Anhanguera Educacional

Unidade Sorocaba

Estudo de Caso em paciente com Anemia

Falciforme no C.T.I. da Santa Casa de Misericórdia de

Sorocaba

Sorocaba

2012

Renata Rodrigues Alves

Estudo de Caso em paciente com Anemia

Falciforme no C.T.I. da Santa Casa de Misericórdia de

Sorocaba

Estudo de caso apresentado ao

curso de Enfermagem da Faculdade de

Sorocaba, Anhanguera Educacional com

requisito de Avaliação em campo de estágio.

Orientador: Profª Janaína Ouchi

Sorocaba

2012

SUMÁRIO

Página

1.0 – INTRODUÇÃO........................................................................ 04

2.0 – OBJETIVOS ........................................................................... 05

2.1 – OBJETIVO GERAL................................................................. 05

2.2 – OBJETIVOS ESPECÌFICOS................................................... 05

3.0 - SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

06

3.1 – HISTÓRICO............................................................................ 06

3.2 – DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM....................................... 07

3.3 – PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM........................................ 08

3.4 – EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM............................................ 09

3.5 – PROGNÓSTICO DE ENFERMAGEM..................................... 10

4.0 – DIAGNÓSTICO MÉDICO........................................................ 10

5.0 – FISIOPATOLOGIA.................................................................. 10

6.0 – EXAMES LABORATORIAIS.................................................. 11

7.0 – TERAPIA MEDICAMENTOSA............................................... 12

8.0 – CONCLUSÃO......................................................................... 16

REFERÊNCIAS ............................................................................... 17

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1.0 – INTRODUÇÃO

Este estudo de caso, busca o aprimoramento na Sistematização da

Assistência de Enfermagem, de modo que no dia a dia a prática promove a

solidificação de conhecimentos bem como assimilação das boas práticas do

enfermeiro em seu meio profissional. O caso em questão possui significativa

especificidade e complexidade, tanto nos cuidados ao paciente, quanto à quantidade

de procedimentos e aplicação de medicamentos.

Este estudo foi realizado através de observação direta da paciente no

C.T.I. da Santa Casa de Sorocaba, de exame físico, da classificação dos

diagnósticos e intervenções de Enfermagem. Os dados foram analisados através de

pesquisas bibliográficas, Internet e orientações fornecidas pelos funcionários do

hospital.

5

2.0 – OBJETIVOS

2.1 – OBJETIVO GERAL

Conhecer a fisiopatologia da anemia falciforme para prestar um

atendimento com embasamento cientifico teórico ,humanizado e individual.

2.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICO

Este estudo de caso tem por objetivo específico:

Classificar os diagnósticos segundo a North América Nursing Diagnoses

Association (N A N D A).

Deste modo o trabalho promoverá o aprendizado prático para o aluno e

também o bem estar do paciente.

- Implementar a fundamentação cientifica dos diagnósticos de

enfermagem, promovendo uma revisão de anatomia e fisiologia, bem como a

fisiopatologia do sistema que se relaciona ao diagnóstico de enfermagem

classificado.

- Elaborar a prescrição de enfermagem bem como a sua fundamentação

científica no intuito de intervir e armazenar as alterações apresentadas pelo paciente

em estudo.

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3.0 – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

3.1 - HISTÓRICO

Os dados verificados do paciente são: Paciente Julio Cesar M. de Oliveira

20 anos, nascimento dia 27/02/12,solteiro, católico, profissão não especificado ,

primeiro grau incompleto , residência: Av. Elias Maluf 265 sorocaba, pai jose E. C.

de Oliveira, mãe Silmara A. M. de Oliveira ,motivo da internação: dor aguda (crise de

falcização).

Doenças pregressas: anemia falciforme, diagnostico medico: anemia

falciforme e abdômen agudo, encontra se ictérico, sedado, inconsciente,

,pupilas isocoricas fotorreagentes, TOT sob Vm , PEEP 7, PII 28, FIO2 100, I:E1:2.5,

sato2 31% , SNE dieta 50ml/h, AVP MID, SVD com diurese espessa com

grumos ,mucosa oral descorada e ressecada, AC:BRNF 2T, AP: MV+, ABD:

distendido e rígido com RH+, placa de hidrocoloide em região do calcâneo MIE e D,

T:37.9, PA:122/57

Problemas de enfermagem

Pele com turgor diminuido, Ictérico

Sedado, inconsciente.

