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Exposição à Raiva Humana no Município de Cuiabá – MT:
Epidemiologia e Avaliação das Medidas Preventivas
Ana Paula Miranda Mundim
Orientador: Prof. Dr. João Henrique G. Scatena
Cuiabá-MT
2005
Dissertação apresentada no Programa
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
do Instituto de Saúde Coletiva da
Universidade Federal de Mato Grosso
para obtenção do grau de mestre
Área de concentração: Epidemiologia
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Exposição à Raiva Humana no Município de Cuiabá – MT:
Epidemiologia e Avaliação das Medidas Preventivas
Ana Paula Miranda Mundim
Orientador: Prof. Dr. João Henrique G. Scatena
Cuiabá-MT
2005
Dissertação apresentada no Programa
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
do Instituto de Saúde Coletiva da
Universidade Federal de Mato Grosso
para obtenção do grau de mestre
Área de concentração: Epidemiologia
Autorizo a reprodução total ou parcial desta obra, para fins acadêmicos, desde que citada a fonte.
MUNDIM, Ana Paula Miranda
Exposição à Raiva Humana no município de Cuiabá – MT: Epidemiologia e Avaliação das Medidas Preventivas
Dissertação (mestrado) - Instituto de Saúde Coletiva.
Universidade Federal de Mato Grosso, 2005.
Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Epidemiologia.
Orientador: Prof. Dr João Henrique Scatena.
1. Agressão animal 2. Raiva 3. Atendimento profilático anti-rábico 4. SINAN 5. Município de Cuiabá
“Que cada um considere a si mesmo, não
como um homem procurando satisfazer
sua própria sede de conhecimento [...]
mas como um colaborador numa grande
obra comum relacionada com os
interesses supremos da humanidade”.
Hermann Van Helmhotz
(1821 – 1894)
Dedicatória
À memória da minha avó, Áurea
Gomes de Miranda, com muito amor.
Agradecimentos
A Deus, pai de infinito amor e bondade, pelo meu bem maior: a vida;
Aos meus pais Altamir e Marlene pelo apoio, incentivo e amor, elementos fundamentais
para que eu tivesse condições de vencer os obstáculos ao longo da caminhada e
conseguisse concluir mais esta etapa no processo de aprendizado. Especialmente à
minha mãe, origem de todo meu interesse pela ciência e vida acadêmica;
Às minhas irmãs Silmara e Fabiana, por compartilharmos tantos momentos de bênçãos
e provações no período de desenvolvimento deste estudo, e ao meu único sobrinho,
Bruno, quem tanto amo;
Ao Professor Doutor João Henrique Scatena, pela dedicação, apoio e estímulo com que
sempre conduziu sua orientação e pelo exemplo de cientista;
Aos professores do Instituto de Saúde Coletiva, que doaram um pouco de si para
construirmos conhecimento;
Aos colegas do Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, especialmente
Solanyara, Conceição, Eliane, Elibene e Hea pela amizade e disposição em ajudar em
qualquer situação;
Às Médicas Veterinárias Moema Blatt e Silene Rocha, cujo amor por seu trabalho na
profilaxia da raiva fez com que despertasse em mim o interesse pelo assunto;
À Gerencia de Controle de Zoonoses ligada à Secretaria Estadual de Saúde e Centro de
Controle de Zoonoses ligado à Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá, pelo auxílio
prestado;
Ao CNPq, pela concessão da bolsa, que possibilitou a realização deste estudo;
A todos que direta e indiretamente contribuíram para a conclusão deste trabalho, meus
sinceros agradecimentos.
Resumo Mundim APM. Exposição à raiva humana no Município de Cuiabá-MT: Epidemiologia
e avaliação do atendimento profilático. Cuiabá; 2005. [Dissertação de Mestrado-
Instituto de Saúde Coletiva da UFMT].
Existe grande preocupação, por parte dos profissionais em saúde pública, com os
acidentes humanos envolvendo animais em virtude da possibilidade de transmissão da
raiva. Esforços das autoridades competentes têm determinado redução dos casos de
raiva humana e animal, porém não tem ocorrido a redução proporcional no número de
seres humanos vítimas de agressões por animais e submetidos à profilaxia pós-
exposição. Faz-se necessário maior conhecimento acerca das agressões, das espécies
agressoras e do perfil da vítima para determinação com maior segurança de prescrições
e orientações a serem seguidas. Com essa finalidade este estudo caracterizou o perfil
epidemiológico de vítimas humanas e de animais domésticos envolvidos em agressões
passíveis de transmissão da raiva urbana e identificou ações e procedimentos
relacionados à profilaxia da anti-rábica humana, no Município de Cuiabá-MT. Trata-se
de um estudo observacional descritivo, com base em dados secundários oriundos das
fichas utilizadas pelo Programa de Controle da Raiva (VE – 7), dados das fichas do
Centro de Controle de Zoonoses e do Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(SINAN). As informações obtidas dos diferentes instrumentos sobre o mesmo assunto
nem sempre foram coincidentes, no entanto elas estiveram de acordo com o fato de que
o principal animal agressor foi o cão, de que durante os meses de junho a outubro
ocorreu maior procura aos serviços de Profilaxia da Raiva e que a maior freqüência de
agressão foi encontrada nas áreas mais populosas do município. As demais informações
são complementares, aparecendo apenas em alguns dos instrumentos utilizados.
Palavras-chave: Agressão animal; Raiva; Atendimento profilático anti-rábico; SINAN;
Município de Cuiabá.
Lista de Tabelas
Tabela 1. Freqüência de atendimento e tratamento anti-rábico humano, Cuiabá-MT,
1998 – 2003.....................................................................................................................
33
Tabela 2. Distribuição da agressões segundo animais agressores, Cuiabá-MT, 1998 -
2003 ................................................................................................................................
35
Tabela 3. Freqüência do tratamento anti-rábico humano segundo tipo e dose de
imunobiológicos utilizados, abandono do tratamento, reações adversas e acidentes
vacinais, Cuiabá, 1998 – 2003........................................................................................
36
Tabela 4. Distribuição dos cães e gatos observados para decisão de tratamento
segundo VE – 7 e CCZ, Cuiabá-MT, 1998 – 2003.........................................................
39
Tabela 5. Distribuição do número e percentual das amostras enviadas ao Laboratório
de Apoio a Sanidade Animal – INDEA, Cuiabá-MT, 1998 – 2003...............................
41
Tabela 6. Distribuição das espécies positivas para raiva, Cuiabá-MT, 1998 a 2003...... 42
Tabela 7. Distribuição da vacinação canina segundo estratégia e ano de realização,
Cuiabá-MT, 1998 a 2003................................................................................................
44
Tabela 8. Distribuição da vacinação em gatos segundo ano de vacinação, Cuiabá-
MT, 1998 – 2003.............................................................................................................
45
Tabela 9. Estimativa da população animal e distribuição da cobertura vacinal,
Cuiabá-MT, 1998 – 2003................................................................................................
46
Tabela 10. Distribuição dos cães capturados segundo ano de captura de acordo com
dados do VE – 7 e CCZ, Cuiabá-MT, 1998- 2003.........................................................
48
Tabela 11. Distribuição dos animais que sofreram eutanásia, Cuiabá-MT, 1998 –
2003.................................................................................................................................
49
Tabela 12. Percentual de preenchimento das variáveis relacionadas à vítima nas
fichas de notificação e investigação referentes ao tratamento anti-rábico humano
(SINAN), Cuiabá-MT, 2003...........................................................................................
52
Tabela 13. Distribuição proporcional do preenchimento das variáveis relacionadas
ao ferimento nas fichas de notificação e investigação referentes ao tratamento anti-
rábico humano (SINAN), Cuiabá-MT, 2003..................................................................
53
Tabela 14. Distribuição proporcional do preenchimento das variáveis relacionadas ao
animal agressor nas fichas de notificação e investigação referentes ao tratamento
anti-rábico humano (SINAN), Cuiabá-MT, 2001 a 2003...............................................
54
Tabela 15. Distribuição proporcional do preenchimento das variáveis relacionadas ao
tratamento nas fichas de notificação e investigação referentes a profilaxia anti-rábica
humana, Cuiabá-MT, 2003.............................................................................................
55
Tabela 16. Atendimento anti-rábico humano, devido agressão por animais
potencialmente transmissores de raiva (por 10.000), segundo mês de notificação,
Cuiabá-MT, 2003............................................................................................................
56
Tabela 17. Características das vítimas de agressão por animais potencialmente
transmissores da raiva segundo faixa etária, Cuiabá-MT, 2003.....................................
58
Tabela 18. Distribuição das agressões nas diferentes faixas etárias segundo sexo,
Cuiabá-MT, 2003............................................................................................................
59
Tabela 19. Distribuição dos indivíduos agredidos por animais potencialmente
transmissores da raiva segundo a raça/cor (declarada pela vítima ou responsável),
Cuiabá-MT, 2003............................................................................................................
60
Tabela 20. Distribuição dos indivíduos agredidos por animais potencialmente
transmissores da raiva segundo grau de escolaridade (por ano de estudo concluído),
Cuiabá-MT, 2003............................................................................................................
62
Tabela 21. Distribuição dos indivíduos agredidos por animais potencialmente
transmissores da raiva por Distrito Sanitário, Cuiabá-MT, 2003...................................
63
Tabela 22. Distribuição das agressões quanto ao tipo de exposição, Cuiabá-MT,
2003.................................................................................................................................
65
Tabela 23. Distribuição das agressões segundo o tipo de lesão, Cuiabá-MT, 2003....... 66
Tabela 24. Distribuição das lesões segundo local do corpo afetado, Cuiabá-MT,
2003.................................................................................................................................
66
Tabela 25. Característica do ferimento quanto à profundidade da lesão, Cuiabá-MT,
2003.................................................................................................................................
68
Tabela 26. Característica dos animais agressores, segundo espécie, Cuiabá-MT,
2003.................................................................................................................................
69
Tabela 27. Característica dos animais agressores, segundo sua condição no momento
da agressão, Cuiabá-MT, 2003.......................................................................................
70
Tabela 28. Característica dos cães agressores, segundo sua condição no momento da
agressão, Cuiabá-MT, 2003............................................................................................
70
Tabela 29. Características do animal agressor, segundo modo de ocorrência da
agressão, Cuiabá-MT, 2003............................................................................................
72
Tabela 30. Características do animal agressor, segundo situação da agressão, Cuiabá-
MT, 2003.........................................................................................................................
73
Tabela 31. Distribuição das agressões, segundo situação das mesmas e idade da
vítima, Cuiabá-MT, 2003................................................................................................
74
Tabela 32. Distribuição dos animais agressores, segundo diagnóstico clínico e
laboratorial para raiva, Cuiabá-MT, 2003.......................................................................
75
Tabela 33. Distribuição do tratamento indicado às vítimas de agressão por animais
potencialmente transmissores da raiva, Cuiabá-MT, 2003.............................................
76
Tabela 34. Distribuição dos tratamentos segundo vacinas utilizadas, Cuiabá-MT,
2003.................................................................................................................................
78
Tabela 35. Distribuição dos casos de interrupção do tratamento profilático, Cuiabá-
MT, 2003.........................................................................................................................
79
Tabela 36. Distribuição da interrupção de tratamento segundo motivo, Cuiabá-MT,
2003.................................................................................................................................
80
Índice 1. Introdução............................................................................................................... 1
2. Objetivos................................................................................................................. 25
2.1 Objetivos Gerais.............................................................................................. 25
2.2 Objetivos Específicos...................................................................................... 25
3. Material e Método................................................................................................... 26
3.1 Tipo de estudo................................................................................................. 26
3.2 Caracterização da área de estudo.................................................................... 26
3.3 População de estudo........................................................................................ 26
3.4 Fontes de Informação...................................................................................... 27
3.5 Varíaveis estudadas: Identificação, coleta e processamento........................... 29
3.6 Processo de análise e tratamento estatístico dos dados................................... 31
3.7 Considerações éticas....................................................................................... 31
4. Resultados e discussão............................................................................................ 32
4.1 Análise das informações da ficha VE-7........................................................... 33
4.1.1 Atendimento e tratamento anti-rábico humano......................................... 33
4.1.2 Diagnóstico laboratorial............................................................................ 40
4.1.3 Profilaxia animal....................................................................................... 43
4.2 Análise das informações providas pelo SINAN............................................... 51
4.2.1Qualidade do preenchimento dos instrumentos alimentadores do SINAN 51
4.2.2 Distribuição temporal................................................................................ 56
4.2.3 Características das vítimas humanas de agressão..................................... 58
4.2.4 Características da lesão............................................................................. 64
4.2.5 Caracterização do animal agressor............................................................ 69
4.2.6 Tratamento anti-rábico humano................................................................ 75
4.3 Análise conjunta dos Sistemas de Informação................................................... 81
5. Conclusões.............................................................................................................. 86
6. Recomendações....................................................................................................... 88
7. Referências Bibliográficas...................................................................................... 90
8. Anexos..................................................................................................................... 97
1. Introdução
Existe grande preocupação por parte dos profissionais em saúde pública, com os
casos de acidentes humanos envolvendo animais em virtude da possibilidade de
transmissão da raiva. De todas as zoonoses, a raiva é a mais temida delas,
principalmente em razão de suas conseqüências em termos de mortalidade (MIRANDA
2003).
A raiva é uma doença letal, causada pelo vírus rábico do gênero Lyssavirus,
família Rhabdoviridae, caracterizada por sintomas de comprometimento do sistema
nervoso central, sob a forma de encefalite. Uma vez manifestados os primeiros
sintomas, o tratamento limita-se, até o presente momento, a diminuir o sofrimento do
paciente (MINISTÉRIO DA SAÚDE 1996).
A epidemiologia da raiva depende claramente da passagem deste vírus de um
indivíduo infectado a outro suscetível. A transmissão da doença se dá
predominantemente pela inoculação do vírus presente na saliva e secreções do animal
infectado, em conseqüência de mordedura, lambedura, ferimento de mucosa ou
arranhões. Nos felinos a possibilidade de arranhões transmitirem o vírus ocorre devido
ao hábito de limpeza das garras ser realizada pela lambedura (ACHA e SZYFRES 1986,
FENNER 1993, CARVALHO 2002).
Existe também o relato na literatura científica de oito casos comprovados de
transmissão inter-humana que ocorreram através de transplante de córnea. A via
respiratória também é aventada, mas com possibilidade remota (MINISTÉRIO DA
SAÚDE 2002).
São conhecidos dois ciclos epidemiológicos de raiva: a raiva urbana, mantida
por cães e gatos e a raiva rural, mantida por animais silvestres. O ciclo urbano da
doença continua sendo o mais importante para a raiva humana. Em áreas urbanas, nas
situações onde as medidas de controle não atingem seu objetivo de interromper a cadeia
de transmissão, a espécie de maior relevância epidemiológica para a transmissão do
vírus é o cão, principal reservatório e fonte de infecção (CARVALHO 2002).
Por ter como reservatório na natureza um grande número de espécies animais, o
controle da raiva passa a exigir a aplicação de medidas dirigidas à redução da circulação
do vírus naquela espécie de maior importância epidemiológica numa determinada região
geográfica (PASSOS 1998).
Mesmo nas áreas onde a raiva canina foi erradicada, esta pode ser reintroduzida
por animais silvestres se a população de cães não é imunizada adequadamente (ACHA e
SZYFRES 1986).
No homem, a doença se manifesta após um período de incubação que varia de cinco
dias a um ano, com média de dois meses (ACHA e SZYFRES 1986) e clinicamente
desencadeia sintomas de intranqüilidade, dores de cabeça e hipersensibilidade no
lugar da mordedura. Posteriormente, manifesta-se a hiperexcitabilidade
desencadeada por vários estímulos, inclusive a água, razão pela qual a raiva era
conhecida na antiguidade como hidrofobia. A visão de um vaso de água e/ou o som
da água corrente, provocam um ataque caracterizado por espasmos dolorosos da
musculatura da laringe, faringe e esôfago. A hiperexcitabilidade é seguida de
paralisia que, geralmente, produz a morte em poucas horas devido à paralisia
respiratória. A duração da doença costuma ser de 2 a 4 dias, tendo o óbito como
desfecho (BEER 1988).
A cada ano, mais de 50 mil seres humanos morrem vítimas da raiva nos países
menos desenvolvidos, sendo 90% no sudeste asiático (WORLD HEALTH
ORGANIZATION 1992).
A Índia é provavelmente o país com maior número de casos de raiva, pois são
estimados mais de 15.000 casos por ano (STEELE e FERNANDES 1991, citados por
ARAÚJO 2002).
As epizootias urbanas colocam em risco extensos segmentos populacionais, de modo
particular aqueles que habitam áreas periféricas de cidades de terceiro mundo, onde
cães errantes se reproduzem com rapidez e vivem em situação de grande
proximidade com seres humanos (PASSOS 1998).
Países da América Latina, como Peru, Equador, México e Brasil, também ainda não
conseguiram controlar a raiva urbana, na qual o cão representa a principal fonte de
infecção (WORLD HEALTH ORGANIZATION 1992).
Assim como nos demais países industrializados, a raiva canina no Brasil tem como
característica comum, a maior incidência em áreas carentes ou em desenvolvimento
precário (SCHNEIDER 1996).
No período de 1990 a 2001, foram registrados no Brasil 458 casos de raiva
humana. A média foi de 38 casos por ano, com variação de 73 casos (1990) a 21 (2001).
Entre 1990 a 1994, houve redução de 70% no número de casos, passando de 73 para 22.
No entanto, a partir de 1995 e até 2000, o número de casos manteve-se em torno de 26
por ano, correspondendo à redução de 30% em relação à média dos 5 anos anteriores
(MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002).
A distribuição da raiva não é uniforme. No Brasil a raiva é endêmica, em grau
diferenciado, de acordo com a região geopolítica. A região Nordeste responde com
61,50% dos casos humanos registrados entre 1986 a 1996, seguindo-se as regiões Norte
com 18,38%, Sudeste com 11,21%, Centro-Oeste e Sul com 8,71% e 0,20%
respectivamente (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002).
ARAÚJO (2002), em seu estudo sobre a raiva humana no Brasil de 1992 a 2001,
detectou variações consideráveis nos coeficientes de incidência nos diferentes estados
do Brasil. Entretanto, a tendência foi de redução deste índice, na maioria dos estados.
No ano de 1992 o coeficiente foi de 0,4/1.000.000 habitantes e em 2001 apresentou
0,1/1.000.000 habitantes
Os maiores focos de raiva animal do país estão nas capitais e regiões metropolitanas,
como Grande Recife, Grande Salvador, Grande Fortaleza, Grande Cuiabá e Porto
Velho. O autor aponta falhas no sistema de vigilância epidemiológica de alguns
locais, uma vez que se identificam casos de raiva canina a partir de casos de raiva
humana (ARAÚJO 2001).
No entanto sabe-se que os esforços das autoridades de saúde pública, no Brasil,
relativa ao controle da raiva, têm determinado grande redução dos casos da doença em
humanos e animais. Porém não tem ocorrido a redução proporcional no número de seres
humanos vítimas de agressões por animais e submetidos a tratamentos profiláticos anti-
rábicos pós-exposição (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002).
