fraturas de antebraço em adultos e crianças e ... - … · bado ii: variação da luxação...
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Fraturas De Antebraço Em Adultos E Crianças E Fraturas De
Metacarpos E Falanges
Fraturas do Antebraço em Adultos
l Anatomia: – Estabilizadores radioulnares:
l Proximais: cápsula da articulação do cotovelo e ligamento anular.
l Distais: cápsula da articulação do punho, ligamentos radioulnares anterior e posterior, complexo da fibrocartilagem triangular.
l Membrana interóssea : Faixa central (lesão diminui a estabilidade em 71%). FIG9-3
Anatomia
l Óssea: Arco l radial: l Muscular:
– Origem e inserção radioulnares: l Supinador, pronador redondo e quadrado: além das próprias
funções aproximam os ossos fraturados. – Origem no lado palmar na ulna e inserção no lado radial do
punho ou mão: l Flexor radial do carpo: força pronadora.
– Origem ulnar dorsal e inserção radial dorsal: l Abdutores e extensor do polegar: força supinadora.
– Bíceps: poderoso supinador
Ação muscular
l Fx entre a
inserção do supinador e do pronador redondo: o fragmento proximal fica supinado e o distal pronado
l Fx entre as
inserções do pronador redondo e quadrado: fragmento proximal em posição intermediária.
Fraturas de ambos os ossos
l Mecanismo de lesão: acidentes de trânsito l Classificação: nível da lesão, grau de desvio e
angulação, grau de cominuição, exposição. l Sinais e sintomas: raramente sem desvio,
raramente há lesão nervosa. l RX: Forame nutrício do rádio: Na incidência
AP, 1/3 proximal para médio, entra oblíquamente de distal para proximal
Fraturas de ambos os ossos
l Tratamento – Fx sem desvio: gesso BP com argola proximal à fratura.
Controles semanais. – Fx com desvio:
l Redução fechada e imobilização: resultados ruins, exceto por Sarmiento.
l Redução aberta e fixação interna: método de escolha. – Indicações: Fratura de ambos os ossos, fratura isolada desviada
(rodada) de qualquer um dos ossos, Monteggia, Galeazzi, expostas.
– Tempo: o atraso em mais de 8h parece aumentar o risco de sinostose.
Métodos de fixação
l Hastes intramedulares: – Sage: triangular, mantém arco do rádio, necessita
redução aberta e gesso subseqüente. – Street: boa estabilidade, porém não mantém tão
bem o arco como a haste de Sage. l Placas e parafusos:
– DCP ou LC-DCP de 3,5mm com 7-8 furos (seis corticais de cada lado) ou PC-Fix.
Abordagens
l Ulna: placa dorsolateral l Rádio:
– Médio-distal: acesso lateral com placa dorsolateral ou acesso palmar de Henry.
– Proximal: Acesso palmar de Henry, placa ventral l Rádio e Ulna: incisões separadas. l OBS:
– iniciar pela fratura mais simples – Observar freqüentemente a rotação do antebraço – Parafuso de tração através do orifício central da placa – Evitar remoção do implante.
Fraturas expostas
l Indicação: placas se houver possibilidade de cobertura de partes moles ou fixador externo e posterior conversão do método.
l Evolução depende da lesão de partes moles, desperiostização, contaminação...
Complicações
l Infecção l Pseudoartrose l Lesão nervosa l Lesão vascular l Sínd. Compartimental l Sinostose (raras, porém de difícil tratamento) l Lesão tendinosa
Fratura isolada da ulna
l “Fratura do cassetete” l Trauma direto l Observar atentamente articulações proximal e distal l Tratamento:
– Sem desvio: tratamento com gesso por 3 meses. l Distal: luva ou órtese de Sarmiento. l Proximal: Gesso BP
– Com desvio (mais que 10° ou menos que 50% de contato): cirúrgico.
Fratura de Monteggia
l Fratura do terço proximal da ulna com luxação anterior da cabeça do rádio.
l Classificação de Bado: – I (60%): Luxação anterior da cabeça do rádio com fratura
diafisária ulnar em qualquer nível com angulação anterior. – II (15%): Luxação posterior ou póstero-lateral da cabeça do
rádio com fratura diafisária ulnar de angulação posterior – III (20%): Luxação lateral ou ântero-lateral da cabeça do rádio
com fratura metafisária ulnar. – IV (5%): Luxação anterior da cabeça do rádio Com fratura
proximal da ulna e rádio no mesmo nível.
Mecanismo de Lesão
l Bado I: pronação forçada durante uma queda ou golpe direto.
l Bado II: variação da luxação posterior do cotovelo. l Bado III: golpe direto em face interna do cotovelo
(ppalmente em crianças) ou varo + hiperpronação. l Bado IV: Fratura secundária ao Bado I por golpe
adicional?
Lesão nervosa
l Paralisia do ramo profundo do N. radial – Mais comum – Auto-limitada
l N. interósseo posterior.
