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Marino MA, et al. Intervenções Percutâneas na Isquemia Arterial Mesentérica: Indicações, Técnica e Tratamento. Rev Bras CardiolInvas. 2009;17(4):533-44.

Intervenções Percutâneas na Isquemia ArterialMesentérica: Indicações, Técnica e Tratamento

Rev Bras Cardiol Invas. 2009;17(4):533-44.

Marcos Antonio Marino1, Walter Rabelo1, Roberto Luiz Marino1, Mauro Isolani Pena1,Alexandre Von Sperling de Vasconcelos1, Roberto José de Queiroz Crepaldi1,

Guilherme Abreu Nascimento1, Ronald de Souza1

Artigo de Revisão

1 Departamento de Hemodinâmica, Cardiologia e Radiologia VascularIntervencionista – Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte, MG,Brasil.Correspondência: Marcos Antônio Marino. Av. Raja Gabaglia, 1.002 –Bairro Gutierrez – Belo Horizonte, MG, Brasil – CEP 30380-090E-mail: [email protected] em: 10/9/2009 • Aceito em: 27/11/2009

RESUMO

Os relatos científicos a respeito da isquemia arterial me-sentérica sugerem que essa doença é pouco entendida,muito pouco diagnosticada e raramente tratada, apesarde sua alta letalidade. O prognóstico da isquemia me-sentérica dependerá do rápido restabelecimento do fluxosanguíneo, seja por meio de medidas clínicas, cirúrgicas,endovasculares ou da combinação destas. Neste artigorevisam-se as principais evidências diagnósticas da isquemiamesentérica bem como as opções terapêuticas disponí-veis, incluindo a intervenção percutânea como métodoalternativo à cirurgia, que é associada a significativastaxas de morbidade e mortalidade.

DESCRITORES: Artérias mesentéricas/cirurgia. Artérias me-sentéricas/diagnóstico. Isquemia/diagnóstico. Isquemia/ci-rurgia. Angioplastia com balão. Mesentério/irrigação san-guínea. Fibrinolíticos/uso terapêutico. Tirofiban/administração& dosagem. Anticoagulantes/uso terapêutico.

ABSTRACT

Percutaneous Intervention in Mesenteric ArterialIschemia: Indications, Techniques and Treatment

Scientific reports on mesenteric arterial ischemia suggestthat the disease is not thoroughly understood, is poorlydiagnosed and rarely treated, despite its high lethality.The prognosis of mesenteric ischemia depends on a fastrestoration of blood flow, which may be achieved byclinical, surgical and endovascular management or by acombination of all them. This article reviews the diagnosticevidence of mesenteric ischemia and the available the-rapeutic options including percutaneous intervention asan alternative method to surgery, which is associated tosignificant mortality and morbidity rates.

DESCRIPTORS: Mesenteric arteries/surgery. Mesentericarteries/diagnosis. Ischemia/diagnosis. Ischemia/surgery.Angioplasty, balloon. Mesentery/blood supply. Fibrinolyticagents/therapeutic use. Tirofiban/administration & dosage.Anticoagulants/therapeutic use.

“A melhor parte da história da isquemiamesentérica ainda está por ser escrita.”

Boley,19971

Apesar dos avanços acerca do diagnóstico porimagem, do tratamento farmacológico e das téc-nicas de revascularização nas últimas décadas,

a insuficiência vascular mesentérica permanece umacondição de alta letalidade. Se por uma lado a isquemiamesentérica é uma afecção rara, correspondendo amenos de uma a cada mil admissões hospitalares2,3,sua letalidade permanece alta, variando entre 30% e

90%, dependendo da etiologia4,5. A isquemia mesen-térica está presente principalmente em indivíduos ido-sos e geralmente naqueles com algum transtorno car-diovascular prévio, como fibrilação atrial6.

A isquemia mesentérica resulta do envolvimentode vários fatores, acarretando apresentação clínica di-versa e consequente dificuldade em ser diagnosticada.O prognóstico da isquemia mesentérica, por conse-guinte, dependerá da detecção oportuna e de umaabordagem específica antes que seus efeitos deletériosse instalem.

O tratamento da isquemia mesentérica é obtidocom o restabelecimento do fluxo sanguíneo, seja pormeio de tratamento clínico, cirúrgico, endovascularou da combinação destes. Com o maior entendimentoda doença, novas alternativas terapêuticas têm sidodesenvolvidas. Na década de 1980, foram relatadas asprimeiras experiências com intervenções percutâneaspara correção de lesões em vasos mesentéricos e,

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desde então, esses procedimentos têm demonstradogrande potencial, sendo uma alternativa à cirurgia, queé associada a significativas taxas de morbidade emortalidade7.

Esta revisão aborda brevemente os tipos de isquemiaarterial mesentérica, sua apresentação clínica e evi-dência diagnóstica, além de discutir a aplicabilidadeda intervenção endovascular percutânea.

CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DA ISQUEMIAMESENTÉRICA

A isquemia mesentérica ocorre quando a perfusãodos principais órgãos irrigados pela circulação me-sentérica (artéria celíaca, artéria mesentérica superior,artéria mesentérica inferior e ramos colaterais), incluindointestino delgado, intestino grosso, estômago, fígado,vesícula biliar e pâncreas, é insuficiente para supri-losem suas necessidades metabólicas8. Essa insuficiênciapode ocorrer por mecanismos diferentes, como obs-truções arteriais, venosas e da microcirculação, oumesmo na ausência de obstrução vascular, quandoexiste um transtorno expressivo da perfusão tecidual,como acontece nos casos de insuficiência cardíaca,choque, desidratação e hipotensão arterial. As lesõesintestinais, por sua vez, são consequentes à falta desuprimento sanguíneo (isquemia) e, também, da re-perfusão9.

