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FUNDACcedilAtildeO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHAtildeES
DEPARTAMENTO DE SAUacuteDE COLETIVA
Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva
SUELY RUTH SILVA
ANAacuteLISE DOS ATENDIMENTOS ANTIRRAacuteBICO HUMANO POacuteS-EXPOSICcedilAtildeO AgraveS
AGRESSOtildeES POR ANIMAIS SILVESTRES EM PERNAMBUCO
RECIFE
2011
1
SUELY RUTH SILVA
ANAacuteLISE DOS ATENDIMENTOS ANTIRRAacuteBICO HUMANO POacuteS-EXPOSICcedilAtildeO AgraveS
AGRESSOtildeES POR ANIMAIS SILVESTRES EM PERNAMBUCO
Monografia apresentada ao Programa de
Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva
do Departamento de Sauacutede Coletiva Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo
Cruz para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em
sauacutede coletiva
Orientador Domiacutecio Aureacutelio de Saacute
Recife
2011
2
Catalogaccedilatildeo na fonte Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees
S586a
Silva Suely Ruth
Anaacutelise dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-
exposiccedilatildeo agraves agressotildees por animais silvestres em
Pernambuco Suely Ruth Silva mdash Recife sn 2011
47 p ilus tab
Monografia (Residecircncia Multiprofissional em
Sauacutede Coletiva) ndash Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011
Orientador Domiacutecio Aureacutelio de Saacute
1 Raiva 2 Quiroacutepteros 3 Primatas 4 Raposas I
Saacute Domiacutecio Aureacutelio de II Tiacutetulo
CDU 61698821
3
SUELY RUH SILVA
ANAacuteLISE DOS ATENDIMENTOS ANTIRRAacuteBICO HUMANO POacuteS-EXPOSICcedilAtildeO AgraveS
AGRESSOtildeES POR ANIMAIS SILVESTRES EM PERNAMBUCO
Monografia apresentada ao Programa de
Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva
do Departamento de Sauacutede Coletiva Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo
Cruz para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em
sauacutede coletiva
Aprovado em ____ ____ ____
BANCA EXAMINADORA
_______________________________
Ms Domiacutecio Aureacutelio de Saacute
Centro de Pesquisas Aggeu MagalhatildeesFiocruz
_______________________________
Ms Wellinton Tavares de Melo
Secretaria Estadual de Sauacutede de Pernambuco
4
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por guiar e iluminar meus caminhos
Aos meus pais e familiares pelo apoio em minha jornada
Agrave minha irmatilde e cunhada pelas correccedilotildees e lidas de uacuteltima hora
Agrave Cloacutevis e Fernando Oliveira por terem me auxiliado em todos os entraves
computacionais
Agrave Francisco Duarte por ter me dado o privileacutegio de trabalhar com a temaacutetica exposta
neste trabalho aleacutem de todo apoio teoacuterico-praacutetico para a construccedilatildeo dele
Agrave Domiacutecio de Saacute por ter aceitado me orientar e por ter confiado em meu crescimento
Minha gratidatildeo a todos os colegas da Secretaria Estadual de Sauacutede e aos amigos que
contribuiacuteram direta ou indiretamente na conquista dessa vitoacuteria
5
SILVA Suely Ruth Anaacutelise dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo agraves
agressotildees por animais silvestres em Pernambuco 2011 Monografia (Residecircncia
Multiprofissional em Sauacutede Coletiva) ndash Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo
Oswaldo Cruz Recife 2011
RESUMO
A raiva representa um importante problema de sauacutede puacuteblica devido a sua alta letalidade por
isso deve estar sempre sob vigilacircncia e controle O objetivo desse trabalho foi descrever e
analisar as caracteriacutesticas dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo por animais
silvestres em Pernambuco no periacuteodo de 2001 a 2010 Para isso foram utilizados os dados de
4852 fichas de atendimento antirraacutebico humano disponiacuteveis no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo Foram analisadas variaacuteveis relativas agrave pessoa agrave agressatildeo ao animal
e ao tratamento A raposa foi a principal espeacutecie agressora com 409 dos casos observando-
se um maior nuacutemero de atendimentos em indiviacuteduos do sexo masculino procedentes de zonas
rurais com ferimentos uacutenicos e muacuteltiplos profundos em membros inferiores e peacutes
provocados por mordeduras Em morcegos e macacos ocorreu a homogeneidade entre os
sexos e a zona mais acometida foi a urbana Os ferimentos predominantes foram uacutenicos
divididos entre superficiais e profundos localizados nas matildeos e gerados por mordeduras Na
meacutedia geral a faixa etaacuteria mais acometida foi dos 20 aos 49 anos Na condiccedilatildeo final do animal
301 dos casos registrados nesse item foram fechados clinicamente e 511 observaram-se
como ignorados ou natildeo preenchidos Houve indicaccedilatildeo de tratamento para 886 dos casos
poreacutem na indicaccedilatildeo do soro 284 casos de agressotildees por morcegos natildeo receberam infiltraccedilatildeo
do soro e a taxa de abandonos de tratamento foi de 48 O tratamento foi o item que
apresentou maiores problemas principalmente nas recomendaccedilotildees para espeacutecie quiroacuteptera
Portanto para otimizaccedilatildeo das accedilotildees das equipes de vigilacircncia epidemioloacutegica indica-se
comprometimento com o preenchimento das fichas e acompanhamento dos pacientes para que
haja o controle efetivo da raiva humana
Palavras chaves Raiva Quiroacutepteros Primatas Raposas
6
SILVA Suely Ruth Analysis of human rabies anti care post exposure to attacks by wild
animals in Pernambuco 2011 Monograph (Multidisciplinary Residency in Public Health) ndash
Aggeu Magalhatildees Research Center Oswaldo Cruz Foundation Recife 2011
SUMMARY
Rabies is a major public health problem due to its high lethality so it must be under
surveillance and control The objective of this study was to describe and analyze the
characteristics of visits anti human rabies post exposure by wild animals in Pernambuco in
the period 2001 to 2010 For this we used data from 4852 medical records available anti
human rabies in the Information System of Notification of Injuries Variables were analyzed
relative to the person assault animal and treatment The fox was the main aggressor species
with 409 of cases observing a larger number of patients in males coming from rural areas
with single and multiples injuries deep on his legs and feet caused by bites Bats and
monkeys occurred in the homogeneity between the sexes and the area most affected was the
city Predominant injuries were unique divided into superficial and deep located on the
hands produced by bites Media in general the most affected age group was 20 to 49 years
The final condition of the animal 301 of reported cases were closed this item clinically and
511 observed as unknown or not filled Was indication of treatment for 886 of cases
but in an indication of serum 284 cases of aggression by bats did not receive the serum
infiltration and rate of treatment dropouts was 48 The treatment was the item that
presented the greatest problem mainly in the recommendation of chiropteran species
Therefore for the optimization of the shares of epidemiological surveillance teams it is stated
commitment to filling in the forms and follow-up of patients so that there is effective control
of rabies
Keywords Rabies Chiropteran Primates Fox
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Quadro 1 ndash Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do
tratamento antirraacutebico humano
26
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
espeacutecie agressora e ano Pernambuco 2001 a 2010
28
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por
municiacutepio segundo espeacutecie agressora Pernambuco 2001 a 2010
33
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave pessoa Pernambuco 2001 a 2010
29
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
30
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco
2001 a 2010
32
9
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS 11
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS 12
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila 12
122 Cadeia Epidemioloacutegica 13
123 Raiva no Brasil 14
124 Raiva em Pernambuco 15
125 Raiva em Morcegos 16
126 Raiva em Animais Silvestres 17
127 Tratamento 18
1271 Profilaxia Preacute-exposiccedilatildeo 18
1272 Profilaxia Poacutes-exposiccedilatildeo 19
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina 19
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro 20
1275 Consideraccedilotildees sobre o Ferimento 21
128 Consideraccedilotildees sobre o Animal 22
2 JUSTIFICATIVA 23
21 PERGUNTA CONDUTORA 23
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 25
41 AacuteREA DE ESTUDO 25
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA 25
43 DESENHO DO ESTUDO 25
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS 25
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS 26
46 ANAacuteLISE DOS DADOS 26
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 26
5 RESULTADOS 28
10
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 39
REFEREcircNCIAS 40
Anexo A - Ficha de atendimento antirraacutebico humano 44
Anexo B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a
vacina de cultivo celular
46
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
1
SUELY RUTH SILVA
ANAacuteLISE DOS ATENDIMENTOS ANTIRRAacuteBICO HUMANO POacuteS-EXPOSICcedilAtildeO AgraveS
AGRESSOtildeES POR ANIMAIS SILVESTRES EM PERNAMBUCO
Monografia apresentada ao Programa de
Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva
do Departamento de Sauacutede Coletiva Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo
Cruz para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em
sauacutede coletiva
Orientador Domiacutecio Aureacutelio de Saacute
Recife
2011
2
Catalogaccedilatildeo na fonte Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees
S586a
Silva Suely Ruth
Anaacutelise dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-
exposiccedilatildeo agraves agressotildees por animais silvestres em
Pernambuco Suely Ruth Silva mdash Recife sn 2011
47 p ilus tab
Monografia (Residecircncia Multiprofissional em
Sauacutede Coletiva) ndash Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011
Orientador Domiacutecio Aureacutelio de Saacute
1 Raiva 2 Quiroacutepteros 3 Primatas 4 Raposas I
Saacute Domiacutecio Aureacutelio de II Tiacutetulo
CDU 61698821
3
SUELY RUH SILVA
ANAacuteLISE DOS ATENDIMENTOS ANTIRRAacuteBICO HUMANO POacuteS-EXPOSICcedilAtildeO AgraveS
AGRESSOtildeES POR ANIMAIS SILVESTRES EM PERNAMBUCO
Monografia apresentada ao Programa de
Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva
do Departamento de Sauacutede Coletiva Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo
Cruz para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em
sauacutede coletiva
Aprovado em ____ ____ ____
BANCA EXAMINADORA
_______________________________
Ms Domiacutecio Aureacutelio de Saacute
Centro de Pesquisas Aggeu MagalhatildeesFiocruz
_______________________________
Ms Wellinton Tavares de Melo
Secretaria Estadual de Sauacutede de Pernambuco
4
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por guiar e iluminar meus caminhos
Aos meus pais e familiares pelo apoio em minha jornada
Agrave minha irmatilde e cunhada pelas correccedilotildees e lidas de uacuteltima hora
Agrave Cloacutevis e Fernando Oliveira por terem me auxiliado em todos os entraves
computacionais
Agrave Francisco Duarte por ter me dado o privileacutegio de trabalhar com a temaacutetica exposta
neste trabalho aleacutem de todo apoio teoacuterico-praacutetico para a construccedilatildeo dele
Agrave Domiacutecio de Saacute por ter aceitado me orientar e por ter confiado em meu crescimento
Minha gratidatildeo a todos os colegas da Secretaria Estadual de Sauacutede e aos amigos que
contribuiacuteram direta ou indiretamente na conquista dessa vitoacuteria
5
SILVA Suely Ruth Anaacutelise dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo agraves
agressotildees por animais silvestres em Pernambuco 2011 Monografia (Residecircncia
Multiprofissional em Sauacutede Coletiva) ndash Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo
Oswaldo Cruz Recife 2011
RESUMO
A raiva representa um importante problema de sauacutede puacuteblica devido a sua alta letalidade por
isso deve estar sempre sob vigilacircncia e controle O objetivo desse trabalho foi descrever e
analisar as caracteriacutesticas dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo por animais
silvestres em Pernambuco no periacuteodo de 2001 a 2010 Para isso foram utilizados os dados de
4852 fichas de atendimento antirraacutebico humano disponiacuteveis no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo Foram analisadas variaacuteveis relativas agrave pessoa agrave agressatildeo ao animal
e ao tratamento A raposa foi a principal espeacutecie agressora com 409 dos casos observando-
se um maior nuacutemero de atendimentos em indiviacuteduos do sexo masculino procedentes de zonas
rurais com ferimentos uacutenicos e muacuteltiplos profundos em membros inferiores e peacutes
provocados por mordeduras Em morcegos e macacos ocorreu a homogeneidade entre os
sexos e a zona mais acometida foi a urbana Os ferimentos predominantes foram uacutenicos
divididos entre superficiais e profundos localizados nas matildeos e gerados por mordeduras Na
meacutedia geral a faixa etaacuteria mais acometida foi dos 20 aos 49 anos Na condiccedilatildeo final do animal
301 dos casos registrados nesse item foram fechados clinicamente e 511 observaram-se
como ignorados ou natildeo preenchidos Houve indicaccedilatildeo de tratamento para 886 dos casos
poreacutem na indicaccedilatildeo do soro 284 casos de agressotildees por morcegos natildeo receberam infiltraccedilatildeo
do soro e a taxa de abandonos de tratamento foi de 48 O tratamento foi o item que
apresentou maiores problemas principalmente nas recomendaccedilotildees para espeacutecie quiroacuteptera
Portanto para otimizaccedilatildeo das accedilotildees das equipes de vigilacircncia epidemioloacutegica indica-se
comprometimento com o preenchimento das fichas e acompanhamento dos pacientes para que
haja o controle efetivo da raiva humana
Palavras chaves Raiva Quiroacutepteros Primatas Raposas
6
SILVA Suely Ruth Analysis of human rabies anti care post exposure to attacks by wild
animals in Pernambuco 2011 Monograph (Multidisciplinary Residency in Public Health) ndash
Aggeu Magalhatildees Research Center Oswaldo Cruz Foundation Recife 2011
SUMMARY
Rabies is a major public health problem due to its high lethality so it must be under
surveillance and control The objective of this study was to describe and analyze the
characteristics of visits anti human rabies post exposure by wild animals in Pernambuco in
the period 2001 to 2010 For this we used data from 4852 medical records available anti
human rabies in the Information System of Notification of Injuries Variables were analyzed
relative to the person assault animal and treatment The fox was the main aggressor species
with 409 of cases observing a larger number of patients in males coming from rural areas
with single and multiples injuries deep on his legs and feet caused by bites Bats and
monkeys occurred in the homogeneity between the sexes and the area most affected was the
city Predominant injuries were unique divided into superficial and deep located on the
hands produced by bites Media in general the most affected age group was 20 to 49 years
The final condition of the animal 301 of reported cases were closed this item clinically and
511 observed as unknown or not filled Was indication of treatment for 886 of cases
but in an indication of serum 284 cases of aggression by bats did not receive the serum
infiltration and rate of treatment dropouts was 48 The treatment was the item that
presented the greatest problem mainly in the recommendation of chiropteran species
Therefore for the optimization of the shares of epidemiological surveillance teams it is stated
commitment to filling in the forms and follow-up of patients so that there is effective control
of rabies
Keywords Rabies Chiropteran Primates Fox
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Quadro 1 ndash Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do
tratamento antirraacutebico humano
26
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
espeacutecie agressora e ano Pernambuco 2001 a 2010
28
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por
municiacutepio segundo espeacutecie agressora Pernambuco 2001 a 2010
33
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave pessoa Pernambuco 2001 a 2010
29
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
30
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco
2001 a 2010
32
9
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS 11
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS 12
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila 12
122 Cadeia Epidemioloacutegica 13
123 Raiva no Brasil 14
124 Raiva em Pernambuco 15
125 Raiva em Morcegos 16
126 Raiva em Animais Silvestres 17
127 Tratamento 18
1271 Profilaxia Preacute-exposiccedilatildeo 18
1272 Profilaxia Poacutes-exposiccedilatildeo 19
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina 19
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro 20
1275 Consideraccedilotildees sobre o Ferimento 21
128 Consideraccedilotildees sobre o Animal 22
2 JUSTIFICATIVA 23
21 PERGUNTA CONDUTORA 23
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 25
41 AacuteREA DE ESTUDO 25
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA 25
43 DESENHO DO ESTUDO 25
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS 25
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS 26
46 ANAacuteLISE DOS DADOS 26
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 26
5 RESULTADOS 28
10
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 39
REFEREcircNCIAS 40
Anexo A - Ficha de atendimento antirraacutebico humano 44
Anexo B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a
vacina de cultivo celular
46
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
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2
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1 Raiva 2 Quiroacutepteros 3 Primatas 4 Raposas I
