Fala pessoal, beleza?

A gente sabe que intubação orotraqueal é um assunto que apavora muita gente... Mas calma! Nosso objetivo aqui é justamente te explicar um pouco mais sobre esse procedi-mento, pra você aperfeiçoar o atendimento nos plantões e não vacilar diante de um paciente nessas condições.

Aproveitem!

Este material será dividido em 4 partes:

Parte I: Classificação de Cormack-LehaneParte II: Drogas e sequência rápida de intubaçãoParte III: Noções de capnografiaParte IV: Resumão das medicações usadas na intubação

Fomos residentes de Clínica Médica no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP 2016-2018). Chegar até aqui não foi fácil!

A verdade é que, apesar de muito estudo e dedicação, tivemos muitas dúvidas ao longo do caminho à residência médica.

E não tivemos quem nos orientasse, sobre o que fazer, durante esse período tão difícil da nossa vida acadêmica.

Percebemos que passar nos concursos de Residência Médica vai além de apenas estudar. É necessário ter conhecimento, produtividade e um mindset ajustado para o seu objetivo.

Nós conseguimos alcançar o nosso objetivo. Queremos te mostrar como fazer o mesmo.

SOBRE NÓS

João VitorUFES

Alexandre Remor UFSC

Micael Hamra FAMECA

Na prática vocês irão se deparar com vias aéreas difíceis e algumas serão identificadas somente na laringoscopia. Aqui embaixo está a classificação de Cormack-Lehane, e com base nela sua conduta vai ser alterada, deem uma olhada:

O pontos de referência para sabermos classificar são: epiglote (na região anterior), glote (central) e aritenóides (posterior).

O que é isso na laringoscopia?

º Grau 1 - glote totalmente visível Prossiga com a intubação

º Grau 2 - porção posterior da glote visível Prossiga com a intubação

º Grau 3 - somente epiglote visível (nesse caso OU você ventila temporariamente com máscara larín-gea - dispositivo supraglótico [uma boa saída naquele plantão de R1 na enfermaria em que o chefe não está por perto e você não está conseguindo intubar] OU “manobra a via aérea” e intuba com auxí-lio de bougie - uma espécie de “fio guia” para a intubação). Se não der para ventilar mesmo assim (geralmente vai dar com as condu-tas acima), considere despertar o paciente OU indicar uma cricoti-reoidostomia (em casos muito excepcionais, geralmente não preci-sará).

º Grau 4 - nem glote e nem epiglote visíveis (tente passar uma máscara laríngea para ventilar o paciente OU nos casos extremos que você não conseguir ventilar, a cricotireoidosto-mia cirúrgica é uma possibilidade).

Os pacientes com Cormack-Lehane grau 4 preferencialmente deve-rão ser intubados eletivamente, despertos e por broncoscopia, mas, no contexto de emergência, as condutas acima propostas são possi-bilidades.

Cormack-Lehane epossíveis condutas

Antes de decidir se você irá ou não utilizar uma droga no pré-tratamento, duas análises deverão ser feitas:

1. os efeitos desencadeados pela manipulação da via aérea na laringoscopia e passagem do tubo irão provocar piora clínica do meu paciente?

2. o meu paciente tolera os efeitos adversos das drogasutilizadas na pré-medicação?

Se você estiver convencido que o paciente preenche esses dois re-quisitos, então considere realizar o pré-tratamento (uma conduta suplementar à sequência rápida de intubação).

Seguinte, muitas das drogas que vocês irão utilizar como agentes indutores na sequência rápida terão efeito hipnótico mas nem sem-pre irão proporcionar analgesia. Frente à isso, durante a laringosco-pia e passagem do tubo orotraqueal há estímulo das vias simpáti-cas e parassimpáticas presentes na laringe, faringe e carina traqueal e esse estímulo é responsável por causar importante bradicardia (visto principalmente em crianças) e, nos adultos, são gatilhos de estimulação adrenérgica e causam aumento da pressão arterial sis-têmica e da pressão intracraniana.

Agora imagine que você irá intubar um paciente com dissecção aórtica aguda OU com hematoma subdural e sinais de herniação - concordam que é iatrogênico piorar o quadro clínico desses pacien-tes ao causar esse incremento pressórico?

