estratÉgias para melhorar o controle das … · resumo . a hipertensão arterial sistêmica (has)...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA

JOSIANE LETIacuteCIA MARQUES MARTINS

ESTRATEacuteGIAS PARA MELHORAR O CONTROLE DAS DOENCcedilAS

CROcircNICAS DIABETES MELLITUS E HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA

Belo HorizonteMinas Gerais 2016


ESTRATEacuteGIAS PARA MELHORAR O CONTROLE DAS DOENCcedilAS CROcircNICAS DIABETES MELLITUS E HIPERTENSAtildeO ARTERIAL

SISTEcircMICA

Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista Orientador Prof Edison Joseacute Correcirca

Belo Horizonte Minas Gerais 2016



SISTEcircMICA

Banca examinadora Prof Edison Joseacute Correcirca UFMG Profa Matilde Meire Miranda Cadete - UFMG Aprovado em Belo Horizonte em 22 de fevereiro de 2016

DEDICATOacuteRIA

Dedico esse trabalho aos meus pacientes que me

ensinam liccedilotildees valiosas a cada dia

AGRADECIMENTOS

A Deus por esta oportunidade

A minha famiacutelia pelo apoio e incentivo ao trabalho

A Equipe de Sauacutede da Famiacutelia da Unidade Baacutesica de Sauacutede Cristais que me

acolheu tatildeo bem

Aos meus colegas pela cumplicidade

E a todos que de alguma maneira contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho

ldquoPor vezes sentimos que aquilo que fazemos natildeo eacute

senatildeo uma gota de aacutegua no mar

Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gotardquo

(Madre Teresa de Calcutaacute)

RESUMO A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) e o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) constituem os principais fatores de risco populacional para as doenccedilas cardiovasculares Infarto agudo do miocaacuterdio acidente vascular encefaacutelico insuficiecircncia renal e edema agudo de pulmatildeo satildeo alguns exemplos dessas patologias importantes causas de morbimortalidades Geram altos custos econocircmicos e estatildeo intimamente relacionadas com os descontroles pressoacuterico e glicecircmico dos pacientes que se apresentam todos os dias nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) do Brasil O controle adequado dessas comorbidades deve ser prioridade para as equipes de Sauacutede da Famiacutelia Apesar da exaustiva abordagem do tema estudos realizados guidelines produzidos em muitas UBS as equipes de Sauacutede da Famiacutelia natildeo conseguiram efetivar o controle desses importantes fatores de risco na populaccedilatildeo adscrita A UBS Cristais em Nova Lima Minas Gerais eacute um retrato do que ocorre em outras partes do paiacutes Este trabalho propotildee um plano de intervenccedilatildeo a ser aplicado junto agrave equipe e pacientes com o objetivo de melhorar o controle das doenccedilas crocircnicas HAS e DM2 Obedece ao Planejamento Estrateacutegico Situacional (PES) em que satildeo definidos como noacutes criacuteticos (1) o pouco investimento da equipe de Sauacutede da Famiacutelia na abordagem de doenccedilas crocircnicas especialmente HAS e DM2 (2) a ausecircncia de um plano de cuidados para acompanhamento diferenciado de pessoas com doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis especialmente HAS e DM 2 (3) a ausecircncia de atividades com a comunidade de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede que abordem hipertensatildeo diabetes bem como haacutebitos saudaacuteveis de vida e superaccedilatildeo de fatores de risco Para cada um deles eacute apresentado um projeto definindo accedilotildees resultados esperados responsaacuteveis e processo de avaliaccedilatildeo e acompanhamento Tambeacutem foi realizada pesquisa bibliograacutefica nas bases de dados LILACS Cochrane SciELO e publicaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede com os descritores (palavras-chave) relacionados

Palavras-chave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Estrateacutegia Sauacutede da famiacutelia Mediccedilatildeo de risco Educaccedilatildeo em Sauacutede Doenccedila crocircnica Hipertensatildeo Diabetes Mellitus

ABSTRACT

Hypertension ndash Systemic Arterial Hypertension (SAH) ndash and type 2 diabetes mellitus (DM2) are the main population risk factors for cardiovascular disease Acute myocardial infarction stroke kidney failure and acute pulmonary edema are some examples of diseases major causes of morbidity and mortality They generate high economic costs and are closely related to blood pressure and blood glucose upsets in these patients whoattend every day the Basic Health Unit (BHU) in Brazil Adequate control of these comorbidities should be priority for the Family Health teams Despite the comprehensive approach to the subject studies produced guidelines in many BHU the Family Health teams were unable to carry out the control of these important risk factors in the enrolled population BHU Cristais in Nova Lima Minas Gerais is a picture of what happens in other parts of the country This paper proposes an intervention plan to be implemented by the staff and patients in order to improve the control of chronic hypertension and type 2 diabetes Follows the Situational Strategic Planning (PES) which are defined as critical nodes (1) the low investment of the Family Health Team in addressing chronic diseases especially hypertension and type 2 diabetes (2) the absence of a plan of care for differential monitoring of people with chronic diseases especially hypertension and type 2 diabetes (3) the absence of activities ndash promotion and prevention ndash with the community focusing hypertension diabetes and healthy lifestyles and overcoming risk factors For each of them is presented a project defining actions expected results responsible and evaluation and monitoring process It was also carried out literature search in LILACS Cochrane SciELO and Ministry of Health publications with the related keywords Keywords Primary Health Care Family Health Strategy Risk assessment Health Education Chronic disease Hypertension Diabetes Mellitus

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 10

11 Contextualizaccedilatildeo do territoacuterio o municiacutepio de Nova Lima Minas Gerais e a comunidade de Cristais

10

12 Diagnoacutestico situacional - Unidade Baacutesica de Sauacutede Cristais Primeiro passo definiccedilatildeo dos problemas

12

13 Diagnoacutestico situacional - Unidade Baacutesica de Sauacutede Cristais Segundo passo definiccedilatildeo do problema prioritaacuterio

15

14 Diagnoacutestico situacional - Unidade Baacutesica de Sauacutede Cristais Terceiro passo descriccedilatildeo do problema selecionado

16

15 Diagnoacutestico situacional - Unidade Baacutesica de Sauacutede Cristais Quarto passo explicaccedilatildeo do problema

16

2 JUSTIFICATIVA 17 3 OBJETIVOS 18

4 METODOLOGIA 19

5 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA 20

51 Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia 20

52 Mediccedilatildeo de risco Escore de Risco de Framingham 22

53 Educaccedilatildeo em Sauacutede grupos operativos 23

54 Doenccedilas crocircnicas 25

55 Hipertensatildeo arterial sistecircmica e diabetes mellitus 26

6 PROPOSTA DE INTERVENCcedilAtildeO 30

61 Quinto passo seleccedilatildeo dos noacutes criacuteticos 31

62 Sexto passo desenho das operaccedilotildees 31

63 Seacutetimo passo identificaccedilatildeo dos recursos criacuteticos 36

64 Oitavo passo anaacutelise da viabilidade 36

7 CONSIDERACOtildeES FINAIS 37

REFEREcircNCIAS 38

ANEXO Andash ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAM 41

10

1 INTRODUCcedilAtildeO 11 Contextualizaccedilatildeo do territoacuterio o municiacutepio de Nova Lima Minas Gerais e a comunidade de Cristais

O municiacutepio de Nova Lima onde atua a autora deste trabalho (Bairro Cristais

Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 1) passou a ser povoado por volta do seacuteculo XVII no

contexto da extraccedilatildeo de ouro pelos bandeirantes Inicialmente denominado Campos

de Congonhas depois Congonhas de Sabaraacute e Vila Nova de Lima (em homenagem

ao ex-governador Augusto de Lima) foi se desenvolvendo e recebendo pessoas

atraiacutedas pela atividade de extraccedilatildeo de ouro Hoje emancipada e denominada Nova

Lima desde 1923 como abreviatura do nome inicial em homenagem agrave personagem

ilustre a cidade possui uma populaccedilatildeo estimada em 2015 pelo Instituto Brasileiro

de Estatiacutestica em 89900 habitantes (BRASIL 2015 b)

A histoacuteria da cidade se confunde com a histoacuteria da mineraccedilatildeo Diversas minas como

a famosa mina de Morro Velho a de Mostardas e a Rio do Peixe funcionavam com a

extraccedilatildeo de vaacuterios minerais inclusive ouro A histoacuteria justifica o alto iacutendice de

pessoas com silicose na cidade e tambeacutem o significativo nuacutemero de portadores de

tuberculose e a necessidade de vigilacircncia e alto iacutendice de suspeiccedilatildeo sobre

sintomaacuteticos respiratoacuterios (BRASIL 2015 c)

O municiacutepio de Nova Lima situa-se na Mesorregiatildeo Regiatildeo Metropolitana de Belo