Na América Latina, no período de 1992 a 1997, foram notificados anualmente,
em média, 799.625 pessoas agredidas por animais. Em 1997, de 796.144 vítimas desses
acidentes, 407.340 pacientes iniciaram tratamento preventivo anti-rábico. Portanto, a
indicação de tratamento foi para 51% dessas vítimas (OMS/OPAS 1999).
No Brasil, de 1995 a 1999, foram atendidas 1.554.674 pessoas agredidas, o que
corresponde à média anual de 388.668 pessoas e foram indicados tratamentos anti-
rábicos a 870.512 vítimas, ou seja, 217.628 vítimas/ano, resultando na indicação média
de tratamento de 56% (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002).
Entre 1997 e 2001, no Brasil, mais de 400.000 pessoas ao ano procuraram
atendimento médico, por terem sido expostas ou se julgarem expostas ao vírus da raiva.
A taxa média de exposição nesse mesmo intervalo de tempo foi de 245,51 por 100.000
habitantes, mantendo-se praticamente estável, com variação de 228,33 (1997) a 253,58
(1999) (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002).
De 1998 a 2000, 27,2% dos óbitos por raiva ocorreram em detrimento de
tratamento profilático inadequado e/ou porque houve abandono do tratamento
(MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002).
Em Uberlândia-MG, de 1997 a 1998, 2.114 pessoas foram agredidas por animais
e submetidas ao tratamento anti-rábico profilático (BONITO 2002).
Na cidade de Fortaleza-CE no ano de 1999, de um total de 8.055 ocorrências de
agressão por animais registradas, 96,2% tiveram como agentes cães e gatos
domiciliados, semidomiciliados, comunitários e animais silvestres (sagüis, raposas e
morcegos) e 3,8% foram devidos a cães e gatos errantes, sendo neste ultimo caso
administradas 4.004 doses de vacinas para o tratamento profilático das pessoas
agredidas (LOPES 2001).
A Organização Mundial de Saúde, na publicação Guidelines for dog population
management (1990) classifica os cães como: cão supervisionado ou controlado, em que
o animal é totalmente dependente e totalmente controlado (no Brasil recebe a
denominação de cão domiciliado); cão de família, em que este animal é totalmente
dependente e parcialmente controlado (no Brasil é o cão semidomiciliado); cão
comunitário ou de vizinhança, em que o animal é parcialmente dependente,
parcialmente controlado ou sem controle, é denominado cão errante ou cão sem dono;
cão selvagem, é o animal independente, sem qualquer controle, obtém sua alimentação
através de caça e abrigos em reservas de matas, grutas e procriam livremente além de
comporta-se como predador.
Em Curitiba-PR o atendimento anti-rábico profilático humano é o agravo de maior
volume entre aqueles de notificação obrigatória. Entre 1998 e 1999, 15.530 pessoas
foram atendidas (LANGE 2002).
Em Maringá-PR, de acordo com o estudo realizado em 1997, a situação
epidemiológica da raiva e dos fatores de exposição à raiva no município foi compatível
com a do estado (CARVALHO 2002). A maior proporção de atendimentos profiláticos
foi prestada a menores de 15 anos, do sexo masculino, devido a ferimentos superficiais,
por mordeduras em membros inferiores e mãos. O cão foi o principal agressor, estando
sadio no momento da agressão, não vacinado ou com estado vacinal desconhecido. A
taxa de abandono de vacinação por parte das vítimas foi de 4,0%.
Ainda de acordo com a autora supra referida, a maior proporção de atendimentos ocorreu em crianças e pessoas do sexo masculino. No entanto nas faixas etárias de 20 a 49 anos e maiores de 65 anos, a maior proporção de agressões ocorreu em mulheres.
RIBEIRO NETO (1970), citado por CARVALHO (2002) conclui que nas agressões envolvendo crianças, devido à letalidade da doença, seus familiares, além das próprias vítimas, são envolvidos emocionalmente, se preocupam e buscam atendimento. Já os adultos, quando agredidos podem considerar alguns tipos de exposição como um evento de menor importância e não procurar pelo serviço de saúde, subestimando o número absoluto de agressões.
No Estado do Rio Grande do Sul, no ano de 2002, ocorreram 12.532
notificações de agressão por cães (120,40 notificações por 100.000 habitantes) e 15.551
notificações em 2003 (147,95 notificações por 100.000 habitantes). Do total de
atendimentos de agressão pelas diversas espécies animais, 51,83% dos pacientes
iniciaram tratamento profilático contra raiva em 2002 e 54,94 em 2003 (PECPR 2004
citado por SCHABBACH 2004).
Em Rio Grande – RS, ocorreram 354 notificações de agressão por cão no ano de
2002 (186,79 notificações por 100.000 habitantes) e 550 no ano de 2003 (288,12
notificações por 100.000 habitantes). Dos indivíduos agredidos pelas diversas espécies
animais e que notificaram o agravo, 59,52% iniciaram o tratamento profilático anti-
rábico em 2002 e 67,56% em 2003 (SMS-RG, 2004 citado por SCHABBACH 2004).
No Município de São Paulo, no período de 1995 a 1999, foram atendidas
106.904 pessoas vítimas de acidentes com animais. Deste total, 83.552 vítimas foram
atendidas pela Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, através do Programa de
Prevenção da Raiva em Humanos, e indicados tratamentos anti-rábicos a 8.874 dessas
vítimas, o que equivale a 10,5% de indicações de tratamento (RAMOS 2001).
Em São Paulo, no período de 1987 a 1996, foram observados clinicamente para raiva
100.067 animais, envolvendo cães e gatos, sendo que 94.580 animais (94,6%) foram
observados pelo proprietário do animal e pela vítima. A visita domiciliar de um
Médico Veterinário ocorreu em 3.778 casos (3,8%) e foram levados para canil de
isolamento 1.709 animais (1,7%) (RAMOS 1998).
De acordo com o Instituto Pasteur citado por DIAS (2001), anualmente são atendidas
no Estado de São Paulo cerca de 130.000 pessoas envolvidas com acidentes com
animais, para uma população canina estimada de 5 a 6 milhões de cães. Ainda
segundo informações do Instituto Pasteur, 1998, os grupos de risco em relação às
agressões por cães em humanos são representados por crianças, e profissionais como:
leituristas de consumo de gás, água e energia elétrica, carteiros, coletores de lixo,
tratadores de animais.
Segundo RAMOS (2001), no ano de 1998, foram estudados os acidentes com
cães em relação ao local onde ocorreu a agressão, no Município de São Paulo e
constatou-se que, dos acidentes com cães (94,1% do total), 66,0% dos casos ocorreram
na própria residência e 34,0% dos casos em locais públicos (ruas, praças, escolas).
Destes acidentes ocorridos em locais públicos, 18,8% das vítimas conseguiram
identificar o agressor, permitindo observação clínica. Estes acidentes em sua grande
maioria ocorreram na rua onde morava a vítima e o cão era de propriedade de vizinhos.
Nos demais casos a vítima não identificou o agressor e foi indicado o tratamento anti-
rábico. Neste caso, na maioria das vezes a vítima era criança, sendo também alta a
porcentagem de alcoólatras envolvidos nestes acidentes.
GARCIA (1999), através da análise das fichas de investigação de raiva, em
Osasco-SP, no período de 1984 a 1994, chegou à conclusão da existência de maior risco
de exposição para a raiva para os indivíduos do sexo masculino, com cinco a nove anos
de idade. As agressões ocorreram com maior freqüência no domicílio da vítima e os
cães foram os principais responsáveis. Os agressores em sua maioria não haviam sido
imunizados contra raiva, situação observada em 51,0% dos cães e 73,2% dos gatos. Nos
indivíduos com até nove anos de idade as localizações mais freqüentes da lesão
proveniente de agressão foram cabeça e membros superiores. Quando a faixa etária
ultrapassava os nove anos as áreas mais acometidas foram membros superiores e
membros inferiores.
Em Cuiabá - MT, um levantamento retrospectivo caracterizando as agressões por
animais aos seres humanos foi realizado e constatou-se que, no período de janeiro de
2000 a outubro de 2001, das espécies envolvidas em agressões 80,8% foram cães, a
forma de agressão mais comum foi a mordedura (79,2%). No que se refere à vítima a
região do corpo afetada foi principalmente o membro inferior (41,9%), mão (24,1%),
e membro superior (15,7%). O agressor na maioria dos casos era conhecido da
vítima, sendo em 52,7% seu próprio animal de estimação e em 14,9% animais de
vizinhos (BLATT 2002). Já no ano de 1998, segundo RAMOS (2000), 1.254 pessoas
receberam tratamento anti-rábico, sendo a maior proporção dentre os que receberam
o tratamento os indivíduos de 5 a 14 anos do sexo masculino. A forma mais comum
de agressão foi a mordedura (62,9%), infligida principalmente pelo cão (71,4%),
acometendo com mais freqüência os membros inferiores (34,1%). O local mais
comum de ocorrência da agressão foi a própria residência da vítima (59,3%).
Ainda segundo RAMOS (2000) o Distrito Sanitário Leste foi o que registrou a maior
freqüência (38,3%) de tratamento anti-rábico, seguido pelo Distrito Sanitário Oeste
(24,1%).
Em Cuiabá, um inquérito epidemiológico foi conduzido no Bairro Pedra 90 com
3.789 domicílios ocupados por uma população de 14.662 habitantes (CARAMORI
JUNIOR et al, 2003). Seu objetivo era conhecer as características dos animais passíveis
de transmitir a raiva. Os resultados revelaram que 59,9% da população canina tinha
acesso à rua, 93,5% dos animais não eram castrados e 87,0% foram vacinados contra a
raiva.
A agressão animal pode ser um comportamento normal (reação normal a
determinados estímulos) ou problemático, principalmente motivado por
enfermidades que alteram o padrão comportamental (BEAVER 2001).
De acordo com este autor, as agressões nem sempre se dão por animal suspeito
de raiva, podendo se caracterizar como agressão por dominação, direcionada a pessoas
e/ ou a outros animais. Entre 65 a 90% dos cães agressivos dominadores são machos, e
dentre os machos, mais de 90% encontram-se não castrados. Essa agressão pode ocorrer
entre cães jovens com apenas 6 semanas de idade, sendo nesta fase que os filhotes de
uma mesma ninhada estabelecem sua hierarquia, geralmente sobre o alimento. No
entanto essa agressão entre filhotes não está relacionada à maneira como um animal se
relacionará com pessoas, como filhote ou como adulto.
A agressão pode também se caracterizar como induzida pelo medo, a segunda
forma de agressão mais comum em cães, descrita por terapeutas comportamentais,
constituindo-se entre 6 a 23% dos casos agressivos. Outra forma é a agressão ensinada
proposital ou inconscientemente. No primeiro caso, os cães são treinados para exibir
agressão, no segundo, seus proprietários reforçam involuntariamente o comportamento
agressivo. Há também agressão protetora de materiais, onde alguns cães tornam-se
bastante protetores de objetos específicos, como bolas ou brinquedos, couro mastigável
ou “prêmios” roubados (lixo, por exemplo). O cão pode até apresentar o objeto ao
proprietário, mas tornar-se-á agressivo se o proprietário pegá-lo (BEAVER 2001).
Na agressão protetora de alimentos, ela tende a ser mais acentuada no caso de
alimentos mais saborosos. Alguns filhotes são bastante protetores de alimento, sem
exibir nenhum outro tipo de agressão. A agressão maternal ocorre depois do parto
quando as cadelas exibem um comportamento protetor forte em relação a seus filhotes e
podem exibir agressão sem uma exibição de ameaça. Este comportamento se relaciona
ao estado hormonal pós-parto e à presença física de filhotes, não necessariamente os
seus próprios. Nas semanas seguintes, a intensidade da reação agressiva diminui
(BEAVER 2001).
Há ainda a agressão protetora do proprietário. Quando algumas pessoas criam
cães para proteção ou querem inconscientemente que eles sejam protetores, o resultado
disso é, algumas vezes, um cão superprotetor.
Na agressão induzida por dor, um cão que se encontra ferido, pode responder
agressivamente com relação à origem à dor. Este é um problema freqüente quando há
crianças pequenas no ambiente, situação em que as interações cão e criança devem ser
sempre supervisionadas.
Quanto à agressão protetora de território, alguns cães possuem uma tendência
instintiva forte de proteger seu território de intrusos. Esse comportamento ocorre
independente do fato do proprietário se encontrar presente ou não. Em geral, a defesa
territorial é mais forte perto do centro do território e enfraquece gradualmente a medida
que a distância a partir do centro aumenta (BEAVER 2001).
Nos gatos é mais difícil observar algumas destas formas de agressão, sendo a
mais comum a arranhadura ao invés da mordedura, considerando que o temperamento
do gato é diferente do apresentado pelos cães (BEAVER 2001).
Ao contrário do cão, o gato não vivencia junto ao homem uma hierarquia de
dominância. Frente ao ser humano, o gato pode manifestar vários comportamentos que
poderão tornar-se incômodos e acarretar-lhes riscos físicos. São exemplos: a utilização
do ser humano como árvore para poder escalar, o jogo de luta com as mãos, o
comportamento de caça aos tornozelos, a agressividade redirigida. Os gatos que vivem
em apartamentos costumam apresentar comportamento do tipo agressivo (DEHASSE e
BUYSER 1996).
O manejo inadequado de cães e/ou gatos, também gera risco de agressão à
população humana e a outros animais domésticos e favorece a transmissão de doenças.
Considera-se como exemplo de manejo inadequado a semidomiciliação, a manutenção
de número elevado de animais em residências particulares, a falta de higiene onde eles
permanecem e os maus tratos (SCHOENDORFER 2001).
A referida autora acrescenta que possuir um animal de estimação implica
também em assumir responsabilidades quanto a sua saúde, ao seu bem estar, o seu
manejo e ações sanitárias adequadas evitando assim que desta relação resultem danos à
saúde e ao bem estar da população humana.
De acordo com DEL CIAMPO (2000), é sabido que crianças e adolescentes na
faixa etária de 1 a 15 anos estão sujeitos a altos índices de acidentes preveníveis,
inclusive mordeduras de animais, cuja prevenção pode ser melhor efetuada quando se
conhecem os diversos fatores envolvidos na gênese desse tipo de acidente.
É imprescindível avaliar tanto as características comportamentais e sociológicas
do animal envolvido no acidente, como o seu estado de saúde no momento da agressão.
O acidente ocasionado pós-provocação geralmente indica uma reação normal, enquanto
que a agressão espontânea (sem causa aparente), pode indicar alteração do
comportamento, levantando a possibilidade do acometimento pela raiva. Neste caso a
possibilidade de observação do animal por dez dias, mesmo que o animal esteja sadio
no momento do acidente é importante para a confirmação clínica da raiva
(MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002).
Nos cães e gatos o período de incubação da raiva pode variar de alguns dias a
anos, mas em geral, é de cerca de 60 dias. No entanto, a eliminação de vírus pela saliva,
ou seja, o período em que o animal transmite o patógeno só ocorre a partir do final do
período de incubação, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais
clínicos, persistindo até sua morte que ocorre em até cinco dias após o início dos
sintomas. Por isso o animal deve ser observado por dez dias. Portanto, se em todo esse
período (dez dias) o animal permanecer vivo e saudável não há riscos de transmissão do
vírus. É importante também conhecer a procedência do animal e seus hábitos de vida,
pois animais domiciliados, aqueles que vivem exclusivamente dentro do domicílio, não
têm contato com outros animais desconhecidos e só saem à rua acompanhados de seu
dono, podem ser classificados como de baixo risco em relação à transmissão da raiva
(MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002).
No Brasil, assim como na maioria dos países onde a raiva foi considerada um
problema de saúde pública, para seu controle efetivo foi necessária a criação de um
programa de prevenção e controle, determinando-se uma política única com objetivos e
metas bem definidas, voltadas em primeiro lugar para a eliminação da raiva nos seres
humanos e controle da raiva animal (ARAÚJO 2002).
O programa de profilaxia da raiva, criado em 1973 pelo Ministério da Saúde (MS),
prevê como uma das principais medidas de controle da doença, a vacinação em
massa de cães e gatos com o objetivo de se deter o ciclo transmissão do vírus.
Concomitante à vacinação animal implementou-se a descentralização do tratamento
humano, que dos centros de referências passou a ser instituído na maioria das
unidades de saúde (MIRANDA 2003).
O programa de profilaxia da raiva inclui também a apreensão de cães errantes,
tratamento de pessoas envolvidas em agravos com animais, observação clínica de cães e
gatos, tratamento de pessoas expostas ao risco de infecção rábica e vigilância
epidemiológica (BRITO 2002).
A vacinação de cães e gatos enquanto ação para profilaxia da raiva tem sua
efetividade atrelada ao conhecimento sobre a população animal e sua distribuição. É
importante conhecer o número de propriedades com animais, densidade populacional,
estrutura etária, relação de cães com outras espécies de reservatórios, bem como os
fatores culturais que envolvem as atitudes das pessoas modificando a influência do cão
no ambiente e na saúde humana (PARANHOS 2002).
A cobertura vacinal recomendada pela organização mundial de saúde (OMS), é
de pelo menos 80% da população canina, o que ressalta a necessidade do conhecimento
do universo de cães a serem submetidos à vacinação.
O Instituto Pasteur (1999) recomenda utilizar uma proporção entre a população
canina e humana de 1:7 (um cão para sete humanos). Entretanto o cálculo da cobertura
vacinal realizado com base no número de animais vacinados e nessa estimativa de
população resultava, no Município de Guarulhos-SP, em coberturas maiores que 100%
indicando a imprecisão da estimativa do denominador. Essa imprecisão compromete a
avaliação dos resultados da campanha de vacinação e do programa de controle de raiva
animal (DIAS 2001). Um levantamento feito por PARANHOS (2002) mostrou que a
estimativa da população canina pode variar de 1:3 a 1:10, conforme o local e sua
estrutura demográfica. DIAS (2001), acrescenta que essa situação evidencia a
necessidade de se produzir novos indicadores para a população animal, que devem ser
produzidos de modo a considerar a estrutura sócio econômica das regiões, o que
permitiria a sua aplicação em regiões semelhantes de maneira mais segura.
Outra ação profilática é a apreensão de cães errantes que, de acordo com
SALLUM (2005), é indicada com particular ênfase para as áreas de foco de raiva ou de
outras zoonoses. Tem por objetivo a remoção do extrato populacional de animais que
atuem como transmissores dos agentes patogênicos, comportando-se como
mantenedores de enzootias ou de epizootias e que ficam sem qualquer controle da
comunidade na área de procedência do animal de origem do foco, favorecendo a
infecção de pessoas e outros animais.
Outra ação que integra o Programa Nacional de Profilaxia da Raiva é o tratamento de
pessoas envolvidas em agravos com animais. Este tratamento desde que oportuna e
corretamente aplicado, conforme as orientações do MS (Anexos 1, 2 e 3), é o único
meio disponível para evitar a morte de um indivíduo infectado por meio da
mordedura, arranhadura ou lambedura causadas por animal raivoso. Por outro lado, a
indicação de um tratamento anti-rábico desnecessário, além de submeter o paciente a
riscos de reações pós-vacinais indesejáveis, tanto de ordem local como geral, é um
desperdício de recursos públicos, que compromete a qualidade do sistema de saúde
(MINISTÉRIO DA SAÚDE 1996).
