iii reunião científica programa de vacinação em empresas · ‡modelos de pneumonia...

III Reunião Científica Programa de Vacinação em

Empresas 22/05/2015

Lucio Rasera Neto Pneumologista

CRM-PR 22.259

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

De acordo com a Resolução 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e RDC 102/2000 da ANVISA:

✓Evento patrocinado pela Indústria Farmacêutica

Não possuo interesse em conflitos.

Edward Jenner (1749 – 1823) Médico Inglês inventor da primeira “vacina” contra varíola

GRIPE

Influenza A, B

Flu A – H1N1, H3N2 e H5N2 (aviária)

*H7N9 (China – 130 casos)

Flu B

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA BR - 2013 - SRAG

36.134 casos de SRAG

- Influenza 16,4% (5.935) – por influenza

62% H1N1 / 22% FluB / 11% H3N2

*PR: 43% H1N1 – 42% influenza B

4.328 casos de óbitos

- Influenza 22,1%

- 35% sem fator de risco

- 80% utilizaram Oseltamivir

4328 óbitos- 22,1% por influenza 35% sem fator de risco 80% utilizaram Oseltamivir Idade: 0-98 anos (mediana 48 anos) 10-14 anos: 33% (21/62) 33% FluB // 33% H1N1 // 5% H3N2 40-59 anos: 32% (442/1347) 88% H1N1 // 5% FluB // 3% H3N2

DADOS 2014 - SP

5.278 SRAG

13,8% óbito

12,3% - confirmados para o vírus influenza - 17,0% óbitos

- Comorbidades: 50,6% dos casos // 58,9% dos óbitos

- Predomínio H3N2 – 57,7%

- Influenza B foi detectado principalmente em adultos jovens

Vacinas – Características Técnicas

• Objetivo: indução de anticorpos direcionadas a hemaglutinina viral (“H”);

• Grande capacidade de mutação – definição da temporada seguinte no término da temporada anterior.

• H3N2 drifted – mutação genética deste vírus na temporada 2014-2015 no hemisfério norte com queda para 18% de efetividade contra esta cepa.

Objetivo Principal

• Não apenas evitar casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) como naqueles que tenham desenvolvido a doença o tempo de recuperação seja mais rápido e o tempo de afastamento do trabalho seja menor;

• Imunização em “rebanho” – crianças e ambientes de trabalho com aglomeração; “herd immunity”

Por que vacinar anualmente?

• Imunidade declina ao longo do tempo (aproximadamente 6 meses com piores resultados em pacientes > 65 anos);

• Redução da mortalidade em 41% e naqueles vacinados no ano anterior 75%;

VACINA TRIVALENTE

• Uma cepa viral semelhante ao vírus A/Califórnia/7/2009 (H1N1);

• Uma cepa viral semelhante ao vírus A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2) OBS: vacina EUA: cepa Texas - drift antigênico (mutação) - cepa Switzerland - Eficácia 18%

• Uma cepa viral semelhante ao vírus B/Phuket/3073/2013 (Linhagem Yamagata)

OBS: Desde o ano 2000 vem sendo registrada a circulação de duas linhagens de vírus influenza B (Victoria e Yamagata).

VACINA TETRAVALENTE

• H1N1

• H3N2

• 2 vírus B - Linhagem Yamagata e Victoria

Por que usar a Quadrivalente

“Duas linhagens genéticas do vírus B estão em circulação desde a década de 80. O potencial benefício em usar esta vacina esta no fato de ter sido observado que durante as temporadas de 1999 a 2012 42% dos casos de influenza foram causados por vírus da linhagem B não incluídos na vacina tríplice. Os vírus da linhagem B foram 26% do total de virus catalogados”.

Heikkinen T, Ikonen N, Ziegler T. Impact of influenza B lineage-level mismatch between trivalent seasonal influenza vaccines and circulating viruses, 1999-2012. Clin Infect Dis 2014; 59:1519.

VACINA INATIVADA!!!!

Reações Adversas

• Dor local;

• Risco de Guillain-Barré: no pior dos casos foi de 2 casos em 1 milhão de doses não se justificando a não vacinação levando-se em conta os riscos implicados da Influenza em si;

• Contra-indicações:

1. Alergia prévia a própria vacina;

2. Proteína do ovo (albumina);

3. História prévia de GB;

4. Atenção a idade conforme fabricante (Sanofi 6m / GSK 3 anos)

Características da Doença Pneumocócica e Impacto da

Prevenção

Streptococcus pneumoniae

• Uma das principais causas de PAC, meningite e bacteremia;1

• O organismo possui cápsula polissacarídica:1,2

– Define o sorotipo;

– Funciona como fator de virulência;

– É um alvo de vacina.

• Foram identificados pelo menos 90 sorotipos de S. pneumoniae:1,2

– Os sorotipos não são igualmente patogênicos.

