DIABETES TIPO 2 – NOVIDADES

TERAPÊUTICAS E CONDUTAS

Luíz Antônio de Araújo

Potencial Conflito de Interesses

Palestrante: Merck Sharp and Dohme, Novartis

Transporte e/ou estadia em congressos: Jansen, Lilly & Boehringer

PREVALÊNCIA DO DIABETES

A Epidemia do Diabetes:

366 milhões -> 552 milhões / 2030

IDF. Diabetes Atlas 6th Ed. 2013

A Epidemia do Diabetes:

SACA

IDF. Diabetes Atlas 6th Ed. 2013

A Epidemia do Diabetes:

Incidência

IDF. Diabetes Atlas 6th Ed. 2013

Dados atuais da Sociedade Brasileira de Diabetes indicam:

12 milhões de portadores de diabetes no Brasil

Cerca de 12% dos adultos (20 a 79 anos)

Diabetes no Brasil

Diabetes no Brasil

Diagnosticados = 60% (7,2 milhões)

Sem diagnóstico = 40% (4,8 milhões)

Dos Diagnosticados:

22% não fazem o tratamento

29% fazem tratamento apenas com dieta

49% restantes fazem tratamento com medicação oral

e/ou insulina (3,6 milhões x 8,4 milhões)

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013 /2014

Terapêutica Glucocêntrica

x

Tratamento além da Hiperglicemia

Paciente diabético deve ser visto como um todo!

Hiperglicemia Hipertensão

↑ Triglicérides

↓ HDL

↑ LDL pequenas e densas

Hipercoagulabilidade

Inflamação Hiperuricemia

Doença

Gordurosa do

Fígado

Microalbuminúria

Falência da massa

de células β

Diretrizes para Glicemia, Pressão

Arterial e Perfil Lipídico. ADA / EASD

HbA1C < 7.0%

Glicemia Jejum 70-130 mg/dL

Glicemia Pós Prandial < 180 mg/dL

PA < 130/80 mmHg

Lipides

LDL: < 100 mg/dL

< 70 mg/dL (RCV)

HDL: > 40 mg/dL

> 50 mg/dL

TG: < 150 mg/dL

< 8% (idoso)

Controle do Diabetes no Brasil

N = 979 / 5692

Controle do Diabetes – Centro Privado

N = 444

Araújo LA et al - Resultados do Contrôle do

Diabetes através da dosagem de HbA1c Now

em um Centro Privado 2013; In Press

N = 444

Equipe Multiprofisssional

Identificação

Glicosímetros – download

Glicemia Digital / A1c Now

Endocrinologista

Nutricionista

Psicólogo

Educador Físico / Fisioterapeuta (exercício)

Enfermeiro (educação)

Podólogo / Podiatra

Tratamento

Aspectos Gerais do Tratamento

Inércia Terapêutica

OAD=oral antidiabetic agent.

Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–631.

Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

Inércia Terapêutica H

bA

1c G

oal

HbA1c

Média dos

pacientes

Duração do Diabetes

ADO

monoterapia

Dieta e

exercicio

ADO

combinatão

ADO

titulação

ADO +

insulina

plena ADO +

insulina basal

Convencional Precoce e mais agressiva

6

7

8

9

10

Conceito Atual

O Legado do UKPDS

X

Memória Metabólica

Importância do Controle Glicêmico

Precoce # Memória Metabólica” H

bA1c

(%) m

édia

)

0 6

7

8

9

UKPDS 1998

Convencional Intensivo

Holman et al 2008

Legacy effect

1997

Diferença entre HbA1c foi perdida após o primeiro ano após o UKPDS, mas os pacientes que pertenciam ao grupo de tratamento intensivo ainda apresentavam uma incidência mais baixa de qualquer complicação.

2007

HbA1c=hemoglobina glicada. Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577–1589; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837–853.

Pacientes com 62 anos (média) DM2 recém-diagnosticados e virgens de tratamento 7% com DCV prévia

Pacientes diabéticos que tiveram tratamento

intensivo apresentaram menor

incidência de complicações

24% redução nas complicações microvasculares 13% redução mortalidades por todas as causas

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 0 5 10 15 20 25

P=0.005

Anos de randomização

Prop

orçã

o co

m e

vent

o (IM

)

Infarto do Miocárdio

Terapia

convencional

Intensiva

15% de redução do IAM

Estudo UKPDS / 10 anos

Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577–1589; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837–853.

