farmacologia clínica

Medicina

2014/2

FARMACOLOGIA

CLÍNICA Joandson Souza

FARMACOLOGIA CLÍNICA

J SOUZA, 2014/2

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PENICILINAS

ASPECTOS MORFOLÓGICOS DAS BACTÉRIAS

Parede celular:

Estrutura semirrígida.

Proteção mecânica e osmótica.

Composição: peptidoglicano

Carboidratos: Ác. N-acetilmurâmico e N-acetilglicosamina.

Gram Negativo x Gram Positivo.

HISTÓRICO

1942: início do uso médico da PenG

1959: isolamento do núcleo ativo da PenG – Ác. 6-aminopenicilâmico

Obtenção de penicilinas semissintéticas:

Melhor espectro

Maior estabilidade a penicilinases

Melhor biodisponibilidade oral

PENICILINAS

Antibióticos beta-lactâmicos: ação em parede celular.

Núcleo ativo – anel beta-lactâmico: ligação a PBP (proteína de ligação à penicilina).

Bloqueia a ação de transpeptidases inibindo a formação de pontes cruzadas (pontes peptídicas).

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA A PENICILINAS

Alteração estrutural da PBP: Gram positivos.

Inativação enzimática:

Gram positivos (penicilinase).

Gram negativos (beta-lactamase).

PENICILINA NATURAL

Tipos:

Penicilina G Cristalina – uso EV.

Penicilina G Benzatina – uso IM.

Penicilina G Procaína – uso IM.

PENICILINA G CRISTALINA

Uso EV

Boa penetração tecidual – concentrações próximas das plasmáticas – exceto osso, músculo e LCR.

LCR – aumenta penetração quando há quebra de barreira – AUTORIZADO USO PARA MENINGITES EM DOSES MÁXIMAS.

Tempo e Concentração – dependente: área sobre a curva acima da CIM (concentração inibitória mínima).

Excreção renal – 70% em forma ativa.

25% sofre metabolismo hepático.

Sal sódico = 1,5 mEq Na/1.000.000 UI PenG.

Sal potássico = 1,7 mEq K/1.000.000 UI PenG.

Atenção em pacientes com restrição sódica ou potássica.

Espectro e indicações:


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Streptococcus pyogenes

o Infecções de partes moles, impetigo, erisipela, celulite, faringoamigdalites.

Streptococcus agalactiae

Streptococcus viridans

Neisseria meningitidis

o Meningites meningocócicas e meningococcemias.

Leptospira interrogans

o Leptospirose.

Treponema pallidum

o Sífilis terciária – neurossífilis.

Actinomyces israelli

o Actinomicoses.

Pasteurella multocida, Peptostreptococcus

o Infecções de partes moles relacionadas à mordedura de animal (alternativa).

Clostridium tetanii

o Tétano.

Fusobacterium e Corynebacterium

o Faringoamigdalites necrotizantes, Angina de Plaut-Vincent, Difteria.

Resistência:

Staphylococcus aureus:

o Preferir ou associar oxacilina em infecções de pele e abscessos de partes moles.

Neisseria gonorrheae:

o Proscrito uso em gonococcemia.

Clostridium perfringens:

o Proscrito uso isolado em gangrena

Enterococcus

Streptococcus pneumoniae:

o Resistência variável – pode chegar a 80% em alguns países.

o Brasil – 15 a 20% de resistência intermediária, 1 a 3% de resistência completa – Proscrito uso

empírico.

PENICILINA G BENZATINA

Uso IM – depósito e ação prolongada – 21 dias.

Baixas concentrações séricas.

Indicações restritas: faringoamigdalites, sífilis.

Profilaxia de febre reumática – infecções por Streptococcus beta-hemolíticos do gripo A.

Profilaxia de erisipela de repetição.

Profilaxia de infecções pneumocócicas e pacientes esplenectomizados (VACINAR!!!)Vacina antipneumococcica

multivalente.

PENICILINA G PROCAÍNA

Uso IM – depósito – 12 horas.

Concentrações séricas moderadas

Posologia desfavorável: IM 12/12 horas.

Indicações restritas: faringoamigdalites, escarlatina, erisipela, angina de Plaut-Vicent – DESUSO.

DOSES:

Penicilina G Cristalina: 2 a 5 milhões de unidades/dose, EV, 4/4h.

Penicilina G Benzatina: 1.200.000 a 2.400.000 unidades IM em DU, podendo ser repetida semanalmente.

Penicilina G Procaína: 300.000 a 600.000 unidades/dose, IM, 12/12h.


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PENICILINAS SEMISSINTÉTICAS:

Sintetizadas a partir de adição de radicais ao ácido 6-aminopenicilâmico = núcleo ativo da penicilina natural.

Grupos:

Penicilinas Antiestafilocóccicas:

o Resistentes à ação de penicilinases intrínsecas de estafilococos.

o Drogas:

o Meticilina – 1ª (1960)

o Nafcilina

o Isoxasolilpenicilinas – Oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina.

o OXACILINA:

Baixa absorção oral – 30% - disponível para uso parenteral.

Até 45% de metabolização hepática e até 80% de excreção renal na forma ativa.

Boa penetração na maioria dos tecidos – variável em LCR e globo ocular.

Meia vida curta – administração de 4/4h.

Indicação: Droga de escolha no tratamento de infecções por Staphylococcus

meticilino-sensíveis (MSSA ou OxaS).

Infecções de partes moles, abcessos, osteomielites agudas,

espondilodiscites bacterianas, pneumonias, endocardite estafilocócicas,

meningite secundária a TCE aberto.

Doses:

Infecções moderadas: 1g EV 6/6h.

Infecções graves: 2g EV 4/4h.

Resistência: Não indicada para uso empírico em infecções adquiridas em ambiente

hospitalar – altas taxas de resistência – OPÇÕES: vancomicina, teicoplanina,

linezolida.

Se isolado MSSA – oxacilina superior às demais opções.

Aminopenicilinas – Ampicilina e Amoxicilina.

o AMPICILINA:

o Disponível para uso oral e parenteral

o Apenas 30 a 40% de absorção oral: JEJUM.

o Permanência no soro de 4 a 6 horas

o Eliminação renal e biliar, 70% na forma ativa.

o Boa penetração tecidual.

o Alta concentração biliar.

o Baixa penetração liquórica

o Espectro: semelhante à penicilina G.

o Gram negativos: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophyllus influenzae, Salmonella sp,

Shigella sp, Neisseria meningitidis, Fusobacterium.

ITU, celulite facial em crianças, meningites em crianças, infecções TGI, infecções

orais.

o Droga de escolha para infecções por Enterococcus (+aminoglicosídeo).

o Droga de escolha para meningite por Listeria monocytogenes.

o Associação com inibidor de Beta-lactamase:

Ampicilina + Sulbactam

Resgata espectro contra bactérias sensíveis à ampicilina, produtoras de beta-

lactamase: Haemophyllus, Staphylo, Strepto.

Sulbactam: ativo contra Acinetobacter baumanii.