• A resistência a antibióticos do S. pneumoniae é uma preocupação global;1,2

• Um patógeno humano frequentemente presente na nasofaringe.1

Radiografia do tórax, visualização fronta, mostrando pneumonia pneumocócica no lobo inferior do pulmão direito

PAC = Pneumonia adquirida na comunidade.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease. In: Atkinson W, et al, eds. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 12th ed., second printing. Washington, DC: Public Health Foundation; 2012:233-248. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf. Accessed October 10, 2014. 2. World Health Organization. Initiative for Vaccine Research. Acute respiratory infections. http://www.who.int/vaccine_research/diseases /ari/en/index3.html. Accessed October 10, 2014. 20

Hospitalizações estimadas por ano a cada

100.000 indivíduos com idade ≥65 anos:

50,91†

Hospitalizações estimadas por ano

a cada 100.000 indivíduos com idade ≥65 anos:

73,32‡

Pneumonia pneumocócica*

O Impacto da Influenza e da Pneumonia Pneumocócica Ambas são Doenças Potencialmente Preveníveis por Vacina

Idade ≥65 anos

Idade ≥65 anos

*Imagens obtidas no site do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Imagem esquerda: Cynthia S. Goldsmith and Thomas Rowe. http://phil.cdc.gov/phil/details.asp. Imagem #15674. Imagem direita: Janice Carr. http://phil.cdc.gov/phil/details.asp. Imagem #9996.

Influenza*

†Baseado nos dados da Rede de Vigilância Hospitalar para Influenza (influenza confirmada por laboratório), outubro de 2013 até fevereiro de 2014. ‡Modelos de pneumonia pneumocócica baseados nos dados de alta hospitalar da Agência de Pesquisa e Qualidade dos Cuidados de Saúde: média calculada para cada período de junho a julho de 2003 até 2009.

1. Arriola CS, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63:148-154. 2. Weinberger DM, et al. J Infect Dis. 2012;205:458-465. 21

Influenza e Streptococcus pneumoniae: Múltiplas Sinergias1

*P. ex., a exposição dos receptores de pneumococos pela neuraminidase pode facilitar a aderência.3

†P. ex., a regulação negativa do receptor scavenger nos macrófagos alveolares pela gamainterferona pode comprometer a ação bactericida.4

1. Alicino C, et al. J Prev Med Hyg. 2011;52:102-106. 2. Engelich G, et al. J Leukoc Biol. 2001;69:50-56. 3. Peltola VT, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(1

Suppl):S87-S97. 4. Sun K, et al. Nat Med. 2008;14:558-564. 5. Diavatopoulos DA, et al. FASEB J. 2010;24:1789-1798.

Influenza

• Destruição do epitélio respiratório e exposição da membrana basal1*

• Facilitação da adesão bacteriana

• Comprometimento da ação bactericida

• Aumento da susceptibilidade ao S. pneumoniae2

• Regulação positiva das moléculas utilizadas pelas bactérias como receptores1

• Comprometimento da função das células imunológicas - neutrófilos, macrófagos1†

15

Streptococcus pneumoniae

A Doença Pneumocócica pode ser Amplamente Agrupada em Categorias de Doença Invasiva e não Invasiva (Mucosal)

• Formas não invasivas podem se tornar invasivas (p. ex., pneumonia acompanhada por bacteremia);1

• A gravidade da doença e o grau da invasão são diferentes com base no sorotipo.3

Doença Pneumocócica

1

Meningite

Invasiva

Bacteremia

Não invasiva (Mucosal)

Sinusite Otite

Média Aguda

1. World Health Organization (WHO). Wkly Epidemiol Rec. 2012;87:129-144. 2. Said MA, et al. PLoS ONE. 2013;8:e60273. 3. Jansen AG, et al. Clin Infect Dis. 2009;49:e23-e29. 24

• ~25% invasiva2

• ~75% não invasiva

Pneumonia

A Pneumonia Pneumocócica Representa a Maior Parte dos Casos de Doença Pneumocócica1,2

1. Huang SS, et al. Vaccine. 2011;29:3398-3412. 2. Said MA, et al. PLoS One. 2013;8:e60273.

Meningite

Bacteremia

Pneumonia pneumocócica

Não bacterêmica

Bacterêmica

25%

75% 442.000 casos por ano, pessoas com mais de 50

anos, EUA

7000 casos por ano, pessoas com mais de

50 anos, EUA

1700 casos por ano, pessoas com mais de 50 anos, EUA

21

3.200.000

0 1.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000 7.000.000 8.000.000

Prematuridade

Acidente automotivo

Diabetes mellitus

Câncier na traqueia/brônquios/pulmões

HIV/AIDS

Doenças diarreicas

DPOC

Infecção das vias aéras inferiores*

AVC

Doença cardíaca isquêmica

Infecções das Vias Aéreas Inferiores, Incluindo Pneumonia: 3ª Principal Causa de Morte no Mundo

* A pneumonia pneumocócica é a principal causa conhecida de mortalidade por infecção das vias aéreas inferiores.2

AIDS = Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; HIV = Vírus da Imunodeficiência Humana.