DM2 – Tratamento

Tripé do Tratamento Equipe Multiprofisssional

Endocrinologista /

Clínico

Nutricionista

Educador Físico /

Fisioterapeuta

Enfermeiro / Podólogo /

Podiatra

Oftalmologista / Cir.

Vascular

Insulina Animal

Sulfonilureia

Insulina Humana

Acarbose

Metformina

Insulina Lispro

Glitazona

Glinida

Insulina Glargina

Insulina Asparte

Exenatida

Insulina Detemir

Sitagliptina

Vildagliptinan

Insulina Exubera

Saxagliptina

Liraglutida

Linagliptina

Dapagliflozina

1922 1950’s 1980-5 1995 1996 2001 2003 2005 2010 - 2014

Atualmente temos uma gama de medicamentos

para DM2. Estamos usando corretamente?

Alogliptin a - Takeda

Albiglutina - GSK

Lixezenatida – Sanofi Aventis

Insulina Degludeca – Novo Nordisk

Canagliflozin a - Janssen

2014 - 2015

Atualmente temos uma gama de medicamentos

para DM2. Lançamentos 2014 - 2015

Empagliflozina - Lilly

Exenatida semanal – Lilly

Insulina Nasal - ?

Cenário Atual

Agentes Orais - Seleção

Individualização do Tratamento

Glicemia / HbA1c – eficácia

Mecanismo de ação

Eventos Adversos

Função Renal / Hepática

Síndrome Metabólica / Peso

Idade / Idoso

Individualização do Tratamento

Individualização: Avaliando prioridades

Mais estrito Menos estrito

Altamente motivado, aderente,

excelente capacidade de

auto-cuidado

Menos motivado, não- aderente,

pouca capacidade de auto-cuidado

Atitude do paciente,

expectativa do tratamento

Baixos Altos

Riscos potencialmente associados

com hipoglicemia e outros eventos

adversos

Recém-diagnosticados DM de longa duração

Alta Baixa

Ausente Poucas/Leves Graves

Ausente Poucas/Leves Graves

Prontamente disponíveis Limitados

Duração da doença

Expectativa de vida

Comorbidades importantes

Complicações vasculares

estabelecidas

Sistema de suporte

Potência

0,7 – 0,8 Glifozinas

Mecanismo de ação dos ADO

Redução da

reabsorção

renal da

glicose

Gliflozinas

Metformina

TZDs (pio)

Inibidores da

α-glucosidase

acarbose

Inzucchi SE. JAMA. 2002;287:360-372;

Kolterman OG, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62:173-181;

DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100.

Steven E.. Et al. N Engl j Med. 2006;355:2427-43

Ganho de peso, edema, ICC, osteoporose. Ca Bexiga?

Eventos GI (flatulência, diarréia)

Eventos GI (náusea, diarréia)

SUs glimepirida

gliclazida

Meglitinida repaglinida

Hipoglicemia, ganho de peso, RCV (glibenclamida)

Eventos Adversos dos HO

GLP1 Exenatida

Liraglutida -

Eventos GI (náuseas). Pancreatite?

Gliptinas (DPP4) Nasofaringite, elevação transaminases, ICC(Savor saxa)

Gliflozinas (dapa) Infecção G-urinária, hipotensão, Ev.GI

Lixezenatida

Valor eGRF (mL/min por 1.73m2) / TFG Ação

≥ 60 Sem contra-indicação para

metformina

Monitorar função renal anualmente

<60 e ≥45 Manter o uso

Aumentar monitoramento da função

renal (a cada 3-6 meses)

<45 e ≥ 30 Prescrever com atenção

Usar menor dose (50%, ou metade

da dose máxima).

Monitoramento da função renal

periódico (a cada 3 meses)

Não prescrever para recem

diagnosticados

<30 Parar metformina

LIPSKA KJ; BAILEY CJ; INZUCCHI SE. Diabetes Care, 34, June 2011.