Somente uma análise sistemática das circunstâncias da mordedura (baseada na
classificação dos tipos de agressão), do risco epidemiológico de raiva numa determinada
região e da anamnese sobre o animal agressor, permite a tomada de decisão correta e
segura para a dispensa ou a prescrição do tratamento para profilaxia pós-exposição
(BLATT 2002).
Apesar do elevado número de acidentes humanos envolvendo animais, as altas
taxas de indicação de tratamento anti-rábico pós-exposição na América Latina e no
Brasil poderiam ser drasticamente reduzidas, desde que se procedessem a identificação
e a observação clínica do cão ou gato agressor (RAMOS 2001).
Ressalta-se, no caso de agressão por animais errantes, a impossibilidade de
identificação e observação do agressor, e nesse caso procede-se o esquema completo de
profilaxia anti-rábica (LOPES 2001).
Para a estruturação de um sistema de vigilância da raiva humana e animal, a
realização de ações conjuntas de vacinação animal, vacinação pré e pós-exposição em
humanos, além de uma política nacional de controle de população animal e de um
processo de educação em saúde na área, são ações determinantes para a redução e
eliminação da doença em nosso meio (ARAÚJO 2002).
É observada grande evolução, nos últimos anos, no aprimoramento das técnicas
de produção e de aplicação das vacinas anti-rábicas de uso humano, no entanto essas
práticas ainda encerram considerável risco de ocorrência de complicações pós-vacinais
(GARCIA 1999).
A vacina atualmente preconizada pelo Ministério da Saúde para uso humano é a
vacina de cultivo celular, sendo esta mais potente e segura que a vacina Fuenzalida &
Palácios modificada (usada no Brasil até 2003).
A vacina Fuenzalida & Palácios modificada pode levar aos seguintes eventos
adversos: manifestações locais como dor, prurido, eritema, enduração no local da
aplicação; manifestações sistêmicas como febre, mal estar geral, cefaléia, insônia,
palpitações, linfadenopatia generalizada, dores musculares e articulares; manifestações
neurológicas e por último, reações de hipersensibilidade tardia e imediata.
Já as vacinas de cultivo celular são produzidas em cultura de células (células
diplóides humanas, células de embrião de galinha etc) com amostras de vírus inativados
pela betapropiolactona. São apresentadas sob forma liofilizada, acompanhada de
diluente. A vacina não tem contra indicação (gravidez, doença intercorrente ou outros
tratamentos). Sempre que possível recomenda-se a interrupção do tratamento com
corticóides e/ou imunossupressores, ao iniciar o esquema de vacinação. As
manifestações adversas relatadas com maior freqüência são: reação local, febre, mal-
estar, náuseas e cefaléia. Ainda não houve relato de óbito associado ao uso da vacina de
cultivo celular. Até junho de 1996, segundo a OMS, tinham sido relatados seis casos de
reações neurológicas associados à vacina. Em cinco casos foram registrados quadros de
fraqueza ou parestesia, sendo que em um dos pacientes ocorreu déficit muscular
permanente do músculo deltóide. O sexto paciente apresentou quadro neurológico
semelhante ao da esclerose múltipla. A incidência de manifestações neurológicas,
considerando-se todos estes casos como realmente provocados pela vacina, é de cerca
de 1 para 500.000 pacientes tratados (0,11%). As reações variam de urticária a
anafilaxia e ocorrem principalmente após as doses de reforço; em 1/10.000 tratamentos
é registrada reação anafilática do tipo I; a maioria das reações (10/10.000) é de
hipersensibilidade do tipo III. A evolução é boa e a maioria dos pacientes não necessita
internação hospitalar (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2000).
De acordo com COSTA (1999) e DEL CIAMPO (2000), a mordedura animal,
principalmente a canina, é um dos principais tipos de acidentes na infância, o que tem
sido objeto de grande preocupação, pois o tratamento, além de expor as crianças aos
possíveis riscos, envolve alto custo financeiro. Além disso, as seqüelas psicológicas que
podem advir em função da exposição da vítima infantil, e mesmo da profilaxia pós-
exposição, podem levar a tratamento e apoio especializado por períodos prolongados, o
que se traduz em custo econômico e social muitas vezes incalculáveis.
Esses autores também afirmam que os custos diretos e indiretos relacionados ao
tratamento médico dos acidentados são elevados, consumindo recursos que poderiam
ser aplicados em programas de promoção à saúde que atenderiam um grande número de
pessoas.
A experiência tem demonstrado que a equipe multidisciplinar, envolvendo equipe de
atendimento ambulatorial e de medicina veterinária, proporciona uma considerável
redução do número de tratamento anti-rábico, mediante a observação clínica e
diagnóstico laboratorial do animal agressor em apoio ao serviço de atenção médica
(MINISTÉRIO DA SAÚDE 1996).
A raiva apresenta muitas interfaces entre os mundos humano e animal. Portanto
a vigilância epidemiológica da doença guarda estreita relação entre o tratamento de
pessoas expostas e as atividades de controle da raiva animal. A ênfase unilateral (ou na
área humana ou animal) faz com que não se perceba os determinantes da doença e,
conseqüentemente, se perca a qualidade das intervenções. Sem dúvida um caso de raiva
humana representa a falência de um sistema de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE
2002), podendo ser considerado como um “evento sentinela”.
É imprescindível conhecer a realidade acerca da raiva para que se possa
fundamentar o planejamento e as ações correlatas a esse agravo. É justamente este o
propósito da vigilância epidemiológica, fornecer orientação técnica para os que têm a
responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos.
Sua operacionalização, em linhas gerais, compreende a coleta de dados, o
processamento, a análise do dado e a disseminação da informação. Sobressaem-se, no
caso da exposição à raiva, a notificação compulsória e a investigação epidemiológica
como principais fontes de dados (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2004).
A doença instalada (raiva humana) é uma doença de notificação compulsória, desde a
criação do Sistema de Vigilância Epidemiológica (SVE), em 1975. Já a exposição à
raiva e o tratamento profilático anti-rábico humano são agravos de interesse nacional,
e também de notificação, em conformidade com a Portaria n° 2325/GM (BRASIL
2004). Esta portaria regulamenta a lista de doenças de notificação compulsória em
todo território nacional e estabelece o Sistema de Notificação de Agravos de
Notificação – SINAN, como sistema responsável pela normalização dos
instrumentos utilizados para a notificação compulsória, de seu fluxo e periodicidade.
O SINAN tem cobertura universal e responde a uma imposição legal, qual seja a
da obrigatoriedade de notificação de doenças e agravos, definidos a cada dois anos por
portaria do Ministério da Saúde (Lei nº 6.259/75 e Decreto n° 78.321/76).
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) foi desenvolvido no
início da década de 90, tendo como objetivo a coleta e processamento dos dados
sobre agravos de notificação em todo o território nacional, fornecendo informações
para a análise do perfil da morbidade e contribuindo, dessa forma, para a tomada de
decisões nos níveis municipal, estadual e federal. Para isso o aplicativo SINAN-DOS
foi implantado em 1993, sendo concebido originalmente, para armazenar, a partir de
instrumentos e códigos de acesso padronizados em nível nacional, as informações
das doenças de notificação compulsória, coletadas pelas respectivas fichas de
notificação e investigação. No entanto foi somente em 1998, que o uso do SINAN foi
regulamentado por meio de portaria ministerial, tornando obrigatória a alimentação
da base de dados nacional pelos municípios, estados e Distrito Federal, designando a
Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), por meio do extinto Centro Nacional de
Vigilância Epidemiológica (CENEPI) – atualmente incorporado pela Secretaria de
Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde – como a gestora nacional do sistema.
Em setembro do mesmo ano iniciou-se o projeto SINAN Windows e, através de
discussões da temática na “Oficina de Trabalho de Reformulação do SINAN”, deu-se
a padronização de conceitos, definição de fluxos e concepção de formulários para
coleta de informações como resposta aos problemas oriundos da utilização da versão
SINAN-DOS. Entre eles, salientam-se: a ausência de clareza quanto ao objetivo
primário do sistema e conseqüente mau desempenho global; concomitância de fluxos
de informações de diferentes naturezas; gestão múltipla do sistema; ausência de
padronização de tabelas e a não utilização tanto das fichas de notificação pré-
numerada quanto das rotinas de consistência e validação de dados (LAGUARDIA
2004).
O SINAN, se bem alimentado, permite aos gestores do SUS uma abordagem
mais ampla dos diferentes agravos do que com qualquer outro sistema já desenvolvido
para a notificação e registro de casos. Torna-se possível uma melhor definição de grupo
de risco, na medida em que é possível avaliar as taxas ou coeficientes de incidência,
prevalência e letalidade a partir de variáveis como faixa etária, sexo e raça/cor. Além
disso, facilita a análise do perfil mórbido da população (CARVALHO 1997).
No entanto, alguns problemas foram identificados no SINAN, já no sistema
SINAN-Windows, estando na maioria das vezes, diretamente relacionados aos que vêm
sendo enfrentados pelo próprio sistema de vigilância epidemiológica. Um dos principais
é a ausência de clareza quanto ao seu objetivo primário, o que leva a um mau
desempenho global. Uma crítica verbalizada por técnicos de outras áreas do setor, diz
respeito à restrição da sua abrangência, voltando-se predominantemente às doenças
transmissíveis. A segmentação da área de vigilância, associada a uma concepção de
programa, torna impossível uma gestão única para o sistema, quer de informação quer
de vigilância; cada programa é gestor do “seu” SINAN, transformando-o em um
“ajuntamento” de vários sistemas cujas finalidades são distintas. Outro ponto de
estrangulamento detectado é o que se refere ao software propriamente dito; ele é pouco
flexível, não permitindo a inclusão de variáveis pelos demais níveis ou elaboração de
relatórios personalizados, por exemplo (CARVALHO 1997).
No Município de Maringá – PR, alguns aspectos do atendimento prestado pelos
serviços de saúde a pessoas agredidas por animais potencialmente transmissores da
raiva foram descritos e avaliados utilizando-se o SINAN, e identificaram-se problemas
na qualidade de registro e no sistema de contra-referência de vacinação (CARVALHO
2002).
No Município do Rio de Janeiro – RJ, das fichas de atendimento profilático anti-
rábico humano analisadas, referentes ao período de 1997 a 2002, que alimentam o
SINAN, a proporção dos campos não preenchidos foi muito elevada. Algumas variáveis
apresentavam percentuais de não preenchimento acima de 60%, tais como: ocorrência
de agressão, agressão provocada, raivoso, tratamento indicado, interrupção de
tratamento e motivo, e por último o abandono de tratamento (ROMARIZ 2004).
Em Osasco-SP, a freqüência de campos não preenchidos nas fichas de
investigação anti-rábica é muito elevada, dentre os aspectos com maior percentual de
falhas no preenchimento (superior a 60%), foram identificados: tipos de observação
adotada, o resultado da observação animal, o número de reforços vacinais aplicados, a
evolução da vacinação, os acidentes pós-vacinais e o local da vacinação (GARCIA
1999).
Tem-se a experiência relatada pela Vigilância Epidemiológica (VE) da Diretoria
de Ação Descentralizada de Saúde de Uberaba (DADS-MG). Em 2002 foi dado início à
revisão das fichas de atendimento profilático anti-rábico humano, que alimentam o
SINAN, dos municípios de sua área de abrangência com base nas normas preconizadas
pelo Ministério da Saúde. Das 3.153 fichas revisadas, em 800 o tratamento humano
estava inadequado e a taxa de abandono de tratamento encontrada foi de 8,72 %. Foram
então realizadas visitas em locais cujas fichas apresentavam problemas, com objetivo de
esclarecer a importância da referência técnica de tratamento anti-rábico e vigilância
epidemiológica no município enfatizando também a busca ativa de casos de abandono
de tratamento. E logo no ano seguinte, de janeiro a novembro de 2003, das 3.302 fichas
avaliadas, em 302 os tratamentos foram prescritos indevidamente, e os casos de
abandono de tratamento ficaram em 1,27% (CYRINO 2004).
Segundo SCHABBACH (2004), o SINAN, não contempla em sua ficha de
individual de investigação de atendimento anti-rábico, a possibilidade de informar a
situação de domiciliamento do animal, tampouco a circunstância da agressão, no que se
refere ao espaço geográfico onde esta ocorreu. Deste modo, estas importantes
informações são obtidas na anamnese do paciente ou durante o período de observação
do animal, quando o esquema de profilaxia anti-rábica já foi prescrito, mas não são
armazenadas nos sistemas de informações para análises futuras. Esta determinação da
influência da existência de cães deambulando livremente nas ruas, na ocorrência de
agressões e na utilização de soro e vacina anti-rábica, pode reforçar a necessidade de
implementar políticas de controle desta população.
A informação referente à condição do animal, informada no SINAN,
isoladamente, não permite a clara definição de hábito de vida do agressor (domiciliado,
semidomiciliado ou errante). As opções disponíveis: sadio, suspeito e raivoso
eventualmente conflitam com as demais: desaparecido, observável, sacrificado e
ignorado, pois um animal enquadrado nas três primeiras hipóteses pode ser observado
em determinados casos.
A inclusão das informações referentes à situação de domicílio do animal
agressor e o reestudo da informação relativa à condição do animal poderiam constituir
importantes avanços, com reflexos na formulação de estratégias de prevenção e controle
de ocorrência de novos agravos.
Face ao exposto, pode-se dizer que há elementos suficientes para caracterizar a
raiva como um problema de saúde pública, salientando-se:
1. A magnitude das agressões e acidentes envolvendo animais e com algum
potencial de risco para a doença;
2. O impacto social, econômico e psicológico que tanto os acidentes/agressões
envolvendo animais, como os raros (mas fatais) casos de raiva humana representam
para a população e para o SUS;
3. A vulnerabilidade do agravo às medidas preventivas relativamente simples e
de custo não elevado, tanto relacionadas aos animais transmissores como às vítimas
humanas de agressões.
Ressalta-se a necessidade da qualidade das informações que fundamentam as
decisões para intervenções relacionadas à raiva humana e seus fatores de exposição,
pois o Sistema de Informação depende da periodicidade do fluxo de fornecimento de
dados e do criterioso preenchimento dos instrumentos de coleta.
Nada pode ser feito em vigilância epidemiológica sem a obtenção da
informação, daí a clássica expressão “informação para ação”.
Tais considerações fundamentam o interesse em investigar melhor esse
problema de saúde pública no Município de Cuiabá, na expectativa de oferecer
subsídios aos gestores para uma atuação mais efetiva sobre ele.
2. Objetivos
2.1.Objetivo geral
1. Analisar o perfil epidemiológico de vítimas humanas e de animais domésticos
envolvidos em agressões passíveis de transmissão da raiva, bem como as
medidas preventivas relacionadas à doença.
2.2.Objetivos específicos
1. Identificar as vítimas segundo sexo, idade, raça/cor, escolaridade, bairro de
residência, grau de relação com o animal agressor.
2. Caracterizar as exposições quanto ao tipo de lesão e região do corpo atingida.
3. Caracterizar o animal agressor segundo a espécie, condição clínica no momento
da agressão, situação de ocorrência da agressão e conduta profilática anti-rábica
adotada.
4. Identificar as condutas profiláticas anti-rábica direcionadas aos animais.
5. Analisar as indicações do tratamento anti-rábico às vítimas de agressão,
considerando o esquema de orientação para tratamento anti-rábico humano
proposto pelo Ministério da Saúde.
6. Analisar comparativamente os dados do SINAN com os dados do Sistema de
Vigilância da Raiva (VE – 7).
3. Material e Método
3.1 Tipo de estudo
Estudo observacional descritivo, com base em dados secundários de Sistemas de
Informação e dados de instituições que atuam na atenção à raiva humana e animal no
Município de Cuiabá-MT, no período de 1998 a 2003.
3.2 Caracterização da área de estudo
O estudo se restringiu ao Município de Cuiabá, capital do Estado de Mato Grosso,
o qual possui uma extensão territorial de 3.971 Km2, ou seja, 0,35% da área total do
estado e está situado na porção centro sul (MINISTÉRIO DAS MINAS E ENERGIA
1982).
De acordo com IBGE (2001) a população do município no último recenseamento
era de 483.346 habitantes e sua estimativa para 2003 foi de 508.157 habitantes, dos
quais 97,0% residindo na região urbana.
3.3 População de estudo
O universo da pesquisa corresponde à parcela da população residente no
Município de Cuiabá, que procurou atendimento em decorrência de agressões por
animais, e que tenha sido inserida em um dos sistemas de informação que registram
esses agravos. Por se tratar de uma zoonose, também são abarcados no universo de
estudo, os animais relacionados àquelas agressões.
3.4 Fontes de Informação
O estudo foi desenvolvido em duas etapas que consistiram, respectivamente
na busca de:
• dados de cunho quantitativo, presentes no Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (SINAN), sobre as agressões por animais, ações e procedimentos
profiláticos humanos pós-exposição, no ano de 2003;
Foram analisadas variáveis presentes nos instrumentos que alimentam o SINAN
- a Ficha Individual de Notificação-FIN, Ficha Individual de Investigação-FII, (Anexo 4
e 5);
No que se refere ao SINAN, a entrada de dados é feita mediante a utilização de
formulários padronizados: a Ficha Individual de Notificação (FIN) e a e a Ficha
Individual de Investigação (FII). A FIN é preenchida para cada paciente quando da
suspeita clínica da ocorrência de agravos notificáveis e é composta por dois blocos
básicos que abrigam 26 variáveis. No primeiro bloco constam, caracterizados como
dados gerais: o número da notificação definido pelo estado ou município, data e semana
epidemiológica da notificação, nome e código do município e da unidade notificadora.
Já no segundo bloco são registrados os dados do caso, que além da identificação
completa do paciente, contém ainda as variáveis responsáveis pela caracterização
genérica do agravo. A Ficha Individual de Investigação configura-se na maioria das
vezes como um roteiro de investigação para o agravo, e além dos dois blocos já
identificados e que nela se repetem, contém outros blocos que podem ser agrupados em
três categorias: a de dados complementares do caso, a de métodos de confirmação de
diagnóstico e evolução do caso e a de seguimento do paciente. Esse instrumento é
utilizado preferencialmente pelos serviços municipais de vigilância ou unidades de
saúde capacitados para realização da investigação epidemiológica, permitindo assim
obter dados que possibilitem a identificação da fonte de infecção e mecanismo de
transmissão da doença (CARVALHO 1997).
• dados oriundos do Sistema de Vigilância da Raiva, coletados através de
ficha específica (VE-7), no período de 1998 a 2003 (anexo 6). A ficha VE-7 é utilizada
pelas Secretarias Municipal e Estadual de Saúde, contemplando informações sobre da
profilaxia da raiva humana, diagnóstico laboratorial e clínico para raiva e profilaxia da
raiva animal, alimentado respectivamente pela Secretaria Estadual de Saúde
(Coordenadoria de Vigilância Ambiental – Gerência de Controle de Zoonoses), pela
Secretaria de Agricultura (Laboratório de Apoio à Saúde Animal – LASA/INDEA–
MT), pela Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá, através do Centro de Controle de
Zoonoses (CCZ);
• dados adicionais e complementares a respeito dos acidentes envolvendo
vítimas humanas e animais domésticos, além das atividades de profilaxia da raiva
animal, no mesmo período, obtidos nas fichas de registro e avaliação de animais
agressores, nos prontuários de animais agressores em período de observação e avaliação
e relatórios de atividades realizadas no Centro de Controle de Zoonoses da Fundação de
Saúde de Cuiabá (CCZ) (anexos 7 e 8), órgão que tem como uma de suas atribuições e
responsabilidades executar atividades de profilaxia da raiva.