Horizonte (Figura 1) e tem como municiacutepios limiacutetrofes as cidades de Sabaraacute

Raposos Brumadinho Itabirito Rio Acima aleacutem de Belo Horizonte A distacircncia ateacute a

capital eacute de 15 km apenas e seu territoacuterio possui 429004 km2 de extensatildeo (BRASIL

2015 b)

A proximidade com a capital aliada agrave presenccedila de pequenas aacutereas de mata ainda

um pouco preservada territoacuterios intocados cursos drsquoaacutegua e a valorizaccedilatildeo que a aacuterea

jaacute apresenta pela presenccedila de empreendimentos de alto luxo atraem moradores de

elevado niacutevel econocircmico que se instalam nos muitos condomiacutenios presentes na

cidade Infelizmente a pressatildeo imobiliaacuteria exercida no territoacuterio acaba por destruir os

resquiacutecios de mata que deveriam ser preservadas

11

A presenccedila dos moradores de condomiacutenios interfere no Iacutendice de Desenvolvimento

Humano Municipal (IDHM) e coloca o municiacutepio como tendo alto iacutendice de

desenvolvimento humano (0813) quando na verdade as discrepacircncias sociais satildeo

gritantes O Iacutendice de Gini que aponta a diferenccedila de rendimentos entre os mais

pobres e mais ricos eacute 040 segundo o IBGE 2003 (BRASIL 2015 b)

Figura 1 Localizaccedilatildeo do municiacutepio de Nova Lima em relaccedilatildeo ao estado de Minas

Gerais e agrave aacuterea metropolitana de Belo Horizonte

Fonte wwwibgecombr

A comunidade do bairro Cristais onde a autora trabalha em uma equipe de Sauacutede

da Famiacutelia possui cerca de 8670 habitantes Grande parte das famiacutelias tem algum

indiviacuteduo que trabalhou ou trabalha na mineraccedilatildeo Esta atividade passa por um

momento de exaustatildeo na cidade de Nova Lima e essa situaccedilatildeo causa problemas

socioeconocircmicos como a mudanccedila de funccedilatildeo da classe trabalhadora e alteraccedilatildeo da

renda familiar

Assim como em outras regiotildees da cidade ocorrem problemas de saneamento

relacionados agrave coleta e disposiccedilatildeo dos esgotos sanitaacuterios de controle de aacuteguas

pluviais de abastecimento de aacutegua e de coleta e disposiccedilatildeo do lixo Esses

problemas tendem a se agravar visto a indisponibilidade de lotes para a construccedilatildeo

12

de novas moradias e a falta de planejamento adequado para construccedilatildeo das

mesmas

O bairro conta com uma preacute-escola e creche (ldquoLar da Esperanccedilardquo) uma escola

municipal (ldquoDona Antonieta Dias de Souzardquo) uma escola estadual (ldquoJoatildeo Felipe da

Rochardquo) um Centro de Promoccedilatildeo da Empregabilidade (CEMPRE) e a Unidade

Baacutesica de Sauacutede Cristais (UBS Cristais) em que trabalham duas equipes de Sauacutede

da Famiacutelia ndash a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 1 (ESF 1) da autora e a Equipe de

Sauacutede da Famiacutelia 2 (ESF 2)

A UBS Cristais estaacute localizada agrave rua Paranaacute nuacutemero 277 no bairro Chaacutecara dos

Cristais a poucos metros da Igreja de Santa Efigecircnia As ESF 1 e 2 satildeo

responsaacuteveis pelos 8670 usuaacuterios A estrutura da UBS Cristais natildeo eacute adequada

visto que foi instalada em uma casa alugada pela Prefeitura Municipal

O local de acolhimento eacute muito estreito e natildeo haacute privacidade para o paciente expor

seus problemas O local de reuniotildees eacute aberto em parte e sujeito agraves intempeacuteries e

aleacutem disso possui comunicaccedilatildeo com a copa a sala de curativos e o local de vacinas

(todas essas aacutereas de intensa rotatividade de pessoas) Logo fica difiacutecil resguardar

a privacidade dos pacientes e famiacutelias cujos problemas estejam em pauta nas

reuniotildees do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF)

Satildeo ao todo quatro consultoacuterios uma sala de vacinaccedilatildeo e atendimento de

urgecircncias uma sala para curativos e outros procedimentos menores o espaccedilo da

recepccedilatildeo que possui uma divisoacuteria feita por meia parede onde se faz o acolhimento

uma copa pequena uma aacuterea coberta pela metade onde se realizam as reuniotildees

dois banheiros e um paacutetio pequeno onde eacute possiacutevel realizaccedilatildeo de atividades ao ar

livre


Durante o trabalho desenvolvido na UBS Cristais pude observar diversos problemas

os quais irei pontuar e comentar um pouco O primeiro deles diz respeito agrave

impossibilidade de estabelecimento de contratransferecircncia entre meacutedicos da ESF 1

13

e ESF 2 e de outros serviccedilos de sauacutede no municiacutepio o que dificulta muito o

acompanhamento de sauacutede dos pacientes

Ainda o problema de comunicaccedilatildeo dos pacientes que informam muito mal ou natildeo

sabem informar sobre sua sauacutede

Outra questatildeo importante eacute o grande nuacutemero de pacientes em uso de

benzodiazepiacutenicos e por longa data Normalmente esses pacientes comparecem agrave

consulta apenas com o intuito de renovar a receita o prontuaacuterio possui poucas

informaccedilotildees sobre o iniacutecio do uso da medicaccedilatildeo bem como a evoluccedilatildeo e se jaacute houve

iniciativa de reduccedilatildeo da dose da medicaccedilatildeo

Haacute tambeacutem um excesso de solicitaccedilatildeo de exames complementares pedidos pelos

proacuteprios pacientes que acreditam ser de extrema importacircncia Eles natildeo entendem

que prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de sauacutede natildeo se restringem a exames e que haacute accedilotildees

mais simples e importantes como manter por exemplo uma alimentaccedilatildeo

equilibrada e praticar esportes para manter-se saudaacutevel

Vale dizer tambeacutem sobre a dificuldade que os profissionais da triagem apresentam

na abordagem agrave demanda espontacircnea Natildeo eacute incomum o paciente ser classificado

como caso urgente quando natildeo o eacute e gerar sobrecarga do serviccedilo

O que mais me chamou atenccedilatildeo devido ao alcance que um projeto de intervenccedilatildeo

poderia proporcionar jaacute que atinge grande nuacutemero de usuaacuterios foi o fato que os

portadores de doenccedilas crocircnicas como diabetes mellitus e hipertensatildeo arterial

mantecircm um controle muito ruim de suas comorbidades No iniacutecio de meu trabalho o

comum era que os portadores dessas doenccedilas viessem agrave consulta meacutedica apenas

para renovar suas receitas Passamos entatildeo a marcar retornos espaccedilados de 1 2

ou 3 meses de acordo com o controle apresentado pelo paciente seus fatores de

risco a necessidade de exames etc Percebia tambeacutem durante as consultas que

os pacientes sabiam pouco sobre sua doenccedila o caraacuteter crocircnico os fatores de risco

a necessidade de mantecirc-la sobre controle para evitar complicaccedilotildees as

complicaccedilotildees quais medicaccedilotildees usavam e para que serviam como tomar os

medicamentos (horaacuterios) o impacto e modificaccedilatildeo de curso dessas doenccedilas atraveacutes

de modificaccedilatildeo de estilo de vida etc Soma-se ainda que nessa parcela da

populaccedilatildeo a grande maioria dos atendimentos de urgecircncia realizados no Posto de

14

Sauacutede satildeo destinados a pacientes com niacuteveis muito elevados de pressatildeo arterial ou

desidratados e com niacuteveis glicecircmicos elevados

As duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) da UBS Cristais satildeo responsaacuteveis por

8570 pessoas em torno de 1320 satildeo hipertensas e 400 satildeo diabeacuteticas A ESF 1

equipe da qual faccedilo parte eacute responsaacutevel por uma populaccedilatildeo de 645 hipertensos e

196 diabeacuteticos

Associo como causas da existecircncia desses nuacutemeros o controle ruim dos hipertensos

e diabeacuteticos o desconhecimento dos pacientes a ausecircncia de sentimento de

corresponsabilidade sobre a manutenccedilatildeo de sua sauacutede a natildeo aderecircncia ao

tratamento e a ausecircncia de uma estrateacutegia delineada que seja eficiente e eficaz para

controle dessas comorbidades Esse controle ruim deixa nossos pacientes uma

parcela significativa da populaccedilatildeo sob risco de complicaccedilotildees cardiovasculares

importantes hipertrofia ventricular doenccedila arterial coronariana infarto agudo do

miocaacuterdio acidentes vasculares cerebrais e suas sequelas motoras insuficiecircncia

renal etc

Enfrentar esse problema exige atuar em diversas frentes com o apoio de toda a

equipe do Centro de Sauacutede desde meacutedicos ateacute agentes comunitaacuterios de sauacutede