1. World Health Organization. Media centre: fact sheets. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html. Updated July 2013. Accessed October 10, 2014. 2. Lozano R, et al. Lancet. 2012;380:2095-2128.

As 10 Principais Causas de Óbito no Mundo, 20111

26

Classificação da Pneumonia*

Classificação da Pneumonia1

Descrição1

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)* • Contraída fora do cenário de cuidados de saúde

Pneumonia adquirida no hospital (PAH) • Ocorre 48 horas ou mais após internação hospitalar sem

indicações de presença no momento da internação

Pneumonia associada a ventilação (PAV) • Tipo de PAH que se desenvolve mais de 48 horas após a

entubação endotraqueal

*Todas as causas, não invasiva.

1. Scott SS, et al. Crit Care Nurs Clin N Am. 2012;24:431-441. 2. Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382. 27

Streptococcus pneumoniae é o Patógeno Isolado com Maior Frequência na PAC

• S. pneumoniae: Patógeno isolado com maior frequência em pacientes com PAC nos cenários hospitalar, de UTI e ambulatorial1,2

* Os dados apresentados como porcentagem significam a frequência de isolamento dos respectivos patógenos nos estudos inclusos. Foram identificados estudos através de uma revisão da literatura de todos os artigos primários que relataram estudos sobre o impacto econômico da PAC em adultos na Europa entre janeiro de 1990 e dezembro de 2007.

PAC = Pneumonia adquirida na comunidade; UTI = unidade de terapia intensiva.

1. Adapted from [Welte T et al, Thorax, volume 67(1), pages 71-79, 2012] with permission from BMJ Publishing Group Ltd. 2. Lode HM. Respir Med. 2007;101:1864-1873.

Frequência dos organismos causativos* da PAC na Europa, 1990-20071

35

9

8

5 3,5

9,75 8 6,5

3,5 7

50

S. pneumoniae

H. influenzae

Legionella spp

Staphylococcus spp

M. catarrhalis

Bacilos Gram-negativos

M. pneumoniae

Chlamydophila spp

C. burnetti

Vírus

Nenhum patógeno identificado Porcentagem, média

Organismo causador

28

A Incidência de Pneumonia Pneumocócica Aumenta com a Idade

12,1 27

70,6

134,5

274,1

0

50

100

150

200

250

300

16–44 45–64 65–74 75–84 ≥85

Ho

sp

ita

liza

çõ

es

po

r p

ne

um

on

ia

(a c

ad

a 1

00

.00

0)

Idade (anos)

Incidência anual de hospitalizações por PAC pneumocócica Nottingham, Reino Unido, 2008-20101

PAC = Pneumonia adquirida na comunidade

1. Bewick T, et al. Thorax. 2012;67:540-545. 29

A Mortalidade causada pela Pneumonia, incluindo PAC, Aumenta Drasticamente por volta dos 55 Anos de Idade1,2

1. World Health Organization. Mortality database. http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/whodpms/. Accessed October 10, 2014. 2. Office for National

Statistics (ONS), United Kingdom. Population estimates by age and sex.

http://www.ons.gov.uk/ons/taxonomy/index.html?nscl=Population+Estimates+by+Age+and+Sex#tab-data-tables. Accessed October 10, 2014.

Reino Unido, taxa de mortalidade por faixa etária, 2010

0

5

10

15

20

25

30

35

<1 1–4 5–14 15–24 25–34 35–54 55–74

Mulheres Homens

Ta

xa

/Po

pula

çã

o d

e 1

00

.00

0

Idade (anos)

Taxas de mortalidades para a faixa etária acima dos 75 anos: 512 para mulheres, 488 para homens (por população de 100.000)

30

A Susceptibilidade ao Streptococcus pneumoniae é Influenciada pelo Hospedeiro e por Fatores Ambientais

Idade1

Fatores do hospedeiro Fatores

ambientais3,4

Fatores comportamentais2,3 Imunocompetente2,3,5,6 Imunocomprometido2,3,5,6

• ≤2 anos • ≥65

anos

• Doença cardíaca crônica

• Doença crônica pulmonar*

• Diabetes • Asplenia funcional ou

anatômica • Doença hepática

crônica • Vazamentos de líquido

cefalorraquidiano

• Infecção por HIV • Insuficiência renal

crônica, síndrome nefrótica

• Câncer (sólido, hematológico)

• Transplante de órgãos sólidos

• Doenças autoimunes • terapia

imunossupressora, corticosteroides

• Imunodeficiências primárias

• Infecção respiratória viral anterior (como influenza)

• Residência em instituição (p. ex., casa de repouso)

• Tabagismo • Abuso de álcool

HIV = vírus da imunodeficiência humana.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Active Bacterial Core surveillance (ABCs) report. Emerging Infections Program Network: Streptococcus pneumoniae, 2012. http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu12.pdf. Accessed October 10, 2014. 2. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:1102-1106. 3. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. In: Mandell GL, et al, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA; 2010:2623-2642. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal infections secondary to seasonal and 2009 H1N1 influenza viruses infection. http://www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/provider/provider_pneumococcal.htm. Accessed October 10, 2014. 5. van Hoek AJ, et al. J Infect. 2012;65:17-24. 6. Klemets P, et al. BMC Infect Dis. 2008;8:96.

*Incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, enfisema e asma.

31

Condições Médicas Crônicas Aumentam o Risco de Pneumonia Pneumocócica em Adultos

Taxas de pneumonia pneumocócica, por idade e comorbidade (Dados de solicitações de saúde dos EUA, 2007–2010, N >26 milhões)1

14

47 53

64

86

124

44 43

78

54

43 25

103

116

96

123

231

54 69

121

102 101

67

273

354

222

256

466

114

167

276

219

231

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

In

cid

ên

cia

(n

p

or p

op

ula

çã

o d

e 1

00.0

00

)

Grupo de risco de comorbidades

18–49 anos

50–64 anos

≥65 anos

Nenhum Alcoolismo Asma Doença cardíaca crônica

Doença hepática crônica

Doença pulmonar

crônica

Diabetes Transtornos neuro-

musculares/ convulsões

Tabagistas Artrite reumatoide/

doença de Crohn/

lúpus

Uso crônico de esteroides

orais

1. Shea KM, et al. Open Forum Infect Dis. Epub ahead of print May 8, 2014. doi:10.1093/ofid/ofu024. 32

CARACTERÍSTICAS DAS VACINAS CONJUGADAS

Histórico das Vacinas Pneumocócicas Licenciadas e Recomendadas nos Estados Unidos

VPC = vacina pneumocócica conjugada; VPP = vacina polissacarídica pneumocócica.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease. In: Atkinson W, et al, eds. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable

Diseases. 12th ed., second printing. Washington, DC: Public Health Foundation; 2012:233-248.

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf. Accessed September 25, 2014. 2. Williams C, et al. J Infect. 2008;56:13-19. 3.

Targonski PV, et al. Cleve Clin J Med. 2007;74:401-413. 4. Prevnar 13® (Pneumococcal 13-valent Conjugate Vaccine [Diphtheria CRM197 Protein])

[package insert]. Philadelphia, PA. Wyeth Pharmaceuticals Inc.

1983 VPP licenciada

1881 Descoberta da bactéria pneumocócica1

1911 Conduzido o primeiro estudo de grande-porte de uma vacina pneumocócica celular bruta 2

1946 Comercialização de duas

vacinas hexavalentes3

1977 Licenciada vacina 14-valente1

2000 VPC7 licenciada para crianças1

2010 VPC13 licenciada para crianças1

2011 VPC13 licenciada para adultos com ≥50 anos4

Vacinas Conjugadas

34

Visão Geral da Apresentação • Tecnologia Conjugada:

– As vacinas polissacarídicas consistem de antígenos polissacarídicos que estimulam as células B a produzirem anticorpos, uma resposta independente das células T;

– Vacinas conjugadas utilizam um carreador proteico para estimular as células T a ajudarem as células B a produzirem anticorpos, uma resposta dependente das células T;

– O uso das vacinas conjugadas tem aumentado com o tempo.

Visão Geral Clínica de Prevenar 13

– Prevenar 13 gera respostas funcionais de anticorpos em adultos independentemente de vacinações anteriores ou da idade;

– Se ambas as vacinas pneumocócicas são recomendadas, Prevenar 13 deve ser administrada antes;

– Prevenar 13 pode ser administrada concomitantemente com a vacina de influenza trivalente inativada;

– Prevenar 13 possui um perfil de segurança estabelecido.

No production

of memory B

cells

Resposta Imunológica às Vacinas Polissacarídicas

• Imunogênica e protetora em adultos;1

• Resposta imune independente das células T;1

• Sem memória imunológica;1

• Sem efeito em crianças pequenas (com menos de 18 meses);1

• Efeito limitado em idosos e adultos com condições médicas;2

• Hiporresponsividade imunológica a doses futuras;1

Ig = imunoglobulina.

Reprinted by permission from Macmillan Publisher Ltd: [Nature Reviews Immunology] (Pollard AJ et al. Nat Rev Immunol. 2009;9(3):213-220), copyright (2009).

1. Pollard AJ, et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease. In: Atkinson W, et al, eds.

Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 12th ed., second printing. Washington, DC: Public Health Foundation; 2012:233-248.

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/pneumo.pdf. Accessed September 25, 2014.