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o Doses:

Infecções leves: 250 a 500 mg VO 6/6h

Infecções graves: 150 a 200mg/kg/dia EV divididos em 6/6h

Ampicilina/Sulbactam: 1,5 a 3g EV 6/6 h.

o AMOXICILINA

o Melhor biodisponibilidade oral: 80%

o Meia-vida: 1 hora – administração 8/8h

o Eliminação renal sob forma ativa

o Espectro semelhante à ampicilina

o Melhor concentração biliar, secreção brônquica, seios paranasais e ouvido médio.

o Escolha para trato respiratório superior, sinusites e otites.

o Pneumonias não graves – observar resistência.

o Gram positivos anaeróbicos: infecções orais.

o Esquema de tratamento de Helicobacter pylori associada à claritromicina.

o Profilaxia de endocardite.

o Associação com inibidor de beta-lactamase:

Amoxicilina/Clavulanato

Carboxipenicilinas: Antipseudomonas.

DIFERENÇAS POSOLÓGICAS RELEVANTES

VIA DURAÇÃO NO SANGUE FREQUÊNCIA

PENICILINA CRISTALINA EV 4 H 4/4h

PENICILINA PROCAÍNA IM 12 H 12/12h

PENICILINA BENZATINA IM 21 DIAS Dose única, semanal, mensal

PENICILINA V VO 6 HORAS 6/6h

PENICILINAS COMBINADAS COM INIBIDORES DE BETA-LACTAMASE

Os principais utilizados em nosso país são:

Clavulanato

Sulbactam

Tazobactam

Combinações disponíveis:

Amoxacilina + Clavulanato

Ticarcilina + Ácido clavulânico

Ampicilina + Sulbactam

Piperacilina + Tazobactam

Nome farmacológico e vias de administração:

Amoxicilina/Clavulanato: VO

Ampicilina/Sulbactam: EV

Ticarcilina/Ácido clavulânico: EV

Piperacilina/Tazobactam: EV.

Nomes Comerciais:

Amoxicilina/Clavulanato: Clavulim

Ampicilina/Sulbactam: Unasyn

Ticarcilina/Ácido clavulânico: Timentin

Piperacilina/Tazobactam: Tazocin


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Indicações clínicas:

Amoxicilina/Clavulanato: otite média, sinusite, faringoamigdalite, infecções de partes moles, bronquite crônica,

mordedura de animais com infecção secundária, infecções ginecológicas.

Ampicilina/Sulbactam: Acinetobacter baumanii

Espectro de ação:

Amoxicilina/Clavulanato: H. influenzae, S. aureus, Neisseria, spp. E anaeróbios.

Ampicilina/Sulbactam: Acinetobacter baumanii.

CEFALOSPORINAS, CARBAPENÊMICOS E MONOBACTÂMICOS

ESTRUTURA

Grupo de antimicrobianos semi-sintéticos.

Núcleo ativo: ácido 7-aminocefalosporânico.

Anel beta-lactâmico ligado a um anel diidrotiazínico “anel cefêmico”.

Culturas do fungo Cephalosporium (1961).

CARACTERÍSTICAS

Grande importância médica.

Ampla gama de indicações clínicas.

Baixa toxicidade.

Comodidade posológica.

Perfil farmacocinético favorável.

CLASSIFICAÇÃO

Evolução cronológica: gerações

1ª G: Gram-positivos.

2ª G: Gram-positivos/Gram-negativos.



Maior estabilidade a beta-lactamases.

Principais cefalosporinas em uso prático no Brasil

Oral Parenteral

1ª Geração Cefalexina

Cefadroxil

Cefazolina

Cefalotina

2ª Geração Cefaclor

Cefuroxima

Cefprozil

Cefuroxima

Cefamicinas Cefoxitina

3ª Geração Ceftriaxona

Cefotaxima

Ceftazidima

4ª Geração Cefepime

Inibe transpeptidases Parede celular defectiva e frágil – Lise celular.


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ASPECTOS FARMACOLÓGICOS

Atividade bactericida.

Efeito pós-antibiótico por várias horas para Gram-positivos, ausente para Gram-negativos.

Tempo-dependentes.

Boa biodisponibilidade oral: até 95% da dose administrada.

Formulações parenterais: estáveis – infusão lenta e contínua.

Boa distribuição e penetração tecidual.

Concentrações terapêuticas em SNC: 3ª G.

Excreção renal por secreção tubular – ajuste na IRA/IRC.

Ceftriaxona: excreção biliar.

ESPECTRO DE AÇÃO

Cocos Gram-positivos:

Pele – Streptococcus pyogenes, Staphylococcus meticilino-sensíveis (oxacilino-sensíveis) = <3ª G, resgatada 4ª G.

Cavidade oral

Streptococcus pneumoniae – 3ª e 4ª G.

Cefuroxima (2ª G): inativa contra pneumococo Penicilina Resistente.

Gram-negativos:

1ª G: somente E. coli

2ª G: respiratórios – Haemophyllus influenzae e Moraxella catarrhalis.

3ª G:

Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Proteus).

Klebsiela pneumoniae

Enteropatógenos (Salmonella e Shigella)

Neisseria (N. meningitidis e N. gonorrhoeae).

Ceftazidima: Pseudomonas aeruginosa.

4ª G:

Todos os cobertos pela 3ª G, inclusive dotados de mecanismos de resistência.

Pseudomonas aeruginosa

Anaeróbios:

Cocos Gram-positivos anaeróbios: peptoestreptococos – 1ª e 2ª G.

Cefoxitina: bacilos Gram-negativos anaeróbios – Bacterioides fragilis.

“Atípicos” - INATIVAS:

Desprovidos de parede celular.

Legionella, Chlamydia, Mycoplasma.

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA

Hidrólise por enzimas beta-lactamases

Alteração estrutural do sítio de ação (PBP).

Diminuição da permeabilidade da membrana externa por alteração das porinas (beta-lactêmicos e quinolonas).

Aumento do efluxo da droga por mecanismo ativo.

BETA-LACTAMASES

Principal mecanismo de Gram-negativos.

Espaço periplásmico.

Pode se associar a outros mecanismos: alteração de porinas e efluxo.


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Tipos diferentes de beta-lactamases: afinidades diferentes pelas drogas.

USO CLÍNICO – 1ª GERAÇÃO

Cefalexina e Cefadroxil:

Estafilococos e Estreptococos:

Tratamento ambulatorial de infecções de partes moles e osteoarticulares.

Contra-indicada em infecção por mordedura: inativas contra Pasteurella multocida.

Estreptococos:

Streptococcus pyogenes – amigdalites purulentas.

Contra-indicadas em otites e sinusites: inativas contra Haemophyllus influenzae, Moraxella catarrhalis e

pneumococos resistentes a penicilina.

Escolha: Amoxicilina.

E. coli:

Infecções não complicadas do trato urinário.

Pacientes sem predisposição a outros agentes ou resistência.

Somente em caso de contra-indicação de quinolonas – gestantes.

Escolha: Norfloxacina.

Cefalotina e Cefazolina

Estafilococos e Estreptococos:

Tratamento hospitalar de infecções de partes moles e osteoarticularesPacientes com restrição de volume e

alérgicos.

Cefazolina: profilaxia cirúrgica em cirurgias limpas em sítios estéreis.

o Pele não infectada e cirurgia plástica.

o Cabeça e pescoço (sem mucosa ou SNC).

o Colecistectomia sem colecistite ou colangite.

o Herniorrafias e plásticas.

o Mamoplastia e mastectomia.

o Histerectomia, parto vaginal ou cirúrgico.

o Cirurgias ortopédicas limpas.

o Maioria das cirurgias torácicas relacionada ao pulmão.

o Cirurgias vasculares sem gangrena.

o Trauma.


