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CENTRO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO

HELOÍSA FREIRIA TSUKAMOTO

EFETIVIDADE DA REABILITAÇÃO VESTIBULAR NO TRATAMENTO DE PORTADORES DE QUEIXAS

VESTIBULARES

Londrina

2014

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HELOÍSA FREIRIA TSUKAMOTO

EFETIVIDADE DA REABILITAÇÃO VESTIBULAR NO TRATAMENTO DE PORTADORES DE QUEIXAS

VESTIBULARES

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina - UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.

Orientadora: Profa. Dra. Karen Barros Parron Fernandes

Co-orientadora: Profa. Dra. Viviane de Souza Pinho Costa

Londrina

2014

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AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná

Biblioteca Central Setor de Tratamento da Informação

Tsukamoto, Heloísa Freiria. T817e Efetividade da reabilitação vestibular no tratamento de portadores

de queixas vestibulares / Heloísa Freiria Tsukamoto. Londrina : [s.n], 2014.

xvi; 117f. Dissertação (Mestrado). Ciências da Reabilitação. Universidade

Norte do Paraná / Universidade Estadual de Londrina. Orientadora: Profª. Drª. Karen Barros Parron Fernandes 1- Ciências da reabilitação - dissertação de mestrado - UNOPAR

/UEL 2- Tontura 3- Reabilitação 4- Qualidade de vida 5- Equilíbrio postural 6- Fármacos I- Fernandes, Karen Barros Parron, orient. II- Universidade Norte do Paraná. III- Universidade Estadual de Londrina

CDU 615.8:616.28

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HELOÍSA FREIRIA TSUKAMOTO

EFETIVIDADE DA REABILITAÇÃO VESTIBULAR NO TRATAMENTO DE PORTADORES DE QUEIXAS VESTIBULARES

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina - UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________ Profa. Dra. Karen Barros Parron Fernandes

Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior

Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Profa. Dra. Gislaine Garcia Pelosi Gomes

Universidade Estadual de Londrina

Londrina, 24 de fevereiro de 2014.

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus pais,

Toshiaki e Maria Bernardete, e à minha irmã,

Carolina, que não cessaram em incentivar-

me em todas as etapas, contribuindo com

muitos esforços para a realização deste meu

sonho.

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AGRADECIMENTOS

Inicio meus agradecimentos louvando a Ele, o criador: “Tudo é do

Pai, toda honra e toda glória, é Dele a vitória alcançada em minha vida”. Obrigada

meu Deus, por se fazer presente em todos os dias da minha vida, ouvindo minhas

súplicas, aconselhando-me e fazendo de mim um instrumento do seu amor.

Obrigada por me fazer forte em todos os momentos e por me sustentar em todas as

dificuldades, ajudando-me a compreender que eu não estou só e que estás sempre

cuidando de mim, me dizendo: coragem!

Esta dissertação é fruto de atividades que venho desenvolvendo há

três anos, e algumas pessoas foram fundamentais para esta concretização.

Primeiramente, quero expressar minha gratidão à Profa. Dra. Karen

Barros Parron Fernandes, por me proporcionar esta grande oportunidade,

recebendo-me sempre com muito carinho, desde o primeiro contato, em 2011.

Obrigada por me aceitar como aluna, por acreditar em mim, por apoiar e enriquecer

o meu estudo, por compreender minha rotina de trabalho, e por me ensinar que

dificuldades devem ser encaradas com otimismo e bom humor. Aprendi o quanto a

vida fica mais leve assim! A tranquilidade de suas palavras sempre aliviam a minha

constante ansiedade. És para todos nós uma grande inspiração de caráter,

competência e eficiência. Observando sua disposição e disponibilidade diante de

todos e de todas as atividades, lembro-me de uma citação de Platão: “A coisa mais

indispensável a um homem é reconhecer o uso que deve fazer do seu próprio

conhecimento”. É admirável a sua habilidade de compartilhar! Levarei deste convívio

grandes aprendizados para minha vida pessoal e profissional. A você o meu respeito

e a minha admiração!

Agradeço também à Profa. Dra. Viviane de Souza Pinho Costa, que

me acolheu de braços abertos dentro das atividades do Projeto Vertigem, desde o

ano de 2011. Com você adquiri conhecimentos teóricos e práticos valiosos, sem os

quais desenvolver este trabalho não seria possível. Obrigada pela confiança em mim

depositada na condução das atividades do estudo, por sempre me valorizar diante

de alunos e pacientes, por compartilhar comigo sua experiência profissional e

pessoal, e pelo laço de amizade estreitado durante este período. Levarei esta

experiência no coração, para sempre! Já dizia Cora Coralina: “... nada do que

vivemos tem sentido, se não tocarmos o coração das pessoas.”

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Quero agradecer também ao Prof. Ms. Ruy Moreira da Costa Filho

pela confiança e amizade, a quem devo a indicação da direção e do caminho a

percorrer para tornar este meu sonho uma realidade. Você representa para mim um

exemplo de profissional e, acima de tudo, de ser humano!

Durante estes três anos, várias pessoas contribuíram, direta ou

indiretamente, para a realização deste trabalho.

Agradeço especialmente aos meus queridos pais, Toshiaki e Maria

Bernardete, por todo o incentivo e apoio recebidos durante a minha jornada

acadêmica. São vocês os responsáveis pelo meu gosto pelos estudos, pois foram

vocês que abriram as portas para que eu adentrasse neste interessante mundo do

conhecimento. A vocês devo a vida, ou seja, devo tudo o que sou! Obrigada pelo

afeto dispensado diariamente, perdão pelos dias de mau humor e por estar ausente

em alguns momentos que deveriam ser de união e descontração. Obrigada por

serem meus exemplos de caráter e dignidade, e por me ensinar que direitos e

deveres existem para serem respeitados e praticados. A vocês, o meu amor e eterna

gratidão! Agradeço também, com muito carinho, à minha irmã e melhor amiga

Carolina. Não há como explicar o amor que sinto por você! É com você que me

divirto, é com você que brigo. É com você que concordo, é de você que discordo. E

nos entendemos muito bem assim, não é? Enfim, somos tudo, apenas em duas! É

muito bom saber que sou amada com tanta intensidade e veracidade. É assim que

me sinto perto de você. A você minha eterna fidelidade!

Dizem que família a gente não escolhe... então, só posso acreditar

que fui escolhida por Deus! Tendo vocês, do que mais preciso?

Aproveito para agradecer também aos meus familiares pelo carinho

e incentivo sempre demonstrados, por todos vocês. Neste ano, se Deus quiser, não

faltarei tão frequentemente às reuniões de domingo! Amo todos!

Durante este período, contei com o apoio de amigas especiais. Três

delas foram essenciais na minha decisão de fazer o mestrado: Cristiane Golias

Gonçalves e Daniela Hayashi Banja foram vocês que me encorajaram a cursar as

disciplinas especiais, e foi neste momento que decidi que queria sim fazer esta pós-

graduação. Michelle Damasceno Moreira, a você devo agradecer o despertar para o

tema Reabilitação Vestibular, trazido no período da residência, e que veio hoje se

tornar a essência da minha dissertação. Muito obrigada pelo apoio meninas,

literalmente em todas as etapas.

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E no decorrer do ano de 2012, novos amigos conquistei. Sim, são

vocês meninas: Daniela Custódio Félix e Valéria Zamataro Tessaro, como esquecer

das manhãs de domingo, regadas a chocolate quente e pão de queijo, e muito,

muito estudo, até o conhecido “chega, para mim não dá mais”. Com a amizade de

vocês, tudo ficou mais fácil e muito mais divertido! Como é bom terminar uma etapa

e saber que conquistamos valores que levaremos para a vida toda, não é? E quero

agradecer também ao amigo Marcelo Yugi Doi, companheiro das sextas-feiras a

tarde durante o ano passado, sempre me dando uma palavra de incentivo, e sempre

me mostrando que a vida é simples, com sua tradicional e oriental tranquilidade.

Agradeço também aos amigos de longa data, que sempre

demonstraram se importar comigo, através daquela famosa pergunta: “e o mestrado,

está acabando?”. Hoje posso dizer queridos amigos: “sim, está acabando!”. Como é

bom estar cercada de pessoas especiais como vocês: Carina Vivan Nozaqui, Hébila

Fontana, Aline Freitas, Tatiane Fardin, Aline Chiarotti, Ana Carolina Gonçalves,

Geisa Tezini, Cliciane Barros, Janaína Duarte, Marcelo Koga, Ibraim Silva, Henrique

Durante, Tatiana Aguiar, Renata Sanomya, Milene Kawanishi, Suelen Luciano,

Claudiane Rodrigues, Leonardo e Patrícia Fritzen e Fernanda Melo. Viver é

emocionante quando se sabe que a torcida por você é grande! Valeu amigos!

Não posso deixar de agradecer também às amigas da Clínica Áxis,

que acompanharam minha ansiedade nesses últimos meses: Alessandra Capelli,

Fernanda Azevedo e Lana Venturini, obrigada pelo carinho e pelo apoio.

Especialmente, agradeço à minha sempre Profa. Ms. Márcia Regina Garanhani, que

esteve presente em momentos muito importantes da minha formação acadêmica e

profissional. Obrigada por nunca deixar de comigo compartilhar seus

conhecimentos, e por me fazer crescer com seus ensinamentos, sempre.

Ainda, duas professoras foram importantes na minha iniciação à

pesquisa científica: Profa. Dra. Christiane Guerino Macedo, que me acolheu junto ao

Projeto de Fisioterapia Desportiva, durante a graduação, através do qual vivenciei

minhas primeiras participações em eventos científicos; e Profa. Dra. Suhaila Smaili

Santos, que me concedeu a oportunidade de dar seguimento a esta vivência durante

a residência, participando do início das atividades do Projeto Parkinson. A vocês o

meu carinho e minha gratidão!

Obrigada também aos amigos e colegas do Colegiado de

Fisioterapia do Centro Universitário Filadélfia – UniFil, e aos queridos alunos, pela

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torcida e pelo apoio. Agradeço, em especial, à ex-aluna Sara Alves Melo, que

contribuiu para o enriquecimento do meu estudo sobre o tema, durante o seu TCC.

Agradeço de coração aos alunos que participaram do Projeto

Vertigem, e que em muito me ajudaram nas avaliações e tratamento dos pacientes

do estudo. Compartilho com todos vocês esta conquista. É fruto da união, do

empenho e dedicação de cada um de vocês. Meus sinceros agradecimentos:

Stephany, Ana Flávia, Sandra, Cida, Renata, Ana Paula, Vitor Hugo, Vanessa,

Carolina, Gabrielle, Bruna, Taís, Amanda, Ana Carolina, Jéssica, Luanna, Ully,

Giovanna e também a todos os alunos que participaram nos anos anteriores.

Expresso meu agradecimento também aos funcionários Rafael e Kátia, que sempre

me foram carinhosamente solícitos, em todos os pedidos durante estes anos de

convivência.

Enfim, agradeço a todos os meus queridos pacientes, pelo incentivo

e confiança. E a todos os pacientes que participaram das coletas de dados do

estudo, sem vocês nada disso seria possível. Fico feliz de saber que pudemos

ajudá-los neste momento de dificuldade em suas vidas. Mas, quem muito ganhou,

sem dúvidas, fomos nós!

Obrigada aos amigos e colegas da turma 2012-2013 do Mestrado

em Ciências da Reabilitação UEL/UNOPAR, pela companhia durante as disciplinas.

Em especial, agradeço aos colegas André Gil e Márcio Rogério, por todo o apoio

dispensado no LAFUP, “desvendando” para mim o uso da plataforma de força.

A todos os docentes do Programa de Mestrado em Ciências da

Reabilitação UEL/UNOPAR, pela contribuição acadêmica que com tamanha

excelência nos prestaram. Em especial, ao Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva

Junior, membro da banca examinadora, com quem tive o primeiro contato no

programa, na disciplina de “Instrumentos de avaliação em reabilitação”, como aluna

especial, em 2010. Saiba que o despertar do meu interesse para a pesquisa

científica se fortaleceu neste período, durante suas aulas. Obrigada por aceitar o

convite e desde já agradeço suas contribuições. Foram enriquecedoras!

Agradeço também à Profa. Dra. Gislaine Garcia Pelosi Gomes por

aceitar fazer parte da banca examinadora. Obrigada por sua gentileza e pelas

valiosas considerações.

É... tudo valeu a pena! Que Deus abençoe a todos!

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“Se você quer transformar o mundo,

experimente primeiro promover o seu

aperfeiçoamento pessoal e realizar inovações

no seu próprio interior.

Deste ponto em diante, as mudanças se

expandirão em proporções cada vez maiores.

Tudo o que fazemos produz efeito e causa

algum impacto.”

Dalai Lama

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TSUKAMOTO, Heloísa Freiria. Efetividade da Reabilitação Vestibular no tratamento de portadores de queixas vestibulares. 2014. 117 fls. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2014.

RESUMO

As vestibulopatias representam um problema de saúde pública, uma vez que afetam a capacidade funcional, o equilíbrio postural e a qualidade de vida (QV) dos seus portadores. Existe ainda pouca concordância em relação à melhor estratégia para o tratamento destes sintomas e, por muito tempo, a prescrição de medicamentos para controle sintomático do quadro foi uma prática clínica comum. Atualmente, tem-se destacado a reabilitação vestibular (RV) como uma possível abordagem de tratamento para estes casos. Desta forma, este estudo teve como objetivos caracterizar o perfil dos pacientes portadores de queixas vestibulares e comparar os dados clínico-funcionais, a auto-percepção de QV e o equilíbrio postural, de acordo com o uso ou não de medicamentos antivertiginosos. Além disso, o estudo também objetivou analisar os efeitos da aplicação de um protocolo de RV sobre os mesmos parâmetros, assim como comparar os efeitos entre pacientes medicados e não medicados com fármacos antivertiginosos. A pesquisa foi desenvolvida em duas etapas: na primeira etapa, realizou-se um estudo transversal, com amostra de 52 indivíduos portadores de disfunção vestibular periférica, os quais foram divididos em dois grupos, de acordo com o uso (grupo medicado, GM, n=26) ou não (grupo não medicado, GN, n=26) de fármacos antivertiginosos. Foram coletadas informações sobre a caracterização dos sintomas, QV (Dizziness Handicap Inventory, DHI), intensidade de tontura (escala visual analógica, EVA, de tontura) e avaliação da capacidade funcional e do equilíbrio postural, através de testes funcionais (Timed Up and Go test, Functional Reach test e Single Leg Stance test) e estabilometria (plataforma de força), respectivamente. Na análise dos dados, observou-se impacto negativo das vestibulopatias sobre a QV, com mediana de 45 [28,5-68] no DHI. Pela EVA de tontura, verificou-se intensidade moderada de tontura, com mediana de 5 [2-6]. A estabilometria revelou maior oscilação corporal quando ocorreu a adição de um componente de perturbação no teste (p<0,001). Quando comparados os grupos GM e GN, não houve diferença estatisticamente significante. Na segunda etapa do estudo, foi realizado um ensaio clínico não-aleatório, com amostra de 22 vestibulopatas. Os pacientes foram avaliados (através dos mesmos instrumentos utilizados na primeira etapa), tratados durante 12 semanas através de um protocolo de RV, e reavaliados em seguida. Observou-se melhora da QV (p<0,001) e da intensidade de tontura (p=0,001) com a intervenção, e também, melhora da funcionalidade e de alguns parâmetros do equilíbrio postural. A amostra também foi dividida em dois grupos, segundo o uso (grupo medicado, GM, n=11) ou não (grupo controle, GC, n=11) de fármacos antivertiginosos, e quando comparados, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre as variáveis analisadas na reavaliação. Assim, conclui-se que as vestibulopatias periféricas exercem impacto negativo sobre os parâmetros analisados no estudo, e que a intervenção proposta promoveu efeitos positivos sobre os mesmos. Ainda, a indicação de fármacos antivertiginosos deve ser criteriosamente avaliada, em virtude do risco de efeitos colaterais, uma vez que o uso destes medicamentos não esteve associado à melhora clínica de pacientes portadores de vestibulopatias. Descritores: Tontura. Reabilitação. Qualidade de vida. Equilíbrio postural. Fármacos.

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TSUKAMOTO, Heloísa Freiria. Effectiveness of Vestibular Rehabilitation at the treatment of patients with vertigo. 2014. 117 fls. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2014.

ABSTRACT

Vestibular disorders may be considered a major public health problem, since it may affect the functional capacity, postural balance and quality of life (QoL) of the patients. There is little agreement on the best strategy for treating these symptoms and long, prescription medications for symptom control of the disorder was a common practice. Currently, there is some evidence concerning vestibular rehabilitation (VR) as a possible treatment approach in these cases. Thus, this study aimed to characterize the profile of patients with vertigo and compare the clinical and functional data, self-perceived QoL and postural balance, according to the use or not of anti-vertigo medications. Furthermore, this study also aimed to analyze the effects of applying a protocol VR on the same parameters, as well as compare these effects between medicated and unmedicated patients. Therefore, information regarding symptoms’ characterization, QoL (Dizziness Handicap Inventory, DHI), visual analogue scale (VAS) dizziness as well as postural balance were evaluated. This research was conducted in two phases. Initially, a cross-sectional study with a sample of 52 individuals with peripheral vestibular dysfunction were performed. The individuals were divided into two groups according to the use (medicated group, MG, n=26) or not medicated (non-medicated group, NMG, n=26) patients. In data analysis, it was observed a markedly negative effect of the vestibular disorder on QoL, with a median of 45 [28.5 to 68] in DHI. Moreover, it was also observed a moderate dizziness with a median of 5 [2-6]. Stabilometry revealed greater body sway when a component of disturbance was added in the test (p<0.001). When MG and NMG groups were compared, no statistically differences were observed. In the second stage of the study, a non-radomized clinical trial was conducted with a sample of 22 patients with vestibular diseases. Patients were treated for 12 weeks, through custom protocol of VR and then the patients were re-evaluated. There was improvement in QoL (p<0.001) and intensity of dizziness (p=0.001) with the intervention. An improvement of postural balance through functional testing was also observed. The sample was also divided into two groups according to the use (medicated group, MG, n=11) or not (control group, CG, n=11) of anti-vertigo drugs. When MG and CG groups were compared, no statistically significant differences in variables during the re-evaluation were found. Thus, it may be concluded that the recommendation of anti-vertigo drugs should be carefully evaluated. Considering that the use of these medications was not associated with clinical improvement of patients with vestibular disorders, one should consider also the risk of adverse effects. Key-words: Dizziness. Rehabilitation. Quality of life. Postural balance. Drugs.

11

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Estruturas do ouvido ..................................................................................... 20

Figura 2 – Labirinto ósseo (à esquerda) e labirinto membranoso (à direita) ................. 21

Figura 3 – Crista ampular, localizada dentro da ampola do CSC (à esquerda) e

mácula, localizada dentro do sáculo e do utrículo (à direita) ............................................

21

Figura 4 – Deflexão dos cílios das células ciliadas de acordo com o movimento da

cabeça ..............................................................................................................................

22

Figura 5 – Vias que transmitem informações dos núcleos vestibulares ........................ 23

12

LISTA DE TABELAS

Artigo 1 – Caracterização clínico-funcional de portadores de queixas vestibulares.

Tabela 1 – Dados clínicos da amostra total (n=52) ................................................ 59

Tabela 2 – Dados clínico-funcionais, distribuição dos domínios do DHI, EVA de

tontura e parâmetros estabilométricos para a amostra total, GM e GN .................

60

Tabela 3 – Classes de fármacos antivertiginosos usadas pelos participantes do

GM ..........................................................................................................................

61

Tabela 4 – Comparação entre indivíduos medicados e não medicados, segundo

o tempo de sintomas ..............................................................................................

62

Artigo 2 – Efetividade de um protocolo de Reabilitação Vestibular para melhora da

qualidade de vida e do equilíbrio postural de vestibulopatas.

Tabela 1 – Dados clínicos da amostra total (avaliação inicial – n=22) ................. 82

Tabela 2 – Comparação dos parâmetros clínico-funcionais avaliados antes e

após a intervenção para a amostra total (n=22) ....................................................

83

Tabela 3 – Classificação da disfunção vestibular pelo DHI na avaliação inicial e

final .........................................................................................................................

83

Tabela 4 – Comparação dos parâmetros estabilométricos avaliados antes e

após a intervenção para a amostra total (n=22) ....................................................

84

13

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

A/P Ântero-posterior

AMP Amplitude

BOA Apoio bipodal com olhos abertos

BRC Apoio bipodal com rotação cefálica

COP Centro de pressão

CSC Canal semicircular

DHI Dizziness Handicap Inventory

EGb 761 Extrato de Ginkgo Biloba

EVA Escala visual analógica

FM Frequência média

FRT Functional Reach Test

GC Grupo controle

GM Grupo medicado

GN Grupo não medicado

IVB Insuficiência vertebrobasilar

MG Medicated group

M/L Médio-lateral

NMG Non-medicated group

OA Olhos abertos

OF Olhos fechados

OMS Organização Mundial da Saúde

QoL Quality of life

QV Qualidade de vida

RV Reabilitação vestibular

RVE Reflexo vestibuloespinal

RVO Reflexo vestibulo-ocular

SNC Sistema Nervoso Central

STOA Semi-Tanden com olhos abertos

STOF Semi-Tanden com olhos fechados

TUG Timed Up And Go Test

VAS Visual analogue scale

14

VEL Velocidade

VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna

VR Vestibular Rehabilitation

15

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 17

2 REVISÃO DE LITERATURA - CONTEXTUALIZAÇÃO ............................ 20

2.1 O SISTEMA VESTIBULAR: ANATOMIA E FISIOLOGIA ........................... 20

2.2 VESTIBULOPATIAS E AS QUEIXAS DE TONTURA ................................ 24

2.3 EPIDEMIOLOGIA DAS DISFUNÇÕES VESTIBULARES .......................... 27

2.4 O IMPACTO DOS SINTOMAS VERTIGINOSOS SOBRE A QUALIDADE

DE VIDA E O EQUILÍBRIO POSTURAL ....................................................

29

2.5 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS NAS VESTIBULOPATIAS ................... 32

2.5.1 Abordagem Medicamentosa no Tratamento das Disfunções Vestibulares 32

2.5.2 Fisioterapia no Tratamento das Disfunções Vestibulares .......................... 35

3 ARTIGOS ................................................................................................... 38

3.1 ARTIGO ORIGINAL 1 – CARACTERIZAÇÃO CLÍNICO-FUNCIONAL DE

PORTADORES DE QUEIXAS VESTIBULARES .......................................

38

3.2 ARTIGO ORIGINAL 2 – EFETIVIDADE DE UM PROTOCOLO DE

REABILITAÇÃO VESTIBULAR PARA MELHORA DA QUALIDADE DE

VIDA E DO EQUILÍBRIO POSTURAL DE VESTIBULOPATAS ................

63

4 CONCLUSÃO GERAL ............................................................................... 85

REFERÊNCIAS .......................................................................................... 86

APÊNDICES ............................................................................................... 92

APÊNDICE A – Ficha de identificação do participante da pesquisa ......... 93

APÊNDICE B – Ficha de avaliação dos sintomas vertiginosos ................. 95

APÊNDICE C – Estabilometria – avaliação do equilíbrio postural na

plataforma de força ....................................................................................

96

ANEXOS ................................................................................................... 97

ANEXO A – Dizziness Handicap Inventory (DHI) ………………….……… 98

16

ANEXO B – Escala Visual Analógica (EVA) de Tontura ........................... 100

ANEXO C – Parecer de aprovação do Comitê de Ética da Unopar ......... 101

ANEXO D – Instruções para os autores: International Archives of

Otorhinolaryngology ..................................................................................

103

ANEXO E – Instruções para os autores: Brazilian Journal of

Otorhinolaryngology ..................................................................................

108

17

1 INTRODUÇÃO

Sintomas como tontura e instabilidade postural são frequentes no

mundo todo, e exercem influência negativa sobre o bem estar de indivíduos de

ambos os gêneros e de diferentes faixas etárias(1-5). Na maioria das vezes essa

sintomatologia decorre de lesão ou disfunção periférica unilateral do aparelho

vestibular ou da porção vestibular do VIII nervo encefálico(6-8), condições

denominadas em conjunto como vestibulopatias, frequentemente de etiologia

indeterminada(9).

As vestibulopatias ou disfunções vestibulares são doenças

decorrentes do funcionamento inadequado do sistema vestibular periférico ou

central. Com sua porção periférica localizada no ouvido interno, mantendo conexões

com estruturas do sistema nervoso central (SNC), o sistema vestibular tem como

função a manutenção do equilíbrio postural, que pode ser definido como a

capacidade de manter a posição estável de um corpo em movimento ou em

repouso(10,11). É um processo complexo, que envolve a recepção e a integração dos

estímulos sensoriais (vestibular, visual e proprioceptivo), o envio para o SNC e o

planejamento e a execução dos movimentos(6,8,11).

As citações sobre prevalência e incidência de sintomas vestibulares

são diversas(12-15). Estão presentes em 5 a 10% da população mundial, sendo o

sintoma mais comum após os 65 anos(12). Em adultos, a prevalência é de 5% e a

incidência de 1,4%, sendo que os índices aumentam com a idade e são de duas a

três vezes mais altos em mulheres(13,14).

