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Brasília, DF – 2008 MINISTÉRIO DA SAÚDE FORMULÁRIO TERAPÊUTICO NACIONAL 2008 Rename 2006

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MINISTRIO DA SADE

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2008Rename 2006

Braslia, DF 2008

MINISTRIO DA SADESecretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2008Rename 2006Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia, DF 2008

2008 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1 edio 2008 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: Ministrio da Sade / Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 8 andar, sala 804 CEP: 70058-900, Braslia-DF Tel.: (61) 3315-2409 E-mail: [email protected] Cooperao tcnica: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS / Unidade de Medicamentos e Tecnologias Setor de Embaixadas Norte - Lote 19 CEP: 70800-400, Braslia-DF Tel.: (61) 3251-9587 / Fax: (61) 3251-9591 www.opas.org.br Organizao e Coordenao: Dra. Luciane Cruz Lopes Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS Comisso Tcnica Executiva: Dra. Luciane Cruz Lopes Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS Dr. Herbnio Elias Pereira Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS Coordenao e organizao dos trabalhos Dra. Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz Dra. Vera Lcia Edais Pepe Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz Dra. Isabela Heineck Universidade Federal do Rio Grande do Sul Dr. Paulo Eduardo Mayorga Universidade Federal do Rio Grande do Sul Dra. Miriam de Barcellos Falkenberg Universidade Federal de Santa Catarina Dra. Celeste Aida Nogueira Silveira Universidade de Braslia Dra. Patrcia Medeiros de Souza Universidade de Braslia Dr. Rogrio Hoefler CEBRIM Conselho Federal de Farmcia CFF Dra. Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Universidade Federal de Minas Gerais Dr. Jos Gilberto Pereira CIM CESUMAR Maring PR Dra. Maria Ins de Toledo CRIA UNISO Maria Irani Coito Faculdade de Cincias Farmacuticas UNESP Reviso Tcnica: Lenita Wannmacher Consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da Escola Nacional de Sade Pblica/ Fiocruz Colaboradores: Aline Lins Camargo Caroline Batista Franco Ribeiro Csar Augusto Braum Cntia Fogaa Batista Eduardo Leite Croco Elaine Silva Miranda Eryck Liberato Fabiana Wahl Hennigen Ftima Castorina Rocha Fernando de S Del Fiol Fernando Genovez Avelar Gabriela Costa Chaves Helena de Oliveira Leite Hellen Duarte Pereira Isabela Campagnucci Knust Karen Luise Lang Joo Saraiva Larissa Niro Leopoldo Luiz Santos-Neto Letcia Figueira Freitas Lvia Luize Marengo Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Formulrio teraputico nacional 2008: Rename 2006 / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 897 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 978-85-334-1473-0 1. Formulrio teraputico nacional. 2. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename). 3. Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica. I. Ttulo. II. Srie NLM QV 704Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0235

Liziane Maahs Flores Marcela de Andrade Conti Maria Isabel Fischer Marli Gerenutti Mauricio Fabio Gomes Paloma Michelle de Sales Priscila Gebrim Louly Rachel Magarinos-Torres Rogrio Aparecido Minini dos Santos Samara Haddad Sara de Jesus Oliveira Silvia Pierre Irazusta Silvio Barberato Filho Simes Machado Simone Saad Calil Simone Sena Farina Thais Furtado de Souza Thasa Borim

Ttulos para indexao: Em ingls: Therapeutic National Formulary: Rename Em espanhol: Formulario Teraputico Nacional: Rename

SumrioApresentao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Instrues de Uso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 PRESCRIO DE MEDICAMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 FRMACOS EM CRIANAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 FRMACOS EM IDOSOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 INTERAES MEDICAMENTOSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 SEO A MEDICAMENTOS USADOS EM MANIFESTAES GERAIS DE DOENAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1 Anestsicos e Adjuvantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2 Analgsicos, Antipirticos e Medicamentos para Alvio de Enxaqueca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3 Antiinflamatrios e Medicamentos Utilizados no Tratamento da Gota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4 Antialrgicos e Medicamentos Usados em Anafilaxia. . 155 5 Antiinfectantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 6 Medicamentos Utilizados no Manejo das Neoplasias. . 333 7 Imunossupressores e Imunoterpicos. . . . . . . . . . . . . . 411 8 Medicamentos e Antdotos Usados em Intoxicaes Exgenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 9 Solues Hidreletrolticas e Corretoras do Equilbrio cido-Bsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 10 Agentes Empregados na Teraputica de Nutrio Parenteral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 11 Vitaminas e Substncias Minerais. . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Referncias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 SEO B MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 12 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso Central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Cardiovascular e Renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Medicamentos que atuam sobre o Sangue. . . . . . . . . . 15 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Digestrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Respiratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Medicamentos que atuam sobre os Sistemas Endcrino e Reprodutor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Medicamentos Tpicos Usados em Pele, Mucosas e Fneros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Medicamentos Tpicos Usados no Sistema Ocular. . . . Referncias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 583 645 671 691 707 749 765 777

SEO C OUTROS MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA A SADE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805 20 Dispositivo Intra-Uterino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Mtodos de Barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Agentes Diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Produtos para o Tratamento do Tabagismo . . . . . . . . . 24 Solues para Dilise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referncias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809 815 821 833 841 844

APNDICES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847 Apndice A Frmacos e Gravidez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice B Frmacos e Lactao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice C Frmacos e Hepatopatias. . . . . . . . . . . . . . . . Apndice D Frmacos e Nefropatias. . . . . . . . . . . . . . . . . 849 861 866 873

ndice Remissivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

Apresentao

ApresentaoO impacto dos gastos com medicamentos no Brasil compatvel com o observado na maioria dos pases em desenvolvimento, chegando a consumir at 1/3 dos recursos destinados a ateno sade. Na perspectiva de garantir os princpios constitucionais de universalidade, eqidade e integralidade das aes, o Sistema nico de Sade se utiliza de instrumentos que proporcionem racionalidade na utilizao de recursos, na oferta de medicamentos eficazes e seguros, bem como no seu adequado emprego. A Organizao Mundial da Sade (OMS) define medicamentos essenciais como aqueles que satisfazem s necessidades de sade prioritrias da populao, os quais devem estar acessveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade1. O conceito da OMS foi criado em resposta necessidade de melhoria de acesso, eqidade, qualidade e eficincia dos sistemas de sade. Esse no um conceito esttico. A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) corresponde lista de medicamentos essenciais do Brasil. Segundo a recomendao da Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, em 2003, a Rename deve submeter-se reviso peridica e funcionar como instrumento organizador da assistncia farmacutica. O Brasil iniciou a elaborao de listas de medicamentos considerados essenciais antes da recomendao, feita pela OMS, em 1977. A primeira lista, estabelecida pelo Decreto n 53.612/1964, foi denominada Relao Bsica e Prioritria de Produtos Biolgicos e Matrias para Uso Farmacutico Humano e Veterinrio. A Central de Medicamentos (Ceme) fez algumas atualizaes da lista que, em 1975, recebeu a denominao Relao Nacional de Medicamentos Essenciais/Rename. Entre os anos de 1997 e 1998, a Rename passou por extenso processo de reviso realizada por grupo de profissionais convidados pelo Ncleo de Assistncia Farmacutica da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz. Nesse momento, mudaram-se os paradigmas de seleo dos medicamentos constantes da lista que passaram a ser fortemente embasados por evidncias cientficas. Em 2000, o Ministrio da Sade oficializou a nova lista. A verso de 2002 obedeceu Portaria GM n 131/2001 e resultou da avaliao de cerca de 400 pedidos de alteraes feitos por diversos representantes da rea de sade. A atual Rename, lanada em 2006, o resultado do trabalho da Comisso Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Comare), constituda por representantes de vrias entidades da rea da sade e ligada ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF), da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. A nova verso orientou-se pela 14 Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS (2005) e pelo paradigma da medicina baseada em evidncias. Adotaram-se como critrios hierrquicos de seleo eficcia, segurana, convenincia para o paciente e custo. A Rename 2006 foi publicada pela Portaria n 2.475/2006. A partir desse momento, iniciou-se o processo de confeco do Formulrio Teraputico Nacional (FTN). Para tanto, uma subcomisso da Comare e alguns Centros de Informao de Medicamentos (CIM) brasileiros foram convidados a compor o grupo responsvel por sua elaborao. O FTN contm informaes cientficas, isentas e embasadas em evidncias sobre os medicamentos selecionados na Rename, visando subsidiar os profissionais de sade em prescrio, dispensao e uso dos medicamentos essenciais. Sua estrutura e formato visam favorecer a consulta, de forma rpida e objetiva.7

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Para tanto, contm indicaes teraputicas, contra-indicaes, precaues, efeitos adversos, interaes, esquemas e cuidados de administrao, orientao ao paciente, formas e apresentaes disponveis comercialmente includas na Rename e aspectos farmacuticos dos medicamentos selecionados. De acordo com a OMS, o desenvolvimento de formulrios nacionais de medicamentos implica deciso poltica e de sade pblica, constituindo um esforo direcionado a promover o uso racional dos medicamentos essenciais. O Formulrio Teraputico Nacional que ora se divulga pretende ser decisivo vetor para o uso racional de medicamentos, com indubitveis benefcios individuais, institucionais e nacionais. Para o paciente, contribui para obteno de terapia com eficcia, segurana, convenincia e menor custo. Institucionalmente, favorece a melhoria do padro de atendimento e significativa reduo de gastos. Em plano nacional, a legislao pautada por evidncias definidoras de condutas racionais acarreta conseqncias positivas sobre mortalidade, morbidade e qualidade de vida da populao. Dessa forma, o FTN atualizado a cada nova edio da Rename, representa instrumento racionalizador do uso de medicamentos no Brasil. Ministrio da Sade

