universidade federal do rio grande do norte … · ao meu orientador pelo exemplo de docente que...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
ROBERTA KARLINE LINS DA SILVA
AVALIAÇÃO DA ADESÃO AO TRATAMENTO E CONTROLE DO DIABETES
MELLITUS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE.
NATAL/ RN
2016
ROBERTA KARLINE LINS DA SILVA
AVALIAÇÃO DA ADESÃO AO TRATAMENTO E CONTROLE DO DIABETES
MELLITUS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Antônio Medeiros Junior
NATAL/RN
2016
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Departamento de Odontologia
Silva, Roberta Karline Lins da.
Avaliação da adesão ao tratamento e controle do diabetes
mellitus na atenção primária à saúde / Roberta Karline Lins da
Silva. - 2016.
96f.: il.
Dissertação (mestrado em saúde coletiva) -Universidade Federal
do Rio Grande do Norte, Centro de Ciência da Saúde, Departamento
de odontologia, Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva,
Natal, 2016, CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE, PÓS-GRADUAÇÃO EM
SAÚDE COLETIVA
1. Diabetes mellitus - Dissertação. 2. Cooperação do paciente
- Dissertação. 3. Atenção primária à saúde - Dissertação_. 4.
Estrategia da saúde da familia - Dissertação. I. Medeiros Junior,
Antonio. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D585
DEDICATÓRIA
Dedico a todos os familiares e amigos que
torceram e ajudaram na construção desse
trabalho e na realização deste sonho.
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo dom da vida e pela oportunidade dada de realização da Pós-
graduação em Saúde Coletiva.
Aos meus pais e minha família, pela dedicação e exemplo de que a
educação é indispensável para o sucesso. Pela dedicação dada a mim durante
toda a vida.
Ao meu irmão pelo exemplo de força e dedicação nos estudos e de que tudo
é possível com muita dedicação e fé.
Ao meu esposo pelo companheirismo do dia-a-dia, ajuda e pelo amor dado a
mim durante essa etapa da minha vida.
Ao meu orientador pelo exemplo de docente que é, e por me ajudar a buscar
o meu próprio aprendizado, mostrando que sempre é possível aprender mais
diante das dificuldades da vida acadêmica e por despertar em mim o amor pelo
ensino e pesquisa.
Aos meus amigos da Secretaria Municipal de Saúde de São Gonçalo, pela
ajuda dada nesses anos da construção do meu trabalho, carinho e compreensão.
Aos profissionais de saúde da Unidade de Saúde de Nazaré pela ajuda dada
nessa jornada, por ter me ensinado a cuidar na atenção básica e pelo exemplo de
amor a saúde publica.
Aos docentes na Pós Graduação em Saúde coletiva da UFRN, pelos
ensinamentos, exemplo de docência, e pelo encorajamento para sermos docentes
na área de saúde com compromisso da mudança para construção de uma
sociedade mais digna e mais saudável.
A todas as minhas amigas (Camila, Olga, Carol, Geiza, Joelma, Monique,
Ana Karla), que me apoiaram e torceram por meu êxito na conclusão dessa etapa.
Oração do poder de Deus
Deus, Senhor de toda a força e poder, dá-me hoje a segurança do teu amor e a
certeza de que estás comigo. Peço ajuda e proteção nesta hora tão difícil de minha
vida. Preciso de tua assistência, do teu amor e de tua misericórdia.
Tira de mim o medo, tira de mim esta dúvida, esclarecendo o meu espírito abatido,
com a luz que iluminou o teu divino filho Jesus Cristo, aqui na Terra.
Que eu possa perceber toda a grandeza e tua presença em mim, soprando o teu
espírito dentro de mim, para que eu me sinta fortalecido com a tua presença em
minha vida, hora por hora, minuto por minuto. Que eu sinta o teu espírito e tua voz
dentro de mim e ao meu redor, em minhas decisões e no decorrer deste dia. Que
eu sinta o teu maravilhoso poder pela oração e com este poder, espero pelos
milagres que podes realizar em favor dos meus problemas. Não me deixe cair,
levanta meu espírito, quando me encontrar abatido.
Entrego-te neste dia a minha vida e de minha família. Livra-me de minhas
moléstias ainda que seja por milagre. Obrigado meu mestre, meu Senhor, meu
irmão e meu amigo. Sei que vás me dar à solução de que tanto preciso e desejo.
Amém!
RESUMO
O presente estudo objetivou avaliar a adesão ao tratamento em diabéticos,
residentes na área de abrangência de uma Unidade de Saúde da Família, bem
como avaliar as medidas de controle metabólico e de peso, utilizadas no
acompanhamento da doença e a verificar associações entre essas variáveis.
Foram avaliados 98 indivíduos com diabetes, maiores de 18 anos, acompanhados
e cadastrados na unidade de saúde e que participam dos grupos de autocuidado
da unidade. Trata-se de um estudo transversal, onde foram coletadas informações
clinicas nos prontuários individuais e realizada entrevista direta aos diabéticos a
respeito das medidas de autocuidado, segundo o instrumento Questionário de
Atividades de Autocuidado com o diabetes, adaptado e validado no Brasil. Os
resultados indicaram que a amostra era predominantemente do sexo feminino,
casadas, recebiam menor ou igual a dois salários mínimos. Apresentaram menos
de quatro anos de estudo e diagnostico de diabetes há mais de dez anos. Quanto
aos dados metabólicos e de peso grande parcela estava acima do peso,
hemoglobina glicada alterada, glicemia de jejum normal e aproximadamente
metade da amostra apresentaram valores de triglicerídeos normais. Para avaliação
das atividades do autocuidado aquelas que apresentaram melhor adesão foram:
uso medicação, cuidado com os pés, e consumo de doces e os que apresentaram
baixa adesão foram: monitorização da glicemia e atividade física. Nas associações
dos parâmetros bioquímicos e as atividades do autocuidado observou-se
associação moderadas entre medicação e colesterol, IMC e triglicerídeos, glicemia
jejum e colesterol, colesterol e triglicerídeos. Conclui-se que a amostra estudada
apresentou adesão ruim para atividade física e monitoramento da glicemia, ao
passo que apresentou excelente adesão aos cuidados com os pés e uso da
medicação. Não foram encontradas associações entre o autocuidado e
características sociodemográficas, exceto atividade física e sexo, sendo
necessárias abordagens educativas mais eficazes para melhor adesão.
Descritores: Diabetes mellitus. Cooperação do paciente. Atenção Primária à
Saúde.
ABSTRACT
This study aimed to assess adherence to treatment in diabetics living in the
coverage area of a Family Health Unit, as well as evaluate the metabolic control
measures and weight, used in monitoring the disease and to examine associations
between these variables. We evaluated 98 patients with diabetes, 18 years,
monitored and registered at the health facility and participating in the self-care
group of the unit. This is a cross-sectional study, which were collected clinical
information on individual records and carried out direct interview with diabetes about
self-care measures, according to the Self-Care Activities Questionnaire instrument
with diabetes, adapted and validated in Brazil. The results indicated that the sample
was predominantly female, married, received less than or equal to two minimum
wages. Had less than four years of study and diagnosis of diabetes for over ten
years. As for metabolic data and large portion weight I was overweight, changed
glycated hemoglobin, normal fasting glucose and about half of the sample had
normal triglyceride levels. For evaluation of self-care activities those that showed
better adherence were: use medication, foot care, and consumption of sweets and
those with poor adherence were: blood glucose monitoring and physical activity. In
the associations of biochemical parameters and self-care activities was observed
moderate association between medication and cholesterol, BMI and triglycerides,
fasting glucose and cholesterol, and triglycerides. It was concluded that the sample
presented poor adherence to physical activity and blood glucose monitoring, while
showed excellent adherence to foot care and medication use. No associations were
found between self-care and sociodemographic characteristics, except physical
activity and sex, requiring more effective educational approaches to better
adhesion.
Keywords: Diabetes mellitus. Patient cooperation. Primary Health Care.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Características sociodemograficas e relativas ao diagnóstico da doença.
Tabela 2 – Características metabólicas e de distribuição de peso.
Tabela 3- Avaliação dos itens do Questionário de Atividades de Autocuidado com
Diabetes na amostra estudada.
Tabela 4 - Associação entre a dimensão Alimentação Geral do QAD e as variáveis:
sexo, estado civil, renda, ocupação, anos de estudo, uso de insulina e
tempo de diagnóstico.
Tabela 5- Associação entre a dimensão Alimentação Específica do QAD e as
variáveis: sexo, estado civil, renda, ocupação, anos de estudo, uso de
insulina e tempo de diagnóstico.
Tabela 6 – Associação entre a dimensão Atividade Física do QAD e as variáveis:
sexo, estado civil, renda, ocupação, anos de estudo, uso de insulina e
tempo de diagnóstico.
Tabela 7 - Associação entre a dimensão Cuidado com os pés do QAD e as
variáveis: sexo, estado civil, renda, ocupação, anos de estudo, uso de
insulina e tempo de diagnóstico.
Tabela 8- Associação entre a dimensão Uso de Medicação do QAD e as variáveis:
sexo, estado civil, renda, ocupação, anos de estudo, uso de insulina e
tempo de diagnóstico.
Tabela 9- Características descritivas relativas ao tabagismo.
Tabela 10 - Associação entre as variáveis metabólicas e os domínios do QAD.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1- Rotina complementar mínima para pessoa com DM, segundo Caderno
de Atenção Básica nº 36 do Ministério da Saúde.
Quadro 2- Metas controle no Diabetes Mellitus, segundo Sociedade
Brasileira de Diabetes (2014-2015).
Quadro 3- Dimensões da adesão ao tratamento e variáveis de influencia.
Quadro 4- Padrões necessários à educação para o autocuidado.
Quadro 5 - Descrição das equipes de saúde da Estratégia de Saúde da Família do
bairro de Nazaré do Distrito Leste de Natal RN, 2015.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AADE - American Association of Diabetes Educator
ADA – Associação Americana de Diabetes
APS – Atenção Primária à Saúde
CT – Colesterol Total
DCCT – Diabetes Control and Complication Trial
DCNT – Doenças Crônicas não transmissíveis
DM – Diabetes Mellitus
DM1 – Diabetes Tipo 1
DM2 – Diabetes Tipo 2
ESF – Estratégia de Saúde da Família
HAS – Hipertensão
HbA1C – Hemoglobina Glicada
HDL – High Density Lipoprotein
IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
IMC – Índice de Massa Corporal
MEV – Mudança do Estilo de Vida
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
PA – Pressão Arterial
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PNAB – Politica Nacional de Atenção Básica
PSF – Programa de Saúde da Família
QAD – Questionário de Atividades de Autocuidado com o diabetes
RAS – Rede de Atenção à Saúde
RN – Rio Grande do Norte
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
SDSCA - Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire
SPSS – Statistical Package for the Social Science
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte
USF – Unidade de Saúde da Família
WHO – World Heathly Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................... 11 2 JUSTIFICATIVA.................................................................................... 15 3 REVISÃO DE LITERATURA................................................................ 17
3.1 DIABETES MELLITUS: CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA.................... 17 3.2 CONTROLE METABÓLICO NO DIABETES MELLITUS...................... 22 3.3 ESTRATÉGIAS DE SAÚDE E DIABETES MELLITOS......................... 26 3.3.1 Estratégia de Saúde da família e diabetes........................................ 28 3.4 ADESÃO AO TRATAMENTO E AUTOCUIDADO NO DIABETES
MELLITUS............................................................................................. 33
3.4.1 Medida de adesão ao tratamento....................................................... 37 3.4.2 Autocuidado em DM........................................................................... 39 4 METODOLOGIA................................................................................... 44
4.1 QUESTÕES ÉTICAS............................................................................ 44 4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO ........................................................... 44 4.3 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DE ESTUDO .................................... 44 4.4 POPULAÇÃO DO ESTUDO ................................................................. 45 4.5 PLANO AMOSTRAL............................................................................. 46 4.6 INSTRUMENTO E COLETA DE DADOS.............................................. 47 4.6.1 Primeira etapa de coleta de dados .................................................... 48 4.6.2 Segunda etapa da coleta de dados ................................................... 48
4.7 ANÁLISE DOS DADOS ........................................................................ 49 4.7.1 Análise estatística ............................................................................... 49 5 RESULTADOS...................................................................................... 51 6 DISCUSSÃO.......................................................................................... 62 6.1 CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS................................... 62 6.2 AUTOCUIDADO.................................................................................... 63 6.3 CONTROLE METABOLICO................................................................. 71 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................. 74 REFERÊNCIAS.................................................................................... 77 APÊNDICES.......................................................................................... 87 ANEXOS................................................................................................ 92
11
1 INTRODUÇÃO
As transições demográfica, nutricional e epidemiológica ocorridas no século
passado determinaram um perfil de morbimortalidade em que doenças crônicas
assumiram ônus crescente e preocupante por serem fatores de risco para doenças
cerebrovasculares e cardiopatias isquêmicas, que são as principais causas de
mortalidade na população (BRASIL, 2014a).
As condições crônicas correspondem a 60% das morbidades presentes no
mundo, sendo que as previsões para o ano de 2020 apontam para um aumento de
20% dessas cifras nos países em desenvolvimento (SCHIMDT et al., 2011b), em
especial do DM.
Dentre as doenças crônicas mais frequentes, destaca-se o diabetes mellitus
(DM), que consiste em uma disfunção metabólica crônica, grave, de evolução lenta
e progressiva, caracterizada pela falta ou produção diminuída de insulina e/ou da
incapacidade desta em exercer adequadamente seus efeitos metabólicos, levando
à hiperglicemia e glicosúria (MAIA; ARAUJO, 2002).
