilos alcanccedilados em
relaccedilatildeo a alguns indicadores como cobertura do abastecimento de aacutegua ainda natildeo
foram capazes de resolver as profundas desigualdades no acesso aos serviccedilos
principalmente quando se avaliam os dados em relaccedilatildeo agraves diferentes regiotildees do
Brasil agraves faixas de renda sobretudo os demais serviccedilos como os de esgotamento
sanitaacuterio drenagem pluvial e manejo de resiacuteduos soacutelidos (REZENDE HELLER
2008)
122
A anaacutelise estatiacutestica dos municiacutepios capixabas pelo agrupamento em clusters natildeo
detecta diferenccedilas estatisticamente significantes nas taxas de diarreacuteia em menores
de dois anos em nenhum dos anos analisados como se apresenta a seguir
Os municiacutepios foram dispostos em trecircs grupos por ano de estudo com o objetivo de
identificar homogeneidade de casos com base em caracteriacutesticas aproximadas
usando um algoritmo que pode lidar com grandes nuacutemeros de casos para organizar
dados observados em estruturas que faccedilam sentido e que ocorrem naturalmente
no conjunto
A Tabela 9 apresenta a descriccedilatildeo estatiacutestica das variaacuteveis para a compreensatildeo das
distribuiccedilotildees dos municiacutepios pelos grupos menor valor maior valor mediana e
meacutedia de cada variaacutevel para o ano de 2001
Tabela 9 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por rede
coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2001
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
Cobertura APS ()
1 4328 10000 10000 9161 1674
0000 2 6282 10000 10000 9796 745
3 687 7391 3797 3979 2603
Cobertura aacutegua ()
1 4124 9967 7546 7523 1458
0000 2 483 8428 3952 3970 1657
3 1925 9540 6672 6324 3014
Cobertura esgoto ()
1 3151 9743 6514 6425 1574
0000 2 075 5343 2460 2570 1497
3 476 3869 2165 2324 1175
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
Os grupos de municiacutepio ficaram com a seguinte distribuiccedilatildeo
Grupo 1 foi o cluster de municiacutepios com melhores resultados nas trecircs variaacuteveis
Alegre Alfredo Chaves Apiacaacute Aracruz Baixo Guandu Barra de Satildeo Francisco
Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim Colatina Ecoporanga Fundatildeo
Guaccediluiacute Ibatiba Iuacutena Jerocircnimo Monteiro Joatildeo Neiva Linhares Mantenoacutepolis
Montanha Mucurici Muqui Nova Veneacutecia Pinheiros Piuacutema Ponto Belo Satildeo
Gabriel da Palha Satildeo Joseacute do Calccedilado Satildeo Mateus Viana Vitoacuteria
123
Grupo 2 foi o cluster de municiacutepios onde a variaacutevel APS apresenta a maior
cobertura (9796) com menores nuacutemeros para as variaacuteveis abastecimento de
aacutegua (3970) e coleta de esgoto (2570) Afonso Claacuteudio Aacutegua Doce do Norte
Aacuteguia Branca Alto Rio Novo Anchieta Atiacutelio Vivacqua Boa Esperanccedila Brejetuba
Castelo Conceiccedilatildeo da Barra Conceiccedilatildeo do Castelo Divino de Satildeo Lourenccedilo
Domingos Martins Governador Lindenberg Ibitirama Iconha Irupi Itaguaccedilu
Itarana Jaguareacute Laranja da Terra Marechal Floriano Marilacircndia Mimoso do Sul
Muniz Freire Pancas Presidente Kennedy Rio Bananal Rio Novo do Sul Santa
Leopoldina Santa Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo
Roque do Canaatilde Sooretama Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
Grupo 3 ficaram os municiacutepios com a menor cobertura APS (3979) e da variaacutevel
coleta de esgoto (2324) e variaacutevel abastecimento de aacutegua com cobertura
razoaacutevel (6324) Guarapari Itapemirim Marataiacutezes Pedro Canaacuterio Serra Venda
Nova do Imigrante Vila Velha
Com a anaacutelise descritiva dos grupos de municiacutepios pode-se realizar a anaacutelise da
Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos onde natildeo foi detectada
diferenccedila estatisticamente significante no ano de 2001 (Tabela 10)
Tabela 10 ndash Estatiacutestica descritiva da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos de municiacutepios - 2001
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
1 3903 109384 46005 45368 23145
0657 2 2183 136709 47087 51691 32702
3 20662 79873 42149 46523 20542
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
Assim sendo ao contraacuterio do resultado total dos municiacutepios capixabas apresentado
na Tabela 8 na anaacutelise do ano de 2001 os grupos de municiacutepios natildeo apresentam
diferenccedilas estatisticamente significantes nas taxas de diarreacuteia em menores de dois
anos em nenhum deles o que significa que nenhuma variaacutevel independente
estudada apresentou de forma isolada qualquer efeito sobre a dependente
124
A cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua potaacutevel estaacute presente com
melhor resultado nos dois grupos com a menor meacutedia da Taxa de diarreacuteia em
menores de 2 anos os de nuacutemero 1 e 3 em contraponto com cobertura baixa no
grupo 2 que apresenta a maior taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos no ano de
2001 (Tabela 11)
Tabela 11 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2001
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 9161
45368 Cobertura aacutegua () 7523
Cobertura esgoto () 6425
2 Cobertura APS () 9796 Cobertura aacutegua () 3970 51691 Cobertura esgoto () 2570
3
Cobertura APS () 3979
Cobertura aacutegua () 6324 46523
Cobertura esgoto () 2324
No ano de 2006 tambeacutem natildeo foi detectada diferenccedila estatisticamente significante
na Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (Tabela 12)
Tabela 12 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias
com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2006
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
Cobertura APS ()
1 7330 10000 10000 9915 453
0000 2 9790 10000 10000 9992 040
3 2263 10000 10000 8372 2707
Cobertura aacutegua ()
1 4592 9253 6671 6642 1198
0000 2 1805 8549 3973 4145 1599
3 7425 9983 9040 8927 826
Cobertura esgoto ()
1 2985 6985 5612 5265 1080
0000 2 007 4162 2354 2274 1224
3 6075 9865 7819 7894 1001
O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
125
Os grupos de municiacutepios tiveram a seguinte distribuiccedilatildeo
Grupo1 foi o cluster de municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura
(9915) e nas variaacuteveis de saneamento coberturas de 6642 de abastecimento
de aacutegua e 5265 de coleta de esgoto Aacutegua Doce do Norte Alfredo Chaves Alto
Rio Novo Apiacaacute Atiacutelio Vivacqua Baixo Guandu Barra de Satildeo Francisco Boa
Esperanccedila Castelo Conceiccedilatildeo do Castelo Dores do Rio Preto Ecoporanga
Fundatildeo Guarapari Ibatiba Iuacutena Jaguareacute Jerocircnimo Monteiro Linhares
Mantenoacutepolis Marataiacutezes Marilacircndia Mimoso do Sul Mucurici Muqui Nova
Veneacutecia Pancas Pedro Canaacuterio Ponto Belo Rio Novo do Sul Satildeo Gabriel da
Palha Satildeo Mateus Sooretama Venda Nova do Imigrante Viana
Grupo 2 municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura (9992) e nas
variaacuteveis de saneamento resultados de abastecimento de aacutegua 4145 e na coleta
de esgoto 2274 Afonso Claacuteudio Aacuteguia Branca Anchieta Brejetuba Conceiccedilatildeo
da Barra Divino de Satildeo Lourenccedilo Domingos Martins Governador Lindenberg
Ibitirama Iconha Irupi Itaguaccedilu Itapemirim Itarana Laranja da Terra Marechal
Floriano Muniz Freire Presidente Kennedy Rio Bananal Santa Leopoldina Santa
Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo Roque do Canaatilde
Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
Grupo 3 foi o cluster de menor cobertura de APS (8372) e valores nas variaacuteveis
de saneamento com 8927 de abastecimento de aacutegua e 7894 de coleta de
esgoto Alegre Aracruz Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim Cariacica
Colatina Guaccediluiacute Ibiraccedilu Joatildeo Neiva Montanha Pinheiros Piuacutema Satildeo Joseacute do
Calccedilado Serra Vila Velha Vitoacuteria
Com a anaacutelise descritiva dos grupos de municiacutepios pode-se realizar a anaacutelise da
Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos entre os grupos onde natildeo foi detectada
diferenccedila estatisticamente significante no ano de 2006 (Tabela 13)
Tabela 13 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos - 2006
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor ANOVA
1 8209 90000 33187 35479 19651
0635 2 9804 68121 27192 31137 16138
3 11235 64789 32734 34184 16520
126
Natildeo apresentar diferenccedila estatisticamente significante nas Taxas de diarreacuteia em
menores de dois anos em nenhum dos grupos significa que mais uma vez
nenhuma variaacutevel independente estudada apresentou de forma isolada qualquer
efeito sobre a dependente
Vecirc-se ainda que o desvio padratildeo apresenta boa proximidade dos dados com a
meacutedia com variaccedilotildees mais proacuteximas entre valores (menores e maiores) e a meacutedia
(variaccedilatildeo ou dispersatildeo) em todos os grupos de 2006 em relaccedilatildeo ao encontrado
para 2001 ou seja neste ano as variaacuteveis somadas apresentaram maior
homogeneidade ou complementaridade de efeitos sobre a Taxas de diarreacuteia em
menores de dois anos
A observaccedilatildeo direta das meacutedias das Taxas de diarreacuteia em menores de dois anos
