hm cardoso fontes serviço de cirurgia geral sessão clínica – 21/10/04 isquemia mesentérica...

HM Cardoso FontesHM Cardoso FontesServiço de Cirurgia GeralServiço de Cirurgia GeralSessão ClínicaSessão Clínica – 21/10/04 – 21/10/04

Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica

Diego Teixeira Alves Rangel

Caso Clínico


Id: RL, masculino, 55 anos, branco, casado, professor, natural do RJ.Id: RL, masculino, 55 anos, branco, casado, professor, natural do RJ. Admissão na emergência do HMCF (06/10/03): queixa de dor abdominal, de início há cerca de 07 dias, de Admissão na emergência do HMCF (06/10/03): queixa de dor abdominal, de início há cerca de 07 dias, de

forte intensidade, tipo cólica, em meso e epigástrio, s/ irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos. forte intensidade, tipo cólica, em meso e epigástrio, s/ irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos. Nega febre, alterações urinárias e do trânsito intestinal. Sabidamente hipertenso, com tratamento Nega febre, alterações urinárias e do trânsito intestinal. Sabidamente hipertenso, com tratamento irregular.irregular.

Ao exame físico:Ao exame físico: Hipoidratado (+1/+4), PA: 170/110mmHg, FC: 88bpm.Hipoidratado (+1/+4), PA: 170/110mmHg, FC: 88bpm. Abdome: peristalse ausente, tenso, levemente distendido, doloroso difusamente, defesa voluntária em Abdome: peristalse ausente, tenso, levemente distendido, doloroso difusamente, defesa voluntária em

andar superior, sem descompressão dolorosa.andar superior, sem descompressão dolorosa. Laboratório:Laboratório: Leuc: 16400; Bast: 10%; Hgb: 14,4; Ht: 41,4%; Amilase: 45; Glicose:131; Lipase:10Leuc: 16400; Bast: 10%; Hgb: 14,4; Ht: 41,4%; Amilase: 45; Glicose:131; Lipase:10 Rotina de abdome agudo: sem alterações.Rotina de abdome agudo: sem alterações. 07/ 10: USG abdome: normal. TC abdome: moderada distensão de alças de intestino delgado. Laboratório: 07/ 10: USG abdome: normal. TC abdome: moderada distensão de alças de intestino delgado. Laboratório:

Leuc: 21100; Bast: 6%; Hgb: 14,4; Ht: 41,8%; Glicose:114; Creatinina:1,3; Na:133; K:3,8.Leuc: 21100; Bast: 6%; Hgb: 14,4; Ht: 41,8%; Glicose:114; Creatinina:1,3; Na:133; K:3,8.

Caso Clínico


08/ 10: Abdome com descompressão dolorosa presente. Leuc: 22900; 08/ 10: Abdome com descompressão dolorosa presente. Leuc: 22900;

Bast: 6%; Hgb: 14,7; Ht: 42,9%; Glicose:124; Creatinina:1,5; Na:134; Bast: 6%; Hgb: 14,7; Ht: 42,9%; Glicose:124; Creatinina:1,5; Na:134; K:3,6.K:3,6.

Cirurgia: encontrado em torno de 1,5m de íleo necrosado compatível com Cirurgia: encontrado em torno de 1,5m de íleo necrosado compatível com intarto êntero-mesentérico. Realizado enterectomia da área comprometida, intarto êntero-mesentérico. Realizado enterectomia da área comprometida, a 30 cm da válvula íleo-cecal, e anastomose término-terminal. Iniciado a 30 cm da válvula íleo-cecal, e anastomose término-terminal. Iniciado ciprofloxacin e metronidazol.ciprofloxacin e metronidazol.

Alta hospitalar dia 20/10/03 sem intercorrências.Alta hospitalar dia 20/10/03 sem intercorrências.

