Giulianna de Sousa B. Araujo – R2

Orientador: Dr Jefferson

Pediatria - HRAS

21/01/2010www.paulomargotto.com.br

Introdução

Principal queixa no atendimento de emergência em pediatria.

Fonte de preocupação para pais e médicos.

Geralmente indica infecção.

6 a 14 % (30% em crianças de 3 a 36 meses) apresenta febresem sinais localizatórios.

Infecções virais e infecções bacterianas sérias podem serinicialmente indistinguíveis.

Febre

Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115. Craig JV e cols. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.

Introdução Risco de infecção bacteriana séria

Pode chegar a 12% em crianças menores de 3 meses

38% das crianças com temperatura maior que 40ºC menores de 3 meses com FSSL apresentam infecção bacteriana séria

Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115.

Introdução

Temperatura retal ≥ 38°C Definição de febre na maioria

dos artigos;

Requer termômetros adequados;

Inconveniente;

Desconfortável;

Potencialmente perigosa;

Melhor acurácia.

Febre

Chaturvedi D, Vilhekar KY, Chaturvedi P, Bharambe MS. Comparison of Axillary Temperature with Rectal or Oral Temperature and Determination of Optimum Placement Time in Children. Indian Pediatr 2004; 41: 600 - 3.

Introdução

Temperatura axilar ≥ 37,8°C (Santos E; 2009) Melhor tolerada;

Segura e conveniente;

Mais utilizada em nosso meio;

Dados conflitantes sobre sua acurácia;

Não existe nenhuma equação universalmente aceita capaz depredizer o valor da temperatura retal/oral baseando-se na axilar,porém um estudo de meta-análise mostrou que a diferença detemperatura média (retal – axilar) foi de 0,25°C para termômetrosde mercúrio.

Febre

Craig JV, Lancaster GA, Williamson PR, Smyth RL. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.

Introdução

Febre em crianças não toxêmicas,sem doença de base, por umperíodo menor do que 7 dias,quando após anamnese e examefísico minuciosos nenhuma fontede infecção foi encontrada.

Febre sem sinais localizatórios

Baraff LJ. Management of Fever Without Source in Infants and Children. Ann Emerg Med 2000; 36 (6): 602 - 14.

Introdução

Febre de origem indeterminada (FOI)

Bacteremia oculta (BO)

Infecção bacteriana séria (IBS)

Outros conceitos importantes:

Powel KR. Fever Without a Focus. In: Nelson Textbook of Pediatrics, Saunders Elsevier, 18ª ed. 2007; 175: 1087 - 93.

Febre documentada por um profissional de saúde cuja causa não pôde ser identificada após um período de 3 semanas de avaliação ambulatorial ou após 1

semana de avaliação intra-hospitalar.

Presença de bactéria identificada no sangue de uma criança sem um sítio localizado de infecção que não

aparenta estar clinicamente séptica ou toxêmica.

ACEP Clinical Policies Committee, Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical Policy for Children Younger than Three Years Presenting to the Emergency Department with Fever. Ann Emerg Med 2003; 42 (4): 530 - 54.

Bacteremia oculta, infecção do trato urinário, pneumonia, osteomielite, meningite e sepse.

ObjetivosApresentar ao pediatra geral noções atualizadas

sobre febre sem sinais localizatórios e criar umprotocolo clínico de avaliação, investigação econduta na FSSL em crianças menores de 36 mesesque melhor se adapte à realidade do HospitalRegional da Asa Sul (HRAS).

Discussão Dificuldade diagnóstica + possibilidade de IBS

Surgimento de protocolos.

Divisão em faixas etárias.

Importante!!!

Anamnese detalhada;

Exame físico completo.

Antecedentes maternos e do nascimento. Imunizações recentes e status vacinal. Contatos com pessoas doentes. Viagens recentes. Doença grave ou cirurgia recente. Nível de atividade, aceitação da dieta, diurese, doença crônica, lesões de pele•

Estado geral Tipo de choro Palidez ou cianose Reação ao exame físico Atitude geral Padrão respiratório Exame segmentar completo!!!

Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999; 97 – 126.Silvestrini WS. Queixas Freqüentes em Ambulatório – Febre. Em: Tratado de Pediatria, Editora Manole, 1ª ed. 2007; 1795 - 802.