mostra reduccedilatildeo em relaccedilatildeo a 2001 nos 3 grupos com a boa cobertura por equipes
de APS em todos os grupos sugerindo ser o fator de maior influencia sobre a
variaacutevel diarreacuteia (Tabela 14)
Tabela 14 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios - 2006
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 9915
35479 Cobertura aacutegua () 6642
Cobertura esgoto () 5265
2 Cobertura APS () 9992 Cobertura aacutegua () 4145 31137 Cobertura esgoto () 2570
3
Cobertura APS () 8372
Cobertura aacutegua () 8927 34184
Cobertura esgoto () 7894
No ano de 2011 a mesma situaccedilatildeo do ano de 2006 se apresenta com a natildeo
detecccedilatildeo de diferenccedila estatisticamente significante na Taxa de diarreacuteia em crianccedilas
menores de 2 anos (Tabela 15)
127
Tabela 15 ndash Estatiacutesticas descritivas da Cobertura APS () Cobertura de famiacutelias com abastecimento de aacutegua () e Cobertura de famiacutelias com coleta de esgoto por
rede coletiva () segundo grupos de municiacutepios - 2011
Variaacuteveis Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
Cobertura APS ()
1 2316 3807 2869 2997 754
2 10000 10000 10000 10000 000
3 6843 10000 10000 9793 671
Cobertura aacutegua () 1 9645 9896 9894 9812 144 2 2023 8425 4744 4782 1560 3 5579 9988 7605 7579 1289
Cobertura esgoto ()
1 6174 8342 6361 6959 1201
2 172 5346 3363 3077 1393
3 3056 9920 6083 6383 1568
Distribuindo os grupos tivemos
Grupo 1 Este cluster apresentou os municiacutepios com variaacutevel cobertura APS muito
baixa (2316) e valores nas variaacuteveis de saneamento com 9645 de abastecimento
de aacutegua e 6174 de coleta de esgoto Cariacica Serra Vila Velha
Grupo 2 foi o cluster de municiacutepios com maacuteximo de cobertura APS (100) e
valores nas variaacuteveis de saneamento com 4782 de abastecimento de aacutegua e
3077 de coleta de esgoto Afonso Claacuteudio Aacutegua Doce do Norte Aacuteguia Branca
Alfredo Chaves Anchieta Boa Esperanccedila Brejetuba Conceiccedilatildeo da Barra Divino de
Satildeo Lourenccedilo Domingos Martins Governador Lindenberg Ibitirama Iconha Irupi
Itaguaccedilu Itapemirim Itarana Laranja da Terra Marechal Floriano Muniz Freire
Pancas Presidente Kennedy Rio Bananal Rio Novo do Sul Santa Leopoldina
Santa Maria de Jetibaacute Santa Teresa Satildeo Domingos do Norte Satildeo Roque do
Canaatilde Vargem Alta Vila Pavatildeo Vila Valeacuterio
128
Grupo 3 municiacutepios com variaacutevel APS no maacuteximo de cobertura (9793) e nas
variaacuteveis de saneamento resultados de abastecimento de aacutegua 7579 e na coleta
de esgoto 6383 Alegre Alto Rio Novo Apiacaacute Aracruz Atiacutelio Vivacqua Baixo
Guandu Barra de Satildeo Francisco Bom Jesus do Norte Cachoeiro de Itapemirim
Castelo Colatina Conceiccedilatildeo do Castelo Dores do Rio Preto Ecoporanga Fundatildeo
Guaccediluiacute Guarapari Ibatiba Ibiraccedilu Iuacutena Jaguareacute Jerocircnimo Monteiro Joatildeo Neiva
Linhares Mantenoacutepolis Marataiacutezes Marilacircndia Mimoso do Sul Montanha Mucurici
Muqui Nova Veneacutecia Pedro Canaacuterio Pinheiros Piuacutema Ponto Belo Satildeo Gabriel da
Palha Satildeo Joseacute do Calccedilado Satildeo Mateus Sooretama Venda Nova do Imigrante
Viana Vitoacuteria
Por apresentar caracteriacutesticas muito diferentes dos demais grupos conter somente 3
municiacutepios com muito baixa cobertura por equipes APS em uma grande populaccedilatildeo
com sugestatildeo da presenccedila de dados indicativos de erro de mediccedilatildeo ou seja
apresentam dados que o distanciam muito dos demais (outlier) (NATIONAL
ACADEMY OF SCIENCES 2011) o grupo 1 foi excluiacutedo da anaacutelise de identificaccedilatildeo
de diferenccedila estatisticamente significante (Tabela 15)
A comparaccedilatildeo das variaacuteveis foi feita somente entre os grupos 2 e 3 e natildeo foi
detectada diferenccedila estatisticamente significante para o ano de 2011 o que mais
uma vez comprova o equiliacutebrio do modelo estudado significando que nenhuma
variaacutevel independente estudada apresentou de forma isolada qualquer efeito sobre a
dependente (Tabela 16)
Tabela 16 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo grupos de municiacutepios - 2011
Grupos Menor Valor
Maior Valor
Mediana Meacutedia Desvio- padratildeo
p-valor
2 667 43799 13284 17168 11435 0491
3 1036 44083 15057 15341 11183
A variaacutevel Cobertura APS tem 100 de cobertura em todos os municiacutepios
129
Na leitura direta das variaacuteveis por grupos de municiacutepios (incluindo o grupo 1) a boa
cobertura APS continua sendo o fator de maior influencia sobre a variaacutevel diarreacuteia e
bem evidenciada fica sua associaccedilatildeo com a boa cobertura de aacutegua e coleta de
esgoto como foi o caso do grupo 2 O grupo 1 apesar da excelente cobertura de
abastecimento de aacutegua potaacutevel e coleta de esgoto por rede coletiva apresenta baixa
cobertura por equipes APS apresentando resultados individuais de diminuiccedilatildeo na
taxa de diarreacuteia em menores de 2 anos poreacutem natildeo acompanhando o desempenho
das demais regiotildees o que reforccedila a observaccedilatildeo da cobertura por equipes APS
como a maior influencia sobre a taxa de diarreacuteia (Tabela 17)
Tabela 17 ndash Variaacuteveis por grupos de municiacutepios 2011 com resultados individuais para os municiacutepios do grupo 1 (Cariacica Serra e Vila Velha)
Grupos Variaacuteveis Meacutedia por variaacutevel
Meacutedia taxa de diarreacuteia
1
Cobertura APS () 2997 Cariacica 11234
Cobertura aacutegua () 9812 Serra 21647
Cobertura esgoto () 6959 Vila Velha 28957
2 Cobertura APS () 10000 Cobertura aacutegua () 4782 17168 Cobertura esgoto () 3077
3
Cobertura APS () 9793
Cobertura aacutegua () 7579 15341
Cobertura esgoto () 6383
Municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria com populaccedilatildeo conjunta de 1172591 habitantes em 2011 (IBGE)
A natildeo detecccedilatildeo de diferenccedilas estatisticamente significantes em todos os anos do
estudo mostra que a variaacutevel dependente estaacute vinculada agraves demais portanto com
relaccedilatildeo estabelecida Evidencia-se tambeacutem que os melhores resultados estatildeo
sempre associados a municiacutepios com melhor cobertura por equipes de APS e de
boas ofertas de saneamento baacutesico com relevacircncia para o abastecimento de aacutegua
(Tabela 18)
130
Tabela 18 ndash Comparaccedilatildeo entre meacutedias das variaacuteveis em todos os anos do estudo
Cobertura APS
Cobertura abastecimento
aacutegua
Cobertura coleta de esgoto
Taxa de diarreacuteia lt 2 anos (meacutedia)
2001
Grupo 1 9161 7523 6425 45368
Grupo 2 9796 397 257 51691
Grupo 3 3979 6324 2324 46523
2006
Grupo 1 9915 6642 5665 35479
Grupo 2 9992 4145 2274 31137
Grupo 3 8372 8927 7894 34184
2011
Grupo 1 2997 9812 6959 Desconsiderado
Grupo 2 100 4782 3077 17168
Grupo 3 9793 7579 6383 15341
Melhores resultados por ano
Escolher uma variaacutevel ou indicador que possa traduzir uma situaccedilatildeo de sauacutede de
determinada populaccedilatildeo eacute da alccedilada da Sauacutede Coletiva e deve ser escolhida pela
importacircncia de seu impacto na vida das pessoas pela sua confiabilidade e validade
para ser medida em associaccedilatildeo as demais e que tenha vinculaccedilatildeo ao ambiente e a
sauacutede apresentando capacidade de dar resposta agraves alteraccedilotildees das condiccedilotildees de
abastecimento de aacutegua e esgotamento sanitaacuterio e tenha aspecto especiacutefico de
interesse poliacutetico ou administrativo que facilite sua interpretaccedilatildeo para a tomada de
decisotildees (BRISCOE et al 1986 BRIGGS 2006)
Indicadores associados a doenccedilas diarreacuteicas tecircm sido referendados por trabalhos
que estabelecem roteiros metodoloacutegicos para os estudos de impacto de saneamento
sobre a sauacutede porem eacute preciso reconhecer limitaccedilotildees advindas de dificuldades na
obtenccedilatildeo da informaccedilatildeo de forma padronizada em vista tanto das variaccedilotildees da
compreensatildeo popular sobre a definiccedilatildeo de diarreacuteia quanto agrave possibilidade de vieacutes na
informaccedilatildeo (HELLER 1997 PNUMA 2005 GALVAtildeO 2011)
131
Para discutir a variaacutevel dependente deste estudo eacute preciso conhecer accedilotildees
direcionadas a APS pelo Ministeacuterio da Sauacutede a fim de diminuir a morbimortalidade
infantil relacionada agraves doenccedilas de causas evitaacuteveis como a diarreacuteia e outras
procurando garantindo a qualidade da assistecircncia prestada agrave crianccedila O MS propotildee
um calendaacuterio miacutenimo de consultas de puericultura distribuiacutedas na razatildeo de uma
consulta ateacute 15 dias de vida consultas com um mecircs dois quatro seis doze e
dezoito meses totalizando assim sete consultas no primeiro ano e meio de vida
Tambeacutem orientaccedilotildees e educaccedilatildeo em sauacutede para os pais relacionadas ao cuidado
com a sauacutede da crianccedila e ainda a atuaccedilatildeo nos determinantes do adoecimento e nos
determinantes sociais como as relacionadas ao saneamento e a precarizaccedilatildeo e
destruiccedilatildeo do meio ambiente em que vivem Essas associaccedilotildees de accedilotildees fazem
com que nas aacutereas onde a APS eacute mais atuante e com maior participaccedilatildeo social
