gerenciamento em serviços de saúde - unidade08

EXCELÊNCIA EM EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA

SISTEMA DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E

AUDITORIA EM SAÚDE

GERENCIAMENTO EM SERVIÇO DE SAÚDE

08UNIDADE

Unidade 08.Sistema de Acreditação Hospitalar e Auditoria em Saúde2


SISTEMA DE ACREDITAÇÃO HOSPITA-LAR E AUDITORIA EM SAÚDE

ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

As organizações de saúde, especialmente os hospitais, são con-sideradas as mais complexas do setor. O paciente busca na instituição de saúde um atendimento humanizado e serviços de qualidade, bem como uma equipe profissional capacitada e custos compatíveis com sua condição econômica.

Atender às expectativas do cliente não garantem que os servi-ços oferecidos possuem a qualidade necessária e desejada, por isso, é importante a avaliação geral da qualidade da instituição. É necessário investir continuamente em novas tecnologias, inovações e processos sempre atualizados, capacitação de seu corpo clinico e demais funcio-nários, buscando a excelência no atendimento ao paciente. Requerer a Acreditação é sinônimo de humildade em um processo de aprendi-zado contínuo.

Define-se Acreditação, como um sistema de avaliação e certi-ficação da qualidade de serviços de saúde. Tem um caráter eminen-temente educativo, voltado para a melhoria contínua, sem finalidade de fiscalização ou controle oficial/governamental, não devendo ser confundida com os procedimentos de licenciamento e ações típicas de Estado (ONA, 2014).

ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO – ONA

A Organização Nacional de Acreditação – ONA é uma entidade não governamental e sem fins lucrativos que certifica a qualidade de serviços de saúde no Brasil, com foco na segurança do paciente, cuja metodologia é reconhecida pela ISQua (International Society for Qua-lity in Health Care), associação parceira da OMS (Organização Mundial da Saúde) e que conta com representantes de instituições acadêmicas e organizações de saúde de mais de 100 países (ONA, 2014).

Para Rodrigues (2011), o objetivo é promover um processo cons-



tante de avaliação e aprimoramento nos serviços de saúde e, dessa forma, melhorar a qualidade da assistência no país.

O processo de Acreditação é pautado por três princípios fun-damentais: é voluntário, feito por escolha da organização de saúde; é periódico, com avaliação das organizações de saúde para certificação e durante o período de validade do certificado; é reservado, ou seja, as informações coletadas em cada organização de saúde no processo de avaliação não são divulgadas.

A Organização Nacional de Acreditação (ONA) é quem coorde-na o Sistema Brasileiro de Acreditação. Compete à ONA a definição e a realização das revisões periódicas de seus manuais, entre eles o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, o credenciamento das instituições acreditadoras, definição de normas técnicas, bem como a descrição do código de ética e o perfil do avaliador (RODRIGUES, 2011).

A Acreditação tem como características básicas: participação é voluntária; há um conjunto de padrões contra os quais as organiza-ções são avaliadas; a avaliação de conformidade com os padrões é conduzida por avaliadores independentes das organizações partici-pantes; há um resultado de Acreditação sob a forma de aprovado ou não ou uma escala de pontos que denota conformidade com os padrões, o “status” de Acreditação.

Na Acreditação, a comissão avaliadora é composta por médi-cos, enfermeiros e administradores hospitalares, entre outros, o que, em uma equipe multidisciplinar, permite a avaliação holística da ins-tituição. No Sistema Brasileiro de Acreditação das Organizações Pres-tadoras de Serviços de Saúde, a avaliação é pautada em exigências legais de segurança no atendimento, bem como na organização do trabalho e seus resultados.

A instituição que adere ao processo de Acreditação (Figura11) demonstra ser responsável e comprometida com a segurança, com a ética profissional, com o serviço prestado e com a garantia da quali-dade de atendimento a seus clientes.



