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Publicação OficialSociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)

Federación latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (Felanpe)

Indexada no Index MedicusLatino Americano (Lilacs)

ISSN 0103-7196

VOLUME 19, NÚMERO 2 • ABRIL, MAIO, JUNHO DE 2004

E D I TO R I A I S

A ética na terapia nutricional IIIEthics in nutritional therapy

Ética en la terapía nutricionalIsac Jorge Filho

Ética em pesquisa clínica IVEthics in clinical research

Ética en investigación clínicaJoel Faintuch e Mário Cícero Falcão

ARTIGOS ORIGINAISEffect of sucrose and sweetener on appetite 47-53sensation and energy expenditure in normal

weight and overweight subjectsEfeito da sacarose e de adoçante no apetite e gasto

energético de homens com sobrepeso e peso normalEfecto de la sacarosa y edulcorante en el apetito

y gasto energetico en individuosnormoponderales y con sobrepeso

Denise Machado Mourão, Josefina Bressan ResendeMonteiro, Helen H. M. Hermsdorff, Marta C. T. Leite

Efeitos metabólicos da oferta endovenosa 54-58de L-alanil-glutamina no sangue e fígado

de ratos submetidos a hepatectomia parcialMetabolic effects of endovenous offer of

L-alanyl-glutamine on blood and liver of ratssubmitted to partial hepatectomy

Efectos metabólicos de la oferta intravenosa de L-alanil-glutamina en la sangre e hígado de ratas sometidos a

hepatectomia parcialArtur Guimarães Filho, Sérgio Botelho Guimarães,

Paulo Roberto Cavalcante de Vasconcelos,Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos

Estado nutricional e sua evolução em 59-63pacientes internados em clínica médica

Nutritional status and its evolution inmedical clinic in-patients

Estado nutricional y su evolución enpacientes internos en clínica médica

Rosa Wanda Diez Garcia, Vânia AparecidaLeandro-Merhi, Alexandra Missio Pereira

Perfil dos pacientes hospitalizados 64-69com úlcera de pressão

Profile of patients hospitalized with pressure ulcerPerfil de los pacientes hospitalizados

con úlcera de presiónSimone Côrtes Coelho, Renata Costa da Silva

Suplementação nutricional em pacientes 70-77com doença do neurônio motor/

esclerose lateral amiotróficaNutritional supplements in patients with motor neuron

disease/ amyotrophic lateral sclerosisNutrición suplementar en pacientes con enfermedad

neuromotora/ esclerosis lateral amiotróficaPatrícia Stanich, Aline Maria Luiz Pereira, Ana Lúcia de

Magalhães Leal Chiappetta, Marcelo Nunes, Acary de SouzaBulle Oliveira, Alberto Alain Gabbai

ARTIGOS DE REVISÃOAlterações do estado nutricional e 78-84dietoterapia na infecção por HIV

Nutritional status alterations anddiet therapy in the HIV infection

Alteraciones del estado nutricional ydietoterapia en la infección por VIH

Viviane Ozores Polacow, Fernanda Baeza Scagliusi,Laura de Souza Marques Furtado, Mario Luiz Carré,Gabriela Machado Pereira, Camila Giovanini Avileis,

Daniel Guidin, Sonia Buongermino de Souza,Maria de Fátima Nunes Marucci

Evolução histórica dos valores de referência 85-92para perfil lipídico: o que mudou e por quê

Historical evolution of reference value for lipid profile:what changed and why

Evolución histórica de los valores de referencia para elperfil lipídico: lo que cambió y por qué

Helen Hermana Miranda Hermsdorff, Maria do CarmoGouveia Pelúzio, Sylvia do Carmo Castro Franceschini,

Silvia Eloiza Priore

Hipertensão arterial no idoso e fatores 93-98de risco associados

Arterial hypertension in the elderlyand associated risk factors

Hipertensión arterial en el ancianoy factores de riesgo asociados

Tânia Campos Fell Amado, Ilma Kruze Grande de Arruda

Os carotenóides no tratamento e 99-107prevenção do câncer

Carotenoids in treatment and prevention of cancerLos carotenoides en el tratamiento y

la prevención del cáncerTatiana Pereira de Paula, Wilza Arantes Ferreira Peres,

Maria das Graças Tavares do Carmo

Publicação oficialSociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)

Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE)

Indexada no Index MedicusLatino Americano (LILACS)

Assinaturas:A Revista é distribuida gratuitamente a todos os sócios da SBNPE.

Assinaturas avulsas podem ser feitas por meio da ficha publicada nofinal desta edição

ISSN 0103-7196

Endereço Editorial:SciPress Serviços EditoriaisRua Padre João Manuel, 774 / 41CEP 01411-000 - São Paulo - SPTel: (011) 3083.1278

Publicidade:Rua Abílio Soares, 233 cj 144Paraíso - São Paulo - SPCEP 04005-000Tel/Fax: (011) 3889.9909

Editor Chefe: Joel Faintuch

Editor Associado: Mário Cícero Falcão

Corpo Editorial: Antônio Carlos L. Campos - Hospital Universitário do Paraná - Curitiba - PRC. Daniel Magnoni - Hospital do Coração - Presidente da SBNPE - São Paulo - SPCelso Cukier - Hospital do Coração - São Paulo - SPDan L. Waitzberg - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SPFabio Ancona Lopez - UNIFESP - São Paulo - SPFernando José de Nóbrega - UNIFESP - São Paulo - SPJoel Faintuch - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SPMaria Isabel Ceribelli - PUCCAMP - Campinas - SPMaria Isabel T. Davisson Correia - Fundação Mário Pena - Hospital das Clínicas - Belo Horizonte - MGMário Cícero Falcão - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SPNicole O. Machado - Instituto da Criança - Hospital das Clínicas - São Paulo - SPPaulo Roberto Leitão de Vasconcelos - Universidade Federal do Ceará - Fortaleza - CERoberto Carlos Burini - UNESP - Botucatu - SPRubens Feferbaum - Instituto da Criança - FMUSP - São Paulo - SPUenis Tannuri - FMUSP - São Paulo - SP

Jornalista Responsável: Renata Barco Leme (MTb 11177)

E D I T O R I A L

III

• Presidente da Sociedade de Gastroenterologia e Nutrição de São Paulo.• Ex Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.• Doutor em Cirurgia. Professor Titular de Cirurgia do Curso de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto.• Conselheiro e Membro da Câmara de Bioética do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.

A ética na terapia nutricionalEthics in nutritional therapy

Ética en la terapía nutricional

Isac Jorge Filho*

Certamente a assistência nutricional é uma das áreas quemais tem avançado a partir dos últimos decênios do Século XX.

Rapidamente, procedimentos ligados a nutrição clínicaampliaram seus nichos, restritos as copas e cozinhas de esta-belecimentos hospitalares, invadiram indústrias, farmácias,centros cirúrgicos, unidades de terapia intensiva e, deixan-do os muros dos hospitais, chegaram aos ambulatórios e atin-giram os próprios domicílios dos pacientes.

Procedimentos que envolviam tão somente prescriçãomédica de dietas artesanais, sua produção pela cozinha do hos-pital e oferta aos pacientes, passaram a envolver médicos, enfer-meiros, nutricionistas, farmacêuticos e, muitas vezes, psicólogose fisioterapeutas. Tal diversificação foi tão pronunciada quejustificou plenamente a criação das Equipes Multiprofissionaisde Terapia Nutricional, atestado claro do entendimento dasautoridades sanitárias quando a complexidade das ações decunho nutricional na doença, a exigir trabalho amplo e coorde-nado de diferentes categorias profissionais.

Era de esperar que uma revolução de tal vulto trouxesseconsigo problemas éticos novos e acentuasse outros, atéentão pouco percebidos. Discutir tais problemas não é tare-fa simples, já que envolve diferentes Códigos e Conselhos deÉtica, sendo aconselhável, do meu ponto de vista, que estesConselhos se reunam para traçar rumos e normas éticas co-muns, especificamente para a Terapia Nutricional.

Enquanto isso não acontece, vale considerar os princí-pios da Bioética, que podem perfeitamente nortear muitosdos passos dos profissionais envolvidos com a TerapiaNutricional, independente da categoria profissional a quepertençam.

O que se espera, em termos bioéticos, dos procedimen-tos de apoio e de terapia nutricional?

1. Que tragam benefícios para o paciente sob tratamento,obedecendo, assim o princípio da beneficência.

2. Que não determine efeitos colaterais relevantes e pre-visíveis, dentro do princípio da não-maleficência.

3. Que sejam disponíveis para as diferentes pessoas, inde-pendente de qualquer tipo de preconceito, seja de cre-do, cor, gênero,tendência política ou situação sócio-eco-nômica. Desta maneira estará sendo cumprido o princí-pio da justiça.

4. Que seja utilizado dentro do princípio da autonomia dopaciente em aceitar ou não o tratamento proposto.A teoria dos princípios da Bioética, que preconiza que se

uma ação tem boas conseqüências e está dentro de regrasestabelecidas ela é eticamente recomendável, é considerada,por muitos bioeticistas, muito simplista já que nem semprepermite respostas satisfatórias aos problemas bioéticos que seapresentam. É assim também no caso da Terapia Nutricional,já que enquanto os princípios da beneficência e não-maleficência são claramente aplicáveis, os princípios da auto-nomia e, principalmente, da justiça geralmente se chocamcom a realidade. É claro, por exemplo, que no Brasil a terapianutricional não está ao alcance de todos e nem todos os quea recebem tiveram autonomia em aceitá-la. Nesse sentido, anormatização da Vigilância Sanitária e o credenciamento deEquipes Multiprofissionais em hospitais abre espaço para maiorjustiça na utilização de procedimentos nutricionais a pacien-tes com baixas condições sócio-econômicas, mas ainda há umagrande distância entre essa bela teoria e a dura realidade.

De qualquer forma, os princípios acima citados são bas-tante úteis nessa fase do desenvolvimento das equipesmultiprofissionais, por lidar com aspectos populacionais,como é característico da Bioética. Urge agora definir um

IV

E D I T O R I A L

elenco de normas éticas que diga respeito especificamente àTerapia Nutricional e que seja incorporado aos Códigos deÉtica das diferentes categorias envolvidas.

O Conselho Regional de Medicina do Estado de SãoPaulo, sensibilizado com a importância do tema criou suaCâmara Técnica de Nutrologia. Formada por elementos daprimeira linha de Médicos ligados à Terapia Nutricional, essaCâmara tem analisado temas importantes e polêmicos da

Nutrologia, sendo um deles representado pelos aspectos éti-cos e bioéticos envolvidos no tratamento dos pacientes comdistúrbios nutricionais. No segundo semestre, durante oCongresso, essa discussão se tornará ampla e pública. Naque-la ocasião queremos contar com a participação de cada umdos leitores, de cada um daqueles que entendem que a assis-tência à saúde das pessoas envolve muito mais que a simplesutilização da tecnologia e da ciência.

E D I T O R I A L

V

1. Professor Associado - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2. Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Ética em pesquisa clínicaEthics in clinical research

Ética en investigación clínica

Joel Faintuch1 e Mário Cícero Falcão2

Editor Chefe e Editor Associado

O tema não é novo. Há mais de dois milênios Hipócratesjá formulava o princípio do “primum non nocere”. O profis-sional da saúde não poderia garantir benefícios para todospacientes, mas deveria se esforçar ao máximo para não lhescausar mal, nem comprometer ainda mais sua situação.

O juramento do mesmo pai da Medicina, até hoje repe-tido solenemente por formandos em faculdades do mundo in-teiro, já esboçava alguns dos alicerces da moderna ética:integridade, competência e respeito no trato com o pacien-te, bem como confidencialidade no tocante às informaçõesadquiridas.

Em que pese este “pedigree” tão antigo quanto ilustre aética em pesquisa precisou até certo ponto ser reinventada aotérmino da II Guerra Mundial. A razão bem conhecida foraminvestigações conduzidas por médicos nazistas nos campos deconcentração. Isto mesmo, os alemães e seus aliados não selimitaram a condenar a morte lenta e torturada seis milhõesde judeus (ao lado de ciganos, homossexuais, políticos inde-sejáveis e mesmo sacerdotes cristãos que se opunham às te-orias hitlerianas).

Os campos serviram de palco para experiências cientí-ficas atrozes, devidamente anotadas e cujos registros sobre-viveram à guerra, como retirar fetos imaturos de grávidas comvárias idades gestacionais e abandoná-los sem atendimento,para documentar sua sobrevida espontânea fora do útero.Analogamente, prisioneiros eram arremessados em tanquesde água a temperaturas próximas de 0oC, para se registrarapós quantos minutos sobrevinha a parada cardíaca.

Uma das conseqüências do tribunal internacional deNüremberg, que julgou os chefes nazistas capturados ao finalda conflagração, foi a enunciação do Código de Nüremberg,que proibia procedimentos como os assinalados.

Com a criação da Organização das Nações Unidas e suasentidades associadas aproximadamente na mesma época,entre elas a Organização Mundial da Saúde, coube a estacapitanear as iniciativas no sentido de normatizar os estudoscientíficos em todo o mundo. O desdobramento destepioneirismo foi a Convenção de Helsinki, hoje consideradaobrigatória por todas agências de fomento e pelas principaispublicações científicas internacionais.

Resultou de todo este empenho que a pesquisa clínica seencontra na atualidade submetida a regras gerais semelhan-tes, ainda que com divergências em pontos específicos, na

maioria dos países desenvolvidos. Também no Brasil, a Co-missão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, órgão doMinistério da Saúde, atua há cerca de uma década no senti-do de ditar as regras que norteiam todos protocolos experi-mentais envolvendo pacientes (e também animais de labo-ratório).

E quais são estas regras ? Algumas representativas sãoaqui brevemente referidas:1) Consentimento informado – Trata-se de atitude absolu-

tamente consagrada. O paciente somente deve partici-par de um projeto após ser esclarecido objetivamente desuas características e de concordar por escrito com omesmo.

2) Vantagens, riscos e alternativas – Não basta dar ciênciada natureza da pesquisa. O paciente precisa saber seauferirá algum benefício (muitas pesquisas destinam-sea beneficiar gerações futuras, não seus atuais sujeitos), osperigos devem ser enumerados e explicados (e não ape-nas substituídos pela clássica expressão de que “tudo darácerto”), e também as alternativas existentes (ou pelomenos a alternativa de não se integrar no protocolo).

3) Direito ao sigilo profissional, acesso a seus dados pesso-ais, possibilidade de desistência a qualquer momentosem pressões ou penalidades, previsão para atendimen-to em caso de complicações, nome e telefone de umprofissional responsável. Todas estas salvaguardas, alémde outras mais, costumam ser incluídas no Termo deConsentimento, a fim de assegurar amplo respaldo aopaciente em qualquer circunstância.

4) Atendimento especial a populações desprotegidas, dro-gas novas ou incompletamente testadas, tratamentosenvolvendo fases isentas de suporte terapêutico (uso deplacebo ou períodos de “wash out”), etc. Deve-se recor-rer a cautelas especiais no recrutamento de indivíduosincapazes de entender ou aceder plenamente ao estudocomo crianças, idosos com Alzheimer, e indígenas nãoaculturados. Outros, como populações carcerárias, pode-rão sentir-se constrangidos ou cerceados, o que igual-mente interferirá na sua capacidade de consentimento.E certas drogas ou procedimentos, cujas conseqüênciassão ou poderão vir a se revelar deletérias, exigirão cuida-dosa pesagem da relação risco-benefício antes de suaaprovação.

VI

E D I T O R I A L

5) Fundamentação científica – É consensual em todas aspartes do mundo que também a ciência frágil ou poucoconsistente é anti-ética. Ou seja, não basta que as salva-guardas e explicações usuais sejam proporcionadas, oritual do Termo de Consentimento executado segundoa melhor liturgia, a amostragem suficiente e ametodologia, um primor. Se o arrazoado e a justificati-va técnica em si não possuírem bases sólidas e documen-tadas, e se as intervenções contempladas não evidenci-arem perspectiva de avanço dos conhecimentos ou daspráticas diagnósticas ou terapêuticas, não haverá comoendossá-los.Na realidade a ética em pesquisa já avançou tanto, em

nossos dias, que tratados e publicações periódicas já são dis-poníveis exclusivamente neste campo, ao lado de sítios naInternet, razão porque os presentes comentários não são, nempoderiam ser completos ou exaustivos. Assim sendo, apenasalguns tópicos mais serão abordados, a título de ilustração.1) Quem necessita de análise ética ? Um simples questio-

nário do tipo Avaliação Subjetiva Global (ASG), quenão envolve riscos nem toma mais que uns 10 minutospara ser elaborado, já requer uma formalização protoco-lar ? A resposta é positiva. Até mesmo revisões de pron-tuários, integralizadas em arquivos sem a presença doenfermo, já necessitam passar por tal crivo. Curiosamen-te, a mesma ASG, caso colhida como parte do atendi-mento usual, não dependerá de consentimento do paci-ente. As doutrinas da CONEP se aplicam unicamente apesquisa, não à assistência rotineira aos pacientes, ondenão há legislação específica e, portanto, é opcional so-licitar ou não aprovação para os procedimentos plane-jados.

2) Quem deve lucrar com pesquisa clínica ? No Brasil,admite-se como legítimo que o investigador executan-

te receba benefícios pelo trabalho desenvolvido, desdeque haja uma fonte pagadora como agência de fomento,laboratório farmacêutico etc. Não se permite que o pa-ciente seja remunerado, a não ser sob a forma de peque-nos reembolsos para condução ou alimentação e, usual-mente, os membros das comissões éticas, que julgam eaprovam tais processos, também atuam graciosamente,embora algumas instituições cobrem para dar entrada nadocumentação. Em outros países, já se configura umatendência para que todos usufruam do projeto quando denatureza comercial, inclusive o paciente e a comissãoanalisadora.

3) Qual a penalidade para pesquisas clandestinas ou irregu-lares, isto é, não previamente aprovadas por comissãoética ou não formatadas segundo as recomendações daCONEP? No Brasil, não existem definições claras sobrepunições, e o fato é que devido à inexistência de comis-sões éticas em pequenas instituições, ou à insuficiente di-vulgação das normas em vigor, é possível que muitosinvestigadores de boa fé ainda estejam incorrendo nes-tas falhas.Não obstante, as agências de fomento oficiais, tanto

federais quanto estaduais, já de algum tempo rejeitam quais-quer pedidos sem a competente chancela ética, e o mesmoocorre com projetos de Mestrado e Doutorado, na maioriadas Universidades. Revistas científicas internacionais emuitas nacionais, analogamente, cobram tal requisito, e omesmo já começa a se suceder com os principais congressosda área da saúde.

Note-se ainda que aprovações a posteriori para estudos jáconcluídos são, virtualmente, impossíveis de se conseguir,ainda que não paire qualquer suspeita de infringências éticas.Tanto as comissões institucionais quanto a CONEP determi-nam aprovação prévia dos protocolos .

Referências bibliográficas

1. Cadernos de Ética em Pesquisa – Publicação do Conselho Nacional de Saúde/MS – e-mail <[email protected]>2. www.conselho.saude.gov.br3. Emanuel EJ et al. (eds). Ethical and regulatory aspects of clinical research. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 2003. Disponível no endereço:www.press.jhu.edu

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A RT I G O O R I G I N A L

1. Nutricionista. Mestre em Ciência e Tecnologia de Alimentos. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciência e Tecnologia de Alimentos, Universidade Federalde Viçosa, MG; 2. Nutricionista. MSc, PhD em Fisiologia e Nutrição. Professora Adjunto IV do Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa, MG;3. Nutricionista. Mestranda do Programa de Mestrado em Ciência da Nutrição, Universidade Federal de Viçosa, MG; 4. Nutricionista. Mestranda do Programa de Mestradoem Microbiologia Agrícola, Universidade Federal de Viçosa, MG.Endereço para correspondência: Denise Machado Mourão, Dep. de Ciência e Tecnologia de Alimentos, Universidade Federal de Viçosa, Av. PH Rolfs s/ n., 36571-000, Viçosa– MG, Brasil. [email protected] ou [email protected]ão: 10 de outubro de 2003Aceito para publicação: 5 de abril de 2004

Effect of sucrose and sweetener on appetite sensation and energy expenditurein normal weight and overweight subjects

Efeito da sacarose e de adoçante no apetite e gasto energético de homens com sobrepeso e peso normalEfecto de la sacarosa y edulcorante en el apetito y gasto energetico en individuos normoponderales y con

sobrepeso

Denise Machado Mourão1, Josefina Bressan Resende Monteiro2, Helen H. M. Hermsdorff 3, Marta C. T. Leite 4.

Abstract

The high consumption of simple carbohydrate has been related toobesity. However, the true influence of dietetic foods on the bodyweight remains unclear. This work compared the influence of asucrose-based standard meal (SM), with a sucralose-based dietmeal (DM) on appetite and energy expenditure, in 26 malesubjects divided into two groups: overweight (OW) and normalweight (NW). The visual analogue scale was used to assess foodintake, and indirect calorimetry to estimate energy expenditure.The scores were higher for satiety and lower for hunger after DMconsumption, compared with SM. OW subjects had a higherenergy expenditure and lower thermogenesis than the NW ones,regardless of the meal tested. A higher rest respiratory quotient, restenergy expenditure, and thermogenesis for DM were alsoobserved, regardless of the group. The results suggest that bodycomposition and the type of used carbohydrate can influence foodintake, respiratory coefficient, thermogenesis, and energyexpenditure. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):47-53)KEYWORDS: sugar, sweetener, carbohydrate, energy expenditure,energy intake

Resumo

O grande consumo de carboidratos simples tem sido relacionadoà obesidade. Este trabalho comparou uma dieta com sacarose(SM) a uma com sucralose (DM), sobre o apetite e gastoenergético em 26 homens divididos em dois grupos: com pesonormal (n=13) e com sobrepeso (n=13). A escala de analogiavisual foi utilizada para avaliar a ingestão alimentar e a calorimetriaindireta para estimar o gasto energético. Verificou-se maiorsaciedade e menor fome após o consumo de DM, quando compa-rada com a SM. Os indivíduos com sobrepeso apresentaram maiorgasto energético e menor termogênese do que os com peso normal,independente da dieta testada. Foram observados maior quocienterespiratório, gasto energético de repouso e termogênese após aingestão de DM, independente do grupo. Os resultados deste tra-balho sugerem que a composição corporal e o tipo de carboidratoconsumido podem influenciar a ingestão alimentar, o quocienterespiratório, a termogênese e o gasto energético. (Rev Bras NutrClin 2004; 19(2):47-53)UNITERMOS: açúcar, adoçante, carboidrato, gasto energético,ingestão energética.

Resumen

Se puede relacionar el gran consumo de carbohidratos simples a la obesidad. Sin embargo, la real influencia de los alimentos dietéticossobre el peso corpóreo no está de todo claro. En este trabajo se comparó la influencia de una refacción a base de sacarosa (SM) con otraa base de sucralose (DM), sobre el apetito y el gasto energético en 26 hombres divididos en dos grupos: de peso normal (n=13) y consobrepeso (n=13). La escala de analogía visual (EAV) fue utilizada para evaluar la ingestión alimentaria y la calorimetría indirecta paraestimar el gasto energético. Los valores fueron mayores para la saciedad y más bajos para la hambre al se consumir DM. Los individuoscon sobrepeso presentaron mayor gasto energético y menor termogénesis. Mayores tasas de cociente respiratorio, gasto energético ytermogénesis fueron observados para la DM. Los resultados sugieren que la composición corporal y el tipo de carbohidrato usado puedeninfluir en la ingestión alimentaria, en el cociente respiratorio, en la termogénesis y en el gasto energético. (Rev Bras Nutr Clin 2004;19(2):47-53)UNITÉRMINOS: azúcar, edulcorante, carbohidrato, gasto energético, ingestión energética.

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):47-53

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Introduction

The effect of diet composition on appetite control andenergy balance has been studied by many research groups,and it has been suggested that the nutrient content of foodsis often associated with certain sensory characteristics whichmay affect the sensory stimulation to eat1-3.

The high consumption of fat foods and refinedcarbohydrates has been associated to the occurrence ofobesity. However, over the past decades dietary carbohydratehas been found to provide protection against weight gain4, 5.Thus, a wide variety of light and diet foods has beenproduced in the last years, in the belief that they might helpto reduce or to maintain an appropriate body weight.However, the use of these food items for this purpose stillremains controversial, especially the substitution of artificialsweeteners by sucrose to obtain better weight control6-8.Recently, Raben et al. showed an increase in energy intakeand body weight of overweight subjects consuming drinksand foods containing sucrose when compared to sweetener,after 10 week ad libitum food intake8. However, the sucrosegroup had a higher energy intake, 813 kcal compared to 239kcal in the sweetener group.

No studies have confirmed that light and diet foods caneffectively prevent obesity although some authors agree thatchanges in macronutrient composition can affect appetite,improving or decreasing food intake9, 10. The effect of thesefood items on energy expenditure has not been investigatedas well. Therefore, the aim of this work was to evaluate theimpact of a diet meal on food intake and energy expenditureof overweight men.

Methods

Subjects

Twenty-six healthy 18-40 year-old male subjectsvoluntarily participated in this study. None were smokers,elite-athletes, on a diet, used medications, or had a diabeteshistory. The subjects were considered to be in good health,as determined by physical examination and laboratory bloodand urine tests, and had maintained a stable weight for theprevious six months. They were divided into two groups: thenormal-weight group (NW, n=13, with a body mass index

(BMI) between 18.5 and 24.9 kg/m2), and the overweightgroup (OW, n=13, BMI>24.9)11, 12. Energy content wasestimated according to each subject’s individual energyrequirements, determined by bioelectrical impedanceanalysis (BIA). The subject characteristics are shown inTable 1.

Test meals

Two test meals were used with the same three dishpreparations (corn bread, chocolate candy, and pineapplesweet – figure 1). Sucrose and sucralose were used in thestandard meal (SM) and diet meal (DM), respectively. Theuse of sucralose in the DM conferred a higher complexcarbohydrate content, compared to SM. The subjectsreceived 33% of their total daily energy needs (BasalMetabolic Rate – BMR) from the two meals (Table 1 andfigure 1), on two different test days, separated by 1-4 weeks.Both meals had similar macronutrient composition (60%carbohydrate, 25% fat and 15% protein). The fatty acidprofile of both meals was evaluated using the softwareDietProâ (Viçosa, Agromidia Inc, version 3.0) as presentedon Table 2. All the subjects participating in the food intake

Figure 1 - Ingredients of the tested meals

Table 1 - Anthropometrical characteristics and basal metabolic rate of the subjects

Age (y) Body wt (kg) Height (cm) BMI (kg/m2) PBF (%) BMR (KJ/d)NW 25.0 + 1.6 69.2 + 1.6 174 + 0.1 23.4 + 0.5 15.6 + 0.8 7313 + 179OW 30.0 + 1.9 88.5 + 2.4 173 + 0.1 29.3 + 0.6 25.0 + 0.9 8451 + 184NW - normal-weight group (n=13); OW - overweight group (n=13); BMI - body mass index; PBF – percentage of body fat; BMR – basal metabolic rate

Table 2 - Profile of fatty acids of the tested meals

Overall Lipids (g) SFA (g) MUFA (g) PUFA (g)SM 18.1+ 0.3 A a 5.1+ 0.1 A c 7.4+ 0.1 A b 4.5+ 0.1 A d

DM 16.7+ 0.3 A a 5.6+ 0.1 A c 6.7+ 0.1 A b 3.4+ 0.0 A d

Means + SEM same capital letter at column, and small letter in line are not significantly different, F / Duncan’s test (P<0,05).SM standard meal; DM diet meal; SFA saturated fatty acids; MUFA monounsaturated fatty acids; PUFA polyunsaturated fatty acids


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experiment (Protocol I) and energy expenditure (EE)experiment (Protocol II), were evaluated four times in thelaboratory. On the test days, subjects exerted a minimumamount of physical activity, arriving at 7:00 a.m. by car afteran overnight fast.

Energy intake experiment

A 10-cm visual analogue scale (VAS) was used to assessappetite sensation and sensorial perception in the foodintake experiment13. The questionnaires used in this studywere in the form of booklets showing one question at a time.The subjects did not discuss or compare their ratings witheach other and could not refer to their previous ratings whenmarking the VAS. All the subjects tested both meals on twodifferent mornings. The schematic protocol of the foodintake experiment is shown in figure 2. During the testintervals, subjects could read, walk quietly around the testroom, listen to the radio or watch TV/video. They wereallowed to drink water, if necessary, and use the toilet. Theycould talk with each other as long as the conversation did notinvolve food, appetite and related issues.

Energy expenditure experiment

Basal metabolic rate (BMR), postprandial metabolicrate (PMR) and rest metabolic rate (RMR) were measuredby indirect calorimetry using a Deltatrac II® metabolicmonitor (Datex-Engstrom, Finland), an open-circuitventilated canopy measurement system, for the energyexpenditure experiment. Oxygen uptake and carbon dioxideproduction were measured continuously and values wereaveraged every 5 minutes for BMR and RMR; and every 15minutes for PMR. Three urine samples were collected forposterior nitrogen excretion determination by the Kjeldahlmethod14, for BMR, PMR and RMR measurements. Thethermic effect of food (TEF) was calculated as the increasein EE above the baseline for 4h after test meal consumptionand was expressed as a percentage of energy ingested15.Respiratory quotient (RQ) and substrate oxidation rateswere calculated by using the formulas presented by Labayenet al.15. The schematic EE experiment protocol is shown infigure 3. The subjects laid at complete rest, in a thermally

neutral environment, 12h after their last meal and at least 8hof sleep, awake and emotionally undisturbed.

The study was carried out at the Nutrition and HealthDepartment of the Universidade Federal de Viçosa (Brazil),and was approved by the Ethics Committee. All the subjectsprovided written consent after explanation of the experi-mental protocols.

All the results are expressed as mean + standard error(s.e.m.), and were considered significant at P<0.05. Arandomized complete block design was used in this study.The postprandial response curves of hunger and satietyratings were compared by parametric analysis of variance(ANOVA) using an epsilon corrected split-plot analysis withtime as a factor. Also, joint analyses of variance were used forthe NW and OW groups in different environments. The F-test was used for qualitative data, and the significantcoefficients based in regression analysis, using the t test forquantitative data. For the EE, the results were assessed by 2x2analysis of variance (ANOVA), with group, meal, andgroup*meal as factors. The F-test was used to test significantdifferences between variables. For all the statistical analysisthe Statistical Analysis Package (SAS Institute, Cary, NC,version 6.12) was used. The Duncan’s test was used toevaluate the profile of fatty acids in the test meals.

Results

Subject characteristics

Subject age, anthropometrical characteristics and basalmetabolic rates are shown in Table 1.

Meal characteristics

Fatty acid profile did not differ between the two testmeals (P>0.05) and presented a high level ofmonounsaturated fatty acids (MUFA) (P<0.05), followed bysaturated fatty acids (SFA), and polyunsaturated fatty acids(PUFA) (Table 2).

There were no significant differences (P>0.05) in weightand energy density between SM and DM. However, DM washigher (P<0.05) in volume than RM (data not shown).

Figure 2 - The schematic protocol of the food intake experiment

Figure 3 - The schematic protocol of the energy expenditure experiment


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Food intake experiment

Sensorial PerceptionNo difference (P>0.01) in sensorial characteristics (vi-

sual appeal, taste, smell, aftertaste, and overall palatability)was verified between NW and OW groups (data are notshown). The sensorial characteristics between the two testmeals were not compared since the subjects were not allowedto eat them ad libitum.

Appetite ScoresNo difference in hunger and satiety means was found

between NW and OW groups, (P>0.05) regardless of themeal tested, figure 4A. When the meals were compared, alower hunger and higher satiety means were found after DMconsumption (P=0.0001) than after SM, regardless of thegroups, figure 4B.


There was no interaction between group and meal. Nosignificant difference was found in RQ for all themeasurement periods, basal, postprandial and rest (figure5A) and nutrient oxidation (Table 3) between NW and OWgroups (P>0.01). However, the mean metabolic rates weregreater for OW subjects (P=0.0001), Table 3.

A significant lower TEF was found for OW subjects (fi-gure 6A), regardless of the meal tested, and a higher TEF forDM, regardless of the group (figure 6B), P<0.05. An overallview of the TEF of the NW and OW groups after the

consumption of the meals as a function of time is shown infigure 6C.

No significant difference was found in PRQ (figure 5B),PMR and FATOX (Table 4) between SM and DM, P>0.05.However, means of RRQ (figure 5B), RMR and CHOX(Table 4) were greater after DM consumption, P<0.05.

Figure 4 - Estimate of subjective scores of hunger and satiety; betweengroups – A, and between meals – B. * P=0.0001. Normal weight subjects(NW), overweight subjects (OW), standard meal (SM), and diet meal (DM).

Figure 5 - Comparison of respiratory quotient (RQ) means betweengroups – A, and between meals – B, in the three measurement periods,basal, postprandial and rest. * P=0.0432. Normal weight subjects (NW),overweight subjects (OW), standard meal (SM), and diet meal (DM).

Table 4. Means of PMR, RMR, FATOX and, CHOX

PMR (kcal) RMR (kcal) FATOX (g/min) CHOX (g/min)SM 2213+51A 2132+50B 0.22+0.02A 0.11+0.01B

DM 2260+43A 2283+40A 0.19+0.01A 0.16+0.01A

Means + SEM same letter are not significantly different, F test (P<0,05)SM - standard meal; DM - diet meal; PMR postprandial metabolic rate; RMR rest metabolic rate; FATOX fat oxidation; CHOX carbohydrate oxidation

Table 3. Means of BMR, PMR, RMR, FATOX and, CHOX

BMR (kcal) PMR (kcal) RMR (kcal) FATOX (g/min) CHOX (g/min)NW 1874+27B 2098+30B 2065+36B 0.19+0.02A 0.13+0.01A

OW 2139+38A 2376+46A 2350+40A 0.22+0.01A 0.14+0.01A

Means + SEM same letter are not significantly different, F test (P<0,01).NW normal-weight group (n=13); OW overweight group (n=13); BMR basal metabolic rate; PMR postprandial metabolic rate; RMR rest metabolic rate;FATOX fat oxidation; CHOX carbohydrate oxidation

Figure 6. Comparison of thermic effect of food (TEF) means betweengroups – A, and between meals – B, at the postprandial and restmeasurement periods. * P<0.05. An overall view of TEF- C of NW ( )and OW ( ) subjects following the consumption of SM (—) and DM (---)through the time


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Discussion

Food intake experiment

Many factors (such as metabolic, neural, and endocrinesigns) can influence feeding behavior, lying between free willand physiology. Also, feeding can be modified by powerfulvisual, olfactory, emotional, and cognitive inputs16. Sight andsmell of food are sufficiently potent to trigger a cephalicphase of insulin responses. According to Rogers & Blundell17

these responses in obese groups are four times greater thanthat observed in lean people. No difference in the sensorialperception of the meals between NW and OW groups wasdetected. This finding suggests that sensorial perception isnot affected by body composition. However, this data couldbe influenced by the small difference in body fat (PBF)between groups, since this study included overweightsubjects, and not obese ones (Table 1).

