profilaxia de raiva humana · 2016-01-06 · raiva humana: definição de caso todo paciente com...

Profilaxia de raiva humanaProfilaxia de raiva humana

01 de Janeiro de 2016

Raiva humana: EpidemiologiaRaiva humana: Epidemiologia

• Mundo:Á Á ( Í )• Endêmica na maioria dos países da África e Ásia (principalmente na Índia)

– 40% dos casos em crianças entre 5 a 14 anos (predomínio sexo masculino)• 98% das mortes humanas: pós‐exposição a cães infectados

– 55%: Ásia– 55%: Ásia– 44%: África

• Brasil:• 1990 a 2005: 558 casos de raiva humana

– Região Nordeste: 54% dos casos– Região Norte: 19%

Região Sudeste: 17%– Região Sudeste: 17%– Região Centro‐Oeste: 10%– Região Sul: < 1%

• 2015: 1 caso de raiva humana em Corumbá (MS) – acidente com cão

Ministério da Saúde. Protocolo para tratamento de raiva humana no Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde. 2009; 18(4): 385‐94WHO. Rabies. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/en/CDC. Rabies. Disponível em: http://www.cdc.gov/rabies/index.html

Raiva humana• Zoonose viral (família Rhabdoviridae, gênero Lyssavirus)

causadora de encefalite agudacausadora de encefalite aguda

• Reservatórios: ciclo urbano (cães e gatos), ciclo silvestreReservatórios: ciclo urbano (cães e gatos), ciclo silvestre(morcego, lobo, raposa, gato do mato, macacos, etc)

• Letalidade: 100%

PI 2 3 d ( édi d 45 di )• PI: 2 semanas a 3 meses do contato (média de 45 dias)

• Modo de transmissão: inoculação do vírus presente na saliva• Modo de transmissão: inoculação do vírus presente na salivado animal infectado, principalmente, pela mordedura. Hárelatos de transmissão inter‐humana (transplante de córnea e

ó ã )outros órgãos).Ministério da Saúde. Protocolo para tratamento de raiva humana no Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde. 2009; 18(4): 385‐94WHO. Rabies. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/en/CDC. Rabies. Disponível em: http://www.cdc.gov/rabies/index.html

Raiva humana: definição de casoTodo paciente com quadro clínico sugestivo de encefalite rábica com antecedente ouTodo paciente com quadro clínico sugestivo de encefalite rábica, com antecedente ou não de exposição à infecção pelo vírus da raiva.

Quadro clínico

• A) Pródromo: mal‐estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefaleia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensação de angústia, hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos periféricos, próximos ao local da mordedura e alterações de comportamento (duração: 2 a 4 dias)alterações de comportamento (duração: 2 a 4 dias)

• B) Fase neurológica (2 formas clássicas)– Fase furiosa: ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos

musculares involuntários generalizados e/ou convulsões Espasmos dos músculos damusculares involuntários, generalizados e/ou convulsões. Espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua ocorrem quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido (hidrofobia), apresentando concomitantemente sialorréia intensa, disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia)

F lí i ( i d id í i d d d l i d li i– Fase paralítica (parestesia, dor e prurido no sítio da mordedura, evoluindo com paralisia muscular flácida precoce). Em geral, a sensibilidade é preservada. A febre também é marcante, geralmente elevada e intermitente. O quadro de paralisia leva a alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária, obstipação intestinal, embora se observem espasmos musculares (especialmente, laringe e faringe), não se observa claramente a hid f bi iê i é d i i d Alé di di t ihidrofobia e a consciência é preservada na maioria dos casos. Além disso, disautonomia(bradicardia, bradiarritmia, taquicardia, taquiarritmia, hipo ou hipertensão arterial) e insuficiência respiratória são as principais causas de morte, podendo ocorrer nas duas formas.