NIVEIS DE ACREDITAÇÃO

A avaliação é realizada pelas instituições acreditadoras creden-ciadas pela ONA, tendo como referência as normas do Sistema Bra-sileiro de Acreditação e o Manual Brasileiro de Acreditação. A insti-tuição acreditada recebe um certificado (figura 12). Segundo a ONA (2014), a certificação pode ocorrer em três níveis postulados a seguir.

Acreditado

Para instituições que atendem aos critérios de segurança do paciente em todas as áreas de atividade, incluindo aspec-

tos estruturais e assistenciais. Válido por dois anos.

Acreditado Pleno

Para instituições que, além de atender aos critérios de se-gurança, apresenta gestão integrada, com processos ocor-

rendo de maneira fluida e plena comunicação entre as atividades. Válido por dois anos.

Vantagens do processo de Acreditação

Fig.1



Acreditado com Excelência

O princípio deste nível é a “excelência em gestão”. Uma Organização ou Programa da Saúde Acreditado

com excelência atende aos níveis 1 e 2, além dos re-quisitos específicos de nível 3. A instituição já deve demonstrar uma cultura organizacional de melhoria

contínua com maturidade institucional. Válido por três anos.

As avaliações da ONA são estabelecidas por níveis e princípios orientadores. Desta forma, o nível 1 está relacionado à segurança (es-trutura), no nível 2 o que se deseja alcançar é a organização (proces-so) e no nível 3 o atributo a ser alcançado é a excelência (resultado) (ONA, 2014).

Durante o período de validade do certificado, a organização, serviço ou programa de saúde precisa manter o desempenho identifi-cado no processo de avaliação. Para monitorar se isso ocorre, a ONA e as Instituições Acreditadoras Credenciadas utilizam três mecanismos (ONA, 2014):

• visitas ordinárias, periódicas e obrigatórias da equipe de avaliado-res à instituição certificada;

• visitas de manutenção extraordinárias em caso específicos, entre eles quando houver notificação de eventos graves ou denúncias;

• gerenciamento de eventos sentinela.

•

Caso a instituição se recuse a receber as visitas ou nelas sejam identificadas irregularidades ou a não conformidade do padrão de qualidade, a certificação é cancelada.



Certificado ONA

AUDITORIA EM SAÚDE

A palavra Auditoria tem sua origem no latim, vem de Audire, que significa ouvir. Segundo Aurélio Buarque de Holanda, Auditoria significa: cargo de auditor, lugar ou repartição onde o auditor exerce as suas funções; exame analítico e pericial que segue o desenvolvi-mento das operações contábeis, desde o início até o balanço, audita-gem.

É uma função da organização institucional que visa à revisão, avaliação e emissão de opinião referente a todo o ciclo administrati-vo, entendendo-se como ciclo administrativo o planejamento, a exe-cução e o controle, considerando a auditoria importante em todos os momentos e/ou ambientes das entidades.

Para os planos de saúde, é uma atividade de avaliação indepen-dente e de assessoramento na administração dos serviços, voltada para o exame e análise da adequação, eficiência (a ação), eficácia (o resultado), efetividade (o desejado; custo/ benefício) e qualidade nas ações de saúde praticadas pelos prestadores de serviços, sob os as-pectos quantitativos (produção e produtividade), qualitativos e con-

Fig.2



tábeis (custos operacionais), com observância de preceitos éticos e legais.

Análise à luz das boas práticas de assistência à saúde e do con-trato entre as partes, dos procedimentos executados, aferindo sua execução e conferindo os valores cobrados, para garantir que o pa-gamento seja justo e correto, além do acompanhamento dos eventos para verificar a qualidade do atendimento prestado ao paciente (LO-VERDOS, 1999).

Auditoria é a avaliação sistemática de uma atividade desenvol-vida em determinada empresa que tem por objetivo determinar se essa atividade está conforme com o que foi previamente estabeleci-do. Na saúde, a auditoria pode ser aplicada em várias áreas de uma instituição, seja ela clinica ou hospitalar, como auditoria em enferma-gem (D’INNOCENZO, 2010).

