INFLUENZA A H1N1 E

GESTAÇÃO

anaselmapicoloto@terra.com.br

Influenza H1N1

• Metade dos pacientes que requerem internação apresentam comorbidades ou são gestantes

• Evidências de pandemias anteriores (1918-1919 e 1957-1958) e da influenza sazonal sugerem maior risco de morbidade e mortalidade em gestantes também para o vírus H1N1

• Impacto no RN é desconhecido, mas a experiência prévia sugere maior risco de doença grave

Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009

Infecção por H1N1 em Gestantes

• Maior risco para desenvolvimento de complicações clínicas

• Maior risco de abortamento espontâneo e parto pré-termo, especialmente se SRAG

• Maior risco de complicações perinatais

Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009

Epidemiologia

H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA

• CDC, 15 de abril a 18 de maio de 2009:– 34 casos confirmados ou suspeitos – 11 (32%) foram hospitalizadas x 0,32/100.000

gestantes da população geral• CDC, 15 de abril a 16 de junho de 2009:

– 6 óbitos em gestantes, todas com pneumonia, posterior SRAG e ventilação mecânica

The Lancet, Early Online Publication, 29 July 2009

Causas Indiretas de Mortalidade Materna

Porto Alegre - 1996-2004

٢١,٧

١٣

٢٦,٠٨

١٣ ١٣

٤,٣٤

٠٥

١٠١٥٢٠٢٥٣٠

%

Edema Agudo de PulmãoD. HematológicasD.RespiratóriaD.Ap. DigestivoNeoplasiaIndeterminadaD. EndocrinológicasD.Ap.Urinário

Fonte: Soraia Schmidt, Sec Municipal da Saúde de Porto Alegre, 2005.

Influenza H1N1 e Gestação

*Exclui gestantes atendidas nas barracas

ÓBITOS POR SRAG PELA NOVA INFLUENZA, SEGUNDO PRESENÇA DE FATORES DE RISCO NO BRASIL, 2009

DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE SRAG PELA NOVA INFLUENZA A E PELA INFLUENZA SAZONAL, SEGUNDO PRESENÇA DE

FATORES DE RISCO NO BRASIL, 2009

Por que é mais grave na gestante?

• Diminuição da imunidade celular • Diminuição da capacidade residual funcional• Maior consumo de O2

• Aumento do débito cardíaco• Aumento desproporcional da massa eritrocitária e

do volume plasmático diminuição da pressão oncótica, edema de tecidos moles

Aumento do risco de edema pulmonar

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.)Menna Barreto S & Henn LA In: Rotinas em Obstetrícia 5a ed. Pp 508- 37,

ARTMED, 2006

Tratamento

• H1N1 é sensível ao Oseltamivir: 75 mg 12/12 hs, 5 dias

• Tratamento não é contra-indicado na gestação – (Categoria C)

Center for Disease Control and Prevention, June 30, 2009

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO À GESTANTE COM QUADRO SUSPEITO DE

INFLUENZA/INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA

GRAVE

Síndrome Gripal Sinais e sintomas < 5 dias Febre (>37,5ºC) ou Febre referida COM Tosse ou Dor de garganta COM ou SEM Astenia, Rinorreia, Coriza, Mialgia, Artralgia, Dispneia

Gestante qualquer idade gestacional COM suspeita de Influenza A

Atenção primáriaSintomáticosAlta com orientação de retorno se piora

sim

nãoCom síndrome gripal?

Sinais de Gravidade FR > 25mrm Dispnéia c/ uso de musc. acessória SO2 ≤ 93% em ar ambiente PASist < 90 mmHg PADiast < 60 mmHg Cianose ou Desidratação Alteração do nível de consciência Evolução rápida da doença

Observação 4 horasIniciar Oseltamivir 75mg Solicitação de examesSF 0,9% 1000mL em 1 hSintomáticos

Comprometimento Pulmonar ou SistêmicoAusculta pulmonar com estertores, sibilância, roncosFebre > 38°C + Tosse DispnéiaCalafrios (viremia, bacteremia)Febre sustentada

Exames alterados?

sim

sim

não

Considerar associar antibióticoQuadros leves, c/ sintomas > 2 dias: Azitromicina 500mg VO 5 dias Febre+Tosse+Dispneia com RX limpo: Azitromicina 500mg VO 5 diasRX c/ pneumonia, pctes não-graves: Azitromicina 500mg VO 8 dias + Amoxa 500mg 8/8h 10d OU Cefuroxima 1,5g 8/8h IV ou 500mg 12/12h VO 10dRX c/ pneuomonia, pcte. graves: Azitromicina 500mg VO 8 dias + Cefepime 1-2g 12/12h IV OU Ampi-Sulbactan 1,5g 6/6h IV

Com Sinais de Gravidade?

