implementaÇÃo de sistema para captura, anÁlise, correÇÃo e prevenÇÃo de...

IMPLEMENTAÇÃO DE SISTEMA PARA CAPTURA,

ANÁLISE, CORREÇÃO E PREVENÇÃO DE ERRO

Luiz Amorim – Agosto 2011

INSUBMERGÍVEL!!!

FRANÇA

LINHA MARGINOT: A LINHA INEXPUGNÁVEL

AIR BUS A330: O avião mais seguro do mundo!

• Co-pilotos inexperientes• Piloto com excesso de confiança• Congelamento dos sensores de velocidade• Co-pilotos tomam as decisões erradas• Avião perde o controle• Pilotos não percebem e não conseguem

reverter a situação

• Potencial de causar danos é muito grande em Hemoterapia

• Erros podem ter repercussões imediatas e graves sobre a saúde de pacientes, doadores e trabalhadores em saúde

• Primus non noccere

Por que ?

Teoria do queijo suíço

Como ?

• VOLUNTÁRIO

• EVITAR A BUSCA DE “CULPADOS”

• EVITAR PUNIÇÕES DEVIDAS AOS ERROS RELATADOS

Relato do erro

Por que ?

Criação de uma Ferramenta de Base:

Como ?

Ficha de AnomaliaSERVIÇO DE HEMOTERAPIA HEMORIO PROGRAMA DE GARANTIA

DE QUALIDADE

FICHA DE ANOMALIA

MODO DE USAR: Esta ficha deve ser usada sempre que um erro for detectado poralguém do Serviço. Ela serve para registrar e, analisar suas causas e conseqüências, demaneira a evitar sua repetição. O número de cada ficha é estabelecido pelo chefe doServiço de Hemoterapia. A página de rosto desta ficha deve ser preenchida pela pessoaque constatou o erro, e o verso pelo chefe do Serviço.

Local em que a anomalia foi observada: Data:

Descrição da anomalia

Conseqüências da Anomalia

Medidas tomadas para a correção imediata

Ação corretiva sugerida

SERVIÇO DE HEMOTERAPIA HEMORIO PROGRAMA DE GARANTIADE QUALIDADE

FICHA DE ANOMALIA

MODO DE USAR: Esta ficha deve ser usada sempre que um erro for detectado poralguém do Serviço. Ela serve para registrar e, analisar suas causas e conseqüências, demaneira a evitar sua repetição. O número de cada ficha é estabelecido pelo chefe doServiço de Hemoterapia. A página de rosto desta ficha deve ser preenchida pela pessoaque constatou o erro, e o verso pelo chefe do Serviço.

Local em que a anomalia foi observada: Data:

Descrição da anomalia

Conseqüências da Anomalia

Medidas tomadas para a correção imediata

Ação corretiva sugerida

INSTRUÇÕES PARA O USO DA FICHA DE

ANOMALIALOCAL EM QUE FOI OBSERVADA A

ANOMALIA

DATA EM QUE FOI OBSERVADA A

ANOMALIA

DESCRIÇÃO DA ANOMALIA

CONSEQÜÊNCIA DA ANOMALIA

MEDIDAS TOMADAS PARA A CORREÇÃO

DA ANOMALIA

AÇÃO CORRETIVA SUGERIDA

A N Á L ISE PR E L IM IN A R D A A N O M A L IA

A nálise das C ausas e A ção corretiva efetuada

D ata: A ssinatura:

A ção Preventiva a ser tomada (quando não houver mais correção possível)

D ata: A ssinatura:

A nomalia orig inou: D ata:

