Campus de Botucatu

FORMULÁRIO PARA ABERTURA DE PROCESSO INSTITUCIONAL

Documentos entregue em:

________/_______/___________

1) Título

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) Acrônimo (se tiver): _____________________________________________________

3) Classificação:

( ) Institucional (não envolve obtenção de título)

( ) Acadêmico (envolve obtenção de título ou iniciação científica):

( ) iniciação científica

( ) mestrado

( ) doutorado

( ) pós-doutorado

( ) outro:______________________________________________________

Curso de Graduação ou Programa de Pós-graduação vinculado: _____________________

4) Pesquisador(a)/Aluno(a):_________________________________________________

UPECLIN - Unidade de Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu Distrito de Rubião Júnior, s/n CEP 18618-970 Botucatu São Paulo Brasil

Tel: 55 14 3811-6574 / 55 14 3811-6575. Fax: 3811-6576. E-mail: upeclin@fmb.unesp.br

Elaborado em: 06-05-2015 – Versão 3.

Campus de Botucatu

Orientador(a):__________________________________________________________

5) Dados do pesquisador(a)/aluno(a):

CPF:_____________________________________________________________________

RG:______________________________________________________________________

Formação:________________________________________________________________

Nº conselho:______________________________________________________________

Telefones:________________________________________________________________

E-mail:___________________________________________________________________

6) Dados do estudo:

N• de participantes:_____________

Duração do estudo: ________ meses

Previsão de Início: _________/_______ (mês/ ano)

Previsão de Término: _________/_______ (mês/ ano)

Características do estudo:

( ) Observacional

( ) Registro

( ) Coorte

( ) Revisão Sistemática

( ) Estudo Transversal

( ) Ensaio Clínico: Fase I ( ) II ( ) III ( ) IV( )

( ) Randomizado ( ) Não randomizado

( ) Cego ( ) Não-cego ( ) Duplo-cego ( ) Triplo-cego

UPECLIN - Unidade de Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu Distrito de Rubião Júnior, s/n CEP 18618-970 Botucatu São Paulo Brasil

Tel: 55 14 3811-6574 / 55 14 3811-6575. Fax: 3811-6576. E-mail: upeclin@fmb.unesp.br

Elaborado em: 06-05-2015 – Versão 3.

Campus de Botucatu

( ) Controlado por placebo ( ) outra terapêutica

( ) Único centro

( ) Multicêntrico nacional

( ) Multicêntrico internacional

8) Financiamento:

( ) Sem financiamento

( ) Solicitado financiamento e aguardando parecer.

Financiador: ___________________________________________________________

( ) Com financiamento público aprovado

Financiador: ___________________________________________________________

( ) Com Financiamento privado aprovado

Financiador: ___________________________________________________________

( ) Valor financiado: _____________________

9) Serviços solicitados à UPECLIN:

( ) assessoria para elaboração de orçamento e planejamento logístico;

( ) utilização da estrutura física:( ) coleta( ) processamento de amostras biológicas( ) consultórios( ) farmácia( ) impressão (consultas, resultados de exame , laudos , etc)( ) telefone( ) outros: ____________________________________________________

Disponibilidade de atendimento do pesquisador (a): ______________________________(dia da semana e horário)

UPECLIN - Unidade de Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu Distrito de Rubião Júnior, s/n CEP 18618-970 Botucatu São Paulo Brasil

Tel: 55 14 3811-6574 / 55 14 3811-6575. Fax: 3811-6576. E-mail: upeclin@fmb.unesp.br

Elaborado em: 06-05-2015 – Versão 3.