O DM constitui-se como um problema de saúde pública devido ao grande
número de pessoas acometidas e às consequências trazidas pela doença. Além de
ser causa de internações, acarreta complicações irreversíveis, responsáveis pela
diminuição da expectativa de vida. Essas complicações, além de limitarem as
atividades diárias e produtivas, comprometem a qualidade de vida dos usuários
com DM. Ela é responsável pelo desenvolvimento de arteriopatias, nefropatias e
cardiopatias importantes (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011). Além
disso, o DM está entre uma das cinco primeiras causas de internações no Brasil,
ocupando lugar entre as dez primeiras causas de mortalidade (BRASIL, 2010b).
No Brasil, dados do Inquérito Telefônico (Vigitel) realizado em 27 capitais
brasileiras e Distrito Federal em 2014, mostram que a frequência de adultos que
referiram diagnostica medico prévio de diabetes variou entre 4,1% em Palmas e
9,5% em São Paulo. No sexo masculino, as maiores frequências foram observadas
em Porto Alegre (9,0%), Curitiba (8,7%) e São Paulo (8,5%) e as menores em
Palmas (3,0%), São Luís (3,1%) e Porto Velho (3,7%). Entre mulheres, o
diagnostico de diabetes foi mais frequente no Rio de Janeiro (10,7%) e São Paulo
(10,3%). Segundo a mesma pesquisa na capital do Rio Grande do Norte, Natal, a
12
prevalência ficou de 7,8%, sendo 6,5% do sexo masculino e 9,0% do sexo feminino
(BRASIL, 2014b).
O tratamento dessa doença de caráter endócrino metabólico é desafiante
pelo requerido grau de envolvimento do paciente e família na adoção de hábitos
salutares, ao longo de toda a vida (OIGMAN, 2006). Tal tratamento compreende,
basicamente, as terapias não medicamentosa e medicamentosa, sendo a primeira
relacionada às mudanças de comportamento associadas à alimentação saudável e
à atividade física (BROADBENT; DOKIN; STROH, 2011) fatores esses que visam
alcançar o equilíbrio metabólico, procurando tornar os níveis de glicemia, de
pressão arterial e o peso o mais próximos dos parâmetros estabelecidos
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004).
O controle do diabetes mellitus e a prevenção de complicações envolvem o
conhecimento e a execução de tarefas de autocuidado por parte do paciente.
Monitoramento do índice glicêmico, adequação da alimentação, cuidado com os
pés e prática de atividades físicas englobam tais tarefas. Isso ocorre quando o
paciente é bem instruído pela equipe de saúde e quando é desenvolvido um bom
relacionamento profissional-paciente (MICHELS et al., 2010).
No controle do diabetes mellitus (DM), a falta de adesão ao tratamento é um
desafio frequentemente enfrentado na prática clínica pelos profissionais das
instituições de saúde (ARAUJO et al., 2011). Assim, impõe-se buscar estratégias
de intervenções que visem minimizar essa situação na atenção ao diabetes.
O convívio longo com a doença torna a adesão ao tratamento um elemento
essencial para que se mantenha a qualidade de vida e evite ou adie as
complicações da doença.
A adesão corresponde à concordância entre a prescrição do profissional da
saúde e a conduta do paciente e compreende valores e crenças, além de aspectos
relacionados à doença e ao seu tratamento (LEITE; VASCONSCELOS, 2003).
O impacto da falta de adesão aos tratamentos de doentes crônicos, além de
afetar a saúde do indivíduo, tem reflexos econômicos para o sistema de saúde,
pois em muitos casos pode resultar em maiores custos com hospitalizações, que
incluem o manejo das complicações de longo prazo. A falta de controle de uma
doença não deve ser inteiramente atribuída a não adesão à terapia
medicamentosa, mas também às fragilidades das relações profissional-paciente,
13
assistência ineficiente, mudanças nos hábitos de vida, na alimentação e realização
irregular de atividade física (TORRES; PACES; STRADIOTO, 2010).
Embora seja necessária, a adesão ao tratamento não é um comportamento
fácil de adquirir. Muitos são os elementos que tornam a questão da adesão ao
tratamento motivo de estudo entre os pesquisadores, desde sua definição até as
formas de lidar com ela (REINNERS et al., 2008).
Avaliar o processo de adesão não significa então apenas avaliar o
cumprimento de determinações de profissionais de saúde, mas nos permite,
embora numa perspectiva limitada, verificar fatores que tornam a incorporação de
determinadas atitudes necessárias ao tratamento de saúde tão difíceis e distantes
da realidade de parte dos pacientes (PONTIERI; BACHION, 2010).
O manejo do diabetes deve ser feito dentro de um sistema hierarquizado de
saúde, sendo sua base o nível primário. Na prestação de serviços apropriados para
os diabéticos, é preciso levar em consideração os principais componentes do
sistema de saúde, especialmente a determinação das necessidades e dos recursos
locais; o consenso sobre as normas de atenção; os mecanismos para aplicar os
últimos avanços das investigações; a educação e a utilização de todos os
profissionais de saúde; e a contínua avaliação da efetividade e da qualidade do
tratamento dos pacientes (ASSUNÇÃO; SANTOS; GIGANTE, 2001).
A Atenção Primária à Saúde (APS), base orientadora do modelo de atenção
à saúde, busca responder às necessidades da população através do entendimento
de que a saúde é um direito social e se faz através do enfrentamento dos
determinantes sociais para promovê-la. A boa organização dos serviços de APS
contribui para a melhora da atenção, com impactos positivos na saúde da
população, e para a eficiência do sistema (MACINKO; STARFIELD, 2003).
As ações de saúde implantadas pelas equipes da Saúde da Família têm
possibilitado incrementar novas relações entre profissionais de saúde, famílias e
comunidades, pautadas no estabelecimento de vínculo e na criação de laços de
compromisso e de corresponsabilidade entre os profissionais de saúde e a
população, o que facilita a identificação e o atendimento dos problemas de saúde
da comunidade, como a falta de adesão ao tratamento em DM (SILVA et al., 2011).
Nesse contexto, a adoção da Estratégia Saúde da Família (ESF) como
política prioritária na atenção básica compreende condições mais favoráveis de
acesso às medidas multissetoriais e integrais para a abordagem do diabetes. As
14
equipes de saúde da família devem atuar, de forma integrada, na abordagem da
avaliação de risco, na adoção de medidas preventivas primárias e no atendimento
a esses diabéticos (ARAUJO; GUIMARAES, 2007).
Dessa forma, uma vez que esses usuários têm a atenção básica como
principal acesso ao sistema público de saúde, a Estratégia Saúde da Família é um
importante mecanismo para viabilizar o diagnóstico, tratamento e acompanhamento
destes pacientes, tornando-se cenário adequado para avaliar fatores que podem
estar associados à adesão ao tratamento das doenças crônicas nos indivíduos
acometidos (ARAUJO; GUIMARAES, 2007).
A equipe de Saúde da Família possui um papel fundamental neste processo,
fazendo o levantamento epidemiológico e propondo medidas preventivas, de
controle e tratamento (BRASIL, 2000a).
Para poderem atuar de maneira eficaz, propondo e implantando ações que
atendam às reais necessidades desta população, os profissionais precisam
conhecer os pacientes e identificar os que aderem e os que não aderem ao
tratamento, bem como levantar os motivos pelos quais os usuários não estão
seguindo o tratamento (REINNERS et al., 2008).
Nesse contexto o presente estudo objetivou avaliar a adesão ao tratamento
em usuários com diabetes mellitus e possíveis associações com características
clínicas de controle e características demográficas, no contexto da Atenção
Primária em Saúde.
15
2 JUSTIFICATIVA
Segundo Lessa (2004), o reconhecimento do Diabetes como uma
enfermidade crônica que afeta milhões de pessoas no mundo tem motivado as
organizações de saúde a buscarem metodologias que favoreçam um delineamento
real do problema, assim como das melhores estratégias a serem adotadas para
favorecer a adesão dos pacientes ao tratamento, buscando conhecer fatores até
então considerados sem importância.
Neste sentido, destaca-se um item de suma importância no tratamento
dessas doenças, que é a adesão ao tratamento. A compreensão das variáveis que
influenciam a adesão é um dos pilares que fundamenta o planejamento e a
execução de intervenções educativas, pela sua relevância na promoção do
autocuidado (TORRES; PACES; STRADIOTO, 2010).
Identificar se o diabético segue as recomendações do tratamento é ponto
fundamental para garantir se realmente este paciente está compreendendo a
gravidade da doença e se ele está tendo acesso às informações (ANTUNES,
2006).
Além disso, são necessárias estratégias que auxiliem os indivíduos na
mudança de atitudes, exigindo ações de promoção e proteção da saúde. Diante
disso, o Ministério da Saúde tem promovido e recomendado ações
multiprofissionais na atenção básica, em conformidade com as atuais políticas de
promoção e proteção à saúde (TORRES; PACES; STRADIOTO, 2010).
No entanto, ainda há carência de estudos de avaliação que permitam
conhecer os resultados auferidos pelo modelo de atenção à saúde em relação às
porcentagens de adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso em
Unidades de Saúde da Família (USF) (SILVA et al., 2011), e ausência de
protocolos de aferição e de manejo da adesão ao tratamento nas doenças crônicas
para que esse problema da não adesão possa ser enfrentado pelas equipes de
forma mais eficaz, diminuindo assim as complicações decorrentes dessas
enfermidades.
Há evidências na literatura que quanto maiores os níveis de adesão,
menores são as complicações geradas, fato este que modifica o perfil da
morbimortalidade da doença e justifica os esforços para obtenção da melhor
adesão ao tratamento proposto (NOBRE, 2013).
16
Nesse contexto, o presente trabalho propõe-se avaliar a adesão ao
tratamento em usuários com diabetes mellitus em uma população assistida pela
Estratégia de Saúde da Família, com vistas ao conhecimento e discussão de
fatores que possam influenciar nas medidas de controle e dimensões do
autocuidado (TOOBERT; GLASGOW, 1994) orientar o planejamento das
intervenções educativas, bem como servir como base para estabelecimento de
protocolos locais de enfrentamento da não adesão às dimensões do autocuidado
em diabetes.
Objetiva também, caracterizar a adesão às atividades do autocuidado para o
diabetes; avaliar controle de peso e indicadores bioquímicos de controle
metabólico; verificar associações entre as variáveis de autocuidado para Diabetes
com as variáveis sociodemográficas e de controle metabólico.
Além disso, os resultados desse estudo podem auxiliar os profissionais das
equipes, que são agentes importantes para a melhoria da atenção nos cenários da
pesquisa, avaliarem o cuidado ofertado aos diabéticos, planejarem ações mais
focadas nos pontos de menor adesão, bem como aprimorarem protocolos para
reduzir complicações, fortalecendo assim o vinculo com esses usuários no trabalho
interprofissional.
17
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 DIABETES MELLITUS: CONCEITOS E EPIDEMIOLOGIA
Diabetes mellitus não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de
distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia. A classificação
atual do DM baseia-se na etiologia e não no tipo de tratamento (OLIVEIRA;
VENCIO, 2015).
Atualmente, a doença pode ser definida como uma síndrome de etiologia
múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou incapacidade da insulina exercer
adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com
distúrbios do metabolismo de lipídios e de proteínas. Dentre seus vários tipos,
destaca-se o DM tipo 2, que corresponde a cerca de 90 a 95% dos casos e
associa-se a uma forte predisposição genética aliada a fatores ambientais e ao
estilo de vida do indivíduo, aparecendo geralmente na idade adulta (TOSCANO,
2004).
A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002) e pela Associação Americana de
Diabetes (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013) e aqui recomendada
inclui quatro classes clinicas: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos
específicos de DM e DM gestacional. Ainda há duas categorias, referidas como
pré-diabetes, que são a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose
diminuída. Essas categorias não são entidades clinicas, mas fatores de risco para o
desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares (OLIVEIRA; VENCIO, 2015).
O DM1, forma presente em 5% a 10% dos casos, e o resultado da
destruição de células beta pancreáticas com consequente deficiência de insulina.
Na maioria dos casos, essa destruição de células beta e mediada por
autoimunidade, porem existem casos em que não há evidencias de processo
autoimune, sendo, portanto, referidos como forma idiopática de DM1.
O DM2 e a forma presente em 90% a 95% dos casos e caracteriza-se por
defeitos na ação e secreção da insulina. Em geral, ambos os defeitos estão
presentes quando a hiperglicemia se manifesta porem pode haver predomínio de
um deles. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou
obesidade, e cetoacidose raramente se desenvolve de modo espontâneo,
18
ocorrendo apenas quando se associa a outras condições, como infecções
(OLIVEIRA; VENCIO, 2015). Além disso, o DM2 pode ocorrer em qualquer idade,
mas e geralmente diagnosticado após os 40 anos. Os pacientes não dependem de
insulina exógena para sobreviver, porem podem necessitar de tratamento com
insulina para obter controle metabólico adequado.
O critério de diagnostico foi modificado, em 1997, pela American Diabetes
Association (ADA), posteriormente aceito pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (OLIVEIRA; VENCIO, 2015).
Atualmente são três os critérios aceitos para o diagnostico de DM com
utilização da glicemia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002;
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2013):
Sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual
> 200 mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer
hora do dia, independentemente do horário das refeições.