Mucosa oral descorada e ressecada

TOT sob VM, PEEP 7, PII 28, I:E.2.5

SATO23%

FIO2 100

SNE dieta 50ml/hs

ABD. Distendido e rigido

SVD. diurese espessa com grumos

AVP. MID

Placa de hidrocoloide em região do calcâneo MIE e D.

T.37,9

PA. 122/57

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3.2 - DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

a) Comunicação verbal prejudicada, comunicação gestual

prejudicada, caracterizada por dificuldade de usar a expressão

corporal por incapacidade de usar expressões faciais e não

consegue fala.

b) Evidenciado por uso de COT.

c) Relacionado à alteração no sistema nervoso central, barreiras

físicas( ex: traqueostomia, intubação). Evidenciado por TOT.

d) Perfusão tissular periférica ineficaz evidenciada por características

da pele alteradas (cor, elasticidade, pelos, umidade, temperatura,

sensações), caracterizada de ferida periferica retardada, edema

evidenciado por lesão em escapula, úmero e região sacral.

e) Eliminação prejudicada, caracterizada por incontinência,

relacionado a dano sensório motor, por múltiplas causas.

f) deglutição prejudicada: relacionada à obstrução mecânica,

evidenciado por SNE.

g) Risco de motilidade gastrointestinal disfuncional: fator de risco,

imobilidade. Evidenciado por paciente acamado.

h) Risco de infecção: fator de risco: Defesas primarias

inadequadas( pele rompida, tecido traumatizado, diminuição da

ação ciliar, estase de fluidos orgânicos, estase de fluidos

orgânicos, mudanças de PH das secreções, peristaltismo alterado).

Imunidade adquirida inadequada, destruição de tecidos,

procedimentos invasivos.

i) Troca de gases prejudicada: caracterizada por ( ritmo,

profundidade e frequência ) evidenciada por ventilação mecânica.

j) Deambulação prejudicada: características definidora: capacidade

prejudicada para percorrer as distancias necessárias. Relacionado

a dor, força muscular insuficiente, prejuízo cognitivo, prejuízo

neuromuscular.

k) Padrão respiratório ineficaz: características definidoras: alterações

na profundidade respiratória, dispneia, excussão toraxica

aumentada, taquipneia, uso da musculatura acessoria para

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respirar. Relacionado à dano cognitivo, dano de percepção, dor,

fadiga, fadiga da musculatura respiratória.

l) J) Risco de perfusão tissular: fatores de risco: anemia, coagulação

intravascular disseminada, coagulopatia (ex. anemia falciforme),

instabilidade hemodinâmica .

m) H) Hipertermia: características definidoras: aumento da

temperatura corporal acima dos parâmetros normais, calor ao

toque, taquipneia.

3.3 - PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

1) Monitorar sinais vitais de 2 em 2h. (m/t/n)

2) Manter decúbito elevado em 30º (graus) (m/t/n)

3) Realizar a higiene oral.(m/t/n)

4) Observar e anotar eliminações fisiológicas. (m/t/n)

5) Realizar aspiração VAS/COT anotar aspecto e quantidade. (m/t/n)

6) Realizar troca de fixação de AVP/SNE/SNG, deve ser apenas uma

vez ao dia. (m/t/n)

7) Aplicar curativo de hidrocoloide (placa) em região de calcâneo,

trocar curativo à cada 7 dias ou antes que estiver sujo, úmido ou

solto.

8) Dar banho de leito uma vez ao dia ou sempre que o paciente

necessitar.

9) Realizar cuidados higiênicos. (m/t/n)

10)Realizar mudança de decúbito de 2 em 2h. (m/t/n)

11)Lavar sonda SNE antes e após infusão de dietas e medicações.

(m/t/n)

12)Desprezar diurese de 3 em 3h. (m/t/n)

13)Realizar controle hidroeletrolítico(m/t/n)

14)Atentar para alterações dos parâmetros hemodinâmicos. (m/t/n)

15)Observar e comunicar sinais flogísticos (dor, calor, rubor e

hiperemia) em inserção do AVP. (m/t/n)

16)Trocar fixação do AVP sempre que o mesmo estiver sujo, úmido ou

solto. (m/t/n)

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3.4 – EVOLUÇÃO

06/03/2012

Paciente se encontra sedado inconsciente, com pupilas isocóricas

midriáticas fotoreagentes e com perfusão periférica > 2 seg. Mucosa oral descorada

e ressecada com textura áspera.