A isquemia mesentérica representa uma variedadede distúrbios e talvez seja esse o motivo da dificulda-de em classificá-la. Muitos trabalhos classificam-na emaguda e crônica; entretanto, as manifestações clínicasda isquemia mesentérica dependem não apenas darapidez do processo, mas do envolvimento de outrosfatores, tais como10: segmento afetado, vaso envolvido,grau de comprometimento, e etiologia do processoisquêmico.

A isquemia intestinal pode se apresentar como:isquemia do cólon (60%), isquemia mesentérica agu-da (30%), isquemia focal segmentar (5%), e isquemiamesentérica crônica (5%).5,11 A colite isquêmica é otipo mais comum de isquemia mesentérica, com me-nor letalidade que a forma aguda. As anormalidadespatológicas envolvidas na isquemia do cólon sãovariadas e comumente não há indicação para angiografiamesentérica, pois, por ocasião da apresentação, acirculação do cólon já terá voltado ao normal11,12.

ANATOMIA VASCULAR

O tronco celíaco, a artéria mesentérica superior ea artéria mesentérica inferior são ramos da aorta ab-dominal em sua face ventral. Em conjunto, proporcio-nam a maior parte da irrigação do trato gastrointestinal,recebendo cerca de 25% do débito cardíaco e aumen-tando seu fluxo durante a digestão. Para prevenção deisquemia existe uma complexa rede de anastomosesentre as principais artérias mesentéricas5,8.

O tronco celíaco tem localização superior, origi-nando-se logo abaixo do hiato aórtico, e divide-se em:artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum eartéria esplênica. Pode, também, dar origem a uma ouambas as artérias frênicas inferiores e, mais raramente,à artéria mesentérica superior.

A artéria gástrica esquerda é o menor ramo dotronco celíaco. Superiormente, saem dois ou três ra-mos esofágicos que se anastomosam com os ramosesofágicos da aorta. A artéria então volta-se ântero-inferiormente, irrigando ambas as faces gástricas, eanastomosa-se com a artéria gástrica direita.

A artéria hepática comum é intermediária em ta-manho entre a artéria gástrica esquerda e a artériaesplênica. Estende-se do tronco celíaco até a origemda artéria gastroduodenal, continuando como artériahepática própria até o ponto de bifurcação. A artériahepática dá origem às artérias gástrica direita, gastro-duodenal e cística, aos ramos para o ducto colédoco,a partir da artéria hepática direita, e, algumas vezes, àartéria supraduodenal.

A artéria esplênica é o maior ramo do troncocelíaco, sendo notavelmente tortuosa. Divide-se emcinco ou mais ramos segmentares terminais antes depenetrar no hilo do baço. Além desses ramos, a artériaesplênica divide-se em ramos pancreáticos, artériasgástricas curtas, artéria gástrica posterior e artéria gas-tro-omental esquerda.

A artéria mesentérica superior origina-se cerca de1 cm abaixo do tronco celíaco e irriga todo o intestinodelgado, exceto a parte superior do duodeno, o ceco,o cólon ascendente e a maior parte do cólon trans-verso. Do lado direito da artéria mesentérica superiororiginam-se, no sentido craniocaudal, as artériaspancreaticoduodenais inferiores, a artéria cólica mé-dia, a artéria cólica direita e a artéria ileocólica. Aartéria cólica média divide-se em dois ramos: o direi-to, que se anastomosa com a artéria cólica direita; eo esquerdo, com a artéria cólica esquerda, um ramoda artéria mesentérica inferior. Os arcos por eles for-mados irrigam o cólon transverso. A artéria cólicadireita origina-se próximo ao meio da artéria mesentéricasuperior. Ela se divide em um ramo descendente, quese anastomosa com a artéria ileocólica, e um ramoascendente, que se comunica com a artéria cólicamédia. Essas anastomoses formam arcos, a partir dosquais os vasos irrigam o cólon ascendente em seusdois terços superiores, incluindo a flexura cólica direi-ta. A artéria ileocólica é o último ramo a partir do ladodireito da artéria mesentérica superior. Seu ramo su-perior anastomosa-se com a artéria cólica direita e seuramo inferior, com a terminação da artéria mesentéricasuperior. Do lado esquerdo da artéria mesentéricasuperior originam-se as artérias jejunais e ileais, emnúmero de 12 a 15. Esses ramos intestinais formamuma série de arcadas (chegando até cinco) antes de

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penetrarem na parede intestinal através das artériasretas. As artérias retas parecem ser terminais e a oclusãoseletiva de seu lúmen pode acarretar infarto intestinalsegmentar.

A artéria mesentérica inferior é a mais caudal e amenor das três, irrigando o terço esquerdo do cólontransverso, o cólon descendente, o sigmóideo e asporções proximais do reto. A artéria mesentérica infe-rior possui ramos cólico esquerdo, sigmóideo e retalsuperior. O ramo ascendente da artéria cólica esquer-da anastomosa-se com a cólica média e o ramo des-cendente, com a artéria sigmóidea mais alta. As arté-rias sigmóideas, por sua vez, em número de duas outrês, além da anastomose com a cólica esquerda, co-municam-se, através de seu ramo mais inferior, com aartéria retal superior. As artérias sigmóideas, analoga-mente ao que ocorre na artéria mesentérica superior,fazem uma série de arcadas, que terminam em artériasretas. Já o ramo retal superior é uma continuação daartéria mesentérica inferior. Ele se divide, próximo àterceira vértebra sacral, em dois ramos descendentes,que se dividem novamente para irrigar o reto.

