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ÍNDICE
Capítulo I DO PLANO E DOS ATRIBUTOS..................................................................................... 4
Seção I do Plano.......................................................................................................................... 4
Seção II Atributos do Regulamento........................................................................................... 4
Capítulo II CONDIÇÕES DE ADMISSÃO...................................................................................... 5
Seção I Da Admissão dos Beneficiários..................................................................................... 5
Seção II Dos Beneficiários Titulares e dos Beneficiários Dependentes................................. 5
Seção III Da Inclusão de Beneficiários....................................................................................... 8
Capítulo III COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS.................................................... 9
Seção I Do Programa de Assistência Ambulatorial................................................................. 9
Seção II Do Programa de Assistência Hospitalar..................................................................... 11
Remoções............................................................................................................................... 14
Saúde Ocupacional e Acidentes de Trabalho................................................................. 14
Transplantes............................................................................................................................. 14
Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária/Laqueadura
Laparoscópica e Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia)............................ 15
Autorizações Prévias.............................................................................................................. 15
Colocação de Banda Gástrica para Cirurgia de Obesidade Mórbida e
Gastroplastia para Obesidade Mórbida............................................................................ 15
Seção III Do Programa de Assistência Odontológica............................................................. 15
Seção IV Do Programa de Assistência à Saúde Mental....................................................... 16
Subseção I Assistência em Psicologia, Terapia Ocupacional e Ambulatorial
de Psicoterapia............................................................................................................................ 17
Subseção II Assistência Ambulatorial em Psiquiatria.............................................................. 17
Subseção III Assistência a Pessoas Portadoras de Necessidades Especiais....................... 17
Subseção IV Assistência a Pessoas com Dependência Química........................................ 18
Subseção V Assistência em Hospital-Dia Psiquiátrico............................................................. 19
Capítulo IV ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.................................................... 19
Capítulo V EXCLUSÃO DE COBERTURA..................................................................................... 20
Capítulo VI DURAÇÃO DO REGULAMENTO................................................................................ 22
Capítulo VII PERÍODOS DE CARÊNCIA........................................................................................ 23
Capítulo VIII DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES...................................................................... 24
Capítulo IX MECANISMOS DE REGULAÇÃO.............................................................................. 24
Seção I Identificação dos Beneficiários.................................................................................... 24
Seção II Das Formas de Acesso aos Serviços........................................................................... 25
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Seção III Das Autorizações Prévias............................................................................................. 25
Seção IV Das Divergências Médicas......................................................................................... 26
Seção V Dos Percentuais de Coparticipação na Cobertura............................................. 26
Seção VI Da Rede Credenciada............................................................................................... 27
Seção VII Do Reembolso............................................................................................................. 28
Capítulo X FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE.............................................................. 30
Capítulo XI REAJUSTE.................................................................................................................... 33
Capítulo XII FAIXAS ETÁRIAS....................................................................................................... 33
Capítulo XIII REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS.............. 33
Seção I Do direito da manutenção da condição de beneficiário para ex-empregados
demitidos ou exonerados sem justa causa ou
aposentados................................................................................................................................ 33
Capítulo XIV CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIOS......................... 35
Capítulo XV RESCISÃO................................................................................................................ 37
Capítulo XVI DISPOSIÇÕES GERAIS............................................................................................ 37
Capítulo XVII ELEIÇÃO DE FORO................................................................................................ 41
Capítulo XVIII VIGÊNCIA............................................................................................................. 41
ANEXO I......................................................................................................................................... 42
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Capítulo I
DO PLANO E DOS ATRIBUTOS
Seção I
Do Plano
Art.1º - O Plano CEB-Saúde (Registro ANS nº 468.467/13-2) é um Plano Coletivo
Empresarial, com vínculo empregatício ativo e inativo, instituído aos beneficiários
da Fundação de Previdência dos Empregados da CEB - FACEB, com sede no SCS,
Quadra 04, Bloco A, Lotes 141/153, Bairro Asa Sul, Brasília – Distrito Federal, inscrita
no CNPJ/MF sob o nº 00.469.585/0001-93, devidamente registrada na Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº 30.936-2, doravante denominada
pelo nome fantasia FACEB e classificada como Autogestão.
Seção II
Atributos do Regulamento
Art.2º - O Plano CEB-Saúde, regido por este Regulamento, instituído e operado
pela FACEB, tem por objetivo assegurar, por prazo indeterminado, no Distrito
Federal e Entorno, os meios indispensáveis à manutenção e à prevenção de
problemas da saúde de seus beneficiários, na segmentação assistencial
Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico, por meio de prestação
continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de Plano
Privado de Assistência à Saúde, prevista no inciso I, artigo 1º, da Lei nº 9656/98.
Visa à assistência médica hospitalar e odontológica, com cobertura de todas as
doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, e no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente na época
do evento.
§ 1º Este Regulamento traça diretrizes de plano de assistência à saúde, com
características de contrato de adesão, que geram direitos e obrigações para
ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às
disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9656/98.
§ 2º A cobertura assistencial prestada pela FACEB poderá ocorrer fora do Distrito
Federal e da abrangência citada no caput deste artigo, por meio de celebração
de convênios de reciprocidade com entidades congêneres, nas condições
estabelecidas no presente Regulamento e, ainda, mediante reembolso na forma
estabelecida no artigo 51.
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Capítulo II
CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
Seção I
Da Admissão dos Beneficiários
Art.3º - Poderão ser admitidos neste Regulamento, na condição de Beneficiários
Titulares, os empregados vinculados a qualquer uma das empresas do grupo CEB,
denominadas Associadas, por força de relação empregatícia ou estatutária, ex-
empregados demitidos sem justa causa, aposentados que tenham sido
vinculados às Associadas e pensionistas observando-se o disposto no caput dos
artigos 30 e 31 da Lei nº 9656 de 1998 e RN nº 279 de 2011, bem como os
respectivos grupos familiares definidos neste regulamento.
§1º Fica desde já ressaltado que a adesão do grupo familiar a este Regulamento
dependerá, obrigatoriamente, da participação do Beneficiário Titular, vinculado
a uma das Associadas, no Plano Privado de Assistência à Saúde e desde que
sejam participantes ativos do Plano CEBPrev da FACEB.
§2º A manifestação formal compõe-se da aceitação plena pelo Beneficiário
Titular do presente regulamento e da autorização expressa para que suas
contribuições e coparticipações sejam descontadas em folha de pagamento, ou
recolhidas pessoal e diretamente a FACEB.
§3º Formalizada a inscrição, a relação com a contratada tem vigência imediata
e se estenderá por todo o período de vinculação empregatícia do beneficiário
com a respectiva Associada patrocinadora, de acordo com os critérios
estabelecidos para admissão e utilização do Plano de Saúde.
Seção II
Dos Beneficiários Titulares e dos Beneficiários Dependentes
Art.4º - Integram a categoria de Beneficiários Titulares, desde que inscritos na
forma regulamentar:
I. Os empregados ativos em exercício em qualquer das Associadas, desde
que não tenham suspendido seus contratos de trabalho;
II. Os empregados das Associadas no exercício de mandato eletivo, diretores
e ocupantes de cargos em comissão, estes com contrato temporário com
as Associadas, enquanto permanecerem no exercício dos respectivos
cargos, e todos aqueles cujo contrato de trabalho esteja suspenso, desde
que optem por permanecer no Plano, na condição de contribuintes
avulsos;
III. Empregados das Associadas aposentados por invalidez, desde que não
tenha havido rescisão do contrato de trabalho;
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IV. Os ex-empregados das Associadas cujos contratos de trabalho tenham sido
rescindidos sem justa causa e queiram permanecer no Plano na condição
de contribuintes avulsos, desde que não tenham estabelecido novo vínculo
empregatício, condição esta a ser atestada no ato da adesão e ratificada
semestralmente; e
V. Os ex-empregados aposentados das Associadas que percebam
suplementação de aposentadoria pelo Plano CEBPrev, desde que não
tenham sido demitidos por justa causa;
VI. Pensionistas (esposa ou companheira) que aufira suplementação de
pensão por morte pelo Plano CEBPrev, desde que façam a opção em até
30 (trinta) dias após o falecimento do Beneficiário Titular.
§1º À FACEB fica vedada qualquer outra exigência para inscrição neste
Regulamento, como Beneficiário Titular, que não seja necessária para ingresso
nas Associadas.
§2º Para os Beneficiários Titulares descritos nos incisos IV e V, a sua inscrição no
Plano é assegurada desde que façam a sua opção no prazo máximo de 30
(trinta) dias a contar do seu efetivo desligamento da Associada, conforme dispõe
a legislação regulamentadora dos planos privados de assistência à saúde.
§3º Os Beneficiários Titulares afastados das Associadas, previstos nos incisos II e III
do caput deste artigo, deverão formular na FACEB pedido de continuidade no
Plano, no prazo máximo e improrrogável de 30 (trinta) dias, a contar da data do
afastamento.
§4º Aos Beneficiários Titulares descritos nos incisos II a V do caput deste artigo
serão asseguradas as mesmas condições de cobertura assistencial dos demais
beneficiários se, e somente se, tiverem assumido a totalidade das contribuições
(pessoais e patronais) atuarialmente definidas na forma deste Regulamento.