Cefaclor, Cefuroxima, Cefprozil:

Streptoccus pneumoniae, Haemophyllus influenzae e Moraxella catarrhalis:

Otites, sinusites, amigdalites, faringites, epiglotites (1ª escolha Amoxacilina/Clavulanato; 2ª escolha cefaclor).

Não recomendadas para tratamento de pneumonias e meningites – inatividade contra pneumococos resistentes

a penicilina.

o Usar 3ª G ou quinolona.

Cefuroxima - EV:

Profilaxia em cirurgias em que esteja indicado espectro de ação mais amplo que o da Cefazolina:

Cabeça e pescoço (com mucosa).

Otorrinolaringológicas.

Cardíaca, transplante cardíaco e pulmonar.

Neurológica.


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Cirurgias ortopédicas em pacientes com risco aumentado de infecções por Gram-negativos: neutropênicos,

diabéticos, urológicos e pneumopatas (DPOC).

Revisão de artroplastia.

CEFAMICINAS - CEFOXITINA

Ativa contra BGN aeróbios e anaeróbios – Enterobacteriaceae e Bcterioides fragilis.

Indicação: profilaxia cirúrgica de cirurgias abdominais e ginecológicas.

Uso terapêutico não recomendado: forte indutora de resistência.


Ceftriaxona e Cefotaxima:

Pneumococos resistentes a penicilina:

Pneumonias adquiridas na comunidade.

Pneumonias graves: associar macrolídeo – claritromicina ou azitromicina – Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae e Legionella pneumophilla.

Pneumococos resistentes a penicilina + Neisseria meningitidis e Haemophyllus influenzae:

Droga de escolha para tratamento de meningites do adulto.

Enterobacteriaceae:

Infecções complicadas do trato urinário.

Infecções abdominais e de vias biliares, PBE (+ anaerobicida: metronidazol).

Infecções de pele com flora polimicrobiana: úlceras crônicas (+ Gram-positivos/anaeróbios: Clindamicina).

ESPECTRO: CEFTRIAXONA=CEFOTAXIMA

Ceftriaxona: excreção biliar.

o Em infecções intestinais biliares.

Cefotaxima: excreção renal.

o Em hapatopatas

Outras indicações:

Infecções gonocócicas (uretrite: DU).

Febre tifoide e salmonelose não-typhi.

Unfecções por Shigella.

Endocardites estreptocócicas.

Osteomielites por Gram-negativos (tratamento ambulatorial, DU diária IM)

Cefatzidima:

Atividade anti-pseudomonas:

Descompensação infecciosa de pneumopatia crônica (fibrose cística).

Pneumonia em usuários crônicos de corticosteroides.

Meningites por Pseudomonas sensíveis.


Cefepime:

Maior espectro entre as cefalosporinas:

Atividade aumentada contra Gram-negativos em relação à 3ª G – inclusive Pseudomonas.

Mais estável diante de beta-lactamases.

Pneumococos resistentes a Penicilina.

Estafilococos meticilino-sensíveis.

Infecções hospitalares:

Infecções de corrente sanguínea

Pneumonias – inclusive VAP


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Infecções complicadas do trato urinário

Infecções de partes moles

Droga de escolha para tratamento empírico inicial de neutropenia febril.

REAÇÕES ADVERSAS

Reações de hipersensibilidade:

Até 7% dos pacientes (< que Penicilinas).

Mais frequente: rash cutâneo (+ ou – febre e eosinofilia).

Reações mais graves: doença do soro, anafilaxia e angioedema – RARAS.

Até 5% de reação cruzada com penicilina – avaliar gravidade do episódio anterior.

Reações gastrintestinais:

Não são habituais

Associadas às drogas de apresentação oral

Intolerância: náuseas, vômitos e diarreia

Colite pseudomembranosa por toxina de Clostridium difficile – amplo espectro.

Ceftriaxona: espessamento biliar

Incidência maior em crianças: contra-indicado em RN.

Cautela em hepatopatas, portadores de doenças da árvore biliar e transplantados biliar.

Alternativa: Cefotaxima.

Reações hematológicas:

Imunomediadas

Coombs +: sem anemia hemolítica expressiva

Citopenias

Eosinofilia

Nefrotoxicidade:

Nefrite intersticial

Neurotoxicidade:

Convulsões

Cefepime – pacientes críticos, insuficiência renal sem ajuste adequado da dose

EEG característico

Suspender!

CARBAPENÊMICOS

ESTRUTURA

Beta-lactâmicos derivados da tienamicina – Streptomyces cattleya.

Mais amplo espectro entre os beta-lactâmicos.

Estáveis à hidrólise pela maioria das beta-lactamases.

Drogas de escolha no tratamento de infecções graves, nosocomiais, causadas por agentes multirresistentes.

Imipenem, Meropenem, Carbapenem.

MECANISMO DE AÇÃO

Beta-lactâmicos: inibição de síntese de parede celular

Alta afinidade por PBPs de alto peso molecular: forte atividade

Porinas específicas: afluxo rápido e altas concentrações no espaço periplásmico – dificulta a hidrólise por beta-lactamases


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ESPECTRO DE AÇÃO

Todos os Gram-positivos e Gram-negativos sensíveis à penicilinas e cefalosporinas.

Pseudomonas aeruginosas:

Droga mais ativa – Meropenem

Imipenem: pode ser usado com igual insegurança.

Ertapenem INATIVO

Inativos contra Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia cepaciae.

Anaeróbios:

CGP, BGN – incluindo Bacterioides fragilis e Clostridium, sp. (exceto C. difficile).

Nocardia sp e Actynomices sp.


Somente uso parenteral.

Excreção renal – ajuste de dose em IR

Imipenem/Cilastatina

Boa concentração sérica e penetração tecidual.

Meia-vida variável:

Imipenem: a cada 6 horas

Meropenem: a cada 8 horas

Ertapenem: dose única diária

USO CLÍNICO

Infecções hospitalares – Agentes Multirresistentes:

Infecção de corrente sanguínea

Infecções de partes moles e osteoarticulares

Infecções ginecológicas e puerperais

Infecções complicadas do trato urinário

Infecções intra-abdominais

Pneumonia

Sepse

Imipenem e Meropenem:

Drogas de escolha para o tratamento de infecções causadas por BGN (Enterobacteriaceae) resistentes a cefalosporinas:

Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Providencia.

Possível desenvolvimento de resistência durante o tratamento com cefalosporinas – AmpC.

USO EMPÍRICO

Infecções graves sem etiologia definida em pacientes que tenham história de uso prévio de múltiplos

antimicrobianos.

IMIPENEM X MEROPENEM

Meropenem: maior atividade para BGN e Pseudomonas aeruginosa.

Indicações superponíveis.

SNC: Meropenem – apresenta melhor penetração em barreira hemato-liquórica e menor potencial de causar convulsões.

Ertapenem:

MECANISMO DE RESISTÊNCIA

Estabilidade a beta-lactamases + porinas específicas: maioria das cepas permanece sensível a carbapenêmicos mesmo quando

resistentes a penicilina e às quatro gerações de cefalosporinas.


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Beta-lactamases:

Carbapenemases – Não fermentadores:

Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanii

Metalo-Betalactamases.

