gastrão 2007 sao paulo, brasil demetrio cavadas · con esófago de barrett. adenocarcinoma de la...

“Resultados do Tratamento Cirúrgico do

Adenocarcinoma da Junção esôfago-Gástrica”

Gastrão 2007

Sao Paulo, Brasil

Demetrio Cavadas, MAAC, FACS

Jefe Sección Cirugía Esófago - Gástrica

Hospital Italiano Buenos Aires

Prevalencia adenoca de la unión esófago gástrica

↑ 100 % en occidente en las últimas décadas. en occidente en las últimas décadas.

Actualmente hay mayores posibilidades de diagnósticos

más tempranos a través del seguimiento de pacientes

con esófago de Barrett.

Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica

5

10

2

5

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Clasificación de SiewertClasificación de Siewert


El objetivo central es lograr una resección R0

(sin enfermedad residual macro ni microscópica)


Objetivo del cirujanoObjetivo del cirujano

Cáncer de esófago : estadificación

FDG PETFDG PET

Cáncer de esófago : estadificación

Laparoscopía - ToracoscopíaLaparoscopía - Toracoscopía

La estadificación de las adenopatías por laparoscopía y

toracoscopía es más precisa.

Laparoscopía + ecografía translaparoscópica + lavado peritoneal,

tiene mayor sensibilidad que la Eco / TAC para detectar MTS

peritoneales, evitando laparotomías innecesarias.

En 20 % de los ptes con adenoca hubo hallazgos no detectados

por los otros estudios.

Extensión de la esofagectomía (margen axial y lateral)

Extensión de la linfadenectomía

Vía de abordaje quirúrgico

Reconstrucción (anastomosis)

Resección : Variables en discusiónResección : Variables en discusión


Cáncer de esófago : Factores pronósticos

T 3T 1/2

0 %0 %Recidiva anastomótica

> 6 cm> 4 cmMargen Proximal

Hiromishi Ito . J Am Coll Surg 2004, 199

T 3T 1/2

0 %0 %Recidiva anastomótica

> 4 cm> 4 cmMargen distal

R0 Margen axial de resecciónR0 Margen axial de resección

Cáncer de esófago : Factores pronósticos

R0 Margen lateral de resecciónR0 Margen lateral de resección

Mejor control locoregional de la enfermedad.

Más complicado en esófago que en otros órganos

Más probable de realizar en localización distal (infracarinal)

Resección “en block” : pericardio, ambas pleuras, ácigos,

intercostales, conducto torácico, tejido periaórtico.

Cáncer de esófago : R0 Linfadenectomía

2 campos

3 campos

GoldStandard

Investigacional

Selección del procedimiento quirúrgicoSelección del procedimiento quirúrgico

Debe ser “a medida”

Estrategia individual, en función de :

- Localización

- Estadificación

- Estado del paciente



1) Estrategia según localización


Cardias I


Cardias I


Neumo TAC (espiralada)Neumo TAC (espiralada)

Cardias I

Esofagectomía total TH/TT

Gastrectomía pericardial

Linfadenectomíamediastínica inferior/media y abdom D2


Cardias I



Cardias II

Cardias II


Esofagectomía distal TH/TT

Gastrectomía total Esplenectomía ?

Linfadenectomíaabdominal D2 y

mediastínica inferior





Cardias II


Cardias II


Gastrectomía pericardial

Linfadenectomíamediastínica inferior/media y abdom D2



Cardias III

Cardias III Esofagectomía distal

Gastrectomía total ampl.Esplenectomía?





Cardias III

Cardias IIIGastrectomía

pericardial

Esofagectomía total TH

Linfadenectomía ?abdominal D2 y



Criterio Criterio PaliativoPaliativo


Cardias I+II+III

Cardias I+II+IIIEsofagectomía total

TH






Cardias I+II+III


2) Estrategia según estadificación


Esofagectomía THCirugías conservadoras

Sin lesión macroscópica88 % IM 12 % SM

T1 a (Intramucoso)

Esofagectomía THEsofagectomía TT

Esofagectomía “En block”

Lesión extensa

T3/4 75-85 % N+T2/3 Adenopatías

Esofagectomía TTEsofagectomía TH

Esofagectomía “En block”Linfadenectomía

Lesión macroscópica 1-2 cm

75 % SM 56 % N+

T1 b (Submucoso)

T2

Procedimiento quirúrgicoAspecto Macroscópico

(DeMeester)Ecoendoscopía


Vía transtorácica vs transhiatalVía transtorácica vs transhiatal


114106Población

39 % *29 %Sobrevida a 5 años4 %2 %Mortalidad3116nº ganglios disecados>Tiempo ARM, Intern UTI y global

57 %27 %Complicaciones respiratorias

ETTETH

Esofagectomía Transhiatal (ETH) vs. transtorácica (ETT)Esofagectomía Transhiatal (ETH) vs. transtorácica (ETT)

* No significativa

Hulscher JB, N Eng J Med 2002; 34721: 1662-69


S8 %34.7 %Insuficiencia respirat.