(ACS) Eacute necessaacuterio conscientizar a equipe de sauacutede da importacircncia de investir em

uma estrateacutegia que natildeo seja baseada apenas na consulta e renovaccedilatildeo de

medicamentos para controle das doenccedilas crocircnicas Bem como classificar esses

pacientes de acordo com o risco cardiovascular que apresentam e organizar o

cuidado adequado

Eacute tambeacutem de fundamental importacircncia conscientizar os pacientes e instrumentalizaacute-

los com conhecimento para que sejam atores de suas histoacuterias Os grupos

operativos seriam uma boa estrateacutegia para alcanccedilar esses objetivos ao permitir um

conhecimento construiacutedo com a ajuda de todos

O trabalho na UBS Cristais assim como outras unidades baacutesicas de sauacutede

brasileiras apresenta entatildeo muitos desafios a saber

15

1 Dificuldade de estabelecimento de contratransferecircncia entre meacutedicos de

outros serviccedilos de sauacutede no municiacutepio e os profissionais da ESF

2 Grande nuacutemero de pacientes em uso de benzodiazepiacutenicos e por longa

data

3 Excesso de solicitaccedilatildeo de exames complementares (pedidos pelos proacuteprios

pacientes)

4 Ausecircncia de uma triagem eficaz para a demanda espontacircnea

5 Dificuldade de controle eficaz das comorbidades hipertensatildeo e diabetes dos

pacientes que frequentemente comparecem aos atendimentos com valores elevados

de pressatildeo arterial (PA) ou glicemia capilar


A equipe percebeu que o uacuteltimo problema explicitado (controle inadequado da

Hipertensatildeo e do Diabetes) era de maior relevacircncia e merecia abordagem imediata

para otimizaccedilatildeo do cuidado pois tratam-se de comorbidades altamente prevalentes

na populaccedilatildeo adscrita agrave UBS

Durantes os atendimentos natildeo era incomum que os pacientes estivessem com altos

iacutendices glicecircmicos e elevados valores de pressatildeo arterial Em muitos momentos

minha consulta era interrompida pelas teacutecnicas de enfermagem que estavam

trabalhando nos outros setores como vacina ou curativos para medicar um paciente

que estava com altos niacuteveis de PA

Aleacutem disso satildeo patologias associadas a complicaccedilotildees graves como Insuficiecircncia

Renal Crocircnica (IRC) Infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) acidente vascular cerebral

(AVC) responsaacuteveis por gastos consideraacuteveis pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e

altas taxas de morbimortalidade

Existe boa viabilidade para traccedilar um plano de enfrentamento deste problema que

para sua abordagem requer investimentos em medidas preventivas de controle e

tratamento a serem desenvolvidas durante acompanhamento meacutedico na proacutepria

16

UBS enfim accedilotildees que natildeo requerem grandes quantias em dinheiro e envolvem

principalmente a equipe de sauacutede da proacutepria UBS e populaccedilatildeo adscrita


A Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 1 eacute responsaacutevel por aproximadamente 4800

pessoas das quais 645 satildeo hipertensos e 196 satildeo diabeacuteticos o que equivale a 17

da populaccedilatildeo adscrita somando os dois grupos

A grande maioria infelizmente vem mantendo controle ruim das comorbidades

como observado durante as consultas e atraveacutes dos exames complementares A

anamnese permite identificar os seguintes problemas comuns uso inadequado das

medicaccedilotildees pouco ou nenhum dos pacientes sabe sobre as patologias que

apresentam presenccedila de outros agravantes como sedentarismo obesidade

tabagismo


Durante as consultas a equipe observou que os pacientes sabem pouco sobre sua

doenccedila o caraacuteter crocircnico os fatores de risco a necessidade de mantecirc-la sobre

controle para evitar complicaccedilotildees as complicaccedilotildees quais medicaccedilotildees usavam e

para que serviam como tomar os medicamentos (horaacuterios) o impacto e modificaccedilatildeo

de curso dessas doenccedilas atraveacutes de modificaccedilatildeo de estilo de vida etc

A equipe percebeu ainda que o uacuteltimo problema explicitado (controle inadequado

da hipertensatildeo e do diabetes) era de maior relevacircncia e merecia abordagem

imediata para otimizaccedilatildeo do cuidado pois tratam-se de comorbidades altamente

prevalentes na populaccedilatildeo adscrita agrave UBS

17

2 JUSTIFICATIVA

Este trabalho se justifica pela necessidade de intervenccedilatildeo sobre um problema

prioritaacuterio observado no trabalho da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 1 em Cristais

bairro do municiacutepio de Nova Lima Minas Gerais

Estabelecer estrateacutegias que objetivem melhorar o controle de doenccedilas crocircnicas

como diabetes mellitus (DM) e a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) eacute de

fundamental importacircncia para diminuir a morbimortalidade dos pacientes por

doenccedilas cardiovasculares A Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede por meio de accedilotildees de

promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo planejadas pelas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tem papel

primordial nessa tarefa

18

3 OBJETIVOS Satildeo os seguintes os objetivos deste trabalho

31 Objetivo geral

Elaborar e apresentar um projeto de intervenccedilatildeo para melhorar o controle das

doenccedilas crocircnicas diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensatildeo arterial sistecircmica

(HAS) na comunidade sob responsabilidade da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 1 no

bairro Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais

32 Objetivos especiacuteficos

321 Propor mecanismos e instrumentos para que a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

compreenda a necessidade e possa priorizar accedilotildees de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo em

sauacutede para os doentes crocircnicos

322 Propor accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede especialmente em

relaccedilatildeo agrave hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) e ao diabetes mellitus (DM2) por

meio de grupos operativos

323 Propor mecanismos de construccedilatildeo de conhecimento pela comunidade

especialmente sobre HAS e DM2 que o torne capaz de identificar os fatores de

risco aderir ao tratamento e se responsabilizar por sua sauacutede

19

4 METODOLOGIA

Para a elaboraccedilatildeo deste trabalho foi utilizado o meacutetodo de Planejamento Estrateacutegico

Situacional (PES) para definir o problema prioritaacuterio os noacutes criacuteticos e as accedilotildees

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010)

Para estabelecer as bases conceituais foi realizada revisatildeo bibliograacutefica nas bases

de dados LILACS Cochrane SciELO e publicaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede com os

seguintes Descritores em Ciecircncias da Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Sauacutede da

Famiacutelia Mediccedilatildeo de risco Educaccedilatildeo em Sauacutede Doenccedilas crocircnicas Hipertensatildeo

Diabetes Mellitus Foram selecionados os artigos de revisatildeo meta-anaacutelises e artigos

originais publicados entre os anos de 2005 a 2015 (BRASIL 2016)

Para a elaboraccedilatildeo do trabalho foram utilizadas as normas da Associaccedilatildeo Brasileira

de Normas Teacutecnicas (CORREcircA VASCONCELOS SOUZA 2013)

20

5 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA Para um embasamento conceitual desse Trabalho de Conclusatildeo de Curso eacute

apresentada uma revisatildeo bibliograacutefica tomando como paracircmetros os descritores em

ciecircncias da sauacutede (DeCS)

bull Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

bull Sauacutede da Famiacutelia

bull Mediccedilatildeo de risco Escore de Risco de Framingham

bull Educaccedilatildeo em Sauacutede Grupos Operativos

bull Doenccedilas crocircnicas

bull Hipertensatildeo

bull Diabetes Mellitus

Como instrumentos de atuaccedilatildeo no cuidado com pessoas com hipertensatildeo e

diabetes considerando a necessidade de caracterizar o risco para a atenccedilatildeo

imediata e os processos de educaccedilatildeo para a sauacutede eacute importante o conhecimento

de aspectos conceituais relativos ao Score de Risco de Framingham (Mediccedilatildeo de

risco) e a grupos operativos (Educaccedilatildeo em sauacutede) utilizados na atenccedilatildeo baacutesica agrave

sauacutede

51 Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia O SUS atribui agrave Atenccedilatildeo Baacutesica o objetivo de desenvolver uma atenccedilatildeo integral que

cause impacto a situaccedilatildeo de sauacutede na autonomia das pessoas e nos

determinantes e condicionantes de sauacutede das coletividades (BRASIL 2016)

A designaccedilatildeo Atenccedilatildeo Baacutesica tomada pelo governo brasileiro objetiva portanto

contrapor-se a proposta poliacutetico-ideoloacutegica da atenccedilatildeo primaacuteria seletiva destinada agraves

populaccedilotildees pobres e busca resgatar o caraacuteter universalista da Declaraccedilatildeo de Alma-

Ata enfatizando o papel de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial para um sistema

universal e integrado de atenccedilatildeo agrave sauacutede que engloba diferentes setores puacuteblicos e

