exames clÍnicos fundamentos de enfermagem ii profª enfª gabriela souto

EXAMES CLÍNICOSFundamentos de Enfermagem II

Profª Enfª Gabriela Souto

EXAMES CLÍNICOSEXAMES CLÍNICOS

EXAMES CLÍNICOS

As condições clínicas do paciente indicam a necessidade de pedir determinados tipos de exames, com o objetivo de detectar parasitas, bactérias e/ou determinadas alterações metabólicas.

- Cabe à enfermagem

1. Conhecer os valores normais das secreções do corpo;2. Preparar psicologicamente o paciente para o exame, explicando-lhe o que vai ser feito;3. Comunicar ao laboratório a presença da solicitação medica de exames;4. Coletar amostras de urina, escarro, fezes, aspirados (traqueal, gástrico), de forma correta,

rotular devidamente o recipiente e encaminhar ao laboratório o material acompanhado da solicitação médica;

5. Auxiliar o médico na coleta de exames por paracentese, punção pleural, lombar, biopsia, etc.

6. Verificar se o pedido de exames e o rótulo estão devidamente preenchidos;7. Deixar o ambiente em ordem e o material utilizado limpo e no local adequado.

- Tipos de exames 1. Laboratorial2. Radiológico3. Físico 3.1 Posicionamento


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1. LABORATORIAL

COLETA DE AMOSTRA DE URINA

- COLETA DE E.Q.U. (exame qualitativo de urina)

Material necessário

- Recipiente plástico com tampa (não-estéril);- Rótulo padronizado;- Material para higiene genital;-Luvas para procedimento.

Material opcional

- Comadre;- Papagaio;- SV alívio;

Obs: hematúria, glicosúria, bilirrubinúria, proteinúria,...

Interferências: urina contaminada com fezes,

menstruação, microbiota das genitálias.

Urocultura: determinar presença de ITU


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Método

1. Lavar as mãos;

2. Organizar o material e levar para junto do paciente;

3. Explicar ao paciente o que vai ser feito;

4. Solicitar ao paciente que realize a higiene genitália, ou realizá-la se este não puder fazê-la;

5. Orientar ao paciente para, após a higiene, deixar cai a primeira porção de urina no vaso sanitário e a seguir aparar o jato diretamente dentro do recipiente;

6. Solicitar ao paciente que avise logo que conseguir coletar o material;

7. Lavar as mãos;

8. Rotular o frasco e encaminhar imediatamente ao laboratório;

9. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente e comunicar alterações.


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Observações:

- A urina poderá ser colhida da comadre, papagaio ou cuba rim, bastando que o recipiente esteja limpo e a urina recente;

- Se o paciente estiver com SVD, deve-se desprezar a urina do frasco e coletar o material da próxima micção do paciente;

- Não deixar a urina parada no quarto paciente, pois a multiplicação das bactérias é intensa nessas condições;

- Quando não for possível a coleta, a enfermeira deverá realizar uma SVA.

- Preferencialmente será coletada a 1ª urina da manhã.


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- COLETA DE UROCULTURA


- Recipiente estéril;- Rótulo padronizado;- Material para higiene genital;-Luvas para procedimento.

Material opcional

- SV alívio;- Biombo.


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Método

1. Lavar as mãos;2. Organizar o material e levar para junto do paciente;3. Explicar ao paciente o que vai ser feito e solicitar a sua colaboração;4. Realizar a higiene da região genital;5. Orientar o paciente para manipular o frasco de maneira asséptica;6. Orientar o paciente para, após a higiene, deixar cair a primeira porção de urina no vaso sanitário e a seguir aparar o jato dentro do recipiente;7. Fechar o frasco após a coleta de maneira asséptica;8. Lavar as mãos;9. Rotular o frasco e encaminhar imediatamente ao laboratório;10. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente, e comunicar alterações.

Observações:

- Para a urocultura, o material não poderá ser coletado da comadre, papagaio ou frasco de uripen, pois é necessária amostra estéril;- Será coletada, preferencialmente, a 1ª urina da manhã.


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- COLETA DE URINA EM PACIENTE PORTADOR DE SVD


- Seringa de 20 ml;- Agulha;- Recipiente padronizado (EQU ou Urocultura);- Rótulo padronizado;- Algodão com álcool;-Pinça.