Métodos de tratamento
l RAFI + imobilização externa por 6 semanas: – I, III, IV: supinação + 110° de flexão – II: 60º flexão
Fraturas isoladas do rádio
l Proximal: raras l Diáfise distal:
– Fratura de Galeazzi: fratura associada a luxação ou subluxação radioulnar distal.
– Desvios: l 1) Gravidade: angulação dorsal. l 2) Inserção do pronador quadrado: rotação ulnar + tração palmar
e proximal l 3) Braquio-radial: roda o fragmento distal e encurta. l 4) Abdutores e extensores do polegar:encurtam e relaxam o
colateral ulnar, impedindo a tensão de partes moles.
Galeazzi
l Mecanismo de trauma: queda (pronação + mão estendida) ou trauma direto.
l Tratamento: RAFI com DCP anterior
Fraturas do antebraço em crianças
l Epi: – 45% de todas as fraturas na criança – 50% galho verde – 15% com lesão da fise distal do rádio
l Classificação: – Galho verde, deformidade plástica, compressão,
completa
Tratamento
l Tratamento: – Conservador – Membrana interóssea tensa desde neutro até 30° de
supinação. – Fraturas proximais: alinhar e imobilizar em supinação – Fraturas do terço médio: posição neutra – Fraturas distais: pronação.
l Mecanismo: queda sobre a mão espalmada + pronação : Desvios rotacionais + angulares.
Remodelação óssea
l Deformidade rotacional não se remodela! l Quanto mais jovem e mais próximo da fise,
mais remodela. (8a) – Até 5a. : 30% de angulação no plano coronal – 5-10a: até 15% – Acima 10a. : 15° coronal e 10° radial
Fraturas distais do rádio:
l Fratura instável de difícil redução l Fragmento deslocado medialmente pela ação
do pronador quadrado, extensor longo do polegar e abdutor curto
l A princípio seria imobilizada em pronação, porém deve-se manter em supinação para relaxar braquiorradial.
Fraturas da diáfise do rádio e ulna
l Difícil manutenção em gesso (mesmo bem moldado)
l Indicações de CX (10%) – Falha na tentativa de redução em crianças acima
de 10a. – Falha na manutenção da redução – Expostas
Monteggia
l Tratamento: – Tração em extensão + supinação – Cirúrgico se não houver sucesso
Galeazzi
l Tratamento: – Conservador
Fraturas de metacarpianos e falanges
l Fraturas da falange distal – Classificação: Kaplan
l Longitudinal, cominutiva, transversa. – Proteção por 3 semanas – Redução incruenta nas transversas
Dedo em martelo ósseo
l Fratura articular desviada pelo extensor l Tratamento ?
– Tratamento conservador com tala em extensão da ifd.
– Cirurgia difícil, com potenciais complicações – Aparentemente só indica-se cirurgia na vigência de
subluxação
Fraturas das falanges proximal e média
l Desvios (flexor superficial)
Imobilização
l Posição intrínseca-mais de James (JIP) – MF: 70° flexão (previne rigidez) – IFP: 15 a 20° flexão – IFD: 5 10° flexão
Métodos de fixação
l Indicações: – Intraarticulares – Fx múltiplas – Fx exp – Fx instáveis com desvio
Fx extra articulares
imobilizar
estável
redução fechada e fixação percutânea
redutível
rafi
irredutível
instável
satisfatória
rafi
insatisfatória
Redução fechada
Extra articular com desvio
Tratamento cirúrgico
l Fraturas oblíquas espirais da falange proximal l Fraturas tranversas do colo da falange
proximal (redução difícil de manter)
Fraturas intra-articulares
l Sem desvio: exercícios precoces para adm l Fraturas de côndilo: CX l Fraturas por avulsão da base: CX se desvio.
Complicações
l Fraturas menosprezadas e tratadas pelo cirurgião menos experiente
l Consolidação viciosa: – Má rotação – Desvio lateral – Recurvatum – Encurtamento – Pseudoartrose – Aderência de tendão – Interposição de partes moles – Rigidez articular
Fraturas de metacarpianos
l Fraturas da cabeça dos MTC – Redução + fixação
l Fraturas do colo dos MTC – Fratura do boxeador: método de redução de Jahs (90-90°)
l Fraturas diafisárias – Angulam dorsalmente pela ação dos interósseos – Evitar: encurtamento, angulação dorsal e desvio rotacional
l Fraturas basais – Observar se há desvio rotacional
Fraturas de Bennett
l Mec: trauma axial contra mtc parcialmente fletido
l Desvio pelo abdutor longo do polegar e adutor. l Tratamento: CX
Fratura de Rolando
l Bennett cominutiva. l Tratamento Cirúrgico se houverem fragmentos
grandes, caso haja muita cominuição: contra-indicação.
Fraturas extra-articulares
l Tratamento conservador l Fx estáveis após redução l Bons resultados