ocorram melhores resultados no controle da diarreacuteia e de outras doenccedilas evitaacuteveis e
consequente melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientais (BRASIL 2009 LEITE
BERCINI 2005)
Para que o modelo de APS implantado no Brasil e no Espiacuterito Santo alcance o que
dele se espera e possa em associaccedilatildeo com o saneamento baacutesico melhorar a
qualidade de vida de uma populaccedilatildeo eacute necessaacuterio um planejamento de accedilotildees
coerente e realista que soacute eacute possiacutevel compreendendo sua importacircncia e utilizando
informaccedilotildees fidedignas de seu territoacuterio e populaccedilatildeo coletadas na menor brevidade
de tempo Existe uma ferramenta como jaacute se discorreu antes neste estudo agrave
disposiccedilatildeo das equipes e gestotildees APS o Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
ndash SIAB que vaacuterios autores afirmam ser uma ferramenta com potencial para o
acompanhamento das famiacutelias cadastradas e para o planejamento local e de faacutecil
manipulaccedilatildeo Eacute um sistema que permite a visualizaccedilatildeo do perfil epidemioloacutegico e
sanitaacuterio da populaccedilatildeo em sua aacuterea de abrangecircncia e apesar das fragilidades
identificadas em vaacuterios estudos oferece diagnoacutestico para o planejamento de accedilotildees
na equipe de sauacutede APS dentro da realidade socioeconocircmica sanitaacuteria e de sauacutede-
doenccedila da sua populaccedilatildeo assistida transformando-se em uma ferramenta poderosa
para a transformaccedilatildeo das situaccedilotildees criacuteticas locais para um cenaacuterio melhor Permite
a gestatildeo municipal desenvolver monitoramento constante e planejamento integrado
com outras aacutereas da gestatildeo aleacutem da sauacutede de forma eficiente (SILVA LAPREGA
2005 PINTO FREITAS 2005 ROHR MIRANDA 2010 OLIVEIRA 2010)
132
Segundo Galvatildeo et al em 2011 a informaccedilatildeo eacute o instrumento mais importante para
diminuir a incerteza nas decisotildees que precisam ser tomadas Poreacutem muitas
equipes APS utilizam o SIAB na maioria das vezes somente para o cadastramento
familiar e a emissatildeo de relatoacuterios e que as informaccedilotildees geradas pelo sistema natildeo
satildeo utilizadas para planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees desenvolvidas mesmo com
os profissionais das equipes APS compreendendo sua finalidade a utilizaccedilatildeo parece
limitada ao registro natildeo sendo utilizado como instrumento gerencial para
planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo em
sauacutede nas equipes estudadas (MARCOLINO SCOCHI 2010 FIGUEIREDO et al
2010 GALVAtildeO et al 2011)
A abordagem integral da sauacutede preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede parte do
pressuposto que as pessoas vivem nos locais onde o modo de vida se concretiza A
construccedilatildeo de uma praacutetica de sauacutede centrada nos determinantes e condicionantes
da sauacutede deve ser desenvolvida utilizando como base uma anaacutelise do territoacuterio com
accedilotildees que promovam ao desenvolvimento de ambientes saudaacuteveis A sauacutede
ambiental preconizada sendo incorporada agraves praacuteticas da atenccedilatildeo baacutesica e aos
procedimentos de meacutedia e alta complexidade daraacute resultados surpreendentes na
sauacutede da populaccedilatildeo (BRASIL 2007 VELASQUE 2010)
Assim essa maior efetividade das accedilotildees empreendidas no controle da diarreacuteia
ocorridas em aacutereas de maior cobertura da APS se daacute por uma seacuterie de accedilotildees e
intervenccedilotildees no territoacuterio pelas equipes de atenccedilatildeo baacutesica e ESF que se traduz na
melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede e do ambiente onde as pessoas vivem
Aleacutem disso na APS com o Programa de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da crianccedila um dos
instrumentos utilizados para a melhoria desse quadro e melhor acompanhamento da
sauacutede das crianccedilas do territoacuterio eacute o Programa de Puericultura que tem como
propoacutesito acompanhar o crescimento e desenvolvimento de todas as crianccedilas da
aacuterea adstrita bem como observar a cobertura vacinal estimular a praacutetica do
aleitamento materno orientar a introduccedilatildeo da alimentaccedilatildeo complementar e prevenir
as doenccedilas que mais frequentemente acometem as crianccedilas no primeiro ano de
vida como a diarreacuteia e as infecccedilotildees respiratoacuterias (BRASIL 2009 LEITE BERCINI
2005)
133
O enfoque na famiacutelia o acompanhamento das crianccedilas na consulta de puericultura
e as visitas domiciliares pelo ACS satildeo importantes aspectos no processo de
prevenccedilatildeo e de promoccedilatildeo da sauacutede da crianccedila A educaccedilatildeo das famiacutelias por meio
de orientaccedilotildees relacionadas aos riscos e agravos agrave sauacutede constituem medidas
preventivas importantes e tambeacutem constitui uma maneira efetiva na diminuiccedilatildeo da
mortalidade infantil causadas por doenccedilas evitaacuteveis como a diarreacuteia e as internaccedilotildees
geradas pela mesma Pode-se verificar que serviccedilos de APS dentro da concepccedilatildeo
integral do processo sauacutededoenccedila eacute o espaccedilo preferencial para a promoccedilatildeo da
sauacutede no acircmbito sanitaacuterio e ambiental Ao se prover cuidados primaacuterios com ecircnfase
em atividades de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas com forte orientaccedilatildeo
familiar sobre os problemas que impactam a comunidade uma melhor sauacutede seraacute
ofertada a populaccedilatildeo (REZENDE HELLER 2002)
Com isso para que haja impacto nas doenccedilas de causas evitaacuteveis como a diarreacuteia
as relaccedilotildees entre sauacutede e ambiente devem caminhar juntas para mudar o que
Ferreira (2006) afirma ser mais teorizada que de fato implementada Torna-se
necessaacuteria a construccedilatildeo de estrateacutegias que relacionem sauacutede e ambiente ou seja eacute
preciso que os trabalhadores desenvolvam estrateacutegias para a accedilatildeo construtiva e
integrativa da relaccedilatildeo entre sauacutede e ambiente no trabalho da atenccedilatildeo baacutesica agrave
sauacutede Para que isto ocorra torna-se imperativo que esta relaccedilatildeo esteja no ldquoobjeto
de trabalhordquo a ser transformado em produto por meio de estrateacutegias coletivas e
sustentaacuteveis Aleacutem disso a relaccedilatildeo sauacutede-ambiente deve existir nas proacuteprias
necessidades sociais que seratildeo assumidas como finalidades no trabalho em sauacutede
(LEFF 2003 FERREIRA 2006)
A forte relaccedilatildeo entre o saneamento baacutesico e a APS encontra paralelo na histoacuteria
como a reduccedilatildeo das doenccedilas de veiculaccedilatildeo hiacutedrica apoacutes seu estabelecimento nos
paiacuteses desenvolvidos da Europa ainda no seacuteculo XIX No conjunto de fatores
socioeconocircmicos ambientais relacionados agrave manipulaccedilatildeo de alimentos e com o
contato interpessoal a ocorrecircncia da diarreacuteia com mais de 4 bilhotildees de casos por
ano no mundo hoje eacute a doenccedila que mais aflige a humanidade sendo a aacutegua a
principal influecircncia na gecircnese da doenccedila diarreacuteica aguda justificando assim a
necessidade de intervenccedilotildees da sauacutede puacuteblica no sentido de melhorar o
abastecimento a qualidade e a quantidade de aacutegua necessaacuterios ao bom
funcionamento das instalaccedilotildees sanitaacuterias (QUEIROacuteS 2006 FERRER 2007)
134
Estudo de Checkley et al (2000) realizado em uma aacuterea periurbana de Lima Peru
chegou a conclusatildeo que crianccedilas jovens expostas a condiccedilotildees precaacuterias de
saneamento considerando a fonte de aacutegua a localizaccedilatildeo do reservatoacuterio e o destino
dos esgotos apresentaram 54 mais episoacutedios de diarreacuteia comparados a crianccedilas
natildeo expostas Estudos vecircm sendo realizados no Brasil por diversos autores que
corroboram este estudo internacional evidenciando que o adoecimento das crianccedilas
menores de um ano por doenccedilas diarreacuteicas tem como fortes fatores as condiccedilotildees de
saneamento deficitaacuterias principalmente em locais desfavoraacuteveis e com baixo
investimento em infraestrutura e saneamento Mas quando a sauacutede estabelece
accedilotildees eficazes na melhoria das condiccedilotildees de sauacutede dos seus territoacuterios e aumentam
a educaccedilatildeo sobre sauacutede e ambiente aleacutem de agir diretamente nos determinantes
sociais dos seus territoacuterios pode-se ter melhora significativa do quadro (PAZ
ALMEIDA GUumlNTHER 2012)
A situaccedilatildeo desfavoraacutevel verificada no ano de 2011 com relaccedilatildeo aos trecircs municiacutepios
da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria (Tabela 24) que compuseram o grupo de
municiacutepios 1 deste ano do estudo mostra duas situaccedilotildees criacuteticas a informaccedilatildeo natildeo
consistente e suas consequecircncias como discutido ateacute aqui e a preocupante
situaccedilatildeo da populaccedilatildeo coberta por equipes APS em especial o municiacutepio de
