glomerulopatias - para alunos medicina

Glomerulopatias

Luiz Fernando KuniiDocente do Departamento de

Clínica Médica Disciplina de Nefrologia

Caso ClínicoUm rapaz de 23 anos, branco,1,82 cm de altura/83

Kg, previamente hígido, é encaminhado ao nefrologista porque num check-up de rotina evidenciou-se creatinina de 3,26 mg/dL (repetição: 3,22 mg/dL). Nada havia de antecedentes mórbidos relevantes e o exame físico do paciente, exceto pela pressão arterial de 142/94 mmHg era normal. A investigação diagnóstica mostrou urina I com densidade de 1020, hematúria (20.000; 275.000/mL) e ++/+++ de proteinúria. Proteinúria de 24 horas: 3,97 g/dia, Albumina de 3,0 g/dL, Colesterol total de 350 mg/dL (LDL:292 mg/dL), Ht:39%/Hb:13,2 g/dL, frações do Complemento normais, Ultra-som com Rim D de 10 cm e Rim E de 11 cm, com afilamento do parênquima e diferenciação cortico-medular prejudicada. Sorologias para HIV, HCV e HBV negativas.

Caso Clínico

Uma garota de 21 anos reclama que vem edemaciando muito nos últimos 3-4 meses (edema facial matutino; de mmii vespertino) e que sua urina anda muito espumosa. Além disto, na semana passada foi visto na Unidade Básica de Saúde (UBS) que a sua Pressão Arterial, que sempre fora baixa, estava em 160/100 mmHg. Naquela ocasião feito exame de urina, que documentou 95.000 hemácia/mL e +++ de proteína, e de creatinina cujo resultado foi 1,65 mg/dL. Na consulta com nefrologista, a paciente referia que neste mesmo período vinha tendo febre baixa quase todos os dias e a se alimentando muito mal por falta de apetite e por aftas na boca (caiu de 67 para 61 Kg). Além disto, seus cabelos estavam caindo muito e as juntas das mãos e seus cotovelos viviam inchando, doendo e ficando vermelhas.

Hipócrates – 460 a 370 a.C. “Pai da Nefrologia”

Aforismos :

“Urina incolor é ruim”

“Bolhas na superfície da urina indicam doenças dos rins e sofrimento prolongado”

“Doenças dos rins e da bexiga são de difícil cura em idosos”

• História– Aristóteles (384 – 322 a.C) rins eram

“adjuvantes” na formação de urina– Galeno (121 – 201 d.C.) Rins formavam urina

através da “coagem”– Arataeus descreveu a litíase renal, as cólicas, e

as “Glomerulonefrites” (urina contendo sangue, periodicamente, em indivíduos pálidos, sem apetite com olhar lento e edemaciado, alguns afetados por melancolia e paralisia”)

• Marco histórico – invenção do microscópico por Galileu Galilei

• 1666 Malpighi descreveu o Glomérulo

“o rim é formado por pequenos corpúsculosarredondados como ninhos de pequenos vermes, ligados aos túbulos proximais. Esses corpúsculos são unidos como maçãsaos vasos sanguíneos, formando uma estrutura semelhante à de uma árvore”

• 1937 – Original Papers of Richard Bright on Renal Disease, Londres primeira descrição de associação entre albuminuria, edema e doença renal.

•Glomerulopatia

Doença decorrente de dano glomerular, que acarreta perdas/alterações variáveis na seletividade da filtração e também, no ritmo de filtração glomerular

• Em condições normais:

URINA I

• ≤ 10.000 CÉLS EPITELIAIS/mL

• ≤ 5.000 LEUCÓCITOS/mL

• ≤ 7.000 HEMÁCIAS/mL

• PROTEÍNA AUSENTE

• HEMOGLOBINA AUSENTE

• CILINDROS AUSENTES

• Barreiras à filtração

• Classificação– Etiológica– Forma de Apresentação–Complemento–Histopatológica

PrimáriasLesões mínimasGESFMembranosaMembranoProliferativaNefropatia por IgA

SecundáriasDoenças metabólicasDoenças auto-imunesInfecçoesVasculitesDoenças neoplásicasDrogas


•ANORMALIDADE URINÁRIA ASSINTOMÁTICA: •PROTEINÚRIA NÃO NEFRÓTICA E/OU HEMATÚRIA MICROSCÓPICA

•SÍNDROME NEFRÍTICA•SÍNDROME NEFRÓTICA•SÍNDROME NEFRÍTICA/NEFRÓTICA•GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA•GLOMERULONEFRITE CRÔNICA