Quando vou indicar umadroga para pré-tratamento?

Outra informação importante: para ter o efeito desejado, um pré-tratamento deve ser instituído cerca de 3 minutos antes da laringoscopia. Nem sempre dispomos desse tempo em um paciente grave e, nesses casos, devemos reconsiderar se a indicação de um pré-tratamento não causará mais efeitos indesejados do que benefícios.

Principais opções e indicações:

a. Lidocaína (1,5mg/kg)

Indicada para suprimir os efeitos da manipulação das vias aéreas nos pacientes asmáticos (por reduzir a resistência das vias aéreas) e com hipertensão intracraniana. Já foi bastante recomendada num contexto de um paciente com asma grave, por um possível efeito na broncoconstrição, mas saibam que o uso do medicamento como pré-tratamento é controverso.

Não deve ser utilizada em pacientes com bloqueio atrioventricular de alto grau (Mobitz II ou BAVT) devido o risco de agravamento e instabilização.

b. Fentanil (1-3mcg/kg)

Um opióide potente de curta duração poderá ser indicado somente se houver tempo suficiente para sua ação E o paciente estiver nor-motenso ou hipertenso E em um contexto clínico que o estímulo adrenérgico seja deletério (como uma emergência hipertensiva).

Atenção: se administrado em altas doses e em curto período de tempo, o paciente poderá experimentar a “síndrome do tórax rígi-do”, caracterizada por apneia e importante dificuldade de ventila-ção com sistema bolsa-válvula-máscara decorrente de rigidez mus-cular idiossincrática. O quadro é resolvido ou minimizado com a administração de um bloqueador neuromuscular.

#FicaDica: - Asmático grave - lidocaína- Hipertensão intracraniana ou emergência hipertensiva - fentanil (se normotenso OU hipertenso / NÃO REALIZAR no hipotenso)

Ao indicar uma intubação, faz parte da etapa da preparação (P1) analisar qual é o cenário clínico e definir qual indutor de ação rápi-da e bloqueador neuromuscular serão utilizados.

Vejam as principais opções de agentes indutores (hipnóticos):

a. Etomidato (0,3mg/kg)

Uma das drogas que menos interfere na hemodinâmica, o etomi-dato apresenta início de ação entre 15 a 45 segundos e duração de sedação entre 3 a 12 minutos (é só pra dar uma noção de tempo, não precisa decorar!) Apesar de ser um bom sedativo, não apresenta adequado efeito analgésico.

Indicação:- Bom para todas as intubações - Pacientes com instabilidade hemodinâmica (sem efeito cardiovascular)

Controvérsia: por ser um inibidor reversível de um precursor do cor-tisol, a utilização do etomidato (mesmo em dose única) pode provo-car uma redução dos níveis séricos do hormônio entre 12 a 24 horas da utilização (mas não abaixo da faixa fisiológica). A despeito dessa propriedade, parece ser seguro a utilização em dose única nos pa-cientes sépticos (principalmente porque tem baixa interferência na hemodinâmica - o que não ocorre em muitos outros indutores).

Iniciando a sequência rápida de intubação: agentes indutores

A manutenção da sedação com etomidato não deve ser realizada - supressão adrenal iatrogênica!

Em caso de piora da hipotensão em pacientes sépticos após uso da droga, uma dose única de corticóide pode ser utilizada (100mg de hidrocortisona, por exemplo).

b. Midazolam (0,2 a 0,3mg/kg)

Com início de ação um pouco mais demorado (entre 30 a 60 segun-dos) e duração de ação entre 15 a 30 minutos, o midazolam é uma boa indicação para intubação do paciente com estado de mal epi-léptico e que esteja normotenso. No contexto de emergência, tem indicação mais restrita pelo efeito hipotensor moderado (podendo reduzir em até 25% da pressão ar-terial sistêmica em pacientes saudáveis). Portanto, em um contexto de choque, prefiram utilizar cetamina ou etomidato devido melhor performance hemodinâmica.