Several studies found that artificial sweeteners have astimulating effect on appetite18-20, and also those foodscontaining intense sweetener lead to lower satiety than thosecontaining sugar6, 17, 21. However, conflicting results have alsobeen reported22-24.

In this research it was found a lower hunger and a highersatiety means score after DM consumption (P=0.0001), ascompared to the SM, with sucrose (figure 4B). These findingswere unexpected, but this effect could be related to a DMgreater volume. According to Rolls et al.25, the volume offood consumed can affect food intake, probably via receptorsfound in the gastrointestinal tract, perhaps more than otherfood attributes, e.g. weight and energy density26. On theother hand, energy content may be the primary, but not theonly factor determining the impact of food on hunger, amongmany food attributes, such as volume27. Moran28 suggestedthat the major determinant of meal size in the onset of satietyinvolves a response to neural and endocrine factors, such asgut distension and release of the gut peptide cholecystokinin(CCK).

Also, the use of sweetener in DM leads to a highercomplex carbohydrate content as compared to SM. Thecarbohydrate profile should be considered in food intakestudies, since foods with a higher amylose:amylopectin ratioare digested more slowly, resulting in a lower glycemicindex29, 30, and perhaps favoring a reduction in food intake31.

According to Friedman fats that are quickly oxidizedsuch as PUFA, promote satiety32, and those that are storedsuch as SFA do not. PUFA exerts a stronger appetite controlthan MUFA and SFA33. No difference (P>0.05) was foundin terms of fatty acid profile between the test meals (Table 2).Thus, it cannot be attributed any interference of the fatcontent of the meals in the food intake.

The real influence of body composition on food intakeremains unclear, probably due to differences in methodology,and because obese individuals tend to underreport foodintake16, 34, 35. Studies have recently established the role ofleptin and insulin in the regulation of food intake16, 36. Theyhave been called as adiposity hormones and their secretionis directly proportional to the size of the fat mass29. No

differences were found in hunger and satiety mean scoresbetween NW and OW groups (P>0.05), maybe due to a fairlyhigh BFP of the OW subjects, rather than their BMI, whichis in the upper limit between overweight and obesity (Table1). However, it was found a lower satiety means (P=0.0215),in a larger sample with twenty OW subjects, under the sameexperiment conditions (Mourão et al. 2003 - dataunpublished).


It is generally accepted that absolute basal metabolicexpenditure (kJ/day) tends to rise with increasing bodyweight37. The relationship between BMR and lean body massis generally linear; however adipose tissue is lessmetabolically active than most body tissues, and the fat:leantissue ratio is increased in obesity. Therefore, the slope of therelationship between BMR and total weight tends to becomeflatter, but rising significantly, with higher weight38. In thisstudy, EE for the three investigated periods - basal,postprandial and rest (BMR, PMR, RMR) - was significantlyhigher for the OW group (P=0.0001) Table 3, due to theincreased energy requirements of the increased lean bodymass and fat mass of these individuals, in agreement with thepublished data4, 39.

It is important to point out that metabolic rate in obeseis usually lower, inasmuch as it is expressed as kJ/kg/day (itshould be correctly expressed per unit of body weight). Onthe other hand, the gross EE is greater, expressed as kJ/day.This can be misunderstood because the literature shows thata relative low RMR40, or low EE41 is a risk factor for weightgain.

Furthermore, a relatively high 24h-RQ implies in a lowrate of fat-to-carbohydrate oxidation, and is also consideredto be a predictive factor for weight gain. Thus, there is acomparatively enhanced tendency to oxidize dietarycarbohydrate relative to fat42, 43. No significant difference wasfound in RQ (figure 5A) and nutrient oxidation (Table 3),between NW and OW (P>0.01), which could also be due tothe small difference in body composition between the groups(Table 1). However, McDevitt et al.44 found no significantdifferences in macronutrient oxidation between lean andobese subjects even with greater body compositiondifferences, BMI of 25+1 and 31+4 kg/m2 , and PBF of 35+5and 45+5 %; means + SD respectively.

Tittelbach & Mattes45 reported that variations in subjectcharacteristics in cross studies may also contribute to thedifferences observed between meal palatability and TEF. Forinstance, insulin resistance, body fat percentage, and age arenegatively associated with TEF. Thus, several studies haveshown a lower TEF in obese subjects46, 47. In this work, aninteresting lower TEF was found for OW, regardless of themeal tested, P<0.05 (figure 6A), which is in agreement withthe cited references although this present study dealt withoverweight subjects, and not obese ones.

EE and TEF can be influenced by the macronutrientcomposition of a meal. TEF usually amounts to 10-15% of24-h EE in a mix meal, but when a single macronutrient is


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given it amounts to 20-30% after protein, 5-10% aftercarbohydrate and 0-3% after fat ingestion. These differencesare related to the different costs of transporting, convertingand storing the nutrient (obligatory thermogenesis), and toan extra facultative thermogenesis after carbohydrate intake.The facultative thermogenic response to carbohydrates has,at least partly, been attributed to a plasma insulin- inducedincrease in the activity of the sympathetic nervous system,and also, that different types of carbohydrates in a meal maytherefore result in different TEF4.

In addition, a number of meal-related characteristicswere reported to influence TEF, including meal size, mealconsistency, meal familiarity, duration of sensory stimulation,and possibly meal-induced psychological stress45.

This research did not find a significant difference in themeans of PRQ (figure 5A), PMR and FATOX (Table 4)between SM and DM, P>0.05. However, TEF (figure 6B),RRQ (figure 5B), RMR and CHOX (Table 4) were greaterafter DM consumption, P<0.05.

Although some studies have shown that simplecarbohydrates do not differ either from complexcarbohydrates in terms of energy expenditure48 or in bodyweight loss from low fat diets49, an increase in 24h EE of thesubjects was found after 14d of ad libitum consumption of asucrose rich diet (23 E%) as compared to a fat rich diet (45– 50 E%) and a starch diet (only 2 E% from sucrose)50. Theyargued that this was probably not only due to an increasedenergy intake but also to an increased intake of carbohydrate,especially sucrose and fructose from that diet as compared toothers.

Adjustment of fat oxidation ratio to intake may onlyoccur over extended periods by changes in body fat mass andsubsequent changes in circulating fatty acids and fatoxidation, whereas short-term fat oxidation is merelydependent on glycogen stores, rather than on fat intake. Itmust be taken into account, when considering the role ofcarbohydrates in body weight regulation, that variationsexist in the absorption pattern of carbohydrates from the gutand in the subsequent nutrient, hormonal and thermogenicresponses51. In this mentioned study, the finding that sucroseand fructose result in the highest thermogenic responses andlowest insulinemic responses, compared to glucose andstarch, indicated that thermogenesis after carbohydrate

ingestion is not dependent on an increase in plasma insulinconcentration per se but it is secondary to an augmentationof cellular metabolism. However, a pregelatinized gooddigestible cornstarch was used, which made it uncertainwhether these results could be extrapolated to less digestiblestarches with more blunted glucose and insulin responses.

Christin et al.52 showed that insulin alone did notstimulate thermogenesis to a great extent, but viasympathetic nervous stimulation could explain thefacultative component of TEF. Furthermore, Vasilars et al.53

found a similar oxidation pattern of the simple and complexcarbohydrate diets tested in a 6 month ad libitum intake incontrast with a number of short-term studies, where differentoxidation rates were observed following intake of differenttypes of carbohydrate51, 54, based on the probable oxidativeregulatory adaptation during the 6 month study.

A postprandial increase in metabolic rate after DMconsumption and its significant higher difference during therest period RMR (Table 4) might be a reflection of DM havinga higher complex carbohydrate content, which could increasethe obligatory cost for thermogenesis (figure 6B, 5C).

It has been suggested that methodology differences, suchas using a chamber or a ventilated hood, subjectanthropometrical characteristics, sample size, and meal ormacronutrient characteristics53 may explain such a greatrange of results in the literature.

In conclusion, data found in this present study suggestthat overweight subjects present a higher thermogenesis andconsequently a higher metabolic rate than normal weightsubjects. It is also suggested that the consumption of anisoenergetic diet meal, higher in complex carbohydrates,could lead to a lower hunger and higher satiety andthermogenesis, in addition to increasing the rest respiratoryquotient, rest metabolic rate and carbohydrate oxidation, ascompared to a sucrose meal.

Acknowledgements

We thank the subjects for collaboration and thefinancial support provided by Fundação do Amparo a Pesqui-sa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG, Belo Horizonte,Brazil, and Conselho Nacional de Pesquisa CNPq, Brasília,Brazil.

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1. Mestrando em Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia, UFC, Fortaleza, CE; 2. Mestre em Cirurgia, Doutorando em Cirurgia Experimental e ProfessorAdjunto do Departamento de Cirurgia, UFC; 3. Acadêmico de Medicina (UFC); 4. Professor Doutor (PhD), Coordenador do Curso de Pós-Graduação Stricto sensu emCirurgia da Faculdade de Medicina (UFC), Fortaleza, CE.Trabalho realizado no Laboratório de Cirurgia Experimental (LABCEX), Programa de Pós-Graduação Stricto sensu em Cirurgia, Faculdade de Medicina, Departamentode Cirurgia da Universidade Federal do Ceará (UFC), Brasil.Endereço para correspondência: Prof. Dr. Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos - Departamento de Cirurgia - Rua Prof. Costa Mendes, 1608 - 3o andar - Fortaleza, CearáCEP 60430-140 - Brasil - Fones: (85) 288 8063 Fax: (85) 288 8064 - E-mail: [email protected]ão: 4 de dezembro de 2003Aceito para publicação: 8 de maio de 2004

Efeitos metabólicos da oferta endovenosa de L-alanil-glutamina no sangue efígado de ratos submetidos a hepatectomia parcial

Metabolic effects of endovenous offer of L-alanyl-glutamine on blood and liver of rats submitted to partialhepatectomy

Efectos metabólicos de la oferta intravenosa de L-alanil-glutamina en la sangre e hígado de ratas sometidosa hepatectomia parcial

Artur Guimarães Filho1, Sérgio Botelho Guimarães2, Paulo Roberto Cavalcante de Vasconcelos3, Paulo RobertoLeitão de Vasconcelos4

Resumo

Objetivo – Investigar os efeitos da oferta endovenosa de L-alanil-glutamina sobre as concentrações hepáticas e sangüíneas de glicose,lactato e ATP em ratos submetidos à hepatectomia parcial. Mé-todos – Trinta e seis ratos Wistar machos receberam (0,75g/kgpeso) de solução de L-alanil-glutamina a 20% (grupo ala-gln/G2,n=18) ou igual volume de solução salina (grupo salina/G1,n=18). Após 30 minutos todos os ratos foram submetidos àlaparotomia+ressecção do lobo mediano do fígado. Cada grupo foidistribuído em três subgrupos, denominados de acordo com o tem-po de colheita das amostras (0, 24, 72h pós-hepatectomia).Resultados - A glicemia aumentou significativamente 24h apóshepatectomia parcial, no G2 (2,723±0,309 versus1,893±0,145, p<0,01), comparado ao controle salino e 72h pós-hepatectomia, comparada ao tempo 24h (4,743±0,323 versus2,231±0,185, p<0,05), nos mesmos ratos. Este aumento podeser decorrente do aumento do turnover de glicose, por possívelativação do ciclo de Cori, com aumento da atividade do ciclomalato-aspartato. A lactacemia foi semelhante em ambos os gru-pos. Observou-se redução do lactato hepático no G2, subgrupo 0h(2,705±0,183 versus 5,179±0,920, p<0,05) comparado aoG1. Houve redução das concentrações de ATP hepático nossubgrupos 0h (0,408 ± 0,039 versus 0,847 ± 0,175, p<0,05)e 24h (0,704±0,052 versus 0,877±0,064, p<0,05), comparan-do-se G2 /G1. Conclusão – A oferta endovenosa de L-alanil-glutamina a animais hepatectomizados induz elevação da glicemiae da concentração hepática de glicose no período pós-operatório,possivelmente decorrente de aumento do turnover de glicose, porpossível ativação do ciclo de Cori e aumento da atividade do ciclomalato-aspartato e regeneração de NAD+ no citosol. (Rev BrasNutr Clin 2004; 19(2):54-58)UNITERMOS: hepatectomia parcial; rato; fígado [metabolismo]; L-alanil-glutamina

Abstract

Objective - The aim of this study was to investigate the effects ofendovenous L-alanyl-glutamine offer on liver and bloodconcentrations of glucose, lactate and ATP in rats submitted topartial hepatectomy. Methods – Thirty-six male Wistar ratsreceived either 20% solution of L-alanyl-glutamine (Ala-Glngroup/G2,n=18), 0.75g/kg, or equal volume of saline (salinegroup/G1,n=18). Thirty minutes later, all animals weresubmitted to laparotomy and resection of the median lobe of theliver (40% partial hepatectomy). Each group was distributed intothree subgroups, named according to collecting sample time (0, 24,72 hours post-hepatectomy) Results - Glycemia increasedsignificantly 24 hours following partial hepatectomy in Ala-Glntreated rats (2.723±0.309 versus 1.893±0.145, p<0.01),compared to saline control as well as 72 hours post-hepatectomycompared to 24h glycemia (4.743±0.323 versus 2.231±0.185,p<0.05) in Ala-Gln treated rats. This may be related to increasedglucose turnover due to Cori cycle activation and increased malate-aspartate shuttle activity. Lactacemia was similar in both groups.Liver lactate was significantly reduced in hepatectomized Ala-Glntreated subgroup 0h rats (2.705±0.183 versus 5.179±0.920,p<0.05) when compared to saline hepatectomized treated rats.Hepatic ATP concentrations were significantly reduced insubgroups 0h (0.408±0.039 versus 0.847±0.175, p<0.05) and24h (0.704±0.052 versus 0.877±0.064, p<0.05) comparingAla-Gln and Saline treated rats. Conclusion – Intravenous Ala-Gln offer to hepatectomized rats induces elevation of blood andhepatic concentrations of glucose, in the postoperative period,possibly secondary to activation of the Cori cycle, due to increasedactivity of the malate-aspartate shuttle and regeneration of NAD+

in the cytosol. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):54-58)KEYWORDS: partial hepatectomy; rat; liver [metabolism]; L-alanyl-glutamine.


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Introdução

O fígado é sede de importantes processos metabólicossendo a produção de energia, decorrente da degradação desubstratos endógenos e exógenos, sua principal função.Habitualmente, na vigência de suprimentos adequados, pro-vidos pela alimentação, o fígado processa os nutrientes efornece energia para manutenção dos sistemas vitais; o exce-dente é, então, armazenado no próprio fígado ou no tecidoadiposo. Por tratar-se de um órgão central no controle me-tabólico, muita atenção tem sido voltada às lesões que pro-vocam perda de tecido hepático.

O mecanismo básico de reparação das eventuais lesõessofridas pelos seres vivos se dá por divisão celular. Nos ani-mais inferiores, a reconstituição de partes do corpo deve-seà multiplicação celular do coto amputado, processo denomi-nado regeneração. No fígado humano, as alterações queocorrem após a retirada de parte de seu parênquima resultamda multiplicação celular e hiperplasia compensatória doslobos remanescentes1.

Modelos experimentais têm sido utilizados para o estu-do da regeneração hepática, realizando-se a ressecção hepá-tica em ratos com a exérese de lobos hepáticos,correspondendo à perda de cerca de 30% -70% doparênquima 2.

Trabalhos recentes demonstraram o efeito favorável daadministração de aminoácidos na regeneração hepática emanimais de experimentação3.

A glutamina é o mais abundante aminoácido do corpoe pode ser sintetizado pelo tecido muscular, porém é consi-derado um aminoácido condicionalmente essencial duran-te o estresse. Diante do estresse metabólico ocorre aumentosignificativo do consumo endógeno deste aminoácido, enestas condições, o balanço entre sua síntese e degradaçãotorna-se negativo4. O fígado contém as enzimas glutaminasintetase e glutaminase, sendo, portanto, capaz de sintetizare degradar este importante aminoácido. A forma livre deglutamina (L-glutamina), tem sido usada em suporte

nutricional enteral ou oral. Esta forma livre, no entanto,possui baixa solubilidade na água e baixa estabilidade em pHbaixo e temperaturas elevadas.

O dipeptídio L-alanil-glutamina tem excelente solubi-lidade, é resistente ao calor utilizado em processos de esteri-lização e permanece estável em solução aquosa por longosperíodos, sendo utilizado em adição às soluções de nutriçãoparenteral, por via endovenosa. Após adentrar a correntesangüínea, uma reação de hidrólise acontece, liberando osaminoácidos alanina e glutamina no espaço intravascular.

O objetivo do estudo foi investigar os efeitos da ofertaendovenosa de L-alanil-glutamina sobre as concentraçõeshepáticas e sangüineas de glicose, lactato e ATP em ratossubmetidos a hepatectomia parcial.

Método

O presente estudo foi realizado em obediência às normasestabelecidas pelo CIOMS (Council for InternationalOrganization of Medical Sciences) Ethical code for animalexperimentation e os preceitos do Colégio Brasileiro deExperimentação Animal - COBEA5,6. Foram utilizados 36ratos albinos (Rattus norvegicus albinus, Rodentiamammalia), da linhagem Wistar, machos, provenientes doBiotério Central da Universidade Federal do Ceará, compeso médio de 297 g, criados e mantidos sob condiçõesambientais e alimentares semelhantes. Observou-se aalternância dos ciclos claro/escuro a cada 12 horas, sendofornecida água e alimentação adequada ad libitum até a horado experimento. Os 36 animais foram submetidos àlaparotomia, mobilização do fígado, hepatectomia parcial a40% (ressecção do lobo mediano), e síntese da parede abdo-minal. Foram distribuídos em grupos de 18 animais. O pri-meiro (controle) recebeu 2 ml de solução salina a 0,9% porvia endovenosa 30 minutos antes do procedimento cirúrgi-co, e o outro grupo de animais (experimento) recebeu omesmo volume (2ml), e.v., da solução de L-alanil-glutamina(Dipeptiven - Laboratório Fresenius) na dose de 0,75mg/kg,

Resumen

Objetivo - El objetivo de este estudio fue investigar los efectos de la oferta intravenosa de L-alanil-glutamina en el hígado y lasconcentraciones sanguíneas de glucosa, lactato y ATP en ratas sometidas al hepatectomia parcial. Métodos - Treinta y seis ratas machosWistar recibieron (0,75g/kg/peso) 20% solución de L-alanil-glutamina (grupo Ala- Gln/G2, n=18), o igual volumen de solución salina(grupo Salina/G1, n=18). Treinta minutos después, todos los animales se sometieron a laparotomía y resección de lóbulo medio de hígado.Cada grupo fue distribuido en tres subgrupos, nombró según el tiempo de colecta de las muestras (0, 24, 72 horas posthepatectomia).Resultados – La glicemia aumentó de manera significante 24 horas que siguen el hepatectomia parcial en G-2 (2,723±0,309 versus1,893±0,145, p <0,01), comparó al control salino así como 72 horas que siguen la ressección hepática comparó a 24h (4,743±0.323versus 2,231±0,185, p <0,05) en los mismos ratas. Esto puede relacionarse a aumento del turnover de glucosa debido a la activacióndel ciclo de Cori y la actividad aumentada de transportador de malato-aspartato. Lactacemia fue similar en ambos grupos. El lactatohepático estaba significativamente reducido en G2 subgrupo 0h (2,705±0,83 versus 5,179±0,20, p <0,05) comparado al G1. Lasconcentraciones de ATP hepáticas estaban significativamente reducidas en el subgrupo 0h (0,408±0,039 versus 0,847±0,175, p <0.05)y 24h (0,704±0,052 versus 0,877±0,064, p <0.05) comparando G2/G1. Conclusión - La oferta intravenosa de L-alanil-glutaminaa ratas hepatectomizadas induce la elevación de glicemia y concentraciones hepáticas de glucosa, en el periodo postoperatorio, posiblementesecundario a la activación del ciclo de Cori, debido a actividad aumentada del transportador del malato-aspartato y regeneración de NAD+

en el citosol. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):54-58)UNITÉRMINOS: hepatectomia parcial; ratas; hígado [metabolismo]; L-alanil-glutamina.


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também meia hora antes do ato operatório. Cada grupo de18 animais foi redistribuído em subgrupos, com seis animais,para cada tempo do experimento (0, 24 e 72 horas pós-hepatectomia). O material coletado consistiu em um frag-mento do lobo esquerdo do fígado, e em 2 ml de sanguecoletado da aorta abdominal, que eram processados paraanálise dos metabólitos.

As concentrações de glicose, lactato e ATP, apresenta-das em µmol/g tecido fresco ou em µmol/ml sangue, foramdeterminadas por processos enzimáticos, no sangue e fígadode todos os ratos7,8,9. Os resultados foram expressos comomédia ± EPM (Erro Padrão da Média). O teste nãoparamétrico de Mann-Whitney foi utilizado para compara-ções entre os grupos. O teste de postos de Kruskal-Wallis/Dunn foi utilizado para comparações dentro de cada grupo.O valor de significância foi fixado em 5% (p < 0,05).

Resultados

Houve aumento da glicemia 24h (2,723 ± 0,309 versus1,893 ± 0,145, p<0,01) e 72 h (4,743 ± 0,323 versus 2,231± 0,185, p<0,05) após a hepatectomia parcial no grupo tra-tado com Ala-Gln em relação ao grupo hepatectomizadorecipiente de solução salina (Figura 1). A glicemia aumen-tou significantemente (4,743 ± 0,323 versus 2,723 ± 0,309,p<0,01) no tempo 72 h em relação ao tempo 24 h no grupotratado com Aln-Gln (Figura 1).

Nos animais submetidos à hepatectomia parcial observou-se aumento da glicose hepática 24 h após a operação nos ani-mais tratados com Ala-Gln em relação ao grupo não tratado(9,069 ± 0,619 versus 4,932 ± 0,807, p<0,01), e em relação aotempo 0 h (9,069 ± 0,619 versus 6,074 ± 0,638, p<0,05) nomesmo grupo recipiente do dipeptídeo (Figura 2).

A lactacemia foi semelhante nos grupos hepatectomiasalina e hepatectomia Ala-Gln (Figura 3).

Houve redução significante das concentrações de lactatohepático no tempo 0 h (2,705 ± 0,183 versus 5,179 ± 0,920,p<0,05) nos animais tratados com Ala-Gln em relação àsencontradas no grupo controle hepatectomizado recipiente

(Testes: Mann-Whitney e Dunn / Kruskal-Wallis)

Figura 3 - Lactacemia dos grupos Hepatectomia Salina e HepatectomiaAla-Gln, ao término do procedimento cirúrgico e no pós-operatório (tem-pos 0h, 24h e 72h, respectivamente),

** p<0,01 quando comparado ao respectivo controle† p<0,05 quando comparado ao tempo 0 h (Testes: Mann-Whitney eDunn / Kruskal-Wallis)

Figura 2 - Concentrações de glicose no fígado (µmol/g tecido fresco)dos grupos Hepatectomia Salina e Hepatectomia Ala-Gln, ao término doprocedimento cirúrgico e no pós-operatório (tempos 0h, 24h e 72h, res-pectivamente)

* p<0,05 quando comparado ao respectivo controle** p<0,01 quando comparado ao respectivo controle†† p<0,01 quando comparado ao tempo 24 h (Testes: Mann-Whitney eDunn / Kruskal-Wallis)

Figura 1 - Concentrações de glicose no sangue (µmol/ml) dos gruposHepatectomia Salina e Hepatectomia Ala-Gln, ao término do procedi-mento cirúrgico e no pós-operatório (tempos 0h, 24h e 72h, respectiva-mente)

de solução salina. No mesmo grupo animais tratados comAla-Gln e submetidos à hepatectomia observou-se, ainda,aumento significante das concentrações de lactato no fíga-do (5,584 ± 0,433 versus 2,705 ± 0,183, p<0,05) no tempo72 h em relação ao tempo 0 h (Figura 4).

Na comparação entre os grupos submetidos àhepatectomia, tratados e não tratados com Ala-Gln, foievidenciada redução significante nos tempos 0 h (0,408 ±0,039 versus 0,847 ± 0,175, p<0,05) e 24 h (0,704 ± 0,052versus 0,877 ± 0,064, p<0,05) nas concentrações de ATP nofígado. Foi também evidenciada elevação na concentraçãode ATP no fígado de animais tratados com Ala-Gln no tem-po 72 h quando comparadas àquelas aferidas no tempo 0 hdo mesmo grupo (Figura 5).

Discussão

O fígado do rato é dividido em quatro lobos: o lobomediano ou lobo cístico, o lobo lateral direito que é separa-do em lobo caudal e lobo cranial, um grande lobo esquerdoe um pequeno lobo caudado que se encaixa ao redor do


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esôfago. Há uma nítida separação entre a vasculatura queirriga os lobos esquerdo e mediano, dos demais lobos10. Omodelo de hepatectomia experimental com ressecção doslobos anteriores (lobos mediano e lateral esquerdo) do fíga-do do rato, responsáveis por aproximadamente 67% da massahepática total, é muito utilizado11,12,13. Optou-se, neste estu-do, pela ressecção do lobo mediano, que corresponde a 40%do volume hepático total, no intuito de verificar a magnitudedas alterações metabólicas em ressecções de menor porte,ainda não estudadas.

Estudos recentes demonstraram que, não obstante aperda do parênquima decorrente da hepatectomia parcial, osníveis glicêmicos permanecem constantes, mesmo quando ojejum é mantido, decorrente do aumento da gliconeogêneseno fragmento hepático remanescente. O suplementoenergético necessário à manutenção da atividade metabóli-ca e da regeneração parece ser mantido por um elevadoafluxo de ácidos graxos livres aos hepatócitos14.

Sabe-se, do ponto de vista bioquímico, que os tecidosricos em glutaminase captam glutamina e a transformam emglutamato. O glutamato entra no ciclo malato/aspartato,sendo fundamental para regenerar NAD+ para o citosol. Amaior disponibilidade de NAD+ no citosol é essencial paraaumentar a atividade da primeira fase da glicólise (transfor-mação de uma molécula de glicose em duas moléculas depiruvato). O aumento da glicólise pode produzir maior con-centração de lactato na circulação, que é captado pelo fíga-do para produzir mais glicose (ciclo de Cori), elevando ain-da mais os níveis glicêmicos e a lactacemia. A elevação daglicemia pode ser ainda explicada pela quebra do glicogêniohepático (glicogenólise) secundário à ação dos hormôniosliberados pelo efeito do trauma (glucagon, cortisol ecatecolaminas).

O aumento significante das concentrações de glicose nosangue, nos ratos hepatectomizados tratados com Ala-Gln,nos tempos 24 horas (2,723 ± 0,309 versus 1,893 ± 0,145,p<0,01) e 72 horas (4,743 ± 0,323 versus 2,231 ± 0,185,p<0,05) deve-se, provavelmente, ao aumento da glicólise emtecidos ricos em glutaminase, estimulada por uma maioroferta de glutamina-glutamato que propiciariam maior rege-neração de NAD+ via ciclo malato-aspartato15. Tal fato ge-raria maior turnover de glicose, com maior atividade do ciclode Cori e maior produção de glicose no fígado, havendo,desse modo, liberação de glicose para a corrente sangüínea.Tal fenômeno recebe suporte com o fato de, no tecido hepá-tico no tempo 24 horas (9,069 ± 0,619 versus 4,932 ± 0,807,p<0,01), ter havido significante aumento da concentraçãode glicose no fígado de animais recipientes de Ala-Gln. Oaumento significante da glicose hepática 72h após ahepatectomia em relação à concentração de glicose hepáti-ca no tempo 24 h, nos animais tratados com o dipeptídeo,sugere maior síntese deste substrato no fígado decorrente daoferta exógena de L-alanil-glutamina.

Houve ausência de diferenças significantes nalactacemia, na comparação entre os ratos hepatectomizados,tratados e não tratados com Ala-Gln. É provável que, ape-sar de o ciclo de Cori estar ativado em animais tratados como dipeptídeo, tenha havido maior captação de lactato pelofígado desses animais para formação de glicose.

A redução significante das concentrações de lactatohepático no tempo 0h nos animais submetidos àhepatectomia e tratados com Ala-Gln, em comparação aosnão tratados (2,705 ± 0,183 versus 5,179 ± 0,920, p<0,05)poderia ser decorrente do maior consumo deste precursorpara produção hepática de glicose.

Por outro lado, o aumento significante das concentra-ções hepáticas de lactato nos animais tratados com Ala-Gln,no tempo 72 h em relação ao tempo 0 h sugere maior capta-ção de lactato pelo fígado.

A redução significante das concentrações de ATP nofígado nos tempos 0 h (0,408 ± 0,039 versus 0,847 ± 0,175,p<0,05) e 24 horas (0,704 ± 0,052 versus 0,877 ± 0,064,p<0,05), verificada na comparação dos grupos hepatectomiasalina e hepatectomia Ala-Gln poderia ser explicada pormaior consumo ou menor produção de ATP nestes tempos.Provavelmente, maior consumo de ATP é a dedução mais

p<0,05 comparado ao controle†† p<0,01 comparado ao T0, no mesmo grupo(Testes: Mann-Whitney e Dunn / Kruskal-Wallis)

Figura 5 - Concentrações de ATP no fígado (µmol/g tecido fresco) dosgrupos Hepatectomia Salina e Hepatectomia Ala-Gln, ao término do pro-cedimento cirúrgico e no pós-operatório (tempos 0h, 24h e 72h, respec-tivamente)

* p<0,05 quando comparado ao respectivo controle† p<0,05 quando comparado ao tempo 0 h (Testes: Mann-Whitney eDunn / Kruskal-Wallis)

Figura 4 - Concentrações de lactato no fígado (µmol/g tecido fresco)dos grupos Hepatectomia Salina e Hepatectomia Ala-Gln, ao término doprocedimento cirúrgico e no pós-operatório (tempos 0h, 24h e 72h, res-pectivamente),


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plausível, dado ao incremento de necessidades de síntese eliberação de glicose pelo fígado, e à utilização hepática deprecursores gliconeogênicos. A glicose teria seu turnoveraumentado, em animais tratados com Ala-Gln, em decorrên-cia da facilitação da glicólise também no fígado, via ativaçãodo ciclo malato-aspartato.

O aumento significante das concentrações de ATP he-pático nos animais hepatectomizados, no tempo 72 h emrelação ao tempo 0 h (1,108 ± 0,061 versus 0,408 ± 0,039,p<0,01) poderia ser atribuído à menor utilização de ATP,dada à diminuição do efeito trauma pós-hepatectomia; en-tretanto, o mesmo não ocorreu no grupo de animais recipi-entes de solução salina.

Conclusão

1. A oferta endovenosa de Ala-Gln a animaishepatectomizados causou elevação da glicemia, e da concen-

tração hepática de glicose, no período pós-operatório, pos-sivelmente decorrente de aumento do turnover de glicose, porpossível ativação do ciclo de Cori decorrente da facilitaçãoda glicólise em tecidos ricos em glutaminase, devido a au-mento da atividade do ciclo malato-aspartato e regeneraçãode NAD+ no citosol.

2. A administração endovenosa de Ala-Gln promoveuredução nas concentrações de lactato no fígado de animaishepatectomizados, por provável aumento de consumo des-te substrato como precursor de glicose.

3. A redução significante das concentrações de ATP nofígado de animais recipientes de Ala-Gln (0h e 24h pós-hepatectomia) pode ser explicada por maior consumo oumenor produção de ATP. Provavelmente maior consumo deATP é a mais plausível dedução, dado ao incremento denecessidades de síntese e liberação de glicose pelo fígado, eà utilização hepática de precursores gliconeogênicos

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1. Professora Doutora da Faculdade de Nutrição, PUC - Campinas-SP; 2. Professora Doutora da Faculdade de Nutrição , PUC - Campinas-SP e da UNIMEP (Piracicaba)– SP; 3. Nutricionista do Hospital e Maternidade Celso Pierro.Endereço para correspondência: Profa. Dra. Rosa Wanda Diez Garcia. R. Celso José Abdalla Sayeg, 257, Sousas - Campinas, SP CEP -131060-072 - E-mail: [email protected]ão: 23 de junho de 2003Aceito para publicação: 17 de março de 2004

Estado nutricional e sua evolução em pacientes internados em clínica médicaNutritional status and its evolution in medical clinic in-patients

Estado nutricional y su evolución en pacientes internos en clínica médica

Rosa Wanda Diez Garcia1, Vânia Aparecida Leandro-Merhi 2 , Alexandra Missio Pereira 3

Resumo

As mudanças no perfil nutricional da população brasileira possi-velmente se refletem na menor prevalência de desnutrição nainternação; mesmo assim, a desnutrição hospitalar é uma realidadeem nosso meio. Com o objetivo de estudar o estado nutricional esua evolução durante a internação e a prescrição de dietas hospi-talares, foi avaliado o Índice de Massa Corpórea (IMC) de entra-da, a variação de peso e a dieta hospitalar prescrita em 143 paci-entes, sendo 77 (53,5%) do sexo masculino e 67 (46,5%) do sexofeminino, com idade entre 22 e 75 anos, com neoplasias (26,4%),doenças pulmonares (19,4%), doenças cardiovasculares(20,8%), complicações do diabetes mellitus (11,1%) e outras(18,1%), sendo excluídos da amostra aqueles com doença hepá-tica, nefropatias, edema, aqueles que estavam em jejum e os in-ternados durante o fim de semana. Entre os que foram avaliados,35,9% eram eutróficos, 41% obesos e 23,1% desnutridos. Noentanto, a alteração de peso durante a internação expressa oimpacto desta no estado nutricional: 43,8% perderam peso, so-bretudo na faixa entre 2,0 e 0,5 kg; 19,4% mantiveram o peso,11,8% ganharam peso e em 25,1% dos pacientes, não foi avali-ada a variação de peso. Observou-se que 52% das dietas prescri-tas era geral, 20% leve e apenas 8,4% eram de consistência bran-da, na mesma proporção eram pastosa e 5,6% eram líqüida.Apenas 4,2% dos pacientes receberam suplementação nutricionalvia oral, 6,3% estavam com dieta enteral e dietas especiais commodificação nutricional ocorreram em 33,6% das dietas prescri-tas. Os resultados confirmam que a desnutrição pode ocorrer,principalmente, durante a internação. No entanto, a maioria dospacientes apresenta estado nutricional bastante favorável, havendoinclusive grande proporção de pacientes obesos sendo necessárioinvestigar melhor, por este grande número de prescrições de dietaleve e o número reduzido de dietas com modificação nutricional.(Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):59-63)UNITERMOS: estado nutricional, dieta hospitalar, desnutriçãohospitalar.

