1SEGURANA DE VOOSEGURANA DE VOO

CENTRO DE INVESTIGAO E CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES PREVENO DE ACIDENTES

AERONUTICOSAERONUTICOS

CENTRO DE INVESTIGAO E CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES PREVENO DE ACIDENTES

AERONUTICOSAERONUTICOS

2SISTEMA DE INVESTIGAO E PREVENODE ACIDENTES AERONUTICOS

SISTEMA DE INVESTIGAO E PREVENODE ACIDENTES AERONUTICOS

3IDENTIFICAR A FILOSOFIA DO SIPAER IDENTIFICAR A FILOSOFIA DO SIPAER E E OS OS FUNDAMENTOS DA PREVENO DE FUNDAMENTOS DA PREVENO DE

ACIDENTES AERONUTICOSACIDENTES AERONUTICOS..

OBJETIVOOBJETIVO

- HISTRICO- ESTRUTURA DO SIPAER- FILOSOFIA SIPAER- ESTATSTICAS DE ACIDENTES NA AVIAO

BRASILEIRA- A IMPORTNCIA DA PREVENO- FUNDAMENTOS DA PREVENO- NORMAS SIPAER

ROTEIROROTEIRO

4HISTRICOHISTRICO1908 - Primeiro Acidente Fatal

Ten. Juventino1927 - Aviao Naval

- IPM: Inqurito Policial MilitarAviao Militar

- IAA: Inqurito de Acidente Aeronutico1941 - Criao do Ministrio da Aeronutica e

Inspetoria Geral de Aviao; Adoo doInqurito Tcnico Sumrio (ITS)

1951- SIPAER (Servio)- 1 PPAA da AviaoBrasileira

HISTRICOHISTRICO

INQURITO

INVESTIGAO

1966 A Investigao de Acidente Aeronutico substitui o InquritoTcnico Sumrio

51982 Reorganizao do SIPAER, CENIPA como OM e Criao do ComitNacional de Preveno de Acidentes Aeronuticos - CNPAA (Dec.87.249 de 7 de jun.)

1971 SIPAER passa a ser um sistemaCriao do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (Decreto 69.565, de 19 de nov de 1971)

HISTRICOHISTRICO1966 A Investigao de Acidente Aeronutico substitui o Inqurito

Tcnico Sumrio

Reunir, sob a direo e coordenao do CENIPA, Reunir, sob a direo e coordenao do CENIPA, representantes das diversas entidades nacionais, pblicas representantes das diversas entidades nacionais, pblicas ou privadas, envolvidas diretas ou indiretamente com a ou privadas, envolvidas diretas ou indiretamente com a Segurana de VoSegurana de Vo

67

INFRAESTRUTURA AEROPORTURIA

INDSTRIAAERONUTICA

UNIVERSIDADESCURSOS

O SIPAERO SIPAER

COMAR IISERIPA II

COMAR ISERIPA I

COMAR IIISERIPA III

COMAR IVSERIPA IV

COMAR VSERIPA V

COMAR VISERIPA VI

COMAR VIISERIPA VII

109 Elos militares150 Elos civis

7PROMOVER A PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS,PRESERVANDO OS RECURSOS HUMANOS E MATERIAIS,

VISANDO AO PROGRESSO DA AVIAO BRASILEIRA.

MISSOMISSOMISSOMISSO

FILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAER

- Conjunto de valores e princpios que regem uma conduta.- Busca do saber e da verdade para estabelecer os fatores que desencadearam um acidente

8PRINCPIOS DA FILOSOFIA SIPAERPRINCPIOS DA FILOSOFIA SIPAERPRINCPIOS DA FILOSOFIA SIPAERPRINCPIOS DA FILOSOFIA SIPAER

Todo acidente pode (e deve) ser evitado. Todo acidente resulta de uma seqncia

de eventos e nunca de uma causaisolada.

Todo acidente tem um precedente. Preveno de acidente uma tarefa que

requer mobilizao geral.

O propsito da preveno de acidentes no restringir a atividade area, mas estimular oseu desenvolvimento com segurana.

Os comandantes, diretores, chefes, so osprincipais responsveis pelas medidas desegurana.

Em preveno de acidentes no h segredosnem bandeiras.

Acusaes e punies agem diretamentecontra os interesses da preveno deacidentes.

PRINCPIOS DA FILOSOFIA SIPAERPRINCPIOS DA FILOSOFIA SIPAERPRINCPIOS DA FILOSOFIA SIPAERPRINCPIOS DA FILOSOFIA SIPAER

9181169

131

69

111,13

111,82

7.4948.181 8.4808.757

8.9769.275 9.5039.786

10.058

10.283

10.372

10.53310.645

10.700

10.810

10.881

5667

5868

140

8275

132

5057 57

98

6464

0,50,610,510,600,600,550,650,550,490,680,780,861,061,461,611,65

2,072,41

0

50

100

150

200

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Frota na Aviao civil em milhares

N de Acidentes

Porcentagem da Frota envolvida em Acidentes

AVIAO CIVIL BRASILEIRAComparao Acidentes x FrotaAVIAO CIVIL BRASILEIRA

Comparao Acidentes x Frota

16,5171715

1213

1212

141515

14

65

10

7888

2

12

107

19

3,62,8

5,84,8

6,76,36,5

1,6

8,5

5,9

14

4,7

0

5

10

15

20

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Horas voadas divididas por 10.000Nmero de acidentesAcidentes por 100.000 horas

ACIDENTES NO COMANDO DA AERONUTICAACIDENTES NO COMANDO DA AERONUTICA

Atualizado em 03/08/2007

10

A IMPORTNCIA DA PREVENOA IMPORTNCIA DA PREVENO

11

Economia de Meios Materiais

Economia de Recursos Humanos

Reduo de Custos

Elevao da Operacionalidade

Acelerao do

Desenvolvimento

Promoo da aviao e do Pas no Contexto Mundial

Elevao do Moral dos funcionrios

Atividades de preveno Atividades de preveno Atividades de preveno Atividades de preveno contribuem :contribuem :contribuem :contribuem :