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l). Em caso de pequenas elevações da
glicemia, o diagnostico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro
dia.
Glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75 g de glicose > 200 mg/dl (A). O teste
de tolerância à glicose deve ser efetuado com os cuidados preconizados pela
OMS, com coleta para diferenciação de glicemia em jejum e 120 minutos apos a
ingestão de glicose.
Existe, ainda, um grupo intermediário de indivíduos em que os níveis de
glicemia não preenchem estes critérios para o diagnóstico de DM, sendo
consideradas as categorias de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose
diminuída, em são apresentados a seguir (OLIVEIRA; VENCIO, 2015):
Glicemia de jejum alterada – glicose de jejum acima de 100 mg/dl e abaixo
de 126 mg/dl;
Tolerância à glicose diminuída – quando, após uma sobrecarga de 75 mg/dl
de glicose, o valor de glicemia de 2 horas se situa entre 140 e 199 mg/dl.
Atualmente, estima-se que a população mundial com diabetes e da ordem
de 382 milhões de pessoas e que devera atingir 471 milhões em 2035. Cerca de
80% desses indivíduos com DM vivem em países em desenvolvimento, onde a
epidemia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas em
19
grupos etários mais jovens, coexistindo com o problema que as doenças
infecciosas ainda representam (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION,
2013).
O Brasil assiste, desde a década de 1960, sua transição demográfica e
epidemiológica caracterizada pelo envelhecimento populacional e pelo aumento
das doenças crônico degenerativas. Entre as doenças crônicas, o Diabetes
Mellitus (DM) destaca-se como uma das mais frequentes, configurando-se hoje
como epidemia mundial, representando grande desafio para os sistemas de saúde
de todo o mundo (LOPES; OLIVEIRA, 2004).
No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se a prevalência de DM na
população adulta em 7,6%; dados mais recentes apontam para taxas mais
elevadas, como 13,5% em São Carlos-SP 4 e de 15% em Ribeirão Preto-SP
(MORAES et al, 2010). Em 2013, estimou-se que existiriam 11.933.580 pessoas,
na faixa etária de 20 a 79 anos, com diabetes no Brasil. O Estudo Multicêntrico
sobre a Prevalência do Diabetes no Brasil evidenciou a influencia da idade na
prevalência de DM e observou incremento de 2,7% na faixa etária de 30 a 59 anos
para 17,4% na de 60 a 69 anos, ou seja, um aumento de 6,4 vezes (MALERBI;
FRANCO, 1992; OLIVEIRA; VENCIO, 2015).
Outra informação importante oferecida pelo Estudo Multicêntrico foi a de que
a metade dos diabéticos com diagnóstico confirmado desconhecia previamente a
enfermidade. Entre os que já tinham conhecimento do diabetes, cerca de 20% não
faziam qualquer tratamento. Assim, com base nesses dados, podemos concluir que
mais da metade dos diabéticos em nosso meio convive com hiperglicemia, que,
reconhecidamente, aumenta o risco de complicações vasculares, renais, cardíacas,
neurológicas, oftalmológicas e infecciosas, com redução acentuada em suas
sobrevidas (OLIVEIRA, 2006).
Dados brasileiros de 2011 mostram que as taxas de mortalidade por DM (por
100 mil habitantes) são de 30,1 para a população geral, 27,2 nos homens e 32,9
nas mulheres, com acentuado aumento com o progredir da idade, que varia de
0,50 para a faixa etária de 0 a 29 anos a 223,8 para a faixa de 60 anos ou mais, ou
seja, um gradiente de 448 vezes (BRASIL, 2015b). Na maioria dos países
desenvolvidos, quando se analisa apenas a causa básica do óbito, verifica-se que
o DM, entre as principais, figura entre a quarta e a oitava posição. Estudos
brasileiros sobre mortalidade por DM, analisando as causas múltiplas de morte, ou
20
seja, quando se menciona DM na declaração de óbito, mostram que a taxa de
mortalidade por essa enfermidade aumenta ate 6,4 vezes (OLIVEIRA; VENCIO,
2015).
As estatísticas de óbito no Brasil não refletem o risco real de mortalidade
relacionada ao diabetes em virtude de a análise levar em conta principalmente a
causa básica de morte, sem considerar as causas associadas (BRASIL, 2015b). O
DM e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) são responsáveis pela primeira causa
de mortalidade e de hospitalizações no Sistema Único de Saúde (SUS) e
representam, ainda, mais da metade do diagnóstico primário em pessoas com
insuficiência renal crônica submetida à diálise (SCHMIDT et al., 2011a).
Sua natureza crônica, a gravidade das complicações e os meios necessários
para controla-las tornam o DM uma doença muito onerosa não apenas para os
indivíduos afetados e suas famílias, mas também para o sistema de saúde
(GIMENEZ; ZANETTI; HAAS, 2009). Nos Estados Unidos, estimou-se que o custo
dos cuidados de saúde para um individuo com diabetes eram duas ou três vezes
maiores do que para um sem a doença (BELESTRE et al., 2007). Os custos do DM
afetam o individuo, a família e a sociedade, porem não são apenas econômicos. Os
custos intangíveis (p. ex., dor, ansiedade, inconveniência e perda de qualidade de
vida) também apresentam grande impacto na vida das pessoas com diabetes e
seus familiares, o que e difícil de quantificar (SANTO et al., 2012).
As complicações agudas e crônicas do diabetes causam alta
morbimortalidade, acarretando altos custos para os sistemas de saúde. Gastos
relacionados ao diabetes mundialmente, em 2010, foram estimados em 11,6% do
total dos gastos com atenção em saúde (INTERNATIONAL DIABETES
FEDERATION, 2012). Dados brasileiros sugerem valores semelhantes
(INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012; PALMER et al., 1983). Estudo
realizado pela OMS mostrou que os custos governamentais de atenção ao DM
variam de 2,5% a 15% dos orçamentos anuais de Saúde, e os custos de produção
perdidos podem exceder, em até cinco vezes, os custos diretos de atenção à
saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003).
Assim, muitos indivíduos com diabetes são incapazes de continuar a
trabalhar em decorrência de complicações crônicas ou permanecem com alguma
limitação no seu desempenho profissional. Estimar o custo social dessa perda de
produtividade não e fácil. Entretanto, em algumas situações nas quais se tem feito
21
essa estimativa, tais custos representam uma importante parcela do total dos
custos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).
Ainda segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes a prevenção efetiva
também significa mais atenção à saúde de forma eficaz. Isso pode ocorrer
mediante prevenção do inicio do DM (prevenção primaria) ou de suas
complicações agudas ou crônicas (prevenção secundaria). A prevenção primaria
protege indivíduos suscetíveis de desenvolver DM, tendo impacto por reduzir ou
retardar tanto a necessidade de atenção à saúde como a de tratar as complicações
da doença (OLIVEIRA; VENCIO, 2015).
Há evidencias de que alterações no estilo de vida, com ênfase na
alimentação e na redução da atividade física, associam-se a acentuado incremento
na prevalência de DM2. Os programas de prevenção primaria do DM2 baseiam-se
em intervenções na dieta e na pratica de atividades físicas, visando a combater o
excesso de peso em indivíduos com maior risco de desenvolver diabetes,
particularmente naqueles com tolerância à glicose diminuída (OLIVEIRA; VENCIO,
2015).
Quanto à prevenção secundaria, há evidencias de que o controle metabólico
estrito tem papel importante na prevenção do surgimento ou da progressão de suas
complicações crônicas, conforme evidenciou o Diabetes Control and Complications
Trial (THE EFFECT..., 1993) para o DM1 e o United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS, 1999) para o DM2.
Outra medida importante na prevenção secundaria são (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2002):
Tratamento da hipertensão arterial e dislipidemia, o que reduz substancialmente
o risco de complicações do DM.
A prevenção de ulcerações nos pés e de amputações de membros inferiores
por meio de cuidados específicos que podem reduzir tanto a frequência e a
duração de hospitalizações quanto à incidência de amputações em 50%.
Rastreamento para diagnostico e tratamento precoce da retinopatia, que
apresenta grande vantagem do ponto de vista de custo-efetividade dado a
importante repercussão nos custos diretos, indiretos e intangíveis da cegueira.
22
Rastreamento para microalbuminúrica e um procedimento recomendável para
prevenir ou retardar a progressão da insuficiência renal, permitindo intervir mais
precocemente no curso natural da doença renal.
E medidas para reduzir o consumo de cigarro auxiliam no controle do DM, visto
que o tabagismo se associa ao mau controle do diabetes e causalmente a
hipertensão e a doença cardiovascular em pessoas com ou sem DM.
Apesar de todo o avanço ocorrido durante esses anos, de novos métodos
diagnósticos, com os novos conhecimentos na fisiopatologia das doenças, novas
drogas, etc., a mortalidade por essas moléstias crônicas, principalmente as
cardiovasculares, permanece em frequências muito elevadas e está hoje, nas cinco
macrorregiões brasileiras, em primeiro lugar. Particularmente no caso do diabetes
mellitus, considerado atualmente um dos mais importantes, se não o mais
importante fator de risco para a doença cardiovascular, o diagnóstico precoce,
associado ao tratamento adequado, pode evitar ou postergar o aparecimento das
complicações e reduzir o impacto dessa síndrome em nossa sociedade (FRANCO,
2006).
3.2 CONTROLE METABÓLICO NO DIABETES MELLITUS
No tratamento do paciente diabético, a primeira questão a ser definida é o
objetivo a ser atingido no controle glicêmico. Mas, para tanto, é fundamental a
análise global do paciente, com o diagnóstico do tipo de diabetes na classificação
da síndrome, o nível educacional, as condições sociais, econômicas e emocionais,
a idade, o tempo de evolução da moléstia, o nível da glicemia, a presença de
complicações, entre outras, que deverão ser analisadas e consideradas de maneira
criteriosa (BRASIL, 2015a).
O elenco de exames a seguir é necessário para o atendimento inicial e
acompanhamento da pessoa com DM. A periodicidade destes exames dependerá
do acompanhamento individual de cada paciente, considerando o alto risco
cardiovascular para a pessoa com DM, o controle metabólico, as metas de cuidado
e as complicações existentes. O Quadro 1 mostra os exames de rotina mínima
para a pessoa com DM (BRASIL, 2015a).
23
Quadro 1- Rotina complementar mínima para pessoa com DM, segundo Caderno de Atenção Básica nº 36 do Ministério da Saúde.
Glicemia de jejum e HbA1C.
Colesterol total (CT), HDL e triglicerídeos (TG).
Creatinina sérica
Exame de urina tipo 1 e, se necessário, microalbuminúria ou relação
albumina/creatinina.
Fundoscopia
Fonte: Caderno de Atenção Básica n.36.
As metas da Sociedade Brasileira de Diabetes — SBD a serem atingidas no
tratamento estão apresentadas no Quadro 2. Quanto ao controle glicêmico, deve-
se procurar chegar aos valores normais. Acima desses valores, é sempre
necessário realizar uma avaliação profunda da situação e muitas vezes promover
mudanças na terapia. Essa nova intervenção é sempre voltada para melhorar o
controle metabólico do diabetes (FRANCO, 2006).
Quadro 2 – Metas controle no Diabetes Mellitus, segundo Sociedade Brasileira de Diabetes (2014-2015).
Marcador Parâmetro
Glicemia Jejum 110 até 130mg/dL Pós-prandial 160 até 180mg/dl
Hemoglobina Glicada (A1c) <7 % adultos 7,5% e 8,5% em idosos, dependendo do
estado de saúde.
Colesterol total <200 mg/Dl
Triglicerídeos totais <150 mg/Dl
Índice de Massa Corporal Eutrofia (18,5-24,9Kg/m²)
Fonte: Caderno de Atenção Básica n.36.
Na pratica clinica, a avaliação do controle glicêmico é feita mediante a
utilização de dois recursos laboratoriais: os testes de glicemia e os de hemoglobina
glicada (Hba1c), cada um com seu significado clínico específico e ambos
considerados recursos complementares para a correta avaliação do estado de
controle glicêmico em pacientes diabéticos (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2014).
A hemoglobina glicada hemoglobina, glicosilada ou glico-hemoglobina,
também conhecidas pelas siglas A1C e Hba1c, indica o percentual de hemoglobina
24
que se encontra ligada à glicose. Como ele reflete os níveis médios de glicemia
ocorridos nos últimos dois a três meses, é recomendado que seja utilizado como
um exame de acompanhamento e de estratificação do controle metabólico. Tem a
vantagem de não necessitar de períodos em jejum para sua realização
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2014).
Os testes de glicemia refletem o nível glicêmico atual no momento exato em
que foram realizados, enquanto os testes de Hba1c revelam a glicemia media
pregressa dos últimos dois a quatro meses. Para considerar um paciente com DM
do tipo 2 controlado, é necessário que ele tenha o perfil de lipídios, a pressão
arterial e o peso também controlados, juntamente com a glicemia. Hoje temos
evidências, através dos estudos clínicos, dos benefícios do emprego de
medicamentos específicos no controle dessas condições, quando as medidas
dietéticas falham nesse propósito (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2014).
Sugere-se que os exames de glicemia de jejum e Hba1c sejam realizados
duas vezes ao ano, nas situações em que a pessoa encontra-se dentro da meta
glicêmica estabelecida e, a cada três meses, se acima da meta pactuada. Os
demais exames poderão ser solicitados uma vez ao ano, considerando sempre as
necessidades da pessoa e os protocolos locais (BRASIL, 2015a).