Abstract

Despite the changes observed in the nutritional profile of theBrazilian population, demonstrated by the reduced prevalence ofmalnutrition at admission into hospital, malnutrition in Brazilianhospitals is still a reality. Body Mass Index (BMI), the weightrange and the prescribed hospital diet of 143 patients wereevaluated at admission as the purpose of this research was to studynutritional status, its evolution during hospitalization and theprescription of hospital diets. The study sample consisted of 77males (53.5%) and 67 females (46.5%), whose ages ranged from22 to 75 years. From the studied sample, 26.4% of the patientspresented neoplasia; 19.4%, pulmonary diseases; 20.8%,cardiovascular diseases; 11.1%, diabetes mellitus complicationsand 18.1% others. Patients with hepatic diseases, nephropathies,oedema, fasting patients and individuals admitted at the weekendwere excluded from the study. The assessment revealed that35.9% were eutrophic, 41% were obese and 21% malnourished.However, a change in weight during hospitalization indicates theimpact of hospitalization on the nutritional status: 43.8% lostweight, generally between 2.0kg and 0.5kg; 19.4% maintainedtheir weight; 11.8% gained weight; change in weight was notevaluated in the case of 25.1% of the patients. The diets prescribedwere: general - 52%; light - 20%; soft consistency - 8.4% ; thickconsistency- 8.4%; liquid – 5.6%. Only 4.2% of the patientswere given oral nutritional supplementation, 6.3% were on anenteral diet and 33.6% of the diets prescribed were nutritionallymodified special diets. The results indicated that malnutrition mayoccur during hospitalization. However, a great majority of thepatients presented a fairly favourable nutritional status, includinga large proportion of obese patients. Further investigation is neededin view of the large number of light diets prescribed and the smallnumber of nutritionally modified diets. (Rev Bras Nutr Clin 2004;19(2):59-63)KEY WORDS: nutritional status, hospital diet, hospital malnutrition.


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Introdução

Na década de 1970, havia 8,6% de desnutrição e 5,7%de obesidade entre adultos de 25 a 64 anos no Brasil e, em1989, este percentual foi alterado para 4,2% e 9,6% respec-tivamente 1. Mais recentemente, a prevalência de obesida-de em mulheres de 15 a 49 anos foi de 25,1% de excesso depeso e 9,7% de obesidade 2. Tais mudanças no perfilnutricional da população brasileira devem afetar aprevalência de desnutrição hospitalar. A desnutrição hospi-talar manifesta, por um lado, o perfil nutricional da popula-ção e por outro, problemas nutricionais associados aos pro-cessos patológicos.

Todavia, a desnutrição hospitalar é uma realidade emnosso meio. Waitzberg et al.3 em estudo epidemiológicomulticêntrico no qual foi estudado o estado nutricional e aprevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados, en-contraram 48% de desnutrição sendo 12,6% desnutrição gra-ve. Durante a internação, a desnutrição chegou a atingir 61%quando esta prolongou-se por mais de 15 dias. Nas regiões maispobres (Norte e Nordeste) a prevalência da desnutrição foimaior (68% a 78%). No entanto, 33,2% dos pacientes avali-ados até dois dias após a internação hospitalar, apresentaramalgum grau de desnutrição o que sugere ser este um processoanterior à internação4. Conseqüente às condições sócio eco-nômicas precárias, a ingestão inadequada e insatisfatória denutrientes e a desnutrição primária ainda são comuns em nossomeio, sobretudo nas regiões mais pobres.

O problema da desnutrição hospitalar também ocorreem países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, uma análiseenvolvendo oito estudos com 1347 pacientes hospitalizados,encontrou de 40% a 55% de risco de desnutrição e desnutri-ção e 12% de desnutridos graves 5. Em países europeus foiencontrado 12% de pacientes desnutridos,13% de risconutricional e 75% de eutróficos6. A desnutrição intra-hospi-talar, gerada durante a internação ocorre em diversas partes

do mundo, sendo entretanto, raramente registrada em pron-tuários4,7,8. Decorre com freqüência de doenças que levam aalterações que interferem no consumo alimentar, no processodigestivo e na absorção de nutrientes. Também deve ser le-vado em conta a desnutrição em pacientes idosos, com do-enças crônicas, refratários a reversão de seu estadonutricional7. Até 60% dos pacientes idosos hospitalizadosapresentam-se desnutridos na admissão ou desenvolvemsérias deficiências nutricionais durante a hospitalização9.

Wyszynski et al.10 não encontraram diferenças significa-tivas entre o estado nutricional de pacientes hospitalizadosde clínica médica e cirúrgica. Observaram perda de peso demais de 10% em 12% dos pacientes de clínica médica e ci-rúrgica e Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 19 kg/m2 em 5% de ambos os grupos. Braunschweig et al.11, emestudo relacionando o estado nutricional com os custos dehospitalização, constataram maiores gastos hospitalares empacientes que se desnutrem durante a internação os quaistambém apresentam mais complicações quando comparadosa outros pacientes. O declínio do estado nutricional leva aum maior tempo de internação. Entre os pacientes desnutri-dos, os autores encontraram 19% com infecções, 62% comcomplicações da doença e um período de internação de 19dias ou mais, contribuindo, desta forma, para um aumentodos gastos hospitalares.

A desnutrição pode afetar adversamente a evolução clí-nica de pacientes hospitalizados aumentando o tempo depermanência hospitalar, a incidência de infecções e compli-cações pós-operatórias, a mortalidade e o retardo da cicatri-zação de feridas. Representa um fator de estresse adicionalpodendo levar a complicações pós-operatórias ou piorá-las12.A detecção prévia de desnutrição protéico-energética éimportante para implementar uma terapia nutricional ade-quada, a fim de manter ou recuperar o seu estado nutricionale evitar a instalação ou progressão da desnutrição e de suascomplicações12.

Resumen

Los cambios en el perfil nutricional de la población brasileña posiblemente se reflejan en la menor prevalencia de desnutrición en lainternación, aún así, la desnutrición hospitalar es una realidad en nuestro medio. Con el objetivo de estudiar el estado nutricional y suevolución durante la internación y la prescripción de dietas hospitalares, fue evaluado el Índice de Masa Corpórea (IMC) de entrada,la variación de peso y la dieta hospitalar prescripta en 143 pacientes, siendo 77 (el 53,5%) del sexo masculino y 67 (el 46,5%) del sexofemenino, con edad entre 22 y 75 años, con neoplasías (el 26,4%), enfermedades pulmonares (el 19,4%), enfermedadescardiovasculares (el 20,8%), complicaciones del diabetes mellitus (el 11,1%) y otras (el 18,1%), siendo excluidos de la muestraaquellos con enfermedad hepática, nefropatias, edema, aquellos que estaban en ayunas y los internados durante el fin de semana. Entrelos que fueron evaluados, el 35,9% eran eutróficos, el 41% obesos y el 23,1% desnutridos, sin embargo, la alteración de peso durantela internación expresa el impacto de ésta en el estado nutricional: el 43,8% perdieron peso, sobre todo en la faja entre 2,0 y 0,5Kg, el19,4% mantuvieron el peso, el 11,8% ganaron peso y en el 25,1% de los pacientes, no fue evaluada la variación de peso. Se observóque el 52% de las dietas prescriptas eran general, el 20% liviana y apenas el 8,4% eran de consistencia blanda, en la misma proporcióneran pastosa y el 5,6% eran líquida. Apenas el 4,2% de los pacientes recibieron suplementación nutricional via oral, el 6,3% estabancon dieta enteral y dietas especiales con modificación nutricional ocurrieron en el 33,6% de las dietas prescriptas. Los resultados confirmanque la desnutrición puede ocurrir principalmente durante la internación, sin embargo, la mayoria de los pacientes presentan un estadonutricional bastante favorable, habiendo incluso gran proporción de pacientes obesos siendo necesario investigar mejor, por este grannúmero de prescripciones de dieta liviana y el número reducido de dietas con modificación nutricional. (Rev Bras Nutr Clin 2004;19(2):59-63)Unitérminos: estado nutricional, dieta hospitalaria, desnutrición hospitalaria


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Apesar destas constatações, a desnutrição não édiagnosticada freqüentemente e o risco de uma deterioraçãonutricional futura raramente é reconhecido. Vários relatossugerem, por exemplo, que pacientes idosos hospitalizadossão freqüentemente submetidos à ingestão de nutrientesinferior ao necessário à sua recuperação e, até mesmo quan-do seus problemas nutricionais são reconhecidos, raramen-te uma terapia nutricional adequada é providenciada 9.

Pacientes com doença crônica podem estar menos ex-postos aos processos consumptivos das doenças agudas, masé possível serem afetados por complicações relacionadas àalimentação mesmo quando não apresentam o quadro dedesnutrição.

Avaliar o estado nutricional, as mudanças de peso duran-te a internação e a prescrição das dietas hospitalares de pa-cientes de clínica médica de um Hospital Universitário foiobjetivo do presente estudo.

Casuística e Método

A amostra foi constituída por 143 pacientes, sendo 77(53,5%) do sexo masculino e 66 (46,5%) do sexo feminino,com idade entre 22 e 75 anos, internados na clínica médicade um Hospital Universitário. Foram excluídos da amostraaqueles com edema, em jejum e os internados durante o fi-nal de semana. Dos 143 pacientes inicialmente atendidos,foram considerados 117 (52,1% do sexo masculino e 47,9%do sexo feminino) para avaliação antropométrica em funçãode 26 sujeitos estarem impossibilitados de serem submetidosà coleta de medidas.

O protocolo de coleta de dados foi aplicado no dia dainternação e na alta hospitalar, tendo sido utilizado o IMCe mudança de peso em kg como indicador da evoluçãonutricional. As informações sobre a dieta prescrita e a doençade base foram coletadas no prontuário. Realizou-se estatísticadescritiva e análise de freqüência.

Para obtenção das medidas de peso e altura foi utilizadabalança Filizola com capacidade para 150kg e com hastevertical de 2 metros. A classificação do estado nutricional foifeita segundo critérios da Organização Mundial de Saúde(WHO, 1995) que define como pontos de corte: eutrófico(E) – IMC de 18,50 a 24,99 kg/m2; desnutrição grau I (DI)–IMC de 17,0 a 18,49 kg/m2; desnutrição grau II (DII) – IMCde 16,00 a 16,99 kg/m2; desnutrição grau III (DIII) – IMC <16,0 kg/m2; obesidade grau I (OI) - IMC de 25,00 a 29,99 kg/m2; obesidade grau II (OII) – de 30,00 a 39,99 kg/m2 e obe-sidade grau III (OIII) – IMC > ou = 40 kg/m2. A variação depeso foi classificada como perda de peso - quando houveredução entre 500g e 4,5 kg; manutenção de peso - quandoa variação representou uma perda de peso menor que 500gaté um ganho de 500g; ganho de peso.- foi dividido em duascategorias: ganho entre mais de 500g até 2kg e maior que 2kg.Para a análise da variação ponderal durante a internaçãoforam considerados 105 pacientes em função de impedimen-tos para ser tomada uma segunda medida.

A dieta avaliada foi a prescrita no dia da internaçãosegundo a variação de consistência (G = Dieta Geral, B =Dieta Branda, P= Dieta Pastosa, LV = Dieta Leve, LQ =

Dieta Líqüida) e a terapia de suporte nutricional (SNG =Dieta por sonda nasogástrica). A suplementação por via orale dietas especiais com modificação na composição químicaou com modificações individualizadas foram avaliadas inde-pendente da consistência das dietas.

Resultados e Discussão

As doenças mais freqüentemente encontradas foram asneoplasias (26,4%), doenças pulmonares (19,4%), doençascardiovasculares (20,8%), complicações do diabetes mellitus(11,1%) e outras (18,1%).

A classificação do estado nutricional por sexo, apresen-tada na Tabela 1, aponta uma prevalência de 41% de obesi-dade na clientela hospitalar a qual pode, por um lado, estarrefletindo as mudanças epidemiológicas no estadonutricional da população brasileira e, por outro, o aumentodas doenças crônicas associadas à obesidade as quais podemelevar o número de internações. Entre os homens observa-se maior porcentagem de desnutridos (36%) do que entre asmulheres (9%); ao contrário, há mais obesos entre as mulhe-res (61%) do que entre os homens (23%). Tais diferenças naprevalência de obesidade por gênero são compatíveis comestudos epidemiológicos 2,14, 15.

A maior prevalência de desnutrição (33%) foi encontra-da em pacientes com neoplasia e os com obesidade estavaminternados por doenças cardiovasculares e complicações dodiabetes mellitus (48%) (Tabela 2). Desnutridos graves re-presentaram 11,11% da população estudada, valores estescompatíveis com os encontrados por outros autores 3, 5. Do-enças oncológicas estão mais associadas com desnutrição doque doenças não oncológicas e pacientes com doençasgastrointestinais também são freqüentemente classificadoscomo desnutridos, sendo os idosos acima de 75 anos, aque-les com maior risco de desnutrição 6,16. A alteração de pesoobservada durante a internação mostrou que 41% dos paci-entes mantiveram o peso, 30% perderam e 30% ganharampeso. Apesar da prevalência da obesidade durante ainternação, 29% dos pacientes perdem peso (Tabela 3).Kondrup et al.17 encontraram, em estudo realizado com pa-cientes internados por um período superior a uma semana(46%), 25% com ingestão alimentar entre 75-99% de suasnecessidades energéticas. O consumo de mais de 75% dasnecessidades parece fundamental, uma vez que todos os pa-cientes com um consumo abaixo de 75% das necessidadesestimadas apresentaram perda ponderal.

A dieta geral foi prescrita para 52% dos internados e adieta leve para 20%. Surpreendentemente, apenas 8,4% das

Tabela 1. Estado nutricional na internação por sexo

Estado Masculino Feminino TotalNutricional n % n % n %Desnutridos 22 36,1 5 08,9 27 23,1Eutróficos 25 41,0 17 30,4 42 35,9Obesos 14 23,0 34 60,7 48 41,0Total 61 100,0 56 100,0 117 100,0


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dietas prescritas eram de consistência branda e, na mesmaproporção, eram pastosas e 5,6% eram líqüidas. Os pacien-tes com doenças pulmonares e neoplasias foram os que maisreceberam dieta leve. Dietas em estado líqüido (leve elíqüida) são mais difíceis de atingir as necessidadesnutricionais, uma vez que demandam maior volume e núme-ro de refeições. Dieta enteral foi prescrita para 6,3% dosinternados (Tabela 4). Apenas 4,2% dos pacientes receberamsuplementação nutricional oral. As dietas especiais commodificação nutricional ocorreram em 29,3% das dietas. Ospacientes com doença cardiovascular foram os que mais re-ceberam prescrição com alteração da composição química dadieta. A prescrição de dieta enteral predominou naquelescom diagnóstico de neoplasias (44,4%) e nos com doençascardiovasculares (33,6%).

As causas da inadequação do cuidado nutricional emhospitais são várias e muitos pacientes estão desnutridos nahospitalização e apresentam dietas inadequadas. Há traba-lhos mostrando que 22% dos pacientes hospitalizados apre-sentam risco nutricional e, entre eles, apenas 25% recebemdurante o período de internação, quantidades adequadas decalorias e proteínas. Inúmeros fatores contribuem para estainadequação nutricional como o desconhecimento dos re-

querimentos dietéticos, a falta de atenção dietoterápica in-dividualizada e dificuldades operacionais relacionadas aoserviço de alimentação17.

Desde a década de 1970, a relação entre o estadonutricional e o aumento no tempo de permanência hospita-lar está documentado8. A mediana do tempo de internaçãode pacientes com risco nutricional foi significativamentemaior do que aqueles sem risco nutricional, sendo 6 e 4 diaso período de permanência hospitalar, respectivamente16. Aimplementação de práticas que avaliem o estado nutricionale o monitorem durante a internação ou no acompanhamentode pacientes crônicos passou a ser uma recomendação pararedução de morbimortalidade e de custos na internação18.

Os resultados encontrados neste trabalho coincidemcom muitos estudos anteriores no que diz respeito aconstatação da desnutrição hospitalar. No entanto, em ou-tros aspectos os dados encontrados se diferenciam de outrostrabalhos: a alta prevalência de obesidade entre os interna-dos e o ganho de peso durante a internação, mesmo com umabaixa implementação do uso de suporte nutricional, indican-do que é possível garantir o estado nutricional, quando há umserviço de nutrição clínica voltado para a dietoterapia.

Avaliar a dieta hospitalar é crucial para superar a etapade diagnóstico e tentar explicações para a desnutrição hos-pitalar. Os resultados deste estudo reafirmam a necessidadede constante monitoramento do estado nutricional, assimcomo o acompanhamento das dietas prescritas nahospitalização. O nutricionista deve ocupar-se não apenas dodiagnóstico nutricional, mas criar critérios de acompanha-mento e controle dos fatores que contribuem para os proble-mas nutricionais tanto por carência alimentar como poraqueles relacionados à obesidade.

Tabela 4. Prescrição de dietas por grupo de doenças

Doenças n G% n B% n P% n LV% n LQ% n SNG% Total%Neoplasias 16 42,11 4 10,53 3 7,89 8 21,05 3 7,89 4 10,53 100Doenças pulmonares 15 53,57 0 0,00 1 3,57 7 25,00 3 10,71 2 7,14 100Doenças cardiovasculares 21 70,00 0 18,75 1 3,33 4 13,33 1 3,33 3 10,00 100Diabetes e complicações 8 50,00 3 8,00 1 6,25 3 18,75 1 6,25 0 0,00 100Outras 14 45,16 5 16,13 6 19,35 6 19,35 0 0 0 0,00 100Total (n) 74 - 12 - 12 - 28 - 8 - 9 - 143G - dieta geral; B - dieta branda; P - dieta pastosa; LV - dieta leve; LQ - dieta líqüida; SMG - dieta por sonda nasogástrica

Tabela 2. Distribuição do estado nutricional por grupo de doença e por sexo

Graus de desnutrição Eutrofia Graus de obesidadeDoenças DI DII DIII n % E n % OI OII OIII n %Neoplasias 3 0 6 9 33,3 14 14 33,3 8 0 1 9 18,8Doenças pulmonares 2 2 2 6 22,2 11 11 26,2 5 2 1 8 16,7Doenças cardiovasculares 2 0 2 4 14,8 10 10 23,8 7 4 2 13 27,1Diabetes e complicações 0 0 0 0 0,0 2 2 4,8 4 0 6 10 20,8Outras 2 3 3 8 29,6 5 5 11,9 6 1 1 8 16,7Total 9 5 13 27 100,0 42 42 100,0 30 7 11 48 100,0Percentual (%) 07,7 04,3 11,1 35,9 25,6 6,0 9,4 100,0

Tabela 3. Alteração de peso durante a internação

Variação de peso (Kg) N %Perda: - 0,5 a - 4,5 31 29,5Manutenção: - 0,49 a + 0,5 43 41,0Ganho: > + 0,5 a +2 23 22,0Ganho: > + 2 8 07,6Total 105 100,0


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1. Nutricionista especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, especialista em Nutrição Clínica peloInstituto de Nutrição da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, mestranda em Atenção à Saúde e as Doenças Ligadas ao Processo de Desenvolvimento Hu-mano pela Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, docente do Curso de Pós Graduação em Nutrologia e Terapia Nutricionalda Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro; 2. Monitora em Nutrição Clínica do Hospital Central do Exército, Treinamento Profissional em Nutrição Clínica peloHospital Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.Sessão de Nutrição e Dietética do Hospital Central do Exército - Rua Francisco Manuel, 126 – Benfica – Rio de Janeiro – RJ – CEP 20911 270 - Tel: (21) 38917157Endereço para correspondência: Nutr. Simone Côrtes Coelho - Rua Mariz e Barros,121–apt 2003 A–Icaraí–Niterói– RJ–CEP 24220 120 - E-mail: [email protected]ão: 8 de março de 2004Aceito para publicação: 11 de maio de 2004

Resumen

Las úlceras de presión aumentan el tiempo de hospitalización de los pacientes, llevando al aumento del importe hospitalario. El objetivode esta investigación fue evaluar pacientes hospitalizados con úlcera de presión. acompañando 40 pacientes adultos internados y de amboslos sexos. Entre los resultados obtenidos, 19 (48%) presentaban úlcera de presión en la región sacra; siete (18%) en los talones y regiónsacra; cinco (12%) en el muslo y región sacra; cuatro (10%) en el muslo, talones y región sacra; tres (7%) en el muslo, talones yintercostal y dos (5%) en el muslo. En relación al grado de las úlceras, nueve (23%) estaban en el grado I; 16 (40%) las presentabanen grado II; nueve ( 23%) en grado III y seis (14%) en grado IV. Cuanto al nivel de conciencia, 29 (73%) no estaban lúcidos y solamente11 (27%) se encontraban lúcidos. Según la Evaluación Nutricional Subjetiva Global (ANSG), 12 (30%) se encontraban bien nutridos;

Perfil dos pacientes hospitalizados com úlcera de pressãoProfile of patients hospitalized with pressure ulcer

Perfil de los pacientes hospitalizados con úlcera de presión

Simone Côrtes Coelho1, Renata Costa da Silva2

Resumo

As úlceras de pressão aumentam o tempo de internação dos paci-entes, elevando os custos hospitalares. O objetivo deste estudo foiavaliar pacientes hospitalizados com úlcera de pressão, tendo sidoacompanhados 40 pacientes adultos internados. Dentre os resul-tados encontrados, 19 (48%) apresentavam úlcera de pressão naregião sacra; sete (18%), nos calcâneos e região sacra; cinco(12%), na coxa e região sacra; quatro (10%), na coxa, calcâneose região sacra; três (7%), na coxa, calcâneos e intercostal e dois(5%) na coxa. Em relação ao estágio das úlceras, nove (23%)encontravam-se no estágio I; 16 (40%) no estágio II; nove (23%)no estágio III e seis (14%) no estágio IV. Quanto ao nível deconsciência, 29 (73%) não se encontravam lúcidos e 11 (27%)encontravam-se lúcidos. Segundo a Avaliação Nutricional Sub-jetiva Global (ANSG), 12 (30%) encontravam-se bem nutridos;dentre estes, 10 (83%) melhoraram, dois (17%) permaneceramcom a úlcera no mesmo estágio e não houve piora da evolução daúlcera de pressão. O estado nutricional influencia na evolução dasúlceras de pressão, visto que houve melhora dos pacientes bemnutridos. Notou-se também prevalência de úlcera de pressão empacientes que não se encontravam lúcidos, mostrando a importân-cia da equipe interdisciplinar. (Rev Bras Nutr Clin 2004;19(2):64-69)UNITERMOS: úlcera de pressão, avaliação nutricional subjetiva glo-bal, estado nutricional.

Abstract

Pressure ulcers worsen the well-being of a patient, increasing thelength of hospital stay. The objective of this study was to assesshospitalized patients with pressure ulcers. Forty in-patients of bothsexes with pressure ulcers were evaluated. Results showed that 19patients (48%) presented pressure ulcers in the sacral region;seven (18%) had them on the heels and in the sacral region; five(12%) on the thigh and sacral region; four (10%) on the tight,heels and sacral region; three (7%) on the tight, heel and ribs andtwo (5%) on the tight only. Concerning the stage of the ulcers nine(23%) exhibited ulcers in stage I; 16 (40%) in stage II; nine(23%) in stage III and six (14%) in stage IV. Concerning the levelof consciousness, 29 (73%) patients were classified as non-lucidand only 11 (27%) patients were considered lucid. According tothe Subjective Global Assessment (SGA), 12 (30%) patientswere well nourished. In the well-nourished group, none of thepatients presented worsening of their ulcers: the ones of only two(17%) patients remained the same and 10 (83%) patientsexhibited improvement in their ulcers. Nutritional state has a greatinfluence on pressure ulcers, since that the well nourished patientsexhibited improvement of their ulcer. It should be noted prevalenceof pressure ulcers in patients that are non-lucid enhancing theimportance of an interdisciplinary team evaluation and attentionto this type of patient. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):64-69)KEY WORDS: pressure ulcer, subjective global assessment, nutritionstate


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entre estos, 10 (83%) han mejorado y dos (17%) han permanecido con la úlcera en el mismo grado pero no empeoraran. El estadonutricional influye en la evolución de las úlceras de presión, pues que fueron los paciente bien nutridos que mejoraran. Se notó tambiénpredominio de úlcera de presión en pacientes que no se encontraban lúcidos lo que enfatiza la importancía de la valoración y atencióndel equipo interdisciplinar a este tipo de paciente. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):64-69)UNITÉRMINOS: ulcera de presión, avaliación nutricional subjetiva global, estado nutricional.

Introdução

A incidência das úlceras de pressão levam à uma piorado quadro geral do paciente, aumentando o tempo deinternação e mortalidade, causando dor, risco de infecção,maior necessidade orgânica para cicatrização, além de mai-or custo para o hospital. Os pacientes necessitam de atençãoespecial da enfermagem para que seja feito curativo e amudança de decúbito; dos médicos para que se façadebridamento quando necessário e medicação; do fisiotera-peuta para trabalho motor, e do nutricionista, visto que deacordo com Green et al.1, a incidência de úlcera de pressãomuitas vezes está relacionada com uma má nutrição e esta-do nutricional do paciente. De acordo com Russell2, úlcerade pressão e desnutrição estão fortemente relacionados. Anutrição e intervenções nutricionais em pacientes com ris-co e apresentando úlceras de pressão, são componentes es-senciais da qualidade do tratamento dos mesmos3. Váriosestudos trazem uma evidência sugestiva de que a melhora doestado nutricional pode melhorar a cicatrização das úlcerasde pressão4. Casimiro et al5 constataram que o índice demassa corporal está significativa e inversamente associadocom a prevalência de úlcera de pressão. A perda de pesocorporal e caquexia aumentam os riscos de incidência deúlcera de pressão, infecção e mortalidade em idosos6,7,8.

As úlceras de pressão são classificadas de acordo com onível da lesão em: estágio I (quando a epiderme não foi rom-pida, apresentando apenas eritema); estágio II (há rompi-mento de derme e/ou epiderme); estágio III (há exposição dafáscia muscular e necrose) e estágio IV no qual há compro-metimento de ossos, músculos e tendões. A incidência deúlcera de pressão está, muitas vezes, relacionada com a des-nutrição, e com vários indicadores do estado nutricional dopaciente como: hipoalbuminemia, anemia, linfopenia, entreoutros9.

O processo de cicatrização é mediado por uma série defatores, principalmente vários nutrientes. Como a cicatriza-ção requer gasto energético maior, logo os carboidratos sãode extrema importância pois vão servir de energia paraleucócitos, fagócitos, para a proliferação celular e funçãofibroblástica, além de garantir a função plástica da proteína,pois a deficiência de carboidrato leva à degradação muscu-lar e de tecido adiposo, dificultando a cicatrização. Emcontrapartida, a hiperglicemia prejudica o processo de cica-trização. Os lipídios também são importantes, pois a defici-ência de ácidos graxos essenciais prejudica a cicatrização. Asproteínas são fundamentais para todo o processo de cicatri-zação, pois são essenciais para a síntese do colágeno, sistemaimunológico e proliferação fibroblástica. Já a deficiência deproteína prolonga o tempo da fase inflamatória, reduz a sín-tese de colágeno e proliferação fibroblástica, aumenta a taxa

de infecção da ferida e prejudica o sistema imunológico10. Abaixa concentração de albumina sérica é um forte precursorpara o desenvolvimento de úlceras de pressão11. Em pacien-tes idosos, com baixas concentrações de albumina plasmáticae perda de peso, a mortalidade aumenta significativamentedurante os dois anos subseqüentes12. Alguns aminoácidosespecíficos são associados à melhora do processo como acisteína, que funciona como co-fator do sistema enzimáticoenvolvido na síntese de colágeno; a metionina, associada àsíntese protéica; a glutamina, que reduz a degradação e au-menta a síntese de proteínas; e a arginina, que induz a secre-ção de alguns hormônios envolvidos na cicatrização10. Emparticular, nas pessoas idosas, a arginina melhora a cicatriza-ção de feridas e a função imune, a qual diminui com a idade,aumentando o risco de infecção e retardando o processo decicatrização13.

Alguns micronutrientes também são de grande importân-cia na terapia nutricional de pacientes com úlcera de decúbito.A vitamina A é uma das mais importantes, pois bloqueia osprocessos catabólicos e melhora a cicatrização, principalmenteem períodos de estresse metabólico. A vitamina C também éimportante, pois melhora a fagocitose e ativação de leucócitose macrófagos, além de combater os radicais livres, assim comoa vitamina E. As vitaminas do complexo B são importantespois são essenciais para o processo de síntese de colágeno10.Alguns minerais são importantes como o zinco, cuja deficiên-cia prejudica a cura de lesões; e é necessário para a sínteseprotéica, replicação celular e síntese de colágeno; o ferro, queé essencial na síntese de colágeno, além de a anemia causar adiminuição da força tênsil e, juntamente com o cobre, parti-cipa na polimerização do colágeno e no fortalecimento da ci-catrização; o cálcio atua como co-fator na ação de váriascolagenases; e o magnésio que atua em todas as fases de cica-trização.

Dificilmente, consegue-se fornecer todos esses nutrien-tes nas quantidades adequadas para os pacientes com úlcerade decúbito, por variados fatores. Logo, muitas vezes é neces-sária a administração de suplementos nutricionais para queo estado geral, assim como a úlcera do paciente, não piore.Segundo Bordel-Marchasson et al.15, pacientes idosos emestado crítico com suplementação nutricional, apresentammenor risco de desenvolvimento de úlceras de pressão.

A partir dos dados descritos, realizou-se um estudo comum grupo de pacientes hospitalizados que apresentavam úl-cera de pressão, com o objetivo de avaliar o perfil destespacientes, através da identificação subjetiva dos pacientesquanto ao estado nutricional, da relação da prevalência deúlceras de pressão com o estado nutricional, dieta oferecidae o tempo de internação, do acompanhamento da evoluçãodo estágio da úlcera de pressão e verificação de alguns aspec-tos quanto ao uso de suplementos.


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Metodologia

Realizou-se um estudo com 40 pacientes adultos, de am-bos os sexos, durante o período de três meses, internados emenfermarias de clínica médica de um hospital geral, apresen-tando úlcera de pressão, independente da doença. Dados dospacientes, como nome, sexo, data de nascimento, período deinternação, localização da(s) úlcera(s), altura, peso, necessida-des nutricionais, nível de consciência, estágio da úlcera edestino do paciente, obteve-se através de um questionáriopróprio para coleta de dados, como mostra a Figura 1.

Para a identificação do estado nutricional dos pacientes,utilizou-se a Avaliação Nutricional Subjetiva Global(ANSG) segundo Detsky et al.16 Obteve-se as necessidadesnutricionais dos pacientes, através da fórmula de Harris-Benedict e adotou-se fator injúria de acordo com a doença.Todos os pacientes receberam dietas de rotina do hospital,acrescido, de forma a complementar suas necessidades, de umsuplemento alimentar específico para o tratamentonutricional das úlceras de pressão, hiperprotéico, comarginina (15% da proteína total) e alto teor demicronutrientes, como zinco (4,5 mg), selênio (32 mcg),vitaminas C (125mg), A (119 mcg-RE) e E (19 mg-TE),importantes para cicatrização.

Os pacientes foram acompanhados evolutivamentequanto ao estágio das úlceras de pressão, diariamente, até operíodo de três meses após a coleta inicial dos dados. Duranteeste período, relacionou-se à prevalência da úlcera de pres-são com diversos fatores ligados à incidência e melhora doestágio da mesma. Os gráficos foram elaborados à partir deplanilhas do programa Microsoft Excel-Microsoft Word2002.

Resultados

Dos 40 indivíduos estudados, 18 (45%) do sexo femini-no e 22 (55%) do sexo masculino, com média de idade de75,4 e desvio padrão de ±11,9. (Figura 2)

Observou-se, em relação à região do corpo onde os pa-cientes tiveram úlcera de pressão que, 19 (48%) apresenta-ram somente na região sacra, dois (5%) somente na coxa,cinco (12%) na coxa e região sacra, sete (18%) no calcâneoe região sacra, três (7%) na coxa e calcâneo, e quatro (10%)na coxa, calcâneo e região sacra e nenhum com úlcera so-mente no calcâneo (Tabela 1).

Quanto ao estadiamento das úlceras, verificou-se quenove pacientes (23%) apresentavam lesões no estágio I; 16(40%) no estágio II; nove (23%) no estágio III e seis (14%)no estágio IV, segundo mostra a Tabela 2.

Quanto à via de administração da dieta, foi verificadoque em 13 (33%) pacientes a dieta era administrada por viaoral e em 27 (67%) por via enteral com utilização de cate-ter. (Figura 3)

Figura 1 - Questionário para coleta de informações sobre os pacientesincluídos no estudo.

Figura 2 - Gráfico da distribuição do grupo de pacientes estudado se-gundo o sexo.

Tabela 1 - Localização da úlcera de pressão

Região corporal Número de úlcerasSacra 19 (48%)Coxa 2 (5%)Calcâneo 0 (0%)Coxa e sacra 5 (12%)Calcâneo e sacra 7 (18%)Coxa e calcâneo 3 (7%)Sacra, coxa e calcâneo 4 (10%)TTTTTotalotalotalotalotal 40 (100%)

Tabela 2 - Estadiamento da úlcera de pressão

Estágio da úlcera Número de indivíduosI 9 (23%)II 16 (40%)III 9 (23%)IV 6 (14%)TTTTTotalotalotalotalotal 40 (100%)

Figura 3 - Gráfico da distribuição dos pacientes de acordo com a via deadministração da dieta.


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Durante o período de três meses de acompanhamento dapesquisa, notou-se que 11 (27%) pacientes permaneceraminternados por menos de um mês; 18 (46%) permaneceramentre um e três meses e 11 (27%) ainda permaneceram in-ternados após o período de três meses de acompanhamentoda pesquisa. (Figura 4)

Quanto ao nível de consciência, 29 (73%) pacientes nãose encontravam lúcidos e 11 (27%) encontravam-se lúcidos(Figura 5). Relacionando-se este indicador com a evoluçãoda úlcera de pressão, foi observado que todos os pacienteslúcidos (100%), apresentaram melhora do estágio da úlcerade pressão, enquanto que, dos indivíduos que não encontra-vam-se lúcidos, três (10%) apresentaram melhora, 11 (38%)apresentaram piora do estágio das úlceras de pressão e 15(52%) permaneceram estáveis.(Figura 6)

Segundo a Avaliação Subjetiva Global (ASG), obser-vou-se que 12 (30%) pacientes foram classificados como A(bem nutridos); 17 (43%) como B (moderadamente ou sus-peita de ser desnutrido) e 11 (27%) dos estudados foramclassificados como C (gravemente desnutrido) como mostrana Figura 7; dentre os pacientes classificados como ASG A,dez (83%) melhoraram e somente dois (17%) permaneceramcom a úlcera no mesmo estágio, não havendo piora da evo-lução da úlcera de pressão. Dos pacientes classificados como

ASG B, quatro (23%) melhoraram; dez (59%) permanece-ram estáveis e três (18%) apresentaram piora da úlcera depressão. Dos pacientes C, não foi observada nenhuma melho-ra, quatro (36%) melhoraram e sete (64%) pioraram (Figu-ra 8).

