PRODUÇÃO TÉCNICA

DESENVOLVIMENTO DE MATERIAL DIDÁTICO OU INSTRUCIONAL

FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU- UNESP

PROGRAMA DE PG EM MEDICINA

MESTRADO PROFISSIONAL ASSOCIADO À RESIDÊNCIA MÉDICA

MEPAREM

PROJETO FUNDOSCOPIA DIRETA

POR QUE REALIZAR UMA FUNDOSCOPIA DIRETA E COMO FAZÊ-LA?

AUTORA: MESTRANDA JOYCE GODOY FARAT

ORIENTADORA: PROFA. TITULAR SILVANA ARTIOLI SCHELLINI

CO-ORIENTADORA: PROFA. DRA. ELIANE CHAVES JORGE

Projeto realizado com os objetivos de orientar alunos de graduação e médicos

residentes para reconhecer a importância da fundoscopia direta para o médico

generalista, conhecer a técnica da fundoscopia direta, reconhecer um fundo de olho

normal e um alterado.

MEPAREM 2015

PROJETO FUNDOSCOPIA DIRETA

POR QUE REALIZAR UMA FUNDOSCOPIA DIRETA E COMO FAZÊ-LA?

RELEVÂNCIA

A possibilidade de analisar estruturas terminais do sistema circulatório e uma

porção exteriorizada do sistema nervoso (retina) é suficiente para tornar a fundoscopia

um exame único, que permite o reconhecimento de importantes sinais que orientam

diagnósticos e tratamentos. Justifica-se, assim a importância do domínio e da prática do

exame fundoscópico não somente pelo oftalmologista, mas também por todo médico.

Apesar da existência de métodos mais avançados de avaliar o fundo de olho, a

fundoscopia direta é um exame simples que pode ser de grande valia.

OBJETIVOS

• Reconhecer a importância da fundoscopia direta para o médico generalista;

• Conhecer a técnica da fundoscopia direta;

• Reconhecer um fundo de olho normal;

• Reconhecer um fundo de olho anormal, principalmente:

o Alterações de fundo de olho causadas por doenças altamente prevalentes

na população como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus);

o Alterações de fundo de olho que auxiliam no diagnóstico de patologias

atendidas em serviço de urgência/emergência.

INFORMAÇÕES GERAIS

OFTALMOSCÓPIO DIRETO

O oftalmoscópio direto é de fácil manuseio e aprendizagem, uma vez que

fornece uma imagem direta do fundo de olho. Deve-se saber que ele proporciona uma

imagem magnificada (até 15 vezes) das estruturas examinadas, porém o campo de visão

é pequeno. Antes de partir para a abordagem da técnica, devemos ter conhecimento do

aparelho utilizado e de seus recursos. Teremos por referência o oftalmoscópio direto

portátil elétrico à pilha – figura 1.

Figura 1: oftalmoscópio direto à pilha

O oftalmoscópio direito possui duas estruturas principais: uma abertura, através

da qual podemos enxergar o que há do outro lado e uma fonte de luz, em um mesmo

ponto da abertura, possibilitando a iluminação e, portanto, a visão do fundo de olho.

A abertura é dotada de um conjunto de lentes que permitem, quando necessário,

correção refrativa ou seja, a compensação da correção óptica utilizada pelo examinador.

Na fonte luminosa, há diafragmas e filtros que regulam quantidade e cor de luz emitida

pelo oftalmoscópio. A seguir descrevemos as diversas aberturas e filtros do aparelho e

suas indicações.

Aberturas e filtros do diafragma do oftalmoscópio:

Pequena abertura: Fundo de olho em pupilas não dilatadas e ambientes com

iluminação.

Média abertura: Fundo de olho em pupilas pouco dilatadas.

Grande abertura: Fundo de olho em pupila bem dilatada e Teste do reflexo

vermelho (utilizado para avaliar reflexo pupilar alterado em recém-nascidos).

Abertura em fenda: Percepção de profundidade.

Abertura com alvo Centralização macular (investigação de estrabismos).

Filtro verde: Visão dos vasos e da fóvea.

Filtro azul: Alterações pigmentadas com fluoresceína.

TÉCNICA DE FUNDOSCOPIA DIRETA

A fundoscopia direta pode ser realizada sem dilatação pupilar quando se objetiva

avaliar a papila ou disco óptico e a região macular. Contudo, o exame ideal é feito sob

midríase medicamentosa e com a sala em penumbra por facilitar a visão de todas as

estruturas e quadrantes da retina. Utilizam-se colírios midriáticos de curta duração (ex.:

tropicamida 1% ou 0,5% em crianças). Antes de instilar o colírio no saco conjuntival do

paciente, deve-se atentar para indivíduos com predisposição a glaucoma agudo de

ângulo fechado (GAAF), analisando o ângulo irido-corneano e identificando fatores de

risco para câmara anterior rasa: hipermetropia; nanoftalmo (olho pequeno); história

familiar de glaucoma agudo; idade avançada.

ANATOMIA DO FUNDO DE OLHO

A transparência das estruturas oculares (córnea, humor aquoso, cristalino e

vítreo) por meio das quais a luz passa até atingir a retina é pré-requisito para a

realização do exame fundoscópico. O conhecimento das estruturas que serão analisadas

(disco óptico, vasos retinianos, retina, mácula e coroide) é fundamental para a correta

avaliação do examinador.