• Normal• PAN• WEGENER• PÚRPURA HS• GOODPASTURE• BERGER• GNRP PAUCI-IMUNE• GNRP ANTI-GBM

• Baixo• LES• CRIOGLOBULINEMIA• NEFRITE DO SHUNT• GNDAPS• GNMP• ENDOCARDITES BACTERIANA

• GLOMERULONEFRITE

DOENÇA CARACTERIZADA POR INFLAMAÇÃO INTRA-GLOMERULAR E PROLIFERAÇÃO CELULAR ASSOCIADAS À HEMATÚRIA

Hemácias dismórficas : sedimento urinário de paciente com síndrome nefrítica

• Síndrome nefrítico– PÓS-INFECCIOSA– GLOMERULONEFRITE POR

IGA– VASCULITE RENAL

• Síndrome Nefrótico– NEFROPATIA DIABÉTICA– LESÕES MÍNIMAS– GLOMERULOSCLEROSE

FOCAL– NEFROPATIA MEMBRANOSA

• Síndrome nefrítico/nefrótico•GLOMERULOESCLEROSE FOCAL

•MEMBRANOPROLIFERATIVA

•GLOMERULONEFRITE POR IGA

Distribuição de GN Primárias na FMUSPDistribuição de GN Primárias na FMUSP(1979 – 1999; n = 943 pacientes)(1979 – 1999; n = 943 pacientes)

0

50

100

150

200

250

300

GESF G Memb GNMP I N IgA

Bahiense-Oliveira M, Saldanha LB, Mota EL, Penna DO, Barros RT, Romão-Júnior JE. Clin Nephrol 61:90-7, 2004

Síndrome Nefrítico

Síndrome Nefrítico• Definição– Hematúria – Hipertensão arterial– Oligúria– Déficit de função renal– Edema

• Etiologia– Primária– Secundária

Nefrologia Janeiro/10

Síndrome NefríticoN

efrologia Janeiro/10

• GNDA pós streptocóccica– Causa mais comum de Nefrite Aguda– Ocorre mais em crianças

• Pico – entre 5 e 12 anos• Raramente ocorre em menores 3 anos

– Adultos < 10% dos casos– Após infecçoes por Streptococcus Beta Hemoliticos do grupo A– Doença clinicamente detectável

• I.V.A.S – 5 a 10% dos casos• Infecções cutâneas – 25% dos casos

– História Natural da doença• Tempo entre infecção e início dos sintomas

SÍNDROME NEFRÍTICON




Estreptococos B-Hemolítico ( Grupos A e C)Staphylococcus aureus

Staphyloccus epidermidisStreptococcus viridansStreptococcus fecalis

Streptococcus mutansStreptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidisKlebsiella pneumoniae

Mycoplasma pneumoniaePseudomonas aureuginosa

Escherichia coliSalmonella typhi

Mycobacterium lepraeTreponema pallidum

Yersinia enterocoliticaLegionella pneumophilaPropionibacteriu acnes

– Cepas nefritogênicas:• Proteína M da parede celular

– Mais de 80 s– Sorotipos: 12, 4, 1, 3, 25, 49. - IVAS.– Sorotipos: 57, 60. - Impetigo.



• Laboratório– Hematúria– Complementos

• C3 e CH 50 diminuídos com retorno ao normal em 4 a 8 semanas

• C4 pode estar normal– Sorologias

• Anti-streptolysin (ASO) • Anti-hyaluronidase (AHase) ** • Anti-streptokinase (ASKase) • Anti-nicotinamide-adenine dinucleotidase (anti-NAD) • Anti-DNAse B antibodies **



http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=ped_drug/87878&drug=true&source=see_link

http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=drug_l_z/180444&drug=true&source=see_link

http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=ped_drug/63151&drug=true&source=see_link

Hemácias no espaço urinário

• Tratamento– Controle do edema– Controle de Pressão Arterial– Antibióticoterapia– Corticóides ???