Indicações: - Estado de mal epiléptico

c. Cetamina (1 a 2mg/kg, dose média: 1,5 mg/kg)

Apresenta propriedade sedativa E analgésica, início de ação entre 45 a 60 segundos e duração de ação entre 10 a 20 minutos. É uma boa droga para sequência rápida e age promovendo ativa-ção de diversos tipos de receptores e, com isso, causa diversos efei-tos sistêmicos (analgesia, sedação e descarga catecolaminérgica [aumento da PA, FC, contratilidade e fluxo cerebral]).

Indicações: -Intubação de paciente acordado (não suprime o drive respiratório)

-Broncoespasmo (aparente efeito broncodilatador devi-do estímulo catecolaminérgico)

Evitar: - Procedimentos (como cardioversão elétrica) - devido o Fenômeno de Reemergência (ou Dissociação) - no qual o paciente experimen-ta sonhos desagradáveis e delirium conforme vai passando o efeito da droga. Esse efeito é bastante suprimido no paciente que é intu-bado e inicia com infusão contínua de benzodiazepínicos.- Evitado o uso em paciente com emergência hipertensiva e hiper-tensão intracraniana devido estímulo adrenérgico.

d. Propofol (1,5 a 3,0mg/kg)

Uma das melhores drogas para procedimentos devido seu rápido início de ação (15 a 45 segundos) e tempo reduzido de manutenção da sedação (5 a 10 minutos).

Apresenta efeito de supressão da atividade simpática, causando depressão miocárdica e vasodilatação periférica (tais efeitos promo-vem queda de cerca de 10mmHg na PAM).

Atenção: por ser formado a partir de um lipídio altamente solúvel, pode provocar hipertrigliceridemia (inclusive, os níveis de triglice-rídeos séricos devem ser regularmente monitorados naqueles pa-ciente que estão fazendo propofol em infusão contínua e em nutri-ção parenteral - por receber alto influxo lipídico na dieta).

Indicações: - Procedimentos rápidos- Hemodinamicamente estáveis ou indivíduos que tole-ram redução da PA causada pela cardiodepressão + va-sodilatação periférica.- Broncoespasmo- Estado de mal epiléptico

A utilização de bloqueadores neuromusculares aumenta o sucesso da intubação, sendo assim contemplada no protocolo de sequência rápida. Os agentes disponíveis podem ter propriedade despolari-zante OU não-despolarizante.

Confiram as duas principais opções de drogas dessa classe:

Agente despolarizante: Succinilcolina (1,5mg/kg)

Succinilcolina é o agente despolarizante mais comumente utilizado na emergência e age através da propriedade de análogo da acetilcolina - promovendo uma fasciculação inicial, seguida de paralisia; o efeito não é duradouro pois a substância é hidrolisada por uma enzima pseudocolinesterase.

Apresenta início de ação entre 45 a 60 segundos e duração de ação entre 6 a 10 minutos.

Pode ser utilizado com segurança na miastenia gravis, mas recomenda-se uma dose superior (2mg/kg inicialmente) para que consiga saturar os receptores de acetilcolina ainda viáveis no doente.

Não utilizar em pacientes com:

- hipercalemia severa (e alterações no ECG) - principalmente nos pacientes agudos! Em paciente com doença renal crônica, pare-ce ser seguro utilizar, mas dêem preferência a um agente não--despolarizante- história pessoal ou familiar de hipertermia maligna- paciente com distrofia muscular- rabdomiólise- doença neuromuscular que esteja relacionada a denervação (é segura na miastenia gravis) - fase aguda do AVC e do grande queimado

Paralisando o paciente

Nesses pacientes, utilize…

Agentes não-despolarizantes: Rocurônio (1 a 1,2mg/kg)

Indicado para pacientes em que a succinilcolina é contraindicada ou naqueles que necessitam de tempo mais prolongado de blo-queio neuromuscular. O rocurônio é o que tem melhor performan-ce da classe dos não-despolarizantes, no contexto de emergência, devido menor meia-vida em relação aos demais.

O tempo de início de ação é entre 45 a 60 segundos (pode ser dimi-nuído através de flush de soro fisiológico) e duração de ação de 45 minutos (muito maior que as demais drogas utilizadas na sequên-cia rápida).

Atenção: antes de infundir um bloqueador neuromuscular, garanta que seu paciente esteja e persista adequadamente sedado durante o tempo de ação do bloqueador!