RFEITOS ADVERSOS

Semelhantes aos provocados pelos demais beta-lactâmicos.

Mais frequente: hipersensibilidade.

Imipenem:

Náuseas em infusão rápida

Convulsões

MONOBACTÂMICOS

AZTREONAM

Espectro limitado a Gram-negativos aeróbios – inclui Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa.

Custo muito elevado.

Pouco usado no Brasil.

QUINOLONAS

QUINOLONAS

Antimicrobianos sintéticos.

Bactericidas.

Derivados do ácido nalidixico – primeiro fármaco desta classe, introduzido na prática clínica em 1962.

Fluorquinolonas: melhor perfil farmacocinético e maior atividade bactericida.

CLASSE DAS QUINOLONAS

Ácido nalidíxico.

Norfloxacina.

Ciprofloxacina.

Levofloxacina.

Moxifloxacina.

Gatifloxacina, Grepafloxacina e Trovafloxacina

Retiradas do mercado por toxicidade.

Clinafloxacina, Sparfloxacina, Gemifloxacina

Não usadas habitualmente no Brasil

MECANISMOS DE AÇÃO

Sítio de ação: enzimas Topoisomerases:

Tipo II em Gram-negativos (DNA-girase).

Tipo IV em Gram-positivos.


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Responsáveis pelo espiralamento e manutenção da estrutura terciária do DNA bacteriano e estabilizar durante o processo

de transcrição.

Desconfiguração da molécula de DNA – interrupção da replicação e transcrição, degradação por exonucleases. O DNA

sofre ação de exonucleases: ação final bactericida.

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA

Principal: alteração estrutural do sítio catalítico das topoisomerases – diminuição da afinidade por quinolona.

Diminuição da permeabilidade por porinas e bomba de efluxo.


Boa concentração sérica.

Boa penetração na maioria dos tecidos.

Concentração – dependentes.

Biodisponibilidade oral:

Norfloxacina: 30 a 45%. (24/24 h)

Ciprofloxacina: 55 a 70%.

Ofloxacina: 95%.

Levofloxacina: 90 a 100%. (24/24 h)

Meia-vida variável:

Levofloxacina e Moxifloxacina: DU diária.

Metabolização hepática parcial:

Alta concentração biliar.

Grande quantidade de metabólitos nas fezes.

Excreção renal sob forma ativa:

Alta concentração urinária.

EXPECTRO DE AÇÃO

Expectro principal: BGN aeróbios

E. coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia, Providencia, Morganella morganii, Salmonella, Shigella, Campylobacter,

sp., Yersinia enterocolítica.

Neisseria gonorrhoeae, Haemophyllus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Pseudomonas aeruginosa

Atividade menor do que contra as demais BGN.

Melhor: Ciprofloxacina.

Cocos Gram-positivos

Staphylococcus aureus e S. epidermidis – rápida indução de resistência.

Streptococcus pneumoniae – Levofloxacina e Moxifloxacina.

Streptococcus pyogenes.

“Atípicos”

Legionella pneumophilla, Chamydia, sp., e Mycoplasma pneumoniae.

Vibrio cholerae

Mycobacterium tuberculosis

INDICAÇÕES CLÍNICAS GERAIS

Infecções do trato urinário.

Infecções de pele e partes moles.

Infecções gastrintestinais e intra-abdominais (+anaeróbicidas).


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Infecções respiratórias altas e pneumonias.

Infecções de corrente sanguínea por Gram-negativos sensíveis.

Prostatites e DSTs (exceto sífilis).

NORFLOXACINA

Baixa absorção oral.

Baixa concentração sérica.

Concentração urinária > sérica

Infecções não complicadas do trato urinário baixo.

Profilaxia de Peritonite Bacteriana espontânea em hepatopatas:

Boa concentração em líquido ascético.

Espectro para E. coli e outros BGN.

Indicações: ascite + HDA (hemorragia digestiva alta) ou episódio prévio de PBE (peritonite bacteriana espontânea),

Proteína LA < 1,0.

CIPROFLOXACINA

Apresentação oral e parenteral:

Biodisponibilidade oral: 70%.

Concentração urinária e biliar: 4x sérica

Infecções do trato urinário – pielonefrite.

Infecções de vias biliares – colescitites, colangites (+ anaerobicida – ex. Metronidazol).

Infecções intestinais – salmonelose, shigelose, infecção por Campylobacter.

Infecções abdominais secundárias – peritonite.

Atividade anti-pseudomonas:

Otite externa maligna.

Bronquiectasia infectada e sinusite em pacientes predispostos – fibrose cística.

Infecções de partes moles (cultura +).

Infecções secundárias do grande queimado (cultura de swab +).

Infecção de corrente sanguínea (cultura +, antibiograma)

Não usar em pneumonias Pode ser utilizado em infecções de VAS.

Atividade anti-estafilocócica:

Moderada, porém, com rápida indução de resistência.

Não é droga de escolha para tratamento de infecções de pele, partes moles e osteomieli tes.

Útil em infecções polimicrobianas envolvendo Gram-negativos – Pé diabético – em associação (Clindamicina)

DST:

N. gonorrhoeae: uretrite e proctite gonocócica – dose única.

Haemophyllus ducreyi: cancro mole – dose única.

Ativa contra Neisseria:

CONTRA-INDICADO USO TERAPÊUTICO EM MENINGITES (não penetra barreira).

Alternativa para profilaxia.

OFLOXACINA


Espectro e indicações clínicas muito similares ao da Ciprofloxacina.

Menor atividade anti-pseudomonas.

Brasil: ESQUEMA ALTERNATIVO PARA TRATAMENTO DE TUBERCULOSE EM HEPATOTOXICIDADE.


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LEVOFLOXACINA

Terceira geração – “RESPIRATÓRIAS”:

Administração em dose única diária.

Melhor atividade contra cocos Gram-positivos, incluindo Streptococcus pneumoniae.

Melhor concentração sérica e penetração pulmonar.

Levógiro da Ofloxacina.


Eliminação renal: 80%.

Excelente distribuição por todos os tecidos e fluídos do organismo.

Concentração pulmonar: 2 a 5 vezes maior que a sérica.

Concentração liquórica: 16% da sérica.

Espectro principal:

Pneumococos resistentes a penicilina.

Haemophyllus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Legionella, Chamydia e Mycoplasma.

PRINCIPAL INDICAÇÃO: TRATAMENTO DE PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE E HOSPITALARES PRECOCES

(até 5 dias).


Exacerbações agudas de bronquite crônica.

Rinossinusites agudas e crônicas.

Infecções complicadas do trato urinário.

Infecções de pele e subcutâneo (alternativa).

Infecções intestinais por Salmonella, Shigella, Campylobacter jejunii e Yersinia enterocolitica.

MOXIFLOXACINA

Espectro de ação e penetração muito similar ao da Levofloxacina.

Principais indicações: infecções respiratórias.

Observar: prolongamento do intervalo QT.

EFEITOS ADVERSOS

Mais frequentes: intolerância gastrintestinal

Anorexia, náuseas, vômitos, desconforto abdominal e diarreia – 3 a 13%.

Hepatotoxicidade ocorre mais raramente.

Droga retirada do mercado por hepatotoxicidade grave: Trovafloxacina.

Hipersensibilidade:

Menos frequente que em beta-lactâmicos: urticária e rash fixo.

