Acadêmicos: Camille Bresolin Pompeu João Victor Campos de Oliveira

José Eduardo Mainart Panini

P.K., 48a, sexo masculino, casado, nascido e residente em Cafelândia, pedreiro.

Paciente chegou ao hospital (HU) dia 08/05/2010, encaminhado de Cafelândia.

Na semana anterior, havia apresentado febre não aferida, cefaléia e dor abdominal difusa. Desde então, teve picos febris e persistiram cefaléia e mialgia, principalmente em panturrilhas. Há 3 dias, refere diarréia líquida 4-5 vezes ao dia, e vômitos de conteúdo alimentar há 5 dias.

A esposa relatou que, no dia em que chegou ao hospital, teve episódios de “crise tipo convulsiva”, apresentou oligúria e notou que estava “amarelado”. Também disse que há 15 dias o paciente foi pescar em açude.Nega colúria e acolia.

Nega internamentos prévios, nega cirurgias ou uso de medicamentos.

CHV: tabagista 30 anos/maço, nega etilismo.

RS: SP

REG, Glasgow 15, Taquidispneico (FR:40 irpm e FC:100 bpm), ictérico ++++/++++, extremidades frias, PA: 120/80 mmHg.

AR: MV+ SRA; presença de tiragem costal

ACV: BRNF/SS

ABD: RHA+ normoativo, flácido, doloroso a palpação em HCD (hepatomegalia com bordas cortantes), superficial e profunda; espaço de Träube vazio, fígado 3cm acima do RCD.

MMII: sem edema, panturrilhas livres.

Acidose metabólica grave: BIC= 100mEq em 1 hora.

Máscara de O2, monitorização, encaminhado a emergência. Sem melhora do padrão respiratório com O2, fez crise convulsiva. Foi entubado e realizado acesso venoso central em subclávia D sem intercorrências.

Hepatites; Dengue; Esquistossomose Febre Amarela; Leptospirose; Fasciolose hepática; Pancreatite; Ascaridíase Pneumonia bacteriana; Malária; Septicemia Febre Tifóide Hantavirose

Hemograma:

-Eritrograma:Eritrócitos: 2,90 mi/mm3 ref: 4,3 a 6Hemoglobina:9,2 g/dL ref:13,5 a 17,8Hematócrito: 26,9% ref: 41 a 54%

-Leucograma:

Leucócitos: 17.500/mm3 ref:3.600 a 11.000

Bastonetes: 10% ref: 0 a 5%Segmentados: 84% ref: 40 a 78%Linfócitos: 5% ref: 20 a 50%Monócitos: 1% ref: 2 a 10%Eosinófilos: 0% ref: 1 a 5%

- Plaquetas: 70.200/mm3 ref: 140.000 a 400.000

- *granulações toxicas neutrofílicas +

Ácido Láctico: 8mmol/L ref: 0,4 a 2Material: plasma fluoretado

Soro:Na+ : normalK+: 6,2 mEq/L ref: 3,5 a 5,1Uréia: 212 mg/dL ref: 15 a 39Creatinina: 8,50 mg/dL ref: 0,8 a 1,30Amilase: 364 U/L ref:25 a 115Lipase: 1793 U/L ref: 114 a 286

Gasometria Venosa:Material: sangue venosoParametros medidos:pH: 6.96 ref: 7,32 a 7,43pCO2: 69 mmHg ref: 38 a 50pO2: 41 mmHg ref: 35 a 40

Parametros derivados:HCO3: 15 mEq/L ref: 22 a 29TCO2: 17 mmol/L ref: 23 a 30BE: -16 mEq/L ref: +- 2SatO2: 43% ref: 60 a 75

Bilirrubina total e frações:Material: SoroTotal: 10,69 mg/dL ref: até 1Direta: 9,71 mg/dL ref: até 0,3Indireta: 0,98 mg/dL ref: até 0,70

TAP: Material: plasma citratadoTempo e RNI normaisAtividade: 60% ref: 70 a 100%

KPTT (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada)

Material: plasma citratadoTempo: normalRatio: 1,59 ref: 0,80 a 1,25

D-dímero: 6.478 ng/mL ref: < 500Material: soro

Urina: Proteinúria (+++/++++), Hemoglubinúria (++/++++), presença de bilirrubina(++/++

++) e urobilinogênio (+/++++); leucocitose, hematúria e presença de cilíndros proteicos.

Bacterioscoia: negativa

A prescrição incluía medidas como: Dieta zero; Dormonid® Fentanil, heparina; Plasil; Penicilina G cristalina, 2miUI, 4/4h; Bicarbonato; Noradrenalina, Adrenalina, Furosemida e

Atropina;

Ás 11h: diálise peritonialÁs 11:30h: Paciente apresentou parada

cardiorrespiratória; iniciou-se manobras de RCP sem sucesso

Ás 12:00h : Paciente evolui para óbito.

