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MINISTRIO DA ASSISTNCIA E PROMOO SOCIAL CONSELHO NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL REQUERIMENTO CERTIFICADO DE ENTIDADE BENEFICENTE DE ASSISTNCIA SOCIAL Senhor Presidente do Conselho Nacional de Assistncia Social ______________________________________________________________, representante legal da Instituio abaixo qualificada, portador(a) do CPF n. ____________________________, vem REQUERER a Vossa Senhoria, com base na Lei n. 8.742, de 7 de dezembro de 1993, e demais dispositivos legais fixados para o exame e julgamento do pleito, conforme assunto abaixo assinalado: (assinalar apenas uma das opes) ( ) Registro e Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social ( ) concesso do Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social ( ) renovao do Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social Declaro estar ciente das normas e exigncias fixadas por este Conselho, em relao ao(s) pedido(s) acima formulado(s). ____________________________, ____/_____/______ ________________________ Cidade/UF Data Assinatura

QUESTIONRIO CNASI INFORMAES DA INSTITUIO: 01 Nome da Instituio: 02 Endereo da Instituio: 03 Bairro: 06 CEP: 09 FAX: 12 Data de fundao: 04 Municpio: 07 Caixa Postal: 10 E-MAIL:05 UF:

08 DDD Telefone: 11 - CNPJ:

13 N. de processo anterior no CNAS (se houver):

14 Informar se teve alguma denominao ou sede anterior: 15 Nmero, data e validade da inscrio no Conselho Municipal de Assistncia Social:

2 II INFORMAES DO DIRIGENTE DA INSTITUIO: 01 Nome completo do Dirigente da Instituio: 02 Endereo Residencial: 03 CEP: 07 N. do RG: 04 Cidade: 08 N. CPF: 05 UF: 06 Telefone: 09 Perodo do Mandato:

III OBJETIVOS ESTATUTRIOS: 01 Atividade principal : (assinalar com x apenas uma opo) ( ) Assistncia Social ( ) Cultura ( ) Educao ( ) Pesquisa ( ) Sade ( ) Assessoramento

( ) Outras: .................................................................................................................................. ............. ............................................................................................................................................... IV INFORMAES SOBRE O ESTATUTO 01 A Entidade aplica integralmente suas rendas, recursos e eventual resultado operacional na manuteno e desenvolvimento dos objetivos institucionais no territrio nacional. ( ) SIM - encontra-se no art. ............................. ( ) no consta esta redao em nossos estatutos 02 A Entidade no remunera, nem concede vantagens ou benefcios por qualquer forma ou ttulo, a seus diretores, conselheiros, scios, instituidores, benfeitores ou equivalentes. ( ) SIM - encontra-se no art. ............................. ( ) no consta esta redao em nossos estatutos 03 Em caso de dissoluo ou extino da entidade, o eventual patrimnio remanescente ser destinado a uma entidade congnere devidamente registrada no Conselho Nacional de Assistncia Social CNAS ou a uma entidade pblica, a critrio da Instituio. ( ) SIM - encontra-se no art. ............................. ( ) no consta esta redao em nossos estatutos Observao: fundamental que a instituio informe o artigo do estatuto, como solicitado. Para preenchimento deste quadro, sugerimos a leitura atenta das alneas a a f do inciso IV do artigo 3 da Resoluo n. 177, de 10/08/2000, publicada no DO em 15/08/2000.

V IDENTIFICAO DOS MEMBROS DA DIRETORIA: Nome .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. Cargo .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. Mandato ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................

(IMPORTANTE: RUBRICAR ESTA FOLHA)

3 VI RELACIONAR OS ESTABELECIMENTOS (Sede e Filiais) E AS ENTIDADES COM PERSONALIDADE JURDICA PRPRIA MANTIDAS PELA REQUERENTE. (Se houver.) Nome: Endereo: Cidade/UF: Nome: Endereo: Cidade/UF: Nome: Endereo: Cidade/UF: Nome: Endereo: Cidade/UF: Nome: Endereo: Cidade/UF: CNPJ: Inscrio no CMAS: CNPJ: Inscrio no CMAS: CNPJ: Inscrio no CMAS: CNPJ: Inscrio no CMAS: CNPJ: Inscrio no CMAS:

Observao: Caso o espao acima no seja suficiente, solicitamos apresentar relao, em separado, contendo as mesmas informaes dos quadros acima. Endereo para entrega dos documentos: Esplanada dos Ministrios. Bloco F Anexo Ala A 1 andar CEP 70059-900 BRASLIA/DF(IMPORTANTE: RUBRICAR ESTA FOLHA)