Além dos exames laboratoriais o exame físico da pessoa com DM é muito
importante, visto que pode detectar complicações da doença e identificar outras
condições que, associadas, aumentam a morbimortalidade e influenciam no
tratamento (BRASIL, 2015a).
Além disso, hoje em dia está claro que apenas o controle da glicemia não é
suficiente para a prevenção de doença coronariana aterosclerótica nesses
indivíduos, principalmente nos diabéticos do tipo 2 que em geral apresentam as co-
morbidades da síndrome plurimetabólica. Estudos recentes revelaram importante
correlação entre a presença de outros fatores de risco, além da hiperglicemia, com
a evolução de complicações tanto macro como microvasculares (BERTOLUCI,
2014). Os consensos atuais reforçam a importância de um tratamento global do
diabético objetivando também o controle dos níveis da pressão arterial e dos
lipídios plasmáticos e o combate à obesidade (OLIVEIRA; VENCIO, 2015).
Dois ensaios clínicos randomizados clássicos (HOLMAN et al., 2008)
mostraram que o controle glicêmico mais estrito pode prevenir complicações
crônicas e mortalidade. Redução dessas complicações pode ser obtida pelo
25
controle glicêmico intensivo (A1c ≤ 7,0%) e pelo manejo dos demais fatores de
risco cardiovasculares (GAED; LUND-ANDERSEN; PARVING, 2008).
Em pessoas com DM tipo 1, o controle glicêmico intensivo previne o
desenvolvimento e a progressão de complicações micro e macrovasculares em
comparação com o tratamento convencional. Em pessoas com DM tipo 2, o
controle glicêmico intensivo pode prevenir o desenvolvimento e a progressão de
complicações microvasculares (UKPDS, 1999) especialmente se associado ao
controle pressórico intensivo. Além disso, o controle glicêmico intensivo pode
também reduzir a ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal
(HOLMASN et al., 2008).
O alcance desses objetivos não é tarefa fácil; deve-se ter em mente que,
além de evitar as complicações tanto agudas quanto crônicas do diabetes,
preservar a qualidade de vida do indivíduo é também uma prioridade (BRASIL,
2015a).
Todas as pessoas com DM, independente dos níveis glicêmicos, deverão
ser orientados sobre a importância da adoção de medidas para Mudanças no Estilo
de Vida - MEV (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011) para a efetividade
do tratamento. Hábitos de vida saudáveis são à base do tratamento do diabetes,
sobre a qual pode ser acrescido – ou não – o tratamento farmacológico. Seus
elementos fundamentais são manter uma alimentação adequada e atividade física
regular, evitar o fumo e o excesso de álcool e estabelecer metas de controle de
peso (BRASIL, 2015a).
Pessoas com DM precisam ser apoiadas para realizar mudanças em seu
estilo de vida e esclarecidas de como fazê-lo. Uma revisão recente mostra que
diversos ensaios clínicos sobre programas intensivos para MEV em pessoas com
DM tipo 2 que obtiveram melhora em desfechos como glicemia, Hba1c e peso
corporal, foram apoiados com estratégias cognitivo-comportamentais (SPAHN et
al., 2010).
Estratégias cognitivo-comportamentais que promovam mudança de
comportamento e às recomendações, bem como programas de educação em
saúde que visam à promoção e ao apoio ao autocuidado fazem parte do tratamento
do DM e, como tal, a equipe precisa ser instrumentalizada para aplicá-los no seu
dia a dia (BRASIL, 2015a).
26
3.3 ESTRATÉGIAS DE SAÚDE E DIABETES MELLITUS.
O Brasil passou a focalizar mais as DCNT, as politicas implantadas
ampliaram o escopo da ação da preocupação tradicional com o cuidado medico
para a prevenção, promoção da saúde e ação intersetorial (SCHMIDT et al., 2010).
Em função da gravidade do tema DCNT e seu impacto sobre os sistemas de
saúde e a sociedade, em setembro de 2011, a Organização das Nações Unidas
(ONU) realizou a Reunião de Alto Nível sobre DCNT, da qual participaram os
Chefes de Estado para debater compromissos globais com o tema (MALTA; SILVA
JR, 2013).
A reunião resultou em uma declaração política, na qual os países-membros
comprometeram-se a trabalhar para deter o crescimento das DCNT com ações de
prevenção dos seus principais fatores de risco e garantia de atenção adequada à
saúde dos pacientes.
Visando ampliar o comprometimento do Brasil com o tema, o Ministério da
Saúde lançou, em 2011, um plano de ação nacional, o “Plano de Ações
Estratégicas para o enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis
(DCNT) no Brasil, 2011-2022”. O Plano brasileiro define e prioriza as ações e os
investimentos necessários, estabelece metas e compromissos a serem assumidos
pelo Brasil, preparando o país para os desafios das DCNT e seus fatores de risco
(BRASIL, 2011).
Tal Plano aborda os quatro principais grupos dessas doenças – doenças do
aparelho circulatório, câncer, respiratórias crônicas e diabetes e os fatores de risco
em comum que são modificáveis, incluindo tabagismo, álcool, inatividade física,
alimentação não saudável e obesidade. Dentre as metas estabelecidas
relacionadas com alimentação e nutrição, foi incluída a redução da obesidade em
crianças e adolescentes, a manutenção da taxa de obesidade em adultos, o
aumento do consumo de frutas e hortaliças e a redução do consumo de sal. O
Plano brasileiro apresenta três diretrizes, ou eixos: (I) vigilância, informação,
avaliação e monitoramento; (II) promoção da saúde; e (III) cuidado integral
(BRASIL, 2011).
O monitoramento das metas deverá contribuir à reorientação dos serviços de
saúde, da atenção primária e do processo de trabalho, priorizando ações como o
apoio a cessação de fumar, o controle glicêmico, o acesso a medicamentos para
27
prevenção de doenças cardiovasculares, diabetes e AVC, além de incentivar
medidas de promoção da saúde e de hábitos saudáveis. Destaca-se a importância
do equilíbrio das metas, abrangendo metas de promoção a saúde cujos benefícios
se estendem a toda a população, e metas referidas ao grupo populacional já
acometido pelas doenças (MALTA e SILVA JUNIOR 2013).
Nessa perspectiva de Promoção à Saúde o Ministério da Saúde instituiu a
Politica de Promoção à Saúde (PNPS) pela Portaria nº 687 de Março de 2006 e
revisada pelo Ministério da Saúde em 2014. No sentido de garantir a integralidade
do cuidado à saúde, a PNPS dispõe diretriz e recomenda estratégias de
organização das ações de promoção da saúde nas três esferas de gestão do SUS
(SANTOS, 2005).
A Promoção da Alimentação Saudável (PAS) é um eixo estratégico da PNPS
(BRASIL, 2006b) que ratifica o compromisso do Ministério da Saúde na ampliação
e qualificação das ações de promoção da saúde nos três níveis de complexidade,
desafiando a proposição de uma ação transversal, integrada e intersetorial, que
faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário e outros setores de governo, os
setores privado e não governamental, compondo redes de compromisso com a
qualidade de vida da população, incluindo como eixo estratégico a promoção da
alimentação saudável.
Entre suas ações prioritárias, a PNPS busca reforçar a implantação da
Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) e da Estratégia Global (EG)
para a Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2004). A EG tem como meta geral a promoção e
proteção à saúde mediante ações sustentáveis em nível comunitário, nacional e
mundial, com apoio a modos de vida saudáveis e com a participação dos
profissionais de saúde e de outros setores pertinentes.
Vale destacar que todos os objetivos da EG têm relações diretas com a
promoção da alimentação saudável. Nesse sentido, a Promoção da Saúde, com
ênfase na atividade física e na alimentação saudável, também está colocada entre
as seis prioridades do Pacto pela Vida, em defesa do SUS e de Gestão (BRASIL,
2006a) e na Politica Nacional de Atenção Básica (PNAB), onde a atenção é
caracterizada por ações que se voltam à promoção e à proteção da saúde, além da
prevenção de agravos, do diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da
saúde (BRASIL, 2006c).
28
Nesse contexto na alimentação saudável o Guia Alimentar para a população
Brasileira, publicado em 2005 e reimpresso em 2014, é o primeiro documento
oficial que define as diretrizes alimentares para orientar escolhas mais saudáveis
de alimento pela população brasileira a partir de 2 anos de idade. A abordagem
multifocal trabalhada no Guia favorece a definição de prioridades e a construção de
uma agenda local que potencialize estas atividades, incentivando a integração
entre as diversas áreas de atuação da saúde, o compromisso dos gestores e a
mobilização da sociedade em torno do mesmo objetivo, o de promover saúde e
práticas alimentares saudáveis (BRASIL, 2014c).
Por fim, para garantir que todas as estratégias de produção de saúde
componham uma linha de cuidado integral e efetivo, é necessário estruturar um
sistema de saúde capaz de combinar, adequadamente, um conjunto de estratégias
e medidas de alcance individual e coletivo, de responsabilidade tanto de setores
específicos da Saúde quanto de outros setores (MALTA; SILVA JUNIOR, 2003).
3.3.1 Estratégia de Saúde da Família e Diabetes
Desde 1999 o PSF passou a ser considerado pelo Ministério da Saúde (MS)
como uma estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde passando ser
reconhecido como Estratégia de Saúde da Família (ESF), com vistas a reorientar o
modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e
ações de saúde (ESCOREL et al., 2007). A denominação enquanto Estratégia de
Saúde da Família (ESF) reconhece as outras conformações de Atenção Primária
no Brasil, bem como o termo Atenção Básica como equivalente ao termo Atenção
Primária (BRASIL, 2015a).
Para o Ministério da Saúde, a Atenção Primária (AP) compreende um
conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de
atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, prevenção de
agravos, tratamento e reabilitação. A grande ampliação da AP e sua instituição
como estratégia para a reformulação do primeiro nível de atenção iniciou-se com o
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), criado em 1991, e o
Programa da Saúde da Família (PSF), criado em 1994 (ESCOREL et al., 2007).
O PSF e o PACS vieram para modificar o modelo assistencial baseado
prioritariamente em atendimento hospitalar – herança da medicina previdenciária –
29
em que a alocação de recursos federais em estados e municípios se dava com
base principalmente na produção de serviços e na capacidade instalada
(ESCOREL et al., 2007). Além disso, o PSF foi concebido para ser o primeiro nível
de atenção do sistema local de saúde e desenvolver a atenção básica de forma
integral e resolutiva, proporcionando além de extensão de cobertura e ampliação
do acesso, a substituição das práticas tradicionais, contribuindo para a
reestruturação do sistema de saúde (BACKES, 2012).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2000) a Equipe de Saúde da
Família deve ser composta por profissionais capazes de resolver os problemas de
saúde mais comuns e de manejar novo saberes, que promovam a saúde e
previnam doenças em geral. Além disso, o Ministério da Saúde entende que o
fortalecimento da atenção básica se dá com a ampliação do acesso e a
qualificação e reorientação das práticas de saúde embasadas na promoção da
Saúde e nas necessidades de população das comunidades adstritas.
Um grande desafio atual para as equipes de Atenção Básica é a Atenção em
saúde para as doenças crônicas. Estas condições são muito prevalentes,
multifatoriais com coexistência de determinantes biológicos e socioculturais, e sua
abordagem, para ser efetiva, necessariamente envolve as diversas categorias
profissionais das equipes de Saúde e exige o protagonismo dos indivíduos, suas
famílias e comunidade (BRASIL, 2014a).
Dentre as iniciativas brasileiras elaboradas para responder ao desafio das
doenças crônicas, podemos destacar abaixo:
No ano de 2000 o Ministério da Saúde implantou o Plano de Reorganização
da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus Com o propósito de
reduzir a morbimortalidade associada à HA e ao DM, estabelecendo diretrizes e
metas para a reorganização da atenção a estas doenças no Sistema Único de
Saúde (SUS) (BRASIL, 2004). Algumas ações priorizadas por este plano foram:
confirmação de casos suspeitos, elaboração de protocolos clínicos, treinamento
dos profissionais de saúde, garantia de distribuição gratuita de medicamentos anti-
hipertensivos, hipoglicemiantes orais e insulina 35 NPH e criação de um sistema
informatizado de cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos
denominado Sis-HIPERDIA (BRASIL, 2004).
30
Como resultado desse programa, o diagnostico e o tratamento do diabetes
foi aperfeiçoado no nível da atenção básica. Normas baseadas em evidencias,
orientando o cuidado com o diabetes, foram implantadas (SCHMDTI et al., 2011b).
E no intuito de garantir o acesso integral à assistência saúde, uma das
estratégias mais discutidas, atualmente, é a organização de redes assistenciais.
Tomando a regionalização como princípio, foram desenvolvidos no Brasil conceitos
como níveis de complexidade da atenção, referência e contra referência, população
referenciada, dentre outros, que servem para orientar a discussão dos processos
integrados de gestão na construção do atendimento em saúde com resolubilidade
em unidades de diferentes perfis assistenciais e organizadas hierarquicamente
(JESUS; ASSIS, 2010).
Já em 2010 a estruturação da Rede de Atenção a Saúde (RAS), cujas diretrizes
foram estabelecidas na portaria GM/MS nº 4.279 de 2010. A RAS é definida como:
Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010a).
O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços
de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e
humanizada. Dentre seus atributos principais estão a existência de mecanismos de
coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial (CUNHA;
GIOVANELLA, 2011).