Saacute Domiacutecio Aureacutelio de II Tiacutetulo
CDU 61698821
3
SUELY RUH SILVA
ANAacuteLISE DOS ATENDIMENTOS ANTIRRAacuteBICO HUMANO POacuteS-EXPOSICcedilAtildeO AgraveS
AGRESSOtildeES POR ANIMAIS SILVESTRES EM PERNAMBUCO
Monografia apresentada ao Programa de
Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva
do Departamento de Sauacutede Coletiva Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo
Cruz para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em
sauacutede coletiva
Aprovado em ____ ____ ____
BANCA EXAMINADORA
_______________________________
Ms Domiacutecio Aureacutelio de Saacute
Centro de Pesquisas Aggeu MagalhatildeesFiocruz
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Ms Wellinton Tavares de Melo
Secretaria Estadual de Sauacutede de Pernambuco
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AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por guiar e iluminar meus caminhos
Aos meus pais e familiares pelo apoio em minha jornada
Agrave minha irmatilde e cunhada pelas correccedilotildees e lidas de uacuteltima hora
Agrave Cloacutevis e Fernando Oliveira por terem me auxiliado em todos os entraves
computacionais
Agrave Francisco Duarte por ter me dado o privileacutegio de trabalhar com a temaacutetica exposta
neste trabalho aleacutem de todo apoio teoacuterico-praacutetico para a construccedilatildeo dele
Agrave Domiacutecio de Saacute por ter aceitado me orientar e por ter confiado em meu crescimento
Minha gratidatildeo a todos os colegas da Secretaria Estadual de Sauacutede e aos amigos que
contribuiacuteram direta ou indiretamente na conquista dessa vitoacuteria
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SILVA Suely Ruth Anaacutelise dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo agraves
agressotildees por animais silvestres em Pernambuco 2011 Monografia (Residecircncia
Multiprofissional em Sauacutede Coletiva) ndash Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo
Oswaldo Cruz Recife 2011
RESUMO
A raiva representa um importante problema de sauacutede puacuteblica devido a sua alta letalidade por
isso deve estar sempre sob vigilacircncia e controle O objetivo desse trabalho foi descrever e
analisar as caracteriacutesticas dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo por animais
silvestres em Pernambuco no periacuteodo de 2001 a 2010 Para isso foram utilizados os dados de
4852 fichas de atendimento antirraacutebico humano disponiacuteveis no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo Foram analisadas variaacuteveis relativas agrave pessoa agrave agressatildeo ao animal
e ao tratamento A raposa foi a principal espeacutecie agressora com 409 dos casos observando-
se um maior nuacutemero de atendimentos em indiviacuteduos do sexo masculino procedentes de zonas
rurais com ferimentos uacutenicos e muacuteltiplos profundos em membros inferiores e peacutes
provocados por mordeduras Em morcegos e macacos ocorreu a homogeneidade entre os
sexos e a zona mais acometida foi a urbana Os ferimentos predominantes foram uacutenicos
divididos entre superficiais e profundos localizados nas matildeos e gerados por mordeduras Na
meacutedia geral a faixa etaacuteria mais acometida foi dos 20 aos 49 anos Na condiccedilatildeo final do animal
301 dos casos registrados nesse item foram fechados clinicamente e 511 observaram-se
como ignorados ou natildeo preenchidos Houve indicaccedilatildeo de tratamento para 886 dos casos
poreacutem na indicaccedilatildeo do soro 284 casos de agressotildees por morcegos natildeo receberam infiltraccedilatildeo
do soro e a taxa de abandonos de tratamento foi de 48 O tratamento foi o item que
apresentou maiores problemas principalmente nas recomendaccedilotildees para espeacutecie quiroacuteptera
Portanto para otimizaccedilatildeo das accedilotildees das equipes de vigilacircncia epidemioloacutegica indica-se
comprometimento com o preenchimento das fichas e acompanhamento dos pacientes para que
haja o controle efetivo da raiva humana
Palavras chaves Raiva Quiroacutepteros Primatas Raposas
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SILVA Suely Ruth Analysis of human rabies anti care post exposure to attacks by wild
animals in Pernambuco 2011 Monograph (Multidisciplinary Residency in Public Health) ndash
Aggeu Magalhatildees Research Center Oswaldo Cruz Foundation Recife 2011
SUMMARY
Rabies is a major public health problem due to its high lethality so it must be under
surveillance and control The objective of this study was to describe and analyze the
characteristics of visits anti human rabies post exposure by wild animals in Pernambuco in
the period 2001 to 2010 For this we used data from 4852 medical records available anti
human rabies in the Information System of Notification of Injuries Variables were analyzed
relative to the person assault animal and treatment The fox was the main aggressor species
with 409 of cases observing a larger number of patients in males coming from rural areas
with single and multiples injuries deep on his legs and feet caused by bites Bats and
monkeys occurred in the homogeneity between the sexes and the area most affected was the
city Predominant injuries were unique divided into superficial and deep located on the
hands produced by bites Media in general the most affected age group was 20 to 49 years
The final condition of the animal 301 of reported cases were closed this item clinically and
511 observed as unknown or not filled Was indication of treatment for 886 of cases
but in an indication of serum 284 cases of aggression by bats did not receive the serum
infiltration and rate of treatment dropouts was 48 The treatment was the item that
presented the greatest problem mainly in the recommendation of chiropteran species
Therefore for the optimization of the shares of epidemiological surveillance teams it is stated
commitment to filling in the forms and follow-up of patients so that there is effective control
of rabies
Keywords Rabies Chiropteran Primates Fox
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LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Quadro 1 ndash Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do
tratamento antirraacutebico humano
26
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
espeacutecie agressora e ano Pernambuco 2001 a 2010
28
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por
municiacutepio segundo espeacutecie agressora Pernambuco 2001 a 2010
33
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave pessoa Pernambuco 2001 a 2010
29
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
30
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco
2001 a 2010
32
9
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS 11
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS 12
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila 12
122 Cadeia Epidemioloacutegica 13
123 Raiva no Brasil 14
124 Raiva em Pernambuco 15
125 Raiva em Morcegos 16
126 Raiva em Animais Silvestres 17
127 Tratamento 18
1271 Profilaxia Preacute-exposiccedilatildeo 18
1272 Profilaxia Poacutes-exposiccedilatildeo 19
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina 19
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro 20
1275 Consideraccedilotildees sobre o Ferimento 21
128 Consideraccedilotildees sobre o Animal 22
2 JUSTIFICATIVA 23
21 PERGUNTA CONDUTORA 23
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 25
41 AacuteREA DE ESTUDO 25
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA 25
43 DESENHO DO ESTUDO 25
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS 25
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS 26
46 ANAacuteLISE DOS DADOS 26
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 26
5 RESULTADOS 28
10
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 39
REFEREcircNCIAS 40
Anexo A - Ficha de atendimento antirraacutebico humano 44
Anexo B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a
vacina de cultivo celular
46
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
3
SUELY RUH SILVA
ANAacuteLISE DOS ATENDIMENTOS ANTIRRAacuteBICO HUMANO POacuteS-EXPOSICcedilAtildeO AgraveS
AGRESSOtildeES POR ANIMAIS SILVESTRES EM PERNAMBUCO
Monografia apresentada ao Programa de
Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva
do Departamento de Sauacutede Coletiva Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo
Cruz para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em
sauacutede coletiva
Aprovado em ____ ____ ____
BANCA EXAMINADORA
_______________________________
Ms Domiacutecio Aureacutelio de Saacute
Centro de Pesquisas Aggeu MagalhatildeesFiocruz
_______________________________
Ms Wellinton Tavares de Melo
Secretaria Estadual de Sauacutede de Pernambuco
4
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por guiar e iluminar meus caminhos
Aos meus pais e familiares pelo apoio em minha jornada
Agrave minha irmatilde e cunhada pelas correccedilotildees e lidas de uacuteltima hora
Agrave Cloacutevis e Fernando Oliveira por terem me auxiliado em todos os entraves
computacionais
Agrave Francisco Duarte por ter me dado o privileacutegio de trabalhar com a temaacutetica exposta
neste trabalho aleacutem de todo apoio teoacuterico-praacutetico para a construccedilatildeo dele
Agrave Domiacutecio de Saacute por ter aceitado me orientar e por ter confiado em meu crescimento
Minha gratidatildeo a todos os colegas da Secretaria Estadual de Sauacutede e aos amigos que
contribuiacuteram direta ou indiretamente na conquista dessa vitoacuteria
5
SILVA Suely Ruth Anaacutelise dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo agraves
agressotildees por animais silvestres em Pernambuco 2011 Monografia (Residecircncia
Multiprofissional em Sauacutede Coletiva) ndash Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo
Oswaldo Cruz Recife 2011
RESUMO
A raiva representa um importante problema de sauacutede puacuteblica devido a sua alta letalidade por
isso deve estar sempre sob vigilacircncia e controle O objetivo desse trabalho foi descrever e
analisar as caracteriacutesticas dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo por animais
silvestres em Pernambuco no periacuteodo de 2001 a 2010 Para isso foram utilizados os dados de
4852 fichas de atendimento antirraacutebico humano disponiacuteveis no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo Foram analisadas variaacuteveis relativas agrave pessoa agrave agressatildeo ao animal
e ao tratamento A raposa foi a principal espeacutecie agressora com 409 dos casos observando-
se um maior nuacutemero de atendimentos em indiviacuteduos do sexo masculino procedentes de zonas
rurais com ferimentos uacutenicos e muacuteltiplos profundos em membros inferiores e peacutes
provocados por mordeduras Em morcegos e macacos ocorreu a homogeneidade entre os
sexos e a zona mais acometida foi a urbana Os ferimentos predominantes foram uacutenicos
divididos entre superficiais e profundos localizados nas matildeos e gerados por mordeduras Na
meacutedia geral a faixa etaacuteria mais acometida foi dos 20 aos 49 anos Na condiccedilatildeo final do animal
301 dos casos registrados nesse item foram fechados clinicamente e 511 observaram-se
como ignorados ou natildeo preenchidos Houve indicaccedilatildeo de tratamento para 886 dos casos
poreacutem na indicaccedilatildeo do soro 284 casos de agressotildees por morcegos natildeo receberam infiltraccedilatildeo
do soro e a taxa de abandonos de tratamento foi de 48 O tratamento foi o item que
apresentou maiores problemas principalmente nas recomendaccedilotildees para espeacutecie quiroacuteptera
Portanto para otimizaccedilatildeo das accedilotildees das equipes de vigilacircncia epidemioloacutegica indica-se
comprometimento com o preenchimento das fichas e acompanhamento dos pacientes para que
haja o controle efetivo da raiva humana
Palavras chaves Raiva Quiroacutepteros Primatas Raposas
6
SILVA Suely Ruth Analysis of human rabies anti care post exposure to attacks by wild
animals in Pernambuco 2011 Monograph (Multidisciplinary Residency in Public Health) ndash
Aggeu Magalhatildees Research Center Oswaldo Cruz Foundation Recife 2011
SUMMARY
Rabies is a major public health problem due to its high lethality so it must be under
surveillance and control The objective of this study was to describe and analyze the
characteristics of visits anti human rabies post exposure by wild animals in Pernambuco in
the period 2001 to 2010 For this we used data from 4852 medical records available anti
human rabies in the Information System of Notification of Injuries Variables were analyzed
relative to the person assault animal and treatment The fox was the main aggressor species
with 409 of cases observing a larger number of patients in males coming from rural areas
with single and multiples injuries deep on his legs and feet caused by bites Bats and
monkeys occurred in the homogeneity between the sexes and the area most affected was the
city Predominant injuries were unique divided into superficial and deep located on the
hands produced by bites Media in general the most affected age group was 20 to 49 years
The final condition of the animal 301 of reported cases were closed this item clinically and
511 observed as unknown or not filled Was indication of treatment for 886 of cases
but in an indication of serum 284 cases of aggression by bats did not receive the serum
infiltration and rate of treatment dropouts was 48 The treatment was the item that
presented the greatest problem mainly in the recommendation of chiropteran species
Therefore for the optimization of the shares of epidemiological surveillance teams it is stated
commitment to filling in the forms and follow-up of patients so that there is effective control
of rabies
Keywords Rabies Chiropteran Primates Fox
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Quadro 1 ndash Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do
tratamento antirraacutebico humano
26
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
espeacutecie agressora e ano Pernambuco 2001 a 2010
28
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por
municiacutepio segundo espeacutecie agressora Pernambuco 2001 a 2010
33
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave pessoa Pernambuco 2001 a 2010
29
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
30
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco
2001 a 2010
32
9
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS 11
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS 12
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila 12
122 Cadeia Epidemioloacutegica 13
123 Raiva no Brasil 14
124 Raiva em Pernambuco 15
125 Raiva em Morcegos 16
126 Raiva em Animais Silvestres 17
127 Tratamento 18
1271 Profilaxia Preacute-exposiccedilatildeo 18
1272 Profilaxia Poacutes-exposiccedilatildeo 19
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina 19
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro 20
1275 Consideraccedilotildees sobre o Ferimento 21
128 Consideraccedilotildees sobre o Animal 22
2 JUSTIFICATIVA 23
21 PERGUNTA CONDUTORA 23
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 25
41 AacuteREA DE ESTUDO 25
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA 25
43 DESENHO DO ESTUDO 25
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS 25
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS 26
46 ANAacuteLISE DOS DADOS 26
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 26
5 RESULTADOS 28
10
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 39
REFEREcircNCIAS 40
Anexo A - Ficha de atendimento antirraacutebico humano 44
Anexo B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a
vacina de cultivo celular
46
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
4
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por guiar e iluminar meus caminhos
Aos meus pais e familiares pelo apoio em minha jornada
Agrave minha irmatilde e cunhada pelas correccedilotildees e lidas de uacuteltima hora
Agrave Cloacutevis e Fernando Oliveira por terem me auxiliado em todos os entraves
computacionais
Agrave Francisco Duarte por ter me dado o privileacutegio de trabalhar com a temaacutetica exposta
neste trabalho aleacutem de todo apoio teoacuterico-praacutetico para a construccedilatildeo dele
Agrave Domiacutecio de Saacute por ter aceitado me orientar e por ter confiado em meu crescimento
Minha gratidatildeo a todos os colegas da Secretaria Estadual de Sauacutede e aos amigos que
contribuiacuteram direta ou indiretamente na conquista dessa vitoacuteria
5
SILVA Suely Ruth Anaacutelise dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo agraves
agressotildees por animais silvestres em Pernambuco 2011 Monografia (Residecircncia
Multiprofissional em Sauacutede Coletiva) ndash Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo
Oswaldo Cruz Recife 2011
RESUMO
A raiva representa um importante problema de sauacutede puacuteblica devido a sua alta letalidade por
isso deve estar sempre sob vigilacircncia e controle O objetivo desse trabalho foi descrever e
analisar as caracteriacutesticas dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo por animais
silvestres em Pernambuco no periacuteodo de 2001 a 2010 Para isso foram utilizados os dados de
4852 fichas de atendimento antirraacutebico humano disponiacuteveis no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo Foram analisadas variaacuteveis relativas agrave pessoa agrave agressatildeo ao animal
e ao tratamento A raposa foi a principal espeacutecie agressora com 409 dos casos observando-
se um maior nuacutemero de atendimentos em indiviacuteduos do sexo masculino procedentes de zonas
rurais com ferimentos uacutenicos e muacuteltiplos profundos em membros inferiores e peacutes
provocados por mordeduras Em morcegos e macacos ocorreu a homogeneidade entre os
sexos e a zona mais acometida foi a urbana Os ferimentos predominantes foram uacutenicos
divididos entre superficiais e profundos localizados nas matildeos e gerados por mordeduras Na
meacutedia geral a faixa etaacuteria mais acometida foi dos 20 aos 49 anos Na condiccedilatildeo final do animal
301 dos casos registrados nesse item foram fechados clinicamente e 511 observaram-se
