farmacoeconomia em saude

Mensurao de Custos em

Sade

Claudio PericlesMD, MBA, MSc

Resulta

[email protected]

[email protected]

Partimos da premissa de que quase tudo pode

ser medido, valorizado ou interpretado...

Disclaimer

Que Conceitos bsicos devemos conhecer?

O que medir?

Por que medir?

Como medir?

Quando no medir?

possvel comparar medidas?

Como criticar uma medida?

Perguntar para Responder

Passado: Aspirina para dor de cabea, Cataflam para dor muscular e

Buscopan para as abdominais... (dito popular intra-hospitalar)

8 anos para desenvolvimento pleno de um frmaco

Registro tardio de patentes

Frmacos seguros

Presente Mais de 1.200 frmacos legalmente disponveis

10 anos para desenvolvimento PARCIAL de um frmaco

Registro precoce de patentes

Ausncia de frmacos seguros retirada do mercado ps-lanamento

Futuro Biotecnologia & Terapia gentica (alvo-orientada)

Limitao progressiva de recursos

Vrias so as possibilidades, do ponto de vista tecnolgico.

No entanto, a realidade s brindar os

produtos economicamente viveis.

Noyce R. Ch. 11. Project strategy. In: Matheson D et al. The smart organisation:

creating value through strategic R&D. Boston (MA): Harvard Business School Press,

1998:221

Sistemas de SadeUm Sistema de Sade consiste de arranjos organizacionais e processos atravs dos quais uma sociedade faz escolhas em relao produo, consumo e distribuio de servios de sade.

Santerre RE & Neun SP. Health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies. Third edition. Thomson South-Western. 2004.

Um Sistema de Sade inclui todas as atividades cujo o objetivo primrio promover, restaurar ou manter a sade. World Health Report 2000

O objetivo do financiamento de um sistema de sade tornar disponvel

recursos financeiros, bem como estabelecer incentivos corretos para os

provedores, garantindo que todos os indivduos tenham acesso a uma

sade pblica e a servios de sade efetivos. World Health Report 2000

Conjunto de prticas para as quais se usam os conhecimentos

disponveis para alcanar objetivos desejados.

Ellul, 1964

Aplicao sistemtica do conhecimento cientfico organizado

em tarefas prticas.

Galbraith, 1977

Tecnologia

EFICCIA FUNCIONA EM CONDIES IDEAIS

EFICINCIA OS BENEFCIOS JUSTIFICAM OS CUSTOS

EFETIVIDADE FUNCIONA EM CONDIES REAIS

MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS (EBM)

CUSTO-EFETIVIDADE

No economia... quando o valor do benefcio, no mundo real, justifica os custos adicionais!

Warren Buffet, O Tao de Warren Buffet

As pessoas insistem em confundir PREO e VALOR.

Preo o que se paga.

Valor o que se quer levar.

Custos

DIRETOSHospitalizaes,

Tratamento, Exames

INDIRETOSEfeitos colaterais,

Transporte, Perda de produtividade etc.

INTANGVEISDano psquico Conflitos familiares etc

PERSPECTIVASSociedade

GovernoPagador privadoPaciente

Economia da Sade - Fundamentos

Economia da Sade: Como indivduos e sociedades exercem uma opo de escolha,

entre as alternativas na alocao dos escassos recursos destinados

rea da sade, considerando custos e desfechos (outcomes).

Valores Monetrios: NO so recursos, mas unidades de troca ou de medida de valor.

Custo de Oportunidade: Prioridades no so absolutas, mas funo de benefcios e custos

A avaliao de custos e benefcios subjetiva

No processo de deciso importante a avaliao marginal

Diferentes indivduos (clientes) podem entender custos e benefcios

de forma diferente

Demanda: Quanto maior a preferncia ou vantagem PERCEBIDA (Utility), maior a vantagem de

pagar pelo produto ou servio.

Igualdade vs Eqidade: Eqidade horizontal: Tratamentos (procedimentos) iguais para as mesmas necessidades

Eqidade vertical: Tratamentos (procedimentos) desiguais para necessidades distintas

Eficincia Alocativa - Critrio Pareto: alcanada quando no mais possvel alterar a alocao de recursos de modo a fazer

uma pessoa melhor sem fazer com que ao menos uma pessoa fique pior. Na prtica as

alteraes fazem com que alguns percam.

Incerteza, Probabilidades & Complexidade: Riscos comuns sade: alto risco de uso; Independncia do risco; Seleo Adversa;

Lucros progressivos; Moral Hazard

As decises precisam ser tomadas, no dia-a-dia

Economia da Sade - Fundamentos

Anlise de Custos - fundamentos

Variabilidade de interpretao: Perspectiva da anlise (ponto de vista)

Alternativas que esto sendo comparadas na anlise (alternativa fazer nada vlida?)

Tipo de anlise (Custo-benefcio? Custo-efetividade? Custo-utilidade?)