A circulação mesentérica oferece múltiplas possi-bilidades de colateralização, que podem ser demons-tradas angiograficamente. Entre a artéria mesentéricasuperior e o tronco celíaco, a colateralização se dáprincipalmente através dos vasos gastroduodenais epancreaticoduodenais. Já entre a artéria mesentéricasuperior e a artéria mesentérica inferior, a maior redede anastomose ocorre através da artéria marginal deDrummond, uma artéria contínua ao cólon, formadapor ramos da ileocólica e das cólicas direita, média,esquerda e sigmóidea. A presença de alargada artériamarginal de Drummond à angiografia sugere oclusãode uma das artérias mesentéricas. Nessa situação, outracomunicação que pode ser evidenciada é a arcada deRiolan, geralmente formada por ramos da cólica mé-dia e da cólica esquerda.

Além da intercomunicação na própria circulaçãomesentérica, há importante colateralização com a cir-culação sistêmica. No território da artéria mesentéricainferior e da artéria ilíaca interna, essa comunicaçãose dá através das artérias hemorroidárias; já no terri-tório do tronco celíaco com aorta descendente, a co-municação ocorre através das artérias frênicas8.

Nas áreas nas quais há abundante circulaçãocolateral, como o duodeno e o reto, a isquemia é rara.Todavia, em regiões como o ângulo esplênico (pontode Griffiths) e a flexura retossigmóidea (ponto de Sudeck)a circulação colateral existe, porém é mais deficiente,o que confere risco mais alto para isquemia.

Decerto, o suprimento sanguíneo da porção intra-abdominal do trato gastrointestinal é ricamente dotadode intercomunicações e anastomoses, que ajudam aprotegê-lo. No entanto, se essa verdadeira rede setornar insuficiente, seja por um processo obstrutivo

seja por uma condição que leve ao baixo fluxo nesseterritório vascular, ocorre a isquemia mesentérica.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO DAISQUEMIA ARTERIAL MESENTÉRICA

O diagnóstico de isquemia intestinal é frequente-mente realizado pela exclusão de afecções mais co-muns. O paciente pode se queixar de dor abdominalisolada ou associada a outros sintomas, como náu-seas, vômitos e diarreia13; entretanto, tais queixas re-presentam um quadro clínico amplo e que pode estarpresente em outros distúrbios do trato gastrointestinal,como obstrução intestinal, complicações da litíase biliar,diverticulite ou, simplesmente, gastroenterite3. Na ava-liação laboratorial de rotina são solicitados hemograma,bioquímica do soro, coagulograma, gasometria arte-rial, amilase, lípase, ácido láctico, tipo sanguíneo, provacruzada e enzimas cardíacas. Todavia, alterações nes-ses exames não são específicas para isquemia me-sentérica11,13. Informações adicionais podem ser obti-das por meio de métodos de imagem, como ultrasso-nografia com ecocardiograma Doppler bidimensional,tomografia computadorizada, ressonância nuclear mag-nética e angiografia.

Isquemia mesentérica aguda oclusiva

A isquemia mesentérica aguda oclusiva desenvol-ve-se em minutos a horas em decorrência de oclusãosúbita das artérias que suprem o intestino, levando aperfusão insuficiente para sua viabilidade. Entre 70%e 90% dos portadores de isquemia mesentérica agudaoclusiva morrem, apesar de cirurgia ou terapia endo-vascular imediatas.. Os sobreviventes, não raro, convi-vem com dificuldades advindas de grandes ressecçõesde alças intestinais, necessitando de alimentação pa-renteral ou enteral14,15.

As principais causas de oclusão arterial agudamesentérica incluem, principalmente, embolia (50%) etrombose (25%)16. A embolia das artérias mesentéricasocorre predominantemente no território da artéria me-sentérica superior, em decorrência de seu calibre maiore de sua obliquidade ao se originar da aorta. Namaioria das vezes, a oclusão embólica da artéria me-sentérica superior ocorre distalmente a sua origem, atéum ponto no qual a ramificação reduz seu lúmen paraum diâmetro menor que o do êmbolo. Geralmenteesse ponto é a divisão da artéria cólica média e dosramos jejunais17. Já a trombose das artérias mesentéricascomumente é uma complicação da aterosclerose pré-via. Ocorre usualmente na origem do vaso, adjacenteà doença aterosclerótica ostial. A artéria mesentéricasuperior é a mais afetada, seguida do tronco celíacoe da artéria mesentérica inferior5,18.

O infarto intestinal está associado a alta morbidade,o que se deve em especial ao fato de o leito vascularmesentérico ainda ser relativamente pobre em colaterais

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(quadro agudo) e ao fato de que o diagnóstico nemsempre é realizado facilmente. Para que ocorram sin-tomas é preciso ao menos dois dos vasos mesentéricosocluídos e estenose em um terceiro, embora existamcasos na literatura de isquemia mesentérica agudaoriginada de lesão crítica de apenas um dos vasos.Pacientes que têm sua rede de colaterais subitamenteocluída após realização de alguma cirurgia abdominaltambém podem apresentar quadro de isquemia me-sentérica aguda.

Os principais indícios para diagnóstico da isquemiamesentérica aguda oclusiva são19:

– pacientes com dor abdominal aguda fora deproporção em relação ao exame físico e que tenhamhistória pregressa de doença cardiovascular (classe I,nível de evidência B);

– pacientes que tenham desenvolvido dor abdomi-nal aguda após intervenções arteriais nas quais o cate-ter tenha atravessado a aorta abdominal ou qualquerartéria próxima ou, ainda, que tenham desenvolvidoarritmia (como fibrilação atrial), bem como recenteisquemia mesentérica (classe I, nível de evidência C).

Aproximadamente dois terços dos pacientes comisquemia intestinal aguda são mulheres na faixa dos70 anos, doença cardiovascular está presente na maioriados pacientes, e dor abdominal está sempre presente,apesar de seu tipo, localização e duração serem va-riáveis. Sua localização mais comum é periumbilical emuita intensa, a ponto de chamar a atenção médicaimediata. Inicialmente, sinais de irritação peritonealestão ausentes e classicamente é uma “dor fora deproporção com os achados do exame físico”. Dentreos exames laboratoriais, deve-se lembrar que a pre-sença de acidose é um indicador importante de pre-sença de intestino necrosado.

