influenza a h1n1 protocolo de procedimentos · apresentares sinais e sintomas de infecção...
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Centro Estadual de Vigilância em Saúde
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Influenza A H1N1
Protocolo de procedimentosElaborado em 11/05/2009
Protocolo de procedimentos - influenza A(H1N1)
1. DEFINIÇÕES
1.1. Definições de casoDevido à insuficiência de informações sobre o padrão de circulação deste novo
subtipo de vírus da influenza A(H1N1), sua virulência e expressão clínica, o MS
adotou esta classificação, com o objetivo de ampliar a sensibilidade da vigilância
epidemiológica.
a. Caso em monitoramento
• Indivíduo procedente de países afetados, nos últimos 10 dias, com febre
aferida ou não E tosse, podendo ou não estar acompanhadas dos demais
sintomas referidos na definição de caso suspeito,
OU
• Indivíduo procedente, nos últimos 10 dias, de países não afetados E
apresentando os sintomas de acordo com definição de caso suspeito.
b. Caso suspeito
• Indivíduo que apresentar febre alta de maneira repentina (> 38ºC) E tosse
podendo estar acompanhadas de um ou mais dos seguintes sintomas: dor de
cabeça, dor muscular, dor nas articulações ou dificuldade respiratória E apresentar sintomas até 10 dias após sair de países que reportaram casos
pela Influenza A(H1N1),
OU
• Ter tido contato próximo (anexo 1), nos últimos 10 dias, com uma pessoa
classificada como caso suspeito, provável ou confirmado de infecção humana
pelo novo subtipo de Influenza A(H1N1).
c. Caso provávelÉ o caso suspeito que possui um dos seguintes critérios adicionais:
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• Tem confirmação laboratorial de infecção por vírus da influenza A, porém sem
resultados laboratoriais conclusivos quanto à infecção por vírus de influenza
sazonal,
OU
• Indivíduo sintomático com clínica compatível de infecção respiratória aguda
indeterminada,
OU
• Indivíduo que evoluiu para óbito decorrente dessa infecção
E que tenha vínculo epidemiológico (de tempo, local ou exposição) com outro
caso provável ou confirmado de infecção por A(H1N1).
d. Caso confirmado
• Indivíduo com infecção pelo vírus influenza A(H1N1) confirmado pelo
laboratório de referência por PCR em tempo real.
e. Caso descartado
• Caso em monitoramento ou suspeito que tenha sido negativo para todos os
tipos de influenza,
OU
• Caso em monitoramento, suspeito ou provável em que não tenha sido
detectada infecção por influenza A(H1N1),
OU
• Qualquer caso em monitoramento, provável ou suspeito no qual tenha sido
diagnosticada outra doença.
1.2. Definição de contato próximo de casos suspeitos, prováveis ou confirmados
a. Contato próximo no vôoDevido ao sistema de refrigeração e filtros das aeronaves, é considerado contato
próximo durante o vôo aqueles passageiros localizados na mesma fileira e nas duas
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fileiras anteriores e posteriores ao do caso suspeito, provável ou confirmado, bem
como os passageiros localizados nas fileiras laterais correspondentes.
b. Contato próximo na comunidadePessoas que cuidam, convivem e que tiveram contato direto com secreções
respiratórias ou fluidos corporais de um caso suspeito, provável ou confirmado.
1.3. Definição de isolamento domiciliarO isolamento domiciliar é recomendado às pessoas que:
• Preenchem a definição de caso em monitoramento OU
• É contato próximo de caso suspeito, provável ou confirmado independente de
apresentares sinais e sintomas de infecção respiratória aguda no período de
10 dias após contato com o caso.
O período de permanência de isolamento domiciliar deverá ser de 10 dias
considerando o início dos sintomas ou a data do último contato próximo. Esta
medida visa diminuir a possibilidade de transmissão da influenza A(H1N1) na
comunidade.
2. MEDIDAS DE MANEJO DOS CASOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
2.1. Atendimento nos serviços de saúde Pacientes que se apresentem com doença respiratória aguda no
acolhimento/triagem dos serviços públicos ou privados devem ser questionados
quanto à viagem internacional nos últimos 10 dias e/ou contato próximo com caso
suspeito, provável ou confirmado de infecção pelo vírus influenza A(H1N1).
Em caso positivo, devem receber máscara cirúrgica descartável para uso imediato e
devem ser conduzidos a uma sala ou consultório individualizado. O percurso no
interior do serviço deve ser o menor possível, para evitar a exposição da população
circulante.
A equipe de atendimento ao paciente deve ser reduzida, e fazer uso de, no mínimo,
máscara cirúrgica descartável.
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Os profissionais do serviço de saúde deverão elaborar uma lista contendo nome e
endereço de todas as pessoas, presentes no local, que tiveram contato com o caso
em investigação. Mediante a definição do caso como suspeito provável ou
confirmado, as pessoas listadas deverão ser orientadas a permanecer em isolamento
domiciliar, sendo acompanhadas pela equipe de vigilância por um período de 10 dias.
A sala onde o paciente em investigação permaneceu deve ser desinfetada com
hipoclorito de sódio a 1% após a sua remoção.