A IMPORTNCIA DA PREVENOA IMPORTNCIA DA PREVENO

FUNDAMENTOS DA PREVENOFUNDAMENTOS DA PREVENO

WILLIANS HEINRICH - 1931A preveno de acidentes representa controle:

- performance humana;- performance das mquinas; e - caractersticas fsicas do meio ambiente

12

TRINMIO DA SEGURANA DE VOTRINMIO DA SEGURANA DE VO

DOMIN DOMIN X X

CAUSAS MLTIPLASCAUSAS MLTIPLAS

TEORIA DE HEINRICHTEORIA DE HEINRICH

13

WILLIANS HEINRICH - 1931

ACIDENTE

TEORIA DO DOMINTEORIA DO DOMIN

ATOS INSEGUROS

CONDIES INSEGURAS

Origem e Condio SocialDefeitos Morais

Leso Individual

14

ACIDENTEACIDENTE

TEORIA DAS CAUSAS MLTIPLASTEORIA DAS CAUSAS MLTIPLAS

CAUSA

INST

RU

O

INST

RU

O

INFR

AIN

FRA

--ES

TRU

TUR

AES

TRU

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A

MA

NU

TEN

O

MA

NU

TEN

O

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NA

DE

VO

IND

ISC

IPLI

NA

DE

VO

SUPE

RV

ISO

SUPE

RV

ISO

FATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTES

15

INST

RU

O

INST

RU

O

INFR

AIN

FRA

--ES

TRU

TUR

AES

TRU

TUR

A

MA

NU

TEN

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IPLI

NA

DE

VO

IND

ISC

IPLI

NA

DE

VO

SUPE

RV

ISO

SUPE

RV

ISO

FATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTES

INST

RU

O

INST

RU

O

INFR

AIN

FRA

--ES

TRU

TUR

AES

TRU

TUR

A

MA

NU

TEN

O

MA

NU

TEN

O

EXPE

RI

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IA D

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OEX

PER

IN

CIA

D

E V

O

IND

ISC

IPLI

NA

DE

VO

IND

ISC

IPLI

NA

DE

VO

SUPE

RV

ISO

SUPE

RV

ISO

FATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTES

PREVENO

16

300SITUAES DE

PERIGO

1ACID.

29INCIDENTES

TRINGULO DE HEINRICH (1931)TRINGULO DE HEINRICH (1931)

Decisescom falhas

Programas eProcedimentos

DeficientesConhecimentos

Deficientes

Erros eViolaes DefesasInadequadas

Falhas latentes Falhas

Ativas latentes

Falhas latentes

Falhas latentes

Falhas ativas

TEORIA DE REASONTEORIA DE REASON

Trajetria da Oportunidade

17

FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOSFATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOS

FATOR HUMANO (FH)FATOR HUMANO (FH)FATOR HUMANO (FH)FATOR HUMANO (FH)

FATOR MATERIAL (FM)

FATOR OPERACIONAL (FO)

FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOSFATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOS

FATOR HUMANO (FH)FATOR HUMANO (FH)FATOR HUMANO (FH)FATOR HUMANO (FH)

rearea dede abordagemabordagem dada SeguranaSegurana dede

VoVo queque sese refererefere aoao complexocomplexo biolgicobiolgico

dodo serser humano,humano, nosnos seusseus aspectosaspectos

fisiolgicofisiolgico ee psicolgicopsicolgico..

18

FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOSFATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOS

rearea dede abordagemabordagem dada SeguranaSegurana dede VoVo queque

sese refererefere aeronave,aeronave, incluindoincluindo seusseus

componentes,componentes, nosnos seusseus aspectosaspectos dede projetoprojeto,,

dede fabricaofabricao ee dede manuseiomanuseio dodo materialmaterial..

FATOR MATERIAL (FM)FATOR MATERIAL (FM)

FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOSFATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOS

rea de abordagem da Segurana de rea de abordagem da Segurana de

VoVo que se refere ao desempenho do que se refere ao desempenho do

ser humano nas atividades ser humano nas atividades

relacionadas com o relacionadas com o vovo..

FATOR OPERACIONAL (FO)FATOR OPERACIONAL (FO)

19

FATOR OPERACIONALFATOR OPERACIONAL

INSTRUOINSTRUO MANUTENOMANUTENO COORDENAO DE CABINECOORDENAO DE CABINE JULGAMENTOJULGAMENTO PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO POUCA EXPERINCIAPOUCA EXPERINCIA SUPERVISOSUPERVISO OUTROS ASPECTOSOUTROS ASPECTOS

FATORES CONTRIBUINTES PARA OS ACIDENTES FATORES CONTRIBUINTES PARA OS ACIDENTES FATORES CONTRIBUINTES PARA OS ACIDENTES FATORES CONTRIBUINTES PARA OS ACIDENTES AERONUTICOSAERONUTICOSAERONUTICOSAERONUTICOS

FATORES CONTRIBUINTES PARA OS ACIDENTES FATORES CONTRIBUINTES PARA OS ACIDENTES FATORES CONTRIBUINTES PARA OS ACIDENTES FATORES CONTRIBUINTES PARA OS ACIDENTES AERONUTICOSAERONUTICOSAERONUTICOSAERONUTICOS

FATOR MATERIAL

5%

FATOR HUMANO

20%

FATOR OPERACIONAL

75%

20

MISSO

ORGANIZAO

NORMAS SIPAERNORMAS SIPAER-- NSCA 3NSCA 3--1 1 RevogadaRevogada-- NSCA 3NSCA 3--22-- NSCA 3NSCA 3--33-- NSCA 3NSCA 3--44-- NSCA 3NSCA 3--5 5 -- RevogadaRevogada-- NSCA 3NSCA 3--66-- NSCA 3NSCA 3--7 7 -- RevogadaRevogada-- NSCA 3NSCA 3--9 9 -- RevogadaRevogada-- NSCA 3NSCA 3--1010-- NSCA 3NSCA 3--11 11 -- RevogadaRevogada-- NSCA 3NSCA 3--1212-- NSCA 3NSCA 3--1313