Patologia: 1,2m de intestino delgado com paredes necrosadas e mucosas Patologia: 1,2m de intestino delgado com paredes necrosadas e mucosas edemaciadas. Infarto hemorrágico segmentar. Trombose em organização edemaciadas. Infarto hemorrágico segmentar. Trombose em organização em vaso de gordura mesentérica. Margens sem sinais de necrose.em vaso de gordura mesentérica. Margens sem sinais de necrose.

Acompanhamento ambulatorial: ECG normal, ECO: insuf. Mitral leve, USG Acompanhamento ambulatorial: ECG normal, ECO: insuf. Mitral leve, USG com doppler normal, coagulograma normal, retossigmoidoscopia: pólipos com doppler normal, coagulograma normal, retossigmoidoscopia: pólipos sésseis e hemorróidas grau II, colonoscopia: 03 pólipos sésseis.sésseis e hemorróidas grau II, colonoscopia: 03 pólipos sésseis.

Caso Clínico


Acompanhamento setor de hematologia no HUCFF: Pesquisa de Acompanhamento setor de hematologia no HUCFF: Pesquisa de coagulopatias. coagulopatias.

Laboratório do Hemorio: paciente apresenta mutação 1691A no Laboratório do Hemorio: paciente apresenta mutação 1691A no gene do Fator V (Fator V Leiden). Risco trombótico moderado. gene do Fator V (Fator V Leiden). Risco trombótico moderado. Sugerimos a complementação da investigação com dosagens de Sugerimos a complementação da investigação com dosagens de anticorpos anticardiolipina, ptn S e homocisteína.anticorpos anticardiolipina, ptn S e homocisteína.

Fator V Leiden


Histórico.Histórico.

Mutação na posição 1691 do gene do fator V.Mutação na posição 1691 do gene do fator V.

Substituição de aminoácido arginina por Substituição de aminoácido arginina por glutamina.glutamina.

Fator V resistente à ação da proteína C Fator V resistente à ação da proteína C ativada.ativada.

Fator V Leiden


Fator de riscoFator de risco Prevalência Prevalência PopulaçãoPopulação

Pacientes c/ Pacientes c/ trombosetrombose

RRRR

Deficiência de proteína C

0,2 – 0,4% 3% 6,5

Deficiência de proteína S

0,03 – 0,13% 1 – 2% 6,2

Fator V Leiden 2 – 15% 20% 6,6 a

Nicolaes GAF et al. Activated protein C resistance and trombosis. Hematol Oncol Clin N Nicolaes GAF et al. Activated protein C resistance and trombosis. Hematol Oncol Clin N AM 2003;17:37-61AM 2003;17:37-61

Isquemia Mesentérica


Insuficiência circulatória, aguda ou crônica, em que a demanda

de aporte sangüíneo pelo intestino suplanta o suprimento

oferecido pelo mesentério.

Anatomia

Isquemia Mesentérica


Incidência: 1:1000 admissões hospitalares (EUA).

1 – 2:100 admissões por dor abdominal (EUA).

Mortalidade : 70%.

Atraso no diagnóstico, idade avançada, comorbidades.

Mortalidade


Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology 2000;118:954-68.2000;118:954-68.

Mortalidade


Etiologia Mortalidade

Êmbolo em AMS 70 – 90%

Trombose em MAS 70 – 100%

Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva (IMNO)

60 – 70%

Trombose em VMS 40%

Etiologia


Etiologia Prevalência

Êmbolo em AMS 50%

Trombose em MAS 25%

Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva (IMNO)

20 – 15%

Trombose em VMS 10%

Fatores de Risco


Etiologia Fatores de Risco

Êmbolo em AMS Arritmia, IAM prévio, valvulopatia, cardiomiopatia, hist. prévia embolia, vasculite.

Trombose em MAS Aterosclerose, isquemia mesentérica crônica, TRH, ACO, DM, HAS.

Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva

Hipovolemia, hipotensão, baixo DC, agonistas alfa-adrenérgicos, digitálicos, ICC, hemodiálise, alimentação precoce após estresse cirúrgico.