• Diagnóstico Diferencial



Nefrologia Janeiro/10

• Lupus– Entre 16 e 39% dos pacientes tem nefropatia– Fisiopatologia

• Deposição de imunocomplexo • AntiDNAds x DNA• Outros fatores

– Classificação – Classes:• I – Mesangial mínima• II – Mesangial proliferativa• III – Focal• IV – Difusa• V – Membranosa• VI – Esclerosante



• Lupus– Diagnóstico Diferencial

• História• Exames Laboratoriais• Sorologias• Histopatologia

• GN Anticorpo Anti-MBG– Diagnóstico Diferencial

• História• Exames Laboratoriais• Exames de Imagem• Histopatologia



• Nefropatia por IgA– Diagnóstico Diferencial


• GN MembranoProliferativa– Diagnóstico Diferencial




• GN associada a Endocardite– Diagnóstico Diferencial


• GN associada a vasculites– Diagnóstico Diferencial




Sindrome Nefrótico

• Definição– Proteinuria > 3,0 g /24h (albuminuria)– Hipoalbuminemia < 3,0g/dl– Edema Periférico

• Tipos de proteinuria– Glomerular albumina– Tubular proteinas de baixo peso (Bence Jones, p.ex)– Overflow proteinas baixo peso ( MM,

rabdomiolise, ...)

Sindrome Nefrótico

Como medir a proteinuria ?

Sindrome Nefrótico

Sindrome Nefrótico

• Etiologia– Em crianças

90% nos menores que 10 anos é por Doença de Lesões Mínimas,

50% nos maiores que 10 anos.

– Adultos 30% são secundários a doenças como DM, amiloidose, LES. 70% são devido a glomerulopatias :

- 33% GESF (em pacientes negros > 50%)- 33% Membranosa- 15% Lesões mínimas

Sindrome Nefrótico

• Fisiopatologia– Proteinuria– Hipoalbuminemia– Edema– Hiperlipidemia– Lipiduria

• Complicações– Desnutrição – Hipovolemia– IRA– Tromboembolismo– Infecção

Sindrome Nefrótico

• Fisiopatologia

–Proteinuria– Hipoalbuminemia– Edema– Hiperlipidemia– Lipiduria


Sindrome Nefrótico

• Fisiopatologia– Proteinuria

–Hipoalbuminemia–Edema– Hiperlipidemia– Lipiduria


Sindrome Nefrótico

• Hipoalbuminemia

– Perdas - > 3g /24h– Produção hepática ???– Porque não fica equilibrado o valor da albumina

sérica??

• Edema

Sindrome Nefrótico

• Fisiopatologia– Proteinuria– Hipoalbuminemia– Edema

–Hiperlipidemia–Lipiduria


Sindrome Nefrótico

• Hiperlipidemia e Lipiduria

– Aumento da produção em resposta a perdas proteicas

– Aumento da excreção de lipides

Sindrome Nefrótico

• Fisiopatologia– Proteinuria– Hipoalbuminemia– Edema– Hiperlipidemia– Lipiduria


Sindrome Nefrótico

O que fazer??

Sindrome Nefrótico

• Biópsia Renal

Sindrome Nefrótico

Sindrome Nefrótico

• Tratamento

– Proteinuria– Edema– Hiperlipidemia– Hipercoagulabilidade– Tratamentos específicos para doença

Sindrome Nefrótico

• Lesões mínimas– Muito comum na infância– Principal causa de síndrome nefrótico em crianças– Poucas vezes se realiza biópsia– Adultos etiologia < 25%– Crianças (1 a 6a) 80 a 95% dos casos

• Lesões Mínimas (cont.)– Etiologia

Secundária Primária

Drogas (penicilamina, ampicilina, mercurio, AINES...)

Sem Atopia

Alergênicos Com atopia + HLA B12

Doenças neoplásicas

Infecções

Virais

Esquistossomose

• Lesões Mínimas (cont.)– Quadro Clínico• Síndrome nefrótico• Raramente HEMATURIA

Resposta terapêutica Ausência de proteinuria por 3 dias

Recidiva Retorno da proteinuria 1 semana após remissão

Recidivas frequentes 2 recidivas em 6meses ou 5 em 18 meses

Córtico-sensibilidade Resposta terapêutica com prednisona em até 8 semanas após início do tto

Córtico-resistência Ausência de Remissão após 4 semanas de Prednisona (cças) 16 semanas (adult.)