§5º Fica garantida a extensão do benefício ao grupo familiar dos beneficiários
previstos nos incisos III a V do caput deste artigo caso estes tenham sido inscritos
quando da vigência do contrato de trabalho.
Art.5º - Entende-se como beneficiários dependentes diretos:
a) o(a) cônjuge;
b) a(o) companheira(o), inclusive do mesmo sexo, assim reconhecido(a)
mediante a apresentação de escritura declaratória de união estável, ou,
na ausência desta, de mínimo quatro dos seguintes documentos:
I. Certidão de Nascimento de filho havido em comum;
II. Declaração do Imposto de Renda do Beneficiário Titular, em que conste o
interessado como seu dependente;
III. Prova de mesmo domicílio;
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IV. Prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou
comunhão nos atos da vida civil;
V. Conta bancária conjunta;
VI. Anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados;
VII. Apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor de seguro e
a pessoa interessada como sua beneficiária;
VIII. Escritura de compra e venda de imóvel em nome de beneficiário
dependente na qual compareça o titular como principal pagador; e
IX. Quaisquer outros documentos que possam levar à convicção da União
Estável.
c) Filho(a)(s) solteiro(a)(s) menores de 21 anos;
d) Filho(a)(s) solteiro(a)(s) com idade entre 21 e 24 anos, que esteja(m)
cursando graduação em estabelecimento reconhecido por órgão oficial e
que mantenha(m) dependência econômica exclusiva do Beneficiário
Titular, excetuando neste caso o beneficiário dependente com vínculo no
CEBPrev, pela condição de pensionista;
e) enteado(a)(s), entendido também como tal o(a) filho(a) do(a)
companheiro(a), observadas as mesmas condições estabelecidas nas
alíneas “c” e “d” deste artigo;
f) menor que, por decisão judicial, se encontre sob guarda do Beneficiário
Titular, do respectivo cônjuge ou do(a) companheiro(a), observadas as
mesmas condições estabelecidas nas alíneas “c” e “d” deste artigo; e
g) filho(a)(s) acometido(a)(s) de invalidez permanente, desde que
manifestada enquanto na condição de beneficiário(a) do Plano.
§1º - Os documentos indicados na alínea “b” deste artigo poderão ser
suplementados ou substituídos por outros expedidos mediante ordem judicial.
§2º - Para efeito do disposto na alínea “d” deste artigo, entende-se como
dependência econômica a situação em que se encontre o(a) beneficiário(a)
dependente que não aufira qualquer espécie de renda, remuneração, pensão
ou receitas afins superiores a dois salários mínimos e meio.
§3º - Não se aplica o disposto no parágrafo anterior a bolsa de estágio
remunerado, que assegura a condição de dependência econômica
independentemente de seu valor.
§4º - No caso de beneficiários dependentes inválidos maiores de 21 (vinte e um)
anos, a invalidez será comprovada mediante exame médico-pericial da FACEB e
comprovante do INSS a cargo do(a) beneficiário(a) titular.
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Seção III
Da Inclusão de Beneficiários
Art.6º - A inclusão de beneficiário(a) dependente posteriormente à adesão do
Beneficiário Titular sujeita o recém-beneficiário ao cumprimento de eventuais
carências existentes, exceto na hipótese de inscrição de filho(a) adotivo(a),
menor de 12 (doze) anos de idade, o(a) qual aproveitará o período de carência
já cumprido pelo(a) Beneficiário Titular adotante.
Parágrafo único – Somente será exigida a certidão judicial de adoção quando
esta for anterior a 14.10.1999, data da vigência da Lei nº 8.069/90 (Estatuto da
Criança e do Adolescente).
Art.7º - Fica assegurado ao(à) recém-nascido(a), filho(a) natural do Beneficiário
Titular, a sua inclusão como beneficiário(a) dependente, isento do cumprimento
dos períodos de carência, desde que sua inscrição ocorra no prazo máximo de
30 (trinta) dias após o nascimento, sendo vedada qualquer alegação de Doença
ou Lesão Preexistente – DLP ou aplicação de Cobertura Parcial Temporária – CPT
ou Agravo.
Parágrafo único – A inclusão do(a) recém-nascido(a), filho(a) natural do
Beneficiário Titular, após o prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, sujeitará o
beneficiário(a) dependente ao cumprimento das carências estabelecidas neste
Regulamento.
Art.8º - Não poderão ser inscritos, concomitantemente como beneficiários
dependentes de um mesmo Beneficiário Titular, o(a) cônjuge e a(o)
companheira(o).
Art.9º - O(a) cônjuge ou companheiro(a) de beneficiário(a) titular que seja
empregado de uma das Associadas poderá inscrever-se no Plano, na condição
de beneficiário(a) titular ou de beneficiário(a) dependente direto desde que,
nesta última condição, o(a) beneficiário(a) titular aufira maior renda que o(a)
seu(sua) cônjuge ou companheiro(a).
Art.10º - É vedado aos empregados ativos e aposentados das Associadas
inscreverem-se no Plano, na condição de beneficiário dependente direto.
Art.11º - É vedada a inscrição de beneficiário dependente por mais de um
Beneficiário Titular e de beneficiário dependente em mais de uma condição.
Art.12º - Cessam-se todos os direitos ao Plano CEB-Saúde nos casos de menores
emancipados, divórcio, separação, dissolução de união, cessação da condição
de invalidez ou morte.
Art.13º - O Beneficiário Titular que se desligar do seu empregador, deve
imediatamente, devolver a FACEB seu cartão de utilização do Plano CEB-Saúde,
bem como de todos os seus dependentes.
Art.14º - Para inscrição do beneficiário, deverá ser fornecida a documentação
solicitada pela FACEB, conforme previsto neste regulamento. A eventual
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necessidade de apresentação de documentação suplementar será definida
pela Operadora.
Art.15º - A adesão ao Plano pode ser solicitada a qualquer momento, mediante a
apresentação da documentação exigida.
CAPÍTULO III
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
Art.16º - A FACEB cobrirá os custos, em conformidade com os limites e condições
estabelecidas neste Regulamento, relativos aos atendimentos ambulatoriais,
internações hospitalares, atendimentos obstétricos e odontológicos, previstos no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, e
relacionados às doenças listadas na CID-10, nos termos do art. 12, incisos I, II, III e
IV da Lei nº 9.656/98, devendo ser observadas, ainda, as especificidades do art.
10-A da mesma Lei e o disposto nas Resoluções Normativas da Agência Nacional
de Saúde Suplementar - ANS, bem como no que se aplicam ao Plano CEB-Saúde,
bem como todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina – CFM, mediante a contratação de terceiros, por conta e ordem dos
Beneficiários Titulares e dependentes devidamente inscritos, de acordo com os
seguintes programas:
I. Programa de Assistência Ambulatorial
II. Programa de Assistência Hospitalar
III. Programa de Assistência Odontológica
IV. Programa de Assistência à Saúde Mental
Seção I
Do Programa de Assistência Ambulatorial
Art.17º - A assistência ambulatorial compreende os atendimentos realizados em
consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da ANS vigente na data do evento para o segmento ambulatorial, em
caráter eletivo e de urgência/emergência, por meio de entidades e/ou
profissionais contratados pela FACEB, observadas as seguintes coberturas:
I. Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e
especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, em especialidades
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
II. Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados
pelo médico assistente ou cirurgião dentista assistente devidamente
habilitado, nos termos deste regulamento, mesmo quando realizados em
ambiente hospitalar, desde que não caracterizados como internação;
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III. Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo e
terapeuta ocupacional, solicitados e indicados pelo médico assistente, de
acordo com número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente à época do evento;
IV. Procedimentos de reeducação e reabilitação física definidos e listados no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do
evento, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por
fisioterapeuta, conforme solicitação e indicação do médico assistente.
V. Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que
poderão ser realizadas somente por psicólogo devidamente habilitado;
VI. Cobertura para os procedimentos considerados especiais abaixo
relacionados:
a) hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) radioterapia ambulatorial;
d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais ;
e) hemoterapia ambulatorial; e
f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
VII. Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo:
a) Atividades educacionais;
b) consultas de aconselhamento para planejamento familiar;
c) atendimento clínico;
d) sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHEA);
e) implante de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) hormonal – incluindo o
dispositivo.
VIII. Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos para a segmentação
ambulatorial.