Trombose em VMS TVP prévia, hipercoagulabilidade, hipertensão porta, neoplasia maligna, pancreatite, sepse.

Diagnótico


Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a viabilidade intestinal e por conseguinte menor a

mortalidade na isquemia mesentérica.

Início dos sinais e sintomas (horas)

Viabilidade intestinal (%)

< 12 100

12 - 24 56

> 24 18

Sacco O et al. Embolectomy in Mesenteric Ischemia. Rev Esp Dig 1993;83:351-4.Sacco O et al. Embolectomy in Mesenteric Ischemia. Rev Esp Dig 1993;83:351-4.

Diagnótico


Êmbolo em AMS: agudo, dor súbita intensa + esvaziamento intestinal (vômitos, diarréia).Trombose em AMS: começo insidioso que evolui para dor súbita intensa + esvaziamento intestinal. História de angina intestinal.IMNO: pacientes graves, comorbidades, distensão abdominal sem dor (25%). Trombose em VMS: subagudo, dor abdominal difusa, intermitente, duração de dias ou semanas (5 – 14 dias).

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

Exame físico sem alterações no início. Dissociação entre história e exame físico. Presença de distenão abdominal, ausência de peristalse, descompressão dolorosa sinal de gravidade, possível necrose de alça intestinal.

Diagnótico


Leucocitose > 15000 com de bastões.Hemoconcentração.Acidose metabólica com hiato aniônico ( lactato). amilase, LDH, TGO, CPK = isquemia grave, fase avançada.Futuro: proteína intestinal ligadora de ácido graxo na urina quando há isquemia de enterócitos (12hs para resultado).

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais

Diagnótico


Radiografia simples de abdome: exame inicial, exclusão de outras doenças.25% RX abdome são normais.

ImagemImagem

Normal 29% mortalidadeAlterado 78% mortalidade

Ritz E et al. Prognostic factor in mesenteric ischemia. Zentralblatt Chir 1997;122:332-8.Ritz E et al. Prognostic factor in mesenteric ischemia. Zentralblatt Chir 1997;122:332-8.

Diagnótico

Diagnótico

Ultra-som de abdome

Tomografia Computadorizada: Método – ouro para trombose de VMS: identificação do trombo

e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 – 100%.Rhee R et al. Mesenteric Venous Thrombosis. Surg Clin N Am 1997; 77:

2: 327-40.

Sinais: edema de parede intestinal e/ ou mesentério, pneumatosis intestinalis, gás na veia porta, distenção de alças

ImagemImagem


Diagnótico

Diagnótico


Método – ouro de diagnóstico: INMOEAMSTAMS Terapêutico: papaverina, trombolíticos.

AngiografiaAngiografia

Diagnótico

Angiografia de rotina na suspeita de IMAAngiografia de rotina na suspeita de IMA

Estudos (ano) N° pacientes

Sens (%)

Espec

(%)

Mortalidade

Boley et al (1997) 50 94 100 46

Boos (1992) 62 100 - 53

Bottger et al(1994) 46 74 - -

Clark et al(1984) 56 100 100 52

Czerny et al (1997) 70 92 - 30

Kaufman et al (1997) 11 100 - 18

Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology 2000;118:954-68.2000;118:954-68.

Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior

Trombose em Artéria Mesentérica Superior

Trombose em Veia Mesentérica Superior

Tratamento


Ressucitação volêmica.

Descompressão intestinal com CNG.

Retirar ou evitar fatores precipitantes se possível (vasoconstritores).

Antibioticoterapia de amplo espectro.

Anticoagulação plena: heparina (PTT INR: 2,0)

Sinal de irritação peritonial = laparotomia exploradora.

