guia antimicrobianos do hupe - eurj - 2010
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fonte: http://www.hupe.uerj.br/Administracao/AD_coordenacao/pdfs_/Guia_Antimicrobianos_CCIH_HUPE_2010.pdfTRANSCRIPT
CCIH - HUPE 1
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
GUIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA O ANO DE 2010
INFECÇÕES COMUNITÁRIAS
SITUAÇÃO CLÍNICA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
ERISIPELA OU CELULITE CLAVULIN
OXACILINA (SEPSE OU SEPSE
GRAVE) MENINGITE CEFTRIAXONA (> 50 ANOS ASSOCIAR
AMPICILINA) AMPICILINA +
CLORANFENICOL
PÉ DIABÉTICO SEM INFECÇÃO PRÉVIA
CLAVULIN (PRIMOINFECÇÃO)
CLINDAMICINA +
CIPROFLOXACINA
PÉ DIABÉTICO COM HISTÓRIA DE INFECÇÕES
PRÉVIAS
CLINDAMICINA + CIPROFLOXACINA TAZOCIN
SEPSE DE VIAS BILIARES SEM CÁLCULO NO COLÉDOCO
AMPICILINA-SULBACTAN + CIPROFLOXACINA TAZOCIN
SEPSE FOCO INTRA-ABDOMINAL
AMPICILINA+CIPROFLOXACINA+METRONIDAZOL
AMPICILINA+ GENTAMICINA + METRONIDAZOL
SEPSE GRAVE FOCO INTRA-ABDOMINAL
TAZOCIN
MEROPENEM
SEPSE FOCO URINÁRIO
(PRIMOINFECÇÃO)
AMPICILINA + GENTAMICINA (PACIENTE JOVEM OU COM BOA FUNÇÃO RENAL)
OU TAZOCIN
(SEPSE GRAVE)
AMPICILINA +
CIPROFLOXACINA
CCIH - HUPE 2
INFECÇÃO URINÁRIA SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS
EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
COMUNITÁRIA
GENTAMICINA + AMPICILINA
AMPICILINA+CIPROFLOXACINA
INFECÇÃO URINÁRIA SITUAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE RISCO PARA E.COLI TIPO ESBL : (1) INFECÇÃO URINÁRIA RECORRENTE E USO DE ANTIMICROBIANOS NOS ÚLTIMOS 3 MESES;
(2) USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS; (3) INTERNAÇÃO PRÉVIA HOSPITALAR; (4) HISTÓRIA DE CATETERISMO VESICAL; (5) CATETER NASOGÁSTRICO OU GASTROSTOMIA; (6)
ASILO OU HOME-CARE
EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
COMUNITÁRIA
TAZOCIN (> 90% DAS AMOSTRAS
COMUNITÁRIAS HUPE SENSÍVEIS) MEROPENEM
INFECÇÃO PULMONAR
SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS
EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA COMUNITÁRIA
(SEM DOENÇA
ESTRUTURAL PULMONAR )
CLAVULIN+CLARITROMICINA
CEFUROXIMA+CLARITROMICINA
COMUNITÁRIA
DPOC
BRONQUIECTASIAS
AMPICILINA +
CIPROFLOXACINA
CEFEPIMA
CCIH - HUPE 3
INFECÇÃO PULMONAR USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS
(PENICILINAS,CEFALOSPORINAS, CLAVULIM)
EPIDEMIOLOGIA USO PRÉVIO DE
BETA-LACTÂMICOS (PENICILINAS ,CEFALOSPORINAS ,
CLAVULIM )
PRIMEIRA ESCOLHA
SEGUNDA ESCOLHA
COMUNITÁRIA
(SEM BRONQUIECTASIAS )
AMPICILINA +
CIPROFLOXACINA
CEFEPIMA+CLARITROMICINA
COMUNITÁRIA
(COM COMORBIDADES* OU DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR )
AMPICILINA+ CIPROFLOXACINA
CEFEPIMA+CLARITROMICINA
* D.MELL, INS RENAL CRÔNICA, HEPATOPATIAS, HIV
INFECÇÃO PULMONAR USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS
USO PRÉVIO DE
FLUOROQUINOLONAS PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
COMUNITÁRIA
(SEM BRONQUIECTASIAS)
CEFEPIME+CLARITROMICINA
TAZOCIN+CLARITROMICINA
COMUNITÁRIA
(COM COMORBIDADES* OU DOENÇA ESTRUTURAL
PULMONAR)
TAZOCIN+CLARITROMICINA
MEROPENEM+ CLARITROMICINA
* D.MELL, INS RENAL AGUDA OU CRÔNICA, HEPATOPATIAS, HIV
INFECÇÃO PULMONAR EM PACIENTES COM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS NOS ÚLTIMOS 3 MESES OU INTERNAÇÃO HOSPITALAR NOS ÚLTIMOS 6 MESES OU HISTÓRIA
DE HOME-CARE OU ASILO
PRIMEIRA ESCOLHA
SEGUNDA ESCOLHA
CLARITROMICINA+VANCOMICINA+
TAZOCIN#
VANCOMICINA+ MEROPENEM+
CLARITROMICINA # TAZOCIN ESQUEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA EM BOMBA INFUSORA ( TAZOCIM 4.5G CORRER EM BI 4 HORAS IV 8/8H ).