como ignorados ou natildeo preenchidos Houve indicaccedilatildeo de tratamento para 886 dos casos
poreacutem na indicaccedilatildeo do soro 284 casos de agressotildees por morcegos natildeo receberam infiltraccedilatildeo
do soro e a taxa de abandonos de tratamento foi de 48 O tratamento foi o item que
apresentou maiores problemas principalmente nas recomendaccedilotildees para espeacutecie quiroacuteptera
Portanto para otimizaccedilatildeo das accedilotildees das equipes de vigilacircncia epidemioloacutegica indica-se
comprometimento com o preenchimento das fichas e acompanhamento dos pacientes para que
haja o controle efetivo da raiva humana
Palavras chaves Raiva Quiroacutepteros Primatas Raposas
6
SILVA Suely Ruth Analysis of human rabies anti care post exposure to attacks by wild
animals in Pernambuco 2011 Monograph (Multidisciplinary Residency in Public Health) ndash
Aggeu Magalhatildees Research Center Oswaldo Cruz Foundation Recife 2011
SUMMARY
Rabies is a major public health problem due to its high lethality so it must be under
surveillance and control The objective of this study was to describe and analyze the
characteristics of visits anti human rabies post exposure by wild animals in Pernambuco in
the period 2001 to 2010 For this we used data from 4852 medical records available anti
human rabies in the Information System of Notification of Injuries Variables were analyzed
relative to the person assault animal and treatment The fox was the main aggressor species
with 409 of cases observing a larger number of patients in males coming from rural areas
with single and multiples injuries deep on his legs and feet caused by bites Bats and
monkeys occurred in the homogeneity between the sexes and the area most affected was the
city Predominant injuries were unique divided into superficial and deep located on the
hands produced by bites Media in general the most affected age group was 20 to 49 years
The final condition of the animal 301 of reported cases were closed this item clinically and
511 observed as unknown or not filled Was indication of treatment for 886 of cases
but in an indication of serum 284 cases of aggression by bats did not receive the serum
infiltration and rate of treatment dropouts was 48 The treatment was the item that
presented the greatest problem mainly in the recommendation of chiropteran species
Therefore for the optimization of the shares of epidemiological surveillance teams it is stated
commitment to filling in the forms and follow-up of patients so that there is effective control
of rabies
Keywords Rabies Chiropteran Primates Fox
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Quadro 1 ndash Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do
tratamento antirraacutebico humano
26
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
espeacutecie agressora e ano Pernambuco 2001 a 2010
28
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por
municiacutepio segundo espeacutecie agressora Pernambuco 2001 a 2010
33
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave pessoa Pernambuco 2001 a 2010
29
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
30
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco
2001 a 2010
32
9
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS 11
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS 12
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila 12
122 Cadeia Epidemioloacutegica 13
123 Raiva no Brasil 14
124 Raiva em Pernambuco 15
125 Raiva em Morcegos 16
126 Raiva em Animais Silvestres 17
127 Tratamento 18
1271 Profilaxia Preacute-exposiccedilatildeo 18
1272 Profilaxia Poacutes-exposiccedilatildeo 19
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina 19
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro 20
1275 Consideraccedilotildees sobre o Ferimento 21
128 Consideraccedilotildees sobre o Animal 22
2 JUSTIFICATIVA 23
21 PERGUNTA CONDUTORA 23
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 25
41 AacuteREA DE ESTUDO 25
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA 25
43 DESENHO DO ESTUDO 25
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS 25
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS 26
46 ANAacuteLISE DOS DADOS 26
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 26
5 RESULTADOS 28
10
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 39
REFEREcircNCIAS 40
Anexo A - Ficha de atendimento antirraacutebico humano 44
Anexo B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a
vacina de cultivo celular
46
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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em Porto Alegre RS Brasil Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 16 n 2 p 537-
546 2011
WADA M Y et al Surto de raiva humana transmitida por morcegos no municiacutepio de Portel-
Paraacute marccediloabril de 2004 Boletim Eletrocircnico Epidemioloacutegico Brasiacutelia 2004 Disponiacutevel
em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfano04_n06_sraiva_hum_
morcegos_papdfgt Acesso em 12 abr 2011
44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
5
SILVA Suely Ruth Anaacutelise dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo agraves
agressotildees por animais silvestres em Pernambuco 2011 Monografia (Residecircncia
Multiprofissional em Sauacutede Coletiva) ndash Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo
Oswaldo Cruz Recife 2011
RESUMO
A raiva representa um importante problema de sauacutede puacuteblica devido a sua alta letalidade por
isso deve estar sempre sob vigilacircncia e controle O objetivo desse trabalho foi descrever e
analisar as caracteriacutesticas dos atendimentos antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo por animais
silvestres em Pernambuco no periacuteodo de 2001 a 2010 Para isso foram utilizados os dados de
4852 fichas de atendimento antirraacutebico humano disponiacuteveis no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo Foram analisadas variaacuteveis relativas agrave pessoa agrave agressatildeo ao animal
e ao tratamento A raposa foi a principal espeacutecie agressora com 409 dos casos observando-
se um maior nuacutemero de atendimentos em indiviacuteduos do sexo masculino procedentes de zonas
rurais com ferimentos uacutenicos e muacuteltiplos profundos em membros inferiores e peacutes
provocados por mordeduras Em morcegos e macacos ocorreu a homogeneidade entre os
sexos e a zona mais acometida foi a urbana Os ferimentos predominantes foram uacutenicos
divididos entre superficiais e profundos localizados nas matildeos e gerados por mordeduras Na
meacutedia geral a faixa etaacuteria mais acometida foi dos 20 aos 49 anos Na condiccedilatildeo final do animal
301 dos casos registrados nesse item foram fechados clinicamente e 511 observaram-se
como ignorados ou natildeo preenchidos Houve indicaccedilatildeo de tratamento para 886 dos casos
poreacutem na indicaccedilatildeo do soro 284 casos de agressotildees por morcegos natildeo receberam infiltraccedilatildeo
do soro e a taxa de abandonos de tratamento foi de 48 O tratamento foi o item que
apresentou maiores problemas principalmente nas recomendaccedilotildees para espeacutecie quiroacuteptera
Portanto para otimizaccedilatildeo das accedilotildees das equipes de vigilacircncia epidemioloacutegica indica-se
comprometimento com o preenchimento das fichas e acompanhamento dos pacientes para que
haja o controle efetivo da raiva humana
Palavras chaves Raiva Quiroacutepteros Primatas Raposas
6
SILVA Suely Ruth Analysis of human rabies anti care post exposure to attacks by wild
animals in Pernambuco 2011 Monograph (Multidisciplinary Residency in Public Health) ndash
Aggeu Magalhatildees Research Center Oswaldo Cruz Foundation Recife 2011
SUMMARY
Rabies is a major public health problem due to its high lethality so it must be under
surveillance and control The objective of this study was to describe and analyze the
characteristics of visits anti human rabies post exposure by wild animals in Pernambuco in
the period 2001 to 2010 For this we used data from 4852 medical records available anti
human rabies in the Information System of Notification of Injuries Variables were analyzed
relative to the person assault animal and treatment The fox was the main aggressor species
with 409 of cases observing a larger number of patients in males coming from rural areas
with single and multiples injuries deep on his legs and feet caused by bites Bats and
monkeys occurred in the homogeneity between the sexes and the area most affected was the
city Predominant injuries were unique divided into superficial and deep located on the
hands produced by bites Media in general the most affected age group was 20 to 49 years
The final condition of the animal 301 of reported cases were closed this item clinically and
511 observed as unknown or not filled Was indication of treatment for 886 of cases
but in an indication of serum 284 cases of aggression by bats did not receive the serum
infiltration and rate of treatment dropouts was 48 The treatment was the item that
presented the greatest problem mainly in the recommendation of chiropteran species
Therefore for the optimization of the shares of epidemiological surveillance teams it is stated
commitment to filling in the forms and follow-up of patients so that there is effective control
of rabies
Keywords Rabies Chiropteran Primates Fox
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Quadro 1 ndash Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do
tratamento antirraacutebico humano
26
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
espeacutecie agressora e ano Pernambuco 2001 a 2010
28
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por
municiacutepio segundo espeacutecie agressora Pernambuco 2001 a 2010
33
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave pessoa Pernambuco 2001 a 2010
29
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
30
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco
2001 a 2010
32
9
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS 11
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS 12
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila 12
122 Cadeia Epidemioloacutegica 13
123 Raiva no Brasil 14
124 Raiva em Pernambuco 15
125 Raiva em Morcegos 16
126 Raiva em Animais Silvestres 17
127 Tratamento 18
1271 Profilaxia Preacute-exposiccedilatildeo 18
1272 Profilaxia Poacutes-exposiccedilatildeo 19
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina 19
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro 20
1275 Consideraccedilotildees sobre o Ferimento 21
128 Consideraccedilotildees sobre o Animal 22
2 JUSTIFICATIVA 23
21 PERGUNTA CONDUTORA 23
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 25
41 AacuteREA DE ESTUDO 25
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA 25
43 DESENHO DO ESTUDO 25
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS 25
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS 26
46 ANAacuteLISE DOS DADOS 26
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 26
5 RESULTADOS 28
10
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 39
REFEREcircNCIAS 40
Anexo A - Ficha de atendimento antirraacutebico humano 44
Anexo B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a
vacina de cultivo celular
46
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
REFEREcircNCIAS
ALBAS A et al Diagnoacutestico laboratorial da raiva na regiatildeo oeste do Estado de Satildeo Paulo
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
6
SILVA Suely Ruth Analysis of human rabies anti care post exposure to attacks by wild
animals in Pernambuco 2011 Monograph (Multidisciplinary Residency in Public Health) ndash
Aggeu Magalhatildees Research Center Oswaldo Cruz Foundation Recife 2011
SUMMARY
Rabies is a major public health problem due to its high lethality so it must be under
surveillance and control The objective of this study was to describe and analyze the
characteristics of visits anti human rabies post exposure by wild animals in Pernambuco in
the period 2001 to 2010 For this we used data from 4852 medical records available anti
human rabies in the Information System of Notification of Injuries Variables were analyzed
relative to the person assault animal and treatment The fox was the main aggressor species
with 409 of cases observing a larger number of patients in males coming from rural areas
with single and multiples injuries deep on his legs and feet caused by bites Bats and
monkeys occurred in the homogeneity between the sexes and the area most affected was the
city Predominant injuries were unique divided into superficial and deep located on the
hands produced by bites Media in general the most affected age group was 20 to 49 years
The final condition of the animal 301 of reported cases were closed this item clinically and
511 observed as unknown or not filled Was indication of treatment for 886 of cases
but in an indication of serum 284 cases of aggression by bats did not receive the serum
infiltration and rate of treatment dropouts was 48 The treatment was the item that
presented the greatest problem mainly in the recommendation of chiropteran species
Therefore for the optimization of the shares of epidemiological surveillance teams it is stated
commitment to filling in the forms and follow-up of patients so that there is effective control
of rabies
Keywords Rabies Chiropteran Primates Fox
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Quadro 1 ndash Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do
tratamento antirraacutebico humano
26
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
espeacutecie agressora e ano Pernambuco 2001 a 2010
28
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por
municiacutepio segundo espeacutecie agressora Pernambuco 2001 a 2010
33
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave pessoa Pernambuco 2001 a 2010
29
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
30
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco
2001 a 2010
32
9
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS 11
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS 12
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila 12
122 Cadeia Epidemioloacutegica 13
123 Raiva no Brasil 14
124 Raiva em Pernambuco 15
125 Raiva em Morcegos 16
126 Raiva em Animais Silvestres 17
127 Tratamento 18
1271 Profilaxia Preacute-exposiccedilatildeo 18
1272 Profilaxia Poacutes-exposiccedilatildeo 19
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina 19
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro 20
1275 Consideraccedilotildees sobre o Ferimento 21
128 Consideraccedilotildees sobre o Animal 22
2 JUSTIFICATIVA 23
21 PERGUNTA CONDUTORA 23
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 25
41 AacuteREA DE ESTUDO 25
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA 25
43 DESENHO DO ESTUDO 25
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS 25
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS 26
46 ANAacuteLISE DOS DADOS 26
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 26
5 RESULTADOS 28
10
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 39
REFEREcircNCIAS 40
Anexo A - Ficha de atendimento antirraacutebico humano 44
Anexo B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a
vacina de cultivo celular
46
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Quadro 1 ndash Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do
tratamento antirraacutebico humano
26
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
espeacutecie agressora e ano Pernambuco 2001 a 2010
28
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por
municiacutepio segundo espeacutecie agressora Pernambuco 2001 a 2010
33
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave pessoa Pernambuco 2001 a 2010
29
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
30
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco
2001 a 2010
32
9
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS 11
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS 12
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila 12
122 Cadeia Epidemioloacutegica 13
123 Raiva no Brasil 14
124 Raiva em Pernambuco 15
125 Raiva em Morcegos 16
126 Raiva em Animais Silvestres 17
127 Tratamento 18
1271 Profilaxia Preacute-exposiccedilatildeo 18
1272 Profilaxia Poacutes-exposiccedilatildeo 19
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina 19
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro 20
1275 Consideraccedilotildees sobre o Ferimento 21
128 Consideraccedilotildees sobre o Animal 22
2 JUSTIFICATIVA 23
21 PERGUNTA CONDUTORA 23
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 25
41 AacuteREA DE ESTUDO 25
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA 25
43 DESENHO DO ESTUDO 25
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS 25
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS 26
46 ANAacuteLISE DOS DADOS 26
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 26
5 RESULTADOS 28
10
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 39
REFEREcircNCIAS 40
Anexo A - Ficha de atendimento antirraacutebico humano 44
Anexo B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a
vacina de cultivo celular
46
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave pessoa Pernambuco 2001 a 2010
29
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
30
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas ao tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
31
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo
variaacuteveis relativas agrave continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco
2001 a 2010
32
9
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS 11
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS 12
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila 12
122 Cadeia Epidemioloacutegica 13
123 Raiva no Brasil 14
124 Raiva em Pernambuco 15
125 Raiva em Morcegos 16
126 Raiva em Animais Silvestres 17
127 Tratamento 18
1271 Profilaxia Preacute-exposiccedilatildeo 18
1272 Profilaxia Poacutes-exposiccedilatildeo 19
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina 19
