Hipertensão Arterial Opções tratamento de acordo com novas diretrizes

Nilzete Liberato BresolinHospital Infantil Joana de GusmãoUniversidade Federal de Santa CatarinaFlorianópolis - SC – 2018nilzete.bresolin@hotmail.com

Pediatrics August 2017htpp://pediatrics.aappublications.org From the American Academy of Pediatrics

Derivados de revisão cerca de 15000 artigos janeiro de 2004 e julho 2016

Declaro não haver conflito de interesse!

Nilzete Liberato BresolinUniversidade Federal Santa Catarina

1. Diagnóstico

2. Tratamento Hipertensão Arterial

Técnica Adequado de Aferição

Referências validadas p/ classificação

A, Marcar o acromio. B, Posicionamento correto avaliar tamanho do braço. C, Posicionamento incorreto. D, Marcar ponto médio do cumprimento do braço

A B

C D

Determinar tamanho cuff

Não havendo manguito tamanho adequado

Utilizar o maior, cujo erro será menor

Aferição Da Pressão Arterial

Criança tranqüila – ambiente agradável

Repouso 3 a 5’

Posição sentada (lactentes deitados)

MSD apoiado ao nível do coração

Pressão Sistólica: K1 Pressão Diastólica: K5*

Não conversar durante a aferição

Referências a utilizar

Referências – Task Force Pediatrics 2017;140(3)

1977: meta-análise de 3 estudos (5.789)1987: 70.000 (brancas, negras, latinas)1996: update

2004: updateValores limites específicos PA relação % estatural, idade e sexoGravidade: Estágios 1 e 2

2017: update

Definições

Definições Categorias e Estágios HAS UPDATE 2017 Pediatrics 2017;140 (volume 3)

Crianças 1 a 13 anos Pressão Normal: Ps e Pd < % 90

PA normal altaPA %90 < %95 ou 120x80 e

<%95

Hipertenso % 95 Estágio1 % 95 até < %95+ 12mmHg

130x80 até 139/89

Estágio 2 % 95 + 12mmHgou 140x90

Crianças > 13 anos <120x<80mmHg

PA normal altaPA120/<80 até 129/<80

Hipertenso >130x80 Estágio 1: 130/80 até 139/89

HA Estágio 2: 140/90

Novos valores p/ se alinharem com guidelines adultos e facilitar manuseioadolescentes + velhos com HAS

Após diagnóstico de hipertensão ter sido confirmado, buscar classificá-la

1. Hipertensão Arterial Primária

2. Hipertensão Secundária

3. Hipertensão do Jaleco Branco

4. Pacientes clínica HA porém PA normal

Perfil Hipertensão Primária

Pacientes assintomáticos, > 6 anos, Sobrepeso ou obeso

História e exame físico: negativos

História Familiar Negativa, EXCETO presença HA primária ou DCV

Gravidade HAS não #: Ps primária Pd secundária

Kapur G et al.J Clin Hypertens(Greenwich) 2010;12;34-9

Hipertensão Arterial - Secundária

Doença Renal e Renovascular: causas +comuns (63-74%)

Coartação de Aorta: anormalidade congênita PA20%>MSD

Doenças Endocrinológicas: prevalência menor 0.05%-6%

Neurofibromatose, Esclerose Tuberosa, Williams

Drogas: CE, ADT, AINH, Anfetaminas

RN: trombose artéria renal, císticas, uropatias, DBP

Flynn J et al. Hypertension 2012;60: 1047-54

Hipertensão do Jaleco Branco

White Coat HypertensionRç alarme repetida desencadeada exame médico

Maioria estudos sugere não estar associado HVE

WCH: HVE e resposta anormal PA a exercícios

Hábitos alimentares, condicionamento físico monitorização regular PA

Kavey RE. J Pediatr 2007;150:491-4 (119) 6 -18anos

Hipertensão Mascarada

Masked HypertensionPA normal consultório, anormal fora consultórioObesos e HA secundária: DRC, CoAo corrigidaPredispõe HA do adulto e HVE

Matsuoka S, Awazu M. Pediatr Nephrol 2004; 19:651 Masked hypertension in children and young adults.11% prevalência (6 a 25anos)

Lurbe E et al. Hypertension 2005;45:493592 pacientes (6 a 18anos) 8%Masked H predispõe HA adulto e HVE

Opções de Tratamento

Deve-se iniciar regime tratamento individualizado

Tratamento - Objetivo

Atingir nível PA que reduza risco de lesão órgão alvo

Risco doença CV associada a HAS em adultos

(Principais fatores de risco desenvolvimento DCV - acomete 25% adultos jovens)

Seikaly MG. Int J Pediatr 2012; 2012:364716

Crianças e adolescentes HA e PA normal alta têm maior probabilidade serem adultos HAS

Tracking of blood pressure from childhood to adulthood. A systematicreview and meta-regression analysis Circulation 2008;117:3163

HtppHtpp://://pediatricspediatrics.aappublications.org/.aappublications.org/byby guestguest onon SeptemberSeptember 25,201725,2017

Medidas não farmacológicas para todos

Medicação hipertensiva grupo selecionado

Medidas não farmacológicas

Lazer mais ativo, limitando tempo gasto assistir TV e com jogos eletrônicos. 3 a 5 dias 30-60’

Frutas, vegetais, grãos integrais e carne branca

Escolha droga: de acordo etiologia GNDA/Vasculite/renal crônico/diabetes...