O profissional de saúde de instituição pública ou privada que atender um caso
suspeito ou em monitoramento NÃO DEVE encaminhar o paciente para o Hospital de
Referência sem notificar a Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde
(SMS) ou Secretaria de Estado da Saúde (SES). A notificação à SMS/SES deve ser
IMEDIATA.
2.2. Notificação imediataÉ responsabilidade do profissional de saúde dos hospitais e dos serviços de saúde,
públicos ou privados, notificar o caso suspeito, ou em monitoramento, à Vigilância
Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), imediatamente, por telefone, a
qual notificará à Coordenadoria Regional de Saúde (CRS) e esta à Divisão de Vigilância
Epidemiológica do Centro Estadual de Vigilância em Saúde (DVE/CEVS/SES-RS). A
Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) também deverá ser
notificada por meio do Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde
(CIEVS).
Telefones de DVE/CEVS/SES-RS:(51) 8501-6872 (24 horas)
(51) 8501-6882 (24 horas)(51) 3901-1074 (08:00 - 18:00 horas)(51) 3901-1157 (08:00 - 18:00 horas) 150 (Disque Vigilância em Saúde)0800-664-6645 (CIEVS/ SVS/MS)[email protected]
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A SMS/SES desencadeia uma série de ações a partir da notificação:
• Providencia o transporte para o encaminhamento do paciente ao Hospital de
Referência ou hospital local devidamente capacitado (seguindo fluxo
macrorregional), para reavaliação do caso e coleta de aspirado de nasofarínge
(ANF) e internação, se necessário;
• Comunica o local de acolhimento do paciente, confirmando as portas de
entrada e quem receberá o mesmo, para evitar a circulação excessiva.
2.3. Transporte para os Hospitais de Referência O transporte será desencadeado pela Vigilância Epidemiológica/SMS e/ou
Coordenadoria Regional de Saúde (CRS). O deslocamento do paciente será realizado
pelo SAMU, nos locais atendidos pelo mesmo, ou por outro veículo oficial, após a
definição de fluxo.
O paciente deve ser transportado usando máscara cirúrgica e os profissionais
envolvidos no transporte (médico, técnico, motorista) devem adotar as medidas de
precaução com a utilização de EPI.
A ventilação do veículo deve ser melhorada para aumentar a troca de ar durante o
transporte. Quando possível, usar veículos com compartimentos separados para o
motorista e o paciente.
Após o transporte, a parte interna e as superfícies do veículo que estiveram em
contato com o paciente deverão ser limpas e desinfetadas utilizando álcool a 70% ou
hipoclorito de sódio a 1%.
2.4. Atendimento nos hospitais (de referência ou hospital capacitado)Os hospitais devem elaborar normas e rotinas dos procedimentos envolvidos na
atenção a pacientes suspeitos, ou em monitoramento, de infecção por Influenza
A(H1N1), como por exemplo, fluxo dos pacientes dentro do hospital, procedimentos
de colocação e retirada de EPI, rotinas de limpeza do quarto/unidade de isolamento,
rotinas para remoção dos resíduos, entre outros.
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Os profissionais envolvidos na atenção a pacientes suspeitos de infecção por
Influenza A(H1N1) devem ser capacitados quanto às medidas de precaução e
isolamento.
a. Caso em monitoramento
• Realizar avaliação médica e confirmar antecedentes de viagem
internacional para área afetada;
• Utilizar equipamento de proteção individual conforme orientações no
item “Medidas de prevenção e controle”.
• Realizar coleta de amostras para investigação, conforme orientação no
item “Normas e procedimentos para o diagnóstico laboratorial de
influenza”.
• Recomendar isolamento domiciliar até 10º dia do início dos sintomas;
• Orientar as medidas fundamentais que devem ser aplicadas durante o
isolamento domiciliar, conforme o item “Medidas de prevenção e
controle”.
• Comunicar a vigilância epidemiológica para realizar o monitoramento
clínico diário até 10º dia após o início dos sintomas.
b. Caso suspeito ou provável
• Realizar avaliação médica e confirmar histórico de exposição (viagem
internacional e/ou contato com casos suspeito, provável ou confirmado);
• Utilizar equipamento de proteção individual conforme orientações no
item “Medidas de prevenção e controle”.
• Realizar coleta de amostras para investigação, conforme orientação no
item “Normas e Procedimentos Para o Diagnóstico Laboratorial de
Influenza”.
• Internar o paciente em isolamento respiratório, até que seja descartado
o diagnóstico de Influenza A(H1N1) ou até o 10º dia após a data de
início dos sintomas, caracterizando o fim do período de
transmissibilidade.
• Tratar o paciente conforme recomendações
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ATENÇÃO: Os laboratórios dos hospitais que receberem casos suspeitos de
influenza A H1N1 poderão processar amostras de sangue ou outras amostras
clínicas, que não sejam do trato respiratório, para subsidiar o diagnóstico
diferencial, conforme as hipóteses clinicas elencadas no hospital, adotando-se as
medidas de biossegurança preconizadas para cada situação.
3. MEDIDAS ADOTADAS PELA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
3.1. Notificação /InvestigaçãoA notificação imediata não substitui a necessidade de registro posterior das
notificações no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN.