Neste contexto, a sintomatologia das vestibulopatias frequentemente

compromete as atividades sociais, familiares e profissionais trazendo prejuízos

físicos, financeiros e psicológicos(16). Em números absolutos, tem-se uma

considerável parcela da população predisposta a limitações funcionais, decorrentes

de disfunções do sistema vestibular, o que acarreta baixos índices de qualidade de

vida (QV) nestes indivíduos, além do incremento dos custos para o sistema de

saúde(13,15). Ainda, o prejuízo no desempenho das atividades diárias do

vestibulopata pode ocorrer, também, por influências de um pobre controle postural,

sendo que um equilíbrio deficiente pode acarretar ansiedade e medo, assim como

18

dificuldades de locomoção e orientação(17). Desta maneira, dar importância para uma

assistência resolutiva deste problema é fundamental(2,18).

Uma das intervenções mais utilizadas e procuradas pelos

vestibulopatas é a medicamentosa. Porém, muitos dos pacientes com essas queixas

são atendidos por médicos da atenção primária, que por vezes subvalorizam os

sintomas otoneurológicos prescrevendo medicamentos indiscriminadamente, a

despeito de seus efeitos adversos(7,19). Assim, a conduta mais adequada seria o

encaminhamento deste indivíduo para a especialidade de otorrinolaringologia(20),

pois sabe-se que fármacos antivertiginosos devem ser usados racionalmente e pelo

menor tempo possível.

Além disso, Ganança et al.(18) afirmam que o uso de uma

modalidade terapêutica combinada pode levar à melhora ou resolução mais rápida e

mais duradoura da tontura, quando comparado ao tratamento realizado somente

com a monoterapia(21). E também, atenção especial deve ser dada ao tempo de

duração dos sintomas, pois existem diferenças na abordagem do indivíduo em

estágio agudo ou crônico da vestibulopatia.

Atualmente, ainda são poucos os pacientes que buscam ajuda em

clínicas de fisioterapia para tratar de disfunções vestibulares. No entanto, sabe-se

que portadores desses distúrbios podem melhorar com a realização de exercícios

terapêuticos(10). Estes visam resgatar o controle postural e a QV em pacientes

vestibulopatas, diminuindo a frequência e a intensidade dos sinais e sintomas

desencadeados pela doença(22). Dentre as propostas de intervenção, a abordagem

que vem se destacando é a reabilitação vestibular (RV), recomendada na tentativa

de promover a compensação central, permitindo que o paciente se adapte e se

habitue aos estímulos desencadeadores da tontura(12,21,23).

Neuhauser et al.(24) relatam que dados epidemiológicos sobre

sintomas vestibulares são escassos, baseados principalmente em séries de casos

com critérios diagnósticos não explicitamente definidos, sendo que esta dificuldade

pode estar relacionada ao fato de serem as queixas vestibulares uma sintomatologia

e não uma doença definida(25). Nota-se que no Brasil existem poucos estudos de

base populacional publicados(14,26).

Apesar das evidências existentes acerca da eficácia dos tratamentos

para tontura, Soto e Vega(2) apontam que uma análise crítica da literatura existente

revela que ainda faltam informações que definam a real utilidade dos diversos

19

medicamentos prescritos no tratamento clínico dos distúrbios vestibulares, sendo

que há carência de ensaios clínicos controlados sobre o tema. Singh e Singh(25)

relatam que apesar da disponibilidade de várias classes de medicamentos

antivertiginosos, não há diretrizes definitivas e universalmente aceitas para o

tratamento da tontura, e isto dificulta o tratamento dos doentes. Neste contexto,

Bertol e Rodríguez(7) destacam a necessidade de pesquisas de campo, a fim de

estabelecer estratégias e protocolos no manejo da vertigem.

Desta forma, este estudo teve como objetivos caracterizar o perfil de

pacientes portadores de queixas vestibulares de uma cidade do Sul do Brasil e

comparar os dados clínico-funcionais, a auto-percepção de QV e o equilíbrio

postural, de acordo com o uso ou não de medicamentos antivertiginosos. Além

disso, o estudo também objetivou analisar os efeitos da aplicação de um protocolo

de RV sobre os mesmos parâmetros, assim como comparar os efeitos entre

pacientes medicados e não medicados com fármacos antivertiginosos.

20

2 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO

2.1 O SISTEMA VESTIBULAR: ANATOMIA E FISIOLOGIA

Localizado na porção petrosa do osso temporal do crânio, o sistema

vestibular constitui, juntamente com a cóclea do aparelho auditivo, o ouvido interno,

e divide-se em labirinto ósseo e labirinto membranoso. As duas partes, em conjunto,

auxiliam na manutenção de um adequado equilíbrio postural(27,28) (Figura 1).

Figura 1 – Estruturas do ouvido.

Fonte: Netter(28).

O labirinto ósseo é considerado uma escavação óssea, preenchida

por um fluído rico em sódio, chamado perilinfa. É constituído por três canais

semicirculares (CSC) e pelo vestíbulo, e dentro dele encontra-se suspenso o

labirinto membranoso. Este é formado pelas porções membranosas dos CSC e por

dois órgãos otolíticos, o utrículo e o sáculo. Neles circula um fluído transparente e

rico em potássio, a endolinfa, que passa por um conjunto de células ciliadas que

formam o epitélio de revestimento do labirinto, de onde emergem fibras do nervo

vestibular. O conjunto formado pelo aparelho vestibular e pela porção periférica do

VIII par craniano constitui a parte periférica do sistema vestibular(27,29-31) (Figura 2).

21

Figura 2 – Labirinto ósseo (à esquerda) e labirinto membranoso (à direita).

Fonte: Netter(28).

As células ciliadas são receptores, ativados pelo movimento da

endolinfa no interior do labirinto membranoso, e por sua vez convertem o

deslocamento provocado pelo movimento cefálico em uma descarga neural,

conduzida ao SNC por neurônios aferentes do VIII par craniano. Estas células são

encontradas em cada ampola dos CSC (que contém a chamada crista ampular) e

nas máculas dos órgãos otolíticos (que contém uma camada gelatinosa recoberta

por cristais de carbonato de cálcio)(29,32) (Figura 3).

Figura 3 – Crista ampular, localizada dentro da ampola do CSC (à esquerda) e mácula, localizada dentro do sáculo e do utrículo (à direita).

Fonte: Lunddy-Ekman(31).

Os CSC são os sensores que informam as velocidades angulares,

causadas pelos movimentos de rotação da cabeça ou do corpo, sendo cada labirinto

constituído de três (anterior, lateral e posterior), alinhados aos eixos do corpo e

22

dispostos entre si em ângulo reto (90º). Já os órgãos otolíticos, ou seja, o utrículo e o

sáculo, detectam as acelerações lineares provocadas pela força da gravidade ou

pelas inclinações da cabeça junto aos movimentos do corpo(29-31).

Por exemplo, quando ocorre uma rotação da cabeça, os CSC

acompanham esse movimento e, consequentemente, a endolinfa se move para o

lado oposto ao da rotação. A partir daí, ocorre um deslocamento de ondas

mecânicas dentro do líquido que provoca a movimentação dos cílios das células da

crista ampular, levando ao disparo de um impulso nervoso para as fibras do nervo

vestibular, que chegará até o SNC. Em outra situação, quando a cabeça é inclinada,

os órgãos otolíticos são ativados e, com isso, têm-se uma inclinação da camada

gelatinosa da mácula, devido à pressão exercida pelos cristais, curvando os cílios

das células ciliadas, que novamente estimula o nervo vestibular a disparar um

impulso em direção ao SNC(30,32,33) (Figura 4).

Figura 4 – Deflexão dos cílios das células ciliadas de acordo com o movimento da cabeça.

Fonte: Lent(30).

As informações dos CSC e dos órgãos otolíticos são transmitidas

pelo nervo vestibular aos núcleos vestibulares no bulbo e ponte do tronco encefálico

e também ao lobo floculonodular do cerebelo, que compõem, junto com o córtex

vestibular, o sistema vestibular central(31). Os núcleos são os vestibulares laterais,

mediais, inferiores (ou espinais) e superiores. Estes integram informações de

múltiplos sentidos, como visuais, proprioceptivas, táteis e auditivas(32).

São vias que transmitem as informações dos núcleos vestibulares: o

fascículo longitudinal medial, para os núcleos extraoculares, que influenciam os

23

movimentos oculares; os tractos vestibuloespinais medial e lateral, para a medula

espinal, que influenciam a postura; as vias vestibulocólicas, para o núcleo do nervo

acessório (XI par craniano), influenciando a posição da cabeça; as vias

vestibulotalamocorticais, que proporcionam conscientização da posição e do

movimento da cabeça; as vias vestibulocerebelares, que influenciam os movimentos

oculares e os músculos posturais; e as vias vestibuloautonômas, para a formação

reticular, que influenciam o desencadeamento de sintomas como náuseas e

vômitos(31) (figura 5).

Figura 5 – Vias que transmitem informações dos núcleos vestibulares.

Fonte: Lundy-Ekman(31).

Sendo assim, o sistema vestibular tem as seguintes funções: 1)

receber e transmitir as incitações provocadas pelos deslocamentos da cabeça com

24

aceleração angular ou linear, informando aos centros encefálicos sobre a posição do

corpo no espaço e da cabeça em relação ao corpo; 2) promover a estabilização do

olhar; e 3) provocar nos centros encefálicos reações tonígenas e de reflexos

posturais para a manutenção da postura e do equilíbrio estático do corpo(30,31,34).

Em síntese, de acordo com Zajonc e Roland(32), os sinais gerados

pelo sistema vestibular combinados com outras informações sensoriais são enviados

ao SNC (núcleos vestibulares), que após processá-los transmite aos músculos

extraoculares e à medula espinal uma resposta eferente, preparando dois reflexos

importantes: o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e o reflexo vestíbuloespinal (RVE).

Estes reflexos, juntamente com ações do sistema visual e proprioceptivo, contribuem

para a melhora do controle postural e da orientação do corpo em relação ao espaço,

permitindo ao indivíduo realizar suas atividades diárias(35).

O RVO mantém a visão estável durante a movimentação cefálica.

Ele distribui estímulos predominantemente dos CSC para o tronco encefálico,

objetivando estabilizar a imagem na retina, durante o movimento. Ou seja, o RVO

origina movimentos oculares que permitem uma visão clara enquanto a cabeça se

movimenta. O RVE tem como objetivo estabilizar a cabeça e o corpo de acordo com

a situação, seja ela dinâmica ou estática, distribuindo informações para o controle da

musculatura dos membros, necessários à manutenção da postura, evitando

quedas(29-31). O SNC monitora ambos os reflexos e os reajusta, quando necessário,

para manter a orientação espacial estática e dinâmica, a locomoção e o controle

postural(36).

2.2 VESTIBULOPATIAS E AS QUEIXAS DE TONTURA

Doenças do labirinto são popularmente conhecidas como labirintites.

Porém, esta denominação é considerada errônea, uma vez que nem toda patologia

do sistema vestibular ocorre por infecções do labirinto. Assim, o termo mais

adequado para designar as afecções que acometem qualquer parte deste sistema é

vestibulopatias. Estas podem ser categorizadas de acordo com a área da disfunção,

podendo ser decorrentes do funcionamento inadequado do sistema vestibular

periférico (labirinto e/ou nervo vestibular) e/ou do sistema vestibular central (núcleos,

vias e interrelações no SNC)(36-38).

25

As principais vestibulopatias periféricas são a Vertigem Posicional

Paroxística Benigna (VPPB), Doença de Ménière ou Hidropisia Linfática,

Labirintopatias Metabólicas, Labirintite viral ou bacteriana, Neurite Vestibular,

Migrânea Vestibular, Vertigem de origem vascular, Neurinoma (Schwanoma)

Vestibular e cinetose(38,39). Segundo Dolci e Santos(40), 85% dos casos de tontura

tem causa periférica. Dentre as centrais, as mais comuns são as Ototoxicoses,

Insuficiência da artéria vertebrobasilar (IVB) e a Esclerose Múltipla(38,39).

As lesões do sistema vestibular podem ter causas variadas,

incluindo infecções, doenças vasculares, neoplasias, acidente vascular encefálico,

traumatismo cranioencefálico, desordens metabólicas, disfunção hormonal ovariana,

drogas tóxicas, doença auto-imune, intolerância ortostática, doenças de etiologia

desconhecida e o envelhecimento(39,41). Podem estar também relacionadas a causas

como pós-cirurgia geral ou otológica, otite média crônica, distúrbios psíquicos

(transtorno da ansiedade e do humor), inatividade prolongada, surdez súbita, surdez

congênita, tumor do ângulo pontocerebelar, enxaqueca e síndrome

plurimetabólica(42,43).

A presença de lesões do sistema vestibular resulta em discrepâncias

nas informações relacionadas à manutenção do equilíbrio corporal(36), podendo

manifestar-se pelos seguintes sinais e sintomas: tontura, vertigem, zumbido,

nistagmo e sintomas emocionais como ansiedade, depressão e medo. Hipoacusia,

manifestações neurovegetativas (náuseas, vômitos, sudorese, palidez, taquicardia e

outras), pré-síncope, síncope, distúrbios da memória, dificuldade de concentração e

perturbações visuais também são comuns. Além disso, dentre as principais queixas

apresentadas pelos portadores de lesão do sistema vestibular, as alterações do

equilíbrio postural e sensações de oscilação levam a distúrbios da marcha e quedas

ocasionais(39,40,43).

Tontura é a sensação de perturbação do equilíbrio do corpo, ou seja,

é a ilusão de movimento do próprio indivíduo ou do ambiente que o circunda. Ocorre

devido ao conflito entre informações sensoriais advindas dos sistemas vestibular,

visual e proprioceptivo, em situações onde um ou mais não funcionam de forma

correta. Este sintoma pode ser separado em três categorias: 1) a vertigem, uma

alucinação de movimento envolvendo o paciente ou o ambiente; 2) o desequilíbrio

ou ataxia, uma sensação de instabilidade ao caminhar; e 3) a tontura propriamente

dita, relatada como uma das principais queixas dos pacientes vestibulopatas. Ela

26

constitui um dos mais importantes sintomas com influência negativa no bem estar de

indivíduos de ambos os gêneros e de diferentes faixas etárias, e a mais prevalente

nos indivíduos idosos, que tendem a apresentar um equilíbrio corporal mais

comprometido em relação aos jovens(8,36,44).

O termo tontura se refere a um sintoma subjetivo e inespecífico, com

características variadas, comumente utilizado para se referir a várias experiências

sensoriais, como rodopio, rotação, desmaio, escurecimento visual, irrealidade,

instabilidade, desequilíbrio, desorientação espacial, sensação de flutuação,

atordoamento, impressão de queda iminente, “cabeça leve”, “cabeça oca”, entre

outras(36,43). O primeiro passo, portanto, é esclarecer o que o paciente entende por

tontura, sendo importante indagar sobre o tempo e o padrão de evolução do

sintoma, horários mais frequentes em que o sintoma aparece, fatores de melhora ou

piora, duração das crises, sintomas associados, uso de medicações, quadros que

antecederam os episódios de tontura e tratamentos anteriores(7,40).

Quando adquire caráter rotatório, a tontura é denominada de

vertigem(36). É a sensação que o paciente tem de estar girando em torno do

ambiente ou vice-versa(37). A vertigem se manifesta como uma ilusão de movimento,

podendo ser acompanhada de outros sintomas, como náuseas, vômitos, sudorese,

mãos frias, palpitações, zumbido e hipoacusia, sendo incapacitante na fase aguda. É

chamada de objetiva quando o paciente tem a sensação de que os objetos ou o

ambiente estão girando ao seu redor, e de subjetiva quando se tem a sensação de

que é a cabeça que está girando(7,43).

Segundo Maarsingh et al.(45), para os clínicos o diagnóstico da

tontura muitas vezes representa um problema, por ser uma sensação subjetiva que

depende do autorrelato, podendo-se referir a várias sensações diferentes e ser

causada por uma ampla gama de condições benignas ou malignas. Em seu estudo,

afirmam que em cerca de 20% a 40% dos pacientes com tontura nos cuidados

primários, a causa subjacente permanece desconhecida. Já para Tiensoli, Couto e

Mitre(46), em aproximadamente 50% dos casos a etiologia não é identificada.

Os episódios desencadeantes de tontura mais relatados no estudo

de Gazzola et al.(44) foram virar a cabeça, manter a cabeça em posição específica,

levantar da posição deitada, andar e ansiedade. Os autores observaram também

que sintomas depressivos, déficit de equilíbrio, infarto agudo do miocárdio prévio,

hipotensão postural, número de medicamentos e déficit auditivo foram variáveis

27

clínicas associadas ao aumento de risco para tontura. Apontaram, ainda, que a

probabilidade de relatos de tontura esteve fortemente associada ao número de

variáveis predisponentes.

Nos idosos, a tontura tem sido considerada como uma síndrome

geriátrica, condição de saúde multifatorial decorrente do efeito acumulativo dos

déficits nos múltiplos sistemas, atribuindo maior vulnerabilidade a esta população(40).

Neles, a tontura pode se originar de distúrbios primários ou secundários do sistema

vestibular em aproximadamente 85% dos casos, sendo um fator desencadeante de

quedas e quedas recorrentes, ao limitar o controle postural destes indivíduos(43).

Para Bastos, Lima e Oliveira(9), as causas de tontura são de difícil

diagnóstico. Uma variedade de exames complementares está disponível, como

exames radiológicos, audiométricos, eletrofisiológicos, laboratoriais, entre outros;

porém, nenhum deles avalia bem a função vestibular(36,40). Assim, os testes mais

utilizados para esta avaliação são as provas eletronistagmográficas e

posturográficas(43).

A eletronistagmografia avalia o RVO, através de eletrodos que

detectam o nistagmo espontâneo ou induzido pela movimentação ocular, alterações

posicionais, testes calóricos e rotatórios. Isoladamente não fornece diagnóstico,

porém, é útil na diferenciação de causas centrais e periféricas da tontura(9,36,40,47,48).

Por isso, testes que avaliam o RVE têm sido sugeridos para auxiliar no diagnóstico

de doenças vestibulares(9). A posturografia constitui um conjunto de técnicas que

permite avaliar quantitativamente a componente vestíbuloespinhal do equilíbrio

postural. Ela é realizada em plataformas de força estáticas (estabilometria) e

dinâmicas (posturografia dinâmica), avaliando o equilíbrio através da quantificação

das oscilações posturais na posição ortostática(49-53).

2.3 EPIDEMIOLOGIA DAS DISFUNÇÕES VESTIBULARES

Tontura e vertigem são sintomas comuns em pacientes de todas as

idades, sendo uma sintomatologia extremamente frequente em todo o mundo.

Segundo Neuhauser et al.(24), apesar desses sintomas serem os mais frequentes na

atenção primária de saúde, muitas vezes são subestimados e subdiagnosticados

pelos profissionais, sem que haja um devido encaminhamento para investigação

28

através de um serviço médico especializado, fazendo com que ocorram erros nas

porcentagem estimadas de sintomas vestibulares na população. Além disso, dados

epidemiológicos sobre a prevalência de tonturas e vertigens são escassos e

baseiam-se principalmente em séries de casos selecionados com critérios

diagnósticos não explicitamente definidos.

De acordo com Hanley, O’Dowd e Considine(3) as síndromes

vertiginosas representam 10,7 consultas a cada mil, na estatística de morbidade na

clínica geral em Londres, na Inglaterra. Agus et al.(54) também relatam que sintomas

como tontura e vertigem representam um número significativo de consultas médicas,

sendo que há pouca concordância no tratamento e controle destes sintomas.

Neuhauser e Lempert(13) e Moraes et al.(14) apontam que a tontura é

mais frequente no gênero feminino, numa proporção de 2:1. A associação de

doenças vestibulares com disfunções hormonais e distúrbios metabólicos presentes

nas mulheres e, ainda, a maior preocupação feminina em procurar orientação

médica em relação aos homens, poderiam justificar esta prevalência(55,56).

Segundo Ricci et al.(12), a vertigem e outras tonturas de origem

vestibular estão presentes em 5 a 10% da população mundial, sendo o sintoma mais

comum após os 65 anos. Porém, já aos 40 anos é possível observar alterações

microscópicas sinápticas no nervo vestibular; aos 50 anos há o aumento da

degeneração dos receptores vestibulares dos CSC e no sáculo; e, aos 60 anos,

dentre tantas alterações, pode-se citar o aumento do atrito das fibras nervosas do

nervo vestibular e sua redução da velocidade de condução do estímulo elétrico.

Para Teixeira e Prado(37), na população americana com mais de 40

anos de idade, a prevalência chega a mais de 35%, crescendo conforme a idade,

podendo chegar a quase 85% após os 80 anos. Na Inglaterra e no Japão a

incidência varia de quatro casos a cada 100 mil habitantes até 157 casos a cada 100

mil habitantes, em uma faixa etária entre 40 a 60 anos, não obtendo preponderância

sexual, atingindo pouco as raças negra e amarela.

De acordo com Ganança et al.(56), até os 65 anos de idade a tontura

é considerada o segundo sintoma de maior prevalência mundial. Após esta idade, é

o sintoma mais comum, sendo que em indivíduos com idade superior a 75 anos esta

prevalência é da ordem de 80%. Aflige 47% dos homens e 61% das mulheres com

mais de 70 anos; está presente em 65% dos indivíduos com 65 anos ou mais, 50% a

29

60% dos idosos que vivem na comunidade ou em 81 a 91% dos idosos atendidos

em ambulatórios geriátricos.

Moraes et al.(14) constataram uma prevalência de tontura de 45% em

idosos da comunidade, na cidade de Cuiabá-MT, no centro-oeste do Brasil.

Maarsingh et al.(57) em seu estudo realizado com pacientes idosos na Holanda,

encontrou uma incidência de tontura de 47,1 por mil habitantes/ano. Verificou

também uma prevalência de tontura de 8,3% em um ano em indivíduos com 65 anos

ou mais, sendo esta maior em mulheres que nos homens, aumentando com a idade.

Porém, em pacientes com 85 anos ou mais a prevalência foi semelhante entre os

dois sexos.

Neuhauser et al.(24), em pesquisa desenvolvida na Alemanha,

encontraram uma prevalência de 22,9% de vertigem e tontura nos últimos 12 meses,

e uma incidência de 3,1%. Consultas médicas por vertigem e tontura foram relatadas

em 1,8% dos adultos que procuraram um médico nos últimos 12 meses.

Para Tiensoli, Couto e Mitre(46), a elevada incidência de queixas e

distúrbios vestibulares se deve em grande parte à hipersensibilidade do labirinto a

problemas em outros órgãos ou sistemas como: hormonal, metabólico, cervical,

circulatório, psicológico, e às reações adversas provocadas pelo uso de

medicamentos tais como: antiinflamatórios, diuréticos, antibióticos, psicotrópicos,

entre outros. Segundo Maarsingh et al.(57), indivíduos que vivem sozinhos, com baixo

nível de educação, e portadores de doença cerebrovascular e hipertensão arterial

estão mais predispostos à ocorrência de tontura.

2.4 O IMPACTO DOS SINTOMAS VERTIGINOSOS SOBRE A QUALIDADE DE

VIDA E O EQUILÍBRIO POSTURAL

Os prejuízos trazidos pela tontura na QV têm despertado a atenção

de muitos pesquisadores. Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), QV é a

percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto de sua cultura e sistema

de valores nos quais ele está inserido e em relação aos seus objetivos, expectativas,

padrões e preocupações(58).

Segundo Ganança et al.(56), avaliar a QV do paciente com rotina

alterada, devido à presença de sintomas vestibulares, pode contribuir para se

30

estabelecer um tratamento mais adequado. Para Morettin, Mariotto e Costa Filho(5)

os testes que fazem o diagnóstico das vestibulopatias são inadequados para a

avaliação dos efeitos prejudiciais impostos pelas doenças do sistema vestibular

sobre a QV de seus portadores. Ainda, estes testes não são sensíveis ou

específicos para demonstrar a interferência psicológica no quadro clínico e no

sofrimento do paciente com tontura, e por vezes o diagnóstico é feito somente por

meio da história que este traz, pois em muitos casos não há sincronismo entre o mal

estar causado pelos sintomas vertiginosos e os resultados dos testes que fazem

parte da avaliação otoneurológica(56).

Assim, o questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI) surgiu

como uma possibilidade de se dispor de um instrumento capaz de estabelecer um

perfil detalhado do paciente vestibulopata, acerca do quanto sua QV se encontra

alterada pela presença da tontura. O DHI, criado por Jacobson e Newman em 1990,

foi elaborado e validado com objetivo de avaliar a autopercepção dos efeitos

incapacitantes impostos pela tontura(55).

Esse questionário é composto de 25 questões divididas em três

domínios (aspectos físicos, funcionais e emocionais), que avaliam a percepção do

paciente sobre o impacto do problema vestibular nos aspectos da vida, sendo o mais

utilizado para se diagnosticar a doença detalhadamente. Esta ferramenta foi

traduzida e culturalmente adaptada para o Brasil por Castro et al.(55), e acredita-se

que a avaliação da QV pode ser usada na prática diária para medir a contribuição do

tratamento clínico, seja ele medicamentoso, cirúrgico ou de reabilitação, em reduzir

o impacto de doenças crônicas no cotidiano dos pacientes(58,59).

