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Imunizações em
pacientes hospitalizadosARGUS LEÃO ARAÚJO
SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO VIAJANTE / PBH
HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES / FHEMIG
REDE MATER DEI DE SAÚDE
IMUNOLÓGICA VACINAS HUMANAS
REGIONAL SBIM / MG
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Conflitos de interesse
RT em vacinas na rede pública
RT em vacinas na rede privada
Conflito sobre o tema: perda de oportunidades!
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Vacinações de hospitalizados
GRANDE oportunidade!!!
Tema infrequentemente abordado em consultas médicas
Falta de cultura de prevenção
Falta de investimentos em prevenção
Relaxamento da população
Baixas coberturas vacinais
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+
- +
-
+
+
90%
70%
8%
PACIENTE MÉDICO VACINADOS
Profissional de saúde →
formador de opinião
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Whly Rep. 1988;37:657-661.
Disponível em: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00021583.htm Slide cedido pela Dra. Isabela Ballalai
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Sociedade Brasileira de Imunizações, 2019. Disponível em: https://sbim.org.br/
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Vacinações em doença aguda
❖ Diarréia leve, IVAS com febre baixa não são contra-
indicações à vacinação.
❖ Febre alta, outros sintomas mais graves podem
justificar o adiamento da vacinação com o propósito
de não haver sobreposição e confusão de sintomas, se
houver algum evento adverso.
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
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Interação com hemoderivados e
imunoglobulinas
Centers for Disease and Control. Traveler’s Health. Yellow Book, 2019. Vaccination & Immunoprophylaxis: General Recommendations. Disponível em: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/preparing-international-travelers/vaccination-and-immunoprophylaxis-general-recommendations
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Vacinações de hospitalizados
Não existem contraindicações para aplicação de vacinas em indivíduos
hospitalizados
Exceções
VOP
Rotavírus
Ministério da Saúde. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação, 2014.
Sociedade Brasileira de Imunizações. Calendário de Vacinação da Criança 0-10 anos, 2019.
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Vacina Rotavírus em hospitalizados
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Vacinações de hospitalizados
Proteção direta contra as respectivas
doenças
Benefícios secundários / indiretos
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Influenza
2018
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Influenza e DCV
Aumento de demanda metabólica
Resposta adrenérgica
Inflamação sistêmicas, disfunção endotelial e ruptura de placas
aterosclerórticas
Estímulo trombótico viral e estado de hipercoagulobilidade
Ação viral direta no miocárdio – miocardite
Jacob A Udell, Michael E Farkouh, Scott D Solomon & Orly Vardeny (2015) Does influenza vaccination influence cardiovascular
complications?, Expert Review of Cardiovascular Therapy, 13:6, 593-596.
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Vacina Influenza
2015
8 estudos com 12.029 participantes
45% redução de risco de eventos CV
Estudos com bias
Necessárias evidências mais robustas
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Vacina Influenza
The flu vaccine and mortality in hypertension.
A Danish nationwide cohort study
Todos os paciente hipertensos dinamarqueses
de 18 a 100 anos de idade, sem HP de ICC,
ICo, AVE, DPOC, Neoplasia
9 temporadas 2007 a 2016
608.452 pacientes seguidos por 5 anos em
média
Modin D, et al. Abstract on ESC 2019.
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Vacina Influenza
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MS. 21ª Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza, 2019.Uptodate, 2019.
Vacina Influenza
Vacina Inativada (subunidades da partícula viral)
Aplicação intramuscular
Proteção em cerca de 2 sem; duração de até 12m
Vacinação anual
Trivalente vs Quadrivalente
“High dose” (Fluzone Senior®) – 4x concentração de hemaglutinina
Vacinas recombinantes (Flublok® e FlublokQuadrivalent®)
Vacinas com adjuvantes (Fluad® - 2015)
Vacina universal: proteínas comuns como alvo
Sem interferência dos “drifts”
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GBD 2016 Lower Respiratory Infections Collaborators. Estimates of the global, regional, and national morbidity,
mortality, and aetiologies of lower respiratory infections in 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for
the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Infect Dis. 2018;18(11):1191.