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro 20
1275 Consideraccedilotildees sobre o Ferimento 21
128 Consideraccedilotildees sobre o Animal 22
2 JUSTIFICATIVA 23
21 PERGUNTA CONDUTORA 23
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 25
41 AacuteREA DE ESTUDO 25
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA 25
43 DESENHO DO ESTUDO 25
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS 25
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS 26
46 ANAacuteLISE DOS DADOS 26
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 26
5 RESULTADOS 28
10
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 39
REFEREcircNCIAS 40
Anexo A - Ficha de atendimento antirraacutebico humano 44
Anexo B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a
vacina de cultivo celular
46
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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43
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
9
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS 11
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS 12
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila 12
122 Cadeia Epidemioloacutegica 13
123 Raiva no Brasil 14
124 Raiva em Pernambuco 15
125 Raiva em Morcegos 16
126 Raiva em Animais Silvestres 17
127 Tratamento 18
1271 Profilaxia Preacute-exposiccedilatildeo 18
1272 Profilaxia Poacutes-exposiccedilatildeo 19
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina 19
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro 20
1275 Consideraccedilotildees sobre o Ferimento 21
128 Consideraccedilotildees sobre o Animal 22
2 JUSTIFICATIVA 23
21 PERGUNTA CONDUTORA 23
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 25
41 AacuteREA DE ESTUDO 25
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA 25
43 DESENHO DO ESTUDO 25
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS 25
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS 26
46 ANAacuteLISE DOS DADOS 26
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 26
5 RESULTADOS 28
10
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 39
REFEREcircNCIAS 40
Anexo A - Ficha de atendimento antirraacutebico humano 44
Anexo B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a
vacina de cultivo celular
46
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
10
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 39
REFEREcircNCIAS 40
Anexo A - Ficha de atendimento antirraacutebico humano 44
Anexo B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a
vacina de cultivo celular
46
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
A raiva eacute uma encefalite aguda causada por viacuterus Todos os mamiacuteferos satildeo
susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo que se daacute pela penetraccedilatildeo do viacuterus contido na saliva do animal
infectado atraveacutes da mordedura arranhadura ou lambedura Possui grande importacircncia
epidemioloacutegica por apresentar letalidade de quase 100 (BRASIL 2005) Soacute tendo ocorrido
a cura em poucos casos sendo um deles nos Estados Unidos em 2004 e outro em um
adolescente de 15 anos do municiacutepio de Floresta estado de Pernambuco em 2008 apoacutes ter
sido mordido por morcego hematoacutefago (KOTAIT et al 2009)
O periacuteodo de incubaccedilatildeo da doenccedila eacute bastante variaacutevel indo de dias a anos e estaacute
relacionado a localizaccedilatildeo extensatildeo e profundidade da lesatildeo agrave distacircncia do ferimento ao
ceacuterebro e agrave concentraccedilatildeo de partiacuteculas virais (BRASIL 2005) A raiva possui muitas
interfaces entre o mundo humano e animal de modo que o surgimento da doenccedila guarda
estreita ligaccedilatildeo entre o tratamento de pessoas expostas as atividades de vigilacircncia
epidemioloacutegica e o controle da raiva animal
A doenccedila tem ocorrecircncia quase universal Em alguns paiacuteses desenvolvidos a raiva
humana estaacute erradicada e a raiva nos animais domeacutesticos estaacute controlada mas ainda eacute
efetuada vigilacircncia epidemioloacutegica em funccedilatildeo dos animais silvestres Atualmente soacute existe
um uacutenico continente livre da doenccedila que eacute a Oceania (BRASIL 2005)
11 ASPECTOS HISTOacuteRICOS
A raiva eacute uma doenccedila muito temida desde a Antiguidade devido agrave transmissatildeo ao
quadro cliacutenico e agrave evoluccedilatildeo Era referida como uma doenccedila que tornava ldquoloucosrdquo homens e
catildees (KOTAIT et al 2009)
Os egiacutepcios entendiam que a alteraccedilatildeo de comportamento de catildees devia-se a influecircncia
maligna da Siacuterius (constelaccedilatildeo Catildeo Maior) Jaacute os romanos descobriram a capacidade
infecciosa da saliva dos catildees raivosos chamando este material de veneno foi de onde surgiu a
palavra latina viacuterus Na Greacutecia foram descritas praacuteticas de cauterizaccedilatildeo das feridas
provocadas pelo animal raivoso ateacute o final do seacuteculo XIX quando foi desenvolvida a vacina
(KOTAIT et al 2009)
Em 1880 Louis Pasteur iniciou seus estudos sobre a raiva e no ano seguinte
conseguiu isolar o viacuterus e produzir uma vacina Em 1884 esta foi utilizada
experimentalmente em animais e em 1885 nos humanos em um menino de 9 anos chamado
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
12
Joseph Meister O sucesso com a vacina teve enorme impacto nas medidas de tratamento
contra essa enfermidade sendo utilizada em todo o mundo Foi tambeacutem determinante para a
criaccedilatildeo de instituiccedilotildees de pesquisa para produccedilatildeo e aplicaccedilatildeo da vacina surgindo assim o
Instituto Pasteur em 1888 (COSTA et al 2000)
No Brasil o primeiro serviccedilo antirraacutebico foi instituiacutedo com a inauguraccedilatildeo em 1888
do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro Em 1899 foi criado o Instituto Pasteur de Pernambuco
(LIMA GUIMARAtildeES OLIVEIRA 2000) e soacute em 1903 foi fundado o Instituto Pasteur de
Satildeo Paulo (COSTA et al 2000)
Antonio Carini entatildeo diretor do Instituto Pasteur de Satildeo Paulo levantou a hipoacutetese
em 1911 dos morcegos hematoacutefagos serem os transmissores da raiva dos herbiacutevoros Anos
apoacutes foi confirmada a raiva tambeacutem em morcegos frugiacutevoros e insetiacutevoros mas este tipo de
transmissor soacute foi levado em consideraccedilatildeo quando um menino foi atacado por um morcego
insetiacutevoro na Floacuterida em 1953 Apoacutes esta data inuacutemeros casos humanos foram confirmados
nos Estados Unidos e satildeo notificados ateacute os dias de hoje (COSTA et al 2000)
12 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS
Os dados epidemioloacutegicos satildeo essenciais para definiccedilatildeo dos fatores condicionantes e
determinantes de uma doenccedila Na vigilacircncia da raiva estes dados auxiliam na tomada de
decisatildeo do tratamento poacutes-exposiccedilatildeo e na conduta com o animal envolvido aleacutem disso casos
de raiva humana representam falecircncia do sistema de sauacutede local e servem como indicador
para avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos
121 Distribuiccedilatildeo da Doenccedila
A raiva eacute conhecida desde a antiguidade mas ateacute hoje representa um problema de
sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2005) Nos Estados Unidos o
nuacutemero de casos de raiva humana a partir de 1940 foi superior a 30 devido a morcegos
insetiacutevoros (KOTAIT et al 2009)
Na Ameacuterica do Norte (Estados Unidos e Canadaacute) e alguns paiacuteses da Europa (Franccedila e
Inglaterra) o maior peso da raiva estaacute nas espeacutecies silvestres (BRASIL 2005) Poreacutem na
Venezuela a raiva canina prevalece como o principal foco transmissor da doenccedila devido ao
baixo percentual de cobertura vacinal sendo este de apenas 33 no periacuteodo de 1996 a 2006
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
13
Aleacutem disso grande parcela da populaccedilatildeo encontra-se mais vulneraacutevel por causa do baixo
niacutevel socioeconocircmico e educativo (FUENTES et al 2008)
Os paiacuteses da Ameacuterica que mais registram casos de raiva satildeo o Brasil Colocircmbia e
Peru devido ao grande nuacutemero de agressotildees por morcegos hematoacutefagos Neste continente no
ano de 2004 os animais silvestres contribuiacuteram com 599 dos casos e os animais
domeacutesticos com 401 sendo a raiva humana presente em quase todos os paiacuteses exceto o
Caribe (ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE 2006)
Nos uacuteltimos anos alguns paiacuteses como China Tailacircndia Sri- Lanka e Tuniacutesia
conseguiram progressos importantes nos programas de controle da raiva combinando a
vacinaccedilatildeo de catildees com a melhoria do tratamento antirraacutebico possibilitando assim a reduccedilatildeo
dos casos da doenccedila em humanos (SILVA et al 2009)
No continente asiaacutetico ocorrem cerca de 35000 a 55000 casos de raiva humana por
ano e aproximadamente 7 milhotildees de tratamentos com vacinaccedilatildeo Na Aacutefrica estima-se em
5000 a 15000 o nuacutemero de mortes humanas por ano e a vacinaccedilatildeo em cerca de 500000
pessoas Na Ameacuterica Latina os casos em humanos satildeo menores que 100 por ano e o
tratamento fica em torno de 500000 pessoas Na Ameacuterica do Norte e Europa o nuacutemero de
casos de raiva humana reduz a menos de 50 e o tratamento antirraacutebico eacute conferido a
aproximadamente 100000 pessoas (SILVA et al 2009)
O nuacutemero de casos de raiva transmitidos por morcegos tem crescido muito nos uacuteltimos
tempos Na atualidade o grande desafio corresponde agrave detecccedilatildeo precoce da circulaccedilatildeo do
viacuterus em animais silvestres aleacutem da manutenccedilatildeo do controle via imunizaccedilatildeo em animais
domeacutesticos
122 Cadeia Epidemioloacutegica
O viacuterus da raiva adaptou-se a vaacuterias espeacutecies que atuam como reservatoacuterios garantindo
a perpetuaccedilatildeo do viacuterus na natureza Estas adaptaccedilotildees originam as variantes que por vezes
apresentam alteraccedilotildees as quais satildeo utilizadas como marcadores epidemioloacutegicos que tem o
objetivo de identificar as interaccedilotildees do viacuterus com suas espeacutecies hospedeiras e o meio
ambiente e com a biologia da infecccedilatildeo (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
As intervenccedilotildees do homem no ecossistema tecircm gerado mudanccedilas de comportamento
de animais silvestres que passaram a procurar abrigos e fontes de alimentos nos centros
urbanos (SILVA LANGONI 2011) Estes fatos modificaram a epidemiologia das zoonoses
trazendo a raiva silvestre para a populaccedilatildeo humana (CARRIERI et al 2006)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
14
A cadeia epidemioloacutegica da raiva estaacute dividida em dois principais ciclos de
transmissatildeo terrestre e aeacutereo (CALDAS et al 2007) O ciclo terrestre eacute constituiacutedo por catildees
e gatos agressores destes 823 satildeo domiciliados e a maior parte deles satildeo machos ateacute um
ano de idade (BUSO NUNES QUEIROZ 2009) No periacuteodo de transmissibilidade da
doenccedila esses animais se afastam do domiciacutelio andando quilocircmetros fazendo inuacutemeras
viacutetimas ou infectando novos hospedeiros (CARRIERI et al 2006)
Os outros mamiacuteferos que fazem parte do ciclo terrestre satildeo os herbiacutevoros A estimativa
eacute que haja no Brasil mortes de 842688 cabeccedilas por ano Na Paraiacuteba entre 2002 a 2004 houve
um surto de raiva nesses animais apresentando morbidade meacutedia de 75 e letalidade de
100 Estima-se que 1875 das mortes de bovinos no estado ocorrem por raiva Todos os
surtos exceto um aconteceram em animais natildeo vacinados (LIMA et al 2005)
As mudanccedilas na natureza ocasionadas pelo homem implicam em condiccedilotildees favoraacuteveis
para expansatildeo de morcegos e consequente aumento de casos de raiva bovina (MENEZES
2008) No Nordeste aleacutem dos morcegos hematoacutefagos a raposa tambeacutem se apresenta como um
importante transmissor e reservatoacuterio para o viacuterus da raiva (LIMA et al 2005)
O ciclo aeacutereo eacute caracterizado pela transmissatildeo do viacuterus raacutebico entre morcegos
hematoacutefagos ou natildeo Na Ameacuterica Latina haacute com frequumlecircncia casos de raiva humana por
agressotildees de morcegos hematoacutefagos pela ausecircncia de outras fontes alimentares e pelas
alteraccedilotildees ambientais (KOTAIT et al 2009)
Em morcegos a presenccedila do viacuterus raacutebico eacute detectada em diversos oacutergatildeos reforccedilando a
transmissatildeo de outros animais e seres humanos atraveacutes do contato com secreccedilotildees e com
morcegos vivos ou mortos O aparecimento do viacuterus nos pulmotildees ratifica a transmissatildeo por
aerossoacuteis entre todas as espeacutecies de morcegos que povoam uma mesma aacuterea (SCHEFFER et
al 2007 SILVA et al 2007) Portanto deve-se evitar contato com estes animais
principalmente quando apresentarem sinais da doenccedila como alteraccedilatildeo de comportamento
(voos diurnos) dificuldade de locomoccedilatildeo e agressividade (QUEIROZ et al 2009)
123 Raiva no Brasil
Os casos de raiva humana no Brasil demonstra uma reduccedilatildeo bastante significativa
diminuiu de 168 casos em 1980 (SCHENEIDER 1990) para 73 em 1990 26 em 2000
(PERNAMBUCO 2010) 3 em 2008 sendo dois por morcegos e um por primatas natildeo
humano (BRASIL 2009) e 2 em 2010 na regiatildeo Nordeste (BRASIL 2010a)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
15
No Sul natildeo haacute registros de casos humanos desde 1988 Mas haacute uma emergecircncia do
ciclo silvestre no paiacutes onde se destaca uma maior detecccedilatildeo de casos de raiva em morcegos e
outras espeacutecies silvestres (BATISTA FRANCO ROEHE 2007 CALDAS et al 2007
PERNAMBUCO 2010) As agressotildees por morcegos aumentaram de 12 nos anos de 1990 a
1999 para 46 nos anos de 2000 a 2010 (PERNAMBUCO 2010)
A doenccedila eacute endecircmica no paiacutes e apresenta grau diferenciado de acordo com a regiatildeo
geopoliacutetica Na Regiatildeo Nordeste de 1986 a 2001 foram registrados 5880 dos casos
humanos jaacute a Norte 2085 a Sudeste registrou 1080 a Centro-Oeste 940 e a Sul
015 Em 1987 ocorreu um caso no Paranaacute sendo o uacuteltimo caso de registro de raiva nos
estados do Sul cuja fonte de infecccedilatildeo foi um morcego hematoacutefago A transmissatildeo da doenccedila
a humanos no periacuteodo de 1991 a 2001 foi de 8052 por catildees e gatos 1013 por morcegos
e 494 por outros animais raposas saguis gato selvagem bovinos equinos caititus
gambaacutes suiacutenos e caprinos (BRASIL 2005)
Nos anos de 1997 ateacute 2003 os catildees foram os principais transmissores da doenccedila no
Paiacutes sendo implicados em 84 das transmissotildees em humanos De 2004 a 2006 houve um
decreacutescimo significativo de casos em catildees estes representando 15 e um aumento das
infecccedilotildees por animais silvestres principalmente por morcegos hematoacutefagos que passaram a
ser responsaacuteveis por 825 dos casos Aleacutem disso as infecccedilotildees em morcegos natildeo
hematoacutefagos tecircm evoluiacutedo trazendo grande preocupaccedilatildeo para vigilacircncia epidemioloacutegica jaacute
que a raacutepida adaptaccedilatildeo desses animais ao meio urbano pode dar margem a infecccedilotildees em
animais domeacutesticos e humanos (BATISTA FRANCO ROEHE 2007)
124 Raiva em Pernambuco
Em Pernambuco a doenccedila ainda natildeo estaacute sob controle principalmente por haver uma
grande expansatildeo das aacutereas de ocorrecircncia de casos em bovinos causados por morcegos
hematoacutefagos (Desmodus rotundus) Constituindo assim um problema emergente de sauacutede
puacuteblica para o Estado (PERNAMBUCO 2009)
O iacutendice de positividade para a raiva canina no ano de 2000 no Estado foi de 65
aumentando para 10 em 2001 e apresentando decreacutescimo a partir de 2002 passando de
86 para 05 em 2008 No periacuteodo de 2000 a 2007 a cobertura vacinal superou a meta de
80 preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (PERNAMBUCO 2009)
Os casos de raiva humana em Pernambuco apresentam grande decreacutescimo no ano de
1992 quando houve o maior nuacutemero de casos (10 casos) No periacuteodo de 2000 a 2008
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
16
ocorreram quatro casos positivos dentre eles as espeacutecies agressoras foram catildeo e morcego
sendo este uacuteltimo o primeiro caso de cura no Brasil (PERNAMBUCO 2009)
125 Raiva em morcegos
Haacute no Brasil cerca de 140 espeacutecies de morcegos desse total o viacuterus da raiva jaacute foi
isolado de 31 espeacutecies Este nuacutemero eacute considerado pequeno quando comparado ao
encontrado nos Estados Unidos de 39 espeacutecies identificadas o viacuterus da raiva foi isolado de
30 Todas as espeacutecies de morcego podem transmitir a raiva independente de seu haacutebito
alimentar (KOTAIT et al 2009)
Em Presidente Prudente-SP haacute um iacutendice de positividade muito alto em quiroacutepteros
Esta regiatildeo era zona silenciosa para a raiva ateacute 2001 quando ocorreu um caso de morte em
mulher atacada por um gato poreacutem a variante encontrada foi de morcego hematoacutefago Aleacutem
disso ocorreu tambeacutem em 2002 um surto de raiva em bovinos tambeacutem decorrente de
agressotildees por morcegos hematoacutefagos (ALBAS et al 2005)
Em Satildeo Paulo estudos sobre variantes antigecircnicas demonstram vaacuterias amostras com
morcegos insetiacutevoros no Brasil Isso se deve a coabitaccedilatildeo de morcegos hematoacutefagos e natildeo
hematoacutefagos disseminando o viacuterus entre eles (ALBAS et al 2010)
Na Colocircmbia em 2009 notificou-se o primeiro caso de raiva humana na aacuterea urbana
transmitida por morcego Aleacutem disso o paciente veio a oacutebito pois o tratamento inicial natildeo foi
conferido mostrando a vulnerabilidade de todos os niacuteveis de atenccedilatildeo envolvidos Como o
periacuteodo de incubaccedilatildeo do viacuterus raacutebico eacute variaacutevel e mais prolongado em morcegos deve-se
implementar estudos que caracterizem os aspectos fundamentais desta doenccedila nesta espeacutecie