Das 25 questões do DHI, sete analisam a ocorrência de prejuízos

nos aspectos físicos, nove nos aspectos funcionais e nove nos aspectos emocionais

do dia a dia do paciente. Para cada questão, existem três possibilidades de

respostas: “sim” (quatro pontos), “às vezes” (dois pontos) e “não” (zero ponto). A

pontuação máxima possível é de 100 pontos, sendo que quanto maior o valor, pior a

percepção da QV do paciente. A classificação da disfunção foi estabelecida por

Yorke et al.(60) da seguinte maneira: disfunção leve (16 a 34 pontos), disfunção

moderada (36 a 52 pontos) e disfunção grave (mais de 54 pontos).

Através do questionário, pode-se observar que a intensidade, a

duração e a prevalência de manifestações clínicas que acompanham as disfunções

vestibulares frequentemente afetam a vida familiar, as atividades sociais e

31

profissionais. Consequentemente trazem prejuízos de ordem física, econômica e

psicológica, como irritabilidade, perda da autoconfiança, medo de sair sozinho,

ansiedade, pânico, depressão e frustração, além de causar redução da

concentração e do desempenho, perda de memória e fadiga, restrição de

movimentos, e tudo isto, sem dúvidas, leva a uma piora na QV(61).

Na intenção de reduzir os sintomas desagradáveis, o indivíduo

restringe suas atividades profissionais, sociais e domésticas(59).O desconforto, a

capacidade motora reduzida e o sofrimento psicológico associados levam a

limitações funcionais nas tarefas de cuidados pessoais e atividades de vida diária

instrumentais, especialmente durante a execução das tarefas que exigem bom

equilíbrio postural, rotações cefálicas rápidas e boa acuidade visual dinâmica(5,11,21).

Segundo Patatas, Ganança e Ganança(59), o equilíbrio postural e a

capacidade de se manter ereto e de executar os movimentos do corpo sem

oscilações ou quedas, são fundamentais para adotar e manter posturas, além de

permitir movimentos harmoniosos e conforto físico e mental. Distúrbios que afetam

essa capacidade podem causar importantes manifestações clínicas, tais como

desequilíbrio, marcha instável, sensação de flutuação, quedas, entre outros.

Da Silva et al.(53) relatam que controle postural pode ser referido

como equilíbrio, um termo genérico usado para descrever a habilidade de ajustar o

centro de pressão (COP) na tentativa de manter o centro de massa corporal dentro

dos limites da base de suporte. Esse complexo fenômeno sensório-motor é gerado

pela integração, no SNC, de informações advindas de outros dois sistemas, além do

vestibular: visual e somatossensorial(49).

Assim, se um dos componentes sensoriais apresentar falhas nesta

compensação, por exemplo, o sistema vestibular, reações e sintomas desagradáveis

podem estar presentes no dia a dia destes pacientes. De acordo com Horak(11), o

papel mais importante da informação vestibular para o controle postural é o controle

da orientação da cabeça e do tronco no espaço, em relação à força gravitacional,

sendo as referências sensoriais vestibulares extremamente importantes para o

controle postural em altas frequências e velocidades de movimento corporal.

Segundo Macedo et al.(50), a posturografia, também chamada de

estabilometria, tem sido usada para analisar a habilidade de indivíduos com

disfunção vestibular em manter o equilíbrio postural, em diferentes condições de

conflitos sensoriais. Este exame permite avaliar quantitativamente a componente

32

vestíbuloespinal do equilíbrio, sendo realizada através de uma plataforma de força,

que mensura a excursão ântero-posterior (A/P) e médio-lateral (M/L) do corpo, por

meio de sensores que transformam as oscilações mecânicas das forças de atrito dos

pés com a plataforma em sinais elétricos que são amplificados, gravados e

analisados.

2.5 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS NAS VESTIBULOPATIAS

Receitar medicamentos a todos os portadores de queixas

vertiginosas, sem nenhuma discriminação entre os sinais e sintomas apresentados,

foi por muito tempo uma prática clínica comum. Atualmente, o desenvolvimento de

diagnósticos mais precisos, efetuados por otorrinolaringologistas, juntamente com

um maior conhecimento sobre a etiologia de alguns sintomas vestibulares, vem

contribuindo para uma resolução mais efetiva dos transtornos causados pela

tontura(22,62).

De acordo com Ganança et al.(18), baseado em estudos

randomizados, duplo cegos, controlados com placebo e revisões da literatura, é

possível afirmar que as estratégias monoterapêuticas podem não ser suficientes

para uma resolução completa da vertigem. Existem diversas formas de tratamento

das disfunções vestibulares visando à melhora dos sintomas relatados pelos

pacientes. Dentre elas, pode-se citar a terapia farmacológica e a abordagem

fisioterapêutica, através da RV(2-7,63-67).

Embora existam muitas opções para o alívio ou a resolução da

tontura e dos sintomas associados, o esquema terapêutico deve ser projetado com

base no distúrbio específico dos pacientes, levando em consideração a resolução

das doenças subjacentes, o controle da vertigem e dos sintomas neurovegetativos e

psicoafetivos relacionados, a melhora da compensação vestibular e a prevenção dos

fatores agravantes. Um rápido início da ação terapêutica é essencial para restaurar

o bem estar, sendo que o tratamento deve ser bem tolerado pelos pacientes, com

uma baixa incidência de efeitos adversos(18).

33

2.5.1 Abordagem Medicamentosa no Tratamento das Disfunções Vestibulares

Sabe-se que os fármacos antivertiginosos devem ser usados

racionalmente e pelo menor tempo possível(7), em virtude dos efeitos colaterais

advindos do seu uso prolongado, como, por exemplo, o risco de indução do

parkinsonismo(68-70). Deve-se ter cuidado devido à interferência que esses

medicamentos sintomáticos promovem sobre a compensação que ocorre

naturalmente por parte do SNC, especialmente em quadros vertiginosos que duram

mais do que alguns dias(63). Assim, a fim de se evitar a instalação de danos

adicionais aos vestibulopatas, destaca-se a necessidade de se realizar pesquisas de

campo, que permitam estabelecer estratégias e protocolos no manejo da tontura(7).

Soto e Vega(2), em seu estudo, analisaram a neurofarmacologia do

sistema vestibular, com ênfase no mecanismo de ação das drogas utilizadas no

tratamento dos distúrbios vestibulares. Segundo os autores, médicos

otorrinolaringologistas são confrontados constantemente com rápidas mudanças, em

virtude dos avanços no conhecimento da função dos canais iônicos e dos

mecanismos de transmissão sináptica. As drogas que agem sobre o aparelho

vestibular estão envolvidas na homeostase dos líquidos e eletrólitos do ouvido

interno, na regulação do fluxo sanguíneo e na modificação dos processos sensoriais,

incluindo transdução nas células ciliadas e processamento sensorial da informação.

Para Strupp et al.(71), os pré-requisitos para o tratamento

farmacológico bem sucedido das queixas vestibulares constituem os “4 D's”:

diagnóstico correto, droga correta, dosagem apropriada e duração suficiente. Indicar

a dosagem adequada do fármaco é fundamental, pois muitas vezes a dose inicial é

inadequada, de modo que o tratamento se torna ineficaz ou não seja bem tolerado.

As classes de medicamentos úteis no tratamento da vertigem

incluem os fármacos anti-histamínicos, análogos da histamina, antagonistas dos

canais de cálcio, antagonistas dos receptores da dopamina, drogas vasoativas,

anticolinérgicos e benzodiazepínicos. Assim, de modo geral, as drogas que agem

sobre o sistema vestibular podem ser agrupadas em duas categorias principais, de

acordo com seus mecanismos de ação: 1) drogas com efeitos sobre

neurotransmissores e receptores neuromoduladores; 2) drogas que agem sobre

canais iônicos voltagem-dependente(2,23).

34

São exemplos de drogas que agem sobre neurotransmissores e

receptores a Betaistina, Difenildramina, Escopolamina e Atropina, Difenidol,

Meclizina e Ciclizina, Diazepam, Lorazepam e Clonazepam, Baclofeno,

Gabapentina, Fentanil e Droperidol. Embora a Betaistina não seja aprovada para

uso no tratamento de síndromes vestibulares nos Estados Unidos, é a droga mais

comumente usada nos países europeus, no Canadá e na América Latina(2,22). Já Di-

hidropiridinas, como Cinarizina e Flunarizina, Nimodipina e Nitrendipina, Lidocaína,

Carbamazepina e 3,4-Diaminopiridina são exemplos de drogas com efeitos sobre os

canais iônicos voltagem-dependentes(2).

Para Hain e Uddin(23), estes medicamentos podem modificar a

intensidade dos sintomas ou podem afetar o processo da doença subjacente. Assim,

o tratamento da tontura é otimizado quando o médico tem conhecimento detalhado

da farmacologia do medicamento a ser administrado. De acordo com a causa da

tontura, regimes específicos de terapia medicamentosa podem ser adaptados.

Para distúrbios do ouvido interno, tais como a Doença de Ménière e

a neurite vestibular, supressores vestibulares, como anticolinérgicos e

benzodiazepínicos são usados. Tratamentos com medicamentos não são

recomendados, atualmente, para a VPPB e paresia vestibular bilateral, mas o

tratamento fisioterapêutico pode ser muito útil em ambos. Vertigens de origem

central podem ser tratadas com antagonistas dos canais de cálcio, antidepressivos

tricíclicos e beta-bloqueadores. Para vertigens psicogênicas, os benzodiazepínicos

mostraram ser os agentes mais úteis. Bertol e Rodríguez(7) também sugerem a

psicoterapia para o tratamento de pacientes com quadros vertiginosos crônicos ou

recorrentes, apresentando insegurança e sintomas ansiosos.

Em seu estudo, Ganança et al.(18) relataram que Betaistina,

Cinarizina, Clonazepam, Flunarizina ou EGb 761 foram mais eficazes que o não uso

de medicação, no tratamento da Doença de Ménière. Betaistina, Cinarizina ou

Clonazepam foram igualmente eficazes, e Betaistina mais eficaz do que Flunarizina

ou EGb 761 em pacientes com outras vestibulopatias periféricas. Relatam ainda que

todas as drogas estudadas alcançaram seus melhores efeitos antivertiginosos após

quatro meses de tratamento.

Já Santos et al.(58), em seu estudo com idosos com queixas de

tontura, observaram que a utilização de medicamentos otoneurológicos não foi

associada com pior ou melhor QV em relação aos idosos que não os utilizavam.

35

Para justificar este fato, os autores salientam que, provavelmente, na fase crônica

das vestibulopatias descompensadas a farmacoterapia já não tenha tanto efeito.

Não havendo controle dos sintomas, deve-se associar medicações

de classes diferentes, jamais da mesma classe, evitando-se a polifarmácia. É

importante lembrar que o uso abusivo de antivertiginosos pode, por si só, levar ao

agravamento dos sintomas, por aumentar o risco de interações medicamentosas e

de eventos adversos, levando à piora dos sintomas da tontura(22).

Soto e Vega(2) afirmam que apesar da existência de um grande

arsenal farmacológico para o tratamento dos distúrbios vestibulares, é

extremamente difícil avaliar a eficácia das drogas usadas, devido à complexidade do

sistema e dos processos adaptativos de compensação. Uma análise crítica da

literatura existente revela que há uma falta significativa de informações que definam

a utilidade real dos diversos medicamentos utilizados no tratamento clínico dos

distúrbios vestibulares, além da falta de estudos clínicos utilizando uma análise

comparativa com alto nível de confiabilidade.

2.5.2 Fisioterapia no Tratamento das Disfunções Vestibulares

Comprometimentos das funções corporais e limitações das

atividades em pacientes vestibulopatas podem ser tratados através de recursos

fisioterapêuticos convencionais, como terapia manual cervical, exercícios de

propriocepção e equilíbrio, alongamentos e cuidados posturais. Atualmente, como

tratamento complementar às condutas tradicionais em fisioterapia, vem se

destacando a RV, que pode promover a cura completa em 30% dos casos e

diferentes graus de melhora em 85% dos indivíduos(12,37).

Criada na Inglaterra, em 1946, pelo médico Cawthorne e o

fisioterapeuta Cooksey, a RV foi implantada há cerca de duas décadas no Brasil e

vem sendo um meio de tratamento para vestibulopatas, observando-se resultados

efetivos para estes. Exercícios como os de Cawthorne e Cooksey implementam

subsídios para que novos rearranjos das informações sensoriais periféricas

aconteçam, permitindo que novos padrões de estimulação vestibular, necessários

para novas experiências, passem a ser realizados de forma automática(56,62).

A RV visa reduzir a tontura e a instabilidade do corpo, e tem sido

uma estratégia importante e eficaz utilizada para tratar pacientes com distúrbios do

36

equilíbrio postural. Assim, a RV busca melhorar a competência e o bem estar do

paciente no desempenho das atividades diárias, e também restaurar a orientação

espacial o mais próximo do fisiológico possível, estimular a estabilização visual,

reduzir o desconforto durante a movimentação da cabeça, bem como propiciar maior

estabilidade da postura corporal, no repouso e no movimento(21,58,59).

Assim, segundo Ricci et al.(12), a RV não é um tratamento etiológico.

Porém, por meio de mecanismos centrais de neuroplasticidade, auxilia na obtenção

da compensação vestibular, visando atenuar ou eliminar os sintomas. Sua proposta

de atuação é baseada em mecanismos conhecidos como adaptação, habituação e

substituição, sendo essa compensação caracterizada pela sequência de fenômenos

periféricos e centrais que ocorrem após uma lesão vestibular, com a finalidade de

restabelecer a função do sistema, ou seja, o equilíbrio postural.

A adaptação vestibular se refere a aprender a receber e a processar

informações, podendo elas serem inadequadas ou incompletas, adequando-as aos

estímulos apresentados. A habituação é a redução de respostas sensoriais, devido à

repetição de estímulos que diminuem a resposta vestibular. Já a substituição é a

priorização central da percepção sensorial, que substitui as informações que estão

ausentes ou conflitantes no controle do equilíbrio(66,72).

A RV deve ser seguida em três etapas de igual importância: 1)

orientação, na qual o paciente e sua família são esclarecidos a propósito do

funcionamento básico do equilíbrio, de seus sintomas e do tratamento proposto; 2)

treinamento, composto por movimentos repetidos de olhos, cabeça, tronco e

exercícios de marcha; e 3) acompanhamento, período em que o progresso do

paciente é monitorado e as orientações são enfatizadas, normalmente com duração

de três meses. A RV é considerada uma opção segura, por não oferecer riscos de

efeitos colaterais, além de ser econômica e eficiente(4,10,15,65,73).

O sucesso da RV pode ser influenciado por vários fatores como a

idade do paciente, a prática de atividade física, o estado emocional, o uso de

medicamento e a presença de doenças do SNC(59). Para Kohler, Azevedo e

Soares(62), as razões da melhora da reabilitação labiríntica são decorrentes das

adaptações neurais multifatoriais, substituições sensoriais, recuperação funcional

dos reflexos vestíbulo ocular e vestíbulo espinal, condicionamento global, alteração

do estilo de vida e até mesmo efeito placebo.

37

Quanto à satisfação e melhora do quadro clínico dos pacientes

portadores de vestibulopatias, verifica-se subjetivamente que estes se tornam mais

confiantes para a realização de suas atividades de vida diária, sentem-se mais

contentes e, algumas vezes, motivados a iniciar práticas corporais ou atividade física

antes não imaginadas. Assim, a RV é uma conduta adequada e seus resultados

devem ser interpretados como positivos em função das expectativas do terapeuta e

do paciente(21,37).

Ainda, segundo Ganança et al.(18), os resultados terapêuticos em

pacientes com disfunção vestibular melhoram significativamente com o uso

concomitante de controle etiológico, farmacoterapia, exercícios de reabilitação

vestibular personalizados, controle dietético e modificações no estilo de vida. Para

os autores, o uso de uma modalidade terapêutica combinada pode levar à melhora

ou resolução mais rápidas e mais duradouras dos sintomas do que com a

monoterapia, ou aplicação isolada de uma modalidade terapêutica, apenas.

Os exercícios de reabilitação vestibular foram eficientes em 51,1%

dos pacientes quando usados isoladamente. No mesmo estudo, foi observada

melhora da vertigem com farmacoterapia em 75,1% dos pacientes com

vestibulopatias periféricas e em 39,8% dos pacientes com vestibulopatias centrais.

No entanto, uma combinação de modalidades terapêuticas promoveu a melhora da

vertigem em 96,0% dos casos(18). Morozetti, Ganança e Chiari(21) também afirmam

que, segundo a literatura pesquisada, a combinação de diferentes recursos

terapêuticos disponíveis, recomendados para cada paciente, produz resultados

superiores e a ocorrência de recidivas é menor.

38

3 ARTIGOS

3.1 ARTIGO ORIGINAL 1

CARACTERIZAÇÃO CLÍNICO-FUNCIONAL DE PORTADORES DE QUEIXAS

VESTIBULARES

CLINICAL AND FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH VESTIBULAR

COMPLAINTS

(Submetido ao periódico: Brazilian Journal of Otorhinolaryngology – ISSN 1808-8694 –

versão impressa e ISSN 1808-8686 – vesão on-line)

Heloísa Freiria Tsukamoto – Professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário

Filadélfia (UniFil); Mestre em Ciências da Reabilitação.

Viviane de Souza Pinho Costa – Professora Titular do Programa de Mestrado Associado

UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação.

Rubens Alexandre da Silva Júnior – Professor Titular do Programa de Mestrado Associado

UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação.

Gislaine Garcia Pelosi – Professora Titular do Programa Multicêntrico de Pós-Graduação em

Ciências Fisiológicas, Universidade Estadual de Londrina (UEL).

Luciana Lozza de Morais Marchiori – Professora Titular do Programa de Mestrado Associado

UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação.

Cláudia Regina Sanches Vaz – Médica Especialista; Otorrinolaringologista.

Karen Barros Parron Fernandes – Professora Titular do Programa de Mestrado Associado

UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação.

Autor responsável: Karen Barros Parron Fernandes - Centro de Pesquisa em Ciências da

Saúde - UNOPAR. Avenida Marselha 591, Jardim Piza. CEP: 86041-140 - Londrina, PR –

Brasil. Telefone: (43) 3371-9848.

E-mail: karenparron@gmail.com

Não há conflitos de interesse.

39

RESUMO Introdução: As vestibulopatias afetam a capacidade funcional e a qualidade de vida. Apesar de evidências sobre a reabilitação vestibular, o principal tratamento ainda é o farmacológico. Contudo, a eficácia do tratamento farmacológico na fase crônica da doença ainda é um assunto controverso. Objetivo: Caracterizar o perfil de portadores de queixas vestibulares e comparar os dados clínico-funcionais, a auto-percepção de qualidade de vida e o equilíbrio postural, de acordo com o uso ou não de medicamentos antivertiginosos. Método: Estudo transversal, com amostra de 52 vestibulopatas, divididos em dois grupos, de acordo com o uso (grupo medicado, n=26) ou não (grupo não medicado, n=26) de fármacos antivertiginosos. Foram caracterizados os sintomas, qualidade de vida, intensidade de tontura e equilíbrio postural. Resultados: Observou-se impacto negativo das vestibulopatias sobre a qualidade de vida (Mediana: 45; Intervalo interquartílico: 28,5-68). Verificou-se intensidade moderada de tontura (Mediana: 5; Intervalo interquartílico: 2-6). A estabilometria revelou maior oscilação corporal quando os indivíduos permaneciam na posição de semi-Tanden (p<0,001), aumentando o desequilíbrio postural. Quando comparados os dois grupos, não houve diferença estatisticamente significante. Conclusão: Portadores de vestibulopatias sofrem prejuízos em sua qualidade de vida e equilíbrio postural, em virtude da presença de sintomas vertiginosos. Contudo, a utilização de medicamentos antivertiginosos na fase crônica da doença não apresentou benefício adicional sobre a melhora do quadro clínico dos pacientes. Palavras-chave: Tontura. Qualidade de vida. Equilíbrio postural. Fármacos. Reabilitação. ABSTRACT Introduction: Vestibular diseases may affect negatively functional status and quality of life. Despite there are evidences concerning the importance of vestibular rehabilitation, the main treatment is still with anti-vertigo drugs. However, the effectiveness of pharmacological treatment during chronic stages of the disease is still uncertain. Objective: This study aimed to identify the profile of patients with vertigo as well as to compare the clinical and functional data, the self-perception of quality of life and the postural balance, according to the use and non-use of anti-vertigo drugs. Method: Fifty-two subjects who suffered chronically from peripheral vestibular dysfunction were enrolled at this cross-sectional study. The sample was divided into two groups according to the use (medicated group, n=26) or not (non-medicated group, n=26) of anti-vertigo drugs. Information regarding vertigo symptoms, quality of life, dizziness visual analogue scale and stabilometry using force platform were collected. Results: It was observed that vertigo has negative effect on quality of life(Median 45, Interquartile Range: 28.5-68). A moderate dizziness was identified among the individuals (Median: 5; Interquartile Range: 2-6). The stabilometry showed more body oscilation when the individuals were at semi-tanden position (p<0.001), evoking balance impairment. No statistically significant differences were observed when both groups were compared. Conclusion: Patients with vertigo suffer damage on their quality of life and postural balance, due to the presence of vertigo symptoms. However, the use of antivertigo drugs at the chronic stages of the disease showed no additional benefits concerning the improvement of clinical status of the patients. Keywords: Dizziness. Quality of life. Postural balance. Medicines. Rehabilitation.

40

INTRODUÇÃO

Tontura, vertigem e instabilidade postural são sintomas que influenciam

negativamente a capacidade funcional e a qualidade de vida (QV) de indivíduos de ambos os

gêneros e de diferentes faixas etárias(1,2). Geralmente, essa sintomatologia decorre de lesão ou

disfunção periférica unilateral do aparelho vestibular ou da porção vestibular do VIII nervo

encefálico(3,4), condições denominadas em conjunto como vestibulopatias, frequentemente de

etiologia indeterminada(5).

As vestibulopatias ou disfunções vestibulares são doenças decorrentes do

funcionamento inadequado do sistema vestibular periférico ou central. Localizado no ouvido

interno, este sistema tem como função a auxiliar a manutenção do equilíbrio postural, que

pode ser definido como a capacidade de manter a posição estável de um corpo em movimento

ou em repouso(6,7). É um processo complexo, que envolve a recepção e a integração dos

estímulos sensoriais (vestibular, visual e proprioceptivo), o envio para o sistema nervoso

central (SNC), o planejamento e a execução dos movimentos(3,7).

Estima-se que os sintomas vestibulares afetam 5 a 10% da população mundial, sendo

o sintoma mais comum após os 65 anos(8). Em adultos, a prevalência é de 5% e a incidência

de 1,4%, sendo que os índices aumentam com a idade e são de duas a três vezes mais altos em

mulheres(9,10). Disfunções vestibulares estão presentes em 49,4% dos idosos de 60 a 69 anos,

aumentando para 84,8% em pessoas com mais de 80 anos(11).

A intensidade e a duração das manifestações clínicas que acompanham as

vestibulopatias frequentemente comprometem as atividades sociais, familiares e profissionais

trazendo prejuízos físicos, financeiros e psicológicos, como a perda da autoconfiança,

depressão e frustração, além de provocar, também, uma diminuição da concentração e do

rendimento(12). Em números absolutos, tem-se uma considerável parcela da população

predisposta a limitações funcionais, decorrentes de disfunções do sistema vestibular. Isto

41

acarreta baixos índices de QV nestes indivíduos, além do incremento dos custos para o

sistema de saúde(9,11). Desta forma, dar importância para uma assistência resolutiva deste

problema é fundamental(2,13).

Uma das intervenções mais utilizadas e procuradas pelos vestibulopatas é a

medicamentosa, sendo comum a indicação de fármacos antivertiginosos das classes dos

antagonistas dos canais de cálcio, análogos da histamina, anticolinérgicos, anti-histamínicos,

antidopaminérgicos e/ou benzodiazepínicos. Porém, muitos dos portadores dessas queixas são

atendidos por médicos da atenção primária, que por vezes subestimam os sintomas

otoneurológicos prescrevendo medicamentos indiscriminadamente, a despeito de seus efeitos

adversos(4,14). Por esta razão, a conduta mais adequada seria o encaminhamento deste

indivíduo para a especialidade de otorrinolaringologia(15), pois sabe-se que fármacos

antivertiginosos devem ser usados racionalmente e pelo menor tempo possível(4,16).

Deve-se considerar ainda que o uso de uma única modalidade terapêutica pode não

ser suficiente para a resolução completa das queixas vestibulares(13), visto que o tratamento

farmacológico pode proporcionar apenas o alívio momentâneo dos sintomas, e não a

compensação central por parte do SNC, mediada por mecanismos de neuroplasticidade(16,17).

Ainda, investigar a etiologia da disfunção vestibular e avaliar os componentes físico-

funcionais afetados é imprescindível para a restauração da integridade do funcionamento do

sistema vestibular.

Além disso, uma análise crítica da literatura existente revela que ainda faltam

informações que definam a real utilidade dos diversos medicamentos prescritos no tratamento

clínico dos distúrbios vestibulares(2), sendo que há carência de ensaios clínicos controlados

sobre o tema. Por outro lado, sabe-se que atenção especial deve ser dada ao tempo de duração

dos sintomas, pois existem diferenças na abordagem do indivíduo em estágio agudo ou

crônico da vestibulopatia(16,17).