Para cada caso suspeito ou em monitoramento deverá ser preenchida uma Ficha de
Investigação Epidemiológica (FIE). A responsabilidade do preenchimento desta ficha fica
a cargo da equipe de Vigilância Epidemiológica das Secretarias Municipais de Saúde.
A FIE, neste momento, não deverá ser digitada no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINANET). Ela deverá ser encaminhada por FAX a Secretaria municipal de
Saúde, CRS e a Divisão de Vigilância Epidemiológica/CEVS/SES-RS (FAX: 3901-1054).
A Ficha de Investigação Epidemiológica está disponível na página da SES-RS, no link
Influenza A H1N1. A digitação da FIE será realizada, neste momento epidemiológico,
somente pela vigilância epidemiológica estadual no sistema SINAN-WEB Influenza.
É fundamental que o preenchimento da FIE atenda a completitude dos campos, e a
consistência entre eles, além do encerramento oportuno.
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As variáveis da FIE, listadas abaixo, são fundamentais, portanto DEVEM ser
preenchidas obrigatoriamente.
Data da notificação Informações sobre deslocamentoUF e Município de notificação Sinais e sintomasData dos primeiros sintomas Ocorreu Hospitalização?Nome do paciente UF e Município do HospitalData de nascimento ou Idade Nome do HospitalSexo Data da coletaUF e Município de residência Diagnóstico etiológicoBairro, Logradouro, Número, Tipo de amostraComplemento (de residência) Classificação finalPaís (de residência) Critério de confirmação/descarteData da investigação O caso é autóctone do município deOcupação residência?Contato com caso suspeito ou UF, País e Município da autoctoniaconfirmado de Influenza Humana por Evolução do casoNovo subtipo (até 10 dias antes do Data do óbitoinício dos sinais e sintomas) Data do encerramento (da investigação)
O campo que identifica se a notificação é de caso Em monitoramento ou de caso
Suspeito não está disponível na FIE, mas consta na tela do aplicativo web e deve ser
informado por ocasião da notificação.
3.2. Orientações conforme a definição de casoa. Recomendação para casos em monitoramentoEste paciente ficará em isolamento domiciliar e deverá ser monitorado diariamente
pela equipe de vigilância epidemiológica por telefone, até o 10º dia após o início dos
sintomas. Será orientado quanto as Medidas de Prevenção e Controle a serem
adotadas.
Casos em monitoramento que, dentro de 10 dias do início dos sintomas, evoluírem de
modo a se enquadrar na definição de caso suspeito, ou tiverem resultado laboratorial
que os classifiquem como caso provável ou confirmado, devem ser reavaliados para
adoção de condutas com o paciente e contatos. Após 10 dias do início dos sintomas,
o paciente deve ser liberado do isolamento domiciliar.
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b. Recomendação para pacientes definidos como caso suspeito, provável ou confirmadoEste paciente ficará em isolamento respiratório no hospital até que seja descartado o
diagnóstico de influenza A(H1N1) ou até o 10º dia após a data de início dos sintomas,
caracterizando o fim do período de transmissibilidade.
3.3. Busca ativa de contatosA busca ativa de contatos próximos deve ser iniciada imediatamente.
É da competência da vigilância epidemiológica – SMS a busca de pessoas que
estabeleceram contato próximo (ver definições) com caso suspeito, provável ou
confirmado, durante o período de 10 dias do início dos sintomas:
• Se os contatos não apresentarem sinais e sintomas compatíveis com a
definição de caso em monitoramento ou suspeito, deve-se orientá-los a ficar
em Isolamento domiciliar. A vigilância deve monitorá-los diariamente, por
telefone, durante 10 dias a partir da data do último contato com o caso
suspeito, provável ou confirmado, orientando a verificação de temperatura
diária e verificar a ocorrência de sintomas sugestivos de infecção respiratória
aguda.
• Caso o contato apresente sinais e sintomas durante o Isolamento domiciliar,
deve ser encaminhado ao hospital para avaliação e classificação como caso
em monitoramento ou suspeito e para adotar as medidas preconizadas
conforme a definição.
A SMS busca, também, pessoas que estabeleceram contato próximo com caso
suspeito, provável ou confirmado durante o vôo.
• A vigilância deverá repassar à ANVISA as seguintes informações do caso: o
país de origem, data da viagem, número do vôo, nome da companhia aérea,
poltrona de assento, escalas e conexões até o local de destino.
• É da responsabilidade da ANVISA identificar os passageiros localizados na
mesma fileira, nas duas fileiras anteriores e posteriores e nas fileiras laterais
correspondentes do caso suspeito, provável ou confirmado.
• Com base nas informações fornecidas pela ANVISA, a vigilância realiza
contato telefônico com todos os viajantes.
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• Caso o viajante, definido como contato próximo, não apresente sinais e
sintomas compatíveis com a definição de caso em monitoramento ou
suspeito, a vigilância orienta para realizar Isolamento Domiciliar e realiza o
monitoramento clínico diário, por telefone, durante 10 dias a partir da data do
contato.
• Caso o viajante, definido como contato próximo, apresente sinais e sintomas
compatíveis com a definição de caso em monitoramento ou suspeito, a
vigilância encaminha ao hospital e adota as medidas preconizadas conforme a
definição.
4. NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA INFLUENZA
Na atual fase de alerta de Emergência em Saúde Pública de Importância
Internacional, o processamento das amostras de secreção respiratória de casos
suspeitos para o diagnóstico de infecção pelo vírus de influenza A(H1N1) deverá ser
realizado apenas nos Laboratórios de Referência Instituto Adolfo Lutz (IAL),
Instituto Evandro Chagas (IEC) e Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/RJ). Estes
laboratórios fazem parte da rede de laboratórios credenciados pela OMS.
Os hospitais que receberem pacientes suspeitos ou em monitoramento poderão
processar amostras de sangue ou outras amostras clinicas, que não sejam do trato respiratório, para monitoramento da evolução clínica do paciente. Amostras de secreção
respiratória não devem ser processadas em nenhuma hipótese, fora dos laboratórios de
referência acima relacionados.
A coleta de material clínico será realizada pelo médico ou equipe de enfermagem
dos hospitais. Os profissionais que realizarão a coleta deverão fazer uso de EPIs
apropriadas, seguindo as normas de biossegurança vigentes no país e as
recomendações da OMS.
Os kits para coleta de amostra e a caixa para transporte de substância infectante
serão fornecidos pelo IPB-LACEN/FEPPS e estarão disponíveis nas Coordenadorias
Regionais de Saúde (Vigilância Epidemiológica).
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4.1. Conteúdo do kit para coletaO kit para coleta de ANF contém:
• 01 frasco contendo meio de transporte de vírus (MTV);
• 01 envelope contendo um coletor descartável;
• 01 caixa de transporte aéreo conforme normas internacionais de
biossegurança;
• Instruções para coleta de amostra clínica;
• Instruções para uso e acondicionamento do kit.
Observar o prazo de validade do MTV. Contactar com o LACEN se houver mudança
de coloração do MTV.
4.2. Instruções gerais para estocagem do kit – meio de transporte viral (MTV):
•Guardar o MTV em geladeira em temperatura entre 2 e 8ºC (sem inclinar o
frasco para evitar contaminação)
•Contactar com o LACEN se houver mudança de coloração do MTV
•Observar o prazo de validade na etiqueta do MTV.
4.3. Tipo de amostra que deve ser coletada
• Secreção de nasofaringe: para investigação de influenza;
• Sangue e outras amostras clínicas: serão utilizadas apenas para monitoramento
da evolução clínica do paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial,
conforme hipóteses elencadas pelo médico do Hospital de Referência.
4.4. Aspirado de nasofaringe (ANF) – MATERIAL DE ESCOLHA PARA INFLUENZA A H1N1
A coleta de amostra de secreção respiratória deve ser realizada preferencialmente até o terceiro dia após o início dos sintomas e, eventualmente, até no máximo sete
dias. A técnica de diagnóstico preconizada pela OMS para confirmação laboratorial de
Influenza A(H1N1) é o RT-PCR em tempo real.
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ATENÇÃO: não é recomendada a realização de Imunofluorescência Indireta para
detecção desse novo subtipo de Influenza A(H1N1). Amostras de secreção
respiratória não devem ser processadas em nenhuma hipótese, fora dos
Laboratórios de Referência.
a. Técnica de coleta de aspirado de nasofaríngeA coleta de ANF é um processo indolor, podendo apenas provocar lacrimejamento
reflexo. O coletor de muco (plástico) descartável é recomendado para obtenção do
espécime. A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil ou aspirador
de parede. Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região
da nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando aproximadamente 1 mL
de secreção para o interior do coletor (Figura 1). O vácuo deve ser iniciado após a
sonda localizar-se na nasofaringe, uma vez que, se no momento da introdução da
sonda houver vácuo, poderá ocorrer lesão da mucosa. Este procedimento deverá
ocorrer em ambas as narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja
pressão diretamente sobre a mucosa e sangramento.
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Figura 1. Esquema para coleta de material de aspirado de nasofaringe (ANF) para identificação de vírus respiratórios
Aspirar o meio para o coletor
Conectar no vácuoAspirar 1 mL de ANF
Retirar a sonda conectora e descartá-la Tampar o coletor e lacrarcorretamente como resíduo infectante
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Vácuo (manual)
Secreção
Tampa Meio de transporte(caldo triptose)
4.5. Swab nasal e orofaringe (3 swabs)Na impossibilidade de utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe, como alternativa,
poderá ser utilizada a Técnica de Swab de Nasofaringe e Orofaringe, exclusivamente com
swab de rayon.
Não deverá ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas
metodologias moleculares utilizadas.
a. Técnica de Swab de nasofaringe Examinar a fossa nasal do paciente com o intuito de verificar a presença de
secreções e a posição do corneto inferior e médio. A inspeção é feita deslocando-se a
ponta do nariz para cima com o dedo polegar e inclinando-se a cabeça do paciente.
Pedir para o paciente assoar (limpar) o nariz caso haja secreções. O objetivo do
swab é colher um esfregaço de células e não secreções nasais.