Neurotoxicidade:

Cefaleia, tontura, sonolência, delírios, alucinações – 1 a 7%.

Convulsões – raras.

Idosos: delírio e alteração de nível de consciência.

Efeito tóxico sobre cartilagem epifisária:

Contra-indicação em gestantes e menores de 12 anos.

Prolongamento do intervale QT:

Moxifloxacina.

Cautela em pacientes com distúrbio de condução e ritmo cardíaco.

GREPAFLOXACINA: RETIRADA DO MERCADO


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GATIFLOXACINA: RETIRADA DO MERCADO

Alterações do metabolismo insulina/glicose: episódios de hiperglicemia, hipoglicemia e descompensação

diabética em pacientes predispostos.

MACROLÍDEOS

Antimicrobianos semi-sintéticos – derivados da eritromicina – fungo Streptomyces erythreus (1952).

Ação bacteriostática.

Agem inibindo a síntese protéica através da ligação ao RNA-ribossômico – LIGAÇÃO REVERSÍVEL.

Drogas:

Eritromicina

Espiramicina

Azitromicina

Claritromicina

Roxitromicina

ERITROMICINA

Bacteriostático – atividade bactericida em altas concentrações contra bactérias muito sensíveis.

Via oral – base, sais estearato e estolato.

Apresentações parenterais – desuso: não estão disponíveis atualmente no Brasil.

Metabolização hepática: 80%.

Alta concentração biliar e reabsorção na luz intestinal.

Baixa concentração liquórica.

Boa concentração em secreção brônquica.

Penetrar no interior de macrófagos e neutrófilos – tratamento de organismos intracelulares.

Espectro de ação:

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus meticilino-sensíveis

Bordetella pertussis

Campylobacter jejunii

Corynebacterium diphteriae

Coxiella burnetti

Chlamydia pneumoniae

Chlamydia trachomatis

Chlamydia psittaci

Clostridium tetanii

Eikenella corrodens

Legionella pneumophilla

Listeria monocytogenes

Moraxella catarrhalis

Mycoplasma pneumoniae

Neisseria meningitidis

Bordetella Quintana

Bordetella hanselae

Haemophyllus ducreyi

Treponema pallidum

Ureaplasma urealyticum

Uso limitado pela absorção oral, intolerância gastrintestinal e penetração tecidual.

Uso Clínico:

Streptococcus pyogenes:

Faringoamigdalites, impetigo, erisipela e escarlatina.

Alternativa, pois a escolha é: amoxacilina, cefalosporinas de 1ª geração e novos macrolídeos.

Streptococcus pneumoniae:

Inativas contra pneumococos resistentes a penicilinas – substituídas por fluorquinolonas.

Bordetella pertusis: coqueluche.


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Haemophyllus ducreyi: cancro mole.

Corynebacterium diphteriae: difteria.

Campylobacter jejunii: gastroenterite.

Legionella pneumophilla: legionelose.

Chlamydia psittaci: psitacose.

Chlamydia trachomatis: uretrite e linfogranuloma venéreo.

Treponema pallidum: sífilis em alérgicos a penicilina.

Exceto neurossífilis – penetração LCR ruim.

Gestação: não previne transmissão vertical.

Formulações tópicas para tratamento de acne.

AZITROMICINA

Espectro comparável ao da eritromicina contra estreptococos e estafilococos.

Atividade superior:

Haemophyllus influenzae


Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Legionella pneumophilla

Melhor tolerabilidade e menos efeitos adversos.

Farmacocinética:

Meia-vida: ~68 horas – 1x/dia.

Acentuada penetração tecidual.

Concentrações elevadas em órgãos e tecidos por até vários dias após suspensão do tratamento (tonsila, pulmão e pele).

Altas concentrações nos macrófagos alveolares – até 4 dias após a última dose administrada.

Biodisponibilidade oral baixa – 37%.

Boa penetração tecidual permite uso VO.

Apresentação oral e parenteral.

500 mg – 1x/dia.

Uso Clínico:

Infecções respiratórias:

Faringites, amigdalites, otites, sinusites: isoladamente – 500mg VO 1x/dia de 3 a 5 dias.

PAC não graves, sem comorbidades: isoladamente – 500mg VO 1x/dia por 5 a 7 dias.

PAC graves com hospitalização: em associação com Cefalosporina de 3ª geração – 500mg EV 1x/dia por 7 a 10

dias.

Uretrite gonocócica: dose única de 2g.

Uretrite não gonocócica e cancro mole: dose única de 1g.

Gastroenterite por Campylobacter jejunii.

Erradicação do Helicobacter pylori.

Infecções de pele e partes moles – alternativa.

Profilaxia MAC em pacientes HIV-positivos – CD4<50.

CLARITROMICINA

Espectro muito semelhante à Azitromicina.

Atividade adicional:

Mycobacterium leprae

Mycobacterium avium-intracellulare

Toxoplasma gondii (raramente)

Uso Clínico:


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Mesmas indicações da Azitromicina.

Tratamento das micobacterioses por complexo Avium-cellulare (MAC) em

pacientes com SIDA (+Etambutol).

Outras micobacterioses: M. abscessos e M. chelonae.

Azitro x Clarito:

Espectro semelhante.

Clarito mais usada para H. pylori e MAC.

Comodidade posológica:

Azitro 1x/dia

Claritro 12/12h

Claritro habitualmente mais cara.

Tolerabilidade e efeitos adversos semelhantes.

Efeitos Adversos:

Intolerância gastrintestinal.

Náuseas.

Hipersensibilidade.

Flebite na infusão EV – diluir.

GLICOPEPTÍDEOS

ESTRUTURA QUÍMICA

Estruturas cíclicas complexas:

Aminoácidos

Açúcares

Tricíclica – Vancomicina.

Tetraciclina – Teicoplanina.

MECANISMO DE AÇÃO

Inibição de síntese de parede celular.

Ligação ao AA terminal do oligopeptídeo (impede formação de pontes cruzadas).

INDICAÇÃO PRINCIPAL

Tratamento de infecções por estafilococos resistentes a beta-lactâmicos.

1ª linha: oxacilina (meticilina).

VANCOMICINA

Ampla distribuição por tecidos e líquidos orgânicos:

Fígado, pulmões, rins, miocárdio, partes moles.

Líquido pleural, pericárdico, sinovial, ascético.

Bile – concentração não-terapêutica.

Líquor – 14% da concentração sérica:

> em meningites inflamadas.

Aumentar dose: 3 g/dia.

Espectro de Ação:


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Staphylococcus aureus, S. epidermidis, outros SCN.

Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans, S. agalactiae.

Enterococcus faecalis, E. faecium.

Clostridium, sp. – C. difficile.

Uso Clínico:

Infecções graves por estafilococos meticilino-resistentes:

Hospitalares.

Comunidade.

S. aureus: endocardites, pneumonias, ICS, sepse, osteomielite, abscessos, neutropenias febris (CVC e mucosite)

SCN: ICS, infecções de sítio cirúrgico, infecções associadas a dispositivos invasivos, endocardites (S.

lugdunensis).

Infecções associadas a dispositivos invasivos:

Próteses – ortopédicas e valvares.

CVC.

DVP e DVE.

Marca-passo.

Associar Rifampicina.

Retirar dispositivos:

o Cultura de ponta de cateter e Hemocultura em pico febril.