42

Neste contexto, destaca-se a necessidade de pesquisas de campo que definam as

características clínicas e funcionais apresentadas pelos indivíduos portadores de queixas

vestibulares, visto a escassez de estudos de base populacional publicados(18), especialmente

para a população brasileira. Assim, será possível estabelecer estratégias e protocolos no

manejo da tontura(4).

Desta forma, os objetivos deste estudo foram caracterizar o perfil de indivíduos

portadores de queixas vestibulares de uma cidade da região sul do Brasil e comparar os dados

clínico-funcionais, a auto-percepção de QV e o equilíbrio postural, de acordo com o uso ou

não de fármacos antivertiginosos.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo e comparativo, do tipo transversal, com abordagem

quantitativa, desenvolvido nas dependências da Clínica de Fisioterapia da Universidade Norte

do Paraná (Unopar), na cidade de Londrina-PR, no período de março de 2012 a novembro de

2013.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da

Unopar (parecer nº 177.276/12) e todos os participantes assinaram um Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

Foi selecionada para o estudo uma amostra de conveniência de indivíduos portadores

de vestibulopatias, encaminhados de diferentes serviços médicos do município de Londrina-

PR. Os indivíduos foram selecionados com base nos seguintes critérios de elegibilidade,

abaixo descritos:

a) critérios de inclusão - indivíduos de ambos os gêneros, portadores de

vestibulopatias periféricas, diagnosticadas clinicamente por um médico, apresentando

sintomas vestibulares, com pontuação maior ou igual a um ponto na Escala Visual Analógica

43

(EVA) de Tontura ou com pontuação maior ou igual a 16 pontos no questionário Dizziness

Handicap Inventory (DHI).

b) critérios de exclusão - indivíduos portadores de deficiência visual e/ou auditiva

grave, disfunções ortopédicas que limitassem a realização das atividades propostas, lesões do

sistema nervoso que acarretassem prejuízos motores e/ou sensitivos adicionais, e/ou

vestibulopatia periférica do tipo vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) ou Doença

de Ménière.

Após a seleção, os participantes foram divididos em dois grupos: 1) Grupo medicado

(GM): formado pelos sujeitos de pesquisa que faziam uso de medicamentos antivertiginosos,

no período de participação no estudo; 2) Grupo não medicado (GN): formado pelos sujeitos

de pesquisa que não fizeram uso de medicamentos antivertiginosos, durante o período de

participação no estudo.

Ressalta-se aqui que nenhuma modificação na dosagem, na frequência de uso ou na

classe do fármaco antivertiginoso administrado foi realizada pelos pesquisadores responsáveis

por este estudo, sendo que todos os medicamentos foram prescritos aos participantes,

previamente, pelo médico que os encaminhou para a avaliação.

Procedimentos do estudo

Inicialmente, os portadores de queixas vestibulares eram avaliados no setor de

Fonoaudiologia, por meio da realização da manobra diagnóstica de Dix-Hallpike, a fim de

descartar sintomas decorrentes de VPPB. Quando o resultado da manobra era positivo, o

indivíduo recebia tratamento através da realização da manobra de reposicionamento de Epley,

por uma fonoaudióloga especializada. Quando o resultado da manobra diagnóstica de Dix-

Hallpike era negativo, o indivíduo era, então, encaminhado ao setor de Fisioterapia, sendo

realizada a avaliação fisioterapêutica.

44

A coleta dos dados foi realizada por profissional fisioterapeuta especializado, através

de um protocolo composto pelos seguintes instrumentos de avaliação:

- Ficha de identificação do participante, com coleta dos dados pessoais, anamnese, dados de

exames otoneurológicos complementares, antecedentes pessoais, uso de medicamentos

antivertiginosos, uso de outros medicamentos e queixa principal.

- Ficha de avaliação dos sintomas vertiginosos, aplicada sob a forma de entrevista, a fim de

interrogar o participante acerca das seguintes variáveis: tempo de evolução clínica,

características da tontura, duração da tontura, periodicidade da tontura e sintomas

neurovegetativos associados(19,20).

- Questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI), elaborado e validado com o objetivo de

avaliar a auto-percepção dos efeitos impostos pela tontura sobre a QV. Utilizado em muitos

países, foi traduzido e adaptado para aplicação na população brasileira por Castro et al.(21). É

composto por 25 questões, que analisam a ocorrência de prejuízos nos aspectos físicos (sete

questões), funcionais (nove questões) e emocionais (nove questões) do dia a dia do indivíduo.

Para cada questão, existem três possibilidades de respostas: “sim” (quatro pontos), “às vezes”

(dois pontos) e “não” (zero ponto). A pontuação máxima possível é de 100 pontos, sendo que

quanto maior o valor, pior a percepção da QV do indivíduo. A classificação da disfunção foi

estabelecida por Yorke et al.(22) da seguinte maneira: disfunção leve (16 a 34 pontos),

disfunção moderada (36 a 52 pontos) e disfunção grave (mais de 54 pontos).

- Escala Visual Analógica (EVA) de Tontura, que indica a intensidade dos sintomas

vertiginosos, e varia em uma escala numérica de zero a dez, onde zero indica a ausência de

tontura e dez, a pior intensidade de tontura(23). Este instrumento consiste numa forma gráfico-

visual de determinar, através de auto-relato, a intensidade da tontura no momento da

avaliação.

45

- Estabilometria, para avaliar o equilíbrio postural, sendo que os participantes foram avaliados

sobre uma plataforma de força nomeada BIOMEC400 (EMG System do Brasil, SP Ltda.),

com os dados amostrados a 100 Hz(24). Foram utilizadas as variáveis centro de pressão (COP,

em cm2) e velocidade média de oscilação do COP (VEL, em cm/s) em ambas as direções de

movimento: ântero-posterior (A/P) e médio-lateral (M/L).

Os participantes foram avaliados seguindo um protocolo padronizado pelos

pesquisadores, estando na posição ortostática, em quatro condições distintas, descritas a

seguir: 1) apoio bipodal, com os pés alinhados, de olhos abertos (BOA); 2) apoio bipodal,

com os pés alinhados, com rotação cefálica para a direita e para a esquerda, seguindo

feedback sonoro, usando um metrônomo (BRC); 3) apoio bipodal, na posição de semi-Tanden

(pé direito a frente do pé esquerdo ou o contrário, segundo preferência do participante, com

leve espaço entre os pés), de olhos abertos e de olhos fechados (STOA e STOF,

respectivamente). Em cada postura, o paciente deveria permanecer sobre a plataforma de

força por 30 segundos. Duas coletas foram feitas para os testes 2 e 3, com intervalo de 30

segundos entre elas. Para o teste 1, apenas uma tentativa foi realizada. A ordem das posturas

foi obtida através de aleatorização simples (sorteio), feita pelo próprio indivíduo, antes do

início dos testes.

O protocolo foi padronizado, sendo os sujeitos avaliados com os pés descalços,

membros superiores soltos e relaxados ao lado do corpo, com a cabeça posicionada

horizontalmente ao plano do solo, com olhos direcionados para um alvo fixo na parede, no

mesmo nível dos olhos, em distância frontal de 2,5 metros (para testes com os olhos

abertos)(24).

46

Análise dos dados

Os dados foram analisados de forma descritiva e analítica, através do programa

Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 20.0. As variáveis categóricas, relativas

às características da tontura, foram apresentadas por meio de frequências absolutas e relativas.

Para verificar a existência de associação entre estas variáveis e o uso de medicamentos

antivertiginosos foi utilizado o teste de Qui quadrado. Para verificar a normalidade dos dados

das variáveis numéricas do estudo, utilizou-se o teste de Shapiro Wilk. Uma comparação entre

as quatro tarefas dos testes estabilométricos, da amostra total, foi realizada através do teste de

Wilcoxon. Para verificar a existência de correlação entre variáveis, utilizou-se a Correlação de

Spearman. Para a comparação entre os grupos GM e GN, utilizou-se o teste de Mann

Whitney, já que o pressuposto de normalidade não foi atendido. E por fim, o teste de Mann

Whitney foi novamente utilizado para a comparação entre indivíduos medicados e não

medicados, utilizando como valor de corte a mediana do tempo de sintomas. Foi estabelecido

um intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5% (p<0,05) para todos os testes

aplicados.

RESULTADOS

Caracterização da amostra

Participaram do estudo 52 indivíduos com diagnóstico clínico de Síndrome

Vestibular Periférica, sendo a mediana da idade igual a 57,5 [49-64] anos, variando de 15 a 83

anos. Trinta e nove (75,0%) participantes relataram serem portadores de doenças de outros

sistemas corporais, como hipertensão arterial e hipotireoidismo. Quanto à atual

ocupação/profissão, destaca-se que 14 (26,9%) eram aposentados, 13 (25,0%) do lar e sete

(13,5%) professoras. Os demais dados clínico-funcionais estão mostrados na tabela 1.

47

Qualidade de vida e intensidade de tontura

Os resultados da análise do questionário DHI mostraram que os sintomas

vestibulares provocavam impacto negativo sobre a QV dos participantes, com valor mínimo

de 16 e máximo de 96 pontos (tabela 2). Através da estratificação padronizada por Yorke et

al.(22), 19 (36,5%) apresentavam disfunção leve, 14 (26,9%) disfunção moderada e 19 (36,5%)

disfunção grave.

A EVA de tontura revelou que, no dia da avaliação, a intensidade de tontura era

moderada para a maioria dos participantes, sendo que os valores mínimo (zero) e máximo

(dez) foram referidos (tabela 2). Porém, mesmo quando a pontuação nesta escala foi igual a

zero, que denota a ausência de sintomas, o participante foi incluído no estudo por apresentar

pontuação maior que 16 pontos no questionário DHI. Ainda, encontrou-se correlação fraca

entre o domínio aspectos funcionais do DHI e a EVA de tontura (rS=0,28; p=0,03) para a

amostra total.

Equilíbrio postural

Na estabilometria, o tempo de permanência foi de 30 segundos em todos os testes

para 47 (90,4%) participantes. Apenas cinco (9,6%) não conseguiram concluir o tempo total,

especialmente nas provas de STOF e BRC, em virtude de desconfortos causados pela

presença de sintomas no momento dos testes. Para estes, foi considerado o tempo total de

permanência no tratamento dos dados (tabela 2). Nota-se que na comparação entre os valores

do COP das quatro condições dos testes, houve diferença estatisticamente significante, com

p<0,001.

48

Uso de fármacos antivertiginosos

Com relação ao uso de medicamentos antivertiginosos, 26 participantes (50%)

faziam uso de fármacos, sob prescrição médica, e os demais 26 (50%) sujeitos referiram não

usar nenhuma classe de medicamento para este fim. Assim, foram formados os dois grupos do

estudo: GM (grupo medicado), composto por 23 mulheres e três homens, com mediana de

idade de 52,5 [43,75-63,25] anos, e GN (grupo não medicado), composto por 21 mulheres e

cinco homens, com mediana de idade de 61,5 [53-65] anos. Dos 26 indivíduos do GM, 21

(80,8%) utilizavam apenas uma classe de fármaco, enquanto que cinco (19,2%) utilizavam

duas classes diferentes de medicamentos antivertiginosos (tabela 3).

Comparação das variáveis clínico-funcionais em relação ao tratamento medicamentoso

Na comparação entre os grupos GM e GN, não houve diferença estatisticamente

significante no DHI, EVA de tontura e nos parâmetros analisados nos quatro testes da

estabilometria. Os dados estão mostrados na tabela 2.

Não houve associação entre fazer uso de medicamento e as variáveis categóricas do

estudo: queixa principal (p=0,52), período das crises (p=0,54), periodicidade das crises

(p=0,42), caracterização das crises (p=0,19), duração das crises (p=0,77) e sintomas

neurovegetativos associados (p=0,24).

Comparação dos grupos GM e GN em relação ao tempo de sintomas

Por fim, realizou-se uma análise comparativa entre indivíduos medicados e não

medicados, segundo o tempo de sintomas, a fim de verificar se este poderia influenciar nos

resultados. Para isto, utilizou-se o valor da mediana do tempo de sintomas (três anos) como

valor de corte para dividir os portadores de vestibulopatias. Nota-se que não foram

49

encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os valores do DHI, EVA de tontura

e parâmetros estabilométricos. Os dados estão mostrados na tabela 4.

DISCUSSÃO

Tontura é um sintoma comum em indivíduos de todas as idades, sendo uma queixa

extremamente frequente em todo o mundo. Para Nishino, Granato e Campos(25), um dos

motivos que a tornam tão frequente é a sua diversidade etiológica. Moraes et al.(26) apontam

que a prevalência de tontura cresce significativamente com o aumento idade, como neste

estudo, onde 78,8% dos participantes tinham idade superior a 46 anos.

Observou-se também uma proporção maior de indivíduos do gênero feminino

(84,6%). Segundo Neuhauser e Lempert(9) e Ganança et al.(27) a tontura é mais frequente em

mulheres, numa proporção de 2:1, devido à associação de doenças vestibulares com

disfunções hormonais e metabólicas e, ainda, a maior preocupação feminina em procurar

orientação médica em relação aos homens. Isto pode justificar esta prevalência, e também,

ajuda a explicar o fato da maior procura pelo atendimento ter sido feita por mulheres.

Dos 52 participantes do estudo, 39 (75%) relataram serem portadores de doenças de

outros sistemas corporais. Bittar et al.(28) ressaltam que de nada adianta tratar

sintomaticamente os problemas vestibulares, na persistência de outras disfunções não

controladas, que podem ser fatores etiológicos. Para Yardley et al.(29), em idosos estes

sintomas estão comumente relacionados com doenças cardiovasculares e neurológicas, e

polifarmácia. Já nos adultos, com disfunções próprias do labirinto e distúrbios psiquiátricos.

Santos et al.(19) também concordam que vestibulopatias não compensadas ou associadas a

acometimentos de outros sistemas poderiam provocar maiores danos à QV dos indivíduos

portadores de sintomatologia vestibular.

50

Verificou-se neste estudo, também, a não existência de um período do dia específico

para o aparecimento dos sintomas, que eram diários e com duração de horas ou até dias, para

a maioria dos participantes. Sintomas neurovegetativos associados com as crises, como

náuseas, vômitos, sudorese, fadiga e sonolência, mostraram-se presentes em 50 (96,2%)

participantes.

Como possível consequência desta sintomatologia, Ganança et al.(27) relatam que os

portadores de tontura acabam por restringir atividades sociais e laborais, com o intuito de

reduzir o risco de aparecimento dos sintomas desconfortantes e assustadores, e também, para

evitar o embaraço social e o estigma que os mesmos podem causar. Apesar disto, Skoien,

Wilhemsen e Gjaesdal(30) apontam que estes sintomas não são causas frequentes de atestados

e afastamento do trabalho.

No presente estudo, a QV se mostrou prejudicada para todos os participantes, com

pontuação mínima do DHI total igual a 16 pontos. Segundo Yorke et al.(22) este valor já indica

que há impacto negativo na vida diária do indivíduo devido à presença de tontura, sendo que

pontuações maiores que 10 pontos já sinalizam a necessidade de avaliação do portador de

disfunção por um especialista.

As pontuações do DHI total e seus três domínios foram semelhantes aos valores

encontrados no baseline de outros estudos, como o de Santos et al.(19), Hansson e

Magnusson(31), Bayat et al.(32), Giray et al.(33), Patatas, Ganança e Ganança(34), Nishino,

Granato e Campos(25), Morettin, Mariotto e Costa Filho(35) e Albera et al.(36). Salienta-se aqui,

que nos estudos onde foi empregada alguma modalidade de tratamento a fim de minimizar os

sintomas vestibulares houve melhora da auto-percepção de QV, com diminuições

significativas na pontuação do questionário DHI.

Uma fraca correlação entre o domínio aspectos funcionais do DHI e a EVA de

tontura foi encontrada para a amostra total, e isto pode significar que quanto mais intensa é a

51

tontura, maior prejuízo sobre a QV sofrerá o indivíduo, durante a realização de suas

atividades profissionais, domésticas, sociais e de lazer, mostrando o caráter restritivo dos

sintomas vestibulares no cotidiano dos doentes(25,27,34).

Ainda, um desempenho ruim nas atividades diárias do vestibulopata pode ocorrer,

também, por influências de um pobre controle postural, por acarretar ansiedade e medo, assim

como dificuldades de locomoção e orientação(24).

Bastos, Lima e Oliveira(5) analisaram parâmetros estabilométricos de portadores de

tontura e compararam com um grupo controle, sem queixas vestibulares, e verificaram que os

dois grupos tinham um comportamento diferente entre si. Os resultados obtidos pelos

indivíduos com queixas foram considerados alterados quando comparados com os dos

sujeitos sem queixas, mostrando que a disfunção vestibular acarreta prejuízos sobre o controle

postural dos indivíduos.

De acordo com Horak(7), o papel mais importante da informação vestibular para o

equilíbrio postural é o controle da orientação da cabeça e do tronco no espaço, em relação à

força gravitacional, sendo as referências sensoriais vestibulares extremamente importantes

durante altas frequências e velocidades de movimento corporal. Possivelmente, por esta razão

é que valores maiores foram encontrados no teste BRC, comparando com os valores do teste

BOA (p<0,001).

Da mesma forma, espera-se que ao modificar estímulos proprioceptivos (como no

teste STOA) e/ou visuais (como no teste STOF) ocorra um aumento das oscilações

posturais(5). Estas hipóteses foram confirmadas no presente estudo, visto que os valores das

medianas da área do COP e da VEL A/P e M/L aumentaram entre as duas condições (maiores

em STOA com relação ao BOA; maiores em STOF com relação ao STOA, com p<0,001).

Por fim, Adamo, Pociask e Goldberg(37) também observaram que a velocidade de

oscilação corporal foi maior em superfícies instáveis, com a cabeça em extensão, e de olhos

52

fechados, sugerindo que as respostas de oscilação postural dependem da integração

combinada de diferentes fontes de informação sensorial, em adultos saudáveis. Assim, quando

um dos componentes sensoriais apresenta falhas, por exemplo, o sistema vestibular, reações e

sintomas desagradáveis podem estar presentes no dia a dia(38), como para os participantes

deste estudo.

Em relação aos fármacos antivertiginosos, observou-se que não houve diferença

estatisticamente significante entre estar ou não fazendo uso de medicamentos antivertiginosos,

no período de avaliação, com relação ao DHI (total e domínios), EVA de tontura e parâmetros

estabilométricos do equilíbrio postural.

Em seu estudo, Santos et al.(19) apontam que a utilização de medicamentos

antivertiginosos não foi associada com pior ou melhor QV em relação aos sujeitos que não os

utilizavam. A suposição dos autores é a de que, provavelmente, na fase crônica das

vestibulopatias descompensadas a farmacoterapia já não tenha tanto efeito relacionado aos

aspectos investigados. Meldrum et al.(17) sugerem que o uso de medicamentos antivertiginosos

deve ser feito na fase aguda das disfunções vestibulares, sendo que em estágio crônicos, o

mais indicado como abordagem terapêutica é a reabilitação vestibular (RV).

Como o tempo de sintomas da maior parte dos participantes deste estudo variou de

um intervalo de um a 45 anos (69,2%), pode-se sugerir que situação semelhante foi

vivenciada pelos indivíduos desta amostra, visto que já se encontram também em estágios

crônicos da disfunção vestibular.

Diante dos resultados do presente estudo, ressalta-se que o médico

otorrinolaringologista assume posição fundamental na avaliação e manejo farmacológico

deste pacientes, por dominar o conteúdo anatomofisiológico referente ao sistema

vestibular(15).

53

Para Strupp et al.(39), os pré-requisitos para o tratamento farmacológico bem sucedido

da sintomatologia vestibular constituem os “4 D's”: diagnóstico correto, droga correta,

dosagem apropriada e duração suficiente. Indicar a dosagem ideal do fármaco antivertiginoso

é fundamental, pois muitas vezes a dose inicial é inadequada, de modo que o tratamento se

torna ineficaz ou não seja bem tolerado.

De acordo com Soto e Vega(2), Singh e Singh(16) e Hain e Uddin(40), é importante

conhecer o mecanismo de ação das drogas usadas no tratamento das disfunções vestibulares

para que a indicação seja benéfica, visto que existem drogas com efeitos supressores do

sistema vestibular (em especial dos núcleos vestibulares), indicadas para distúrbios irritativos,

e drogas com efeitos vasodilatadores, atuando no aumento do fluxo sanguíneo local, indicadas

para distúrbios deficitários. O uso inadequado de fármacos pode piorar o quadro de sintomas

apresentado pelo portador da disfunção.

A duração do uso do medicamento antivertiginoso deve ser criteriosamente avaliada,

pois, se usado por tempo prolongado, este pode retardar a compensação central que ocorre

naturalmente por parte do SNC, prolongando o tempo de recuperação, além de causar

dependência(41). Ainda, segundo Bertol e Rodríguez(4), os medicamentos devem ser retirados

gradualmente, dentro de poucos dias.

Além disso, o uso destes fármacos pode acarretar efeitos colaterais, como cefaleia e

desconforto epigástrico para a betaistina dicloridrato; sonolência, xerostomia, taquicardia e

visão turva para o dimenidrinato, fadiga, sonolência, cefaleia, desconforto epigástrico, ganho

de peso, depressão e sintomas extrapiramidais, para o uso de flunarizina; e cefaleia,

hipotensão e distúrbio gastrintestinal para o extrato de Ginkgo Biloba (EGb 761)(13).

A betaistina dicloridrato constitui a droga mais pesquisada no tratamento de sintomas

vestibulares na atualidade(41), e foi o fármaco mais frequentemente utilizado pelos

participantes deste estudo (61,8%). Segundo Ganança e Caovilla(42), este fármaco

54

antivertiginoso é seguro e eficaz no controle da tontura advinda de vestibulopatias periféricas

ou centrais. Porém, Hain e Uddin(40) salientam que muitos agentes farmacológicos, como a

betaistina, tem pequena eficácia ou não tem, funcionando como placebo. Desde 2002, nos

Estados Unidos, esta droga não é reconhecida como medicação efetiva. É possível que sua

eficácia esteja relacionada com vestibulopatias do tipo Doença de Ménière(36), não tendo ação

comprovada em vestibulopatias periféricas advindas de outras etiologias.

Já a flunarizina foi utilizada isolada ou em associação com betaistina ou

dimenidrinato ou EGb 761, por seis pacientes. Este fármaco atua como bloqueador seletivo de

canal de cálcio, com atividade anti-histamínica, anti-serotoninérgica e anti-dopaminérgica,

apresentando meia vida plasmática longa, com relatos de concentração residual detectada

quatro meses após cessar o uso da droga(43,44). Apesar de ser uma droga amplamente utilizada

em países da Europa e América do Sul, são comuns os relatos de efeitos adversos graves, em

especial distúrbios do movimento, como o parkinsonismo, principalmente em idosos(45,46).

Como limitações do estudo, destacam-se a ausência de dados relacionados ao

diagnóstico topográfico e sindrômico da disfunção vestibular (deficitária ou irritativa) para

alguns participantes, e também, a ausência de comparação dos dados estabilométricos com

uma amostra de indivíduos saudáveis.

Acredita-se que os achados deste estudo possam servir para a prática clínica, no

intuito de alertar os profissionais de saúde, especialmente da atenção primária, quanto à

indicação/prescrição de medicamentos antivertiginosos, visto que a utilização destes fármacos

não esteve associada à melhora clínica de indivíduos portadores de vestibulopatias, além de

predispor ao risco de ocorrência de efeitos colaterais, quando o uso for prolongado e não

controlado.

55

CONCLUSÃO

Sintomas vestibulares estiveram presentes predominantemente em mulheres, sendo

que para a maior parte da amostra estudada observou-se a não existência de um período do dia

específico para o surgimento das crises, que eram diárias e tinham duração de horas ou dias,

com caráter rotatório e/ou de desequilíbrio para a maioria dos participantes. Ainda, estes

sintomas exerciam impacto negativo sobre a QV e o equilíbrio postural.

Nos parâmetros analisados, não foi observada diferença estatística em relação ao

tratamento com fármacos antivertiginosos. Desta forma, sugere-se que a indicação destes

fármacos deve ser criteriosamente avaliada, principalmente na fase crônica da doença.

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59

Tabela 1 – Dados clínicos da amostra total (n= 52). Londrina (2014).

Variável Categorias Frequência

absoluta (n)

Frequência

relativa (%)

Gênero Feminino 44 84,6%

Masculino 08 15,4%

Faixa etária 15 – 30 anos 05 9,7%

31 – 45 anos 06 11,5%

46 – 60 anos 19 36,5%

61 – 75 anos 19 36,5%

76 anos ou mais 03 5,8%

Tempo de sintomas < 1 ano 16 30,8%

de 1 a 10 anos 25 48,0%

de 10 a 20 anos 05 9,7%

20 anos ou mais 06 11,5%

Queixa principal tontura 33 63,4%

tontura e zumbido 11 21,2%

tontura e cabeça pesada 08 15,4%

Período das crises qualquer um 26 50,0%

manhã/tarde 18 34,6%

noite/madrugada 08 15,4%

Periodicidade das crises diária 27 51,9%

semanal 11 21,2%

mensal/esporádica 14 26,9%

Duração das crises segundos/minutos 21 40,4%

horas/dias 31 59,6%

Caracterização das crises vertigem e desequilíbrio 17 32,7%

vertigem 12 23,1%

desequilíbrio 19 36,5%

desequilíbrio e escurecimento da visão 04 7,7%

Sintomas associados sim 50 96,2%

não 02 3,8%

60

Tabela 2 – Dados clínico-funcionais, distribuição dos domínios do DHI, EVA de tontura e

parâmetros estabilométricos para a amostra total, GM e GN. Londrina (2014).