Córtico-dependência 2 recidivas consecutivas durante a retirada do corticóide (até 2 semanas após)

• Lesões Mínimas (cont.)– Exames Laboratoriais• Urina I • Proteinúria de 24h• Relação proteina/creatinina urinária• Albumina plasmática• Lipidograma• Creatinina e TFG• Complementos• Eletrólitos

• Lesões Mínimas (cont.)– Tratamento• Inespecíficos

– Restrição de sal– Controle da ingesta protéica 1g/kg/dia– Inibidores da ECA ou BRA– Controle da dislipidemia

• Específicos– CORTICÓIDES ( 1 a 1,6mg/kg/dia)– Ciclofosfamida (2mg/kg/dia)– Clorambucil (0,15mg/kg/dia)

• GESF (Glomerulosclerose Segmentar e Focal)– Lesão glomerular caracterizada por colapso

vascular e esclerose mesangial sem envolver o glomérulo como um todo (Segmentar), e apenas uma parte dos glomérulos existentes (Focal)

– Principal causa em Adultos– Entre 32 a 40% dos casos biopsiados são GESF

(Registro Paulista de Glomerulopatias)– Homens > mulheres, negros– Idade 25 a 35 anos

• GESF (cont.)– Etiologia

Primária ou Idiopática

Secundária Pré-eclâmpsia

Formas Familiares ou genéticas HAS

Drogas Obesidade Mórbida

Infecções virais (HIV, Parvovirus B19) Neoplasias

Adaptação funcional Nefropatia refluxo Agenesia renal unilateral Doença policistica do adulto Pielonefrite crônica Nefrectomias parciais Hipoplasia segmentar

Glomerulopatias Henoch-Schonlein Berger Síndrome de Alport GNDA pós streptocóccica

Anemia Falciforme Doenças neoplásicas

• GESF (cont.)– Quadro clínico e alterações laboratoriais• Proteinúria (nefrótica ou não )• Hematúria• Alteração de TFG• Hipertensão arterial• Complementos

Criancas(%) Adultos (%)

Síndrome nefrótica 90 70

Hipertensão arterial 30 45

Hematuria Microscóp. 55 45

Insuficiência Renal 20 30

• GESF (cont.)– Tratamento• CORTICÓIDES (1 mg/kg/dia) por 16 semanas• Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) – 8 a 12 semanas• Ciclosporina (4 a 5mg/kg/dia) – 6 meses• Tacrolimus ( 0,1mg/kg/dia ) – 6 a 12 meses• Micofenolato Mofetil (20mg/kg/dia) - ???

• Glomerulonefrite Membranosa– Causa importante de Snd Nefrótico em Adultos– Doença caracterizada pelo espessamento difuso

da Membrana Basal Glomerular por depósitos de imunocomplexos

• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)– Etiologia

Primária ou Idiopatica

Secundária

Lupus Eritematoso Sistêmico Artrite Reumatóide

Doenças Tireóide (Graves/Hashimoto) Doenças mistas do tecido conjuntivo

Espondilite Anquilosante Síndrome de Sjogren

Infeções Hepatite B Hepatite C Sífilis Hanseniase Endocardites por enterococo Brucelose Malária

Neoplasias

Trombose de veia renal

Drogas

• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)– Quadro Clínico e alterações laboratoriais• Proteinúria• Síndrome nefrótico ( 70 a 80% dos pacientes)• Hematuria Microscópica• Hipertensão arterial• Alteração TFG

Indicadores de PrognósticoIdadeHipertensão arterialIntensidade da proteinúriaCreatinina plasmática inicial

• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)– Tratamento• CORTICÓIDES • Ciclofosfamida• Clorambucil• Azatioprina• Ciclosporina

• Glomerulopatia Membranoproliferativa– “mesangiocapilar”– Associada a doenças infecciosas com grande

frequência– Adultos jovens e crianças

• Glomerulonefrite Membranoproliferativa– Etiologia

Doenças sistêmicas Lupus Eritematoso Sistêmico Sindrome de Sjogren Crioglobulinemia Púrpura de Henoch-Schonlein Imunodeficiências primarias

Doenças Infecciosas Endocardites Virus Hepatite B Hepatite C HIV Infecção por Mycoplasma

Neoplasias Doenças hepaticas crônicas

Deficiencia de alfa1 antitripsina Anemia falciforme

Drogas Síndrome hemolítico-urêmica

• Glomerulonefrite Membranoproliferativa– Quadro Clínico e Laboratorial• Síndrome nefrótico / Nefrítico• Hematuria microscópica• Complementos

Tipo I ativação da via clássica do complementoTipo II ativação da via alternativa

• Sorologias para vírus

• Fatores de Prognóstico Pior– Proteinuria– Creatinina – Crescentes– Fibroses intersticiais

• Glomerulonefrite Membranoproliferativa– Tratamento• CORTICÓIDES • Ciclofosfamida• Clorambucil• Azatioprina• Ciclosporina• Anticoagulantes e antitrombóticos• Plasmaférese

• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)– Tratamento• CORTICÓIDES • Ciclofosfamida• Clorambucil• Azatioprina• Ciclosporina

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