A angiografia das mesentéricas nas projeçõesântero-posterior e lateral é o método que mais auxiliao diagnóstico de isquemia mesentérica aguda oclusiva,sendo considerado padrão de referência. Todavia, seuuso deve ser individualizado, haja vista o tempo re-querido para sua realização e o risco iminente devida. Em pacientes com suspeita de isquemia mesen-térica aguda oclusiva, a arteriografia mesentérica podeauxiliar na diferenciação entre isquemia oclusiva enão-oclusiva, evitando, nessa situação, cirurgia desne-cessária. Nos pacientes cuja apresentação clínica émais demorada ou há alta probabilidade de isquemianão-oclusiva, a arteriografia inicial é indicada, já quea efetividade do método superaria o risco (classe I,nível de evidência B).

Apesar de a ultrassonografia com ecocardiogramaDoppler bidimensional ser capaz de identificar lesõesoclusivas nas artérias intestinais, na prática ela nãoauxilia muito. A distensão abdominal e os fluidos fre-quentemente presentes na isquemia mesentérica agu-

da impossibilitam o sucesso de tal método. Por causada emergência no tratamento, esse exame é contrain-dicado (classe III, nível de evidência C). Como natomografia computadorizada há necessidade de seadministrar contraste iodado intravenoso, que poderáafetar a acuidade de uma angiografia sequencial, essemétodo não é indicado inicialmente, embora seja rea-lizado com frequência antes que se pense no diagnós-tico de isquemia mesentérica aguda oclusiva15.

A despeito dos exames de imagem, em pacientescom suspeita de infarto intestinal a laparotomia pararessecção da região inviável não deve ser adiada.

Isquemia mesentérica aguda não-oclusiva

A forma não-oclusiva corresponde a 20% dascausas de isquemia mesentérica aguda. Apesar de nãohaver obstrução fixa, o vasoespasmo nas artériasmesentéricas pode ocasionar infarto do intestino. Ascondições que levam a suspeitar de isquemia mesen-térica aguda não-oclusiva são:

– pacientes em estado de choque, sobretudo car-diogênico, que desenvolvam dor abdominal (classe I,nível de evidência B);

– pacientes em uso de substâncias ou medica-mentos vasoconstritores, como cocaína, derivados doergot, vasopressina ou norepinefrina, que desenvol-vam dor abdominal (classe I, nível de evidência B);

– pacientes que desenvolvam dor abdominal apósreparo de coarctação da aorta ou após revascularizaçãode isquemia intestinal por obstrução arterial (classe I,nível de evidência B).

Apesar dessas recomendações, não existem da-dos do exame físico ou testes laboratoriais específicospara isquemia mesentérica aguda não-oclusiva. O estudoangiográfico mesentérico também é o método diag-nóstico padrão de referência nessa situação. Esse examepode demonstrar as características do vasoespasmoarterial mesentérico, além de indicar a administraçãointra-arterial de medicamento vasodilatador, comopapaverina. O estudo angiográfico mesentérico é indi-cado na suspeita de isquemia mesentérica aguda não-oclusiva, desde que se esteja tratando a causa básicado vasoespasmo e a evolução do processo não sejainsidiosa (classe I, nível de evidência B).

Isquemia mesentérica crônica

A isquemia mesentérica crônica corresponde aapenas 5% das isquemias mesentéricas. A ateroscleroseé a principal causa de redução de fluxo nas artériasdo leito mesentérico e a presença de lesões significa-tivas é observada entre 6% e 10% das autópsias e em14% a 24% dos pacientes submetidos a arteriografia.Apesar de a doença aterosclerótica desses vasos sercomum, a manifestação clínica da isquemia intestinalcrônica é rara. Esse pacientes, em sua maioria, sãoidosos e predominantemente do sexo feminino.

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Alguns relatos para o diagnóstico de isquemiamesentérica crônica têm sugerido, com certa frequência,que essa síndrome requer a oclusão de pelo menosduas das três artérias; entretanto, esse conceito não éinteiramente correto20. Existem relatos de casos bemdocumentados de isquemia mesentérica crônica naocorrência da oclusão de um único vaso, a artériamesentérica superior. Pacientes submetidos a cirurgiade ressecção de intestino ou reparo de aneurisma deaorta são mais vulneráveis a isquemia por obstruçãode vaso único.

A isquemia mesentérica crônica é caracterizadaclassicamente por dor abdominal ou angina intestinal,que se agrava com a alimentação. Essas manifestaçõesclínicas costumam ocorrer cerca de 30 minutos apósa refeição, perdurando por uma a três horas, períodono qual o consumo de oxigênio é aumentado peladigestão. Além da dor, a perda de peso, decorrente dadiminuição da ingesta alimentar, é também uma con-dição associada. Vômitos, diarreia e constipação estãopresentes em uma minoria de pacientes. Em 2005,Brown et al.21 publicaram um estudo com pacientestratados de isquemia mesentérica crônica com im-plante de stent. Todos os pacientes apresentaram dorabdominal, 71% apresentaram perda de peso (médiade perda: 11 kg) e 57% relataram medo de se alimen-tar. Esses dados clínicos ilustram os principais indíciosque levam à suspeita de isquemia mesentérica crôni-ca: dor abdominal e perda de peso sem outra explica-ção, sobretudo se concomitante a doença cardiovas-cular (classe I, nível de evidência B).