Método

1. Lavar as mãos;2. Organizar o material e levar para junto do paciente;3. Explicar ao paciente o que vai ser feito e solicitar a sua colaboração;4. Pinçar a sonda por aproximadamente uma hora;5. Realizar a assepsia na junção da sonda com o coletor ou dispositivo próprio, quando houver;6. Puncionar a sonda ou dispositivo para coleta e aspirar 20 ml de urina;7. Colocar a urina no frasco apropriado, conforme tipo de exame;8. Lavar as mãos;9. Rotular o frasco e encaminhar imediatamente ao laboratório;10. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente, e comunicar alterações.

Observações:

- Não esquecer de remover a pinça após a coleta da amostra.


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- COLETA DE URINA DE 24 HORAS


- Tambores com capacidade de 1000 ou 2000 ml;-Comadre ou papagaio;

Método

1. Lavar as mãos;2. Organizar o material e levar para junto do paciente;3. Explicar ao paciente o que vai ser feito e solicitar a sua colaboração;4. Orientar ao paciente para realizar a micção de todo o conteúdo da bexiga no vaso sanitário. Após, deverá ser anotado o horário de inicio da coleta de 24 horas no tambor e no prontuário do paciente;5. Após expelir o conteúdo da bexiga, o paciente deverá guardar no tambor o resíduo urinário de todas as micções posteriores, até completar 24 horas;6. Ao término das 24 horas, a enfermagem deve solicitar que o paciente esvazie a bexiga e colete também este conteúdo no tambor que, então, deverá ser encaminhado ao laboratório devidamente rotulado e acompanhado da solicitação médica;7. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente, e comunicar alterações.


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Observações:

- Se o paciente deixar de coletar uma das micções, a coleta deverá ser reiniciada;- Se o paciente estiver com SVD, deverá ser desprezado o conteúdo da bolsa coletora e, logo após, marcado o horário de início da coleta;- O frasco coletor deverá ser mantido refrigerado durante a coleta para evitar deterioração do material.- Realizado para observar as funções renais: creatinina, proteinúria, sódio, cálcio, ácido úrico, potássio...


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COLETA DE AMOSTRA DE FEZES

-COPROCULTURA OU EPF (Exame parasitológico de fezes)


- Comadre;- Espátulas;- Frasco padronizado;- Rótulo padronizado;- Luvas de procedimento.


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Método

1. Lavar as mãos;2. Organizar o material e levar para junto do paciente;3. Explicar ao paciente o que vai ser feito;4. Instruir o paciente a fazer uso da comadre quando sentir vontade de evacuar. Orientá-lo para não urinar;5. Solicitar ao paciente que avise assim que conseguir evacuar;6. Remover uma porção das fezes para o frasco com auxílio das espátulas;7. Rotular o frasco e encaminhar ao laboratório;8. Remover o material e organizar o ambiente;9. Desprezar as fezes da comadre e levá-la até o expurgo para ser lavada;10. Lavar as mãos;11. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente, e comunicar alterações.

Observações:

- Pacientes com uso de fraldas, procurar pegar uma porção do centro;- Se junto com as fezes houver muco, sangue ou pus, não deixe de incluir esta parte da amostra.- Coprocultura: bactérias e sangue oculto.


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COLETA DE AMOSTRA DE ESCARRO

- COLETA DE ESCARRO PARA CULTURA


- Frasco para cultura (estéril);- Rótulo padronizado;- Material para higiene oral;- Lenços de papel, papel higiênico, gaze.


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Método

1. Lavar as mãos;2. Organizar o material e levar para junto do paciente;3. Explicar ao paciente o que vai ser feito;4. Solicitar ao paciente que realize higiene oral apenas com água, ou realizá-la se este não tiver condições;5. Abrir o frasco observando as técnicas assépticas;6. Instruir o paciente para tossir com força e expectorar diretamente no frasco;7. Após expectorar o paciente deverá fechar o frasco e avisar imediatamente a enfermagem;8. Rotular o frasco e encaminhar ao laboratório9. Lavar as mãos;10. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente, e comunicar alterações.

Observações:

- A coleta será realizada preferencialmente pela manhã e em jejum.


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- COLETA DE ESCARRO POR ASPIRADO TRAQUEAL

O aspirado traqueal será realizado para coleta de escarro em pacientes portadores de tubo endotraqueal (TET) ou cânula de traqueostomia, ou em pacientes incapazes de eliminar o escarro pela tosse.


- Frasco para cultura;- Rótulo padronizado;- Cateter de aspiração;- Tesoura esterilizada;- Tesoura de bolso;- Luva esterilizada;- Aspirador.