Cariacica que apresentou sua maior cobertura neste quesito justamente no ano de
2006 quando apresentou bom resultado na meacutedia geral estadual das Taxas de
diarreacuteias (Tabela 19)
Tabela 19 ndash Cobertura populacional por equipes APS nos quatro maiores municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria nos anos de 2001 2006 e 2011
Municiacutepio 2001 2006 2011
Cariacica 0 4319 2869
Serra 687 3301 3807
Vila Velha 695 2263 233
Vitoacuteria 5225 6497 8104
Fonte SIAB
135
Os quatro maiores municiacutepios da regiatildeo metropolitana de Vitoacuteria tecircm no conjunto
1500392 habitantes em 2011 sendo que 1172591 destes estatildeo nos trecircs
municiacutepios com baixa cobertura por equipes APS ou seja quase um terccedilo da
populaccedilatildeo total do Estado do Espiacuterito Santo com acesso precaacuterio no niacutevel de
entrada na Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede as equipes APS Por serem proacuteximos
acabam exportando entre si para seus vizinhos menores e para a capital Vitoacuteria
suas demandas de atenccedilatildeo primaacuteria dentre outras desenhando um quadro
complexo difiacutecil de entender que prejudica os esforccedilos individuais de planejamento
e execuccedilatildeo de accedilotildees
Mesquita em 2009 apropriadamente afirma que a dificuldade na implementaccedilatildeo de
poliacuteticas conjuntas tem uma seacuterie de questotildees de sauacutede proacuteprias de grandes
espaccedilos urbanos como o problema dos elevados nuacutemeros de casos de dengue
aleacutem de questotildees de organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede dado que grande parte dos
serviccedilos se situa em seu territoacuterio Haacute problemas nas relaccedilotildees federativas porque haacute
fragilidades tanto no diaacutelogo entre o Estado e estes municiacutepios quanto na relaccedilatildeo
municiacutepio-municiacutepio (MESQUITA 2009)
Como a divisatildeo de municiacutepios por cluster (grupos) levou em conta as aproximaccedilotildees
das variaacuteveis portanto natildeo apresentando constacircncia de integrantes nos mesmos
grupos para os trecircs anos do estudo fica mais ilustrativa a utilizaccedilatildeo de uma
comparaccedilatildeo entre regiotildees com caracteriacutesticas semelhantes Para isto a
continuidade do estudo se deu com a utilizaccedilatildeo do Plano Diretor de Regionalizaccedilatildeo
da Sauacutede PDR ndash 2011 que organiza oficialmente os municiacutepios capixabas na loacutegica
geograacutefica com maior homogeneidade entre os componentes regionais (ESPIacuteRITO
SANTO 2011) assim distribuiacutedos
Regiatildeo Norte Aacutegua Doce do Norte B de Satildeo Francisco Boa Esperanccedila Conceiccedilatildeo
da Barra Ecoporanga Jaguareacute Montanha Mucurici Nova Veneacutecia Pedro Canaacuterio
Pinheiros Ponto Belo S Mateus Vila Pavatildeo
Regiatildeo Central Aacuteguia Branca Alto Rio Novo Aracruz Baixo Guandu Colatina Gov
Lindenberg Ibiraccedilu Joatildeo Neiva Linhares Mantenoacutepolis Marilacircndia Pancas Rio
Bananal S Domingos do Norte S Gabriel da Palha S Roque do Canaatilde
Sooretama Vila Valeacuterio
136
Regiatildeo Metropolitana Afonso Claacuteudio Brejetuba Cariacica Conc do Castelo
Domingos Martins Fundatildeo Guarapari Ibatiba Itaguaccedilu Itarana Laranja da Terra
Marechal Floriano Santa Leopoldina S Maria de Jetibaacute S Teresa Serra Venda
Nova do Imigrante Viana Vila Velha Vitoacuteria
Regiatildeo Sul Alegre Alfredo Chaves Anchieta Apiacaacute Atiacutelio Vivacqua Bom Jesus
do Norte Cachoeiro de Itapemirim Castelo Divino de SatildeoLourenccedilo Dores do Rio
Preto Guaccediluiacute Ibitirama Iconha Irupi Itapemirim Iuacutena Jerocircnimo Monteiro
Marataiacutezes Mimoso do Sul Muniz Freire Muqui Piuacutema Pres Kennedy Rio Novo
do Sul Satildeo Joseacute Calccedilado Vargem Alta
Os resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees de sauacutede nos trecircs anos
do estudo natildeo encontraram resultados estatisticamente significantes no controle da
doenccedila diarreacuteia na populaccedilatildeo com idade inferior a dois anos com cobertura de
equipes de APS ou seja natildeo haacute diferenccedila nas taxas de diarreacuteia entre as regiotildees
para os trecircs anos do estudo
Portanto na anaacutelise por grupo territorial fica mantido o mesmo resultado da divisatildeo
por clusters a natildeo detecccedilatildeo de diferenccedilas estatisticamente significantes em todos
os anos por regiatildeo do PDR ndash 2011 ES mostra que a variaacutevel dependente estaacute
vinculada as demais portanto com relaccedilatildeo estabelecida aleacutem do que fica evidente
que no caso da doenccedila diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade a
opccedilatildeo dos municiacutepios capixabas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria aacute Sauacutede mostra-se acertada
afirmaccedilatildeo que pode ser estendida a muitas outras situaccedilotildees sugeridas na revisatildeo
bibliograacutefica deste estudo (Tabela 20)
137
Tabela 20 ndash Resultados dos testes de comparaccedilatildeo entre as regiotildees
Ano Regiotildees Meacutedia p-valor
2001
Norte 57829
0386 Central 51897
Metropolitana 45173 Sul 44247
2006
Norte 35549
0851 Central 34304
Metropolitana 35136 Sul 31212
2011
Norte 17093
0347 Central 16861
Metropolitana 18740 Sul 13588
A comparaccedilatildeo direta das estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia
em menores de 2 anos por divisatildeo de municiacutepios pela loacutegica do PDR ES 2011 nos
revela dois resultados distintos
1) Regiotildees Norte Central e Sul decliacutenio estatisticamente significante das taxas
entre todas as comparaccedilotildees
2) Regiatildeo Metropolitana decliacutenio da taxa estatisticamente significante entre 2006 e
2011 (Tabela 21)
138
Tabela 21 ndash Estatiacutesticas descritivas da Taxa de incidecircncia de diarreacuteia em menores de 2 anos segundo Regiotildees de Sauacutede do PDR 2011ano
Regiatildeo Comparaccedilatildeo Diferenccedila
meacutedia p-valor
Norte
2001 -22280 0003
2006
2006 -18456 0000
2011
Central
2001 -20537 0027
2006
2006 -17443 0000
2011
Metropolitana
2001 -9938 0273
2006
2006 -16397 0002
2011
Sul
2001 -14396 0002
2006
2006 -17624 0000
2011
Desta forma o decliacutenio da taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos
observado em todas as regiotildees estaacute associado agraves variaacuteveis independentes do
estudo e com o que ateacute aqui foi apresentado a variaacutevel cobertura de populaccedilatildeo por
APS sendo a relaccedilatildeo mais forte juntamente com a variaacutevel abastecimento de aacutegua
seguida pela coleta de esgoto por rede coletiva
A incorporaccedilatildeo da sauacutede ambiental ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e nos
territoacuterios de sauacutede a partir da estruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Sauacutede
Ambiental e a integraccedilatildeo com a poliacutetica de sauacutede com um modelo de atenccedilatildeo
centrado na promoccedilatildeo da sauacutede humana em ambientes saudaacuteveis atraveacutes da
priorizaccedilatildeo de accedilotildees que visem agrave melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo a
integralidade das accedilotildees de sauacutede e onde se desenvolve preferencialmente a sauacutede
nos espaccedilos do cotidiano da vida da humana no qual se insere o ambiente tem
trazido novos rumos agrave sauacutede e resultados positivos nos territoacuterios onde as equipes
de sauacutede atuam (BRASIL 2007 BARCELLOS QUITEacuteRIO 2006 VELASQUE
2010)
139
Para que de fato ocorra a melhora da qualidade de vida da populaccedilatildeo com accedilotildees
conjuntas da APS e do saneamento baacutesico as equipes de sauacutede devem estar aptas
para identificar os problemas prevalentes e as situaccedilotildees de risco ao qual a
populaccedilatildeo sob sua guarda estaacute exposta elaborar com a participaccedilatildeo da comunidade
um plano local para o enfrentamento dos determinantes de processo sauacutededoenccedila
prestar assistecircncia integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave
demanda organizada ou espontacircnea na USF na comunidade no domiciacutelio e no
acompanhamento dos serviccedilos de referecircncia ambulatorial ou hospitalar aleacutem de
desenvolver accedilotildees educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas
de sauacutede identificados (BRASIL 2008)
O trabalho da APS representa um desafio para a organizaccedilatildeo do trabalho com vista
agrave identificaccedilatildeo planejamento e intervenccedilatildeo coletiva dos problemas de sauacutede e
ambiente nas comunidades encampadas com o trabalho desenvolvido Identificar e
intervir nessa relaccedilatildeo no qual o conceito de ambiente eacute ldquoum objeto complexo
integrado por processos de ordem natural teacutecnica e social cujas causas e objetivos
natildeo podem ser absorvidos num modelo global por complexo aberto e holiacutestico que
pretenda ser (LEFF 2003) Tornado imprescindiacutevel o reconhecimento desses
problemas no foco socioambiental do trabalho na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Visto que
esta estrateacutegia possibilita organizar o trabalho de maneira a assumir o ambiente
como constituinte do objeto a ser transformado em produto do processo de trabalho
(IANNI QUITEacuteRIO 2006)