Pneumococo
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Fatores de risco
Idade
Fatores do hospedeiroFatores
ambientaisFatores
comportamentaisImunocompetente Imunocomprometido
• ≤2
anos
• ≥65
anos
• Doença cardíaca crônica
• Doença crônica pulmonar
• Diabetes• Asplenia funcional
ou anatômica• Doença hepática
crônica• Fístula liquórica
• Infecção por HIV• Insuficiência renal
crônica, síndrome nefrótica
• Câncer (sólido, hematológico)
• Transplante de órgãos sólidos
• Doenças autoimunes
• Terapia imunossupressora, corticosteroides
• Imunodeficiências primárias
• Infecção respiratória viral anterior (como influenza)
• Residência em instituição(p. ex., casa de repouso)
• Tabagismo• Abuso de
álcool
Centers for Disease Control and Prevention. Active Bacterial Core surveillance (ABCs) report.
Emerging Infections Program Network: Streptococcus pneumoniae, 2012.
http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu12.pdf.
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:1102-1106.
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Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA; 2010:2623-2642.
Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal infections secondary to
seasonal and 2009 H1N1 influenza viruses infection.
http://www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/provider/provider_pneumococcal.htm
van Hoek AJ, et al. J Infect. 2012;65:17-24. 6. Klemets P, et al. BMC Infect Dis. 2008;8:96.
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Brown AO, Mann B, Gao G, Hankins JS, Humann J, et al. (2014) Streptococcus pneumoniae Translocates into the Myocardium
and Forms Unique Microlesions That Disrupt Cardiac Function. PLoS Pathog 10(9): e1004383. doi:10.1371/journal.ppat.1004383
Brown AO, Millett ERC, Quint JK, Orihuela CJ. Cardiotoxicity during invasive pneumococcal disease. Am J Respir Crit Care
Med. 2015; 191(7): 739–745.
Musher, D. M., Rueda, A. M., Kaka, A. S., and Mapara, S. M. (2007). The association between pneumococcal pneumonia and
acute cardiac events. Clin. Infect. Dis. 45, 158–165. doi: 10.1086/518849
❖ Infarto agudo do miocárdio
❖ Arritmias
❖ Insuficiência cardíaca nova
❖ Piora de IC de base
✓ Até 20 a 30% das DPI✓ Lesões do miocárdio pelo
pneumococo podem justificar o aumento do risco de morte súbita até 1 ano após a infecção.
Pneumococo e coração
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Pneumococo
2018
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Vacina Pneumococo
Ciszewski A. Cardioprotective effect of influenza and pneumococcal vaccination in patients
with cardiovascular diseases. Vaccine 2018; 36: 202–6.
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Vacina Pneumococo
11 estudos incluídos
332,267 participantes, acompanhados
por 20 meses
Redução 14% eventos CV
Redução 8% mortalidade CV
Idosos e indivíduos com maior risco CV
foram os mais protegidos
Idosos: 10% proteção para IAM e 14%
para AVE
Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Aznaouridis KA, Pietri PG, Stefanadis CI. Association between pneumococcal vaccination and
cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Prev Cardiol 2015; 22: 1185–99.
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Dworkin MS, Ward JW, Hanson DL, et al. Pneumococcal disease among human immunodeficiency virus-infected persons: incidence, risk factors, and impact of vaccination. Clin Infect Dis 2001; 32:794.
Pneumococo e HIV
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Farmaki PF, Chini MC, Mangafas NM, et al. Immunogenicity and Immunological
Memory Induced by the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Followed by the 23-
Valent Polysaccharide Vaccine in HIV-Infected Adults. J Infect Dis 2018; 218:26.