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Instrues de Uso

Instrues de UsoEste Formulrio est dividido em captulos iniciais, sees com as respectivas monografias e apndices. Os captulos iniciais incluem uma introduo e textos que abordam prescrio de medicamentos, reaes adversas, interaes medicamentosas, frmacos em crianas e idosos. As monografias dos medicamentos constantes na Rename esto agrupadas em sees: Seo A inclui medicamentos usados em manifestaes gerais de doenas; Seo B inclui os medicamentos usados em doenas de rgos e sistemas orgnicos; Seo C compreende outros medicamentos e produtos para a sade. Os medicamentos esto reunidos em grupos farmacolgicos. Cada grupo tem um texto introdutrio s monografias que discute as evidncias clnicas que justificaram as incluses dos medicamentos na Rename e, portanto, naquele grupo. As monografias consideram itens relevantes para adequada prescrio desses medicamentos. Finalmente, foram acrescentados quatro apndices dos quais constam tabelas que tratam dos seguintes temas: (A) frmacos e gravidez; (B) frmacos e lactao; (C) frmacos e hepatopatias, e (D) frmacos e nefropatias.Seo Subseo ItensMedicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso Central e Perifrico

Monografia

SEO B

MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS

17 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS SISTEMAS ENDCRINO E REPRODUTOR17.4 Hormnios sexuais, antagonistas e medicamentos relacionados

Texto introdutrio: evidncias clinicas das incluses

17.4.7 Medicamentos que atuam na contratilidade uterina Ergometrina ergtico usado no terceiro estgio do parto para reduzir o risco de hemorragia ps-parto. Para perdas sangneas de menos de 500 mL, parecer ser superior a oxitocina, no havendo diferenas significativas quando as perdas so de 2.000 mL ou mais. Ergometrina induz mais efeitos adversos maternos do que ocitocina. preciso fazer balano entre risco e benefcio ao prescrever esse medicamento481. Apesar dos efeitos adversos, a comparao entre uso de ergometrina e manejo expectante privilegia a primeira, reduzindo perda sangnea materna, hemorragia ps-parto de mais de 500 mL e terceiro estgio prolongado482. No houve vantagens ou desvantagens aparentes sobre o recm-nascido. O uso profiltico do ergtico no terceiro estgio do parto foi motivo de reviso Cochrane483, objetivando determinar eficcia e segurana em comparao a no-uso de contratores uterinos. Os ergticos administrados por vias intramuscular ou intravenosa diminuram perda mdia de sangue e hemorragia ps-parto. O risco de reteno placentria ou necessidade de remoo manual foi inconsistente. Houve aumento de vmito, presso arterial e dor que requereu analgesia, especialmente com uso de via intravenosa. Um estudo comparou ergometrina a placebo, sem evidenciar benefcio significativo. Nifedipino bloqueador dos canais de clcio com uso contemporneo restrito como tocoltico em mulheres em parto prematuro. Reviso sistemtica484 que incluiu 12 ensaios clnicos randomizados (n = 1029) demonstrou que os bloqueadores dos canais de clcio so superiores a qualquer outro tocoltico (agonistas beta-adrenrgicos principalmente) em deter o trabalho de parto por sete dias e em reduzir o nmero de nascimentos antes de 34 semanas de gravidez. Tambm houve menor suspenso de tratamento por reaes adversas graves. Houve reduo significativa da incidncia de sndrome de angstia respiratria em 37%, enterocolite necrosante em 79%, hemorragia intraventricular em 41% e ictercia neonatal em 27%. Nifedipino hoje primeira escolha para deter o trabalho de parto prematuro com melhora dos desfechos neonatais (evidncia de nvel II).

Apndice A Apndice B Apndice C Apndice D

2 Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/ MS

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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

A qualidade das informaes O material bibliogrfico empregado na elaborao deste Formulrio ba seia-se em informaes atuais, independentes e cientificamente fidedignas e foi selecionado com iseno de conflitos de interesses. As evidncias advm de fontes de elevada credibilidade, como estudos com adequada metodologia cientfica, as bases de dados Clinical Evidence, InfoPoem, Biblioteca Cochrane e boletins internacionais de medicamentos. As referncias das fontes empregadas na elaborao dos captulos iniciais e dos apndices foram alocadas ao final dos respectivos textos. As monografias que integram as Sees A, B e C foram elaboradas a partir de bibliografia bsica composta de 13 fontes tercirias (livros e bases de dados). Em alguns casos, a bibliografia bsica foi complementada com outras fontes cientficas; todas as fontes citadas nas referidas monografias foram alocadas ao final de cada Seo do Formulrio, iniciando-se sempre com as 13 fontes bsicas. Evidncias referentes aos medicamentos selecionados As evidncias clnicas subsidiam as incluses dos medicamentos na Rename e justificam as indicaes teraputicas. Dependendo dos estudos que do origem s evidncias, geram-se diferentes graus de recomendao. A conduta embasada em evidncias otimiza benefcios e minimiza riscos e custos, caractersticas buscadas no modelo de uso racional de medicamentos. Constitui-se, pois, em estratgia que visa a promoo de tal uso por parte de todos os profissionais da sade e dos consumidores. Por isso todo o empenho deve ser voltado para selecionar a melhor medida disponvel capaz de melhorar o nvel de sade individual e coletivo, fornecendo condies que permitam sua incorporao prtica diria. Monografias As monografias contm informaes sucintas, objetivas e relevantes para auxiliar a prescrio racional de medicamentos. Destacaram-se em cada item somente as informaes cuja pertinncia clnica fosse importante para a rotina de sua utilizao, considerando indicao, contra-indicao, precaues, efeitos adversos, interaes medicamentosas, armazenamento e orientaes especficas direcionadas a profissionais da sade e pacientes. O nome dos frmacos seguiu a Denominao Comum Brasileira (DCB) em verso atualizada em 2006. Especificamente em imunobiolgicos, a designao de algumas vacinas no consta na DCB. As apresentaes so as constantes na Rename. Em algumas monografias foi colocado um quadro de destaque, contendo a palavra ATENO, para as informaes relevantes que no se incluem nos itens da monografia ou que podem estar dispersas em mais de um item. Os itens constantes nas monografias so relacionados no Quadro 1.

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Instrues de Uso

Quadro 1. Itens constantes nas MonografiasNOME DO FRMACO nome na Rename, DCB APRESENTAES foram alocadas as apresentaes constantes na Rename 2006. INDICAES selecionadas preferencialmente as que tm evidncia de nvel 1 com grau de recomendao A. CONTRA-INDICAES PRECAUES para classificar o risco na gravidez, utilizaram-se critrios de classificao da FDA e da ADEC. ESQUEMAS DE ADMINISTRAO abordados por indicao e faixa etria, considerando as apresentaes da Rename 2006. Colocaram-se doses e vias de administrao e, em alguns casos, citou-se a maneira de administrao (ex. infuso lenta etc.). ASPECTOS FARMACOCINTICOS CLINICAMENTE RELEVANTES (justificativa para a prescrio) aspectos relacionados com absoro, biodisponibilidade, latncia (incio da ao), durao da ao, pico de efeito, meia-vida de eliminao, metabolismo e excreo. EFEITOS ADVERSOS foram citados os mais freqentes. INTERAES MEDICAMENTOSAS consideraram-se efeitos sinrgicos ou antagnicos. ORIENTAES AOS PACIENTES foram destacadas as informaes sobre uso do medicamento que os profissionais de sade devem repassar ao paciente. ASPECTOS FARMACUTICOS informaes sobre conservao, transporte, preparo, incompatibilidades orientao aos profissionais quanto a preparao e particularidades das formas farmacuticas.

Como localizar um frmaco Os frmacos podem ser encontrados pelo ndice remissivo, em ordem alfabtica. Por exemplo, acetato de hidrocortisona ou hidrocortisona. O leitor poder tambm buscar o frmaco na seo em que o mesmo est includo na Rename. Por exemplo, para localizar o frmaco carbamazepina, basta buscar da seguinte forma: Localizao da Seo:

SEO B. MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS

Localizao da subseo:

12 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRALLocalizao do grupo farmacolgico:

12.1 AnticonvulsivantesCarbamazepina A ordem das monografias acompanha a Seo em que o frmaco est includo. Para frmacos com vrias indicaes, as monografias foram inseridas no grupo em que so citadas pela primeira vez. Num novo grupo, o frmaco ser nomeado, e o leitor ser remetido ao local onde a monografia foi inserida.