Art.18º - No Programa de Assistência Ambulatorial os serviços e procedimentos a
seguir estão sujeitos à autorização prévia da FACEB:
I. Procedimentos cirúrgicos e dermatológicos em geral;
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II. Serviços de terapia ambulatorial: hemodiálise ou diálise, quimioterapia,
radioterapia, litotripsia;
III. Serviços de diagnose em hemodinâmica, como: cateterismo, estudo
eletrofisiológico, arteriografia;
IV. Outros serviços de diagnose: ressonância nuclear magnética, tomografia
computadorizada;
V. Assistência fonoaudiológica;
VI. Sessão de acupuntura, a partir da solicitação da 11ª sessão;
VII. Assistência psicológica.
Seção II
Do Programa de Assistência Hospitalar
Art.19º - A assistência hospitalar compreende os atendimentos em unidade
hospitalar, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
ANS vigente na data do evento para o segmento hospitalar com obstetrícia, em
regime de internação, inclusive cobertura dos procedimentos relativos ao
atendimento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e será prestada em
caráter eletivo e de urgência/emergência por meio de hospitais contratados e
reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, e compreenderá:
I. Atendimento nos casos de planejamento familiar incluindo o procedimento
de sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHEA);
II. Internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor e quantidade;
III. Internação em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limitação de
prazo, valor e quantidade, a critério do médico assistente;
IV. Diárias de internação hospitalar, na acomodação contratada;
V. Despesa referente a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e
alimentação;
VI. Exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS vigente na data do evento para o segmento hospitalar com
obstetrícia, indispensáveis para controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período
de internação hospitalar;
VII. Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do
beneficiário menor de 18 e com idade igual ou superior a 60 anos, bem
como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme
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indicação do médico assistente, nas mesmas condições da cobertura do
Plano, exceto no caso de internação em UTI ou similar.
VIII. Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos
e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à
época do evento.
IX. Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e
alimentação, referentes aos procedimentos cobertos pelo plano;
X. Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da
doença e elucidação diagnóstica;
XI. Fornecimento de medicamentos, materiais, anestésicos, gases medicinais,
transfusões, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou
ministrados durante o período de internação hospitalar;
XII. Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação
hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe,
incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o
período de internação hospitalar;
XIII. Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos
odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por
imperativo clínico necessitam de internação hospitalar;
XIV. Órteses e próteses, registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária –
ANVISA, inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico;
XV. Procedimentos especiais, cuja necessidade esteja relacionada à
continuidade da assistência prestada durante a internação e prescritos pelo
médico assistente:
a) hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) procedimentos radioterápicos ambulatorial e hospitalar;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
g) embolizações, conforme procedimentos descritos no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física;
k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos
pacientes submetidos a transplantes listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, exceto fornecimento de medicação de manutenção.
XVI. Procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto:
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XVII. Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante
indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto
imediato, nas mesmas condições da cobertura do Plano, exceto no caso de
internação em UTI ou similar;
XVIII. Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de
seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, desde
que o beneficiário (pai ou mãe do recém-nascido) tenha cumprido carência
de 300 (trezentos) dias para parto a termo;
XIX. Caso a inclusão do recém-nato ultrapasse o limite previsto de 30 (trinta) dias,
os prazos de carência previstos no presente Regulamento deverão ser
cumpridos integralmente, respeitadas todas as condições do Regulamento
originalmente optado pelo Beneficiário Titular;
XX. Entende-se pós-parto imediato como as primeiras 24 (vinte e quatro) horas
após o parto;
XXI. A cobertura para procedimentos obstétricos é extensiva à filha do(a)
beneficiário(a) titular enquanto mantiver a condição de beneficiária
dependente direta;
XXII. Atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o
período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
XXIII. Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilação
decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer;
§1º - Para fins deste Programa conceituam-se:
I. Quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseada na administração
de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos
para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento de
adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe
terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser
administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de
saúde dentro do estabelecimento de saúde;
II. Adjuvantes: medicamentos empregados de forma associada aos
quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar o desempenho
ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento;
III. Prótese: qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou
parcialmente um membro, órgão ou tecido; e
IV. Órtese: qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções
de um membro, órgão ou tecido, não sendo ligados ao ato cirúrgico os
materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato
cirúrgico.
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§2º - A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país, como
órteses ou próteses, encontra-se disponibilizada e atualizada periodicamente no
site www.ans.gov.br
Remoções
Art.20º - A FACEB garantirá a remoção do paciente, comprovadamente
necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de
abrangência geográfica previstos no Regulamento, nas seguintes situações:
§ 1º Para realização de exames ou procedimentos em outros estabelecimentos,
quando devidamente justificadas por relatório do médico assistente.
§ 2º A remoção para outro estabelecimento hospitalar sem recomendação do
médico assistente ensejará ao(à) beneficiário(a) titular uma participação de 100%
(cem por cento) sobre as despesas havidas com a remoção.
Saúde Ocupacional e Acidentes de Trabalho
Art.21º - A FACEB garantirá a cobertura dos procedimentos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, relacionados com a
Saúde Ocupacional e Acidentes de Trabalho.
Transplantes
Art.22º - A FACEB garantirá a cobertura das despesas decorrentes de transplantes
de rins, córnea e dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época do evento, bem como as
despesas com seus procedimentos vinculados.
§1º Para fins deste Regulamento, entendem-se como procedimentos vinculados
aos transplantes:
a) despesas assistenciais com doadores vivos;
b) medicamentos utilizados durante a internação;
c) acompanhamento clínico no pós-operatório, imediato e tardio, exceto
medicamentos de manutenção; e
d) despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma
de ressarcimento ao SUS.
§2º O beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador
cadáver, conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito
em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos –
CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de seleção.
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Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária/Laqueadura Tubária
Laparoscópica) e Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia)
Art.23º – Serão custeadas pela FACEB as despesas decorrentes de cirurgia de
esterilização feminina (laqueadura tubária/laqueadura tubária laparoscópica) e
cirurgia de esterilização masculina (vasectomia) desde que seja comprovada a
obediência ao disposto na Lei nº 9.263/1996 e o disposto nas Diretrizes de
Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS,
vigente à época do evento.
Autorizações Prévias
Art.24º - No Programa de Assistência Hospitalar os procedimentos cirúrgicos e
clínicos em geral estão sujeitos à autorização prévia da FACEB.
Art.25º – Exame laboratorial e radiológico cujo preço nas tabelas adotadas pela
FACEB apresente custo unitário a partir de 800 CHS (oitocentos coeficientes de
honorários) está sujeito à autorização prévia da FACEB.
Colocação de Banda Gástrica para Cirurgia de Obesidade Mórbida e
Gastroplastia para Obesidade Mórbida
Art.26º - A FACEB garantirá a cobertura das despesas decorrentes de colocação
de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida e as decorrentes de
gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) desde que seja
comprovada a obediência ao disposto na Resolução CFM nº 1.766/2005, alterada
pela Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina, e nas Diretrizes
de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento.
Seção III
Do Programa de Assistência Odontológica
Art.27º - O Programa de Assistência Odontológica será prestado pela FACEB, em
caráter eletivo e de urgência, por meio da rede credenciada contratada e
compreenderá a cobertura de:
I. Exames clínicos;
II. Procedimentos diagnósticos;
III. Atendimentos de urgência e emergência odontológicos;
IV. Exames auxiliares ou complementares;
V. Tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo
cirurgião-dentista assistente;
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VI. Todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
vigente à época do evento; e
VII. Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por
imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar.
§1º – Para a realização de atendimento odontológico, o Beneficiário deverá
submeter-se à perícia.
§2º – A perícia inicial será realizada por profissional credenciado junto à FACEB, e
a perícia final deverá ocorrer em até 10 (dez) dias após o término do tratamento.
§3º – O Beneficiário Titular assumirá integralmente as despesas decorrentes de
tratamento odontológico nos seguintes casos:
I. Os realizados sem perícias inicial e final ou quando esta ocorrer fora do
prazo;
II. Por falta injustificada às sessões de tratamento; e
III. No caso de interrupção de tratamento por períodos superiores a 30 (trinta)
dias, ou desistência do tratamento, ambos injustificados.
Art.28º - À exceção dos casos de urgência (odontalgia aguda, pulpectomia,
exodontia, incisão e drenagem de abscesso extraoral e intraoral, recimentação
de trabalho protético, hemorragia, alveolite, fraturas dentárias) e consultas, todos
os demais tratamentos odontológicos estão sujeitos, obrigatoriamente, as perícias
inicial e final.
Seção IV
Do Programa de Assistência à Saúde Mental
Art.29º - O Programa de Assistência à Saúde Mental consiste na cobertura dos
seguintes procedimentos:
I. Assistência em psicologia, terapia ocupacional e ambulatorial de
psicoterapia;
II. Assistência ambulatorial de psiquiatria;
III. Assistência às pessoas portadoras de necessidades especiais;
IV. Assistência às pessoas com dependência química;
V. Assistência hospital-dia psiquiátrico; e
VI. Assistência hospitalar psiquiátrica.
Parágrafo único – Fica ressalvado que todos os serviços e procedimentos
abrangidos pelo Programa de Assistência Mental, além de estarem sujeitos à
17
autorização prévia da FACEB, deverão, obrigatoriamente, obedecer ao disposto
nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
editado pela ANS.
Subseção I
Assistência em Psicologia, Terapia Ocupacional e Ambulatorial de Psicoterapia
Art.30º - A assistência em psicologia consiste no atendimento realizado por
psicólogo nos casos de distúrbios psicoemocionais, com interferências na vida
profissional e pessoal do beneficiário.
Art.31º - A assistência em psicologia consiste no atendimento realizado por
psicólogo nas modalidades de psicoterapia individual, de casal e de grupo,
terapia ocupacional e orientação aos pais, reconhecidas pelos Conselhos
Profissionais competentes.
Parágrafo único - A avaliação psicológica será realizada no máximo em 04
(quatro) sessões, devendo o beneficiário apresentar o laudo emitido pelo
psicólogo com diagnóstico e prescrição para a continuidade do tratamento, não
requerendo nesta fase autorização prévia da Perícia Psicológica da FACEB.