Submetido á COT sob VM, com FIO2 100%, PeeP 7, Pii 28 e SPO2 79%

mantendo padrões ventilatórios, responde a estímulo doloroso (abertura

ocular). Mantém SNE com dieta à 50ml/h.

Aparelho respiratório: MV presentes.

Aparelho cardíaco: (BRNF 2T s/s audíveis).

ABD: Abdômen distendido e rígido, com som timpânico, RHA+.

Diurese em SVD com 100ml com aspecto hematúrico, sendo a PA

122/57, T 37,9ºC.

Evacuações presentes.

06/03/2012

Paciente se encontra sedado, ictérico e inconsciente, com pupilas

isocóricas midriáticas fotoreagentes e com perfusão periférica > 2 seg. Mucosa oral

descorada e ressecada com textura áspera.

Submetido á COT sob VM, realizada aspiração com técnicas assépticas

em COT em VAS. Está com FIO2 102%, PeeP 15.2 , Pii 20 e SPO2 31%, mantendo

padrões ventilatórios, responde a estímulo doloroso (abertura ocular). Mantém SNE

com dieta à 50ml/h.

Aparelho respiratório: MV presentes.

Aparelho cardíaco: (BRNF 2T s/s audíveis).

ABD: Abdômen distendido e rígido, com som timpânico, RHA+.

Diurese em SVD com 100ml com aspecto hematúrico, membro superior D

edemaciado, PA 124/79, T 37,9ºC.

Evacuações presentes.

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3.5 – PROGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Através deste estudo de caso, espera-se a melhora do quadro do

paciente, com a aplicação das prescrições de enfermagem. O que proporcionará

melhores condições de recuperação. Principalmente a redução de risco à infecções,

bem como o monitoramento contínuo do paciente.

4.0 – DIAGNÓSTICO MÉDICO

Anemia Falciforme

5.0 – FISIOPATOGOLOGIA

A anemia falciforme é uma doença genética que ocorre devido a um

defeito na estrutura da hemoglobina. Este é decorrente de um polimorfismo que

resulta na troca de aminoácidos na cadeia da hemoglobina, modificando sua

estrutura e levando os glóbulos vermelhos do sangue a adotarem a forma de foice

em situações de baixa tensão de oxigênio. Esta falcização das hemácias é

responsável pela obstrução de vasos sangüíneos, crises de dor, infarto e necrose de

órgãos importantes. Esse tipo de anemia é a doença hereditária de maior

prevalência no Brasil, e por ser uma patologia crônica é necessário que se dispense

atenção adequada, uma vez que acompanhamento e tratamento corretos podem

garantir ao paciente uma qualidade de vida melhor. O diagnóstico precoce, como o

realizado através do teste do pezinho, é, extremamente, importante por permitir o

conhecimento da condição do recém nascido e suas possíveis restrições, antes

mesmo que se intensifiquem os sintomas da doença.

<http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-

59072006000200015&lng=pt>

11

6.0 – EXAMES LABORATORIAIS.

EM 01/03/2012 Valores de Referência

PH - 7.238 7.35 a 745

PCO2 - 64.8 35 a 46

PO2 - 29.0 75 a 100

HCO3 - 27.9 20 A 30

CO2 total -

BE - 0.5 -3.0 A 3.0

Saturação - 42.8 92 A 98

Glicose - 135 65 A 99

Creatinina - 1.1 0,53 - 1,00

Uréia - 59 10 - 50

Sódio - 143 135 - 145

Potássio - 4.2 3,6 - 5,6

Hemácias - 3.94 4,4 - 5,5

Hemoglobina - 11.3 11,5 - 15,5

Hematócrito - 32.0 37,0 - 47,0

H.C.M. - 28,7 27,0 - 32,0

V.C.M. - 81.2 80,0 - 95,0

C.H.C.M. - 35.3 31,0 - 36,0

Leucócitos - 28.000 4000 - 10000

Metanucleócitos 4 0,0 - 1,0

Bastonetes 0 0,0 - 4,0

Segmentados 85 45,0 - 72,0

Eosinófilos 0 0,0 - 1,0

Linfócitos 6 20,0 - 35,0

Atípico 0 0,0 - 1,0

Monócitos 5 2,0 - 8,0

Plaquetas 545000 150000 - 450000

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7.0 – TERAPIA MEDICAMENTOSA

KCL (19,1% AMP.) IV 20ML/H

INDICADO: na profilaxia e tratamento da hipopotassemia; todos os

estados em que se torna necessária a reposição da taxa normal de potássio, ou

profilaticamente quando do uso de diuréticos ou corticosteróides, os quais provocam

espoliação do potássio.

