formulÁrio g 1 - notificação do uso de antimicrobianos
TRANSCRIPT
NOTIFICAÇÃO DE USO DE ANTIMICROBIANOS
A partir de 01 de novembro de 2001 este formulário deverá acompanhar a folha de prescrição médica sempre que houver introdução (início ou mudança) de antimicrobiano.
A CCIH está a sua disposição para orientação de indicação, uso, modificação ou retirada de antimicrobianos.Na identificação ao final do formulário assegure-se de que seu nome e CRM estejam legíveis.
Paciente: Prontuário:
Clínica: Enfermaria / leito: Idade:
ANTIMICROBIANO DOSE DIÁRIA TOTAL (mg) INTERVALO
a) 4/4h ( ), 6/6h ( ), 8/8h ( ), 12/12h ( ).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b) 4/4h ( ), 6/6h ( ), 8/8h ( ), 12/12h ( ).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c) 4/4h ( ), 6/6h ( ), 8/8h ( ), 12/12h ( ).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
d) 4/4h ( ), 6/6h ( ), 8/8h ( ), 12/12h ( ).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Data de início do antimicrobiano: Tempo de tratamento/profilaxia previsto:
Uso terapêutico confirmado por germe isolado? SIM / NÃO Microorganismo:
Material coletado: Data da coleta:
Uso profilático? SIM / NÃO Infecção hospitalar? SIM / NÃO Infecção pós cirúrgica? SIM / NÃO
LOCALIZAÇÃO DA INFECÇÃO
Pulmão: sim não Abdomen: biliar não biliar Associado a ventilação mecânica: sim não Coração: sim não Sangue: sim não Ferida cirúrgica: sim não Associado a cateter: sim não Associado a implante: sim não SNC: sim não Ginecológica/obstétrica: sim não Trato urinário: sim não Osteoarticular: sim não Associado a cateter vesical: sim não Pele: sim não Vias aéreas superiores: sim não
Sepses: sim não Paciente neutropênico < 1.000 granulócitos / mm3: sim não
Descrição clínica ou tipo de cirurgia (para uso profilático):
Data: Nome e CRM do médico responsável
HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO - MINISTÉRIO DA SAÚDECCIH - Comissão de Controle de Infecção HospitalarTelefone: 3977-9536 - Horário de Funcionamento: 8 às 17 he-mail: [email protected]: Carla Gouvêa, Marisa Zenaide Gomes, Patrícia BrasilFORMULÁRIO G 1
FORMULÁRIO G 1