Art.32º - A FACEB, atendendo ao disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, editado pela ANS, garantirá, no âmbito da assistência em psicologia e/ou
terapia ocupacional:
I. Cobertura de 40 (quarenta) sessões anuais com psicólogo e/ou
terapeuta ocupacional; e
II. Cobertura de 12 (doze) sessões anuais com terapia ocupacional, que
somente será autorizada para o beneficiário portador de necessidades
especiais.
Subseção II
Assistência Ambulatorial em Psiquiatria
Art.33º - A assistência ambulatorial de psiquiatria consiste no atendimento
realizado por médico psiquiatra a todas as doenças relacionadas na
Classificação Internacional de Doenças e problemas relacionados com a saúde
(CID 10).
Subseção III
Assistência a Pessoas Portadoras de Necessidades Especiais
Art.34º - A assistência a pessoas portadoras de necessidades especiais consiste no
atendimento, por entidade especializada e reconhecida pelos respectivos
Conselhos da categoria, por meio de procedimentos voltados para melhora do
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quadro clínico e sua readaptação ao convívio familiar, social e escolar (em um
grupo), quais sejam: psicoterapia, ludoterapia, psicopedagogia,
psicomotricidade, musicoterapia e terapia ocupacional.
§ 1º É considerado beneficiário portador de necessidades especiais aquele que
apresentar patologia congênita ou adquirida, de natureza psíquica ou orgânica,
que comprometa o seu desempenho na atividade diária, tornando-o
dependente de terceiros.
§ 2º Os procedimentos mencionados no caput necessitam de autorização prévia
e estão limitados a 96 (noventa e seis) sessões anuais por beneficiário.
§ 3º A recuperação parcial ou total do paciente no decorrer do tratamento
poderá resultar na suspensão do seu enquadramento nesta modalidade.
§ 4º A inclusão de outras modalidades de tratamento com indicação para o caso
deverá ser avaliada pela FACEB.
Subseção IV
Assistência a Pessoas com Dependência Química
Art.35º - Entende-se como dependência química o desejo compulsivo, uso ou
ingestão de substâncias psicoativas que levem a síndromes de dependência
orgânica e/ou psíquica, com graves desequilíbrios na harmonia psicossocial do
indivíduo e redução da capacidade laboral.
§ 1º A assistência a pessoas com dependência química consiste no atendimento
por entidade especializada credenciada à FACEB, nos seguintes termos de
cobertura:
I. 30 dias de internação para beneficiários em crise (mediante custeio integral
da FACEB) em clínica de saúde mental ou hospital geral, a cada 12 meses,
a contar da última internação (após os 30 dias de internação, o
beneficiário arca segundo as regras de coparticipação);
II. 15 dias de internação (mediante custeio integral) em hospital geral, a cada
12 meses, a contar da data da última internação, para beneficiários com
quadro de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou
outras substâncias psicoativas que necessitem de hospitalização; e
III. 180 dias de internação em clínica de saúde mental ou hospital geral, para
diagnósticos F00, F09, F20 a F29, F70, F79 e F90 a F98 relacionados no CID-10,
exceto as internações decorrentes de transtornos psíquicos por uso de
substâncias psicoativas, mediante apresentação de laudo técnico,
condicionado à auditoria da FACEB.
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§2º Nos casos de desistência do tratamento em seu decorrer, as despesas
correrão por conta do(a) beneficiário(a) titular caso seja constatada negligência
do paciente ou da família quanto às responsabilidades a eles cabíveis.
Subseção V
Assistência em Hospital-Dia Psiquiátrico
Art.36º - A assistência em hospital-dia psiquiátrico consiste no atendimento por
entidades especializadas, contratadas pela FACEB, reconhecidas pelos
respectivos Conselhos da categoria, por meio de procedimentos de psicoterapia
individual, de grupo e de casal, terapia ocupacional e acompanhamento
psiquiátrico, mediante autorização prévia.
§1º Para fins do disposto neste artigo, entende-se hospital-dia para tratamento nos
casos de sofrimento psíquico grave/agudo como recurso intermediário entre o
ambulatório e a internação, o qual deve desenvolver programas de atenção e
cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando a substituir a internação
convencional e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de
cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.
§2º A internação será remunerada, exclusivamente, de acordo com a tabela da
FACEB de saúde mental, a qual inclui:
I. serviços de internação clínica ou hospitalar;
II. honorários de equipe multiprofissional; e
III. honorários do médico psiquiatra.
§3º Os materiais e medicamentos necessários, quando do tratamento de
intercorrências clínicas e cirúrgicas em clínica de saúde mental ou hospital geral,
serão pagos pela FACEB, desde que devidamente justificados pelo médico
assistente.
§4º Ressalte-se que as intercorrências clínicas e cirúrgicas mencionadas no
parágrafo anterior deverão ser decorrentes de transtornos mentais.
Capítulo IV
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Art.37º – A FACEB garantirá a cobertura do atendimento nos casos de urgência e
emergência médico-hospitalares ou odontológicos.
§1º Para os atendimentos médico-hospitalares consideram-se:
I. Casos de urgência: os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional; e
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II. Casos de emergência: os que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do
médico assistente.
§2º É garantida a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência desde
a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida,
órgãos e funções.
§3º É garantida a cobertura da remoção do paciente para outra unidade de
atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos
classificados como urgência e emergência médico-hospitalares, quando
caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela
unidade para continuidade da atenção ao paciente.
§4º A cobertura assistencial abrange os atendimentos em que se caracterize risco
iminente de vida, realizados na rede credenciada e nos limites de abrangência
geográfica, em unidades de pronto-socorro geral ou hospitais especializados,
previamente determinados pela FACEB.
§5º As limitações previstas acima não se aplicam nos atendimentos decorrentes
de acidentes pessoais.
Capítulo V
EXCLUSÕES DE COBERTURA
Art.38º - Os procedimentos abaixo relacionados estão excluídos da cobertura
prevista neste Regulamento, ou seja, a FACEB NÃO GARANTE a cobertura de
custos, em qualquer hipótese, das patologias, exames e tratamentos abaixo
relacionados:
I. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como
órteses e próteses para o mesmo fim;
III. Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução
assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para
alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intra-
citoplasmáticas, transferência falopiana de gameta, doação de
oócitos, indução de ovulação, concepção póstuma, recuperação
espermática de transferência intratubária do zigoto, entre outras
técnicas;
IV. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com
finalidade estética;
V. Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde
importados não nacionalizados;
21
VI. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao
ato cirúrgico;
VIII. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto
médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
IX. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando
declarados pela autoridade competente;
X. Tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso,
estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e
internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente
hospitalar;
XI. Consultas domiciliares;
XII. Consultas, fisioterapia e enfermagem em caráter particular;
XIII. Despesas hospitalares extraordinárias, tais como: telefonemas,
aluguel de aparelhos de TV, alimentação não prescrita no
tratamento, lavagem de roupas e indenizações por danos;
XIV. Diárias hospitalares com a parturiente em condições de alta quando
da manutenção da internação de recém-nascido patológico;
XV. Enfermagem em caráter particular;
XVI. Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;
XVII. Intervenções cirúrgicas plástico-cosméticas;
XVIII. Lentes para correção de qualquer deficiência visual, exceto lentes
intra-oculares;
XIX. Meias, cintas, ataduras e calças elásticas;
XX. Membranas;
XXI. Objetos e produtos higiênicos e de uso pessoal;
XXII. Orientações vocacionais ou profissionais;
XXIII. Procedimentos assistenciais que exijam perícia prévia, realizados à
revelia da FACEB e sem atendimento das condições previstas neste
regulamento;
XXIV. Procedimentos e eventos não constantes do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento,
e/ou nas tabelas da FACEB;
XXV. Exames psicotécnicos, orientação vocacional e avaliação de QI;
XXVI. Reflexologia (psicotron, neurotron, hipnotron, etc.);
XXVII. Avaliações neuropsicológicas;
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XXVIII. Transplantes, à exceção dos de córnea, rim e dos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento;
XXIX. Implantes dentários e todos os procedimentos dele decorrentes;
XXX. Tratamentos ortodônticos corretivos, prótese sobre implante e demais
próteses odontológicas não listadas na tabela própria de
odontologia praticada pela FACEB;
XXXI. Tratamentos prescritos por profissionais não habilitados;
XXXII. Vacinas imunizantes e dessensibilizantes;
XXXIII. Vaporizadores, umidificadores e nebulizadores;
XXXIV. Condicionamento físico não ligado à reabilitação cardiológica;
XXXV. Avaliação clínica e laboratorial sem finalidade de diagnóstico ou
tratamento (check-up);
XXXVI. Tratamento em estância hidromineral, de repouso, SPA ou similares;
XXXVII. Massagem com finalidade não terapêutica, ducha, sauna e serviços
assemelhados, bem como medicamentos relativos a essas
assistências;
XXXVIII. Cirurgia plástica para fins estéticos;
XXXIX. Despesas médicas resultantes de autolesões físicas ou orgânicas
produzidas intencionalmente ou quando da participação em
atividades consideradas ilegais;
XL. Tratamentos de competência da rede pública, tais como endemias e
epidemias;
XLI. Calçado ortopédico ou palmilha;
XLII. Colchão ortopédico, magnetizado ou d’água;
XLIII. Adicional sobre cirurgias eletivas realizadas aos domingos e feriados
e, em qualquer dia da semana, entre as dezenove e sete horas.