Vacinas baseadas em polissacarídeos capsulares

oferecem proteção, mas possuem limitações importantes

6

Resposta Imunológica às Vacinas Conjugadas

A conjugação covalente de um polissacarídeo a um carreador proteico resulta em:

• Mudança do polissacarídeo de um antígeno independente de células T para um antígeno dependente das células T;1,2

• Aumento considerável na imunogenicidade, especialmente em crianças pequenas;2

• Imunogenicidade em idosos;3

• Respostas de reforço após doses repetidas da vacina conjugada (memória imunológica).2

BCR=receptor de células B; CD=Grupamento de diferenciação; Ig=imunoglobulina; MHC= complexo maior de histocompatibilidade.

Reprinted by permission from Macmillan Publisher Ltd: [Nature Reviews Immunology] (Pollard AJ et al. Nat Rev Immunol. 2009;9(3):213-220), copyright (2009).

1. Pollard AJ, et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220. 2. Lazarus R, et al. Clin Infect Dis. 2011;52:736-742. 3. Stamboulian D, et al. Int J Infect Dis.

2010;14:e868-e875.

Memory

response

7

ANTICORPOS

1. Siegrist CA. Vaccine immunology. In: Plotkin SA, et al, eds. Vaccines. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008:17-36. 2. de Roux A, et al.

Clin Infect Dis. 2008;46:1015-1023. 3. Clutterbuck EA, et al. Immunology. 2006;119:328-337. 4. Pollard AJ, et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.

• A produção de células B de memória não foi estudada com Prevenar 13 em adultos.

Vacinas Polissacarídicas1-3

Vacinas Conjugadas1-4

Contém antígenos polissacarídicos Contém antígenos polissacarídicos ligados de forma covalente à proteína carreadora

Resposta imune independente das células T Resposta imune dependente das células T

Estimula as células B a produzirem anticorpos Estimula as células T a ajudarem as células B a produzirem anticorpos e gerarem memória imune

8

Estudo de Imunização de Adultos

Contra Pneumonia Adquirida na

Comunidade (CAPiTA) Estudo fase 4, randomizado, controlado por

placebo sobre a eficácia da vacina pneumocócica conjugada 13-valente na prevenção da pneumonia adquirida na comunidade

pneumocócica causada pelos sorotipos incluídos na vacina e doença pneumocócica invasiva

12

Tópicos-Chave1

Existe uma necessidade médica clara para uma vacina eficaz

na prevenção da doença pneumocócica, incluindo PAC

pneumocócica.

O desfecho primário do estudo CAPiTA foi estabelecer a

eficácia de Prevenar 13 na prevenção de episódio inicial de

PAC pneumocócica causada pelos sorotipos vacinais em

adultos com 65 anos de idade ou mais.

O CAPiTA foi um estudo clínico randomizado, controlado por

placebo que foi um dos maiores estudos prospectivos sobre

eficácia em vacinas jamais conduzido em adultos.

Necessidade

Objetivo

Desenho

PAC=pneumonia adquirida na comunidade; CAPiTA=Estudo de Imunização de Adultos Contra Pneumonia Adquirida na Comunidade.

1. Hak E, et al. Neth J Med. 2008;66:378-383.

Um Estudo de Imunização contra Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) de ~85.000 Adultos para Descrever Melhor a Eficácia e os Benefícios

Clínicos de Prevenar 13

• Objetivo primário de eficácia: Prevenção de um episódio inicial confirmado de PAC pneumocócica causada pelos sorotipos incluídos na vacina.1

• A inclusão foi concluída em 20102

– Prevenar 13 para adultos com mais de 50 anos foi aprovado com base no endpoint substituto de resposta imune; o estudo CAPiTA é o estudo de eficácia confirmatório exigido pelas regulações de aprovação acelerada do FDA1,3,4

Estudos de Imunização contra PAC em Adultos2

CAPiTA=Estudo de Imunização de Adultos Contra Pneumonia Adquirida na Comunidade; FDA=Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA.

1. Hak E, et al. Neth J Med. 2008;66:378-383. 2. Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal

Pneumonia in Adults.N Engl j med.March, 2015 3. US Food and Drug Administration. Accelerated approval for serious or life-threatening illnesses. Fed Regist.

1992;5;171. To be codified at 21 §314. 4. US Food and Drug Administration. Vaccines, Blood & Biologics–December 30, 2011: Approval Letter, Prevnar 13.

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm285434.htm. Accessed September 29, 2014.

RA

ND

OM

IZA

ÇÃ

O

1:1

Prevenar 13

Placebo

Aproximadamente 84,496 pacientes sem exposição prévia a vacina com idade

≥65 anos

Critérios de Inclusão/Exclusão1

Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão

• Homens ou mulheres com

≥65 anos de idade.

• Registro realizado com o

clínico geral indicando os

pacientes para o estudo.

• Capacidade de cumprir as

exigências do estudo.

• Vacinação pneumocócica anterior.

• Uso de vacina ou medicamento investigacional nos 30

dias anteriores.

• Residentes de casa de repouso/instalação de cuidados

a longo prazo.