animal (BADILLO MANTILLA PRADILLA 2009)
Em 2004 e 2005 ocorreram surtos de raiva no Paraacute provenientes de variante de
morcegos hematoacutefagos presentes em vaacuterias espeacutecies dentre elas bovinos equinos suiacutenos
humanos felinos e morcegos Apoacutes um ano do surto de 2004 ainda detectou-se a variante em
circulaccedilatildeo no municiacutepio de Viseu isolado em amostras humana e bovina (BARBOSA et al
2007) Em Araccedilatuba-SP a espeacutecie quiroacuteptera eacute a terceira mais agressora com 81 (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009) Em estudos na mesma regiatildeo 12 dos morcegos diagnosticados
positivos agrediram pessoas e animais (QUEIROZ et al 2009)
Em trabalhos publicados no Brasil observou-se maior presenccedila de positividade em
morcegos insetiacutevoros (SCHEFFER et al 2007 QUEIROZ et al 2009) o que torna a
situaccedilatildeo mais alarmante jaacute que a interaccedilatildeo de morcegos natildeo hematoacutefagos com pessoas e seus
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
17
animais aumenta a cada dia devido a devastaccedilatildeo do habitat destes e a adaptaccedilatildeo a abrigos
urbanos (ALBAS et al 2009 TIRIBA SHMAL 2010)
No Paraacute a taxa de ataque por morcegos eacute muito alta Aleacutem disso do total de
agredidos 100 relataram natildeo conhecerem a necessidade de tratamento profilaacutetico Portanto
a adoccedilatildeo de medidas de esclarecimento agrave populaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel (WADA et al 2004) Jaacute
que uma vez mordido por morcegos o homem deve passar por tratamento imediato (soro e
vacina) sem interrupccedilatildeo pois o periacuteodo de incubaccedilatildeo eacute muito raacutepido levando o paciente natildeo
tratado ao oacutebito (SCHEFFER et al 2007 TIRIBA SHMAL 2010)
126 Raiva em animais silvestres
A raiva em animais silvestres vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia
epidemioloacutegica desse agravo no Brasil devido agrave presenccedila de morcegos natildeo hematoacutefagos em
aacutereas urbanas caniacutedeos silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais
(BRASIL 2009) Em 2009 foram notificados com raiva confirmada 158 morcegos natildeo
hematoacutefagos 16 morcegos hematoacutefagos 22 caniacutedeos silvestres 3 primatas natildeo humanos e
um gato do mato (BRASIL 2010b)
A raiva nos animais domeacutesticos eacute controlada com a vacinaccedilatildeo anual Poreacutem os
animais silvestres natildeo satildeo imunizados ficando assim mais expostos aos riscos de
contaminaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
A aplicaccedilatildeo de vacina de cultivo celular apresenta-se como uma alternativa para
imunizaccedilatildeo de animais silvestres Em estudos feitos com saguis esse tipo de vacinaccedilatildeo
mostrou-se eficaz apoacutes 45 dias aplicando-se apenas uma uacutenica dose Outra boa alternativa
seria a realizaccedilatildeo de estudos no uso de vacina oral para animais silvestres a fim de facilitar a
vacinaccedilatildeo em aacutereas endecircmicas (ANDRADE et al 1999)
Em Pernambuco a criaccedilatildeo de macacos principalmente saguis como animal de
estimaccedilatildeo eacute bastante comum Em estudo realizado em Satildeo Paulo no periacuteodo de 1996 a 1999
observou-se uma diminuiccedilatildeo das agressotildees por macacos indicando um decreacutescimo na criaccedilatildeo
clandestina destes animais e na alimentaccedilatildeo deles em parques puacuteblicos Aleacutem disso a
indicaccedilatildeo de tratamento foi de 85 indicando uma maior conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao perigo desses acidentes (RAMOS RAMOS 2002)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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43
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VELOSO R D et al Motivos de abandono do tratamento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
18
127 Tratamento
O desenvolvimento da raiva estaacute relacionado a diversos fatores desde a gravidade da
mordedura e agrave proximidade do SNC ateacute o estado de sauacutede do paciente e sua resposta imune
(CARRIERI et al 2006) Por isso cada caso deve ser avaliado para que seja instalada a
profilaxia adequada a fim de se evitar a doenccedila
O Ministeacuterio da Sauacutede criou em 1973 o Programa Nacional de Controle da Raiva ndash
PNCR com o objetivo de eliminar a raiva humana transmitida por catildees e gatos O controle da
raiva canina foi realizado a partir das accedilotildees de vacinaccedilatildeo de catildees e gatos tratamento
profilaacutetico de pessoas expostas vigilacircncia epidemioloacutegica diagnoacutestico laboratorial controle
de populaccedilatildeo animal e educaccedilatildeo em sauacutede (SCHNEIDER et al 1996)
Devido ao tratamento de raiva humana realizado nos Estados Unidos (2004) e em
Pernambuco (2008) que decorreu na cura dos pacientes o Ministeacuterio da Sauacutede publicou e
divulgou para as Secretarias Municipais e Estaduais de Sauacutede o Protocolo de Tratamento de
Raiva Humana denominado Protocolo Recife (BRASIL 2009 BRASIL 2010b) Apesar
disso a profilaxia continua sendo a melhor maneira de prevenccedilatildeo pois a chance de cura ainda
eacute pequena e natildeo se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode
apresentar
A populaccedilatildeo ainda desconhece a gravidade da doenccedila Ateacute os dias atuais satildeo relatados
abandonos de tratamento e procura ao serviccedilo de sauacutede apenas para tratamento do ferimento
Em estudo realizado 245 dos atendidos consideraram desnecessaacuterio o tratamento completo
e 138 natildeo obtiveram orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao tratamento demonstrando a falta de
informaccedilatildeo e o descompromisso dos profissionais de sauacutede (VELOSO et al 2011)
1271 Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute indicada para pessoas expostas permanentemente ao risco
de infecccedilatildeo pelo viacuterus da raiva tais como meacutedicos veterinaacuterios bioacutelogos profissionais e
auxiliares de laboratoacuterio para diagnoacutestico da raiva estudantes dessas aacutereas e pessoas que
atuam na vacinaccedilatildeo captura e em zooloacutegicos (COSTA et al 2000 BRASIL 2005)
O esquema de tratamento eacute de trecircs doses aplicadas nos dias 0 7 e 28 Deve-se fazer o
controle soroloacutegico a partir do 14ordm dia apoacutes a uacuteltima dose do esquema e repeti-lo anualmente
Eacute importante destacar que eacute necessaacuterio administrar uma dose de reforccedilo sempre que os tiacutetulos
forem inferiores a 05 UIml (BRASIL 2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
19
Em dados recentes observou-se que a aplicaccedilatildeo do esquema preacute-exposiccedilatildeo em
profissionais de sauacutede e viajantes que podem facilmente buscar atendimento no caso de uma
nova exposiccedilatildeo pode ser efetuada atraveacutes da via intradeacutermica trazendo um custo bem menor
ao paiacutes (CUNHA et al 2010)
Jaacute em populaccedilotildees de difiacutecil acompanhamento como da regiatildeo ribeirinha da Amazocircnia
recomenda-se o esquema por via intramuscular que confere uma imunidade mais duradoura
Tambeacutem foi identificado que apoacutes a terceira dose em ambas as vias de administraccedilatildeo eacute
desnecessaacuteria a sorologia em indiviacuteduos sob controle uma vez que todos os voluntaacuterios do
experimento apresentaram niacuteveis de anticorpos satisfatoacuterios ge05 UImL (CUNHA et al
2010)
A profilaxia preacute-exposiccedilatildeo eacute considerada pelo serviccedilo como de pouca importacircncia jaacute
que apenas 377 dessa informaccedilatildeo eacute registrada Esse fato evidencia as falhas no sistema de
vigilacircncia e a necessidade de adequaccedilatildeo das prescriccedilotildees para que se atinjam niacuteveis ideais de
tratamento e seguranccedila para populaccedilatildeo atendida (RIGO HONER 2005)
1272 Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
O paciente apoacutes a agressatildeo por mamiacutefero deve ser avaliado para indicaccedilatildeo ou natildeo da
profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo que quando indicada deve ter iniacutecio o mais precocemente possiacutevel
pois quando o viacuterus atinge o SNC o paciente geralmente evolui para o oacutebito (KOTAIT et al
2009)
O tratamento poacutes-exposiccedilatildeo prescrito depende principalmente da espeacutecie do animal
agressor do tipo da lesatildeo e no caso de catildees e gatos da possibilidade da observaccedilatildeo (Anexo
B) (GARCIA et al 1999 BRASIL 2005)
Haacute no Brasil um nuacutemero bastante elevado de tratamentos profilaacuteticos humanos que
poderiam ser reduzidos pela educaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de orientaccedilotildees sobre os animais
agressores e os fatores que desencadeiam a agressividade os cuidados com o ferimento a
posse responsaacutevel dos animais aleacutem da observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo cliacutenica dos catildees e gatos
domiciliados (GARCIA et al 1999 FRIAS 2008)
1273 Consideraccedilotildees sobre a Vacina
Em 2009 na Regiatildeo Nordeste e a partir de 2010 no restante do paiacutes a campanha de
vacinaccedilatildeo nacional substituiu a vacina Fuenzalida amp Palaacutecios modificada pela vacina de
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
20
cultivo celular canina (BRASIL 2009) Essa modificaccedilatildeo deve-se ao fato dessa vacina
apresentar maior imunogenicidade e seguranccedila aleacutem de ser recomendada pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede (BRASIL 2010a)
A vacina de cultivo celular foi utilizada em Pernambuco em 2009 sem apresentar altos
iacutendices de reaccedilotildees adversas Entretanto a vacina introduzida em junho de 2010 em todo paiacutes
(BRASIL 2010a) teve sua aplicaccedilatildeo suspensa em outubro do mesmo ano pelo Ministeacuterio da
Sauacutede que determinou a interrupccedilatildeo da campanha vacinal ateacute a conclusatildeo dos estudos sobre o
aumento das mortes e reaccedilotildees adversas apresentadas em catildees e gatos vacinados (BRASIL
2010c)
Em humanos a vacina utilizada para tratamento profilaacutetico tambeacutem eacute a vacina de
cultivo celular esta eacute produzida em cultura de ceacutelulas (diploacuteides humanas ceacutelulas Vero
ceacutelulas de embriatildeo de galinha e pato etc) com viacuterus inativados por betapropiolactona e com
potecircncia miacutenima de 25 UIdose A vacina eacute apresentada de forma liofilizada devendo ser
conservada na temperatura entre + 2ordmC a + 8ordmC ateacute o momento de sua aplicaccedilatildeo Seu esquema
vacinal completo eacute de 5 doses aplicadas nos dias 0 3 7 14 e 28 (BRASIL 2005)
Natildeo haacute contra indicaccedilatildeo (gravidez mulheres lactantes doenccedila intercorrente ou outros
tratamentos) Sempre que possiacutevel recomenda-se a interrupccedilatildeo do tratamento com corticoacuteides
eou imunossupressores As manifestaccedilotildees adversas relatadas com maior frequumlecircncia satildeo
reaccedilatildeo local febre mal estar naacuteuseas e cefaleacuteia Natildeo haacute relato de ocorrecircncia de oacutebito
associado ao uso da vacina de cultivo celular (BRASIL 2005)
A frequumlecircncia de reaccedilotildees neuroloacutegicas associadas a esta vacina citada na literatura
cientiacutefica eacute baixa De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ateacute junho de 1996
haviam sido relatados seis casos de reaccedilotildees neuroloacutegicas temporalmente associadas a vacina
A incidecircncia de manifestaccedilotildees neuroloacutegicas considerando-se todos estes casos como
realmente provocados pela vacina eacute de cerca de 1 para cada 500000 pacientes tratados A
incidecircncia de reaccedilotildees aleacutergicas notificadas nos EUA agrave vacina de ceacutelulas diploacuteides foi de 11
casos por 10000 pacientes tratados (011) As reaccedilotildees variam de urticaacuteria a anafilaxia e
ocorrem principalmente apoacutes as doses de reforccedilo a maioria dos pacientes natildeo necessita de
internaccedilatildeo hospitalar (COSTA et al 2000)
1274 Consideraccedilotildees sobre o Soro
O soro heteroacutelogo eacute uma soluccedilatildeo concentrada e purificada de anticorpos preparada em
equiacutedeos imunizados contra o viacuterus da raiva A temperatura de conservaccedilatildeo eacute entre +2ordm a
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
21
+8ordmC A dose indicada eacute de 40 UIkg de peso Deve-se infiltrar nas lesotildees a maior quantidade
possiacutevel da dose do soro caso natildeo seja possiacutevel aplicar a miacutenima quantidade possiacutevel na
regiatildeo gluacutetea O uso do soro natildeo eacute recomendado para pacientes imunizados anteriormente Em
pacientes com histoacuterico de reaccedilotildees aleacutergicas e reaccedilatildeo anafilaacutetica ao soro heteroacutelogo
recomenda-se o uso do soro homoacutelogo (imunoglobulina humana hiperimune antirraacutebica) na
dose de 20UIKg de peso (BRASIL 2005)
1275 Consideraccedilotildees sobre o ferimento
A limpeza do ferimento com aacutegua corrente e sabatildeo eacute imprescindiacutevel em qualquer
caso de mordedura arranhadura ou lambedura que possa haver contaminado a viacutetima com o
viacuterus da raiva Esta deve eliminar todas as sujidades e em seguida devem ser utilizados
antisseacutepticos que inativem o viacuterus da raiva (iodo povidine clorexidine e aacutelcool iodado) a
mucosa ocular deve ser lavada com aacutegua corrente ou soluccedilatildeo fisioloacutegica (COSTA et al 2000
BRASIL 2005)
A utilizaccedilatildeo de antisseacutepticos ou mesmo o uso de aacutegua e sabatildeo para lavagem dos
ferimentos eacute relatada em 831 dos casos analisados em estudos indicando a
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo para essa conduta importante de prevenccedilatildeo de doenccedilas
(GARCIA et al 1999)
A sutura do ferimento natildeo eacute recomendada mas caso seja necessaacuterio aproximar as
bordas com pontos isolados e infiltrar soro antirraacutebico humano uma hora antes da sutura
Dependendo da necessidade do paciente outras condutas podem ser realizadas como a
administraccedilatildeo de antibioacuteticos e a profilaxia antitetacircnica (COSTA et al 2000 BRASIL
2005)
128 Consideraccedilotildees sobre o animal
O Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (BRASIL 2005) traz algumas consideraccedilotildees em
relaccedilatildeo aos animais agressores dentre eles
bull O periacuteodo de observaccedilatildeo de dez dias eacute restrito aos catildees e gatos
bull A agressatildeo por outros animais domeacutesticos (bovinos ovinos caprinos equiacutedeos e suiacutenos)
deveraacute ser avaliada e se necessaacuterio deveraacute ser indicado o tratamento profilaacutetico
bull Estaacute indicado tratamento sistematicamente para todos os casos de agressatildeo por animais
silvestres mesmo quando domiciliados e domesticados
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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em Porto Alegre RS Brasil Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 16 n 2 p 537-
546 2011
WADA M Y et al Surto de raiva humana transmitida por morcegos no municiacutepio de Portel-
Paraacute marccediloabril de 2004 Boletim Eletrocircnico Epidemioloacutegico Brasiacutelia 2004 Disponiacutevel
em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfano04_n06_sraiva_hum_
morcegos_papdfgt Acesso em 12 abr 2011
44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
22
bull Natildeo eacute indicado tratamento nas agressotildees causadas por ratos ratazanas cobaias e lagomorfos
(urbanos ou de criaccedilatildeo)
bull Nas agressotildees por morcegos deve-se proceder a soro-vacinaccedilatildeo independentemente do tipo
de morcego agressor do tempo decorrido e da gravidade da lesatildeo
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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43
TIRIBA A C SHMAL M R Morcegos na aacuterea urbana doenccedila adquirida na moradia
Diagnoacutestico e tratamento Satildeo Paulo v 15 n 2 p 61-63 2010
VELOSO R D et al Motivos de abandono do tratamento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em Porto Alegre RS Brasil Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 16 n 2 p 537-
546 2011
WADA M Y et al Surto de raiva humana transmitida por morcegos no municiacutepio de Portel-
Paraacute marccediloabril de 2004 Boletim Eletrocircnico Epidemioloacutegico Brasiacutelia 2004 Disponiacutevel
em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfano04_n06_sraiva_hum_
morcegos_papdfgt Acesso em 12 abr 2011
44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
23
2 JUSTIFICATIVA
A raiva constitui um importante problema de sauacutede puacuteblica devido ao seu prognoacutestico
quase sempre fatal No entanto essa alta letalidade pode ser reduzida a partir da prevenccedilatildeo da
doenccedila atraveacutes do adequado atendimento e tratamento profilaacutetico Estes uacuteltimos ocorrem
desde a avaliaccedilatildeo do caso e conduta cliacutenica ateacute questotildees estruturais e organizacionais dos
serviccedilos de sauacutede
Esta pesquisa justifica-se pela carecircncia de estudos neste sentido em Pernambuco e pela
mudanccedila no perfil epidemioloacutegico da raiva com diminuiccedilatildeo dos casos em caninos e felinos e
aumento dos casos em morcegos herbiacutevoros e outros animais silvestres
Com este trabalho pretende-se analisar o atendimento antirraacutebico humano nos
indiviacuteduos agredidos por animais silvestres no estado de Pernambuco Dessa forma busca-se
melhorar o conhecimento de alguns aspectos relacionados agrave profilaxia da raiva por animais
silvestres melhoria da vigilacircncia epidemioloacutegica planejamento e adoccedilatildeo de variadas accedilotildees de
sauacutede puacuteblica
21 PERGUNTA CONDUTORA
Como estaacute sendo efetuado o atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo nas
agressotildees por animais silvestres
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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em Porto Alegre RS Brasil Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 16 n 2 p 537-