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Método

1. Lavar as mãos;2. Organizar o material e levar para junto do paciente;3. Explicar ao paciente o que vai ser feito;4. Cortar a embalagem da sonda e a da luva esterilizada com a tesoura de bolso;5. Abrir o frasco de cultura com técnica asséptica;6. Abrir a embalagem da tesoura estéril evitando contaminá-la;7. Ligar o aspirador;8. Calçar a luva esterilizada na mão dominante, sem contaminá-la;9. Remover o cateter de aspiração da embalagem, com a mão dominante (com luva) e conectar no látex do aspirador (segurar o látex com a outra mão);10. Clampear o látex, com a mão não dominante e introduzir o cateter na cânula de traqueostomia, TET ou orofaringe;11. Desclampear o látex e proceder à aspiração com movimentos rotativos;12. Clampear novamente o látex, com a mão não dominante e retirar o cateter;13. Aproximar o cateter da boca do frasco e cortar a ponta (10 cm) com a tesoura estéril;14. Substituir o cateter, caso seja necessário continuar a aspiração do paciente;15. Fechar o frasco observando a assepsia, rotular e encaminhar imediatamente ao laboratório;16. Lavar as mãos;17. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente e comunicar alterações.


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COLETA DE SECREÇÃO COM SWAB


- Material para curativo;- SWAB esterilizados (palitos tipo cotonetes);

Método

1. Lavar as mãos;2. Organizar o material e levar para junto do paciente;3. Explicar ao paciente o que vai ser feito;4. Realizar a limpeza da ferida em que será feita a coleta da secreção;5. Abrir a embalagem do swab com técnica asséptica;6. Esfregar o swab no centro da lesão, evitando tocar na pele ao redor da ferida;7. Realizar o curativo do paciente, conforme prescrição médica;8. Rotular os swabs e encaminhar ao laboratório;9. Lavar as mãos;10. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente e comunicar alterações.

Observações:

- O swab deve ser coletado antes do inicio da antibioticoterapia.


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EXERCÍCIOS

1) De modo geral, quais as atividades que cabem a enfermagem para a realização dos exames clínicos?

2) Com relação as coletas de exames laboratoriais, escreva quais os cuidados e o método de coleta nos seguintes procedimentos: coleta de EQU, urocultura, urina (SVD), urina (24 horas), fezes, escarro e SWAB.

3) Qual a diferença entre EQU e urocultura? Quais cuidados devem ser observados para garantir a eficácia do exame?


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2. EXAME FÍSICO

O diagnostico do paciente traça as diretrizes para o tratamento e cuidado de enfermagem. Para que o diagnóstico seguro seja estabelecido há a necessidade de um exame completo, que consta de exame físico e psicológico. Os instrumentos básicos dos exames físicos são os sentidos humanos da visão, tato, audição e olfato. Certos instrumentos podem facilitar e oferecer maior precisão quanto a fenômenos acústicos e visuais como estetoscópio e oftalmoscópio.

2.1 MÉTODOS DO EXAME FÍSICO

São quatro os métodos universalmente usados para exame físico:

- Inspeção: é a observação do estado geral do paciente, coloração da pele, presença de deformação como edema, estado nutricional, padrão da fala, temperatura corporal, postura, movimento do corpo.


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-Palpação: consiste em sentir as estruturas (tecidos, órgãos), do corpo, através da manipulação.

-Percussão: é efetuada com leves pancadas das pontas dos dedos sobre uma área do corpo. O som produzido revela o estado dos órgãos internos.

- Ausculta Consiste em escutar ruídos no corpo, especialmente para verificar o funcionamento do coração, pulmão, pleura e outros órgãos. Para isto utiliza-se o estetoscópio.


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2.2 NO EXAME FISICO VERIFICAR

-Condições Gerais: Estado de consciência, aspecto, aspecto de nutrição e hidratação, expressão facial, condições de locomoção, vícios, peso, altura, idade aparente, alergia a drogas.

-Sinais Vitais: Pulso, respiração pressão arterial, temperatura.

-Postura e Aparelho Locomotor: Motricidade, mecânica corporal e marcha.

-Tórax e Pulmões: Contorno, expansibilidade, intensidade de ruídos respiratórios.

- Abdômen: Cicatrizes, lesões.


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2.3 ASSISTÊNCIA AO EXAME FÍSICO

O exame físico é feito rotineiramente no momento da admissão do cliente no hospital, com a finalidade de investigar queixas, sintomas e a evolução do paciente. Durante o exame físico, o cliente pode sentir alguma ansiedade e inquietação causada pelo constrangimento. O técnico em enfermagem deve estar atento para aliviar as tensões, mantendo o cliente calmo, explicando a finalidade e o procedimento do exame ao qual está sendo submetido. O preparo adequado do ambiente, equipamento e cliente asseguram um exame físico eficaz.