Introduzir o estilete coletor na cavidade nasal (cerca de 5 cm), direcionando-o para
cima (direção dos olhos), com uma angulação de 30 a 45º em relação ao lábio
superior. É importante certificar-se que o estilete ultrapassou superiormente o corneto
inferior atingindo o meato médio (Figura 2).
Após a introdução, esfregar o estilete com movimentos circulares delicados,
pressionando-o contra a parede lateral do nariz (em direção à orelha do paciente).
Remover o estilete do nariz do paciente cuidadosamente e introduzi-lo,
imediatamente, no tubo com meio de transporte para vírus. Colher swab nas duas
narinas (um swab para cada narina).
Figura 2. Swab de nasofaringe
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b. Swab de orofaringeColher swab na área posterior da faringe e tonsilas, evitando tocar na língua (Figura
3).
Figura 3. Swab de orofaringe.
Após a coleta, inserir os três swabs em um mesmo frasco (dar preferência para
utilização de frasco plástico tentando evitar a ação das RNAse) contendo 3 ml de
meio de transporte viral ou em PBS, pH 7,4, que podem ser fornecidos pelo LACEN
(Figura 4). Lacrar e identificar adequadamente o frasco, identificar de forma adequada
e encaminhar imediatamente em caixa apropriada para transporte de substância
infecciosa com gelo reciclável.
Figura 4. Swab de nasofaringe ou orofaringe (2 ou 3 swabs)
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Os swabs a serem usados devem ser estéreis e possuir haste de plástico. Não deverão ser usados swabs com haste de madeira e/ou com alginato de cálcio.O tubo deverá ser identificado com o nome do paciente, a natureza do espécime, a
data de coleta.
Atenção: Caso ocorra sangramento nasal, abaixar a cabeça do paciente para frente
(em direção aos joelhos) e manter as narinas pressionadas entre o dedo indicador e
polegar durante, aproximadamente, 5 minutos. È recomendável, para realizar a
compressão digital, a introdução de uma mecha de algodão embebido em adrenalina
ou outro vasoconstritor nasal na fossa nasal sangrante.
4.5. Acondicionamento, conservação e transporte de amostrasApós a coleta, a amostra deve ser acondicionada de preferência em embalagem tripla
com gelo reciclável de acordo com as normas para transporte de materiais
infecciosos. O envio das amostras do local de coleta será realizado por uma empresa
contratada pelo LACEN/RS ou por uma autoridade sanitária o mais breve possível
(Figura 5). Substâncias infecciosas são classificadas como mercadorias perigosas,
portanto, além da documentação apropriada, deve-se encaminhá-las por
transportadoras autorizadas. O transporte deve obedecer as Normas da Associação
Internacional de Transporte Aéreo (IATA).
O material deve estar acompanhado de “Ficha de Investigação Epidemiológica”,
disponível na página da SES/RS, no endereço www.saude.rs.gov.br, no banner
Influenza A H1N1.
A amostra será acondicionada em três diferentes recipientes, conforme as normas
para transporte aéreo e terrestre de materiais infecciosos (Figura 6):
• Um recipiente impermeável à água, dentro do qual se encontra a amostra;
• Material absorvente em quantidade suficiente para absorver todo o líquido da
amostra em caso de vazamento;
• Embalagem externa rígida com o objetivo de proteger o material absorvente
contra o impacto e a água durante o transporte.
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Figura 5. Fluxo de coleta e transporte de amostra de influenza
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R E S
U L T
A D O
Caso suspeito ou em monitoramento
LACEN /RS Receber e processar a amostra
e/ou enviar amostra para FIOCRUZ/RJ
Lacen Regional/CRS • Assinar a guia de transporte
da amostra acondicionada
Lacen Regional/CRS • Entregar a caixa e kits
de coleta no local.
Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica Estadual e/ou Municipal
Buscar amostra coletada
IPB-LACEN / RS
Empresa contratada ou Autoridade sanitária
Buscar a amostra acondicionada no LACEN regiona/CRS, acompanhada do formulário clínico-laboratorial
Transportar ao destino LACEN/RS ou FIOCRUZ/RJ
FIOCRUZ/RJ
Figura 6. Kits para coleta de amostra e caixa para transporte de substância infectante
4.6. Fluxo de envio de resultados A FIOCRUZ fornecerá o resultado do PCR da amostra de ANF no prazo máximo
de 72 horas.
Laudo com resultado negativo para o novo subtipo de vírus Influenza A(H1N1) ou
conclusivo para outros tipos de influenza devem seguir o fluxo normal de informação.
Laudo com resultado confirmado para o novo subtipo de vírus Influenza A(H1N1)
será encaminhado primeiramente para o MS que, após avaliação imediata da situação
epidemiológica e dados clínicos, em conjunto com a SES, repassará as informações
para as Vigilâncias Epidemiológicas estaduais e municipais, seguindo o fluxo do
sistema de vigilância.
5. TRATAMENTO COM OSELTAMIVIRTão importante quanto o tratamento específico para a influenza A(H1N1) é a adoção
de medidas de suporte clínico, segundo avaliação médica de cada caso. Na ficha de
notificação, o campo “informações adicionais” deve ser preenchido e atualizado com
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informações sobre início do tratamento com Oseltamivir e sobre as medidas
complementares adotadas.