21

NSCA 3-2NSCA 3-2TtuloTtulo:: ESTRUTURAESTRUTURA EE ATRIBUIESATRIBUIES DOSDOS ELEMENTOSELEMENTOSCONSTITUTIVOSCONSTITUTIVOS DODO SIPAERSIPAERFinalidadeFinalidade:: estabelecer,estabelecer, nono mbitombito dada legislaolegislao aeronuticaaeronuticacomplementarcomplementar dede queque tratatrata oo 33oo dodo artigoartigo 11oo dada LeiLei nono 77..565565 (CBA),(CBA), aaestruturaestrutura bsicabsica ee asas atribuiesatribuies dosdos elementoselementos constitutivosconstitutivos dodo SistemaSistemadede InvestigaoInvestigao ee PrevenoPreveno dede AcidentesAcidentes AeronuticosAeronuticos -- SIPAER,SIPAER, cujacujacompetnciacompetncia aa eleele atribudaatribuda porpor aqueleaquele CdigoCdigo aa dede planejar,planejar, orientar,orientar,coordenar,coordenar, controlarcontrolar ee executarexecutar asas atividadesatividades dede prevenopreveno dede acidentesacidentesvoltadasvoltadas obtenoobteno ee manutenomanuteno dede umum nvelnvel aceitvelaceitvel dede seguranaseguranaoperacionaloperacional

NSCA 3-2NSCA 3-2 ESTRUTURAESTRUTURA DODO SIPAERSIPAER constituioconstituio bsica,bsica, subordinao,subordinao, ligaoligaosistmicasistmicaPESSOALPESSOAL lotaolotaoATRIBUIESATRIBUIES CENIPA,CENIPA, SERIPA,SERIPA, ASEGCEA,ASEGCEA, GGIPGGIP (ANAC),(ANAC), DPAADPAA //SPAA,SPAA, SIPACEA,SIPACEA, operadoroperador areoareo dede rgosrgos governamentais,governamentais,administraesadministraes aeroporturias,aeroporturias, fabricantes,fabricantes, oficinas,oficinas, operadoresoperadores dedetransportetransporte areoareo pblico,pblico, serviosservios areosareos especializados,especializados, elementoselementoscredenciados,credenciados, competnciacompetncia dosdos membrosmembros dodo CNPAACNPAA

22

NSCA 3-3NSCA 3-3TtuloTtulo:: GESTOGESTO DADA SEGURANASEGURANA DEDE VOOVOO NANA AVIAOAVIAO BRASILEIRABRASILEIRAFinalidadeFinalidade:: estabelecerestabelecer protocolos,protocolos, responsabilidadesresponsabilidades ee atribuiesatribuies paraparaoo planejamentoplanejamento ee aa execuoexecuo dasdas atividadesatividades bsicasbsicas dada prevenopreveno dedeacidentesacidentes aeronuticos,aeronuticos, permitindopermitindo queque osos ElosElos dodo SistemaSistema dedeInvestigaoInvestigao ee PrevenoPreveno dede AcidentesAcidentes AeronuticosAeronuticos (SIPAER)(SIPAER)desenvolvamdesenvolvam taistais atividadesatividades dede acordoacordo comcom asas caractersticascaractersticas dasdasmissesmisses ee asas especificidadesespecificidades dede suassuas organizaes,organizaes, visandovisando melhoriamelhoriadada SeguranaSegurana dede VooVoo dasdas operaesoperaes areasareas nono BrasilBrasil..

NSCA 3-3NSCA 3-3COMISSOCOMISSO DEDE SEGURANASEGURANA DEDE VOOVOO -- proporpropor aa polticapoltica ee osos objetivosobjetivosdada seguranasegurana dede voo,voo, bembem comocomo asas diretrizesdiretrizes estratgicasestratgicas parapara aaelaboraoelaborao dodo PPAA,PPAA, comcom basebase nasnas diretrizesdiretrizes emanadasemanadas dada polticapolticasuperiorsuperior dada organizaoorganizao..

NoNo mbitombito dodo COMAERCOMAER mandatriomandatrio bases,bases, escolas,escolas, CINDACTA,CINDACTA,CLA,CLA, SRPVSRPV--SP,SP, DCTA,DCTA, PAMAPAMANoNo mbitombito dada aviaoaviao civilcivil -- recomendvelrecomendvel

23

NSCA 3-3NSCA 3-3FERRAMENTAS,FERRAMENTAS, PROGRAMASPROGRAMAS EE ATIVIDADESATIVIDADES DEDE PREVENOPREVENO DEDE ACIDENTESACIDENTESAERONUTICOSAERONUTICOS..

PROGRAMAPROGRAMA DEDE PREVENOPREVENO DEDE ACIDENTESACIDENTES AERONUTICOSAERONUTICOSATIVIDADESATIVIDADES EDUCATIVASEDUCATIVASATIVIDADESATIVIDADES PROMOCIONAISPROMOCIONAISVISTORIAVISTORIA DEDE SEGURANASEGURANA DEDE VOOVOORELATRIORELATRIO DEDE PREVENOPREVENO (RELPREV)(RELPREV)RELATRIORELATRIO AOAO CENIPACENIPA PARAPARA SEGURANASEGURANA DEDE VOOVOO (RCSV)(RCSV)GERENCIAMENTOGERENCIAMENTO DODO RISCORISCO (GR)(GR)MTODOMTODO SIPAERSIPAER DEDE GERENCIAMENTOGERENCIAMENTO DODO RISCORISCO (MSGR)(MSGR)DIVULGAODIVULGAO OPERACIONALOPERACIONAL (DIVOP)(DIVOP)REPORTEREPORTE DEDE ELEVADOELEVADO POTENCIALPOTENCIAL DEDE RISCORISCORELATRIORELATRIO ANUALANUAL DEDE ATIVIDADESATIVIDADES (RAA)(RAA)PROGRAMASPROGRAMAS ESPECFICOSESPECFICOS DADA PREVENOPREVENO DEDE ACIDENTESACIDENTES AERONUTICOSAERONUTICOSEMEM USOUSO NONO SIPAERSIPAER