Desses instrumentos foram levantados dados secundários de interesse para a
pesquisa.
3.5 Variáveis estudadas: Identificação, coleta e processamento
Com base nos dados do SINAN, analisou-se o período posterior à implantação
do SINAN-WINDOWS (1998) e à definição das agressões por animais como agravo de
notificação compulsória no estado (2001). Como os dados de 2001 e 2002 eram
inconsistentes, optou-se por analisar apenas o ano de 2003 com base neste sistema.
Do SINAN as variáveis analisadas referem-se:
a) às vítimas de agressão: sexo, idade, raça/cor, escolaridade, residência, profissão.
b) ao tipo de lesão: tipo de exposição (mordedura, arranhadura, lambedura),
multiplicidade da lesão, região do corpo atingida, profundidade da lesão.
c) aos animais agressores: espécie: condição clínica no momento da agressão e situação
vacinal.
d) às ações e procedimentos da profilaxia anti-rábica: conduta adotada, doses prescritas
e administradas de vacinas e soro anti-rábico, reações adversas e abandono de
tratamento.
Os dados do SINAN foram coletados do banco de dados da Secretaria Municipal
de Saúde de Cuiabá e processados pelo programa TabWin, software desenvolvido pelo
Datasus, para tabulação e cálculo estatístico e apresentação gráfica dos dados gerados
pelos grandes sistemas nacionais de informação em saúde.
Com base na ficha VE -7 foi feita a caracterização da raiva no período de 1998 a
2003. Este período foi definido em função de disponibilidade de dados e por oferecer
um programa razoável da tendência temporal do agravo em estudo.
Do VE – 7 as variáveis analisadas foram: número de atendimento, número de
tratamento, amostras enviadas ao Laboratório de Sanidade Animal, espécies com
diagnóstico positivo para raiva, tipo de tratamento anti-rábico humano, abandono de
tratamento, doses de imunobiológicos aplicada, reações adversas e animais observados.
Os dados da ficha VE – 7 foram disponibilizados pela Secretaria Estadual de
Saúde especificamente pelo Setor de Vigilância Ambiental – Gerência de Controle de
Zoonoses, sendo processados manualmente.
Do CCZ as variáveis analisadas foram: animais observados, cães e gatos
vacinados em rotina, foco, campanha e área de risco, cobertura vacinal, estimativa da
população canina, animais capturados e animais eliminados.
Os dados do Centro de Controle de Zoonoses foram coletados de registros do
seu próprio Setor de Profilaxia da Raiva e também processados manualmente.
Para cálculo dos coeficientes de incidência foram utilizadas as populações
disponibilizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e estatística, baseada no censo de
2000.
Os resultados foram redigidos no aplicativo Word versão 2000. Para a produção
de tabelas e gráficos foram utilizadas planilhas eletrônicas do programa Excel versão
2000.
3.6 Processo de análise e tratamento estatístico dos dados
Inicialmente foi analisado o conjunto de dados levantados do SINAN, buscando caracterizar as vítimas humanas e os animais agressores e descrevendo a epidemiologia da exposição no município. Das vítimas humanas foram analisadas as variáveis relacionadas a tempo, espaço, características pessoais, características da lesão e profilaxia adotada. Dos animais agressores, foram analisadas as variáveis que caracterizam esses animais, bem como as condutas adotadas em relação a eles. Os dados do Sistema de Vigilância da Raiva (VE-7) e do Centro de Controle de Zoonoses complementaram os do SINAN, quando (e se) não tinham sido captados por este Sistema, o que também permitiu analisar a Cobertura do SINAN.
Nessa etapa, foram utilizadas medidas de freqüência, medidas de tendência
central que se fizeram necessárias para análise dos dados.
Foi possível a comparação e confrontação dos dados de mesma fonte e de
distintas fontes pesquisadas, no sentido de avaliar o Sistema de Informação responsável
pela coleta, processamento, análise e disseminação da informação sobre raiva humana.
3.7 Considerações Éticas
O projeto de pesquisa foi apreciado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário Júlio Müller, de acordo com a resolução 196/96 do Ministério da
Saúde, obtendo aprovação por atender os requisitos para pesquisas envolvendo seres
humanos (Protocolo nº 185/CEP – HUJM/04).
4. Resultados e Discussão
O maior conhecimento acerca das agressões, das espécies agressoras e do perfil
da vítima, além de lançar luz sobre a epidemiologia da raiva humana, deve orientar,
com mais segurança, as medidas profiláticas a serem seguidas.
Em princípio, os instrumentos de coleta e consolidação de dados do Sistema de
Vigilância da Raiva (a ficha VE-7), do Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) e do
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (as Fichas Individuais de Notificação
e de Investigação) deveriam prover informações para essa finalidade, razão de terem
sido as fontes de dados para este estudo.
Os instrumentos de sistemas ou serviços, como as fichas VE-7 e do CCZ, por terem
lógica, fluxo, interesses, fontes, variáveis, processamento e crítica distintos daqueles do
SINAN, não têm a mesma abrangência e nem permitem o mesmo conhecimento que
aquele permitido pelo SINAN (pelo menos no plano teórico). Esse motivo
fundamentou a decisão de dividir o capítulo dos resultados com suas respectivas
discussões em tópicos, de acordo com os instrumentos analisados:
1. Análise das informações da ficha VE-7, que contemplam também as
informações do CCZ, uma vez que o VE-7 se utiliza destas informações.
2. Análise das informações providas pelo SINAN.
3. Análise conjunta dos Sistemas de Informação.
4.1. Análise das informações da Ficha VE-7
Inicialmente são explorados os dados deste instrumento uma vez que ele reflete
melhor a magnitude do problema, expressa através da freqüência de atendimento anti-
rábico humano.
4.1.1. Atendimento e tratamento anti-rábico humano
Analisando-se o período de 1998 a 2003, observa-se que tanto a freqüência de
atendimento como de tratamento anti-rábico apresentaram comportamentos
semelhantes ao longo da série histórica, mantendo-se o percentual de
tratamento entre 67,0 a 85,0% dos atendimentos realizados (Tabela 1).
Tabela 1. Freqüência de atendimento e tratamento anti-rábico humano, Cuiabá-MT,
1998 – 2003.
Ano
Atendimento Tratamento
%** N Taxa* N Taxa*
1998 2.693 60,2 2.282 51,0 84,7
1999 5.010 110,4 3.608 79,5 72,0
2000 7.071 146,3 4.711 97,4 66,6
2001 7.557 153,3 5.127 104,0 67,8
2002 4.269 85,3 3.615 72,2 84,7
2003 4.244 83,5 3.614 71,1 85,2 Fonte: VE – 7 * (por 10.000 hab.) ** Percentual de tratamento em relação ao atendimento
Deu-se uma elevação no número absoluto e taxa (por 10.000 hab.) de
atendimentos e tratamentos, de 1998 a 2001, ano em que o agravo atingiu seu
pico (taxas de 153,3 atendimentos e 104,0 tratamentos por 10.000 habitantes),
seguindo-se um decréscimo em 2002 e 2003. Acredita-se que a elevação
observada em 2000 e 2001 tenha sido influenciada pela ocorrência de um caso
confirmado de raiva humana em 2000, sabendo-se que o surgimento de um caso
estimula, no setor público, maior vigilância em relação às agressões envolvendo
animais, e na população, um alerta que a mobiliza para a busca de atendimento
a qualquer tipo de contato suspeito. Como o caso confirmado ocorreu em
setembro de 2000, sua influência se estendeu até o ano seguinte. Outro dado que
sustenta essa hipótese é a comprovação de que naqueles dois anos o percentual
de tratamento em relação aos atendimentos caiu consideravelmente,
informando que grande parte da demanda aos serviços de saúde redundou em
orientação, sem necessidade de tratamento.
O principal animal agressor foi o cão, em todos os anos analisados concentrando
quase 90,0% de todas as agressões informadas (Tabela 2).
Os gatos aparecem em seguida, como segundo principal animal agressor,
ressaltando-se o crescimento de sua participação percentual na gênese dos acidentes e
agressões. Foi pequena a participação dos demais animais, como quirópteros, bovino,
macaco, rato, eqüino, suíno, cutia, queixada, quati, tamanduá, que representaram, em
média, 1,0% das agressões informadas. A comparação das Tabelas 1 e 2 informa maior
número de atendimentos que de agressões, pois foram notificados 4.244 indivíduos
agredidos e 3.334 animais, suscitando dúvidas acerca da qualidade de preenchimento
desses dados.
Embora o cão se mantenha como principal agressor, o número de cães
agressores de acordo com a série histórica apresenta uma leve oscilação. De 1999 a
2000 a freqüência de agressões por cães aumenta gradativamente até começar a
diminuir a partir de 2001. Em 2003 percebe-se um aumento de aproximadamente 20,0%
em relação ao ano anterior.
Outros estudos como o de GARCIA (1996), RAMOS (2001), BLATT (2002) e
CARVALHO (2002) também constataram que o cão é o principal animal agressor.
Destas pesquisas duas foram realizadas no Município de Cuiabá.
Além de ser o principal agressor, o cão também é o principal transmissor da
raiva na área urbana (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002).
Tabela 2. Distribuição das agressões segundo animais agressores, Cuiabá-MT, 1998-
2003.
Animais Agressores
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Canina 2.508 3.182 4.053 3.201 2.189 2.859
Felina 160 310 470 873 579 447
Outros* 25 41 32 100 30 28
Total 2.693 3.533 4.555 4.174 2.480 3.334
Fonte: VE – 7 *Outros agressores: quirópteros, bovino, macaco, rato, equino, suíno, cutia, queixada, quati, tamanduá.
Já no que se refere aos gatos agressores a situação difere daquela apresentada
pelos cães agressores. Há um aumento nas agressões por gatos de 1999 a 2001 e em
seguida ocorre uma queda em 2002 que se mantêm em 2003.
Na ficha VE-7, não há especificação da procedência do animal, nem da situação
de domicílio: animal domiciliado, semidomiciliado, comunitário ou errante. Segundo
SCHABBACH (2004) seria importante especificar os casos de agressão por cães
errantes e por gatos de rua, pois neste caso é necessário instituir esquema completo de
tratamento anti-rábico profilático, mediante a impossibilidade de observação dos
animais agressores, o que indicaria a necessidade de uma política específica para o
controle dessa população de animais.
Em relação à profilaxia humana nos anos de 2000 e 2001 deu-se a maior
utilização tanto de vacinas como da combinação vacina e soro. Muito provavelmente
condutas adotadas nestes dois anos foram influenciadas pelo caso de raiva humana
ocorrido em 2000 (Tabela 3).
Tabela 3. Freqüência do tratamento anti-rábico humano segundo tipo e dose de
imunobiológicos utilizados, abandono do tratamento, reações adversas e
acidentes vacinais, Cuiabá-MT, 1998 – 2003.
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Tratamento com vacina* 1.772 3.387 4.628 4.012 3.093 3.268
Tratamento soro e vacina 487 380 975 938 502 338
Nº abandono tratamento 346 436 179 373 194 103
Nº de doses aplicadas 14.577 13.875 16.994 16.330 11.482 8.512
Nº de reações adversas 06 - 01 03 - 1
Nº acidentes com vacina** --- --- - - - -
Fonte: VE – 7 * Esta série histórica contempla o momento da transição da vacina utilizada no tratamento profilático. A vacina do tipo Fuenzalida e Palácios modificada foi substituída pela de cultivo celular em 2003.
** Variável inserida em 2000
O tratamento profilático é indicado face a situações de pré-exposição, pós-
exposição ou reexposição, e essas condições não são esclarecidas na ficha VE – 7, o que
também dificulta sua análise.
Chama a atenção o elevado percentual de indicação de tratamento profilático
(média de 78,9% dos atendimentos nos seis anos analisados) ressaltando-se,
positivamente, a menor relação entre tratamento combinado e tratamento apenas com
vacina, nos dois últimos anos, o que pode estar sugerindo uma indicação mais criteriosa
da utilização de soro anti-rábico.
O tratamento com soro e vacina é utilizado, segundo o MINISTÉRIO DA
SAÚDE (2002), no caso de acidentes considerados graves com animal sem
suspeita de raiva em que o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso; em
acidentes graves em que há cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no
momento da agressão; em acidentes envolvendo animais raivosos desaparecidos
ou mortos. No VE – 7 não é possível identificar o motivo do uso do soro. Essa
informação poderia auxiliar na identificação das agressões por animais errantes
o que subsidiaria a formulação de políticas de controle da população animal,
visando o controle e a erradicação da raiva.
Em 1998 houve a maior taxa de abandono de tratamento desta série histórica,
15,3% dos 2.259 tratamentos. Este percentual diminui gradativamente até 2000,
quando atinge 3,8%. Embora o abandono de tratamento tenha se elevado
discretamente em 2001 e 2002 (7,5% e 5,4% respectivamente), em 2003 ele
atinge seu menor patamar, em todo o período, 2,9% dos 3.606 tratamentos.
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002) é de responsabilidade do serviço
que atende o paciente realizar busca ativa imediata daqueles que não
comparecem nas datas agendadas, para a aplicação de cada dose da vacina.
Além da ficha VE – 7 não contemplar essa atividade, não se obteve informações
sobre a busca ativa dos casos de abandono do tratamento, somente informações
sobre a freqüência deste último.
Vale a pena ressaltar a redução no número médio de doses de vacina anti-rábica
administradas no período analisado. Se em 1998 eram aplicadas 6,45 doses por
indivíduo tratado, esse número vai se reduzindo até atingir 3,2 doses por
tratamento em 2002 e 2,3 doses por tratamento em 2003. Isso indica maior
racionalidade no tratamento e certamente está influenciado pela introdução da
vacina de Cultivo Celular, em 2003, pois o esquema vacinal difere de acordo
com o tipo de vacina utilizada.
A eficácia e segurança dos imunobiológicos são preocupações que acompanham
o tratamento anti-rábico desde a sua introdução por Pasteur, em 1885. Apesar
da ficha VE - 7 contemplar variáveis relacionadas à eficácia e segurança dos
imunobiológicos, como reação adversa e acidente vacinal, este último só passou
a ser incluído nesse instrumento a partir do ano 2000, e ainda assim não houve
nenhuma notificação ao longo destes 4 anos, não se descartando a hipótese de
subnotificação. Já quanto às reações adversas, com exceção do ano de 1998,
quando foram notificados 6 casos, a notificação mantém-se muito baixa
reforçando a hipótese de subnotificação.
COSTA (1999) afirma que, em relação às taxas de reações adversas, não há
informações recentes e seguras disponíveis, devido à falta de um bom sistema de
vigilância epidemiológica no país, portanto não é possível concluir qual é a taxa
real de reações adversas.
Como visto na Tabela 1, 85,2% dos indivíduos atendidos devido a agressões por
animais, em 2003, iniciaram tratamento profilático pós-exposição. No tocante às
agressões animais, a norma técnica preconizada pelo Ministério da Saúde
estabelece a necessidade de observação do animal agressor permitindo ao
profissional optar por não prescrever a profilaxia anti-rábica ou interrompê-la.
Dos 4.244 atendimentos, 3.614 resultaram em tratamento (Tabela 1) e dos 3306
animais cujas espécies eram passíveis de observação, apenas 104 (3,1%) animais
foram observados (Tabela 4). Apesar da importância da observação do cão e
gato agressores, a sua freqüência na ficha VE – 7, de 1999 a 2002, é inexistente
ou não foi registrada.
Os dados do Centro de Controle de Zoonoses, no entanto, indicam que houve
observação de animais agressores (Tabela 4), o que implica em dizer que esta
informação, de extrema importância para a decisão da prescrição ou não do
tratamento profilático, não está sendo registrada no VE - 7 e que, além disso,
não está havendo comunicação entre os diferentes setores que trabalham com a
profilaxia da raiva, ou seja, observa-se a ênfase unilateral (na área humana),
desprezando as interfaces entre os diferentes setores da Vigilância Sanitária da
Raiva, e com possibilidade de comprometimento da qualidade das intervenções.
Tabela 4. Distribuição dos cães e gatos observados para decisão de tratamento
segundo VE – 7 e Centro de Controle de Zoonoses (CCZ), Cuiabá-MT, 1998 –
2003.
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Animais
observados
segundo VE – 7
129 - - - - 104
Animais
observados
segundo CCZ
656 564 307 459 164 127
Fonte: VE – 7 e Centro de Controle de Zoonoses (CCZ)
Evidencia-se assim a não captação pelo VE – 7 de parcela expressiva dos
animais mantidos em observação mesmo quando da existência de caso de raiva
humana (2000).
Levando-se em consideração o número de agressões animais aos humanos,
considera-se pequeno o total de observações. A subenumeração dessa informação
implica, mais uma vez, na possibilidade de tratamento anti-rábico profilático
desnecessário.
Segundo RAMOS (2001), as altas taxas de indicação de tratamento anti-rábico
pós-exposição no Brasil e na América Latina poderiam ser drasticamente reduzidas,
desde que se procedessem a identificação e a observação clínica do cão ou gato
agressor.
4.1. Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial é um ponto fundamental de suporte e apoio à
vigilância epidemiológica da raiva. O exame laboratorial do encéfalo do animal deve ser
realizado sempre que possível, pois o resultado negativo possibilita a dispensa do
tratamento do paciente ou sua interrupção, caso tenha sido iniciado. No entanto
evidencia-se, no período estudado, uma queda gradativa na quantidade de amostras
enviadas para análise laboratorial (Tabela 5).
A prova diagnóstica recomendada pelo Ministério da Saúde é a de
imunofluorescência direta (é rápida, muito sensível e específica). Quando o diagnóstico
laboratorial do animal agressor for negativo pela técnica de imunofluorescência, o
tratamento a critério médico, pode ser suspenso aguardando-se o resultado da prova
biológica de inoculação em camundongos lactentes.
Em relação a tecnologias para diagnóstico de raiva animal, constatou-se uma
queda contínua e gradativa no número absoluto e relativo de amostras enviadas para
análise laboratorial no Laboratório de Referência para Raiva de Mato Grosso (Tabela
5). Comparando-se os dados de 2003 àqueles de 1998, decresceu em 83,3% o número
de amostras analisadas e como houve importante variação no número de animais
agressores, a redução no percentual de exames realizados foi ainda mais acentuada
(86,5%). Essa evolução constatada em Cuiabá não é condizente com o que ocorre no
país, onde o número de amostras remetidas aos laboratórios de referência tem
apresentado curva crescente de 1997 a 2001 (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002).
Na tabela 5 foram consideradas apenas as amostras enviadas pelo CCZ, pois o
laboratório recebe amostras para exame de raiva também de outras procedências como é
o caso dos médicos veterinários autônomos e médicos veterinários do Instituto de
Defesa Agropecuária (INDEA) e nesses casos nem sempre a amostra é de um animal
agressor. Grande parte das amostras analisadas é de bovinos. Esses animais quando
infectados apresentam especialmente como sintomatologia a forma paralítica da doença
o que justifica a rara observação de agressão por parte dos bovinos infectados aos
humanos e conseqüentemente a maior dificuldade na transmissão da raiva
(RADOSTITS 2002).