Deve-se poreacutem lembrar sempre que o cuidado primaacuterio prestado pela APS na
atualidade eacute vulneraacutevel agrave capacitaccedilatildeo teacutecnica dos profissionais que constituem as
equipes de sauacutede A baixa qualidade teacutecnica dos profissionais que realizam a
atenccedilatildeo agrave sauacutede a falta de orientaccedilotildees educativas agraves famiacutelias assistidas e a falta
de mobilizaccedilatildeo social para os enfrentamentos dos problemas sociais do territoacuterio
torna as accedilotildees pouco efetivas comprometendo os propoacutesitos do modelo de atenccedilatildeo
baseado na APS A formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais eacute fator
fundamental para a garantia da qualidade do cuidado oferecido (SOUSA HAMANN
2009 MENDES 2002)
140
Chega-se entatildeo ao objetivo especiacutefico de analisar as interfaces entre Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento baacutesico que jaacute estatildeo sendo expostas desde o
iniacutecio da revisatildeo bibliograacutefica deste estudo mas que ainda cabem discussotildees
O saneamento baacutesico por meio de suas accedilotildees promove a sauacutede puacuteblica
preventiva reduzindo a necessidade de procura aos hospitais e postos de sauacutede
porque elimina a chance de incidecircncia de diversas moleacutestias Isto significa dizer que
onde haacute saneamento satildeo maiores as possibilidades de uma vida mais saudaacutevel
bem como influencia nos baixos iacutendices de mortalidade infantil (GUIMARAtildeES
CARVALHO SILVA 2007)
Assim pensar em uma poliacutetica municipal que priorize as funccedilotildees de esgotamento
sanitaacuterio passa pela decisatildeo poliacutetica dos governos municipais em prol da promoccedilatildeo
preventiva da sauacutede que por sua vez tem influecircncia da reduccedilatildeo dos gastos no
sistema uacutenico de sauacutede para tratamento de moleacutestias e doenccedilas que podem ser
prevenidas pelas accedilotildees desse A utilizaccedilatildeo do saneamento como instrumento de
promoccedilatildeo da sauacutede pressupotildee a superaccedilatildeo dos entraves tecnoloacutegicos gerenciais e
poliacutetico institucionais que tecircm dificultado a extensatildeo desse serviccedilo a populaccedilotildees de
diversos municiacutepios principalmente de pequeno porte e a elaboraccedilatildeo de planos
concretos e eficazes no sentido de dar acesso equacircnime a populaccedilatildeo e ampliar as
accedilotildees e estrateacutegias de enfrentamento da problemaacutetica local (GUIMARAtildeES
CARVALHO SILVA 2007)
O acesso a aacutegua potaacutevel diminui a probabilidade de ocorrecircncia de doenccedilas
diarreacuteicas pois o padratildeo de potabilidade requerido no sistema puacuteblico assegura a
qualidade da aacutegua para consumo humano na entrada do domiciacutelio O mesmo natildeo
acontece quando o abastecimento de aacutegua se faz por meio de fontes alternativas de
qualidade sanitaacuteria duvidosa e de volume insuficiente para as necessidades baacutesicas
As equipes APS devem monitorar problemas como a intermitecircncia do abastecimento
de aacutegua que favorece a infiltraccedilatildeo de patoacutegenos na rede de abastecimento de aacutegua
por ocorrecircncia de pressotildees negativas em seu interior levando ao armazenamento
de aacutegua em reservatoacuterios domiciliares precaacuterios e sem higienizaccedilatildeo resultando em
fatores de vulnerabilidade da qualidade da aacutegua e o aumento do risco das doenccedilas
diarreacuteicas o que em crianccedilas menores de cinco anos leva a um quadro de
morbimortalidade maior (RAZZOLINI GUumlNTHER 2008 LEE SCHWAB 2005)
141
A APS tem potencial e o objetivo de operacionalizar a Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo de Sauacutede (2006) que apresenta uma interface conceitual com os
indicadores relacionados agrave Poliacutetica Nacional de Sauacutede Ambiental Essa fundamenta
a possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo sauacutede-doenccedila
como por exemplo violecircncia desemprego subemprego falta de saneamento
baacutesico habitaccedilatildeo inadequada eou ausente dificuldade de acesso agrave educaccedilatildeo
fome urbanizaccedilatildeo desordenada qualidade do ar e da aacutegua ameaccedilada e
deteriorada potencializando a forma mais ampla de intervir sobre a sauacutede
(WESTPHAL MENDES 2000)
A possibilidade de intervenccedilotildees em saneamento dentro de uma concepccedilatildeo
promocional prevecirc a participaccedilatildeo da comunidade assim como de outros atores
sociais e setores relacionados com os determinantes da sauacutede em todas as
decisotildees desde o planejamento ateacute a conclusatildeo da obra ou a implantaccedilatildeo do
serviccedilo Isso fortalece a possibilidade dos profissionais como os Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede por meio de suas percepccedilotildees ambientais fomentarem a
organizaccedilatildeo da comunidade para a cidadania e a inclusatildeo numa dimensatildeo de
transformaccedilatildeo social Nesse contexto da sauacutede a articulaccedilatildeo intersetorial eacute
importante para incidir sobre os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila e
promover a sauacutede A atuaccedilatildeo intersetorial eacute prevista na APS e reafirmada pela
PNAB (2006) que dispotildee sobre o desenvolvimento das accedilotildees intersetoriais
integrando projetos sociais e setores afins voltados para promoccedilatildeo da sauacutede
(WESTPHAL MENDES 2000 CEZAR-VAZ 2005 BRASIL 2006 2011)
Sobre a necessaacuteria intersetorialidade nas intervenccedilotildees territoriais na oacutetica da
interface APS e saneamento baacutesico Campos (2003) analisando o desafio da
integralidade segundo as perspectivas da vigilacircncia da sauacutede e da Sauacutede da
Famiacutelia afirma que se a Constituiccedilatildeo brasileira possibilita um modelo para o sistema
de sauacutede outras medidas devem transformar o cotidiano das organizaccedilotildees e do
trabalho em sauacutede incorporando novas formas de financiamento instrumentos de
anaacutelise da realidade estruturaccedilatildeo de equipes que vatildeo agir em sauacutede atuando em
princiacutepios como equidade integralidade e participaccedilatildeo da comunidade e conclui
142
ldquodeve-se enfrentar os problemas de sauacutede vividos pela sociedade brasileira
como uma totalidade social ambiental sanitaacuteria epidemioloacutegica e
assistencial Essas ideacuteias e utopias foram vividas em outras dimensotildees e
circunstacircncias histoacutericas por muitos dos que nos antecederam no serviccedilo
puacuteblico de sauacutede Entre eles podemos citar Osvaldo Cruz Miguel Couto
Afracircnio Peixoto Carlos Chagas J P Fontenelle Carlos Gentille de Melo
Ceciacutelia Donnacircngelo David Capistrano (CAMPOS 2003 p583)
143
6 CONCLUSAtildeO
No ES no periacuteodo entre os anos de 2001 e 2011 observou-se crescimento no
nuacutemero de equipes de sauacutede APS com consequente aumento da cobertura
populacional com acesso agrave sauacutede orientado por estas equipes aumento na oferta de
abastecimento de aacutegua potaacutevel e da coleta de esgoto por rede coletiva
Na comparaccedilatildeo direta dos anos de 2001 2006 e 2011 uma forte queda da taxa de
diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade eacute identificada na populaccedilatildeo
com acesso agrave sauacutede orientado por equipes de APS com grande possibilidade de ser
um efeito direto do aumento de equipes APS o aumento na oferta do abastecimento
de aacutegua e da coleta de esgoto por rede coletiva
No estudo apresentado nesta dissertaccedilatildeo o bom desempenho na diminuiccedilatildeo da
taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade apresenta relaccedilatildeo
direta com a cobertura de equipes APS associada ao abastecimento de aacutegua e
esgotamento sanitaacuterio Os municiacutepios que associaram os trecircs fatores apresentaram
queda constante da taxa de diarreacuteia com melhores nuacutemeros para aqueles onde a
oferta do abastecimento de aacutegua potaacutevel apresentou maior crescimento
Pode-se inferir disto que se a oferta de abastecimento de aacutegua e a coleta de esgoto
por rede coletiva tivessem aumentado durante o periacuteodo analisado na mesma
proporccedilatildeo do aumento de cobertura da APS a reduccedilatildeo poderia ter sido
potencializada o que por diversas vezes abordou-se na revisatildeo de literatura que
norteou este estudo justificando portanto a necessidade de accedilotildees planejadas de
forma integrada e executadas de forma intersetorial nas gestotildees municipais e
Estadual para maior efetividade na mudanccedila da qualidade de vida da populaccedilatildeo dos
municiacutepios capixabas para melhor
A regiatildeo de sauacutede Metropolitana (natildeo confundir com a regiatildeo metropolitana da
capital Vitoacuteria) apesar de tambeacutem apresentar reduccedilatildeo nos nuacutemeros da taxa de
diarreacuteia em crianccedilas menores de dois anos de idade teve desempenho menor na
comparaccedilatildeo com as outras regiotildees de sauacutede no ano de 2011
144
Nesta regiatildeo de sauacutede em aacuterea que circunda a capital do Estado (agora sim
tratamos da regiatildeo metropolitana da capital Vitoacuteria) os municiacutepios agregam no