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Frmacos com vrias indicaes clnicas so apresentados em uma nica monografia, por exemplo, cido acetilsaliclico. Outros, com distintas apresentaes e indicaes clnicas, constaram de mais de uma monografia. Por exemplo, dexametasona em formas de colrio e creme constou de duas monografias, colocadas em grupos farmacolgicos diferentes. Apndices Foram includos quatro apndices que se referem a cuidados e manejos envolvidos no uso de frmacos em gravidez (Apndice A), lactao (Apndice B), hepatopatias (Apndice C) e nefropatias (Apndice D). As informaes contidas nos mesmos so complementares quelas presentes nas monografias. Ou seja, a chamada para o apndice indica que o leitor poder encontrar uma explicao mais detalhada. No se recomenda a consulta ao apndice sem prvia leitura da monografia. Siglas, abreviaes e unidades de medida Quadro 2. Abreviaturas, siglas e unidades de medidaSIGLA/ ABREVIATURA/ UNIDADES DE MEDIDA ADEC AE aids AINE AV AUC BCG CK CO2 COMT CYP DCE DCB dL DPOC ECA ECG EDTA FDA FG FiO2 g G6PD GABA GAMA- GT G-CSF GFR h Atividade especfica Sndrome da imunodeficincia adquirida Antiinflamatrios no-esterides Atrioventricular rea sob a curva Bacilo Calmette-Gurin Creatina quinase Gs carbnico Catecol-O-metiltransferase Citocromo P-450 Depurao da creatinina endgena Denominao comum brasileira Decilitro Doena pulmonar obstrutiva crnica Enzima conversora da angiotensina Eletrocardiograma cido etilenodiaminotetractico (DCB: cido edtico) Food and Drug Administration Filtrao glomerular Frao de oxignio inspirado Grama Glicose-6-fosfato desidrogenase cido gama-aminobutrico Gama-glutamiltransferase Fator estimulante de colnias de granulcitos Taxa de filtrao glomerular Hora SIGNIFICADO Australian Drug Evaluation Committee

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Instrues de Uso

SIGLA/ ABREVIATURA/ UNIDADES DE MEDIDA HCV HDL HIV HIV/HCV HMG-CoA redutase IECA IMAO INR ISRS kg L LDL m2 MAO mEq mEq/L mg mL mm3 mmol ng NPT O2 C OMS PaO2 pH PPD PSA PVC QT INR SNC TP TSH TTPA U UI Vrus da hepatite C

SIGNIFICADO

Lipoprotena de alta densidade Vrus da imunodeficincia humana Indivduos HIV positivos co-infectados com o vrus da hepatite C 3-hidrxi-3-metil-glutaril-CoA redutase Inibidores da enzima conversora de angiotensina Inibidores de monoamina oxidase International normalized ratio Inibidor seletivo de recaptao de serotonina Quilograma Litro Lipoprotena de baixa densidade Metro quadrado Monoamina oxidase Miliequivalente (milsima parte do equivalente-grama, que calculado a partir do mol da substncia) Miliequivalentes por litro Miligrama Mililitro Milmetro cbico ( = mililitro) Milimol (milsima parte do mol, que corresponde ao valor do peso molecular de uma substncia, em gramas) Nanograma Nutrio parenteral total Oxignio Grau Celsius Organizao Mundial da Sade Presso parcial de oxignio Potencial hidrogeninico Derivado protico purificado Antgeno prosttico especfico Cloreto de polivinila Intervalo QT do eletrocardiograma Razo Normalizada internacional Sistema nervoso central Tempo de protrombina Hormnio estimulante da tireide Tempo de tromboplastina parcial ativada Unidade da United States Pharmacopeia Unidade internacional

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Vera Lcia Edais Pepe e Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro A prtica clnica se depara muitas vezes com incertezas, especialmente quanto s conseqncias das tomadas de deciso, em termos de seus riscos e benefcios. A prescrio ato que depende de amplo conjunto de fatores, podendo resultar em diferentes desfechos. O paciente , na verdade, um ator ativo e tem importante papel nesse processo. Antes que a prescrio acontea preciso, em primeiro lugar, que o paciente sinta-se comprometido com sua sade fsica e busque ajuda de um profissional de sade. Estudo realizado em Fortaleza concluiu que 56,4% das consultas resultam em prescrio mdica. Apenas em cerca de 30% das consultas se pergunta sobre reaes alrgicas e uso de outros medicamentos. Nelas, pouco se informa aos pacientes sobre possveis reaes adversas (26,7%) ou interaes medicamentosas (41,8%). Os profissionais da sade legalmente aptos a prescrever so mdicos, mdicos-veterinrios e cirurgies-dentistas e os enfermeiros, conforme estabelecido na Portaria MS n 1.625 de 10 de julho de 2007. A Organizao Mundial da Sade (OMS) sugere seis etapas para o processo de prescrio racional de medicamentos. Como 1 etapa, preciso que o profissional colete as informaes do paciente e investigue e interprete seus sinais e sintomas, para definir o problema e realizar um diagnstico. A partir do diagnstico, o prescritor deve especificar os objetivos teraputicos (2 etapa) e selecionar o tratamento (3 etapa) que considera mais eficaz e seguro para aquele paciente. Vrios fatores, relacionados paciente, profissional de sade, processo e ambiente de trabalho, podem influenciar o ato prescritivo. O ato da prescrio pode conter medidas medicamentosas e/ou medidas no medicamentosas (4 etapa). Muitas vezes, estas contribuem sobremaneira para a melhoria das condies de sade do paciente. Condutas medicamentosas ou no devem constar de forma compreensvel e detalhada na prescrio para facilitar dispensao do medicamento e uso pelo paciente. Aps escrever a prescrio, o profissional deve informar ao paciente sobre a teraputica selecionada (5 etapa) e combinar reconsulta para monitoramento do tratamento proposto (6 etapa). Na etapa da informao, o profissional deve, em linguagem clara e acessvel, explicar ao paciente sobre o que lhe est sendo prescrito, os benefcios esperados e os eventuais problemas associados. Deve explicitar a durao de tratamento, como armazenar o medicamento e o que fazer com suas sobras. Faz parte do ato de prescrever o estmulo adeso ao tratamento, entendida como a etapa final do uso racional de medicamentos. Estima-se que o cumprimento da prescrio ocorra em pelo menos 80% de seu total, considerando horrios de administrao, doses e tempo de tratamento. O grau de adeso pode chegar a apenas cerca de 50% na populao infantil. Isso pode comprometer o resultado esperado da teraputica. Bases legais e regras bsicas da prescrio A prescrio um documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos/teraputicas ali arrolados. importante que a prescrio seja clara, legvel e em linguagem compreensvel. Alguns preceitos gerais, definidos em lei (Leis Federais 5.991/73 e 9.787/99 e as RDC ANVISA n 80/2006 e 16/2007) so obrigatrios, outros correspondem a Boas Prticas (Resoluo CFF 357/2001 e Cdigo de tica Mdico).14

Prescrio de Medicamentos

Prescrio de Medicamentos

1. A prescrio deve ser escrita sem rasura, em letra de frma, por extenso e legvel, utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas oficiais. No mbito do Sistema nico de Sade, adota-se a Denominao Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausncia, a Denominao Comum Internacional (DCI). Nos servios privados de sade, a prescrio pode ser feita utilizando o nome genrico ou o comercial. Da prescrio constam: Nome e quantidade total de cada medicamento (nmero de comprimidos, drgeas, ampolas, envelopes), de acordo com dose e durao do tratamento. Via de administrao, intervalo entre as doses, dose mxima por dia e durao do tratamento. Em alguns casos pode ser necessrio constar o mtodo de administrao (por exemplo, infuso contnua, injeo em bolus); cuidados a serem observados na administrao (por exemplo, necessidade de injetar lentamente ou de deglutir com lquido); horrios de administrao (nos casos de possvel interao alimentar ou farmacolgica, visando maior comodidade, adeso ou melhora do efeito teraputico) ou cuidados de conservao (por exemplo, manter o frasco em geladeira). 2. No se abreviam formas farmacuticas (comprimido ou cpsula e no comp. ou cp.), vias de administrao (via oral ou via intravenosa e no VO ou IV), quantidades (uma caixa e no 1 cx.) ou intervalos entre doses (a cada 2 horas e no 2/2h). 3. Prescrever se necessrio um erro, pois o prescritor transfere, ilegalmente, a responsabilidade da prescrio ao paciente ou a quem deve administrar o medicamento, incentivando a automedicao. 4. O prescritor deve manifestar por escrito se no deseja permitir a intercambialidade do medicamento de marca prescrito pelo genrico (Lei n 9.787, 1999). 5. So obrigatrios assinatura e carimbo do prescritor. Nome por extenso, endereo e telefone do prescritor so desejveis, de forma a possibilitar contato em caso de dvidas ou ocorrncia de problemas relacionados ao uso de medicamentos prescritos. 6. A data da prescrio deve ser explicitada. H frmacos que necessitam de receiturio especfico para sua prescrio, pois se encontram sob controle da autoridade reguladora. Algumas substncias, como hormnios, entorpecentes e psicofrmacos tm seu uso controlado por legislao especfica, a Portaria SVS/MS 344/98. A lista dessas substncias constantemente atualizada. Elas so classificadas em duas categorias substncias entorpecentes e psicotrpicas que exigem formulrios de receita especficos (Notificaes de Receita A e B) e se diferenciam quanto s exigncias para a prescrio ambulatorial. Formulrios de Notificao de Receita A, de cor amarela, so fornecidos, de forma numerada e controlada, pela vigilncia sanitria estadual. A quantidade mxima a ser prescrita corresponde a 30 dias de tratamento, no podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para uso injetvel. Formulrios de Notificao de Receita B, de cor azul, so fornecidos por profissional, hospital ou ambulatrio. A quantidade mxima a ser prescrita corresponde a 60 dias de tratamento, no podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para uso injetvel. Nos estabelecimentos hospitalares, clnicas mdicas, oficiais ou particulares, os medicamentos a base de substncias constantes das listas A1, A2, A3, B1 B2, C2, C3 podero ser dispensados ou aviados a pacientes internados ou em regime de semi-internato, mediante receita privativa do estabelecimento, subscrita por profissional em exerccio no mesmo.