Potenciais problemas: Incerteza nas estimativas

Definio de limites de confiana (anlise de sensibilidade)

Ganhos de produtividade & queda dos custos de produo Rpidas mudanas tecnolgicas Capacidade com que o sistema ir operar (e.g., custo de uma RM varia se est em

uso pleno ou em uso de apenas 30% de sua capacidade)

Otimizao/ uso mais eficiente de recursos (e.g., mdico e enfermeira)

Incluso dos custos de pesquisa e desenvolvimento

Incluir ou no custos indiretos em uma anlise

Quais custos diretos devem ser includos na anlise (e.g., Papanicolau e consulta

apenas para preveno do Ca ginecolgico ou em preveno global)

Maior custo

Menor custo

Em geral, novos tratamentos

(mais efetivos, porm de

maior custo)

Em geral, o tratamento

vigenteCenrio ideal

Estratgia Dominante

Descartar

Maior efetividadeMenor efetividade

Sntese das Avaliaes Econmicas

The New England Journal of Medicine Editorial, 2005

Financiamento da Sade:

Conseguir dinheiro difcil.

Gast-lo bem, mais difcil ainda.

Os recursos sero sempre

limitados - e cada vez mais escassos.

1. Uso racional de medicaes / tecnologias

2. Controle das taxas e durao das internaes

3. Reduo de custos hospitalares

4. Programas de preveno alocados por grupos de risco

5. Medicina Baseada em Evidncias (EBM)

6. Pesquisa de mercado: fornecedores; epidemiologia;

farmacoeconomia; satisfao com servios; benchmarks

Tendncias de Otimizao dos Sistema de Sade

Tendncias da Incorporao de Tecnologia em Sade

1. Aumento da Capacidade Resolutiva

2. Aumento da Velocidade Resolutiva/ Produtividade

3. Aumento nos Procedimentos Ambulatoriais

4. Reduo do Tempo de Internao

5. Preveno de Doenas e Reabilitao

6. Redes e Sistemas de Informao Mdica

7. Transmisso de Dados e Imagens

8. Reduo das Necessidades de Espao Fsico

9. Integrao entre Sistemas de Diagnstico e Terapia

Exemplos Prticos

Considere os seguintes exemplos de mensuraes e a tomada de decises a seguir...

Procedimento Cura Custa

A 99 % 1000

B 95 % 20

Qual importncia - cura x valor ?

Exemplo 1 - Estudo de Caso:

Micose superficial ou Melanoma in situ?

Procedimento Durabilidade Custa

A 4 anos 4000

B 12 anos 12000

Qual importncia - durabilidade x desembolso ?


Escolha de uma prtese

European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2004

Estratgia de follow-up aps Reconstruo

Aorto Ilaca com Prtese

Anlise de custo efetividade se o seguimento com ultrassonografia para deteco de falso aneurisma aps a cirurgia aumenta a

expectativa de vida dos pacientes.

Concluso:

S se justifica o follow-up anual em pacientes com < 54

anos de idade, comeando 10 anos aps a cirurgia.


Reconstruo vascular

Lung Cancer - 2004

Screening para Cncer de Pulmo com

Tomografia Computadorizada Helicoidal.

Anlise utilizando Modelo de Markov com o objetivo de saber se TC de

trax uma alternativa vivel nesses pacientes

Concluso:

Somente vlido para pacientes de altssimo risco para

cncer de pulmo.


Check Up & Screening de Cncer

Value in Health - 2005

Screening para Cncer de Prstata utilizando

PSA

Anlise de custo efetividade em termos de sade pblica.

Concluso:

custo efetiva 1 dosagem de PSA por grupo etrio (i.e., a cada 5 anos).


Check Up & Screening de Cncer de Prstata

American Journal of Preventive Medicine - 2005

Custo Efetividade do Seguro Sade

Anlise de custo efetividade em diferentes faixas etrias e o impacto na qualidade de vida dos usurios.

Concluso:

O seguro sade custo efetivo na faixa etria entre 25 e 64 anos.


Fazer ou no plano de sade?

American Journal of Medicine - 2003

Revascularizao versus Angioplastia na

Doena Coronria de Mltiplos Vasos

Anlise de custo efetividade desses dois mtodos como alternativa primria.

Concluso:

Revascularizao mostrou-se mais custo efetiva nesses pacientes.


Interveno em Doena Coronariana Grave

Emerging Infectious Diseases - 2003

Vacinao contra HPV

Anlise de custo efetividade da vacinao em diferentes faixas etrias

Concluso:

A vacinao custo efetiva e importante ferramenta na sade pblica principalmente na faixa de 12 a 15 anos.


Vacinao contra o Cncer de Colo de tero

Ivone Minhoto Meino

Utilizao de Recursos e Custos em Pacientes

com Lpus Eritematoso Sistmico

Concluso:

Consultas, exames e internaes representaram 9% dos custos

totais, ao passo que medicamentos representaram 45% desse

custo.


Lpus Eritematoso Sistmico

Marcos Bosi Ferraz

Utilizao de Recursos na Osteoporose Ps Menopausa

sem Fraturas.

Concluso:

O custo com medicamentos ficou em torno de 9% , e o item de

maior significncia foi o relativo aos gastos com transporte

dessas pacientes.


Onde esto os custos na osteoporose?

Marcos Bosi Ferraz

Teste de colesterol para adultos 25-39 anos =

US$ 20,000 / ano de sade perfeita

No Brasil:

Custo da estratgia/ hab x Pop de 25 a 39 anos .

Concluso:

O fato de uma estratgia ser custo-efetiva no garante que haja

recursos disponveis para implement-la.