Vacina Pneumococo e HIV
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Caso esquema iniciado com PCV13 (recomendado)
Idosos: 6 a 12 meses depois: PPSV23 E 5 anos após: 2ª dose PPSV23
Imunossuprimidos ou comorbidades: 1º dose de PPSV23 apenas 2 meses após PCV13
Caso esquema iniciado com PPSV23
12 meses depois PCV13
5 anos após a primeira PPSV23 E 6 a 12 meses após PCV13: 2º dose PPSV23
Se a 2º dose PPSV23 for aplicada antes dos 65 anos, aplicar 3ª dose quando atingir esta idade, respeitando mínimo de 5 anos de intervalo.
SBIm, 2019.
Esquema vacinal para idoso e adulto
com comorbidade
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Varicella Zoster
Reconhecida causa de vasculopatia - Risco para AVE e IAM
VZV primoinfecção ou reativado (HZ) pode se disseminar para artérias cerebrais
Inflamação persistente (meses)>> remodelamento vascular patológico >> AVE
Até 1/3 sem rash
Artérias acometidas pelo VZV
Ruptura da lâmina elástica
Espessamento da tunica íntima >> estreitamento / oclusão luminal >> AVEi
Redução das células de músculo liso da tunica media >> comprometimento da
integridade vascular
Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R, et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical,
CSF, imaging, and virologic features. Neurology. 2008;70(11):853–860.
Nagel MA, Bubak NA. Herpes Zoster, a Rash of Cerebrovascular Events
Mayo Clin Proc. 2019 May ; 94(5): 742–744.
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Varicella Zoster
Em crianças com AVEi, há 3x mais varicela prévia
AVEi / varicela prévia = 1/3 AVEi na infância
1 / 15.000 casos de varicela complica com AVEi
Askalan R, Laughlin S, Mayank S, et al. Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency
and causation. Stroke 2001; 32:1257.
Gilden D, Cohrs RJ, Mahalingam R, Nagel MA. Varicella zoster virus vasculopathies: diverse clinical
manifestations, laboratory features, pathogenesis, and treatment. Lancet Neurol 2009; 8:731.
Único vírus humano descrito
capaz de replicação na
parede vascular das artérias
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Varicella Zoster
Vasculopatia cerebral
Diagnóstico por PCR e/ou Anti-VZV
LCR com pleocitose mononuclear
Achados em RM / angiografia
Média de 4 meses entre o rash e sintomas neurológicos
Clássico em adultos: zoster oftálmico >> hemiplegia contralateral
Tratamento
Relatos de caso com estabilização ou alguma melhora clínica (~70%)!
Aciclovir + corticoide
Não existem estudos controlados
Redução do risco de evento cerebrovascular com tratamento de zoster agudo
Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R, et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical,
CSF, imaging, and virologic features. Neurology. 2008;70(11):853–860
Langan SM, Minassian C, Smeeth L, Thomas SL. Risk of stroke following herpes zoster: a
selfcontrolled case-series study. Clin Infect Dis. 2014;58(11):1497–1503.
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Vacina Zoster
Zostavax®: vacina viva atenuada
Uma dose via SC
Eficácia: 51% (70% 50-59a, ~64% 60-69a e ~37% ≥70a)
67% para NPH mesmo para ≥70a
Eventos adversos locais
Duração de proteção: declínio expressivo após o 8º ano da vacinação
Shingrix®: vacina inativada recombinante
Duas doses IM separadas por dois meses
Eficácia: 97% para ≥50a e 90% para ≥70a, 90% proteção para NPH
Alta incidência de eventos adversos: dor local, mialgias, cefaleia, febre, sintomas TGI
Duração de proteção: ainda sob estudo (eficácia pelo menos 4 anos; Ac e imunidade celular, pelo menos 9 anos)
Uptodate, 2019.
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Considerações finais
Momento oportuno
Sem prejuízo em imunogenicidade / eficácia
Sem prejuízo em segurança
Manutenção da capacidade funcional
Manutenção de boa qualidade de vida
Impacto em doenças crônicas não transmissíveis