Quanto às necessidades nutricionais; de todos os pacien-tes, quatro (10%) não haviam atingido as necessidadesnutricionais adequadas e, conseqüentemente, não receberamo suplemento; 36 (90%) atingiram as necessidades (Figura9), sendo que destes, sete (19%) não receberam suplemen-to e 29 (81%) receberam. Relacionando a evolução da úlceracom alcance das necessidades nutricionais, observou-se que,dos que atingiram suas necessidades, 14 (39%) melhoraram;15 (42%) permaneceram e sete (19%) pioraram. Dentre osque não atingiram as necessidades, nenhum melhorou; um(25%) permaneceu com a úlcera no mesmo estágio e três(75%) pioraram. (Figura 10) Neste último grupo (19% quepioraram) encontravam-se os pacientes que não receberamo suplemento.

Quanto ao destino dos pacientes, foi observado que 11(27%) dos pacientes receberam alta hospitalar, 17 (43%)permaneceram hospitalizados por mais de três meses e 12(30%) foram a óbito.(Figura 11) Dos que permaneceramhospitalizados, houve uma alteração positiva na distribuição

Figura 7 - Gráfico da distribuição da população estudada de acordo como estado nutricional.

Figura 4 - Gráfico do tempo de internação dos pacientes.

Figura 5 - Gráfico do nível de consciência dos pacientes com úlcera depressão.

Figura 6 - Relação da evolução da úlcera de pressão com o nível deconsciência.

Figura 9 - Gráfico da distribuição da população de acordo com as ne-cessidades nutricionais.

Figura 8 - Relação do estado nutricional com a evolução da úlcera depressão.


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dos estágios da úlcera de pressão ao final do período.(Figuras12 e 13)

Discussão

No presente estudo, alguns fatores ligados à incidência,prevalência e tratamento das úlceras de decúbito foram iden-tificados. Foi observado que a maior parte dos estudados(73%) não estavam orientados, ou seja, não possuíam auto-nomia para realização de movimentos, de grande importân-cia para a mudança de decúbito do paciente sempre que umaposição o incomodar. Outro fator importante para a mudan-ça de decúbito é a presença de um acompanhante, já que nemsempre o corpo de enfermagem dispõe de tempo para que a

mudança seja feita em todos os pacientes e, comprovandoisto, verificou-se que 100% dos pacientes que apresentarammelhora do estágio da úlcera contavam com o auxílio de umacompanhante e 89% dos que regrediram de estágio não ti-nham um acompanhante.

Foi observado que o período em que a pessoa ficaacamada, com ausência de atividade física, também é fatorcontribuinte de extrema significância, a partir dos resultadosencontrados em torno do tempo de internação, visto que dospacientes que estavam há mais de três meses internados, 73%pioraram o estágio da úlcera.

É interessante que no grupo de pacientes estudados, ne-nhum indivíduo estava obeso. Apesar de não ser um fator de“proteção”, os indivíduos obesos, geralmente apresentam“melhor” reserva nutricional e, por isso, menor incidência deúlceras de decúbito. O estado nutricional influencia direta-mente o quadro geral do paciente e, neste caso, a prevalênciadas úlceras de decúbito. Além disso, foi constatado no pre-sente estudo, que a maior parte (70%) dos indivíduos queapresentaram úlcera de pressão, pioraram o estágio da úlce-ra (100%) e, ainda, todos os que estavam em pior estado(com a úlcera no estágio IV) estavam desnutridos. Dos quemelhoraram, 83% estavam eutróficos. Green et al.1 observa-ram em seu estudo que o estado nutricional está associadocom o desenvolvimento e cicatrização de úlceras dedecúbito. Os autores examinaram a alimentação de adultoscom úlcera de pressão (n=75) e de um grupo controle semúlceras de pressão (n=100), porém com risco de desenvolvê-las; pacientes com úlcera de pressão ingeriam menos energiae proteínas que o grupo controle e a má nutrição foi consi-derada fator de risco para a incidência de úlceras de decúbito.Casimiro et al.5 investigaram a prevalência de úlceras dedecúbito, em idosos hospitalizados, e associaram com fatoresde risco, sendo constatado que o índice de massa corporalesteve significativa e estatisticamente inversamente associ-ado com a prevalência de úlcera de decúbito. Outros fatoresde risco ressaltados pelos autores são: presença de úlceraprévia, diabetes, imobilidade, eritema, desidratação, aumen-to de idade, má nutrição e edema. Tudo isto evidencia aimportância da nutrição e do estado nutricional dos pacien-tes. Todavia, Thomas4 ressalta que nenhum estudo demons-trou que a melhora do estado nutricional pode prevenir asúlceras de pressão, todos trazem uma evidência sugestiva deque a melhora do estado nutricional pode melhorar a cica-trização das úlceras. Em contrapartida Fergusson et al.3 des-tacam que a nutrição desempenha papel importante na pre-venção e tratamento de úlceras de pressão. A nutrição eintervenções nutricionais em pacientes com risco e apresen-tando úlceras de pressão são componentes essenciais da qua-lidade do tratamento do paciente.

A perda de peso em pacientes idosos não é incomum. Empacientes com atendimento domiciliar, de 30% a 50% apre-senta perda de peso e de massa muscular significativa, alémde baixas concentrações de albumina sérica12. A oferta dasnecessidades nutricionais adequadas para cada indivíduo é desuma importância para a melhora tanto da úlcera, quanto doestado geral do paciente. É importante ressaltar que nesteestudo, quando as necessidades nutricionais não foram

Figura 13 - Gráfico de estadiamento da úlcera de pressão no final doestudo.

Figura 12 - Gráfico do estadiamento da úlcera de pressão no início doestudo.

Figura 11 - Gráfico de destino dos pacientes com úlcera de pressão.

Figura 10 - Relação da evolução da úlcera de pressão com a necessidadenutricional.


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alcançadas, não se observou melhora no quadro e em 75%houve piora. Em contrapartida, a menor parte (19%) dosindivíduos que conseguiram atingir suas necessidades, piora-ram o estágio da úlcera. Shing-Shing & Schuster12 observa-ram, em seu estudo, que a caquexia está associada com aincidência de úlcera de decúbito. Tratando a desnutrição ea perda de peso, as condições hospitalares do pacientes po-dem melhorar bastante.

A suplementação é de extrema importância como auxí-lio na cicatrização das úlceras, fornecendo calorias e nutrien-tes a mais. O tempo de reabilitação após fraturas do quadril foiconstatado após suplementação nutricional12. Dentre os estu-dados, somente os pacientes com dieta via oral receberamsuplemento específico para cicatrização com nutrientes funda-mentais a este processo (hiperprotéico, presença de arginina).Este suplemento teve eficácia de 85%, visto que a porcenta-gem dos indivíduos que o ingeriram, melhoraram o estágio daúlcera e nenhum piorou. Logo, a partir destes resultados, pode-se dizer que o suplemento foi eficaz na melhora desses pacien-tes, em relação à úlcera de decúbito. Bourdel-Marchasson etal.15 realizaram um estudo com o propósito de avaliar o efeitoda suplementação nutricional no desenvolvimento de úlcerade pressão em pacientes idosos em estado crítico. Os autores

observaram que o grupo que teve intervenção nutricionalapresentou risco mais baixo de úlceras de decúbito.

A úlcera de decúbito pode aumentar o tempo deinternação dos pacientes e isto pôde ser comprovado nosresultados do presente estudo, no qual apenas 27% de todoo grupo do estudo teve alta hospitalar, enquanto que 43%permaneceu hospitalizado e 30% foi a óbito.

Conclusão

Neste estudo, verificou-se que a eficácia da administra-ção de nutrição adequada, assim como o estado nutricionaldo paciente, são fatores de grande influência na prevalênciae evolução das úlceras de pressão.

Notou-se também prevalência de úlcera de pressão empacientes que não se encontravam lúcidos, mostrando aimportância da equipe interdisciplinar no tratamento dasúlceras de pressão.

Verificou-se que quanto mais avançado o estágio dasúlceras de pressão, maior a probabilidade de ocorrer aumentodo tempo de internação dos pacientes e que a utilização desuplemento colaborou para compor a quantidade e qualida-de da oferta nutricional.


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1. Nutricionista - Mestre em Neurologia/Neurociências Escola Paulista de Medicina UNIFESP /EPM; 2. Doutora em Nutrição Escola Paulista de Medicina UNIFESP /EPM; 3. Doutoranda em Neurociências - Escola Paulista de Medicina UNIFESP /EPM - Fonoaudióloga do Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares da UNIFESP/EPM; 4. Médico Especialista em Medicina Intensiva Escola Paulista de Medicina UNIFESP /EPM; 5. Doutor em Neurologia pela UNIFESP/EPM - Médico responsávelpelo Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares da UNIFESP/EPM; 6. Médico Neurologista- Chefe da Disciplina de Neurologia Clínica da UNIFESP/EPM - Setorde Investigação em Doenças Neuromusculares.Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) - Rua Pedro de Toledo, 377 - VilaClementino - São Paulo - SP - BrasilEndereço para correspondência: Patrícia Stanich - Rua Antonio Tavares, 275 - apto.41 - Aclimação - Capital - São Paulo - CEP 01542-010 - Tel: 11. 3276 2938E-mail: [email protected] [email protected] [email protected]ão: 13 de outubro de 2003Aceito para publicação: 13 de abril de 2004

Resumen

Pacientes neurológicos frecuentemente evoluyen con agravamiento del estado nutricional. El objetivo de este estudio fue evaluar el impactode la suplementación nutricional oral en 20 pacientes con la Enfermedad de la Neurona Motora(ENM) / la Esclerose Lateral Amiotrofica(ELA). Los pacientes recibieron los suplementos nutritivos por seis meses consecutivos. Fueron sometidos a la evaluación nutricional

Suplementação nutricional em pacientes com doença do neurônio motor/esclerose lateral amiotrófica

Nutritional supplements in patients with motor neurone disease/ amyotrophic lateral sclerosisNutrición suplementar en pacientes con enfermedad neuromotora/ esclerosis lateral amiotrófica

Patrícia Stanich1, Aline Maria Luiz Pereira2, Ana Lúcia de Magalhães Leal Chiappetta3, Marcelo Nunes4, Acaryde Souza Bulle Oliveira5, Alberto Alain Gabbai6

Resumo

Pacientes neurológicos freqüentemente evoluem com piora do estadonutricional.O objetivo do estudo foi avaliar o impacto dasuplementação oral em pacientes com Doença do Neurônio Motor/Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). Os pacientes receberamsuplementação nutricional por seis meses consecutivos. Foram sub-metidos à avaliação nutricional bimestral, com medidasantropométricas – peso (P), estatura (E), circunferência do braço(CB), dobra cutânea do tríceps (DCT), circunferência musculardo braço (CMB) e área gordurosa (AG) - e análise da composiçãocorporal através da bioimpedância elétrica. A idade variou entre 36a 70 anos, com média de 55,0 anos e mediana de 59,5. Quinzepacientes (75%) apresentavam ELA como forma de manifestaçãoe cinco (25%) apresentaram paralisia bulbar progressiva (PBP).Observou-se prevalência para o sexo masculino em proporção de2:1. Devido às particularidades da doença, dez terminaram a ava-liação proposta. Verificou-se diminuição progressiva do índice demassa corpórea (IMC), CB, CMB, AG e DCT nos pacientes comPBP e preservação dessas variáveis nos pacientes com ELA. A re-lação massa magra/ massa gorda manteve-se durante o estudo paraambos os grupos. A classificação do estado nutricional não se mo-dificou para 70% dos pacientes. Conclusões: os resultados demons-traram que a suplementação preveniu a piora do estado nutricional,mas não foi capaz de corrigir as médias globais de adequação. (RevBras Nutr Clin 2004; 19(2):70-78)UNITERMOS: composição corporal, doença do neurônio motor,esclerose lateral amiotrófica.

Abstract

Neurological patients frequently present worsening of thenutritional condition. The objective of this study was to describethe impact of oral nutritional supplements on 20 patients withMotor Neuron Disease (MND)/ Amyotrophic Lateral Sclerosis(ALS). The patients received nutritional supplements by sixconsecutive months. They were submitted to bimonthly nutritionalevaluation, with anthropometric measurements – weight, stature,upper arm circumference and triceps skinfold – and bioelectricalimpedance analysis to evaluate corporal composition. The agevaried from 36 to 70 years, with a mean of 55 years and medianof 59,5 years. Fifteen patients (75%) presented ALS asmanifestation form and five patients presented progressive bulbarparalysis (PBP). A prevalence of the men in a proportion of about2:1 was observed. Due to the characteristics of the disease, onlyten patients finished the proposed evaluation. It was observedprogressive decrease of body mass index (BMI), midi-upper armcircumference (MUAC), MAC and triceps skinfold (TSF). Thefat free mass/fat mass ratio values did not change in both groupsduring the study. The classification of the nutritional condition didnot modify for 70% of the patients. Conclusions: the resultsdemonstrated that though the supplements prevented the worseningof the nutritional condition, they were not able to correct the glo-bal averages of adequacy. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):70-78)KEY WORDS: body composition, motor neuron disease,amyotrophic lateral sclerosis.


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bimestral, a través de antropometria – peso, talla, circunferencia del brazo superior y pliegue cutáneo del tríceps - y a análisis de lacomposición corporal a través de la bioimpedancia electrica. La edad varió entre 36 a 70 años, con promedio de 55 años y mediana de59,5 años. Quince pacientes (75%) presentaban ELA el la fase de manifestación y cinco (25%) presentaban la forma paralisia bulbarprogresiva (PBP). Se ha presentado prevalencia de los hombres en una proporción de 2:1. De estos pacientes, debido a peculiaridadesespecíficas de esta enfermedad, diez terminaron la evaluación propuesta. Se observó disminución progresiva de índice de masa corpo-ral, circunferencias y pliegue (la circunferencia del brazo superior, la circunferencia muscular del brazo, el área grasa del brazo y plieguecutáneo del tríceps). La relación masa muscular / masa grasa corporal se mantuvo durante el estudio para los dos grupos. La clasificaciónde la condición nutricional no se modificó para el 70% de los pacientes. Conclusión: los resultados muestran que la suplementación halogrado prevenir el agravamiento del estado nutricional, mas no lo ha logrado corregir los promedios globales de adecuación. (Rev BrasNutr Clin 2004; 19(2):70-78)UNITÉRMINOS: composición corporal, enfermedad neuromotora, esclerosis lateral amiotrófica.

Introdução

Doença do Neurônio Motor (DNM) é um termo gené-rico utilizado para descrever quatro principais síndromes:atrofia muscular progressiva (AMP), esclerose lateral primá-ria (ELP), paralisia bulbar progressiva (PBP) e esclerose la-teral amiotrófica (ELA). Sendo a manifestação ELA a maiscomum, na literatura as quatro formas são, de modo habitu-al, denominadas simplesmente como ELA. Também conhe-cida como Doença de Lou Gehrig, caracteriza-se por parali-sia progressiva secundária ao comprometimento dosneurônios motores, neurônio motor superior (NMS) eneurônio motor inferior (NMI). Os primeiros sintomas maiscomuns são atrofia e fraqueza muscular, fasciculações,câimbras, hipertonia e hiperreflexia.

A progressão característica da ELA é um comprometi-mento motor generalizado. Nos estágios mais avançados dadoença, observa-se diminuição da força muscular respirató-ria, disfagia, perda progressiva de peso corporal e de massamuscular1.

A manutenção do peso corporal dentro dos padrões danormalidade tem-se constituído em busca constante. Talcomportamento justifica-se pela clara relação entre o pesocorporal e a doença. É possível compreender o peso corpo-ral como o resultado da relação entre a ingestão de energiae o gasto energético, caracterizando o balanço energético em:negativo (perda ponderal), positivo (ganho ponderal) ouneutro (manutenção do peso corporal).

A progressiva atrofia muscular pode mascarar o aumentoda demanda metabólica, característica das doenças progres-sivas. Uma vez que as energias estão canalizadas para a ma-nutenção da ventilação pulmonar, justifica-se o aumento dogasto energético basal dos pacientes com ELA 2,3,4 .

A perda de peso corpóreo, associada às alterações bulbares(disfagia e respiração), demonstra a necessidade de cuidadonutricional precoce e específico a cada estadio da doença 5.

Analisando as mudanças na composição corpórea dosindivíduos na ELA, observa-se que um discreto aumento depeso corpóreo pode compensar a energia consumida na di-minuição de massa magra inerente à progressão da doença.É possível fazer reserva corpórea de energia nos pacientescom ELA minimizando a significante perda de massa magrae de gordura corporal total 3 .

Em estudo realizado por Slowie et al.6, concluiu-se queo suporte nutricional pode retardar a perda de peso e a atrofia

muscular. O suporte nutricional compreende a precocedetecção da diminuição da ingestão alimentar, principal-mente em quilocalorias, a modificação da consistência dadieta e a indicação precoce de via alternativa de alimenta-ção. As vias alternativas de alimentação para os pacientescom ELA incluem sondas ou ostomias (gastrostomia oujejunostomia)2.

Na vigência de alimentação por via oral, Kasarskis &Neville2 observaram diminuição da composição corpórea(massa magra e gorda), força muscular e balançonitrogenado, além de aumento do gasto energético basal emdoentes com ELA na fase terminal 7 . A média de ingestãoalimentar variou entre 84% e 126% em relação às recomen-dações dietéticas, demonstrando que esses pacientes apresen-tam ingestão calórico-protéica abaixo do recomendado. Essefato, associado ao aumento da demanda metabólica, sugeremnecessidade de suplementação nutricional nos pacientes comELA 2 ,8.

Objetivo

O objetivo deste estudo foi descrever o estadonutricional dos pacientes com Doença do Neurônio Motor(DNM)/Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), submetidos àsuplementação nutricional.

Método

De acordo com o artigo 123 do Código de Ética doConselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo(CREMESP, 1988), esta investigação somente foi realizadaapós autorização do paciente. O presente estudo foi analisa-do e aprovado pelo Comitê de Ética e pesquisa do HospitalSão Paulo/Universidade Federal de São Paulo – EscolaPaulista de Medicina (UNIFESP-EPM).

Dos 80 pacientes em atendimento no Setor de DoençasNeuromusculares do Departamento de Neurologia da Univer-sidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, noano de 2002, 20 pacientes com diagnóstico de DNM/ELAforam selecionados para a realização dessa pesquisa, de acor-do com os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Fo-ram incluídos os pacientes em acompanhamentointerdisciplinar periódico regular no setor de doençasneuromusculares, com manifestações clínicas definidas pelo ElEscorial, modificados em 19989 tratados de acordo com pro-


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tocolos pré-definidos e que faziam uso de Riluzole, VitaminasE e C. Foram excluídos os pacientes com Diabetes Mellitus,usuários de ventiladores mecânicos (BIPAP) e de vias alterna-tivas de alimentação (sondas nasogástrica e/ou entérica ouostomias). Também foram excluídos os pacientes que faziamacompanhamento irregular, que não eram tratados de acordocom os protocolos pré-definidos e que não poderiam vir aoserviço com a regularidade definida na pesquisa.

Quinze pacientes apresentavam como forma de manifes-tação clínica a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), sendo11 indivíduos do sexo masculino e quatro do sexo feminino.A idade variou entre 36 e 70 anos, com média de 49,5 anose mediana de 46,5 anos. Cinco pacientes apresentavam aforma bulbar (PBP), sendo três do sexo feminino e dois dosexo masculino, com idade variando entre 57 e 65 anos, commédia de 62,2 anos e mediana de 63,0 anos. Todos os paci-entes apresentavam a forma esporádica da doença.

O programa de suplementação nutricional foi aplicadodurante período de seis meses consecutivos. O produto uti-lizado como suplemento foi MeriteneÒ , prescrito na mesmaquantidade para todos os pacientes. A prescrição da quanti-dade do suplemento nutricional foi realizada após a análiseda média de ingestão alimentar dos três meses anteriores aoinício do estudo. A quantidade diária prescrita foi de 45gramas, diluídas em 200 ml de leite integral, ingerida uma vezao dia, em horário aleatório de acordo com a conveniênciade cada paciente. O suplemento foi prescrito para atingirvalores entre 100% e 130% das recomendações nutricionaise administrado por via oral.

Para avaliação do estado nutricional dos pacientes, fo-ram utilizadas medidas antropométricas (peso, altura, circun-ferência do braço e dobra cutânea triciptal), segundo osmétodos propostos por Frisancho10, além da análise da com-posição corporal pelo método de bioimpedância elétrica(BIA), verificadas bimestralmente.

Como a maior parte dos pacientes (55%) nãodeambulava, os pacientes foram pesados com cadeira derodas. Previamente à pesagem do paciente, as cadeiras foram

pesadas e o valor descontado no momento da calibração dabalança. Os pacientes (n=8) que deambulavam foram pesa-dos em pé. O peso corpóreo foi medido em balança tipo pla-taforma (Toledo do Brasil).

Para análise da composição corporal foi utilizado o apa-relho de bioimpedância elétrica BIA – 101 Quantum. Foramseguidas as recomendações estabelecidas pelo fabricante.Foram aferidas as medidas de resistência (ohms) e reactância(ohms), sendo calculada a bioimpedância corporal. Atravésde software específico (VCORP), obtivemos os valores deporcentagem de água corpórea total, porcentagem de gordurae a relação entre massa magra e massa gorda.

Para a determinação do estado nutricional os parâmetrosantropométricos foram analisados em conjunto. Os valoresobtidos segundo porcentagem de adequação foram classifica-dos pelo Escore de Desnutrição Protéico Calórico (DPC). OEscore de DPC representa a soma de todos os parâmetros deavaliação nutricional em porcentagem de adequação dividi-do pelo número de parâmetros avaliados. O valor obtido peloescore de DPC permite classificar os pacientes segundo asrecomendações de Blackburn et al 8.

Para o cálculo das necessidades calóricas foi utilizada aequação de Harris & Benedict11. O cálculo das necessidadesprotéicas foi baseado nas recomendações da Sociedade Bra-sileira de Alimentação e Nutrição12, sendo oferecidas de 1,0a 1,2 g proteína/kg peso atual/dia.

A ingestão alimentar foi analisada por diário alimentarde 3 dias, solicitado bimestralmente e calculado por softwareespecífico – Sistema de Apoio à Decisão em Nutrição –versão 2.5a – DIS – UNIFESP – EPM.

A análise da qualidade de vida dos pacientes estudadosfoi realizada na fase inicial e no término do estudo, atravésda aplicação de um questionário, o ALSAQ-4013.

Resultados

Foram selecionados 20 pacientes, mas devido às particu-laridades clínicas da doença, somente dez concluíram o es-

Figura1 – Evolução do índice de massa corpórea (IMC). ELA - esclerose lateral amiotrófica; PBP - paralisia bulbar progresiva.


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tudo proposto. Três pacientes eram do sexo feminino e setedo sexo masculino. A distribuição segundo a faixa etária foide 57 a 66 anos, com média de 60,6 anos para as mulheres,e 36 a 70 anos, com média de 51,2 anos, para os homens. Afaixa etária com maior prevalência da doença é entre os 50e 60 anos, com média de 55 anos de idade14.

Na análise do índice de massa corpórea (Figura 1), ob-serva-se o aumento progressivo do peso somente no grupo depacientes com ELA. No início do estudo, os pacientes comPBP apresentam valores de IMC maiores do que o grupo comELA. Analisando o gráfico, sugere-se que o grupo com ELAapresenta aumento, e o grupo com PBP, diminuição do IMC.Ao observar-se as medianas, nota-se que o IMC do grupocom ELA permaneceu constante, enquanto o grupo comPBP apresentou queda. Pequenas alterações no pesocorpóreo total modificam os valores do índice de massa cor-poral, uma vez que o peso é a única variante desse índice emadultos.

A Figura 2 mostra que para a relação entre as massasmagra e gorda, os grupos apresentam valores quase constan-tes durante o estudo, não havendo evidências, em nenhummomento, de que os grupos apresentem comportamentodiferente. Porém, ao analisarmos as médias dos valores dosdois grupos, constata-se que o grupo com PBP apresentouvalores progressivamente maiores do início ao término doacompanhamento. Tratando-se de uma relação entre doiscompartimentos corpóreos (massa magra e massa gorda), oaumento dos valores de um compartimento, necessariamen-te, determinará modificação da relação, fato que justifica osvalores maiores no grupo com PBP. Em virtude do númeroreduzido de pacientes, não foi possível aplicar teste estatís-tico específico às Figuras 1 e 2.

A Tabela 1 mostra que 62,5 % dos pacientes com ELAna fase inicial do estudo eram eutróficos, 25% apresentavamalgum grau de desnutrição e 12,5% apresentavam sobrepeso,segundo a classificação do IMC. Segundo a classificação doescore de DPC, 87,5% dos pacientes apresentavam algumgrau de desnutrição, e também 12,5 % apresentavam

sobrepeso. Ao final dos seis meses de suplementação, nãohouve modificação do estado nutricional dos pacientes quepermaneceram até a fase final do estudo, segundo o IMC. Omesmo não foi encontrado quando analisamos os dados se-gundo o escore de DPC. Um dos pacientes com desnutriçãomoderada evoluiu para desnutrição leve; um paciente comdesnutrição leve evoluiu para sobrepeso, e um evoluiu desobrepeso para obesidade.

Na Tabela 2, está representado o estado nutricional dospacientes com PBP estudados no início e ao final do perío-do de suplementação nutricional. Na fase inicial do estudo,não foi encontrado nenhum grau de desnutrição. Quarenta

Tabela 1 - Estado nutricional dos pacientes com ELA

Estado nutricional Início (n) Término (n)IMC SCORE IMC SCORE

Eutrofia 5 0 4 0Desnutrição leve 1 3 1 3Desnutrição moderada 0 3 0 1Desnutrição grave 1 1 0 0Sobrepeso 0 1 0 1Obesidade 1 0 1 1TOTAL 8 8 6 6n= número de pacientes

Tabela 2 - Estado nutricional dos pacientes com PBP

Estado nutricional Início (n) Término (n)IMC ESCORE IMC ESCORE

Eutrofia 2 3 1 2Desnutrição leve 0 1 1 0Desnutrição moderada 0 1 0 2Desnutrição grave 0 0 0 0Sobrepeso 0 0 1 0Obesidade 3 0 1 0TOTAL 5 5 4 4 n= número de pacientes

Figura 2 - Evolução da relação massa magra/massa gorda. ELA - esclerose lateral amiotrófica; PBP - paralisia bulbar progresiva.


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Figura 4 - Evolução da ingestão protéica. ELA - esclerose lateral amiotrófica; PBP - paralisia bulbar progresiva.

Figura 3 - Evolução da ingestão calórica. ELA - esclerose lateral amiotrófica; PBP - paralisia bulbar progresiva.

por cento pacientes eram eutróficos e 60% apresentavamobesidade, segundo a classificação do IMC. Quanto à classi-ficação segundo o escore de DPC, encontrou-se 50% dospacientes eutróficos e 50% apresentando algum grau de des-nutrição. Ao término do acompanhamento, verificaram-sealgumas alterações do estado nutricional nesse grupo estuda-do. Um paciente passou do estado de eutrofia para desnutri-ção leve, e um de obesidade para sobrepeso. Esses resultadosforam avaliados segundo o IMC. Quanto ao escore de DPC,os resultados mostraram que apenas um paciente passou dedesnutrição leve para desnutrição moderada.

A média de ingestão alimentar de calorias e proteínas nafase inicial e durante o estudo estão representadas nas Figu-ras 3 e 4. Entre o 2º e o 4º mês, todos os pacientes com PBPapresentaram diminuição na ingestão calórica total e, poste-riormente (entre o 4º e o 6º mês), discreto aumento. Omesmo não aconteceu no grupo com ELA, o qual apresen-tou aumento progressivo na ingestão calórica total até o 4ºmês. A porcentagem de adequação em relação às recomen-

dações nutricionais, variou entre 90% e 180% , e apenas doispacientes (60%) com PBP não conseguiram ingerir 100% dorecomendado.

Em relação às proteínas, os resultados obtidos são seme-lhantes aos resultados dos demais macronutrientes. Há evi-dência de que o comportamento dos grupos foi o mesmo atéo 2º mês. Entre o 2º e o 4º mês, o grupo com ELA aumen-tou a ingestão protéica, enquanto o grupo com PBP dimi-nuiu. O contrário foi observado entre o 4º e o 6º mês desuplementação.

Discussão

Embora relativamente pequena, a população estudadarepresenta as principais características epidemiológicas daELA: predominância da forma esporádica sob a forma fami-liar, do sexo masculino sobre o sexo feminino na proporçãode 1,5:1, e da forma de manifestação da doença com acome-timento inicial dos membros sobre a forma bulbar15 . A po-


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pulação estudada apresentou a média de idade inferior àdescrita na literatura brasileira, talvez refletindo maior faci-lidade de comparecimento ambulatorial mais regular depessoas mais jovens.

A progressão do grau de disfagia, impossibilitando amanutenção da alimentação por via oral, as complicaçõesrespiratórias com início de ventilação invasiva, a dificulda-de de locomoção do paciente para o atendimentoambulatorial e os quadros depressivos foram as principaiscausas da redução do número de pacientes durante o estudo.Apesar da perda amostral, o número de pacientesprospectivamente acompanhados foi semelhante ao tama-nho amostral utilizado em outras pesquisas realizadas empacientes com ELA 16,17.

Nos seis meses de acompanhamento dos pacientes, ve-rificou-se curso natural da doença semelhante ao descritoanteriormente. O momento em que os sintomas respiratóriosiniciaram foi diferente nos grupos, tendo surgido na formabulbar mais precocemente do que na ELA. Dois pacientesfaleceram durante o protocolo, em suas residências. Umpaciente evoluiu com desconforto respiratório, sendo enca-minhado ao hospital e necessitando de intubação oro-traqueal. Posteriormente, foi submetido a traqueostomia etornou-se dependente de ventilacão mecânica.

Três pacientes (15%) necessitaram de via alternativa dealimentação (gastrostoma Endoscópica Percutânea -PEG)durante o estudo. A disfagia estava presente em vários grausnesses indivíduos, porém não foi esse sintoma, isoladamen-te, que determinou a instalação de PEG. A perda de peso(10% do peso corpóreo em três meses) e a diminuição rápi-da da capacidade vital (CV) foram os demais critérios queindicaram a gastrostomia nesses pacientes. Alguns critériospara indicação de PEG foram sugeridos 18,19,20, sendo melhordefinidos posteriormente21 .

É válido citar que os pacientes que necessitaram de PEGdurante o estudo apresentavam comprometimento inicial dadoença em membros (ELA). A literatura relata que os indi-víduos com comprometimento inicial bulbar, por vezes,necessitam de via alternativa de alimentação mais precoce-mente do que os indivíduos com ELA22. Resultados seme-lhantes não foram encontrados neste estudo, provavelmen-te devido ao fato de que os pacientes com PBP foram inclu-ídos no protocolo ainda nos estágios iniciais da doença, fatonão observado em relação aos pacientes com ELA, que já seencontravam em acompanhamento. Aproximadamente trêsmeses após o término do protocolo de suplementaçãonutricional dos pacientes que permaneceram em acompa-nhamento no setor, seis (60%) dos dez pacientes estudadosnecessitaram da colocação de PEG.

Em estudo randomizado20, foi demonstrado que a coloca-ção precoce da PEG em pacientes com ELA pode melhorar aqualidade de vida, devido à melhora do estado nutricional. Foiobservada situação semelhante nos pacientes que necessitaramde PEG durante este estudo, recordando que, até o presentemomento, não foi encontrada nenhuma relação direta entrea colocação de PEG e o curso natural da ELA 23.

Todos os pacientes estudados foram, concomitan-temente, avaliados e orientados pelo fonoaudiólogo, quan-

to às consistências adequadas da dieta frente à disfagia, nosdiferentes estadios da doença. Segundo a proposta de classi-ficação de gravidade das disfagias, por avaliação clínicafonoaudiológica adaptada24, a população estudada, no iníciodo estudo, apresentava grau de disfagia moderado, permitin-do que a alimentação por via oral fosse preservada, porémcom modificação da consistência. No decorrer do protoco-lo, os pacientes com PBP evoluíram na gravidade da disfagia,de grau moderado para grave, impossibilitando a alimenta-ção por via oral plena. Os pacientes que não apresentaramevolução da disfagia ingeriam dieta geral, ou seja, dieta semrestrições alimentares.

Este estudo confirma os resultados obtidos por Brooks23,em 1998, a respeito da evolução da doença, no que diz res-peito às diferenças nas questões tempo, intensidade e gravi-dade presentes nos pacientes com comprometimento inici-al bulbar, onde os sintomas aparecem de forma linear compiora abrupta acentuada. Situação observada linearmentenos pacientes com comprometimento inicial nos membros(superiores e inferiores), praticamente durante todo o cursoda doença, acentuando a necessidade de intervençãomultiprofissional precoce, com enfoque preventivo ou pali-ativo nos estágios da ELA 26,27,28.

A intervenção nutricional proposta nesse estudo foiutilização de suplemento nutricional oral em pó, adiciona-do à alimentação do paciente. Os suplementos orais consti-tuem maneira conveniente de prevenir a desnutrição, quan-do o paciente ainda é capaz deglutir29. O produto utilizadocomo suplemento nutricional foi MeriteneÒ . A aceitaçãodo produto pelos pacientes foi total. Todos referiram que avariedade dos sabores oferecidos (morango, baunilha e cho-colate) contribuiu para a aderência ao protocolo. A forma deapresentação em pó diluída em leite integral, ou o acréscimode frutas na preparação, foram as melhores maneiras que oscuidadores encontraram para oferecer o suplemento aospacientes diariamente. Nenhum paciente referiu náuseas,vômitos ou qualquer outro distúrbio gastrointestinal com autilização do produto.

A verificação constante das medidas antropométricas ea realização da bioimpedância elétrica proporcionaram aopaciente a própria monitorização do estado nutricional, es-pecialmente do peso corpóreo. Dessa forma, constatou-semaior envolvimento do paciente e cuidador com o tratamen-to nutricional proposto. Portanto, pode-se inferir que, pos-sivelmente, o suplemento nutricional tenha sido veículo paraa valorização do acompanhamento nutricional por parte dospacientes com ELA e seus cuidadores.

Quanto à ingestão alimentar, após a inclusão do suple-mento, observou-se que a maioria dos indivíduos apresentouaumento espontâneo do consumo global de alimentos, vari-ando entre 110% e 180% do recomendado, com exceção dedois pacientes (20%) com PBP que não conseguiram atingiro recomendado, por apresentarem piora do processo dedeglutição no decorrer do protocolo. Esses dados corroboramos encontrados por Slowie et al6, em 1983, que observaramdiminuição da ingestão alimentar frente ao recomendado em70% dos pacientes estudados. Os resultados desse estudotambém sugerem que os pacientes com ELA necessitam de


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suplementação nutricional; no entanto, o momento de intro-dução e as quantidades exatas ainda são desconhecidas.

Sugere-se que o aumento espontâneo da ingestão ali-mentar tenha ocorrido por duas situações distintas. A primei-ra estaria relacionada à composição do produto utilizado, ea segunda à maior aderência e envolvimento com o trata-mento oferecido. Em relação à composição do produto, esteé enriquecido com vitaminas e sais minerais, como vitami-na A, C, E, B1(tiamina), B2 (riboflavina), niacina, B6(piridoxina), B12 (cianocobalamina), biotina e Vitamina K,cálcio, fósforo, magnésio, ferro, zinco, cobre, manganês eiodo. Podemos atribuir influências positivas dessas substân-cias, principalmente das vitaminas do complexo B, no ape-tite dos pacientes. Em estudo realizado26 com pacientes pós-cirúrgicos de cirurgia gastrintestinal (médio e grande porte),foi verificada diferença significante na melhora do apetitedos pacientes que receberam suplemento nutricional, quan-do comparados ao grupo controle.

