FICHA DE INSCRIO - bbg01. ??FICHA DE INSCRIO:: ... Local de trabalho: ... N do scio proponente n1 Assinatura do scio proponente n1

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  • FICHA DE INSCRIO

    :: DADOS PESSOAIS

    Nome

    Morada

    Cdigo Postal - Data de nascimento - - Telemvel

    Telefone pessoal fixo Fax pessoal E-mail pessoal

    Nome clnico que pretende ver colocado no Carto de Scio: 1 nome ltimo nome

    :: DADOS PROFISSIONAIS

    Local de trabalho: Hospital Clnica de Dilise Outro

    Morada

    Hospital Servio Telefone

    Fax E-mail Especialidade

    Situao actual (interno, especialista) Data de incio do internato/especialidade - -

    Tipo de Scio: Fundador Efectivo Associado Correspondente Agregado Honorrio Benemrito

    Nome completo do scio proponente n1

    N do scio proponente n1 Assinatura do scio proponente n1

    Nome completo do scio proponente n 2

    N do scio proponente n2 Assinatura do scio proponente n2

    Assinatura do candidato a scio

    Data da proposta de candidatura - -

    :: MTODO DE PAGAMENTO

    :: OUTROS DADOS

    Forma de pagamento: Transferncia bancria Cheque

    Transferncia Bancria Montante

    Cheque n. Datado - - Montante

    Dados: Sociedade Portuguesa de Nefrologia | Conta n: 02289028357 | Sucursal da Av. da Repblica, N 42 A Lisboa | NIB n: 003300000228902835761

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