Para a enfermagem, a auditoria é a avaliação sistemática da qualidade da assistência, verificada através das anotações de enfer-magem no prontuário do paciente/cliente.

A Auditoria não deve ser vista como mero instrumento fiscali-zador. Ela é muito mais abrangente, pois cria e implanta normas que permitem o contínuo aperfeiçoamento do sistema, determina parâ-metros nos setores de contas médicas e hospitalares e funciona como uma ferramenta na diminuição dos custos, sem redução da quali-dade do atendimento.

OBJETIVOS DA AUDITORIA

A Auditoria em saúde proporciona a identificação dos pontos críticos, possibilitando a sua correção, a fim de garantir a qualidade da assistência, desta forma, os objetivos a seguir devem ser observa-dos.

1. Revisar contas e procedimentos prestados por organizações pres-tadoras de serviços de saúde.

2. Proporcionar atendimento de qualidade, diminuindo perdas finan-ceiras para seus prestadores (redução de glosas).



3. Apontar sugestões e soluções, assumindo, portanto, um caráter eminentemente educacional.

4. Propiciar uma mudança de comportamento.

5. Fazer uso racional de recursos.

6. Reduzir glosas.

7. Garantir a qualidade da assistência prestada ao usuário.

8. Viabilizar economicamente a empresa.

9. Conferir a correta utilização/cobrança dos recursos técnicos dispo-níveis.

10. Efetuar levantamento dos custos assistenciais para determinar metas gerenciais e subsidiar decisões do corpo diretivo da empre-sa.

11. Orientar a operadora e os prestadores de serviços.

12. Proporcionar um ambiente de diálogo permanente entre o prestador e a empresa.

13. Gerar resultados.

PERFIL DO AUDITOR

Algumas condutas devem ser seguidas pelos profissionais que atuam na Auditoria, como médicos, enfermeiros, dentistas entre ou-tros. Auditar não é uma tarefa fácil, pois, exige paciência, autocontrole e ética.

Conforme Motta (2003), o profissional indicado para assumir a função de auditor deve conhecer e identificar os aspectos que envol-vem o ambiente no qual está inserido; conhecer os aspectos técni-cos-científicos da área que audita; conhecer os acordos e situações que envolvem as diversas questões de trabalho; trabalhar com bom senso, ponderação e honestidade; não fazer julgamentos prévios sem ter pleno conhecimento dos fatos; trabalhar em parceria, buscando novas informações; agir sempre dentro dos preceitos éticos de sua



profissão; conhecer os aspectos legais que regem a profissão; sigilo e discrição e imparcialidade.

AS ATRIBUIÇÕES DO AUDITOR

O auditor em saúde deve estar sempre atento às possíveis ir-regularidades, prevenindo e corrigindo os problemas para a melho-ria da qualidade dos serviços. Assim, ele tem algumas atribuições. Conforme Motta (2003): analisar contas, glosas e recursos de glosa; estudar e sugerir reestruturação das tabelas utilizadas, quando for necessário; acompanhar a variação dos preços atribuídos a materiais, medicamentos e procedimentos; fazer relatórios pertinentes: glosa negociada aceita ou não, dificuldades encontradas e áreas suscetíveis a falhas e sugestões; manter-se atualizado quanto aos preços, gastos e custos alcançados; utilizar, quando for possível, os dados coletados para otimizar o serviço de auditoria; saber apontar custos de cada setor; locais onde poderá ser feita a redução de gastos e preparar/apresentar dados estatísticos.

CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS

As auditorias podem ser classificadas em Auditoria de Proces-sos, estrutura e resultados. A Auditoria de Processo é utilizada para avaliar a qualidade da assistência dispensado ao paciente. A auditoria de estrutura avalia a estrutura do serviço médico e de enfermagem, do local onde está sendo realizado a assistência e dos registros. Com a auditoria de resultados é possível verificar se houve alterações na saúde do paciente como consequências dos serviços prestados (D’IN-NOCENZO, 2010).