21

privados com e sem fins lucrativos o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE DIABETES 2014)

A Declaraccedilatildeo de Alma-Ata define os cuidados primaacuterios de sauacutede como sendo

[] cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocadas ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias da comunidade mediante sua plena participaccedilatildeo e a um custo que a comunidade e o paiacutes possam manter em cada fase de seu desenvolvimento no espiacuterito de autoconfianccedila e automedicaccedilatildeo (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DE SAUacuteDE online 2016)

A Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes

(2014) eacute uma das propostas do Ministeacuterio da Sauacutede para a reorganizaccedilatildeo da

Atenccedilatildeo Primaacuteria e esse modo de organizar as accedilotildees em sauacutede eacute centrado no bem

estar biopsicossocial das famiacutelias brasileiras As equipes de Sauacutede da Famiacutelia estatildeo

inseridas no meio em que vive a comunidade agrave qual prestam seus serviccedilos e assim

satildeo capazes de entender as relaccedilotildees que interferem em sua sauacutede

A equipe deve conhecer as famiacutelias do seu territoacuterio de abrangecircncia identificar os

problemas de sauacutede e as situaccedilotildees de risco existentes na comunidade elaborar um

programa de atividades para enfrentar os determinantes do processo sauacutededoenccedila

desenvolver accedilotildees educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de

sauacutede identificados e prestar assistecircncia integral agraves famiacutelias sob sua

responsabilidade no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica (ESCOREL 2007)

A dinacircmica proposta pelo Programa Sauacutede da Famiacutelia centrada na promoccedilatildeo da

qualidade de vida e intervenccedilatildeo nos fatores que a colocam em risco permite a

identificaccedilatildeo mais acurada e um melhor acompanhamento dos indiviacuteduos diabeacuteticos

e hipertensos (PAIVA BERSUSA ESCUDER 2006)

Os desafios ainda satildeo muitos para a concretizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria como

idealizada inicialmente com seu papel de organizadora do sistema e coordenadora

do cuidado em sauacutede Podemos citar como principais entraves a carecircncia de

infraestrutura adequada nas unidades da ESF a baixa densidade tecnoloacutegica a falta

de profissionalizaccedilatildeo da gestatildeo a ausecircncia de equipes multiprofissionais a

precarizaccedilatildeo nas relaccedilotildees de trabalho a fragilidade do modelo de atenccedilatildeo para dar

conta de uma situaccedilatildeo com forte prevalecircncia de condiccedilotildees crocircnicas a fragmentaccedilatildeo

22

da oferta de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e o subfinanciamento (SOCIEDADE


52 Mediccedilatildeo de risco Escore de Risco de Framingham

Pimenta e Caldeira (2014 p1736) avaliaram na Atenccedilatildeo Primaacuteria o manejo mais

adequado de uma das doenccedilas crocircnicas mais prevalentes atualmente a hipertensatildeo

arterial e concluiacuteram que o foco do manejo do hipertenso natildeo deve ser direcionado

apenas para os niacuteveis pressoacutericos

[] A abordagem deve ser global considerando os fatores de risco associados Entretanto o sinergismo desta associaccedilatildeo eacute complexo o que torna necessaacuterio a utilizaccedilatildeo de instrumentos para o caacutelculo do risco para que natildeo haja subjetividade nesta avaliaccedilatildeo O Escore de Framingham apesar de estar sujeito a correccedilotildees conforme indicadores epidemioloacutegicos da populaccedilatildeo onde eacute aplicado identifica adequadamente os indiviacuteduos de baixo e alto risco

O Escore de Risco de Framingham (ANEXO A) calcula o risco absoluto de eventos

coronarianos (morte infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) e angina pectoris (AP) em 10

anos Satildeo atribuiacutedos pontos para idade pressatildeo arterial sistoacutelica diastoacutelica

segundo o gecircnero (PASPAD) colesterol total colesterol HDL (high-density

lipoprotein) diabetes mellitus e tabagismo (qualquer cigarro no uacuteltimo mecircs) O

risco absoluto de doenccedila isquecircmica cardiacuteaca (DIC) eacute o dado pela somatoacuteria de

pontos para homens e para mulheres em um determinado periacuteodo de tempo 10

anos - ANEXO A (PIMENTA E CALDEIRA 2014)

Segundo Cesarino et al (2012) entende-se como fator de risco cardiovascular

(FRC) caracteriacutesticas ou situaccedilotildees patoloacutegicas que tenham correlaccedilatildeo positiva com

a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) O mesmo autor tambeacutem explicita que o

estudo de Framingham eacute o referencial teoacuterico dos FRC mais utilizado mundialmente

que evidencia uma relaccedilatildeo causal com as DCV Como revelam os dados desse

estudo fatores de risco cardiovasculares como HAS DM tabagismo e dislipidemia

satildeo FRC independentes para o desenvolvimento de DCV

No mesmo sentido se expressam Pimenta e Caldeira (2014 p1732)

23

A simultaneidade de fatores de risco cardiovascular mostrou-se comum em estudo realizado no sudeste brasileiro Um aspecto relevante desse fato eacute que a combinaccedilatildeo destes fatores de risco para o desenvolvimento de DCV eacute maior do que a soma dos mesmos tomados isoladamente Assim a abordagem do hipertenso deve levar em conta caracteriacutesticas de cada indiviacuteduo como coexistecircncia de outros fatores de risco e lesotildees de oacutergatildeos-alvo

A busca de formas de prevenccedilatildeo das DCV visa agrave reduccedilatildeo da morbimortalidade e

assim melhorar a qualidade e a expectativa de vida A pesquisa de fatores

responsaacuteveis sua identificaccedilatildeo e estratificaccedilatildeo permitem que programas preventivos

possam ser desenvolvidos (CESARINO et al 2012)

O Ministeacuterio da Sauacutede propotildee a utilizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo para definir o prognoacutestico

e a conduta na abordagem do hipertenso na atenccedilatildeo primaacuteria recomendando a

adoccedilatildeo do Escore de Framingham (EF) que tem sido testado com sucesso em

vaacuterias populaccedilotildees Trata-se de uma escala que busca estimar o risco de um evento

cardiovascular para o paciente a partir de algumas variaacuteveis Considerando que os

fatores de risco utilizados nessa estratificaccedilatildeo satildeo frequentes no Brasil sua

utilizaccedilatildeo tem potencial para melhorar o controle do portador de HAS no paiacutes e

reduzir a ocorrecircncia de desfechos graves para os mesmos (PIMENTA e CALDEIRA

2014)

53 Educaccedilatildeo em Sauacutede grupos operativos

As accedilotildees educativas em sauacutede podem capacitar indiviacuteduos e grupos na construccedilatildeo

de novos conhecimentos conduzindo a uma praacutetica consciente de comportamentos

preventivos ou de promoccedilatildeo da sauacutede Essas accedilotildees ampliam as possibilidades de

controle das doenccedilas de reabilitaccedilatildeo e de tomada de decisotildees que favoreccedilam uma

vida saudaacutevel Tal processo eacute altamente favorecido pela utilizaccedilatildeo da teacutecnica de

grupos operativos (DIAS SILVEIRA WITT 2009)

A Dinacircmica de Grupos Operativos consiste numa teacutecnica de trabalho coletivo cujo

objetivo eacute promover o processo de aprendizagem A existecircncia de um mesmo

objetivo supotildee a necessidade de que os membros do grupo realizem um trabalho ou

tarefa em comum a fim de alcanccedilaacute-lo (DIAS SILVEIRA WITT 2009) A tarefa de

grupos com o objetivo de melhorar o autocuidado eacute ajudar pessoas a alterarem ou

buscarem comportamentos mais saudaacuteveis que podem ser aprendidos pois permite

24

a troca de experiecircncias dentro do grupo Satildeo exemplos as pessoas com

hipertensatildeo diabetes obesidade e outros que podem no grupo receber

informaccedilotildees que lhe proporcionem uma atividade mais saudaacutevel (DIAS SILVEIRA

WITT 2009)

Bjornsen e Smith (2005) em seus estudos sobre acompanhamento em sauacutede do

paciente portado de Diabetes Mellitus tipo 2 concluiacuteram que atraveacutes da estrateacutegia

de educaccedilatildeo em sauacutede que ele chamou de group-based education (GBE)

associada agraves consultas meacutedicas o paciente diabeacutetico passou a apresentar menores

iacutendices de hemoglobina glicada e glicemia de jejum melhor niacutevel de conhecimento

sobre sua doenccedila e em alguns casos foi possiacutevel diminuir o uso de medicaccedilatildeo

antidiabeacutetica diante do melhor controle

As vantagens da realizaccedilatildeo de grupos consistem em facilitar a construccedilatildeo coletiva

de conhecimento e a reflexatildeo acerca da realidade vivenciada pelos seus membros

possibilitar a quebra da relaccedilatildeo vertical (profissional-paciente) e facilitar a expressatildeo

das necessidades expectativas anguacutestias (DIAS SILVEIRA WITT 2009)