- 0 0QuilotóraxNS0.9 % 4.3 %Hemotórax

- 0 0TEP

NS3.6 %8.7 %Derrame pleuralNS 0 4.3 %NeumotóraxNS 7.1 %17.4 %SDRANS 10.7 %21.7 %NeumoníaS 0.9 % 8.7 %Empiema

S3.6 % 17.4 % DisfoníapTH (n = 141)TT (n = 31)Complicación

Complicaciones respiratorias (34 %)Complicaciones respiratorias (34 %)

Cáncer de esófago : Serie HIBA 1994-2006

n =172

Sobrevida actuarial estimada a 5 años por abordaje E II ASobrevida actuarial estimada a 5 años por abordaje E II A

Cáncer de esófago : Serie HIBA 1994-2006

n =172

ETTETH62 %

100 %

Tubo gástrico

Colon iso/aniso

Mediastino posterior

Reconstrucción : Variables en discusiónReconstrucción : Variables en discusión


Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánicaAnastomosis esófago-gástrica cervical mecánica



Estadío I / II A Diseminación linfática Estadío I / II A Diseminación linfática


Estadío I / II AEstadío I / II A

Cirugías conservadoras o limitadas

- Esofagectomía con conservación de los vagos (DeMeester)

- Resecciones esofágicas TH distales con interposición de asa yeyunal tipo Merendino (Siewert)

Mucosectomía endoscópicas..... OJO !!!!!


Estadío I / II A Cirugías conservadorasEstadío I / II A Cirugías conservadoras


Experiencia del Hospital

Italiano de Buenos Aires


Período : 1990 - 2006Período : 1990 - 2006

154 pacientes operados 154 pacientes operados

Resecados 141Resecados 141

(Resecabilidad 92 %)(Resecabilidad 92 %)


Edad promedio : 62 años

Hombres : 82 % 20 %

80 %

R 0R 1- 2

Radicalidad

1990 - 2006 Resecados 1411990 - 2006 Resecados 141


Clasificación de Siewert

40 % de Barrett en Cardias I

C I47.5 %

C II11.5 %

C I+II+III12.5 %

C III28.5 %

Cardias I

Cardias II

Cardias III

Cardias I+II+III

6716

1840



Tipo de cirugía

* Transhiatales (ETH)........ 88 (96 %) Transtorácicas (ETT)....... 3 (4 %)


91

40

100

102030405060708090

100

E.T. G.T.A. E.G.T.

E.G.T.G.T.A.E.T.

Esofagectomía total (ET)

Gastrectomía total Ampliada (GTA)

Esófago Gasrectomía total (EGT)


Resecciones ampliadas

3Esplenopancreatectomía distal

6Esplenectomía



Cirugía según localización

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

C I C II C III C I+II+III

E. G. T.G. T. A.E. T.



Estadificación

E 02 %

E I5 %

E III51 %

E IV17.5 %

E II24.5 %

E 0

E I

E II

E III

E IV



Fístula anastomótica

0/10 (0 %)Esofagogastrectomía total

3/40 (7.5 %) *Gastrectomía total ampliada

19/91 (21 %)Esofagectomía total

Con anastomosis manual 19/88 (21.5 %)

Con anastomosis mecánica 0/13 (0%)

* 1 en un pouch yeyunal

En interposición colónica 0/10



Mortalidad

0 / 10 (0 %)Esofagogastrectomía total

5 / 141 (3.5 %)Global

1 / 40 (2.5 %)Gastrectomía total ampliada

4 / 91 (4.3 %)Esofagectomía total


Sobrevida actuarial global estimada a 5 añosSobrevida actuarial global estimada a 5 años


Sobrevida actuarial global estimada a 5 años por EstadíoSobrevida actuarial global estimada a 5 años por Estadío


Sobrevida actuarial global a 5 años por localizaciónSobrevida actuarial global a 5 años por localización


Sobrevida actuarial global estimada a 5 años por períodosSobrevida actuarial global estimada a 5 años por períodos


Análisis por períodosAnálisis por períodos

7 %4 %E.G.T.86 %68 %R 0

17.4 %39.7 %G.T.A.72 %56.4 %E.T.

59.4 %75.6 %E III + IV40.6 %24.4 %E 0 + I + II

2000-20061990-1999Períodos


El cáncer de la unión esófago gástrica ha aumentado marcadamente su incidencia en las últimas décadas.

El factor R y el estadío ganglionar, son los factores pronósticos más significativos. El objetivo central del cirujano es lograr el R0.

La mejor estadificación preoperatoria permite planificar la estrategia terapéutica, que debe ser individual, según la localización, la estadificación, y estado clínico del paciente.

La anastomosis cervical con sutura mecánica ha disminuido notablemente la incidencia de fístula y estenosis.

Conclusiones

La optimización en la técnica quirúrgica, el manejo anestesiológico y de los cuidados intensivos postoperatorios, han determinado un descenso significativo en la mortalidad hospitalaria, que debe estar por debajo del 5 %.

Los diagnósticos más tempranos, a través de la vigilancia de pacientes con Barrett, y la evolución de la neoadyuvancia, la biología molecular y la genética, abren expectativas de mejoría en la sobrevida en un futuro cercano.

Conclusiones

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