Variável Total

(n= 52)

GM (n= 26)

(mediana [1ºq-3ºq])

GN (n= 26)

(mediana [1ºq-3ºq]) p

Idade (anos) 57,5 [49,0-64,0] 52,5 [43,75-63,25] 61,5 [53,0-65,0] 0,12

Tempo de sintomas (anos)

3,0 [1,0-10,0] 4,5 [1,0-20,] 3,0 [1,0-8,5] 0,45

DHI total

45,0 [28,5-68,0]

43,0 [29,5-71,5]

45,0 [27,5-68,0]

0,84

aspectos físicos 18,0 [12,5-22,0] 18,0 [9,5-24,0] 18,0 [13,5-22,0] 0,94

aspectos funcionais 18,0 [8,5-28,0] 18,0 [8,0-28,0] 19,0 [9,5-28,0] 0,80

aspectos emocionais 12,0 [4,5-12,0] 14,0 [4,0-20,0] 11,0 [5,5-20,0] 0,73

EVA de tontura

5,0 [2,0-6,0]

5,0 [2,0-6,25]

4,5 [2,0-6,25]

0,97

BOA

área do COP (cm2) 1,47 [0,84-3,49] 1,47 [1,01-3,62] 1,52 [0,77-3,03] 0,44

VEL A/P (cm/s) 0,75 [0,65-1,09] 0,74 [0,67-0,87] 0,82 [0,65-1,19] 0,40

VEL M/L (cm/s) 0,57 [0,47-0,22] 0,55 [0,47-0,67] 0,59 [0,47-0,74] 0,58

BRC

área do COP (cm2) 2,96 [1,76-4,65] 3,21 [1,80-5,58] 2,62 [1,66-3,64] 0,20

VEL A/P (cm/s) 1,10 [0,91-1,38] 1,08 [0,90-1,37] 1,10 [0,92-1,42] 0,51

VEL M/L (cm/s) 1,56 [0,65-0,99] 0,85 [0,62-1,02] 0,77 [0,67-0,95] 0,51

STOA

área do COP (cm2) 4,74 [2,20-8,00] 5,37 [3,35-11,16] 3,45 [2,03-6,27] 0,11

VEL A/P (cm/s) 1,41 [1,16-1,89] 1,40 [1,17-1,84] 1,41 [1,18-1,93] 0,73

VEL M/L (cm/s) 1,31 [1,09-1,61] 1,27 [1,09-1,65] 1,31 [1,11-1,53] 0,65

STOF

área do COP (cm2) 7,37 [4,33-12,56] 7,64 [3,91-17,80] 6,77 [4,35-10,17] 0,31

VEL A/P (cm/s) 2,01 [1,65-2,71] 1,92 [1,66-2,72] 2,16 [1,62-2,71] 0,75

VEL M/L (cm/s) 1,96 [1,62-2,54] 1,75 [1,61-2,49] 2,05 [1,54-2,27] 0,33

Notas: DHI – Dizziness Handicap Inventory; COP – centro de pressão;

EVA – Escala visual analógica; VEL – velocidade;

BOA – apoio bipodal com olhos abertos; A/P – ântero-posterior;

BRC – apoio bipodal com rotação cefálica; M/L – médio-lateral;

STOA – semi-Tanden com olhos abertos; 1º q – primeiro quartil (25%);

STOF – semi-Tanden com olhos fechados; 3º q – terceiro quartil (75%).

61

Tabela 3 – Classes de fármacos antivertiginosos usadas pelos participantes do GM. Londrina (2014).

Classe

do medicamento

Frequência

absoluta (n)

Frequência

relativa (%)

1 classe betaistina dicloridrato (Labirin®) 16 61,8%

dimenidrinato (Dramin®) 03 11,5%

flunarizina (Vertix®) 01 3,8%

EGb 761 (Ginkgo Biloba®) 01 3,8%

2 classes flunarizina + EGb 761 03 11,5%

flunarizina +betaistina dicloridrato 01 3,8%

flunarizina + dimenidrinato 01 3,8%

Nota: EGb 761 – extrato de Ginkgo Biloba.

62

Tabela 4 – Comparação entre indivíduos medicados e não medicados, segundo o tempo de

sintomas. Londrina (2014).

Variável

Tempo de sintomas < 3 anos (n=27)

Tempo de sintomas > 3 anos (n=25)

GM (n=11) GN (n=16) GM (n=15) GN (n=10)

DHI total

p=0,84

p=0,67

aspectos físicos p=0,78 p=0,91

aspectos funcionais p=0,60 p=0,55

aspectos emocionais p=0,62 p=0,35

EVA de tontura

p=0,18

p=0,35

BOA

área do COP (cm2) p=0,80 p=0,43

VEL A/P (cm/s) p=0,18 p=0,91

VEL M/L (cm/s) p=0,13 p=0,73

BRC

área do COP (cm2) p=0,62 p=0,16

VEL A/P (cm/s) p=0,78 p=0,50

VEL M/L (cm/s) p=0,74 p=0,71

STOA

área do COP (cm2) p=0,40 p=0,24

VEL A/P (cm/s) p=0,18 p=0,65

VEL M/L (cm/s) p=0,40 p=0,91

STOF

área do COP (cm2) p=0,80 p=0,20

VEL A/P (cm/s) p=0,23 p=0,40

VEL M/L (cm/s) p=0,25 p=0,57

Notas: DHI – Dizziness Handicap Inventory; COP – centro de pressão;

EVA – Escala visual analógica; VEL – velocidade;

BOA – apoio bipodal com olhos abertos; A/P – ântero-posterior;

BRC – apoio bipodal com rotação cefálica; M/L – médio-lateral;

STOA – semi-Tanden com olhos abertos;

STOF – semi-Tanden com olhos fechados.

63

3.2 ARTIGO 2

EFETIVIDADE DE UM PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO VESTIBULAR PARA

MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA E DO EQUILÍBRIO POSTURAL DE

VESTIBULOPATAS

EFFECTIVENESS OF A VESTIBULAR REHABILITATION PROTOCOL TO

IMPROVEMENT HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE AND POSTURAL

BALANCE IN PATIENTS WITH VERTIGO

(Será submetido ao periódico: International Archives of Otorhinolaryngology –

ISSN 1809-9777 - versão impressa e ISSN 1809-4864 - versão on-line)

Heloísa Freiria Tsukamoto – Professora do Curso de Fisioterapia do Centro

Universitário Filadélfia (UniFil); Mestre em Ciências da Reabilitação.

Viviane de Souza Pinho Costa – Professora Titular do Programa de Mestrado

Associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação.

Rubens Alexandre da Silva Júnior – Professor Titular do Programa de Mestrado

Associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação.

Gislaine Garcia Pelosi – Professora Titular do Programa Multicêntrico de Pós-

Graduação em Ciências Fisiológicas, Universidade Estadual de Londrina (UEL).

Cláudia Regina Sanches Vaz – Médica especialista; Otorrinolaringologista.

Ana Flávia Firmani – Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Norte do

Paraná (UNOPAR).

Stephany Christine Toneto – Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade

Norte do Paraná (UNOPAR).

Karen Barros Parron Fernandes – Professora Titular do Programa de Mestrado

Associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação.

Autor responsável: Karen Barros Parron Fernandes - Centro de Pesquisa em

Ciências da Saúde - UNOPAR. Avenida Marselha 591, Jardim Piza. CEP: 86041-

140 - Londrina, PR – Brasil. Telefone: (43) 3371-9848.

E-mail: karenparron@gmail.com

Não há conflitos de interesse.

64

RESUMO Introdução: Tontura pode ser caracterizada como sensação de perturbação do equilíbrio, que causa desconforto e limitações funcionais. Atualmente, tem-se destacado a reabilitação vestibular como abordagem de tratamento. Objetivo: Analisar os efeitos da aplicação de um protocolo de reabilitação vestibular para melhora da qualidade de vida e do equilíbrio postural de indivíduos com queixas vestibulares, e comparar os efeitos entre indivíduos medicados e não medicados com fármacos antivertiginosos. Método: Ensaio clínico não-aleatório, com amostra de 22 vestibulopatas. Foram caracterizados os sintomas, qualidade de vida (Dizziness Handicap Inventory), intensidade de tontura (escala visual analógica de tontura) e avaliou-se o equilíbrio postural. Os participantes foram tratados durante 12 semanas, através de um protocolo de reabilitação vestibular. A amostra foi dividida em dois grupos, segundo o uso (grupo medicado, n=11) ou não (grupo controle, n=11) de fármacos antivertiginosos. Resultados: Observou-se melhora da qualidade de vida (p<0,001) e intensidade de tontura (p=0,001) com a intervenção. Verificou-se melhora do equilíbrio postural através dos testes funcionais, e na estabilometria houve diferença estatisticamente significante em alguns parâmetros. Quando comparados os grupos, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes. Conclusão: A qualidade de vida e o equilíbrio postural melhoram com a intervenção, porém, esta melhora independe do tratamento farmacológico realizado. Descritores: Tontura. Reabilitação. Qualidade de vida. Equilíbrio postural. Fármacos. ABSTRACT Introduction: Dizziness can be characterized as balance disorder that causes discomfort, leading to several functional limitations. Currently, vestibular rehabilitation has been highlighted as a possible treatment. Objective: Analyze the effects of applying a protocol of vestibular rehabilitation on quality of life and postural balance in patients with vestibular complaints, as well as to compare these effects between the patients taking or not taking anti-vertigo drugs. Method: Non-randomized controlled trial was performed in a sample of 22 patients previously diagnosed with vestibular diseases. Information regarding vertigo symptoms, quality of life through Dizziness Handicap Inventory, visual analogue scale of dizziness and stabilometry using force platform were collected. Patients were treated for 12 weeks by custom protocol. The sample was divided into two groups according to the use (medicated group, n =11) or not (control group, n=11) of anti-vertigo drugs. Results: There was improvement in quality of life (p<0.001) and intensity of dizziness (p=0.001) with the intervention. An improvement of postural balance through functional tests was observed. However, no statistically significant difference was noted in stabilometry. When both groups were compared, no statistically significant differences between the variations of the variables analyzed were found in the re-evaluation session. Conclusion: Quality of life and postural balance are improved with intervention. However, this improvement is not associated with the pharmacological treatment performed. Keywords: Dizziness. Rehabilitation. Quality of life. Postural balance. Medicines.

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INTRODUÇÃO

Definida como ilusão de movimento do próprio indivíduo ou do ambiente que

o circunda, a tontura pode ser caracterizada como uma sensação de perturbação do

equilíbrio do corpo, devido ao conflito entre informações sensoriais advindas dos

sistemas vestibular, visual e proprioceptivo(1). Este sintoma constitui um dos que

influenciam negativamente o bem estar de indivíduos de ambos os gêneros e de

diferentes faixas etárias(2,3).

De acordo com Ganança et al.(4), até os 65 anos de idade a tontura é

considerada o segundo sintoma de maior prevalência mundial. Após esta idade, é o

sintoma mais comum, sendo que em indivíduos com idade superior a 75 anos esta

prevalência é da ordem de 80%. Hanley, O’Dowd e Considine(5) apontam que as

síndromes vertiginosas representam, na Inglaterra, 10,7 consultas a cada mil, na

estatística de morbidade na clínica geral. Neuhauser et al.(6) afirmam que apesar

destes sintomas serem os mais frequentes na atenção primária de saúde, muitas

vezes são subestimados pelos profissionais, sem que haja um devido

encaminhamento para investigação através de um serviço médico especializado.

O desconforto, a capacidade motora reduzida e o sofrimento psicológico

associados levam a limitações funcionais nas tarefas de cuidados pessoais e

atividades de vida diária, especialmente durante a execução das tarefas que exigem

adequado equilíbrio postural, rotações cefálicas rápidas e boa acuidade visual

dinâmica(7-9). Neste contexto, as disfunções vestibulares frequentemente afetam a

vida familiar, as atividades sociais e profissionais, trazendo prejuízos sobre a

qualidade de vida (QV) do indivíduo(10).

Agus et al.(11) relatam que ainda há pouca concordância no tratamento e

controle destes sintomas. Dependendo da sua etiologia, as disfunções vestibulares

podem ser tratadas com farmacoterapia, fisioterapia, psicoterapia e, raramente,

cirurgia(12). Por muito tempo, receitar medicamentos a todos os portadores de

queixas vertiginosas, sem nenhuma discriminação entre os sinais e sintomas

apresentados, foi uma prática clínica comum. Ganança et al.(13) afirmam que estas

estratégias monoterapêuticas podem não ser suficientes para uma resolução

completa das queixas vestibulares, além de predispor os indivíduos à ocorrência de

efeitos colaterais e dependência, quando o uso é prolongado.

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Atualmente, dentre as formas de tratamento descritas para o manejo destas

disfunções, tanto na fase aguda quanto crônica, pode-se citar a abordagem

fisioterapêutica através da reabilitação vestibular (RV)(5,7,14-19), que visa reduzir a

tontura e a instabilidade corporal, sendo uma estratégia de baixo custo e eficaz no

tratamento de distúrbios vestibulares.

Criada na Inglaterra, em 1946, pelo médico Cawthorne e o fisioterapeuta

Cooksey, foi implantada há cerca de duas décadas no Brasil, com relatos de que

pode promover a cura completa em 30% dos casos e diferentes graus de melhora

para 85% dos indivíduos. Assim, segundo Ricci et al.(20), a RV não é um tratamento

etiológico. Porém, estes exercícios fornecem subsídios para que novos rearranjos

das informações sensoriais periféricas aconteçam(4,21).

Por meio de mecanismos centrais de neuroplasticidade, esta terapêutica

auxilia na obtenção da chamada compensação vestibular, visando atenuar ou

eliminar os sintomas desagradáveis impostos pelas vestibulopatias. Sua proposta de

atuação é baseada em mecanismos conhecidos como adaptação, habituação e

substituição, sendo a compensação caracterizada pela sequência de fenômenos

plásticos periféricos e centrais que ocorrem após uma lesão vestibular, com a

finalidade de restabelecer a função do sistema, ou seja, a manutenção do equilíbrio

postural(20).

Na adaptação o sistema vestibular aprende a receber e processar

informações, mesmo que distorcidas e incompletas, adequando-as aos estímulos

apresentados, promovendo modificações neuronais. A habituação consiste na

redução de respostas sensoriais, devido à repetição de estímulos que, ao se

tornarem automáticos, diminuem falhas na resposta vestibular. Já na substituição

ocorre uma troca de aferências sensoriais, sendo que através dos sistemas visual e

proprioceptivo, visa-se substituir as informações que estão ausentes ou conflitantes

no controle do equilíbrio(22-24).

Desta forma, a RV busca melhorar a competência e o bem estar do portador

de vestibulopatia no desempenho das atividades diárias, e também restaurar a

orientação espacial o mais próximo do fisiológico possível, além de estimular a

estabilização visual, reduzir o desconforto durante a movimentação da cabeça, e

propiciar maior estabilidade da postura corporal, no repouso e no movimento(9,25,26).

Sabe-se que protocolos padronizados de RV podem não atender todas as

necessidades funcionais dos vestibulopatas, pois nem sempre englobam exercícios

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que propiciam adaptação, habituação e substituição, conjuntamente. Assim,

segundo Morozetti, Ganança e Chiari(9), a combinação de diferentes recursos

terapêuticos disponíveis produz resultados superiores, com menor ocorrência de

recidivas. Por esta razão, optou-se por aplicar um protocolo adaptado de RV neste

estudo, a fim de verificar sua contribuição no tratamento das queixas vestibulares.

Este protocolo envolve atividades que visam garantir que os mecanismos de

adaptação, habituação e substituição sejam facilitados, promovendo a plasticidade

neural necessária para a recuperação do indivíduo.

Neste contexto, os objetivos deste estudo foram: 1) analisar a efetividade da

aplicação de um protocolo adaptado de reabilitação vestibular na qualidade de vida

e no equilíbrio postural de indivíduos com queixas vestibulares, e 2) comparar estes

efeitos entre indivíduos medicados e não medicados com fármacos antivertiginosos.

MÉTODOS

O estudo foi caracterizado como um ensaio clínico não aleatório,

desenvolvido nas dependências da Clínica de Fisioterapia da Universidade Norte do

Paraná (Unopar), na cidade de Londrina-PR, no período de março de 2012 a

dezembro de 2013. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com

Seres Humanos da Unopar (parecer nº 177.276/12) e todos os participantes

assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foi selecionada para o estudo uma amostra não casual, de conveniência e

intencional, composta de indivíduos portadores de vestibulopatias, encaminhados de

diferentes serviços médicos do município de Londrina-PR, que se enquadraram nos

seguintes critérios de elegibilidade abaixo especificados:

a) critérios de inclusão: indivíduos de ambos os gêneros, maiores de 18

anos, portadores de vestibulopatias periféricas diagnosticadas clinicamente por um

médico, apresentando sintomas vestibulares, com pontuação maior ou igual a um

ponto na Escala Visual Analógica (EVA) de Tontura ou com pontuação maior ou

igual a 16 pontos no questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI).

b) critérios de exclusão: indivíduos portadores de deficiência visual e/ou

auditiva grave, disfunções ortopédicas que limitassem a realização das atividades

propostas, lesões do sistema nervoso que acarretassem prejuízos motores e/ou

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sensitivos adicionais, e/ou vestibulopatia periférica do tipo vertigem posicional

paroxística benigna (VPPB) ou Doença de Mèniére.

No total, 44 portadores de queixas vestibulares foram avaliados. Destes, 20

participantes não concluíram os 12 atendimentos propostos, por variados motivos:

mudança de cidade, motivos pessoais e/ou familiares, indisponibilidade de horário

devido ao trabalho, entre outros. Assim, 24 indivíduos concluíram o protocolo de RV

proposto no estudo. Porém, duas participantes foram excluídas, pois apresentaram

um número de faltas superior a três. Por fim, 22 participantes constituíram dois

grupos para análise: 1) grupo medicado (GM), formado pelos indivíduos que faziam

uso de fármacos antivertiginosos (prescritos pelo médico que encaminhou o mesmo

para o serviço de fisioterapia); e 2) grupo controle (GC), formado pelos indivíduos

que não usaram fármacos antivertiginosos no período de participação no estudo

(figura 1).

Figura 1 – Fluxograma.

69

Procedimentos do estudo

Os participantes selecionados foram inicialmente avaliados por meio da

aplicação dos seguintes instrumentos:

- Ficha de identificação do participante, com coleta dos dados pessoais, anamnese,

dados de exames otoneurológicos complementares, antecedentes pessoais e queixa

principal.

- Ficha de avaliação dos sintomas vertiginosos, aplicada sob a forma de entrevista, a

fim de interrogar o indivíduo acerca das seguintes variáveis: tempo de evolução

clínica, características, duração e periodicidade da tontura, e sintomas

neurovegetativos associados(22,25).

- Questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI), para avaliar a auto-percepção

dos efeitos incapacitantes impostos pela tontura sobre a QV. A pontuação mínima é

zero e a máxima possível é de 100 pontos, sendo que quanto maior o valor, pior a

percepção da QV do vestibulopata. A classificação da disfunção foi estabelecida por

Yorke et al.(26) da seguinte maneira: disfunção leve (16 a 34 pontos), disfunção

moderada (36 a 52 pontos) e disfunção grave (mais de 54 pontos). Ricci et al.(27)

relatam que uma redução no escore total maior ou igual a 18 pontos é considerada

como significante na melhora da QV.

- Escala Visual Analógica (EVA) de Tontura, para medir a intensidade dos sintomas

vertiginosos, com variação numa escala numérica de zero a dez, onde zero indica a

ausência de tontura e dez, a pior intensidade de tontura(28).

- Timed Up and Go test (TUG), que avalia o risco de quedas. Partindo da posição

sentada, analisa-se a transferência de sentado para em pé, a estabilidade e as

mudanças do curso da marcha sem utilizar estratégias compensatórias. O avaliador

solicita ao indivíduo que se levante de uma cadeira onde estava totalmente apoiado,

caminhe por três metros, vire-se, retorne pelo mesmo percurso e sente-se

novamente na cadeira com as costas apoiadas, com o desempenho medido através

do tempo (em segundos) necessário para a realização do teste. Foi adotada a média

dos valores de três tentativas do teste.

- Functional Reach test (FRT), um teste de mobilidade com ênfase na avaliação do

equilíbrio. É realizado solicitando ao indivíduo que fique em pé, de lado para uma

parede, com flexão de ombro a 90º e membros superiores em extensão. Em

seguida, pede-se ao indivíduo que realize uma flexão anterior de tronco, sem que os

calcanhares percam contato com o solo. O desempenho é medido através da

70

distância percorrida pelo deslocamento do corpo (em centímetros), sendo

considerada a média de três tentativas do teste.

- Single leg stance test (apoio unipodal), para avaliar o equilíbrio funcional estático,

onde é solicitado que o indivíduo fique em pé, com apenas um pé apoiado no solo

(lado escolhido pelo paciente). A prova é considerada negativa quando o indivíduo

consegue permanecer por 30 segundos nesta posição, sem mudar a base de

suporte. No caso de prova positiva, deve ser feito o registro do tempo, em segundos,

em que o indivíduo conseguiu permanecer na posição do teste.

- Controle postural, por meio de uma plataforma de força nomeada BIOMEC400

(EMG System do Brasil, SP Ltda.), sendo os dados amostrados a 100 Hz(29). Foram

utilizadas as variáveis: área do centro de pressão (A-COP, em cm2), velocidade

média do COP (VEL, em cm/s), amplitude (AMP, em cm) e frequência média do

COP (FM, em Hz) em ambas as direções de movimento: ântero-posterior (A/P) e

médio-lateral (M/L).

Os participantes foram avaliados na posição ortostática, em quatro

condições distintas: 1) apoio bipodal, com os pés alinhados, de olhos abertos (BOA);

2) apoio bipodal, com os pés alinhados, com rotação cefálica para a direita e para a

esquerda, seguindo feedback sonoro, usando um metrônomo (BRC); 3) apoio

bipodal, na posição de semi-Tanden (pé direito a frente do pé esquerdo ou o

contrário, segundo preferência do participante), de olhos abertos e de olhos

fechados (STOA e STOF, respectivamente). Em cada postura, o paciente deveria

permanecer sobre a plataforma de força por 30 segundos. Duas coletas foram feitas

para os testes 2 e 3, com intervalo de 30 segundos entre elas. Para o teste 1,

apenas uma tentativa foi realizada. A ordem das posturas foi obtida através de

aleatorização simples (sorteio), feita pelo próprio paciente, antes do início dos testes.

Os sujeitos foram avaliados com os pés descalços, membros superiores

relaxados ao lado do corpo, com a cabeça posicionada horizontalmente ao plano do

solo, com olhos direcionados para um alvo fixo na parede, no mesmo nível dos

olhos, em distância frontal de 2,5 metros (para testes com os olhos abertos)(29).

Intervenção

Os participantes foram tratados durante 12 semanas, por meio de um

protocolo adaptado de Reabilitação Vestibular, idealizado pelos autores do estudo,

baseado nas seguintes atividades: exercícios de terapia manual cervical e de cintura

71

escapular, exercícios do protocolo de Cawthorne e Cooksey e treino proprioceptivo e

de equilíbrio. Foram feitas também orientações acerca da realização de exercícios

em casa, diariamente, a fim de complementar o tratamento proposto.

Os exercícios de terapia manual cervical e de cintura escapular foram

introduzidos em virtude dos mecanismos fisiopatológicos osteoarticulares da coluna

cervical superior (como osteófitos e instabilidade atlanto-occipital), que podem

desencadear tontura em decorrência de alterações de propriocepção cervical(25). É

importante ressaltar que a região cervical constitui uma das mais importantes fontes

de informação proprioceptiva dos núcleos vestibulares, e a introdução de exercícios

para este segmento corporal visa promover, além do relaxamento muscular, a

adaptação vestibular.

A terapia manual cervical e de cintura escapular foi realizada em todos os

atendimentos, como conduta inicial. As atividades eram realizadas, nas quatro

primeiras sessões durante 30 minutos, nas posições de decúbito lateral e decúbito

dorsal. Dentre os exercícios, destacam-se: mobilização passiva de escápula,

massoterapia em músculos trapézio, rombóides, escalenos, esternocleidomastoídeo

e peitoral maior, alongamentos passivos para músculos cervicais e do membro

superior, e pompages. Da quinta à oitava sessão, a terapia manual foi reduzida para

20 minutos, e da nona à décima segunda sessão, para 10 minutos.

Já o protocolo de Cawthorne e Cooksey consiste em exercícios que

envolvem movimentos cefálicos, tarefas de coordenação ocular, movimentos

corporais globais e tarefas de equilíbrio(30), sendo importantes para promover

habituação e adaptação. Estes exercícios foram introduzidos no protocolo adaptado,

sendo realizados na posição de decúbito dorsal e lateral nos primeiros

atendimentos, e posteriormente, na posição sentada. Nos atendimentos finais, estes

exercícios foram associados às atividades de propriocepção e equilíbrio, na postura

ortostática.