NSCA 3-4NSCA 3-4TtuloTtulo:: PLANOPLANO DEDE EMERGNCIAEMERGNCIA AERONUTICAAERONUTICA EMEM AERDROMOAERDROMOFinalidadeFinalidade:: ProverProver aa orientaoorientao normativanormativa referentereferente aoao PlanoPlano dedeEmergnciaEmergncia AeronuticaAeronutica emem AerdromoAerdromo PEAAPEAA bembem comocomo estabelecerestabelecerosos procedimentos,procedimentos, responsabilidadesresponsabilidades ee atribuiesatribuies concernentesconcernentes elaboraoelaborao ee execuoexecuo dodo PlanoPlano dede EmergnciaEmergncia AeronuticaAeronutica ememAerdromoAerdromo..

24

NSCA 3-4NSCA 3-4 PLANOPLANO DEDE EMERGNCIAEMERGNCIA AERONUTICAAERONUTICA EMEM AERDROMOAERDROMO (PEEA)(PEEA)ELABORAO,ELABORAO, ATUALIZAOATUALIZAO EE AVALIAOAVALIAO DODO PEAAPEAACOMPOSIOCOMPOSIO DODO PEAAPEAATREINAMENTOTREINAMENTO

NSCA 3-6NSCA 3-6TtuloTtulo:: INVESTIGAOINVESTIGAO DEDE OCORRNCIASOCORRNCIAS AERONUTICASAERONUTICAS COMCOMAERONAVESAERONAVES MILITARESMILITARESFinalidadeFinalidade:: estabelecerestabelecer protocolos,protocolos, responsabilidadesresponsabilidades ee atribuiesatribuiesreferentesreferentes ss investigaesinvestigaes dede acidenteacidente aeronutico,aeronutico, incidenteincidenteaeronuticoaeronutico grave,grave, incidenteincidente aeronuticoaeronutico ee ocorrnciaocorrncia dede solosolo comcomaeronavesaeronaves militares,militares, realizadasrealizadas nono mbitombito dodo SistemaSistema dede InvestigaoInvestigao eePrevenoPreveno dede AcidentesAcidentes AeronuticosAeronuticos (SIPAER),(SIPAER), cujocujo rgorgo centralcentral ooCentroCentro dede InvestigaoInvestigao ee PrevenoPreveno dede AcidentesAcidentes AeronuticosAeronuticos(CENIPA)(CENIPA)..

25

NSCA 3-6NSCA 3-6INVESTIGAOINVESTIGAO DEDE OCORRNCIASOCORRNCIAS AERONUTICASAERONUTICAS incioincio dodoprocesso,processo, notificaonotificao ee confirmaoconfirmao dede ocorrncia,ocorrncia, comunicaocomunicao aoaopblicopblicoPROCEDIMENTOSPROCEDIMENTOS GERAISGERAIS DEDE INVESTIGAOINVESTIGAO aoao inicialinicial;;preservaopreservao dede indciosindcios ee evidnciasevidncias;; guarda,guarda, remooremoo ee preservaopreservao dededestroosdestroos;; tratamentotratamento dada informaoinformao;; usouso dede assistnciaassistncia tcnicatcnicaORGANIZAOORGANIZAO DADA INVESTIGAOINVESTIGAO fatorfator humano,humano, operacionaloperacional eematerialmaterial;; atividadesatividades dede pesquisa,pesquisa, obrigatoriedadeobrigatoriedade dada investigaoinvestigao;;competnciacompetncia dada investigaoinvestigaoREGISTROSREGISTROS EE RELATRIORELATRIO FINALFINAL -- RegistroRegistro dede AoAo InicialInicial (RAI),(RAI),RegistroRegistro PreliminarPreliminar (RP),(RP), RelatrioRelatrio FinalFinal (RF)(RF)

NSCA 3-10NSCA 3-10TtuloTtulo:: FORMAOFORMAO EE CAPACITAOCAPACITAO DOSDOS RECURSOSRECURSOS HUMANOSHUMANOS DODOSISTEMASISTEMA DEDE INVESTIGAOINVESTIGAO EE PREVENOPREVENO DEDE ACIDENTESACIDENTESAERONUTICOSAERONUTICOSFinalidadeFinalidade:: estabelecerestabelecer procedimentosprocedimentos ee definirdefinir osos programasprogramas dedeFormaoFormao ee CapacitaoCapacitao dosdos RecursosRecursos HumanosHumanos dodo SistemaSistema dedeInvestigaoInvestigao ee PrevenoPreveno dede AcidentesAcidentes AeronuticosAeronuticos (SIPAER),(SIPAER), visandovisandoassegurarassegurar aa qualidadequalidade dada atividadeatividade desenvolvidadesenvolvida pelospelos rgosrgosconstitutivosconstitutivos dodo SistemaSistema..

26

NSCA 3-10NSCA 3-10FORMAOFORMAO SIPAERSIPAER cursoscursos ee estgiosestgiosCAPACITAOCAPACITAO DEDE INVESTIGADORESINVESTIGADORES PARAPARA ATUAOATUAO NONO MBITOMBITODADA AVIAOAVIAO CIVILCIVILHOMOLOGAOHOMOLOGAO DEDE INSTITUIESINSTITUIESCERTIFICAESCERTIFICAES SIPAERSIPAERCREDENCIAISCREDENCIAIS SIPAERSIPAER

NSCA 3-12NSCA 3-12TtuloTtulo:: CDIGOCDIGO DEDE TICATICA DODO SIPAERSIPAERFinalidadeFinalidade:: estabelecerestabelecer asas regrasregras ee preceitospreceitos ticosticos queque devemdevem nortearnortear aacondutaconduta dodo pessoalpessoal dodo SistemaSistema dede InvestigaoInvestigao ee PrevenoPreveno dedeAcidentesAcidentes Aeronuticos,Aeronuticos, bembem comocomo estabelecerestabelecer oo procedimentoprocedimento quequegarantagaranta oo direitodireito amplaampla defesadefesa ee aoao contraditriocontraditrio nana apuraoapurao dedeeventualeventual descumprimentodescumprimento aosaos seusseus preceitospreceitos..