conjunto mais de um terccedilo da populaccedilatildeo estadual formando um grande aglomerado
urbano onde apenas os trecircs maiores municiacutepios somam em 2011 uma populaccedilatildeo
de 1172591 habitantes Estes trecircs municiacutepios apresentam juntos a melhor
cobertura populacional de abastecimento de aacutegua do Estado (mais de 98) e a pior
cobertura por equipes de sauacutede APS (22) A maior parte desta populaccedilatildeo estaacute
exposta a situaccedilotildees de riscos ambientais sociais de sauacutede ou associados que
extrapolam os limites geograacuteficos poreacutem as gestotildees municipais demonstram ainda
natildeo encontrarem-se maduras o suficiente para romper com as barreiras dos
interesses de oligarquias locais e irem buscar soluccedilotildees conjuntas para o
enfrentamento das questotildees comuns a todos pois o problema de um repercute em
todos os demais municiacutepios desta regiatildeo
Torna-se cada vez mais imperativa a necessidade de transpor os limites que
atualmente satildeo impostos pela fragmentaccedilatildeo dos planejamentos e accedilotildees puacuteblicas
em benefiacutecio da prevenccedilatildeo e da mitigaccedilatildeo de situaccedilotildees que potildeem em risco a sauacutede
publica e a avaliaccedilatildeo transparente do impacto dos recursos investidos nas accedilotildees
propostas e executadas
Indicadores que possam promover uma interface entre a sauacutede e o saneamento
refletindo mais a qualidade das accedilotildees que sua quantidade devem ser identificados e
utilizados de forma sistemaacutetica tanto no acircmbito de uma equipe de sauacutede APS
quanto nos escritoacuterios de projetos estrateacutegicos das gestotildees municipais e estaduais
Conhecer e monitorar informaccedilotildees sobre condiccedilotildees de moradias cobertura de
serviccedilos baacutesicos acesso a sauacutede mortalidade e morbidade relacionadas ao
ambiente e as condiccedilotildees de saneamento baacutesico entre outros de forma partilhada e
permanente poderatildeo gerar avaliaccedilotildees consistentes para tomadas de decisotildees mais
eficientes
145
Em um cenaacuterio de mudanccedila climaacutetica onde eventos extremos passam a fazer parte
com maior frequecircncia e intensidade da nossa realidade exigindo adaptaccedilotildees e
intervenccedilotildees raacutepidas a interface da sauacutede com o saneamento baacutesico se faz
presente e eacute uma necessidade real frente ao perigo complexo e potencialmente
grande para a sauacutede puacuteblica Entre as vias diretas por meio da qual a mudanccedila
climaacutetica pode prejudicar a sauacutede estatildeo as doenccedilas infectocontagiosas natildeo as
transmitidas em contato direto pessoa a pessoa mas sim as transmitidas pela aacutegua
e pelos alimentos aleacutem das de transmissatildeo vetorial Doenccedilas diarreacuteicas mostram
sensibilidade agrave temperatura natildeo soacute nos sistemas de aacutegua doce mas tambeacutem na
aacutegua salgada
No Espiacuterito Santo a cada periacuteodo de feacuterias escolares de veratildeo uma imensa
populaccedilatildeo flutuante eacute atraiacuteda para as cidades litoracircneas sobrecarregando os
serviccedilos municipais de sauacutede natildeo dimensionados para essa demanda por causa de
doenccedilas relacionadas a deficiecircncias no saneamento baacutesico local natildeo dimensionado
para este pico sazonal e associadas tambeacutem agraves questotildees culturais dos haacutebitos de
higiene trazidos de suas regiotildees de origem principalmente em anos com registros
de altas temperaturas
A dengue eacute uma presenccedila que jaacute se faz permanente e a falta de accedilotildees mais
eficazes para o controle de seu vetor pode trazer consequecircncias graves como a
reintroduccedilatildeo da febre amarela que utiliza o mesmo mosquito hospedeiro ou
seguindo o mesmo roteiro do antecessor paira a factiacutevel possibilidade do
aparecimento de outros vetores de doenccedilas hoje natildeo presentes na regiatildeo como a
malaacuteria Faltam pesquisas para corroborar reinvidicar e justificar o planejamento de
accedilotildees integradas para o enfrentamento destas questotildees
Em 2008 a OPAS elencou um grupo de indicadores para monitorar a situaccedilatildeo da
sauacutede ambiental na regiatildeo das Ameacutericas e entre os quinze grupos o de nuacutemero
seis eacute o do saneamento com dois indicadores Mortalidade proporcional por doenccedila
diarreacuteica aguda e a Proporccedilatildeo da populaccedilatildeo com acesso a saneamento urbano e
rural O Brasil mais seis paiacuteses participa da experiecircncia piloto que tem o objetivo
de revisar fontes e criteacuterios de captaccedilatildeo e anaacutelise de dados para padronizaccedilatildeo em
toda a Ameacuterica O Espiacuterito Santo deve incorporar essa discussatildeo nas agendas de
governo do Estado e municiacutepios
146
A percepccedilatildeo de riscos e a sua comunicaccedilatildeo imediata para os agentes de prevenccedilatildeo
ou de intervenccedilatildeo devem ser componentes indissociaacuteveis em uma visatildeo de interface
sauacutede e saneamento baacutesico portanto o monitoramento de indicadores de risco
detectando alteraccedilotildees no menor espaccedilo de tempo possiacutevel com relaccedilatildeo ao fato
gerador com essa informaccedilatildeo integrando rapidamente o planejamento rotineiro do
trabalho de uma equipe APS minimiza custos principalmente as perdas no tempo
de vida da populaccedilatildeo o que natildeo tem preccedilo
Eacute possiacutevel afirmar neste estudo que para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede de
uma populaccedilatildeo a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede abordada aqui principalmente no seu
aspecto de promoccedilatildeo da sauacutede associada a abastecimento de aacutegua potaacutevel e
esgotamento sanitaacuterio apresenta resultados significativos por seus aspectos de
complementaridade que natildeo permitem planejamentos fragmentados nas accedilotildees dos
setores puacuteblicos da sauacutede e do saneamento baacutesico
147
7 RECOMENDACcedilOtildeES
Muitas recomendaccedilotildees poderiam ficar deste estudo mas as inferecircncias diretas que
foram apontadas ao longo deste estudo como fragilidades na relaccedilatildeo da sauacutede e do
saneamento no ES satildeo as indicadas
A utilizaccedilatildeo do SIAB ou sucedacircneo pelas equipes de APS municipais deve ser
reforccedilado pelas gestotildees municipais se usado em conjunto com a aacuterea teacutecnica
responsaacutevel pelo saneamento baacutesico fortalece o planejamento local de accedilotildees
potencializando o gasto de recursos puacuteblicos em accedilotildees que venham de fato
impactar em curto prazo na melhora da qualidade de vida das populaccedilotildees
Processos de educaccedilatildeo permanente dos envolvidos nas accedilotildees puacuteblicas bem como
o estiacutemulo a participaccedilatildeo popular na forma de conselhos locais integrados de
saneamento e sauacutede ampliariam o alcance e a manutenccedilatildeo dos sucessos obtidos
Como o trabalho considerou cobertura APS como a cobertura populacional por
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede jaacute que estes compotildeem todas as equipes de Sauacutede
APS o efeito isolado da cobertura por equipes de Sauacutede da Famiacutelia confundiu-se
com a dos ACS Seria interessante o aprofundamento desta investigaccedilatildeo com
tratamento diferenciado de dados para a APS organizada pela ESF para definir
como e de qual forma a organizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede no niacutevel primaacuterio de
atenccedilatildeo tem maior impacto nas accedilotildees associadas ao saneamento baacutesico
fortalecendo ou reorientando as percepccedilotildees atuais
Os resultados obtidos neste estudo deixam para reflexatildeo a necessidade de pensar
indicadores conjuntos para a avaliaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre saneamento baacutesico e
sauacutede de faacutecil obtenccedilatildeo e compreensatildeo por todos os envolvidos incluindo os
usuaacuterios que definam e reflitam de preferecircncia a qualidade de vida agregada na
populaccedilatildeo alvo destes serviccedilos com diretivas para o planejamento de accedilotildees
incluiacutedas no SIAB ou outro sistema de informaccedilatildeo ao alcance de todos
148
A coleta regular de informaccedilotildees sobre a frequecircncia e duraccedilatildeo de interrupccedilotildees no
abastecimento de aacutegua tratada em uma residecircncia traria a possibilidade real de
vislumbrar um indicador de qualidade com total interface no planejamento do
trabalho de uma equipe de sauacutede com orientaccedilatildeo APS e no monitoramento do
abastecimento pela aacuterea teacutecnica do saneamento baacutesico podendo ser agregado ao
conjunto de informaccedilotildees coletadas pelos ACS a serem incluiacutedas na nova proposta
de sistema de informaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica
O desenvolvimento da consciecircncia criacutetica e responsaacutevel da populaccedilatildeo deve ser
objetivo comum em qualquer accedilatildeo puacuteblica com transparecircncia total ao alcance de
toda a sociedade pois soacute assim estabeleceremos padrotildees de qualidade que
expressem a real percepccedilatildeo de todos os envolvidos e que sirvam de marcos para a