Preparo do ambiente

•Assegurar a privacidade do cliente.•Verificar se a iluminação é adequada.•Minimizar ruídos externos.•Não permitir interrupções durante o exame.•Orientar o paciente a usar um avental de exame, quanto necessário.•Garantir o conforto do paciente.•Levantar a cabeceira da mesa cerca de 30 graus, quando o cliente estiver deitado.•Ajudar o cliente a subir e descer da mesa de exames.•Ter atenção com clientes confusos, idosos e com risco de queda.•Assegurar que o ambiente esteja com uma temperatura adequada.


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Preparo do material

•Lavar bem as mãos antes de preparar o material para exame.•Ter todo o material prontamente disponível e organizado na ordem de uso, antes de iniciar o exame.•Verificar se todo o material está funcionando de forma adequada. Manter baterias e lâmpada de reserva para o otoscópio e o oftalmoscópio.

Preparo Físico do cliente

•Assegura o conforto físico do cliente antes de começar o exame.•Garantir que o cliente esteja vestido e coberto de forma adequada.•Eliminar correntes de ar, controlar a temperatura do quarto e fornecer cobertores.•Ajudar o cliente a assumir posições adequadas durante o exame.


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2.4. POSICIONAMENTO DO PACIENTE

- Posição Ginecológica

Indicações (exame vaginal, exame vulvo vaginal, lavagem vaginal, sondagem vesical, tricotomia).

Descrição da Posição

Colocar a paciente em de decúbito dorsal; Joelhos flexionados e bem separados, com os pés sobre a cama; Proteger a paciente com lençol ate o momento do exame.

Técnica

1 - Lavar as mãos; 2 - Identificar a paciente, avisando-a que será feito; 3 - Isolar a cama com biombo; 4 - Colocar a paciente em decúbito dorsal horizontal; 5 - Pedir a paciente para flexionar os membros inferiores, colocando os calcanhares na cama; 6 - Afastar bem os joelhos; 7 - Proteger a paciente com lençol em diagonal, de tal forma que uma ponta fique sobre o peito e a outra na região pélvica. As outras duas pontas deverão ser presas sob os calcanhares da paciente; 8 - Colocar a paciente em posição confortável após o exame ou tratamento; 9 - Recompor a Unidade; 10 - Lavar as mãos; 11 - Anotar no prontuário da paciente.


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- Posição de Decúbito Dorsal

Técnica

1 - Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombos; 4 - Deitar o paciente de costas com a cabeça e ombros ligeiramente elevados por travesseiros, as pernas estendidas; 5 - Dar condições necessárias para a expansão pulmonar, não dobrando o pescoço ou cintura; 6 - Manter os membros superiores ao longo do corpo; 7 - Deixar o paciente em posição correta para evitar distensão dos tendões da perna; 8 - Manter os joelhos ligeiramente fechados e os pés bem apoiados; 9 - Evitar a queda dos pés equinos; 10 - Proteger o paciente sempre com o lençol, expondo apenas o necessário; 11 - Colocar o paciente em posição confortável após o exame; 12 - Recompor a Unidade; 13 - Lavar as mãos; 14 - Anotar no prontuário do paciente.


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- Posição de SIMS

Finalidade (exames retais, lavagem intestinal, exames vaginais)

Técnica

1 - Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombos; 4 - Colocar o paciente deitado do lado esquerdo; 5 - Aparar a cabeça do paciente sobre o travesseiro; 6 - Colocar o braço esquerdo para trás do corpo; 7 - Flexionar o braço direito e deixa-lo apoiado sobre o travesseiro; 8 - Colocar o membro inferior esquerdo ligeiramente flexionado; 9 - Colocar o membro inferior direito fletido ate quase encostar o joelho no abdômen; 10 - Deixar o paciente sempre protegido com lençol, expondo apenas a região necessária; 11 - Colocar o paciente em posição confortável após o exame ou tratamento; 12 - Recompor a Unidade; 13 - Lavar as mãos; 14 - Anotar no prontuário do paciente.


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- Posição de Decúbito Lateral

Finalidade Cirurgias renais, massagem nas costas, mudança de decúbito.