Vale a pena implementar um poltica eficaz de manejo

dislipidmico, na populao em geral?

The Cost-Effectiveness of misoprostol in

preventing serious gastrointestinal events

associated with the use of nonsteroidal

antiinflammatory drugs

A Maetzel, C Bombardier, M Bosi Ferraz

Arthritis and Rheumatism 1998; 41:16-25


Vale a pena prevenir sangramento GI em pacientes em uso de

AINEs?

Cenrio Mundial

O Custo da Desigualdade

What matters in determining mortality and health is less the overall wealth of

the society and more how evenly

wealth is distributed. The more equally

wealth is distributed, the better the

health of that society.British Medical Journale.g. Sweden, Japan vs USA

Investimento setorial em R&D, USA, 2000-2006

Fonte: Compustat

Taxas de mortalidade globais em alguns grupos teraputicos

Fonte: Lichtenberg FR Columbia University USA 2002

Evoluo da Expectativa de Vida, USA

EUA 1950-2000 Expectativa de vida ao nascer

Fonte: Lichtenberg FR Columbia University USA 2002

USA: Elevao dos Custos em Sade

Fonte: Folland et al 2001 e http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/projections-2003/t1.asp

US

D p

er

ca

pita

/ a

no

84 143346

1063

2738

4670

5808

8995

4,5

5,9

8,3

10,5

12

13,3

15,1

17,4

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 2010

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

USD$/ hab/ ano % PIB anual

% d

o P

IB a

nu

al

2000 20012002 2003

2004

Extraordinrio

Aporta algo

No relevante

219

157

196

133

196

2417 18 23

129 11 95 64 2 4 4

00

50

100

150

200

250

Extraordinrio

Interessante

Aporta algo

Eventualmente til

No relevante

Fora dos padres

Fuente: La Revue Prescrire

Poucas Inovaes Farmacolgicas Recentes

Ser que quanto maior o % do PIB

(+ recursos) aplicada no

Sistema de Assistncia Sade,

melhor ser o Sistema de Sade?

Pas Gastos em Sade Gastos em Sade

Total per Capita (USD) como % do PIB anual

1960 1990 1998 1960 1990 1998 ______________________________________________________

Australia 517 1647 2040 4.9 8.2 8.3

Canada 600 2115 2250 5.4 9.2 9.3

France 396 1920 2120 4.2 8.9 9.6

Germany 495 1999 2400 4.8 8.7 10.6

Italy 270 1648 1660 3.8 8.1 7.6

Sweden 490 1861 1820 4.7 8.8 8.6

Switzerland 479 2196 2740 3.1 8.3 10.2

United Kindom407 1191 1450 3.9 6.0 6.9

Japan 143 1350 1780 3.0 6.1 7.4

United States 820 3491 4270 5.2 12.6 14.0

Average 2250 9.3

Iglehart J, NEJM, 2000

Pas Pop Prob morte % Pop Expectativa de vida(Mi) 60 anos ao nascer (anos)

(per 1000) Masc Fem

______________________________________________________

Australia 18 6 16 77 82

Canada 31 6 16 76 82

France 59 6 19 75 84

Germany 82 6 20 74 80

Sweden 9 5 23 77 82

Switzerland 7 6 19 76 82

United K 59 7 21 75 80

Japan 126 5 17 78 85

United States 276 8 17 74 80

BRAZIL 168 44 7.6 64 71

Average 10 18 75 81

The World Health Report 2000 (WHO)

Indicadores em Sade

Financiamento dos Sistemas de Sade

C om posio de F inanciam ento

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Reino Unido Dinam arca Austrlia Espanha Finlndia Canad Nova

Zelndia

Portugal EUA ustria Alem anha Frana Corea

Pagto d ire to Seguro privado fins lucra tivos Seguro privado fins no lucra tivos Seguridade socia l Im postos O utras fon tes

0%

20%

40%

60%

80%

100%

C zech R ep

1999

D enm ark

1999

G erm any

1998

France

1999

Italy 1997 C roatia

2002

C o m pa riso n o f H e a lth S pe nding by F unc tio ns a s % To ta l

O thers (Health Ad minis tratio n, P ub lic Health, etc )

T herap eutic ap p liances

P harmaceuticals & med ical co nsumab les

O utp atient, Anc illary & Ho me Health

Inp atient

Gasto Total em Sade (% do PIB)

Mdia ~ 10% PIB

Gasto em Sade Per Capita

Mdia ~USD $ 3.000 / pessoa

Financiamento Privado da Sade

Mdia ~30% de inv. privado

Inputs/Outcome =

Custo-Benefcio ou Custo-Efetividade

e.g., custo $$ / reduo da taxa de uma doena

Inputs/Outputs =

Indicadores de processos intermedirios

e.g., custo / hospitalizao

Outcome/ Outputs =

Efetividade de uma determinada interveno

e.g., taxa de reduo de uma doena / taxa de vacinao

Como Medir o Desempenho de um Sistema de Sade?