CCIH - HUPE 4
INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS COM RISCO PARA CA-MRSA
SITUAÇÃO CLÍNICA ANTIMICROBIANO PELE E ANEXOS (SEM SEPSE) SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM
INFECÇÕES GRAVES: SEPSE, INFECÇÃO RELACIONADA À CATETER
VANCOMICINA
PNEUMONIA VANCOMICINA + RIFAMPICINA OSTEOMIELITE VANCOMICINA
ARTRITE SÉPTICA VANCOMICINA
CCIH - HUPE 5
INFECÇÕES NOSOCOMIAIS
INFECÇÃO PULMONAR
PAV
PRIMEIRA ESCOLHA
SEGUNDA ESCOLHA
< 5 DIAS DE INTERNAÇÃO
CLAVULIM OU CEFEPIMA TAZOCIN
PAV > 5 DIAS DE
INTERNAÇÃO
CEFEPIME*
TAZOCIN*
PAV > 10 DIAS DE
INTERNAÇÃO TAZOCIN* MEROPENEM *
HOSPITALAR FORA DE
PRÓTESE VENTILATÓRIA COM TEMPO DE
INTERNAÇÃO > 10DIAS
TAZOCIN*
MEROPENEM*
* CASO PREVALÊNCIA DE MRSA NOS ÚLTIMOS 3 MESES > 20% ASSOCIAR VANCOMICNA # TAZOCIM ESQUEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA EM BOMBA INFUSORA (TAZOCIM 4.5G CORRER EM BI 4 HORAS IV 8/8H ).
INFECÇÃO URINÁRIA PRIMEIRA
ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
HOSPITALAR < 14 DIAS
> 14 DIAS
AMICACINA + AMPICILINA
TAZOCIN
AMPICILINA+CIPROFLOXACINA
AMPICILINA+AMICACINA
PACIENTES COM
FATORES DE RISCO PARA
ESBL
AMICACINA OU TAZOCIN MEROPENEM
CCIH - HUPE 6
POSOLOGIA DOS ANTIMICROBIANOS MAIS UTILIZADOS RECOMENDADA P ELA CCIH
(DOSES PARA FUNÇÃO RENAL PRESERVADAS)
ANTIMICROBIANO POSOLOGIA AMICACINA 15MG/KG IV 1X/DIA
AMOXICILINA-CLAVULANATO 1G IV 8/8H
AMPICILINA 2G IV 4/4H (MENINGOENCEFALITES,
ENDOCARDITES, ABSCESSOS, SEPSE) 2G IV 6/6H (ITU, DIP)
AMPICILINA-SULBACTAN 3G IV 6/6H CEFEPIMA 2G IV 12/12H OU
2G IV 8/8H (SEPSE) CEFTRIAXONA 2G IV 12/12H (MENINGOENCEFALITES) CEFUROXIMA 750MG IV 8/8H
CIPROFLOXACINA
400MG IV 8/8H (INFECÇÕES PULMONARES E INTRABDOMINAIS E SEPSE)
400MG IV 12/12H (INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO)
CLARITROMICINA 500MG IV 12/12H CLINDAMICINA 600MG IV 6/6H
CLORANFENICOL 1G IV 6/6H IMIPENEM 500MG IV 6/6H (ACINETOBACTER)
OXACILINA 2G IV 4/4H
MEROPENEM 1G IV 8/8H (INFECÇÕES POR ENTEROBACTÉRIAS)
2G IV 8/8H (PSEUDOMONAS) METRONIDAZOL 500MG IV 6/6H OU 1,5G IV DOSE ÚNICA EM 1H
PIPERACILINA- TAZOBACTAN 4,5G IV 6/6H OU 4,5G IV EM BI EM 4H DE 8/8H (PNEUMONIAS)
POLIMIXINA B (1FRASCO=500.000UI=50MG)
2,5MG/KG /DIA DIVIDOS EM 3 DOSES
SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 800/160MG VO 12/12H (PELE)
VANCOMICINA 1G IV 12/12H OU EM CASOS DE PNEUMONIA E OSTEOMIELITE: 20MG/KG IV DOSE DE ATAQUE
EM 1H 15MG/KG IV 8/8H (DOSE MÁXIMA 3G/DIA)
CCIH - HUPE 7
GUIA DE DILUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR INFUSÃ O I. V. INTERMITENTE
ESTABILIDADE**
MEDICAMENTO SOLUÇÕES
I.V. COMPATÍVEIS
VOLUME PARA
DILUIÇÃO*
CONCENTRAÇÃO FINAL (P/V)
TEMPO RECOMENDADO DE PERFUSÃO IV / MINUTOS
TA Refrigerado ( 2º a 8 º)
ACICLOVIR 250 mg AD / SF / SG 5% / RL
50 ou 100 mL
250 mg / 50, 100 mL 60 12 h -
AMICACINA 50 mg/mL SF / SG 5% 100 mL 50 mg / 100 mL 30 a 60 - -