Zoonose Agente etiológico: Leptospira sp. Infecta diversos animais e humanos Infecção através de contato direto ou agua

ou solo contaminado com urina Doença febril aguda Conseqüências graves podem ocorrer

1886: Doença de Weil Descobrimento da Leptospira em 1914 por

um grupo japonês Entre 1914 e 1940 foram descritas as

diversas apresentações clinicas relacionadas a Leptospira

Espiroqueta, gram-negativa Motilidade Aeróbia obrigatória Parede bacteriana, coberta pelo

lipopolissacarideo (LPS)

Microscopia por técnica de campo escuro

Leptospira

Borrelia

Spirillum

Flagelos internos Corte transversal

Flagelo interno

Membranaexterna

Cilindro espiralda espiroqueta

Classificação clássica: sorovariedadeL. interrogans: 23 sorogrupos, 218

serovarsL. biflexa: 28 sorogrupos, 60 serovars

Por exemplo: L. interrogans, serovar

icterohaemorrhagiae

Ocorrência mundial Preferência por clima temperado e tropical Pico de ocorrência: apos época de chuvas Afeta diversos animais selvagens e

domesticados Excretada na urina Sobrevive por semanas ou meses apos

excreção Humanos: hospedeiros acidentais

Pessoas que trabalham com animais, produtos animais ou solo ou água contaminadosCaçadores, amestradores, etc…Trabalhadores de fazendas de leite e

derivadosCriadores de animais de abateVeterináriosTrabalhadores de fazendas de arrozMilitaresBombeirosTrabalhadores em esgotos

Porta de entrada

Conjuntivas

Aerossolou ingestão

Lesões em pele ou mucosas

Alteração tóxica-inflamatória: toxinasAlterações patológicas sugestivas

Vasculite generalizada Muita inflamação e poucas bactérias visíveis Deposição de antígenos em tecidos afetados

Mediadores inflamatórios Citocinas: fator de necrose tumoral alfa (TNF-)

Incubação: 5 a 14 dias (extremos de 2 a 30 dias)

Cerca de 90%: doença auto-limitada Minoria: Manifestações graves, até doença

de Wiel (relação com a serovar?) Primeira fase: leptospiremia Segunda fase: resposta imunológica

Porta de entrada

Disseminação

Excreção

Meningite(primeira e segunda fases)

Hepatite(principalmte canalicular)

Nefrite(hipocalemia)

Exantema(vasculite e ictericia)

Febre(início subito)

Mialgias(panturrilhas e lombar)

Sinais e sintomas em 18 pacientes

n %

Mialgia 17 94

Icterícia 15 83

Febre 14 78

Cefaléia 11 61

Dispnéia 10 56

Hepatomegalia 7 39

Alteração do volume urinário 3 17

Vômitos 3 17

Dor abdominal 2 11

Tosse 2 11

Diarréia 1 6

Tajiki M., Tese, 1996

Lomar, Veronesi, Brito, Diament, 1996

Lomar, Veronesi, Brito, Diament, 1996

Doença de Wiel

Lomar, Veronesi, Brito, Diament, 1996

Isolamento e identificaçãoSangue e líquor: 7 a 10 diasUrina: 2 a 3 semanasMeios de cultura especiais Inoculação em animais (seguida de testes

sorológicos)

Métodos de detecção indiretaTeste de aglutinação (permite chegar a

serovar). Painel com antigenos de 21 serovars. Aumento em 4x o título ou título de pelo menos 1:800 na presença de sintomas é indicativo de doença

Hemaglutinação indiretaELISA (IgM)

Métodos de detecção diretaMicroscopia de campo escuro: depende de

muita experiencia Imuno-histoquimicaPCR para detecção de DNA bacteriano

Suporte e hidratação Antimicrobianos: ate o quarto dia de

doençaPenicilina G cristalina

Reação de Jarisch-Herxheimer pode acontecerAmoxicilina, tetraciclina, doxiciclina

Profilaxia: situações de risco

Indicação Droga Dose

Quimioprofilaxia Doxiciclina 200 mg semanal

Tratamento de doença leve

Doxiciclina 100 mg 2x ao dia

Ampicilina 500 a 750 mg 4x ao dia

Amoxicilina 500 mg 4x ao dia

Tratamento de doença moderada ou grave

Penicilina 20 a 24 MUI ao dia, 4 ou 6x ao dia

Ampicilina 0,5 a 1,0 g 4x ao dia

Disponível para animais (especialmente gado), porém com imunogenicidade limitada a alguns meses (necessita de duas doses por ano)

Imunidade serovar-específica dificulta o desenvolvimento de vacinas para humanos

Menos comum e mais severa Pode progredir para IRA (oligúrica é

pior), falência hepática, pneumonite hemorrágica e arritmias

Icterícia e hepatoesplenomegalia Transaminases em geral menor que

200U/L

O mecanismo principal de IRA é a Necrose Tubular Aguda

Na Leptospirose, pode ocorrer por nefrite tubulointersticiail

Contudo, a função renal retorna ao normal em cerca de 2 meses.

K+: cardiotóxico!

Veronesi, R.; Focaccia, R. - "Tratado de Infectologia" . Rio de Janeiro: Atheneu, 1996.

Bennet, J.C; Plum, F. "CECIL: “Tratado de Medicina Interna". Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

[www.unifesp.br/dmed/dipa/imuno/downloads/Leptospirose]. Acesso em 27/06/2010, às 02:35.

Arquivo pessoal: informações obtidas na aula de "Doenças Tranmissíveis", ministrada pela Dra. Carla Sakuma de Oliveira Bredt, no 3° Ano de Medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná-UNIOESTE