Um dos fatores que colabora para a aderência eenvolvimento com o tratamento é o atendimentointerdisciplinar oferecido pelo Setor de Doenças Neuro-musculares da UNIFESP. Esse atendimento, diferencia-se aofornecer orientações preventivas ao paciente e cuidadores,preparando-os para as implicações que surgirão com a pro-gressão da doença. O grupo formado por neurologistas, fisi-oterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogas,nutricionistas, psicólogas, enfermeiras, assistentes sociais eadvogados, mobiliza-se, conjuntamente, com o objetivomaior de melhorar a qualidade de vida desses indivíduos.

O aumento da ingestão protéica foi outro achado dosresultados finais de nosso estudo. Com o acréscimo de suple-mento protéico, esses valores aumentaram ainda mais. Al-guns pacientes chegaram a ingerir dietas hiperprotéicas, comaproximadamente 2,0 gramas de proteina/kg/dia. Apesar deas quantidades moderadamente acima das recomendadasparecerem não ser prejudiciais aos indivíduos saudáveis, es-tudos experimentais demonstraram que ingestões elevadas deproteínas podem acelerar os processos que levam à escleroseglomerular renal. O Food and Nutrition Board (FNB) pre-coniza que a ingestão protéica máxima não seja superior aodobro das recomendações protéicas.

A distribuição dos macro e micronutrientes na dieta dosindivíduos determina o equilíbrio e a qualidade da alimen-tação consumida. A alimentação dos pacientes apresentava-se quantitativamente e qualitativamente equilibrada somen-te em relação aos carboidratos (50%-60% do VCT). Apre-sentava-se hiperlipídica (25%-35% do VCT) e hiperprotéica(15%-20 % do VCT), mantendo-se assim durante todo operíodo do estudo.

Dentre as medidas antropométricas, o peso corporal éuma das variáveis importantes. Os resultados do peso corpo-ral mostraram que houve diferença significante de seus va-lores nos diferentes períodos e entre os grupos acompanha-dos. No entanto, nota-se tendência de diminuição ponderalem 70% dos pacientes estudados e aumento em 30%. Ospacientes que apresentaram ganho de peso ingeriram valo-res entre 120% e 160% das recomendações nutricionais.Esses achados vêm de encontro com a literatura, quando

sugerem que a perda de peso é de etiologia multifatorial e queos pacientes com ELA podem ter os requerimentosnutricionais aumentados, uma vez que apresentam perda demassa corporal total, mesmo em vigência de adequadaingestão calórico-protéica 6,3,18 .

Desport et al.30 relacionaram outros possíveis fatoresrelacionados ao hipermetabolismo da ELA além das questõesrespiratórias, como o tabagismo, fasciculações, espasticidade,uso de riluzole e alterações mitocondriais. No entanto, aetiologia relacionada ao gasto respiratório é a mais convin-cente, até o presente momento.

Baseado nas evidências dos estudos relacionados à dimi-nuição da ingestão alimentar, ao aumento das demandasmetabólicas e às possíveis alterações do estado nutricional dospacientes com ELA, a vigilância nutricional deve ser, preco-cemente, incorporada ao tratamento dessa doença. A inter-venção nutricional precoce pode minimizar os efeitos deleté-rios da perda de massa corporal total na evolução da doença.

Quanto à antropometria do braço, os resultados destapesquisa mostraram diferença na dobra cutânea tricipital(DCT), circunferência do braço (CB), área gordurosa dobraço (AGB), área muscular do braço (AMB) e circunferên-cia muscular do braço (CMB) durante o período estudado,sugerindo que houve alteração de massa corporal, principal-mente nos pacientes com PBP. Os pacientes com PBP inici-aram o estudo com valores melhores que o grupo com ELAe, evolutivamente, pioraram com o tempo. É provável que osseis meses de suplementação não tenham sido suficientespara modificar esses parâmetros nos pacientes com ELA. Defato, não se esperava aumento dessas medidas, mas sim queelas não piorassem, uma vez que, fornecendo calorias emquantidades adequadas, estaríamos contribuindo para a di-minuição do catabolismo protéico. Esses resultados são seme-lhantes aos encontrados por Slowie et al.6 quando estudavamos aspectos nutricionais da ELA.

Quanto às medidas de porcentagem de água, porcenta-gem de gordura corporal e relação entre as massas magra/gorda, também não foram encontradas diferenças no perío-do estudado. No entanto, no grupo de pacientes com com-prometimento bulbar, observa-se leve aumento na porcen-tagem de água corporal, indicando que no processo de ma-nutenção e/ou repleção nutricional parte do ganho de pesoé devido ao aumento da água corporal 31.

Em relação à gordura corporal, verifica-se que na ausên-cia de qualquer situação metabólica adversa, a capacidade derecuperação do tecido adiposo, após situação de desnutriçãoleve, ultrapassa os valores encontrados na situação de nutri-ção adequada. Também nessa condição, aparentemente areposição gordurosa é mais facilmente conseguida pelo orga-nismo do que a reconstrução da massa corpórea magra. Nospacientes, se observou diferenças na porcentagem de gorduracorporal. Os pacientes com PBP apresentaram discreta ten-dência de diminuição (5%). A manutenção da quantidadede gordura corpórea na ELA pode compensar a perda deenergia consumida pelo tecido muscular 3.

Quanto à relação dos compartimentos corporais, massamagra e gorda, os resultados desse estudo não mostraram di-ferenças. Analisando-se os resultados obtidos com os méto-


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dos distintos, clínico direto (bioimpedância elétrica), e ooutro indireto (cálculo por meio de medidas antro-pométricas), não se nota diferenças. Esses dados são os mes-mos obtidos no estudo de Diaz el al.32 no qual medidasantropométricas, por si, já são suficientes para uma análiseadequada da composição corporal. Entretanto, a análise deuma variável isolada pode não refletir as reais alterações doestado nutricional global do indivíduo. Portanto, para a clas-sificação do estado nutricional dos pacientes estudados,optou-se por seguir as recomendações de Blackburn &Harvey 8.

A média do escore de DPC encontrado no início doestudo era diferente entre os grupos. Encontrou-se desnutri-ção em 87,5% dos pacientes com ELA e 50% em pacientescom PBP. Ao término do estudo, os valores se modificarampositivamente para o grupo com ELA, quando comparadosao grupo com PBP. Dos pacientes que apresentavam desnu-trição e que permaneceram até o final do estudo, todos evo-luíram o estado nutricional. Encontrou-se piora do estadonutricional no grupo com PBP. Esses achados dão suporte àsobservações prévias da importância da vigilância nutricionalnas DNM/ELA, em especial na PBP, feitas por Mazzini etal.17. No entanto, contradizem os achados do estudo deDesport et al.30 quanto à não diferença do comportamentonutricional das formas de manifestação clínica ELA e PBP.

O índice de massa corpórea (IMC) é a forma mais cita-da nos estudos como medida para classificação do estadonutricional de pacientes com ELA19,2,20,30,6. Neste estudo,resultados muito diferentes foram encontrados entre o escorede DEP e o IMC na classificação do estado nutricional dospacientes. Enquanto o IMC utiliza apenas a variável pesocorpóreo, o escore de DEP é a somatória de todos osparâmetros antropométricos avaliados, sendo mais sensívelna detecção de discretas modificações no estado nutricional.O peso corpóreo, como medida antropométrica isolada, nãodemonstrou ser o melhor parâmetro de monitorização doestado nutricional dos pacientes, em vigência da terapianutricional oral adotada nesse estudo.

Foram observadas diferenças na qualidade de vida dospacientes, quando analisada pelo questionário ALSAQ-4013.As limitações quanto à dependência para as atividades davida diária e inabilidade física se modificaram ao longo doestudo para 10% dos pacientes. O mesmo foi observadoquanto ao grau de disfagia e dificuldade de alimentação. Essaalteração, presente em apenas dois pacientes com PBP, nãofoi representativa para modificar os resultados. Notou-se queos pacientes sensibilizavam-se durante as perguntas, princi-palmente, nas relacionadas às expectativas para o futuro,reforçando a necessidade de acompanhamento dos estadosdepressivos, que aparecem durante a evolução das doençasdegenerativas. Os resultados deste estudo são de importân-cia fundamental para melhor compreensão do comprometi-mento nutricional presente na Doença do Neurônio Motor.

Conclusões

Nas condições do presente estudo, pode-se concluir que:1. Os pacientes com DNM/ELA apresentam comprometi-

mento do estado nutricional precoce, antes do apareci-mento da disfagia. Entretanto, a velocidade do compro-metimento nutricional é maior nos pacientes com ma-nifestação clínica sob a forma de PBP, do que nos paci-entes com a forma clássica de ELA.

2. Manutenção da massa magra corporal e o aumento es-pontâneo da ingestão alimentar foram observados coma utilização do suplemento nutricional.

3. A avaliação e manutenção do estado nutricional devemser parte integrante do tratamento das DNM/ELA.


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A RT I G O D E R E V I S Ã O

1. Nutricionista - Bolsista de Mestrado FAPESP; 2. Nutricionista - Bolsista de Mestrado CAPES; 3. Nutricionista; 4. Nutricionista; 5. Nutricionista; 6. Nutricionista; 7. Nutricionista;8. Professora Doutora do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública (FSP) da Universidade de São Paulo (USP); 9. Professora Doutora do Departamen-to de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública (FSP) da Universidade de São Paulo (USP)Endereço para correspondência: Nutr. Viviane Ozores Polacow Laboratório de Nutrição e Metabolismo Aplicado à Atividade Motora, Departamento de Biodinâmica doMovimento do Corpo Humano, Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo. Av. Prof. Mello Moraes, 65.-São Paulo-SP. CEP 05508-900, T. (11) 3091-3096, Fax: (11) 38135921 e-mail: [email protected]ão: 6 de maio de 2003Aceito para publicação: 11 de fevereiro de 2004

Alterações do estado nutricional e dietoterapia na infecção por HIVNutritional status alterations and diet therapy in the HIV infection

Alteraciones del estado nutricional y dietoterapia en la infección por VIH

Viviane Ozores Polacow1, Fernanda Baeza Scagliusi2, Laura de Souza Marques Furtado3, Mario Luiz Carré4,Gabriela Machado Pereira5, Camila Giovanini Avileis6, Daniel Guidin7, Sonia Buongermino de Souza8, Maria de

Fátima Nunes Marucci9

Resumo

Atualmente, a sobrevida de indivíduos portadores do HIV tendea ser cada vez maior, devido aos avanços da terapia anti-retroviral.No entanto, inúmeras alterações do metabolismo e do estadonutricional podem afetar a qualidade de vida desses pacientes.Uma das implicações mais comuns para a saúde é a desnutriçãoe a conseqüente deficiência de nutrientes, causadas por aumentodo gasto energético, infecções oportunistas, má absorção e peladiminuição multifatorial da ingestão alimentar. Este artigo de re-visão trata das alterações do estado nutricional sofridas por paci-entes com AIDS e da importância da adequada terapia nutricionalna sua prevenção e correção. Ressalta-se também o papel dadietoterapia na redução dos efeitos colaterais indesejáveis decorren-tes do uso de medicamentos anti-retroviral e dos sintomas de in-fecções oportunistas, evitando a desnutrição e promovendo a saú-de. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):79-85)UNITERMOS: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, HIV,dietoterapia, estado nutricional

Abstract

Nowadays, the lifespan of HIV infected individuals tends toincrease, due to the outcome of antiretroviral therapy. However,many alterations in their metabolism and nutritional status canaffect their life quality. One of the most common healthimplications is malnutrition and consequent lack of nutrients,caused by increase of energy expenditure, opportunist infections,malabsorption and multifactorial decrease of food intake. Thisreview is about the alterations of nutritional status suffered byAIDS patients and the importance of adequate nutritional therapyfor their prevention and correction. The role of diet therapy is alsoimportant for the reduction of undesirable side effects ofantiretroviral medication and of symptoms of opportunistsinfections, thus avoiding malnutrition and promoting health. (RevBras Nutr Clin 2004; 19(2):79-85)KEY WORDS: Acquired Inmunodeficiency Syndrome, HIV, diettherapy, nutritional status.

Resumen

En la actualidad, el tiempo de vida que queda en los individuos portadores de HIV tiende a ser cada vez mayor, decurrencia de los avancesde la terapia anti-retroviral. Sin embargo, innumerables alteraciones del metabolismo y el estado nutricional pueden afectar la calidadde vida de estos pacientes. Una de las implicaciones más comunes es la destrucción y la consecuente deficiencia de nutrientes, causadaspor aumento del gasto energético, infecciones oportunistas, mala absorción y por los multiples factores que ocasionam la disminuciónde la ingestión alimenticia. Esta revisión trata de las alteraciones del estado nutricional sufridas por pacientes con SIDA y de la importanciade la adecuada aplicación de la terapia dietetica en su prevención y corrección. Resaltase también el papel de esta en la reducción de losefectos colaterales indeseables ocasionados por el uso de medicamentos anti-retrovirales y de los síntomas de infecciones oportunistas,evitando de esta forma la desnutrición y promoviendo asi la salud. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):79-85)UNITÉRMINOS: Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida, HIV, dietoterapia, estado nutricional.


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Introdução

Segundo dados da Organização das Nações Unidas paraa AIDS1, em outubro de 2000, estimava-se em 43.728.703 onúmero de pessoas em todo o mundo vivendo com o vírusHIV em estágio assintomático ou já sofrendo as conseqüên-cias clínicas da infecção. Este número, provavelmente, ésubestimado, uma vez que países em desenvolvimento geral-mente não possuem sistema de notificação adequado.

No Brasil, até maio de 1999, 163.355 casos da doençaforam notificados, totalizando uma incidência de 113/100.000 habitantes1. Somente em 1999, 18 mil adultos ecrianças morreram de AIDS2.

Embora, no país, a epidemia tenha se iniciado nos gran-des centros urbanos, acometendo, principalmente, homos-sexuais e bissexuais (71% dos infectados, em 1984, segundoo Ministério da Saúde3, diminuindo para 22% em 2000),hemofílicos e usuários de drogas injetáveis, ela disseminou-se, atingindo regiões antes pouco ou nunca afetadas e gruposcada vez mais diversos1.

Vem ocorrendo o aumento proporcional de casos por viaheterossexual, o que elevou expressivamente a participaçãoda mulher no perfil epidemiológico da doença. Em 1985, arelação era de 24 homens infectados para cada mulher; em1999/2000, esta relação passou a ser de 2 para 1. Como con-seqüência, pode-se observar crescimento da transmissãovertical do vírus, ou seja, da mãe soropositiva para seu filho3.

No Brasil, desde o início da epidemia, o grupo etáriomais atingido, em ambos os sexos, tem sido o de 20 a 39 anos,que corresponde a 70% dos casos de AIDS notificados até 26de fevereiro de 20003 .

Observa-se também, desde 1995, crescente aumento notempo de sobrevida dos portadores de HIV, assim como aqueda nas taxas de morbidade e mortalidade. Esta data co-incide com o início da distribuição universal e gratuita dosmedicamentos anti-retrovirais pelo Ministério da Saúde. ATerapia Anti-retroviral Altamente Ativa (do inglês:HAART-Highly Active Antiretroviral Therapy), que associamedicamentos inibidores da transcriptase reversa einibidores de protease (IP), permitiu a diminuição da inci-dência de infecções oportunistas, da carga viral eminimização da Wasting Syndrome (Síndrome Consumptiva)associada ao HIV. No entanto, o uso do “coquetel” anti-HIVtrouxe efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, diarréia,anorexia, diabetes melito, lipodistrofia, entre outros4.

Tendo em vista que, atualmente, a sobrevida dos paci-entes com HIV tende a ser maior, é necessário que se conhe-çam as possíveis alterações no metabolismo e no estadonutricional, buscando alternativas no campo da dietoterapia,a fim de minimizar os efeitos colaterais indesejáveis, decor-rentes da terapia anti-retroviral e os sintomas de infecçõesoportunistas, evitando a desnutrição e promovendo a saúdee a qualidade de vida.

Fisiopatologia

A AIDS (Adquired Immunodeficiency Syndrome) é causa-da pelo vírus HIV (Human Immunodefiency Virus), que insere

seu material genético no DNA de células-alvo hospedeiras,principalmente linfócitos CD4, células de defesa do sistemaimunológico humano, destruindo-as após ampla replicaçãoem seu interior2. Esta replicação do vírus provoca a morte dascélulas-alvo, causando imunodeficiência e predispondo osindivíduos com HIV a inúmeras infecções oportunistas2.Estas são causadas pelos mais diferentes tipos de patógenos(vírus, fungos, bactérias e protozoários) e afetam diversossistemas orgânicos.

O sistema pulmonar é freqüentemente afetado por pneu-monias resistentes à medicação, cujo agente mais comum éo fungo Pneumocystis carinii. Como conseqüência de infec-ções, o paciente pode sofrer dispnéia, hipoxemia e dorestorácicas5. A infecção pela bactéria Mycobacteriumtuberculosis causa um quadro de tuberculose de difícil trata-mento2.

O sistema nervoso central (SNC) pode apresentar abs-cessos cerebrais pelo protozoário Toxoplasma gondii, menin-gite criptocócica, infecção pelas bactérias Mycobacteriumavium e Mycobacterium intracellulare, complicaçõesvasculares, tumores, encefalite, entre outros. Aleucoencefalopatia progressiva multifocal provoca confusãomental, perda de memória, distúrbios da locomoção e incon-tinência urinária6.

A encefalopatia causada pela AIDS, também chamadade demência da AIDS, ocorre devido à invasão do sistemanervoso central pelo HIV6. Esta infecção dá origem a altera-ções cognitivas, motoras e comportamentais; as quais podemvariar de leves prejuízos à função cerebral até a demência.Também são extremamente comuns a depressão, a psicose eo delírio7.

A mielopatia vacuolar, que atinge a espinha dorsal, éuma complicação neurológica comum, afetando de 20% a55% dos pacientes. Ela tem manifestação tardia no curso dadoença, com progressão lenta de sintomas como fraqueza nasextremidades inferiores, dificuldades para caminhar, anorma-lidades sensoriais nas pernas, impotência no homem e incon-tinência urinária, levando, invariavelmente, à paralisia to-tal na parte do corpo situada abaixo da cintura6,8.

O trato gastrointestinal é um dos mais afetados pelas in-fecções oportunistas, que provocam diarréias crônicas esíndrome de má absorção. As infecções por Mycobacteriumavium e Mycobacterium intracellulare são bastante comuns,causando diarréia, redução de peso, dores abdominais, febre esudorese noturna, alguns dos sintomas típicos da AIDS2.Outros agentes bacterianos que afetam este sistema são:Salmonella typhimurium, Staphyloccocus aureus, Listeriamonocytogenes etc. Infecções por protozoários comuns são:Giardia lamblia, Cryptosporidium sp, Isospora belli, Plasmodiumfalciparum, entre outros5.O vírus citomegalovirus (CMV) tam-bém pode causar graves infecções no aparelho digestório2.

A enteropatia da AIDS é caracterizada por diarréia crô-nica, que persiste mesmo na ausência de patógenosidentificáveis, e mudanças histológicas do epitélio intestinal,tais como atrofia das vilosidades e infiltração da lâmina pró-pria por células inflamatórias6.

O fígado e o trato biliar costumam ser afetados por infec-ções oportunistas e a co-infecção com vírus das hepatites B


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e C é particularmente freqüente devido à via comum detransmissão destes vírus e do HIV9.

Afecções de pele e mucosas são freqüentes. O Sarcomade Kaposi é um tipo de câncer de pele bastante comum naAIDS, causado pela infecção do vírus humano da herpesnúmero 8 (HHV8 ou KSHV). Na forma clássica, sua locali-zação dá-se nas extremidades e há boa resposta terapêutica.Entretanto, em pacientes com AIDS, as lesões, que se apre-sentam como manchas púrpuras, são mais agressivas, atingin-do glânglios, vísceras e mucosas, e com respostas variáveis aosquimioterápicos ou à radioterapia5. Este vírus também podeafetar órgãos internos, como pulmões, intestino, fígado ebaço, podendo levar a hemorragias fatais2. O Sarcoma deKaposi também pode ser responsável por obstrução intesti-nal6. Outros tipos de câncer, como linfomas não-Hodgkins,que atingem células B, também podem ter origem viral. Esteé o segundo tipo de tumor mais freqüente em pacientes comAIDS10.

Infecções por fungos do gênero Candida, causandocandidíase oral e vaginal também são bastante comuns, apre-sentando-se como placas esbranquiçadas na mucosa2.

A visão também pode ser afetada. O citomegalovírus(CMV) causa inflamação na retina e é a causa mais freqüentede cegueira em pacientes com AIDS11.

Doença renal, como a insuficiência renal aguda, pode terorigem na sepse (comum em pacientes com AIDS) ou no usode drogas nefrotóxicas. Pode ocorrer também insuficiênciarenal progressiva, também chamada de nefropatia associadaao HIV6.

Outras complicações comuns na infecção por HIV são:cardiomiopatia, pneumonite intersticial linfóide, nefropatia,neuropatia periférica, miopatia, púrpura trombocitopênicaidiopática, anemia, neutropenia, linfoma, dermatiteseborréica, estomatites aftóides, gengivite, periodontite,entre outras12.

A desnutrição protéico-energética, de origemmultifatorial, é conseqüência marcante da doença. Ela ocorredevido à diminuição da ingestão alimentar, disfagia, vômitos,doença neurológica, distúrbios da boca e esôfago, infecçõeslocais e sistêmicas (que aumentam as necessidadesenergéticas), neoplasias e má-absorção6,13.

Fatores associados ao estado nutricional eà ingestão alimentar.

O estado nutricional e a ingestão alimentar inadequadosdesempenham importantes papéis no desenvolvimento daAIDS. Embora a área muscular do braço e o peso corporal(indicadores do estado nutricional) apresentem correlaçãopositiva com a contagem de CD4, tem-se que o estadonutricional influencia a sobrevida independentemente des-ta contagem14. Além disso, sabe-se que a alimentação não sóafeta a saúde como um todo, mas também a qualidade de vidae a resposta ao tratamento15.

Nos últimos anos, o surgimento de novas e eficazes te-rapias contra a AIDS possibilitou mudanças no prognósticoe na sobrevida de muitos pacientes. Entretanto, a desnutri-ção associada à AIDS continua com alta prevalência e drás-

ticas conseqüências. Estima-se que 50% a 90% dossoropositivos sejam desnutridos. Na África sub-Saariana, porexemplo, 25% das crianças desnutridas possuem o vírus daAIDS 16.

A desnutrição e suas complicações podem tornar o in-divíduo soropositivo mais suscetível a infecções oportunis-tas e reduzir a eficácia dos medicamentos. Desde o apareci-mento das terapias anti-retrovirais, a desnutrição, alipodistrofia, o aumento da concentração de lipídiossangüíneos e o risco adicional de doenças crônicas tornaram-se as maiores complicações da AIDS 17.

Praticamente todos os pacientes com AIDS são acome-tidos pela perda de peso18. A síndrome consumptiva(“wasting syndrome”) pode ser definida como a reduçãoinvoluntária de 10% ou mais do peso corporal habitual,acompanhada de diarréia e/ou febre e/ou fraqueza crônica14.Os pacientes sofrem grande redução de massa magra, dimi-nuição de todos os compartimentos corporais e depleção damassa celular19,20,21. Quando a massa magra atinge 54% do seuvalor habitual, a morte do paciente é inevitável14.

A etiologia da desnutrição associada à AIDS émultifatorial, podendo ocorrer devido às mudanças no gas-to energético, na absorção de nutrientes e na ingestão ali-mentar19. Sabe-se que, nos estágios iniciais da doença, háaumento da taxa de metabolismo basal e da oxidação delipídios21. Além disso, diversas condições associadas à AIDS,como febre e infecções, elevam o gasto energético18. A máabsorção, resultante de infecções oportunistas no tratogastrointestinal (como as causadas por Salmonella, Giardialambia, micobactérias) ou da ação direta do HIV, agravam oquadro 6,20. Além disso, a desnutrição compromete a integri-dade da mucosa intestinal, o que exarceba a má absorção. Osmedicamentos usados contra a infecção por HIV tambémpodem interferir na absorção e utilização dos nutrientes22,além de, geralmente, provocarem efeitos colaterais que afe-tam a nutrição adequada4. A ingestão alimentar pode estardiminuída por uma série de fatores como: pouca disponibi-lidade de alimentos, devido a condições econômicas precá-rias18, anorexia6,20, fadiga (indivíduo não consegue comprarnem preparar os alimentos)22, náuseas e vômitos6,18, afecçõesda boca e do esôfago que causam dor durante a mastigaçãoe a deglutição (lesões provocadas pelo Herpes simplex,Sarcoma de Karposi, inflamação ou infecção da gengiva e dosdentes) 6,18, dispnéia6, doenças neurológicas6, depressão ouansiedade18.

O paciente com HIV/AIDS pode, ainda, sofrer o aumen-to de triglicérides e colesterol sangüíneos, nas frações LDL eVLDL, mas não no HDL-colesterol4. Este aumento está,muitas vezes, associado ao uso de inibidores de protease.

Também são relatadas deficiências de zinco, ferro,selênio, folato, vitaminas A, B12 e B6

22. Elas podem ser cau-sadas pelas diarréias crônicas. As infecções no intestino del-gado provocam má absorção de B12 , folato e minerais, en-quanto que as infecções do intestino grosso diminuem aabsorção de líquidos e eletrólitos6. Existe a hipótese de quea deficiência de zinco e selênio contribua para a piora dosistema imune e para a progressão da doença22. Koch et al.23,pesquisando pacientes com AIDS hospitalizados, constata-


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ram maior incidência de infecções bacterianas nos pacientescom deficiência de zinco do que naqueles com concentraçõesnormais. A deficiência de B12, por sua vez, parece estar asso-ciada com as disfunções cognitivas sofridas pelos pacientescom AIDS22. Coodley et al.24 citam, ainda, deficiências devitaminas C e E em pacientes com AIDS. Sabe-se, inclusi-ve, que algumas lesões orais apresentadas pelos doentes sãocausadas por deficiência da vitamina C18.

Além destas seqüelas, as possíveis afecções no fígado(devido à hepatite B e às infecções por citomegalovírus,criptosporídeo e micobactérias) e a insuficiência renal pro-gressiva (nefropatia associada ao HIV) interferem no estadonutricional 6.

Apesar de todas as complicações citadas anteriormente,o estado nutricional dos pacientes pode ser melhorado e istoresulta em menos infecções secundárias e internações, me-lhor prognóstico e menores custos19. Esta melhoria pode seralcançada com condutas dietoterápicas apropriadas. Assim,deve-se levar em conta os objetivos da dietoterapia e as ca-racterísticas da dieta.

Objetivos da dietoterapia

Segundo Coppini & Ferrini4, Eldrige et al.6 e Fahey &Flemming22, os objetivos da dietoterapia em relação a pacien-tes com AIDS devem ser:• preservar a massa magra;• evitar a desnutrição e recuperar o estado nutricional

adequado;• fornecer quantidades adequadas de nutrientes, evitando

deficiências ou excessos comprometedores da funçãoimunológica;

• reduzir as complicações e sintomas de infecções oportu-nistas e de efeitos colaterais de drogas que interfiram naingestão e absorção de nutrientes;

• promover melhor qualidade de vida.

Características da dieta

A necessidade energética pode ser determinada pelocálculo da taxa metabólica basal, que pode ser feito pelaequação de Harris-Benedict25, acrescentando-se o fator deinjúria (1,3 a 1,7) e o fator térmico, de acordo com a tempe-ratura do paciente. Dieta fornecendo de 2200 a 2800 calo-rias pode ser considerada uma meta realista6. SegundoCoppini & Ferrini4, para pacientes assintomáticos, recomen-dam-se 25 a 30 kcal/kg de peso atual por dia e, para pacien-tes sintomáticos, de 35 a 40 kcal/ kg de peso atual por dia.

A ingestão de proteínas deve ser de 0,8 a 1 g/kg de pesoadequado/dia quando não existir necessidade de ganho depeso. Se houver esta necessidade (o que é mais freqüente),esta recomendação aumenta para 1 a 1,2 g/kg de peso ade-quado/dia22.

O consumo de lipídios não deve ser restringido, excetoquando há esteatorréia. Neste caso, a dieta deve sersuplementada com triglicerídeos de cadeia média (TCM)6.Alguns autores sugerem o uso concomitante de TCM e óleosde peixe, que podem melhorar a função imune dos doentes26.

A ingestão adequada de carboidratos é fundamental para“poupar” as proteínas. O consumo destes nutrientes devecontribuir com 50% a 60% do valor energético total6.

A suplementação de vitaminas e minerais é necessária,porém não em megadoses6,18,22. A via preferencial de admi-nistração é a oral, pois as injeções são caras, dolorosas epodem provocar abcessos. As gestantes soropositivas devemreceber suplementação extra de ferro e folato18. As dosesideais para os portadores do HIV, entretanto, não são consen-so na literatura. Muma et al.14 defendem que, para pacientesassintomáticos, o ideal seria uma dose diária correspondendoa 100% das Recommended Dietary Allowances 27, enquanto quepara pacientes sintomáticos o ideal seria, no mínimo, o tri-plo desta dose.

Os pacientes com AIDS devem consumir pequenasquantidades de alimentos freqüentemente. Alimentos quepodem ser ingeridos com o auxílio das mãos são mais interes-santes para os indivíduos mais fracos e debilitados, devido àsua dificuldade de manusear talheres18.

Fahey & Flemming22 apresentam algumas sugestões paraaumentar o valor energético e protéico da dieta, visando àrecuperação do peso:• enriquecer bebidas, cereais, sobremesas (frutas, doces

concentrados, pudins) e sopas com leite fluido ou em pó,queijos, gelatinas, mel, açúcar, margarina;

• adicionar óleo vegetal às preparações salgadas e saladas;• em preparações líqüidas, como sucos de frutas e sopas,

substituir a água pelo leite;• se a gordura não for bem tolerada, consumir suplemen-

tos e alimentos ricos em carboidratos e proteínas, masnão em lipídios (exemplos: pudins e suflês feitos comleite desnatado, carnes magras, peito de frango, peixes,ovos cozidos, cereais);

• se o leite não for bem aceito, substituí-lo por uma mis-tura de leite de soja com mel ou açúcar e óleo vegetal efornecer outras fontes de cálcio, como queijos.

Fatores que influenciam a ingestãoalimentar e como tratá-los

Muitas das complicações da AIDS ou efeitos colateraisdos medicamentos anti-retrovirais afetam a ingestão alimen-tar, de tal forma que se deve adotar condutas específicas paracada uma delas, conforme descrito a seguir.

Diarréia• Preferir alimentos de consistência branda18.• Beber muito líquido, sob a forma de sucos, sopas, bebi-

das isotônicas e soro caseiro (para repor sódio e potássio).A cada evacuação, ingerir, no mínimo 200 ml, de líqui-do6,18,22.

• Realizar de cinco a seis refeições por dia4,6.• Aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras solú-

veis (aveia, frutas com casca, inhame, mandioca)22 eevitar alimentos ricos em fibras insolúveis (cereais inte-grais, milho, verduras e legumes com casca)4.

• Preferir alimentos com fibras abrandadas, como horta-liças sem casca e cozidas.


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• Evitar alimentos ricos em lactose4,6,22. Substituir o leiteconvencional pelo com baixo teor de lactose4.

• Todos os alimentos devem ser bem higienizados, cozidose cortados em pequenos pedaços18.

• Evitar frutas cítricas, cafeína (café, chá, refrigerantes dotipo cola e chocolate), bebidas alcoólicas, alimentos for-madores de gases (feijão, vagem, cebola, ovo cozido,milho, lentilha, brócolis, repolho), alimentos gorduro-sos (carnes com muita gordura, lingüiça, queijos gordosetc), excesso de açúcar, pimenta6,22.

• Preferir carnes com pouca gordura e brancas (ave e pei-xe), preparadas grelhadas ou assadas4.

• Se necessário, suplementar com TCM6.• Depois de cessada a diarréia, administrar uma refeição

extra por dia para alcançar o peso adequado18.

Náuseas e vômitos• Durante a crise não ingerir alimentos. Gradualmente,

começar a beber água a temperatura ambiente, soro ca-seiro ou chás bem diluídos. Conforme a náusea e o vô-mito forem cessando, o indivíduo pode voltar a se ali-mentar normalmente, iniciando a realimentação compequenas quantidades de arroz, pão ou mandioca18.

• Comer devagar, mastigando bem4,22.• Evitar excesso de açúcar, gordura e temperos22.• Preferir alimentos frios ou em temperatura ambiente22.• Preferir alimentos macios (purês, massas bem cozidas,

arroz)22.• Preferir alimentos salgados e secos4.• Evitar excesso de líqüidos durante as refeições22.• Evitar deitar após se alimentar22.

Afecções da boca e do esôfago• Para aliviar a xerostomia, consumir alimentos úmidos ou

com molhos e caldos e beber muito líqüido durante (casonão haja náusea) e entre as refeições (um “canudinho”pode ajudar bastante)6,22.

• Preferir alimentos macios e não-irritantes da mucosa,como sopas cremosas, pudins, sorvetes, peixes assados,frutas cozidas. “Molhar” pães e bolachas no chá, no lei-te, no café com leite ou na sopa6,22.

• Preferir alimentos em temperatura ambiente ou frios,porém não muito gelados6,28.

• Evitar alimentos fritos, duros (exemplos: hortaliças cru-as, oleaginosas), picantes (alimentos muito apimentadosou muito temperados), ácidos (frutas cítricas) e aquelesque grudam no pálato (como pão de forma) 22,28.

• Manter a cabeça levemente inclinada para trás para fa-vorecer a deglutição22.

• Manter boa higiene oral. Se escovar os dentes for dolo-roso, usar um cotonete ou pedaço de pano22.

InapetênciaSegundo Coppini & Ferrini4, para minimizar a falta de

apetite e suas complicações, recomenda-se:• ingerir mais alimentos no período da manhã, quando,

geralmente, o apetite está aumentado;• realizar de cinco a seis refeições diárias;

• aumentar o valor energético-protéico das refeições,enriquecendo mingaus, vitaminas, caldos e sopas comleite, leite em pó, óleos vegetais, margarina, mel, cremede leite ou leite condensado, conforme se aplique;

• tomar medicamentos com sucos ou leite (quando possí-vel).

Afecções neurológicasComo estas diminuem a percepção sensorial, ao masti-

gar o risco de aspiração é maior. Além do trabalho comterapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas eenfermeiros, é importante que alguém auxilie o pacientedurante sua alimentação6. A consistência dos alimentos deveser pastosa ou líqüida22.

Nefropatia associada à AIDS• Reduzir o consumo de proteínas, cuidando, no entanto,

para não agravar o quadro de desnutrição6. A dieta devemanter as diretrizes de uma dieta para nefropatas.