No entanto, como existem inúmeras causas dedor abdominal acompanhada de perda de peso, eporque a isquemia mesentérica crônica é uma doen-ça rara, o diagnóstico de isquemia mesentérica crô-nica quase sempre é atrasado. Atualmente, não hátestes que estabeleçam o diagnóstico definitivo, masé a combinação entre a apresentação clínica e oachado de obstrução arterial mesentérica na ausên-cia de outra causa óbvia que leva ao diagnóstico. Aultrassonografia com ecocardiograma Doppler bidi-mensional dos vasos viscerais pode auxiliar o diag-nóstico de isquemia mesentérica crônica. Apesar deser tecnicamente difícil, o exame pode ser realizadoem mais de 85% dos pacientes eletivos, tendo acuráciade até 90% na detecção de estenoses significativas(igual ou superior a 70%) da artéria celíaca e/ou daartéria mesentérica superior22. Usando essa técnica,Hansen et al.23 encontraram prevalência de 17,5% deestenoses acima de 70% em indivíduos com mais de65 anos. A tomografia computadorizada contrastadae a ressonância nuclear magnética com gadolínio,por sua vez, embora sejam bons métodos para visua-lização de lesões ateroscleróticas na origem das ar-térias, apresentam baixa acurácia para visualizaçãode lesões distais e para o diagnóstico de causas menoscomuns de isquemia mesentérica. Esses três exames

são inicialmente válidos se somados às evidênciasclínicas para identificação da isquemia mesentéricacrônica (classe I, nível de evidência B).

A aortografia em dois planos com incidência la-teral, decerto, é essencial para demonstrar lesões típi-cas (aquelas que ocorrem na região ostial do vaso),devendo ser realizada em pacientes com suspeita deisquemia mesentérica crônica nos quais os métodosnão-invasivos foram inconclusivos (classe I, nível deevidência B). Ademais, esse método pode revelar le-sões únicas na parte proximal não-ostial, que são menosfrequentes.

A aortografia é o método que pode explorar melhoras variações anatômicas relevantes para intervenção.Ao contrário dos casos agudos, na isquemia crônicaobserva-se a presença de vasta rede de colaterais:

– ramos intercelíacos: arco gástrico e arco gas-troepiploico;

– tronco celíaco e artéria mesentérica superior:arco pancreático;

– artérias mesentérica superior e inferior: arco deRiolan (vaso medial da artéria cólica esquerda), arté-rias marginais de Drummond (ramos mediais e dacólica esquerda);

– artéria mesentérica inferior e artérias ilíacas: arcoretal (hemorroidário).

A presença de alargada arcada de Riolan é umsinal arteriográfico de obstrução arterial mesentéricasuperior ou inferior, estabelecendo, portanto, a circu-lação colateral.

A aortografia pode também diferenciar entre es-tenoses proximais do tronco celíaco e compressõesextrínsecas do troco celíaco. A causa mais frequentedessa condição é o cruzamento do ligamento arque-ado mediano do diafragma mais baixo que o habitual(síndrome do ligamento arqueado mediano). Sabe-se,porém, que a compressão visualizada pela aortografiaé, na maioria das vezes, assintomática.

OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA OS PACIENTESCOM ISQUEMIA ARTERIAL MESENTÉRICA

Isquemia mesentérica aguda oclusiva

A terapêutica de escolha da isquemia mesentéricaaguda oclusiva varia conforme a etiologia do proces-so, podendo associar medidas essencialmente clíni-cas, procedimentos endovasculares percutâneos e ci-rurgia. Para os pacientes com apresentação muito aguda,a melhor abordagem é a laparotomia imediata por umcirurgião capaz de realizar a revascularização.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico da isquemia mesentéricaaguda oclusiva consiste em laparotomia, revascu-

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larização do intestino isquêmico, ressecção de áreasdo intestino necrosadas e avaliação da viabilidade dointestino após a revascularização. A técnica de revas-cularização depende da etiologia da isquemia mesen-térica aguda oclusiva. Uma vez confirmado o diagnós-tico de embolia, a embolectomia deve ser imediata. Jáo tratamento da trombose arterial aguda se dá portromboendarterectomia ou pela realização de enxer-tos vasculares. Após o procedimento o paciente re-quer cuidados intensivos. Durante a intervenção, pode-se programar uma operação de revisão (second look)24 a 48 horas após o procedimento inicial, para rea-valiação da viabilidade intestinal, evitando tanto a res-secção excessiva quanto a falha na ressecção de in-testino não-viável. Essas etapas, portanto, constituemo tratamento cirúrgico da isquemia intestinal aguda(classe I, nível de evidência B).

Tratamento endovascular

Apesar da limitação de dados, o tratamentopercutâneo da obstrução arterial é uma medida sen-sata, dada a grande mortalidade associada à aborda-gem cirúrgica padrão. Todavia, como a maioria dospacientes portadores de isquemia mesentérica agudaoclusiva tem alguma parte de intestino inviável, váriosdesses pacientes necessitarão de laparotomia e acessocirúrgico para avaliação de viabilidade intestinal, mesmoque a intervenção percutânea obtenha sucesso angio-gráfico. O restabelecimento de fluxo para o intestinoinfartado causa liberação súbita de endotoxinas, quese associam a coagulação intravascular disseminada,síndrome do desconforto respiratório do adulto e co-lapso cardiovascular11,13,19. Portanto, na presença deintestino infartado ou de níveis elevados de ácidoláctico, o tratamento percutâneo inicial deve ser pon-derado em relação às opções de tratamento cirúrgicoque podem controlar o fluxo venoso e as endotoxinasque seriam liberadas do segmento que sofreu isquemia.Assim, a intervenção percutânea na isquemia mesen-térica aguda oclusiva, incluindo terapia lítica transca-teter, angioplastia com balão e colocação de stent, seaplica em pacientes selecionados (Figuras 1 e 2). Taispacientes também necessitam de laparotomia de revi-são. Segundo o American College of Cardiology/Ame-rican Heart Association (ACC/AHA), essa conduta temeficácia menos estabelecida, sendo baseada apenasem relatos de casos ou opiniões de especialistas (classeIIb, nível de evidência C).