546 2011
WADA M Y et al Surto de raiva humana transmitida por morcegos no municiacutepio de Portel-
Paraacute marccediloabril de 2004 Boletim Eletrocircnico Epidemioloacutegico Brasiacutelia 2004 Disponiacutevel
em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfano04_n06_sraiva_hum_
morcegos_papdfgt Acesso em 12 abr 2011
44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
24
3 OBJETIVOS
31 GERAL
Caracterizar o perfil epidemioloacutegico do atendimento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em agressotildees por animais silvestres e analisar a adequaccedilatildeo de sua indicaccedilatildeo em Pernambuco
no periacuteodo de 2001 a 2010
32 ESPECIacuteFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemioloacutegico segundo variaacuteveis de pessoa lugar e tempo
relativas agraves condiccedilotildees da agressatildeo e do animal agressor
b) Analisar o tratamento recomendado a cada espeacutecie agressora
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
25
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 AacuteREA DE ESTUDO
A aacuterea de abrangecircncia do estudo corresponde ao estado de Pernambuco composto por
184 municiacutepios e o territoacuterio de Fernando de Noronha
42 PERIacuteODO DE REFEREcircNCIA
O periacuteodo avaliado foi de 2001 a 2010 com o objetivo de demonstrar com melhor
precisatildeo o aumento das agressotildees por animais silvestres no estado
43 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal Esse estudo eacute apropriado para o
registro de frequumlecircncia de eventos observando sua variaccedilatildeo no tempo e no espaccedilo Sua maior
vantagem eacute que natildeo haacute necessidade de grupos de comparaccedilatildeo possui alto potencial descritivo
e baixo custo operacional
44 ELENCO DE VARIAacuteVEIS
O evento estudado foi a profilaxia da raiva humana a partir de agressotildees por animais
silvestres analisada atraveacutes dos procedimentos registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de
Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) sendo construiacutedos diversos tipos de agrupamentos
Desse modo foram analisados os atendimentos por espeacutecie animal atraveacutes da ficha
individual de atendimento antirraacutebico e este atendimento subdivido em grupos de variaacuteveis
Assim foram analisados os dados referentes as notificaccedilotildees individuais faixa etaacuteria e sexo
aos dados de residecircncia municiacutepio de residecircncia aos antecedentes epidemioloacutegicos
caracteriacutesticas da agressatildeo caracteriacutesticas do animal agressor e tratamento recomendado
(tratamento indicado indicaccedilatildeo do soro interrupccedilatildeo do tratamento motivo da interrupccedilatildeo e se
a unidade de sauacutede procurou o paciente que abandonou o tratamento) (Quadro 1)
Assim sendo em cada toacutepico especiacutefico de anaacutelise procurou-se verificar as principais
caracteriacutesticas das espeacutecies agressoras e o tratamento aplicado a partir das especificidades de
cada espeacutecie sendo executadas da seguinte forma observaram-se inicialmente o perfil das
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
26
agressotildees entre os anos de 2001 e 2010 em seguida realizaram-se observaccedilotildees no tratamento
realizado para posteriormente analisar a distribuiccedilatildeo das agressotildees no estado de Pernambuco
Os grupos foram compostos pelas variaacuteveis encontradas no proacuteprio banco de dados e
para a definiccedilatildeo dos atosprocedimentos que melhor caracterizassem as variaacuteveis utilizou-se
como referecircncia a Norma Teacutecnica do Ministeacuterio da Sauacutede (Anexo B)
45 FONTE DE DADOS E PROGRAMAS UTILIZADOS
Os dados utilizados neste estudo foram secundaacuterios coletados na Secretaria Estadual
de Sauacutede e processados pelo SINAN atraveacutes da ficha individual de investigaccedilatildeo para
atendimento antirraacutebico humano (Anexo A) A exploraccedilatildeo do banco de dados foi realizada
atraveacutes dos programas Tabwin 36 e planilhas eletrocircnicas
46 ANAacuteLISE DOS DADOS
Foram calculadas frequumlecircncias absolutas e relativas aleacutem das meacutedias
47 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS
O estudo foi realizado dentro dos padrotildees da eacutetica cientiacutefica tendo sido aprovado pela
Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa sob o nordm 0511 da instituiccedilatildeo agrave qual se subordina A pesquisa
foi realizada com dados secundaacuterios da Secretaria Estadual de Sauacutede Nenhum dado de
identificaccedilatildeo dos pacientes fez parte do estudo
Quadro 1 - Variaacuteveis relativas agraves caracteriacutesticas da agressatildeo do animal agressor e do tratamento antirraacutebico humano
VARIAacuteVEL CATEGORIZACcedilAtildeO
Relativas agraves caracteriacutesticas
da agressatildeo
Tipo de Exposiccedilatildeo Contato Indireto Arranhadura Lambedura e Mordedura
Localizaccedilatildeo Mucosa CabeccedilaPescoccedilo MatildeosPeacutes Tronco
Membros Superiores e Membros Inferiores
Ferimento Uacutenico Muacuteltiplo Ignorado e Sem Ferimento
Tipo de Ferimento Profundo Superficial Dilacerante
Relativas agraves caracteriacutesticas
do animal agressor
Espeacutecie Animal Quiroacuteptera (Morcego) Primata (Macaco) e Raposa
Condiccedilatildeo Final do Animal Positivo Cliacutenico Negativo Cliacutenico Positivo Laboratorial e Negativo Laboratorial
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
27
Relativas ao tratamento antirraacutebico humano
Tratamento Indicado Preacute-exposiccedilatildeo Exposiccedilatildeo Re-exposiccedilatildeo
Dispensa de tratamento Observaccedilatildeo do
animal (se catildeo ou gato) e Ignorado
Indicaccedilatildeo do Soro Sim Natildeo e Ignorado
Relativas agrave continuidade do
tratamento antirraacutebico humano
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim Natildeo e Ignorado
Motivo da Interrupccedilatildeo Unidade Indicou Abandono e Transferecircncia
Unidade de sauacutede
procurou o paciente que
abandonou o tratamento
Sim e Natildeo
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
28
5 RESULTADOS
Nas agressotildees por ano foram observadas tendecircncias de crescimentos com oscilaccedilotildees
principalmente em raposas sendo observados picos nos anos de 2002 (267) 2005(292) 2006
(305) e 2009 (235) Em morcegos haacute um crescimento anual ateacute um pico em 2006 (182)
posteriormente ocorre uma ligeira queda e um novo pico em 2009 (207) No que diz respeito a
macacos o nuacutemero de casos se manteacutem proacuteximo durante os anos exceto em 2003 (272) e
2007 (250) onde ocorreram elevaccedilotildees das agressotildees (Figura 1)
Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo espeacutecie agressora e ano
Pernambuco 2001 a 2010
1
52
104 113138
182
117 124
207
155
0
134
272
171186
153
250
182 185
141
6
267
221
174
292305
168147
235
170
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Morcego
Macaco
Raposa
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
No periacuteodo estudado 295704 pessoas receberam tratamento antirraacutebico humano
destas 4852 (16) foram atendidas apoacutes agressotildees por animais silvestres Dentre os animais
silvestres a raposa foi a espeacutecie mais agressora representando 1985 (409) casos em
seguida encontrou-se a primata com 1674 (345) e depois a quiroacuteptera com 1193 (246)
A zona urbana foi a localidade de residecircncia com maior nuacutemero de casos em macacos
79 e morcegos 78 jaacute em raposas prevaleceu a zona rural com 745 das agressotildees
(Tabela 1)
Em relaccedilatildeo a faixa etaacuteria o grupo mais atingido foi de 20 a 49 anos (385) Em
morcegos essa faixa representa 444 das agressotildees em macacos 342 e em raposas 386
Em seguida se encontra a faixa de 50 anos e mais exceto em macacos onde prevaleceu os lt9
anos (Tabela 1)
No que diz respeito ao sexo o masculino apresentou-se mais prevalente com 2764
(57) dos casos Dentre as agressotildees por sexo e espeacutecie a raposa apresentou a maior
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
29
divergecircncia entre os sexos aparecendo os homens como os mais atingidos 1306
representando 658 dos casos As agressotildees por macacos diferente das demais foram mais
elevadas no sexo feminino (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
pessoa Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Localidade de
Residecircncia
IgnBranco 55 46 56 33 65 33 176 36
Urbana 930 780 1321 789 418 211 2669 550
Rural 203 170 284 170 1479 745 1966 405
Periurbana 5 04 13 08 23 12 41 08
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Faixa Etaria
lt 9 anos 169 142 442 264 326 164 937 193
10 a 19 anos 184 154 412 246 293 148 889 183
20 a 49 anos 529 444 572 342 766 386 1867 385
50 anos e mais 310 260 246 147 600 302 1156 238
Total 1192 1000 1672 1000 1985 1000 4849 1000
Sexo
Masculino 647 542 811 484 1306 658 2764 570
Feminino 546 458 863 516 679 342 2088 430
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 3 casos ignorados no SINAN
Na anaacutelise do perfil da agressatildeo observou-se que 841 dos casos atendidos para
profilaxia da raiva humana tiveram como tipo de exposiccedilatildeo a mordedura sendo o restante
(159) dividido entre os demais arranhadura contato indireto e lambedura na ordem de
maior para menor ocorrecircncia (Tabela 2)
Em relaccedilatildeo ao ferimento 576 foram uacutenicos e 377 muacuteltiplos apenas a raposa
apresentou proporccedilatildeo alta nos dois ferimentos uacutenico e muacuteltiplo sendo de 487 e de 476
respectivamente Nas agressotildees por morcego o ferimento uacutenico representou 655 e por
macacos 626 (Tabela 2)
O tipo de ferimento ficou dividido entre profundo 499 e superficial 436 sendo o
superficial mais presente apenas para os provocados por morcegos No que diz respeito a
localizaccedilatildeo do ferimento a extremidade dos membros foi o local mais atingido representando
422 no total geral No entanto na anaacutelise por espeacutecie a raposa apresentou como local mais
agredido o membro inferior com 1065 (536) casos (Tabela 2)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
30
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
agressatildeo Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tipo de exposiccedilatildeo
Mordedura 955 822 1512 853 1793 842 4260 841
Arranhadura 121 104 165 93 199 93 485 96
Contato Indireto 62 53 59 33 94 44 215 42
Lambedura 24 21 37 21 43 20 104 21
Total 1162 1000 1773 1000 2129 1000 5064 1000
Ferimento
IgnBranco 89 75 33 20 44 22 166 34
Uacutenico 781 655 1048 626 966 487 2795 576
Muacuteltiplo 306 256 580 346 946 476 1832 377
Sem ferimento 17 14 13 08 29 15 59 12
Total 1193 100 1674 100 1985 100 4852 100
Tipo do ferimento
Dilacerante 19 18 114 67 181 86 314 65
Profundo 446 426 830 489 1147 543 2423 499
Superficial 581 555 754 444 784 371 2119 436
Total 1046 1000 1698 1000 2112 1000 4856 1000
Localizaccedilatildeo do ferimento
CabeccedilaPescoccedilo 139 115 229 135 39 16 407 75
Matildeospeacutes 569 470 822 483 886 357 2277 422
Membro Inferior 167 138 195 115 1065 430 1427 265
Membro Superior 213 176 368 216 320 130 901 167
Mucosa 35 29 37 22 30 12 102 19
Tronco 87 72 51 30 138 56 276 51
Total 1210 100 1702 100 2478 100 5390 100
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota A presenccedila de ferimentos muacuteltiplos alterou o valor total de tipo de exposiccedilatildeo e tipo de ferimento
Na condiccedilatildeo final do animal observaram-se 2481 casos ignorados ou natildeo preenchidos
compreendendo 511 do total de casos Dos 2371 casos fechados 616 foram encerrados
clinicamente sendo 546 negativos para raiva cliacutenica e 70 positivos para raiva cliacutenica
(Tabela 3)
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao animal agressor Pernambuco 2001 a 2010
Condiccedilatildeo final do
animal
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Neg raiva clinica 310 603 558 636 427 436 1295 546
Neg raiva laboratorial 179 348 283 322 389 397 851 359
Positivo raiva clinica 20 39 30 34 115 117 165 70
Positivo raiva laboratorial 5 10 7 08 48 49 60 25
Total 514 1000 878 1000 979 1000 2371 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 2481 casos estatildeo como ignorados ou natildeo preenchidos no SINAN e nos anos de 2001 a 2006 natildeo foram divididos por
espeacutecie
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
31
Na referecircncia ao tratamento indicado dos 4852 casos atendidos 4297 (886)
passaram por algum tipo de tratamento 517 (106) foram ignorados e os 38 casos restantes
ficaram divididos entre dispensa de tratamento e observaccedilatildeo do animal (item colocado na
ficha como se catildeo ou gato) (Tabela 4)
A indicaccedilatildeo do soro antirraacutebico ocorreu em apenas 544 das agressotildees Aleacutem disso
216 dos atendimentos natildeo foram preenchidos no SINAN sendo 173 ignbranco e 43
que natildeo apresentaram registro em nenhum item Em morcegos o Ministeacuterio recomenda
aplicaccedilatildeo de soro em todos os casos poreacutem soacute houve registro de aplicaccedilatildeo em 567 dos
atendimentos (Tabela 4)
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas ao
tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Tratamento
indicado
Preacute-exposiccedilatildeo 47 43 117 77 135 78 299 62
Exposiccedilatildeo 997 922 1350 891 1566 901 3913 806
Reexposicao 25 23 37 24 23 13 85 18 Dispensa de
tratamento 10 09 12 08 14 08 36 07
Observaccedilatildeo do animal 2 02 0 00 0 00 2 00
Ignbranco 517 107
Total 1081 1000 1516 1000 1738 1000 4852 1000
Indicaccedilatildeo soro ant
IgnBranco 216 187 317 197 273 144 806 173
Sim 656 567 780 485 1095 579 2531 544
Natildeo 284 246 510 317 522 276 1316 283
Total 1156 1000 1607 1000 1890 1000 4653 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota 199 casos (43) no periacuteodo de 2001 a 2006 natildeo foram registrados no SINAN
Na tabela 5 observa-se que a interrupccedilatildeo do tratamento aconteceu em 275
atendimentos destes 235 (854) ocorreram por abandono de tratamento e somente 182
(774) dos pacientes que abandonaram foram procurados pela unidade de sauacutede Nas
agressotildees por morcegos 76 pacientes interromperam o tratamento sendo 59 (776) por
abandono e destes apenas 695 foram procurados pela unidade de sauacutede
Em relaccedilatildeo a casos ignbranco encontraram-se 186 na interrupccedilatildeo do tratamento
aleacutem de 74 que natildeo tiveram registro 938 em motivos da interrupccedilatildeo e 958 no item de
procura do paciente pela unidade de sauacutede
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
32
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana segundo variaacuteveis relativas agrave
continuidade do tratamento antirraacutebico humano Pernambuco 2001 a 2010
Morcego Macaco Raposa Total
Nordm Nordm Nordm Nordm
Interrupccedilatildeo do Tratamento
Sim 76 69 121 78 78 44 275 62
Natildeo 816 738 1132 733 1366 777 3314 752
IgnBranco 213 193 291 188 314 179 818 186
Total 1105 1000 1544 1000 1758 1000 4407 1000
Motivo da Interrupccedilatildeo
Unidade indicou 14 12 22 13 7 04 43 09
Abandono 59 49 101 60 75 38 235 48
Transferecircncia 11 09 3 02 7 04 21 04
IgnBranco 1109 930 1548 925 1896 955 4553 938
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Unidade de Sauacutede Procurou o
Paciente
Sim 41 34 83 50 58 29 182 38
Natildeo 8 07 8 05 7 04 23 05
IgnBranco 1144 959 1583 946 1920 967 4647 958
Total 1193 1000 1674 1000 1985 1000 4852 1000
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010) Nota No item interrupccedilatildeo do tratamento 445 casos (74) natildeo foram registrados
A Figura 2 revela que os casos de agressotildees por animais silvestres no estado de
Pernambuco satildeo bastante difusos A maior concentraccedilatildeo de casos decorrentes de agressotildees
por morcegos encontra-se na capital e Regiatildeo Metropolitana Recife (276) Olinda (61) e
Jaboatatildeo dos Guararapes (61) Nas agressotildees por macacos predominam os municiacutepios de
Recife (163) Jaboatatildeo dos Guararapes (134) Petrolina (119) Camaragibe (79) Olinda (70) e
Caruaru (69) Jaacute nas agressotildees por raposas haacute a maior distribuiccedilatildeo de casos de atendimentos
antirraacutebico no estado havendo a maior quantidade de notificaccedilotildees no Sertatildeo nos municiacutepios
de Serra Talhada (79) e Custoacutedia (78)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
33
Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos casos atendidos para profilaxia da raiva humana por municiacutepio segundo espeacutecie
agressora Pernambuco 2001 a 2010
Fonte Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (2010)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
34
6 DISCUSSAtildeO
Os resultados revelaram que a espeacutecie responsaacutevel pela maioria das agressotildees foi agrave
raposa seguida pelos macacos e morcegos No trabalho de Rigo e Honer (2005) os morcegos
tambeacutem apareceram em terceiro lugar (06) e outros animais silvestres representaram 02
dos casos Jaacute no de Garcia et al (1999) satildeo relatados os macacos em 4ordm lugar (08) e soacute
alguns casos esporaacutedicos de morcegos
A distribuiccedilatildeo das agressotildees em relaccedilatildeo ao sexo apresentou pequena diferenccedila o que
foi observado tambeacutem nos estudos de Lima Guimaratildees e Oliveira (2000) e Muumlller Seger e
Gabiatti (2010) Mas observa-se a prevalecircncia do sexo masculino em todas as faixas etaacuterias
diferente do estudo de Carvalho Soares e Franceschi (2002) onde nas faixas etaacuterias de 20
anos e mais haacute maior proporccedilatildeo de agressotildees em mulheres
Nas agressotildees por raposa os homens surgiram como os mais agredidos prevalecendo
as agressotildees de 20 anos e mais sendo a de maior prevalecircncia na zona rural Resultado
esperado em decorrecircncia da maior exposiccedilatildeo do homem do campo e ao trabalho mais
domeacutestico das mulheres
Em morcegos e macacos a relaccedilatildeo sexo foi homogecircnea o que tambeacutem foi encontrado
no estudo de Carneiro et al (2005) e as pessoas residentes em zona urbana foram as mais
atingidas Em 1980 Schneider et al (1996) encontrou 643 de casos registrados na zona
urbana e mais recente satildeo encontrados relatos de 88 (QUEIROZ et al 2009) e 745