Recém-nascidos (0 a 28 dias) Lactentes jovens (29 dias a 3meses) Crianças de 3 a 36 meses

Discussão 3 grandes estudos:

Rochester (1985): 0 a 60 dias

Boston (1992): 28 a 89 dias

Antibiótico profilático

Philadelphia (1993): 29 a 56 dias

VPN variou de 94,6% a 100%.

BAIXO RISCO Leucograma: Leucócitos totais 5.000 – 15.000 (ou < 20.000)

Neutrófilos imaturos ≤ 1500 / I/T ≤ 0,2 EAS ≤ 10 leucócitosLíquor: ≤ 8 -10 leucócitos Rx de tórax normal (quando solicitado) Contagem de leucócitos fecais normais (quando solicitado)

Boston (1992) Philadelphia (1993) Rochester (1985)

Idade em dias 28 a 89 29 a 56 0 a 60

Temperatura retal ≥ 38°C > 38°C ≥ 38°C

Leucograma (baixo risco) < 20.000 < 15.000 5.000 a 15.000

Análise do líquor Sim Sim Não

Antibiótico Sim Não Não

Radiografia de tórax Não Sim Não

% de Infecção bacteriana

séria quando baixo risco

5,4 0 1,1

Valor preditivo negativo 94,6% 100% 98,9%

Sensibilidade Não estabelecida 100% 100%FONTE: Adaptado de Santos E; 2009.

Protocolos de Manejo de FSSL

FSSL em recém - nascidos

FSSL em RN Grupo de alto-risco

12 a 28% de todos os neonatos febris admitidos na emergência pediátrica possuem uma infecção bacteriana séria

Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeriamonocytogenes

Alta virulência

Baixa ingesta é importante causa de febre em recém-nascidos menores de 7 dias.

> 7 dias de vida

Leucócitos totais ≤

5.000 ou ≥ 25.000 2 ou mais alterações nos critérios de Manroe: NT, NI, I/T Líquor com: leucócitos ≥ 20 ou proteínas ≥ 100 ou glicose < 80% da glicemia EAS com leucócitos ≥ 10 cels/cp ou teste do nitrito positivo PCR ≥ 5 mg/dL

Bolsa Rota ≥ 12h Febre ou infecção materna no intraparto Corioamnionitematerna Prematuridade Gemelaridade

RN com temperatura ≥ 37,8ºC

Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias)

1. Internar

2. Solicitar exames

3. Realizar punção lombar*

Hemograma completo com diferencial Hemocultura EAS + teste do nitrito Urocultura Rx de tórax* PCRGlicemia capilarEletrólitos

Bioquímica e

citologia Bacterioscopia Teste do látex Cultura do líquor

Estratificar Risco

Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais

Ausência de critérios de risco para infecção

< 7 dias de vida

Avaliar fatores de risco para baixa

ingesta

Se todos os critérios maiores + 1 critério menor

1.Curva térmica rigorosa2. Suplementar leite materno3. Auxílio do banco de leite

Não houve melhora da febre em menos de 24 horas

Realizar punção lombar e radiografia de tórax

1. Iniciar ampicilina + gentamicina2. Curva térmica rigorosa2. Vigilância

* Se forte suspeita de baixa ingesta pode-se

aguardar a realização desses exames

Critérios de Manroe

FATORES DE RISCO PARA BAIXA INGESTA

Critérios maiores

* A termo, sem fatores de risco

para infecção

* Hemograma normal

* Dificuldades na amamentação

* Perda de mais de 10% do peso

de nascimento

Critérios menores

* Parto cesárea

* Algum grau de desidratação

* Algum grau de icterícia

* Hipernatremia

* RN GIG

RN com temperatura ≥ 37,8ºC

Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias)

1. Internar

2. Solicitar exames

3. Realizar punção lombar*

Estratificar Risco

Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais

1. Iniciar ampicilina + gentamicina

2. Curva térmica rigorosa

3. Vigilância

Presença de 1 ou mais de critérios de risco para infecção

FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)

FSSL em lactentes jovens Infecções bacterianas sérias estão presentes em cerca

de 10 a 15 % destes pacientes.

Os germes responsáveis por essas infecções incluem:

Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes(sepse neonatal tardia e meningite)

Germes adquiridos na comunidade: Streptococcus pneumoniae ,Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningiditis, Escherichia coli .