Tabela 5. Distribuição do número e percentual das amostras de tecidos do sistema
nervoso enviadas ao Laboratório de Apoio a Sanidade Animal, Cuiabá, 1998-2003.
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Amostras analisadas 919 600 727 341 170 153
Animais agressores 2.693 3.533 4.555 4.174 2.480 3.334
Percentual de exames
realizados
34,1 16,9 15,9 8,7 6,8 4,6
Fonte: CCZ e VE – 7
A redução no número de amostras encaminhadas ao laboratório de referência do
estado limita a probabilidade de confirmação (ou exclusão) de raiva animal, interferindo
na continuidade ou modificação de medidas profiláticas, tanto relativas às eventuais
vítimas humanas como à população animal da área. Salienta-se a eficácia das provas
clássicas realizadas para diagnóstico da raiva post-mortem, todas realizadas pelo
Laboratório de Sanidade Animal (LASA) de Cuiabá: segundo CARRIERI (1998), em
relação à sensibilidade, a prova de Imunofluorescência Direta apresenta 95,6%, a
inoculação em camundongo para o isolamento do vírus apresenta 99,5% e a prova
histológica utilizando coloração de Sellers apresenta 75,6%.
No que se refere ao pequeno envio de material biológico para comprovação
diagnóstica, THOMÉ (1999) afirma que a redução do envio de amostras de material
suspeito para o diagnóstico laboratorial da raiva faz com que municípios sejam
considerados como áreas silenciosas e não como livres de raiva animal ou que a tenham
sob controle.
A redução no número de amostras encaminhadas ao LASA acompanhou a
redução na freqüência de resultados positivos para raiva animal. De 1998 para 2003 essa
redução foi de 95,4% para o conjunto dos animais, de 95,6% para a espécie canina e de
100,0% para a espécie felina (Tabela 6).
Tabela 6. Distribuição das espécies positivas para raiva, Cuiabá-MT, 1998 a 2003. 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Humana - - 1 - - -
Canina 385 375 194 117 35 17
Felina 12 13 3 - 1 -
Outras* 12 21 4 1 1 2
Total 409 409 202 118 37 19
Fonte: VE – 7 *Outras espécies: quirópteros, bovino, macaco, rato, eqüino, cervídeo, caprino, asinina, ovino, suíno.
A redução no número absoluto de exames positivos foi também acompanhada de
uma importante redução no percentual de positividade em relação às amostras
encaminhadas. Em 1998 quase 40,0% dos exames encaminhados eram positivos
enquanto em 2003 esse percentual não atingiu 11,0%. A elevação ou manutenção do
número de agressões notificadas (Tabelas 1 e 2) e a redução absoluta e relativa tanto no
envio de amostras para o laboratório (Tabela 5), quanto na positividade dos exames para
raiva sugerem a maior preocupação com as medidas preventivas, ainda que haja
evidências da redução na circulação do vírus rábico entre os animais.
O exame laboratorial além de ser necessário para a indicação do tratamento do
paciente, possibilita o mapeamento do risco da doença na região de procedência
do animal.
4.1.2. Profilaxia animal
As intervenções relacionadas ao animal, no que se refere à profilaxia da raiva,
são de responsabilidade do Centro de Controle de Zoonoses e entre elas se incluem não
apenas a observação, mas também as vacinações executadas em diversas situações,
como: em rotina, no caso dos animais serem levados ao CCZ pelo proprietário ou
responsável; em campanhas de vacinação realizadas em posto fixo ou casa a casa; em
foco, quando se faz bloqueio vacinal devido a suspeita de cão raivoso no local; e por
último em área de risco, que seria o retorno até a área de foco.
Observa-se uma baixa cobertura de vacinação na rotina (Tabela 7), o que indica
que parte dos animais podem estar deixando de ser vacinados no período preconizado,
na espera das campanhas de vacinação realizadas pela Prefeitura Municipal através do
Centro de Controle de Zoonoses, geralmente no mês de agosto de cada ano. A grande
quantidade de animais vacinados nos períodos de campanha confirma essa afirmação. A
falta de informação e a dificuldade de acesso ao CCZ podem atuar como fatores
determinantes para a não utilização do posto permanente de vacinação anti-rábica do
CCZ, nos períodos fora de campanha.
Segundo SCHNEIDER (1996), o controle da raiva animal baseia-se
principalmente na vacinação de animais domésticos, sendo esta uma atribuição dos
estados e prefeituras.
A vacinação em massa de cães e gatos é considerada como principal medida de
controle da doença. CARRIERE (1998) relata que o decréscimo de número de casos de
raiva pode ser atribuído, sem dúvida, às campanhas de controle da doença.
Tabela 7. Distribuição da vacinação canina segundo estratégia e ano de realização,
Cuiabá-MT, 1998 a 2003.
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Cães vacinados em
rotina – CCZ
678 438 12.121 1.304 435 373
Cães vacinados em
campanha
72.138 41.725 94.963 64.988 109.790 68.712
Foco 24.845 9.405 9.254 8.299 3.057 2.197
Área de risco - 506 - 745 1.727 -
Fonte: VE – 7
Constata-se um aumento abrupto de animais vacinados, tanto em campanhas
como na rotina do CCZ no ano 2000. Isso pode ser atribuído ao caso de raiva humana
notificado no mesmo ano, salientando-se novamente o impacto que um óbito humano
por raiva causa na demanda aos serviços e nas medidas profiláticas: elevação de 266,7%
na vacinação canina de rotina; 127,6% na vacinação canina de campanha; 41,1% no
número de atendimentos humanos e 30,6% no número de tratamentos profiláticos
humanos.
Considerando as vacinas de rotina e de campanha observa-se, para os gatos,
situação semelhante aos cães, ou seja, existe baixa cobertura vacinal fora das campanhas
de vacinação, cerca de 0,2 a 3,0% do total de gatos vacinados recebe a vacina em
períodos extra campanha de vacinação (Tabela 8), o que reforça a hipótese de que a
população acaba atribuindo ao Estado, através da campanha, a responsabilidade de
vacinar seus animais contra raiva canina.
A campanha de vacinação de cães e gatos, enquanto ação para profilaxia da
raiva, tem sua efetividade atrelada ao conhecimento da população animal e sua
distribuição.
Tabela 8. Distribuição da vacinação em gatos segundo ano de vacinação, Cuiabá-MT,
1998 – 2003.
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Gatos vacinados em rotina
52 540 91 67 26 28
Gatos vacinados em campanha
25.386 16.871 27.258 11.962 21.492 15.939
Foco 6.892 3.607 3.582 3.008 1.015 849
Em área de risco 0 0 0 250 592 475
Fonte: VE – 7
No Brasil as campanhas de vacinação anti-rábica em pequenos animais são
tradicionalmente planejadas e avaliadas considerando-se estimativas de população
canina, calculadas com base em recomendações feitas pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) e pelo Instituto Pasteur de São Paulo, Brasil. De acordo com essas
instituições, as razões entre a população humana e canina variam de 10:1 a 7:1 e para o
controle adequado da raiva em áreas urbanas, recomendam uma cobertura vacinal
mínima de 80,0% da população canina total.
No entanto o cálculo da cobertura vacinal realizado com base no número de
animais vacinados e nessa estimativa de população resultou, no Município de Cuiabá,
no período de 1998 e 1999, em coberturas maiores que 100% (Tabela 9). Essa
imprecisão compromete a avaliação dos resultados da campanha de vacinação e do
programa de controle de raiva uma vez que não se pode determinar a cobertura vacinal,
e estabelecer metas para o programa.
Segundo DIAS (2001) para conhecer o tamanho da população canina, alguns
municípios adotaram a estratégia de realização de censo animal e outros optaram pela
realização de amostragens, a custos comparativamente mais baixos, tornando viável a
sua aplicação a grandes centros urbanos. O autor ainda conclui que a adoção de uma
razão única para a América Latina, como preconizado pela OMS, atribuiria um grande
erro às estimativas de população canina baseados na população humana.
Além de conhecer a população seria importante conhecer sua distribuição por
distritos e bairros da cidade a fim de possibilitar melhor planejamento da distribuição
espacial dos postos de vacinação durante as campanhas.
Tabela 9. Estimativa da população animal e distribuição da cobertura vacinal, Cuiabá-
MT, 1998 – 2003.
1998 1999 2000 2001 2002 2003
População humana
447.390 453.813 460.263 482.498 492.893 500.286
População canina estimada
67.108 68.071 92.053 72.375 73.934 75.042
Cobertura vacinal (%)
105,8 102,7 99,6 84,94 86,25 89,81
Fonte: CCZ
No Município de Cuiabá, até 1997 a população canina era estimada em 10,0%
da população humana. No entanto, coberturas vacinais muito superiores a 100,0%
justificaram a alteração, a partir de 1998, da estimativa da população canina para 15,0%
da população humana (Tabela 9). Observa-se que esta proporção não foi respeitada no
ano 2000 e isso ocorreu em função da realização de um censo canino, que identificou a
população canina como sendo 20,0% da população humana. Apesar de a cobertura
vacinal de 2000, próxima a 100,0%, ratificar a existência de uma população canina da
ordem de 20,0% da população humana, nos anos que se seguiram a estimativa manteve-
se em 15,0%, sem motivos que a justificassem.
Em se considerando uma relação de 5:1 entre a população humana e animal,
como o evidenciado no ano de 2000, as coberturas vacinais dos anos de 2001, 2002 e
2003 seriam bem menores (65,1%, 64,7% e 67,4%, respectivamente), ficando aquém da
cobertura mínima preconizada para o controle do agravo. Esta constatação reitera a
necessidade de se buscar metodologias para maior aproximação da real população
canina do município.
A definição adequada da população canina é importante não só para conhecer a
cobertura vacinal, mas também para planejar e posteriormente avaliar o impacto da
captura.
É possível evidenciar que a freqüência de captura declina de 1998 a 2003,
pois em 2003 o total de atividades de captura em rotina e em áreas de foco
corresponde a apenas 10,7% do total de 1998 (Tabela 10). Este declínio não ocorre
de maneira homogênea de um ano para outro ao longo de toda a série histórica. Em
todos os anos estudados o maior número de capturas ocorre em atividades de rotina
Tabela 10. Distribuição dos cães capturados segundo ano de captura de acordo com dados do VE –7 e CCZ, Cuiabá-MT, 1998 – 2003.
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Cães capturados em rotina (VE – 7)
1.085 704 729 192 182 210
Cães capturados em área de foco (VE – 7)
1.023 318 469 78 97 15
Total capturas (VE- 7) 2.108 1.022 1.198 270 279 225
Cães capturados- CCZ 1.295 921 1.182 275 254 226 Fonte: VE – 7 e CCZ
Segundo MIRANDA (2003) a captura de cães errantes é uma prática pouco utilizada.
Dados sobre a profilaxia da raiva animal, são repassados pelo CCZ para o Programa
de Vigilância da Raiva, portanto as diferenças entre os dados do CCZ e VE-7 quanto
à captura de animais, principalmente no período de 1998 a 1999, devem ser
decorrentes de falhas no processo de consolidação dos dados, em qualquer das duas
instâncias. A tendência observada, no entanto, mantém-se independentemente da
fonte.
O CCZ alega ter dificuldades em desempenhar atividades de captura por motivo de
segurança, pois existem focos localizados em áreas violentas.
A eutanásia também se inclui como uma das atividades do Programa de Profilaxia da
Raiva, e constata-se que, assim como a atividade de captura de animais, a
distribuição dos animais que sofreram eutanásia também declinou consideravelmente
(Tabela 11). No ano de 2003 apenas 13,3% do total de animais de 1998 sofreram
eutanásia. Essa diminuição também não ocorreu de maneira uniforme ao longo dos
anos estudados e a apresentação também é similar ao encontrado na situação de
captura de animais.
O método de eutanásia utilizado pelo CCZ até o ano 2000 era o uso de gases tóxicos,
especificamente monóxido de carbono (CO), em animais previamente tranqüilizados
com acepromazina. A partir de 2001 passou a ser utilizado o método por
administração de produtos não inalatórios (acepromazina e tiopental seguido de
cloreto de potássio).
Tabela 11. Distribuição dos animais que sofreram eutanásia, Cuiabá-MT, 1998 – 2003.
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Eliminados em rotina (VE – 7)
620 519 664 214 205 155
Eliminados em foco (VE – 7)
844 282 449 100 104 40
Total (VE – 7)
1464 801 1.113 314 309 195
Eliminados em rotina (CCZ)
1.295 921 1.182 275 201 134
Fonte: VE – 7 CCZ
A aplicação de técnicas de controle de populações animais, através de sacrifício
sistemático por qualquer método preconizado gera impreterivelmente discussões que
questionam sua eficácia e causam desgaste político no serviço público, suscitando
questões emocionais nos envolvidos nesse processo. SALLUM (2005) questiona em
sua tese a necessidade de se eliminar cães, face aos custos operacionais que são altos
e que desestimulam investimentos, e ressalta a inocuidade da ação, pois a reposição
da população canina é maior que a capacidade de retirada de animais errantes, por
parte dos órgãos responsáveis pelo controle de zoonoses.
Segundo SOTO (2003) a eutanásia e a captura não foram mecanismos eficientes
de controle populacional canino no Município de Ibiúna – SP. A razão cão/habitante
foi crescente mesmo com a realização destas práticas.
A determinação de estratégias que privilegiassem ações de controle populacional e
de mobilidade através de programas de controle de fertilidade e de natalidade das
fêmeas poderia ser uma opção positiva em detrimento das medidas de captura e
eliminação dos animais.
Da mesma forma como acontece na distribuição de animais capturados, os dados do
CCZ diferem dos dados do VE – 7 quanto aos números absolutos, embora ambos
apresentem o mesmo comportamento ao longo da série histórica analisada.
A comunicação entre os sistemas e a qualidade de preenchimento dos
instrumentos de coleta e consolidação dos dados são deficientes, uma vez que mesmo
os dados do CCZ utilizados para alimentar o VE – 7 apresentam diferenças
substanciais em suas respectivas fichas.
4.2. Análise das Informações Providas pelo SINAN
O SINAN constitui um dos mais importantes sistemas de informação de orientação
epidemiológica. Embora o sistema tivesse sido desenvolvido no início da década de
90, os dados de agressões passíveis de risco para raiva humana só estão disponíveis a
partir do segundo trimestre de 2001.
A análise dos dados do SINAN no período proposto inicialmente nesse estudo,
2000 a 2003, foi prejudicada uma vez que as notificações referentes à raiva, disponível
através do TabWin, são inexistentes até o primeiro trimestre de 2001 e se encontram
pouco consistentes inclusive com queda brusca das notificações a partir de julho de
2002 sem motivo que a justifique.
A decisão de concentrar a análise no ano de 2003 fundamentou-se no fato de
que, neste ano, o SINAN passou a captar um maior volume de notificações e deu-se
uma melhoria na qualidade do preenchimento das variáveis que ele contempla, como se
evidencia a seguir.
4.2.1 Qualidade do preenchimento dos instrumentos alimentadores do SINAN
O preenchimento dos vários campos das fichas de notificação e investigação
das agressões animais de risco para a raiva (os instrumentos alimentadores do
SINAN), pode ser analisado da mesma forma que MELLO JORGE e OLIVEIRA
(1998) procederam, em relação ao SINASC. Os autores avaliaram a qualidade das
informações registradas nas declarações de nascidos vivos, mesmo que
indiretamente, a partir do número de campos preenchidos com informação útil,
definindo-o como excelente quando 90,1 a 100,0% dos campos estão preenchidos
(sem que o sejam pela opção “ignorado”, onde ela existe); o preenchimento é bom
quando 70,1 a 90,0% dos campos estão preenchidos, e mau quando 70,0% ou menos
dos campos estão preenchidos. É obvio que essa freqüência não reflete a
fidedignidade da informação registrada, mas é a forma mais simplificada e de menor
custo para avaliar o Sistema de Informação, sendo importante que seja seguida de
estudos mais aprofundados.
Ao extrapolar essa sistemática para o SINAN, observa-se que algumas das
variáveis relacionadas à vítima – sexo e idade – já tinham preenchimento excelente, em
2001, embora outras não o tivessem (raça/cor, escolaridade e bairro de residência eram
considerados bons e ocupação apresentava mau preenchimento). Em 2003, no entanto, o
preenchimento excelente se dá para o conjunto das variáveis, exceto ocupação, cujo
preenchimento permanece ruim (Tabela 12).
Tabela 12. Percentual de preenchimento das variáveis relacionadas à vítima nas fichas de notificação e investigação referentes ao tratamento anti-rábico humano, Cuiabá-MT, 2001 a 2003.
Variáveis Relacionadas à Vítima* 2001 2002 2003
Sexo 100,0 (E) 100,0 (E) 100,0 (E)
Idade 100,0 (E) 100,0 (E) 100,0 (E)
Raça/Cor 72,0 (B) 89,9 (B) 91,7 (E)
Escolaridade 86,7 (B) 89,7 (B) 91,7 (E)
Ocupação 1,2 (M) 23,4(M) 28,5 (M)
Bairro de residência 86,1 (B) 93,9 (E) 96,9 (E)
Fonte: SINAN (E) Excelente: 90,1 - 100%, (B) Bom: 70,1 – 90%, (M) Mau: ≤ 70,0%
Para as variáveis relacionadas ao ferimento é possível evidenciar que em 2001 todos
os campos se apresentavam pouco preenchidos (Tabela 13), pois tinham níveis de
preenchimentos abaixo de 11,0%. Entretanto no ano seguinte houve uma melhora
substancial no preenchimento, passando então a apresentar níveis em torno de
80,0%, sendo a partir daí considerado bom. Em 2003 esses níveis melhoraram para
todas essas variáveis uma vez que todos os campos já se encontravam com mais de
90,0% dos campos preenchidos, podendo então ser classificados como excelentes.
Tabela 13. Distribuição proporcional do preenchimento das variáveis relacionadas ao ferimento nas fichas de notificação e investigação referentes ao tratamento anti-rábico humano, Cuiabá-MT, 2001 a 2003.
Relacionadas ao ferimento* 2001 2002 2003
Tipo de exposição
Contato Indireto 10,4 (M) 82,4 (B) 98,0 (E)
Lambedura 9,5 (M) 81,1 (B) 98,6 (E)
Arranhadura 9,8 (M) 82,2 (B) 98,6 (E)
Mordedura 10,7 (M) 83,2 (B) 98,7 (E)
Multiplicidade da lesão 10,4 (M) 82,4 (B) 98,0 (E)
Local do corpo onde ocorreu a lesão
Membro inferior 10,4 (M) 82,2 (B) 98,7 (E)
Mãos/pés 10,1 (M) 81,7 (B) 98,7 (E)
Membro superior 9,8 (M) 81,3 (B) 98,7 (E)
Cabeça/pescoço 9,9 (M) 81,7 (B) 98,6 (E)
Tronco 9,8 (M) 81,1 (B) 98,7 (E)
Mucosa 9,9 (M) 81,3 (B) 98,6 (E)
Profundidade da lesão
Ferimento profundo 10,1 (M) 81,7 (B) 98,3 (E)
Ferimento superficial 9,8 (M) 81,5 (B) 98,2 (E)
Ferimento dilacerante 9,4 (M) 80,4 (B) 98,1 (E)
Fonte: SINAN (E) Excelente: 90,1 - 100%, (B) Bom: 70,1 – 90%, (M) Mau: ≤ 70,0%
Evidencia-se, dessa forma, uma melhora significava nos níveis de preenchimento
para variáveis relacionados à lesão; informação de muita importância, uma vez que
pode ser determinante na escolha do tratamento a ser prescrito.
