Infecções do Trato Urinário

(ITU)Caso Clínico

Thiago Santos Lima AlmendraCoordenação: Dra. Elisa de Carvalho/Dr. Paulo R.

MargottoEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

Internato – Medicina – ESCS - Maio 2006

História Clínica• Identificação: RGC, 1 ano e 10 meses de

idade, sexo feminino, natural e precedente de Paracatu-MG. Mãe:EPG, 28 anos, casada, secretária, católica.

Data de Nascimento: 10/07/2005 Data de internação: 05/05/2006• Queixa principal: Febre há 20 dias

História Clínica• HDA: Informante refere que, há + ou – 20 dias criança

iniciou quadro de febre, intermitente, temp. de 39°C, acompanhada de hiporexia. Na época, procurou assistência médica, quando lhe foi prescrito BACTRIN, sic. Depois de sete dias,como não apresentou melhora do quadro, voltou a procurar ajuda médica, quando lhe foi prescrito outro antibiótico (não sabe precisar). Depois de mais uma semana, ainda sem melhora do quadro, voltou a procurar um médico, que a orientou a dar nitrofurantoína uma vez ao dia. Não apresentou melhora significativa, então procurou HRAS em 05/05/2006.

História Clínica• Refere que a criança já apresentou vários

episódios de Infecção do Trato Urinário-ITU – cinco vezes, com primeiro episódio aparecendo com seis meses de idade. Traz ecografia de 24/04/06, demonstrando hidronefrose à esquerda.

• Antecedentes Fisiológicos: Nasceu de parto normal, em ambiente hospitalar, chorando logo após expulsão. APGAR: 8-9, Peso: 3495 g, Estatura:50 cm Per. Cefálico:34 cm. Gestação sem intercorrências

Vacinas em dia.

História Clínica• Antecedentes Patológicos: 5 episódios de ITU,

iniciando aos 6 meses. Nega outras patologias, nega internações prévias

• Antecedentes Familiares: Nega DM, HAS, gemelaridade, nega consanguinidade

• Hábitos de vida / Condições socioeconômicas: Alimenta-se de leite materno, refeições “de sal” e frutas durante o dia. Aleitamento exclusivo até 4 meses de idade.

Mora com os pais em casa própria, de 6 cômodos, água encanada, rede de esgoto e luz elétrica.

História Clínica• Exame físico: FC: 120 bpm FR:30 irpmBEG, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao tato.AR: Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventíciosACV: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas

normofonéticas, sem sopros.Abdome: Plano, Ruídos hidroaéreos audíveis, indolor à

palpação, sem visceromegalias, flácido.Genitália: Feminina, sem alteraçõesExtremidades: Perfundidas, sem edema

História Clínica• Hipóteses Diagnósticas

– Hidronefrose– ITU

• Conduta:– HC + urocultura + EAS– US renal + cintiligrafia com DMSA– Internar para investigar mal-formação renal

Exames• Hemograma:

– Leuc.: 7800 (SEG:42%; BAST: 01%; LINF.:53%; MONO 3%; EOS: 01%)

– Hemog.:11 ; HT 31,4 ; Hem; 4,02 ; Plaq.: 328.000 ; VHS: 23

• EAS: Densidade: 1020; pH: 6,0 ; Proteína (+) ; leucócitos: incontáveis, hemácia: 10, bactéria (+) ; muco (+). Liberado em 06/052006

Exames• Urocultura ( liberada em 08/05/2006)

– Positiva→ Proteus mirabilis– Iniciado Gentamicina (5 mg/kg/dia)

• US ( 08/05/2006):– Hidronefrose à esquerda

• Urocultura (liberada em 12/05/2006)– Negativa

Evolução• Paciente internou em uso de sintomáticos

até o resultado da urocultura, em 08/05, quando iniciou-se gentamicina.

• Evoluiu bem, sem febre desde o segundo dia de internação, assintomática desde então.

• Marcados uretrocistografia miccional e cintiligrafia com DMSA.

Infecções do Trato Urinário(ITU)

Pediatria

Conceito• Doença infecciosa

caracterizada por proliferação de microrganismos nas vias urinárias baixas (cistite) e/ou altas (pielonefrite), onde causam sintomas inflamatórios.

Epidemiologia• Prevalência

– Uma das infecções mais comuns na infância– Sexo feminino

• Prevalência de 3 a 5%• Idade média de diagnóstico aos 3 anos

– Sexo masculino• Prevalência de1%• Mais comum em crianças não circuncidadas (10-20 :1)

– Razão de aparecimento ♂ : ♀• 1ª ano: 2,8 – 5,4 : 1• Depois: 1 : 10

Epidemiologia• Mais comum no sexo feminino

– Maior proximidade da uretra com o ânus– Menor comprimento da uretra– Uso de roupas apertadas– Ato de limpar-se de trás para a frente– Maior chances de traumatismos e maior

susceptibilidade de contato com novos microrganismos durante intercurso sexual (?).