ABORDAGEM AO PACIENTE

Preparo: deve-se instilar colírio midriático quando não houver

contraindicações. O ambiente deve ter iluminação reduzida, e o paciente permanecer

com a cabeça imóvel, na altura do examinador e alinhada ao eixo axial, devendo o olhar

ser fixado no infinito.

Técnica: corrigir o erro refracional do examinador: Se usar óculos, deixar no

zero. Se não estiver corrigido, colocar o grau (por ex., -1,00 negativo). Em princípio,

devemos examinar o olho do paciente com o olho equivalente ao nosso, isto é, o

esquerdo examina o esquerdo e o direito examina o direito. Sabendo disso, citamos um

passo-a-passo para melhor fixar a técnica.

PASSO 1 - Papila: À distância de um braço do examinado,

aproxima-se o máximo possível , pelo lado temporal, buscando o

reflexo vermelho até que apareça alguma estrutura do fundo de olho.

Focaliza-se a imagem, utilizando o conjunto de lentes do

oftalmoscópio. A seguir, deve-se localizar a papila ou disco óptico. Analisa-se a papila

quanto à cor, forma, limite e escavação (espaço central por onde passam as fibras

nervosas e os vasos sanguíneos).

PASSO 2 - Vasos: Examinar a artéria e veia central da retina que

saem da papila óptica e se dividem em ramos temporal superior, nasal

superior, temporal inferior e nasal inferior. Analisa-se a trajetória deles

(retilínea nas artérias e ondulada nas veias), a cor, o reflexo dorsal, e a

relação arteriovenosa (normal- 2:3).

PASSO 3 - Retina: Após a análise dos vasos, passamos a apreciar a retina como

um todo, analisando a cor, e uniformidade.

PASSO 4 - Mácula: O exame da mácula é feito por último, uma

vez que essa região é mais sensível à luminosidade, provocando

desconforto ao paciente. Para encontrá-la, pede-se ao paciente para olhar

diretamente para a luz. Em indivíduos jovens, percebe-se um reflexo na

região mais central (reflexo foveolar).

PASSO 5 - Coróide: O epitélio pigmentar da retina impede

normalmente a visão da coroide, porém em indivíduos com pouco

pigmento ou idosos pode-se observar os vasos coroidais por

transparência (aspecto tigróide).

FUNDO DE OLHO ANORMAL

1. Retinopatia Hipertensiva

As principais alterações fundoscópicas encontradas são em nível crescente de

gravidade: estreitamento arteriolar discreto, aumento do brilho arteriolar (vasos em fio

de prata ou cobre) endurecimento da parede arteriolar com compressão da veia que

passa por baixo nos cruzamentos arteriovenosos (cruzamentos patológicos - fig.2),

presença de hemorragias em chama de vela (fig.3), exsudatos duros (depósitos proteicos

- fig.4), exsudatos algodonosos (infartos retinianos) e edema de disco óptico, quando já

existe algum grau de hipertensão intra-craniana.

2. Retinopatia Diabética (RD)

Classicamente dividida em RD não proliferativa e proliferativa (quando já

existem neovasos). Os microaneurismas são as primeiras alterações que aparecem e são

vistos como pequenos pontos vermelhos. Na evolução da doença podem ocorrer

hemorragias em ponto-borrão, exsudatos duros, exsudatos algodonosos, edema macular

(fig.5) e neovasos (fig.6) - estabelecendo a doença proliferativa. Nesta fase podem

ocorrer complicações temidas como a hemorragia vítrea e o descolamento tracional da

retina.

3. Papiledema

É o borramento dos limites do nervo óptico (fig.7) que ocorre devido ao

aumento da pressão intracraniana e pode ser detectado por meio do exame fundoscópico

na sala de emergência. Deve-se sempre avaliar o borramento do disco pela borda

temporal, em função de um tecido glial que recobre a borda nasal e que pode confundir

o examinador inexperiente. É frequente a presença de dilatação venosa e hemorragias

em chama de vela próximas ao disco pelo retardo do retorno venoso. Vale ressaltar que

o borramento do disco óptico pode ocorrer por outras condições que não a hipertensão

intracraniana, sendo fundamental uma boa anamnese e um minucioso exame clínico

para a interpretação dos achados.

4. Oclusão da Artéria Central da Retina

Condição grave e urgente que deve ser diagnosticada com rapidez para evitar a

cegueira. A retina fica inteiramente pálida (branca) e a região macular permanece

vermelha pela visão dos vasos coroidais, alteração conhecida como mácula em cereja

(fig 8).

As figuras abaixo ilustram algumas alterações citadas:

Fig.2:CruzamentopatológicoFig.3:HemorragiaemchamadevelaFig.4:Exsudatosduros

Fig.5:Edemamacular Fig.6:NeovasosFig.7:Edemadedisco

Fig.8:Máculaemcereja

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Coleção CBO – Série Oftalmologia Brasileira - Semiologia básica em oftalmologia.

3a Edição. Editora GEN, 2013.

• Coleção CBO - Série Oftalmologia Brasileira - Retina e vítreo. 3a Edição. Editora

GEN, 2013.

• Fraser CE, D’Amico DJ. Diabetic retinopathy: classification and clinical features -

UpToDate 2015. www.uptodate.com

• Kaplan MN, Townsend RR. Ocular effects of hypertension - UpToDate 2015.

www.uptodate.com

• Whiting AS, Johnson LN. Papilledema: clinical clues and differential diagnosis. Am

Fam Physician. 1992 Mar; 45(3):1125-34.