Quanto às variáveis relacionadas à agressão, a melhoria do preenchimento
também foi bastante evidente (Tabela 14). No entanto para as variáveis “Condição de
animal agressor” e “raivoso clínico”, a opção ignorada pode significar a ausência de
informação ou o desconhecimento da condição do animal, dificultando a análise do seu
preenchimento.
Tabela 14. Distribuição proporcional do preenchimento das variáveis relacionadas ao
animal agressor nas fichas de notificação e investigação referentes ao tratamento
anti-rábico humano, Cuiabá-MT, 2001 a 2003.
Relacionadas à agressão* 2001 2002 2003
Espécie Agressora 10,8 (M) 82,9 (B) 98,3 (E)
Condição do animal agressor 100,0 (E) 100,0 (E) 100,0 (E)
Raivoso clínico 4,6 (M) 52,3 (M) 79,2 (B)
Agressão provocada 6,6 (M) 72,2 (B) 92,6 (E)
Situação de ocorrência da agressão 6,8 (M) 69,3 (M) 87,1 (B)
Fonte: SINAN (E) Excelente: 90,1 - 100%, (B) Bom: 70,1 – 90%, (M) Mau: ≤ 70,0%
De todos os grupos de variáveis considerados na ficha de investigação, as
relacionadas ao tratamento profilático são as que apresentam menores índices de
preenchimento. São as únicas em que o preenchimento permanece classificado como
ruim no ano de 2003 para 3 das 7 variáveis analisadas (Tabela 15).
Situação semelhante foi encontrada por GARCIA (1999) em que as falhas de
preenchimento nos campos referentes ao tratamento anti-rábico superam a 60,0%. O
campo destinado ao registro de complicações pós-vacinais não foi preenchido em 91,2%
das fichas analisadas pela autora.
Tabela 15. Distribuição proporcional do preenchimento das variáveis relacionadas ao
tratamento nas fichas de notificação e investigação referentes a profilaxia anti-rábica
humana, Cuiabá-MT, 2001 a 2003.
Relacionadas ao tratamento 2001 2002 2003
Tratamento indicado 8,4 (B) 75,5 (B) 96,8 (E)
Avaliação sorológica 0,3 (M) 0,9 (M) 0,4 (M)
Vacina utilizada 7,9 (B) 70,7 (B) 96,2 (E)
Indicação do soro 5,2 (M) 57,1 (M) 90,3 (E)
Reações adversas 2,8 (M) 0,0 (M) 0,9 (M)
Interrupção de tratamento 5,5 (M) 59,1 (M) 93,3 (E)
Motivos da interrupção do tratamento 2,1 (M) 14,6 (M) 25,3 (M)
Fonte: SINAN (E) Excelente: 90,1 - 100%, (B) Bom: 70,1 – 90%, (M) Mau: ≤ 70,0%
As tabelas com um todo (12 a 15) indicam que houve um aumento gradativo na
proporção de preenchimento das variáveis, principalmente quanto ao ferimento, animal
agressor e tratamento profilático. As variáveis relacionadas à vítima, embora em sua
maioria tivessem seu preenchimento melhorado, eram as únicas com 83,3% das
variáveis com percentuais satisfatórios em anos anteriores. Assim, em 2003, das 32
variáveis analisadas 26 têm preenchimento excelente; 2 preenchimento bom e 4
preenchimento ruim. Esse quadro favorece o estudo epidemiológico do agravo com base
no SINAN.
4.2.2 Distribuição temporal
Foram atendidas, de acordo com o SINAN, 1.467 pessoas residentes no
Município de Cuiabá, agredidas por animais potencialmente transmissores da raiva, no
ano de 2003. A sazonalidade dos atendimentos é mostrada na Tabela 16, e na Figura 1.
Tabela 16. Atendimento anti-rábico humano, devido a agressão por animais
potencialmente transmissores de raiva (por 10.000), segundo mês de
notificação, Cuiabá-MT, 2003.
Mês N %
Janeiro 93 6,3
Fevereiro 114 7,8
Março 113 7,7
Abril 103 7,0
Maio 107 7,3
Junho 156 10,6
Julho 141 9,6
Agosto 133 9,1
Setembro 133 9,1
Outubro 153 10,4
Novembro 119 8,1
Dezembro 102 7,0
Total 1.467 100
Fonte: SINAN
Observa-se que no ano de 2003 a distribuição proporcional de
atendimento anti-rábico humano manteve-se num mesmo nível no período
de janeiro a maio, elevou-se em junho mantendo-se discretamente nesse
patamar até outubro, a partir do qual apresenta uma queda voltando à
posição inicial.
Com base nos dados de 2003, pode-se dizer que o período de junho a outubro é o de
maior probabilidade para a ocorrência de agressões por animais passíveis de
transmissão do vírus rábico.
Figura 1. Sazonalidade do atendimento profilático anti-rábico humano Cuiabá 2003
0
2
4
6
8
10
12
Jane
iro
fevere
iro Abril
MaioJu
nho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novem
bro
Dezem
bro
Pro
porç
ão
Fonte: SINAN
Situação semelhante foi relatada por MAURELLI (2001) citada por ARAÚJO
(2002) que estabelece julho, agosto e setembro como os meses do ano em que ocorre
um aumento no número de pessoas atendidas e tratadas profilaticamente contra a raiva
no Município de Belo Horizonte-MG.
4.2.3 Características das vítimas humanas de agressão
Dos 1.467 acidentes com animais envolvendo vítimas humanas 698 envolvem
indivíduos com até 14 anos de idade, sendo 431 meninos e 297 meninas (Tabela 17). A
população de 1 a 14 anos concentra quase 50,0% das agressões e também é a de maior
risco, enquanto a população idosa (≥ 65 anos) concentrando 4,8% das vítimas é a
segunda mais exposta ao risco.
Tabela 17. Características das vítimas de agressão por animais potencialmente
transmissores da raiva segundo faixa etária, Cuiabá-MT, 2003.
Faixa Etária
(anos)
N Freqüência
%
Freqüência
acumulada
Incidência
(por 10.000)
Menor de 1 19 1,3 1,3 21,4
1 – 4 225 15,3 16,6 61,6
5 – 9 270 18,4 35,0 55,6
10 – 14 184 12,5 47,5 34,2
15 – 19 97 6,6 54,1 16,8
20 – 34 256 17,4 71,5 17,9
35 – 49 224 15,3 86,8 22,7
50 – 64 122 8,3 95,1 28,5
65 – 79 60 4,1 99,2 39,0
80 e mais 10 0,7 99,9 30,7
Total 1.467 100,0
Fonte: SINAN
Segundo DEL CIAMPO (2000), os acidentes causados por cães envolvendo
crianças podem ser atribuídos muitas vezes à maior liberdade, movimentação e espaço
social ocupado por essas crianças, que utilizam como áreas de lazer o quintal de suas
casas, a rua, praças e locais públicos. Isso explicaria não apenas a maior freqüência
entre crianças menores de 14 anos como o maior número de vítimas entre meninos de 1
a 14 anos (52,1%) que meninas (39,2%) (Tabela 18).
Tabela 18. Distribuição das agressões nas diferentes faixas etárias segundo
sexo, Cuiabá-MT, 2003.
Faixa Etária Masculino Feminino
N % N %
< 1 ano 13 1,6 6 0,9
1 – 4 131 16,3 94 14,1
5 – 9 171 21,3 99 14,9
10 – 14 116 14,5 68 10,2
15 – 19 49 6,1 48 7,2
20 – 34 137 17,1 119 17,9
35 – 49 97 12,1 127 19,1
50 –64 52 6,5 70 10,5
65 – 79 30 3,7 30 4,5
80 e mais 5 0,6 5 0,7
Total 801 100,0 666 100,0
Fonte: SINAN
De acordo com CARVALHO (2002), em seu estudo na cidade de Maringá – PR, a maior proporção de atendimentos ocorre em crianças do sexo masculino. A autora cita RIBEIRO NETO (1970), que ressalta a preocupação dos pais e responsáveis em buscar atendimento, pois devido à letalidade da doença, seus familiares, além das crianças, são envolvidos emocionalmente. Já quando a vítima é um adulto não é incomum que se considerem alguns tipos de exposição como um evento de menor importância e não se procure pelo serviço de saúde, subestimando o número absoluto de agressões.
No que se refere à raça/cor, as vítimas de raça branca e negra, quando somadas,
aparecem como as mais atingidas pelas agressões (Tabela 19). No entanto ao se
considerar a taxa de acordo com cada etnia o risco de ser agredido foi maior nos
indivíduos que se declararam de raça/cor amarela seguido da seguinte ordem: indígena,
branca e por fim negra.
Tabela 19. Distribuição dos indivíduos agredidos por animais potencialmente
transmissores da raiva segundo a raça/cor (declarada pela vítima ou responsável),
Cuiabá-MT, 2003.
Raça/ cor* N % Incidência** (por 10.000 habitantes)
Branca 651 48,4 32,6
Negra 668 49,7 24,2
Amarela 18 1,3 60,4
Indígena 8 0,6 36,8
Total 1.345 100,0
Fonte: SINAN; IBGE *excluídas as agressões a pessoas cuja raça é ignorada; **foi considerada a população de acordo com o censo 2000.
Historicamente a população negra se apresenta com nível sócio econômico
inferior ao apresentado pela população considerada branca. Como os fatores
socioeconômicos parecem influenciar o risco de ocorrência de agressões por animais e
de dispersão do vírus rábico, se esperaria que a população negra estivesse mais exposta.
Não é esta situação que se observa, pois a população negra é justamente a que apresenta
um menor risco de ser agredida por animais passíveis de transmissão por vírus rábico.
Como há evidências de subnotificação de casos de agressão, levanta-se a hipótese de
esta ser maior entre a população negra.
Conhecer a distribuição das vítimas de agressão segundo variáveis sócio-
econômicas, principalmente quando associadas ao grau de escolaridade, auxilia na
elaboração de estratégias educativas permanentes e adequadas aos diversos níveis
sociais e culturais a fim de reduzir riscos para a saúde da população.
Analisando a escolaridade, constata-se que a maioria das agressões se deu no
grupo de crianças abaixo de 7 anos (Tabela 20). Esse fato reforça a informação de que a
freqüência de agressões é maior em crianças.
O segundo maior número de agressões ocorreu entre o grupo com 4 a 7 anos de
estudo, diferente do grupo com menor escolaridade (nenhum ano de estudo) que foi o
que obteve menor número de agressões. Isto indica que a agressão pode estar ocorrendo
independente do nível de escolaridade, ou novamente, que a subnotificação dos casos
foi maior entre grupos populacionais menos favorecidos, também em termos de
escolaridade.
Segundo MIRANDA (2003), os fatores sociais funcionam como facilitadores ou
empecilhos para a dispersão do vírus em uma determinada área. Quanto menor a
situação de desenvolvimento local, maior é a promiscuidade observada na relação
homem/animal e menores também os cuidados sanitários tomados. A autora ainda
afirma ter encontrado graus de risco diferenciados para raiva humana no Estado de
Minas Gerais e que as áreas de alto risco coincidem com as maiores áreas de pobreza e
analfabetismo do estado.
Tabela 20. Distribuição dos indivíduos agredidos por animais potencialmente
transmissores da raiva segundo grau de escolaridade (por ano de estudo
concluído), Cuiabá-MT, 2003.
Anos de estudo N %
Nenhum 65 4,8
De 1 a 3 253 18,8
De 4 a 7 334 24,8
De 8 a 11 216 16,1
12 e mais 110 8,2
Não se aplica* 368 27,3
Total 1.346 100,0
Fonte: SINAN *Crianças abaixo de 7 anos; ** foram excluídos 121 registros com anos de estudo ignorados
A variável “Ocupação” apresenta seu preenchimento classificado como ruim,
desde 2001. Esta informação permitiria intervenção especifica para grupos de
profissionais mais expostos ao risco de sofrer agressão e conseqüentemente ser
infectado com vírus rábico. O mau preenchimento interfere no conhecimento da
realidade dificultando também o planejamento de intervenções.
Nos registros de 2003, considerando-se as 419 notificações que identificam a
ocupação, os segmentos que foram mais freqüentemente submetidos ao tratamento
profilático foram os estudantes (51,3%), seguidos pelas pessoas que desempenham
trabalhos do lar (33,6%) e dos aposentados (7,4%). Salienta-se que 71,4% têm esse
dado ignorado.
Administrativamente, o Município de Cuiabá é dividido em quatro regiões, cada
uma delas composta por um distrito sanitário (Norte, Sul, Leste e Oeste) responsável
pela atenção à saúde das suas respectivas áreas de abrangência.
Quase metade das agressões registradas (48,2%) deu-se entre moradores do
Distrito Sanitário Sul, o mais populoso de Cuiabá, correspondendo também ao de maior
risco para este agravo (Tabela 21).
As agressões são maiores nas regiões em que há maior densidade demográfica
humana, o que é esperado, uma vez que o incremento da população canina é
diretamente proporcional ao verificado na população humana.
PASSOS (1998) relata que os segmentos populacionais que habitam em áreas
periféricas de cidades de terceiro mundo vivem em situação de extrema proximidade
com os animais, especialmente os animais errantes que por sua vez se reproduzem com
grande rapidez.
Os residentes da zona rural embora apresentassem um percentual pequeno de
vítimas, compuseram o quarto grupo mais exposto ao risco de ser agredido por animal
potencialmente transmissor do vírus rábico.
Tabela 21. Distribuição dos indivíduos agredidos por animais potencialmente
transmissores da raiva por Distrito Sanitário, Cuiabá-MT, 2003.
Distritos Sanitários N % Incidência (10.000 habitantes)
Distrito Sanitário Sul 685 48,17 55,8
Distrito Sanitário Norte 109 7,66 9,5
Distrito Sanitário Leste 337 23,69 22,8
Distrito Sanitário Oeste 276 19,41 23,3
Zona Rural 15 1,05 20,9
Total* 1.422 100,0
Fonte: SINAN *Excluídas 45 agressões sem informação sobre distrito de residência.
A variável “Grau de relação da vítima com o agressor” não está presente na ficha
de investigação do SINAN. Esta variável permitiria identificar o risco de ser agredido
por animal próprio ou vizinho; ou o risco de ser agredido por animal de rua (errante).
Conhecer a procedência do animal favoreceria a análise para indicação do tratamento
profilático e forneceria dados para subsidiar a implantação de programas educativos
permanentes que pudessem promover a posse responsável e o conhecimento dos
cuidados que o homem deve dedicar aos seus animais de companhia.
4.2.4 Características da lesão
Quanto ao tipo de lesão, os dados do SINAN informam que a mais freqüente é a
mordedura, seguida pela arranhadura (Tabela 22). Essas duas formas de exposição
quando somadas passam a representar 96,7% das exposições. O contato indireto é pouco
freqüente e totaliza 1,5% das exposições. Vale informar que se considera contato
indireto aquele que ocorreu com objetos contaminados e secreções de animais suspeitos.
O domínio da mordedura entre os demais tipos de exposição é compatível com a
situação encontrada em outros estudos. RAMOS (2000), CARVALHO (2002),
BLATT (2002) relatam que a maior proporção de atendimentos profiláticos são
prestados devido a mordeduras por cães.
Tabela 22. Distribuição das agressões quanto ao tipo de exposição,
Cuiabá, 2003.
Tipo de Exposição N %
Contato Indireto 25 1,5
Arranhadura 335 20,0
Mordedura 1.283 76,7
Lambedura 15 0,9
Ignorado 15 0,9
Total* 1.673 100,0 Fonte: SINAN * O total de tipos de lesão supera 1.467 (total de casos) porque
uma mesma vítima pode sofrer mais de um tipo de exposição
GARCIA (1999) relata que é provável que na maioria das situações a
mordedura seja a principal forma de notificação devido à existência de uma
conscientização da população de que este tipo de exposição envolve grande risco de
contaminação pelo vírus da raiva, o que não acontece no caso de arranhaduras,
lambeduras ou o simples contato. Nesse sentido há possibilidade de uma
subnotificação daquelas exposições consideradas pelas vítimas e/ou familiares, às
vezes erroneamente, “menos graves”.
Observa-se que o tipo de lesão, podendo ser único ou múltiplo, apresenta
diferença sutil com predominância das lesões múltiplas, consideradas mais graves
(Tabela 23).
Tabela 23. Distribuição das agressões segundo o tipo de lesão, Cuiabá-
MT, 2003.
Tipo N %
Único 645 43,9
Múltiplo 793 54,0
Ignorado 29 1,9
Total 1467 100,0 Fonte: SINAN
Os locais do corpo mais freqüentemente afetados são os membros inferiores
seguidos pela lesão nas mãos/pés e membros superiores (Tabela 24). Somadas, as lesões
nesses locais representam quase 80,0% das agressões, sugerindo situações de defesa e
fuga.
Tabela 24. Distribuição das lesões segundo local do corpo afetado, Cuiabá-
MT, 2003.
Localização da lesão N %
Membros Inferiores 627 37,1
Mãos e pés 445 26,3
Membros Superiores 258 15,3
Cabeça e pescoço 190 11,2
Tronco 96 5,7
Mucosa 54 3,2
Ignorado 19 1,2
Total* 1689 100,0 Fonte: SINAN
* O total de localização das lesões supera 1.467 (o total de casos) porque uma mesma vítima pode sofrer lesão em mais de uma parte do corpo
DEL CIAMPO (1999) afirma que as crianças costumam sofrer lesões em
mais de uma parte do corpo devido à pequena estatura desta vítima e à tentativa de
fuga e defesa quando a criança está brincando ou até mesmo provocando o cão.
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002) todas as lesões localizadas na
cabeça/pescoço, mão e pé estão classificadas como graves e aquelas localizadas nas
pernas, braços e tronco podem ser consideradas graves ou leves, dependendo da
extensão e profundidade da lesão.
Conclui-se, a partir desta informação, que a maioria das lesões apresentadas na
Tabela 24, podem ser consideradas graves, uma vez que atingiram cabeça e pescoço
(11,2%), mãos e pés (26,3%). Além disso, 73,2% das lesões de membros inferiores e
89,5% das lesões de membros superiores foram profundas ou dilacerantes, o que
também lhes confere gravidade. Consolidando-se os percentuais das lesões graves com
as potencialmente graves, este ele atingiria 78,4% de todas as 1689 lesões.
Observa-se que essa situação nem sempre é compatível com a encontrada em outros
estudos. RAMOS (2000); CARVALHO (2002); BLATT (2002) relatam que a maior
proporção de atendimentos profiláticos são prestados devido a lesões em membros
inferiores e mão, coincidindo com o referido neste estudo. No entanto, GARCIA
(1996) conclui que para o grupo com idade menor ou igual a nove anos, a cabeça foi
a principal sede de lesão, seguida pelos membros superiores. Já nos indivíduos com
idade superior a nove anos, foram mais acometidos os membros superiores, seguido
dos membros inferiores. Esse resultado difere do que foi encontrado neste estudo,
pois para o grupo com idade menor ou igual a nove anos os membros inferiores
foram a principal sede de lesão (30,5%), seguida da cabeça (27,3%). Estas lesões
foram predominantemente múltiplas (65,8%). É importante ressaltar que a lesão na
cabeça/pescoço obteve maior freqüência para as crianças com até nove anos (80,0%),
quando comparada a outras faixas etárias, o que pode estar ocorrendo em função da
baixa estatura das crianças. Já nos indivíduos com idade superior a nove anos foram
mais acometidos os membros inferiores, seguidos de mãos e pés.