Tratamento empírico da sepse hospitalar em doentes críticos – CVC, VAP, lesão de pele.

Infecções por enterococos resistentes a ampicilina.

Infecções por Corynebacterium em imunodeprimidos.

Peritonite em pacientes em diálise peritoneal – intra-peritoneal.

Troboflebites relacionadas a acesso venoso.

Colite pseudomembranosa por C. difficile sem resposta a metronidazol – 125 mg VO 6/6h.

Infecções por estafilococos meticilino-sensíveis em pacientes alérgicos a beta-lactâmicos.

Meningites estafilocócicas ou por pneumococos resistentes a penicilina e/ou cefalosporina de 3ª G (Ceftriaxona,

Cefotaxima).

TEICOPLANINA

Espectro muito semelhante a Vancomicina.

Meia vida longa e concentração tecidual prolongada: dose única diária.

Não penetra barreira hemato-encefálica.

Indicações clínicas superponíveis.

Menor incidência de efeitos adversos.

EFEITOS ADVERSOS

Nefrotoxicidade.

Febre.

Hipersensibilidade.

“Síndrome do Homem do pescoço vermelho” – NÃO É HIPERSENSIBILIDADE.

Ototoxicidade.


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OXAZOLIDINONAS

LINEZOLIDA

Sintética: descoberto em 1987.

Bacteriostática.

Mecanismo de ação:

Liga-se ao RNA ribossômico e impede a formação do complexo ribossômico para síntese protéica.

Farmacocinética:

Apresentação oral e parenteral.

Ótima distribuição orgânica:

Excelente penetração pulmonar.

Excreção renaç: 30% inalterada e 50% metabolizada por oxidação.

Espectro de Ação:

Principal: cocos Gram-positivos, inclusive os resistentes a Beta-lactâmicos e a Glicopeptídeos.

Estafilococos

Enterococos

Estreptococos

Uso Clínico:

Infecções de partes moles hospitalares.

Infecções de sítio cirúrgico.

Infecções relacionadas a CVC.

Pneumonia nosocomial (associação).

Infecções por Enterococo (associação).

Infecções por Enterococo VancoR.

Infecções por VISA.

Efeitos Adversos:

Gastrintestinais: náuseas e diarreias.

Cefaleia.

Mielotoxicidade – plaquetopenia.

Neuropatia periférica.

Uso ainda não aprovado por tempo prolongado.

AMINOGLICOSÍDEOS

Antibióticos naturais.

Primeira droga: Estreptomicina – 1943 – Streptomyces griséus.

Aminocarboidratos ligados entre si por uma ligação glicosídica.

Efeito bactericida.

DROGAS

Estreptomicina

Gentamicina

Neomicina


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Neomicina + Dexametasona (Neodex)

Neomicina + Bacitracina (Nebacetina)

Tobramicina

Amicacina (semi-sintético)

MECANISMO DE AÇÃO

Sítio de ação: RNA ribossômico

Impedem a ligação ao RNAm.

Inibem o início da tradução.

Induzem pareamento errôneo de RNAt.

Produção de proteínas defectivas.

Proteínas defectivas em membrana – LISE CELULAR.

Passagem por membrana plasmática: transporte ativo com gasto de energia ATP-dependente – mecanismos aeróbios.

Atividade somente contra aeróbios.

MECANISMO DE RESISTÊNCIA

Alteração estrutural do sítio de ação ribossômico.

Inativação enzimática – alteração da conformação espacial da droga – INATIVAÇÃO SEM HIDRÓLISE.


Baixa biodisponibilidade oral.

Concentrações séricas próximas às tóxicas.

Penetração:

Concentrações terapêuticas em tecido pulmonar (estreptomicina: secreção brônquica e escarro).

Concentrações terapêuticas em líquido pleural, pericárdico, ascético e sinovial.

Baixa penetração liquórica.

Concentração – dependentes:

Dose única diária: ação superior e menor toxicidade renal.

Excreção renal:

Concentração em tecido renal muito superior à sérica e presença na forma ativa na urina.

Contra-indicados na IR.

ESPECTRO E USO CLÍNICO

Gram-negativos:

Enterobacteriaceae e Pseudomonas.

Associação com beta-lactâmicos: sinergismo.

Infecções graves.

Gram-positivos:

S. viridans, Staphylococcus, Enterococcus.

Associação com Penicilina G, oxacilina ou Ampicilina: sinergismo.

Endocardites.

Infecções polimicrobianas:

Abdominais e partes moles relacionadas a úlceras crônicas.

Associação com drogas com melhor atividade contra gram-positivos e anaeróbios (+ beta-lactâmicos + metronidazol ou

clindamicina).

Micobactérias:

Amicacina e estreptomicina.


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INATIVOS CONTRA:

Estreptococos (Streptococcus pyogenes e S. pneumoniae).

Neisserias.

Treponema.

Clamídias.

Micoplasmas.

Riquétsias.

Bactérias anaeróbias em geral.

ESTREPTOMICINA

Indicações Clínicas:

Tuberculose.

Endocardite por Streptococcus viridans ou Enterococcus, sp., em associação com penicilina G ou ampicilina.

Peste bubônica (Yersinia pestis).

Brucelose (Brucella, sp.).

Tratamento de Tuberculose:

Esquema III: Estreptomicina + Etionamida + Etambutol + Pirazinamida – falência dos esquemas I ou IR.

Esquema alternativo para hepatopatas: estreptomicina + etambutol + ofloxacina – doença hepática grave de base ou

hepatotoxicidade a RMP e IZH.

Peste bubônica (Yersinia pestis):

Sem envolvimento de SNC.

Brucelose (Brucella, sp.):

Em associação com doxicilcina nos primeiros 15 dias (tempo total: 45 dias).

NEOMICINA

Extrema nefrotoxicidade e ototoxicidade por via parenteral e baixa absorção oral.

Apresentação tópicas:

Infecções cutâneas leves e superficiais.

Queimaduras.

Feridas operatórias.

Apresentação - Creme: base talco (lesões purulentas, com secreções).

Pomada base vaselina (lesões descamativas - hidratação).

Solução oral:

Ação “tópica” sobre a flora intestinal.

Descolonização pré-operatória e tratamento da encefalopatia hepática.

GENTAMICINA

Melhor efeito sinérgico com beta-lactâmicos ou glicopeptídeos no tratamento de infecções estreptocócicas e enterocócicas –

endocardites:

Streptococcus viridans – Peni + Genta

Staphylococcus aureus – Oxa + Genta

Enterococcus, sp. – Ampi + Genta

Hospitalar ou empírico em prótese precoce – Vanco + Genta (+RMP)

1,7 mg/kg/dose de 8/8h, nas primeiras 2 semanas de tratamento


Infecções do trato urinário (1ª escolha = quinolonas, 2ª escolha = cefalosporinas de 3ª ou 4ª G - ceftriaxona).

Infecções abdominais – associação (+ penicilina ou ampicilina + metronidazol)


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5 a 7 mg/kg/dia em dose única diária.

AMICACINA

Mais estável diante da ação de enzimas bacterianas inaIndicações: associação em infecções graves por gram-negativos (Pa):

Sepse, pneumonia, pielonefrite, osteomielites, infecções intra-abdominais.

Tuberculose MDR (RMP e IZH R).