(MUumlLLER SEGER GABIATTI 2010) Supotildee-se que com a expansatildeo das construccedilotildees e o
aumento do desmatamento o habitat desses animais eacute modificado forccedilando-os a buscarem
comida e abrigo em ambientes urbanos ampliando as chances de contatos com humanos
As faixas de 20 anos e mais foram as mais atingidas por morcegos diferindo do estudo
de Carneiro et al (2005) no qual a maior parte das agressotildees ocorreram na faixa de 1 a 10
anos De acordo com Tiriba amp Shmal (2010) as crianccedilas satildeo mais vulneraacuteveis ao ataque de
morcegos por apresentarem sono mais profundo
Quanto agraves agressotildees por macacos prevaleceu a faixa de 20 a 49 anos diferindo de
outros estudos como o de Carvalho Soares e Franceschi (2002) que encontrou 684 das
agressotildees por esta espeacutecie em crianccedilas e Ramos e Ramos (2002) relatou 40 das viacutetimas com
ateacute 12 anos
O tipo de agravo responsaacutevel pelo maior nuacutemero de atendimentos como era esperado
foi a mordedura semelhante a outros estudos (CARNEIRO et al 2005 CARRIERI et al
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
35
2006 CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) Esse alto percentual de mordedura deve-se a
forma de defesa dessas espeacutecies Muumlller Seger e Gabiatti (2010) relatam em seu trabalho que
100 das agressotildees foram por mordedura uma vez que este eacute o principal mecanismo de
defesa Jaacute Carvalho Soares e Franceschi (2002) citam que das 19 agressotildees provocadas por
macacos em seu estudo 18 foram mordeduras
A mordedura deve ser mais frequentemente relatada por representar lesatildeo de maior
gravidade e geralmente estar relacionada com a raiva o que natildeo ocorre com as demais
(FRIAS 2008 GARCIA et al 1999) Aleacutem disso o atendimento meacutedico eacute mais procurado
quando as crianccedilas satildeo agredidas devido ao medo da letalidade da doenccedila (FRIAS 2008)
Nas agressotildees por morcegos prevaleceram o ferimento uacutenico superficial acometendo
principalmente matildeos e peacutes o que difere do estudo de Carneiro et al (2005) onde encontraram
mais de 57 de agressotildees muacuteltiplas com maior prevalecircncia em membros inferiores Esses
ferimentos nas extremidades sugerem maior ocorrecircncia de acidentes com as pessoas em
atividade do que durante o sono
Jaacute os provocados por macacos foram predominantemente nas extremidades e membros
superiores Carvalho Soares e Franceschi (2002) tambeacutem encontraram em seu estudo que 12
das 19 agressotildees causadas por macacos foram em matildeospeacutes Esses achados condizem com os
haacutebitos da espeacutecie que agride ao se sentir ameaccedilada
Nas agressotildees por raposas predominaram os ferimentos profundos uacutenicos e os
muacuteltiplos principalmente nos membros inferiores tambeacutem satildeo coerentes com as caracteriacutesticas
da espeacutecie animal Nesta espeacutecie diferente das demais estudadas a maior presenccedila de
ferimentos muacuteltiplos se deve a forma de agressatildeo onde o animal morde e puxa provocando
vaacuterias lesotildees e muitas vezes profundas
Os estudos pesquisados encontraram na maioria dos casos os superficiais (CARRIERI
et al 2006 FRIAS 2008 RIGO HONER 2005) No que diz respeito ao ferimento Frias
(2008) e Rigo e Honer (2005) relataram o ferimento muacuteltiplo como predominante com 713
e 486 respectivamente jaacute Carrieri et al (2006) cita o ferimento uacutenico como prevalente
O local de agressatildeo onde prevalecem os membros inferiores e matildeos tambeacutem foi citado
por outros autores (CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 LIMA GUIMARAtildeES
OLIVEIRA 2000 RIGO HONER 2005) poreacutem no estudo de Carrieri et al (2006) a cabeccedila
e os membros superiores foram os mais atingidos (542) Segundo Muumlller Seger e Gabiatti
(2010) o predomiacutenio de agressotildees nos membros superiores e inferiores satildeo naturais jaacute que o
homem usa os membros para bloquear ataques
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
REFEREcircNCIAS
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
36
A condiccedilatildeo final do animal foi um item pouco preenchido sendo que a maioria dos
registrados foram fechados clinicamente embora a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica soacute se decirc
laboratorialmente principalmente nessas espeacutecies silvestres para as quais natildeo existe periacuteodo
de observaccedilatildeo
A omissatildeo de dados no SINAN traz grandes prejuiacutezos agrave prevenccedilatildeo da doenccedila jaacute que a
anaacutelise de banco de dados permite o conhecimento dos fatores de risco para as agressotildees e a
instituiccedilatildeo de programas de prevenccedilatildeo baseados no perfil do animal agressor (BUSO
NUNES QUEIROZ 2009)
Deve-se portanto analisar se o laboratoacuterio de referecircncia diagnoacutestica natildeo estaacute
enviando os resultados em tempo de serem computados nas fichas ou se as unidades de
tratamento natildeo estatildeo registrando esses dados Por isso eacute tatildeo importante fazer trabalhos de
conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade do preenchimento adequado das fichas para que se tenha
um melhor acompanhamento da doenccedila com prevenccedilatildeo e controle realizados de forma mais
adequada
O tratamento eacute o ponto que deve ser mais bem analisado jaacute que qualquer falha nesse
processo pode levar o paciente ao oacutebito No entanto esses dados foram os que mais
apresentaram respostas ignoradas dificultando portanto a caracterizaccedilatildeo do perfil de maneira
adequada Nesse sentido eacute importante que se invistam esforccedilos na sensibilizaccedilatildeo capacitaccedilatildeo
e cobranccedila dos serviccedilos de referecircncia para o correto e completo preenchimento das fichas do
SINAN
O desconhecimento da doenccedila pela populaccedilatildeo ainda eacute grande em estudo de Carrieri et
al (2006) foi observado que 78 dos pacientes que faleceram desconheciam a conduta
adotada poacutes-acidente e que muitas vezes o fator socioeconocircmico dificulta o teacutermino do
tratamento devido aos gastos com deslocamento e perdas de horas de trabalho Veloso et al
(2011) relatou que apenas 447 dos agredidos tinham conhecimento quanto a necessidade da
vacina ou a gravidade da doenccedila os demais foram em busca de tratamento da ferida (45) ou
outros problemas de sauacutede (43)
Nesse estudo o tratamento foi indicado em quase 90 percentual ligeiramente
superior aos relatados por Ramos e Ramos (2002) que obtiveram 85 de indicaccedilatildeo de
tratamento para agressotildees por primatas Jaacute Carrieri et al (2006) encontrou percentual de
tratamento bastante inferior Embora os resultados encontrados possam ser satisfatoacuterios numa
anaacutelise superficial mas o ideal seria a prescriccedilatildeo de tratamento para 100 dos casos de
acordo com o protocolo para agressatildeo por animais silvestres
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
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40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
37
Aleacutem disso foram observadas algumas irregularidades ou negligencia no
preenchimento das fichas evidenciando que natildeo houve o acompanhamento desses pacientes
Um exemplo desse descuido foi a indicaccedilatildeo de observaccedilatildeo para morcegos no entanto esse
dado soacute eacute indicado para catildees e gatos porque soacute nessas espeacutecies se conhece o periacuteodo de
incubaccedilatildeo do viacuterus
A caracterizaccedilatildeo do perfil dos agredidos eacute bastante dificultada quando ocorre elevado
percentual de respostas ignoradas Portanto eacute necessaacuterio que os trabalhadores dos serviccedilos de
profilaxia da raiva sejam sempre orientados capacitados e sensibilizados para o correto e
completo preenchimento das fichas do SINAN
Na indicaccedilatildeo do soro mais de 20 dos dados natildeo foram registrados ou foram
preenchidos como ignorados Em agressotildees por morcegos o Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a
obrigatoriedade da aplicaccedilatildeo do soro por decorrecircncia da alta positividade nessa espeacutecie e do
elevado periacuteodo de incubaccedilatildeo Entretanto nesse estudo aleacutem do elevado percentual de
ignorado houve tambeacutem a natildeo indicaccedilatildeo de soro antirraacutebico para 246 dos pacientes
agredidos por morcego Vale ressaltar que o caso ocorrido em 2008 em Pernambuco que
ficou famoso por o ser o 1ordm caso de cura no Brasil talvez tivesse evitado que a doenccedila
ocorresse com a prescriccedilatildeo correta de tratamento Uma vez que natildeo foi indicada a aplicaccedilatildeo
de soro mesmo a crianccedila tendo sido mordida por morcego hematoacutefago e encaminhada para
tratamento em hospital de referecircncia Nas demais espeacutecies estudadas o recebimento ou natildeo
do soro depende de outras variaacuteveis (Anexo B)
De acordo com a norma vigente a soro-vacinaccedilatildeo eacute obrigatoacuteria nas agressotildees por
morcegos independentemente do tipo de morcego agressor do tempo decorrido e da
gravidade da lesatildeo (BRASIL 2010a) A menos que haja indicaccedilatildeo meacutedica o tratamento poacutes-
agressatildeo por morcegos natildeo deve ser interrompido (TIRIBA SHMAL 2010)
Na interrupccedilatildeo do tratamento o percentual de casos ignorados eacute altiacutessimo indicando
que natildeo houve acompanhamento dos pacientes Eacute de extrema importacircncia que o serviccedilo de
atendimento antirraacutebico tenha qualidade pois assim evitam-se incidentes graves com as
viacutetimas de agressotildees Para tanto deve haver busca ativa dos faltosos e melhoria na indicaccedilatildeo e
no registro de tratamentos (RIGO HONER 2005)
Algumas pesquisas encontraram baixo percentual de abandono de tratamento
(CARVALHO SOARES FRANCESCHI 2002 FRIAS 2008 RAMOS RAMOS 2002)
jaacute Veloso et al (2011) encontrou alta taxa com 336 sendo que 245 dos pacientes natildeo
viram a necessidade de completaacute-lo e 138 natildeo foram orientados pelo serviccedilo de sauacutede
Segundo Carvalho Soares e Franceschi (2002) os abandonos ocorrem devido agrave perda de
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Recife 2000
LIMA E F et al Sinais cliacutenicos distribuiccedilatildeo das lesotildees no sistema nervoso e epidemiologia
da raiva em herbiacutevoros na regiatildeo Nordeste do Brasil Pesquisa Veterinaacuteria Brasileira Rio de
Janeiro v 25 n4 p 250-264 2005
42
MENEZES F L et al Distribuiccedilatildeo espaccedilo-temporal da raiva bovina em Minas Gerais 1998
a 2006 Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia Belo Horizonte v 60 n 3
p 566-573 2008
MUumlLLER G C SEGER J GABIATTI L L Avaliaccedilatildeo dos casos de atendimento
antirraacutebico humano notificados no municiacutepio de Satildeo Miguel do Oeste ndash SC no ano de 2009
Unoesc amp Ciecircncia - ACBS Joaccedilaba v 1 n 2 p 95-105 juldez 2010
ORGANIZACcedilAtildeO PANAMERICANA DE SAUacuteDE Vigilancia epidemioloacutegica de la rabia en
las Ameacutericas 2004 Boletiacuten de Vigilancia Epidemioloacutegica Rio de Janeiro v 36 2006
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Puacuteblica Satildeo Paulo v 30 n 2 p 196-203 1996
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Diagnoacutestico e tratamento Satildeo Paulo v 15 n 2 p 61-63 2010
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546 2011
WADA M Y et al Surto de raiva humana transmitida por morcegos no municiacutepio de Portel-
Paraacute marccediloabril de 2004 Boletim Eletrocircnico Epidemioloacutegico Brasiacutelia 2004 Disponiacutevel
em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfano04_n06_sraiva_hum_
morcegos_papdfgt Acesso em 12 abr 2011
44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
38
muitas horas de trabalho despesas com transporte e a falta de informaccedilatildeo dos trabalhadores
de sauacutede agraves pessoas sobre a importacircncia da vacinaccedilatildeo
A norma de tratamento vigente indica que todo serviccedilo que atende o paciente tem a
responsabilidade de realizar busca ativa imediata daqueles que natildeo comparecem nas datas
agendadas para a aplicaccedilatildeo de cada dose da vacina (BRASIL 2010a)
Quanto a espacializaccedilatildeo dos casos percebeu-se que a maioria (em torno de 90) dos
municiacutepios do estado de Pernambuco apresentaram no miacutenimo uma notificaccedilatildeo de agressatildeo
pelas espeacutecies estudadas Diferente dos dados encontrados no estudo de Frias (2008) onde
houve a formaccedilatildeo de uma faixa de concentraccedilatildeo de ataques por morcegos em uma uacutenica aacuterea
no presente estudo os agravos foram distribuiacutedos por todo Estado Observa-se que os
morcegos estatildeo se adaptando cada vez mais ao ambiente urbano detectando-se facilmente a
partir da anaacutelise das aacutereas mais acometidas que foram o Recife e Regiatildeo Metropolitana
Tambeacutem se observa uma concentraccedilatildeo de agressotildees por macacos nos grandes centros
urbanos na capital Recife e Regiatildeo Metropolitana e nos municiacutepios de Caruaru e Petrolina
Essa grande concentraccedilatildeo em aacutereas urbanas provavelmente se deve a criaccedilatildeo clandestina
desses animais e a praacutetica de alimentar saguumlis tornando as pessoas mais vulneraacuteveis as
agressotildees
Jaacute para as agressotildees por raposas ao contraacuterio das demais houve uma maior
distribuiccedilatildeo pelo Estado poreacutem com maior prevalecircncia nos municiacutepios do Sertatildeo Nessa
regiatildeo concentra-se a criaccedilatildeo extensiva de animais de produccedilatildeo principalmente de aves
caprinos e ovinos que atraem as raposas e aumentam a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo que vive na
zona rural
As agressotildees por animais silvestres vecircm crescendo nos uacuteltimos anos principalmente
por morcegos reforccedilando o que jaacute vem sendo dito por outros autores De acordo com Brasil
(2009) a raiva silvestre vem surgindo como um novo desafio para vigilacircncia desse agravo no
paiacutes principalmente devido aos morcegos natildeo hematoacutefagos em aacutereas urbanas caniacutedeos
silvestres no Nordeste e morcegos hematoacutefagos em aacutereas rurais Frente a isso se faz necessaacuteria
uma maior vigilacircncia dessas espeacutecies para que o controle da doenccedila em humanos se
mantenha
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
REFEREcircNCIAS
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da raiva em herbiacutevoros na regiatildeo Nordeste do Brasil Pesquisa Veterinaacuteria Brasileira Rio de
Janeiro v 25 n4 p 250-264 2005
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MENEZES F L et al Distribuiccedilatildeo espaccedilo-temporal da raiva bovina em Minas Gerais 1998
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SCHNEIDER M C et al Controle da raiva no Brasil de 1980 a 1990 Revista de Sauacutede
Puacuteblica Satildeo Paulo v 30 n 2 p 196-203 1996
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Janeiro RJ isolamento titulaccedilatildeo e epidemiologia Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical Satildeo Paulo v 40 n 4 p 479-481 2007
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em lthttpwwwceutcombrobservatorioedicao2006pdf gt Acesso em 12 abr 2011
SILVA R C LANGONI H Epidemiologia da raiva em quiroacutepteros e os avanccedilos em
biologia molecular Veterinaacuteria e Zootecnia Botucatu v 18 n 1 p 19-37 2011
SISTEMA DE INFORMACcedilAtildeO DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO (Brasil) Atendimento
Anti-raacutebico humano Disponiacutevel em lthttpdtr2004saudegovbrsinanwebgt Acesso em 02
nov 2010
43
TIRIBA A C SHMAL M R Morcegos na aacuterea urbana doenccedila adquirida na moradia
Diagnoacutestico e tratamento Satildeo Paulo v 15 n 2 p 61-63 2010
VELOSO R D et al Motivos de abandono do tratamento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em Porto Alegre RS Brasil Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 16 n 2 p 537-
546 2011
WADA M Y et al Surto de raiva humana transmitida por morcegos no municiacutepio de Portel-
Paraacute marccediloabril de 2004 Boletim Eletrocircnico Epidemioloacutegico Brasiacutelia 2004 Disponiacutevel
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morcegos_papdfgt Acesso em 12 abr 2011
44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
39
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O viacuterus da raiva estaacute circulando com maior frequumlecircncia entre as populaccedilotildees de animais
silvestres que cada vez mais se aproximam das aacutereas urbanas Por isso faz-se necessaacuteria uma
maior vigilacircncia sobretudo de morcegos macacos e raposas fazendo-se o acompanhamento
da circulaccedilatildeo viral nos animais capturados ou encontrados mortos para que assim haja a
prevenccedilatildeo de ataques e possiacuteveis transmissotildees para humanos
Outra medida importantiacutessima que visa o controle da doenccedila eacute a constante manutenccedilatildeo
da vacinaccedilatildeo em catildees e gatos no intuito de evitar que o viacuterus silvestre se dissemine com
maior intensidade nas populaccedilotildees de animais domeacutesticos e consequentemente de humanos
Eacute recomendado tambeacutem que sejam feitos esclarecimentos agrave populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos
animais transmissores aos cuidados que devem ser tomados apoacutes uma agressatildeo e quais os
locais de atendimento para o tratamento profilaacutetico Deve-se trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede
principalmente nas regiotildees mais carentes onde o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute precaacuterio
Aleacutem disso foram encontradas muitas discrepacircncias nas fichas de atendimento
sobretudo no item tratamento O que indica a necessidade de capacitaccedilotildees para os
profissionais de sauacutede e tambeacutem a conscientizaccedilatildeo sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de
dados corretos e completos nas fichas para que o acompanhamento e o controle sejam feitos
de forma mais adequada