Terapia endovascular vs. cirurgia

Para pacientes com apresentação superaguda, altaprobabilidade de obstrução arterial e suspeita de in-testino necrosado, a laparotomia de urgência pararevascularização intestinal, quando realizada por ci-rurgião experiente, parece ser a melhor opção. A mor-talidade nesses casos é de cerca de 70%. A revascu-larização poderá ser realizada tanto por embolectomiacomo por enxerto. O intestino necrosado pode ser

ressecado e uma nova laparoscopia pode ser progra-mada entre 24 e 48 horas após a primeira.

Na presença de isquemia aguda, a abordagemendovascular pode ser utilizada para restauração dofluxo naqueles pacientes com risco cirúrgico proibitivo,particularmente se não forem observados sinais deperitonite.

A opção pela terapia endovascular traz comoopções a possibilidade de se realizar infusão de me-dicações trombolíticas, como abciximab e/ou tirofibam,diretamente no sítio de obstrução intra-arterial ou, ainda,extrair o trombo por sucção ou lise mecânica.

As principais dificuldades encontradas estão emse determinar qual o vaso responsável pela isquemiaaguda, e se não estaríamos diante de obstrução totalcrônica. Outras dificuldades podem ser encontradas,como:

– dissecção na parede subintimal;

– embolização para os ramos;

– necessidade de guia com bom suporte.

Isquemia mesentérica aguda não-oclusiva

O tratamento inicial da isquemia intestinal não-oclusiva está diretamente relacionado ao tratamentoda causa base do vasoespasmo, comumente desenca-deado por choque circulatório. A maneira mais segurade recuperação do vasoespasmo arterial é pela moni-torização hemodinâmica, incluindo terapia farmaco-lógica e de reposição de volume a fim de melhorar odébito cardíaco e a perfusão periférica. A abordageminicial do choque é a medida mais importante notratamento da isquemia mesentérica aguda não-oclusiva(classe I, nível de evidência C). A administração devasodilatadores através de cateter por via percutâneano sítio vascular em vasoespasmo tem se associado aalívio dos sintomas em vários pacientes24. Tal condutaé especialmente apropriada em isquemia não-oclusivacausada por uso de substâncias como cocaína e de-rivados do ergot, nos quais não há coexistência comchoque circulatório (classe IIa, nível de evidência B).Caso os sintomas abdominais persistam após alívio dovasoespasmo há necessidade de laparotomia paradefinir a vitalidade intestinal e a ressecção do intes-tino necrótico (classe I, nível de evidência B).

Isquemia mesentérica crônica

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico da isquemia mesentéricacrônica é realizado por endarterectomia transaórticaou enxerto, com preferência pelo último. Em geral, oacompanhamento clínico dos pacientes mostra alíviodos sintomas com poucas recorrências. Mesmo assim,o acompanhamento é necessário. A recorrência dossintomas, na maioria das vezes, é resultado de estenose

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A B

C D

Figura 1 - Paciente com 80 anos de idade, com colectomia prévia por megacólon chagásico e acidente vascular cerebral prévio, em usode digoxina e ácido acetilsalicílico, apresentando acidente isquêmico transitório e dor periumbilical, constante e abrupta, acompanhada deum episódio de vômito. Em A, B e C, presença de trombo no terço médio da artéria mesentérica superior. Em D, tronco celíaco evidenciandoestenose excêntrica grave de 90% na região ostial.

das artérias viscerais ou de reestenose do sítio revas-cularizado. Tradicionalmente o tratamento da isquemiamesentérica crônica é cirúrgico (classe I, nível de evi-dência B). Em estudo que representa a evolução depacientes com isquemia mesentérica crônica tratados

cirurgicamente, demonstrou-se que cinco anos após oprocedimento a perviedade da reconstrução arterialpermaneceu entre 57% e 69%. Ademais, a ausênciade remissão dos sintomas em cinco e em dez anos foide cerca de 80% e 60%, respectivamente25.

540


Figura 2 - Realizada heparinização plena (5000 UI) e bolus de tirofibam diretamente na artéria mesentérica superior, com manutenção deheparina e tirofibam por cinco dias. Em A e B, resultado após angioplastia do tronco celíaco com implante de stent Dinamic 7 x 12 mm.Em C e D, artéria mesentérica superior isenta de trombos ou qualquer lesão residual.

A B

C D

Outra condição na qual a revascularização cirúr-gica pode ser considerada é a observação de obstru-ção arterial assintomática em pacientes submetidos acirurgia aórtica ou renal por outras indicações. Noentanto, a efetividade dessa conduta é menos estabe-lecida (classe IIb, nível de evidência B). Assim, exce-tuando-se os casos de cirurgia aórtica ou renal, arevascularização cirúrgica é contraindicada em pa-cientes assintomáticos, podendo até ser nociva (classeIII, nível de evidência B).

Com o progresso na intervenção percutânea, esseprocedimento tem sido cada vez mais empregado notratamento da isquemia mesentérica crônica. Sua apli-cabilidade na intervenção da isquemia mesentéricacrônica será discutida a seguir.

Tratamento endovascular

Desde o primeiro relato sobre a aplicação daangioplastia no tratamento da isquemia mesentéricacrônica, grande número de trabalhos tem documenta-

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do a correção da obstrução arterial intestinal, por essatécnica, com grande êxito. A primeira vantagem dotratamento endovascular é ser pouco invasivo, nãorequerendo anestesia geral, laparotomia ou grandesprocedimentos operatórios, além de, usualmente, re-duzir significativamente os dias de hospitalização noperíodo pós-operatório.