Comprometimento Pulmonar ou Sistêmico?

Critérios de alta? não

sim

não

não

Alta com orientação de retorno em 24h ou antes S/NOseltamivir 75mg VO 12/12h 5dias (prescrever tratamento completo)

Considerar associar antibióticoOrientações sobre precaução dos contatos e afastamento funcional

Solicitação de ExamesRx de TóraxHemograma, CK, LDH a critério clínicoGasometria se SO2 ≤ 93%Lactato, PCR, eletrólitos se sepse

sim

Internar Oseltamivir 75mg VO 12/12h Solicitação de examesConsiderar uso de antibióticosVer protocolo assistencialpara Pneumonias

17/08/09

Medidas de Apoio Terapêutico nas Infecções Respiratórias

• O2 por cânula nasal 1 a 3 l/min. (PaO2 > 70mmHg)

• Hidratação

• Antitérmicos

• Tocolíticos

• Toracocentese ( Derrame pleural / Empiema)

• UTI (Insuf. Resp. Aguda ) – Ventilação Mecânica –

• Prevenir aspiração de conteúdo gástrico

• Manter adequada nutrição.

Menna Barreto S & Henn LA In: Rotinas em Obstetrícia 5a ed. Pp 508- 37, ARTMED, 2006

Fatores de Maior Risco para Morbidez e Mortalidade Materna e Fetal da Pneumonia na

Gestação

• Idade gestacional avançada

• Trabalho de parto

• Empiema

• Pneumotórax

• Bacteremia

Conduta Obstétrica na Paciente com SRAG

• Considerar:– Após a 20ª semana de gestação, o útero tem tamanho

suficiente para comprimir a veia cava inferior, podendo causar hipotensão e taquicardia pela diminuição do retorno venoso

– A oxigenação fetal adequada requer uma PaO2 de 70 mm Hg, que corresponde a Sat.O2 de 95%

• Bem-estar fetal:– Antes da viabilidade: ausculta de BCF– >26 sem.: avaliação de bem-estar 2x/sem, ou se

mudança na condição materna– 28-32 sem.: PBF (avaliar com cautela)– Cardiotocografia: uso limitado

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.)

• Considerar idade gestacional, condição fetal e materna, capacidade da unidade neonatal:– <32 sem.: melhor dentro do útero– >34 sem: haverá melhora funcional após o

parto, em pacientes com SRAG

Sugere-se interrupção eletiva em mulheres com SRAG, mesmo que ainda estejam

estáveis

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.)

Quando interromper a gestação?

Via de Parto

Parto vaginal: maior demanda de O2

Levar em conta a capacidade de manter a oxigenação materna adequada e

possibilidade de controle da dor durante o trabalho de parto

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.)

Controle da doença• Gestantes não devem desenvolver suas atividades

profissionais em áreas de risco, evitando exposição ao H1N1

• Colocar máscara na gestante, mesmo durante o trabalho de parto, nos profissionais de saúde, e em todas as pacientes com secreção respiratória potencialmente infectante

• Considerar afastamento do RN até que: tratamento com antivirais por 48 horas, resolução da febre, tosse e secreções.

• Quando do contato com o RN:usar máscara, higienização das mãos, troca de roupas – cuidados no hospital e em casa, mantidos até 7 dias do início dos sintomas

• Leite materno não é potencial transmissor

Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009

Isolar as gestantes contaminadas

Evitar ambientes com aglomerações de pessoas

Evitar contato com infectados ou suspeitos

Procurar atendimento imediato se sintomas sugestivos

Recém-nascido

• Considerado potencialmente infectado se o nascimento ocorreu no período de 48 horas antes até 7 dias após o início dos sintomas da mãe

• O RN deve receber os mesmos cuidados para controle da infecção durante a internação

• Avaliar coleta de exames se sintomas sugestivos de influenza, manter medidas de controle e tratar

Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009

Amamentação

• Deve ser encorajada – protege de infecções respiratórias

• Esgotar mamas se paciente com sintomas da influenza – o leite poderá ser oferecido ao RN

• Tratamento ou profilaxia com antivirais não é contra-indicação para amamentação

Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009

Obrigada!

anaselmapicoloto@terra.com.br