27

NSCA 3-12NSCA 3-12PRINCPIOSPRINCPIOS FUNDAMENTAISFUNDAMENTAIS::

OO profissionalprofissional credenciadocredenciado pelopelo SIPAERSIPAER obrigaobriga--sese aa cumprircumprirrigorosamenterigorosamente osos deveresdeveres consignadosconsignados nono seuseu CdigoCdigo dede ticaticaOO profissionalprofissional credenciadocredenciado pelopelo SIPAERSIPAER devedeve conhecerconhecer ee guiarguiar--sesepelospelos princpiosprincpios queque compemcompem aa suasua FilosofiaFilosofia

NSCA 3-12NSCA 3-12DEVERESDEVERES DODO OSV/OSO,OSV/OSO, ASV/ASO,ASV/ASO, ELEMENTOELEMENTO CREDENCIADOCREDENCIADO::

SeguirSeguir rigorosamenterigorosamente osos preceitospreceitos dasdas normasnormas dodo SIPAERSIPAER..Preservar,Preservar, emem suasua conduta,conduta, aa honrahonra ee aa dignidadedignidade profissionalprofissional..AtuarAtuar comcom honestidade,honestidade, veracidade,veracidade, lealdadelealdade ee boaboa--ff..EmpenharEmpenhar--sese emem seuseu aperfeioamentoaperfeioamento pessoalpessoal ee profissionalprofissional..ContribuirContribuir parapara oo aprimoramentoaprimoramento dodo SistemaSistema dede InvestigaoInvestigao eePrevenoPreveno dede AcidentesAcidentes AeronuticosAeronuticos..EnvidarEnvidar esforosesforos nana prevenopreveno dede acidentesacidentes aeronuticosaeronuticos..PrestarPrestar oo assessoramentoassessoramento tcnicotcnico necessrionecessrio prevenopreveno dedeacidentesacidentes dentrodentro dede suasua empresa,empresa, instituioinstituio ouou OrganizaoOrganizao MilitarMilitar..

28

NSCA 3-12NSCA 3-12AbsterAbster--sese dede::

VincularVincular seuseu nomenome aa empreendimentosempreendimentos dede cunhocunho manifestamentemanifestamenteatentatrioatentatrio SeguranaSegurana dede VoVo;;EmprestarEmprestar concursoconcurso aosaos queque atentematentem contracontra aa ticatica dodo SIPAERSIPAER;;AbordarAbordar ouou defenderdefender publicamentepublicamente tematema dede modomodo aa comprometercomprometer aadignidadedignidade dada profissoprofisso ee dodo SIPAER,SIPAER, ouou aa imagemimagem dada aviaoaviaobrasileirabrasileira;;FazerFazer usouso dede suasua credencialcredencial dede formaforma aa imporimpor--sese coercitivamente,coercitivamente,comcom abusoabuso dede poder,poder, ouou parapara sese promoverpromover;;AbandonarAbandonar ouou dede deixardeixar inconclusosinconclusos osos trabalhostrabalhos dede investigao,investigao,semsem motivomotivo relevanterelevante;;EnvolverEnvolver--sese comcom atividadesatividades queque configuremconfigurem indisciplinaindisciplina dede vovo;;PromoverPromover sensacionalismosensacionalismo emem tornotorno dede AcidenteAcidente Aeronutico,Aeronutico,IncidenteIncidente AeronuticoAeronutico ouou OcorrnciaOcorrncia dede SoloSolo

NSCA 3-12NSCA 3-12AbsterAbster--sese dede::

PrestarPrestar informaesinformaes ouou fazerfazer anlisesanlises aa respeitorespeito dede AcidenteAcidenteAeronutico,Aeronutico, IncidenteIncidente AeronuticoAeronutico ouou OcorrnciaOcorrncia dede SoloSolo emem nomenomedodo SIPAER,SIPAER, semsem estarestar devidamentedevidamente autorizadoautorizado pelopelo CENIPACENIPA ouou seuseuprepostopreposto;;Divulgar,Divulgar, indevidamente,indevidamente, documentodocumento dede cartercarter sigilososigiloso ouou privadoprivadoadotadoadotado pelopelo SIPAERSIPAER;;Participar,Participar, emem qualquerqualquer nvelnvel dede atuao,atuao, dede procedimentoprocedimento dedeinvestigaoinvestigao alheioalheio aoao dodo SIPAER,SIPAER, referentereferente aa umum determinadodeterminadoacidente,acidente, incidenteincidente ouou ocorrnciaocorrncia dede solo,solo, quandoquando estiverestiver designadodesignadoparapara participarparticipar dada investigaoinvestigao dada mesmamesma ocorrnciaocorrncia..