VANCOMICINA 500mg EV6/6Hs

INDICADO: no tratamento de infecções ósseas (incluindo osteomielite),

septicemias e endocardite bacteriana causada por espécies de estafilococos

incluindo cepas resistentes à meticilina. Indicado em pacientes alérgicos à penicilina,

ou em pacientes que não responderam ao tratamento com penicilinas ou

cefalosporinas. A Vancomicina tem sido usada com sucesso em combinação com

rifampicina e aminoglicosídeos. Para tratamento da colite pseudomembranosa

causada por Clostridium difficile secundária ao uso de antibiótico, pode- se

administrar por via oral a forma parenteral de Vancomicina.

Rocefin 2G 12/12HS

INDICADO: pelos médicos para tratar infecções causadas por

microorganismos sensíveis à ceftriaxona.

BUSCOPAN COMPOSTO 1 amp .iv 8/8HS

IINDICADO: como analgésico e antiespasmódico, estados espásticos

dolorosos e cólicas do trato gastrintestinal, das vias biliares, urinárias e do aparelho

genital feminino, dismenorréia.

TRAMAL 100MG+SG 0,9% 100ml IV (ACM)

INDICADO: para dores moderadas a severas de caráter agudo, subagudo

e crônico.

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MORFINA 1 amp. Iv 4/4HS

INDICADO : para dor intensa; sedação pré-opertória; adjunto da

anestesia; dor associada ao infarto agudo do miocardio.

Fentanil .

INDICADO: para analgesia de curta duração durante o período

anestésico (pré-medicação, indução e manutenção) ou quando necessário no

período pós-operatório imediato (sala de recuperação). - para uso como componente

analgésico da anestesia geral e suplemento da anestesia regional. - para

administração conjunta com neuroléptico, como o droperidol, na prémedicação, na

indução e como componente de manutenção em anestesia geral e regional. - para

uso como agente anestésico único com oxigênio em determinados pacientes de alto

risco, como os submetidos a cirurgia cardíaca ou certos procedimentos neurológicos

e ortopédicos difíceis. - para administração espinhal no controle da dor pós-

operatória, operação cesariana ou outra cirurgia abdominal.

FLUIMICIL

INDICADO: para prevenção das complicações broncopulmonares de

gripe e resfriado; bronquites, broquiolites, broncopneumonias; otites catarrais,

rinofaringites, sinusites, bronquiectasias. Bronquite crônica; prevenção ou

estabilização do enfisema; proteção contra a exposição crônica à fumaça do cigarro

e à poluição ambiental. Rinites mucopurulentas.

PLASIL

INDICAÇÃO: Distúrbios da motilidade gastrintestinal. Náuseas e vômitos

de origem central e periférica (cirurgias, doenças metabólicas e infecciosas,

secundárias a medicamentos)

Para facilitar os procedimentos radiológicos do trato gastrintestinal.

Hidrocortisona

INDICADO: para convulsões. Miastenia gravis. Tuberculose. Transtornos

mentais. Insuficiência adrenal. Anafilaxias. Doenças reumatológicas como: LES,

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artrite reumatóide, bursite aguda e subaguda e artrites psoriáticas e gotosas.

Doenças dermatológicas como pênfigo, psoríase severa e dermatite esfoliativa.

Reações alérgicas. Doenças oftalmológicas como herpes zoster, neurite óptica,

conjuntivite alérgica e inflamação de câmara anterior. Retocolite ulcerativa.

Linfomas, leucemias em adultos e leucemia aguda em crianças. Exacerbações

agudas de esclerose múltipla. Doenças respiratórias como sarcoidose sintomática,

tuberculose fulminante ou disseminada (em associação c/ quimioterapia

antituberculosa).