A partir da visatildeo que o outro tem do problema o profissional estabelece a melhor

estrateacutegia de accedilatildeo que necessariamente tem que respeitar a autonomia do outro e

ser pautada em princiacutepios eacuteticos Eacute preciso tambeacutem compreender a linguagem e o

significado das expressotildees proacuteprias de determinada coletividade assim como fazer-

se compreender compartilhando e possibilitando a construccedilatildeo reciacuteproca de novos

conhecimentos ldquoEacute nessa dinacircmica que se constroacutei outro e novo conhecimento que

eacute fruto dos saberes dos polos dessa relaccedilatildeordquo (VASCONCELOS GRILLO SOARES

2009)

O tratamento do diabetes mellitus e da hipertensatildeo arterial inclui orientaccedilatildeo e

educaccedilatildeo em sauacutede modificaccedilotildees no estilo de vida e se necessaacuterio o uso de

medicamentos As orientaccedilotildees satildeo necessaacuterias tanto no que se refere ao

tratamento medicamentoso quanto ao natildeo medicamentoso A educaccedilatildeo em sauacutede eacute

imprescindiacutevel pois natildeo eacute possiacutevel o controle adequado da glicemia e da pressatildeo

arterial se o paciente natildeo for instruiacutedo sobre os princiacutepios em que se fundamentam

seu tratamento A participaccedilatildeo ativa do indiviacuteduo eacute a uacutenica soluccedilatildeo eficaz no

controle das doenccedilas e na prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees (PAIVA BERSUSA

ESCUDER 2006)

25

54 Doenccedilas crocircnicas

Achutti e Azambuja apresentam como premissas de um alerta de epidemia (doenccedilas

crocircnicas natildeo transmissiacuteveis)

[] 1 as DCNT satildeo decorrentes do estilo de vida ocidental 2 a adoccedilatildeo deste estilo de vida por populaccedilotildees em vias de desenvolvimento determina uma modificaccedilatildeo de seu perfil de morbidade aumentando a importacircncia das DCNT (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) 3 estes fatores de risco satildeo os mesmos ao longo do tempo e no espaccedilo 4 seus efeitos satildeo modificaacuteveis por intervenccedilatildeo sanitaacuteria (ACHUTTI AZAMBUJA 2004 p 883)

Segundo Schmidt et al (2011) os principais fatores de risco para as DCNT satildeo o

tabaco a alimentaccedilatildeo natildeo saudaacutevel a inatividade fiacutesica e o consumo nocivo de

aacutelcool responsaacuteveis em grande parte pela epidemia de sobrepeso e obesidade

pela elevada prevalecircncia de hipertensatildeo arterial e pelo colesterol alto

Como nos outros paiacuteses no Brasil as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis tambeacutem

se constituem como o problema de sauacutede de maior magnitude Satildeo responsaacuteveis

por 72 das causas de mortes com destaque para doenccedilas do aparelho circulatoacuterio

(313) cacircncer (163) diabetes (52) e doenccedila respiratoacuteria crocircnica (58) e

atingem indiviacuteduos de todas as camadas socioeconocircmicas e de forma mais intensa

aqueles pertencentes a grupos vulneraacuteveis como os idosos e os de baixa

escolaridade e renda (BRASIL 2011 p30)

Essas quatro uacuteltimas moleacutestias satildeo entatildeo as de maior impacto mundial como

explicitou a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e possuem quatro fatores de risco em

comum modificaacuteveis tabagismo inatividade fiacutesica alimentaccedilatildeo natildeo saudaacutevel e

aacutelcool (SCHMIDT et al 2009)

O fumo eacute responsaacutevel por 71 dos casos de cacircncer de pulmatildeo 42 dos casos de

doenccedila respiratoacuteria crocircnica e quase 10 dos casos de doenccedilas cardiovasculares

Inatividade fiacutesica aumenta em 20 a 30 o risco de mortalidade Os padrotildees de

alimentaccedilatildeo adotados nas uacuteltimas deacutecadas podem ser prejudiciais de vaacuterias

maneiras Por exemplo o consumo excessivo de sal aumenta o risco de hipertensatildeo

e eventos cardiovasculares e o alto consumo de carne vermelha de carne

altamente processada e de aacutecidos graxos trans estaacute relacionado agraves doenccedilas

26

cardiovasculares e ao diabetes Por outro lado o consumo regular de frutas e

legumes diminui o risco de doenccedilas cardiovasculares e de cacircncer gaacutestrico e

colorretal Estima-se que entre os oacutebitos causados por aacutelcool mais de 50 sejam

devido agraves DCNT incluindo diversos tipos de cacircncer e cirrose hepaacutetica (DUNCAN

2012)

Quando tentamos relacionar o nuacutemero de mortes atribuiacutevel agraves doenccedilas crocircnicas e

aos fatores de risco que a elas se ligam temos que em termos de mortes atribuiacuteveis

os grandes fatores de risco globalmente conhecidos satildeo pressatildeo arterial elevada

(responsaacutevel por 130 das mortes no mundo) tabagismo (90) altos niacuteveis de

glicose sanguiacutenea (60) inatividade fiacutesica (60) e sobrepeso e obesidade (50)

(SCHMIDT et al 2009)

No Brasil as pesquisas apontam para uma prevalecircncia de Hipertensatildeo e Diabete de

respectivamente 140 e 36 de acordo com a Pesquisa Nacional de Amostra de

Domiciacutelio-PNAD de 2008 da populaccedilatildeo geral (SCHMIDT et al 2009)

55 Hipertensatildeo arterial sistecircmica e diabetes mellitus Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) define-se que Hipertensatildeo

Arterial Sistecircmica eacute uma afecccedilatildeo cliacutenica multifatorial que se caracteriza por elevados

niacuteveis de pressatildeo arterial sendo um dos principais fatores de risco modificaacuteveis

relacionados agrave DCV O mesmo autor relaciona os seguintes fatores de risco para

seu desenvolvimento idade gecircnero etnia excesso de peso e obesidade ingestatildeo

de sal ingestatildeo de aacutelcool sedentarismo fatores socioeconocircmicos e geneacutetica

De acordo com a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo a linha demarcatoacuteria que

define HAS no adulto considera valores de PA sistoacutelica ge 140 mmHg eou de PA

diastoacutelica ge 90 mmHg em medidas de consultoacuterio O diagnoacutestico deveraacute ser sempre

validado por medidas repetidas em condiccedilotildees ideais em pelo menos trecircs ocasiotildees

A utilizaccedilatildeo de diferentes iacutendices de PA ou de menor nuacutemero de afericcedilotildees de PA

para diagnoacutestico de HAS pode variar de acordo com o risco cardiovascular

individual Por exemplo pacientes com PA ge 14090 mmHg com risco cardiovascular

alto muito alto ou PA ge 180110 mmHg jaacute podem ter o diagnoacutestico de HAS

confirmado com afericcedilotildees em duas ocasiotildees diferentes enquanto pacientes com

27

menores iacutendices de PA e risco cardiovascular baixo ou meacutedio devem ter o

diagnoacutestico validado apenas apoacutes medidas repetidas de PA em pelo menos trecircs

ocasiotildees (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 2010)

Quadro 1 - Classificaccedilatildeo da pressatildeo arterial de acordo com a medida casual no consultoacuterio (maiores de 18 anos)

Classificaccedilatildeo Pressatildeo sistoacutelica (mmHg) Pressatildeo diastoacutelica (mmHg)

Oacutetima lt 120 lt 80

Normal lt 130 lt 85

Limiacutetrofe 130-139 85-89

Hipertensatildeo estaacutegio 1 140-159 90-99


Hipertensatildeo estaacutegio 3 ge 180 ge 110

Hipertensatildeo sistoacutelica isolada ge 140 lt 90

Quando as pressotildees sistoacutelica e diastoacutelica encontram-se em categorias diferentes a maior deve ser usada para a classificaccedilatildeo da pressatildeo arterial

Pressatildeo normal-alta ou preacute-hipertensatildeo satildeo termos que se equivalem na literatura

Fonte VI Diretriz Brasileira de Hipertensatildeo 2010

Estudos epidemioloacutegicos brasileiros realizados a partir da medida casual da pressatildeo

arterial registram prevalecircncias de hipertensatildeo de 40 a 50 entre adultos com

mais de 40 anos de idade Mesmo sendo assintomaacutetica a hipertensatildeo arterial eacute

responsaacutevel por complicaccedilotildees cardiovasculares encefaacutelicas coronarianas renais e

vasculares perifeacutericas Estima-se que 40 dos acidentes vasculares encefaacutelicos e

em torno de 25 dos infartos ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser

prevenidos com terapia anti-hipertensiva adequada (BRASIL 2010)