• Imunodeficiência ou imunossupressão.*

• Histórico de reação adversa grave à vacina ou

componente.

• Contraindicação à vacinação contra influenza se a

vacina for administrada ao mesmo tempo.

• Contraindicação a Prevenar 13.

* Pacientes imunocompetentes com condições comórbidas foram inclusos (p. ex. doença cardíaca crônica, diabetes mellitus, doença pulmonar crônica).

Indivíduos imunodeficientes ou imunossuprimidos não eram elegíveis para inclusão no estudo. Entretanto, se os pacientes se tornassem imunodeficientes ou

imunossuprimidos após receberem a vacina do estudos (p. ex. durante o período de acúmulo de casos) e apresentassem episódio de PAC ou DPI, os eventos

seriam inclusos nas análises de mITT.

PAC=pneumonia adquirida na comunidade; DPI=doença pneumocócica invasiva; mITT=intenção de tratamento modificada.


PAC=pneumonia adquirida na comunidade; TV=tipo vacinal.


Objetivos do Estudo1 Objetivos de Eficácia Primários e Secundários

• PAC pneumocócica TV (Tipo Vacinal)

– invasiva ou não invasiva

• PAC pneumocócica TV não bacterêmica/não invasiva

• Doença pneumocócica invasiva TV

– Com ou sem pneumonia

Demonstrar a Eficácia de Prevenar 13 na Prevenção de Episódio Inicial de :

1○

2○

2○

Como Foram Identificados os Casos de PAC-TV?

• Abordagem padronizada para identificação

de pacientes que apresentaram suspeita

clínica de PAC no pronto-socorro de

qualquer um dos 58 hospitais sentinela.

• Os exames diagnósticos incluíram

radiografias do tórax, hemocultura e

amostra urinária para teste BinaxNOW®,

de acordo com a prática padrão, mais

coleta de urina definida por protocolo para

ensaio SSUAD.

• Definição de PAC baseada em critérios

clínicos definidos por protocolo E achados

de radiografia consistentes com

pneumonia

PAC=pneumonia adquirida na comunidade; SSUAD=detecção de antígenos urinários específicos do sorotipo; TV=tipo vacinal.

1. Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults.N Engl j med.March, 2015

O Ensaio Sorotipo-Específico de Detecção de Antígeno Urinário

• Desenvolvido pela Pfizer especificamente para o estudo Estudo de Imunização de

Adultos Contra Pneumonia Adquirida na Comunidade (CAPiTA).

• Ensaio de ligação ao antígeno multiplex para detecção de polissacarídeos

capsulares dos tipos de Prevenar 13.

• Permite o teste preciso da urina para detecção da presença de um sorotipo de

Prevenar 13:

97% de sensibilidade e 100% de especificidade.

1. Pride MW, et al. Clin Vaccine Immunol. 2012;19:111-1141.

Pacientes do Estudo—Características Basais (População de Segurança)1

Prevenar 13 n=42,237

Placebo n=42,237

Idade, anos (média, DP, faixa) 72.8 (5.7)

(61,9–101,1)*

72,8 (5,6)

(63,3–99,5)*

Homens (%, n) 55,5 (23,447) 56,3 (23,801)

Mulheres (%, n) 44,5 (18,790) 43,7 (18,454)

Comorbidades relatadas pelos pacientes

Qualquer uma (%) 42,3 42,4

Asma (%)† 4,8 5,0

Diabetes mellitus: uso de insulina (%)† 3,3 3,2

Diabetes mellitus: sem uso de insulina (%)† 9,1 9,4

Doença Cardíaca (%)† 25,3 25,4

Doença hepática (%)† 0,5 0,5

Doença pulmonar (%)† 10,1 10,3

Esplenectomia (%)† <0,1 <0,1

Tabagismo (%) 12,3 12,2

*Pacientes com idade <65 anos de idade foram excluídos da análise de eficácia. †Não são mutualmente exclusivas.

DP=desvio padrão.

1. 1. Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults.N Engl j med.March, 2015

Definições dos Endpoints Primários e Secundários1

Endpoint Definição

1°: Confirmação de PAC pneumocócica TV (1) Presença de 2 ou mais achados clínicos específicos consistentes com PAC E (2) Radiografia do tórax consistente com PAC E (3) Cultura de Streptococcus pneumoniae TV do sangue, fluido pleural* ou outro local esterilizado† e/ou ensaio SSUAD TV positivo‡§‖

2°: Confirmação de PAC pneumocócica VT NB/NI (1) Presença de 2 ou mais achados clínicos específicos consistentes com PAC E (2) Radiografia do tórax consistente com PAC E (3) Confirmação de PAC pneumocócica TV (por ensaio SSUAD) para qual esteja disponíveis resultado de cultura sanguínea E seja negativo E com todos os outros resultados de culturas de fluido pleural † ou de outro local esterilizado † sejam negativos para S. pneumoniae.