As auditorias de processos, estrutura e resultados também pode ser chamada de auditoria retrospectiva, é realizada após a alta do pa-ciente, por meio dos registros no prontuário. Os dados obtidos não reverterão em benefício desse paciente diretamente, mas, sim, para a melhoria da assistência de maneira global e futura (D’INNOCENZO, 2010).



AUDITORIA RETROSPECTIVA

Pode ser chamada também de Auditoria de Contas Hospita-lares, de visita hospitalar de alta ou revisão de contas. É a análise e avaliação dos procedimentos médico-hospitalares realizados após a alta hospitalar.

É realizada a análise e avaliação do prontuário médico e conta hospitalar, bem como o exame crítico dos documentos resultantes do atendimento e avaliação dos dados de cobrança (tabelas, preços etc).

Ocorre antes da conta ser enviada à fonte pagadora, tendo o auditor posse do prontuário médico completo para análise e fecha-mento da cobrança dos procedimentos médico-hospitalares (D’IN-NOCENZO, 2010).

AUDITORIA PROSPECTIVA

É a análise e avaliação dos procedimentos médico-hospitalares antes que sejam realizados a emissão de um parecer pelo médico auditor da operadora de plano de saúde, sobre um determinado tra-tamento ou procedimento, sendo que cabe a ele, por meio do conhe-cimento dos contratos e legislação mais perícia, recomendar ou não o procedimento (D’INNOCENZO, 2010).

Na Auditoria Prospectiva ou pré-auditoria, há necessidade de um amplo conhecimento sobre os contratos existentes, as tabelas de procedimentos médicos e os manuais de auditoria médica e de intercâmbio entre as operadoras. Alguns itens são analisa-dos. Por exemplo: a situação do médico em relação à operadora: se é credenciado/cooperado ou não, impedindo o empréstimo de guias; carências e coberturas para o usuário em análise, evitando a realiza-ção de procedimentos não cobertos contratualmente; verificação de códigos, evitando duplicidade de cobranças; compatibilidade entre o procedimento e o diagnóstico, inibindo a realização de procedi-mentos mal indicados ou erroneamente cobrados; análise da con-formidade de solicitação médica para realização de um determinado procedimento, acompanhada de exames complementares e relatório do médico solicitante.



Cabe ao médico auditor da operadora de plano de saúde, por meio de conhecimento dos contratos e legislação mais perícia, reco-mendar ou não o procedimento. Ação de cunho administrativo.

AUDITORIA CONCORRENTE

Também chamada operacional, proativa ou supervisão é a aná-lise e avaliação relacionada ao processo de atendimento e internação médico-hospitalar do cliente (MOTTA, 2003).

A auditoria concorrente possibilita a correção e orientação da equipe de enfermagem e da saúde, oferece auxílio ao gestor na toma-da de decisões e contribui para a diminuição das glosas.

Neste tipo de auditoria, o cliente ainda está internado ou em atendimento ambulatorial. Ela pode ser realizada através da visita ao cliente “in loco”, da análise do prontuário, da avaliação da qualidade dos serviços e cuidados realizados, visa certificar que os procedimen-tos propostos sejam realizados dentro da ética e reunindo dados com finalidade de fornecer subsídios para controles e relações contratuais.

AUDITORIA INTERNA

É realizada por colaboradores da própria instituição com o ob-jetivo de detectar e corrigir possíveis falhas de processos de trabalhos (auditoria de qualidade) e/ou valores cobrados. Tem como vantagem maior profundidade no trabalho, tanto pelo conhecimento da estru-tura administrativa, como das inovações e expectativas dos serviços. A sua vinculação funcional permite sugerir soluções apropriadas.