Controvérsias: não há etiologia base identificada

Indicações Tratamento farmacológico

Mantém hipertensão: mudanças estilo vida

HAS sintomática

HAS estágio 2 – sem fator claramente modificável (obesidade)

HAS DRC e/ou diabetes melitus

Iniciar medicação única menor dose

Ajuste a cada 2 a 4 semanas(home BP measurements) até

Ps/Pd < %90<129/80 adolescentes +de13anos

Dose máxima

Efeitos adversos

Consulta cada 4-6 semanas

Segunda / terceira droga

Como >ria retém água e sal Tiazídicos preferido como 2nd agente

Medida domiciliar

Vantagens (x Consultório e MAPA)Conveniência/conforto/medidasAparelhos automáticos com memória - histórico

Stergiou GS et al. Hypertens Res 2009;32:311-5

Problemas:Dados normativos único estudoStergiou GS et al. Arsakeion School study. J Hyperten 2007;25:1375-9

Poucos aparelhos automáticos validadosTamanhos Cuffs limitados Quantas medidas?

Escolha do Agente

Há poucos estudos comparando #tipos drogas crianças e estes não demonstram #significantes

Gartenmann AC et al. Kidney Int 2003;64:1450-4

Pediatrics August 2017 htpp://pediatrics.aappublications.org AAPMatoo TK, Stapleton FB, Kim MS. www.uptodate.com 2009

Crianças e adolescente

Inibidor de ECA Bloqueador RAIIBloqueador CaCa longa duraçãoTiazídico (não atletas hipertensos – desidratação e DHEL, glicemia, lipídeos, ác úrico)

Beta Bloqueadores – não recomendados tratamento inicial – efeitos adversos e falta de associação em estudos em adultos demonstrem melhor x outros

Adolescentes grávidas ou em risco de gravidez NÃO iECA – BRAII

Malformações/óbito feto

Opções:

BCaCa ou Bloqueador qdo apropriado

Disfunção Renal Crônica e Proteinúria

HAS freqüente – DRC HAS – fator risco progressão doença renal

Tratamento pode lentificar a progressão oureverter lesão órgão alvo

MAPA – controle inadequado mesmo quando OK consultórioHAS Mascarada pode resultar lesão órgão alvo - HVE

Pediatrics 2017;140 (volume 3)

Disfunção Renal Crônica e Proteinúria

Pediatrics 2017;140 (volume 3)

Alvos + baixos (níveis tensionais) podem melhorar prognósticoMAPA Controle standard (<%90) x Intensive (<%50)

Wühl E et al. NEJM 2009;361: 1639-50 (cç)Wright JT et al. NEJM 2015;373;2103-16 (adulto)

DRC – avaliar PA a cada visita

Alvo MAPA < %50

Mesmo que consultório normal – MAPA 1x\ano

devido risco HAS mascarada

Disfunção renal crônica, devido ao efeito benéfico lentificar progressão doença renal

iECA e BRAII

Não apresentem K, hipovolemia e/ou estenose artéria renal bilateral ou estenose a.renal rim único

Effect of strict BP control and ACEinhibition on progression of CRD in pediatric patients.Wühl E et al.Kidney Int 2004;66:768-76

The ESCAPE Trial Group NEJM 2009; 361;17 (385crianças 3-18 anos DRC)Controle intensificado da PA < %50= benefício da FR cçs com DRC (por 5 anos)inicial Pru em 50% – rebote após 36 meses

Diabetes

Tipo 1Fourth Report 2004 incidência HAS 4-16%SEARCH study J Pediatr 2010; 157:245-51 3691 (3-17 anos) – HAS 6%Metab Syndr Relat Disord 2009;7:89-95 Australia – 16%

Tipo2 – 12-31% HAS – mais alterações CVKlingensmith GJ et al. Pediatr Diabetes 2016;17:266-73Apesar recomendações: pequena fração DM e HAS - tratamento

Síndrome da Apnéia Obstrutiva Sono

Ronco, sonolência diurna (adolescentes), hiperatividade (crianças + jovens)

Possibilidade: Pressão positiva contínua de vias aéreas Adenoamidalectomia

Obesos: menor chance de responder a adenoamidalectomia

Pode afetar níveis diurnos e noturnos – MAPA método diagnóstico

Hipertensão arterialPacientes pós-transplante

Comum pós TX órgãos sólidos prevalência 50 a 90% (CE, iCalcineurina...)