EpidemiologiaRaça:

– Prevalências equivalentes, embora existam novos estudos demonstrando um número maior na raça branca

• Geralmente causadas por Bactérias colônicas • Sexo feminino

– E. coli (80 a 90%)– Klebsiella (importantes em neonatos)– Proteus– S. saprophyticus (principalmente em adolescentes)– S. aureus – S.epidermidis (pós-cateterização)– Enterococos– Virais (adenovírus)– Fungos (em imunodeprimidos, por C. albicans)

• No sexo masculino:– Os mesmos agentes– E. coli e Proteus são os mais comunsOBS: Infecções virais, particularmente adenovírus, também podem

ocorrer, causando cistite.

Etiologia

Etiopatogenia• As infecções acontecem por via ascendente

– As bactérias de origem colônica, da flora fecal, colonizam o períneo, invadem a uretra, ascendem pelas vias urinárias e acabam por produzir inflamação nos locais onde se implantam.

– No sexo masculino, as bactérias ascendem da flora sob o prepúcio

– As fímbrias (pili), presentes na superfície das bactérias, se encarregam de fixá-las às células-alvo das vias urinárias.

• As bactérias podem alcançar os rins e causar pielonefrite.

• A infecção renal também pode acontecer por disseminação hematogênica (menos comum).

Etiopatogenia• Fatores de risco:

– Sexo feminino– Meninos não circuncisados– Refluxo vésico-ureteral (pielonefrite)– Disfunção miccional – Uropatia obstrutiva– Higiene inadequada– Cateterização– Manipulação genital– Constipação– Anormalidades anatômicas– Bexiga neuropática – Atividade sexual (?)

Etiopatogenia

• Situações que propiciem maior contato e, consequentemente ascenção de microrganismos colônicos pelas vias urinárias

• Estase urinária

ITU

Classificação

• ITU Baixa (vias urinárias baixas)– Cistite, uretrite, prostatite, epididimite

• ITU Alta (renal)– Pielonefrite

• Bacteriúria assintomática (?)– Urocultura +, assintomática– Mais comum em mulheres– Sintomas não valorizados?

Quadro Clínico GERAIS, POR IDADE:• 0 a 2 meses:

– Geralmente não apresentam sintomas urinários específicos.

– Icterícia prolongada, diarréia, vômitos– Diagnosticados quando buscam-se causas de

sepse.• 2 meses a 2 anos:

– Febre, dor abdominal, irritabilidade, anorexia, dor ao urinar.

– Dificuldade em mensurar sintomas→ difícil diagnóstico

• > 2 anos:– Febre, mal-estar, anorexia, dor suprapúbica,

disúria, polaciúria, hematúria, urina fétida– Parecido com o quadro em idades mais avançadas

Quadro Clínico• ESPECÍFICOS :• Cistite:

– Disúria, polaciúria, desconforto suprapúbico ou perineal,incontinência urinária, urina fétida e hematúria.

– Presença de sinais/sintomas locais• Pielonefrite:

– Dor abdominal ou no flanco, febre, mal-estar, náusea, vômitos, diarréia, anorexia, perda ponderal e irritabilidade.

– Presença de sinais/sintomas sistêmicos

Diagnóstico• Anamnese• Exame físico• Exames complementares

– Hemograma– EAS– Urocultura– Cateterismo vesical– Punção supra-púbica– Exames de imagem

Diagnóstico

• Hemograma– Leucocitose– Neutrofilia– VHS e proteína C-reativa aumentados– Achados de infecção bacteriana– Inespecífico

Diagnóstico• EAS:

– Piúria ( > 10 piócitos por campo)– Bacteriúria– Hematúria– Nitrito +– Cilindros leucocitários (raros, sugerem acometimento renal)– Não é exame diagnóstico, apenas sugere infecção.– A presença ou ausência de piúria não confirma e nem afasta

infecção.• Urocultura

– Em todos os casos– <10.000 colônias/ml→ Contaminação– Entre 10.000 e 100.000 colônias/ml→Repetir– > 100.000 colônias/ml→ Infecção

Diagnóstico

• Cateterismo vesical– Quando há dificuldade na coleta– Quando há necessidade de maior

confirmação da possibilidade de infecção• Punção suprapúbica

– Dúvida diagnóstica– Qualquer número de colônias/ml→ Infecção

Exames de Imagem• Antigamente, em todas as crianças com ITU

comprovada. Muitos recomendam fazer nos menores de 5 anos.