5.1. Indicação para uso de oseltamivir O medicamento Oseltamivir está indicado para o tratamento de infecção humana pelo
vírus da Influenza A(H1N1) somente na seguinte situação:
• Indivíduos que se enquadrarem nas definições de caso suspeito ou provável E
• Com idade igual ou superior a 1 ano E
• Que tenham iniciado os sintomas em até 48 horas.
Atenção especial deve ser dada a pacientes idosos, que podem evoluir para um
quadro grave (pneumonia) sem a presença de sintomas que os classifiquem como um
caso suspeito. Avaliar com a vigilância epidemiológica o uso de Oseltamivir nessa
situação.
ATENÇÃO!
O Oseltamivir no momento atual, não está recomendado pelo Ministério da Saúde
para fins profiláticos.
5.2. Dosagem recomendadaTodos os casos classificados como suspeitos e prováveis devem ser tratados com
Oseltamivir, iniciando a medicação em até 48 horas a partir do início dos sintomas. Este
medicamento reduz a incubação do vírus e diminui a duração da doença em
aproximadamente 1 dia, se administrado dentro desse prazo. Administrar Oseltamivir por
5 dias na seguinte dosagem:
Adultos e adolescentes (13 anos ou mais): 75mg 2x ao dia
Crianças entre 1 e 12 anos de idade, conforme o peso:
• <15 kg 30mg duas vezes ao dia
• 15 a 23 kg 45mg duas vezes ao dia
• >23 a 40 kg 60mg duas vezes ao dia
• >40 kg 75mg duas vezes ao dia
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Nos casos graves esta dosagem poderá ser aumentada até o máximo de 300mg por até
7 a 10 dias.
Observações: os pacientes com sintomas gastrointestinais graves podem reduzir a
absorção oral do Oseltamivir, mas atualmente não há nenhuma evidência para sugerir
o aumento da dose ou do período de utilização do antiviral. Pacientes que vomitam
uma hora após a ingestão do medicamento, pode ser administrada uma dose
adicional de 75mg. A notificação de eventos adversos ao medicamento deve ser feita
à ANVISA por meio do seu endereço eletrônico.
6. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLEAs medidas de precaução padrão e precauções para gotícula são recomendadas na
assistência a pacientes pelos vírus da influenza sazonal, que são transmitidos
principalmente através de gotículas respiratórias. No entanto, como ainda há
incertezas sobre as formas de transmissão do vírus Influenza A(H1N1), a adoção de
medidas adicionais devem ser aplicadas por profissionais de saúde na assistência a
pacientes com infecção suspeita por esse subtipo viral. Isto envolve a inclusão de
medidas de precaução de contato e para aerossóis.
6.1. Isolamento domiciliarMedidas de controle devem ser adotadas, baseadas em intervenções não
farmacológicas, para reduzir o risco de transmissão para a população, como:
Utilizar máscara cirúrgica descartável, preferencialmente os casos sintomáticos;
Higienizar as mãos com água e sabonete após tossir ou espirrar, após usar o
banheiro, antes das refeições e antes de tocar os olhos, boca e nariz;
Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;
Proteger com lenços descartáveis a boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar
disseminação de aerossóis;
Evitar entrar em contato com pessoas suscetíveis. Caso não seja possível, usar
máscaras cirúrgicas descartável;
Não compartilhar alimentos copos, toalhas e objetos de uso pessoal;
Evitar aglomerações e ambientes fechados. Manter os ambientes ventilados.
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6.2. Isolamento respiratórioTodo o caso classificado como suspeito, provável ou confirmado deve ser internado
em isolamento respiratório preferencialmente nos Hospitais de Referência.
O quarto/unidade de isolamento deve ter entrada sinalizada com alerta referindo
isolamento de Influenza A(H1N1);
O acesso ao quarto deve ser restrito aos profissionais envolvidos na assistência do
mesmo, utilizando EPI;
Imediatamente antes da porta de entrada do quarto ou na antecâmara da unidade
de isolamento devem ser disponibilizados:
• EPI;
• Mobiliário para guarda de EPI.
Próximo ao quarto deve ser disponibilizado condições para higienização das mãos:
• Dispensador de preparação alcoólica (gel ou solução a 70%);
• Lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido;
• Suporte para papel toalha, papel toalha;
• Lixeira com tampa e abertura sem contato manual.
6.3. Equipamento de proteção individual (EPI)Quem deve utilizar EPI:
Todos os profissionais de saúde que prestam assistência direta ao paciente
(médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, equipe
da radiologia, entre outros);
Toda a equipe de suporte, que necessitem entrar no quarto/unidade de isolamento,
incluindo pessoal de limpeza, nutrição e responsáveis pela retirada de produtos e
roupas sujas da unidade de isolamento. Recomenda-se que o mínimo de pessoas
entre no isolamento;
Todos os profissionais de laboratório, durante coleta, transporte e manipulação de
amostras de secreção respiratória de pacientes suspeitos de infecção por Influenza
A(H1N1);
Familiares e visitantes que mantenham contato com pacientes suspeitos de
infecção por Influenza A(H1N1), durante o período de internação;
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Profissionais de saúde que executam o procedimento de verificação de óbito;
Outros profissionais que entram em contato com paciente suspeito de infecção por
influenza A(H1N1).