Ministério da Saúde. Protocolo para tratamento de raiva humana no Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde. 2009; 18(4): 385‐94

Raiva humana: diagnóstico diferencialRaiva humana: diagnóstico diferencial

• Doenças infecciosas– Outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovírus e arbovírus; enteroviroses; tétano; pasteureloses por mordedura de gato e de cão; infecção

í ( )por vírus B (Herpesvirus simiae) por mordedura de macaco; botulismo; febre por mordida de rato (SODÓKU); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação); e tularemiainoculação); e tularemia

• Doenças não infecciosas– Síndrome de Guillain‐Barré; encefalomielite difusa aguda (ADEM); intoxicações; quadros psiquiátricos, encefalite pós‐vacinal


Diagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial

• Ante‐mortem (identificação do antígeno rábico)Ante mortem (identificação do antígeno rábico)– Imunofluorescência direta em impressão de córnea (Cornea test), raspado de mucosa lingual (swab), ( ) p g ( )tecido bulbar de foliculo piloso em biópsia de pele da região cervical

– RT‐PCR ou semi‐nested RT‐PCR (saliva, folículo piloso, líquor)Pesquisa de anticorpos séricos em indivíduos não– Pesquisa de anticorpos séricos em indivíduos não vacinados previamente ou no líquor (mesmo em vacinados))


Lembre-se:Suspeita de raiva humana é de notificação compulsória

Como notificar?1º) Preencher a ficha de notificação na suspeita ou caso confirmado (disponível na intranet)

2º) Comunicar o SCIH: por e-mail: [email protected] ou grupo 90; em horário comercial: ramais 72616, 72646, 72647 e 72680; fora do horário comercial no celular: (11) 97283-3587

http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/nive/pdf/DNC14_MS_PORTARIA1271.pdf

Profilaxia pós‐exposição: atendimento antirrábico humanop p ç

• Classificação por tipo de exposição:

– Contato indireto– Acidente Leve– Acidente Grave

• Classificação por condições do animal agressor:

– Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento da agressão– Cão o u gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agressãog p g– Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto; animais silvestres

(inclusive os domiciliados) e animais domésticos de interesse econômico ou de produção


Lembre-se:Atendimento antirrábico humano é de notificação compulsória

Como notificar?1º) Preencher a ficha de notificação na suspeita ou caso confirmado (disponível na intranet)

2º) Comunicar o SCIH: por e-mail: [email protected] ou grupo 90; em horário comercial: ramais 72616, 72646, 72647 e 72680; fora do horário comercial no celular: (11) 97283-3587

http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/nive/pdf/DNC14_MS_PORTARIA1271.pdf

Tipo de Exposição Condições do animal agressorCão ou gato sem suspeita de raiva no

momento da agressãoCão ou gato clinicamente suspeito de raiva no

momento da agressãoCão ou gato raivoso, desaparecido ou morto.Animais silvestres5 (inclusive os domiciliados)Animais domésticos de interesse econômico

ou de produção

Contato direto Lavar com água e sabão Não tratar

Lavar com água e sabão Lavar com água e sabão

Acidentes leves: Ferimentos superficiais,

pouco extensos,

Lavar com água e sabão Observar o animal durante 10 dias

após exposição1

Se o animal permanecer sadio no

Lavar com água e sabão Iniciar esquema profilático com 2 (duas)

doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 Observar o animal durante 10 dias após

Lavar com água e sabão Iniciar imediatamente esquema

profilático com 5 doses da vacina (dias 0 3 7 14 e 28)

geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos e polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência d d d

Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso

Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28)

Observar o animal durante 10 dias após exposição1

Se a suspeita de raiva for descartada após o 10º dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar o caso

Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar 5 doses de

0, 3, 7, 14 e 28)

de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente

Lambedura de pele com lesões superficiais

tornar raivoso, completar 5 doses de vacina. Aplicar uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma dose nos dias 14 e 28.

Acidentes Graves Lavar com água e sabão Lavar com água e sabão Lavar com água e sabãoAcidentes Graves Ferimentos na cabeça, face,

pescoço, mãos, polpas digitais e/ou planta do pé

Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em

Lavar com água e sabão Observar o animal durante 10 dias

após exposição1,2

Iniciar esquema profilático com 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3

Se o animal permanecer sadio no


profilático com soro3 e 5 doses da vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28)

Observar o animal durante 10 dias após exposição

Se a suspeita de raiva for descartada após


profilático com soro3 e 5 doses da vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28)

qualquer região do corpo Lambedura de mucosas Lambedura de pele onde já

existe lesão grave Ferimento profundo

d h d

período de observação, encerrar o caso

Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema profilático, administrando soro3,4 e completando

10º dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar o caso

causado por unha de animal

o esquema até 5 doses de vacina. Aplicar uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma dose nos dias 14 e 28.

Referências da tabela no slide seguinte: 1, 2, 3, 4, 5

Referências 1. É necessário orientar o paciente para que ele procure novamente o Pronto Atendimento do HospitalAlbert Einstein onde foi inicialmente atendido (UPA Morumbi UPA Perdizes UPA Ibirapuera UPAAlbert Einstein onde foi inicialmente atendido (UPA Morumbi, UPA Perdizes, UPA Ibirapuera, UPAAlphaville) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessáriasnovas intervenções de forma rápida, com a aplicação do soro ou prosseguimento do esquema devacinação.