AMICACINA 250 mg/mL SF / SG 5% 100 mL 250 mg / 100 mL 30 a 60 - -
AMOXACILINA 1 g + CLAVULANATO 200
mg SF 1 G em
100 mL 1 G / 100 mL - Uso
imediato Uso
imediato
AMPICILINA 1 g SF 1 G em 100 mL
1 G / 100 mL 15 a 30 1 h 1 h
AMPICILINA 2 g + SULBACTAM 1 g AD / SF 50 ou 100
mL 3 G / 50, 100 mL 15 a 30 8 h 2 dias
ANFOTERICINA B 50mg
AD / SG 5% para infusão
500 mL de SG 5% 50 mg / 500 mg 120 a 360 24 h 7 dias
ANFOTERICINA B Lipossomal 50 mg SG 5% 10 a 50 mL 50 mg / 10, 50 mg 30 a 60 - -
CEFAZOLINA 1 g AD / SF / SG 5%
100 mL 1 G / 100 mL 15 a 60 24 h 4 dias
CEFEPIME 1 g SF / SG 5% 100 mL 2 G / 100 mL - 24 h 7 dias
CEFOTAXIMA 1 g AD / SF / SG 5%
50 a 100 mL 1 G / 50, 100 mL 20 a 30 24 h 10 dias
CEFOXITINA 1 g SF / SG 5% 50 mL 1 G / 50 mL 15 a 30 - -
CEFTAZIDIMA 1 g AD / SF / SG 5% 100 mL 1 G / 100 mL 15 a 30 24 h 7 dias
CEFTRIAXONA 1 g AD / SF / SG 5% 100 mL 1 G / 100 mL 15 a 30 6 h 24 h
CIPROFLOXACINA 2 mg/mL
SF / SG 5% - 10% / RL
já vem diluído
200 mg / 100 mL 30 a 60 - 3 dias
CLARITROMICINA 500 mg
SF / SG 5% / RL 100 mL 500 mg / 100 mL 60 24 h 48 h
CLINDAMICINA 150 mg/mL
AD / SF / SG 5%
50 a 100 mL
300, 600 mg / 50, 100 mL 10 a 40 - 7 dias
GENTAMICINA 10 mg/mL ou 80 mg/2
mL SF / SG 5% 50 a 200
mL 20 - 40 mg / 50, 200
mL 30 a 120 - -
IMIPENEM 500 mg + CILASTATINA 500
mg + diluente (Cloreto de Sódio
0,9%)
SF 1 Fr em 100 mL 500 mg / 100 mL 20 a 60 4 h 48 h
LINEZOLIDA SG 5% 100, 200 e 300 mL - 30 a 120 - -
MEROPENEM 500 mg SF / SG 5% 25 a 50 mL 500 mg / 25, 50 mL 15 a 30 8 h 48 h
OXACILINA 500 mg SF / SG 5% 1 a 4 G em 500 mL
1, 4 G / 500 mL 120 a 180 3 dias 7 dias
PENICILINA POTÁSSICA 1.000.000 /
5.000.000 UI
SF / SG 5% (50.000 UI/mL) 100 mL 5.000.000 UI / 100
mL Criança - 15 a 30 Adulto - 30 a 60 - 24 h
PIPERACILINA 4 g + TAZOBACTAM 0,5 g
AD / SF / SG 5% 100 mL 4,5 G / 100 mL 30 - 24 h
CCIH - HUPE 8
POLIMIXINA B 500.000 UI
SG 5% 300 - 500
mL em 60 - 90 min
500.000 UI / 300, 500 mL
60 a 90 - 72 h
SULFAMETOXAZOL 80 mg +
TRIMETROPIMA 16 mg/mL
SF / SG 5% 1 amp 125 mL 80 mg / 125 mL 60 a 90 - -
TICARCILINA 3 g + CLAVULANATO 0,1
g
SF / SG 5% / RL
100 mL 3 g / 100 mL 30 - -
VANCOMICINA 500 mg
SF / SG 5% / RL
100 a 200 mL
500 mg / 100, 200 mL 60 24 h 14 dias
Abreviaturas: TA - temperatura ambiente; min - minuto; h - hora; AD - água destilada para injeção; SF - solução fisiológica (0,9% NaCl); SG - solução glicosada; RL - ringer lactato. Bibliografia: 1. DRUG INFORMATION HANDBOOK INTERNATION - Lacy C. Armstrong L. Goldman M P Lance L L, 2005-2006) 2. HANDBOOK ON INJECTABLE DRUGS - Trissel L A , 13th ed, 2005– Lawrence A. Trissel – American Society of Health-System Pharmacists®. * Volume de Diluição recomendado para paciente adulto sem restrição de volume. ** Tempo em que o medicamento reconstituído (diluído) permanece sem sofrer alterações físio-químicas) Obs.: As informações acima não se sobrepõem as do fabricante de cada medicamento.