XLIV. Clareamento dental;
XLV. Tratamentos odontológicos em domicílio;
XLVI. Substituição de restaurações metálicas apenas para fins estéticos.
Capítulo VI
DURAÇÃO DO REGULAMENTO
Art.39º – O presente Regulamento é firmado por prazo indeterminado, tendo sua
vigência iniciada a partir da data da assinatura do Convênio de Administração
pela Associada.
23
Art.40º – Para efeito de contagem de carências, estas se iniciam a partir da data
de assinatura do Termo de Adesão pelo(a) beneficiário(a) titular.
Capítulo VII
PERÍODOS DE CARÊNCIA
Art.41º - O(a) beneficiário (a) titular que formalizar sua adesão ao Plano CEB-
Saúde até o 30º (trigésimo) dia a partir da sua vinculação à Associada
contratante não será submetido à exigência do cumprimento de prazos de
carência.
§1º Ultrapassado o período estabelecido no caput, o(a) beneficiário(a) titular
sujeitar-se-à aos seguintes períodos de carência, a contar da data de sua adesão
ao Plano:
I. 24 (vinte e quatro horas) para casos de urgência e emergência;
II. 30 (trinta) dias para consultas médicas e serviços de diagnose e terapia;
III. 90 (noventa) dias para os demais procedimentos (cirurgias e internações) e
tratamento odontológico;
IV. 300 (trezentos) dias para parto.
§2º Aplicam-se também aos beneficiários dependentes as mesmas regras
estabelecidas no caput e no § 1º, ressalvado o disposto no artigo 7º deste
Regulamento.
§3º O filho recém-nascido do(a) beneficiário(a) titular fica desobrigado do
cumprimento das carências previstas neste artigo, desde que sua inscrição ocorra
até o 30 (trigésimo) dia após o nascimento.
§4º O Beneficiário Titular e seu grupo familiar, devidamente inscritos no Plano CEB
Saúde até 31/12/2012 estarão isentos do cumprimento de carência para
tratamento odontológico.
§5º Não poderá haver antecipação de contribuições com o intuito de abreviar os
períodos de carência previstos neste instrumento jurídico.
§6º Estará isento do cumprimento dos períodos de carência, o filho(a) recém-
nascido(a), filho(a) natural do Beneficiário Titular, desde que a sua inclusão como
beneficiário(a) dependente, ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o
nascimento, sendo vedada qualquer alegação de Doença ou Lesão Preexistente
– DLP ou aplicação de Cobertura Parcial Temporária – CPT ou Agravo.
24
Capítulo VIII
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
Art.42º - No presente Regulamento não há previsão de aplicação de cobertura
Parcial Temporária ou Agravo, para os casos de Doença e Lesão Preexistente,
para o(a) beneficiário(a) titular que formalizar sua adesão ao Plano CEB-Saúde
até o 30º (trigésimo) dia a partir da sua vinculação à Associada contratante.
§1º – Ultrapassados o prazo descrito no caput, o Beneficiário Titular sujeitar-se-á a
Cobertura Parcial Temporária, considerando-se a data da assinatura do Termo de
Adesão ao Plano, consistindo na suspensão, por um período ininterrupto de 24
(vinte e quatro) meses, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade
(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que
relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo
beneficiário ou seu representante legal.
§2º - Aplicam-se também aos Beneficiários Dependentes as mesmas regras
estabelecidas no caput e no § 1°.
Capítulo IX
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
Seção I
Identificação dos Beneficiários
Art.43º - Aos beneficiários serão fornecidos cartões de identificação ou
autorizações que comprovem sua vinculação ao Plano CEB-Saúde.
§1º - Quando do atendimento, além do cartão de identificação (o) a beneficiário
(a) deverá apresentar documento oficial de identidade ou equivalente.
§2º - Na falta de documento pessoal, o menor de 14 (quatorze) anos será
identificado por documento dos pais ou responsável.
§3º - A qualquer tempo e sempre que for entendido oportuno e conveniente, a
FACEB poderá substituir parcial ou totalmente os cartões de identificação
fornecidos aos beneficiários, sem ônus adicional para o beneficiário.
§ 4º - No caso de perda, inutilização do cartão de identificação ou reingresso a
segunda via será fornecida integralmente às expensas do(a) beneficiário(a)
titular.
§ 5º - Quando do atendimento na rede contratada, além da identificação
prevista no § 1º deste artigo, o(a) beneficiário(a) deverá assinar a guia de
25
atendimento devidamente preenchida e, quando for o caso, solicitar à FACEB
autorização prévia para a realização do procedimento.
§ 6º - Será considerado uso irregular do cartão de identificação a sua utilização
por terceiros, ficando as despesas decorrentes sob a responsabilidade integral e
direta do (a) beneficiário(a) titular, que deverá ressarci-las no prazo que lhe for
concedido, estando sujeito às penalidades previstas neste regulamento.
§ 7º - No caso de furto ou roubo não haverá ônus para o fornecimento de
segunda via do cartão de identificação, desde que seja apresentado o boletim
de ocorrência expedido por delegacia policial.
§ 8º - A falta de cartão de identificação de beneficiário somente poderá ser
suprida por autorização emitida pela FACEB.
§ 9º - O custo da emissão dos cartões de identificação para utilização de serviços
assistenciais por meio de convênios de reciprocidade será integralmente de
responsabilidade do Beneficiário Titular.
Seção II
Das Formas de Acesso aos Serviços
Art.44º - A assistência de que trata este Plano será prestada aos beneficiários por
meio de rede de prestadores contratada pela FACEB.
Seção III
Das Autorizações Prévias
Art.45º - Para emissão das autorizações prévias, conforme definido neste
Regulamento, o beneficiário (a) deverá comparecer à Perícia e apresentar
relatório do profissional assistente em que conste o diagnóstico e/ou justificativa
para os procedimentos solicitados e respectivos códigos, conforme tabela da
FACEB. No caso de procedimentos cirúrgicos, deverá apresentar ainda o laudo
dos exames realizados e, se houver pedido de internação, informar também a
data e duração provável do evento.
§1º - A critério da FACEB poderão ser solicitados exames adicionais e
detalhamento de relatórios necessários para avaliação e concessão da
autorização prévia.
§2º - Nos casos de urgência ou emergência o beneficiário será internado
mediante apresentação do cartão de identificação e identidade civil. A posterior
autorização será emitida pela FACEB, a pedido do beneficiário, no primeiro dia
útil subsequente à data da internação, observado o disposto no § 1º deste artigo.
26
§3º - Para autorização da cirurgia para correção de miopia e/ou astigmatismo a
laser o beneficiário deverá apresentar ao médico perito da FACEB parecer de
outro oftalmologista, incluindo os exames para comprovação da necessidade da
realização do procedimento.
§4º - A autorização para internação eletiva deve ser solicitada com, no mínimo,
10 dez dias de antecedência.
Seção IV
Das Divergências Médicas
Art.46º - Em caso de divergência de natureza médica ou odontológica sobre o
direito às coberturas previstas no contrato, fica garantida ao (a) beneficiário (a) e
à FACEB a prerrogativa de constituir junta médica, formada por três membros,
sendo um nomeado pela FACEB, outro pelo (a) beneficiário (a) e um terceiro,
escolhido pelos dois nomeados.
§1º - Se não houver acordo entre a FACEB e o beneficiário (a) na escolha do
profissional, sua designação será solicitada à sociedade da aludida
especialidade, reconhecida oficialmente.
§2º - Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente caso o
escolhido pelo (a) beneficiário (a) não seja um credenciado da operadora. Os
honorários do terceiro serão suportados pela FACEB.
§3º - Após a análise da junta médica fica reservado à FACEB o direito de recusar
atendimento aos pedidos abusivos, desnecessários e/ou que não se enquadrem
nas condições estabelecidas neste Regulamento.
Seção V
Dos Percentuais de Coparticipação na Cobertura
Art.47º - A coparticipação do(a) beneficiário(a) titular na cobertura das despesas
dar-se-á de acordo com as tabelas de procedimentos e normativos adotados,
com base nos seguintes percentuais:
I. Atendimento ambulatorial em geral: 30%;
II. Atendimento ambulatorial para os procedimentos de quimioterapia e
radioterapia: 5%;
III. Internação hospitalar, material especial, órtese e prótese (inclusive
psiquiátrica): vide tabela integrante do anexo I deste regulamento;
IV. Assistência odontológica: 30%;
27
V. Cirurgia para correção de miopia e/ou astigmatismo a laser (Lasik ou PRK):
50%;
VI. Assistência psicológica, fonoaudiológica e terapia ocupacional
ambulatorial: 30%;
VII. Assistência em hospital-dia psiquiátrico: 30%;
VIII. Assistência internação para dependência química: vide tabela integrante
do Anexo I deste Regulamento.