- U m relatório à A ssessoria H emorrede ( ) ______

- U m relatório a um fornecedor ( ) ______

- U m relatório para a D iv isão T écnica ( ) ______

- U ma carta a um doador/paciente ( ) ______

ANÁLISE DAS CAUSAS E AÇÃO CORRETIVA

EFETUADA

DATA E ASSINATURAAÇÃO PREVENTIVA A

SER TOMADA

DATA E ASSINATURA

O QUE A ANOMALIA ORIGINOU

RELATÓRIO À HEMORREDE

RELATÓRIO A UM FORNECEDOR

RELATÓRIO À DIREÇÃO DO HEMORIO

RELATÓRIO AO PACIENTE / DOADOR

• Criação de um Comitê para a análise das fichas de anomalia mais relevantes (Comitê de Erros)Descobrir as raízes do problema (Método dos por quês sucessivos)

• Criação de Critérios para a Análise dos Erros

• Elaboração de ficha para acompanhamento da correção / prevenção dos erros

Como ?

• Erros Técnicos• Erros Organizacionais• Erros Humanos ou Comportamentais• Outros (Inclassificáveis)

CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven)

Causados por fatores técnicos presentes na organizaç ão


• Externos

• Concepção

• Implantação

• Material

• Erros Técnicos


Causados pelo tipo de organização do trabalho nela existente.

• Erros Técnicos• Erros Organizacionais

• Externos• Transferência de tecnologia• Protocolos/Procedimentos• Escolha de prioridades• Culturais

• Erros Técnicos• Erros Organizacionais• Erros Humanos ou Comportamentais


Resultam de comportamentos das pessoas que trabalham na organização

• Externos• Desconhecimento• Falta de qualificação• Descoordenação

Não se pode mudar a condição humana, mas pode-se mudar as condições nas quais os seres

humanos trabalham

• Falta de Verificação• Execução• Falta de Controle • Falta de Habilidade Motora• Incoordenação Motora

GRAVIDADE DOS ERROS

CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA

Perigosa e sem indícios Risco de morte 10


Perigosa e sem indícios Risco de morte 10Perigosa mas c/indícios Risco de Morte 09

GRAVIDADE DOS ERROS


Perigosa e sem indícios Risco de morte 10Perigosa mas c/indícios Risco de Morte 09Muito Séria Grave falha.

Cliente muito afetado 08

GRAVIDADE DOS ERROS




Irrisória Falha menor , notadapor clientes perspicazes 02

GRAVIDADE DOS ERROS




Irrisória Falha menor , notadapor clientes perspicazes 02

Nenhuma Sem conseqüência s 01

GRAVIDADE DOS ERROS

PROBABILIDADE DERECORRÊNCIA

PROBABILIDADE CHANCE NOTADE VOLTAR A OCORRER

MUITO ALTA > 1/2 10



MUITO ALTA > 1/2 10

ALTA 1/3 09



MUITO ALTA > 1/2 10

ALTA 1/3 09

MODERADAMENTE ALTA 1/8 08



MUITO ALTA > 1/2 10

ALTA 1/3 09

MODERADAMENTE ALTA 1/8 08

REMOTA < 1/500.000 02 E 01

CHANCE DE DETECÇÃO NOTA

Quase Impossível 10

POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA



Muito remota 09




Muito remota 09

Remota 08




Muito remota 09

Remota 08

Muito Alta 02




Muito remota 09

Remota 08

Muito Alta 02

Quase Certa 01


CLASSIFICAÇÃOPONTUAÇÃO FINAL

• Pontuação Superior a 800 indica falha gravíssima no processo de trabalho, que requer atenção urgente

• Qualquer pontuação superior a 500 indica erro grave , que deve ser priorizado

• Qualquer erro cuja gravidade seja superior a 6, tam bém tem que ser priorizado

GRAVIDADE X RECORRÊNCIA X DETECÇÃO PRÉVIA

• Erros Humanos ou Comportamentais: 70%• Erros Técnicos: 15%• Erros Organizacionais: 15%

11 anos de Programa: > > 2.000 fichas analisadas (média de + 15 por mês)

