incapacidade laborativa em doenÇa de chagas alejandro o. luquetti médico perito do inss desde 1975...

INCAPACIDADE LABORATIVA EM DOENÇA DE CHAGAS

Alejandro O. Luquetti

Médico Perito do INSS desde 1975Professor Adjunto da UFG

Laboratório de Pesquisa em Doença de Chagas

Universidade Federal de Goiás

DOENÇA DE CHAGAS

- CAUSA: protozoário

- O parasito: Trypanosoma cruzi, Mastigophora, Kinetoplastida (= a leishmanias), mesmo genero dos trip. africanos, 3 formas evolutivas: A, E, T

- O vetor: inseto, triatomineo, > 120 espécies mais importantes as domiciliadas: Ti, Rp, Td

- A infecção -nos mamíferos (reservatório) - no humano (infecção: 8 milhões)

- A doença: menos da metade, vários mecanismos

DOENÇA DE CHAGAS

MECANISMOS DE TRANSMISSÃO – PROFILAXIA

MECANISMO CONDICIONANTE PROFILAXIA

- Vetorial existência do vetor Inseticida

- transf/transpl doador infectado Sorologia

- congênita infrequente (1-8%) Detecção da mãe

- oral alimentos (ETA) difícil

- acidente lab falta de biosegurança biosegurança

DOENÇA DE CHAGAS - EPIDEMIOLOGIA

-Distribuição geográfica:- VETOR: só America, ênfase America Latina (exceto Cuba)- TRANSFUSÃO/transpl.: America Latina, raro agora, leis

-Resto do mundo: onde há migraçao de latinos.-Movimentos Migratórios levaram a distribuição universal da doença -A) migrações nacionais: para cidades > 50%-B) migrações internacionais: todo país (Alaska a Suécia)

SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS

Brasil

-Prevalência: menos de 2.000.000 de infectados

-Incidência: cerca de zero (excepcional) <100 via oral (açai/suco de cana)

América Latina:

-Prevalência: >8 milhões

-Incidência: depende de pais com controle

(Importância das iniciativas: Cone Sul, Andina, América Central, Amazônica, México)

Mortalidade: atual= 20.000/ano


Importância da doença de Chagas

•Prevalência elevada

•Incapacidade (AVAI: anos de vidaperdidos por incapacidade)

•Idade

•Tratamento complexo

•História

THE BURDEN OF DISEASE: LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN,1990

THE BURDEN OF DISEASE: LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN,1990

ARIARI DiarrhealDiarrhealdiseasesdiseases

AIDSAIDS ChagasChagasDiseaseDisease

TBTB IntestinalIntestinalHelminthsHelminths

ChildhoodChildhoodDiseasesDiseases

MalariaMalaria SchistoSchistosomiasissomiasis

LeprosyLeprosy LeishmaniasisLeishmaniasis

00

11

22

33

44

55

66

77

FemalesFemales

MalesMales

TotalTotal

Dalys lost in millionsDalys lost in millions

DOENÇA DE CHAGAS

FASES E FORMAS CLÍNICAS

Fase aguda (até 60 dias): parasitos circulantes

Fase crônica: Forma indeterminada (50-60%)

Forma cardíaca (20 a 35%)

Forma digestiva alta (5 a 15%)

baixa

Forma associada

Outras (nervosa, etc) raras e pouco caracterizadas


Diagnóstico clínico

Elevado valor predictivo de:

% sorologia

Alterações ECG: BRD 99,5% P: 464 N: 2

Megaesôfago 91,4% P: 1.031 N: 97

Megacólon 95,2% P: 648 N: 33

(Excluídos maiores de 60 anos)


Valor do diagnóstico laboratorial

Fase aguda: Parasito: 100%

Fase crônica: Anticorpos 95-98%


DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA FASE CRÔNICA

- Presença de anticorpos anti-T.cruzi em > 98%- Presença de parasitos variável, não superior a 50%, mesmo com PCR

- Parasitemia baixa, inconstante, variável, ausente na amostra

- Soluções versus suspensões


DIAGNÓSTICO LABORATORIAL SOROLÓGICO

- Presença em concentrações constantes no mesmo indivíduo

- Testes convencionais (ELISA, IFI, HAI) em uso desde 1975

- Enorme experiência acumulada em todos os países

- Desempenho depende de insumo de boa qualidade e Boas

Práticas de Laboratório

- Em geral antígeno não purificado

- Problemas de especificidade com leishmaniose

ASPECTOS MEDICO-TRABALHISTAS - D. de CHAGAS

ONDE TEM CHAGAS HOJE NO BRASIL?1)Originalmente, onde tinha barbeiros (mapas)

e inquerito 1975-1980. DN: <1985 = >25 a.MG, RS, GO, BA, TO, PI, SE, CE, PR.