6.4. Orientações para uso de EPIÉ importante destacar que o uso de EPI deve estar sempre associado com outras
medidas preventivas tais como:
Freqüente higienização das mãos;
Etiqueta respiratória:
• Utilizar lenço descartável para higiene nasal;
• Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;
• Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;
• Higienizar as mãos após tossir ou espirrar.
a. Máscara de proteção respiratóriaComo ainda não há uma definição clara sobre as formas de transmissão do A(H1N1),
todos os profissionais envolvidos na assistência direta de pacientes suspeitos de
infecção por esse vírus devem utilizar máscara de proteção respiratória para
partículas, com eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3μ (N95),
nas seguintes ocasiões:
Ao entrar no quarto/unidade de isolamento;
Quando estiver trabalhando a distância inferior a 1 metro do paciente;
Ao atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol. Exemplo de
procedimentos: entubação traqueal, aspiração nasofaríngea e nasotraqueal, cuidados
com traqueostomia, fisioterapia respiratória, broncoscopia, autópsia envolvendo tecido
pulmonar e coleta de espécime clínico para diagnóstico etiológico da influenza. Os
procedimentos com geração de aerossol devem ser realizados apenas em áreas
restritas, sem a presença de outros pacientes e com equipe de saúde reduzida.
A máscara de proteção respiratória deverá estar adequadamente ajustada à face. A
forma de uso, manipulação e armazenamento deve seguir as orientações do
fabricante. Recomenda-se o manuseio cuidadoso dessa máscara a fim de não
contaminar a sua face interna e externa. Recomenda-se descartá-la imediatamente
após o uso em procedimentos com risco de geração de aerossol.
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b. Luvas de procedimentos não cirúrgicosAs luvas de procedimentos não cirúrgicos devem ser utilizadas na assistência aos
pacientes suspeitos de infecção pelo vírus influenza A/H1N1. Estas evitam o contato
das mãos do profissional com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções,
mucosas, pele não íntegra e artigos ou equipamentos contaminados. Com isso
reduzem a chance de transmissão do vírus da influenza de pacientes infectados para
o profissional, assim como, de paciente para paciente por meio das mãos do
profissional. O uso de luvas não substitui a higienização das mãos. As
recomendações quanto ao uso de luvas por profissionais de saúde são:
Trocar as luvas sempre que entrar em contato com outro paciente;
Trocar também durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio corporal
contaminado para outro sítio limpo, ou quando esta estiver danificada;
Nunca tocar desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones,
maçanetas, portas) quando estiver com luvas para evitar a transferência vírus para
outros pacientes ou ambientes;
Não lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas (as luvas não devem ser
reutilizadas);
Proceder à higienização das mãos imediatamente após a retirada das luvas, para
evitar a transferência do vírus para outros pacientes ou ambientes;
Observar a técnica correta de remoção de luvas abaixo descrita, para evitar a
contaminação das mãos:
• Retirar as luvas puxando a primeira pelo lado externo do punho com os dedos
da mão oposta;
• Segurar a luva removida com a outra mão enluvada;
• Tocar a parte interna do punho da mão enluvada com o dedo indicador oposto
(sem luvas) e retire a outra luva.
c. Proteção para os olhos ou protetor de faceOs óculos de proteção (ou protetor de face) devem ser utilizados para prevenir a
exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e excreções. Por
isso devem ser utilizados quando o profissional de saúde atuar em procedimentos
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com risco de geração de aerossol ou estiver trabalhando a uma distância inferior a 1
metro do paciente suspeito de infecção por influenza A/H1N1.
Os óculos devem ser exclusivos de cada profissional responsável pela assistência,
devendo, após o uso, sofrer processo de limpeza com água e sabão/detergente e
desinfecção. Sugere-se para a desinfecção, álcool a 70% ou hipoclorito de sódio a 1%
ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante.
d. Gorro descartávelO gorro deve ser utilizado em situações de risco de geração de aerossol.
e. Capote ou aventalO capote ou avental deve ser usado para proteger a pele e evitar a contaminação da
roupa do profissional durante procedimentos onde é possível a geração de respingos
de sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções. O capote ou avental deve:
• Ser de mangas longas, punho de malha ou elástico e abertura posterior;
• Ser confeccionado de material de boa qualidade, não alergênico e resistente;
• Proporcionar barreira antimicrobiana efetiva, permitir execução de atividades
com conforto e estar disponível em vários tamanhos.
O capote ou avental utilizado deve ser removido na antecâmara ou imediatamente
antes da saída do quarto/unidade de isolamento, tão logo quanto possível, devendo
ser descartado em local apropriado. Após a remoção do capote deve-se proceder a
higienização das mãos para evitar transferência do vírus A/H1N1 para outros
pacientes.