Acredita-se que a forma de apresentação das variáveis “membros inferiores”,
“membros superiores”, “pés e mãos”, na Ficha de Investigação, pode levar a erros no
momento do registro na Unidade de Saúde, uma vez que mãos e pés constituem
respectivamente partes dos membros superiores e inferiores. O preenchimento
inadequado pode resultar posteriormente em vieses na análise dos dados.
Os ferimentos profundos superam em freqüência os ferimentos superficiais com
uma diferença de 12,4% (Tabela 25).
Para todos os tipos de ferimentos, no que se refere à profundidade, predominam
lesões múltiplas. Dos ferimentos superficiais 55,1% são múltiplos; dos profundos e
dilacerantes são múltiplos 62,7% e 74,2%, respectivamente. É provável que os
ferimentos múltiplos possam desencadear maior preocupação por parte da população,
resultando em procura por atendimento.
Tabela 25. Característica do ferimento quanto à profundidade da lesão,
Cuiabá-MT, 2003.
Profundidade N %
Superficial 688 39,1
Profundo 904 51,5
Dilacerante 140 8,0
Ignorado 24 1,4
Total* 1.756 100,0
Fonte: SINAN * O total supera 1.467 porque há possibilidade de uma mesma vítima apresentar
mais de uma lesão com características distintas. 4.2.5 Caracterização do animal agressor
Informações sobre o animal agressor são fundamentais na decisão da indicação
do tratamento.
Praticamente 98,0% das agressões envolvem cães e gatos, os primeiros
representando 84,3% delas (Tabela 26).
Tabela 26. Característica dos animais agressores, segundo espécie,
Cuiabá-MT, 2003.
Espécie Agressora N %
Ignorada/branco 25 1,7
Canina 1.237 84,3
Felina (Gato) 191 13,0
Outros 14 1,0
Total 1.467 100,0
Fonte: SINAN
Pela distribuição dos animais agressores, segundo os critérios de condição do
animal, 80,6% dos animais tinham condições de ser observados, classificados nas
categorias observável ou sadio; 11,0 % não possuíam essa condição, por terem sido
declarados nas categorias desaparecido ou ignorado (Tabela 27). É possível constatar
falta de coerência em relação ao alto percentual de animais sadios ou observáveis com a
freqüência igualmente alta de atendimento e tratamento anti-rábico humano.
Tabela 27. Característica dos animais agressores, segundo sua
condição no momento da agressão, Cuiabá-MT, 2003.
Condição do Animal N %
Sadio 1.127 76,8
Suspeito 101 6,9
Desaparecido 59 4,0
Raivoso 9 0,6
Observável 56 3,8
Sacrificado 12 0,8
Ignorado 103 7,0
Total 1.467 100,0 Fonte: SINAN
Para os cães agressores observa-se a mesma distribuição daquela encontrada
para os animais agressores, 84,3% dos cães tinham condições de ser observados,
classificados nas categorias observável ou sadio; 8,3 % não possuíam essa condição, por
terem sido declarados nas categorias desaparecido ou ignorado (Tabela 28).
Tabela 28. Característica dos cães agressores, segundo sua condição
no momento da agressão, Cuiabá-MT, 2003.
Condição do cão N %
Sadio 995 80,4
Suspeito 75 6,1
Desaparecido 37 3,0
Raivoso 7 0,6
Observável 48 3,9
Sacrificado 7 0,6
Ignorado 65 5,3
Total 1.237 100,0 Fonte: SINAN
Segundo SCHABBACH (2004), a informação referente à Condição do Animal,
informada no SINAN, isoladamente, não permite a clara definição de hábito de vida do
agressor (domiciliado, semidomiciliado ou errante). Além disso, as opções disponíveis:
Sadio, Suspeito e Raivoso eventualmente conflitam com a opção Observável, pois um
animal enquadrado nas três primeiras hipóteses pode ser observado em determinados
casos.
Dos animais não classificados como observável ou sadio, seria importante
conhecer a razão pela qual isso se dá, se são animais errantes ou não. Essa precária
disponibilidade de informação sobre a participação de animais errantes (ou não) pode
ser interpretada de diversas formas, a fim de sustentar posições favoráveis ou contrárias
à realização de políticas de controle populacional de cães errantes.
De acordo com SCHABBACH (2004) o Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN) não contempla a situação de domiciliamento do animal, tampouco
a circunstância da agressão, no que se refere ao espaço geográfico onde esta ocorreu,
informações importantes a serem consideradas pelo seu poder de reforçar a necessidade
de implementar políticas de controle de população animal.
O modo de ocorrência da agressão indica o motivo da mesma, informação que
associada às demais colabora na prescrição do tratamento profilático anti-rábico
humano. Conforme se constata na Tabela 29, não há predominância de agressão devido
ao comportamento alterado do animal, variável que poderia incluir a suspeita de animal
raivoso. Predominam, com freqüências muito próximas, situações de agressões por
animais ferozes e em situação de lazer.
Tabela 29. Características do animal agressor, segundo modo de
ocorrência da agressão, Cuiabá-MT, 2003.
Modo de ocorrência N %
Lazer 601 47,0
Animal feroz 609 47,6
Comportamento alterado 69 5,4
Total* 1.279 100,0
Fonte: SINAN *excluídas 189 notificações com situação de agressão ignorada
O número de agressões acidentais supera o de agressões provocadas em
26,2% (Tabela 30), o que demonstraria, a princípio, a necessidade de vigilância uma
vez que as agressões acidentais podem ocorrer por comportamento alterado do
animal pela raiva.
Ao se confrontarem as variáveis “situação da agressão” (acidental/provocada) e
“modo de ocorrência da agressão” (lazer/animal feroz/comportamento alterado -
Tabela 29) tem-se que, das agressões cujo modo de ocorrência foi o lazer, 47,6%
delas foram provocadas e 49,7% ocorreram acidentalmente. No entanto é possível
que exista alguma dificuldade quanto à classificação do modo de agressão, pois as
agressões declaradas como acidentais podem ter sido inconscientemente provocadas,
uma vez que situações como correr e andar de bicicleta, entre outras atividades do
dia-a-dia, principalmente das crianças e adolescentes, embora não sejam
provocativas, podem irritar os animais e a partir daí despertar resposta agressiva.
Tabela 30. Características do animal agressor, segundo situação da
agressão, Cuiabá-MT, 2003.
Situação da agressão N %
Provocadas 501 36,9
Acidentais 857 63,1
Total* 1.358 100,0
Fonte: SINAN * excluídos 109 registros ignorados
Os animais que apresentaram comportamento alterado, o que pode ser um indicativo
de raiva, agrediram mais de forma acidental que provocada, superando esta última
em 51,5%.
A freqüência de agressões acidentais supera a freqüência de agressões
provocadas em cada uma das estratificações etárias, exceto na faixa de 1 a 4 anos
(Tabela 31). Nesse grupo etário a agressão provocada é superior à acidental em 14,0%.
Nos demais grupos a agressão acidental supera a provocada com uma variação de
20,8% a 60,0%.
Um trabalho educativo pode beneficiar um grande número de vítimas potenciais,
ensinando o homem a lidar mais adequadamente com o temperamento e instinto do cão.
Tabela 31. Distribuição das agressões, segundo situação das mesmas e idade da
vítima, Cuiabá-MT, 2003.
Idade
Agressão provocada
Agressão acidental
Total
N % N % N %
< 1 ano 5 31,2 11 68,7 16 100,0 1 – 4 118 57,0 89 43,0 207 100,0 5 – 9 101 39,6 154 60,4 255 100,0 10 – 14 55 31,6 119 68,4 174 100,0 15 – 19 24 27,6 63 72,4 87 100,0 20 – 34 75 32,7 154 67,2 229 100,0 35 – 49 70 33,5 139 66,5 209 100,0 50 – 64 29 25,4 85 74,5 114 100,0 65 – 79 22 38,6 35 61,4 57 100,0 80 e mais 2 20,0 8 80,0 10 100,0 Total* 501 36,9 857 63,1 1.358 100,0
Fonte: SINAN
*Excluídas 109 agressões ignoradas
No que se refere ao diagnóstico constata-se uma alta freqüência de ignorados,
principalmente no que tange ao diagnóstico laboratorial (Tabela 32). Devido ao relativo
controle da doença, é possível que esteja ocorrendo uma menor preocupação com o
diagnóstico da raiva animal, e conseqüentemente, com o envio de amostra para o
laboratório.
É positiva a constatação de que das 1.467 agressões apenas 173 (11,8%) tinham
diagnóstico clínico para raiva e destes, 8 (0,5%) animais tiveram confirmação do
diagnóstico.
Os elevados percentuais de animais “negativos” não significam que os mesmos
estejam sadios, mediante diagnóstico clínico e principalmente laboratorial, haja vista
que o número de animais efetivamente submetidos a exames laboratoriais (153) foi
muito inferior ao número informado pelo SINAN (857).
Tabela 32. Distribuição dos animais agressores, segundo diagnóstico clínico e
laboratorial para raiva, Cuiabá-MT, 2003.
Positivo Negativo Ignorado
N % N % Total %
Diagnóstico clínico 173 11,79 989 67,41 305 20,79
Diagnóstico laboratorial 8 0,54 857 58,42 602 41,03
Fonte: SINAN
4.2.6 Tratamento anti-rábico humano
Conforme foi mencionado na análise do preenchimento das fichas que
alimentam o SINAN, dentre todas as variáveis estudadas as relativas ao tratamento anti-
rábico humano foram as que tiveram menor preenchimento. Existem variáveis como
avaliação sorológica e reações adversas que têm um nível de preenchimento inferior a
1,0%. Esse fato acaba por dificultar o conhecimento da situação e conseqüentemente
dificulta o estudo de medidas de intervenção de acordo com a realidade local.
Fica então evidente a necessidade de mobilização de esforços para o treinamento
e reciclagem permanente das equipes de saúde pública para que os serviços cumpram
adequadamente o seu papel em termos de vigilância epidemiológica.
Acerca do tratamento indicado, tem-se que a profilaxia pós-exposição é
predominante, seguida do tratamento profilático de pré-exposição. Quando somados, os
tratamentos pré-exposição e de exposição resultam em 96,3% das intervenções (Tabela
33), sendo que o primeiro contribui com 9,5% do total. No entanto o tratamento pré-
exposição não necessita de investigação e de acordo com a totalização (1.467), constata-
se que ele foi considerado para todas as variáveis, como as que englobam características
do animal agressor e da vítima, o que conseqüentemente gerou vieses para as análises.
Seria coerente que os 140 registros de indivíduos submetidos ao tratamento de
pré-exposição, indicada essencialmente para as pessoas que estejam expostas ao risco de
infecção pelo vírus da raiva por força de suas atividades profissionais, fossem excluídos
deste total, passando a se tratar de 1.327 situações em que se exige a investigação ao
invés das 1.467.
Tabela 33. Distribuição do tratamento indicado às vítimas de agressão por
animais potencialmente transmissores da raiva, Cuiabá-MT, 2003.
Tratamento N %
Pré-exposição 140 9,5
Pós-exposição 1.274 86,8
Reexposição 7 0,5
Ignorado 46 3,1
Total 1.467 100,0 Fonte: SINAN
Dos indivíduos submetidos ao tratamento de pré-exposição 2,1% exercem
função de pedreiro, 22,1% são estudantes, 10,0% desempenham atividades do lar e
65,8% são ignorados. Não aparecem nesse grupo profissões consideradas de risco como
carteiros, vacinadores e médicos veterinários, que deveriam receber este tratamento. No
entanto observam-se indivíduos cujas atividades profissionais não têm indicação para o
tratamento, como pedreiros e donas de casa, que o recebem. A estratificação
“estudantes” não os identifica como estudantes nas áreas consideradas de risco, o que
dificulta a análise desta indicação especificamente nesse grupo. Considera-se grande o
número de ignorados, o que limita algumas discussões sobre a atividade funcional dos
indivíduos submetidos a tratamento profilático pré-exposição.
Os registros dos tratamentos realizados, de acordo com o SINAN, aparecem de
forma simplificada, uma vez que apresentam apenas as situações de pré-exposição,
pós-exposição e reexposição. Sabe-se que entre os tratamentos anti-rábico
profiláticos pós-exposição existem diferentes situações, pois as doses de vacinas e
indicação de soro variam dependendo do tipo de exposição e condições do animal
agressor. Esse contexto cria uma situação que impede avaliar a correta indicação do
tratamento.
No que se refere à avaliação sorológica constata-se que esta é ignorada em 99,6%
dos casos. Este dado tem sua importância atrelada à questão da avaliação do
indivíduo vacinado, pois o controle sorológico é exigência básica para a correta
avaliação da pessoa vacinada. O resultado da sorologia é considerado insatisfatório
quando o título for menor do que 0,5 UI/ml e satisfatório quando for maior que 0,5
UI/ml.
É preconizada pelo MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002) a realização do controle
sorológico anual dos profissionais de risco de infecção ao vírus da raiva (profissionais e
estudantes das áreas de Medicina Veterinária e Biologia e profissionais e auxiliares de
laboratórios de Virologia e/ou Anatomopatologia para raiva, funcionários de
zoológicos), administrando-se uma dose de reforço sempre que os títulos forem
inferiores a 0,5 UI/ml. A sorologia deve ser repetida a partir do 14º dia, após a dose de
reforço. Já os indivíduos que executam (ou auxiliam) necropsia de animais com suspeita
de raiva devem ter seu soro dosado para anticorpos anti-rábicos duas vezes ao ano,
como forma de verificar a manutenção do título protetor.
O ano de 2003 também contempla a mudança do tipo de vacina utilizada, por isso
evidencia-se o uso da vacina Fuenzalida e Palácios e da vacina de cultivo celular,
havendo predominância do uso de vacina de cultivo celular (Tabela 34). Observa-se
que a mudança do tipo de vacina se dá de maneira gradativa. Essa mudança se
justifica principalmente pela vacina de cultivo celular apresentar menor risco de
eventos adversos neurológicos e maior antigenicidade que o imunobiológico
anteriormente preconizado.
Tabela 34. Distribuição dos tratamentos segundo vacinas utilizadas, Cuiabá-MT, 2003.
Vacinas N %
Fuenzalida e Palácios
Modificada
575 39,19
Cultivo celular 836 56,99
Ignorado 56 3,81
Total 1.467 100,0
Fonte: SINAN
Das 1.467 agressões, a indicação do soro heterólogo, preconizado pelo Ministério da
Saúde, ocorreu em 80 casos (5,4 %), com um registro de 142 opções ignorado
(9,7%). O fato de ter indicações de tratamento ignoradas revela que os profissionais
podem estar minimizando a importância dessas notificações e conseqüentemente
prejudicando análises que poderiam fundamentar intervenções específicas.
No que se refere às reações adversas praticamente não se tem informação quanto
à presença ou não destas reações por vacina anti-rábica humana. Quase a totalidade dos
registros (99,0%) é ignorada. Apenas 14 fichas (1,0%) registravam ausência de reações
adversas de qualquer tipo.
GARCIA (1999), ao analisar as fichas de investigação epidemiológica da raiva
do Município de Osasco-SP, encontrou situação semelhante, pois o campo destinado ao
registro da ocorrência de complicações pós-vacinais não foi preenchido em 91,2% das
fichas analisadas.
Embora a maioria das vítimas de agressões por animais (68,0%) dê continuidade
ao tratamento profilático anti-rábico, 25,3% delas interrompem o tratamento (Tabela
35).
Tabela 35. Distribuição das agressões segundo interrupção do tratamento
profilático, Cuiabá-MT, 2003.
Interrupção de Tratamento N %
Sim 371 25,3
Não 998 68,0
Ignorado/branco 98 6,7
Total 1.467 100,0
Fonte: SINAN
A interrupção do tratamento pode ocorrer por indicação da unidade de saúde, e isto
acontece quando é eliminada a suspeita de animal agressor positivo para raiva,
através da observação deste agressor ou por abandono do tratamento. Em Cuiabá a
interrupção do tratamento por indicação da unidade de saúde ocorreu em 14,3% dos
atendimentos (Tabela 36).
Já em relação ao abandono do tratamento, os dados do SINAN o informam como
muito alto (85,7%), o que se configura como um fator de risco para o surgimento de
casos de raiva humana. Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002) 27,2% dos
óbitos por raiva no período de 1998 a 2000 ocorreram devido a tratamentos
profiláticos inadequados e/ou porque houve abandono de tratamento. O fato de não
ter ocorrido nenhum caso de raiva humana nos últimos 3 anos não isenta da
necessidade de vigilância. A freqüência de interrupção de tratamento por motivos
que não o da indicação da unidade de saúde é um fator importante a ser considerado
no planejamento de atividades de profilaxia da raiva.
Tabela 36. Distribuição da interrupção de tratamento, segundo motivo,
Cuiabá-MT, 2003.
Motivos de
Interrupção
N %
Indicação da Unidade 53 14,3
Abandono 318 85,7
Total 371 100,0
Fonte: SINAN
4.3 Análise conjunta dos Sistemas de Informação
O primeiro fato que chama a atenção na análise comparativa do SINAN com a
ficha VE –7 é a diferença no número de casos providos por cada um dos sistemas. Em
se considerando fidedigno o número de casos providos pela ficha VE – 7, foi muito
grande a subnotificação do SINAN, em 2003, tanto relativa aos atendimentos como aos
tratamentos. Por outro lado, ao se considerarem verdadeiros os números providos pelo
SINAN, há que se questionar a coleta de dados pela ficha VE – 7, que estaria
superestimando o problema. Uma possibilidade seria a de este instrumento computar
mais de uma vez um mesmo caso, à medida que uma vítima pode recorrer a mais de
uma unidade de saúde, para atendimento e/ou tratamento. Como a ficha VE – 7 não
identifica o usuário, não é possível a verificação de duplicidade de dados nem o linkage
com o SINAN. Acredita-se que ambas as situações coexistam, ressaltando como maior
preocupação a subnotificação do SINAN, que por oferecer maior número de variáveis,
permitiria o melhor conhecimento de agravo e mais adequada intervenção.
Conforme o VE –7 a proporção de tratamentos anti-rábicos realizados a partir dos
atendimentos, em 2003, foi de 85,2%. Já pelo SINAN os tratamentos realizados
totalizaram em 96,9% no mesmo ano, proporção obtida apenas através dos
tratamentos, com exclusão dos ignorados, porque o SINAN não permite de maneira
clara a identificação dos atendimentos que resultaram em tratamento. Na ficha
individual de investigação, especificamente nos campos destinados ao tratamento,
constam itens sobre número de doses indicadas, porém essas informações não
permitem que se diferenciem os casos de agressão que não demandaram tratamento
daqueles que iniciaram tratamento específico.