Técnica

1 - Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombos; 4 - Posicionar o paciente na cama sobre um dos lados; 5 - Colocar a cabeça sobre o travesseiro, apoiando também o pescoço; 6 - Colocar outro travesseiro sob o braço que esta suportando o peso do corpo; 7 - Colocar um travesseiro entre as pernas para aliviar a pressão de uma perna sobre a outra; 8 - Manter o alinhamento corporal a fim de facilitar a respiração; 9 - Proteger o paciente com lençol, expondo apenas o local a ser examinado; 10 - Colocar o paciente em outra posição confortável após o repouso de mudança de decúbito ou exame; 11 - Recompor a Unidade; 12 - Lavar as mãos; 13 - Anotar no prontuário do paciente.


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- Posição em Decúbito Ventral (de Bruços)

Finalidade: cirurgias de tórax posterior, tronco ou pernas.

Técnica

1 - Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombos; 4 - Deitar o paciente com o abdômen sobre a cama ou sobre a mesa de exames; 5 - Colocar a cabeça virada para um dos lados; 6 - Colocar os braços elevados, com as palmas das mãos apoiadas no colchão, a altura da cabeça ou ao longo do corpo; 7 - Colocar um travesseiro, se necessário, sob a parte inferior das pernas e pés, para evitar pressão nos dedos; 8 - Proteger o paciente com lençol; 9 - Colocar o paciente em posição confortável; 10 - Recompor a Unidade; 11 - Lavar as mãos; 12 - Anotar no prontuário do paciente.

Obs.: - Em alguns casos esta posição e contra indicada (pacientes portadores de incisões abdominais, ou com dificuldade respiratória, e idosa, obesa.).


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- Posição Genu-peitoral

Finalidade Exames do reto e vagina, sigmoidoscopia.

Técnica

1 - Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombo; 4 - Solicitar ao paciente para que fique em decúbito ventral; 5 - Apoiar o peito o peito do paciente de encontro com o colchão ou mesa de exame; 6 - Pedir ao paciente para fletir os joelhos; 7 - Colocar a cabeça virada para um dos lados, sobre um pequeno travesseiro; 8 - Pedir para o paciente estender os braços sobre a cama, na altura da cabeça; 9 - Solicitar ao paciente para que descanse o peso do corpo sobre a cabeça, ombros peito, e os joelhos, formando assim, um angulo reto entre as coxas e as pernas; 10 - Proteger o paciente com lençol, expondo apenas o necessário; 11 - Colocar o paciente em posição confortável após o exame; 12 - Recompor a Unidade; 13 - Lavar as mãos; 14 - Anotar no prontuário do paciente.


EXAMES CLÍNICOS

- Posição de Trendelemburg

Finalidades Cirurgias da região pélvica, estado de choque, trombo flebites, casos em que deseja melhor irrigação cerebral, drenagem de secreção pulmonar.

Técnica

1 - Lavar as mãos. 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito. 3 - Colocar o paciente na posição dorsal horizontal' 4 - Inclinar a cabeceira da cama em angulo adequado. 5 - Elevar os pés da cama em angulo adequado, de forma que a cabeça fique mais baixa em relação ao corpo. 6 - Proteger o paciente com lençol, expondo apenas o necessário. 7 - Recompor a Unidade. 8 - Lavar as mãos. 9 - Anotar no prontuário do paciente.


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- Posição de Fowler

Finalidade Paciente com dificuldades respiratórias, para a alimentação do paciente, pós-operatório nasal, buço maxilo, cirurgia de tireoide (tireodectomia).

Técnica

1 - Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombo; 4 - Manter o paciente em posição dorsal, semi-sentado, recostado, com os joelhos fletidos, apoiados em travesseiros ou o estrado da cama modificado; 5 - Elevar a cabeceira da cama mais ou menos em angulo de 45 graus; 6 - Elevar o estrado dos pés da cama para evitar que o paciente escorregue; 7 - Verificar se o paciente esta confortável; 8 - Proteger o paciente com lençol; 9 - Deixar o paciente em posição confortável após o exame ou tratamento; 10 - Recolocar o material no lugar; 11 - Lavar as mãos; 12 - anotar no prontuário do paciente.

EXERCÍCIOS

1) O que é Exame Físico e qual a sua importância no atendimento ao paciente?

2) Quais são os quatro métodos do exame físico? Explique-os.

3) O que devemos observar no paciente ao realizar o exame físico?

4) Quais as indicações/finalidades dos seguintes posicionamentos do paciente: ginecológica, SIMS, decúbito lateral, decúbito ventral, genu-peitoral, trendelemburg, fowler.

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