2 É i li hábit d ã t id d bid P d di d2. É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadosdo esquema profilático as pessoas agredidas pelo cão ou gato que, com certeza, não tem risco decontrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente); nãotenham contato com outros animais desconhecido; que somente saem à rua acompanhados dos seusdonos e que não circulem em área com a presença de morcegos. Em caso de dúvida, iniciar esquema deprofilaxia indicado Se o animal for procedente de área de raiva controlada não é necessário iniciar oprofilaxia indicado. Se o animal for procedente de área de raiva controlada não é necessário iniciar oesquema profilático. Manter o animal sob observação e só iniciar o esquema profilático indicado (soro +vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.

3. O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda a dose,aplicar o máximo possível e a quantidade restante a menor possível aplicar pela via intramuscularaplicar o máximo possível e a quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular,podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou avacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose do soro a ser infiltrada pode serdiluída o menos possível, em soro fisiológico, para que todas as lesões sejam infiltradas. No HIAE, nãotemos disponível o soro ou imunoglobulina, portanto, se o paciente tiver condições de alta, deve serencaminhado para os locais de referência. Caso não tenha condições de alta, a farmácia fará aencaminhado para os locais de referência. Caso não tenha condições de alta, a farmácia fará asolicitação para os locais de referência.

4. Nos casos em que se conhece só tardiamente a necessidade do uso do soro antirrábico ou quando omesmo não se encontra disponível no momento, aplicar a dose de soro recomendada antes daaplicação da 3ª dose da vacina de cultivo celular Após esse prazo o soro não é mais necessárioaplicação da 3 dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo, o soro não é mais necessário.

5. Nas agressões por morcegos, deve‐se indicar soro – vacinação, independentemente da gravidade dalesão, ou indicar conduta de reexposição.

No Hospital, não temos o soro antirrábico ou imunoglobulina humana antirrábica. Portanto,indicar os locais abaixo para atendimento do paciente, caso tenha condições de alta. Se nãotiver condições de alta, a Farmácia fará o contato para buscar o medicamento.

Observações na profilaxia pós‐exposiçãoObservações na profilaxia pós exposição

• Gestação, amamentação e imunodeficiências não são contraindicaçõespara profilaxia após exposiçãopara profilaxia após exposição.

• Se possível, não suture o ferimento. Entretanto, se for necessária a sutura, recomenda‐se infiltrar a área com soro. Posologia do soro‐antirrábico de gorigem equina: 40UI/kg de peso ou imunoglobulina humana antirrábica: 20 UI/kg de peso

• Sempre lavar a lesão com água e sabão• Sempre lavar a lesão com água e sabão

• No caso de aplicar a vacina, pode ser feita via subcutânea ouintramuscular, evitando a região glútea, g g

• No caso de animal morto, o Centro de Zoonoses de São Paulo (Rua SantaEulália, 86 – Santana – São Paulo – telefone: (11) 3397‐8900 ‐ email:zoonoses@prefeitura sp gov br) recebi o animal durante 24 horas por [email protected]) recebi o animal durante 24 horas por dia.


Raiva: profilaxia da pré‐exposiçãoRaiva: profilaxia da pré exposição• A profilaxia pré‐exposição deve ser indicada para pessoas com risco de exposição

ao vírus:– Médicos veterinários,,– Biólogos– Auxiliares das clínicas veterinárias– Laboratórios veterinários– Tosadores– Auxiliares e demais funcionários de laboratório de virologia e anatomopatologia para raiva– Pessoas que capturam animais, realizam vacinação ou pessoas que manipulam animais

silvestres e/ou exóticos

*Turistas que viajam para áreas de raiva não controlada devem ser avaliadosTuristas que viajam para áreas de raiva não controlada devem ser avaliadosindividualmente.

• Vacinação com 3 doses (0 – 7 – 28 dias)C t l ló i ó 10º di d últi d• Controle sorológico após o 10º dia da última dose

• O HIAE faz a profilaxia pré‐exposição no Centro de Imunização (NÃO FAZER NA UPA)


Raiva: profilaxia da pré‐exposiçãoLocais de referência para o tratamento pré‐exposição à raivaLocais de referência para o tratamento pré exposição à raiva

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