TOBRAMICINA

Formulações tópicas:

Colírios e pomadas oftálmicas: infecções oculares = conjuntivites e ceratites.

EFEITOS ADVERSOS

Nefrotoxicidade:

Necrose tubular por toxicidade direta.

5 a 25% dos pacientes.

Dependente da dose e do tempo de tratamento.

Minimizado com DU diária.

Fatores de risco: idosos, nefropatas de base, diabéticos, pacientes desidratados ou em uso concomitante de outras drogas

nefrotóxicas.

Ototoxicidade:

Lesão direta das células cocleares e vestibulares.

Zumbido, hipoacusia para sons de alta frequência, anacusia, vertigem, ataxia (tardia e rara).

Uso otológico tópico também implicado.


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POLIMIXINAS

Culturas da bactéria Bacillus polymyxa.

Disponibilizadas para uso médico em 1947.

Polimixinas A, B, C, D, E e M.

Polipeptídios cíclicos.

Ação bactericida.

Estiveram em desuso – uso retomado com emergência de BGN MR.

MECANISMO DE AÇÃO

Ação em membranas celulares – integração em membranas, formação de poros, alteração osmótica, extravasamento de

citoplasma – LISE CELULAR.

Polimixinas B e E

Polimixina E (colistimetato = Colistina)

Mais utilizada

Menor potencial tóxico que o da polimixina B

ESPECTRO DE AÇÃO

Ação sobre gram negativos: LPS

Tratamento de infecções por Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter baumanii

multirresistentes, inclusive a carbapenêmicos

Sem outra opção de antimicrobiano menos tóxico

USO CLÍNICO

Infecção de corrente sanguínea

Pneumonia associada a ventilação mecânica

Infecção do trato urinário

Infecção de partes moles

Infecção de SNC associada a DVP/DVE (baixa penetração liquórica)

Formulações tópicas:

Infecções de pele – associação

Otites

Conjuntivites

EFEITOS ADVERSOS

Nefrotoxicidade

Neuropatia periférica

Bloqueio de placa neuromuscular


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TETRACICLINAS

Antibióticos naturais e semi-sintéticos

Estrutura química: anel tetracíclico

Brasil: minociclina e doxiciclina – meia-vida mais prolongada, melhor penetração tecidual e maior espectro antimicrobiano.

MECANISMO DE AÇÃO

Inibição de síntese protéica:

Impede ligação do RNAt ao ribossomo – AA não se liga ao peptídeo nascente.

Ação bacteriostática


Altas concentrações em fígado, baço, medula óssea, ossos e dentes, líquido sinovial e mucosa dos seios paranasais.

Bile: concentração 5x > sérica.

Concentrações terapêuticas em rins, músculos, pele, saliva e humor vítreo.

Doxiciclina e minociclina: secreção brônquica, órgãos genitais e próstata

Doxi: pulmão

Mino: vesícula biliar e intestinos


Tetraciclina: eliminação renal (60%) e fecal (40%)

Contra-indicada em IR: acidose e uremia

Doxiciclina e minociclina: metabolização hepática parcial

Doxi: eliminação fecal como metabólito inativo e não-absorvível, somente 10% de excreção renal

INDICAÇÕES CLÍNICAS

Acne: ação contra Propionobacterium acnes

Brucelose (Brucella, sp.): em associação com a estreptomicina (45 dias).

Cólera (Vibrio cholerae): tertra por 3 dias ou doxi DU

DSTs:

Granuloma inguinal (Calymatobacterium granulomatis) e linfogranuloma venéreo (Chamydia trachomatis) – 21 dias.

Infecções por Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum – uretrites, vaginites, cervicites, epididimites e proctites

– 7 dias.

DIP: ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol

Sífilis em pacientes alérgicos a penicilina – 14 dias

Peste bubônica (Yersinia pestis): alternativa à estreptomicina (casos leves).

Pneumonia “atípica” (Chlamydia e Mycoplasma pneumoniae) e psitacose (Chlamydia psittaci): tetraciclina ou doxiciclina por 10 a 14

dias, em associação com droga anti-pneumocócica (cefalosporina).

Balantidiase (Ballantidium coli) e dientamebiase (Dientamoeba fragilis)

Doença de Lyme (Borrella burgdoferi): fase aguda.

Infecções por Vibrio vulnificus: infecções de partes moles com rápida evolução para sepse relacionadas a traumas penetrantes

por espinhas ou barbatanas de peixes.

Infecções por Pasteurella multocida: celulites e abcessos relacionados a mordedura de cão ou gato.

Malária por Plasmodium falciparum: esquizonticida sanguíneo de ação lenta.

Febre maculosa (Rickettsia rickettsi): tratamento e profilaxia.


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Leptospirose (Leptospira interrogans): profilaxia

EFEITOS ADVERSOS

Intolerância gastrintestinal: drogas por via oral.

Reações cutâneas:

Hipersensibilidade: exantema maculopapular fugaz ou erupção fixa com formação de vesículas.

Febre, mal estar e linfadenomegalia.

Reações de fotossensibilidade (UV)

Acúmulo em dentina e esmalte dentário:

Pigmentação irreversível dos dentes e hipoplasia de dentes em formação.

Contra-indicação em gestantes, lactentes e crianças menores de 8 anos.

SULFAMÍDICOS

Sulfadiazina (comprimidos 500 mg)

Sulfametoxazol (associação com trimetoprim)

Sulfassalazina

Sulfisoxazol

Sulfacetamida

Sulfanilamida

Sulfathiazol

Sulfabenzamida

SMX/TMP - COTRIMOXAZOL

SMT 5:1 TMP = 400/80 mg ou 800/160 mg

Isolados: bacteriostáticos – associação é bactericida.

Boa biodisponibilidade oral.

Apresentação oral e intravenosa.

Metabolização hepática.

20% do SMX e 50% do TMP sob forma ativa na urina.

ESPECTRO DE AÇÃO

Haemophilus influenzae


Nocardia, sp

Burkholderia cepaciae

Calymatobacterium granulomatis

Stenotrophomonas maltophilia

Yersinis enterocolitica

E. coli

Salmonella typhi

Shigella, sp

Listeria, sp


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PRINCIPAIS INDICAÇÕES CLÍNICAS

Paracoccidioidomicose (P. brasiliensis)

Pneumocistose (P. jirovecii) TCD4+<200 células/mm3 1 comprimido Bactrim (SMX 800mg + TMP 160 mg) 3x/semana.

Profilaxia e tratamento

Isosporiase (I. belli)

Nocardiose (Nocardia, sp)

Infecções por Stenotrophomonas maltophilia

Infecções por Burkholderia cepaciae

Sulfadiazina:

Toxoplasmose

Paracoccidioidomicose

Dapsona:

Hanseníase

EFEITOS ADVERSOS

Reações de hipersensibilidade

Mielotoxicidade

Toxicidade hepática

Insuficiência renal

Nefrite intersticial

Cristalúria


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INSULINOTERAPIA NO DM TIPO 1

TIPOS DE INSULINA

Insulinas de ação BASAL:

Intermediária: NPH (ultralenta).

Ação prolongada: glargina e detemir.

Insulinas de ação PRANDIAL:

Rápida: regular (antigamente inalável).

Ultra-rápida: lispro, aspart (glulisina).