Resultados dos Sistemas de Sade

Mortalidade Infantil

5,3

3,9

5,1

6,8

22,58

Canad

Alemanha

Reino Unido

Estados Unidos

Brasil*

Fonte: OECD Health Data 2007, DATASUS-MS 2004

Esperana de Vida ao Nascer

80,2

79

79

77,8

71

Canad

Alemanha

Reino Unido

Estados Unidos

Brasil

Canad: Nova Scotia Estudo de Mortalidade

3/4 dos bitos advm de 4 doenas crnicas

Patologia % vs 1900

Cardiovascular 50 +36%

Cncer 39 +30%

DPOC 6 +5%

Diabetes 5 +3%

Essas doenas respondem por 60% dos custos mdicos e por 78% das mortes prematuras.

E mais: alto ndice de internaes psiquitricas, artrite etc

Custos dos Fatores de Risco Canad, Nova Scotia (2001 $ millions)

bitos Diretos Indiretos Total

Tabaco 1,700 $188 $300 $488

Obesidade 1,000 $120 $140 $260

Sedentarismo 700 $107 $247 $354

Tabaco - cardiovascular, cncer, AVE, DPOC

Obesidade - cardiovascular, cncer, AVE, diabetes

Sedentarismo- cardiovascular, cncer (clon e mama), AVE, diabetes, osteoporose

Dieta - cardiovascular, cncer, AVE, diabetes

Canad - Cape Breton study:

Baixo ndice de desenvolvimento

Cncer: Mortalidade (231.8 per 100,000) 25% maior que mdia nacional

Cncer: Perda de 2262 anos de vida potenciais (PYL)/ 100,000 habitantes: 41% maior que a mdia nacional

HAS: 72% mais freqente que a mdia nacional.

DCV: Perda de 1684 anos de vida potenciais (PYL)/ 100,000 habitantes, 65% maior que a mdia nacional

DPOC: Mortalidade 50% maior que a mdia nacional (9.2 per 100,000)

Expectativa mdia de vida 5% menor que a mdia nacional

Expectativa mdia de vida livre de incapacitao 11% menor que a mdia nacional.

Determinantes Scio-Econmicos da Sade Educao, renda, estresse e vnculo empregatcio so variveis

modificveis.

Intervenes em estilo de vida costumam ser mais precocemente eficazes nos estratos mais altos da populao, ampliando hiatos de

desigualdade.

Pobreza infantil: maiores ndices de obesidade, retardo psicomotor, doenas respiratrias, anemia, intoxicao, trauma etc

Incapacidade e morte prematura so at 4x mais altos nas camadas menos favorecidas.

Uso de recursos mdicos (Kephart) No high school = +49%

Lower income = +43%

ndices de hospitalizao: Homens 15-39 = +46%; 40-64 = +57%

Mulheres 15-39 = +62%; 40-64 = +92%

Interesses setoriais Custo Qualidade Acesso

Pesquisador

Ind insumos

Indivduo/ usurio

Pagador

Sociedade

Paciente

Prestador/ Gestor

Conflito de Expectativas e Interesses

ALTO INDIFERENTE BAIXO

Take Home Messages (A)

1. O PIB pode crescer, e as desigualdades podem persistir.

2. Mais horas de trabalho = Mais PIB = Mais estresse.

3. PIB no leva em conta filantropia e voluntariado.

4. Diferenas regionais existem, mesmo em pases ricos.

5. A manuteno da pobreza e da ignorncia custa caro.

6. Custos mais altos em sade: Doenas crnicas

Custos indiretos

Mais Conceitos

O lucro no mais a margem desejada sobre o custo.

O lucro passou a ser obtido pela diferena entre o preo (agoradeterminado pelo mercado competitivo) e os custos (estes sim, sujeitos administrao da empresa).

Gesto de Custos vs Gesto de Preos

Objetivos da Gesto de Custos em Sade:

Conhecimento detalhado da formao do custo das atividades

Conhecer o custo de cada ato mdico para avaliao dodesempenho e formao do valor de vendas dos servios.

Definir o volume mnimo de atividades necessrias, nas diversasmodalidades de servios, para atingir o ponto de equilbrio.

Desenvolver o mix adequado de servios (tipo e quantidades)

Analisar a viabilidade dos investimentos.

Calcular o crescimento e lucro (ou prejuzo) do perodo.

Avaliao das reas mais rentveis.


O que medir:

Produto

Linhas de produto

Servio

Cliente

Projeto

Atividade

Departamento


Conceituao e Classificao dos Custos:


CUSTOS DIRETOS

Pessoal (salrios e encargos)

Materiais (limpeza, manuteno,

combustveis)

Materiais mdicos

Servios prestados

CUSTOS INDIRETOS

Servios (Energia, teles, gua)

Equipamentos depreciao

Instalaes depreciao

Impostos e taxas

Conceituao e Classificao dos Custos:


ITEM DE CUSTO (1)

Aluguel

Manuteno e conservao

Depreciao (2)

Seguros (2)

Energia Eltrica

gua

Telefone

Impostos e taxas (3)

Outros custos e despesas

FRMULAS DE RATEIO

rea ocupada (m2)

Horas de manuteno

Custo/ funcionrio

Ticket mdio

Consumo de energia (%)

Consumo de gua (%)

Nmero de ramais

rea ocupada (m2)

Nmero de funcionrios

% do faturamento

% dos custos totais

Centro de Custos

Tempo de Internao

Nmero de Admisses

TIPO I (investimento com retorno garantido)

Tecnologia Madura com potencial de retorno financeiro positivo independentemente da essencialidade