Segurança alimentar

Um ponto muito importante quanto à alimentação paraportadores do HIV é a questão da segurança alimentar. Comoestes indivíduos apresentam seu sistema imune debilitado,eles apresentam infecções alimentares mais freqüentes, seve-ras e duradouras do que os indivíduos normais. Para evitá-las,sugere-se uma série de precauções.

Durante a compra de alimentos• Colocar primeiro, no carrinho, os alimentos que não

precisam de refrigeração (enlatados, cereais, leite longa-vida, frutas) e, por último, os que necessitam de refrige-ração (carnes, alimentos congelados, iogurte)22.

• Conferir sempre a data de validade e verificar o prazo emque será consumido o alimento22,29.

• Conferir se a embalagem e o lacre de proteção estãointactos22.

• Comprar apenas frutas e hortaliças íntegras22.• Não comprar alimentos cujas latas estejam amassadas ou

danificadas29.

Durante o armazenamento• Armazenar primeiro os alimentos que necessitam refri-

geração22 .• Embrulhar os alimentos crus (hortaliças, frutas) duas

vezes em papel filme ou acondicionar em saco plásticoe mantê-los na parte mais baixa do refrigerador (para quenão escorra líqüido e contamine outro alimento, e ondea temperatura é mais baixa)22.

• Quando for congelar ou refrigerar algum alimento, colo-car em um recipiente e etiquetar com a data de preparo22.

• Não congelar alimentos que já foram descongelados22.• Não deixar alimentos perecíveis em temperatura ambi-

ente por mais de duas horas22.

Durante o preparo de alimentos• Não descongelar alimentos em temperatura ambiente e,


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sim, no refrigerador ou no microondas. Após desconge-lar, cozinhar e servir imediatamente22,29.

• Usar apenas leite e derivados pasteurizados ou esteriliza-dos29.

• Manter todos os utensílios e equipamentos (liqüidifica-dor, centrífuga) limpos e secos22.

• Lavar as mãos freqüentemente22.• As frutas e hortaliças devem ser lavadas antes e após

terem sido descascadas22.

Durante a ingestão de alimentos• Não comer alimentos de origem animal, tais como car-

nes, peixes, ovos ou frutos do mar crus ou pouco cozidos(Exemplos: kibe cru, maionese caseira, ostras ou maris-cos crus) 22, 29.

• Preferir frutas e hortaliças cozidas, especialmente quandosua procedência for duvidosa22.

• Não consumir alimentos que ficaram sem refrigeraçãopor muito tempo (exemplos: alimentos vendidos na ruaou oferecidos em piqueniques) 22.

• Não comer alimentos com partes não íntegras ou mofa-das29.

• Em caso de dúvida quanto à qualidade microbiológica dealgum alimento, recomenda-se não ingeri-lo29.

Durante viagens• Evitar cubos de gelo29.• Ingerir bebidas somente de garrafas fechadas29.• Evitar produtos lácteos não-pasteurizados (geralmente

os de produção caseira)29.• Consumir alimentos bem cozidos, quando ainda estive-

rem quentes29.• Evitar certos alimentos ou preparações mais propensos

à deterioração: peixes, maionese, preparações frias ouservidas em “buffets, patês, “comidas de rua”29.

Terapia nutricional enteral

Como já foi mencionado, pacientes com AIDS geral-mente apresentam ingestão alimentar diminuída, de causamultifatorial. Apesar de existirem várias alternativas para setentar adequar o consumo de alimentos, muitas vezes estesesforços falham, fazendo-se necessário, então, o uso de tera-pia nutricional enteral30, cuja indicação costuma adotar asmesmas regras de qualquer outra doença4. Ela tem sido efici-

ente para recuperar pacientes com desnutrição grave, alémde ser particularmente útil para casos de má absorção e diges-tão comprometida por diarréias severas, ao fornecer fórmu-las contendo TCM e peptídios4. Pode-se, ainda, utilizar fór-mulas que possuem nutrientes imunomoduladores, comoarginina, glutamina, ômega-3, vitaminas antioxidantes,taurina e nucleotídeos4,31. Seu uso tem proporcionado au-mento da resposta imunológica e redução na perda de mas-sa magra em pacientes com AIDS4.

Terapia nutricional parenteral

A nutrição parenteral é uma escolha apropriada quan-do pacientes apresentam falhas em seu trato gastrointestinal,como: obstrução intestinal devido ao sarcoma de Kaposi oua linfomas; diarréias severas como as causadas porcriptosporídios, citomegalovírus ou infecções porMycobacterium avium-intracellulare. Além destes casos, éindicada para pacientes com vômitos recorrentes, de origemiatrogênica ou causados por doença do sistema nervoso cen-tral, candidíase esofagiana, criptosporidiose da vesícula biliare por uso medicamentos. Também é indicada para aquelesque não se beneficiam do suporte enteral30, 32. Para pacientescom demência ou que usam medicamentos por viaendovenosa, assim como para pacientes com doença termi-nal, a qual não pode ser alterada pelo suporte nutricional, anutrição parenteral é contra-indicada31.

Deve ser levado em consideração o risco de infecçõesrelacionado aos catéteres usados na nutrição parenteral empacientes imunocomprometidos. Outro risco deste tipo desuporte nutricional é a atrofia do trato digestório causada porseu uso prolongado28,30. A nutrição parenteral periférica éapropriada por períodos curtos ( sete a dez dias) .

Considerações finais

A correta utilização da terapia nutricional em pacientescom HIV/AIDS pode recuperar pacientes com desnutriçãoe prevenir a deficiência de nutrientes específicos, decorren-tes da diminuída ingestão alimentar ou do estado metabóli-co alterado. A utilização de conceitos básicos de dietoterapiasão de grande valia na promoção da qualidade de vida des-tes pacientes e melhora do estado geral de saúde. Além dis-so, há redução da morbidade e mortalidade, do número eduração de internações hospitalares e seus custos.


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1. Nutricionista, Mestranda em Ciência da Nutrição, Universidade Federal de Viçosa; 2. Professoras do Departamento de Nutrição e Saúde - Universidade Federal deViçosa. Universidade Federal de Viçosa - UFV, Viçosa – MG - 36571-000.Endereço para correspondência: Helen Hermana M. Hermsdorff. Departamento de Nutrição e Saúde, Campus Universitário, Universidade Federal de Viçosa, Viçosa –MG – CEP 36571-000 Telefone: (31) 9126-3895 E-mail: [email protected]ão: 25 de setembro de 2003Aceito para publicação: 25 de maio de 2004

Resumo

As enfermidades ateroscleróticas e coronarianas, por apresenta-rem características crônico-degenerativas, reduzem a qualidade eo tempo de vida. Apesar de os dados atuais confirmarem sua pro-porção epidêmica em todo o mundo, não havia evidênciasepidemiológicas de sua relação com a mortalidade antes da déca-da de 1920. Os estudos mais importantes, que permitiram a as-sociação da hipercolesterolemia e fatores de risco associados coma doença coronariana, foram realizados em Framingham, a par-tir dos anos 40. Baseada nestas referências e em outros estudosepidemiológicos longitudinais e transversais, foi possível a elabo-ração de consensos com objetivo principal de prevenir as doençascoronarianas por meio da adequação dos lipídios séricos e outrosfatores de risco também associados à morbimortalidade. Esta re-visão visa destacar os mais importantes trabalhos que apresenta-ram valores de referência para classificação de dislipidemias e pre-venção da doença arterial coronariana, bem como identificar asalterações na evolução histórica do tratamento e seus objetivos.(Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):86-93)UNITERMOS: evolução histórica, perfil lipídico, doença arterialcoronariana.

Abstract

Due to its chronic-degenerative characteristics, the atheroscleroticand coronary diseases reduce the life span and the quality of life aswell. Although the current data confirm their epidemic proportionthroughout the world, It was only from the 1920s on thatepidemiological evidences started to relate them to mortality ratios.The most important studies that established the relation betweenhypercholesterolemia and the coronary disease associated riskfactors were carried out in Framingham, from the 1940 decade on.Founded on these references and on other longitudinal and cross-section epidemiological studies it was possible to elaborate aconsensus with the main objective of preventing coronary diseasesby adjusting serum lipids and other risk factors also associated tothe morbimortality. The objective of this review is to present themost important researches that have brought about reference valuesfor the dyslipidemias classification and coronary arterial diseaseprevention as well as to identify the historical changes that haveoccurred in the treatment evolution and in its objectives. (Rev BrasNutr Clin 2004; 19(2):86-93)KEY WORDS: historical evolution, lipid profile, coronary heartdisease.

Evolução histórica dos valores de referência para perfil lipídico: o que mudou epor quê

Historical evolution of reference value for lipid profile: what changed and whyEvolución histórica de los valores de referencia para el perfil lipídico: lo que cambió y por qué

Helen Hermana Miranda Hermsdorff 1, Maria do Carmo Gouveia Pelúzio 2, Sylvia do Carmo CastroFranceschini 2, Silvia Eloiza Priore 2

Resumen

Las enfermedades ateroscleróticas y coronarianas, por presentaren características crónico-degenerativas, disminuyen la calidad y el tiempode vida. A pesar de los datos actuales confirmaren su proporción epidémica en todo el mundo, no hay hubó evidencias epidemiológicasde su relación con la mortalidad antes de la década de los 20. Los estudios más importantes, que permitirán la asociación de lahipercolesterolemia y sus factores de riesgo asociado a ella con la enfermedad coronariana, fueron realizados en Framingham, con inicioen los años 40. Basada en estas referencias y otros estudios epidemiológicos longitudinales y trasversales fue posible la elaboración deconsensos con el objetivo principal de prevenir las enfermedades coronarianas por medio de la adecuación de los lípidos séricos y otrosfactores de riesgo también asociados a la morbi-mortalidad. Esta revisión visa destacar los más importantes trabajos que presentaranvalores de referencia para la clasificación de dislipidemias y prevención de la enfermedad arterial coronariana, bien como identificar lasalteraciones en la evolución histórica del tratamiento y sus objetivos. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):86-93)UNITÉRMINOS: evolución histórica, perfil lipídico, enfermedad arterial coronariana.


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Introdução

As enfermidades do coração, sobretudo as cardíacasdegenerativas, levam à diminuição da qualidade e do tempode vida. Elas vêm atingindo proporções epidêmicas em diver-sos países, em destaque os ocidentais1. Nos Estados Unidos,a doença arterial coronariana (DAC) causa 500 mil mortese 12 bilhões de dias de internações hospitalares por ano,sendo que 25% de todos os eventos cardiovasculares graves,como isquemia coronariana e infarto do miocárdio, levam àmorte no primeiro evento2,3. A DAC e o derrame acometem18% da população australiana4. No Brasil, entre 1980 a 1996,a mortalidade por DAC ocorreu entre 25% a 30% da mor-talidade total5. Dados de mortalidade, em 1998, revelaramuma proporção de 32,6% de mortes causadas por doença doaparelho circulatório, sendo a doença isquêmica do coraçãorepresentada em 29,6% dos casos6.

Antes de 1920, entretanto, eram raras as evidênciasepidemiológicas relacionadas à aterosclerose, hipertensão ar-terial e doenças arteriais coronarianas (DACs) com a morta-lidade1. A partir desta década, os estudos começaram a seremrealizados com intuito de entender melhor o impacto causa-do pelas DACs na população7,8. Estudos longitudinais, comamostras representativas e oito anos de acompanhamento, emmédia, puderam estabelecer relações importantes entre o perfillipídico de homens e mulheres com a presença de risco paraDAC, como aumento dos níveis séricos de colesterol total(CT), fração do colesterol de baixa densidade (LDL-C) etriglicerídios (TG) e redução da fração do colesterol de altadensidade (HDL-C) associados ao aumento de prevalência deinfarto do miocárdio, angina e outros eventos de DAC 9,10,11,12.

A presença de outros fatores de risco associados àfisiopatologia das dislipidemias e ao aumento da predição derisco para DAC também é relatada em trabalhosepidemiológicos, indicando grande relevância dos mesmospara tratamento e prevenção de doenças cardiovasculares,destacando-se dentre eles hipertensão arterial, fumo,sedentarismo, obesidade e diabetes mellitus13,14,15. Estes traba-lhos tornaram possível a elaboração de consensos para me-lhor predição de risco de DAC na população, de modo aprevenir, precocemente, os eventos coronarianos no grupode risco por meio da adequação dos lipídios séricos e outrosfatores de risco associados a morbi-mortalidade. Esta revisãovisa destacar os mais importantes trabalhos que apresentaramvalores de referência para classificação de dislipidemias eprevenção de DAC, bem como identificar as alterações naevolução histórica do tratamento e seus objetivos.

Evolução histórica dos valores dereferência para perfil lipídico

Dentre os primeiros estudos realizados, com objetivo deobter mais evidências epidemiológicas da doençacardiovascular e fatores relacionados ao seu desenvolvimen-to, pode-se destacar o iniciado em 1948, na cidade deFramingham (Massachusetts – Estados Unidos). Em seis anosde acompanhamento, os pesquisadores reconheceram a in-fluência da hipertensão arterial e da hipercolesterolemia nodesenvolvimento da DAC, bem como a ligação destes fato-res e da obesidade na progressão da aterosclerose cardíaca7.Em outro estudo de Framingham, 5.000 pessoas foram acom-panhadas por 14 anos e os resultados obtidos comprovaramuma associação positiva entre hipercolesterolemia e doençaisquêmica coronariana8. A partir destes dados, Martin et al.10

examinaram associação entre risco cardiovascular e concen-tração plasmática de colesterol total (CT) em aproximada-mente 400 mil homens selecionados para o Multiple RiskFactor Interventional Trial (MRFIT) e também encontraramrisco progressivo para DAC em função de níveis séricos decolesterol total mais elevados em seis anos de acompanha-mento. Estudo de coorte mais recente estimou que 27% doseventos de DAC em homens e 34% em mulheres eram atri-buídos a elevados níveis de CT maiores que 200 mg/dL16.

Desta forma, estudos longitudinais se tornaram essenci-ais para identificar associações entre hipercolesterolemia erisco de morbi-mortalidade de DAC, bem como a importân-cia de cada fração do colesterol e triglicerídios e dos fatoresde risco relacionados à doença aterosclerótica coronariana.Estes estudos epidemiológicos indicariam valores de referên-cia e metas para prevenção e tratamento dos fatores de ris-co para a DAC como as dislipidemias.

Os primeiros valores de referência estabelecidos oficial-mente foram o do National Institutes of Health Consensus Panelon Lowering Blood Cholesterol to Prevent Heart Disease(1985)17, nos Estados Unidos, seguidos pela recomendaçãoelaborada na Europa, Study Group of the EuropeanAtherosclerosis Society (1988)18 e a pela Sociedade Inglesa deCardiologia (1987)19. Para justificar a redução de colesterolpara prevenção de DAC, eles se basearam em valores paracolesterol total associados ou não a fatores de risco. Os fato-res de risco associados ao aumento de prevalência de morta-lidade por doenças cardiovasculares, bem como as metas deredução do colesterol total são semelhantes entre os grupos.Entretanto, seus valores para início de tratamento são dife-renciados (Tabela 1). Os fatores de risco considerados justi-

Tabela 1- Valores de colesterol total (mg/dL) indicadores para mudança do estilo de vida e farmacoterapia em três grupos deconsenso

Grupo de Consenso CT para dietoterapia CT para farmacoterapia Meta de CTConsenso dos Estados Unidos (1985) 240 260 se resposta à dieta 180 < 30 anos de idade

for insuficiente 200 > 30 anos de idadeSociedade Européia de Cardiologia (1988) 250 300 na presença de FR e 180 < 30 anos de idade

resposta insuficiente à dieta 200 > 30 anos de idadeSociedade Inglesa de Cardiologia (1987) 250 ou menos na 300 200

presença de FRFonte: Martinez TLR. Hiperlipidemias: Definição. In: Quintão ECR. Colesterol e Aterosclerose. Rio de Janeiro-RJ: Editora Qualitymark, 1992, 276 p.


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ficáveis para redução do colesterol total eram: DAC já ins-talada (infarto do miocárdio, isquemia coronariana); sexomasculino; fumo; hipertensão arterial; diabetes; excesso depeso (acima de 30% do ideal); HDL-C abaixo de 35 mg/dL,história familiar de doença coronariana prematura (familia-res de primeiro grau com menos de 55 anos)19.

Em 1988, foi editado pela American Heart Association(AHA) o primeiro relatório para detecção, avaliação e tra-tamento de adultos com alto colesterol sérico (AdultsTreatment Panel I – ATP I) 20. Nele evidencia-se a redução deLDL-C como primeira meta para prevenção, mas os valores,relacionados a fatores de risco, devem ser considerados paraavaliação do risco de DAC, sendo estes fatores sexo mascu-lino, hipertensão arterial, tabagismo, obesidade, doençacardiovascular, diabetes mellitus, sedentarismo, história fami-liar prematura de DAC (idades menores que 55 e 65 anospara homens e mulheres, respectivamente).

Destacando o fator de risco tabagismo, Wilson et al.13 en-contraram forte relação entre tabagismo com perfil lipídico,principalmente com a lipoproteína LDL-C. O tabagismotambém foi associado a alterações de risco no perfil lipídico,ao aumento de duas a quatro vezes o risco de DAC e aumentode 70% de chance de morte por doença do coração. Seuefeito é potencializado na presença de hipertensão arterial,hipercolesterolemia, intolerância à glicose e diabetes, comimplicações no desenvolvimento de falhas congestivascoronarianas por meio da ação do monóxido de carbono e ni-cotina21.

O segundo relatório, ATP II de 1993 22, apresentou algumasconsiderações diferentes do primeiro, como a identificação demulheres em pós-menopausa como fator de risco para DAC.Após a menopausa, as médias de CT em mulheres aumentamde 10 a 20 mg/dL, sendo uma das explicações as alteraçõeshormonais que ocorrem nesta fase. Com a redução deestrógenos, que são potentes agentes estimuladores de receptoresde LDL-C, há redução da atividade destes receptores, levandoa aumento dos níveis séricos de LDL-C, refletidos no aumentodo CT12,,23. Além disso, os estrógenos agem por outros mecanis-mos para proteção de DAC como diminuição da oxidação deLDL-C, redução da lipoproteína (a), aumento da sensibilidadeà insulina, melhora da função dilatadora das artérias e diminui-ção da secreção de molécula de adesão celular24.

Além disso, HDL-C passa a ser considerada fator de ris-co independente para DAC, necessário no screening (numatriagem populacional) inicial para diagnóstico dehipercolesterolemia, bem como fator de proteção em valo-res acima de 60 mg/dL22. Os estudos em relação HDL-Capresentaram risco relativo superior com baixos níveis des-ta fração de colesterol para homens e mulheres9,25. TheFramingham Heart Study relaciona os baixos níveis de HDL-C com aumento da fração do colesterol de muito baixa den-sidade (VLDL-C) e coexistência à resistência insulínica, bemcomo aumento do poder aterogênico de LDL-C26. Em nívelcelular, a HDL-C pode inibir a migração de monócitosindutores de oxidação de LDL-C, bem como a adesão demonócitos nas células do sub-endotélio arterial induzida porLDL-C oxidado, além de ter papel modulador na produçãode óxido nítrico, importante fator anti-aterogênico nas cé-

lulas endoteliais27. Em estudo longitudinal de 8 anos, o au-mento de 10 mg/dL de HDL-C foi equivalente a redução de30 mg/dL de LDL-C para redução do risco de DAC28. Mes-mo em indivíduos com colesterol reduzido, a incidência deinfarto do miocárdio teve associação com valores séricos deHDL-C menores que 36 mg/dL, indicando que o screening (atriagem) apenas com colesterol total pode não estar adequa-do para identificação de candidatos a DAC21,25. Neil et al.29

encontraram menor número de indivíduos com risco paraDAC realizando um screening (uma triagem populacional)apenas com CT, quando comparado com determinaçãoconcomitante de HDL-C menor que 35 mg/dL, representan-do uma sensibilidade menor em 3,1%. The Strong HeartStudy30, com uma amostra de 1.858 indivíduos, acompanha-dos por 11 anos, identificou a razão CT/HDL-C com maiorsensibilidade (menor número de falsos negativos) que a de-terminação isolada de CT para predição de risco de DAC.

Neste relatório também foram elaboradas novas catego-rias de perfil lipídico e definidos fatores de risco de modo amelhorar a meta de redução da fração do colesterol de bai-xa densidade (LDL-C) a ser escolhida na prevenção de DAC(Tabela 2). Os valores de referência para colesterol total eLDL-C para predição de risco, portanto, não sofreram modi-ficações relevantes (Tabela 3)22.

Tabela 3 – Valores de referência para colesterol total, LDL-C,HDL-C e triglicerídios em Adults Treatment Panel I e II

ATP I a ATP IIb

Colesterol total (mg/dL)< 200 Desejável < 200 Desejável200-239 Limítrofe 200-239 Limítrofe≥ 240 Alto ≥ 240 Alto

LDL-C (mg/dL)< 130 Desejável < 130 Desejável130-159 Limítrofe 130-159 Limítrofe≥ 160 Alto ≥ 160 Alto

HDL-C (mg/dL)≥ 35 Desejável < 35 Baixo

> 60 AltoTriglicerídios (mg/dL)

-c - < 200 Normal- - 200-400 Limítrofe alto- - 400-1000 Alto- - > 1000 Muito alto

Nota: para converter mg/dL em mmol/L, dividir valores por 38,7. Paraconverter triglicerídios em mmol/L, dividir por 88,5; Fonte: a- ConsensoBrasileiro sobre Dislipidemias: Detecção, Avaliação e Tratamento. Arq BrasCardiol 1993; 61(suppl 1):1-13; b- Adult Treatment Panel II. J Am Med Assoc1993; 269(23):3015-23; c- Valores não encontrados na literatura.

Tabela 2 – Tratamento baseado nas metas de redução de LDL-C

Paciente Nível de LDL-C Meta de LDL-C(mg/dL) (mg/dL)

Terapia dietéticaAusência de DAC e 0-1 FR > 160 < 160Ausência de DAC e 2 ou + FR ≥ 130 < 130Presença de DAC > 100 ≤ 100

FarmacoterapiaAusência de DAC e 0-1 FR ≥ 190 < 160Ausência de DAC e 2 ou + FR ≥ 160 < 130Presença de DAC ≥ 130 ≤ 100Nota: para converter mg/dL em mmol/L, dividir valores por 38,7. Fonte:Adult Treatment Panel II. J Am Med Assoc 1993; 269(23):3015-23.


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O ATP III31 apresentou maior número de diferenças emrelação ao ATP II22, devido a grande concentração de estu-dos direcionados na presença e magnitude de associações defatores de risco com a hipercolesterolemia e com a DAC(Tabela 4).

A idade acima de 45 anos para homens e acima de 55para mulheres passa a ser fator de risco para DAC. Dados doThird National Health and Nutrition Survey (NHANES III)12,realizado entre 1991 e 1994, mostram que as médias de CTaumentam com a idade para indivíduos negros e caucasianosde ambos os sexos, sendo em homens aumentadas mais pre-cocemente. As mortes por DAC começaram a surgir entre os30 e 39 anos nos homens e aumentaram, rapidamente, aos50, sendo que entre os 40 e 59 anos os homens apresentaramrisco de infarto do miocárdio 2,5 vezes maior que as mulhe-res32.

Em relação aos idosos, homens com mais de 65 anos emulheres com mais de 75 anos, quando apresentam níveis deLDL-C elevado e de HDL-C reduzido, são considerados gru-pos de risco para DAC. Na verdade, não há valores diferenci-ados para idosos, devido à existência de poucos trabalhos uti-lizando esta faixa etária distintamente. Ferrara et al.33, anali-

sando indivíduos com mais de 70 anos encontraram mesmoefeito benéfico do ato de parar de fumar que nos adultos emenores níveis de HDL-C, justificados pela perda fisiológicade massa magra e ganho de tecido adiposo nos dois sexos. EmNHANES III12, pôde-se observar que, a partir dos 70 anos, osníveis de CT diminuíram ligeiramente e se estabilizaram emuma faixa menor que a apresentada pelos adultos dos doissexos. Em Honolulu Heart Study34 foram avaliados 1.170 ido-sos entre 61 a 80 anos em relação aos níveis de CT e risco paraDAC. Os resultados obtidos demonstraram forte associaçãoentre os valores de CT obtidos há 10 anos e DAC, diferentedos valores atuais que se apresentavam em níveis desejáveis esem predição de risco. Estes estudos sugerem que os níveis decolesterol e frações são diferenciados em idosos, sendo neces-sários pontos de corte adequados a esta faixa etária para me-lhor predição de risco e tratamento de DAC.

Os valores de LDL-C para mudança no estilo de vida epara uso de fármacos são mais baixos e estratificados em ATPIII31 (Tabela 5), sendo a redução desta fração a primeira metapara prevenção de DAC nos três ATPs. Evidências em estu-dos por triagem angiográfica, predição de risco para DAC eanálises de taxas de morbi-mortalidade suportam a importân-cia da redução de LDL-C35,36. Em 1984, um estudorandomizado e multicêntrico, realizado pela Lipids ResearchClinics (LRP)11 encontrou relação positiva no tratamentocom redução de LDL-C e menor taxa de morbi-mortalidadeem homens com alto risco para DAC. Sharret et al.37 encon-traram, em estudo de triagem clínica, que o aumento de 38,7mg/dL de LDL-C aumenta a chance de DAC em 1,37 vez emmulheres e 1,42 em homens, bem como sua redução em 20%reduz o risco em 6%. Em Framingham Offspring Study38, aredução de 35 mg/dL de LDL-C reduziu o risco de DAC em14% a 39%. Outro estudo encontrou risco relativo de 2,93para indivíduos com LDL-C maior ou igual a 130 mg/dL30.

Os valores de referência para TG também foram redu-zidos, devido ao aumento de evidências relacionando altosvalores de TG e DAC39. Os valores definidos têm relaçãocom sua significância clínica, a saber:(1) 150 – 199 mg/dL: tem papel marcador na presença de

outros fatores aterogênicos como LDL-C e baixos níveisde HDL-C, bem como de fatores ligados à síndrome me-tabólica: hipertensão arterial, insulino-resistência e in-tolerância à glicose e estados de pró-trombina e pró-inflamatório.

(2) 200 – 400 mg/dL: tem mesmo papel marcador, mas napresença mais intensa destes fatores.

Tabela 4 – Valores de referência para colesterol total, LDL-C,HDL-C e triglicerídios em Adults Treatment Panel II e III

ATP IIa ATP IIIb

Colesterol total (mg/dL)< 200 Desejável < 200 Desejável200-239 Limítrofe 200-239 Limítrofe≥ 240 Alto ≥ 240 Alto

LDL-C (mg/dL)< 130 Desejável < 100 Ótimo130-159 Limítrofe 100-129 Desejável≥ 160 Alto < 130 Limítrofe Alto

130-159 Alto≥ 160 Muito alto

HDL-C (mg/dL)< 35 Baixo < 40 Baixo> 60 Alto > 60 Alto

Triglicerídios (mg/dL)< 200 Normal < 150 Normal200-400 Limítrofe alto 150-199 Limítrofe alto400-1000 Alto 200-499 Alto> 1000 Muito alto 500 Muito alto

Nota: para converter mg/dL de colesterol total, LDL-C, HDL-C em mmol/L,dividir valores por 38,7. Para converter triglicerídios em mmol/L, dividir por88,5; Fonte: a- Adult Treatment Panel II. J Am Med Assoc 1993; 269(23):3015-23; b- Adult Treatment Panel III. J Am Med Assoc 2001; 285(19):2486-97.

Tabela 5- Valores de LDL-C (mg/dL) indicadores para mudança do estilo de vida e farmacoterapia em ATP II e ATP III

Categoria de Risco ATP IIa ATP IIIb

Valor de LDL-C Valor de LDL-C Valor de LDL-C Valor de LDL-Cpara mudança no para para mudança no para

estilo de vida farmacoterapia estilo de vida farmacoterapiaPresença de DAC ≥ 100 ≥ 130 > 100 ≥ 130 100-129 - (Uso Opcional)Presença de 2 ou + FR ≥ 130 ≥ 160 ≥ 130 Risco em 10 anos 10-20% - ≥ 130

Risco em 10 anos 10% - ≥ 160Presença de 2 ou + FR ≥ 160 ≥ 190 > 160 ≥ 190 160-190- (Uso Opcional)FR= Fator de Risco. Fonte: a- Adult Treatment Panel II. J Am Med Assoc 1993; 269(23):3015-23; b- Adult Treatment Panel III. J Am Med Assoc 2001;285(19):2486-97.


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(3) 500 mg/dL: marcador da presença de síndrome metabó-lica instalada, diabetes tipo 2, bem como preditor demaior risco para pancreatite e síndrome quilomicro-nemia caracterizada por xantomas, esteatose hepática,lipemia na retina e alterações mentais39.A utilização da hipertrigliceridemia como fator de risco

independente é controversa. A determinação de triglicerídiosérico apresenta uma variabilidade de 30% entre mediçõesnos períodos de jejum e pós-prandial, além de necessitar detécnicas especiais e de alto custo para detecção de níveissuperiores a 400 mg/dL2. Além disso, a significância dosvalores de TG para prevenção de DAC sempre está associ-ada à presença de outras alterações no perfil lipídico comobaixos níveis de HDL-C e altos níveis de CT40,41. Em estudolongitudinal de oito anos, valores de TG superiores a 140 mg/dL e de HDL-C inferiores a 45 mg/dL foram associados a altorisco de DAC, enquanto que a redução e o aumento de TGe HDL-C, respectivamente, mesmo em presença de outrosfatores, reduziu o risco42. O TG também pode estar associa-do a maior risco de DAC e mortalidade na presença de níveisde CT alto (maior que 240 mg/dL), tendo juntamente comHDL-C poder preditivo superior ao screening (à triagempopulacional) apenas com colesterol total29,43,44. Outros es-tudos longitudinais também encontraram ahipertrigliceridemia com valor preditivo significativo paraDAC, quando HDL-C é reduzido, indicando que sua utiliza-ção pode ser importante em um segundo screening (em umasegunda triagem) dada sua relação com outras fraçõeslipídicas e seu alto custo45,46,47.

A segunda meta em ATP III para tratamento está rela-cionada às anormalidades metabólicas, em sua maioria rela-cionadas com a síndrome de resistência insulínica, caracte-rizada pela presença hiperinsulinemia, hipertensão arterialrelacionadas ao excesso de peso e sedentarismo. Tambémdenominada síndrome metabólica, ou plurimetabólica, ouainda, síndrome X48, tem seu diagnóstico feito a partir doachado de três ou mais fatores de risco a saber: (1) circunfe-rência da cintura maior que 102 cm e 88 cm, para homens emulheres, respectivamente; (2) TG maior que 150 mg/dL.(3) HDL-C menores que 40 e 50 mg/dL para homens emulheres, respectivamente; (4) pressão sistólica maior que130 e diastólica maior que 85 mmHg; (5) glicemia de jejumsuperior a 110 mg/dL. Estes fatores estão intimamente liga-dos à presença de DAC, sendo seu tratamento baseado prin-cipalmente do controle do peso corporal e aumento de ati-vidade física31. Em estudo longitudinal, da amostra acompa-nhada, 7,9% apresentaram algum evento de DAC na presen-ça da síndrome de resistência insulínica, comparado com4,0% que apresentaram evento de DAC sem a presença dasíndrome, indicando maior prevalência de DAC em indiví-duos com a síndrome instalada49. A resistência insulínicapode ser considerada fator de risco independente para DACem diabéticos tipo 2 e em não diabéticos, bem comopreditora da presença de outros componentes da síndromecomo hipertensão arterial, dislipidemias e intolerância àglicose48,50.

A resistência insulínica está intimamente ligada à pre-sença de obesidade abdominal, tornando-se fundamental a

determinação desta. Dentre as medidas antropométricasutilizadas, a circunferência da cintura (CC) é indicada comoa de melhor correlação com a adiposidade central51. Carrolet al.52 encontraram associação entre CC maior que 102 e 88cm para homens e mulheres, respectivamente, e HDL-Creduzido, razão CT:HDL-C aumentada e presença de hiper-tensão arterial. Outro estudo, com duas amostras da popula-ção suíça e uma da Oceania (amostra de 3.456 indivíduos),encontrou para estes mesmos valores odds ratio de 1,85 e 4,56de chance para dislipidemias 53.

A obesidade, de modo geral, tem forte relação com apresença de risco para DAC54, devido à sua correlação comoutros fatores de risco como a dislipidemia, hipertensão ar-terial e a própria resistência insulínica citada anteriormen-te 52,53,55. Lamon-Fava et al.14 demonstraram que pessoas aci-ma do peso ideal para idade e sexo, refletido por aumentosignificante do índice de massa corporal (IMC), têm maiorrisco de mortalidade por DAC, podendo o risco de DAC em10 anos ser duas vezes maior para indivíduos com IMC mai-or que 30 kg/m2. A associação da obesidade com adislipidemia é mediada por mecanismos inerentes ao papeldo tecido adiposo intra-abdominal no metabolismo, poden-do destacar o aumento do fluxo de ácidos graxos livres parao fígado e conseqüente aumento da produção de VLDL-C,e redução de HDL-C 53.

O diabetes mellitus, antes considerado fator de risco devi-do à sua relação com a síndrome metabólica, passa a serconsiderado como equivalente da presença de DAC parametas de redução de LDL-C, como também na definição dotratamento mais adequado. A dislipidemia no diabetes tipo2 pode ser caracterizada por aumento de VLDL-C, reduçãodo tamanho da partícula de LDL-C e redução nos níveisséricos de HDL-C. O mecanismo envolvido na redução dapartícula de LDL-C no diabetes é o aumento daslipoproteínas ricas em TG, permitindo maior transferênciadeste TG ao LDL-C e tornando esta fração substrato da lipasehepática, geralmente aumentada no diabetes. Além disso, háinterferência da resistência insulínica presente no metabo-lismo de HDL-C (produção de apolipoproteínas A-I e A-II,ação da lipase hepática, lipase lipoprotéica e lecitinacolesterol acetil transferase)15.

Outra diferença encontrada no ATP III em relação aosanteriores é o uso da classificação de baixo, médio e alto ris-co em relação à chance de eventos de morbi-mortalidadeligados a DAC de 10%, 10% a 20% e maior que 20% em 10anos31. Ela se baseia nos fatores de risco extensivamente es-tudados pelos pesquisadores de Framingham, que compõema tabela de escore de risco elaborada através de análiseslogarítmicas, a saber, idade, colesterol total, tabagismo, HDL-C e pressão arterial16,31.