Medidas GeraisMedidas Gerais

Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior


S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial

Infusão contínua Infusão contínua de papaverinade papaverina


Repetir AngiogramaRepetir AngiogramaRepetir AngiogramaRepetir AngiogramaUso de Uso de trombolíticostrombolíticos

Uso de Uso de trombolíticostrombolíticos

Repetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomiaRepetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomia

Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina nopós- operatóriopós- operatório


Embolectomia e/ouEmbolectomia e/ouRessecção cirúrgicaRessecção cirúrgicaEmbolectomia e/ouEmbolectomia e/ouRessecção cirúrgicaRessecção cirúrgica

Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina no

pré- operatóriopré- operatório



C/ irritação peritonialC/ irritação peritonialC/ irritação peritonialC/ irritação peritonial

CI a cirurgiaCI a cirurgiaCI a cirurgiaCI a cirurgia

Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.

Trombose em Artéria Mesentérica Superior


ObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoRepetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomiaRepetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomia



Enchimento de AMSEnchimento de AMSausente ou pobreausente ou pobre

Enchimento de AMSEnchimento de AMSausente ou pobreausente ou pobre

S/ evidênciaS/ evidênciaAngiográfica deAngiográfica de

colatreaiscolatreais

S/ evidênciaS/ evidênciaAngiográfica deAngiográfica de



Revascularização Revascularização e/oue/ouRessecção cirúrgicaRessecção cirúrgica

Revascularização Revascularização e/oue/ouRessecção cirúrgicaRessecção cirúrgica

C/ evidênciaC/ evidênciaAngiográfica deAngiográfica de


C/ evidênciaC/ evidênciaAngiográfica deAngiográfica de


Bom enchimento Bom enchimento de AMSde AMS

Bom enchimento Bom enchimento de AMSde AMS

Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.Am 2003;32:1127-43.






Repetir AngiogramaRepetir AngiogramaRepetir AngiogramaRepetir Angiograma

ObservarObservarObservarObservar

Repetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomiaRepetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomia



Laparotomia c/ ou s/Laparotomia c/ ou s/Ressecção cirúrgicaRessecção cirúrgicaLaparotomia c/ ou s/Laparotomia c/ ou s/Ressecção cirúrgicaRessecção cirúrgica






Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.N Am 2003;32:1127-43.

Trombose de Veia Mesentérica


Heparina c/ ou s/Heparina c/ ou s/trombolíticotrombolítico

Heparina c/ ou s/Heparina c/ ou s/trombolíticotrombolítico

Relaparotomia c/ Relaparotomia c/ ou s/ ressecçãoou s/ ressecção

Relaparotomia c/ Relaparotomia c/ ou s/ ressecçãoou s/ ressecção

Trombectomia,Trombectomia,HeparinaHeparina

Trombectomia,Trombectomia,HeparinaHeparina

ViávelViávelViávelViável

Laparotomia Laparotomia Laparotomia Laparotomia

C/ irritação peritonial C/ irritação peritonial C/ irritação peritonial C/ irritação peritonial

RessecçãoRessecçãoRessecçãoRessecção

HeparinaHeparinaHeparinaHeparina

WarfarinWarfarinWarfarinWarfarin

TrombolíticoTrombolíticoTrombolíticoTrombolítico

Nâo-ViávelNâo-ViávelNâo-ViávelNâo-Viável

Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.

Anticoagulação Fator V Leiden


Trombose recorrente.

Trombose com risco de vida.

Homozigotos para a mutação (RR: 80).

Heterozigoto para Fator V Leiden associado a outras coagulopatias.

Trombose única sem risco de vida.

Heterozigotos sem outras coagulopatias associadas.

Anticoagulação a longo prazoAnticoagulação a longo prazoAnticoagulação a longo prazoAnticoagulação a longo prazo

Anticoagulação em situações de riscoAnticoagulação em situações de riscoAnticoagulação em situações de riscoAnticoagulação em situações de risco

hm cardoso fontes serviço de cirurgia geral sessão clínica – 21/10/04 isquemia mesentérica...

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