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Outros frmacos podem ser dispensados sem receita mdica, segundo a resoluo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa, RDC 138/2003). Na prescrio, recomenda-se no indicar atos desnecessrios ou proibidos pela legislao do Pas (Lei n 9.787, 1999). Outra norma no receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, nem assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou outros documentos mdicos.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Referncias

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Eryck Liberato, Patrcia Medeiros Souza, Celeste Ada Nogueira Silveira e Luciane Cruz Lopes A prescrio peditrica deve ser precisa, segura e eficaz. Isso pode ser difcil porque no h suficientes evidncias para embas-la, o que pode acarretar risco para a criana. A aprovao por rgos reguladores mais influenciada por consideraes comerciais do que clnicas1. Isso resulta em uso de medicamentos no licenciados e prescrio off label. Em geral, pediatras, mdicos gerais e outros provm tratamento com base em sua experincia e julgamento, decidindo sobre indicaes, dosagens e formulaes2. Na prtica clnica, a prescrio racional de medicamentos deve considerar o emprego de dose capaz de gerar efeito farmacolgico (eficcia) com mnimos efeitos txicos (segurana). Assim, surge a necessidade de se considerarem caractersticas fisiolgicas da criana, de acordo com seu perodo de desenvolvimento, e parmetros farmacocinticos do frmaco3. As caractersticas fisiolgicas so variveis, principalmente na primeira dcada de vida, acarretando mudanas na funcionalidade de cada rgo4. Durante as fases de crescimento (ver Quadro 3), as crianas esto em contnuo desenvolvimento, quando diferenas e processos de maturao no so matematicamente graduais ou previsveis5. Quadro 3. Fases de desenvolvimento do ser humanoFASE Pr-natal Embrionria organognese Fetal Inicial Terminal Natal ou perinatal ou intranatal Ps-natal Infncia Recm-nascido Lactente Pr-escolar Escolar Adolescncia Pr-puberal Puberal Ps-puberal 0-12 anos 0-28 dias 0-2 anos 2-7 anos 7-10 anos 10-20 anos 10 a 12-14 anos 12-14 a 14-16 anos 18 a 20 anos 0-9 meses 0-3 meses 3-9 meses 3-6 meses 6-9 meses IDADE

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A simples extrapolao de doses de adultos para crianas baseada apenas em peso corporal, rea de superfcie corporal ou idade pode trazer conseqn cias drsticas. Assim, eficcia e segurana da farmacoterapia nesta fase inicial da vida requerem compreenso completa do desenvolvimento biolgico humano e da ontognese dos processos farmacocinticos6. O espectro dessas variaes se estende desde crianas que nasceram com menos de 36 semanas, tendo imaturidade anatmica e funcional dos rgos envolvidos nos processos farmacocinticos, at as que tm mais de oito anos de18

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idade e os adolescentes, em que composio e funo dos rgos aproximam-se das dos adultos jovens4. Aspectos farmacocinticos em crianas Absoro Logo aps o nascimento, o recm-nascido apresenta relativa acloridria; o pH do estmago, praticamente neutro aps o parto, decresce para trs dentro de quarenta e oito horas e nas vinte e quatro horas seguintes volta a ser neutro, permanecendo assim nos dez dias subseqentes. A partir de ento, h um decrscimo lento e gradual at alcanar valores do adulto por volta dos dois anos de idade. Estas variaes de pH no so observadas em prematuros. Eles parecem ter pouco ou nenhum cido livre durante os primeiros quatorze dias de vida3. O pH intraluminal pode afetar diretamente a estabilidade e o grau de ionizao de um frmaco administrado oralmente, influenciando sua absoro4. Esvaziamento gstrico e motilidade intestinal tambm apresentam alteraes na fase inicial da vida. O esvaziamento gstrico pode aumentar cerca de 6 a 8 horas no primeiro ou segundo dia de vida. Frmacos absorvidos primariamente no estmago podem sofrer maior absoro inicialmente, diferentemente dos absorvidos no intestino delgado, que podem ter efeito retardado. O tempo de esvaziamento gstrico se aproxima dos valores dos adultos a partir dos primeiros 6-8 meses de vida3. Em recm-nascidos, o peristaltismo irregular e lento, ocorrendo aumento do tempo de absoro. Logo, doses usuais podem tornar-se txicas. Ao contrrio, na vigncia de diarria, o peristaltismo aumentado tende a diminuir o grau de absoro7. Aps o nascimento, a alimentao estimula a motilidade gastrintestinal8 que amadurece durante a primeira infncia4. A imaturidade da mucosa intestinal aumenta a permeabilidade, interferindo com absoro intestinal de frmacos e funes biliar e pancretica3. Deficincia de sais biliares e de enzimas pancreticas reduz a absoro de medicamentos que necessitam de solubilizao ou hidrlise intraluminal para serem absorvidos. O desenvolvimento dessas funes se d rapidamente no perodo ps-natal8. A absoro de frmacos administrados por via intramuscular afetada pelo reduzido fluxo sangneo no msculo esqueltico e pelas contraes musculares ineficientes, sobretudo em recm-nascidos3. A absoro cutnea de frmacos administrados topicamente aumenta na presena de estrato crneo menos espesso, especialmente em bebs prematuros, maior perfuso cutnea, epiderme mais hidratada e maior relao entre superfcie corporal total e peso corpreo4. A absoro retal no to acentuada. H maior nmero de contraes pulsteis de elevada amplitude no reto dos bebs, podendo haver expulso de frmulas slidas de frmacos, diminuindo efetivamente a absoro4. Alm disso, o pH local mais alcalino na maioria das crianas3. Distribuio A distribuio de frmacos em espaos fisiolgicos dependente de idade e composio corprea4. No recm-nascido, a quantidade total de gua est em torno de 78% do peso corporal, a gua extracelular de 45%, e a intracelular corresponde a 34%. Na criana, esses valores so, respectivamente, 60%, 27% e 35%. No adulto, os mesmos parmetros correspondem a 58%, 17% e 40%, respectivamente9. Como muitos frmacos se distribuem atravs do espao extracelular, o volume deste compartimento pode ser importante para determinar a concentrao do frmaco no seu stio ativo, sendo mais significante para compostos hidrossolveis do que para os lipossolveis7. A distribuio de frmacos com alta ligao a protenas plasmticas pode ser influenciada por mudanas em sua concentrao. No recm-nascido a termo,19

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a porcentagem de protena total em relao massa corprea total de 11%, aos quatro meses aumenta para 11,5% e com um ano de idade fica em torno de 15%8. O nvel reduzido de protenas totais do plasma, especialmente de albumina, promove aumento das fraes livres de frmacos. Durante o perodo neonatal, presena da albumina fetal (com reduzida afinidade de ligao para cidos fracos) e aumento em bilirrubina e cidos graxos livres endgenos so capazes de deslocar um frmaco do stio de ligao na albumina, elevando as fraes livres de frmacos, o que aumenta o efeito e acelera a eliminao4. Prematuros, recm-nascidos a termo, lactentes de quadro meses e crianas com um ano de idade tm proporo varivel de gordura: cerca de 1%, 14%, 27% e 24,5% do peso corporal, respectivamente7, 8. Essa variao pode comprometer diretamente a distribuio de medicamentos lipossolveis. A barreira hematoenceflica no recm-nascido incompleta e facilita, conseqentemente, a penetrao de frmacos no sistema nervoso central5. Haver maior permeabilidade para frmacos mais lipossolveis. Alm da maior permeabilidade da barreira hematoenceflica em recm-nascidos, h preocupao com a maior suscetibilidade dessa faixa etria a frmacos que atuam no sistema nervoso central, dentre eles os analgsicos10. Biotransformao O metabolismo heptico sofre alteraes de acordo com a idade da criana6. As isoformas enzimticas envolvidas na biotransformao de frmacos (fases I e II) sofrem mudanas especficas4. As isoformas do citocromo P.450 (CYP) seguem trs padres gerais: expressa pelo fgado fetal e ativa para substratos endgenos (CYP3A7); expressas horas aps o nascimento (CYP2D6 e CYP2E1); expressas mais tarde no desenvolvimento neonatal (CYP1A2, CYP2C e CYP3A4). CYP1A2 a ltima isoforma a ser expressa no fgado humano. A CYP3A4 parece ter regulao tanto no fgado como nos entercitos6. Outras enzimas tambm demonstram possuir padres especficos de regulao durante o desenvolvimento6. Logo, o metabolismo heptico de xenobiticos especialmente reduzido durante o primeiro ms de vida (a concentrao de hepatcitos em neonatos corresponde a menos de 20% da dos adultos)11. Como conseqncia, a imaturidade heptica traduz-se por toxicidade marcante de alguns frmacos em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso, como, por exemplo, a sndrome cinzenta associada ao uso de cloranfenicol4. Aps maturao das enzimas, fluxo sangneo heptico, sistemas de transporte heptico e capacidade funcional do fgado so fatores importantes para a determinao da posologia3. A atividade enzimtica do fgado importante para muitos frmacos de uso oral, cuja biodisponibilidade depende do metabolismo de primeira passagem. H relato de baixos nveis de atividade enzimtica (CYP3A4) observada em crianas at trs meses de idade. Quanto s enzimas da fase II, a expresso da beta-glicuronidase aumenta at trs anos de idade4. No recm-nascido, a secreo biliar, essencial para eliminao de compostos endgenos e xenobiticos, incompleta11. Excreo Ao nascimento, os mecanismos de depurao renal esto comprometidos8. A maturao da funo renal comea durante a organognese fetal e se completa no incio da infncia. A nefrognese ocorre a partir de nove semanas de gravidez e se completa na trigsima-sexta semana de gravidez, seguida de mudanas ps-natais no fluxo sangneo renal e intra-renal4. Em prematuros, a nefrognese incompleta compromete as funes tubular e glomerular dos rins. Aps o nascimento, a funo renal alcana o padro observado em adultos no primeiro ano de vida8. Nas duas primeiras semanas de vida, aumenta a taxa de filtrao glomerular devido a maior fluxo sangneo renal3. Em prematuros, h valores mais baixos20