§ 1º Os valores e percentuais de coparticipação poderão ser revistos a qualquer
tempo por deliberação da Diretoria Executiva da FACEB.
§ 2º A coparticipação do(a) beneficiário(a) titular e seus dependentes, a que se
referem os incisos III e VIII deste artigo, será de acordo com os percentuais
discriminados no Anexo I deste Regulamento, incidindo até o valor máximo da
despesa hospitalar, de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), não podendo ser inferior a
R$ 60,00 (sessenta reais).
Seção VI
Da Rede Credenciada
Art.48º - A contratação de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais será feita
pela FACEB, desde que atendidas as seguintes exigências:
I. instalações compatíveis com sua categoria;
II. habilitação técnica inerente à especialidade;
III. mesmo padrão de atendimento dispensado aos clientes particulares; e
IV. outros critérios exigidos pela FACEB.
Art.49º - É vedado às instituições e profissionais contratados cobrarem dos
beneficiários quaisquer quantias a título de diferença sobre as tabelas do Plano,
sob quaisquer pretextos.
Art.50ª - A FACEB reserva-se o direito de alterar, substituir, acrescentar ou excluir, a
seu critério e a qualquer tempo, a rede de credenciados contratados,
prestadores dos serviços médicos, de saúde mental, de diagnóstico e/ou
hospitalares e exames descritos no presente Regulamento, necessários ao
atendimento aos beneficiários inscritos.
§1º - É facultada a substituição de entidade hospitalar credenciada, desde que
por outra equivalente e mediante comunicação aos beneficiários (as) e à
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – com pelo menos trinta dias de
28
antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão
por fraude ou infração das normas sanitárias ou fiscais em vigor.
§2º - Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por
vontade da FACEB durante período de internação do beneficiário o
estabelecimento obriga-se a manter a internação, e a FACEB a pagar as
despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma deste Regulamento.
§3º - Excetuam-se do previsto acima os casos de substituição do estabelecimento
hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de
internação, quando a FACEB arcará com a responsabilidade pela transferência
imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da
assistência, sem ônus adicional para o beneficiário.
Seção VII
Do Reembolso
Art.51º – Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes
dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência
geográfica da cobertura contratual nos valores definidos pelas tabelas
pactuadas e descontada a coparticipação, nas seguintes situações:
I. quando o serviço for realizado em localidade onde não houver contratado
habilitado para prestar o atendimento;
II. quando o atendimento prestado em situação de urgência/emergência for
devidamente justificado em relatório pelo profissional que executou, ainda
que haja prestador contratado para tal serviço; e
III. em situações excepcionais: paralisação do atendimento pela rede
contratada ou interrupção do atendimento em determinadas
especialidades.
§1º - Para que reembolso seja efetivado, o Beneficiário deverá caracterizar
perfeitamente o evento, por meio da documentação original solicitada, no prazo
máximo de 1 (um) ano após o evento. Em nenhuma hipótese a FACEB aceitará,
para fins de reembolso, documentos que não sejam originais.
§ 2º - O reembolso será efetivado pela FACEB em até 30 dias, a contar da entrega
da documentação necessária, qual seja: relatório do profissional responsável pelo
atendimento, nota fiscal (pessoa jurídica) ou recibo (pessoa física) e requerimento
do Beneficiário Titular. Sendo necessário, a FACEB solicita outros documentos.
29
Art.52º - Serão reembolsados somente procedimentos ambulatoriais e hospitalares
constantes das tabelas adotadas pela FACEB, não se permitindo nenhum tipo de
analogia entre procedimentos.
Parágrafo único - O reembolso também é cabível nos casos de urgência ou
emergência, quando não for possível a utilização da rede contratada, de acordo
com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela
operadora, pagáveis no prazo de 30 dias após a entrega da documentação
exigida.
Art.53º - Serão reembolsados os procedimentos constantes na segmentação
oferecida por este produto, nos limites das obrigações contratuais, atendidas as
condições supracitadas, conforme disposto na lei que rege os planos de saúde,
não se permitindo nenhum tipo de reembolso por analogia ou interpretação
extensiva.
Art.54º - O reembolso será com base nos valores da época do pagamento, visto
que o valor do reembolso nas urgências e emergências não pode ser inferior ao
da tabela praticada na rede credenciada da FACEB.
Art.55º - O reembolso é solicitado à FACEB pelo formulário "Solicitação de
Reembolso de Benefícios Assistenciais", o qual deve ser preenchido e assinado
pelo Beneficiário Titular.
Art.56º - A nota fiscal deve conter, de forma legível:
I. razão social e CNPJ;
II. data;
III. nome completo do paciente; e
IV. discriminação dos materiais, medicamentos, procedimentos ou
serviços realizados, com seus respectivos valores e quantidades.
Art.57º - Não é aceita nota fiscal que:
I. ultrapassar 90 (noventa) dias da data de sua emissão;
II. estiver rasurada, alterada, com emenda ou borrões;
III. estiver com a data limite para sua emissão vencida.
Art.58º - O recibo deve conter, de forma legível:
I. nome completo, número do registro, CPF, carimbo e assinatura do
profissional que prestou o serviço;
II. data;
III. nome completo do paciente; e
IV. discriminação dos procedimentos ou serviços realizados, com seus
respectivos valores e quantidades.
30
Art.59º - O recibo não é aceito se:
I. ultrapassar 90 (noventa) dias da data de sua emissão;
II. estiver rasurado, alterado, com emendas ou borrões.
Art.60º - Os documentos anexados ao pedido de reembolso ficam arquivados na
FACEB.
Art.61º - A solicitação de reembolso para tratamento fisioterápico, exame
laboratorial e exame radiológico deve vir acompanhada do pedido médico
original constando o código da tabela adotada pela FACEB e cópia da ficha de
presença, devidamente assinada pelo beneficiário (exceto para radiologia e
laboratório).
Art.62º - Na solicitação de reembolso para tratamento fisioterápico deve constar
na nota fiscal ou recibo a data do evento.
Art.63º - A solicitação de reembolso para despesa hospitalar deve vir
acompanhada do pedido médico constando o código da tabela e/ou CID
(Classificação Internacional de Doenças) da patologia, boletim anestésico e
documentação discriminando todos os procedimentos realizados, com seus
respectivos valores e quantidades. Sendo necessário, a FACEB solicita outros
documentos.
Art.64º - São de inteira responsabilidade do beneficiário as informações
constantes nos documentos comprobatórios entregues à FACEB, inclusive quanto
à autenticidade.
Art.65º - A critério da FACEB, mediante parecer técnico conclusivo do perito
auditor em saúde, os procedimentos passíveis de reembolso poderão ser revistos
para atender a sua finalidade assistencial.
Capítulo X
FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
Art.66º – O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-
estabelecido.
§ 1º - Os recursos necessários ao custeio deste Plano são estabelecidos da
seguinte forma:
I. Coparticipação do Beneficiário Titular e seus dependentes, conforme
previsto no artigo 47;
II. Contribuições dos Beneficiários Titulares ativos: 2% (dois por cento) do
valor bruto de sua remuneração;
31
III. Contribuições por beneficiário dependente direto: 1% (um por cento);
IV. Contribuições dos Beneficiários Titulares aposentados e pensionistas:
4% (quatro por cento) do valor das suplementações pagas pelo
Plano CEBPrev;
V. Contribuintes avulsos: contribuição mensal calculada sobre o valor
bruto da última remuneração paga pela Associada a que era
vinculado, composta pelas verbas não eventuais sendo: 2% para o
Beneficiário Titular e 1% por beneficiário dependente direto;
VI. aportes das empresas pertencentes ao grupo CEB, relativos às
despesas provenientes de seus empregados e respectivos
beneficiários, deduzidos os valores constantes nos incisos I, II, III, IV e V.
§2º - As contribuições devidas pelos Beneficiários Titulares devem garantir um
aporte mínimo nos seguintes limites:
I. quanto aos empregados ativos, diretores, conselheiros e ocupantes
de cargo em comissão: a soma das contribuições devidas pelo
Beneficiário Titular e cada beneficiário dependente direto não
poderá ser inferior a R$ 20,00 (vinte reais);
II. a soma das contribuições devidas pelo Beneficiário Titular
aposentado, pensionista e cada beneficiário dependente direto não
poderá ser inferior a R$ 60,00 (sessenta reais);
§3º - Sobre as contribuições e/ou participações não pagas nos seus respectivos
vencimentos incidirá a correção pelo IGP-DI/FGV ou outro índice que o suceder,
acrescida de juros de 1% a.m. (um por cento ao mês) e multa de 2% (dois por
cento) sobre o principal da dívida.
§4º - Os valores de contribuição e seus respectivos limites poderão sofrer
alterações sempre que estudos técnicos atuariais recomendarem, visando
manter o equilíbrio financeiro do Plano, por meio de deliberação da Diretoria
Executiva da FACEB.
Art.67º – Para efeito do cálculo das contribuições de que trata o artigo 66,
considera-se valor bruto o somatório de todas as quantias que compõem a
remuneração do(a) beneficiário(a) titular, inclusive horas extras, substituições,
exceto:
I. auxílio de qualquer natureza;
II. conversão, em espécie, de abono assiduidade, abono pecuniário de
férias e folgas; e
32
III. recebimentos extraordinários, como abonos e gratificações especiais,
percebidos pelo(a) Beneficiário Titular.