• Atualmente, recomenda-se realizá-los em todas as crianças entre 2 meses e 2 anos(?)

• Têm como objetivo o diagnóstico das anormalidades do trato urinário/função miccional anormal que predisponham a infecção.

• Não tem demonstrado melhora no curso clínico das ITUs não-complicadas

Exames de Imagem• Ultrassonografia

– Descarta hidronefrose e abscessoa renais– Pode evidenciar pielonefrite eguda– Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença dos rins > 1 cm) Detecta apenas 40% dos casos de refluxo vesicoureteral.

• Uretrocistografia Miccional (UCGM)– Crianças < 5 anos com ITU– Qualquer ITU febril– Meninas escolares com + de 2 ITUs– Qualquer menino com ITU– Maior sensibilidade em diagnosticar refluxo vesicoureteral.

Exames de Imagem• Urografia excretora

– Avalia estrutura e função das vias urinárias superiores

– Feito quando diagnosticadas anormalidades nos outros exames

• Cintilografia Renal com DMSA– Quando o diagnóstico de pielonefrite é inerto– Não diferencia pielonefrite aguda x crônica– Se houver refluxo vesicoureteral, fazer para avaliar

cicatrizes renais– Mais sensível e precisa para detectar cicatrizes.

Tratamento

• Sintomas leves/sugestivos de ITU– Confirmação por exames laboratoriais– Positivos→ TRATA– Negativos→ Outras causas? Pode aguardar

resultado da urocultura?– Urocultura positiva → TRATA

Tratamento

• Sinais/Sintomas urinários sugestivos + Febre + estado geral (sistêmicos)– Colhe urocultura e TRATA empiricamente

• Sinais/sintomas de toxemia, sepse e outras complicações associadas ou decorrentes do quadro atual (GRAVE)– Internar e TRATAR

Tratamento• Via oral

– Nitrofurantoína: 5 a 7 mg/kg/dia 3 ou 4 vezes• Maior eficácia• Menor taxa de recorrência• Mais efeitos colaterais (TGI)

– SMZ + TMP: mg/kg/dia 2 vezes– Ácido nalidíxico: 60 mg/kg/dia em 4 doses

• Via parenteral– Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg/dia (1 vez)– Cefotaxima: 150 mg/kg/dia (3 vezes)– Gentamicina 7,5 mg/kg/dia em 3 doses

Tratamento

• Tendências Atuais– Antibióticos orais mostraram-se melhores que

parenterais – Os antibióticos de dose única têm uso cada

vez mais restrito– Tratamento com tempo curto mostrou

resultado muito parecido com tratamento longo

• Melhor opção: duração de 5 a 7 dias

Profilaxia• Em todas as crianças menores de 5 anos

com urocultura positiva• Diminui risco de recorrencia, inclusive nos

pacientes com refluxo vesicoureteral.• Diminui a incidência de pielonefrite aguda• Diminui seqüelas ou cicatrizes renais (?) Deve ser realizada até que se

diagnostique ou descarte condições associadas à ITU

Profilaxia

• Nitrofurantoína:1a 2 mg/kg/dia 1x ao deitar• SMZ + TMP:10 + 2 mg/kg/dia 1x ao deitar• Cefadroxil:6 a 12 mg/kg/dia 1x ao deitar

Acompanhamento• Tratar as condições eventualmente

relacionadas ao aparecimento de ITUs (causas e sequelas)

• Em casos de recidiva:– Urocultura 1 mês após término do tratamento– 3 uroculturas trimestrais– 2 uroculturas semestrais– Exames iniciais (HC, EAS e urocultura)

sempre que houver suspeita clínica de ITU.

Referências• ALPER, BS, CURRY, SH. Urinary Tract Infection in Children.

American Family physician, vol. 72 N. 12. Dec. 15, 2005• COHEN AL, RIVARA FP, DAVIS R, Christakis DA: Compliance with

guidelines for the medical care of first urinary tract infectionsin infants: a population-based study. Pediatrics 2005 Jun; 115(6): 1474-8

• HELLERSTEIN, S. Urinary Tract Infection. Pediatrics, eMedicine, Infectous Diseases. February 14, 2006.

• MALHOTRA, SM, KENNEDY, WA. Urinary Tract Infections in Children: treatment. Urol. Clin N Am 31 (2004). 527-534

• OLIVEIRA, RG. Blackbook Pediatria. 3° ed.BH. Editora Blackbook,2005

• SCHLAGER, TA.Urinary Tract Infections in Infants and Children.Infect. Clin. Dis. N Am 17(2003) 353-365.

OBRIGADO !!!!!!