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de filtrao glomerular e mais lento de desenvolvimento durante as primeiras duas semanas ps-parto, em comparao a crianas a termo, assim permanecendo at a quinta semana de vida. Isso importante para a estimativa da capacidade de eliminao renal em prematuros8. A reabsoro tubular e os processos ativos de secreo e reabsoro tubular podem ser comprometidos por tbulos com tamanho e funo limitados, principalmente em prematuros8. A maturao desta funo leva aproximadamente um ano, e o desenvolvimento completo se d em torno de trs anos de idade. A excreo de sdio em neonatos prematuros parece ser inversa idade gestacional, possivelmente devido imaturidade tubular3. Os rins dos recm-nascidos apresentam capacidade reduzida de excretar cidos orgnicos fracos como penicilinas, sulfonamidas e cefalosporinas. Valores baixos do pH da urina, em relao aos do adulto, podem aumentar a reabsoro de cidos orgnicos8. Aspectos farmacodinmicos em crianas As diferenas farmacodinmicas entre pacientes peditricos e adultos ainda no foram exploradas de modo detalhado. Crianas, em franco desenvolvimento e crescimento, acabam sendo mais suscetveis a certos medicamentos. Pode-se citar o efeito danoso das tetraciclinas na formao dentria e das fluoroquinolonas na cartilagem de crescimento12. Doses para crianas No h consenso relativo determinao da posologia em crianas. Em geral, os clculos usam peso, superfcie corporal e idade,3 devendo ser individualizados, embora em muitas bulas de medicamentos o fabricante coloque doses de acordo com peso ou faixa etria. Esse cuidado tanto mais importante, quanto menor for a idade da criana12. Os reajustes de dose so necessrios at o peso mximo de 25 a 30 kg. Alm desse peso, utiliza-se a dose preconizada para adultos. A dose mxima calculada no deve superar a do adulto. Em algumas situaes, especialmente quando o medicamento novo, pode-se calcular a dose da criana em funo da do adulto, utilizando-se valores e frmulas apresentadas nos Quadros 4, 5 e 613, 14. Porm, se ainda no h doses para crianas, muito provavelmente esse medicamento ainda no foi testado suficientemente, necessitando indicao e monitoramento ainda mais criteriosos12. Logo, os clculos individualizados so meras aproximaes. A utilizao da superfcie corporal baseia-se no fato de que, na criana, ela maior em relao ao peso do que nos adultos. A razo superfcie corporal/ peso varia inversamente com a altura. Prefere-se a utilizao da superfcie corporal quando o peso da criana for superior a 10 kg. Quando for inferior a esse valor, o prprio peso utilizado. Assim, a dose do medicamento apresentada em mg/kg/dia ou mg/m2/dia12. Quando a idade levada em conta para clculo de dose, usa-se a regra de Law. Alguns frmacos indicados em crianas tm restrio por idade (ver Quadro 7)15. Outro aspecto a considerar a medio da dose de medicamentos por meio de utenslios domsticos. H variabilidade de volume contidos em diferentes colheres, copos e outros recipientes. Assim, prefervel escolher preparados comerciais que contenham suas prprias medidas com visvel calibragem12.

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Quadro 4. Fatores para clculo estimado da superfcie corporal em crianas. (Adaptado de Burg13)Peso (kg) 0-5 5-10 10-20 20-40 Superfcie corporal = peso x fator 1 x fator 2 Fator 1 0,05 0,04 0,03 0,02 Fator 2 0,05 0,10 0,20 0,40

Quadro 5. Determinao da posologia com base na rea de superfcie corporal. (Adaptado de Koren14)Peso (kg) 3 6 10 20 30 40 50 60 70 Idade Recm-nascido 3 meses 1 ano 5,5 anos 9 anos 12 anos 14 anos Adulto Adulto rea de superfcie corporal (m2) 0,20 0,30 0,45 0,80 1,00 1,30 1,50 1,70 1,73 Percentagem da dose aproximada do adulto (%) 12 18 28 48 60 78 90 102 103

Por exemplo: se a dose de um adulto de 70 kg for 1mg/kg, a dose para lactente de trs meses deve ser de aproximadamente 2mg/kg (18% de 70 mg/6 kg). Quadro 6. Regras e frmulas para clculo de dose com base no peso do paciente12Nome da regra ou frmula Regra de Clark Regra de Law Frmula de Young Particularidade da regra Peso corporal < 30 kg < de 1 ano de idade 1 a 12 anos de idade DP DP DP Frmula DA x peso da criana 70 idade da criana (meses) idade da criana (anos) (idade da criana

DP = dose peditrica DA = dose do adulto j estabelecida

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Quadro 7. Medicamentos com restrio por idade (Adaptado de WHO15)MEDICAMENTO Atropina Azitromicina Benzoato de benzila Cefazolina Clorfeniramina Clindamicina Doxiciclina Efavirenz Fluoxetina Ibuprofeno Mefloquina Penicilina procana Prometazina Sulfadiazina de prata Trimetoprima RESTRIO s em maiores de 3 meses s em maiores de 6 meses s em maiores de 2 anos s em maiores de 1 ms s em maiores de 1 ano s em maiores de 1 ms s em maiores de 8 anos s em maiores de 3 anos s em maiores de 8 anos s em maiores de 3 meses s em maiores de 3 meses s em maiores de 1 ms s em maiores de 2 anos s em maiores de 2 meses s em maiores de 6 meses

Formulaes para crianas: orientaes e cuidados Para uso oral Para crianas, especialmente de pouca idade, a palatabilidade das formas farmacuticas lquidas aspecto a considerar no sentido de facilitar a adeso ao tratamento. Formulao como elixir que contm lcool como adjuvante desaconselhada. Mesmo que o lcool esteja em pequena quantidade, desconhece-se quanto o fgado ainda imaturo pode metaboliz-lo. Edulcorantes so outros adjuvantes freqentemente utilizados para tornar mais palatveis as formulaes orais para crianas. Estudo16 que avaliou 449 xaropes em apresentaes peditricas (incluindo antitussgenos, antimicrobianos, analgsicos, antiemticos e antiparasitrios) mostrou que 82% deles continham acar, o que contra-indica seu uso em crianas diabticas e favorece o aparecimento de cries dentrias. Aspartame como adoante tambm aparece em preparaes peditricas17. Mostrou potencial carcinognico em ratos, na dose diria equivalente utilizada em humanos17. Mulheres grvidas no devem consumir esse adoante que pode passar diretamente para o feto, causando-lhe mal formao cerebral. A placenta pode concentrar a fenilalanina presente no adoante, causando fenilcetonria em indivduos que tm deficincia da enzima fenilalanina hidroxilase. Corantes tambm so empregados em formulaes para crianas. Amarelo de tartrazina, por exemplo, tem estrutura qumica semelhante de salicilatos, benzoatos e indometacina, possibilitando reaes alrgicas cruzadas com esses frmacos16. A Cmara Tcnica de Alimentos da Anvisa e a Universidade Federal Fluminense esto avaliando evidncias clnicas do potencial alergnico daquele corante. Os dados ainda no so conclusivos para que seja acrescentado aviso de precauo no rtulo18.

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Para uso injetvel A administrao intravenosa de frmacos em recm-nascidos requer ateno especial devido a pequeno calibre das veias, presena de maior camada adiposa e emprego de pequenos volumes (expondo a erros de diluio)19. Os excipientes presentes em algumas das formulaes intravenosas podem causar diversos efeitos adversos. H relatos de hiperosmolaridade resultante da administrao intravenosa de preparao de multivitamnicos contendo propilenoglicol20. Propilenoglicol, lcool benzlico e polietilenoglicol causam toxicidade em neonatos devido funo renal imatura. Preparaes injetveis contendo lcool benzlico tm sido relacionadas ocorrncia de sndrome respiratria em prematuros e crianas. Possivelmente, seu metablito promove acidose metablica, o que aumenta a hemorragia intraventricular e conseqente mortalidade20. Para uso tpico A aplicao cutnea de alguns frmacos, pela maior permeabilidade da pele infantil, pode gerar efeitos sistmicos, principalmente sob curativos oclusivos ou por tempo prolongado ou em grandes extenses de pele. o caso do emprego de corticides tpicos, por exemplo. Deve-se ter cautela tambm em relao a formulaes iodadas, vaselina saliclica, cnfora, mercrio e hexaclorofeno19. Interaes de medicamentos e alimentos relevante avaliar essa interao em crianas, quando a aceitao do medicamento por vezes dificultosa, obrigando os responsveis a misturar o frmaco com alimentos para otimizar a aceitao. A interao pode anular ou potencializar o efeito do medicamento em uso, sendo dado de fundamental conhecimento12. Adeso a tratamento Costuma ser mais difcil obter adeso a tratamento em paciente peditrico, pois depende de compreenso e esforo de pais e responsveis. Alm disso, perdas so freqentes quando a criana no deglute adequadamente12.Hill P. Off license and off label prescribing in children: litigation fears for physicians. Arch Dis Child 2005; 90:17-8. 2. Marcovitch H. Safer prescribing for children. BMJ 2005; 331: 646-7. 3. Bartelink IH, Rademaker CMA, Schobben AFAM, van den Anker JN. Guidelines on paediatric dosing on the basis of developmental physiology and pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 2006; 45(11): 1077-97. 4. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL, Leeder JS, Kauffman RE. Developmental pharmacology: drug disposition, action, and therapy in infants and children. N Engl J Med 2003; 349:1157-67. 5. Silva P. Farmacologia bsica e clnica. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006:1186-96. 6. Johnson TN. The development of drug metabolizing enzymes and their influence on the susceptibility to adverse drug reactions in children. Toxicology 2003; 192: 37-48. 7. Katzung BG. Farmacologia bsica e clnica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 8. Alcorn J, McNamara PJ. Pharmacokinetics in the newborn. Adv Drug Deliv Rev 2003; 55: 66786. 9. Labaune J-P. Farmacocintica. So Paulo: Andrei; 1993. 200 p. 10. Simons AB, Tibboel D. Pain perception development and maturation. Semin Fetal Neonatal Med. 2006; 11:227-31. 11. Pieiro-Carrero VM, Pieiro EO. Liver. Pediatrics 2004; 113; 1097-1106. 1.