Diabetes mellitus (DM) natildeo eacute uma uacutenica doenccedila mas um grupo heterogecircneo de

distuacuterbios metaboacutelicos que apresenta em comum a hiperglicemia a qual eacute o

resultado de defeitos na accedilatildeo da insulina na secreccedilatildeo de insulina ou em ambas

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) eacute a forma presente em 90 a 95 dos casos e

caracteriza-se por defeitos na accedilatildeo e secreccedilatildeo da insulina Em geral ambos os

defeitos estatildeo presentes quando a hiperglicemia se manifesta poreacutem pode haver

predomiacutenio de um deles (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2014)

28

A diabete melito configura-se hoje como uma epidemia mundial traduzindo-se em

grande desafio para os sistemas de sauacutede de todo o mundo O envelhecimento da

populaccedilatildeo a urbanizaccedilatildeo crescente o sedentarismo as dietas pouco saudaacuteveis e a

obesidade satildeo os grandes responsaacuteveis pelo aumento da prevalecircncia da diabete

Estima-se um contingente populacional brasileiro de seis milhotildees de portadores da

doenccedila (BRASIL 2010)

A evoluccedilatildeo do estaacutegio normal para o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre ao longo

de um periacuteodo de tempo variaacutevel passando por estaacutegios intermediaacuterios que

recebem a denominaccedilatildeo de glicemia de jejum alterada e toleracircncia agrave glicose

diminuiacuteda Tais estaacutegios seriam decorrentes de uma combinaccedilatildeo de resistecircncia agrave

accedilatildeo insuliacutenica e disfunccedilatildeo de ceacutelula beta (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

DIABETES 2014)

No Brasil o diabete e a hipertensatildeo constituem a primeira causa de hospitalizaccedilotildees

no sistema puacuteblico de sauacutede (BRASIL 2010)

Eacute fato que a prevenccedilatildeo e tratamento dessas doenccedilas seratildeo um processo lento pois

eacute necessaacuterio ensinar a populaccedilatildeo a cuidar da sua sauacutede enfatizando em

campanhas e accedilotildees educativas a mudanccedila no estilo de vida aceitaccedilatildeo e adesatildeo ao

tratamento seja ele farmacoloacutegico ou natildeo farmacoloacutegico (SILVA et al 2006)

Quadro 2 ndash Classificaccedilatildeo diagnoacutestica do diabetes mellitus e seus estaacutegios preacute-cliacutenicos de acordo com os niacuteveis de glicemia plasmaacutetica em (mgdL)

Categoria Jejum 2h apoacutes 75g de glicose Casual

Glicemia normal lt 100 lt 140 Toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda gt 100 a lt 126 ge 140 a lt 200

Diabetes mellitus ge 126 ge 200 ge 200 (com sintomas claacutessicos)

O jejum eacute definido como falta de ingestatildeo caloacuterica por no miacutenimo 8 horas Glicemia plasmaacutetica casual eacute aquela realizada a qualquer hora do dia sem se observar o intervalo desde a uacuteltima refeiccedilatildeo Os sintomas claacutessico de DM incluem poliuacuteria polidipsia e perda natildeo explicada de peso

Nota O diagnoacutestico de DM deve sempre ser confirmado pela repeticcedilatildeo do teste em outro dia a menos que haja hiperglicemia inequiacutevoca com descompensaccedilatildeo metaboacutelica aguda ou sintomas oacutebvios de DM

Fonte SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2014

29

A OMS jaacute declarou quais satildeo as intervenccedilotildees consideradas mais custo-efetivas isto

eacute accedilotildees que devem ser executadas imediatamente para que produzam resultados

acelerados em termos de vidas salvas doenccedilas prevenidas e custos altos evitados

aumentar impostos e preccedilos sobre os produtos do tabaco proteger as pessoas da

fumaccedila do cigarro e proibir que se fume em lugares puacuteblicos advertir sobre os

perigos do consumo de tabaco fazer cumprir a proibiccedilatildeo da propaganda do

patrociacutenio e da promoccedilatildeo de tabaco restringir a venda de aacutelcool no varejo reduzir a

ingestatildeo de sal e do conteuacutedo de sal nos alimentos substituir gorduras trans em

alimentos por gorduras poli-insaturadas promover o esclarecimento do puacuteblico sobre

alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica inclusive pela miacutedia de massa (BRASIL 2011)

O manejo do diabetes mellitus e da hipertensatildeo arterial deve ser feito dentro de um

sistema hierarquizado de sauacutede sendo sua base o niacutevel primaacuterio de atendimento A

Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede possui um papel fundamental neste processo atraveacutes das

accedilotildees das Equipes de Sauacutede da Famiacutelia fazendo o levantamento epidemioloacutegico de

suas aacutereas propondo medidas preventivas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede que

permitam a produccedilatildeo de um conhecimento em conjunto com a populaccedilatildeo (BRASIL

2011)

30

6 PROPOSTA DE INTERVENCcedilAtildeO Para a proposiccedilatildeo de um plano de intervenccedilatildeo de acordo com o objetivo geral deste

trabalho apresentam-se os passos de construccedilatildeo da proposta de intervenccedilatildeo em

seguimento aos quatro primeiros apresentados na Introduccedilatildeo

61 Quinto passo seleccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Como noacutes criacuteticos para a soluccedilatildeo do problema prioritaacuterio destacam-se

1 Pouco investimento da equipe de Sauacutede da Famiacutelia na abordagem de doenccedilas

crocircnicas especialmente hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus tipo 2

2 Ausecircncia de um plano de cuidados para acompanhamento diferenciado de

pessoas com doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis especialmente hipertensatildeo

arterial e diabetes mellitus tipo 2

3 Ausecircncia de atividades com a comunidade de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em

sauacutede que abordem hipertensatildeo diabetes bem como haacutebitos saudaacuteveis de

vida e superaccedilatildeo de fatores de risco

62 Sexto passo desenho das operaccedilotildees Para enfrentar os noacutes criacuteticos encontrados eacute preciso de maneira geral conscientizar

os profissionais da equipe atraveacutes da capacitaccedilatildeo dos mesmos para abordagem do

problema apoio da gerecircncia no sentido de facilitar o diaacutelogo e permitir que sejam

realizadas reuniotildees de equipe para a capacitaccedilatildeo e a discussatildeo do processo de

trabalho e criar grupos operativos que trabalhem os temas de hipertensatildeo e diabetes

com os usuaacuterios a fim de sanar suas duacutevidas e tornaacute-los mais capaz de lidar com as

doenccedilas organizaccedilatildeo da agenda de forma a possibilitar acompanhamento

adequado segundo escore de risco cardiovascular

A classificaccedilatildeo de risco dos pacientes faz parte das propostas para melhoria do

controle das comorbidades hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) e diabetes para

assim prestar um acompanhamento meacutedico mais adequado O objetivo eacute planejar as

consultas com frequecircncia segundo a classificaccedilatildeo de risco dos pacientes isto eacute

paciente com alto risco pode ser inicialmente (primeiros quatro meses)

acompanhado de mecircs em mecircs pois precisam de maior investimento em consulta

31

para mudanccedila de haacutebitos de vida mais rapidamente Paciente com risco

intermediaacuterio pode inicialmente nos primeiros seis meses ser acompanhados de

dois em dois meses (trecircs consultas no periacuteodo) e pacientes de baixo risco de trecircs

em trecircs meses Passados os periacuteodos iniciais de acompanhamento que exigem uma

abordagem mais intensiva para tentativa de mudanccedila de haacutebitos as consultas

passam a trecircs em trecircs meses

A UBS Cristais no municiacutepio de Nova Lima carece de estrateacutegias educativas e

preventivas junto agrave populaccedilatildeo O desenvolvimento desse trabalho atraveacutes dos

grupos operativos junto aos hipertensos e diabeacuteticos seria uma oacutetima oportunidade

Essas questotildees estatildeo sumarizadas nos Quadros 3 4 e 5

32

Quadro 3 ndash Operaccedilotildees sobre o ldquonoacute criacutetico 1rdquo relacionado ao problema ldquocontrole inadequado da hipertensatildeo e do diabetesrdquo na populaccedilatildeo sob responsabilidade da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 1 da Unidade Baacutesica de Sauacutede Cristais em Nova Lima Minas Gerais

Noacute criacutetico 1 Pouco investimento da equipe de Sauacutede da Famiacutelia na abordagem de doenccedilas crocircnicas especialmente hipertensatildeo arterial sistecircmica e diabetes mellitus tipo 2

Operaccedilatildeo Reuniatildeo com a ESF1 para apresentaccedilatildeo do projeto seu planejamento objetivos e solicitar apoio

Projeto Conscientizar e mobilizar Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Resultados esperados

Conscientizaccedilatildeo da ESF sobre a importacircncia de seu papel no controle de doenccedilas crocircnicas e sua mobilizaccedilatildeo para accedilotildees preventivas