RESULTADOS DO HEMORIO

• Falta de verificação• Desconhecimento• Externos• Falta de qualificação

• Erros Humanos ou Comportamentais: 70%


• Erros Humanos ou Comportamentais: 70%• Erros Técnicos: 15%

• Implantação• Externos• Concepção


• Erros Humanos ou Comportamentais: 70%• Erros Técnicos: 15%• Erros Organizacionais: 15%

• Protocolos/Procedimentos• Transferência de tecnologia• Escolha de prioridades


PRINCIPAIS ERROS ENCONTRADOS

ERRO AÇÃO GERADA

Grupo Sangüíneo Automação do Errado na bolsa Processo

PRINCIPAIS ERROS ENCONTRADOS

ERRO AÇÃO GERADA


Falha na identificação Re-desenho do de anticorpo em prova processo de cruzada trabalho

EXEMPLOS DE ERROS

ENCONTRADOSERRO AÇÃO GERADA


Falha na identificação Re-desenho do de anticorpo em prova processo de cruzada trabalho

Bolsas com Peso Incorreto Interfacea rhomogeneizadores

EXEMPLOS DE ERROS

ENCONTRADOSERRO

Transfusão de sangue incompatível

Aplicação de protocolo incorreto (velocidade de centrifugação de sangue total) p/obtenção de concentrado de plaquetas

Rotulagem de bolsa de PC como PFC

A transfusão de sangue incompatível resultou de um erro

a) Humano

b) Técnico

c) Organizacional

d) Inclassificável

Causa-raiz mais provável da transfusão de sangue incompatível

a) Incompetência e/ou negligência

b) Fluxo de trabalho inadequado

c) Política de recursos humanos inadequada

d) Todas as causas acima

Gravidade do erro

a) Alta

b) Moderada

c) Leve

d) Depende da situação do paciente

Probabilidade de recorrência do erro

a) Alta

b) Moderada

c) Leve

d) Impossível prever

Probabilidade de detecção do erro antes que este afete o paciente

a) Alta

b) Moderada

c) Leve

d) Impossível prever

NEAR MISSES OU QUASE ERROS

EXEMPLOS

Sangue cruzado para o paciente errado, porém o próp rio laboratório identifica o problema e refaz a prova c ruzada

Lote de kit não liberado pelo CQ usado no laborató rio de sorologia supervisor identifica o problema e refaz a rotina

Centrífuga não balanceada antes da centrifugação interrompida após 10 segundos

EXEMPLOS DE DESVIOS

• Paciente com leucemia e hemorragia maciça necessita de transfusão de plaquetas urgente

• Sorologia do único CPA disponível ainda não concluída

• Serviço decide transfundir essa bolsa

Você concorda com esta decisão?

a) SIM

b) NÃO

c) CONCORDO EM PRINCÍPIO, MAS EU NÃO FARIA ISTO

d) ESSE É UM PROBLEMA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO

EXEMPLOS DE DESVIOS

• Doadora de sangue com fenótipo raríssimo vem doar sangue, mas está anêmica

• Serviço decide colher sangue assim mesmo


a) SIM

b) NÃO



EXEMPLOS DE DESVIOS

• Catástrofe faz número de doações de sangue triplica r durante 3 dias

• Kits para ELISA Chagas de kit ELISA se esgotam

• Lote de kits ELISA Chagas ainda não testados no CQ estão disponíveis


a) SIM

b) NÃO



AÇÕES A SEREM EXECUTADAS

• Análise de risco

• Comunicação com os médicos do paciente

• Obtenção de consentimento informado

• Análise das causas do desvio de qualidade

• Implementação de ações corretivas e preventivas

DIFICULDADES ENCONTRADAS

• MEDO DE PUNIÇÃO

• AUTO-DEFESA OU AUTO-PROTEÇÃO (INDIVIDUAL OU DO GRUPO)

• ASPECTOS LEGAIS

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OBRIGADO

Só a natureza não erra...

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