Referncias

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Frmacos em crianas

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Patrcia Medeiros de Souza, Leopoldo Luiz Santos, Celeste Ada Nogueira Silveira O envelhecimento processo biolgico natural, no qual as funes de diferentes rgos tornam-se deficientes, alterando a atividade dos medicamentos. A presena de diversas patologias concomitantes tambm comum, o que facilita a polifarmcia. A longevidade crescente, aumentando a incidncia de doenas agudas ou crnicas, com considervel aumento do uso de medicamentos. Isso pode associar-se a doenas iatrognicas aumento de hospitalizaes. Como as prescries so feitas por diferentes profissionais, aumenta o risco de associaes medicamentosas prejudiciais, e geralmente no h esforo no sentido de formular esquemas de administrao integrados, mais cmodos para o paciente. Polifarmcia Considera-se haver polifarmcia quando h uso desnecessrio de pelo menos um medicamento ou presena de cinco ou mais frmacos em associao. Alguns autores consideram tambm polifarmcia como tempo de consumo exagerado (pelo menos 60 a 90 dias). A polifarmcia, praticada em grande escala, seja por prescrio mdica ou automedicao, favorece a ocorrncia de efeitos adversos e interaes medicamentosas. Cautela, pois, deve ocorrer em relao a associaes de medicamentos, principalmente em doses fixas. O uso de um medicamento para tratar o efeito adverso de outro (efeito corretivo) exceo a esse contexto, como, por exemplo, suplementao de potssio para terapia diurtica. grande o impacto da polifarmcia em sade pblica. Os medicamentos mais consumidos incluem anti-hipertensivos, analgsicos, antiinflamatrios, sedativos e preparaes gastrintestinais. Idosos na faixa de 65 a 69 anos consomem em mdia 13,6 medicamentos prescritos por ano, enquanto aqueles entre 80 a 84 anos podem alcanar 18,2 medicamentos/ano. Estudo prospectivo1 com acompanhamento de quatro anos mostrou que a polifarmcia ocorreu em 42% dos idosos e que a presena de hipertenso arterial e fibrilao atrial est associada a aumento significativo de frmacos utilizados1. Em outro estudo,2 efeitos adversos foram responsveis por 3,4% (964/28.411) das internaes, e 4% (40/964) dos pacientes foram a bito. Para cada medicamento utilizado pelo idoso, existe um aumento de 65% de chance de internao por complicaes medicamentosas. Acresce que o custo de tratamento aumenta com a polifarmcia, principalmente quando os prescritores privilegiam frmacos de introduo recente no mercado3. A maior parte dos gastos relaciona-se com hospitalizaes. Os problemas ou doenas iatrognicos surgidos aumenta o consumo de novos frmacos. Dessa forma, a polifarmcia torna-se problema de sade pblica, devido ao aumento do custo com os servios de sade e medicamentos, sem que isso se traduza em aumento da qualidade de vida da populao.

Frmacos em idosos

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Frmacos em idosos

Adeso a tratamento Idosos no tm necessariamente menor adeso a tratamento do que adultos mais jovens. Porm, as deficincias sensoriais (viso, por exemplo) e de capacidade cognitiva contribuem, respectivamente, para dificuldade de leitura de bulas e instrues e para no-compreenso e esquecimento da prescrio, o que resulta em uso inadequado ou abandono do tratamento. Idosos necessitam de acompanhamento mais prximo e constante orientao. Aqueles com funes cognitivas preservadas tero maior sucesso no tratamento. Aspectos farmacodinmicos H respostas diferenciadas em idosos, especialmente com respeito a medicamentos sedativos e psicotrpicos, quando se observa efeito paradoxal. A sensibilidade de frmacos varia em funo do nmero de receptores e da capacidade de ligao a eles. A resposta cardaca a catecolaminas (estmulos beta-adrenrgicos) reduzida. Aumento de tnus vagal e reduo da sensibilidade de receptores adrenrgicos levam diminuio da freqncia cardaca mxima, que se mantm em repouso. Fibrose do sistema de conduo e perda de clulas do ndulo sinoatrial aumentam a chance de arritmias cardacas. Por espessamento da camada ntima do vaso, h aumento da parede arterial, conseqentemente estreitando o calibre da artria e levando perda de elasticidade. Isso pode predispor ao desenvolvimento de aterosclerose na presena de fatores de risco. H incremento de presso arterial sistlica e manuteno da diastlica. A sensibilidade dos barorreceptores diminui, aumentando o risco de hipotenso postural. Essas mudanas podem ser prejudiciais em situaes de maior demanda do sistema cardiovascular. A incidncia de doena coronariana aumenta em associao com fatores de risco especficos fumo, sedentarismo, hiperlipidemia, hipertenso arterial, diabetes e obesidade4. H diminuio das reservas pulmonares. Reduz-se a elasticidade do parnquima pulmonar, com diminuio da superfcie alveolar total e colapso de pequenas vias areas. Enfraquece-se a musculatura respiratria. Menor capacidade pulmonar e menos vigor no ato de tossir, junto debilidade da ao mucociliar, predispem a infeces pulmonares 4. Aspectos farmacocinticos O declnio de funes fisiolgicas se traduz por alteraes em alguns parmetros farmacocinticos. Absoro As mudanas fisiolgicas incluem diminuio da superfcie de absoro, diminuio do volume sangneo esplncnico, aumento do pH gstrico e alteraes da motilidade do trato gastrintestinal. Observam-se diminuio do pico de concentrao srica e demora no incio do efeito (aumento da latncia). Distribuio Diminui a proporo de gua em relao ao peso corporal, com diminuio no volume de distribuio de frmacos, por exemplo, digoxina. Reduz-se tambm a concentrao plasmtica protica em pacientes debilitados ou desnutridos, reduzindo a forma conjugada e permitindo que a forma livre v mais agilmente a stio-alvo e emunctrios. Conseqentemente, o efeito do frmaco aumenta em intensidade (intoxicao), e diminui sua durao. H tambm diminuio de massa corporal, levando a diminuio de frmacos que se ligam ao msculo. O mesmo ocorre com estoques de gorduras, fazendo com que frmacos lipossolveis no se acumulem no tecido adiposo5.

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Biotransformao Diminuio de fluxo sangneo heptico a partir dos 65 anos acarreta alteraes nas fases I e II do metabolismo de frmacos. H conseqncias clnicas quando o metabolismo de fase II resulta em metablitos ativos que se acumulam, como diazepam. Se os metablitos so inativos, no h problemas6. Alteraes no metabolismo acarretam prolongamento da meia-vida de alguns frmacos e podem alterar a biodisponibilidade daqueles que sofrem metabolismo de primeira passagem. Excreo influenciada principalmente pela funo renal. Nos idosos, h diminuio de fluxo renal e filtrao glomerular. Frmacos com excreo renal preponderante, aumentam a meia-vida, o que pode resultar em acmulo e toxicidade, o que ocorre com digoxina, vancomicina e ltio. Reaes adversas Dados revelam que 10% dos pacientes hospitalizados entre 40-50 anos e 25% dos acima de 80 anos apresentam doenas iatrognicas, muitas associadas a classes especficas de medicamentos,7 como os cardiovasculares, psicotrpicos, fibrinolticos e diurticos. O termo cascata da prescrio (prescribing cascade) tem sido usado para descrever a situao em que o efeito adverso de um frmaco interpretado incorretamente como nova condio mdica que exige nova prescrio, sendo o paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais relacionados a tratamento potencialmente desnecessrio8. Associaes medicamentosas Algumas sinergias so prejudiciais, como as que envolvem lcool e outros depressores do sistema nervoso central (sedativos, antidepressivos, opiides etc.). Essa interao determina anormalidades cognitivas, traumatismos e outros comprometimentos. lcool pode potencializar os efeitos dos antiinflamatrios no-esterides, aumentando o risco de sangramento gstrico. Antiinflamatrios no-esterides comprometem a eficcia de anti-hipertensivos, diurticos e inibidores da enzima de converso de angiotensina. Estratgias para melhorar o uso de medicamentos pelo idoso Frente s peculiaridades do paciente geritrico, a prescrio medicamentosa deve ser bastante criteriosa, de acordo com os princpios que se seguem: Realizar adequada anamnese, revisando antecedentes mdicos. Obter histria medicamentosa completa, atentando para automedicao e associaes medicamentosas. Prescrever apenas com indicao especfica e cientificamente embasada, definindo claramente os objetivos da terapia proposta. Simplificar o regime medicamentoso, quando possvel. Iniciar com pequenas doses e adequar s respostas desejadas. Adequar o esquema de administrao s condies clnicas do paciente (insuficincia renal ou heptica, hipoalbuminemia etc.). Monitorizar cuidadosamente efeitos adversos. Dar orientaes repetitivas e certificar-se de que o paciente as incorporou. Uma maneira que se mostrou eficaz foi o acompanhamento do paciente idoso por farmacutico clnico, demonstrando-se reduo da prescrio de frmacos no apropriados e diminuio de efeitos adversos9.