Por fim, treino proprioceptivo e de equilíbrio, em diferentes condições

ambientais, foram executados, a partir da sétima sessão. Estes exercícios envolvem

o mecanismo de substituição, pois sabe-se que em situações de disfunções

vestibulares, as habilidades normais podem ser recuperadas através do incremento

da atividade de outros sistemas, como o visual e o proprioceptivo(15). Assim, para

realizar estas atividades, foram utilizados recursos terapêuticos como colchonetes,

espuma de densidade 30, cama elástica, prancha quadrada e balancin, associando

72

tarefas de olhos abertos e fechados, apoio bipodal e unipodal, marcha para frente e

para trás.

Os atendimentos eram individuais, com duração de 60 minutos e frequência

de uma vez semanal, sendo realizados durante 12 semanas consecutivas, por um

profissional fisioterapeuta especializado.

Reavaliação

Ao término dos 12 atendimentos, os pacientes foram reavaliados através dos

seguintes instrumentos de avaliação: questionário DHI, EVA de tontura, TUG, FRT,

teste de apoio unipodal e estabilometria.

Além destes testes, todos os pacientes responderam à pergunta: “Você

considera que hoje, ao final de 12 atendimentos, seus sintomas...”, sendo possível

três respostas: 1) melhoraram; 2) permanecem inalterados; ou 3) pioraram.

Análise dos dados

Os dados foram analisados de forma descritiva e analítica, através dos

programas Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 20.0 e Microsoft

Office Excel for Windows 2007.

Para verificar a normalidade dos dados, utilizou-se o teste de Shapiro Wilk.

Para analisar as diferenças entre os parâmetros avaliados antes e após a

intervenção, para a amostra total, foi utilizado o teste de Wilcoxon, já que o

pressuposto de normalidade não foi atendido.

Já a comparação entre os grupos foi realizada pela análise da variação dos

dados, medidos nas avaliações inicial e final (variação = valor final - valor inicial).

Feito isto, utilizou-se o teste de Mann Whitney, já que o pressuposto de normalidade

não foi atendido para todas as variáveis. Para verificar a existência de associação

entre variáveis categóricas foi utilizado o teste de Qui quadrado.

E por fim, para verificar o tamanho do efeito (d – effect size), utilizou-se a

seguinte fórmula: d = (x1 – x2)/médias dos desvios padrão, onde x1 correspondia à

média da variável analisada na avaliação inicial, e x2 à média da variável analisada

na avaliação final. A média dos desvios padrão (dp) foi calculada através da média

aritmética dos desvios padrão relativos à avaliação inicial e final: (dp1 + dp2)/2. Foi

estabelecido um intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5%

(p<0,05) para todos os testes aplicados.

73

RESULTADOS

Vinte e dois participantes concluíram os 12 atendimentos do protocolo do

estudo, sendo 21 mulheres (95,5%) e um homem (4,5%). A média de idade foi de

59,5 anos, com desvio padrão de 13,2. O tempo de sintomas referidos variou de três

meses a 36 anos, com mediana de 4,5 [1,0-11,15] anos. Os demais dados clínico-

funcionais estão mostrados na tabela 1.

Qualidade de vida (QV)

Observou-se que houve redução dos valores do questionário DHI após o

tratamento, tanto na pontuação total, quanto na pontuação dos três domínios (físico,

funcional e emocional), com diferença estatisticamente significante (tabela 2).

Nenhum participante apresentou pontuação igual a zero na avaliação final.

Porém, houve redução dos valores do questionário para 21 (95,5%) pacientes, com

manutenção da pontuação para uma participante (4,5%). Contudo, apenas dez

(45,5%) participantes obtiveram redução maior que 18 pontos, sendo que destes,

seis (27,2%) tinham, inicialmente, disfunção classificada como grave. Assim, dez

indivíduos (45,5%) passaram de um quadro moderado ou grave para leve, ao final

da intervenção (tabela 3).

Intensidade de tontura

Verificou-se diferença estatisticamente significante na avaliação da

intensidade de tontura, medida pela EVA de tontura antes e após a intervenção. Na

avaliação inicial, quatro (18,2%) indivíduos relataram tontura intensa, 13 (59,1%)

tontura moderada e cinco (22,7%) tontura leve. Na reavaliação, cinco (22,7%)

indivíduos apresentaram valor igual a zero na EVA de tontura e para os quatro que

relataram tontura intensa inicialmente, houve importante redução dos valores, sendo

três classificados na reavaliação como leve e um como moderada (tabela 2).

Testes físico-funcionais

Na avaliação da capacidade funcional verificou-se que houve diferença

estatisticamente significante a favor da intervenção, nos testes TUG, FRT e teste de

apoio unipodal com OA e OF, quando comparados os valores das avaliações iniciais

e finais (tabela 2).

74

Equilíbrio postural

Na avaliação do equilíbrio postural, por meio de análises do COP, na

reavaliação o tempo de permanência foi de 30 segundos em todos os testes para

todos os participantes. Nota-se que diferenças estatisticamente significantes, a favor

da intervenção, foram encontradas apenas em alguns parâmetros analisados,

especialmente na direção de movimento A/P (tabela 2).

Tamanho do efeito

Na análise do tamanho do efeito, encontrou-se os seguintes valores para as

variáveis do estudo: DHI total – d=0,87; aspectos físicos – d=1,51; aspectos

funcionais – d=1,16; aspectos emocionais – d=1,12; EVA de tontura – d=1,25; TUG

– d= 0,36; FRT – d=0,61; apoio unipodal OA – d=0,19 ; e apoio unipodal OF –

d=0,54.

Uso de medicamentos antivertiginosos

Com relação ao uso de medicamentos antivertiginosos, 11 participantes

faziam uso de fármacos (GM), sob prescrição médica, e os demais 11 participantes

referiram não usar nenhuma classe de medicamento para este fim (GC). Dos 11

pacientes do GM, nove (81,8%) utilizavam apenas uma classe de fármaco, enquanto

que dois (18,2%) participantes utilizavam duas classes diferentes de medicamentos.

O medicamento mais utilizado isoladamente foi a betaistina dicloridrato, por oito

(72,7%) participantes. As combinações utilizadas foram flunarizina + EGb 761 e

flunarizina + dimenidrinato.

Comparação entre os grupos GM e GC

Por fim, na comparação entre os grupos GM e GC ao final da intervenção,

não houve diferença estatisticamente significante na análise do DHI, da EVA de

tontura, nos testes físico-funcionais de equilíbrio e na estabilometria (p>0,05).

Não houve associação entre fazer uso de medicamento e as variáveis

categóricas do estudo: queixa principal (p=0,13), período das crises (p=0,47),

periodicidade das crises (p>0,05), caracterização das crises (p=0,21), duração das

crises (p=0,50) e sintomas neurovegetativos associados (p=0,50).

Quando questionados a respeito dos sintomas após a realização dos 12

atendimentos individuais, 20 (91%) participantes referiram melhora. Para duas (9%)

75

participantes os sintomas permaneceram inalterados após o tratamento. Ambas

pertenciam ao GC.

DISCUSSÃO

Na análise dos resultados, foi possível observar que os impactos negativos

sobre a QV e o equilíbrio postural dos indivíduos vestibulopatas puderam ser

minimizados com a realização da intervenção proposta, visto os valores de tamanho

do efeito obtidos. Estes dados estão em concordância com o estudo de Patatas,

Ganança e Ganança(23), que observaram melhora significativa na QV (avaliada pelo

DHI) após um protocolo de RV, independente da idade e do gênero. Morozetti,

Ganança e Chiari(9) também verificaram melhoras na QV (medida pelo DHI) e na

intensidade de tontura (avaliada pela EVA de tontura) em 20 indivíduos submetidos

a dois diferentes protocolos de RV.

No mesmo estudo(9), destaca-se que o grupo tratado com um protocolo

personalizado mostrou melhoras significativas em comparação com o grupo tratado

somente com exercícios oculares. Estes achados salientam a importância de se

propor, para o tratamento de queixas vestibulares, um protocolo de exercícios

diferenciado, com atividades complementares às preconizadas pelos protocolos

padronizados disponíveis na literatura, assim como foi implementado por esta

pesquisa.

Ricci et al.(20), em sua revisão sistemática, explica que por meio de

mecanismos centrais de neuroplasticidade, a RV auxilia na obtenção da

compensação vestibular, visando atenuar ou eliminar os sintomas vestibulares.

Assim, a RV vem sendo considerada uma opção segura, por não oferecer riscos de

efeitos colaterais, além de ser econômica e eficiente(18,21,27,31,32), obtendo resultados

positivos por meio do treinamento composto por exercícios que estimulam

movimentos repetidos de olhos, cabeça e tronco, combinados com recursos

fisioterapêuticos convencionais, como terapia manual cervical, exercícios de

propriocepção e equilíbrio e cuidados posturais.

Ganança et al.(13) relatam que, embora existam muitas opções para o alívio

ou a resolução da tontura e dos sintomas associados, o esquema terapêutico deve

ser projetado com base no distúrbio específico dos vestibulopatas, levando em

consideração a resolução das doenças subjacentes, o controle da vertigem e dos

sintomas neurovegetativos e psicoafetivos relacionados, a melhora da compensação

76

vestibular e a prevenção dos fatores agravantes. Um rápido início da ação

terapêutica é essencial para restaurar o bem estar, sendo que o tratamento deve ser

bem tolerado pelos indivíduos, com uma baixa incidência de efeitos adversos.

Em relação ao número ideal de sessões de RV, Izquierdo et al.(33) relataram

melhora (utilizando o DHI e a posturografia dinâmica) após cinco sessões de

intervenção. Bayat et al.(34) também utilizaram o DHI na avaliação de idosos

submetidos a um protocolo de RV baseado nos exercícios de Cawthorne e Cooksey,

durante dois meses, e encontraram que a RV é um método terapêutico efetivo no

tratamento de idosos com disfunção vestibular crônica. Considerando que um maior

período de intervenção poderia incrementar os resultados clínicos, optou-se neste

estudo pela intervenção de 12 atendimentos. Contudo, destaca-se que uma maior

frequência de atendimentos semanais poderia incrementar os resultados obtidos na

avaliação final da amostra, ou promover ganhos em um período de tempo de

intervenção menor.

Além dos benefícios da RV sobre a QV, foi também observado impacto

positivo sobre os resultados dos testes físico-funcionais, estando estes dados em

concordância com Giray et al.(35) e Jung et al.(36). McGibbon et al.(37) reportaram o

uso do Tai Chi como opção terapêutica, a fim de incrementar ganhos no equilíbrio

postural e consequentemente melhorar a QV destes indivíduos. Meldrum et al.(16)

estudaram o uso da realidade virtual, através de jogos do Nintendo Wii Fit Plus®,

como uma intervenção de baixo custo de caráter lúdico, que pode auxiliar na adesão

do indivíduos ao tratamento de RV proposto. Ricci et al.(27) incrementaram o

protocolo padronizado de Cawthorne e Cooksey com atividades que incluem o treino

de flexibilidade, força muscular, cognição e interação sensorial.

Porém, na análise do controle postural através da plataforma de força, nota-

se que apenas seis parâmetros avaliados apresentaram diferença estatisticamente

significante a favor da intervenção, e ainda, alguns parâmetros tiveram mediana final

maior que o valor inicial. Como exemplo, pode-se citar a variável área do COP, do

teste BRC. Ao observar este fato, sugere-se que ao final do tratamento, os

indivíduos realizavam maior amplitude de rotação cervical (efeito da terapia manual

cervical e de cintura escapular), o que pode ter favorecido um maior deslocamento

corporal, durante o teste sobre a plataforma de força.

Cabe relatar também que quatro diferenças estatisticamente significantes

foram verificadas em variáveis na direção A/P. Isto pode ter ocorrido em virtude dos

77

treinos de exercícios proprioceptivos e de equilíbrio terem sido realizados

principalmente com deslocamentos corporais no sentido ântero-posterior, como

andar para frente e para trás. Assim, salienta-se que atenção especial deve ser dada

aos exercícios com enfoque nos deslocamentos laterais.

De acordo com Horak(7), o papel mais importante da informação vestibular

para o controle postural é o controle da orientação da cabeça e do tronco no espaço,

em relação à força gravitacional, sendo as referências sensoriais vestibulares

extremamente importantes para o controle postural em altas frequências e

velocidades de movimento corporal. Desta forma, ao final do estudo, observou-se

que dentre as condições dos testes realizados sobre a plataforma de força, com

exceção do BRC, todas envolviam a manutenção de uma postura estática, que

pouco avaliou a contribuição do sistema vestibular na manutenção do equilíbrio

postural. Assim, sugere-se que a introdução de condições dinâmicas de avaliação

sobre a plataforma de força, envolvendo situações de movimento corporal ou do

ambiente externo, pode possibilitar a verificação dos ganhos da compensação

vestibular.

Apesar deste fato, é importante relatar que o tempo de permanência sobre a

plataforma de força, em todos os testes da reavaliação, foi de 30 segundos para

todos os participantes, condição não verificada na avaliação inicial. Ainda, os

indivíduos forneceram relatos positivos com relação à realização dos testes durante

a reavaliação, demonstrando sentirem-se mais confortáveis para a realização das

provas.

Neste estudo, quando comparados os grupos GM e GC, notou-se que a

melhora dos sintomas vestibulares independe do tratamento farmacológico com

medicamentos antivertiginosos. De acordo com Fabiani, Pastro e Froehner(38),

fármacos antivertiginosos devem ser usados racionalmente e pelo menor tempo

possível, em virtude dos efeitos colaterais advindos do seu uso prolongado, como,

por exemplo, o risco de indução do parkinsonismo. Lembram ainda, que se deve ter

cuidado devido à interferência que esses medicamentos sintomáticos promovem

sobre a compensação que ocorre naturalmente por parte do sistema nervoso

central, especialmente em quadros vertiginosos que duram mais do que alguns

dias(16).

Segundo Santos et al.(22), em seu estudo com idosos com queixas de

tontura, a utilização de medicamentos otoneurológicos não foi associada com pior ou

78

melhor QV em relação aos idosos que não os utilizavam, provavelmente porque na

fase crônica das vestibulopatias descompensadas a farmacoterapia não tenha tanto

efeito. Assim, a fim de se evitar a instalação de danos adicionais aos vestibulopatas,

destaca-se a necessidade de se realizar pesquisas de campo, que permitam

estabelecer estratégias e protocolos no manejo da tontura(39).

Destaca-se como limitação do estudo a não realização de follow up dos

participantes no período pós-tratamento, a fim de verificar se há permanência dos

efeitos da RV em longo prazo. Também, considerando a diversidade do tratamento

farmacológico utilizado, não foi possível estabelecer uma relação entre a classe,

dose ou tempo de tratamento em relação às variáveis do estudo.

Sugere-se, para futuros estudos, a comparação destes resultados com os de

indivíduos que sejam submetidos a um protocolo com menor tempo de intervenção

ou maior frequência de atendimentos semanais, visando o estabelecimento de um

número ideal e suficiente de atendimentos. Ainda, é importante avaliar os indivíduos

vestibulopatas com um protocolo diferenciado sobre a plataforma de força, a fim de

propor atividades dinâmicas para melhor analisar o papel da informação vestibular

no controle do equilíbrio corporal.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a QV e o equilíbrio postural melhoraram com a intervenção,

porém, esta melhora independe do tratamento farmacológico. Acredita-se que os

dados tenham aplicabilidade clínica, no sentido de salientar a importância da

Reabilitação Vestibular para o indivíduo vestibulopata. E por fim, esta técnica deve

ser aplicada por um fisioterapeuta especializado, para promover a resolução dos

sintomas desagradáveis relacionados a esta disfunção.

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82

Tabela 1 – Dados clínicos da amostra total (avaliação inicial – n= 22). Londrina-PR (2014).

Variável Categorias Frequência absoluta (n)

Frequência relativa (%)

Gênero Feminino 21 95,5%

Masculino 01 4,5%

Faixa etária 20 – 40 anos 02 9,1% 41 – 60 anos 09 40,9% 61 – 80 anos 09 40,9% mais de 80 anos 02 9,1% Tempo de sintomas < 1 ano 07 31,8% de 1 a 10 anos 10 45,5% de 10 a 20 anos 03 13,6% mais de 20 anos 02 9,1% Queixa principal tontura 11 50,0% tontura e zumbido 05 22,7%

tontura e cabeça pesada 06 27,3%

Período das crises qualquer um 13 59,1% manhã/tarde 06 27,3%

noite/madrugada 03 13,6%

Periodicidade das crises diária 14 63,6% semanal 04 18,2%

mensal/esporádica 04 18,2%

Duração das crises segundos/minutos 09 40,9%

horas/dias 13 59,1%

Caracterização das crises desequilíbrio 07 31,8% vertigem 06 27,3% desequilíbrio e vertigem 06 27,3%

desequilíbrio e escurecimento da visão 03 13,6%

Sintomas associados sim 21 95,5% não 01 4,5%

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Tabela 2 – Comparação dos parâmetros clínico-funcionais avaliados antes e após a intervenção para a amostra total (n= 22). Londrina-PR (2014).

Teste Avaliação Inicial Avaliação Final

Mediana 1ºq 3º q Mediana 1º q 3º q p

DHI total 45,0 29,0 66,5 17,0 11,5 35,0 < 0,001* DHI – aspectos físicos 18,0 13,5 24,0 8,0 4,0 14,5 < 0,001* DHI – aspectos funcionais 18,0 11,5 26,5 8,0 5,5 14,5 0,001* DHI – aspectos emocionais 11,0 4,0 18,5 4,0 1,5 8,0 0,001* EVA de tontura 4,5 2,75 6,25 1,0 0,75 3,0 0,001* TUG (s) 6,64 5,95 7,62 5,74 5,38 6,55 0,003* FRT (cm) 31,31 24,23 32,13 33,79 29,57 37,08 0,004* Apoio unipodal OA (s) 30,00 19,54 30,00 30,00 28,75 30,00 0,018* Apoio unipodal OF (s) 6,45 3,00 11,12 8,74 4,37 14,75 0,018*

Notas: DHI – Dizziness Handicap Inventory;EVA – Escala Visual Analógica; TUG – Timed Up and Go test; FRT – Functional Reach test. OA – olhos abertos; OF – olhos fechados. 1º q – primeiro quartil (25%); 3º q – terceiro quartil (75%); s – segundos; cm – centímetros; Hz – Hertz.

* p< 0,05. Tabela 3 – Classificação da disfunção vestibular pelo DHI na avaliação inicial e final. Londrina-PR (2014).

Disfunção

Avaliação Final Leve Moderada Grave Total

Ava

liaçã

o

Inic

ial

Leve 07 00 00 07 Moderada 04 03 00 07

Grave 06 01 01 08

Total 17 04 01 22 Nota: DHI – Dizziness Handicap Inventory.

83

84

Tabela 4 – Comparação dos parâmetros estabilométricos avaliados antes e após a intervenção para a amostra total (n= 22). Londrina-PR (2014).

Teste Avaliação Inicial Avaliação Final Mediana 1ºq 3º q Mediana 1º q 3º q p

BOA COP (cm2) 1,30 0,81 4,15 1,21 0,90 2,57 0,17 VEL A/P (cm/s) 0,83 0,66 1,27 0,76 0,65 0,96 0,17 VEL M/L (cm/s) 0,61 0,49 0,76 0,58 0,49 0,74 0,80 AMP A/P (cm) 1,98 1,56 3,25 1,78 1,29 2,24 0,01* AMP M/L (cm) 0,80 1,09 2,21 1,18 0,80 1,59 0,61 FM A/P (Hz) 0,33 0,24 0,47 0,30 0,22 0,48 0,77 FM M/L (Hz) 0,37 0,26 0,56 0,50 0,32 0,55 0,21 BRC COP (cm2) 2,90 1,63 5,88 3,10 1,49 4,76 0,52 VEL A/P (cm/s) 1,16 0,94 1,52 1,10 0,89 1,32 0,17 VEL M/L (cm/s) 0,90 0,68 1,18 0,86 0,74 1,00 0,35 AMP A/P (cm) 2,17 2,05 3,33 2,39 1,87 2,80 0,20 AMP M/L (cm) 1,95 1,09 2,25 1,87 1,48 2,37 0,85 FM A/P (Hz) 0,40 0,33 0,51 0,45 0,34 0,55 0,37 FM M/L (Hz) 0,44 0,34 0,54 0,36 0,40 0,49 0,67 STOA COP (cm2) 4,74 3,33 7,53 3,07 2,08 5,58 0,04* VEL A/P (cm/s) 1,43 1,21 1,88 1,31 1,13 1,63 0,37 VEL M/L (cm/s) 1,26 1,12 1,50 1,22 1,09 1,40 0,55 AMP A/P (cm) 2,57 2,28 3,72 2,24 1,80 2,77 0,01* AMP M/L (cm) 2,98 2,40 4,17 2,78 2,23 3,11 0,14 FM A/P (Hz) 0,54 0,45 0,66 0,59 0,56 0,68 0,02* FM M/L (Hz) 0,39 0,35 0,45 0,42 0,38 0,49 0,20 STOF COP (cm2) 7,58 4,01 13,80 4,99 3,65 9,10 0,08 VEL A/P (cm/s) 2,00 1,64 2,83 1,79 1,49 2,81 0,57 VEL M/L (cm/s) 1,80 1,58 2,60 1,88 1,65 2,51 0,53 AMP A/P (cm) 3,53 2,42 5,48 2,70 2,29 3,85 0,03* AMP M/L (cm) 3,97 3,06 4,82 3,42 2,83 4,49 0,09 FM A/P (Hz) 0,59 0,44 0,74 0,60 0,54 0,77 0,43 FM M/L (Hz) 0,48 0,38 0,52 0,48 0,41 0,59 0,03*

Notas: BOA – apoio bipodal de olhos abertos; BRC – apoio bipodal com rotação cefálica; STOA – semi-Tanden de olhos abertos; STOF – semi- Tanden de olhos fechados; COP – centro de pressão; VEL – velocidade; AMP – amplitude; FM – frequência média; A/P – ântero-posterior; M/L – médio-lateral. 1º q – primeiro quartil (25%); 3º q – terceiro quartil (75%); s – segundos; cm – centímetros; Hz – Hertz. * p< 0,05.

84

85

4 CONCLUSÃO GERAL

A partir deste estudo, foi possível concluir que:

- Os sintomas vestibulares estiveram presentes predominantemente

em mulheres, sendo que para a maior parte da amostra estudada observou-se a não

existência de um período do dia específico para o surgimento das crises, que eram

diárias e tinham duração de horas ou dias, com caráter rotatório e/ou de

desequilíbrio para a maioria dos participantes;

- As vestibulopatias periféricas exerciam impacto negativo sobre a

QV e o equilíbrio postural dos participantes do estudo, causando prejuízos na vida

dos mesmos nos aspectos físicos, funcionais e emocionais;

- A intervenção proposta no estudo, baseada em um protocolo

adaptado de RV, promoveu efeitos positivos sobre os parâmetros avaliados de QV e

equilíbrio postural funcional dos vestibulopatas;

- O uso de fármacos antivertiginosos não esteve associado à

melhora clínica dos pacientes portadores de sintomas vestibulares, mostrando que

para esta amostra os medicamentos não promoveram efeitos terapêuticos positivos

adicionais, quando comparado aos pacientes que não faziam uso dos mesmos.

Assim, sugere-se cautela na prescrição de medicamentos antivertiginosos, visto que

os mesmos podem acarretar efeitos colaterais adicionais, além de muitas vezes

interferir negativamente nos mecanismos de compensação central.

86

REFERÊNCIAS

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27. Sampaio ALL, Oliveira CACP. Estrutura e ultra-estrutura da orelha interna dos mamíferos com ênfase na cóclea. Arq Int Otorrinolaringol. 2006; 10(3):228-40. 28. Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. 5nd ed. Rio de Janeiro (RJ): Elsevier, 2011. 29. Hain TC, Ramaswamy TS, Hillman MA. Anatomia e fisiologia do sistema vestibular normal. Em: Herdman SJ. Reabilitação vestibular. Barueri (SP): Manole, 2002. 30. Lent R. Os detectores do ambiente. Receptores sensoriais e a transdução: primeiros estágios para a percepção. Em: Lent R. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais em neurociência. São Paulo (SP): Atheneu, 2005. p.167-206. 31. Lundy-Ekman L. Sistemas vestibular e visual. Em: Lundy-Ekman L. Neurociência: fundamentos para a reabilitação. 3nd ed. Rio de Janeiro (RJ): Elsevier, 2008. p. 325-53. 32. Zajonc TP, Roland PS. Vertigo and motion sickness. Part I: Vestibular anatomy and physiology. Ear Nose Throat J. 2005; 84(9):581-4. 33. Gonçalves CT, Moraes R, Gobbi LTB. Efeito da perturbação vestibular transitória na transposição de obstáculos. Motriz. 2000; 6(2): 57-63. 34. Sanvito WL. Nervos cranianos. Em: Sanvito WS. Propedêutica neurológica básica. 6nd ed. São Paulo (SP): Atheneu, 1998. 35. Nishino LK, Ganança CF, Manso A, Campos CAH, Korn GP. Reabilitação vestibular personalizada: levantamento de prontuários dos pacientes atendidos no ambulatório de otoneurologia da I.S.C.M.S.P. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71(4):440-7. 36. Ganança FF, Pires APBA, Adamy CM, Mangabeira G, Duarte JÁ. Como diagnosticar e tratar: Labirintopatias. Rev Bras Med. 2010; 67:116-22. 37. Teixeira LJ, Prado GF. Impacto da fisioterapia no tratamento da vertigem. Rev Neurocienc. 2009; 17(2):112-8. 38. Fetter M. Disfunções do sistema vestibular. Em: Herdman SJ. Reabilitação vestibular. Barueri (SP): Manole, 2002. 39. Bittar RSM, Pedalini MEB, Ramalho JO, Yoshimura R. Análise crítica dos resultados da Reabilitação Vestibular em relação à etiologia da tontura. Rev Bras Otorrinolaringol. 2007; 73(6):760-4. 40. Dolci J, Santos MAOS. Labirintopatias. Rev Bras Med. 2013; 70(3):59-65. 41. Allison L, Fuller K. Equilíbrio e desordens vestibulares. Em: Umphred DA. Reabilitação Neurológica. 4nd ed. Barueri (SP): Manole, 2004. p.648-95.