TIPO II (reposio de tecnologia operacional)

Tecnologia Essencial ao Processo, Independente do Retorno Financeiro da Atividade ser Positivo ou Negativo

TIPO III (inovao tecnolgica)

Tecnologia Inovadora em Medicina cuja Aplicabilidade Prtica ou Potencial de Uso ainda no foram totalmente estabelecidos

TIPO IV (infra-estrutura)

Tecnologia Necessria Manuteno de Padres de Segurana Minimamente Aceitveis no Ambiente Assistencial

Classificao de Investimentos em Atividade Hospitalar

COMPROMETIMENTO DA RENDA BRUTA COM BENEFCIO-SADE

Empresa

Passivo atuarial com benefcio-

sade

% da Receita Bruta

A 3.270.000 4,09%

B 1.454.944 7,49%

C 250.403 14,00%

D 205.726 14,75%

E 193.424 16,35%

F 107.507 14,03%

Fonte: Pesquisa Towers Perrin 2002

70% das empresas tiveram aumento nos custos sade >5% sobre a inflao

Em 2002, as empresas gastaram mais de R$ 10 bilhes com benefcio sade

1995 19961997

19981999

20002001

2002

S1

73,36%

75,50% 75,54%

78,16% 79,05%79,91%

83,12% 84,22%

Evoluo da Sinistralidade no Brasil

FONTE: FENASEG BALANO SOCIAL 2002

% DE EMPRESAS NOS EUA QUE INTRODUZIRAM PROGRAMAS

DE GERENCIAMENTO DE DEMANDA (2002)

Gerenciamento de casos catastrficos 48%Programas de gerenciamento de doenas e casos (DMP) 38%Call center (SAC) 24h coordenado por enfermagem 35%Centros de excelncia/ Centros de referncia 34%Programas locais de bem estar 27%Questionrios de avaliao de risco 19%

FONTE: HEALTH CARE COST SURVEY Towers Perrin - 2002

Cenrio Brasil

ATENO

HOSPITALAR

ATENO

AMBULATORIAL

ESPECIALIZADA

ATENO

PRIMRIA

A

INTERNAO HOSPITALAR

SEVERIDADE DA

DOENA

TEMPO

FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999)

PRONTO

ATENDIMENTO

AMBULATORIAL

A LGICA DA ATENO S CONDIES AGUDAS

A CONCEPO

HIERRQUICA DO SUS

Alta com plexidade

M dia com plexidade

Ateno Bsica

Nve l 1 - 70-80% de pacientes

com doena sim ples

Nve l 2 - Pacientes com plexos

Nve l 3 - Pacientes a ltam ente com plexos

FONTE: MENDES (2002)

G esto de Caso

G esto de Pato logia

Au to-Cuidado Suportado

Nve l 1 - 70-80% de pacientes

com doena sim ples

Nve l 2 - Pacientes com plexos

Nve l 3 - Pacientes a ltam ente com plexos

FONTE: SING & HAM (2006)

A CONCEPO KAISER

PERMANENTE (EUA)

Adeso

teraputica

Dispensao

especializada

Assistncia

farmacutica

Populaes

prioritrias

Educao

farmacutica

Municpio de Luiz Antonio, SP

10.000 habitantes (antiga Jata)

2000 2005

629,5

100

129

100

0

100

200

300

400

500

600

Cresc Pop Cresc Gastos Sade

10000

47800

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

Populao 2005 Prescries 2005

29%

529%

Conceitos

Contato: (21)2531.0267

Agravo Definio: Qualquer acrscimo no valor da contraprestao pagaao plano ou seguro de sade, para contemplar o custo com as doenas e

leses preexistentes em detrimento da Cobertura Parcial Temporria.

Agravo Amparo Legal: O agravo dever ser oferecido como alternativa cobertura parcial temporria, obrigatoriamente, para todos os novos

contratos a partir de dezembro de 1999. A escolha entre agravo e Cobertura

Parcial Temporria depender exclusivamente da deciso do consumidor

por meio de declarao expressa.

Agravo Inconsistncias: (1) Os atuais Banco de Dados das Operadoras

no apresentam estatstica suficiente para mensurao do Risco. (2) O Rol

de procedimentos institudos pela Agncia so passveis de modificao a

qualquer momento.

O Agravo e as Inconsistncias Atuariais

Contato: (21)2531.0267

Patologia N. usurios Custo Prob Total

Cardiologia 5000 12.000,00R$ 40% 24.000.000,00R$

T. Renal 40 40.000,00R$ 80% 1.280.000,00R$

Diabetes 7000 3.000,00R$ 30% 6.300.000,00R$

outros 10000 2.000,00R$ 50% 10.000.000,00R$

Total 22040 41.580.000,00R$

Total do Custo 41.580.000,00R$

N. de meses 24

N. total de usurios 100000

Custo Agravo Puro 17,33R$

Total do Custo 41.580.000,00R$

N. total de preexistencias 22040

Custo Agravo Puro 17,33R$

Total a ser arrecadado 9.166.876,80R$

Diferena R$ 32.413.123,20

O Agravo Exemplo de Clculo

Modelos de Anlise

Desenho Evidncia Custo Finalidade

Ensaio clnico + + + + + + + Teraputica

Coorte + + + + + + + Etiologia, fatores de risco, prognstico

Farmacoeconomia

(Health

Outcomes)