Metformina e Função Renal

Pré- condicionamento isquêmico

A oclusão prolongada de uma artéria coronária leva ao infarto

do miocárdio

A oclusão breve e repetida da mesma artéria condiciona o miocárdio para que uma

oclusão subsequente prolongada cause um infarto menor (pré- condicionamento

isquêmico)

Sulfas e pré- condicionamento isquêmico

Klepzig H, et al. Eur Heart J.1999;20(6):439-46.

% V

aria

ção

da

El

evaç

ão m

édia

do

seg

men

to S

T

0

50

100

150

Placebo Glimepirida Glibenclamida

Dilatação 2 (Inicial )

Dilatação 3 (Após tratamento)

P = 0,01 P = NS P =0,049

N= 45

Glibenclamida interfere com o pré-condicionamento isquêmico

Efeito de Glimepirida é semelhante ao do placebo

IDPP4

Mercado Brasil

Nome Comercial

Trials

Eficácia

Segurança

Redução do RCV

Sitagliptina* Januvia ++++ ✔

✔ TECOS – 12/2014

Vildagliptina* Galvus +++ ✔

✔

Monami M. - NÃO

Saxagliptina Onglyza ++ ✔ ✔

SAVOR – NÃO ICC / INTERNAÇÃO

Linagliptina Trayenta ++ ✔

✔

EXAMINE - NÃO

GLP1

ANÁLOGO GLP1 Mercado Brasil

Nome Comercial

Apresentação

Eficácia

Segurança

Redução do RCV

Exenatida Byetta 5 e 10 mcg SIM SIM ?

Liraglutida Victoza 0,6 – 1,2 e 1,8 mg

SIM SIM ?

Lixezenatida Lyxumia 10 e 20 mcg SIM SIM ?

Exenatida Semanal 2 mg SIM SIM ?

Albiglutida Semanal 30 e 50 mg SIM SIM ?

Gliflozinas (SGLT2) Inibidor da proteina co-transportadora de sódio/glicose 2

Mecanismo de Ação

Muhammad A Abdul-Ghani† & Ralph A DeFronzoExpert Opin. Pharmacother. (2013) 14(12)

DAPAGLIFLOZINA CANAGLIFLOZINA EMPAGLIFLOZINA

Ação dos inibidores da SGLT-21

Os inibidores da SGLT-2 reduzem em 30 -

50% a reabsorção de glicose no túbulo

proximal causando a excreção urinaria

de glicose.

SGLT-2 Inhibidor

SGLT-2

SGLT-1

Glicose

1 Gerich JE. Review Article. Diabetic Medicine. 2010;27:136–142 .

Excreção urinaria de glicose,

com redução de calorias

Inibidor do SGLT2

GLIFLOZINAS Mercado Brasil

Nome Comercial

Dose

Eficácia

Segurança

Redução do RCV RCV

Dapaglifozina Forxiga 10 mg SIM SIM ?

Canaglifozina Invokana 100 mg 300 mg

SIM SIM ?

Empagliflozina Jardianz 10 mg 25 mg

SIM SIM ?

Inibidor da SGLT2 (proteina co-transportadora de sódio/glicose 2)

Impact of Intensive Therapy for Diabetes:

Summary of Major Clinical Trials

Study Microvasc CVD Mortality

UKPDS DCCT / EDIC*

ACCORD

ADVANCE

VADT

Inzucchi SE, Diabetes Care, Abril 19, 2012

Inzucchi SE, Diabetes Care, Abril 19, 2012

.... ...

...

Inzucchi SE, Diabetes Care, Abril 19, 2012

GUIDELINE DO DM IDOSO FRÁGIL -

EASD

Conclusões

Tratamento do DM2 é um tratamento dinâmico

Dieta, exercício e educação são peças

fundamentais no tto do DM2

A terapia combinada com 2-3 agentes deve ser

individualizada

A insulina ainda é a droga mais eficaz

Todas as decisões devem ser discutidas em

conjunto com o paciente

O maior desafio no tratamento do DM2 é prevenir

a hipoglicemia e preservar a Saúde Cardiovascular

Obrigado pela Atenção

www.endoville.com.br

Agradecimentos: Equipe Endoville Equipe IDJ Aos nossos pacientes

www.idj.org.br