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ANEXO I MODELO DE DECLARAO DE FUNCIONAMENTO

DECLARAODECLARO, para os devidos fins, que a ..........(nome da instituio) ................., com sede ............(endereo) ........... na cidade de .........(nome do Municpio) ............., Estado .....(UF) ......., inscrita no CNPJ (antigo CGC) n. ..................................., est em pleno e regular funcionamento, desde ...........(data de fundao)............, cumprindo suas finalidades estatutrias, sendo a sua Diretoria atual, com mandato de ......../......./....... a ......../......../........, constituda dos seguintes membros: Presidente: Nome completo: .................................................................................................................... N. do RG: ..........................., rgo expedidor: ......................, CPF: .................................. Endereo Residencial: .......................................................................................................... Vice-presidente: Nome completo: .................................................................................................................... N. do RG: ..........................., rgo expedidor: ......................, CPF: .................................. Endereo Residencial: .......................................................................................................... Tesoureiro: Nome completo: .................................................................................................................... N. do RG: ..........................., rgo expedidor: ......................, CPF: .................................. Endereo Residencial: .......................................................................................................... DECLARO, sob as penas do art. 299 do Cdigo Penal, que a entidade acima identificada no remunera os membros de sua Diretoria pelo exerccio especfico de suas funes, no distribui resultados, dividendos, bonificaes, participaes ou parcela do seu patrimnio, sob nenhuma forma, e aplica as subvenes e doaes recebidas nas finalidades a que est vinculada. ............................................., ....... de .......................... de ........... ........................................................................ (assinatura do Presidente da Entidade) (qualificao de quem assina)

Observao: A exigncia deste documento encontra-se prevista no inciso IV do artigo 4 da Resoluo n. 177, de 10/08/2000, alterado pela Resoluo n 02, de 04/01/2001.

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ANEXO II - SUGESTO DE DEMONSTRAO DAS MUTAES DO PATRIMNIO LQUIDOEntidade: Cidade: UF: Telefone/Fax:Exerccio Exerccio Exerccio

CONTA: PATRIMNIO SOCIAL SALDO ANTERIOR: (+) Fundo de Valorizao de Imvel ( -) Depreciao e Amortizao de exerccios anteriores (+) Transferncias Recebidas ( -) Transferncias Enviadas (+) Acrscimo/Decrscimo Patrimonial SALDO ATUAL (Assinatura do Dirigente)

R$

R$

R$

(Assinatura e Carimbo do Contador)

ANEXO III - SUGESTO DE DEMONSTRAO DAS ORIGENS E APLICAES DE RECURSOSExerccio Exerccio Exerccio

ORIGENSSupervit (ou dficit do exerccio) Depreciao Variaes do(s) resultado(s) de exerccios futuros Aumento do passivo exigvel a longo prazo Alienao de bens do imobilizado Transferncias recebidas da Total de Origens

R$

R$

R$

APLICAESAquisio de imobilizado Aumento do ativo permanente investimento Aumento do ativo diferido Aumento do ativo realizvel a longo prazo Reduo do passivo exigvel a longo prazo Transferncias enviadas para a Total de Aplicaes Aumento (ou reduo) do capital circulante lquido

VARIAES DO CAPITAL CIRCULANTE LQUIDO(+) Variao do ativo circulante ( -) Variao do passivo circulante Aumento (ou reduo) do capital circulante lquido (Assinatura do Dirigente) (Assinatura e Carimbo do Contador)

Observao: A exigncia deste documento encontra-se no inciso VIII do artigo 4 da Resoluo n. 177, de 10/08/2000, publicada no Dirio Oficial em 15/08/2000.

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ANEXO IV SUGESTO DE NOTAS EXPLICATIVAS (Apresentar uma Nota Explicativa para cada exerccio)NOTAS EXPLICATIVAS S DEMONSTRAES CONTBEIS EM 31/12/......... I CONTEXTO OPERACIONAL: NOTA 01 A entidade deve informar os objetivos constantes de seu estatuto. II APRESENTAO DAS DEMONSTRAES: NOTA 02 A entidade deve informar se as Demonstraes Contbeis e Financeiras foram elaboradas em conformidade com a Lei n. 6.404/76 e Resoluo CFC n 877/2000, que aprovou a NBC T 10.19. III RESUMO DAS PRTICAS CONTBEIS: NOTA 03 Informar o regime contbil adotado (competncia ou caixa). NOTA 04 Informar como esto demonstradas as aplicaes financeiras. NOTA 05 Informar quais os critrios utilizados para apurao das receitas da entidade. NOTA 06 (se for o caso) Informar o(s) valor(res) da(s) doao(es) recebida(s) de pessoas fsicas e/ou pessoas jurdicas: a) Pessoa Fsica: R$ b) Pessoa Jurdica: R$ NOTA 07 (se for o caso) Informar o valor dos auxlios e subvenes recebidos do Poder Pblico. a) R$ b) R$ NOTA 08 Informar s