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42. Wazen JJ. Tonteira e perda auditiva. Em: Roland LP. Merrit: Tratado de Neurologia. 10nd ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan, 2002. 43. Ganança MM, Caovilla HH, Ganança FF, Doná F, Branco F, Paulino CA et al. Como diagnosticar e tratar: Vertigem. Rev Bras Med. 2008; 6-14. 44. Gazzola JM, Perracini MR, Ganança MM, Ganança FF. Fatores associados ao equilíbrio funcional em idosos com disfunção vestibular crônica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006; 72(5):683-90. 45. Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, van Weert HC, Bindels PJ, van der Horst HE. Dizziness reported by elderly patients in family practice: prevalence, incidence, and clinical characteristics. BMC Fam Pract. 2010; 11:2. 46. Tiensoli LO, Couto ER, Mitre EI. Fatores associados à vertigem ou tontura em indivíduos com exame vestibular normal. Rev CEFAC. 2004; 6(1):94-100. 47. Simoceli L, Bittar RSM, Sznifer J. Eficácia dos exercícios de adaptação do reflexo vestíbulo-ocular na estabilidade postural do idoso. Arq Int Otorrinolaringol. 2008; 12(2):183-8. 48. Mor R, Garcia DMJ, Friedmann PSB. Análise comparativa das respostas vestibulares à prova calórica em pacientes submetidos ao exame vestibular sem e com o uso de medicação anti-vertiginosa. Arq Int Otorrinolaringol. 2006; 10(1):351-?. Disponível em: http://www.arquivosdeorl.org.br/conteudo/acervo_port_print.asp?id=351. Acesso em: 23 nov 2013. 49. Novalo ES, Pedalini MEB, Bittar RSM, Lorenzi MC, Bottino MA. Posturografia dinâmica computadorizada: avaliação quantitativa de pacientes com vestibulopatia tratados por meio de Reabilitação Vestibular. Arq Int Otorrinolaringol. 2008; 12(2):253-7. 50. Macedo C, Gazzola JM, Caovilla HH, Ricci NA, Doná F, Ganança FF. Posturografia em idosos com distúrbios vestibulares e quedas. ABCS Health Sci. 2013; 38(1):17-24. 51. Varela DG, Carneiro JAO, Colafêmina JF. Static postural balance study in patients with vestibular disorders using a three dimensional electromagnetic sensor system. Braz J Otorhinolaryngol. 2012; 78(3):7-13. 52. Duarte M, Freitas SMSF. Revisão sobre posturografia baseada em plataforma de força para avaliação do equilíbrio. Rev Bras Fisioter. 2010; 14(3):183-92. 53. Da Silva RA, Bilodeau M, Parreira RB, Teixeira DC, Amorim CF. Age-related differences in time-limit performance and force platform-based balance measures during one-leg stance. J Electromyogr Kinesiol. 2013; http://dx.doi.org/10.1016/j.jelekin.2013.01.008.

90

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91

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92

APÊNDICES

93

APÊNDICE A

Ficha de identificação do participante da pesquisa

Ficha de Identificação nº _________

data: _____/______/________

Dados Pessoais

Iniciais: _________________________ Gênero ( ) M ( ) F

DN: _____/_____/_______ Idade: ______________________ Raça: _______________________

Profissão / Ocupação: _________________________________

Procedência: ________________________________________ Contato: (____) _______________

Anamnese

1) Como e quando os sintomas tiveram início?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

2) Qual foi o serviço de saúde procurado primeiramente?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

3) Que tipo de tratamento foi realizado?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4) Já realizou fisioterapia para este problema?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5) O que mais o (a) incomoda atualmente?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

94

Antecedentes Pessoais

Diabetes ( ) sim ( )não

Hipertensão Arterial ( ) sim ( )não

Enxaqueca ( ) sim ( )não

Doença Cardíaca ( ) sim ( )não qual? ________________________________

Doença Reumática ( ) sim ( )não qual? ________________________________

Disfunções Hormonais ( ) sim ( )não qual? ________________________________

Alterações cervicais ( ) sim ( )não qual? ________________________________

Doença Neurológica ( ) sim ( )não qual? ________________________________

Doença Gastrointestinal ( ) sim ( )não qual? ________________________________

Exames Otoneurológicos Complementares

1) Vectoeletronistagmografia (VENG):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

2) Audiometria:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

3) Ressonância Nuclear Magnética (RNM) de crânio:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4) Outros:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Uso de medicamento antivertiginoso: ( ) sim ( ) não

Medicamento Posologia

(dose/frequência)

Via de ADM Tempo de uso Efeitos Adversos

Uso de outros medicamentos: ( ) sim ( ) não

Medicamento Posologia

(dose/frequência)

Via de ADM Tempo de uso Efeitos Adversos

Médico Responsável / Especialidade:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

95

APÊNDICE B

Ficha de avaliação dos sintomas vertiginosos

Ficha de Avaliação dos Sintomas Vertiginosos nº _________

Diagnóstico sindrômico e topográfico da disfunção vestibular

( ) síndrome vestibular periférica deficitária

( ) síndrome vestibular periférica irritativa

( ) síndrome vestibular central

Tempo de evolução dos sintomas

( ) dias. Quantos? ______________________

( ) meses. Quantos? ______________________

( ) anos. Quantos? ______________________

Características da tontura

( ) rotatória

( ) não-rotatória

( ) ambas

( ) desequilíbrio

( ) escurecimento da visão

Duração da tontura

( ) dias

( ) horas

( ) minutos

( ) segundos

Periodicidade da tontura

( ) esporádica

( ) mensal

( ) semanal

( ) diária

Sintomas vegetativos e outros associados

( ) náuseas

( ) vômitos

( ) sudorese

( ) palidez

( ) zumbido

( ) ansiedade

( ) agorafobia

96

APÊNDICE C

Estabilometria – avaliação do equilíbrio postural na plataforma de força

Ficha – Estabilometria nº ________

Teste 1: BOA

Tempo: _____________

Área do COP: ___________ cm2

Amplitude de deslocamento RMS do COP:

A/P: ________________ cm

M/L: ________________ cm

Velocidade média de oscilações do COP:

A/P: ______________ cm/s

M/L: ______________ cm/s

Frequência média de oscilações do COP:

A/P: ________________ Hz

M/L: ________________ Hz

Teste 2: BRC

Tempo: _____________

Área do COP: ___________ cm2

Amplitude de deslocamento RMS do COP:

A/P: ________________ cm

M/L: ________________ cm

Velocidade média de oscilações do COP:

A/P: ______________ cm/s

M/L: ______________ cm/s

Frequência média de oscilações do COP:

A/P: ________________ Hz

M/L: ________________ Hz

Teste 3: STOA

Tempo: _____________

Área do COP: __________ cm2

Amplitude de deslocamento RMS do COP:

A/P: ________________ cm

M/L: ________________ cm

Velocidade média de oscilações do COP:

A/P: ______________ cm/s

M/L: ______________ cm/s

Frequência média de oscilações do COP:

A/P: ________________ Hz

M/L: ________________ Hz

Teste 4: STOF

Tempo: _____________

Área do COP: __________ cm2

Amplitude de deslocamento RMS do COP:

A/P: ________________ cm

M/L: ________________ cm

Velocidade média de oscilações do COP:

A/P: ______________ cm/s

M/L: ______________ cm/s

Frequência média de oscilações do COP:

A/P: ________________ Hz

M/L: ________________ Hz

97

ANEXOS

98

ANEXO A

Dizzines Handicap Inventory (DHI)

Dizzines Handicap Inventory (DHI) - nº ________

01. Olhar para cima piora a sua tontura?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

02. Você se sente frustrado (a) devido a sua tontura?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

03. Você restringe suas viagens de trabalho ou lazer por causa da tontura?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

04. Andar pelo corredor de um supermercado piora a sua tontura?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

05. Devido a sua tontura, você tem dificuldade ao deitar-se ou levantar-se da cama?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

06. Sua tontura restringe significativamente sua participação em atividades sociais tais como:

sair para jantar, ir ao cinema, dançar ou ir a festas?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

07. Devido a sua tontura, você tem dificuldade para ler?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

08. Sua tontura piora quando você realiza atividades mais difíceis como esportes, dançar,

trabalhar em atividades domésticas tais como varrer e guardar a louça?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

09. Devido a sua tontura, você tem medo de sair de casa sem ter alguém que o acompanhe?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

10. Devido a sua tontura, você se sente envergonhado na presença de outras pessoas?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

11. Movimentos rápidos da sua cabeça pioram a sua tontura?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

12. Devido a sua tontura, você evita lugares altos?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

13. Virar-se na cama piora a sua tontura?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

14. Devido a sua tontura, é difícil para você realizar trabalhos domésticos pesados ou cuidar

do quintal?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

99

15. Por causa da sua tontura, você teme que as pessoas achem que você está drogado(a) ou

bêbado(a)?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

16. Devido a sua tontura é difícil para você sair para caminhar sem ajuda?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

17. Caminhar na calçada piora a sua tontura?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

18. Devido a sua tontura, é difícil para você se concentrar?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

19. Devido a sua tontura, é difícil para você andar pela casa no escuro?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

20. Devido a sua tontura, você tem medo de ficar em casa sozinho (a)?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

21. Devido a sua tontura, você se sente incapacitado?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

22. Sua tontura prejudica suas relações com membros de sua família ou amigos?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

23. Devido a sua tontura, você está deprimido?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

24. Sua tontura interfere em seu trabalho ou responsabilidades em casa?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

25. Inclinar-se piora a sua tontura?

sim ( ) não ( ) às vezes ( )

Pontuação:

- aspectos físicos (questões 01, 04, 08, 11, 13, 17 e 25).

- aspectos funcionais (questões 03, 05, 06, 07, 12, 14, 16, 19 e 24).

- aspectos emocionais (questões 02, 09, 10, 15, 18, 20, 21, 22 e 23).

- para cada resposta “sim” = 04 pontos

- para cada resposta “às vezes” = 02 pontos

- para cada resposta “não” = 00 pontos

A pontuação final é a soma dos pontos obtidos em todos os aspectos.

100

ANEXO B

Escala Visual Analógica (EVA) de Tontura

Escala Visual Analógica (EVA) de Tontura – nº _________

Avaliação inicial: ______/______/__________

Avaliação final: ______/______/__________

101

ANEXO C

Parecer de aprovação do Comitê de Ética da Unopar

102

103

ANEXO D

Instruções para os autores: International Archives of Otorhinolaryngology

Escopo e política

A revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia publica manuscritos da comunidade científica Nacional e Internacional na forma de artigos originais de pesquisa clínica e experimental, artigos de revisão sistemática de literatura e metanálises, artigos de relatos de caso, artigos de opinião e cartas ao editor. Artigos de opinião e Cartas ao Editor são escritos apenas sob convite expresso do editor, Artigos publicados em eventos científicos só serão publicados na revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia após passarem pelo trâmite editorial normal da revista. A revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia tem periodicidade trimestral e apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE http://www.icmje.org/. O número de identificação deverá ser informado ao final do resumo.

Os manuscritos submetidos são inicialmente avaliados quanto ao atendimento técnico das regras de submissão da revista e após isto passam pela avaliação científica inicial pelo Editor e caso necessário, encaminhados aos Editores Associados, de acordo com a área temática principal de atuação de cada um. Após esta avaliação científica inicial, o manuscrito é encaminhado para a revisão por 2 (dois) componentes do corpo editorial, também selecionados por sua reconhecida competência nas áreas de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Alergia e Imunologia, Fonoaudiologia ou afins, em um sistema duplo-cego de avaliação por pares (peer review), onde os revisores não têm informações sobre os autores e vice-versa. Além disto, os revisores não têm informação sobre os outros eventuais revisores que estejam avaliando o mesmo material.

Todo material é encaminhado aos revisores por meio eletrônico, podendo os mesmos aceitar ou não a revisão, em virtude de impossibilidades físicas, temporais ou de conflitos de interesse pessoais, comerciais, políticos, familiares, científicos ou financeiros. Em caso de anuência para prosseguir com a revisão, a mesma deve ser efetivada em um prazo máximo de 15 (quinze) dias. Os revisores acessam o Sistema de Gestão de Publicações (SGP) através de senha própria, onde é disponibilizado o material para revisão, de acordo com a classificação do artigo em original, de revisão ou de relato de caso. Os mesmos têm a opção de aprovar, aprovar com ressalvas e solicitar modificações ou recusar o referido manuscrito. Os pareceres com as sugestões dos revisores, em caso de aprovação do artigo são encaminhados aos autores, também em mídia eletrônica, e podem ser contestados ou não. Os autores devem retornar o material também por meio eletrônico, com o atendimento às sugestões ou com os argumentos contrários, que serão avaliados pelo mesmo revisor e pelo editor. Em casos de recusa para publicação, todo o material é devolvido aos autores, também por meio eletrônico. Em casos de opiniões conflitantes entre os revisores, um terceiro revisor e o Editor Associado ou o Editor participam também da avaliação.

Os trabalhos deverão ser acompanhados da Declaração de Transferência dos Direitos Autorais e Declaração de Ausência de Conflitos de Interesse assinadas pelos autores, além da Declaração de Autorização para o Uso de Imagens ou Materiais quando cabível. Os conceitos emitidos nos trabalhos são de responsabilidade exclusiva dos autores, que ainda se responsabilizam integralmente pela originalidade do material e da não submissão simultânea a outros periódicos. Os trabalhos aprovados são publicados nos formatos impresso e eletrônico e passam a ser propriedade da revista, em todas as línguas e países, sendo vedada a reprodução total ou parcial e a tradução para outros idiomas sem a autorização da mesma. Os artigos devem ser enviados exclusivamente por via eletrônica, através do Sistema de Gestão de Publicações na internet no link http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp nas seguintes línguas: português, espanhol, italiano, francês (sempre com resumo na língua natal e em inglês) ou na íntegra na língua inglesa.

104

Forma e preparação de manuscritos

O tamanho do artigo completo não deverá exceder 24 páginas (laudas do Word) para artigos originais e artigos de revisão, 15 páginas para relatos de caso e artigos de opinião e 2 páginas para as cartas ao editor. As margens não precisam ser definidas, pois o sistema SGP as definirá. Deverá ser obedecida a seguinte ordem: página de rosto, resumo em português ou na língua nativa, resumo em inglês, palavras-chave em português e inglês, texto, agradecimentos, referências bibliográficas, gráficos, tabelas e legendas de figuras. Cada tópico deve ser iniciado em uma nova página e deve conter:

Na página de rosto - o título do artigo em português e inglês, curtos e objetivos; nome dos autores com titulação mais importante de cada um; instituição à qual o trabalho está vinculado; nome, endereço, telefone, e-mail e fax do autor responsável pela correspondência; se o trabalho foi apresentado em congresso, especificar nome do evento, data e cidade; fonte de suporte ou financiamento se houver e se há alguma espécie de conflito de interesses.

Na segunda página - o resumo estruturado em português e inglês, com o máximo de 250 palavras cada. Para artigos originais, incluir dados de introdução, objetivos, métodos, resultados e conclusões. Para artigos de revisão, incluir introdução, objetivos, síntese dos dados e conclusões. Para relatos de caso, incluir introdução, objetivos, relato resumido e conclusões. Abaixo do resumo, fornecer três a seis descritores em português e inglês, selecionados da lista de "Descritores em Ciências da Saúde" da BIREME, disponível no site http://decs.bvs.br.

Da terceira página em diante, o texto do artigo, assim dividido:

- Artigos Originais: a) introdução com objetivo; b) método; c) resultados; d) discussão; e) conclusões; f) referências bibliográficas. As informações contidas em tabelas e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envolvendo seres humanos e animais devem fazer referência ao número do protocolo de aprovação pelo respectivo Comitês de Ética em Pesquisa da instituição à qual está vinculada a pesquisa. Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho original com contribuições significativas e válidas. Os leitores devem extrair de um artigo geral conclusões objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos.

Referências bibliográficas - as referências devem ser apresentadas em ordem de aparecimento no texto e identificadas no texto em numerais arábicos entre parênteses. As abreviaturas dos periódicos devem ser baseadas no "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals", disponível pelo site http://www.icmje.org. Todos os autores deverão ser incluídos quando houver até seis; quando houver sete ou mais, os primeiros seis devem ser listado e ‘et al.’ Adicionado para os subsequentes. Serão aceitas no máximo 90 referências para artigos originais, 120 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de casos.

Exemplos:

- Periódicos: Sobrenome do(s) Autor(es) e Iniciais. Título do Artigo. Abreviaturas do Periódico. ano; volume: página inicial - página final. Ex: Hueb MM, Goycoolea MV, Muchow DC, Duvall AJ, Paparella MM, Sheridan C. In search of missing links in otology III. Development of a new animal model for cholesteatoma. Laryngoscope. 1993, 103:774-84.

- Teses: Sobrenome do Autor e Iniciais. Título da Tese. Cidade, ano, página (Tese de Mestrado ou Doutorado - Nome da Faculdade).Ex: Hueb MM. Colesteatoma Adquirido: Avanços experimentais na compreensão de sua patogênese. São Paulo, 1997, p. 100, (Tese de Doutorado - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo);

- Livros: Sobrenome do(s) Autor(es) e Iniciais. Título do Livro, nº da edição. Cidade: Editora; ano. Ex: Bento RF, Miniti A, Marone, SAM. Tratado de Otologia. 1a ed. São Paulo: Edusp, Fundação Otorrinolaringologia, FAPESP; 1998;

- Capítulos de Livros: Sobrenome do(s) Autor(es) do capítulo e Iniciais. Nome do capítulo. In: Sobrenome do(s) Autor(es) do Livro e Iniciais. Título do Livro. Número da edição. Cidade: Editora; ano, página inicial - página final. Ex: Hueb MM, Silveira JAM e Hueb AM. Otosclerose. Em: Campos CAH, Costa HOO (eds). Tratado de Otorrinolaringologia. 1ª ed. São Paulo: Editora Roca; 2003, Vol. 2, pp. 193-205.

105

- Material eletrônico: para artigos na íntegra retirados da internet, seguir as regras prévias, acrescentando no final "disponível em: endereço do site".

- Abreviaturas e Unidades: a revista reconhece o Sistema Internacional (SI) de unidades. As abreviaturas devem ser usadas apenas para palavras muito frequentes no texto.

- Tabelas e Gráficos: cada tabela deve ser apresentada com números arábicos, por ordem de aparecimento no texto, em página separada com um título sucinto, porém explicativo, não sublinhando ou desenhando linhas dentro das tabelas. Quando houver tabelas com grande número de dados, preferir os gráficos (em preto e branco). Se houver abreviaturas, providenciar um texto explicativo na borda inferior da tabela ou gráfico.

- Ilustrações: enviar as imagens e legendas conforme instruções de envio do Sistema de Gestão de Publicações (SGP) no site http://www.arquivosdeorl.org.br. Até um total de 8 figuras será publicado sem custos para os autores; fotos coloridas serão publicadas dependendo de decisão do editor.

GUIA PARA AUTORES

- Título em português e inglês; nome e titulação dos autores; instituição; endereço para correspondência; apresentação em congresso; fonte de financiamento;

- Resumo estruturado em tópicos e palavras-chave em português e inglês;

- Texto em português;

- Agradecimentos;

- Referências Bibliográficas;

- Tabelas e gráficos;

- Ilustrações (fotos e desenhos);

- Legendas das ilustrações.

- Declaração por escrito de todos os autores que o material não foi publicado em outros locais, permissão por escrito para reproduzir fotos/figuras/gráficos/tabelas ou qualquer material já publicado ou declaração por escrito do paciente em casos de fotografias que permitam a sua identificação.

- Declaração por escrito sobre a "Transferência dos Direitos Autorais" e sobre a "Declaração de Conflitos de Interesse".

- Autorização da Comissão de Ética da Instituição de origem para estudos em humanos ou animais (pode estar incorporado no capítulo Método, com o número de protocolo de aprovação).

Envio de manuscritos

INSTRUÇÕES PARA SUBMISSÃO ON-LINE DE MANUSCRITOS USANDO O SISTEMA DE GESTÃO DE PUBLICAÇÕES (SGP)

Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de internet http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp, que dá acesso ao nosso Sistema de Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância. Quando acessar este link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão "Quero me cadastrar" e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma.

O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material.

106

O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo:

1º - Informar Classificação

2º - Envio de Imagens para o seu Artigo

3º - Cadastrar Co-autor (es)

4º - Informar Título e Palavras-chaves

5º - Informar Resumo e Comentários

6º - Montar Manuscrito

7º - Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse

8º - Aprovação do (s) Autor (es)

Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle.

A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente manuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo "Montar Manuscrito", será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível "copiar e colar" de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser definidas, pois o sistema SGP as definirá automaticamente. Regras para imagens e gráficos estão descritas abaixo.

Submissão on-line passo a passo

1º Passo: Informar Classificação

Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de Atualização ou Relato de Caso.

2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo:

As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em: http://www.arquivosdeorl.org.br/SGP/naveg/downloads.asp e faça o download de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer senha de acesso).

O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de cinco imagens, basta clicar no botão "Enviar mais imagens". Logo após serão exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado para editar o título e a legenda de cada imagem submetida.

3º Passo: Cadastrar Co-autor (es)

Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigatoriamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores pode ser alterada facilmente usando as "setas" exibidas na tela.

4º Passo: Informar Título e Palavras-chave

Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Palavras-chave (Português) e Keywords (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas).

5º Passo: Informar Resumo e Comentários

O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para correspondência, suporte financeiro (deverá ser provida qualquer informação sobre concessões ou outro apoio financeiro) e a carta ao editor (opcional). Importante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado automaticamente pelo sistema.

107

6º Passo: Montar Manuscrito

Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito (artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido enviadas no 2 º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente. Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado. Tal exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conhecimento destes dados pelo (s) revisor (es). A não observância deste detalhe fará com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções.

7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse

Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração de conflitos de Interesse, que devem ser impressas, para que o autor colha as assinaturas e informe os dados dele e de cada co-autor. A revisão do artigo será feita por pares, sendo avaliado potencial conflito de interesse que impossibilite a mesma, baseado em relação comercial, familiar, científica, institucional ou qualquer outra com o autor ou co-autores e com o conteúdo do trabalho. Em caso de material já publicado ou em caso de material que possa identificar o paciente, imprima os formulários adequados e colha as assinaturas e dados conforme indicado. O SGP oferece a opção de impressão destes termos clicando nos links apropriados. Em seguida estes documentos deverão ser enviados pelo correio ou por FAX para:

Revista ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA

Fundação de Otorrinolaringologia – A/C Dr. Geraldo Pereira Jotz – Rua Teodoro Sampaio, 483, CEP 05405-000,

São Paulo - SP - Brasil ou para o FAX: +55 (11) 3085-9943

8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor

Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá clicar no link "APROVAR MANUSCRITO" para que seu trabalho seja encaminhado à Secretaria da revista ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA para conferência e confirmação.

Procedimentos após a submissão (Notificações via e-mail)

Ao terminar a submissão de seu trabalho, será gerado um e-mail informando se a submissão foi efetuada corretamente. Quando o trabalho for recebido e conferido será gerado outro e-mail informando se o mesmo está dentro dos padrões solicitados. Caso o artigo esteja "Fora de padrão" o autor será avisado por e-mail e poderá corrigi-lo entrando no site http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp

O autor que submeteu o trabalho poderá acompanhar a sua tramitação a qualquer momento pelo SGP da revista, através do código de fluxo gerado automaticamente pelo SGP ou ainda pelo título de seu trabalho.

Importante: Como o sistema gera e-mails automaticamente conforme seu artigo estiver tramitando é imprescindível que o autor DESABILITE seus filtros de SPAM em seus respectivos provedores ou que configure suas contas de e-mail para ACEITAR qualquer mensagem dos domínios ARQUIVOSDEORL.ORG.BR e FORL.ORG.BR. Para informações sobre como configurar seu filtro de spam entre em contato com seu provedor de acesso.

108

ANEXO E

Instruções para os autores: Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

Escopo e política

A política editorial do Brazilian Journal of Otorhinolaryngology é voltada para a divulgação de trabalhos científicos de grande interesse da especialidade e de suas áreas de atuação, procurando privilegiar os trabalhos originais (sobretudo os ensaios clínicos e os estudos experimentais) e para dar vazão às pesquisas feitas no âmbito dos cursos de pós-graduação da área, obedecendo a ordem de submissão dos manuscritos. Relatos de caso que sejam de forte impacto para o conhecimento científico, bem como artigos de revisão também têm seus espaços. Além disso, cada fascículo contém um editorial que procura discutir temas de interesse científico, acadêmico ou profissional da especialidade.