CLORIDRATO DE RANITIDINA

INDICADO: para o tratamento da úlcera duodenal, úlcera gástrica

benigna, incluindo aquelas associadas com agentes antiinflamatórios não

esteroidais. Prevenção de úlceras duodenais associadas com agentes

antiinflamatórios não esteroidas, incluindo ácido acetil salicílico, especialmente em

pacientes com história de doença ulcerosa péptica, úlcera pós- operatória, esofagite

de refluxo, síndrome de Zollinger-Ellison, na dispepsia episódica crônica

caracterizada por dor (epigástrica ou retroesternal) a qual é relacionada às refeições

ou durante o sono, mas não associada com as condições anteriores. E as seguintes

condições onde é desejável reduzir a secreção e a produção de ácido gástrico:

profilaxia da hemorragia gastrointestinal conseqüente à úlcera de estresse em

pacientes gravemente enfermos, profilaxia da hemorragia recorrente em pacientes

com úlceras pépticas e na prevenção da síndrome de aspiração ácida (Síndrome de

Mendelson).

HYDREA

INDICACADO: para determinados tipos de afecções tumorais, quer isola-

damente, quer em associação com radioterapia ou outras drogas antineo-plásicas.

Após administração oral, ocorre rápida absorção, com pico sangüíneo após cerca de

duas horas.

LUFTAL

INDICADO: para pacientes com excesso de gases no aparelho digestivo.

O acúmulo de gases no estômago e no intestino chama- se flatulência, que causa

15

desconforto abdominal, estufamento, dor ou cólicas no abdômen. A eliminação dos

gases aliviam estes sinto.

DIPIRONA

INDICADO: para pacientes com excesso de gases no aparelho digestivo.

O acúmulo de gases no estômago e no intestino chama- se flatulência, que causa

desconforto abdominal, estufamento, dor ou cólicas no abdômen. A eliminação dos

gases aliviam estes sintomas.

CLEXANE

INDICADO: para Profilaxia da TVP e recidivas; profilaxia do

tromboembolismo pulmonar e prevenção da coagulação do circuito extracorpóreo

durante hemodiálise.

PLAVIX

INDICADO para a redução de eventos aterotrombóticos (infarto agudo

do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e morte por causas vasculares)

em pacientes com história recente de AVC isquêmico ou de IAM, ou com doença

arterial periférica estabelecida. Nos pacientes com síndrome coronária aguda

(angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem onda Q), incluindo tanto aqueles

controlados clinicamente quanto os submetidos à intervenção coronária percutânea

(com ou sem colocação de stent), PLAVIX demonstrou uma redução na taxa de

ocorrência do desfecho combinado de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou

AVC isquêmico, assim como na taxa de ocorrência do desfecho combinado de morte

cardiovascular, infarto do miocardio, AVC isquêmico ou isquemia refratária.

ANCORON

INDICADO: para (profilaxia e tratamento): Arritmias ventriculares,

supraventriculares, fibrilação e "flutter" atrial crônico, arritmias paroxísticas.

Taquiarritmias associadas à Síndrome de Wolf - Parkinson - White. Altamente

efetiva em crianças.

16

8.0– CONCLUSÃO

Através deste estudo de caso, foi possível promover o aprofundamento

prático das competências e habilidades do enfermeiro, bem como a aplicação de

técnicas que melhoraram o bem estar do paciente, como pode ser observado no

tópico da evolução de enfermagem.

17

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AME – Dicionário de Administração de Medicamentos na

Enfermagem: RJ: EPUB,2009

BOTTURA, Alba Lúcia Leite De Barros e Colaboradores, Anamnese e

exame físico: Avaliação Diagnóstica De Enfermagem No Adulto/. - 2.ed. – Porto

Alegre: Artmed, 2010

GARCEZ, Regina Machado (tradutora), Diagnóstico de Enfermagem da

NANDA: definições e classificação . 2009-2011/ NANDA Internacional; Porto

Alegre: Artmed, 2010

TANNURE, Meire Chucre, GONÇALVES, Ana Maria Pinheiro SAE –

Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia Prático/,. – Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2008..

SITE:<http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-

59072006000200015&lng=pt>, Acessado em 17/03/2012, às 21:37hs.

SITE:<http://www.bulas.med.br/bula/4654/tramal.htm>, Acessado em

18/03/2012, às 07:05hs.

SITE:<http://www.medicinanet.com.br/bula/detalhes/1581/

indicacoes_cloreto_de_potassio_sandoz.htm.>, Acessado em 18/03/2012, às

9:55hs.

SITE:<http://www.tuasaude.com/morfina-dimorf/>, Acessado em

19/03/2012, às 14:18hs.

SITE:<http://www.bulas.med.br/bula/4247/hydrea.htm/>, Acessado em

19/03/2012, às 16:53hs.