29

NSCA 3-13NSCA 3-13TtuloTtulo:: PROTOCOLOSPROTOCOLOS DEDE INVESTIGAOINVESTIGAO DEDE OCORRNCIASOCORRNCIASAERONUTICASAERONUTICAS DADA AVIAOAVIAO CIVILCIVIL CONDUZIDASCONDUZIDAS PELOPELO ESTADOESTADOBRASILEIROBRASILEIROFinalidadeFinalidade:: estabelecerestabelecer protocolos,protocolos, responsabilidadesresponsabilidades ee atribuiesatribuiesreferentesreferentes ss investigaesinvestigaes dede acidenteacidente aeronutico,aeronutico, incidenteincidenteaeronuticoaeronutico gravegrave ee incidenteincidente aeronutico,aeronutico, realizadasrealizadas nono mbitombito dodoSistemaSistema dede InvestigaoInvestigao ee PrevenoPreveno dede AcidentesAcidentes AeronuticosAeronuticos(SIPAER),(SIPAER), cujocujo rgorgo centralcentral oo CentroCentro dede InvestigaoInvestigao ee PrevenoPreveno dedeAcidentesAcidentes AeronuticosAeronuticos (CENIPA),(CENIPA), aa fimfim dede queque sese cumpram,cumpram, comcomuniformidade,uniformidade, asas normasnormas ee prticasprticas recomendadasrecomendadas -- StandardsStandards andandRecommendedRecommended PracticesPractices (SARP)(SARP) -- estabelecidasestabelecidas pelopelo AnexoAnexo 1313 ConvenoConveno sobresobre AviaoAviao CivilCivil InternacionalInternacional..

NSCA 3-13NSCA 3-13FINALIDADEFINALIDADE DADA INVESTIGAOINVESTIGAO::

prevenopreveno dede acidentesacidentes aeronuticos,aeronuticos, incidentesincidentes aeronuticosaeronuticosgravesgraves ee incidentesincidentes aeronuticos,aeronuticos, porpor meiomeio dada identificaoidentificao dosdosfatoresfatores contribuintescontribuintes presentes,presentes, diretadireta ouou indiretamente,indiretamente, nanaocorrnciaocorrncia investigada,investigada, ee emissoemisso dede recomendaesrecomendaes dede seguranaseguranaqueque possibilitempossibilitem umauma aoao direta,direta, ouou tomadatomada dede deciso,deciso, paraparaeliminareliminar aquelesaqueles fatores,fatores, ouou minimizarminimizar asas suassuas consequnciasconsequncias..NoNo propsitopropsito dada investigaoinvestigao dodo SIPAERSIPAER atribuiratribuir culpaculpa ououresponsabilidaderesponsabilidade aosaos envolvidosenvolvidos nana ocorrnciaocorrncia aeronuticaaeronutica

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NSCA 3-13NSCA 3-13CRITRIOSCRITRIOS DEDE INVESTIGAOINVESTIGAO::

ACIDENTESACIDENTES AERONUTICOSAERONUTICOS -- TodosTodos osos acidentesacidentes aeronuticosaeronuticosserosero investigadosinvestigados e,e, comocomo resultado,resultado, serser geradogerado umum RegistroRegistro dedeAoAo InicialInicial dede cartercarter factualfactualINCIDENTESINCIDENTES AERONUTICOSAERONUTICOS GRAVESGRAVES -- TodosTodos osos incidentesincidentesaeronuticosaeronuticos gravesgraves serosero investigadosinvestigados e,e, comocomo resultado,resultado, sersergeradogerado umum RegistroRegistro dede AoAo InicialInicial (RAI)(RAI) dede cartercarter factualfactualINCIDENTESINCIDENTES AERONUTICOSAERONUTICOS -- incidentesincidentes aeronuticosaeronuticos cujascujascircunstnciascircunstncias oo CENIPACENIPA julguejulgue queque aa investigaoinvestigao poderpoder trazertrazernovosnovos ensinamentosensinamentos prevenopreveno ee SeguranaSegurana dede Voo,Voo, seroseroinvestigadosinvestigados ee poderopodero serser geradosgerados oo RAI,RAI, oo RP,RP, oo RelatrioRelatrio FinalFinal(RF)(RF) ouou aa SUMASUMA dede InvestigaoInvestigao

NSCA 3-13NSCA 3-13PROCESSOPROCESSO DEDE COMUNICAOCOMUNICAO DEDE OCORRNCIAOCORRNCIA NONO MBITOMBITONACIONALNACIONALPROTOCOLOSPROTOCOLOS GERAISGERAIS DEDE INVESTIGAOINVESTIGAO aoao inicialinicial;;preservaopreservao dede indciosindcios;; guardaguarda ee preservaopreservao dada aeronaveaeronave ouou dede seusseusdestroosdestroos;; remooremoo dede destroosdestroos;; inutilizaoinutilizao ee marcaomarcao dede destroosdestroos;;termotermo dede liberaoliberao dada investigaoinvestigao;; requisiorequisio dede materialmaterial ee dededocumentosdocumentos;; tratamentotratamento dada informaoinformao;; leituraleitura ee usouso dosdos dadosdados dosdosgravadoresgravadores dede voovooPROTOCOLOSPROTOCOLOS ESPECFICOSESPECFICOS DEDE INVESTIGAOINVESTIGAO

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NSCA 3-13NSCA 3-13RELATRIORELATRIO FINALFINAL -- divulgardivulgar aa conclusoconcluso oficialoficial dodo SIPAERSIPAER relativarelativa aaumum acidenteacidente aeronutico,aeronutico, incidenteincidente aeronuticoaeronutico gravegrave ouou incidenteincidenteaeronutico,aeronutico, visandovisando exclusivamenteexclusivamente prevenopreveno dede novasnovas ocorrnciasocorrncias..SUMASUMA DEDE INVESTIGAOINVESTIGAO -- ferramenta,ferramenta, criadacriada pelopelo CENIPA,CENIPA,fundamentadafundamentada nasnas recomendaesrecomendaes dada OACI,OACI, parapara aa divulgaodivulgao dadaconclusoconcluso dede umauma investigao,investigao, aa fimfim dede impedirimpedir queque outrasoutras ocorrnciasocorrnciassese repitamrepitam pelapela presenapresena dede fatoresfatores contribuintescontribuintes anlogosanlogos..RECOMENDAORECOMENDAO DEDE SEGURANASEGURANA -- serser emitidaemitida pelopelo CENIPACENIPA porpormeiomeio dede RelatrioRelatrio Final,Final, dede SUMASUMA dede InvestigaoInvestigao ouou dede outrooutrodocumentodocumento especfico,especfico, ee terter comocomo destinatriodestinatrio aa organizaoorganizao comcomcompetnciacompetncia parapara adotaradotar asas aesaes recomendadasrecomendadas..PROTOCOLOSPROTOCOLOS INTERNACIONAISINTERNACIONAIS DEDE INVESTIGAOINVESTIGAO