No Brasil, o Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias –Detecção, Avaliação e Tratamento foi publicado em 1993 20.Seus valores de referência se baseiam no ATP I e no Consen-so da Sociedade Européia (para valores de triglicerídios). Damesma forma, o segundo consenso publicado em 199656

baseou-se no ATP II e no da Sociedade Européia, sendo oterceiro e mais recente57 baseado exclusivamente no ATP III.Deste último consenso, publicado em 2001, pode-se desta-


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car sua preocupação com nível de evidência utilizado paraclassificação do grupo de risco para doenças cardiovascularese sua identificação. O nível de evidência pode ser divididoem: (1) baseada em múltiplos estudos randomizados contro-lados, amplos, concordantes e com poder estatístico adequa-do; (2) baseado em poucos estudos randomizados, controla-dos, de médio porte ou metanálise de vários estudos; (3) maisde um estudo randomizado, controlado e de ótima qualida-de; (4) mais de um estudo de coorte de alta qualidade; (5)mais de um estudo de caso controle de alta qualidade; (6)mais de uma série de caso de alta qualidade57.

Novos fatores de risco e possíveispreditores de risco para DAC no futuro

Outros fatores de risco vêm sendo relatados em pesqui-sas, mas os mecanismos envolvidos não estão esclarecidos enão existem valores de referência para os mesmos para indi-cação de tratamento. Dentre eles, podemos destacar asapolipoproteínas (apo) A-I e B, a lipoproteína(a) e a prote-ína C reativa (PCR).

As concentrações de apolipoproteínas A-I e B têm sidoestudadas para avaliar seu poder de predição de risco para DAC.Isto porque a apo A-I é componente estrutural de HDL-C, fa-tor de proteção para DAC, enquanto que apo B é componentede VLDL, LDL-C e na fração do colesterol de densidade inter-mediária (IDL-C), consideradas partículas aterogênicas32. Osresultados destes estudos são controversos devido à utilização demétodos, procedimentos e população base não padronizados. OAtherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study 37 encontroucorrelação entre apo A-I e HDL-C e apo B e LDL-C de 0,7 a 0,8em relação à predição de risco para DAC. A apo B apresentouassociação muito semelhante ao da fração LDL-C: 2,8 e 2,7 paramulheres e 2,4 e 2,5 para homens, respectivamente. NoAMORIS Study32, níveis reduzidos de apo A-I e elevados de apoB apresentaram melhor associação de risco para idosos que ní-veis séricos elevados de CT, LDL-C e TG e reduzidos de HDL-C. Além disso, apo B foi melhor marcador de risco que LDL-Cpara todas as idades, sendo justificado, neste estudo, pela presen-ça da mesma em outras partículas aterogênicas (VLDL-C, IDL-C e lipoproteína(a)).

A lipoproteína(a) (Lp(a)) consiste em dois componen-tes: uma partícula de LDL-C e a apo(a). Quando compara-da ao LDL-C, contém menor número de antioxidantes, exibemaior afinidade com a matriz extracelular no endotélio, fa-cilitando a modificação oxidativa e o risco de lesãoendotelial, além de aumentar a proliferação celular e a ex-pressão da molécula de adesão intercelular 158. Foody et al.59,em estudo transversal de amostra de 1.153 indivíduos, en-contraram odds ratio de 1,87 para DAC em níveis elevadosde Lp(a). ARIC Study37 identificou risco relativo de 1,15 paraDAC em mulheres com altos níveis séricos de Lp(a). Outrosestudos de investigação de perfil lipídico observaram efeitosinérgico entre Lp(a) e LDL-C, potencializando o risco deinfarto do miocárdio60,61.

Outro componente sérico atualmente muito estudado éa PCR, marcador inflamatório com meia-vida de 19 horas esintetizado primariamente no fígado62. Por ser de fácil deter-

minação e melhor correlação clínico-epidemiológica queoutros marcadores inflamatórios, tem-se especial interesse pelaPCR63. Ela pode ser um útil preditor de risco para DAC emindivíduos com história de doença cardiovascular ou naque-les que nunca apresentaram algum evento da doença49,62. Naausência de necrose cardíaca, níveis elevados de PCRcorrelacionam com maior extensão de doença aterosclerótica,mesmo após correção estatística para presença de outros fato-res de risco63. Mendall et al.64 encontraram relação entre con-centrações séricas de PCR e presença de fatores de risco(dislipidemias, tabagismo, idade, obesidade) e seu aumento foiforte preditor para eventos de DAC. Ridker et al.65 compara-ram 543 homens com DAC e 543 controles e identificaram,após oito anos de acompanhamento, o aumento de concentra-ções séricas de PCR apresentava risco relativo de 2,9 parainfarto do miocárdio e 1,9 para acidente vascular cerebral. Seumecanismo de ação pode estar relacionado à estimulação defator de produção e ativação de complemento agregado, ini-ciando o processo de coagulação, importante etapa daaterosclerose62. Outro estudo ainda encontrou níveis séricoselevados de PCR em indivíduos com diabetes e hipertensão.Além disso, indica a obesidade como fator de risco para au-mento destes níveis séricos, devido a secreção de interleucina6, estimulante primário de PCR, pelo tecido adiposo66.

Apesar de mais estudos serem necessários para melhoravaliação destes marcadores, eles poderão, em futuros con-sensos, serem indicadores importantes no screening (na tria-gem) de pessoas com risco para DAC e no tipo de tratamentoa ser selecionado.


Os estudos epidemiológicos longitudinais, com amostrasrepresentativas e tempo considerável de acompanhamentodas mesmas, bem como os estudos transversais, tiveram im-portante papel na fundamentação dos valores de referênciado perfil lipídico para melhor predição de risco para DAC apartir destes valores. Desta forma, pôde-se, a partir de suadeterminação sérica, identificar candidatos com baixo, mé-dio e alto risco para doença cardiovascular. Estes estudostambém puderam identificar a grande correlação entre operfil lipídico e os outros fatores de risco, que quando presen-tes podem potencializar o desenvolvimento e progressãoprecoce da aterosclerose. Dentre eles, destacam-se o tabagis-mo, a idade, o sexo masculino e a mulher na pós-menopau-sa, a síndrome de resistência insulínica, a obesidade e o di-abetes, discutidos no presente trabalho. A evolução dosconsensos, ou seja, as alterações nos pontos de corte no per-fil lipídico para início de tratamento dietoterápico oufarmacológico, bem como as considerações sobre os fatoresde risco para mesmo propósito, tem embasamento científi-co nos estudos relatados, dentre outros. Mais trabalhosdirecionados à identificação de valores de referência paraperfil lipídico específicos para idosos e aos novos marcadoresidentificados na literatura científica são necessários parautilização dos mesmos nos próximos consensos de modo amelhorar a prevenção e tratamento de DAC e, principal-mente, a qualidade de vida das populações de risco.


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1. Doutoranda em Nutrição – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) - Coordenadora da Residência em Nutrição Clínica do Hospital das Clínicas – UFPE - Es-pecialista em Alimentação Institucional pela Universidade Federal de Pernambuco - UFPE; 2. Doutor em Nutrição pela UFPE - Professor Adjunto do Departamento deNutrição – UFPE - Diretora Geral do Controle Acadêmico - UFPEEndereço para correspondência: Tânia Campos Fell Amado / Rua Dr. Sabino Pinho 210 Apto 03 – Madalena, Recife-PE CEP 50610-380 - e-mail: tâ[email protected]ão: 14 de maio de 2003Aceito para publicação: 26 de janeiro de 2004

Resumo

A hipertensão arterial (HA) constitui sério problema de saúdepública em todo o mundo, particularmente no Brasil, pela altaprevalência e por destacar-se como importante fator de riscocardiovascular. O envelhecimento acarreta importantes alteraçõescardiovasculares, o que explica a freqüente associação da hiperten-são às mudanças fisiológicas desse processo. Fatores de risco taiscomo: sedentarismo, ingestão excessiva de sal, alcoolismo, taba-gismo e obesidade entre outros, que estão associados à hipertensão,têm contribuído para o aumento da prevalência dessa doença napopulação de idosos (>60 anos), levando a implicações médicase sociais. Esta revisão teve como objetivo apresentar alguns aspec-tos da HA sob a influência do envelhecimento e os fatores de ris-co associados. O tratamento para idosos hipertensos deve enfatizaro controle da HA e à adoção de hábitos de vida saudáveis. Paramaior abrangência dos problemas de saúde, em particular a hiper-tensão, e uma melhor adesão ao tratamento, o idoso deve seracompanhado por uma equipe multiprofissional. (Rev Bras NutrClin 2004; 19(2):94-99)UNITERMOS: hipertensão arterial, envelhecimento, fatores de ris-co.

Hipertensão arterial no idoso e fatores de risco associadosArterial hypertension in the elderly and associated risk factors

Hipertensión arterial en el anciano y factores de riesgo asociados

Tânia Campos Fell Amado1, Ilma Kruze Grande de Arruda2

Abstract

The arterial hypertension (AH) constitutes a serious public healthproblem around the world, particularly in Brazil, due to its highprevalence and because it is considered as an importantcardiovascular risk factor. The aging process causes importantcardiovascular alterations, which explains why hypertension isoften associated to this process. Risk factors associated tohypertension, such as a sedentary life style, excessive salt intake,alcoholism, smoking and obesity, contribute to the prevalenceincrease of this disease in the elderly population (>60 years old),leading to social and medical implications. This review aims atintroducing some of the arterial hypertension aspects during theaging process and the associated risk factors. The indicatedtreatment must emphasize the hypertension control and theadoption of a healthy life style. In order to comprise the biggestnumber of health problems and to ensure adherence to thetreatment, the elderly should be followed up by a multiprofessionalteam. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):94-99)KEYWORDS: arterial hypertension, aging, risk factors.

Resumen

La hipertensión arterial (HA) ha constituido un gran problema de salud pública en todo el mundo, y en particular en Brasil, por su elevadaprevalencia y además por su destaque como importante factor de riesgo cardiovascular. El envejecimiento puede traer importantesalteraciones cardiovasculares y en esta forma la hipertensión en los ancianos es conocida como una de las modificaciones fisiológicas eneste proceso. Factores de riesgo como sedentarismo, ingestión excesiva de sal, alcoolismo, tabagismo y obesidad, entre otros, estánasociados a los ancianos (>60 años) conduciendo a implicaciones médicas y sociales. El objetivo de esta revisión fue evidenciar aspec-tos de la HA bajo la influencia del envejecimiento y los factores de riesgo asociados. El tratamiento para ancianos hipertensos buscaenfatizar el control de la HA y la adopción de hábitos de vida saludables. Para tener major abranjencia de los problemas de salud, enparticular de la hipertensión, y una mejor adesión al tratamiento, el anciano deberá ser acompañado por un equipo multiprofissional.(Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):94-99)UNITÉRMINOS: hipertensión arterial, envejecimiento, factores de riesgo.


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Introdução

O Brasil, à semelhança dos demais países em desenvolvi-mento, vem apresentando desde a década de 1970, envelhe-cimento rápido e intenso de sua população e, segundo estima-tivas, em 2025, terá mais de 30 milhões de indivíduos com 60anos ou mais e a maioria deles - cerca de 85% - apresentarãopelo menos uma doença crônica1,2,3. Entre as doenças crônicas,as cardiovasculares (DCVs) constituem a principal causa demorte dos indivíduos idosos, de alto custo econômico e soci-al. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a mais prevalentee aumenta progressivamente com a idade4,5,6.

A HAS é uma doença multifatorial, caracterizada porníveis tensionais elevados, associados a alterações metabó-licas e hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofias cardí-aca e vascular). Em idosos, é considerada uma das causas maisimportantes de morbimortalidade prematura, pela altaprevalência e por constituir fator de risco relevante paracomplicações cardiovasculares. O alto custo social dessaenfermidade é responsável por cerca de 40% dos casos deaposentadoria precoce e de absenteísmo no trabalho.7,8,9.Atualmente a HAS em adultos (= 18 anos) é definida pelapressão arterial sistólica (PAS) = 140 mmHg ou pressão ar-terial diastólica (PAD) = 90 mmHg10,11.

O VI Joint National Committee (VI JOINT)12 classifi-ca a hipertensão arterial (HA) em estágios (níveis), com baseno risco de desenvolver DCVs (Tabela 1). O nível 1 (140-159 / 90 a 99), é o mais prevalente em adultos.

Alguns fatores de risco estão associados à HA e aumen-tam a probabilidade de sua ocorrência, como: fatoresdietéticos, sedentarismo, obesidade, aumento dostriglicerídios e colesterol séricos, elevação da pressão arteri-al (PA), alcoolismo, uso do fumo, entre outros13.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)14,com a intensificação dos programas de controle da HA, amortalidade vem declinando, porém nos países em desenvol-vimento, detecta-se uma “nova onda” epidêmica das DCVs,tornando o controle da HA um desafio para a saúde públicanesses países.

Estudos sugerem que os fatores genéticos e ambientaisestão associados na manutenção de níveis pressóricos croni-camente elevados em seres humanos e que a relação dosmesmos na população hipertensiva é de 30% e 70% respec-tivamente15,16,17,18.

Esta revisão tem como objetivo apresentar alguns aspec-tos da HA, a influência do envelhecimento e os fatores de

risco associados, assim como a necessidade de modificá-loscom a adoção de hábitos de vida saudáveis.

Envelhecimento e hipertensão arterial

As alterações que vão ocorrendo com o envelhecimen-to, embora variem de um indivíduo a outro, são encontradasem todos os idosos e são próprias desse processo fisiológiconormal. A interação de modificações próprias do envelheci-mento e aquelas decorrentes de processos patológicos é res-ponsável pela apresentação clínica de várias enfermidades,que se tornam mais graves nos idosos do que nos adultosjovens19,20.

Liang21 considera as modificações estruturais verificadasno coração e no sistema vascular uma decorrência do enve-lhecimento, o que reduz a capacidade de funcionamentoeficiente. Segundo Nicola22, no contexto do envelhecimen-to, são comuns as doenças crônicas que geram incapacidadese dependência.

O aumento da PA tem sido considerado uma das conse-qüências do envelhecimento e, por muitos anos, foi vista,como uma das mudanças “fisiológicas” desse processo9.

A HA no idoso é importante, pois atua acelerando asalterações próprias da senescência. Evidênciasepidemiológicas demonstraram que o risco cardiovascular noidoso hipertenso é maior do que no normotenso de idadesemelhante23,24.

Há dificuldades em se definir os níveis normais de PApara indivíduos acima de 60 anos e embora haja tendênciade aumento da PA com a idade, níveis de PAS > 140 mmHge/ou de PAD > 90 mmHg não devem ser considerados fisio-lógicos para os idosos7,25,26 .

A OMS14 com base em diversos estudos estabeleceu queo idoso é considerado hipertenso quando apresenta pressãoarterial sistólica (PAS) = a 160 mmHg e/ou pressão arterialdiastólica (PAD) = a 90 mmHg25.

A hipertensão continua sendo um fator de risco signifi-cativo na idade avançada e é predominantemente influen-ciada pela elevação da PAS. Após o estudo de Framingham27,foi estabelecido que a PAS tinha um valor preditivo maiorque a PAD para as DCVs, ficando evidente a importância damesma como fator de risco com o avançar da idade.

A hipertensão arterial sistólica isolada (HASI) é umquadro tipicamente apresentado por idosos, sendo maisprevalente (>dois terços de todos os indivíduos com HA)entre 65 e 89 anos e parece estar mais associada a eventoscardiovasculares6, devido às alterações associadas ao enve-lhecimento, o que torna difícil delimitar esse processo nor-mal da hipertensão como entidade fisiopatológica distinta4,28.O VI Joint National Committee12, passou a considerar comoHASI níveis de PAS >140 mmHg e PAD < 90 mmHg .

Prevalência de hipertensão arterial noidoso

A prevalência da HA em diversos países vem se consti-tuindo como um sério problema de saúde pública. Estudosrevelam que entre os idosos, é superior a 50%29.

Tabela 1 – Classificação da pressão arterial em adultos

Classificação PA Sistólica PA DiastólicaNormal < 130 < 85Normal alta 130 – 139 85 – 89Hipertensão

Nível 1 140 – 159 90 – 99Nível 2 160 – 179 100 – 109Nível 3 ≥ 180 ≥ 110

PA = pressão arterial (em mmHg)Fonte: VI Joint National Committee, 1997.


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Resultados do estudo de Framingham27 demonstram quenas últimas quatro décadas, não ocorreu redução naprevalência da HA apesar do progresso em sua detecção etratamento. Houve, em média, aumento de aproximadamen-te 20 mmHg na PAS e de 10 mmHg na PAD entre as idadesde 30 e 65 anos, com predomínio de HASI30.

Resultados do National Health and NutritionExamination Survey (NHANES III)31,32 mostraram que aprevalência de hipertensão na população adulta dos EstadosUnidos, no período de 1988 a 1991, dobrou a partir da quartadécada de vida e aumentou mais de seis vezes, a partir dasexta década. Outro aspecto enfatizado por esse estudo foi amédia da PAS que tende a se elevar tanto em homens quantoem mulheres durante toda a vida adulta.

O índice de prevalência de hipertensão, estimada peloSystolic Hypertension in the Elderly Program - SHEP, variouem torno de 5% nos idosos com idade entre 60 a 69 anos, emcerca de 10% na faixa acima de 70 anos e 20% naqueles commais de 80 anos28,31,33.

O Estudo Multicêntrico do Idoso (EMI)34 demonstrouque a prevalência de HA entre idosos é bastante elevada:cerca de 65% são hipertensos e entre as mulheres com maisde 75 anos, a prevalência de hipertensão pode chegar a80%26,35.

O Estudo Epidemiológico Longitudinal com Idoso –EPIDOSO - de 1991, seguindo os critérios dos ConsensosBrasileiro e Americano de Hipertensão, encontrou, entre1.667 idosos, uma prevalência de HA em torno de 63% nasmulheres e de 57% nos homens. Vale ressaltar que 38% dosindivíduos apresentavam HSI, sendo 33% dos homens e 41%das mulheres36.

Fatores de risco associados à hipertensãoarterial

A hipertensão decorre da interação de vários fatores(metabólicos e não metabólicos). Com relação aos nãometabólicos, foram surgindo com as modificações no modode vida do homem moderno. Quanto maior o número defatores de risco a que o indivíduo estiver exposto, maior orisco de tornar-se hipertenso37.

São considerados como fatores de risco associados àhipertensão: herança genética, idade acima de 60 anos, sexo(homens e mulheres em fase de pós-menopausa, etnia, taba-gismo, alcoolismo, dislipidemias, diabetes mellitus, obesidade,estilo de vida sedentária, fatores dietéticos, entre outros12.

Herança genética: níveis de PA estão correlacionados en-tre os membros da família, o fato é atribuído à herança genéticacomum, ambiente compartilhado ou estilo de vida. Indivíduosque tenham parentes próximos hipertensos poderão sofrer depressão alta38. A possibilidade de um indivíduo com níveispressóricos elevados apresentar HA primária é estatisticamen-te superior se existir história familiar positiva de HA39.

Idade: segundo estudos populacionais a prevalência HAé maior quanto mais elevada for a faixa etária. Este achadoepidemiológico, no entanto, pode estar na dependência deoutros fatores. O homem, até os 50 anos, tem risco três ve-zes maior que a mulher da mesma idade; essa diferença dimi-

nui após a menopausa. Com o decorrer da idade, há reduçãoda complacência dos grandes vasos, enrijecimento das arté-rias, e diminuição da elasticidade entre outros aspectosfisiopatológicos, que comprometem uma boa função cardí-aca7,40.

Etnia: segundo a literatura, indivíduos negros apresen-tam prevalência de hipertensão duas vezes maior quecaucasianos. Dados do NHANES II entre 1976 e 1980 con-firmam prevalência de 38% para os negros versus 29% paraos caucasianos16. Estudos realizados com populações afro-americanas têm sugerido que maiores prevalência e gravida-de da HA em negros podem ser determinadas pela maiorfreqüência de comprometimento em órgãos-alvo, maioresníveis de vasopressina plasmática e declínio na resposta re-nal neste grupo étnico, o que torna o prognóstico da doen-ça mais sombrio12,30.

Sexo: os homens têm maior prevalência de hipertensãodo que as mulheres (33% e 27% respectivamente)31. Até amenopausa, as mulheres são hemodinamicamente mais jo-vens do que os homens da mesma idade e, desta forma, menosvulneráveis à HA e às doenças crônico-degenerativas. Con-tudo, após a menopausa, as mulheres passam a apresentarmaior prevalência do que os homens. O aumento da PA apósessa fase, nas mulheres, possivelmente relaciona-se ao gan-ho de peso e às alterações hormonais 7,16,31,38,41.

Tabagismo: seu efeito é bastante deletério sobre o siste-ma cardiovascular, embora não esteja relacionado intima-mente com a PA. Constitui um importante fator de risco nomesmo grau das dislipidemias na HA. Os pacienteshipertensos, que também são fumantes, têm risco de mortemuito mais alto para certo nível de PA42,43. Existem indíciosde que o consumo de cafeína associado ao fumo promoveelevação aguda, porém reversível da PA, e, portanto, o ris-co de doença coronariana é maior nos grandes consumido-res de café13,43. O tabagismo colabora ainda para o efeitoadverso da terapêutica de redução dos lipídios séricos, dimi-nuindo o colesterol HDL. Em fumantes, o processo de lim-peza do colesterol encontra-se comprometido e induz aindaà resistência ao efeito de drogas anti-hipertensivas42,44.

Alcoolismo: o excesso no consumo de álcool, além deaumentar a PA, constitui uma das causas de resistência àterapêutica anti-hipertensiva7,43. Foi estimado que cerca de10% dos hipertensos têm hipertensão induzida pelo álcool.Calcula-se que a ingestão superior a 30ml de álcool por diapode aumentar a PAS (5 a 6mmHg) e a PAD (2 a 4 mmHg)e dobra a probabilidade de o indivíduo tornar-se hipertensoem relação àquele que não consome álcool40,45,46. Para oshipertensos que fazem uso de bebidas alcoólicas, o consumonão deve ultrapassar mais do que 30ml de etanol/dia (720mlde cerveja, 240ml de vinho ou 60ml de bebidas destiladas).O efeito hipotensor real, determinado pela reduzida ingestãode bebidas alcoólicas, ainda não está claro, razão porqueestudos apontam que se deve orientar o consumo moderadode bebidas, apenas como medida de controle da PA12,43.Amplo estudo prospectivo mostrou que a mortalidadecardiovascular foi 30% a 40% menor entre indivíduos quetomavam um drinque diariamente, comparados aos que nãobebiam47.


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Dislipidemias: dislipidemia e HA estão freqüentementeassociadas, tornando-se obrigatório um controle agressivo deambas as condições48. Estudos epidemiológicos evidenciaramque o colesterol sérico parece ter um pico nos homens entre50 e 59 anos de idade e nas mulheres entre 60 e 69 anos. Ostriglicerídios séricos parecem elevar-se com o decorrer daidade e, provavelmente, refletem a incapacidade de a pessoaidosa de remover gordura do sangue25. Autores concordamque os lipídios dietéticos contribuem fortemente como ris-co considerável na incidência de doenças crônico-degenerativas, motivado pela elevação plasmática docolesterol total, principalmente às custas da fração de LDL-c, o que conseqüentemente, leva a um aumento gradual daPA49. O que afeta as concentrações plasmáticas não é o fatoda gordura ser de origem animal ou vegetal, mas sim o graude saturação dos ácidos graxos nos triglicerídeos dietéticos50.

Diabetes mellitus (DM): há maior prevalência de diabe-tes na população idosa, particularmente do tipo não-insulinodependente (tipo II). Ao diagnóstico, apresenta-serelacionada a níveis pressóricos elevados, associando-secomumente a outros fatores de risco cardiovasculares, taiscomo dislipidemias, obesidade e hiperinsulinemia. Aprevalência de HAS aparece, com maior freqüência, nosdiabéticos do sexo masculino, antes da quinta década de vidae nas mulheres, após esse período16,25,51. A HA associa-se avárias alterações metabólicas e hormonais, dentre as quaisdestaca-se a resistência à insulina. Esta predispõe ao aumentodos níveis glicêmicos e à hiperinsulinemia compensatóriaque, em geral, evolui para o diabetes clinicamente instalado.A hiperinsulinemia favorece o ganho de peso corporal eagrava a resistência insulínica, criando um ciclo vicioso.Desta forma, a resistência à insulina e a hiperinsulinemia têmsido consideradas o elo entre HA, obesidade e diabetes7, 51,52.

Obesidade: a obesidade constitui provavelmente o mai-or fator de risco para o desenvolvimento de HA53,54. Segun-do a OMS, é considerado obeso o indivíduo que apresentaIMC = 30 kg/m2. O nível de IMC para definição de obesidadenão se diferencia na população idosa, havendo porém mai-or tolerância para os mesmos. Logo, a obesidade pode serdefinida em um patamar mais elevado nesse segmento dapopulação. Há prevalência maior de obesidade entre asmulheres, inclusive nos idosos55,66. Estima-se em 60% a pro-porção de hipertensos com peso acima de 20% do ideal, sen-do esse o principal determinante do processo em 1/3 dospacientes entre 24 e 64 anos. Em ambos os sexos, seu maiorpico ocorre entre 45 e 64 anos. O excesso de peso apresentatendência crescente nas últimas décadas, mesmo entre pes-soas idosas57,58. A predominância da obesidade, hoje, tendea ser maior nas classes sócio-econômicas mais baixas59,60. Aobesidade abdominal ou andróide é um forte preditor devários fatores de risco para as doenças cardíacas, incluindo aresistência à insulina, a dislipidemia e a hipertensão61. Estaforma de disposição da gordura corpórea aumenta com oenvelhecimento, apresentando a massa magra, uma perdaprogressiva que se exacerba após os 60 anos25,62. Cabrera &Jacob Filho63. em estudo transversal realizado com 847 ido-sos de diferentes faixas etárias: 60-69 anos, 70-79 anos e 80anos ou mais, identificou que a prevalência de obesidade foi

23,8% entre as mulheres e 9,3% entre os homens, com IMC= 30 kg/m2, sendo menor entre os idosos com 80 anos oumais.

Sedentarismo: com a aposentadoria, os idosos tornam-semais sedentários, utilizam pouco os músculos e tem maiortendência a aumentar o peso e a PA. O exercício físico regu-lar, orientado por profissional habilitado, tem sido conside-rado imprescindível para melhorar a função cardiovascularglobal e modificar o gasto energético diário total em indiví-duos mais velhos. As pessoas que praticam exercícios regu-larmente são mais saudáveis e têm PA mais baixas em rela-ção àquelas que não praticam7,43,62.

Fatores dietéticos: o sódio, potássio, cálcio e magnésio esua relação com a PA, tem sido amplamente pesquisados. Osexemplos mais citados na literatura sobre a relação entre HAe ingestão de sal, descrevem a alta prevalência de HA napopulação do norte do Japão, que apresenta elevada ingestãode cloreto de sódio, e a inexistência de HA entre algunsíndios brasileiros – tribos Yanomamis – que fazem uso debaixo consumo (1 a 5 mEq/Na/dia)64.

Muitos pacientes idosos ingerem grandes quantidades desal e podem, inicialmente, encontrar dificuldades em redu-zi-lo em decorrência de uma diminuição da sensibilidade dosreceptores de sal (boca) com o avançar da idade43.

O INTERSALT65, de 1988, é apontado como o maisimportante estudo epidemiológico multicêntrico, no qual osdados foram obtidos de 52 populações diferentes em 32 países,incluindo populações indígenas da tribo Yanomami entreoutros, para pesquisar a relação entre a ingestão de sódio (Na+)e de potássio (K+) com a PA. Os resultados demonstraram, demodo inequívoco, que a elevação da PA e aumento da suaprevalência com o avançar da idade (populações urbanas),estava relacionada com a quantidade de sal na dieta. Mostrouainda que comunidades que consumiam mais sódio (cerca de9g), tinham maior incremento da pressão com o envelheci-mento (provável efeito cumulativo do sal)66,67.

A população Yanomami diferenciou-se dos outros gru-pos estudados, por apresentar ausência de aumento de PAcom a idade, ausência de hipertensão e de obesidade. Esseresultado comprovou, no INTERSALT, a relação positivaentre ingestão de sal e níveis de PA67.

Com relação à sensibilidade ao sal, há indivíduos mui-to e pouco responsivos às variações do conteúdo de sal dasdietas: são os sensíveis e os resistentes ao sal68. Cerca de 30%a 50% dos hipertensos e 15% a 25% dos normotensos sãosensíveis ao sal10.

A pesquisa Nutrição e Saúde (avaliação do consumo denutrientes – Rio de Janeiro, 1995), apresentou entre outrosresultados que entre os adultos hipertensos (20 a 60 anos), oconsumo foi de 14g e, de 12,9 entre os não hipertensos e osvalores de prevalência estratificados por idade, indicam que,a partir dos 45 anos, as prevalências aumentam69.

Segundo o National High Blood Education Program70,o potássio dietético é um elemento auxiliar no controle dopeso e redução do consumo de sódio para a prevenção daHA. A alta ingestão de potássio parece exercer ação preven-tiva contra a hipertensão, ser eficaz no seu tratamento e es-tar associada a menor prevalência dessa enfermidade26.


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Até o momento não existem provas que indiquem redu-ção nos níveis tensionais relacionados à suplementação decálcio na dieta e, quanto ao magnésio, parece exercer papelna regulação da pressão sangüínea como um vasodilatador.Evidências demonstram uma associação entre a baixaingestão de magnésio e a PA elevada7,10,12.

O Dietary Approaches to Stop Hypertension – DASH71,estudo multicêntrico controlado, mostrou que uma dieta ricaem frutas, verduras e grãos, pobre em gorduras saturadas ecolesterol, pode reduzir a PA.

O DASH-SODIUM72 utilizou três níveis de ingestão desódio e demonstrou que a dieta DASH com o menor nível desódio (50 mmol/dia) reduziu a PAS média em 7,1 mmHg emnormotensos e em 11,5 mmHg em hipertensos.

O tratamento da HA envolve orientações para que se pro-cessem mudanças de hábitos de vida, compreende o tratamen-to não-medicamentoso e tratamento com agentes anti-hipertensivos. O tratamento não-medicamentoso tem, comoprincipal objetivo, diminuir a morbimortalidade cardiovascular

por meio de mudanças no estilo de vida que favoreçam a redu-ção da PA. Dentre essas modificações, as medidas que,comprovadamente, reduzem a PA são: controle do excesso depeso corporal, da ingestão de sal, de gorduras, do consumo debebidas alcoólicas, prática de exercícios físicos com regularida-de e a não utilização de drogas que elevem a PA7.

Comentários finais

Este estudo de revisão enfatiza a necessidade de rever osprogramas de intervenção no controle da HA no idoso,priorizando as mudanças no estilo de vida dos mesmos, pelaaquisição de hábitos de vida saudáveis, visando a modifica-ção de alguns fatores de risco. Para alcançar as metas terapêu-ticas propostas, vale ressaltar a importância da abordagemmultiprofissional do hipertenso, particularmente dohipertenso idoso, pois objetivos múltiplos exigem diferentesabordagens para uma maior adesão às referidas medidas te-rapêuticas.


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1. Nutricionista do Hospital Estadual Rocha Faria. Mestranda pelo Departamento de Clínica Médica - Setor de Nutrologia do Hospital Universitário Clementino FragaFilho – UFRJ; 2. Professora Assistente do Departamento de Nutrição e Dietética/ Instituto de Nutrição-Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Doutoranda peloDepartamento de Clínica Médica - Setor de Gastroenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ; 3. Professora Adjunta do Departamento de Nutriçãoe Dietética/ Instituto de Nutrição-UFRJ - Doutora em Ciências pela Escola Paulista de MedicinaEndereço para correspondência: Nutr. Tatiana Pereira de Paula - Rua Palmiro Alves 275, Bangu; Cep 21825-100. Rio de Janeiro, RJ. Brasil. E-mail: [email protected] : (0xx2133335506)Submissão: 8 de janeiro de 2004Aceito para publicação: 12 de maio de 2004

Resumen

El papel de los carotenoides en la quimioprevención y en el tratamiento del cáncer ha sido estudiado a lo largo de los últimos años. Elpropósito de la presente revisión fue evaluar las informaciones disponibles en la literatura sobre el papel de los carotenoides en lacarcinogénesis. La acción de los carotenoides, y en especial del beta-caroteno en las diversas fases de la carcinogénesis, puede relacionarsecon la regulación de las uniones intercelulares, el aumento de la respuesta inmune, la acción antioxidante o la modulación de la expresióndel gene supresor tumoral. Sin embargo, hay evidencias de que con el aumento de la presión parcial del oxígeno, el beta-caroteno secomporta como un agente prooxidante, favoreciendo la carcinogénesis. No obstante, en el cáncer de mama y de próstata los carotenoideshan dado muestras de que poseen un significativo efecto quimiopreventivo. Por ende, se puede llegar a la conclusión de que son varioslos mecanismos implicados en la asociación entre los carotenoides y la quimioprevención del cáncer, a pesar de que todavía no se sepa

Resumo

A atuação dos carotenóides na quimioprevenção e no tratamen-to do câncer vem sendo estudada ao longo de vários anos. O pro-pósito desta revisão foi avaliar as informações disponíveis na lite-ratura sobre a ação dos carotenóides na carcinogênese. A atuaçãodos carotenóides, em especial do beta-caroteno, nas diversas fa-ses da carcinogênese pode estar relacionada à regulação das jun-ções comunicantes, ao aumento da resposta imune, à sua açãoantioxidante ou à modulação da expressão do gene supressortumoral. No entanto, existem evidências de que com o aumentoda pressão parcial de oxigênio, o beta-caroteno atue como agentepró-oxidante, favorecendo à carcinogênese. Ensaios clínicos combeta-caroteno avaliaram o efeito deste carotenóide sobre o risco decâncer de pulmão em humanos, demonstrando que asuplementação com doses elevadas não reduziu o risco de câncerpulmonar. Porém, no câncer de mama e de próstata oscarotenóides têm demonstrado significativo efeitoquimiopreventivo. Conclui-se que vários são os mecanismos im-plicados na associação entre carotenóides e quimioprevenção docâncer, embora ainda não se saiba qual o predominante. Os efei-tos da combinação de vários carotenóides precisam ser mais estu-dados, bem como a definição da dose a ser utilizada, antes daprescrição em larga escala para o tratamento e prevenção do cân-cer. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):100-108)UNITERMOS: carotenóides, câncer, beta-caroteno, quimioprevenção

Abstract

The action of carotenoids in chemoprevention and treatment ofcancer has been studied over many years. The aim of this reviewis to evaluate the available information in the literature about theaction of carotenoids in carcinogenesis. The action of carotenoids¾ particularly beta-carotene ¾ in the various stages ofcarcinogenesis may be related to the regulation of gap junctionalcommunications, increase in the immune response, its oxidantaction, or to the modulation of the expression of the tumoralsupressor gen. However, there are evidences that when the oxygenpartial pressure increases, beta-carotene acts as prooxidant agent,favouring carcinogenesis. Clinical essays with beta-carotene haveevaluated the effect of carotenoids on the risk of lung cancer inhumans, demonstrating that a high-dose supplementation does notreduce the risk of lung cancer. However, for breast and prostatecancer, carotenoids have shown a significant chemopreventiveeffect. It can be concluded that there are many mechanisms relatedto the association of carotenoids and chemoprevention of cancer,although it is still not known which one predominates. The effectsof the combination of various carotenoids have to be more deeplystudied, as well as the doses to be used, before a large scaleprescription for treatment and prevention of cancer. (Rev BrasNutr Clin 2004; 19(2):100-108)KEY WORDS: carotenoids, cancer, beta-carotene, chemoprevention

Os carotenóides no tratamento e prevenção do câncerCarotenoids in treatment and prevention of cancer

Los carotenoides en el tratamiento y la prevención del cáncer

Tatiana Pereira de Paula1, Wilza Arantes Ferreira Peres2, Maria das Graças Tavares do Carmo3


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cuál de estos mecanismos es lo que predomina. Es necesario estudiar más los efectos de la combinación de varios carotenoides, así comola definición de la dosis que habrá de suministrarse, antes de que se los prescriban en amplia escala en el tratamiento y en la prevencióndel cáncer. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):100-108)UNITÉRMINOS: carotenoides, cáncer, beta-caroteno, quimioprevención

Introdução

Os carotenóides são compostos amplamente encontra-dos na natureza que não são sintetizados pelos animais, maspor plantas e microorganismos, nos quais desempenhamfunções essenciais como pigmentos acessórios na fotossíntesee na fotoproteção1,2. Estas duas funções são conseqüências daestrutura conjugada de polieno dos carotenóides que permi-tem à molécula absorver luz e inativar oxigênio singlete eradicais livres1.