Art.68º – Caso o Beneficiário Titular se encontre em licença previdenciária, o valor
de sua contribuição mensal será calculado com base no valor bruto de sua
remuneração do mês anterior ao do afastamento, aí não incluídas as horas extras
ou substituições inferiores a 90 dias, ininterruptos, corrigido pelos reajustes
concedidos eventualmente pela Associada.
Art.69º – Eventuais diferenças identificadas no recolhimento das contribuições
estabelecidas no artigo 66 deverão ser cobradas pela FACEB no prazo máximo
de 02 (dois) dias úteis, a contar da comunicação do fato por qualquer das partes,
sob pena de apuração de responsabilidade administrativa.
Art.70º – As contribuições de que trata o artigo 66 serão recolhidas à FACEB em
até 03 (três) dias úteis, a contar da data do crédito das folhas de pagamento das
Associadas.
Art.71º – A contribuição mensal de que trata o artigo 66 dará aos beneficiários
inscritos direito à utilização dos procedimentos e serviços pelo prazo de 30 (trinta)
dias.
Art.72º - A FACEB fará o ressarcimento pro rata tempore do valor da mensalidade
cobrada após a solicitação de exclusão, ficando, no entanto, sob
responsabilidade do beneficiário o pagamento integral das despesas de
coparticipação ocorridas neste período, após solicitação de desligamento.
Art.73º - Os recursos do Plano CEB-Saúde só poderão ser destinados a gastos que,
direta ou indiretamente, visem à saúde preventiva e curativa dos seus
beneficiários, de acordo com este Regulamento.
Parágrafo único - Nenhum procedimento ou serviço poderá ser criado, estendido
ou majorado sem que, em contrapartida, estejam asseguradas as respectivas
fontes de custeio total.
Art.74º – A cobertura de eventual insuficiência financeira dar-se-á pelos
Beneficiários Titulares e empresas Associadas ao Grupo CEB, proporcionalmente
ao percentual de suas respectivas contribuições, imediatamente à ocorrência do
evento, independentemente da realização de auditoria contábil para apuração
do fato.
33
Capítulo XI
REAJUSTE
Art.75º - Em razão de as contribuições pecuniárias estarem vinculadas aos salários
dos beneficiários, a FACEB não prevê o mecanismo de reajuste no presente
Regulamento.
Art.76º – Para os Beneficiários Titulares demitidos sem justa causa (contribuintes
avulsos) as contribuições poderão ser reajustadas considerando a última
remuneração recebida na Associada a qual era vinculado.
Art.77º - A cada dois anos, ou sempre que se fizer necessário, o Órgão Executivo
da FACEB deverá apresentar ao Conselho Deliberativo proposta de reavaliação
atual deste Plano, visando identificar e corrigir eventuais distorções, para manter
seu equilíbrio econômico-financeiro.
Capítulo XII
FAIXAS ETÁRIAS
Art.78º – Para os Beneficiários Titulares aposentados e pensionistas as contribuições
poderão ser reajustadas anualmente considerando o índice aplicado pela FACEB
à suplementação paga pelo Plano CEBPrev.
Capítulo XIII
REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS
Seção I
Do direito de manutenção da condição de beneficiário para ex-empregados
demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados.
Art.79º – As empresas pertencentes ao grupo CEB asseguram ao Beneficiário
Titular que contribuir para o plano privado de assistência à saúde no caso de
rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, ou
aposentadoria, o direito de manter sua condição de beneficiário – e dos
beneficiários dependentes a ele vinculados – nas mesmas condições de
cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de
trabalho, desde que assuma junto à Operadora o pagamento integral das
contribuições, conforme disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998,
observada a Resolução nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações.
Art.80º – O período de manutenção da condição de beneficiário para ex-
empregado demitido ou exonerado sem justa causa será de um terço do tempo
34
de contribuição ao plano, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses
e um máximo de vinte e quatro meses.
Art.81º – O período de manutenção da condição de beneficiário para o ex-
empregado aposentado será:
a) indeterminado, se o ex-empregado contribuiu para o plano pelo
prazo mínimo de dez anos; ou
b) à razão de um ano para cada ano de contribuição, se o ex-
empregado contribuiu por período inferior a dez anos.
Art. 82º – A manutenção da condição de beneficiário está assegurada a todos os
dependentes do beneficiário demitido ou aposentado inscritos quando da
vigência do contrato de trabalho (artigo 30, § 2º, e artigo 31, § 2º da Lei nº 9656,
de 1998), podendo o direito ser exercido individualmente pelo ex-empregado ou
com parte do seu grupo familiar (artigo 7º, § 1º da RN nº 279, de 2011, e suas
posteriores alterações);
Art. 83º – O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou
aposentado deve optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de 30
(trinta) dias contados da comunicação inequívoca do empregador sobre a
opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da
vigência do contrato de trabalho formalizada no ato da concessão do aviso
prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria
(artigo 10 da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações);
Art. 84º – O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou
aposentado poderá incluir novo cônjuge e filhos no período de manutenção da
condição de beneficiário (artigo 7º, § 2º da RN nº 279, de 2011);
Art. 85º – Em caso de morte do ex-empregado demitido ou aposentado, o direito
de permanência no plano é assegurado aos dependentes nos termos do disposto
nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998 e no artigo 8º da RN nº 279, de 2011, e
suas posteriores alterações;
Art. 86º – O direito de manutenção assegurado ao beneficiário demitido ou
aposentado não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de
negociações coletivas ou acordos coletivos de trabalho (artigo 30, § 4º e artigo
31, § 2º da Lei nº 9656, de 1998, e artigo 9º da RN nº 279, de 2011 e suas posteriores
alterações);
Art. 87º – A condição de beneficiário deixará de existir:
35
a) pelo decurso dos prazos de manutenção previstos nos parágrafos
únicos dos artigos 4º e 5º da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores
alterações; ou
b) pela admissão do beneficiário demitido ou exonerado sem justa
causa ou aposentado em novo emprego considerado novo vínculo
profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano
de assistência à saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou
de autogestão (artigo 30, § 5º e artigo 31, § 2º da Lei nº 9656, 1998 c.c
inciso II e § 1º do artigo 26 e inciso III do artigo 2º da RN nº 279, de
2011, e suas posteriores alterações); ou
c) pelo cancelamento pelo empregador do benefício do plano privado
de assistência à saúde concedido aos seus empregados ativos e ex-
empregados (inciso III do artigo 26 da RN nº 279, de 2011, e suas
posteriores alterações).
Art. 88º – É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa
ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de
manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei
nº 9656, de 1998, o direito de exercer a portabilidade especial de carências para
plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, em operadoras nos termos do
disposto no artigo 28 da RN nº 279, de 2011, c.c artigo 7º - C da RN nº 186, de 2009,
e suas posteriores alterações.
Art. 89º – Ao empregado aposentado que continua trabalhando na mesma
empresa e dela vem a se desligar é garantido o direito de manter sua condição
de beneficiário nos termos do disposto no artigo 31 da Lei nº 9656, de 1998 e na
RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações.
Capítulo XIV
CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
Art.90º - Perde a condição de beneficiário deste Plano:
I. pela própria vontade, mediante comunicação prévia por escrito;
II. sempre que, por fraude, obtiver para si ou para terceiros qualquer
vantagem indevida, causadora ou não de lesões aos direitos da
Entidade, devidamente comprovada;
III. por inadimplemento ao pagamento das obrigações financeiras
perante a FACEB por mais de 60(sessenta) dias consecutivos;
IV. o(a) beneficiário(a) titular que deixar de liquidar, no prazo
estabelecido, quaisquer débitos para com a FACEB;
V. o(a) ex-empregado(a) das empresas do grupo CEB demitido(a) por
justa causa;
36
VI. o(a) beneficiário(a) dependente direto pelo casamento ou união
estável;
VII. pela perda das condições necessárias à inscrição ou manutenção no
Plano, inclusive pela rescisão do contrato de trabalho do Beneficiário
Titular ou por quaisquer outras razões de perda de elegibilidade;
VIII. por falecimento;
IX. decorrido o prazo regulamentar de 30 (trinta) dias para opção dos
direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/1998;
X. cônjuge, pela separação judicial, divórcio ou anulação do
casamento;
XI. filho, enteado e o menor sob guarda ao completarem 21 anos de
idade, exceto se estiverem cursando graduação, não exercendo
atividade com economia própria, até completarem 24 anos de
idade;
XII. o(a) beneficiário(a)dependente inválido(a), pela cessação da
invalidez;
XIII. os diretores, conselheiros e ocupantes de cargo em comissão das
empresas do grupo CEB e seus dependentes, pelo término ou perda
do mandato e rescisão contratual, quando for o caso, salvo se
preencherem as condições para permanência como Beneficiários
Contribuintes Avulsos no prazo regulamentar; e
XIV. o(a) beneficiário(a) titular, por uso indevido do Plano, devendo arcar
com o pagamento integral das despesas que realizar.
§ 1º No caso dos incisos III e IV, o cancelamento de sua inscrição será precedido
de notificação ao Beneficiário Titular até o quinquagésimo dia de inadimplência.