2°: DPI-VT Presença de S. pneumoniae TV no sangue, fluido pleural ou local esterilizado.† Caso nenhum sorotipo tenha sido determinada da cultura isolada de S. pneumoniae e um sorotipo tenha sido determinado por ensaio SSUAD para o mesmo caso, o sorotipo do ensaio SSUAD deve ser designado para o caso

PAC=pneumonia adquirida na comunidade; DPI=doença pneumocócica invasiva; NB=não bacterêmica; NI=não invasiva; SSUAD=detecção de antígenos

urinários específicos do sorotipo; TV=tipo vacinal.


* Também inclui isolados estéreis normais do trato respiratório, como biópsias transtorácicas e amostras de punção direta. †Outros locais estéreis são o fluido cefalorraquidiano, fluido peritoneal, fluido pericárdico, aspirados cirúrgicos, ossos e f luidos das articulações. ‡Em caso de discrepância nos resultados de sorotipos entre a cultura e o SSUAD, o resultado da cultura seria considerado definitivo. §Exceto em casos nos quais o S. pneumoniae não fosse detectado por cultura e outro patógenos fosse confirmado como causa da PAC por cultura sanguínea,

fluido pleural ou local do trato respiratório normalmente estéril e/ou outro local estéril, conforme definido em b. ‖Em caso positivo de múltiplos sorotipos, o episódio foi contabilizado uma vez como episódio de PAC pneumocócica TV, e cada sorotipo foi analisado

separadamente por análises por sorotipo.

Endpoint de eficácia Grupo de Vacina EV (%) IC de 95% Valor P

Prevenar 13 (n=42,240)

Placebo (n=42,256)

1°: Episódio inicial de PAC pneumocócica TV

49 90 45,56 (21,82,62,49) 0,0006

2°: Episódio inicial confirmado de

PAC pneumocócica TV NB/NI 33 60 45,00 (14,21, 65,31) 0,0067

2°: Episódio inicial de DPI TV 7 28 75,00 (41,43, 90,78)* 0,0005

Objetivos Primários e Secundários, População por Protocolo

*IC de 95%.

PAC=pneumonia adquirida na comunidade; DPI=doença pneumocócica invasiva; NB=não bacterêmica; NI=não invasiva; EF=eficácia da vacina; TV=tipo

vacinal.


Todos os episódios iniciais de PAC TV

Dias desde a vacinação

Cas

os c

um

ula

tivo

s

Contagem Cumulativa de Casos de Episódio Inicial de PAC-TV, População por Protocolo1

PAC-TV=pneumonia adquirida na comunidade causada pelo tipo vacinal.


Duração média do acompanhamento=3,97 anos Gráfico dos dias desde a vacinação da análise post hoc

Prevenar 13

Placebo

Contagem Cumulativa de Casos, Endpoints Secundários, População por Protocolo1

PAC=pneumonia adquirida na comunidade; DPI=doença pneumocócica invasiva; NB=não bacterêmica; NI=não invasiva; TV=tipo vacinal.

1. Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in

Adults.N Engl j med.March, 2015

Todos os 1º episódios de

PAC TV NB/NI

Todos os 1º episódios de

DPI TV

Cas

os

cu

mu

lati

vo

s



Cas

os

cu

mu

lati

vo

s

Duração média do acompanhamento=3,97

anos

Prevenar 13

Placebo

Prevenar 13

Placebo

49

9 7

2 1 5 4 5

1 2 4

8

1

91

11

16

3 2 4 3

22

1 2 5

18

2 2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

All 1 3 4 5 6A 6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F

Nú

me

ro d

e e

pis

ód

ios

Sorotipo

P=0,0755

P=0,0931

P=0,0015

Episódio Inicial por Sorotipos de PAC TV, População por Protocolo1*

* Análises post-hoc, o estudo não teve poder para demonstrar eficácia a nível de sorotipo. Um episódio apresentou os sorotipos 5 e 19A.

PAC=pneumonia adquirida na comunidade; TV=tipo vacinal.

1Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults.N Engl j med.March, 2015

.

Prevenar 13

Placebo

Pacientes que Relataram Reações Locais Dentro de 7 Dias Após a Vacinação no Subconjunto de Imunogenicidade1

Desfecho de segurança no subconjunto de imunogenicidade

Prevenar 13 N

Placebo N

Valor P

Qualquer reação local 352 (38,4%) 916 73 (8,4%) 867 <0,001

Vermelhidão: qualquer 43 (4,9%) 886 10 (1,2%) 859 <0,001

grave* 4 (0,5%) 881 1 (0,1%) 859 0,374

Inchaço: qualquer 60 (6,8%) 888 10 (1,2%) 859 <0,001

grave* 1 (0,1%) 881 1 (0,1%) 859 >0,99

Dor: qualquer 330 (36,1%) 914 53 (6,1%) 863 <0,001

grave† 3 (0,3%) 881 1 (0,1%) 860 0,625

Limitação dos movimentos do braço: qualquer

126 (14,1%) 891 28 (3,2%) 865 <0,001

grave‡ 11 (1,2%) 882 6 (0,7%) 861 0,331

*Grace=>10,0 cm. †Impede as atividades diárias. ‡Incapaz de mexer o braço acima do ombro.