Os carotenóides são polisoprenóides, os quais possuemcerca de quarenta átomos de carbono e um sistema de duplasligações conjugadas, que contêm uma ou duas estruturascíclicas no final da cadeia, com exceção para o licopeno, quecontém duas estruturas acíclicas3. Cerca de mil carotenóidesnaturais já foram identificados1. Aproximadamente 10%deles podem ser encontrados na dieta humana e cerca devinte deles podem ser encontrados no plasma e tecidos demamíferos. Os principais carotenóides são beta-caroteno,licopeno, luteína, beta-criptoxantina e alfa-caroteno quecontribuem para cerca de 90% dos carotenóides circulantesem humanos2 . As fontes dietéticas importantes são frutas evegetais verdes escuros, amarelos, alaranjados ou vermelhos.

A função fisiológica de pró-vitamina A, característica dealguns carotenóides, dentre eles o beta-caroteno, o alfa-caroteno, o gama-caroteno e a beta-criptoxantina, é a úni-ca confirmada em humanos4. Para esta atividade, é necessá-rio que metade da molécula contenha a estrutura beta-ionona5. Existem fortes evidências, em estudosepidemiológicos, da associação entre o consumo ou concen-tração sérica de carotenóides e a redução da incidência decâncer 1,6 .

Considerando a importância dos carotenóides na dietahumana e as evidentes associações que estes apresentam naprevenção e tratamento do câncer, este trabalho se propõe,a partir de uma revisão de dados encontrados na literatura,descrever os possíveis mecanismos de atuação doscarotenóides na carcinogênese. Os artigos incluídos na pre-sente revisão foram selecionados em pesquisa na base dedados MedLine considerando o período de 1985-2002.

Os diferentes estágios da carcinogêneseexperimental

O processo de transformação de uma célula normal emcélula neoplásica não está completamente elucidado. Entre-tanto, modelos baseados em estudos experimentais propõema divisão da carcinogênese em três estágios: iniciação, pro-moção e progressão 7,8. O estágio de iniciação é caracteriza-do por alteração do material genético, que pode ou não re-sultar em mutação. O estágio de promoção, caracterizadopela conversão da célula iniciada em pré-maligna, é um pro-

cesso longo e reversível, sendo este um ponto estratégico paraação de agentes quimiopreventivos. A progressão da célulapré-maligna para célula maligna ocorre em conseqüência dedano adicional ao cromossomo. Devido ao fato de essas cé-lulas apresentarem reduzida dependência dos fatores de cres-cimento, ocorre divisão celular incontrolada, resultante doaumento da autonomia celular9. Vários nutrientes podemagir nos diferentes estágios da carcinogênese, o que não ne-cessariamente pode refletir o processo em humanos, uma vezque estes são certamente mais complexos do que o que sepropõe. Entretanto, os resultados provenientes de estudosexperimentais possibilitam o conhecimento dos mecanismosde ação destes nutrientes.

A atuação dos carotenóides, em especial do beta-caroteno, nas diversas fases pode estar relacionada à sua açãoantioxidante, à regulação das junções comunicantes, aoaumento da resposta imune ou ainda à modulação da expres-são do gene supressor tumoral. Entretanto, o estágio ou osestágios da carcinogênese em que os carotenóides podem agirainda não está (estão) estabelecido(s).

Os carotenóides e suas atividadesbiológicas

Carotenóides e ação antioxidante e pró-oxidante

As espécies reativas de oxigênio (EROs) são subprodutosdo metabolismo aeróbio e sob condições normais em tornode 2% a 5% do oxigênio consumido pela mitocôndria é con-vertido em EROs, sendo os principais o ânion superóxido,peróxido de hidrogênio, radical hidroxila e radical peróxido.O efeito deletério das EROs é controlado por enzimasendógenas (catalases, superóxido desmutases e glutationaperoxidase) e por antioxidantes dietéticos (ácido ascórbico,alfa-tocoferol, beta-caroteno e isoflavonas)10. As EROs sãonecessárias para várias reações do organismo, tais como:fagocitose, apoptose e reações de detoxificação promovidapelo sistema citocromo P-450. Logo, a despeito de um com-plexo sistema de antioxidantes celulares, parece que elesremovem somente o excesso de EROs, mantendo os níveisnecessários para as funções acima citadas11. O equilíbrio entreEROs e antioxidantes é necessário para o funcionamentoadequado das células. O excesso de antioxidantes pode aocontrário do que se pensava, ser maléfico, uma vez que dimi-nui os níveis de EROs, inibindo a apoptose e suprimindo aação de drogas utilizadas no tratamento do câncer, que ageminduzindo a apoptose.

A geração de EROs está relacionada à ativação decarcinógenos na fase de iniciação, assim como alterações nasatividades celulares nas fases de promoção e progressão, tor-nando concebível a hipótese de que a inativação destas es-pécies possa resultar na proteção contra carcinogênese 9.


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Desta forma, a ação antioxidante dos carotenóides poderiaimpedir o desencadeamento do processo de carcinogênese.

A mais conhecida atividade antioxidante doscarotenóides é a sua habilidade de desativar moléculasreativas de oxigênio singlete, produzidas secundariamente aoprocesso de fagocitose. Essa atividade depende principalmen-te, do número de duplas ligações na molécula, e oscarotenóides que possuem nove ou mais duplas ligaçõesconjugadas são mais eficazes. O licopeno, que possui onzeduplas ligações conjugadas e duas não conjugadas e está entreos mais eficientes desativadores dentre os carotenóides na-turais 12,13. Kanopacha et al.14 submeteram cultura delinfócitos humanos a raios gama e acrescentaram beta-caroteno à cultura antes e após a irradiação, encontrandoefeito antioxidante significativo quando o beta-caroteno foiacrescentado até no máximo 1 hora após a irradiação, o quesugere efeito preventivo de lesão de DNA logo após a expo-sição aos raios gama.

Durante a reação inflamatória, pode ocorrer superprodu-ção de radicais livres, o que resulta em dano oxidativo aosleucócitos e às células de tecido circunvizinho ao processoinflamatório, o que pode levar a dano oxidativo do DNA,resultando em mutação genética. É possível que o beta-caroteno circulante tenha efeito protetor na carcinogênese,independente de sua conversão à retinol, desativando estestipos de moléculas ou prevenindo dano oxidativo 15. O reco-nhecimento de antígenos e/ou células tumorais envolve re-ceptores de macrófagos, porém o dano oxidativo decresce onúmero de receptores de membrana de macrófagos, contu-do o beta-caroteno e a cantaxantina parecem inibir a perdadestes receptores após a exposição a espécies reativas deoxigênio 1,16.

Os carotenóides podem ainda proteger as membranascelulares da peroxidação lipídica garantindo, desta forma, aintegridade e fluidez da membrana, diminuindo a formaçãode peróxidos imunossupressores e impedindo alterações nasinalização intracelular e função celular 17,18. Martin et al.19

observaram em cultura de células que o beta-caroteno pro-tege hepatócitos humanos saudáveis contra peroxidaçãolipídica, independente de sua atividade de pró-vitamina A.

Estudos experimentais demonstraram que a atividadeantioxidante do beta-caroteno apresenta estreita dependên-cia à pressão parcial de oxigênio (PO2). À baixa PO2, o beta-caroteno age como antioxidante bloqueador da etapa depropagação da cadeia radicular, interrompendo a seqüênciade auto-oxidação em cadeia. Todavia, com aumento da PO2,ele é rapidamente auto-oxidado, agindo como pró-oxidante13. Entende-se como agente pró-oxidante aquele que induzaestresse oxidativo, manifestando-se por aumento de radicaislivres bioativos, por modulação de defesa antioxidante e poraumento no dano oxidativo em lipídios, proteínas e DNA.As duplas ligações conjugadas nas moléculas doscarotenóides conferem a estes característica pró-oxidante,tornando estes compostos extremamente susceptíveis a radi-cais livres20. Entretanto, a taxa de oxidação é dependente,como já descrito, da PO2.

A atividade antioxidante dos carotenóides pode prote-ger as células normais da transformação neoplásica, limitan-

do o dano induzido por radicais livres, porém pode aumen-tar o crescimento das células já transformadas. Por outro lado,a atividade pró-oxidante de um carotenóide pode inibir ocrescimento das células já transformadas. Entretanto, podeinduzir a transformação neoplásica das células normais pormeio do comprometimento da integridade celular 20,21.

Palozza et al.22 estudaram o efeito da pressão parcial deoxigênio no papel pró e antioxidante do beta-caroteno emtimócitos normais e malignos de roedores. Como resultado,encontraram que, com a PO2 de 150 mmHg, o beta-carotenoagiu como antioxidante ao inibir a peroxidação lipídica nosdois tipos de células. Já com a PO2 de 760 mmHg, o beta-caroteno apresentou ação pró-oxidante, com atividade maispronunciada nas células tumorais de timócitos, sendo esseefeito dose-dependente.

A atividade pró-oxidante dos carotenóides está direta-mente relacionada ao potencial redox da molécula e meiocelular onde ela atua, e pode ser também influenciada peladose administrada de carotenóide, que em altas doses podeacelerar a taxa de oxidação, ou pela presença de outrosantioxidantes 20. Em um estudo, observou-se que o efeito pró-oxidante do beta-caroteno em microssomos de ratos foi pre-venido pela administração concomitante de alfa-tocoferol,o que sugere possível interação entre esses dois compostoslipofílicos 23.

Carotenóides e junções comunicantes

A atividade dos carotenóides parece estar fortementerelacionada com sua habilidade de regular as junçõescomunicantes (JCs). As JCs constituem-se de poros queconectam as células adjacentes em vários órgãos e, devido aopequeno diâmetro destas junções, apenas moléculas meno-res que 1000 dáltons(Da) podem passar por elas. Estes porospermitem a passagem de moléculas solúveis em água e íonsdo citoplasma de uma célula para outra 24,25. Várias funçõesfisiológicas têm sido atribuídas às junções comunicantes:troca de nutrientes e íons entre as células conectadas, trans-ferências de sinais elétricos e troca de compostossinalizadores26. As JCs permitem a passagem de sinais regu-ladores do crescimento celular, tais como sinaisantiproliferativos, controlando o crescimento celular. Oselementos estruturais das junções comunicantes são as pro-teínas transmembranas chamadas conexinas. A conexina 43é a proteína expressa mais freqüentemente nas junçõescomunicantes 24.

Agentes promotores do crescimento tumoral podeminibir a comunicação intercelular mediada por junçõescomunicantes em cultura de células27. A inibição da comu-nicação intercelular por meio de agentes promotorestumorais podem ser um importante mecanismo pelo qual ascélulas pré-neoplásicas escapem do mecanismo normal deregulação do crescimento e progridam para neoplasia.

As JCs estão envolvidas na regulação do crescimentocelular tumoral e estão, freqüentemente, reduzidas em núme-ro e tamanho nas células neoplásicas 25, ou seja, as célulastumorais são deficientes em canais de comunicação. A redu-ção da taxa de proliferação celular das células iniciadas é um


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importante mecanismo de quimioprevenção no câncer.No processo de carcinogênese, são necessários múltiplos

eventos genéticos para ocorrer a completa transformação emcélula maligna. Estes múltiplos eventos genéticos podemocorrer em uma única célula e envolvem atividades deoncogenes e inatividade de genes supressores tumorais, osquais inibem a proliferação celular 28.

A mutação celular resulta de danos endógenos eexógenos ao DNA, de erros na replicação ou na mitose.Somente o dano no DNA não se constitui em mutação, maspode resultar em mutações durante a replicação do DNA.Deste modo, fica evidente que a indução da mutação celu-lar requer duplicação de DNA. Pode-se concluir que a redu-ção na taxa de proliferação leva a diminuição na freqüênciade mutações, independente do nível de dano do DNA 24.

De acordo com o exposto acima, o aumento dos canaisde comunicação entre células mutantes e células normaispode inibir, efetivamente, o desenvolvimento do tumor. Nocontexto clínico, células que ainda não adquiriram comple-tamente o potencial neoplásico, são encontradas na forma depólipos intestinais e nos epitélios na forma de displasias 24.

A conexina 43 é o primeiro gene induzido porcarotenóides em mamíferos. Os carotenóides têm demons-trado aumentar as JCs entre as células iniciadas pré-malignase células vizinhas normais, por aumentar a expressão doRNAm da conexina 43, o que reforça a teoria de que a açãoquimiopreventiva dos carotenóides está associada ao decrés-cimo da proliferação celular. Este efeito estimulante sobre asJCs parece estar diretamente relacionado à estrutura doscarotenóides, em especial à natureza dos grupamentos termi-nais29. É importante ressaltar que estes compostos não pare-cem aumentar a comunicação celular entre a célula tumoraljá estabelecida e a célula normal e, assim, a ação doscarotenóides é considerada preventiva e não terapêutica24.Segundo Stahl & Sies 25, o beta-caroteno, a cantaxantina, acriptoxantina e o 4-hidroxi-beta-caroteno induzem eficien-temente as JC. Uma indução de três a cinco vezes superiorfoi observada em cultura de células tratadas com estescarotenóides quando comparada ao controle tratado comsolvente.

As junções comunicantes podem ser moduladas porcarotenóides precursores ou não de vitamina A, bem comode seus metabólitos 30.

Em estudo com cultura de células tratadas com beta-caroteno, cantaxantina e licopeno durante sete dias, Zhanget al.31 observaram aumento significativo nos níveis deconexina 43 em comparação ao grupo controle tratado comsolvente. No entanto, o tratamento com bixina, carotenóideativo na proteção da oxidação de membrana, e com alfa-tocoferol, antioxidante de fase lipídica altamente potente,não alterou os níveis de conexina 43. Desta maneira, osautores concluíram que o efeito dos carotenóides no aumen-to da expressão da conexina 43 parece não estar relaciona-do à sua propriedade pró-vitamina A ou antioxidante, já quecarotenóides com ou sem atividades de pró-vitamina A au-mentaram os níveis de conexina 43 e os antioxidantes bixinae alfa-tocoferol mostraram-se ineficazes. Dois estudos suge-riram que o mecanismo pode ser resultado da interação dos

metabólitos de carotenóides com receptores nucleares doDNA para aumentar a síntese de RNAm da conexina 43 32,33.

O efeito dos carotenóides sobre as junções comunicantesparece ser dose dependente. Krutovskikh et al.34 analisaramas junções comunicantes em fígado de ratos após diferentesdoses (0,5, 5 e 50mg/kg de peso) de carotenóides (alfa-caroteno, beta-caroteno ou licopeno). Os pesquisadores nãoencontraram efeito com a menor dose e aumento significa-tivo das junções comunicantes com a dose intermediária,sendo o beta-caroteno e o licopeno mais efetivos que o alfa-caroteno. Entretanto, os autores encontraram inibição dasjunções comunicantes nos animais que receberam 50mg/kgde carotenóides, o que pode favorecer a promoção tumoral,principalmente quando células iniciadas estão presentes.Estes resultados destacam ainda que o efeito dos carotenóidessobre as junções comunicantes parece ser independente dasua conversão a vitamina A.

Jamieson et al.35 reportaram que a expressão dasconexinas 43 e 26 era maior em alguns tumores de mama doque em células normais. Desta forma, mais estudos são neces-sários para avaliar se o aumento das junções comunicantes ésempre desejável, uma vez que pode haver estímulo à trans-formação das células conectadas36.

Carotenóides e apoptose

A apoptose é um mecanismo de morte celular programa-da que promove a eliminação seletiva de células cancerosase de outras células danosas, visando a integridade do organis-mo e a manutenção da vida37. É uma cadeia de reações demúltiplos estágios onde as EROs, agem como iniciadores emediadores essenciais deste processo 11.

Os sinais apoptóticos surgem nas células cancerígenas epromovem a acumulação da proteína P53 que inicia a libera-ção de EROs, citocromo C e outros reguladores. A cascata deenzimas proteolíticas (caspases) é ativada, e estas digeremvárias proteínas celulares essenciais promovendo a clivagemdo DNA, o que resulta em morte celular apoptótica11.

O P53 é um gene supressor tumoral que codifica umafosfoproteína de 53KDa, que desempenha importante papelno controle do ciclo celular. Essa fosfoproteína é capaz delimitar a proliferação celular após uma lesão do DNA pordois mecanismos: atraso no ciclo celular para permitir repa-ração do DNA ou ativação da apoptose 38. Mutações nestegene tornam as células resistentes à apoptose e a agentesquimioterápicos que agem induzindo este processo39 .

Pouco sabe-se da habilidade dos carotenóides em indu-zir apoptose. Muto et al.40 sugerem que o beta-caroteno podeprevenir a carcinogênese cervical por indução da apoptoseem células pré-malignas. Em estudos com cultura de células,beta-caroteno foi capaz de induzir à apoptose células deadenocarcinoma de cólon assim como células humanas comleucemia 41,42. Segundo Palozza et al.42, os efeitos pró-apoptóticos dos carotenóides, em modelo experimental,apresentam as seguintes características: a) as célulasindiferenciadas são mais susceptíveis a ação do beta-carotenoque as células diferenciadas; b) o beta-caroteno diminui aexpressão do Bl-2, protooncogene, envolvido na proteção


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das células contra a apoptose; c) a apoptose é induzida por ummecanismo independente da ação do gene P53, conhecidogene supressor tumoral; o efeito pró-apoptótico está direta-mente relacionado às mudanças no potencial redoxintracelular.

Brivba et al.43, em estudo in vitro com cultura de células,observaram que o beta-caroteno inibiu o crescimento decarcinoma de cólon humano por indução da apoptose. Osprodutos oxidativos gerados do beta-caroteno em alta con-centração poderiam estar envolvidos na mediação daapoptose. Os autores também encontraram que o beta-caroteno não modulou a atividade dos genes P21 e P53, o queindica a existência de outra via de sinalização responsável porinduzir a apoptose.

Carotenóides e resposta imune

O sistema imune desempenha papel fundamental naprevenção do câncer. O beta-caroteno e, possivelmente,outros carotenóides podem aumentar a função das célulasimunes envolvidas na detecção e na eliminação de célulastumorais. Este efeito parece ser independente da atividade depró-vitamina A de alguns carotenóides e estar relacionado àsua atividade antioxidante, uma vez que as células envolvi-das na resposta imune podem sofrer ação de radicais livres,peróxidos lipídicos e outros produtos formados em reaçõesoxidativas18. As células citotóxicas naturais são alguns dosmediadores da imunidade inata, capazes de se ligarem e des-truírem células infectadas por vírus e células tumorais44. Odeclínio com a idade na atividade das células citotóxicasnaturais, também chamadas natural killer (NK), pode expli-car parcialmente o aumento da incidência do câncer e tumo-res com a idade45. Santos et al.46, ao estudarem um subgrupodo Physician Health Study (PHS), observaram diminuição daatividade das células NK nos indivíduos idosos com idadeentre 65-86 anos suplementados com placebo em relação aosindivíduos com idade entre 51-64 anos. Entretanto, asuplementação com beta-caroteno nos indivíduos idososmanteve a atividade destas células em níveis comparáveis aosindivíduos de idade entre 51-64 anos tambémsuplementados. Tais achados indicam que a suplementaçãocom beta-caroteno pode ser benéfica em idosos por aumen-tar a resposta imune.

Leslie & Dubey 47 observaram que o beta-caroteno quan-do incubado com células NK de humanos aumentou signi-ficativamente a capacidade destas de eliminar célulastumorais quando comparado as células não expostas. A ex-posição ao alfa-caroteno também aumentou a atividadedestas células.

Os receptores dos linfócitos T ligam-se aos antígenossomente quando estes estão associados a glicoproteínas co-dificadas pelo complexo de histocompatibilidade principal(CHP) na superfície celular das células apresentadoras deantígeno, que são principalmente, as células da linhagemmonocítica/macrofágica 44. O beta-caroteno pode estimulara resposta imune mediada por células ao aumentar a expres-são na superfície celular do CHP classe II. Após asuplementação de beta-caroteno (15mg) por 26 dias em

indivíduos não fumantes, foi observado aumento na concen-tração plasmática de beta-caroteno e no percentual demonócitos expressando CHPII 17. Em estudo semelhantecom luteína e licopeno na mesma dose, foi observado menorefeito destes carotenóides na expressão dos marcadores desuperfície dos monócitos, quando comparado ao beta-caroteno48. Este resultado pode ser atribuído à menor con-centração plasmática destes carotenóides após asuplementação, o que pode refletir diferenças na captação,metabolismo e excreção dos diferentes carotenóides no or-ganismo.

Schwartz et al.49 observaram que animais alimentadoscom beta-caroteno, cantaxantina ou vitamina A apresenta-ram macrófagos com maior habilidade para eliminar célulastumorais.

A produção de prostaglandinas (PGE) em excesso temsido correlacionada também à promoção tumoral 50. Oscarotenóides podem ainda influenciar a resposta imune pormeio da modulação da produção de PGE2, que apresentampropriedades imunossupressoras 17. O beta-caroteno podeaumentar a resposta imune alterando a ativação da cascatado ácido araquidônico (AA), da qual a PGE2 é derivada,suprimindo a geração de produtos derivados deste ácido 17.ElAttar & Lin 51 examinaram o efeito do beta-caroteno e dacantaxantina na conversão do AA em PGE2 pelas célulasescamosas malignas da língua e observaram que acantaxantina inibiu, enquanto o beta-caroteno estimulou, deforma dose dependente, a formação de PGE2.

Ingestão de carotenóides e risco decâncer: contribuição dos estudosepidemiológicos e de intervenção

Estudos epidemiológicos têm mostrado que indivíduosque consomem grandes quantidades de frutas e vegetais fon-tes de carotenóides têm menor risco de câncer em váriosórgãos 52,53. Os estudos epidemiológicos que abordam a asso-ciação entre câncer e carotenóides são divididos em duascategorias: estudos longitudinais e estudos de intervenção.

Os estudos longitudinais avaliam a associação entre aingestão de carotenóides, por meio da ingestão de frutas evegetais, e a incidência do câncer. Nestes estudos, a associ-ação pode ser feita também entre os níveis séricos decarotenóides e a incidência do câncer. A interpretação dosestudos sobre a relação entre carotenóides e redução do ris-co de câncer é dificultada por vários fatores. Primeiramente,deve-se considerar que as frutas e vegetais contêm váriasvitaminas, minerais, fibras e fitoquímicos que podem agir deforma independente sobre o risco de câncer ou outras doen-ças crônicas. Logo, os indivíduos que consomem maiscarotenóides, ingerem também mais estas substâncias, po-dendo ser os carotenóides marcadores da ingestão elevadadestes elementos. De igual modo, os níveis séricos decarotenóides podem refletir a ingestão de frutas e vege-tais52,54,55. Assim, os efeitos benéficos normalmente atribuí-dos aos carotenóides, podem estar relacionados ao consumodestas substâncias, ou ainda, serem resultantes dasuperposição de efeitos de vários elementos. Além disso, os


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indivíduos que consomem mais vegetais e frutas, provavel-mente consomem menos gorduras e possuem estilo de vidamais saudável.

Ziegler 56, em revisão da literatura, observou que, emvários estudos retrospectivos, a ingestão de alimentos fontesde carotenóides não precursores de vitamina A foi inversa-mente associada ao risco de câncer, indicando aparente efeitoprotetor deste grupo independe da função de pró-vitaminaA.

A seguir, serão abordados dados epidemiológicos sobrealguns tipos de câncer.

Câncer de pulmão

Vários ensaios clínicos com beta-caroteno foram inici-ados na década de 1980 com o objetivo de avaliar o efeitodeste carotenóide sobre o risco de câncer de pulmão e doen-ças cardiovasculares em humanos.

Um grupo de estudo finlandês para prevenção do câncer(The Alpha Tocopherol, Beta- Carotene Cancer PreventionStudy Group – ATBC) realizou estudo randomizado e duplocego, com 29.133 homens fumantes, na faixa etária de 50-69anos, em um período médio de 6,5 anos. Os indivíduos foramdivididos em quatro grupos e receberam: 20mg de beta-caroteno, 50 UI de vitamina E, ambos ou placebo. O estudoteve como objetivo determinar o efeito da suplementaçãocom alfa-tocoferol, beta-caroteno ou ambos sobre a incidên-cia de câncer de pulmão ou outros tipos de câncer. Os indi-víduos que receberam beta-caroteno tiveram aumento de18% no risco de câncer de pulmão e 8% na taxa de morta-lidade. Este estudo foi o primeiro a demonstrar ausência debenefícios e potencial para efeitos negativos após asuplementação com beta-caroteno. Os dados deste estudomostraram que os efeitos maléficos do beta-caroteno foramevidenciados nos indivíduos que fumavam mais de 20 cigar-ros/dia 57.

Um outro grande estudo realizado nos EUA ( The BetaCarotene and Retinol Efficacy Trial -CARET) acompanhou18.314 indivíduos fumantes, ex-fumantes e trabalhadoresexpostos ao asbesto, conhecido agente cancerígeno, na fai-xa etária de 45-69 anos, por um período médio de quatroanos. Os indivíduos receberam 30mg de beta-caroteno com-binado a 25.000UI/dia de vitamina A. O estudo teve comoobjetivo avaliar o efeito da suplementação do beta-carotenoe vitamina A sobre a incidência de câncer de pulmão empopulações de risco. Os resultados demostraram que o gru-po suplementado apresentou aumento significativo no riscode câncer58.

O Physicians Health Study avaliou em 22.072 médicos(40-84 anos) o efeito da suplementação com 50mg de beta-caroteno em dias alternados ou placebo por 12 anos. Ne-nhum efeito significativo do beta-caroteno na incidência docâncer ou mortalidade foi encontrado 59.

Os resultados destes estudos mostraram que asuplementação com doses elevadas de beta-caroteno nãoreduziu os riscos de câncer de pulmão e, provavelmente,aumentou o risco em fumantes e trabalhadores expostos aoasbesto. Os principais fatores que poderiam explicar a falha

destes estudos em comprovar a relação entre suplementaçãoe redução na incidência do câncer de pulmão, seriam a cur-ta duração do estudo e população estudada, considerada dealto risco para câncer. Estes fatores são baseados em hipóte-ses de que o beta-caroteno pode prevenir os estágios maisprecoces da carcinogênese. Por tratar-se de uma populaçãode alto risco, a suplementação pode ter sido iniciada tardia-mente em relação ao processo carcinogênico. Outros fatorescomo adesão por parte dos participantes e interferência naabsorção ou ação de outros nutrientes que poderiam ter al-gum efeito protetor também são sugeridos60. Ademais, obeta-caroteno pode não ser o componente das frutas e vege-tais relacionado à redução de câncer como reportado emestudos epidemiológicos. Pode ser sugerido também quebeta-caroteno apresente efeitos benéficos em doses fisiológi-cas, enquanto os efeitos maléficos ocorram com dosesfarmacológicas. Outra hipótese sugere que o beta-carotenona forma de suplemento é mais biodisponível que o encon-trado nos alimentos fontes. Desta maneira, a concentraçãotecidual alcançada pode ser 50 vezes maior que o normal,mesmo naqueles que consomem grandes quantidades de fru-tas e vegetais 61. Este efeito adverso do beta-caroteno emfumantes pode ser devido ao próprio beta-caroteno, seusmetabólitos ou a um metabolismo diferenciado do beta-caroteno em pulmões de fumantes quando comparado aos denão fumantes. Em estudo com furões expostos ao cigarro, foievidenciada a redução nos níveis de beta-caroteno no plas-ma e tecido pulmonar em animais suplementados e nãosuplementados. Foi observado, em extratos de tecido pulmo-nar de animais expostos ao cigarro, que a formação demetabólitos oxidativos foi três vezes maior que nos animaisnão expostos, o que sugere que o meio rico em radicais livresdos pulmões poderia modificar o metabolismo do beta-caroteno e gerar metabólitos oxidativos. Desta forma, asuplementação com altas doses de beta-caroteno levaria aoacúmulo de seus produtos metabólicos no tecido pulmonar,que em conjunto com a exposição ao cigarro e/ou asbestopoderia apresentar efeito pró-carcinogênico 62.

Nestes estudos, o decréscimo de beta-caroteno poderiaser explicado pelo metabolismo aumentado destecarotenóide. Cabe ressaltar que a pressão de oxigênio elevadanos pulmões poderia favorecer a ação pró-oxidante doscarotenóides.

Câncer de mama

Jain et al.63, ao estudarem a história alimentar de umacoorte de 678 mulheres com câncer de mama do Estudo Na-cional sobre Câncer de Mama no Canadá, observaram que oconsumo elevado de gorduras saturadas e baixa ingestão decarotenóides e vitamina C antes do diagnóstico, aumentou orisco de morte por câncer de mama. Bohlke et al.64 avaliarama relação entre câncer de mama e a ingestão de retinol, beta-caroteno, vitamina C e vitamina E em 820 mulheres. Entre asmulheres na pós-menopausa não foi observada associaçãoestatisticamente significativa entre os micronutrientes estuda-dos e o risco de câncer de mama. Já entre as mulheres na pré-menopausa, houve associação inversa entre beta-caroteno,


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vitamina C e vitamina E e o risco de câncer de mama. Porém,após ajuste entre os três nutrientes, apenas o beta-carotenomanteve-se com diferença significativa.

Câncer de próstata

Em um estudo prospectivo foi avaliado a associação devários carotenóides e o risco de câncer de próstata. Este es-tudo acompanhou uma coorte de 47.894 homens por seisanos; neste período, 812 homens desenvolveram câncer depróstata. Dentre todos os carotenóides analisados, somentea ingestão de licopeno (tomate e derivados) foi relacionadaao menor risco de câncer de próstata 65. Em outro estudo, 33homens com indicação cirúrgica para retirada de tumor depróstata foram divididos em dois grupos. O primeiro gruporecebeu cápsulas de licopeno, enquanto que o outro recebeuplacebo. Foi observado menor crescimento tumoral naque-les que utilizaram licopeno 66.

Câncer no sistema digestório

A ingestão reduzida de vegetais e frutas tem sido associ-ada com risco elevado de câncer no sistema aerodigestório,incluindo o câncer oral67. Negri et al.68 observaram a contri-buição da ingestão de beta-caroteno, álcool e exposição aocigarro no desenvolvimento deste tipo de câncer. Os pesqui-sadores observaram que a baixa ingestão de beta-carotenocontribuiu para o aparecimento de câncer em 25% dos ho-mens e 17% das mulheres. Em uma coorte com 25.802 indi-víduos, acompanhados por 15 anos, foi observado que osindivíduos que desenvolveram câncer oral ou de faringe,possuíam os menores níveis séricos de carotenóides, particu-larmente de beta-caroteno69.

Um estudo conduzido na comunidade de Linxian, Chi-na, cuja população apresenta alta incidência de cânceres nosistema digestório, teve como propósito avaliar o efeito dasuplementação de vários micronutrientes sobre taxas demortalidade e incidência destes tipos de câncer. Foram acom-panhados 29.584 adultos com idade entre 40-69 anos, por umperíodo de cinco anos, divididos aleatoriamente em quatrogrupos para análise do efeito da suplementação de quatrocombinações de nutrientes: a)retinol e zinco; b) riboflavinae niacina; c) vitamina C e molibdênio e d) beta-caroteno(15mg), vitamina E (30mg) e selênio(50mg). Os indivídu-os do último grupo apresentaram redução de 9% na taxa demortalidade por câncer e 21% na taxa de mortalidade porcâncer gástrico. Os efeitos benéficos observados neste grupopodem ser conseqüência do estado nutricional desta popu-

lação, normalmente comprometido, e da baixa dose de beta-caroteno utilizada70 . Vale dizer, entretanto, que a combina-ção de nutrientes não permite identificar o agente protetor.

Em um estudo randomizado com 864 pacientes, comressecção prévia de adenoma colo-retal, os pacientes foramdivididos em quatro grupos e receberam beta-caroteno (25mg/dia), vitamina C (1g) e vitamina E (400mg) associadas, beta-caroteno combinado às vitaminas E e C ou placebo e foramacompanhados por quatro anos. O estudo teve como objeti-vo testar a eficácia do beta-caroteno e das vitaminas C e E naprevenção do adenoma colo-retal. Não foi encontrada nenhu-ma evidência sobre redução da recorrência de adenoma nosgrupos suplementados. Tais achados sugerem que outras subs-tâncias presentes nas frutas e vegetais podem estar envolvidosna redução do risco de câncer 71. Em um estudo de coorte com56.837 mulheres canadenses, não foi evidenciada nenhumaassociação entre os carotenóides estudados beta-caroteno,alfa-caroteno, licopeno, luteína e beta-criptoxantina e o ris-co de câncer colo-retal72.


Vários mecanismos de ação têm sido propostos paraexplicar a relação entre carotenóides e quimioprevenção docâncer. Não se sabe ainda qual deles é mais prevalente ou sea conjugação entre eles é responsável por este efeito. A as-sociação entre alguns carotenóides e a redução do risco decâncer parece ser por mecanismo independente da sua con-versão a retinol.

A não toxicidade normalmente atribuída aoscarotenóides não deve ser o único critério que justifique a suasuplementação. Deve-se ter cautela, pois nem todos podembeneficiar-se desta suplementação, uma vez que dosesfarmacológicas, em alguns grupos, podem levar a efeitosadversos. Além disso, a ação de outros carotenóides precisaser mais estudada, na medida em que a combinação de vári-os carotenóides na dieta pode ser mais benéfica que asuplementação isolada de um deles no processo decarcinogênese. Uma outra questão a ser definida é a dosenecessária para se observar os efeitos benéficos nos diferen-tes processos biológicos.

A duração e as diferentes doses utilizadas nos estudos,que variam entre doses fisiológicas e doses farmacológicas,não permitem uma comparação entre eles. Por conseguinte,faz-se necessária a definição de doses e protocolos de trata-mentos, bem como a realização estudos complementaressobre seus mecanismos de ação no processo carcinogênicoantes de sua prescrição em larga escala.


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Exemplo de referências bibliográficas

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