+++ ++ Teraputica, Incluso em Listas

Caso-controle + + + + Etiologia, fatores de risco, prognstico

Transversal + + + Prevalncia

Srie de casos + + Doenas raras

Relato de caso + + Doenas raras

Grau de Evidncia & Recomendao

1. Estabelecer a perspectiva (ponto de vista)

2. Populao a ser estudada + Local e perodo da anlise

3. Estratgias a serem comparadas - descrever e especificar alternativas

4. Reviso da literatura

5. Para cada alternativa, especificar os possveis desfechos e probabilidade

6. Medida da conseqncia / benefcio

7. Especificar a unidade de desfecho

8. Realizar anlise de sensibilidade

9. Especificar os recursos consumidos em cada alternativa

10. Atribuir valor monetrio aos recursos consumidos

Etapas da Avaliao Econmica

DEPT. CE & B, MCMASTER UNIVERSITY CAN MED ASSOC J 1984; 130

Avaliao Crtica de Artigo Resumo

Ttulo, Tipo de Estudo & Objetivos

Interveno:

Desfechos clnicos:

Resultados

Concluso

Pergunta Qual a hiptese do estudo?

Qual a varivel exposio: fator de risco? Causa? Interveno?

Qual a varivel resposta: Doena ? Morte?

Desenho do Estudo - validade Qual o tipo de estudo foi realizado?

O tipo de estudo adequado para responder a questo do estudo?

Amostra - Validade Como foi selecionada a amostra?

Quais foram os critrios de incluso e excluso?

Os pacientes no acompanhados so citados? (perdas)

O autor discute o tamanho da amostra?

Inferncias dos Resultados

Quais so os resultados?

Quais so as concluses dos autores?

So coerentes com o resultado?

A discusso convincente sobre as

concluses?

Podem os resultados ser generalizados

para grupos diferentes dos estudados?

Importncia

A informao clinicamente importante

Em que tipo de pacientes voc aplicaria

os resultados?

O estudo muda sua prtica?

Aplicabilidade

Os resultados so vlidos para os meus

pacientes?

Similaridade

Disponibilidade

Culturalmente aceitvel

Os efeitos positivos so maiores que os efeitos colaterais?

O custo aceitvel ?

Comparando Avaliaes em Sade

Comparao entre 2

ou + alternativas?

SIM NO

Avaliao completa

(custos & conseqncias)?

Avaliao parcial

S Conseqncias? Custos?

Custo-Minimizao (CMA)

Custo-Benefcio (CBA)

Custo-Utilidade (CUA)

Custo-Efetividade (CBA)

CUSTOS:

Anlise de Custos

CONSEQNCIAS:

Avaliao de eficcia

Avaliao de efetividade

Avaliao parcial

(custos & conseqncias)?

Avaliao parcial

S Conseqncias? Custos?

Descrio de

custo-desfecho (COD)

Descrio

de Custos (CD)

Descrio

de Desfecho (OD)

DEPT. CE & B, MCMASTER UNIVERSITY CAN MED ASSOC J 1984; 130

Mtodo Custo Desfecho Foco

CBA $ (real) $ (real) Eficincia alocativa

CEA $ (real) Unidade natural

(anos de vida

ganhos)

Custo para obter

uma unidade de

desfecho

CUA $ (real) Unidade natural

(QALYS)

Custo para obter

uma unidade

QALY

TIPOS DE ANLISE ECONMICA COMPLETA

PROS Compara o valor monetrio de todos

os recursos consumidos (custos) para prover a interveno com o valor monetrio do desfecho (benefcio) proporcionado pela interveno.

Custos e desfechos so mensurados em valor monetrio (dlar, real).

Permite comparao entre intervenes com diferentes desfechos.

Mais poderosa anlise econmica, nica anlise que captura eficincia alocativa

CONS Problemas:

valorar ($) o estado de sade

valorar ($) a vida

CBA de difcil realizao porque requer que TODOS os custos e

benefcios sejam mensurados (ou

convertidos) em termos monetrios

Human Capital Approach

Willingness-to-Pay Approach

Anlise de Custo-Benefcio (CBA)

PROS Fcil compreenso por parte dos clientes

(mdicos, tomadores de deciso) a respeito do que significa a conseqncia ou parmetro clnico

Boa quantidade de dados j disponveis na literatura a respeito da efetividade ou eficcia das estratgias

tica: A efetividade pode ser expressa em unidades no monetrias.

Vidas salvas (anos de vida ganho) Dias de incapacidade evitada Casos tratados Custo incremental por benefcio adicional

CONS No pode ser utilizada para comparar

intervenes com diferentes desfechos. S

permite a comparao de estratgias onde a

conseqncia, parmetro clnico seja o

mesmo (mesma doena ou mesmo grupo de

doenas)

No avalia a conseqncia como um todo (mmHg no captura eventuais efeitos

colaterais das estratgias sendo

comparadas)

Anlise de Custo-Efetividade (CEA)

Custos Desfechos

DESFECHOS (OUTCOMES)Melhora de parmetro clnico

(e.g., PA)

Eventos evitados (ex. IAM, AVC)

Dias livres de sintomasAnos de vida ganhosReduo de Hospitalizao

Eventos evitados

UTILITIES QALYs: quality-adjusted

life-years

DALYs: disability-adjusted life-years

CUSTOS:

DIRETOSHospitalizaes,

Tratamento, Exames,

INDIRETOSEfeitos colaterais,

Transporte, Perda de produtividade etc.