Revascularizações abertas são procedimentoscomplexos, de elevadas morbidade e mortalidade, so-bretudo em pacientes idosos. A angioplastia transluminalpercutânea por balão e/ou stent tem sido indicadacomo alternativa à intervenção cirúrgica na isquemiamesentérica crônica (classe I, nível de evidência B).

Assim como a cirurgia é a opção mais frequentena vigência de quadro agudo, a angioplastia vem cres-cendo em preferência nas apresentações crônicas. Otratamento das lesões deve ser realizado em pacientessintomáticos (Figura 3), de forma profilática em pa-cientes com estenose mesentérica que irão realizarcirurgia abdominal eletiva (risco de perder artériascolaterais ou fenômeno de roubo de fluxo), e deve tercomo objetivos o alívio dos sintomas, a melhora dacondição nutricional e a prevenção do infarto intestinal.

Revendo a literatura recente, nota-se tanto escas-sez de estudos prospectivos terapêuticos como limita-ção no seguimento clínico desses pacientes. Váriosrelatos de série de casos tratados por angioplastia combalão e/ou stent indicam maior recorrência dos sinto-mas após essa conduta. Contudo, em muitas das re-corrências foi possível reintervir, pelo mesmo método.

Allen et al.26 avaliaram pacientes de elevado riscocirúrgico, portadores de isquemia mesentérica crôni-ca, submetidos a angioplastia. Foram tratados por essatécnica 19 pacientes, totalizando 24 estenoses. A taxade sucesso foi de 95%. Um paciente evoluiu paraóbito após dissecção da artéria mesentérica superior,que resultou em trombose e infarto do intestino; 15pacientes (79%) relataram alívio completo dos sinto-mas, mantido, em média, por 39 meses; e nos demaispacientes, houve melhora parcial dos sintomas apósprocedimento, embora nos 28 meses subsequenteshouvesse remissão dos sintomas. Os autores concluí-ram que a angioplastia mesentérica é um procedimen-to com elevada taxa de sucesso, promovendo ime-diata melhora dos sintomas num curto intervalo deseguimento26.

Em 2002, Matsumoto et al.27 publicaram dadosretrospectivos de pacientes tratados com angioplastiacom balão e/ou stent para isquemia mesentérica crô-nica. Foram acompanhados 21 mulheres e 12 ho-mens, com média de idade de 63 anos (mínimo 40 emáximo 89 anos). Todos possuíam lesões estenóticasque foram tratadas com angioplastia por balão (21pacientes, 32 vasos) ou com pré-dilatação e coloca-ção de stent (12 pacientes,15 vasos). O sucesso téc-nico da angioplastia com balão e do stent foi de 81,3%

e 100%, respectivamente (P = 0,073). Completo alíviodos sintomas ocorreu em 82% dos pacientes. Em 6%houve melhora parcial dos sintomas e em 12% o tra-tamento foi falho. A média de seguimento nos pacientesque obtiveram sucesso no tratamento foi de 38 meses.A sobrevida em cinco anos pós-procedimento foi de76,1% e complicações importantes ocorreram em 13%dos casos. Ademais, não ocorreram mortes no intervalode 30 dias. Os autores concluíram que a terapiaendovascular para isquemia mesentérica crônica é umaalternativa efetiva à revascularização cirúrgica27.

Em artigo de 2006, Silva et al.28 divulgaram dadosde 59 pacientes submetidos a colocação de stent emartérias mesentéricas com lesões crônicas. Foramrevascularizadas 79 artérias, todas com mais de 70%de estenose. Os pacientes foram acompanhados clini-camente, 90% deles por meio de métodos propedêuticosnão-invasivos (tomografia computadorizada, ultrasso-nografia) durante seis meses. Sucesso angiográfico foiobtido em 96% das artérias tratadas e alívio dos sin-tomas, em 50 pacientes (88%). Durante o acompanha-mento médio de 38 meses, 79% dos pacientes perma-neceram sem sintomas e apenas 17% relataram remis-são dos sintomas. Nesses pacientes foi observadareestenose intrastent, revascularizada com sucesso. Osautores do trabalho consideraram que a angioplastiacom stent é efetiva e segura para o tratamento deisquemia mesentérica crônica, alcançando sucesso tera-pêutico com poucas complicações. Além disso, o alí-vio dos sintomas é similar ao obtido por tratamentocirúrgico, porém sem as elevadas morbidade e morta-lidade associadas a esse procedimento28.

Além das séries de casos acerca do tratamentoendovascular, existem trabalhos comparando esse tra-tamento à revascularização cirúrgica. Kasirajan et al.29

analisaram a segurança e a eficácia de ambas as téc-nicas no tratamento de isquemia mesentérica crônica.Para tanto, compararam 28 pacientes com sintomascompatíveis com isquemia mesentérica crônica trata-dos por angioplastia (balão 5/stent 23) com relatoshistóricos de pacientes tratados por cirurgia, a maioriapor enxerto. Os pacientes apresentavam condiçõesclínicas semelhantes, diferindo quanto à idade: médiade 72 anos para os tratados com angioplastia e de 62anos para os submetidos a cirurgia (P < 0,005). Nãoforam observadas diferenças estatisticamente significantesquanto a complicações intra-hospitalares, mortalidadeimediata ou tempo de internação pós-procedimento.A mortalidade após três anos de procedimento foisemelhante, entretanto a recorrência dos sintomas nessetempo foi maior nos pacientes submetidos a angioplastia29.

Analogamente, Sivamurthy et al.30 analisaram re-trospectivamente pacientes portadores de isquemiamesentérica crônica tratados por angioplastia ou cirur-gia no período de 1989 a 2003. Houve equivalênciaquanto a mortalidade em 30 dias e em três anos emambos os grupos de pacientes. No entanto, no grupo

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cirúrgico observou-se maior morbidade (P < 0,001) emaior tempo de internação pós-operatório (P < 0,001).Por outro lado, o grupo tratado por angioplastia apre-sentou maior recorrência dos sintomas (P < 0,001) noperíodo de seis meses30.