Desfechos de segurança no subconjunto de imunogenicidade

Prevenar 13 Placebo Valor P

N N

Qualquer evento sistêmico 363 (39,5%) 918 315 (34,7%) 907 0,037

Fadiga 168 (18,8%) 895 130 (14,8%) 876 0,031

Nova dor muscular generalizada 165 (18,40%) 896 73 (8,4%) 868 <0,001

Cefaleia 142 (15,90%) 892 130 (14,8%) 878 0,553

Calafrios 84 (9,40%) 891 73 (8,4%) 886 0,504

Agravamento de dor muscular generalizada 81 (9,10%) 889 38 (4,4%) 866 <0,001

Nova dor articulatória generalizada 66 (7,40%) 886 47 (5,4%) 866 0,098

Diarreia 51 (5,70%) 887 76 (8,7%) 873 0,017

Redução no apetite 47 (5,30%) 886 32 (3,7%) 865 0,109

Agravamento de dor articulatória generalizada 46 (5,20%) 884 36 (4,2%) 865 0,311

Rash 29 (3,30%) 882 7 (0,8%) 860 <0,001

Febre 26 (2,90%) 885 11 (1,3%) 860 0,019

Vômito 3 (0,30%) 881 8 (0,9%) 862 0,141

Pacientes que Relataram Eventos Sistêmicos

Dentro de 7 Dias Após a Vacinação no Subconjunto de

Imunogenicidade1


Desfecho de segurança Prevenar 13

n=42,279 Placebo

n=42,255 Valor P

Eventos adversos sérios (≤28 dias após a vacinação)

327 (0,8%) 314 (0,7%) 0,606

Óbitos (através do período de acúmulo de casos)

3006 (7,1%) 3005

(7,1%) 0,979

PAC=pneumonia adquirida na comunidade; DPI=doença pneumocócica invasiva.


Eventos Adversos Sérios e Óbitos (População de Segurança)1

Nenhum foi considerado como

relacionado à vacina

62

4

70

5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

PAC por todas as causas DPI

Nú

me

ro d

e ó

bit

os

Prevenar 13 Placebo

Resumo

• Prevenar 13 demonstrou eficácia em adultos com 65 anos de idade ou mais: – 45,56% (IC de 95,2%, 21,82%–62,49%; P=0,0006) para a prevenção de episódio inicial de PAC-TV.

– 45,00% (IC de 95,2%, 14,21%–65,31%; P=0,0067) para a prevenção de episódio inicial de PAC TV NB/NI.

– 75,00% (IC de 95%, 41,43%–90,78%; P=0,0005) para prevenção de DPI TV.

• Comparável à experiência pediátrica.

• Todos os 13 sorotipos de vacinas estavam em circulação: – A eficácia foi mais evidente para os sorotipos 3, 7F, 19ª.

– Prevenar em crianças holandesas a partir de 2006 (3+1), Synflorix® (10-valente) introduzido em março de 2011 (3+1).

• Durabilidade da vacina nos 4 anos de acompanhamento:

– A duração média do acompanhamento foi de 3,97 anos.

• O perfil de segurança de Prevenar 13 neste estudo foi consistente com o que foi observado em estudos anteriores de Prevenar 13 em adultos.

PAC=pneumonia adquirida na comunidade; DPI=doença pneumocócica invasiva; mITT=intenção de tratamento modificada; NB=não bacterêmica; NI=não

invasiva; TV=tipo vacinal.


SBIM – Sociedade Brasilera de Imunizações -2015

SBIM: Calendário do Idoso (≥60 anos)

VPC13 + VPP23 (intervalo de 2 até 6 meses entre as doses) +

VPP23, após 5 anos.

Se VPP23 previamente, esperar 1 ano para receber VPC13

Sociedade Brasileira de Cardiologia 2014

I DIRETRIZ DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC) E TRANSPLANTE CARDÍACO, NO FETO, NA CRIANÇA E EM ADULTOS COM CARDIOPATIA CONGÊNITA, DA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

Vacinas indicadas para crianças > 7 anos de idade e adultos com cardiopatia:

VPC13 + VPP 23 (intervalo de 8 semanas); 2ª dose de VPP 23 após 5 anos.

Si VPP23 previamente, esperar 1 ano para receber VPC13 e de cinco anos para a aplicação da segunda dose da VPP23, com intervalo mínimo de dois

meses entre a vacina conjugada e a polissacarídica.

OBRIGADO !

CONTATO: www.saudepulmonar.com.br

[email protected]

iii reunião científica programa de vacinação em empresas · ‡modelos de pneumonia...

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