Ainda destaca-se a importacircncia do desenvolvimento de outros estudos que analisem a
circulaccedilatildeo do viacuterus nestas espeacutecies para que assim as medidas de controle sejam realizadas
de forma mais efetiva
40
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44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
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ORGANIZACcedilAtildeO PANAMERICANA DE SAUacuteDE Vigilancia epidemioloacutegica de la rabia en
las Ameacutericas 2004 Boletiacuten de Vigilancia Epidemioloacutegica Rio de Janeiro v 36 2006
PERNAMBUCO Secretaria Estadual de Sauacutede de Pernambuco Raiva em Pernambuco
Boletim de Vigilacircncia em Sauacutede Recife n 1 p 4-5 2009
QUEIROZ L H et al Perfil epidemioloacutegico da raiva na regiatildeo Noroeste do Estado de Satildeo
Paulo no periacuteodo de 1993 a 2007 Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Satildeo
Paulo v 42 n 1 p 9-14 2009
RAMOS P M RAMOS P S Acidentes humanos com macacos em relaccedilatildeo a tratamentos
profilaacuteticos para a raiva no Municiacutepio de Satildeo Paulo Brasil Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical Satildeo Paulo v 35 n 6 p 575-577 2002
RIGO L HONER M R Anaacutelise da profilaxia da raiva humana em Campo Grande Mato
Grosso do Sul Brasil em 2002 Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 21 n 6 p
1939-1945 2005
SCHEFFER K C et al Viacuterus da raiva em quiroacutepteros naturalmente infectados no Estado de
Satildeo Paulo Brasil Revista de Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo v 41 n 3 p 389-395 2007
SCHNEIDER M C Estudo de Avaliaccedilatildeo sobre aacuterea de risco para a raiva no Brasil 1990
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Rio de
Janeiro 1990
SCHNEIDER M C et al Controle da raiva no Brasil de 1980 a 1990 Revista de Sauacutede
Puacuteblica Satildeo Paulo v 30 n 2 p 196-203 1996
SILVA M V et al Viacuterus raacutebico em morcego Nyctinomops laticaudatus na Cidade do Rio de
Janeiro RJ isolamento titulaccedilatildeo e epidemiologia Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical Satildeo Paulo v 40 n 4 p 479-481 2007
SILVA G S et al [Raiva] Observatoacuterio Epidemioloacutegico Teresina jul 2010 Disponiacutevel
em lthttpwwwceutcombrobservatorioedicao2006pdf gt Acesso em 12 abr 2011
SILVA R C LANGONI H Epidemiologia da raiva em quiroacutepteros e os avanccedilos em
biologia molecular Veterinaacuteria e Zootecnia Botucatu v 18 n 1 p 19-37 2011
SISTEMA DE INFORMACcedilAtildeO DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO (Brasil) Atendimento
Anti-raacutebico humano Disponiacutevel em lthttpdtr2004saudegovbrsinanwebgt Acesso em 02
nov 2010
43
TIRIBA A C SHMAL M R Morcegos na aacuterea urbana doenccedila adquirida na moradia
Diagnoacutestico e tratamento Satildeo Paulo v 15 n 2 p 61-63 2010
VELOSO R D et al Motivos de abandono do tratamento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em Porto Alegre RS Brasil Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 16 n 2 p 537-
546 2011
WADA M Y et al Surto de raiva humana transmitida por morcegos no municiacutepio de Portel-
Paraacute marccediloabril de 2004 Boletim Eletrocircnico Epidemioloacutegico Brasiacutelia 2004 Disponiacutevel
em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfano04_n06_sraiva_hum_
morcegos_papdfgt Acesso em 12 abr 2011
44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
41
BUSO D S NUNES C M QUEIROZ L H Caracteriacutesticas relatadas sobre animais
agressores submetidos ao diagnoacutestico de raiva Satildeo Paulo Brasil 1993-2007 Cadernos de
Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 25 n 12 p 2747-2751 2009
CALDAS E et al Descriccedilatildeo do achado de raiva canina por viacuterus raacutebico de origem em
morcego natildeo hematoacutefago Tadarida Brasiliensis Boletim Epidemioloacutegico Rio Grande do Sul
v 9 n 2 p 1-3 2007
CARNEIRO R L et al Anaacutelise das agressotildees em humanos por morcegos hematoacutefagos
ocorridas em trecircs municiacutepios baianos no periacuteodo de 1986 a 1995 Revista Brasileira de Sauacutede
e Produccedilatildeo Animal Bahia v 6 n1 p 1-7 2005
CARRIERI M L et al Diagnoacutestico Cliacutenico-epidemioloacutegico da Raiva Humana Dados do
Instituto Pasteur de Satildeo Paulo do Periacuteodo de 1970-2002 Boletim Epidemioloacutegico Paulista
Satildeo Paulo n 29 2006
CARVALHO W O SOARES D F P P FRANCESCHI V C S Caracteriacutesticas do
Atendimento Prestado pelo Serviccedilo de Profilaxia da Raiva Humana na Rede Municipal de
Sauacutede de Maringaacute-Paranaacute no Ano de 1997 Informe Epidemioloacutegico do SUS Maringaacute v
11 n 1 p 25-35 2002
COSTA W A et al Profilaxia da raiva humana 2 ed rev atual Satildeo Paulo Instituto
Pasteur 2000 (Manual Teacutecnico do Instituto Pasteur n 4)
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esquemas de preacute-exposiccedilatildeo agrave raiva humana Revista de Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo v 44 n 3
p 1-7 2010
FRIAS D F R Avaliaccedilatildeo dos registros de profilaxia anti-raacutebica humana poacutes-exposiccedilatildeo no
municiacutepio de Jaboticabal Satildeo Paulo no periacuteodo de 2000 a 2006 2008 Dissertaccedilatildeo
(Mestrado) ndash Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho Jaboticabal 2008
FUENTES B et al Presencia de rabia urbana en el estado Zulia Venezuela Antildeos 1996-
2006 Revista de Investigacioacuten Cliacutenica Meacutexico v49 n4 p 487-498 2008
GARCIA R C M et al Anaacutelise de tratamento anti-raacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo na regiatildeo
da Grande Satildeo Paulo Brasil Revista de Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo v 33 n 3 p 295-301
1999
KOTAIT I CARRIERI M L TAKAOKA N Y Raiva Aspectos gerais e cliacutenica Satildeo
Paulo Instituto Pasteur 2009 (Manual Teacutecnico do Instituto Pasteur n 8)
LIMA A L A GUIMARAtildeES M J B OLIVEIRA D S Avaliaccedilatildeo do atendimento
antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo a partir do SINAN em uma unidade de sauacutede de
referecircncia 2000 Monografia (Curso de Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva) ndash
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Recife 2000
LIMA E F et al Sinais cliacutenicos distribuiccedilatildeo das lesotildees no sistema nervoso e epidemiologia
da raiva em herbiacutevoros na regiatildeo Nordeste do Brasil Pesquisa Veterinaacuteria Brasileira Rio de
Janeiro v 25 n4 p 250-264 2005
42
MENEZES F L et al Distribuiccedilatildeo espaccedilo-temporal da raiva bovina em Minas Gerais 1998
a 2006 Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia Belo Horizonte v 60 n 3
p 566-573 2008
MUumlLLER G C SEGER J GABIATTI L L Avaliaccedilatildeo dos casos de atendimento
antirraacutebico humano notificados no municiacutepio de Satildeo Miguel do Oeste ndash SC no ano de 2009
Unoesc amp Ciecircncia - ACBS Joaccedilaba v 1 n 2 p 95-105 juldez 2010
ORGANIZACcedilAtildeO PANAMERICANA DE SAUacuteDE Vigilancia epidemioloacutegica de la rabia en
las Ameacutericas 2004 Boletiacuten de Vigilancia Epidemioloacutegica Rio de Janeiro v 36 2006
PERNAMBUCO Secretaria Estadual de Sauacutede de Pernambuco Raiva em Pernambuco
Boletim de Vigilacircncia em Sauacutede Recife n 1 p 4-5 2009
QUEIROZ L H et al Perfil epidemioloacutegico da raiva na regiatildeo Noroeste do Estado de Satildeo
Paulo no periacuteodo de 1993 a 2007 Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Satildeo
Paulo v 42 n 1 p 9-14 2009
RAMOS P M RAMOS P S Acidentes humanos com macacos em relaccedilatildeo a tratamentos
profilaacuteticos para a raiva no Municiacutepio de Satildeo Paulo Brasil Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical Satildeo Paulo v 35 n 6 p 575-577 2002
RIGO L HONER M R Anaacutelise da profilaxia da raiva humana em Campo Grande Mato
Grosso do Sul Brasil em 2002 Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 21 n 6 p
1939-1945 2005
SCHEFFER K C et al Viacuterus da raiva em quiroacutepteros naturalmente infectados no Estado de
Satildeo Paulo Brasil Revista de Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo v 41 n 3 p 389-395 2007
SCHNEIDER M C Estudo de Avaliaccedilatildeo sobre aacuterea de risco para a raiva no Brasil 1990
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Rio de
Janeiro 1990
SCHNEIDER M C et al Controle da raiva no Brasil de 1980 a 1990 Revista de Sauacutede
Puacuteblica Satildeo Paulo v 30 n 2 p 196-203 1996
SILVA M V et al Viacuterus raacutebico em morcego Nyctinomops laticaudatus na Cidade do Rio de
Janeiro RJ isolamento titulaccedilatildeo e epidemiologia Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical Satildeo Paulo v 40 n 4 p 479-481 2007
SILVA G S et al [Raiva] Observatoacuterio Epidemioloacutegico Teresina jul 2010 Disponiacutevel
em lthttpwwwceutcombrobservatorioedicao2006pdf gt Acesso em 12 abr 2011
SILVA R C LANGONI H Epidemiologia da raiva em quiroacutepteros e os avanccedilos em
biologia molecular Veterinaacuteria e Zootecnia Botucatu v 18 n 1 p 19-37 2011
SISTEMA DE INFORMACcedilAtildeO DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO (Brasil) Atendimento
Anti-raacutebico humano Disponiacutevel em lthttpdtr2004saudegovbrsinanwebgt Acesso em 02
nov 2010
43
TIRIBA A C SHMAL M R Morcegos na aacuterea urbana doenccedila adquirida na moradia
Diagnoacutestico e tratamento Satildeo Paulo v 15 n 2 p 61-63 2010
VELOSO R D et al Motivos de abandono do tratamento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em Porto Alegre RS Brasil Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 16 n 2 p 537-
546 2011
WADA M Y et al Surto de raiva humana transmitida por morcegos no municiacutepio de Portel-
Paraacute marccediloabril de 2004 Boletim Eletrocircnico Epidemioloacutegico Brasiacutelia 2004 Disponiacutevel
em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfano04_n06_sraiva_hum_
morcegos_papdfgt Acesso em 12 abr 2011
44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
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MENEZES F L et al Distribuiccedilatildeo espaccedilo-temporal da raiva bovina em Minas Gerais 1998
a 2006 Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia Belo Horizonte v 60 n 3
p 566-573 2008
MUumlLLER G C SEGER J GABIATTI L L Avaliaccedilatildeo dos casos de atendimento
antirraacutebico humano notificados no municiacutepio de Satildeo Miguel do Oeste ndash SC no ano de 2009
Unoesc amp Ciecircncia - ACBS Joaccedilaba v 1 n 2 p 95-105 juldez 2010
ORGANIZACcedilAtildeO PANAMERICANA DE SAUacuteDE Vigilancia epidemioloacutegica de la rabia en
las Ameacutericas 2004 Boletiacuten de Vigilancia Epidemioloacutegica Rio de Janeiro v 36 2006
PERNAMBUCO Secretaria Estadual de Sauacutede de Pernambuco Raiva em Pernambuco
Boletim de Vigilacircncia em Sauacutede Recife n 1 p 4-5 2009
QUEIROZ L H et al Perfil epidemioloacutegico da raiva na regiatildeo Noroeste do Estado de Satildeo
Paulo no periacuteodo de 1993 a 2007 Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Satildeo
Paulo v 42 n 1 p 9-14 2009
RAMOS P M RAMOS P S Acidentes humanos com macacos em relaccedilatildeo a tratamentos
profilaacuteticos para a raiva no Municiacutepio de Satildeo Paulo Brasil Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical Satildeo Paulo v 35 n 6 p 575-577 2002
RIGO L HONER M R Anaacutelise da profilaxia da raiva humana em Campo Grande Mato
Grosso do Sul Brasil em 2002 Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 21 n 6 p
1939-1945 2005
SCHEFFER K C et al Viacuterus da raiva em quiroacutepteros naturalmente infectados no Estado de
Satildeo Paulo Brasil Revista de Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo v 41 n 3 p 389-395 2007
SCHNEIDER M C Estudo de Avaliaccedilatildeo sobre aacuterea de risco para a raiva no Brasil 1990
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Rio de
Janeiro 1990
SCHNEIDER M C et al Controle da raiva no Brasil de 1980 a 1990 Revista de Sauacutede
Puacuteblica Satildeo Paulo v 30 n 2 p 196-203 1996
SILVA M V et al Viacuterus raacutebico em morcego Nyctinomops laticaudatus na Cidade do Rio de
Janeiro RJ isolamento titulaccedilatildeo e epidemiologia Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical Satildeo Paulo v 40 n 4 p 479-481 2007
SILVA G S et al [Raiva] Observatoacuterio Epidemioloacutegico Teresina jul 2010 Disponiacutevel
em lthttpwwwceutcombrobservatorioedicao2006pdf gt Acesso em 12 abr 2011
SILVA R C LANGONI H Epidemiologia da raiva em quiroacutepteros e os avanccedilos em
biologia molecular Veterinaacuteria e Zootecnia Botucatu v 18 n 1 p 19-37 2011
SISTEMA DE INFORMACcedilAtildeO DE AGRAVOS DE NOTIFICACcedilAtildeO (Brasil) Atendimento
Anti-raacutebico humano Disponiacutevel em lthttpdtr2004saudegovbrsinanwebgt Acesso em 02
nov 2010
43
TIRIBA A C SHMAL M R Morcegos na aacuterea urbana doenccedila adquirida na moradia
Diagnoacutestico e tratamento Satildeo Paulo v 15 n 2 p 61-63 2010
VELOSO R D et al Motivos de abandono do tratamento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em Porto Alegre RS Brasil Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 16 n 2 p 537-
546 2011
WADA M Y et al Surto de raiva humana transmitida por morcegos no municiacutepio de Portel-
Paraacute marccediloabril de 2004 Boletim Eletrocircnico Epidemioloacutegico Brasiacutelia 2004 Disponiacutevel
em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfano04_n06_sraiva_hum_
morcegos_papdfgt Acesso em 12 abr 2011
44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
43
TIRIBA A C SHMAL M R Morcegos na aacuterea urbana doenccedila adquirida na moradia
Diagnoacutestico e tratamento Satildeo Paulo v 15 n 2 p 61-63 2010
VELOSO R D et al Motivos de abandono do tratamento antirraacutebico humano poacutes-exposiccedilatildeo
em Porto Alegre RS Brasil Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 16 n 2 p 537-
546 2011
WADA M Y et al Surto de raiva humana transmitida por morcegos no municiacutepio de Portel-
Paraacute marccediloabril de 2004 Boletim Eletrocircnico Epidemioloacutegico Brasiacutelia 2004 Disponiacutevel
em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfano04_n06_sraiva_hum_
morcegos_papdfgt Acesso em 12 abr 2011
44
ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
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ANEXO A ndash Ficha de atendimento antirraacutebico humano
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
45
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)
46
ANEXO B - Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo
celular
Esquema para tratamento profilaacutetico antirraacutebico humano com a vacina de cultivo celular
Condiccedilotildees do animal
agressor
Catildeo ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressatildeo
Catildeo ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressatildeo
Catildeo ou gato raivoso desaparecido ou morto
Animais silvestres2 (inclusive os
domiciliados) animais domeacutesticos de
interesse econocircmico ou de produccedilatildeo Tipo de agressatildeo
Contato Indireto bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Natildeo tratar
Acidentes Leves
bull ferimentos
superficiais pouco
extensos geralmente
uacutenicos em tronco e
membros (exceto matildeos
e polpas digitais e
planta dos peacutes) podem
acontecer em
decorrecircncia de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
bull lambedura de pele
com lesotildees
superficiais
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso administrar 5 doses
de vacina (dias 0 3 7 14 e
28)
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar tratamento com 2
(duas) doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso completar o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina administradas nos dias
0 3 7 14 e 28
Acidentes Graves
bull ferimentos na cabeccedila
face pescoccedilo matildeo
polpa digital eou
planta do peacute
bull ferimentos profundos
muacuteltiplos ou extensos
em qualquer regiatildeo do
corpo
bull lambedura de
mucosas
bull lambedura de pele
onde jaacute existe lesatildeo
grave
bull ferimento profundo
causado por unha de
gato
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Iniciar tratamento com
duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3
bull Se o animal permanecer
sadio no periacuteodo de
observaccedilatildeo encerrar o
caso
bull Se o animal morrer
desaparecer ou se tornar
raivoso dar continuidade ao
tratamento administrando o
soro3 e completando o
esquema ateacute 5 (cinco)
doses Aplicar uma dose
entre o 7ordm e o 10ordm dia e uma
dose nos dias 14 e 28
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 doses de vacina
nos dias 0 3 7 14 e 28
bull Observar o animal durante
10 dias apoacutes exposiccedilatildeo
bull Se a suspeita de raiva for
descartada apoacutes o 10ordm dia de
observaccedilatildeo suspender o
tratamento e encerrar o
caso
bull Lavar com aacutegua e sabatildeo
bull Iniciar imediatamente o tratamento com soro3
e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0 3 7 14 e
28
(1) Eacute preciso avaliar sempre os haacutebitos e cuidados recebidos pelo catildeo e gato Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por
catildeo ou gato que com certeza natildeo tem risco de contrair a infecccedilatildeo raacutebica Por exemplo animais que vivem dentro do domiciacutelio
(exclusivamente) natildeo tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem agrave rua acompanhados dos seus donos que natildeo
circulem em aacuterea com a presenccedila de morcegos hematoacutefagos
Em caso de duacutevida iniciar o esquema de profilaxia indicado Se o animal for procedente de aacuterea de raiva controlada natildeo eacute ne cessaacuterio iniciar
o tratamento Manter o animal sob observaccedilatildeo e soacute indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer desaparecer ou se tornar raivoso
(2) Nas agressotildees por morcegos deve-se indicar a soro-vacinaccedilatildeo independente da gravidade da lesatildeo ou indicar conduta de reexposiccedilatildeo
(3) Aplicaccedilatildeo do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada Quando natildeo for possiacutevel infiltrar toda dose a quantidade restante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada a regiatildeo gluacutetea
Fonte Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica (2005)