Em junho de 2008, Zerbib et al.31 publicaramseus resultados obtidos entre 2000 e 2006, compa-rando os principais eventos clínicos dos tratamentosdiscutidos. Do total de 29 pacientes com história clí-nica de isquemia mesentérica crônica, 14 foram sub-metidos a angioplastia e 15, a revascularização aber-ta. Os pacientes do primeiro grupo eram significati-vamente mais idosos (75,4 ± 10,1 anos vs. 57,3 ±14,4 anos, respectivamente; P = 0,0009). No grupo

Figura 3 - Paciente portador de vasculopatia periférica, encaminhado para arteriografia dos membros inferiores, relatando dor abdominal deforte intensidade há dois meses, de caráter progressivo e com piora após alimentação. Em A e B, constatada, durante o procedimento, lesãograve na artéria mesentérica superior, com hipofluxo distal. Em C e D, angioplastia de artéria mesentérica superior com implante de stentGenesis Palmaz 6 x 12 mm, com sucesso.

A B

C D

tratado por via percutânea, as morbidades cardiovas-culares eram significativamente maiores que no gru-po cirúrgico (P = 0,04). Não foram observadas dife-renças entre complicações, mortalidade, tempo de esta-dia hospitalar ou recorrência de sintomas. Reeste-nose ocorreu apenas nos pacientes tratados por an-gioplastia, no entanto essa diferença não foi estatistica-mente significante. Dessa forma, os autores considerama angioplastia o método preferencial em pacientes maisidosos incapazes de serem submetidos a cirurgia31.

EXPERIÊNCIA EM NOSSA INSTITUIÇÃO

O Hospital Madre Teresa é um centro de saúdefilantrópico, terciário, referência no tratamento das

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doenças cardiovasculares de alta complexidade daregião metropolitana de Belo Horizonte (MG). No pe-ríodo de janeiro de 1994 a maio de 2009, foram re-gistrados 18 casos de isquemia mesentérica (10 agudose 8 crônicos). A média de idade dos pacientes foi de70 anos, sendo a maioria (72,2%) do sexo feminino.

A mortalidade dos pacientes com isquemia me-sentérica aguda oclusiva foi de 80% e a abordagemterapêutica inicial foi por cirurgia aberta em 3 casos,angioplastia com implante de stent em 6 casos e tra-tamento clínico em 1 paciente. Os dois únicos pa-cientes com isquemia mesentérica aguda oclusiva eque obtiveram sucesso no tratamento foram aborda-dos por via endovascular. Já nos pacientes portadoresde isquemia mesentérica crônica, foi realizada angio-plastia, sendo 7 com implante de stent e 1 com balão.Todos os procedimentos obtiveram sucesso.

Técnica de intervenção

A técnica de intervenção realizada é semelhanteà da angioplastia renal. Utiliza-se introdutor 6 F, sejao acesso braquial ou femoral. Nossa preferência épelo último, com exceção dos casos em o pacienteapresenta doença arterial periférica em membros infe-riores ou nos casos em que o óstio da artéria apresen-ta angulação que impossibilita sua cateterização.

Cateteres-guia como o cateter renal double curved(RDC), JR4, multipurpose e de mamária interna são osmais utilizados, quando realizado acesso femoral. Jápelo acesso braquial, o cateter de escolha é o multi-purpose.

Stents coronários ou renais podem ser utilizados.Os stents renais são reservados para os vasos de maiorcalibre.

Terapia medicamentosa

Os antiagregantes plaquetários devem ser iniciadosentre 3 e 5 dias antes de uma intervenção programada.

Aspirina, em dose de ataque de 300 mg/manuten-ção de 100 mg/dia, e clopidogrel, em dose de ataquede 300 mg ou 600 mg/manutenção de 75 mg/dia, com-põem a terapia antiagregante plaquetária utilizada. Adose de manutenção do clopidogrel deve ser prescritapor pelo menos 30 dias e a aspirina, por tempo in-determinado.

A heparina, na dose de 2.500-5.000 UI, é admi-nistrada durante a intervenção, devendo-se atentar paraa função renal desses pacientes, minimizando o riscode sangramento.

Antiplaquetários endovenosos, como tirofiban e abci-ximab, ficam a critério do hemodinamicista, assim comoa opção de se realizar bolo intra-arterial dessas drogasdurante a intervenção, que são administradas quando seobserva presença de trombos ou fluxo reduzido.

CONCLUSÕES

A interrupção da perfusão sanguínea mesentéricapode resultar em isquemia e necrose intestinal, diag-nóstico difícil de estabelecer mas que é imperativopara o manejo adequado do paciente. Assim, o fatordeterminante para obtenção de sucesso no tratamentoé o diagnóstico precoce.

Ademais, é importante compreender que a isquemiamesentérica aguda e a isquemia mesentérica crônicasão entidades distintas, sendo de fundamental impor-tância o conhecimento da anatomia e da fisiopatologiadessas formas da doença. Na isquemia mesentéricaaguda oclusiva, o prognóstico é reservado, permane-cendo a cirurgia como método de tratamento padrão.No entanto, cada vez mais a abordagem percutâneatem sido considerada em pacientes selecionados. Naforma crônica da isquemia mesentérica, a intervençãopercutânea é uma opção muito atraente, com taxas desucesso e de sobrevivência comparáveis aos resulta-dos cirúrgicos, e riscos de complicação menores.

Apesar do grande avanço desde as primeiras in-tervenções percutâneas mesentéricas na década de1980, há exiguidade de trabalhos na literatura acercado assunto, indicando a necessidade de estudos rando-mizados e meta-análises para orientar os rumos notratamento da isquemia mesentérica.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declararam inexistência de conflito deinteresses relacionado a este manuscrito.

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