TXRenal –presença rim nativo, DRC, glomerulopatia TXTaxas maiores diagnóstico– MAPA (HA mascarada e noturna)

Controle melhor – MAPA anual (TXrenal e cardíaco)

Tratamento HAS crianças transplantadas: desafiadoraTaxa de controle: 33 a 55%

Intensificaram trato anti HAS: PS noturna e pru

Estudos: crianças atingem normotensão FR estávelPermanecem hipertensa: progressão doença renal

Seeman T et al. Pediatr Transplant 2007;11:491-7

Qual a droga de escolhaHipertensão - TXrenal

• Faltam estudos sistemáticos

• Evidências limitadas: favoráveis iECA e BRAII

• Controle PA e melhora sobrevida TXR

• iECA e BRAII : risco K• Diuréticos

Hipertensão resistente ao tratamento

Definição adulto: PA persistentemente elevada apesar 3 ou + drogas #classesTodas dose máxima, sendo uma delas diurético

Como identificar???Medidas adequadas consultórioConfirmação de adesãoMAPA

Hipertensão resistenteComo tratar?

Restrição sal da dieta Evitar substâncias que sabidamente PAIdentificar causas secundárias Otimizar terapêutica – novos agentes?

Adultos: Antagonistas R aldosterona – auxilia controle hipervolemia e hiperaldosteronismo, comum adultos c/ HR

Williams B et al. Lancet 2015;386:2059-68Narayan H et al. Curr Hypertens Rep 2016;18:34

Até o momento – não há dados sobre tratamento HAS resistente crianças

Necessidade estudos semelhantes aos de adultosMinoxidil – vasodilatador 0.1-0.2mg/Kg/dia

Hipertensão em AtletasParticipação esportes e atividade física

Adultos: consistentemente níveis PACrianças: resultados menos intensos sobre PAAdolescentes: exercícios efeitos benéficos sobre

Vasc Health Risk Manag 2007;3:139-49J Am Coll Cardiol 2012;59:1029-36

Hipertensão x Esportes Competitivos

AAP Crianças e adolescentes HAS podem participar de esportes desde órgãos alvo e fatores de risco tenham sido avaliados

Crianças e adolescentes HAS: devem receber tratamento p/PA <estágio 2 antes de participar de esportes competitivos

Pediatrics 2017;140 (volume 3)

Alvo Terapêutico

Reduzir PA abaixo % 90Em pacientes com DRC< % 50

Pediatrics 2017;140 (volume 3)European Hypertension Society. Lurbe E et al. J Hypertens 2009;27:1719-

Conclusão

Conclusão

Há aumento prevalência últimas décadas –(subdiagnóstico)

Diagnóstico: aferição técnica adequada – referências validadas

Após diagnosticar: classificar Primária, Secundária. Jaleco Branco, Mascarada

Tratamento: inclui medidas Não farmacológicas e farmacológicas

Tratamento medicamentoso: direcionado fisiopatologia

Abordagem terapêutica em Passos

Abordagem Terapêutica em Passos

Passo 1 - iniciar com 1 determinada medicação

Passo 2 – aumentar dose até PA OK ou EC ou dose máxima

Passo 3 - não controlada adicionar 2ª droga mecanismo ação

Passo 4- não controlada adicionar 3ª dose classe # ou encaminhar especialista

Ferguson & Flynn. Pediatr Nephrol 2014;29:979-88

Escolha Farmacos X Etiologia

Condição clínica Droga escolhida

GNDA diuréticos, BCCa, iEcaRenal crônico iECA, BRAII, diuréticosRenovascular iECA, BRAII, BCCa, diuréticos

Diabetes iECA, BRAIIMedicamentos (CE) BCaCa, iECA,diuréticosFeocromocitoma fentolamina, labetalolHAS refratária minoxidil

Obrigada!

MAPA – Monitorização Ambulatorial PA

Novas diretrizes papel maior MAPA no diagnóstico e manejo da hipertensão pediátrica

MAPA

Confirmar HA cçs PA normal por 1 ano, com HA estágio I em 3 visitas clínicas

Detectar HA: coartação Aorta submetidas reparo

Avaliar a eficácia terapia anti-hipertensiva(resistentes às drogas)

Confirmar ou afastar Jaleco Branco e Mascarada

Obrigada!

Obrigada!

Auscultatório x Oscilométrico

Medida inicial – oscilométrico (calibrado pediatria www.dableducational.org)

Se PA elevada %90 – fazer 2 medidas adicionais oscilométricas ou auscultatórias na mesma visita e anotar média

Se auscultatório – usar esta medida para classificar

Se média oscilométrica %90 – 2 medidas auscultatórias e fazer média para classificar