Todos os trabalhos submetidos são avaliados por dois ou mais revisores otorrinolaringologistas de reconhecida atividade científica em instituições públicas ou privadas ligadas ao ensino da otorrinolaringologia em programas de pós-graduação.

A revista é dirigida a um público basicamente de otorrinolaringologistas de todo o mundo, visto que possui uma versão em inglês indexada, mas também aos profissionais de atividades correlatas (fonoaudiólogos, odontólogos, cirurgiões de cabeça e pescoço, cirurgiões plásticos, pediatras entre outros).

O Brazilian Journal of Otorhinolaryngology apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente são aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. O número de identificação deve ser registrado ao final do resumo.

Forma e preparação de manuscritos

CRITÉRIOS GERAIS PARA ELABORAÇÃO E ACEITAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS

"O Brazilian Journal of Otorhinolaryngology apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE http://www.icmje.org/. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo."

O BJORL aceita o envio das seguintes modalidades de artigos:

Artigos Originais - Artigos originais são definidos como relató-rios de trabalho original, e estas contribuições devem ser significativas e válidas. Os leitores devem poder aprender de um artigo geral o que foi firmemente estabelecido e que perguntas significantes permanecem não resolvidas. Especulação deve ser mantida ao mínimo possível.

O texto está dividido em duas partes: quanto ao formato e quanto ao conteúdo.

Quanto ao formato

Extensão e apresentação

109

O artigo completo (Original e Revisão) não deve exceder 25 laudas de papel tamanho A4 (21 cm x 29,7 cm), escritas em letra Times New Roman de tamanho 12, espaço duplo entre linhas. Se o revisor considerar pertinente poderá sugerir ao autor a supressão de gráficos e tabelas ou mesmo condensação de texto.

Título e autores

Um bom título permite aos leitores identificar o tema e ajuda aos centros de documentação a catalogar e a classificar o material. O título deverá se limitar ao máximo de dez palavras e seu conteúdo deve descrever de forma concisa e clara o tema do artigo. O uso de títulos demasiado gerais, assim como de abreviaturas e siglas, deve ser evitado.

Devem ser citados como autores somente aqueles que partici-param efetivamente do trabalho. Um trabalho com mais de 7 autores só deverá ser aceito se o tema for de abrangência multidisciplinar ou de ciências básicas. Inserindo o nome completo de cada autor.

Consideramos salutar que os responsáveis pelo artigo identifiquem a atuação de cada um dos autores na confecção do trabalho. Lembramos que podem e devem ser considerados autores aqueles que cumprem as seguintes tarefas:

Concebem e planejam o projeto, assim como analisam e interpretam os dados,

Organizam o texto ou revisam criticamente o conteúdo do manuscrito,

Dão suporte e aprovação final ao artigo a ser submetido.

Todos os três critérios devem ser atingidos para que o indivíduo possa ser considerado autor ou co-autor.

Critérios que não qualificam um indivíduo como autor são os seguintes:

Oferecer financiamento ou suporte de pesquisa,

Coletar dados para a pesquisa,

Dar supervisão geral a um grupo de pesquisa,

Ser chefe de serviço ou Titular de Departamento.

Se o indivíduo não se encaixar na figura de autor, mas tiver sua importância para o trabalho final, pode ser lembrado nos agradecimentos finais.

Resumo e palavras-chave (descritores)

Não poderá ser incluída no resumo nenhuma informação não contida no texto. Deve ser escrito em voz impessoal e NÃO deve conter abreviaturas ou referências bibliográficas. O resumo deve ter a capacidade de ajudar o leitor a se decidir se há interesse em ler o artigo inteiro. Será, juntamente com o título, a única parte do texto que estará disponível na maior parte das bibliotecas e agências de catalogação e indexação, sendo, portanto, o cartão de visitas da pesquisa publicada.

Artigos Originais e de Revisão DEVEM ser acompanhados de um resumo em português e outro em inglês de cerca de 200 palavras, com seus tópicos devidamente salientados (estruturado), e indicando claramente:

As premissas teóricas e justificativas do estudo (Introdução);

Os objetivos do estudo (Objetivo);

Método básico utilizado e descrição do artigo - revisão ou original - (Método);

Resultados principais e sua interpretação estatística - opcionais para estudos de revisão narrativa - (Resultados) e Conclusões alcançadas (Conclusão).

Após o resumo, três a cinco descritores científicos devem ser inseridos baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical Subject Headings), estes podem ser acessado na página eletrô-nica da

110

BIREME (Biblioteca Regional de Medicina), www.bireme.org ou no próprio site do BJORL, no passo 4 da submissão.

Quanto ao conteúdo

Os ARTIGOS ORIGINAIS devem estar no chamado formato IMRDC: Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusões.

Na Introdução é onde estão o objetivo e a justificativa do trabalho. Nela devem estar presentes as razões e pertinência para a confecção do trabalho, sua importância e abrangência, lacunas, controvérsias e incoerências teóricas e as premissas teóricas ou experiências pessoais que levaram o autor a investigar o assunto. O(s) objetivo(s) deve(m) aparecer como último parágrafo da introdução.

No Método espera-se encontrar a descrição da amostra estudada e um detalhamento suficiente do instrumento de investigação.

Nos estudos envolvendo seres humanos ou animais deve ser informado o número de protocolo de aprovação do estudo pela Comissão de Ética da instituição onde o mesmo foi realizado.

A amostra deve ser bem definida e os critérios de inclusão e exclusão descritos claramente. Também a maneira de seleção e alocação em grupos deve ser esclarecida (pareamento, sorteio, sequenciamento, estratificação, etc).

O Método deve ter coerência com a questão apresentada e deve ser explicitado o desenho do estudo.

Os Resultados devem ser apresentados de forma sintética e clara. Tudo que conste deste item tem que ter sido extraído do método. O uso de gráficos e tabelas deve ser estimulado, assim como análises estatísticas descritivas e comparativas.

Na Discussão esperamos que o autor apresente sua experiên-cia pessoal no assunto, explore seus referenciais teóricos e discuta os resultados frente a estas premissas. Também é este o local para expor possíveis dificuldades metodológicas.

As Conclusões devem ser sucintas e se ater ao objetivo propos-to. É fundamental que o método e os resultados obtidos por ele sejam suficientes para fundamentar os itens arrolados na conclusão.

Referências

São essenciais para identificar as fontes originais dos conceitos, métodos e técnicas a que se faz referência no texto e que provêm de investigações, estudos e experiências anteriores; apoiar os atos e opiniões expressados pelo autor; e proporcionar ao leitor a informação bibliográ-fica que necessita para consultar as fontes primárias.

As referências devem ser pertinentes e atualizadas, serão aceitas no máximo 50 referências para artigos originais e de revisão e 6 referên-cias para artigos de relatos de casos.

Todas as referências devem ser citadas no texto com números consecutivos em forma de superíndices, segundo a ordem de sua apa-rição. No final do artigo estas citações farão parte das referências da seguinte forma:

Artigos de Revistas Científicas

É necessário proporcionar as seguintes informações: autor(es), título do artigo, título abreviado da revista em que este se publica; ano; volume (em números arábicos), número e página inicial e final. Toda a informação se apresenta na língua original do trabalho citado. As abreviaturas dos periódicos devem ser baseadas no "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals", disponível pelo site http://www.icmje.org. A seguir mostramos alguns exemplos que ilustram o estilo de Vancouver para a elaboração e pontuação de citações bibliográficas. Cabe ressaltar que quando as páginas final e inicial de uma citação estão em uma mesma dezena, centena, milhar etc. não há necessidade de grafar-se números repetidos. Por exemplo, uma referência que se inicia na página 1320 e termina na 1329, deverá constar como 1320-9.

a. De autores individuais:

111

Os sobrenomes e iniciais dos primeiros seis autores e, se mais de 6, segue a expressão "et al.". Exemplos: Kerschner H, Pegues JAM. Productive aging: a quality of life agenda. J Am Diet Assoc. 1998; 98(12):1445-8.

Bin D, Zhilhui C, Quichang L, Ting W, Chengyin G, Xingzi W et al. Duracion de la immunidad lograda con la vacuna antisarampionosa con virus vivos: 15 años de observación em la província de Zhejiang, China. Bol Oficina Sanit Panam. 1992;112(5):381-94.

b. Que constam de várias partes:

Lessa A. I. Epidemiologia do infarto agudo do miocárdio na cidade do Salvador: II, Fatores de risco, complicações e causas de morte. Arq Brás Cardiol. 1985;44:225-60.

c. De autor coorporativo:

Se constar de vários elementos, mencionar do maior ao menor. Em revistas publicadas por organismos governamentais ou internacio-nais, pode-se atribuir ao organismo responsável os trabalhos sem autor.

Pan American Health Organization, Expanded Program on Immunization. Strategies for the certification of the eradication of wild poliovirus transmission in the Americas. Bull Pan Am Health Organ. 1993;27(3):287-95.

Organisation Mondiale de la Santé, Groupe de Travail. Déficit en glucose-6-phosphatase déshydrogenase. Bull World Health Organ. 1990;68(1):13-24.

d. Quando sem autor:

Só utilizar se dão detalhes acerca de informes escritos que os leitores possam solicitar e obter. É importante indicar o nome exato da entidade coletiva responsável pelo documento, além de seu título com-pleto, cidade, ano e número. Se possível, informar a fonte do documento.

Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994;84:15.

e. Volume com suplemento:

Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994;102 Suppl 1:275-82.

f. Número com suplemento:

Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reac-tions to breast cancer. Semin Oncol. 1996;23(1 Suppl 2):89-97.

g. Volume com parte

Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem. 1995;32(Pt 3):303-6.

h. Número com parte

Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lace-rations of the leg in ageing patients. N Z Med J. 1994;107(986 Pt 1):377-8.

i. Número sem volume

Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle ar-throdesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop. 1995;(320):110-4.

j. Sem número ou volume

Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg. 1993:325-33.

k. Paginação em números romanos

112

Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am. 1995 Apr;9(2):xi-xii.

l. Tipo de artigo indicado caso necessário

Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinsons disease [carta]. Lancet 1996;347:1337. Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [resumo]. Kidney Int. 1992;42:1285.

m. Artigo contendo retratação

Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy in EL mice [retratação de Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. In: Nat Genet 1994;6:426-31]. Nat Genet. 1995;11:104.

n. Artigo resumido

Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious IRBP gene expression during mouse development [resumido em Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35:1083-8.

o. Artigo com errata publicada

Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in symptomatic patients following inguinal hernia repair [errata publicada aparece em West J Med 1995;162:278]. West J Med. 1995;162:28-31.

Livros ou outras Monografias

a. De autoria pessoal

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996.

b. Editor(es), compilador(es) como autor(es)

Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

c. Organização como autora e publicadora

Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington: The Institute; 1992.

d. Capítulo em livro

Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. Em: Laragh JH, Brenner BM, editores. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.

e. Anais de conferência

Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neu-rophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

Quando publicado em português:

Costa M, Hemodiluição para surdez súbita. Anais do 46th Con-gresso Brasileiro de Otorrinolaringologia; 2008 Out 23-25; Aracaju, Brasil. São Paulo, Roca; 2009.

f. Apresentação oral publicada

Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-vacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5.

g. Relatório técnico ou científico

113

Elaborado através de apoio/financiamento da empresa XXX: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Relatório final. Dallas (TX): Dept. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860.

ou

Elaborado através de apoio/financiamento da empresa XXX: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health services research: work force and educational issues. Washington: National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Apoiado pela Agency for Health Care Policy and Research.

h. Dissertação

Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderlys access and utilization [dissertação]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995.

i. Patente

Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors; Novoste Corporation, assignee. Methods for procedures related to the electrophysiology of the heart. US patent 5,529,067. 1995 Jun 25.

Material não publicado

Não se considera referência apropriada os resumos (abstracts) de artigos, os artigos que ainda não tenham sido aceitos para a publicação e os trabalhos ou documentos inéditos que não sejam facilmente acessáveis ao público. Excetuam-se os artigos já aceitos, mas pendentes de publicação e aqueles documentos que, ainda que inéditos, possam encontra-se com facilidade. Nesta categoria encontram-se as teses, alguns documentos de trabalho de organismos internacionais, protocolos de trabalhos científico registrados em comitês de ética e informes apresentados em conferências.

a. No prelo

Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996.

Se for absolutamente necessário citar fontes inéditas difíceis de conseguir, pode-se mencionar no texto (entre parênteses) ou como nota de roda pé. A citação no texto far-se-á da seguinte maneira:

"Foi observado1 que..."

e ao pé da mesma página do artigo colocar-se-á a nota corres-pondente:

1 Lanos-Cuentas EA, Campos M. Identification and qualification of the risk factors associated with New World cutaneous leishmaniasis. In: International Workshop on control strategies for Leishmaniasis, Ot-tawa, June 1-4, 1987.

Ou

1 Herrick JB [e outros]. [Carta a Frank R Morton, secretário, Associação Médica de Chicago]. Documentos de Herrick. [1923]. Docu-mentos incluídos na: University of Chicago Special collections, Chicago, illinois, EUA.

Material eletrônico

a. Artigo de revista em formato eletrônico

Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [citado 1996

Jun 5];1(1):[24 telas]. Encontrado em: URL: http://www.cdc.gov/ ncidod/EID/eid.htm

34. Monografia em formato electrônico

CDI, clinical dermatology illustrated [monografia em CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995.

114

b. Base de dados

Compact library: AIDS [base de dados em CD-ROM atualizada cada 3 meses]. Versão 1,55ª. Boston: Massachusetts

Medical Society, Medical Publishing Group; 1980. [1 disco com-pacto; sistema operacional: IBM PC, OS/2 ou compatível;

640K de memória; MS-DOS 3.0 ou mais recente, extensão Mi-crosoft CD-ROM]

Tabelas

As Tabelas, devem ser apresentadas em formato .doc (Micro-soft Word) ou .xls (Microsoft Excel), cujo propósito é agrupar valores em linhas e colunas fáceis de assimilar, devem apresentar-se em uma forma compreensível para o leitor; devem explicar-se por si mesmas e complementar - não duplicar - o texto. Não devem conter demasiada informação estatística, pois acabam incompreensíveis e confusas. Utilize a quantidade exata de linhas e colunas para a montagem da tabela. Linhas e colunas vazias ou mescladas poderão desformartar a tabela, tornando-a incompreensível.

Devem ter um título breve, mas completo, de maneira que o leitor possa determinar, sem dificuldade, o que se tabulou; indicar, além disso, lugar, data e fonte da informação. O título deve estar acima da tabela. O cabeçalho de cada coluna deve incluir a unidade de medida e ser o mais breve possível; deve indicar-se claramente a base das medidas relativas (porcentagens, taxas, índices) quando estas são utilizadas. Só se deve deixar em branco as caselas correspondentes a dados que não forem aplicáveis; deve-se usar três pontos quando faltar informação porque não se inseriram observações. As chamadas de notas se farão mediante letras colocadas como expoentes em ordem alfabética: a, b, c etc.

Digite ou imprima cada tabela com espaçamento duplo em uma folha separada de papel. Não submeta tabelas como fotografias. Numere as tabelas consecutivamente na ordem da sua citação no texto. Dê a cada coluna um título curto ou abreviado. Coloque as explicações necessárias em notas de rodapé, não no título. Explique em notas de rodapé todas as abreviações sem padrão que são usadas em cada quadro.

Identifique medidas estatísticas de variações, como desvio padrão e erro padrão da média.

Não use linhas horizontais e verticais internas. Esteja seguro que cada tabela esteja citada no texto.

Se você usa dados de outra fonte, publicada ou inédita, obtenha permissão e os reconheça completamente.

O uso de muitas tabelas em relação ao comprimento do texto pode produzir dificuldades na diagramação de páginas.

Lembre-se que o Brazilian Journal of Otorhinolaryngology aceita artigos com 25 laudas em sua totalidade.

O editor, ao aceitar o artigo, pode recomendar que quadros adicionais que contenham dados importantes mas muito extensos sejam depositadas em um serviço de arquivo, como o Serviço de Publicação Auxiliar Nacional nos Estados Unidos, ou os faça disponíveis para os leitores. Nesta situação, uma declaração apropriada será acrescentada ao texto.

Submeta tais quadros para consideração com o artigo.

Figuras

As ilustrações (gráficos, diagramas, mapas ou fotografias, entre outros) devem ser utilizadas para destacar tendências e comparações de forma clara e exata; serem fáceis de compreender e agregar informação, não duplicá-la. Seus títulos devem ser tão concisos quanto possível, mas ao mesmo tempo muito explícitos, localizado na parte inferior da figura.

Não se colocam notas ao pé da figura, mas se identifica a fonte se tomada de outra publicação. Havendo espaço, a explicação dos gráficos e mapas deverá ser incluída dentro da própria figura.

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Figuras devem ser profissionalmente desenhadas ou fotografadas. Desenhos à mão livre são inaceitáveis. Títulos e explicações detalhadas devem ficar na legenda e não na figura.

Microfotografias devem ter marcadores de escala internos. Símbolos, setas ou cartas usados em microfotografias devem contrastar com o fundo.

Se fotografias das pessoas forem usadas, ou os mesmos não devem ser identificáveis ou suas fotos devem ser acompanhadas de permissão escrita para seu uso e publicação.

As figuras devem ser numeradas consecutivamente de acordo com a ordem na qual elas foram citadas no texto. Se uma figura já foi publicada previamente, deve ser reconhecida a fonte original e submetida a permissão escrita do proprietário protegido por direitos autorais para reproduzir o material. Permissão é requerida independente de autoria ou publicador, com exceção de documentos no domínio público.

Legendas para Ilustrações

Digite em espaçamento duplo, começando em uma página separada, com numeral árabe que corresponde à ilustração.

Quando usados símbolos, setas, números, ou cartas para identi-ficar partes das ilustrações, identificar e explicar cada um claramente na legenda. Explique a escala interna e identifique o método de coloração das microfotografias.

Unidades de Medida

Medidas de comprimento como altura, peso e volume devem ser informadas em unidades métricas (metro, quilograma, ou litro) ou seus múltiplos decimais.

As temperaturas devem ser informadas em graus centígrados. As pressões sanguíneas devem ser em milímetros de mercúrio.

Os dados hematológicos e medidas de análise laboratoriais devem aparecer no sistema métrico em termos do Sistema Internacional de Unidades (SI).

Abreviaturas e siglas

Utilizar o menos possível. Na primeira vez que uma abreviatura ou sigla aparece no texto, deve-se escrever o termo completo a que se refere, seguido da sigla ou abreviatura entre parênteses, como no exemplo, Programa Ampliado de Imunização (PAI). Devem ser expressas em português, por exemplo, DP (desvio padrão) e não SD (standard deviation), exceto quando correspondam a entidades de alcance nacio-nal (FBI) ou conhecidas internacionalmente por suas siglas não portu-guesas (UNICEF), ou a substâncias químicas cujas siglas inglesas estão estabelecidas como denominação internacional, como GH (hormônio do crescimento), não HC.

Envio de manuscritos

Instruções gerais para submissão on-line de manuscritos usando o SGP - Sistema de Gestão de Publicações do BJORL

Os manuscritos deverão ser submetidos em português ou inglês.

A submissão on-line deverá ser feita através do endereço do SGP/BJORL na internet: www.bjorl.org.br/sgp. Quando entrar neste link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha caso já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão "Quero me cadastrar" e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará um e-mail contendo sua senha.

As regras para formatação do artigo encontram-se descritas no link http://www.bjorl.org.br/portugues/criterios.asp. Lembramos ainda que nos estudos que envolvam seres humanos ou animais deverá ser informado o número de protocolo de aprovação do estudo pela Comissão de Ética da instituição onde o mesmo foi realizado.

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O processo de submissão é composto de oito passos, sendo eles:

1º: Informar Classificação

2º: Enviar imagens para o seu artigo

3º: Cadastrar Co-autores

4º: Informar Título e Palavras-chave

5º: Informar Resumo e Comentários

6º: Montar Manuscrito

7º: Copyright (Cessão de Direitos)

8º: (Último passo) Aprovação do Autor (Finalizar submissão)

Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle. A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente manus-critos preparados em WordPerfect, Microsoft Word ou Pages, pois no passo "Montar Manuscrito", será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível "copiar e colar" de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. Imagens e gráficos tem regras próprias, descritas abaixo.

Submissão on-line passo a passo:

A formatação do texto não é necessária, pois será feita auto-maticamente pelo Sistema SGP, e posteriormente caso seja aprovado, receberá a formatação padrão do BJORL durante a diagramação para im-pressão. O processo de submissão é composto de 8 passos, sendo eles:

1º Passo: Informar Classificação

Escolhendo entre as opções: Artigo Original, Relato de Caso, Carta ao Editor, Revisão Sistemática e Revisão.

2º Passo: Enviar imagens para o seu artigo

As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG, ou TIF. Caso necessite alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em: http://www.bjorl.org.br/SGP/naveg/downloads.asp e faça o download de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer senha de acesso). O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de cinco imagens, basta clicar no botão "Enviar mais imagens". Logo após serão exibidas miniaturas das imagens, clique no ícone ao lado da imagem, para editar o título e legenda de cada imagem submetida. Lembre-se sempre de verificar a resolução mínima requerida para cada tipo de imagem, conforme tabela citada anteriormente.

3º Passo: Cadastrar Co-autores

Cadastre, obrigatoriamente cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação. O CPF poderá ser informado posterior-mente. A ordem dos co-autores pode ser alterada facilmente usando as "setas" exibidas na tela.

4º Passo: Informar Título e Palavras-chave

Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Palavras-chave (português) e Keywords (inglês). ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO MESH que podem ser encontrados no SGP em todas as telas. Importante: O sistema não aceitará trabalhos duplicados em nome do mesmo autor principal. Caso o mesmo trabalho seja submetido por autores diferentes, a BJORL se reserva o direito de excluir tais trabalhos do sistema.

5º Passo: Informar Resumo e Abstract

O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter o máximo de 200 palavras, pois o excedente será cortado automaticamente pelo sistema, e um aviso será exibido ao autor. Deve obrigatoriamente estar estruturado em:

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Introdução, Objetivo, Método, Resultado e Conclusão. Do contrário o sistema o bloqueará. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para correspondência, Suporte financeiro (Deverá ser provida qualquer informação sobre concessões ou outro apoio financeiro), e a carta ao editor (opcional). Importante: O limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português e inglês é de 200 palavras. Sendo que o excedente será cortado automaticamente pelo sistema.

6º Passo: Montar Manuscrito

Nesta tela é exibido um simulador do Word, com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito (artigo). Somente se-lecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido enviadas no 2º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente. Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co--autores, ou qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado (Instituição, Hospital, etc.). Tal exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer em regime de duplo-cego. A não observância deste detalhe fará com que seu trabalho seja de-volvido como FORA DE PADRÃO, para que seja corrigido pelo autor, e consequentemente atrasará a publicação final, caso seja aprovado.

7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos)

Neste passo é exibida a tela com o Termo de Copyright, que deve ser impressa, para que o autor colha as assinaturas, e informe os CPFs de cada co-autor. Em seguida este documento deverá ser enviado para a sede do BJORL pelo correio ou para o FAX: +55 (11) 5053-7512. Antes de imprimir, certifique-se de ter respondido as duas perguntas no final do termo. Importante: O SGP oferece a opção de impressão deste termo de copyright, clicando no link "Gerar termo de copyright".

8º Passo: (Último passo) Aprovação do Autor (Finalizar submissão)

Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá clicar no link "APROVAR MANUSCRITO" para que seu trabalho seja encaminhado a Secretaria do BJORL para conferência e confirmação.

Procedimentos após a submissão (Notificações via e--mail) - Ao terminar a submissão de seu trabalho, será gerado um e-mail informando se a submissão foi efetuada corretamente, outro e-mail será gerado após conferir se o mesmo está dentro dos padrões. Caso o artigo esteja "Fora de padrão", o autor será avisado por e-mail e poderá corrigi-lo entrando no SGP/BJORL em www.rborl.org.br/sgp.

Os autores poderão acompanhar a tramitação de seu trabalho a qualquer momento pelo SGP/BJORL, através do código de fluxo ge-rado automaticamente pelo SGP, ou ainda pelo título de seu trabalho. Importante: Como o sistema gera e-mails automaticamente conforme seu artigo estiver tramitando, é imprescindível, que o autor DESABILITE seus filtros de SPAM em seus respectivos provedores, ou que configurem suas contas de e-mail para ACEITAR qualquer mensagem do domínio BJORL.ORG.BR. Para informações sobre como configurar seu filtro de spam entre em contato com seu provedor de acesso.

Diretrizes para elaboração do manuscrito

Caso tenha alguma planilha transforme-a em tabela no Word (ou Wordperfect) e copie-a e cole-a na tela do 8º passo da submissão, e no caso dos gráficos converta-os para o formato de imagem JPG.

A BJORL solicita que os autores arquivem em seu poder as imagens originais, pois caso as imagens submetidas on-line apresentem algum impedimento para impressão, entraremos em contato para que nos envie estes originais.

Aviso: Mantenha seu cadastro (e-mail, endereço, etc.) atualizados, pois nossa comunicação com os autores é exclusivamente por e-mail.

Para maiores informações, acesse: http://www.bjorl.org.br/portugues/criterios.asp