A relevância das condições crônicas como “necessidades em saúde” levou à
publicação da Portaria nº 252, de 19 de fevereiro de 2013, que institui a Rede de
Atenção às Pessoas com doenças Crônicas no âmbito do SUS. O objetivo é
promover a reorganização do cuidado, sua qualificação, ampliando as estratégias
de cuidado e também para promoção da saúde e prevenção do desenvolvimento
das doenças crônicas e suas complicações (BRASIL, 2014a).
Os serviços de saúde são constituídos por pontos de Atenção à Saúde
(locais de prestação de serviços) de igual hierarquia. Como exemplos de pontos de
Atenção à Saúde, citam-se Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Cuidados
Intensivos, Hospitais-Dia, Ambulatórios de Cirurgia, ambulatórios de Atenção
Especializada e Serviços de Atenção Domiciliar. Os serviços de Atenção Primária
31
são a porta de entrada do sistema e coordenam o conjunto de respostas às
necessidades de saúde da população (BRASIL, 2014a).
Além dos pontos de Atenção à Saúde, a estrutura operacional de uma Rede
de Atenção a Saúde é constituída por sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico,
assistencial-farmacêutico e de informação em Saúde; sistemas logísticos de
identificação dos usuários, de prontuário clínico, de acesso regulado à atenção e
de transporte em Saúde; e sistemas de governança da rede (MENDES, 2011).
A organização de sistemas de serviços de saúde mais integrados e com
uma melhor coordenação objetivam proporcionar atenção menos onerosa, de
melhor qualidade e mais direcionada a responder a agravos crônicos, de
prevalência crescente e pouco responsiva à atenção médica contemporânea.
Também se propõem a superar a atenção fragmentada pela especialização
progressiva e ainda organizada de modo a responder a problemas agudos, não
garantindo atenção integral ao paciente crônico (GIOVANELLA, 2011).
Para Malta e Merhy (2010), o uso de Linha de Cuidado (LC) para DCNT é
útil porque sua análise possibilita: mapear os recursos disponíveis nos diversos
segmentos da saúde, avaliar as tecnologias utilizadas para assistir ao usuário,
identificar fluxos, que podem agir como mecanismos de regulação, onde se permite
ver tentativas de negação de acesso, monitorar ações de vigilância à saúde e de
promoção, bem como a utilização dos recursos das clínicas especializadas. Ao
analisar o caminho do usuário na LC, pode-se verificar se este fluxo está centrado
no campo de necessidades dos usuários, determinado pelo suposto projeto
terapêutico que lhe é indicado, como se deu a sua acessibilidade aos serviços,
comodidade, segurança no atendimento, acompanhamento, tratamento, orientação
e promoção, ou, ao contrário, se ocorre à fragmentação ou interrupção da
assistência.
Nessa perspectiva a Linha de Cuidado do DM tem como finalidade fortalecer
e qualificar a atenção à pessoa com esta doença por meio da integralidade e da
longitudinalidade do cuidado, em todos os pontos de atenção (BRASIL, 2015).
Esta rede visa qualificar o cuidado integral, unindo e ampliando as
estratégias de promoção da saúde, de prevenção do seu desenvolvimento, suas
complicações, e de tratamento e recuperação, destacando-se além de outros
aspectos (BRASIL, 2015a).
32
Desenhar o itinerário terapêutico dos usuários na rede e relacionar as
necessidades logísticas e de apoio necessárias. Definir os fluxos assistenciais
que são necessários para atender às suas necessidades de saúde e as
diretrizes ou protocolos assistenciais.
Identificar a população estimada de pessoas com DM e os diferentes estratos
de risco e realizar a programação de cuidado de acordo com os parâmetros
baseados em evidências que podem ser definidos localmente ou pelo estado ou
pelo governo federal.
O primeiro nível do sistema deve ser o principal local de acompanhamento
para os usuários diabéticos. Em alguns estudos, recomenda-se que de 60 a 80%
dos casos de DM e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) sejam tratados na ABS,
porém é necessário que o atendimento seja resolutivo e de qualidade. Para
melhorar a qualidade desse tratamento, é imprescindível a vinculação do paciente
às unidades de atendimento, a garantia do diagnóstico e o atendimento por
profissionais atualizados, uma vez que seu diagnóstico e controle evitam
complicações ou, ao menos, retardam a progressão das já existentes. Além disso,
o maior contato com o serviço de saúde promove maior adesão ao tratamento
(MEL, 2013).
O atendimento da APS deve constar de um acompanhamento completo
desses usuários, devendo a equipe de saúde viabilizar frequentemente a medida
da glicemia capilar, pressão arterial (PA), peso, altura, índice de massa corpórea
(IMC) e cintura abdominal. Esses índices podem trazer alguns alertas importantes,
como o que é observado com o aumento da circunferência abdominal, que pode
evidenciar complicações metabólicas principalmente em diabéticos (FERREIRA;
FERREIRA, 2009).
Ressalta-se, aqui, a importância do Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) criado em 2011, por
iniciativa do governo federal, com o objetivo de induzir a ampliação do acesso e a
melhoria da qualidade dos serviços de Atenção Básica através de incentivo finan-
ceiro destinado às gestões municipais de saúde, condicionado à pactuação de
compromissos e avaliação de indicadores firmados entre as equipes de Atenção
Básica, os gestores municipais e o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012b).
O PMAQ tem como diretriz o envolvimento, mobilização e responsabilização
do gestor federal, gestores estaduais, municipais e locais, equipes e usuários em
33
um processo de mudança de cultura de gestão e qualificação da atenção básica.
No que concerne à atenção às doenças crônicas, as dimensões avaliadas pelo
PMAQ são: equipamentos; materiais e insumos; medicações; exames laboratoriais;
cadastro de grupos prioritários; estratificação de risco; acompanhamento dos
grupos prioritários; fluxos e referências para as doenças crônicas; modelo de
cuidado às pessoas com doenças crônicas e processo de trabalho das equipes de
atenção básica (MALTA et al., 2013).
Portanto, para acompanhamento e melhor resolutividade no controle dos
usuários diabéticos, a APS deve ser a porta de entrada não somente para os
cuidados primários, mas também para um sistema integrado, composto por
serviços especializados, de urgência e de internação, que garanta todos os
recursos tecnológicos de que necessitam as pessoas para problemas crônicos
(MELO, 2013).
3.4 ADESÃO AO TRATAMENTO E AUTOCUIDADO NO DIABETES MELLITUS
A adesão ao tratamento em pacientes crônicos representa a extensão no
qual o comportamento da pessoa coincide com o aconselhamento dado pelo
profissional de saúde, contemplando três estágios: 1) concordância, no qual o
indivíduo, inicialmente, concorda com o tratamento, seguindo as recomendações
dadas pelos profissionais da saúde; 2) adesão, fase de transição entre os cuidados
prestados pelos profissionais de saúde e o autocuidado, no qual, com uma
vigilância limitada, o doente continua com o seu tratamento, o que implica uma
grande participação e controle da sua parte; 3) manutenção, quando, já sem
vigilância (ou vigilância limitada), o doente incorpora o tratamento no seu estilo de
vida, possuindo um determinado nível de autocontrole sobre os novos
comportamentos (ASSUNÇÃO; URSINE, 2008).
O impacto negativo da falta de adesão, para além da saúde dos indivíduos,
tem reflexos no sistema de saúde com todo. Do ponto de vista econômico, tem-se
como exemplo desse impacto o possível aumento no número de internações
elevando os gastos em saúde (WHO, 2003). Não existe um consenso estabelecido
pela literatura científica sobre uso do conceito “adesão ao tratamento”. Diferentes
termos vêm sendo utilizados levando-se em conta a postura, ativa ou passiva,
assumida pelo indivíduo no seu tratamento (MALTA; MERHY, 2010).
34
Existem evidências de que pessoas com diabetes mal controlado, ou não
tratado, desenvolvem mais complicações do que aquelas com diabetes bem-
controlado. Entretanto, em algumas circunstâncias, as complicações do diabetes
são encontradas mesmo antes de se observara hiperglicemia (ZAJDENVERG,
2006).
Nesse sentido, o tratamento do diabético é de suma relevância para evitar
manifestações de complicações e deve incluir tanto medidas medicamentosas
quanto não medicamentosas que visem alcançar o equilíbrio metabólico,
procurando tornar os níveis de glicemia, de pressão arterial e o peso o mais
próximos dos parâmetros estabelecidos (SANTOS et al., 2012).
Entretanto, o maior desafio para o controle da síndrome é manter a glicemia
dentro de parâmetros adequados. O controle glicêmico almejado é a glicemia de
jejum menor que 126 mg/dl e a hemoglobina glicosilada menor que 7% (SANTOS
et al., 2012; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2014).
A falta de controle de uma doença não deve ser inteiramente atribuída a não
adesão à terapia medicamentosa. No entanto, é possível supor que esta
contribuição seja expressiva e que leve ao aumento dos custos diretos para
tratamento das complicações da doença, especialmente no Brasil, onde o acesso
da população aos serviços de saúde é gratuito e universal, sendo garantido
constitucionalmente (MATTA, 2010).
No controle do diabetes, a falta de adesão ao tratamento é um desafio
frequentemente enfrentado na prática clínica pelos profissionais das instituições de
saúde. Assim, impõe-se buscar estratégias de intervenções que visem minimizar
essa situação na atenção em diabetes (ARAUJO et al., 2011).
Devido a essa gama de alterações do estilo de vida que são impostas aos
diabéticos, a adesão delas ao tratamento tem sido um grande desafio para serviços
de saúde e para os profissionais dessa área (ARAUJO et al., 2011).
Baseado nisso, a adesão ao tratamento implica uma atitude ativa, com
envolvimento voluntário e colaborativo do paciente e do profissional de saúde, em
um processo conjunto, que visa à mudança de comportamento do primeiro. Desse
modo, o paciente cumpre o tratamento ou o protocolo terapêutico tendo por base
um acordo conjunto que tem sua participação e que o conduz ao reconhecimento
da importância de determinadas ações prescritas (SANTOS et al., 2012).
35
A adesão é definida como à medida que o comportamento de uma pessoa –
tomar medicamentos, seguir o plano alimentar ou adotar mudanças no estilo de
vida, corresponde às recomendações preconizadas por um profissional de saúde
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
O termo “adherence” ou adesão em português apresenta significado mais
abrangente, denotando colaboração entre paciente e médico, bem como demais
profissionais da saúde, na tomada das decisões sobre o tratamento. Expressa,
portanto, compreensão e cooperação, requerendo um comportamento ativo por
parte do doente. Por esses motivos é o termo preferido entre os especialistas
sendo utilizado inclusive pela OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
Para debater o tema a OMS promoveu um encontro de especialistas - “WHO
Adherence”. Deste, resultou um relatório segundo o qual a adesão ao tratamento é
entendida como um constructo de cinco dimensões, a saber: fatores relacionados
ao paciente, fatores relacionados ao tratamento, fatores sociais e econômicos,
fatores relacionados ao sistema de saúde e fatores relacionados à doença. Esta
organização serviu como base para a revisão da literatura realizada por Jin et al.
(2008). Utilizando-se de evidências identificadas em diferentes estudos o autor
elencou variáveis associadas à adesão (Quadro 3).
36
Quadro 3 – Dimensões da adesão ao tratamento e variáveis de influencia, segundo Jin. et
al.2008.
Dimensões da adesão Variáveis identificadas
Fatores relacionados ao Paciente
Demográficas: idade, sexo, escolaridade, etnia, estado civil. Psicossociais: Crenças, motivação, atitude negativa. Relação paciente-prescritor Conhecimento do paciente sobre a doença e tratamento Conhecimento em saúde Esquecimento Dificuldades físicas
Fatores relacionados ao Tratamento
Via de administração Complexidade do tratamento Duração do tratamento Grau de mudança comportamental requerido Efeitos adversos
Fatores socioeconômicos Tempo comprometido com o tratamento Custo do tratamento e do transporte Renda Suporte social
Fatores relacionados ao sistema de saúde
Acessibilidade Tempo de espera para as consultas Obtenção de todos os medicamentos prescritos Insatisfação com consultas clínicas
Fatores relacionados à Doença
Sintomas Gravidade
Fonte: Jin et al. (2008).
O documento publicado pela Organização Mundial da Saúde, citado acima,
descreve cinco fatores principais que poderão influenciar a adesão ao autocuidado:
características pessoais; condição socioeconômica e cultura; e aspectos
relacionados ao tratamento, à doença, ao sistema de saúde e à equipe profissional.
Os resultados no controle do DM advêm da soma de diversos fatores e
condições que propiciam o acompanhamento desses pacientes, para os quais o
resultado esperado além do controle da glicemia é o desenvolvimento do
autocuidado, o que contribuirá na melhoria da qualidade de vida e na diminuição da
morbimortalidade. Os objetivos mais importantes das ações de saúde em DM são
controlar a glicemia e, com isso, em longo prazo, reduzir morbimortalidade causada
por essa patologia. Portanto, fazer uma intervenção educativa sistematizada e
37
permanente com os profissionais de Saúde é um aspecto fundamental para mudar
as práticas atuais em relação a esses problemas de saúde (BRASIL, 2015a).
3.4.1 Medida da adesão ao tratamento
De acordo com o documento Adherence to long-term therapies: evidence for
action, organizado pela W.H. O (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003), não há
um padrão-ouro para medir a adesão e o uso de uma variedade de estratégias tem
sido relatado na literatura. Uma abordagem de medição é pedir aos pacientes
classificações subjetivas da adesão (auto referida) utilizando questionários
padronizados que avaliam comportamentos específicos relacionados com as
prescrições da equipe que o acompanha, como por exemplo, questionários de
frequência alimentar para medir o comportamento alimentar.