É possível quantificar as diferenças nos dados providos pelos dois instrumentos
acerca das agressões notificadas, em 2003. Enquanto no SINAN foram 1.467 agressões,
no VE – 7 tem-se 4.244, ou seja, o SINAN captou apenas 34,6% do total do VE –7,
reforçando a hipótese de sub-notificação daquele sistema. Pode-se observar nesse caso
uma discrepância, assim como acontece com outras variáveis nos diferentes
instrumentos. No entanto os dados do SINAN e VE – 7 concordam no fato de que o
animal que mais agride é o cão, seguido pelo gato.
Em alguns aspectos as fichas alimentadoras do SINAN e a ficha VE – 7 se
complementam, pois dados importantes fornecidos pelo SINAN não o são no VE – 7.
O SINAN, por exemplo, detalha o perfil da vítima, da agressão, animal agressor e
tratamento, enquanto o VE – 7 apresenta situação da observação do agressor, do
diagnóstico laboratorial, captura, eutanásia (o VE – 7 capta dados do Centro de
Controle de Zoonoses e do laboratório responsável pelas análises). Daí dizer que em
alguns aspectos os bancos de dados do SINAN e VE – 7 são complementares. O
ideal seria ter um único instrumento de coleta de dados que suprisse a necessidade de
informação e que servisse, em última instância, para futuras avaliações do
atendimento.
Apesar do VE – 7 captar dados do CCZ, existem diferenças nos consolidados anuais
dos mesmos. Em 2000, por exemplo, o total de amostras registrada pelo CCZ como
material enviado ao laboratório totalizava 671, enquanto o VE – 7 apresentou o total
de 513 amostras recebidas pelo Laboratório de Apoio à Sanidade Animal. Neste
caso, a deficiência está focada em processos envolvendo a alimentação da ficha VE-
7, com evidentes falhas na captação dos dados disponíveis no CCZ.
Discrepâncias também foram observadas quando se tratam dos registros de animais
agressores submetidos à observação. Segundo o VE – 7 não foram registradas
observações de animais no período de 1999 a 2002; já no CCZ estão devidamente
documentados em prontuários de observação de agressor uma média de 373,5
animais observados em cada ano, no decorrer de quatro anos. Como neste caso a
fonte alimentadora da ficha VE-7 são as unidades de saúde, e não o CCZ, a origem
da discrepância é outra, centrada no não cumprimento, pelas unidades de saúde, das
normas de conduta frente a um animal suspeito. Essas diferenças evidenciam
também a baixa (ou não efetiva) inter-relação entre os setores voltados para a atenção
humana e animal.
Outras informações, como vacinação de cães e gatos (tanto em campanha como em
rotina ou foco), atividades de captura de animais e eutanásia, que são atribuições
exclusivas do CCZ, não apresentaram problemas.
Tanto no SINAN quanto na ficha VE-7 não existe especificação quanto à
procedência do animal, ou à situação de domicílio: animal domiciliado,
semidomiciliado, comunitário ou errante. Seria importante conhecer especificamente
esses casos, pois dele depende o esquema de tratamento anti-rábico profilático a ser
instituído, e também a determinação da possibilidade (ou não) da observação dos
animais agressores. Tal conhecimento também possibilitaria a indicação de uma política
específica para o controle da população de animais de animais errantes, caso necessário.
No que se refere ao diagnóstico laboratorial, percebe-se no SINAN um alto
percentual de registros com informação ignorada (41,03%). Além disso, o SINAN
informa 857 registros de exames laboratoriais negativos, o que sugere que havia este
número de animais clinicamente suspeitos, cujos exames laboratoriais foram negativos.
No entanto, as fichas VE-7 informam o encaminhamento de apenas 153 amostras ao
Laboratório de Sanidade Animal, com 17 confirmações. Pode-se afirmar, portanto, que
a maciça maioria dos registros de exames laboratoriais negativos informados pelo
SINAN não o são, devendo provavelmente tratar-se de animais não suspeitos de raiva
ou de informação ignorada.
Quanto à variável avaliação sorológica dos vacinados, percebe-se uma alta
freqüência de ignorados no SINAN, mas como a ficha VE – 7 não contempla essa
informação, a análise dessa variável fica comprometida. Em termos de vigilância
epidemiológica a realização do exame laboratorial e o preenchimento dos campos
correspondentes são importantes para a avaliação dos indivíduos vacinados. Em Cuiabá
tal avaliação, com base no SINAN, não é possível.
Quanto à presença de reação adversa, ao comparar o SINAN com o VE – 7,
observa-se que eles apresentam dados diferentes, pois no ano de 2003 o SINAN não
informou qualquer reação adversa (99,0% de registros “ignorados”), enquanto a ficha
VE-7 informou um caso de reação adversa, embora sem especificá-la.
Os dados do SINAN e do VE – 7 também não concordam quanto à freqüência de
abandono de tratamento profilático. O VE –7 apresenta 103 casos de abandono (Tabela
3) enquanto no SINAN 318 casos foram registrados (Tabela 36). Há que se analisar,
nesta situação, o modo como cada um dos sistemas coleta este dado. Como o SINAN o
coleta através do acompanhamento do caso, pela FII, o dado que ele fornece é mais
fidedigno. A fonte da ficha VE-7 é a própria unidade, onde os registros de doses
aplicadas, completadas e de abandono podem ser incompletos. Isto explicaria a menor
taxa de abandono registrada no VE-7.
O SINAN não contempla mais a informação específica acerca da situação
vacinal dos animais agressores. Esta variável foi excluída da ficha de investigação a
partir de 2001, não sem algumas potenciais perdas. Como a vacinação é uma das
principais medidas de controle da doença, a informação da situação vacinal dos animais
agressores, ainda que apenas “referida”, é um preditor dessas medidas. Além disso, tal
conhecimento pode auxiliar na tomada de decisão frente ao animal e à vítima.
De maneira geral, embora o preenchimento do SINAN tenha melhorado nos
últimos anos, ainda é possível identificar suas incoerências e inconsistências quando
comparado a outros instrumentos. Estas indicam a necessidade de capacitação e
conscientização dos profissionais envolvidos direta e indiretamente na profilaxia da
raiva, visando tanto a melhoria do sistema de notificação como o desenvolvimento de
estratégias de prevenção compatível com a realidade encontrada. Realidade esta que
exige o permanente fortalecimento de uma rede de vigilância epidemiológica com
capacidade de monitorar o perfil epidemiológico e suas alterações, detectando-as
prontamente, investigando e adotando medidas eficazes de prevenção e controle.
5. Conclusões
Neste estudo foram analisados em conjunto os bancos de dados do SINAN, VE –7 e
CCZ. Com base no que foi estudado pode-se dizer que:
1. No Município de Cuiabá, o principal animal agressor foi o cão; suas vítimas foram
predominantemente crianças que sofreram principalmente mordeduras, sendo que a
grande maioria destes atendimentos resultou em tratamentos profiláticos,
essencialmente no período de junho a outubro.
2. Estas agressões resultaram principalmente em lesões múltiplas, profundas em locais
como mãos, pés, cabeça/pescoço, membros inferiores e superiores, podendo então ser
consideradas graves.
3. O animal agressor se apresentava predominantemente sadio no momento da agressão,
e agrediu mais por ser feroz ou em atividades de lazer que por se apresentar suspeito
para a raiva.
4. Entre os animais agressores suspeitos de estarem infectados pelo vírus rábico, apenas
uma pequena proporção é encaminhada para confirmação laboratorial.
5. As agressões ocorrem com maior freqüência em regiões mais populosas do
município, primeiramente no Distrito Sanitário Sul, seguido pelo Distrito Sanitário
Leste.
6. Essas agressões estão ocorrendo sem predominância quanto ao nível de escolaridade.
7. Desde o último caso de raiva humana em Cuiabá, o número de doses de vacina
aplicada vem sendo reduzido, o mesmo comportamento é apresentado para a utilização
do soro. Já a redução do abandono de tratamento se inicia a partir de 2001.
8. Os animais observados pelo CCZ, por motivo de agressões, vêm decrescendo desde
2001 sendo desconhecido o número de agressões por animais errantes.
9. Entre as várias estratégias de vacinação animal, a campanha de vacinação é a que
atinge maior parcela da população animal.
10. Analisando isoladamente cada Sistema de Informação não seria possível chegar a
algumas destas constatações.
11. O banco de dados do SINAN individualmente não atende plenamente às necessidades de informação de informações de instituições, programas e serviços. Embora tenha se evidenciado a melhoria no preenchimento do SINAN, desde 2001, e ele seja o Sistema cujas variáveis, no caso da raiva, melhor permitem o conhecimento acerca de vítimas, de animais e da própria agressão, ele ainda apresenta muitas limitações. Salientam-se principalmente a subnotificação de dados e a baixa qualidade das informações relativas ao tratamento anti-rábico profilático.
12. Em Cuiabá, instrumentos de outros sistemas ou serviços, como as fichas VE-7 e do Centro de Controle de Zoonoses, revelaram melhor a magnitude do problema e a situação dos animais agressores.
13. O uso paralelo do SINAN e o VE – 7, vem acarretando duplicidade e divergência de dados e/ou informações. Estas poderiam ser equacionadas caso houvesse uma aproximação entre as instâncias responsáveis por cada um dos sistemas buscando a compatibilização, a troca ou a fusão de dados e informações.
6. Recomendações
Face aos aspectos levantados pelo trabalho, relacionam-se algumas sugestões que
poderiam melhorar a efetividade dos Sistemas de Informação, no que tange às agressões
por animais passíveis de transmissão da raiva humana. Isto permitiria o melhor
conhecimento sobre este problema de saúde pública e a proposição de intervenções mais
adequadas:
Comunicação e/ou integração entre os serviços responsáveis pelo controle da
raiva humana e animal no Município de Cuiabá, visando tanto a maior
abrangência de captação de dados e sua fidedignidade quanto a maximização de
recursos e a efetividade das medidas adotadas.
Introdução de dados que identifiquem a procedência do animal e situação de
domicilio (animal domiciliado, semidomiciliado, comunitário ou errante). A
inclusão destas informações aperfeiçoaria o importante instrumento de
Vigilância em Saúde que representa o SINAN.
Introdução de dados que identifiquem qual dos esquemas de pós-exposição é
adotado para cada situação de agressão que necessitem do tratamento profilático.
Dessa forma seria possível fazer associação e avaliação do tratamento indicado
segundo agressão e situação do animal agressor.
Introdução de dados acerca da situação vacinal dos animais agressores nas fichas
de interesse à vigilância em saúde, pois embora a história vacinal do animal
agressor não constitua isoladamente elemento suficiente para a dispensa da
indicação do tratamento anti-rábico humano, a vacinação em massa é a principal
medida de impacto para o controle da raiva transmitida por cães.
Substituição do termo canino e felino usado para os animais agressores
conforme consta na ficha VE-7 para o termo cães e gatos, pois o grupo
taxonômico canino representa outros animais além dos cães, como por exemplo,
os lobos, raposas, chacais e coiotes; e o mesmo ocorre como os felinos, pois
neste grupo se encontram além dos gatos, os leões, onças, jaguatiricas, tigre.
Promoção de programas educativos sobre os riscos de acidentes por animais na
infância a fim de evitá-los. A prevenção pode ser melhor efetuada quando se
conhecem os diversos fatores envolvidos na gênese desse tipo de acidente.
Conhecimento da população animal, através do censo animal ou do
cadastramento de animal de estimação junto ao Centro de Controle de Zoonoses,
a exemplo da capital paulista, que instituiu sua obrigatoriedade, para obtenção
de seu Registro Geral Animal (RGA). Tais estratégias podem propiciar
descobertas das peculiaridades da população animal, além de embasar futuras
políticas de saúde.
Conscientização da necessidade de priorização das atividades de vigilância
epidemiológica, observação de animais agressores (cães e gatos) e envio de
amostras de animais suspeitos para diagnóstico laboratorial.
Informação, atualização e interação constante entre os profissionais envolvidos
com a raiva nas diferentes instituições públicas responsáveis, direta e
indiretamente, com a profilaxia da raiva.
Introdução do controle da população animal urbana, com implantação de
programas de castração voluntária de cães e gatos – machos e fêmeas – a baixo
custo ou gratuita, dirigida à população de baixa renda.
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Anexo 1.
Quadro 1- Esquema de Tratamento Profilático Anti-Rábico Humano com a vacina
Fuenzalida & Palácios modificada
Condições do Animal Agressor
Cão ou Gato sem suspeita de raiva no momento da agressão
Cão ou Gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agressão
Cão ou Gato raivoso desaparecido ou morto; animais silvestres (inclui domiciliados); animais domésticos de interesse econômico e de produção
Tipo de Agressão
Contato indireto Lavar com água e sabão; não tratar
Lavar com água e sabão; não tratar
Lavar com água e sabão; não tratar
Acidentes Leves
Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos em troncos e membros (exceto mãos e polpas digitais e planta dos pés); podem ocorrer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causados por unha ou dente Lambedura de pele com lesões superficiais
Lavar com água e sabão Observar o animal por 10 dias após exposição Caso permanecer sadio, após período de observação, encerrar o caso Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante o período de observação, aplicar 1 (uma) dose diária de vacina até completar 7 (sete), mais 2 (duas)doses de reforço, sendo uma no 10º outra no 20º dia após ultima dose da série
Lavar com água e sabão Iniciar tratamento imediato com 1 (uma) dose da vacian nos dias 0, 2 e 4 Observar o animal por 10 dias após exposição. Se o mesmo permanecer sadio, após período de observação, encerrar o caso Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante o período de observação, aplicar 1 (uma) dose diária de vacina até completar 7 (sete), mais 2 (duas)doses de reforço, sendo uma no 10º outra no 20º dia após ultima dose da série
Lavar com água e sabão Iniciar o tratamento imediatamente com 1 (uma)dose diária da vacina até completar 7 (sete)mais 2 (duas)doses de reforço, uma no 10º e outra no 20º dia após ultima dose da série.
Acidentes Graves Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé/ ferimento profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo, lambedura de mucosas, lambedura de pele onde já existe lesão grave, ferimento profundo causado por unha de gato
Lavar com água e sabão Iniciar o tratamento imediatamente com 1 (uma)dose da vacina nos dias 0, 2 e 4. Observar o animal por 10 dias após exposição. Se o mesmo permanecer sadio, após período de observação, encerrar o caso. Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer dar continuidade ao tratamento, administrando o soro e
Lavar com água e sabão Iniciar o tratamento imediatamente com soro 1 (uma)dose diária até completar 10 (dez) dias, mais 3 (três). Se o animal se tornar raivoso, morres ou desaparecer durante o período de observação, aplicar 1 (uma) dose diária da vacina até completar 7 (sete), mais 2 (duas) doses de reforço, sendo uma no 10° e outra no 20° dia após a exposição. Se a suspeita de raiva for
Lavar com água e sabão Iniciar imediatamente o tratamento com soro e com 1 (uma) dose diária de vacina até completar 10(dez) mais 3 (três) doses de reforço sendo a 1° no 10°, a 2° no 20° e a 3° no 30° após a ultima dose da série.
completando o esquema com 1 (uma dose mais 3 (três)doses de reforço sendo a 1° no 10°, a 2° no 20° e a 3° no 30° após ultima dose da série.
descartada após o 10° dia de observação, suspender o tratamento e encerrar o caso.
Fonte: (Brasil, 2002).
Anexo 2.
Quadro 2 – Esquema de Tratamento Profilático Anti-Rábico Humano com a vacina
Cultivo Celular
Condições do Animal Agressor
Cão ou Gato sem suspeita de raiva no
momento da agressão
Cão ou Gato clinicamente suspeito de
raiva no momento da agressão
Cão ou Gato raivoso desaparecido ou morto;
animais silvestres (inclui domiciliados); animais domésticos de interesse
econômico e de produção
Tipo de Exposição
Contato Indireto Lavar com água e sabão; não tratar
Lavar com água e sabão; não tratar
Lavar com água e sabão; não tratar
Acidentes Leves
Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos em troncos e membros (exceto mãos e polpas digitais e planta dos pés); podem ocorrer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causados por unha ou dente
Lambedura de pele com lesões superficiais
Lavar com água e sabão Observar o animal por 10 dias após exposição Caso permanecer sadio, após período de observação, encerrar o caso Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer administrar 5 (cinco) doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28)
Lavar com água e sabão Iniciar tratamento imediato com 2 (duas) doses da vacina nos dias 0 e 3. Observar o animal por 10 dias após exposição. Se o mesmo permanecer sadio, após período de observação, encerrar o caso Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer completar o esquema até 5 (cinco) doses. aplicar 1 (uma) dose entre o 7º e 10º e uma dose nos dias 14 e 28
Lavar com água e sabão Iniciar tratamento imediato
com 5 (cinco) doses da vacina administradas nos
dias 0, 3, 7, 14, 28.
Acidentes Graves Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé/ ferimento
profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer
região do corpo, lambedura de mucosas, lambedura de pele onde já existe lesão
grave, ferimento profundo causado por unha de gato
Lavar com água e sabão Observar o animal por 10 dias após exposição Iniciar o tratamento com 2 doses da vacina uma no dia 0 e outra no dia 3. Caso permanecer sadio, após período de observação, encerrar o caso Se o animal tornar raivoso, morrer ou desaparecer dar continuidade ao tatamento, administrando soro e completando o esquema com até 5 doses. Aplicar uma dose entre o 7° e o 10º dia e uma dose nos dias 14 e 28.
Lavar com água e sabão Iniciar o tratamento
imediatamente com sors e 5 doses de vacina nos dias 0,
3, 7, 14 e 28 Observar o animal durante
10 dias após exposição Se a suspeita de raiva for descartada após o 10º dia
de observação suspender o tratamento e encerrar o
caso
Lavar com água e sabão Iniciar o tratamento
imediatamente com soro e 5 doses de vacina nos dias
0, 3, 7, 14 e 28
Fonte: Ministério da Saúde, 2002
Anexo 3.
Quadro 3 – Esquema de Reexposição, conforme o esquema e vacina prévios e a vacina
a ser utilizada por ocasião da reexposição.
Tipo de esquema anterior
vacina Esquema de reexposição Fuenzalida & Palacios Cultivo Celular
Completo Fuenzalida & Palácios modificada
a) Até 90 dias: não tratar b) após 90 dias: 3 doses em dias alternados
a) Até 90 dias: não tratarb) após 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no
dia 3 Cultivo Celular a) Até 90 dias: não tratar
b) após 90 dias: 3 doses em dias alternados
a) Até 90 dias: não tratarb) 2 doses, uma no dia 0
e outra no dia 3 Incompleto Fuenzalida & Palácios
modificada a) Até 90 dias: completar
o n° de doses b)após 90 dias: ver esquema de pós exposição
a) Até 90 dias: completar o n° de doses
b)após 90 dias: ver esquema de pós
exposição Cultivo Celular a) Até 90 dias: vide
observação b)após 90 dias: ver
esquema de pós exposição
a) Até 90 dias: completar o nº de doses
b)após 90 dias: ver esquema de pós
exposição Fonte: Ministério da Saúde, 2002
Anexo 4. SINAN . Sistema de Informação de Agravos de Notificação Ficha Individual de Notificação
Anexo 5. SINAN . Sistema de Informação de Agravos de Notificação
Ficha de Individual de Investigação
Anexo 6. Sistema de Vigilância da Raiva
Ficha VE – 7
Anexo 7. Centro de Controle de Zoonoses (CCZ)
Ficha de registro e avaliação de animal agressor
Anexo 8. Centro de Controle de Zoonoses (CCZ)
Prontuário de observação e avaliação de animal agressor
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