Produtos esperados Melhora do cuidado

Atores sociais responsabilidades

ACS teacutecnicos de enfermagem enfermeiros meacutedico

Recursos necessaacuterios

Estrutural local para reuniatildeo recursos audiovisuais

Cognitivo conhecimento de questotildees sauacutede puacuteblica Brasil

Financeiro -

Poliacutetico apoio para as accedilotildees e divulgaccedilatildeo

Recursos criacuteticos Tempo disponiacutevel

Controle dos recursos criacuteticos Viabilidade

Ator que controla gestor UBS e meacutedico

Accedilatildeo estrateacutegica de motivaccedilatildeo

Aula expositiva e grupo para discussatildeo com profissionais de vaacuterias aacutereas da sauacutede

Responsaacuteveis Meacutedico (preparar e apresentar o problema no formato de aula expositiva e coordenar o grupo de discussotildees) gestor UBS e enfermeira (apoio teacutecnico e coordenaccedilatildeo conjunta do grupo de discussotildees

Cronograma Prazo Maio agrave Julho 2015

Gestatildeo acompanhamento e avaliaccedilatildeo

Julho a fevereiro 2016

33


Noacute criacutetico 2 Ausecircncia de plano de cuidados para acompanhamento diferenciado de pessoas com doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis especialmente hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus tipo 2

Operaccedilatildeo Cadastramento dos pacientes diabeacuteticos e hipertensos classificaccedilatildeo segundo escore de risco de Framingham e estabelecimento de um plano de cuidados (periodicidade de consultas necessidade de acompanhamento por especialista)

Projeto Planejamento do cuidado


Classificaccedilatildeo de todos os diabetes e hipertensos da UBS de acordo com escore de Framingham



ACS e teacutecnicos de enfermagem (divulgar accedilotildees) enfermeiros (planejar agenda de cuidados) meacutedico (preenchimento do escore classificaccedilatildeo e estabelecimento da periodicidade de consultas)


Estrutural consultoacuterio da UBS

Cognitivo conhecimento do escore

Financeiro recursos para impressos






Aula expositiva e grupo de discussatildeo com funcionaacuterios UBS

Responsaacuteveis Meacutedico gestor UBS e enfermeiro

Cronograma Prazo Julho a fevereiro 2016


Agosto a fevereiro de 2016

34


Noacute criacutetico 3 Ausecircncia de atividades com a comunidade de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede que abordem hipertensatildeo diabetes bem como haacutebitos saudaacuteveis de vida e superaccedilatildeo de fatores de risco

Operaccedilatildeo Estabelecer Grupos Operativos que trabalhem temas relativos agraves doenccedilas crocircnicas HAS E DM2

Projeto Promoccedilatildeo e Prevenccedilatildeo atraveacutes de grupos operativos


Melhora da adesatildeo ao tratamento melhora do autocuidado dos pacientes



Equipe de sauacutede da Famiacutelia


Estrutural sala para grupos aacuteudio visual impressos

Cognitivo conhecimento de dinacircmica de grupos



Recursos criacuteticos Tempo disponiacutevel estrutura


Ator que controla gestor UBS gestor municipal

Motivaccedilatildeo


Grupos de discussatildeo aula expositiva e dinacircmicas

Responsaacuteveis Meacutedico (participaccedilatildeo como coordenador) gestor UBS (organizaccedilatildeo e planejamento) enfermeiro (organizaccedilatildeo e planejamento)

Cronograma Prazo Setembro a novembro de 2015


Ateacute fevereiro 2016

35

63 Seacutetimo passo identificaccedilatildeo dos recursos criacuteticos

Satildeo recursos humanos necessaacuterios para essas medidas profissionais da equipe de

sauacutede e gestor UBS que auxiliaratildeo no planejamento e organizaccedilatildeo dos eventos sua

divulgaccedilatildeo e motivaccedilatildeo agrave participaccedilatildeo aleacutem de atuaccedilatildeo na fase de classificaccedilatildeo de

risco com coleta de dados e planejamento da agenda Durante a implantaccedilatildeo e

realizaccedilatildeo dos grupos operativos seraacute necessaacuterio a participaccedilatildeo de outros

profissionais do NASF como nutricionista para dar orientaccedilotildees e realizar dinacircmicas e

oficinas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel importante eacute tambeacutem a participaccedilatildeo do

fisioterapeuta para orientar sobre atividade fiacutesica regular e seus benefiacutecios e

podemos contar ainda com a equipe de sauacutede mental para falar sobre a compulsatildeo

alimentar e sobre transtornos de humor e ansiedade que podem levar ao

descontrole alimentar

Satildeo recursos materiais necessaacuterios para essas medidas materiais como projetores

computadores caixas de som enfim materiais audiovisuais impressos (panfletos

tabelas de escore de risco de Framingham) cartazes local para realizaccedilatildeo dos

grupos etc

As accedilotildees propostas natildeo envolvem alto custo financeiro pois os recursos humanos e

materiais em sua maioria jaacute estatildeo presentes O que poderia trazer maior impacto

seriam os impressos eou a alocaccedilatildeo de espaccedilo para os grupos (mas haacute a

possibilidade de realizaacute-los na associaccedilatildeo comunitaacuteria) para isso necessitaremos de

recursos da gestatildeo municipal Poreacutem demandam tempo por isso deve ser realizado

acordo e diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo

Enfim satildeo recursos criacuteticos recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da equipe e da

populaccedilatildeo tempo disponiacutevel para grupos capacitaccedilotildees e planejamento das

atividades da equipe materiais como projetores computadores panfletos etc

64 Oitavo passo anaacutelise da viabilidade Certamente a concretizaccedilatildeo do projeto depende do empenho de toda a equipe

inclusive da gerecircncia da unidade de sauacutede uma vez que seraacute necessaacuteria uma

36

organizaccedilatildeo para realizaccedilatildeo das atividades propostas para se alcanccedilar o objetivo de

otimizar o acompanhamento dos doentes crocircnicos

Dessa maneira torna-se viaacutevel a maioria das medidas propostas desde que haja

um acordo e disposiccedilatildeo de todos os membros da equipe para um trabalho conjunto

As accedilotildees propostas demandam tempo o que pode representar um empecilho frente

agrave priorizaccedilatildeo de outras atividades da unidade como o proacuteprio atendimento no qual

a maior parte do tempo do meacutedico eacute empregada

Por isso deve ser realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de dados

que reforcem a importacircncia das medidas para o melhor atendimento da populaccedilatildeo

Por fim vale lembrar que as medidas propostas impactaratildeo positivamente o trabalho

desenvolvido na UBS jaacute que grande parte do tempo eacute voltada para atendimento da

demanda programada e espontacircnea e quase natildeo haacute investimento em atividades de

promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede pelo menos com relaccedilatildeo ao trabalho dos meacutedicos

37

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS O presente trabalho tem o objetivo de propor um plano de accedilatildeo para melhoria do

acompanhamento dos hipertensos e diabeacuteticos de uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

do municiacutepio de Nova Lima mas tambeacutem alertar para um desafio que se impotildee a

nossa frente com aumento crescente dos nuacutemeros absolutos dos portadores dessas

enfermidades

A experiecircncia e os estudos comprovam que o combate adequado dessas doenccedilas

requer um planejamento que envolva outras accedilotildees que natildeo apenas as consultas

meacutedicas e uso de medicamentos e certamente essa eacute uma das causas do grande

insucesso observado na UBS Cristais

A Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede representada nas accedilotildees das equipes de Sauacutede da

Famiacutelia deve concentrar seus esforccedilos no combate agrave hipertensatildeo e diabetes

mellitus com medidas que envolvam principalmente accedilotildees em prevenccedilatildeo e

promoccedilatildeo agrave sauacutede de modo a capacitar os doentes para o autocuidado e

conscientizar a todos em especial os portadores dos fatores de risco para a

mudanccedila de haacutebitos

38

REFEREcircNCIAS

ACHUTTI A AZAMBULA M I R Doenccedilas crocircnicas natildeo-transmissiacuteveis no Brasil repercussotildees do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre a seguridade social Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 9(4)833-840 2004 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcscv9n4a02v9n4 Acesso em 15 jan 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) no Brasil Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em http18928128100dabdocsgeralplano_acao_dcnt_julhopdf Acesso em 8 fev 2016

BRASIL Biblioteca Virtual em Sauacutede Descritores em Ciecircncias da Sauacutede Brasiacutelia [online] 2015 a Disponiacutevel em httpdecsbvsbr Acesso em 7 out 2015

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica IBGE Cidades Minas Gerais Nova Lima Brasiacutelia [online] 2015 b Disponiacutevel em httpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima|infograficos-informacoes-completas Acesso em 7 out 2015