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Referncias1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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Interaes medicamentosasRogrio Hoefler

O que so interaes medicamentosas? Interaes medicamentosas evento clnico em que os efeitos de um frmaco so alterados pela presena de outro frmaco, alimento, bebida ou algum agente qumico ambiental. Constitui causa comum de efeitos adversos. Quando dois medicamentos so administrados, concomitantemente, a um paciente, eles podem agir de forma independente ou interagirem entre si, com aumento ou diminuio de efeito teraputico ou txico de um ou de outro. O desfecho de uma interao medicamentosa pode ser perigoso quando promove aumento da toxicidade de um frmaco. Por exemplo, pacientes que fazem uso de varfarina podem ter sangramentos se passarem a usar um antiinflamatrio no-esteride (AINE) sem reduzir a dose do anticoagulante. Algumas vezes, a interao medicamentosa reduz a eficcia de um frmaco, podendo ser to nociva quanto o aumento. Por exemplo, tetraciclina sofre quelao por anticidos e alimentos lcteos, sendo excretada nas fezes, sem produzir o efeito antimicrobiano desejado. H interaes que podem ser benficas e muito teis, como na co-prescrio deliberada de anti-hipertensivos e diurticos, em que esses aumentam o efeito dos primeiros por diminurem a pseudotolerncia dos primeiros. Supostamente, a incidncia de problemas mais alta nos idosos porque a idade afeta o funcionamento de rins e fgado, de modo que muitos frmacos so eliminados muito mais lentamente do organismo. Classificao das interaes medicamentosas Interaes farmacocinticas so aquelas em que um frmaco altera a velocidade ou a extenso de absoro, distribuio, biotransformao ou excreo de outro frmaco. Isto mais comumente mensurado por mudana em um ou mais parmetros cinticos, tais como concentrao srica mxima, rea sob a curva, concentrao-tempo, meia-vida, quantidade total do frmaco excretado na urina etc. Como diferentes representantes de mesmo frupo farmacolgico possuem perfil farmacocintico diferente, as interaes podem ocorrer com um frmaco e no obrigatoriamente com outro congnere. As interaes farmacocinticas podem ocorrer pelos mecanismos: Na absoro Alterao no pH gastrintestinal. Adsoro, quelao e outros mecanismos de complexao. Alterao na motilidade gastrintestinal. M absoro causada por frmacos. Na distribuio Competio na ligao a protenas plasmticas. Hemodiluio com diminuio de protenas plasmticas. Na biotransformao Induo enzimtica (por barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina e tabaco). Inibio enzimtica (alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil). Na excreo Alterao no pH urinrio. Alterao na excreo ativa tubular renal.30

Interaes medicamentosas

Alterao no fluxo sangneo renal. Alterao na excreo biliar e ciclo ntero-heptico. Interaes farmacodinmicas ocorrem nos stios de ao dos frmacos, envolvendo os mecanismos pelos quais os efeitos desejados se processam. O efeito resulta da ao dos frmacos envolvidos no mesmo receptor ou enzima. Um frmaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativam no local de ao. A diminuio de efeito pode dever-se competio pelo mesmo receptor, tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrnseca. Um exemplo de interao sinrgica no mecanismo de ao o aumento do espectro bacteriano de trimetoprima e sulfametoxazol que atuam em etapas diferentes de mesma rota metablica. Interaes de efeito ocorrem quando dois ou mais frmacos em uso concomitante tm aes farmacolgicas similares ou opostas. Podem produzir sinergias ou antagonismos sem modificar farmacocintica ou mecanismo de ao dos frmacos envolvidos. Por exemplo, lcool refora o efeito sedativo de hipnticos e anti-histamnicos. Interaes farmacuticas, tambm chamadas de incompatibilidade medicamentosa, ocorrem in vitro, isto , antes da administrao dos frmacos no organismo, quando se misturam dois ou mais deles numa mesma seringa, equipo de soro ou outro recipiente. Devem-se a reaes fisicoqumicas que resultam em Alteraes organolpticas evidenciadas como mudanas de cor, consistncia (slidos), opalescncia, turvao, formao de cristais, floculao, precipitao, associadas ou no a mudana de atividade farmacolgica. Diminuio da atividade de um ou mais dos frmacos originais. Inativao de um ou mais frmacos originais. Formao de novo composto (ativo, incuo, txico). Aumento da toxicidade de um ou mais dos frmacos originais. A ausncia de alteraes macroscpicas no garante a inexistncia de interao medicamentosa. Interpretao e interveno freqentemente difcil detectar uma interao medicamentosa, sobretudo pela variabilidade observada entre pacientes. No se sabe muito sobre os fatores de predisposio e de proteo que determinam se uma interao ocorre ou no, mas na prtica ainda muito difcil predizer o que acontecer quando um paciente individual faz uso de dois frmacos que potencialmente interagem entre si. Uma soluo para esse problema prtico selecionar um frmaco que no produza interao (ex: substituio de cimetidina por outro antagonista H2), contudo, se no houver esta alternativa, freqentemente possvel administrar os medicamentos que interagem entre si sob cuidados apropriados. Se os efeitos so bem monitorados, muitas vezes a associao pode ser viabilizada pelo simples ajuste de doses. Muitas interaes so dependentes de dose, nesses casos, a dose do medicamento indutor da interao poder ser reduzida para que o efeito sobre o outro medicamento seja minimizado. Por exemplo, isoniazida aumenta as concentraes plasmticas de fenitona, particularmente nos indivduos que so acetiladores lentos de isoniazida, e as concentraes podem se elevar at nvel txico. Se as concentraes de fenitona srica so monitoradas e as doses reduzidas adequadamente, as mesmas podem ser mantidas dentro da margem teraputica. A incidncia de reaes adversas causadas por interaes medicamentosas desconhecida. Em muitas situaes, em que so administrados medicamentos31

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que interagem entre si, os pacientes necessitam apenas serem monitorados com o conhecimento dos potenciais problemas causados pela interao. O mdico deve ser informado sobre combinaes potencialmente perigosas de medicamentos (clinicamente significativas) e o paciente pode ser alertado para observar sinais e sintomas que denotem um efeito adverso. Os medicamentos mais associados ocorrncia de efeitos perigosos quando sua ao significativamente alterada so aqueles com baixo ndice teraputico (ex.: digoxina, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina, ltio e ciclosporina) e os que requerem controle cuidadoso de dose (ex.: anticoagulantes, anti-hipertensivos ou antidiabticos). Alm de serem usados cronicamente, muitos desses so biotransformados pelo sistema enzimtico do fgado. Muitos pacientes podem fazer uso concomitante de medicamentos que interagem entre si sem apresentarem evidncia de efeito adverso. No possvel distinguir claramente quem ir ou no experimentar uma interao medicamentosa adversa. Possivelmente, pacientes com mltiplas doenas, com disfuno renal ou heptica, e aqueles que fazem uso de muitos medicamentos so os mais suscetveis. A populao idosa freqentemente se enquadra nesta descrio, portanto, muitos dos casos relatados envolvem indivduos idosos em uso de vrios medicamentos. Muitas interaes medicamentosas no apresentam conseqncias srias e muitas que so potencialmente perigosas ocorrem apenas em uma pequena proporo de pacientes. Uma interao conhecida no necessariamente ocorrer na mesma intensidade em todos pacientes. Orientaes gerais Os profissionais de sade devem estar atentos s informaes sobre interaes medicamentosas e devem ser capazes de descrever o resultado da potencial interao e sugerir intervenes apropriadas. Tambm responsabilidade dos profissionais de sade aplicar a literatura disponvel para uma situao e de individualizar recomendaes com base nos parmetros especficos de um paciente. quase impossvel lembrar de todas as interaes medicamentosas conhecidas e de como elas ocorrem, por isso, foram inseridas neste Formulrio, para uma rpida consulta, aquelas que a literatura especializada classifica como clinicamente relevantes e que estejam bem fundamentadas. Alm disso, h princpios gerais que requerem pouco esforo para memorizao: Esteja alerta com quaisquer medicamentos que tenham baixo ndice teraputico ou que necessitem manter nveis sricos especficos (ex.: glicosdeos digitlicos, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina, ltio, imunossupressores, anticoagulantes, citotxicos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, antiinfecciosos ou antidiabticos etc.). Lembre-se daqueles medicamentos que so indutores enzimticos (ex.: barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina, tabaco etc.) ou inibidores enzimticos (ex.: alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil). Analise a farmacologia bsica dos medicamentos considerando problemas bvios (depresso aditiva do Sistema Neural Central, por exemplo) que no sejam dominados, e tente imaginar o que pode acontecer se medicamentos que afetam os mesmos receptores forem usados concomitantemente. Considere que os idosos esto sob maior risco devido reduo das funes heptica e renal, que interferem na eliminao dos frmacos.

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Interaes medicamentosas

Tenha em mente que interaes que modificam os efeitos de um frmaco tambm podem envolver medicamentos de venda sem prescrio, fitoterpicos (ex. contendo Hypericum perforatum, conhecida no Brasil como erva-deso-joo), assim como certos tipos de alimentos, agentes qumicos no-medicinais e drogas sociais, tais como lcool e tabaco. As alteraes fisiolgicas em pacientes individuais, causadas por fatores como idade e gnero, tambm influenciam a predisposio a reaes adversas a medicamentos resultantes de interaes medicamentosas. Efeito de alimentos sobre a absoro de medicamentos Alimentos atrasam o esvaziamento gstrico e reduzem a taxa de absoro de muitos frmacos; a quantidade total absorvida de frmaco pode ser ou no reduzida. Contudo, alguns frmacos so preferencialmente administrados com alimento, seja para aumentar a absoro ou para diminuir o efeito irritante sobre o estmago. Incompatibilidades qumicas entre frmacos e fluidos intravenosos As reaes fsico-qumicas que ocorrem quando frmacos so misturados em fluidos intravenosos, causando precipitao ou inativao, so denominadas incompatibilidades qumicas. Como precauo geral, os medicamentos no devem ser adicionados a sangue, solues de aminocidos ou emulses lipdicas. Certos frmacos, quando adicionados a fluidos intravenosos, podem ser inativados por alterao do pH, por precipitao ou por reao qumica. A benzilpenicilina e a ampicilina perdem potncia 6 a 8 horas aps serem adicionadas a solues de glicose devido acidez destas. Alguns frmacos se ligam a recipientes plsticos e equipos, por exemplo, diazepam e insulina. Aminoglicosdeos so incompatveis com penicilinas e heparina. Hidrocortisona incompatvel com heparina, tetraciclina e cloranfenicol. Referncias1. 2. 3. Stockley IH. Drug Interactions. 5th. ed. London: Pharmaceutical Press; 2002. Tatro DS. Drug Interaction Facts. Saint Louis: Facts and Comparisons; 2002. World Health Organization. WHO Model Formulary 2006. Geneva: World Health Organization; 2006. [CD-ROM]