A ação da Auditoria Interna estende-se por todos os serviços existentes na instituição. A Auditoria Interna constitui um serviço, uma seção ou um departamento, que pode interferir em todos os setores de forma autônoma, ou seja, sem subordinação às linhas de autorida-de que venham prejudicar as suas possibilidades de indagação.



AUDITORIA EXTERNA

É o serviço realizado por um profissional auditor contratado pela operadora. Ocorre dentro das instituições de saúde e é respon-sável pela análise das contas hospitalares após a alta do paciente. A Auditoria Externa “in loco” é o serviço realizado por um profissional auditor, através de visita ao paciente e análise do prontuário.

FERRAMENTAS USADAS PARA A ANÁLISE DAS CONTAS HOS-PITALARES

Tabela da Associação Medica Brasileira (AMB): estabelece os ín-dices mínimos quantitativos para os procedimentos médicos de todas as especialidades. Utiliza o Coeficiente de Honorário (CH) como uni-dade básica para cálculo; AMB 90; AMB 92; LPM 96; AMB 99.

Contratos: é o termo que expressa o acerto estabelecido entre partes para uma determinada finalidade diante da contraprestação de valores estabelecendo direitos e obrigações por meio de documento escrito.

Tabela própria: cada instituição estabelece e utiliza aquela que lhe traz maiores benefícios.

Protocolos: são caracterizados por condutas médicas e de en-fermagem ou outros profissionais realizados com fundamentação científica. Essas ações devem ser formalizadas como um documento da instituição registrando a atividade realizada pela equipe.

Materiais fornecidos pelos fabricantes: informativos, folders, ca-tálogos, monografias sobre novos produtos, bulas de medicamentos.

CID – Classificação Internacional de Doenças: Estatística Inter-nacional de Doenças e problemas voltados para a saúde.

DEF – Dicionário de Especialidades Farmacêuticas: referências sobre produtos farmacêuticos em seus nomes comerciais e científicos com orientações quanto à composição, indicações, posologia, apre-sentação de medicamentos utilizados na prestação da assistência à saúde.



Brasíndice: guia farmacêutico de publicação quinzenal de orien-tação farmacêutica que apresenta em cada edição preços atualizados dos medicamentos. Os preços são fornecidos pelos laboratórios de acordo com a apresentação e concentração de cada droga.

Revista Simpro: contém o preço dos materiais e medicamentos. É uma publicação trimestral com informações de preços de Medica-mentos e Produtos para a Saúde, servindo de referência para nego-ciações entre hospitais e operadoras, parâmetro para faturamento, análise de contas médicas e cotações de preços em reais e dólar.

CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimen-tos Médicos): é o ordenamento dos métodos e procedimentos exis-tentes, tanto na terapia, quanto no diagnóstico, cujo objetivo é dis-ciplinar o rol de procedimentos, incorporando os recentes avanços tecnológicos que ampliam a qualidade de atendimento prestado ao cliente. Outros instrumentos poderão ser utilizados, como tabelas com valores para diárias e taxas, protocolos de CCIH, normas, rotinas, regulamentos e tabelas entre outros. Ainda poderão ser utilizados ou-tros instrumentos quando necessário.

GLOSAS

Glosa é o ajuste de uma cobrança apresentada por um serviço prestado (MOTTA, 2003). As glosas ou correções serão sempre aplica-das em todas as situações que gerarem dúvida em relação às regras e práticas adotadas pela instituição. Os pedidos de revisão de glosas ou recursos de glosas deverão ser formalizados e apresentados pelo credenciado dentro do prazo estipulado em contrato, contendo to-dos os dados para a identificação dos atendimentos, correções e jus-tificativas, que possibilitam a revisão e o posicionamento por parte da empresa.

As glosas devem ser consideradas como oportunidade de me-lhoria para a instituição. A avaliação mensal das causas das glosas permite a implantação de ações corretivas visando à minimização das perdas financeiras.

Na maioria das instituições de saúde, o gerenciamento de au-ditoria e controle de glosas são processos críticos para a saúde finan-



ceira das instituições.