Solicitar a instalação do capnógrafo parece um absurdo porque geralmente não dispomos amplamente nos hospitais do SUS - é muito caro! Mas é interessante entender seu funcionamento, há 2 cenários principais que você solicitará a instalação do capnógrafo:

a. Intubação orotraqueal - para ter um parâmetro fidedigno do correto posicionamento do tubo orotraqueal; E

b. Parada cardiorrespiratória - para ter um parâmetro da efetividade das compressões.

Mas… o que eu quero com isso?

A capnografia nada mais é do que uma medida não invasiva de medirmos a PCO2 expirada em um paciente intubado. Na realidade, é o método mais confiável de confirmarmos que o tubo está posicionado na via aérea - por isso é tão lembrado e importante.

A pressão parcial de CO2 terá uma representação gráfica (capnograma), que assumirá diferentes formas de acordo com o contexto clínico. Por exemplo, se você intubar um esôfago, não formará curva; já, se estiver bem posicionado o tubo, a cada ventilação há formação de uma curva de PCO2 expirado. Algo inte-ressante é que há estreita correlação entre a PCO2 obtida na capno-grafia com a PCO2 arterial.

Vejam como é uma curva de capnografia normal VS uma de intubação esofágica:

NORMAL INTUBAÇÃO ESOFÁGICA

Na primeira figura vemos uma curva de capnografia normal, com PCO2 na expiração em torno de 35 a 40 mmHg, enquanto ao lado não vemos a formação de uma curva - compatível com intubação esofágica.

Outro contexto em que a capnografia é importante (principalmente quando falamos em prova prática), são em questões de ACLS, devi-do a correlação do débito cardíaco com o PCO2 expirado - portanto, é parâmetro para avaliarmos a efetividade de uma reanimação car-diopulmonar. O valor padrão que deve ser memorizado é 10mmHg - um estudo demonstrou que os pacientes que apresentaram retor-no à circulação espontânea apresentaram, durante a RCP, um valor entre 10 a 20 mmHg na curva de capnografia. De modo contrário, pacientes que passam mais de 20 minutos na reanimação e apresentam capnometria menor que 10 mmHg pou-co provavelmente conseguirão retorno à circulação espontânea.

É por isso que não devemos esquecer de solicitar!

Pra finalizar

Com esse material, esperamos que os temas acerca da Intubação Orotraqueal fiquem mais claros e que esse material tenha acres-centado no aprendizado de vocês.

Fiquem com este resumo sobre as medicações mais usadas, suas doses e quando evitá-las:

Medicação

Fentanil (50 mcg/ml)

Etomidato (2 mg/ml)

Propofol (10 mg/mL)

Quetamina (50 mg/ml)

Midazolam (5 mg/ml)

Midazolam (5 mg/ml)

Dose

1-3 mcg/Kg

0,3 mg/ kg

1,5-2mg/ kg

1-2 mg/kg EV

0,3 mg/ kg

0,3 mg/ kg

Hipotensão

Sepse*,epilepsia*

Hipotensão, insuficiência

cardíaca

Emergências hipertensivas,

hipertensão intracraniana,

esquizofrênicos

Instabilidade hemodinâmica,

insuficiência cardíaca,

hepatopatia, idosos

Instabilidade hemodinâmica,

insuficiência cardíaca,

hepatopatia, idosos

1,4 - 4,2 ml

10,5 ml

10,5 - 14 ml

1,4 - 2,8 ml (infusão lenta)

4 ml

4 ml

Analgesia - Pré-tratamento Medicação

Sedação

Dose Habitual (~70Kg)

Quando evitar

Succinilco-lina 100 mg (pó) - Diluir em 10 ml

Rocurônio (10 mg/mL)

1,5 mg/ kg

1-1,2 mg/Kg

HiperK, grande

queimado, AVC recente

10,5 ml

7 - 8,4 ml

Bloqueadores Neuromusculares

* Contraindicações controversas

E aí, gostou? Com esse material, esperamos que os temas acerca da Intubação Orotraqueal fiquem mais claros e que esse material complemente o aprendizado de vocês.

Apesar de interessante, o foco total em uma estação de intubação deve ser o adequado “passo-a-passo” do procedimento! Fechou?

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