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia [online 2016] Disponiacutevel em httpdabsaudegovbrportaldabape_esfphp Acesso em 15 jan 2016

BJORNSEN S S SMITH S A Review group-based education in self-management strategies improves outcomes in type 2 diabetes mellitus Evidence Based Medicine v 10 n 6 p 173-173 2005 Disponiacutevel em httpebmbmjcomcontent106173 full Acesso em 8 fev 2016

CAMPOS FCC FARIA H P SANTOS MA Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia NESCONUFMG Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede da Famiacutelia 2ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaregistroPlanejamento_e_avaliacao_das_acoes_de_saude_23 Acesso em 7 out 2015

CESARINO E J et al Avaliaccedilatildeo do risco cardiovascular de indiviacuteduos portadores de hipertensatildeo arterial de uma unidade puacuteblica de sauacutede Einstein v 10 n 1 2012 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfeinsv10n1pt_v10n1a08pdf Acesso em 8 fev 2016

39

CORREcircA EJ VASCONCELOS M SOUZA S L Iniciaccedilatildeo agrave metodologia textos cientiacuteficos Belo Horizonte Nescon UFMG 2013 Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaregistroModulo3 Acesso em 15 jan 2016

DIAS V P SILVEIRA D T WITT R R Educaccedilatildeo em sauacutede o trabalho de grupos em atenccedilatildeo primaacuteria Rev APS v 12 n 2 2009 Disponiacutevel em httpapsufjfemnuvenscombrapsarticleview330205 Acesso em 8 fev 2016

DUNCAN B B et al Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis no Brasil prioridade para enfrentamento e investigaccedilatildeo Revista de Sauacutede Puacuteblica v 46 p 126-134 2012 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrspv46s117pdf Acesso em 7 out 2015

ESCOREL S et al O Programa de Sauacutede da Famiacutelia e a construccedilatildeo de um novo modelo para a atenccedilatildeo baacutesica no Brasil Rev Panam Salud Publica v 21 n 2 p 164-76 2007 Disponiacutevel em httpwwwscielosporgpdfrpspv21n2-311pdf Acesso em 7 out 2015

MALTA D C MORAIS NETO O L SILVA JUNIOR J B Apresentaccedilatildeo do plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis no Brasil 2011 a 2022 Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 20 n 4 dez 2011 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcscv9n4a02v9n4 Acesso em 16 jul 2015

ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE Declaraccedilatildeo de Alma-Ata (Online 2016) Disponiacutevel em httpwwwdhnetorgbrdireitossiponusaudealmaatahtm [online 2016] Acesso em 15 jan 2016

PAIVA D CP de BERSUSA A A S ESCUDER M M L Avaliaccedilatildeo da assistecircncia ao paciente com diabetes eou hipertensatildeo pelo Programa Sauacutede da Famiacutelia do Municiacutepio de Francisco Morato Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica v 22 n 2 p 377-85 2006 Disponiacutevel em httpwwwscielosporgpdfcspv22n215pdf Acesso em 8 fev 2016

PIMENTA H B CALDEIRA A P Fatores de risco cardiovascular do Escore de Framingham entre hipertensos assistidos por equipes de Sauacutede da Famiacutelia Ciecircnc sauacutede coletiva Rio de Janeiro v 19 n 6 p 1731-1739 jun 2014 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232014000601731amplng=ptampnrm=iso Acesso em 29 jan 2016

40

SCHMIDT MI et al Prevalecircncia de diabetes e hipertensatildeo no Brasil baseada em inqueacuterito de morbidade autorreferida Brasil 2006 Rev Sauacutede Puacuteblica v 43 Supl 2 2009 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrspv43s2ao801 Acesso em 29 jan 2016

SILVA T R et al Controle de diabetes Mellitus e hipertensatildeo arterial com grupos de intervenccedilatildeo educacional e terapecircutica em seguimento ambulatorial de uma Unidade Baacutesica de Sauacutede Sauacutede soc vol 15 n 3 (2006) Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0104-12902006000300015 Acesso em 15 jan 2016

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arq Bras Cardiol 2010 95(1 supl1) 1-51 Disponiacutevel em httppublicacoescardiolbrconsenso2010Diretriz_hipertensao_associadospdf Acesso em 7 fev 2016

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Diretrizes 2013-2014 da Sociedade Brasileira de Diabetes [organizaccedilatildeo OLIVEIRA J E P VENCIO S] ndash Satildeo Paulo AC Farmacecircutica 2014 Disponiacutevel em httpwwwnutritotalcombrdiretrizesfiles342--diretrizessbdpdf Acesso em 8 fev 2016

VASCONCELOS M GRILLO M J C SOARES S M Praacuteticas Pedagoacutegicas em Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Tecnologias para abordagem ao indiviacuteduo famiacutelia e comunidade NESCONUFMG - Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Belo Horizonte NesconUFMG 2009 Disponiacutevel em wwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem3873pdf Acesso em 8 fev 2016

41

ANEXO A ndash ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAM

Fonte httpwwwframinghamheartstudyord adaptado

ESTRATEacuteGIAS PARA MELHORAR O CONTROLE DAS DOENCcedilAS CROcircNICAS DIABETES MELLITUS E HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA




SISTEcircMICA

Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista Orientador Prof Edison Joseacute Correcirca

Belo Horizonte Minas Gerais 2016



SISTEcircMICA


DEDICATOacuteRIA



AGRADECIMENTOS













ABSTRACT


SUMAacuteRIO



10


12


15


16


16


4 METODOLOGIA 19













REFEREcircNCIAS 38


10





















2015 b)







11








Fonte wwwibgecombr






renda familiar





12


mesmas






















livre





13
































14






196 diabeacuteticos









renal etc







cuidado adequado







15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41







SISTEcircMICA


DEDICATOacuteRIA



AGRADECIMENTOS













ABSTRACT


SUMAacuteRIO



10


12


15


16


16


4 METODOLOGIA 19













REFEREcircNCIAS 38


10





















2015 b)







11








Fonte wwwibgecombr






renda familiar





12


mesmas






















livre





13
































14






196 diabeacuteticos









renal etc







cuidado adequado







15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





DEDICATOacuteRIA



AGRADECIMENTOS













ABSTRACT


SUMAacuteRIO



10


12


15


16


16


4 METODOLOGIA 19













REFEREcircNCIAS 38


10





















2015 b)







11








Fonte wwwibgecombr






renda familiar





12


mesmas






















livre





13
































14






196 diabeacuteticos









renal etc







cuidado adequado







15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





AGRADECIMENTOS













ABSTRACT


SUMAacuteRIO



10


12


15


16


16


4 METODOLOGIA 19













REFEREcircNCIAS 38


10





















2015 b)







11








Fonte wwwibgecombr






renda familiar





12


mesmas






















livre





13
































14






196 diabeacuteticos









renal etc







cuidado adequado







15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41











ABSTRACT


SUMAacuteRIO



10


12


15


16


16


4 METODOLOGIA 19













REFEREcircNCIAS 38


10





















2015 b)







11








Fonte wwwibgecombr






renda familiar





12


mesmas






















livre





13
































14






196 diabeacuteticos









renal etc







cuidado adequado







15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





SUMAacuteRIO



10


12


15


16


16


4 METODOLOGIA 19













REFEREcircNCIAS 38


10





















2015 b)







11








Fonte wwwibgecombr






renda familiar





12


mesmas






















livre





13
































14






196 diabeacuteticos









renal etc







cuidado adequado







15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





10





















2015 b)







11








Fonte wwwibgecombr






renda familiar





12


mesmas






















livre





13
































14






196 diabeacuteticos









renal etc







cuidado adequado







15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





11








Fonte wwwibgecombr






renda familiar





12


mesmas






















livre





13
































14






196 diabeacuteticos









renal etc







cuidado adequado







15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





12


mesmas






















livre





13
































14






196 diabeacuteticos









renal etc







cuidado adequado







15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





13
































14






196 diabeacuteticos









renal etc







cuidado adequado







15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





14






196 diabeacuteticos









renal etc







cuidado adequado







15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





15




data


pacientes)






















16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





16












tabagismo











17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





17

2 JUSTIFICATIVA










18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





18


31 Objetivo geral















19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





19

4 METODOLOGIA












20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





20
















sauacutede









21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





21




























22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





22

























23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





23














2014)














24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





24




WITT 2009)



















2009)









ESCUDER 2006)

25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





25



























26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





26





2012)

























27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





27







Normal lt 130 lt 85























28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





28












DIABETES 2014)














29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





29

















2011)

30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





30




























31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





31











32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





32













Financeiro -











33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





33
























34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





34


















Motivaccedilatildeo







35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





35
















grupos etc












36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





36














37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





37





enfermidades











38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





38

REFEREcircNCIAS









39









40






41





39









40






41





40






41





41





estratÉgias para melhorar o controle das … · resumo . a hipertensão arterial sistêmica (has)...

Documents