mensuraccedilatildeo dos ganhos na qualidade de vida da populaccedilatildeo capixaba garantindo
um ciclo de melhoria contiacutenua da qualidade
Sendo este estudo fruto de um mestrado profissional espero ter contribuiacutedo de
alguma forma para a integraccedilatildeo e a abertura de novas vias de diaacutelogo discussatildeo e
desenvolvimento das reflexotildees que o tema abordado merece
149
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APEcircNDICE A
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continua)
171
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
172
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
173
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
174
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
175
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
176
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (continuaccedilatildeo)
177
Tabela 22 ndash Seacuterie histoacuterica da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no ES 2001 a 2011
(Populaccedilatildeo total Nordm de ACS pop coberta ACS Nordm equipes Sauacutede da Famiacutelia
pop coberta ESF) (conclusatildeo)
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica - SIAB
178
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de aacutegua
por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto por rede
geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011 no Espiacuterito
Santo (continua)
179
Tabela 23 ndash Nuacutemero de famiacutelias nuacutemero de domiciacutelios com abastecimento de aacutegua
por rede geral ou puacuteblica e nuacutemero de domiciacutelios com coleta de esgoto por rede
geral ou puacuteblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001 2006 2011 no Espiacuterito
Santo (conclusatildeo)
Fonte Fonte Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash SIAB
Os dados disponiacuteveis satildeo oriundos do Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica -
SIAB e gerados a partir do trabalho das equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) Os Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede atraveacutes
das visitas domiciliares fazem o cadastramento das famiacutelias identificam a situaccedilatildeo
de saneamento e moradia e fazem o acompanhamento mensal da situaccedilatildeo de
sauacutede das famiacutelias
Famiacutelias cadastradas ndash total de famiacutelias cadastradas
Abastecimento de aacutegua por rede geral ou puacuteblica ndash nuacutemero de domiciacutelios servidos
por aacutegua proveniente de uma rede geral de abastecimento no domiciacutelio ou no
peridomiciacutelio
Coleta de esgoto por rede geral ou puacuteblica - nuacutemero de domiciacutelios de acordo com o
destino dado agraves fezes e urina do domiciacutelio fezes e urina satildeo canalizados para o
sistema de esgoto
180
Tabela 24 ndash Populaccedilatildeo e casos de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos por
municiacutepio nos anos 2001 2006 e 2011
Fontes 2001-2006 IBGE - Estimativas para os anos intercensitaacuterios estratificadas por idade e sexo pelo MSSGEPDATASUS 2011 IBGE - Estimativa populacional para o TCU estratificadas por idade e sexo pelo MSSGEPDATASUS Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica ndash SIAB
181
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2001 _______________________________________________________________
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 66740 10000 5436 3637
Barra de Satildeo Francisco Norte 57474 10000 6102 4935
Boa Esperanccedila Norte 124386 10000 6872 3459
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 45510 10000 8428 462
Ecoporanga Norte 75056 10000 6450 4181
Jaguareacute Norte 38407 10000 5456 3431
Montanha Norte 80713 8390 8535 5862
Mucurici Norte 52941 10000 6457 4466
Nova Veneacutecia Norte 32492 10000 6638 5416
Pedro Canaacuterio Norte 58074 7391 9084 1408
Pinheiros Norte 71670 6207 7762 6854
Ponto Belo Norte 37129 10000 7381 4147
Satildeo Mateus Norte 37764 10000 7982 5689
Vila Pavatildeo Norte 31250 10000 2765 2125
Aacuteguia Branca Central 136709 10000 2556 2331
Alto Rio Novo Central 84898 10000 5394 4693
Aracruz Central 70493 10000 8425 6339
Baixo Guandu Central 30391 10000 7874 5796
Colatina Central 36781 6755 9608 9109
Gov Lindenberg Central 6093 10000 3408 2036
Ibiraccedilu Central
Joatildeo Neiva Central 54624 10000 8775 8674
Linhares Central
10000 9626 6631
Mantenoacutepolis Central 60680 10000 5712 5723
Marilacircndia Central 19200 10000 4210 4785
Pancas Central 42988 10000 3912 4111
Rio Bananal Central 29433 10000 2939 2499
Satildeo Domingos do Norte Central
10000 3526 3869
Satildeo Gabriel da Palha Central 18839 10000 6934 6755
Satildeo Roque do Canaatilde Central 39466 10000 4138 2278
Sooretama Central 48059 9496 6402 1971
Vila Valeacuterio Central 99808 10000 2741 2817
Afonso Claacuteudio Metropolitana 61892 10000 4399 4207
Brejetuba Metropolitana 33828 10000 805 866
Cariacica Metropolitana
9787 5519
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 20643 10000 4100 3295
Domingos Martins Metropolitana 17674 6282 1325 876
Fundatildeo Metropolitana 15203 10000 7711 4852
Guarapari Metropolitana 20662 3583 9540 3501
Ibatiba Metropolitana 46005 10000 5195 6716
Itaguaccedilu Metropolitana 35032 10000 5185 1230
Itarana Metropolitana 129771 10000 3555 1626
Laranja da Terra Metropolitana 72039 10000 3382 1553
Marechal Floriano Metropolitana 57432 10000 3249 774
Santa Leopoldina Metropolitana 2183 10000 2055 208
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 10603 9185 1855 806
Santa Teresa Metropolitana 47087 10000 4351 2760
Serra Metropolitana 47208 687 8864 2098
Venda Nova do Imig Metropolitana 37089 3797 1925 2754
Viana Metropolitana 49380 6115 9223 6920
182
Tabela 25 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano
de 2001 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vila Velha Metropolitana
695 3526 3869
Vitoacuteria Metropolitana 109384 5225 9967 9743
Alegre Sul 52827 10000 6964 7720
Alfredo Chaves Sul 14181 10000 4124 6652
Anchieta Sul 72071 10000 6781 642
Apiacaacute Sul 14173 10000 7080 7008
Atilio Vivacqua Sul 53356 10000 4230 4174
Bom Jesus do Norte Sul 55927 10000 9086 8447
Cach de Itapemirim Sul 51984 4328 8883 8537
Castelo Sul 19206 7289 483 075
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 64455 10000 4159 4670
Dores do Rio Preto Sul
Guaccediluiacute Sul 3903 7818 8118 8098
Ibitirama Sul 47500 10000 3708 4307
Iconha Sul 39017 10000 5104 2421
Irupi Sul 74890 10000 3584 3411
Itapemirim Sul 36230 6167 4654 476
Iuacutena Sul 26586 10000 5509 5425
Jerocircnimo Monteiro Sul 27190 10000 6971 6397
Marataiacutezes Sul 79873 5536 6672 2165
Mimoso do Sul Sul 38741 10000 4841 5343
Muniz Freire Sul 49213 10000 3991 2549
Muqui Sul 37653 10000 6223 5497
Piuacutema Sul 40862 10000 9273 3151
Presidente Kennedy Sul 80781 10000 3577 1565
Rio Novo do Sul Sul 21006 10000 5351 4776
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 53376 10000 7116 7016
Vargem Alta Sul 51185 10000 2591 1030
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
183
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2006
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 33187 10000 5697 3808
Barra de Satildeo Francisco Norte 52285 10000 6504 5626
Boa Esperanccedila Norte 67213 10000 7209 3578
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 27192 9790 8549 007
Ecoporanga Norte 27915 10000 6130 4304
Jaguareacute Norte 28146 10000 6432 4256
Montanha Norte 20471 10000 9369 7736
Mucurici Norte 19130 10000 6696 6365
Nova Veneacutecia Norte 37793 10000 6818 5612
Pedro Canaacuterio Norte 47928 10000 9253 3986
Pinheiros Norte 31455 10000 8343 7847
Ponto Belo Norte 37019 10000 7608 5875
Satildeo Mateus Norte 42783 10000 7908 5480
Vila Pavatildeo Norte 25170 10000 3177 2354
Aacuteguia Branca Central 58387 10000 3110 3043
Alto Rio Novo Central 55794 10000 6085 5374
Aracruz Central 45785 10000 8731 6817
Baixo Guandu Central 22113 10000 7741 6345
Colatina Central 11235 10000 8539 8034
Governador Lindenberg Central 68121 10000 3849 2791
Ibiraccedilu Central 42683 10000 8493 7791
Joatildeo Neiva Central 14228 10000 8805 8290
Linhares Central 68587 10000 8429 5693
Mantenoacutepolis Central 8877 10000 6482 6395
Marilacircndia Central 16288 10000 5000 5050
Pancas Central 34267 10000 4938 4900
Rio Bananal Central 27009 10000 3123 2735
Satildeo Domingos do Norte Central 35798 10000 4011 4149
Satildeo Gabriel da Palha Central 22185 10000 6926 6716
Satildeo Roque do Canaatilde Central 16384 10000 4820 3347
Sooretama Central 27985 10000 6939 3573
Vila Valeacuterio Central 41744 10000 2865 3133
Afonso Claacuteudio Metropolitana 36540 10000 4336 4162
Brejetuba Metropolitana 9804 10000 1915 1687
Cariacica Metropolitana 21196 4319 9864 6075
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 40314 10000 5096 4747
Domingos Martins Metropolitana 35627 10000 2330 1909
Fundatildeo Metropolitana 90000 10000 7972 3967
Guarapari Metropolitana 17284 7330 8495 3251
Ibatiba Metropolitana 22367 10000 5603 5858
Itaguaccedilu Metropolitana 40365 10000 5713 1531
Itarana Metropolitana 18072 10000 3387 1779
Laranja da Terra Metropolitana 63107 10000 3539 2138
Marechal Floriano Metropolitana 10454 10000 4266 1220
Santa Leopoldina Metropolitana 12526 10000 1805 274