§ 2º O atraso das contribuições e/ou participações devidas pelo Beneficiário
Titular por período superior a trinta dias restringirá a cobertura assistencial prestada
pela FACEB aos procedimentos que dispensem autorização prévia.
§ 3º Não terá direito a qualquer ressarcimento ou indenização pecuniária o
Beneficiário Titular que se desligar do Plano.
Art.91º - A exclusão do Beneficiário Titular da FACEB, por qualquer motivo, não o
desobriga do pagamento das despesas havidas com o próprio Beneficiário Titular
ou qualquer de seus beneficiários dependentes, sendo que a quitação do débito
dar-se-á de acordo com as normas deste Plano, inclusive no que se refere à
atualização de valores, conforme previsto neste Regulamento.
37
Parágrafo único - No caso de falecimento do Beneficiário Titular os débitos
porventura existentes serão de responsabilidade de seus beneficiários
dependentes diretos.
Capítulo XV
RESCISÃO
Art.92º - O encerramento da operação do Plano de Saúde se dará de acordo
com o Convênio de Administração celebrado entre a CEB - Companhia
Energética de Brasília e a FACEB, respeitando as regras estabelecidas,
principalmente quanto à instância decisória competente.
Capítulo XVI
DISPOSIÇÕES GERAIS
Art.93º - Permanecem na condição de beneficiários do Plano os dependentes
inscritos a partir de 12.01.2006.
Art.94º - Especificamente com relação à vigência do Plano para cada
beneficiário, esta ocorrerá a partir da adesão, por meio de assinatura da
proposta de adesão.
Art.95º - A despesa efetuada com o recém-nascido não cadastrado na FACEB no
prazo de 30 (trinta) dias será descontada integralmente do Beneficiário Titular,
não tendo direito ao reembolso retroativo.
Art.96º - A despesa efetuada pelo beneficiário dependente universitário que não
estiver com a situação regularizada na FACEB será descontada integralmente na
folha de pagamento do Beneficiário Titular, não tendo direito ao reembolso
retroativo.
Art.97º - A critério da FACEB e mediante parecer técnico conclusivo, os
procedimentos não cobertos, bem como aqueles que exijam autorização prévia,
poderão ser revistos para atender à sua finalidade assistencial.
Art.98º - A FACEB definirá em manual operacional as formas e critérios de
atendimento ambulatorial e internação hospitalar.
Art.99º - A FACEB poderá, mediante os seus exclusivos critérios de conveniência e
oportunidade, promover campanhas preventivas de patologias e incentivo à
saúde nas condições estabelecidas em ato próprio.
Art.100º - Os limites de utilização e de restrição de coberturas previstos neste
Regulamento poderão ser revistos mediante exigência legal ou recomendação
técnica especializada, com vistas ao equilíbrio do Plano.
Art.101º - A FACEB poderá firmar convênios de reciprocidade para a utilização de
serviços assistenciais de saúde com instituições que tenham o mesmo objetivo,
dentro das normas deste Regulamento, buscando ampliar as localidades de
38
prestação de serviços aos seus beneficiários, sem que tal possibilidade configure
a ampliação da área geográfica de cobertura.
§ 1º - Caso ocorra diferença entre a tabela adotada pela FACEB e a cobrada
pela conveniada, caberá ao Beneficiário Titular o pagamento da coparticipação
sobre o efetivo valor cobrado pela instituição conveniada.
§ 2º - A eventual cobrança de custo operacional ficará sob a responsabilidade
da FACEB, não havendo rateio deste valor entre os Beneficiários Titulares.
Art.102º - Em caso de interrupção ou abandono do tratamento sem justificativa
para a FACEB, o beneficiário é responsabilizado pelo custo total do tratamento,
sem qualquer responsabilidade da FACEB, ainda que subsidiária.
Art.103º – A validade do pedido médico é de 45 (quarenta e cinco) dias, a partir
da sua emissão.
Art.104º – Não é aceito pedido médico para realização de exames emitido em
modelo previamente impresso em gráfica.
Art.105º - O uso indevido deste Plano sujeitará o beneficiário ao pagamento
integral das despesas que efetuar, além da suspensão ou cancelamento da
inscrição.
Art.106º - A FACEB não se responsabilizará por ato, opinião, atendimento,
tratamento, procedimento médico ou hospitalar, acidental ou não, cirúrgico ou
não, de iniciativa dos prestadores de serviços contratados, bem como por danos
resultantes de dolo ou culpa, concordando expressamente os beneficiários que a
mencionada responsabilidade será exclusiva e integral do profissional e/ou da
entidade hospitalar que a ele deu causa.
Art.107º - Tratando-se o infrator de Beneficiário Titular empregado de qualquer das
empresas do grupo CEB, estará sujeito, ainda, às sanções disciplinares previstas
em Regulamento de pessoal das respectivas empresas, sendo que tal fato deverá
ser comunicado de imediato pela FACEB.
Art. 108º - O Beneficiário acima de 60 (sessenta) anos de idade que apresentar,
de forma comprovada, indícios de negligência, maus-tratos, abuso, exploração
ou crueldade, de forma física ou psíquica, de condições desumanas e
degradantes, ou ainda sob privação de alimentos e cuidados indispensáveis em
sua convivência familiar, poderá ser notificado pela FACEB para as autoridades
competentes, em cumprimento ao disposto no Estatuto do Idoso.
Art. 109º - O Beneficiário Titular, por si e seus dependentes, autoriza a FACEB a
prestar todas as informações cadastrais, inclusive sobre atendimentos e serviços
beneficiados, solicitados pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.
Art.110º - Os casos omissos neste Regulamento serão resolvidos pela Diretoria
Executiva da FACEB, devendo ser submetido ao Conselho Deliberativo quando
ultrapassar a alçada prevista no Estatuto.
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Art.111º - A FACEB apresentará anualmente aos seus Beneficiários Titulares
relatório circunstanciado de suas atividades, contendo informações operacionais
e financeiras do desempenho.
Art.112º - A FACEB facultará às empresas do Grupo CEB o acesso às informações
de caráter operacional, gerencial, financeiro ou qualquer outro, sempre que por
elas solicitadas.
Art. 113º - Para ampla compreensão sobre os efeitos deste Regulamento, ficam
expressas as seguintes definições:
ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente
externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e
independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o
tratamento médico.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob regime
especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território
nacional, como entidade de regulação, normatização, controle e fiscalização
das atividades que garantem a saúde suplementar.
ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora fica obrigada a
garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.
ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que
podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e
emergência.
ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em
decorrência da gravidez, parto, aborto e suas consequências.
BENEFICIÁRIO: pessoa física inscrita no plano como titular ou dependente que
usufrui os serviços pactuados neste regulamento.
CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de
informações sobre a frequência de utilização, perfil do associado, tipo de
procedimento, efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico-
financeiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos
beneficiários pela contraprestação.
CARÊNCIA: o prazo corrido e ininterrupto, contado a partir do início de vigência
do regulamento, durante o qual os beneficiários não têm direito às coberturas
contratadas.
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CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por um período
ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao
plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou
lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
COPARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo
beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do
beneficiário.
DEPENDENTE: pessoa física com vínculo familiar com o titular do plano de saúde,
de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas neste regulamento.
DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de
sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.
DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de
curta duração, sendo reversível com o tratamento.
DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que o beneficiário ou seu representante
legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao
plano privado de assistência à saúde.
DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida em conseqüência do trabalho.
EMERGÊNCIA: é o evento que implica no risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico
assistente.
EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita
uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do
beneficiário.
LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES: mecanismo de acesso oferecido ao beneficiário
que possibilita a utilização de serviços assistenciais de prestadores de serviço não
pertencentes às redes, credenciada ou referenciada ao plano, mediante
reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais.
41
MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pela indicação da conduta
médica a ser aplicada ao beneficiário.
MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pela Contratante à operadora.
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou
totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado
posteriormente.
PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou
total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência
ou emergência.
PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos
não considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados.
URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no
processo gestacional.
Capítulo XVII
ELEIÇÃO DE FORO
Art.114º – A FACEB tem eleito para dirimir quaisquer dúvidas, casos de litígios ou
pendências judiciais o foro da Comarca do domicílio do beneficiário.
Capítulo XVIII
VIGÊNCIA
Art.115º – O presente Regulamento tem vigência a partir de 08/02/2013.
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ANEXO I
Tabela de Coparticipação do Programa de Assistência Hospitalar
De (R$) Até (R$) Valor da Coparticipação
em (R$)
60,00 500,00 50,00
500,01 1.000,00 120,00
1.000,01 2.000,00 240,00
2.000,01 3.000,00 360,00
3.000,01 4.000,00 480,00
4.000,01 5.000,00 600,00
5.000,01 7.500,00 900,00
7.500,01 10.000,00 1.200,00
10.000,01 15.000,00 1.800,00
15.000,01 20.000,00 2.400,00
20.000,01 30.000,00 3.600,00
30.000,01 40.000,00 4.800,00
40.000,01 59.999,99 6.000,00
Acima de 60.000,00 7.200,00
Anexo a que alude o art. 47 deste Regulamento.