NORMAS REVOGADASNORMAS REVOGADAS-- NSCANSCA 33--11 ConceituaoConceituao dede vocbulos,vocbulos, expressesexpresses ee smbolossmbolos

dede usouso nono SIPAERSIPAER-- NSCANSCA 33--55 NotificaoNotificao ee ConfirmaoConfirmao dede OcorrnciasOcorrncias nono mbitombito

dodo SIPAERSIPAER -- ContedoContedo includoincludo nana NSCANSCA 33--1313-- NSCANSCA 33--77 ResponsabilidadeResponsabilidade dosdos OperadoresOperadores dede AeronavesAeronaves emem

CasoCaso dede AcidenteAcidente ee IncidenteIncidente AeronuticoAeronutico ee OcorrnciaOcorrncia dede SoloSolo --ContedoContedo includoincludo nana NSCANSCA 33--1313

-- NSCANSCA 33--99 RecomendaesRecomendaes dede SeguranaSegurana OperacionalOperacional emitidasemitidaspelopelo SIPAERSIPAER -- ContedoContedo includoincludo nana NSCANSCA 33--1313

-- NSCANSCA 33--1111 FormulriosFormulrios emem usouso pelopelo SIPAERSIPAER..

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- HISTRICO- ESTRUTURA DO SIPAER- FILOSOFIA SIPAER- ESTATSTICAS DE ACIDENTES NA AVIAO

BRASILEIRA- A IMPORTNCIA DA PREVENO- FUNDAMENTOS DA PREVENO- NORMAS SIPAER

ROTEIROROTEIRO

Manuteno AeronuticaManuteno AeronuticaO ambienteO ambiente

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DEFINIODEFINIOAA funofuno ManutenoManuteno compreendecompreende umauma sriesrie dedeaesaes executadasexecutadas parapara conservarconservar aa operacionalidadeoperacionalidadedodo materialmaterial ouou restaurarrestaurar estaesta condiocondio.. NumaNumaconcepoconcepo maismais ampla,ampla, aa ManutenoManuteno temtem porporencargoencargo todotodo umum conjuntoconjunto dede aesaes necessriasnecessrias paraparapreservarpreservar oo material,material, restituirrestituir suasua operacionalidadeoperacionalidade ememcasocaso dede deterioraodeteriorao ee proverprover aa mximamxima seguranasegurana ememsuasua operaooperao,, estendendoestendendo suasua vidavida tiltil tantotanto quantoquantosejaseja desejveldesejvel ee vivel,vivel, tcnicatcnica ee economicamenteeconomicamente..

Acidente AeronuticoAcidente AeronuticoQuais foram as causas? Quais foram as causas? -- Desconhecidas.Desconhecidas.

1 Elemento suspeito:1 Elemento suspeito:

-- A MANUTENOA MANUTENO

POR QUE???POR QUE???

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ASPECTOSASPECTOS FUNDAMENTAISFUNDAMENTAIS DADAMANUTENOMANUTENO DEDE AERONAVESAERONAVES

>>> O ESTADO INICIAL>>> O ESTADO INICIAL>>> O CORRER DO TEMPO>>> O CORRER DO TEMPO>>> O LIMITE PARA A >>> O LIMITE PARA A

DETERIORAODETERIORAO>>> O OBJETIVO >>> O OBJETIVO

PRIMORDIAL PRIMORDIAL

O ESTADO INICIALO ESTADO INICIAL o padro ideal de o padro ideal de

operacionalidadeoperacionalidade..

Correo de falhas Correo de falhas -- MNTMNT

Def. de Projeto Def. de Projeto -- ENGENG

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ENVELHECIMENTOENVELHECIMENTO------------ DESGASTEDESGASTE------------------------ FADIGAFADIGA----------------------------------CORROSOCORROSO

O CORRER DO TEMPOO CORRER DO TEMPO

OS DOIS TEMPOSOS DOIS TEMPOS

------ CALENDRICOCALENDRICO

---- HORAS DE VOOHORAS DE VOO

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ADAPTAES DE PROGRAMAS ADAPTAES DE PROGRAMAS DE MANUTENODE MANUTENO

--INFRAESTRUTURAINFRAESTRUTURA

--EXPERINCIAEXPERINCIA

--KNOW=HOWKNOW=HOW

OS LIMITES PARA A OS LIMITES PARA A DETERIORAODETERIORAO

SOSO INCORPORADOSINCORPORADOS NANACONCEPOCONCEPO DODO PROJETOPROJETO EE SOSOESTABELECIDOSESTABELECIDOS PELOPELOFABRICANTEFABRICANTE..

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PREVENO E PREVENO E MANUTENOMANUTENO

---- PREVENTIVA, PREVENTIVA, QUE QUANDO QUE QUANDO BEM EXECUTADA, MINIMIZA A MNTBEM EXECUTADA, MINIMIZA A MNT

---- CORRETIVA.CORRETIVA.

O SISTEMA DE MANUTENOO SISTEMA DE MANUTENOPLANEJAMENTO

ATUALIZAO EXECUO

SUPERVISO

1

23

4

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PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO

---- PRECEDE A OPERAO DA ANV.PRECEDE A OPERAO DA ANV.

---- A PROGRAMAO DA MNT, A PROGRAMAO DA MNT, PREVIAMENTE ESTABELECIDA.PREVIAMENTE ESTABELECIDA.