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 14801 10000 2515 2100
Santa Teresa Metropolitana 46434 10000 4697 3718
Serra Metropolitana 39855 3301 9920 8382
Venda Nova do Imigrante Metropolitana 21263 10000 5433 5694
Viana Metropolitana 51003 10000 8769 6121
Vila Velha Metropolitana 47300 2263 9568 6316
184
Tabela 26 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de
2006 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vitoacuteria Metropolitana 64416 6497 9983 9865
Alegre Sul 33122 10000 7425 7604
Alfredo Chaves Sul 29742 10000 4592 5476
Anchieta Sul 36017 10000 7264 675
Apiacaacute Sul 8209 10000 7046 6985
Atilio Vivacqua Sul 52994 10000 4980 4801
Bom Jesus do Norte Sul 64789 10000 9388 9187
Cachoeiro de Itapemirim Sul 32345 8539 9275 9160
Castelo Sul 9171 10000 6671 5909
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 47826 10000 4316 3990
Dores do Rio Preto Sul 65217 10000 5802 5710
Guaccediluiacute Sul 14052 10000 7920 8139
Ibitirama Sul 11633 10000 3973 3359
Iconha Sul 14674 10000 5770 2867
Irupi Sul 38574 10000 3311 3267
Itapemirim Sul 23219 10000 6694 797
Iuacutena Sul 50043 10000 6738 6708
Jerocircnimo Monteiro Sul 26891 10000 7213 6660
Marataiacutezes Sul 12142 9692 7930 2985
Mimoso do Sul Sul 47816 10000 5611 5764
Muniz Freire Sul 26400 10000 4553 1656
Muqui Sul 37864 10000 6416 5993
Piuacutema Sul 24138 9029 9630 7373
Presidente Kennedy Sul 32938 10000 4978 2564
Rio Novo do Sul Sul 9945 10000 5312 4720
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 39873 10000 7579 7690
Vargem Alta Sul 21871 10000 3052 140
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
185
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2011
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Aacutegua Doce do Norte Norte 7670 10000 5983 4329
Barra de Satildeo Francisco Norte 35744 10000 6635 4384
Boa Esperanccedila Norte 20197 10000 6996 3920
Conceiccedilatildeo da Barra Norte 8645 10000 8385 260
Ecoporanga Norte 15397 10000 6627 4486
Jaguareacute Norte 8706 10000 6706 5083
Montanha Norte 11089 10000 9163 8223
Mucurici Norte 16814 10000 6677 6592
Nova Veneacutecia Norte 9497 10000 6651 5595
Pedro Canaacuterio Norte 20026 10000 9152 4579
Pinheiros Norte 15522 10000 8388 8053
Ponto Belo Norte 24286 10000 7872 6633
Satildeo Mateus Norte 20929 10000 8423 5638
Vila Pavatildeo Norte 24775 10000 4026 2905
Aacuteguia Branca Central 19920 10000 3300 3286
Alto Rio Novo Central 24242 10000 5945 5358
Aracruz Central 15116 10000 8727 7011
Baixo Guandu Central 12766 10000 8007 7472
Colatina Central 9688 8178 8673 8213
Governador Lindenberg Central 9524 10000 3991 2861
Ibiraccedilu Central 9163 10000 8724 8014
Joatildeo Neiva Central 6504 10000 9037 8798
Linhares Central 44083 10000 8491 5865
Mantenoacutepolis Central 15104 10000 6483 5307
Marilacircndia Central 17672 10000 6028 5792
Pancas Central 6833 10000 5070 4932
Rio Bananal Central 19612 10000 3849 3186
Satildeo Domingos do Norte Central 13235 10000 4303 4112
Satildeo Gabriel da Palha Central 4619 9927 7143 6941
Satildeo Roque do Canaatilde Central 13333 10000 5196 3705
Sooretama Central 18289 10000 7047 4232
Vila Valeacuterio Central 43799 10000 3672 3696
Afonso Claacuteudio Metropolitana 27611 10000 4794 4303
Brejetuba Metropolitana 9845 10000 2944 2499
Cariacica Metropolitana 11234 2869 9894 6361
Conceiccedilatildeo do Castelo Metropolitana 5842 10000 5609 5257
Domingos Martins Metropolitana 10143 10000 2610 1931
Fundatildeo Metropolitana 7128 10000 8122 4445
Guarapari Metropolitana 8549 8028 8618 3712
Ibatiba Metropolitana 15429 10000 5579 5782
Itaguaccedilu Metropolitana 39245 10000 5887 1612
Itarana Metropolitana 33333 10000 4769 3542
Laranja da Terra Metropolitana 42593 10000 3797 3054
Marechal Floriano Metropolitana 2025 10000 4532 1190
Santa Leopoldina Metropolitana 667 10000 2023 672
Santa Maria de Jetibaacute Metropolitana 25558 10000 2364 2278
Santa Teresa Metropolitana 13052 10000 5057 4426
Serra Metropolitana 21647 3807 9896 8342
Venda Nova do Imigrante Metropolitana 3901 10000 5792 6134
Viana Metropolitana 37858 10000 8865 6083
Vila Velha Metropolitana 28957 2316 9645 6174
186
Tabela 27 ndash Base de dados para anaacutelise estatiacutestica por municiacutepio no ano de 2011 (conclusatildeo)
Municiacutepio Regiatildeo PDR
2011 Taxa de Diarreacuteia
Cobertura APS
Cobertura aacutegua
Cobertura esgoto
Vitoacuteria Metropolitana 30181 8104 9988 9920
Alegre Sul 25837 10000 7605 7680
Alfredo Chaves Sul 9040 10000 4884 5346
Anchieta Sul 17465 10000 8425 1628
Apiacaacute Sul 1036 10000 7402 7084
Atilio Vivacqua Sul 2049 10000 6110 5645
Bom Jesus do Norte Sul 4918 10000 9558 9447
Cachoeiro de Itapemirim Sul 16111 6843 9045 8631
Castelo Sul 5236 10000 6748 5852
Divino de Satildeo Lourenccedilo Sul 8889 10000 4719 4325
Dores do Rio Preto Sul 35326 10000 5732 5651
Guaccediluiacute Sul 9128 10000 8188 8210
Ibitirama Sul 5208 10000 4113 3439
Iconha Sul 10584 10000 6197 3722
Irupi Sul 34402 10000 3934 3985
Itapemirim Sul 12332 10000 7006 1051
Iuacutena Sul 4353 10000 5863 5611
Jerocircnimo Monteiro Sul 28676 10000 7566 7138
Marataiacutezes Sul 2640 10000 8757 3056
Mimoso do Sul Sul 37401 10000 5829 5612
Muniz Freire Sul 17647 10000 4768 3850
Muqui Sul 15057 10000 6703 6455
Piuacutema Sul 5179 10000 9694 6813
Presidente Kennedy Sul 18352 10000 6402 3212
Rio Novo do Sul Sul 9542 10000 5540 5047
Satildeo Joseacute do Calccedilado Sul 2593 10000 7907 7982
Vargem Alta Sul 14286 10000 3489 172
Regiatildeo PDR 2011 Distribuiccedilatildeo de municiacutepios pelo PDR ES 2011 SESA
Taxa de diarreacuteia Taxa de diarreacuteia em crianccedilas menores de 2 anos (por 1000
habitantes)
Cobertura APS Cobertura percentual das populaccedilotildees por equipes APS (ESF e
PACS)
Cobertura aacutegua Cobertura percentual de famiacutelias com abastecimento de aacutegua por
rede geral
Cobertura esgoto Cobertura percentual das famiacutelias com coleta de esgoto por
rede geral
187
Tabela 28 ndash Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Portaria MS nordm 221 de 17 de abril de 2008
Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum] J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
188
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada
como aguda ou crocircnica J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta J41
84 Bronquite crocircnica natildeo
especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132
Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neuroloacutegicas
circulatoacuterias perifeacutericas
muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129E139 E149
14 Epilepsias
141 Epilepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 N12
189
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e
carbuacutenculo L02
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na
pele e tecido subcutacircneo L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero
exceto o colo N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas N73
175 Doenccedilas da glacircndula de
Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias
da vagina e da vulva N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 P350
190
APEcircNDICE C
SOLICITACcedilAtildeO DE AUTORIZACcedilAtildeO PARA PESQUISA EM BANCO DE DADOS
Eu Wallace de Medeiros Cazelli responsaacutevel pelo projeto de pesquisa da
dissertaccedilatildeo Interfaces da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o Saneamento Baacutesico no
Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 requisito parcial para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Engenharia de Sauacutede Puacuteblica e Desenvolvimento
Sustentaacutevel do Centro Tecnoloacutegico da Universidade Federal do Espiacuterito Santo na
aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Coletiva venho pelo presente solicitar autorizaccedilatildeo
da Secretaria de Estado da Sauacutede ndash SESA no setor de Coordenaccedilatildeo Estadual de
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nuacutecleo de Normalizaccedilatildeo Gerecircncia de Regulaccedilatildeo e
Assistecircncia para realizaccedilatildeo da coleta de dados secundaacuterios disponiacuteveis nos
sistemas de informaccedilotildees em sauacutede desta instituiccedilatildeo no periacuteodo de 1998 a 2011
para o trabalho de pesquisa sob o tiacutetulo Interfaces da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o
Saneamento Baacutesico no Estado do Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011
com o objetivo de analisar a relaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e o saneamento
baacutesico por meio do indicador de sauacutede ldquodiarreacuteia em crianccedilas menores de 2 (dois)
anosrdquo nos municiacutepios com Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede organizada do Estado do
Espiacuterito Santo nos anos de 2001 2006 e 2011 Esta pesquisa estaacute sendo orientada
pela Professora MSc Faacutetima Maria Silva
Contando com a autorizaccedilatildeo desta instituiccedilatildeo coloco-me agrave disposiccedilatildeo para qualquer
esclarecimento
____________________________
Assinatura do Pesquisador Wallace de Medeiros Cazelli
RG 494766 - ES
_____________________________
Assinatura da Orientadora da Pesquisa Professora MSc Faacutetima Maria silva
Universidade Federal do Espiacuterito Santo
Vitoacuteria 4 de junho de 2012