6.5. Orientações para colocação e retirada de EPIa. Procedimentos para entrada no quarto/unidade de isolamento Reunir todo equipamento necessário
Realizar higienização das mãos
Colocar EPI:
• Vestir capote
• Colocar máscara tipo respirador
• Colocar protetores oculares
• Colocar gorro (para realização de procedimentos com geração de aerossóis)
• Entrar no quarto/unidade de isolamento e fechar a porta
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b. Procedimentos para saída do quarto/unidade de isolamentoRemover EPI de forma a evitar auto-contaminação ou autoinoculação com mãos ou
EPI contaminados
Sair do quarto/unidade de isolamento.
Remover o EPI na antecâmara ou saída do quarto/unidade de isolamento:
• Retirar luvas (devem ser retiradas durante a retirada do avental)
• Realizar higienização das mãos
• Retirar protetores oculares
• Retirar gorro
• Remover máscara tipo respirador através das fitas elásticas (não tocar a parte
anterior da máscara)
• A cada EPI retirado, descartá-lo adequadamente.
• Realizar higienização das mãos.
6.6. Higienização das mãosA higienização das mãos profissionais de saúde, pacientes e visitantes em serviços
de saúde pode ser realizada utilizando-se: água e sabonete, preparação alcoólica ou
anti-séptica degermante, principalmente se estiverem sujas ou contaminadas com
sangue ou outros fluidos corporais.
Higienizar as mãos com preparação alcoólica, sob as formas gel ou solução,
quando estas não estiverem visivelmente sujas. O vírus da influenza sazonal é
rapidamente inativado em 30 segundos após antissepsia das mãos com álcool 70%.
A higienização das mãos com água e sabonete deve ser realizada:
• Antes e após o contato direto com pacientes com influenza, seus pertences e
ambiente próximo, bem como na entrada e na saída de áreas com pacientes
infectados.
• Imediatamente após retirar as luvas.
• Imediatamente após contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções,
excreções e/ou objetos contaminados, independentemente se o mesmo tiver
ocorrido com ou sem o uso de luvas (neste último caso, quando se tratar de
um contato inadvertido).
• Entre procedimentos em um mesmo paciente, para prevenir a transmissão
cruzada entre diferentes sítios corporais.
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• Em qualquer outra situação onde seja indicada a higienização das mãos para
evitar a transmissão da influenza para outros pacientes ou ambientes.
A higienização das mãos, quando não estiverem visivelmente sujas, deve ser
realizada com preparação alcoólica (sob a forma gel ou líquida com 1-3% glicerina)
em todas as situações descritas a seguir:
• Antes de contato com o paciente;
• Após contato com o paciente;
• Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos
invasivos;
• Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não
requeiram preparo cirúrgico;
• Após risco de exposição a fluidos corporais;
• Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o
cuidado ao paciente;
• Após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas
ao paciente;
• Antes e após remoção de luvas.
6.7. Técnica de Higienização Simples das Mãos com Água e Sabonete
Retirar acessórios (anéis, pulseiras, relógio), uma vez que sob estes objetos
acumulam-se microrganismos não removidos com a lavagem das mãos;
Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encostar-se na pia;
Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir
todas as superfícies das mãos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante);
Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si;
Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando os
dedos e vice-versa;
Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais;
Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando
os dedos, com movimento de vai-e-vem e vice-versa;
Esfregar o polegar direito, com o auxílio da palma da mão esquerda, utilizando-se
movimento circular e vice-versa;
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Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma da mão
direita, fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa;
Esfregar o punho esquerdo, com o auxílio da palma da mão direita, utilizando
movimento circular e vice-versa;
Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabonete. Evitar contato direto das
mãos ensaboadas com a torneira;
Secar as mãos com papel toalha descartável, iniciando pelas mãos e seguindo
pelos punhos. No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre
utilize papel toalha;
Duração do Procedimento: 40 a 60 segundos.6.8. Técnica de Fricção Anti-séptica das Mãos com preparações alcoólicas
Aplicar na palma da mão quantidade suficiente do produto para cobrir todas as
superfícies das mãos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).
Friccionar as palmas das mãos entre si.
Friccionar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando os
dedos e vice-versa.
Friccionar a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados.
Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando
os dedos e vice-versa.
Friccionar o polegar direito, com o auxílio da palma da mão esquerda, utilizando-se
movimento circular e vice-versa.
Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma da mão
direita, fazendo um movimento circular e vice-versa.
Friccionar os punhos com movimentos circulares.
Friccionar até secar espontaneamente. Não utilizar papel toalha.
Duração do Procedimento: 20 a 30 segundos
TELEFONES E SITES PARA ORIENTAÇÕES E NOTIFICAÇÃO
Ministério da Saúdewww.saude.gov.br
Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/svs
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Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde (CIEVS/SVS/MS)[email protected]
Disque-notifica: 0800-644-6645
Divisão de Vigilância Epidemiológica do Centro Estadual de Vigilância em Saúde (DVE/CEVS/SES-RS)
(51) 8501-6872 (24 horas)
(51) 8501-6882 (24 horas)
(51) 3901-1074 (das 08h00min às 18h00min)
(51) 3901-1157 (das 08h00min às 18h00min)
(51) 3901-1054 Fax
150 Disque Vigilância em Saúde
Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sulwww.saude.rs.gov.br
ANVISAwww.anvisa.gov.br
[email protected] (notificação de eventos adversos ao oseltamivir)
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