Porém o auto relato por si só continua a ser apenas uma estimativa do
comportamento real de um paciente. Assim, com o objetivo de avaliar a
“veracidade” do auto relato dos pacientes algumas estratégias podem ser
desenvolvidas como a avaliação pelo multi-método que combina auto relato e
medidas objetivas razoáveis, como análises das medidas bioquímicas e medidas
antropométricas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
Medir a adesão no DM é difícil devido à complexidade do regime terapêutico,
que envolve as diferentes atividades de autocuidado. Além disso, para avaliar a
adesão ao tratamento em pesquisas, e necessário ter instrumentos confiáveis e
validos. Diversas medidas têm sido utilizadas para essa avaliação, como a
hemoglobina glicada (Hba1c), a contagem da medicação e o relato dos pacientes
(ADA, 2009). O auto relato a partir de perguntas específicas em entrevistas ou
questionários tem se mostrado uma das abordagens mais práticas e efetivas para
avaliar a aderência aos cuidados com o diabetes (MELO, 2013).
A entrevista estruturada feita por meio da aplicação de questionários é um
dos métodos indiretos mais utilizados por ser acessível e de menor custo. É o
procedimento mais viável e talvez de maior utilidade em saúde pública. No entanto,
o resultado pode ser superestimado por depender do relato do próprio paciente,
que desejando agradar o entrevistador, engana-o sobre a observância do
tratamento. Essa é uma das limitações existentes no emprego desta técnica e,
38
deste modo, permite que apenas uma parte dos pacientes não-aderentes seja
identificada (MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO, 2001).
Dos questionários utilizados para avaliar a adesão ao autocuidado nos
diabéticos, o Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire (SDSCA) tem
sido um dos instrumentos mais usados em pesquisa. Foi desenvolvido para avaliar,
de maneira sistematizada, a aderência as atividades de autocuidado no paciente
diabético. Pode também ser útil para guiar os clínicos na avaliação e no
seguimento dos pacientes. O SDSCA questiona a realização de atividades pelos
pacientes e sua concordância com a prescrição medica ou de outro profissional de
saúde. Sua validade e confiabilidade já foram avaliadas e estabelecidas em
populações norte-americanas de língua inglesa (MICHELS et al., 2010) e
espanhola (VINCENTE; McEWEN; PASVOGES, 2008) e também na língua
portuguesa (MICHELS et al., 2010).
O SDSCA avalia cinco aspectos do regime de tratamento do diabetes,
agrupados em seis dimensões do autocuidado: alimentação (geral e especifica),
atividade física, uso da medicação, monitorização da glicemia e o cuidado com os
pés, avaliando também o tabagismo. As dimensões representam atividades
distintas do tratamento do diabetes, realizadas de maneira independente pelos
pacientes (TOOBERT; GLASGOW, 1994). O questionário original foi revisado e
modificado a partir da avaliação de sete estudos que o utilizaram na avaliação dos
pacientes. O SDSCA revisado possui 12 itens para medir os componentes do
autocuidado no DM (TOOBERT; HAMPSON; GLASGOW, 2000).
O QAD possui seis dimensões e 15 itens de avaliação do autocuidado com o
diabetes: “alimentação geral” (com dois itens), “alimentação especifica” (três itens),
“atividade física” (dois itens), “monitorização da glicemia” (dois itens), “cuidado com
os pés” (três itens) e “uso da medicação” (três itens, utilizados de acordo com o
esquema medicamentoso). Além disso, possuem outros três itens para a avaliação
do tabagismo (Anexo 1). Quando avaliados com o questionário, os pacientes
relatam com que frequência eles realizaram as atividades ou os comportamentos
nos sete dias anteriores. As respostas variam de 0 a 7, com os escores indicando
as performances das atividades de autocuidado (MICHELS et al., 2010).
Para a análise da adesão aos itens do questionário, estes são
parametrizados em dias por semana, de 0 a 7, sendo zero a situação menos
desejável e sete a mais favorável. Nos itens da dimensão alimentação especifica
39
que questionam sobre o consumo de alimentos ricos em gordura e doces, os
valores foram invertidos, como sugerido no SDSCA revisado. A avaliação do
tabagismo foi codificada considerando-se a proporção de fumantes, a média de
cigarros consumidos e a ultima vez em que fumou (MICHELS et al., 2010).
Para a utilização do QAD na avaliação da aderência ao autocuidado cada
item é questionado ao paciente, que responde em quantos dos últimos sete dias
realizou determinada atividade ou comportamento. Avalia-se, então, a realização
da atividade de autocuidado descrita em cada item, ou, em algumas dimensões,
pode-se obter um valor médio de aderência dos itens e, assim, um escore dessas
dimensões (MICHELS et al., 2010).
3.4.2 Autocuidado em DM
Os usuários com DM apresentam necessidades psicossociais, de
autocuidado, de conhecimentos e habilidades (GOMES-VILLAS BOAS et al.,
2009). Dentre os conhecimentos necessários, podem-se citar o reconhecimento de
sinais e sintomas clássicos de hiper e hipoglicemia; os parâmetros normais para os
níveis glicêmicos; manejo adequado do plano alimentar; os cuidados necessários
na realização de exercícios físicos e sobre a importância de seguir o esquema
terapêutico proposto, como uso regular de medicamentos (OLIVEIRA; VENCIO,
2015).
Ao considerar a relação entre conhecimento, práticas de autocuidado e
controle metabólico, as atividades educativas devem contemplar e trabalhar
questões que envolvam a aprendizagem acerca do DM. Na pesquisa anteriormente
citada, os conhecimentos apresentados pelos usuários com DM refletiram
diretamente em seus comportamentos de adesão, sendo que apenas 17,2% dos
usuários demonstraram aderir às práticas de autocuidado (BELESTRE et al., 2007).
Nesse contexto, torna-se importante levantar os conhecimentos dos usuários
em relação ao DM e trabalhá-los por meio de ações educativas. No entanto, as
atividades educativas não devem ter como único objetivo a melhoria dos
conhecimentos. Apesar de o conhecimento ser pré-requisito para o autocuidado, há
diversos fatores que influenciam as atitudes e comportamentos em relação às
ações de cuidado em DM. Dentre os diversos aspectos, devem-se considerar as
crenças e valores, a presença de apoio social, grau de autonomia e
40
empoderamento para o autocuidado, bem como aspectos psicológicos (FUNNELL,
et al., 2007).
O autocuidado é definido como um processo por meio do qual uma pessoa
seja capaz de atuar em direção à prevenção, detecção e tratamento de sua doença
para manutenção ou recuperação de seu estado de saúde. As capacidades de
autocuidado são habilidades especializadas que se desenvolvem ao longo da vida
e são Indispensáveis para a manutenção do bem estar, em especial quando
existem problemas de saúde (VIEIRA, 2011; PEREIRA et al., 2009).
O conceito de autocuidado deriva do conceito de cuidado (LANGE, et al.,
2006). Historicamente falando, o cuidado da saúde fazia parte do cuidado que as
pessoas tinham do cuidar de si, da sua família e da sua comunidade. Cuidar da
saúde e principalmente do corpo doente impossibilitado de trabalhar era
responsabilidade das mulheres da família da qual o doente fazia parte (BRASIL,
2004).
A partir da profissionalização do cuidado, ocorre o uso crescente de
tecnologias duras no cuidado da saúde, a privação progressiva dos direitos de
informação, a decisão unilateral por parte dos profissionais de Saúde sobre quais
cuidados o paciente necessita e a quase total ausência de participação deles nas
decisões que afetam diretamente a sua saúde (LANGE et al., 2006).
Este contexto fez com que, em 1978, na Declaração de Alma-Ata, fosse
destacada a necessidade de participação dos indivíduos, famílias e comunidades
nas decisões que dizem respeito ao seu cuidado. A partir desta data, o direito à
informação, ao conhecimento, aos recursos necessários para o autocuidado, ao
apoio das instituições sanitárias, à participação decisiva dos usuários nos serviços
nas questões referentes ao seu cuidado de saúde é visto como direito humano
básico (LANGE et al., 2006).
É nesse contexto que nasce o conceito de autocuidado onde se incluem as
[...] observações sobre o que as pessoas fazem em benefício da sua saúde, o que a família ou os amigos oferecem para cuidar de um doente e o que os grupos sociais e/ou comunidades desenvolvem em benefício da saúde coletiva, assim como a parte que cabe às diferentes instituições sanitárias e profissionais de saúde (LANGE et al., 2006, p. 32).
41
É a pessoa que lida diariamente com sua condição crônica. Logo, o
autocuidado será uma tarefa para toda a vida, para ela e para sua família. Portanto,
a sua visão de futuro e de projetos sofrerão mudanças substanciais a partir do
diagnóstico de uma condição crônica. Todos esses aspectos devem ser
trabalhados e apoiados pelo profissional de saúde (AYRES, 2004).
Ou seja, o autocuidado vai muito além de mudanças necessárias de
comportamentos ou de decisões unilaterais, sejam estas do próprio usuário, pela
sua impossibilidade ou vulnerabilidade momentânea ou permanente, ou do
profissional e do sistema de Saúde, por meio do conhecimento, poder de coerção e
de recursos tecnológicos (BRASIL, 2014a).
Existem muitas evidências sobre o autocuidado e o DM, e ações nacionais
com bons resultados no controle e na qualidade de vida da pessoa com DM
(BRASIL, 2014a).
Em 2007, a Associação Americana de Educadores em Diabetes (American
Association of Diabetes Educator – AADE) implantou um programa de educação na
linha de empowerment approach (empoderamento) no qual o principal objetivo é
desenvolver habilidades, mudanças, autonomia e responsabilidade compartilhada
entre a pessoa, a sua família e a equipe de Saúde em relação ao DM. Os
resultados finais desse programa são a melhora do controle, a mudança de
comportamentos e a melhora da qualidade de vida com menos riscos e menor
morbimortalidade (PEEPLES et al., 2007).
Após anos de avaliação e de estudos baseados em evidências, a AADE
estabeleceu, em 2007, sete padrões necessários ou metas de educação para o
autocuidado que levam a um melhor controle e qualidade de vida da pessoa com
diabetes, listados no Quadro 4 (PEEPLES et al., 2007).
42
Quadro 4 – Padrões necessários à educação para o autocuidado.
Self-care Behavior (Comportamento do autocuidado)
Ação
Atividade física (Being active) Incorporação de atividade física no estilo de vida
Alimentação Saúdavel (Healthy eating) Incorporação do manejo nutricional no estilo de vida.
Medicação (Taking medication) Usar a medicação com segurança e para a máxima efetividade terapêutica.
Monitorização (Monitoring) Monitorar e interpretar a glicemia e outros parâmetros e usar os resultados na tomada de decisões.
Resolução de problemas (Problem solving)
Prevenir, detectar e tratar complicações agudas e outros problemas.
Enfrentamento saudável (Healthy coping)
Desenvolver estratégias personalizadas para acessar problemas psicossociais.
Redução de riscos (Reducing risks) Prevenir, detectar e tratar complicações crônicas.
Fonte: Peeples, 2007.
Os usuários com DM precisam ter capacidade de cuidarem de si e, para
isso, carecem de ter os recursos disponíveis, sejam eles pessoais, sociais ou
financeiros. Nesse contexto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a
educação para o autocuidado com vistas a prevenir e tratar as enfermidades
crônicas (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2006).
As práticas educativas visam a atuar diretamente sobre as ações de
autocuidado para influenciar a mudança no estilo de vida, melhorar a autoestima e
oferecer suporte a esses usuários (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE,
2006).
A educação em diabetes maximiza a efetividade do tratamento convencional
e facilita o manejo de novas tecnologias (incluindo auto monitoramento de glicemia,
análogos de insulina e sistema de infusão continua com insulina e monitorização
continua com glicose). Seus resultados se tornam mais efetivos se houver
disponível uma estrutura de educação, e que os diferentes processos de educação
ocorram por intermédio de equipe multiprofissional preparada e trabalhando de
forma interdisciplinar com interação, atenção e envolvimento das pessoas com
diabetes e seus cuidadores em todas as etapas (OLIVEIRA; VENCIO, 2015).
Nessa perspectiva, no Brasil a Lei 11.347 de 2006 representa marco
importante na garantia dos meios necessários para adesão ao tratamento e
autocuidado no diabetes, onde pela instituição da Portaria do MS nº 2.583 de 10 de
43
outubro de 2007, ficam definidos elenco de medicamentos hipoglicemiantes e
insumos para monitorização da glicemia capilar disponibilizados pelo Sistema
Único de Saúde aos usuários diabéticos.
Tal Portaria reforça ainda que os usuários diabéticos que usam insulina
devem estar inscritos nos Programas de Educação para Diabéticos, promovidos
pelas unidades de saúde do SUS, executados conforme descrito:
I - a participação de diabético pressupõe vínculo com a unidade de saúde do SUS
responsável pela oferta do Programa de Educação, que deve estar inserido no
processo terapêutico individual e coletivo, incluindo acompanhamento clínico e
seguimento terapêutico, formalizados por meio dos devidos registros em
prontuário;
II - as ações programáticas abordarão componentes do cuidado clínico, incluindo a
promoção da saúde, o gerenciamento do cuidado e as atualizações técnicas
relativas a diabetes mellitus;
III - as ações devem ter como objetivos o desenvolvimento da autonomia para o
autocuidado, a construção de habilidades e o desenvolvimento de atitudes que
conduzam à contínua melhoria do controle sobre a doença, objetivando o
progressivo aumento da qualidade de vida e a redução das complicações do
diabetes mellitus.