AÇÃO DAS INSULINAS EM HORAS

Os esquemas devem ser adaptados à vida do paciente e não o oposto: adaptar o paciente ao nosso esquema preferido de

administração de insulina.

No início do quadro de DM a necessidade diária de insulina está em torno de 0,8 U/kg.

Após a estabilização inicial, devido a uma produção residual de insulina pela célula beta pancreática, essa necessidade pode reduzir-

se a 0,4-0,6 U/kg/ dia.

Ao final do primeiro ano de DM, em geral a necessidade é de 1 U/kg/dia.

Na puberdade, há um novo aumento da necessidade graças à ação de hormônios sexuais (contra-reguladores e antagonistas da

ação da insulina), podendo levar a dose diária a 1,5 U/kg.

Passada a puberdade, novo declínio tende a ocorrer.

http://www.diabetesebook.org.br/novo/images/stories/Modulo_4/mod4_cap4_fig_7.jpg


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ESQUEMA CONVENCIONAL DE INSULINIZAÇÃO

No esquema convencional de insulinização, de caráter mais simples e não fisiológico, geralmente são usadas associações fixas de

insulina em duas doses de insulina de ação intermediária (NPH) associadas à insulina Regular na proporção de 70/30 a 80/20,

aplicadas antes do café da manhã e do jantar.

ESQUEMAS INTENSIVOS DE INSULINIZAÇÃO NO DM – 1




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TRATAMENTO DO DM TIPO 2

NA ATENÇÃO BÁSICA

- FASE 1: Metformina

- FASE 2: Metformina + Glibenclamida

- FASE 3: Metformina + Glibenclamida +

Insulina noturna

- FASE 4: Insulina plena + Metformina



http://www.diabetesebook.org.br/novo/images/stories/Modulo_4/m4c3f2.jpg


J SOUZA 2014/2

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INSULINOTERAPIA NO DM TIPO 2

Insulinoterapia oportuna é a situação médica na qual o tratamento insulínico é instituído tão logo seja clinicamente constatado um

nível mais acentuado de descontrole glicêmico que exija uma intervenção terapêutica mais agressiva e intensiva.

Paciente que faz dieta, atividade física e utiliza mais de 3 medicamentos orais (metformina, glibenclamida e carbose).

3 situações que podem desencadear o coma no paciente diabético: Cetoacidose diabética; estado hiperglicêmico hiperosmótico;

hipoglicêmico.





J SOUZA 2014/2

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PLANO ALIMENTAR

MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

Várias classes terapêuticas disponíveis:

Secretagogos:

Sulfoniluréias e glinidas.

Sensibilizadores à insulina:

Metformina e glitazonas.

Retardo da absorção de glicose:

Acarbose.

Incretinomiméticos:

Inibidores da DPP-IV

BIGUANIDAS (METFORMINA)

Ação:

Inibição da produção hepática de glicose; aumento da sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos.

Redução dos triglicerídeos em 10-15%.

Redução do peso (2-3 kg).

Eficácia:

Semelhante à das sulfoniluréias:

Redução HbA1c: 1,5-2%.

Glicemia de jejum: 60-70 mg/dl.

Efeito hipoglicemiante aditivo quando usada em associação às sulfoniluréias.


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GLITAZONAS

“Tiazolidinedionas”.

Ação:

Agonistas do receptor nuclear PPAR-gama.

Aumentam a sensibilidade à insulina nos tecidos muscular, hepático e adiposo: maior expressão do transportador de

glicose GLUT-4 e maior captação de glicose.

Rosiglitazona

Pioglitazona

SULFONILUREIAS

Aumentam secreção de insulina pelas células beta:

Ligação a receptor SUR: fechamento dos canais de K+ ATP-dependentes.

Abertura canais de cálcio.

Influxo de cálcio na célula.

Exocitose de grânulos contendo insulina

Secretagogos.

Eficácia:

Redução de HbA1c: 1,5-2%.

Redução da glicemia de jejum: 60-70 mg.

60-75% dos pacientes não conseguirão níveis glicêmicos ideais apenas com sulfonilureias, necessitando adição

de outro agente.

Glibenclamida

Comprimidos de 5 mg

2,5-20 mg/dia

Gliclazida

Comprimidos 30 mg

30-120 mg/dia

Efeitos adversos:

Ganho de peso (2-4 kg)

Hipoglicemias

Reações cutâneas

Clorpropramida:

Efeito ADH-like (retenção hídrica, HÁ, hiponatremia)

Intolerância ao álcool

Falência secundária

5-7% ao ano

Contra-indicados:

Insuficiência renal ou hepática importante

DM 1

Intercorrências graves

Gravidez

GLINIDAS (MEGLITINIDAS)

Ação: ligação à subunidade SUR dos canais de potássio da célula beta (local diferente das sufonilureias)

Secretagogos de insulina

Ação de início rápido e de curta duração.


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Uso no período pré-prandial imediato (cobertura das refeições)

Nateglinida

Repaglinida

Eficácia:

Redução HbA1c: 0,7 a 1%.

Redução da glicemia de jejum: 20-30 mg

Repaglinida: +potente

Efeito predominante sobre a glicemia pós-prandial

Liberação de insulina glicemia-dependente

Menos hipoglicemias

Ineficazes no DM 1

ACARBOSE

Apresentação:

Glucobbay, Aglucose – comprimidos de 50 e 100mg

Dose: 50-300 mg/dia

Efeitos adversos:

Meteorismo, flatulência, cólicas abdominais, diarreia (30% dos pacientes)

Iniciar com doses baixas

Hipoglicemias: GLICOSE

Inibidores da DDP-IV

A dipepitidilpeptidase IV é a enzima que degrada GLP-1

Glucagon-like peptide 1:

Secretado no intestino delgado

Estimula secreção de insulina, inibe glucagon, retarda esvaziamento gástrico, inibe apetite.

Um dos maiores responsáveis pelo “efeito incretina”.

Drogas:

Sitagliptina (Januvia) – comprimidos 25, 50 e 100mg.

Vildagliptina (Galvus) – comprimidos 50 e 100 mg.

Eficácia:

Redução HbA1c: 0,6-1,8%

Glicemia de jejum: 20 mg/dl

Glicemia pós-prandial: 50 mg

Efeitos adversos:

Faringite

Náusea

Cefaleia

Não causam hipoglicemia

Não provocam ganho de peso

Hepatotoxicidade

Vildagliptina 100 mg 1x/dia

Contraindicações:

Hepatopatia


J SOUZA 2014/2

22

INCRETINO MIMÉTICOS

Liraglutide

Exenatide (análogo de GLP – 1 de longa duração)

Byetta (5-10 ug SC 2x/dia)

Eficácia:

Redução HbA1c: 1%

Glicemia de jejum: 15-25 mg/dl

Perda de peso (2-3 kg)

Monoterapia ou associado a sufonilureia/metformina DM 2

Problemas: injetável, náuseas

RESUMO DO ANTIGLICEMIANTES ORAIS

ASSOCIAÇÕES

Efeito aditivo

Drogas com diferentes mecanismos de ação

Eficácia: Redução adicional da HbA1c: 0,8 a 1,8% e da glicemia de jejum: 40-65 mg.

Sulfoniureia + Metformina

Sulfonilureia + Glitazona

Metformina + Glitazona

Sulfoniureia + Acarbose

Metformina + Gliptina

farmacologia clínica

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