Protocolo de FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)

Crianças com FSSL entre 29 dias e 3 meses com temperatura ≥ 37,8ºC

1. Solicitar exames

2. Realizar punção lombar**

Hemograma completo com diferencial Hemocultura EAS + teste do nitrito Urocultura VHS PCR Rx de tórax, se fatores de risco para doença respiratória*

• FR > 50 irpm• Crepitações, roncos, sibilos, estridor• Coriza nasal• Desconforto respiratório (BAN, retrações subcostais, gemência)• SatO2 < 92%

Bioquímica e

citologia Bacterioscopia Teste do látex Cultura do líquor

** Exceto se houver alteração no EAS sugerindo ITU ou no Rx sugerindo pneumonia

Avaliar Risco

Critérios de Baixo Risco

Clínicos: previamente sadio, a termo, parto sem complicações.

Laboratoriais

Leucócitos totais entre 5.000 e 15.000 Neutrófilos totais ≤ 10.000 Neutrófilos imaturos ≤ 1.500 Índice I/T ≤ 0,2 EAS com leucócitos ≤ 10 Teste do nitrito negativo Líquor com ≤ 10 leucócitos e bacterioscopianegativa VHS ≤ 30 mm/h PCR ≤ 5 mg/dL

Alteração em 1 ou mais critérios

1. Internação

2. Iniciar ceftriaxona100mg/kg EV ou IM

3. Vigilância

Baixo Risco

1. Curva térmica

2. Considerar dose de ceftriaxona (50mg/kg) IM

3. Manter em observação 24 horas em regime hospitalar

FSSL em crianças de 3 a 36 meses

FSSL em crianças de 3 a 36 meses Maioria das infecções bacterianas sem foco aparente

Streptococcus pneumoniae (em crianças não imunizadas), Neisseria meningiditis e Salmonella spp.

Vacina para HIB Redução de 96% de doenças invasivas por todos os sorotipos

da bactéria

Vacina anti-pneumocócica heptavalente (Pn7): Tem mostrado uma eficácia de 90% de doenças bacterianas

invasivas

A punção lombar não é indicada de rotina em todos pacientes, mas deve ser considerada em pacientes com sinais de alerta: irritabilidade, sonolência, letargia, toxemia.

Protocolo de FSSL em crianças de 3 a 36 meses

Crianças de 3 a 36 meses com FSSL

Temperatura < 39°C

1. Não há necessidade de exames laboratoriais ou antibioticoterapia(hemograma completo é opcional).

2. Orientações e sintomáticos.

3. Reavaliação se febre persistir por mais de 48 horas, surgirem novos sintomas ou houver piora do quadro.

Temperatura ≥ 39°C

Solicitar:

Hemograma completo

VHS

PCR

Rastrear infecções ocultas

Pneumonia oculta

Solicitar Rx de tórax, se:

Sinais ou sintomas respiratórios.Leucócitos totais ≥ 20.000 se febre ≥ 39°CFebre com duração > 3 dias

ITU

Solicitar EAS + teste do nitrito e urocultura se:• Meninas ≤ 24 meses• Meninos ≤ 12 meses

Bacteremia oculta

Solicitar hemocultura, se fatores de risco:• Leucócitos totais ≤ 5.000 ou ≥ 15.000• Neutrófilos totais ≥ 10.000• PCR ≥ 5 mg/dL

Alteração sugestiva de pneumonia ou ITU

Tratamento direcionado para causa

Presença de fatores de risco, além da febre?

NÃO

1. Não iniciar antibióticos.

2. Reavaliação em 24 - 48 horas.

1. Realizar ceftriaxona 50 mg/kg IM em dose única OU prescrever amoxicilina + clavulanato (50 mg/kg/dia de 8/8h até retorno).

2. Reavaliação em 24 - 48 horas.

3. Resgatar resultado final ou prévio das culturas no retorno.

SIM

“E eu vos repito ser a vida escuridão, exceto

quando há um impulso.

E todo impulso é cego, exceto quando há saber.

E todo saber é vão, exceto quando há trabalho.

E todo trabalho é vazio, exceto quando há

amor...”

KHALIL GIBRAN

Obrigada!!!