44
4 METODOLOGIA
4.1 QUESTÕES ÉTICAS
O projeto desta dissertação “Avaliação da adesão ao tratamento e controle
do diabetes mellitus na atenção primária à saúde” foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, conforme
determina o Conselho Nacional de Saúde através da Resolução nº 466 de 2012
por meio dos pareceres n° CAAE 52347315.0.0000.5292 (Anexo A), bem como foi
submetida e aceita pela Unidade de Saúde para a execução nas suas
dependências.
Ao longo da pesquisa, foram considerados os pressupostos da bioética,
configurados em sua resolução: autonomia, não maleficência, beneficência e
justiça.
Os participantes do estudo foram orientados sobre o anonimato, natureza,
objetivos e benefícios da pesquisa. Além disso, assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido para o estudo, podendo retirar sua anuência no
momento que o desejar. Para as pessoas que não sabem ler e escrever, foi
realizada a leitura do consentimento livre e esclarecido para o entrevistado e para
uma testemunha, sendo aposta a digital do participante no termo.
5.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo do tipo transversal, descritivo e analítico, individuado
e observacional (MEDRONHO et al., 2008) para caracterizar a adesão ao
tratamento dos indivíduos estudados.
5.3 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DE ESTUDO
A pesquisa foi realizada no município de Natal – RN, na região
administrativa oeste, no bairro de Nossa Senhora de Nazaré e em uma Unidade de
Saúde da Família. Tal bairro faz limite ao norte com Dix-Sept Rosado, ao sul com
Cidade da Esperança, ao leste com Lagoa Nova e ao oeste com Bom Pastor
(IBGE, 2011).
45
O bairro surgiu na década de 1950 e possui uma população de 42.795
habitantes distribuídos territorialmente em 864,341 Km². A população residente por
sexo é de 53,43% de mulheres e 46,57% de homens. O saneamento residencial
alcança 92,33% o acesso à água tratada é 90,89%. O bairro possui 90% de
drenagem e 95% de ruas pavimentadas. Existem duas praças, oito escolas, sendo
quatro públicas e quatro privadas. Uma creche particular e uma pública. Tem um
conselho comunitário e nenhum serviço de segurança pública, uma unidade de
saúde da família, com três equipes de Estratégia de Saúde da Família (OLIVEIRA;
BORGES, 2008).
A unidade do bairro Nossa Senhora de Nazaré está sob a gerência do
Distrito Sanitário Oeste, trabalha com a clientela de área de abrangência da
Estratégia Saúde da Família, porém com porta aberta para os usuários do bairro
acima descrito, nas seguintes situações: pré-natal, imunização, tuberculose e
hanseníase, tratamento de feridas, coleta de citologia oncótica e entrega de
medicamentos que constam na lista da farmácia básica.
A Unidade de Saúde da Família cenário da pesquisa possui 15 micro-áreas
de saúde e 3 áreas (108, 109 e 110), compondo três equipes de Saúde da Família
com duas Equipes de Saúde Bucal, a ESF não cobre toda a extensão do bairro,
ficando assim grande parte sem cobertura de ESF.
Quadro 5 – Descrição das equipes de saúde da Estratégia de Saúde da Família do bairro de Nazaré do Distrito Leste de Natal RN, 2015.
Fonte: Autor.
4.4 POPULAÇÃO DO ESTUDO
A população de estudo foi composta pelos usuários diabéticos cadastrados
na Unidade de Saúde da Família (USF) de Nossa Senhora de Nazaré,
acompanhados e cadastrados no Sistema de Cadastramento e Acompanhamento
de Hipertensos e Diabéticos (Hiperdia) e que participam dos grupos de autocuidado
realizados periodicamente pelas três equipes de saúde da ESF do referente bairro.
Equipe Micro áreas Quantitativo de Diabéticos cadastrados
Área vermelha – 108 5 micro áreas 89
Área Verde – 109 5 micro áreas 100
Área azul – 110 4 micro áreas 105
TOTAL 294
46
Segundo levantamento prévio realizado pelas três equipes de saúde da
família e expostos no quadro 5 acima, as equipes acompanham em média 294
diabéticos.
As três equipes realizaram desde 2011, um projeto de trabalho desenvolvido
pelos profissionais da unidade e por estudantes da UFRN, com encontros mensais
e/ou quinzenais, com os usuários hipertensos, diabéticos e/ou com obesidade, para
tratar de temas relacionados à educação, prevenção e acompanhamento desses
publico buscando o aprimoramento do autocuidado dos pacientes e a sua
educação, objetivando assim evitar comorbidades e complicações associadas a
esta patologia.
As reuniões, bem como os temas abordados, são planejadas previamente,
levando-se em consideração a opinião dos participantes dos grupos. Além das
palestras, oficinas e rodas de conversa, são feitas aferições de medidas
antropométricas como peso e altura para avaliação do IMC (Índice de Massa
Corporal) e clinicas como medição da pressão arterial e Hgt. Além disso, o médico
responsável por cada equipe solicita a esses usuários exames bioquímicos de
controle da doença e a frequência de aferição das mesmas dependerá do quadro
clínico de cada paciente.
Dentre as medidas que são solicitadas no acompanhamento e usadas neste
trabalho se destacam: colesterol total, triglicerídeos, glicemia em jejum e
hemoglobina glicada.
Tais medidas são registradas em prontuário nas consultas individuais dos
pacientes na unidade, que ocorrem mensalmente, e/ou nos cartões individuais de
acompanhamento dos grupos de autocuidado, para que os profissionais analisem
as intervenções relacionadas ao tratamento, realizem ajustes, monitorem o
tratamento farmacológico e orientem o tratamento não-farmacológico.
4.5 PLANO AMOSTRAL
No presente estudo a seleção da amostra se deu de forma probabilística do
tipo aleatória simples, onde qualquer subconjunto da população, com o mesmo
numero de elementos tem a mesma probabilidade de fazer parte da amostra (LUIZ;
COSTA; NADANOVSKY, 2008). Foram incluídos na amostra aqueles usuários com
idade a cima de 18 anos, diabéticos, residentes na área urbana de Nazaré,
47
cadastrados e acompanhados pela Estratégia de Saúde da Família, e excluídos
aqueles classificados pela equipe de saúde como diabéticos descompensado,
segundo critérios da Sociedade Brasileira de Diabetes (OLIVEIRA; VENCIO, 2015),
aqueles que não apresentaram condições físicas e/ou mental para a coleta dos
dados e aqueles acometidos por varias comorbidades, identificados por avaliação
prévia da equipe de saúde, impossibilitando assim a participação na pesquisa.
Dessa forma, a seleção da amostra se deu em duas etapas. Na primeira foi
realizado o cálculo do tamanho da amostra, utilizando-se para tal aplicação o que
recomenda Arango (2009) com amostragem para estimativa de proporção com
margem de erro absoluto em população finita.
Para o planejamento da pesquisa, pode-se calcular o tamanho amostral
tendo como base uma prevalência populacional já tida na literatura cientifica (de
50% em alguns estudos com hipertensos e diabéticos) (GIROTTO, 2008).
Sendo assim, no calculo amostral foram considerados os seguintes
parâmetros: erro de 0,01, nível de confiança de 95,0%, e uma estimativa de
prevalência de 0,5, que é a que determina o maior tamanho de amostra. A partir
destes parâmetros, o número calculado de diabéticos para compor a amostra foi de
72,6 e considerando uma possibilidade de perda e exclusão de 20,0%, foram
selecionados 90 diabéticos.
Com o tamanho da amostra selecionado a segunda etapa foi à busca ativa
dos usuários acompanhados pelas equipes. Primeiramente foi solicitada às
equipes a lista dos números dos prontuários (294 prontuários) dos pacientes
diabéticos cadastrados, dessa lista foram sorteados aleatoriamente os 90
prontuários da amostra, caso o prontuário selecionado estivesse dentro dos
critérios de exclusão outro prontuário era sorteado.
4.6 COLETA DE DADOS
A coleta de dados da presente pesquisa se deu em dois momentos. O
primeiro foi realizada coleta dos dados de medidas bioquímicas registradas em
prontuário individual, e a segunda foi à aplicação do instrumento para avaliar a
adesão ao autocuidado em DM, o Questionário de Atividades de Autocuidado no
Diabetes (QAD) validado por Michels e colaboradores (2010), inserido em
48
formulário elaborado pela pesquisadora onde foram também coletadas informações
sociodemográficas.
4.6.1 Primeira etapa da coleta de dados
Depois da identificação dos indivíduos participantes dos grupos e do sorteio
dos integrantes da amostra, foi realizada a primeira etapa do estudo (retrospectivo)
que consistiu na coleta de informações dos marcadores bioquímicos e avaliação de
peso, transcritos dos prontuários individuais para uma planilha de excel.
Desses registros foram coletadas dados antropométricos (IMC) realizados
nas consultas de acompanhamento, valores de glicemia em jejum, hemoglobina
glicada, colesterol total e triglicerídeos totais, todos foram coletadas as ultimas
medidas registradas em prontuário das consultas de rotina dos paciente ou dos
grupos, registrando-se também a data de leitura dos exames. Além dessas
informações foram coletadas a frequência de consultas pelo enfermeiro e pelo
médico contando 12 meses anteriores a data da coleta. Além disso, foram
registrados se o paciente em questão foi sorteado do grupo ou dos atendimentos
individuais e se usam insulina no seu tratamento medicamentoso.
Com essas medidas foi possível avaliar se houve controle de peso
(classificando-se o IMC), controle das dislipidemias (colesterol e triglicérides) e
controle glicêmico (glicemia jejum e HbC1). Os parâmetros para classificação das
medidas seguiu a recomendada pelas Diretrizes da Sociedade Brasileiras de
Diabetes (2015), que são as adotadas nas politicas nacionais de controle dessas
doenças.
4.6.2 Segunda etapa da coleta de dados
Na segunda parte da coleta de dados foi avaliada a adesão ao tratamento
dos diabéticos por entrevista direta dos indivíduos estudados, entrevistados nos
grupos de autocuidado ou nas consultas com a equipe de saúde previamente
agendada (geralmente mensal). Foi utilizado o instrumento adaptado do Summary
of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire (SDSCA) e validado no Brasil como
Questionário de Atividades de Autocuidado em diabetes – QAD (MICHELS et al.,
2010).
49
No momento da entrevista também foram coletadas informações
demográficas e socioeconômicas como informações: idade, sexo, renda familiar em
numero de salários mínimos, escolaridade (até que série estudou), tempo de
diagnostico do diabetes e quantidade de pessoas que residem no domicilio, bem
como ocupação. Tais informações foram registradas em um formulário e em
seguida transcritas para planilha digital do excel.
A coleta dos dados de adesão foi realizada pela pesquisadora principal e por
dois entrevistadores previamente treinados na elaboração das perguntas, registro
no instrumento e quanto ao tempo da entrevista. Para a etapa de entrevista os
indivíduos foram abordados tanto nos dias agendados pelas equipes para os
grupos de autocuidado, na sala de espera das consultas individuais e no domicilio,
onde o agente comunitário de saúde acompanhou o entrevistador ate a residência
do usuário.
No dia da entrevista foram abordadas, no máximo, quatro pessoas por vez,
as quais foram conduzidas à sala destinada à coleta dos dados, quando realizada
na Unidade. Após apresentação dos objetivos do estudo e esclarecimento sobre o
anonimato da participação, foi solicitado às pessoas que manifestassem sua
vontade ou não de participar do mesmo. Aos que concordaram, foi lido em voz alta
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice B) e solicitada a
assinatura ao final da leitura.
4.7 ANÁLISES DOS DADOS
Para análise dos dados foi criado um banco de dados com todas as
informações individuais dos indivíduos estudados, a partir da aplicação dos
formulários e dos registros. Essas informações foram separadas de acordo com as
partes que compõe o questionário, e organizadas nas variáveis para subsequente
análise estatística.
4.7.1 Análise estatística
Os dados foram apresentados como medidas de frequência absoluta,
relativa e de tendência central e dispersão (média e desvio padrão). A normalidade
dos dados e ajustamento da distribuição à curva gaussiana foi realizado com o
50
teste de Kolmogorov Smirnov, medidas de Assimetria (skewness) e achatamento
(kurtosis). As medidas de associação entre varáveis categóricas foram obtidas com
o teste Exato de Fisher e entre as variáveis racionais com o teste r de Spearman.
Foi utilizado um intervalo de confiança de 95% para um erro do tipo I (p < 0,05) do
analista e todas as análises foram realizadas com o pacote estatística SPSS 20.0
for Windows.
Foi feita uma análise descritiva dos dados referentes às variáveis
independentes socioeconômicas e demográficas, características metabólicas de
controle da DM, e também da variável dependente adesão ao tratamento das
dimensões do autocuidado de acordo com o QAD.
51
5. RESULTADOS
A população de estudo foi constituída por 98 diabéticos cadastrados e
assistidos pela Estratégia de Saúde da Família de Nazaré e que possuíam
prontuário na Unidade.
A tabela 1 abaixo mostra que a média de idade dos diabéticos foi de 64 anos
(DP=9,8), 84,7% não usam insulina e 15,3% usam insulina.