2)Raro SC, SP, Norte 3)Nascidos após 1985, raro, mesmo antes endemic.4)Norte, hoje, via oral (PA), agudos e cronicos).5)Nas regioes endemicas temos ainda 2 milhoes que vao sendo descobertos, ainda hoje, acima de 25 a. que devem ser diagnos- ticados, tratados, e alguns requerem BI6)Em muitas GEx não há. Excepcional idade <25a

(congenitos)


ALGUMAS CARACTERISTICAS DA INFECCAO, DE INTERESSE PERICIAL

1)Mais da metade, forma indeterminada, de bom prognóstico, para os próximos 10 anos)

2)Desses, um 2-3% por ano, saem da forma indeterminada, para cardíaca ou megas.3)Imprevisível saber quais (não há marcador)4)Dentre aqueles com forma cardíaca, evolucao incerta. Maioría não evolue. (BRD>>BRD)5)Evolucoes rápidas em homens abaixo dos 35a!!! 6)Controles anuais, permitem descobrir evolucao


ALGUMAS CARACTERISTICAS DA INFECCAO, DE INTERESSE PERICIALDIFERENCAS REGIONIAS1)Temos hoje 3 T. cruzi no Brasil (existem 6)2)T. cruzi do Centro-Oeste (TcII)

Cardiopatías severas, Megaesofago, baixa transmissao congenita, resposta terapeutica específica pior (30% agudos falha)

3)T. cruzi do RS (igual a ARG, URU, PAR, BOL)(TcVI) cardiopatias mais leves, raro mega

esofago, elevada tr.cong., melhor resp. terap4)T. cruzi da Amazonia, silvestre, via oral (TcI)


Médico Perito:1) Trata-se de doenca deChagas?

a)diagnóstico: epidemiologia (onde nasceu?)clínica: BRD, megassorologia (dois testes)

b)sintomas (subjetivo, pode não ter)c)exame: ausculta (extrassístoles?)d)ECG: ESSENCIAL em todos, mesmo ass)

2) Se sim, ECG normal? (> 50% infectados) > T1? megas? (raro fora de Brasil Central)


Médico assistente: obrigacao atestado (informe

estágio da doenca e exames). Evitar dar prazos, ou pior, solicitar aposentadoria.

(cria conflito, dificil de desfazer).

Médico do trabalho: candidato: avaliar ECG, não

sorologia (discrimina)

empregado: verificar incapac.

Médico Perito: avaliar incapacidade para profissao

que exerce; fixar tempo; eventual reabilitacao ou aposentadoria


Avaliar tripe: idade, doenca, profissao

Doenca: fase aguda, excepcional, prazo 60 dias.

fase cronica, forma indet. APTO (excecao)

forma digestiva: habitual: T2 apenas no posoperatório. Caquexia: excepc.

forma cardiaca leve: APTO para leves (costureira, escriturario)

AVALIAR para médios esf.

BOM SENSO


O ECG NA DOENCA DE CHAGAS

Alem dos megas, a cardiopatia pode-se apresentar com: alteracoes do ritmo (arritmogenica por excelencia), tromboembolismo e insuficiencia cardíaca (fase tardia)A cardiomegalia é tardia.Alteracoes ECG: não caracteristicas: BV, TS, BS,

AS, EV única, ARVCaracterísitca: BRD (com ou sem HBAE)Típicas: EV polimórficas, polifocais.Outras: BRE (não frequente), etc.


Cardiopatia: leve (BRD) + profissao pesada (pedreiro): avaliar: t. esforco, eco, ECG dinamica

Se arritmia (EV multifocais), reabilitar.

grave (fibr. atrial, cardiomegalia, mpasso,

FE < 40%) cabe, em geral, LI

Agravante: jovem (< 35 anos), sexo masculino.

(Risco de morte súbita)

BOM SENSO

IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO DA DOENÇA DE CHAGAS

IMPORTANCIA DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA NO BRASIL

10 CID Mais freqüentes por estado - GOIAS

No. Benefícios

1) convalescença após cirurgia 9.294

2) cardiopatia chagásica 1.663

3) doença cardíaca hipertensiva 1.294

4) osteoartrose 1.263

5) hipertensão arterial 1.014

6) lombalgia 975

MG: 10º lugar com 3.487

PI: 8º lugar, DF: 6º lugar

DATAPREV, INSS, Ministério da Previdência Social, 1999


RESUMO

1)Confirmar diagnóstico 2)Verificar ECG: se normal, em geral T1.3)Se alteracao inespecífica (uma só) e profissao

leve (e sem risco para terceiros), T14)Valorizar mais de uma alteracao.5)Se arritmia (EV multifocais), aprofundar.6)Casos graves (fibr. atrial, cardiomeg, FE < 40%)

cabe, em geral, LI (valorizar idade jovem).7)As vezes: dúvidas: o bom senso prevalece.8)Sempre valorizar profissao, idade e sexo masc.

DOENÇA DE CHAGAS

INFORME CLÍNICO

Não estoura como as bombas nem soa como os tiros. Igual que a fome, mata calando. Como a fome, mata aos calados: aos que

vivem condenados ao silêncio e morrem condenados ao esquecimento.

Tragédia que não faz barulho, doentes que não pagam, doença que não vende. A doença de Chagas não é negócio que atrai a indústria

farmacêutica, nem é assunto que interesse aos políticos nem aos periodistas.

Escolhe as suas vítimas entre os pobres. Vai mordendo e, lentamente, pouco a pouco, vai acabando com elas. As suas vítimas não tem direitos, nem dinheiro para comprar os direitos que não

tem. Nem sequer tem o direito de saber de que morrem.

(Eduardo Galeano, escritor uruguaio)

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