Os planos de saúde somente efetuam o pagamento das despe-sas apresentadas nas contas hospitalares dos pacientes conveniados que estejam de acordo com as regras e tabelas de preços negociadas.

CBA e a Acreditação Hospitalar no Brasil. https://www.youtube.com/watch?v=VAtb5Fy7zLU

LISTA DE IMAGENS

Fig.1 - Adaptado de: Organização Nacional de Acreditação, 2014.

Fig.2 - https://www.ona.org.br

GLOSSÁRIO

ONA: Organização Na0cional de Acreditação.

ISQUA: International Society for Quality in Health Care.

OMS: Organização Mundial da Saúde.

ISO (International Standardization For Organization): define um padrão de sistema da qualidade. Federação de organismos de nor-malização nacionais (148 países). Responsável pelas normas interna-cionais relativas a todos os domínios de atividade, exceto telecomu-nicações e eletroeletrônico. ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas): representante oficial do Brasil na ISO (RODRIGUES, 2011).

Organismos certificadores: empresas que emitem o Certificado de Qualidade (RODRIGUES, 2011).

INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial): reconhecido internacionalmente como o orga-



nismo de credenciamento brasileiro (um credenciador por país) (RO-DRIGUES, 2011).

REFERÊNCIAS

ALVES, V. L. S. de. Gestão da qualidade: ferramentas utilizadas no contexto contemporâneo da saúde. São Paulo: Martinari, 2009.

D’INNOCENZO, M. Indicadores, auditoria, certificações: ferramen-tas da qualidade para gestão em saúde. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2010.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization – J.C.A. Characteristics of clinical indicators. QRB Qual. Rev. Bul. 1989;15 (11):330-9.

LOBO, R. N. Gestão da qualidade.1. ed. São Paulo: Érica, 2010.

LOVERDOS, A. Auditoria e análise de contas médicas hospitalares. São Paulo: STS, 1999.

Manual de Ferramentas da Qualidade. Disponível em: http://www.dequi.eel.usp.br/~barcza/FerramentasDaQualidadeSEBRAE.pdf> Acesso em: 14. Ago. 2015.O que são ferramentas da qualidade.

MARSHALL, Jr. et al. Gestão da qualidade. 8. ed. São Paulo: FGV, 2006.

MOTTA, A. L. C. Auditoria de enfermagem nos hospitais e opera-dora de planos de saúde. São Paulo: Iátra, 2003.

Organização Nacional de Acreditação – ONA. O que é Acreditação? 2014. Disponível em: <https://www.ona.org.br/Pagina/27/O-que-e-Acreditacao> Acesso em: 7. Set. 2015.

PERTENCE, P.; MELLEIRO, M. Implantação de ferramenta de gestão de qualidade em Hospital Universitário. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 44, n. 4, Dec. 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo. php?s-cript=sci_arttext&pid=S0080-62342010000400024&lng=en&nrm=i-so> Acesso em: 31. Oct. 2014.

RAUTER, R. Os novos caminhos da qualidade: sua importância para o alcance da competitividade. In: Temas em debate, out. 1992; (4):



20-29.

Revista Científica INTERMEIO - FAFOR. Gestão da qualidade: concei-to, princípio, método e ferramentas. 2013. Disponível em: <http://www.fafor.edu.br/pesquisa/arquivos/Artigo_GESTAO_DA_QUALIDA-DE.pdf > Acesso em: 14. Ago. 2015. SEBRAE.

RIBEIRO FILHO, J. F. Controladoria hospitalar. São Paulo: Atlas, 2005.

RODRIGUES, M. V. et al. Qualidade e Acreditação em saúde. Rio de Janeiro: FGV, 2011.

TAJRA, S. F. Gestão estratégica na saúde: reflexões e práticas para uma administração voltada para a excelência. São Paulo: Iátria, 2006.

gerenciamento em serviços de saúde - unidade08

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