INTANGVEISDano psquicoConflitos familiares etc

1. Drummond et al. Ann Int Med 1987; 107(1): 8892

2. Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002


Razo de Custo-Efetividade Incremental (ICER):= Diferena nos custos dividido pela diferena dos desfechos entre 2 estratgias de tratamento

Custo Incremental = (Custo interveno A) - (Custo interveno B)

Efetividade Incremental = (Efetividade A) - (Efetividade B)

ICER utilizada para tomada de deciso

(e.g., $ por vida salva, $ por dia de incapacidade evitada)

Razo de Custo-Efetividade Incremental (ICER)

Razo de Custo-Efetividade Incremental (ICER):= Diferena nos custos dividido pela diferena dos desfechos entre 2 estratgias de tratamento

Droga A (nova) x Droga B (em uso)

CustoA - CustoB__________

EfetividadeA - EfetividadeB

Anlise de Custo-Efetividade (CEA) & ICER

$280 - $120 = $ 160 = $ 80 = C$ 80 / mmHg12-10 2 1

Source: WHO Commission. Macroeconomics and health: investing in health for economic development.. Report of the Commission

on macroeconomics and Health. Geneva: World Health Organization; 2001

Patamares de Custo-Efetividade:

A OMS define o limiar de custo-efetividade como

< 3 vezes o PIB (GDP) per capita

Custo-Efetivo

Intervenes em que cada ano de vida saudvel ganho (e.g. disability adjusted life year [DALY] evitado) custe < 1 PIB per capita (i.e. < US$

30,000 per capita, nos EUA) so definidas como ALTAMENTE

CUSTO-EFETIVAS

Intervenes em que cada ano de vida saudvel ganho ( DALY) custe< 1-3 vezes o PIB per capita (i.e. < US$ 30,000 US$90,000 per capita, nos EUA) so definidas como CUSTO-EFETIVAS

No Brasil, as estimativas para 2008 so:

PIB: R$2,7 tri US$1,6 tri (8o 10o mundial)

PIB per capita: R$16500 US$ 9500 (93o 95o mundial)

7600 7600

8100

8300

8800

9600

7000

7500

8000

8500

9000

9500

10000

2003 2004 2005 2006 2007 2008

PIB per capita (US$)

No Brasil, as estimativas para 2008 so:

PIB: R$2,7 tri US$1,6 tri (8o 10o mundial)

PIB per capita: R$16500 US$ 9500 (93o 95o mundial)http

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Y08)

1x PIB per capita: USD$ 9500

3x PIB per capita: USD$ 28500

Reduo de QALYs Aumento de QALYs

Menor Custo

Maior Custo

E

(REJEITAR:

Interveno gera <

efetividade e > custo)

A

(IDEAL:

Interveno gera >

efetividade e < custo)

Ba

Bb

Db

Cb

Da

Ca

NVEIS DE RECOMENDAO PARA INCORPORAO DE

NOVAS TECNOLOGIAS

Ontario Cost/ QALY criteria

Intervenes com valores

de cost-utility <

20.000/QALY so

geralmente consideradas

como tendo um valor

apropriado para o $

investido

USA R$ 155000

USD$ 90000

Brasil R$ 50000

USD$ 28500

Custos Desfechos

USA R$ 52000-155000

USD$ 30000-90000

Brasil R$ 16500-50000

USD$ 9500-28500

USA R$ 52000

USD$ 30000

Brasil R$ 16500

USD$ 9500

Patamares da OMS (WHO) para Custo-Efetividade

Esta a razo pela

qual so exigidas

avaliaes econmicas

LOCAIS.

TreatmentCost per year of life gained

(USD$)

Smoking cessation - physician counseling 2,600

B-blocker post-MI, high-risk 5,900

Statins (4S) 9,800

AIDS drug cocktails 17,500

B-blocker post-MI, low-risk 20,200

Drivers-side air bag 27,000

Kidney dialysis 50,000

Annual mammography for women aged < 55 y.o 110,000

Exercise ECG for asymptomatic man, 40 y.o. 124,000

Cox-2 inhibitors for arthritis patients at low risk for

ulcers

185,000

Source: J Probstfield, Am J Cardiol 2003: 91 (suppl): 22G 27G Johannesson et al. N Engl J Med 1997; 336: 332336; T O Tengs, Risk Analysis 1995: 15, 3, 369-389; Goldman L et al. N Engl J Med 1988; 319: 152-157


CUSTO POR QALY GANHO PARA ALGUMAS

INTERVENES EM SADE

(GBP , 1989-1990 )

Drummond et al, 1993

INTERVENO CUSTO/ QALY

Colesterol e tratamento com dieta 220

Implante de marcapasso 1.100

Cirurgia de prtese articulao coxofemural 1.130

Troca valvar em estenose artica 1.140

Transplante renal 4.710

screening para cncer de mama 5.780

Hemodilise em hospital 21.970

Eritropoetina em anemia + dilise 126.290

PROS Similar a CEA.