EXECUOEXECUO ------ RH CAPACITADOS,RH CAPACITADOS,

---- INFRAESTRUTURA INTELIGENTE,INFRAESTRUTURA INTELIGENTE,

---- SUPRIMENTO JUST IN TIME,SUPRIMENTO JUST IN TIME,

---- DISCIPLINA > SEPARAO E DISCIPLINA > SEPARAO E INDEPENDNCIA ENTRE EXECUO E INDEPENDNCIA ENTRE EXECUO E INSPETORIA.INSPETORIA.

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EXECUOEXECUO

REGISTRO DOS SV EXECUTADOSREGISTRO DOS SV EXECUTADOS

DOCUMENTOSDOCUMENTOS

EVENTUAL APURAO A POSTERIORIEVENTUAL APURAO A POSTERIORI

SUPERVISOSUPERVISOCONTROLE E ANLISECONTROLE E ANLISE

OBJETIVOS:OBJETIVOS:11--Assegurar permanentes condies de voo Assegurar permanentes condies de voo

das das anvanv;;22--Disponibilidade mxima, e Disponibilidade mxima, e

33-- Menor Menor cu$cu$to na satisfao de (1) e (2).to na satisfao de (1) e (2).

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ATUALIZAO

BOLETINS DE SERVIO;BOLETINS DE SERVIO;

REVISES DOS MANUAIS E OUTRAS REVISES DOS MANUAIS E OUTRAS PUBLICAES CORRELATASPUBLICAES CORRELATAS

MODIFICAES MANDATRIAS, INTERCMBIO MODIFICAES MANDATRIAS, INTERCMBIO DE INFORMAES, ETC.DE INFORMAES, ETC.

Exemplos de AA gerados Exemplos de AA gerados por por falha falha humanahumana

na na MANUTENO:MANUTENO:

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VUVU--93 2114/ 27059493 2114/ 270594

Pouso sem trem.Pouso sem trem.

Acidente AeronuticoAcidente Aeronutico

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PivotPivot, NP2SUM1231 , NP2SUM1231 FraturouFraturou--se ao ser se ao ser tracionado tracionado pelo cilindro atuador do pelo cilindro atuador do trem trem

principalprincipal..

Falha por fadiga, com mais de 7 mil pousos. Falha por fadiga, com mais de 7 mil pousos. Deveria ter sofrido ensaio no destrutivo Deveria ter sofrido ensaio no destrutivo com 4 com 4 mil mil

pousos!pousos!

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PT PT HXZHXZ25 ABR 200125 ABR 2001

Decolagem, som de reduo Decolagem, som de reduo do do motormotor, perda de altura e queda , perda de altura e queda

sobre o sobre o telhado de uma indstria. telhado de uma indstria. Incndio.Incndio.4 mortos.4 mortos.

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DeficienteDeficiente manutenomanuteno ForamForam encontradosencontradosvriosvrios erroserros nasnas cadernetascadernetas dede manutenomanuteno dadaanvanv,, bembem comocomo peaspeas nono condizentescondizentes comcom aadocumentaodocumentao dada mesmamesma.. OO bicobico injetorinjetor ((nozzlenozzle),),provvelprovvel causadorcausador dodo acdtacdt,, tambmtambm nono pertenciapertencia anvanv conformeconforme aa suasua documentaodocumentao..

IDENTIFICAR A FILOSOFIA DO SIPAER E OS IDENTIFICAR A FILOSOFIA DO SIPAER E OS FUNDAMENTOS DA PREVENO DE FUNDAMENTOS DA PREVENO DE

ACIDENTES AERONUTICOSACIDENTES AERONUTICOS..

OBJETIVOOBJETIVO

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A principal fonte de acidente , ainda, A principal fonte de acidente , ainda, A principal fonte de acidente , ainda, o erro humano (Fator Operacional), que, o erro humano (Fator Operacional), que, o erro humano (Fator Operacional), que,

em ltima anlise, se define como: em ltima anlise, se define como: em ltima anlise, se define como: descuido, negligncia, desateno, descuido, negligncia, desateno, descuido, negligncia, desateno,

imprudncia, fuga s normas, imprudncia, fuga s normas, imprudncia, fuga s normas, displicnciadisplicnciadisplicncia, impercia, , impercia, , impercia, ...provocando ...provocando ...provocando

um ato inseguro.um ato inseguro.um ato inseguro.FIM

Pense nisto:Pense nisto:MANUTENOMANUTENO::AA SEGURANASEGURANA DODO VOOVOOCOMEACOMEA NONO SOLOSOLO..

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-- NECESSRIO UM NECESSRIO UM MINUTOMINUTO PARA SE ESCREVER UMA REGRA DE SEG. VO;PARA SE ESCREVER UMA REGRA DE SEG. VO;-- NECESSRIO UMA NECESSRIO UMA HORAHORA PARA SE REALIZAR UM ENCONTRO DE SEG. VO;PARA SE REALIZAR UM ENCONTRO DE SEG. VO;-- NECESSRIO UMA NECESSRIO UMA SEMANASEMANA PARA SE FAZER UM PROGRAMA DE PREV.;PARA SE FAZER UM PROGRAMA DE PREV.;-- NECESSRIO UM NECESSRIO UM MSMS PARA COLOCPARA COLOC--LO EM OPERAO;LO EM OPERAO;-- NECESSRIO UM NECESSRIO UM ANOANO PARA SE GANHAR UM PRMIO DE SEG. VO;PARA SE GANHAR UM PRMIO DE SEG. VO;-- NECESSRIO UMA NECESSRIO UMA VIDAVIDA INTEIRA PARA SE OBTER UM PILOTO SEGURO;INTEIRA PARA SE OBTER UM PILOTO SEGURO;

NO ENTANTO,NO ENTANTO,

-- NECESSRIO APENAS NECESSRIO APENAS UM SEGUNDOUM SEGUNDO PARA SE DESTRUIR TUDOPARA SE DESTRUIR TUDO

COM UM NICO ACIDENTECOM UM NICO ACIDENTE..

VOE SEGURO, VOE SIPAER !VOE SEGURO, VOE SIPAER !VOE SEGURO, VOE SIPAER !VOE SEGURO, VOE SIPAER !