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Reaes adversas a medicamentosJos Gilberto Pereira

A Organizao Mundial da Sade (OMS) define reao adversa a medicamento (RAM) como sendo qualquer resposta prejudicial ou indesejvel e no intencional que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico, tratamento de doena ou para modificao de funes fisiolgicas. No so consideradas reaes adversas os efeitos que ocorrem aps o uso acidental ou intencional de doses maiores que as habituais (toxicidade absoluta) 1-3. Reao adversa a medicamento tambm pode ser entendida como reao nociva e desagradvel, resultante de interveno relacionada ao uso de um medicamento, cuja identificao permite prever riscos de futura administrao, assegurar a preveno e tratamento especfico, bem como determinar alterao da dosagem ou cessao do tratamento 1. Reaes adversas a medicamentos so classificadas com base em diferentes critrios. A classificao de RAM mais aceita atualmente foi proposta por Rawlins e Thompson 4, 5 que as agrupa em reaes do tipo A ou previsveis e reaes do tipo B ou imprevisveis. As reaes do tipo A resultam de uma ao ou de um efeito farmacolgico exagerado e dependem da dose empregada, aps a administrao de um medicamento em dose teraputica habitual. So comuns, farmacologicamente previsveis e podem ocorrer em qualquer indivduo e, apesar de incidncia e repercusses altas na comunidade, a letalidade baixa. Englobam reaes produzidas por superdosagem relativa, efeitos colaterais e secundrios, citotoxicidade, interaes medicamentosas e caractersticas especficas da forma farmacutica empregada. Podem ser tratadas mediante ajuste de doses ou substituio do frmaco 2, 4, 6, 7. As reaes do tipo B caracterizam-se por serem totalmente inesperadas em relao s propriedades farmacolgicas do medicamento administrado, incomuns, independentes de dose, ocorrendo apenas em indivduos suscetveis e sendo observadas freqentemente no ps-registro. Englobam as reaes de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerncia e aquelas decorrentes de alteraes na formulao farmacutica, como decomposio de substncia ativa e excipientes 2, 4, 6, 7. Esta classificao tem sido gradualmente estendida e denominada por outras letras do alfabeto, incluindo tipo C (reaes dependentes de dose e tempo), D (reaes tardias), E (sndromes de retirada), e tipo F (reaes que produzem falhas teraputicas) 5. As conseqncias s reaes adversas a medicamentos so muito variveis, abrangendo desde reaes de leve intensidade ou pouca relevncia clnica at as que causam prejuzo mais grave como hospitalizao, incapacitao ou at morte. A letalidade por RAM pode alcanar 5% dos indivduos acometidos, e cerca da metade (49,5%) das mortes e 61% das hospitalizaes por RAM ocorrem em pacientes com 60 anos e mais. Alguns estudos mostraram que cerca de 4% das admisses hospitalares nos Estados Unidos so devidas a RAM e que 57% destas reaes no so reconhecidas no momento da admisso. Somando-se pacientes com RAM srias que exigem hospitalizao queles com RAM ocorridas durante a hospitalizao atinge mais de 2,2 milhes de pessoas por ano, 6.000 pacientes, por dia. Nas duas situaes, segundo o consenso de vrios pesquisadores, em 32% a 69% essas reaes so previsveis 8, 9. Na Europa, estima-se que 3% a 8% das admisses hospitalares so conseqentes de RAM. Esse nmero pode chegar a 17% quando se trata de paciente34

Reaes adversas a medicamentos

idoso. J a incidncia de RAM em pacientes hospitalizados atinge a casa dos 20% 10. Na Inglaterra, verificou-se que 6,5% das emergncias hospitalares e 38.000 admisses hospitalares anuais ocorreram em conseqncia de RAM 11. Revises sistemticas e metanlises recentes estimam que a taxa de mortalidade devida a RAM, na populao geral, em torno de 0,15% 12. No Brasil, em 2000, identificou-se a ocorrncia de 25,9% de RAM em pacientes admitidos num hospital tercirio, sendo que em 19,1% a reao foi causa da admisso e 80,8% ocorreu durante a permanncia hospitalar 13. As RAM so mais comuns do que se pode esperar e nunca se pode garantir que um medicamento seja completamente seguro. A determinao precisa do nmero de RAM ocorridas , entretanto, virtualmente impossvel face as dificuldades em se avaliar a relao de causalidade e pela baixa proporo de notificaes de RAM. A variabilidade da gravidade, as variedades de medicamentos pelos quais so causadas e os stios de ocorrncia fazem da identificao de uma RAM um processo bastante complexo 14. O primeiro passo para se identificar uma suspeita de RAM distingui-la dos erros de medicao. Estes consistem em desvios no processo da medicao, incluindo erros de prescrio, transcrio da prescrio, dispensao, administrao ou monitoramento. Todavia, RAM advindas de erros de medicao acontecem e so consideradas previsveis 15. De maneira geral, alguns dos seguintes aspectos devem ser observados na identificao e validao de uma suspeita de RAM: existncia de dados epidemiolgicos prvios, relao temporal com o uso do frmaco, resposta frente cessao e reintroduo do frmaco, identificao de causas alternativas, presena de alteraes nos exames laboratoriais ou na concentrao plasmtica do frmaco suspeito, ou de ambos 16. Outra abordagem na identificao de RAM refere-se gravidade com que se apresentam. Aquelas consideradas de leve moderada so geralmente encontradas durante a realizao dos Ensaios Clnicos, j as graves e srias requerem maior ateno, uma vez que a incidncia destas ocorre principalmente no psregistro, podendo determinar a elevao dos custos em sade e prejuzo irreparvel aos pacientes afetados. Uma RAM grave designada pela intensidade que a mesma ocorre, enquanto que a de natureza sria diz respeito aos possveis desfechos da reao, determinado o quanto ameaadora e fatal ela pode ser, ou pelo poder de produzir seqelas incapacitantes no paciente 14. As reaes srias normalmente apresentam-se em stios dermatolgicos e hematolgicos e so caracterizadas pela interao do frmaco com o sistema imune humano. Sendo o que mais preocupa sobre esses tipos de reaes que no se pode prever a ocorrncia das mesmas, tornando-as potencialmente ameaadoras. Dessa forma, a maneira de preveni-las seria no administrar o medicamento 15. A mxima primum no nocere (em primeiro lugar no causar dano) fundamenta o que na atualidade se denomina relao benefcio-risco teraputico, e implica o uso racional dos medicamentos. A partir do conhecimento e das evidncias, a deciso clnica torna-se mais reflexiva e assertiva, de maneira a buscar maiores nveis de segurana para o paciente por ocasio das intervenes teraputicas 17. Todo o escopo do monitoramento internacional ps-registro dos frmacos tem sede no Uppsala Monitoring Centre da Organizao Mundial da Sade. para este centro que seguem as notificaes de ocorrncias de RAM originadas nos 68 pases membros. O Brasil integra o programa desde 2001, quando foi criado o Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos (CNMM) e implantado o Sistema Nacional de Farmacovigilncia. O CNMM est localizado na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), mais especificamente na35

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Gerncia de Farmacovigilncia. O Sistema encontra-se em processo de implementao e vem utilizando algumas estratgias de expanso como a Rede de Hospitais Sentinela e o Programa de Farmcias Notificadoras 18. Em apoio ao Sistema Nacional de Farmacovigilncia, os Centros de Informao sobre Medicamentos (CIM) e os Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIAT) so servios apropriados ao suporte das aes de monitorizao de medicamentos e reaes adversas, entre outras. Atuando, segundo as caractersticas de cada um, como fonte de informao farmacolgica, teraputica e toxicolgica atualizada, objetiva, oportuna e independente, e de assistncia toxicolgica, com base na literatura cientfica internacionalmente reconhecida19. O CNMM est apto a receber as notificaes de RAM provenientes de todo territrio nacional. No entanto, para que o Sistema se concretize, so necessrios sensibilizao e reconhecimento pelos profissionais da Sade da importncia e do impacto de se consolidar dados sobre RAM, e conseqentemente a integrao desses profissionais ao Sistema 18. A notificao de suspeita de RAM voluntria, portanto, sua prossecuo depende totalmente do interesse e da responsabilidade do profissional com relao ao paciente atendido e com a sade da coletividade. As autoridades sanitrias orientam para que sejam notificadas ao menos as RAM ocorridas com medicamentos recm-introduzidos no mercado, ou ainda que sejam fatais, ameaadoras, incapacitantes, que resultem em hospitalizao ou aumento de permanncia hospitalar, que determinem anomalias congnitas, ou sejam clinicamente severas 12, 15. Ainda, retornando questo da relao benefcio-risco do uso de medicamentos, se torna evidente que a consolidao no Sistema, das RAM ocorridas no pas, pode subsidiar decises para alteraes de bulas, restries de uso e at a retirada de medicamentos do mercado ou mudana da categoria de venda destes produtos pela autoridade sanitria reguladora 3, 18. Voltando-se para o arsenal farmacoteraputico empregado no pas, verificase que vrios medicamentos, cuja venda foi condenada em outros pases, so comumente utilizados por nossa populao. E que, embora, evidncias cientficas apontem para a retirada desses medicamentos do mercado, ainda assim se faz necessrio que dados farmacoepidemiolgicos de carter local sejam fornecidos pela rede de sade, tendo em vista melhorar a eficincia da regulao de medicamentos no pas. Dessa forma, pode-se contribuir para que os medicamentos utilizados pela sociedade brasileira sejam eficazes e seguros.1. 2. 3. 4.

Referncias

5.

Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet. 2000 Oct; 356(9237): 1255-9. Magalhes SMS, Carvalho WS. Reaes adversas a medicamentos [in Portuguese]. In: Gomes MJVM, Moreira AM.