CUA combina qualidade e quantidade de vida na mensurao do desfecho (Utility X Time).

Utility = Nvel de satisfao ou prefernciaque o consumidor obtm do consumo de produtos ou servios.

Na teoria econmica, o consumidor tomadeciso de compra baseada no nvel de utilidade por dlar gasto.

O desfecho mais comumente utilizado naCUA Quality Adjusted Life Years (QALYs).

Exemplo: Pessoas com insuficincia renal tm menor qualidade de vida, portanto, paraestas pessoas, 10 anos de vida poderiamser equivalentes a 5 QALYs.

CONS Mensurao de utility demorada e recurso

intensiva.

No h consenso sobre o mtodo de mensurao

Em geral, pesquisadores acreditam queabordagens baseada em escolha so maisapropriadas.(ex., standard gamble, time trade-off).

Utilidade funo = qualidade de vida * tempo de sobrevida

QoL, per se, NO utilidade!

Anlise de Custo-Utilidade (CUA)

Escore = 0,1

10 anos de vida

QALY = 1

4 anos de vida

Escore = 0,5

QALY = 2

QALY: Anos de vida ganhos, ajustados qualidade

ALGUNS VALORES DE UTILITY

Estados de Sade Utility

Sade Perfeita (referncia) 1.00

Mulher com sintomas da menopausa (ET) 0.99

Tratamento de Hipertenso Arterial c/ EC (ET) 0.95

Angina Leve (ET) 0.90

Transplantado de rim (TTO) 0.84

Angina Moderada (ET) 0.70

Angina Grave (ET) 0.50

Cego, surdo ou mudo (TTO) 0.39

Morte (referncia) 0.00

Restrito cama e com muita dor (ET) < 0.00

Limitaes das Avaliaes Econmicas

Fonte: Problems with the interpretation of pharmacoeconomic analysis. A review of submissions to the Australian Pharmaceutical Benefits

Scheme. Hill et al., JAMA, April 2000; 283:2116-2121

41%

19%

4% 3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Estimativa das

conseqncias

Escolha do modelo

analtico

Escolha do agente

comparativo

Erros de clculo

Problemas detectados

Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)

Brasil, Vacinao contra gripe no idoso

6.000.000 idosos

Incidncia de Gripe = 5% idosos ao ano

0.5% com complicao e morte

5.700.000 sem gripe

300.000 com gripe

298.500 com gripe e recuperao total

1.500 mortes

Avaliao Econmica:

2 possibilidades:

Vacinar (100% efetiva) ou

No Vacinar

Vacinar

Custo da vacinao R$ 4,00/ idoso

No Vacinar

Custo do tratamento dos casos com gripe R$ 55,00/ paciente

QALYs:

Idoso sem gripe:

Utility = 0.8 (0 a 1)

Idoso com gripe e morte:

Utility = 0.0 (0 a 1)

Idoso com gripe e com recuperao:

Utility (15 dias) = 0.5 (0 a 1)



QALYs

QALY p/ Mortes acontecendo no meio do ano:

(0.8 x 182,5 d) + (0 x 182,5 d) = 0,4 365

QALY p/ Gripe e recuperao total:

(0.5 x 15 d) + (0.8 x 350 d) = 0.79 365

Sem gripe:

(0.8 x365 d) = 0.8 365

QALYs em nvel populacional

Gripe e morte

(1.500 x 0.4) +

Gripe e recuperao

(298.500 x 0.79) +

Sem Gripe

(5.700.000 x 0.8)

dividido por

6.000.000 (populao de idodos) =

= 0.79928



Anlise Econmica:

Diferena de custos / Diferena de QALYs

Diferena de custos:

Custo total vacina + doena / # idosos

(6.000.000 x 4,00) (300.000 x 55,00) =

R$ 7.500.000,00

R$ 7.500.000,00 / 6.000.000 =

R$ 1,25 / idoso

Diferena de QALYs:

0.8 - 0.79928 = 0.00072 / idoso

Anlise Econmica:

Diferena de custos / Diferena de

QALYs

R$ 1,25 / 0.00072 =

R$ 1.736,11 / 1 QALY

A estratgia VACINAR custa

R$ 1.736 adicionais

para cada QALY adicional

ganho



Take Home Messages (2)

1. Estudos de Farmacoeconomia so custo-efetivos e viveis, em termos de tempo e

investimentos

2. Os dados internacionais no podem ser simplesmente replicados no pas necessrio

conduzir estudos locais

3. Clientes diferentes exigem premissas diferentes e podem levar a resultados distintos -

que podem estabelecer subpopulaes mais adequadas (segmentao alvo-orientada)

4. Estudos farmacoeconmicos no so aplicveis s a produtos caros

5. Estudos farmacoeconmicos representam evidncia e podem ajudar a promover o uso

tico e racional

6. Publicar importante

7. Autoridades regulatrias levam em considerao estudos bem feitos

8. Estudos farmacoeconmicos representam uma efetiva aliana entre os departamentos

Comercial e Cientfico

9. Esta uma tendncia mundial, no um modismo

10. Se voc no fizer, a concorrncia o far

Take Home Messages (3)

Normalmente nascemos sem pedir,

e morremos sem querer

Vamos aproveitar o intervalo!

(Dito popular)

farmacoeconomia em saude

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