Destacam-se, na caracterização sociodemográfica, predominância do
gênero feminino (68,4%). Quanto ao estado civil 57% eram casados, 16% solteiros,
6% divorciados e 19% viúvos. Observou-se que o maior percentual (58%) recebiam
salario menor ou igual a 2 salários mínimos, enquanto 33,7% recebem menos ou
igual a um salario mínimo, sendo na sua maioria oriundo de aposentadorias e
benefícios do governo, já que a maioria 76% estavam inativos no mercado de
trabalho em detrimento de 24,5% que estavam ativos.
Concernente à escolaridade 45,9% tinham menos de 4 anos de estudo,
enquanto 36,7% de 4 a 8 anos de estudo, 17% maior que oito anos e 45%
possuíam o primeiro grau incompleto ou mais. Em relação ao tempo de diagnostico
médico de Diabetes Mellitus, 54% informaram apresentar mais ou 10 anos de
diagnostico enquanto 45,9% tinham menos de 10 anos de diagnostico.
Para a frequência de consultas ao enfermeiro e ao médico nos últimos 12
meses a contar do dia da coleta observou-se uma maior frequência de consultas ao
médico (2,8 DP=1,8), em detrimento do profissional enfermeiro. E quanto a
presença de outras morbidades metade (50%) da amostra tinham além do diabetes
outros agravos (Tabela 1).
52
Tabela 1 - Características sociodemograficas e relativas ao diagnóstico da doença, Natal, 2016.
Variáveis Dependentes n (%) Média (dp) IC (95%)
Idade (anos) 64,2 (9,8) 62,3 – 66,2
Sexo
Masculino 31 (31,6%)
Feminino 67 (68,4%)
Estado Civil
Solteiro 16 (16,3%)
Casado 57 (58,2%)
Viúvo ou Divorciado 25 (25,5%)
Renda
<= 1 Salário 33 (33,7%)
2 ou mais Salários 65 (66,4%)
Moradores por Domicílio 3,2 (1,3) 2,9 – 3,4
Tem Trabalho 24 (24,5%)
Inativo 76 (75,5%)
Anos de Estudo
< 4 anos 45 (45,9%)
4 a 8 anos 36 (36,7%)
> 8 anos 17 (17,3%)
Uso de Insulina
Sim 15 (15,3%)
Não 83 (84,7%)
Tempo de Diagnóstico 10,0 (6,2) 8,7 – 11,2
< 10 anos 45 (45,9%)
> = 10 anos 53 (54,1%)
Consultas ao Enfermeiro 1,8 (1,8) 1,1 – 1,7
Consultas ao Médico 2,8 (1,8) 2,4 – 3,1
Agravos
Diabetes 49 (50,0%)
Mais de um agravo 49 (50,0%)
Fonte: Autor.
A tabela 2 refere-se aos dados metabólicos e de peso, onde se observou
que para o IMC 78,6% estavam acima do peso (incluindo sobrepeso e obesidade)
e 21,4% classificados como IMC normal, nenhum participante apresentou IMC
baixo peso. A classificação obedeceu ao disposto pela OMS (ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DA SAÚDE, 2003), porém foi agrupado em baixo peso, normal e acima
53
do peso para facilitar a analise estatística. Para a medida da Hemoglobina glicada
67% apresentaram valores alterados, glicemia em jejum 51% apresentaram valores
dentro da normalidade, colesterol total 61% apresentaram valores normais e para
medidas de triglicerídeos 50% apresentaram valores dentro da normalidade.
Tabela 2- Características metabólicas e de distribuição de peso, Natal, 2016.
Variáveis Dependentes n % média (dp) IC (95%)
Índice de Massa Corporal (kg/m2) 30,5 (8,8) 28,8 – 32,5
Baixo Peso 0 (0,0%)
Normal 21 (21,4%)
Acima do Peso 77 (78,6%)
Hemoglobina Glicada 8,1 (2,5) 22,6 – 39,0
Normal 31 (33,0%)
Alterado 63 (67,0%)
Glicemia em Jejum 154,6 (74,0) 140,0 – 171,2
Normal 49 (51,0%)
Alterado 47 (49,0%)
Colesterol 195,9 (44,0) 187,0 – 205,6
Normal 61 (63,5%)
Alterado 35 (36,5%)
Triglicerídeos 168,3 (92,0) 148,8 – 187,6
Normal 49 (50,5%)
Alterado 48 (49,5%)
Fonte: Autor.
Os resultados obtidos no questionário QAD incluem dados sobre:
alimentação geral, alimentação específica, atividade física, monitorização da
glicemia, cuidado com os pés, medicação e tabagismo. Para facilitar a análise dos
resultados, as atividades do QAD foram categorizada em ruim (escores de 0 - 3) ou
boa (escores de 4 a 7).
A tabela 3 apresenta a descrição do autocuidado pelo QAD. Destacam os
valores que obteve maior e menor média respectivamente, o que apresentou maior
média foi “uso de insulina como recomendado” (8,7 DP=0,7) e uso da “medicação
como recomendado” (6,7 DP=1,7). As atividades que apresentaram menores
valores foi “avaliação recomendada da glicemia” (0,1 DP=0,4) e “prática de
atividade física específica” (0,7 DP=0,8).
54
Tabela 03 - Avaliação dos itens do Questionário de Atividades de Autocuidado com Diabetes na amostra estudada. Natal, 2016.
Variáveis Dependentes média (dp) IC (95%) p25 p50 p75
Dados relativos à última semana
Dieta Saudável (dias) 3,1 (3,1) 2,5 – 3,7 0,0 3,0 7,0
Orientação de Dieta (dias) 3,4 (3,1) 2,8 – 4,1 0,0 3,0 7,0
Ingestão de Frutas e Verduras (dias) 4,5 (2,8) 3,9 – 5,1 2,0 7,0 7,0
Ingestão de Gordura (dias) 4,2 (2,6) 3,6 – 4,7 2,0 5,0 6,0
Ingestão de Doces (dias) 0,6 (1,3) 6,2 – 7,7 6,0 7,0 7,0
Prática de Atividade Física até 30min (dias) 1,3 (1,2) 0,8 – 1,7 0,0 0,0 2,0
Prática de Atividade Física Específica (dias) 0,7 (0,8) 0,3 – 1,1 0,0 0,0 0,0
Avaliação da Glicemia (dias) 0,2 (0,6) 0,1 – 0,4 0,0 0,0 0,0
Avaliação Recomendada da Glicemia (dias) 0,1 (0,4) 0,1 – 0,2 0,0 0,0 0,0
Exame dos Pés (dias) 5,5 (2,8) 4,0 – 6,0 6,0 7,0 7,0
Exame dos Calçados (dias) 5,0 (3,1) 4,4 – 5,7 0,0 7,0 7,0
Secagem dos Dedos (dias) 5,0 (3,1) 4,4 – 5,7 0,0 7,0 7,0
Uso Recomendado da Medicação (dias) 6,7 (1,4) 6,4 – 7,0 7,0 7,0 7,0
Uso Recomendado de Insulina (dias) 8,7 (0,7) 8,5 – 8,8 9,0 9,0 9,0
Uso Recomendado de Comprimidos (dias) 6,5 (1,6) 6,2 – 6,9 7,0 7,0 7,0
Fonte: Autor.
A tabela 4 mostra avaliação das associações entre as variáveis
sociodemográficas (sexo, idade, estado civil, renda, ocupação, anos de estudo) e
ainda uso de insulina e diagnostico e a variável alimentação geral, utilizando-se do
teste exato de Fisher, constatou-se o p>0,05, o que representa não haver
associações entre elas.
55
Tabela 4 - Associação entre a dimensão Alimentação Geral do QAD e as variáveis: sexo, estado civil, renda, ocupação, anos de estudo, uso de insulina e tempo de diagnóstico, Natal, 2016.
Características Alimentação Geral
P valor#
Ruim n(%) Boa n(%)
Sexo Masculino 18 (18,4) 13 (13,3)
0,390 Feminino 32 (32,7) 35 (35,7)
Estado Civil
Solteiro 6 (6,1) 10 (10,2)
0,514 Casado 29 (29,6) 28 (28,6)
Viúvo 12 (12,2) 7 (7,1)
Divorciado 3 (3,1) 3 (3,1)
Renda
<= 1 Salário 18 (18,4) 15 (15,3)
0,263 Entre 1 e 2 Salários 26 (26,5) 31 (31,6)
> 3 Salários 6 (6,1) 2 (2,0)
Ocupação Tem Trabalho 11 (11,2) 16 (16,4)
0,148 Inativo 39 (39,8) 32 (32,7)
Anos de Estudo
< 4 anos 28 (28,6) 17 (17,3)
0,106 4 a 8 anos 14 (14,3) 22 (22,4)
> 8 anos 8 (8,2) 9 (9,2)
Uso de Insulina Sim 7 (7,1) 8 (8,2)
0,784 Não 43 (43,9) 40 (40,8)
Tempo de
diagnóstico
< 10 anos 23 (23,5) 22 (22,4) 1,000
> = 10 anos 27 (27,6) 26 (26,5)
# = Teste Exato de Fisher Fonte: Autor.
A Tabela 5 mostra avaliação das associações entre as variáveis
sociodemográficas , uso de insulina e diagnostico e a variável alimentação
especifica, utilizando-se o teste e exato de Fisher. Nestas associações, constatou-
se que o valor p >0,05, o que representa não haver associações entre elas.
56
Tabela 5 - Associação entre a dimensão Alimentação Específica do QAD e as variáveis: sexo, estado civil, renda, ocupação, anos de estudo, uso de insulina e tempo de diagnóstico. Natal, 2016.
Características Alimentação Específica
P valor#
Ruim n(%) Boa n(%)
Sexo Masculino 2 (2,0) 29 (29,6)
0,497 Feminino 8 (8,2) 59 (60,2)
Estado Civil
Solteiro 2 (2,0) 14 (14,3)
0,238 Casado 5 (5,1) 52 (53,1)
Viúvo 1 (1,0) 18 (18,4)
Divorciado 2 (2,0) 4 (4,1)
Renda
<= 1 Salário 4 (4,1) 29 (29,6)
0,592 Entre 1 e 2 Salários 6 (6,1) 51 (52,0)
> 3 Salários 0 (,0) 8 (8,2)
Ocupação Tem Trabalho 1 (1,0) 26 (26,6)
0,413 Inativo 9 (9,2) 62 (63,3)
Anos de Estudo
< 4 anos 6 (6,1) 39 (39,8)
0,503 4 a 8 anos 2 (2,0) 34 (34,7)
> 8 anos 2 (2,0) 15 (15,3)
Uso de Insulina Sim 2 (2,0) 13 (13,3)
0,648 Não 8 (8,2) 75 (76,5)
Tempo de
diagnóstico
< 10 anos 6 (6,1) 39 (39,8) 0,505
> = 10 anos 4 (4,1) 49 (50,0)
# = Teste Exato de Fisher Fonte: Autor.
A Tabela 6 apresenta associações entre as variáveis sociodemográficas, uso
de insulina e diagnostico e a variável Atividade Física, utilizando-se o teste e exato
de Fisher. Foram encontradas associações significativas para o variável sexo
(p<0,001), em contrapartida as demais apresentaram valor de p>0,05, não havendo
assim associações.
57
Tabela 6 - Associação entre a dimensão Atividade Física do QAD e as variáveis: sexo, estado civil, renda, ocupação, anos de estudo, uso de insulina e tempo de diagnóstico, Natal, 2016.
Características Atividade Física
P valor#
Ruim n(%) Boa n(%)
Sexo Masculino 21 (21,4) 10 (10,2)
0,000* Feminino 64 (65,3) 3 (3,1)
Estado Civil
Solteiro 16 (16,3) 0 (0,0)
0,403 Casado 48 (49,0) 9 (9,2)
Viúvo 16 (16,3) 3 (3,1)
Divorciado 5 (5,1) 1 (1,0)
Renda
<= 1 Salário 28 (28,6) 5 (5,1)
0,508 Entre 1 e 2 Salários 49 (50,0) 8 (8,2)
> 3 Salários 8 (8,2) 0 (0,0)
Ocupação Tem Trabalho 23 (23,5) 4 (4,1)
0,697 Inativo 62 (63,3) 9 (9,2)
Anos de Estudo
< 4 anos 40 (40,8) 5 (5,1)
0,749 4 a 8 anos 30 (30,6) 6 (6,1)
> 8 anos 15 (15,3) 2 (2,0)
Uso de Insulina Sim 15 (15,3) 0 (0,0)
0,098 Não 70 (71,4) 13 (13,3)
Tempo de
diagnóstico
< 10 anos 38 (38,8) 7 (7,1) 0,565
> = 10 anos 47 (48,0) 6 (6,1)
# = Teste Exato de Fisher; * = Diferença significativa para p < 0,001 Fonte: Autor.
Quanto às associações entre as variáveis sociodemográficas, uso de
insulina e tempo de diagnostico e a variável controle da glicemia não foi possível a
realização do teste, pois todos foram classificados como “baixa adesão”.
Já a Tabela 8 e 9 a seguir apresentam associações das mesmas variáveis
(sociodemográficas, uso de insulina e tempo de diagnostico) e a variável Cuidado
com os pés e Uso de Medicação respectivamente. Onde pelo teste de Fisher
58
observou-se o valor p >0,05, para ambas as associações, o que representa não
haver associações entre elas.
Tabela 7- Associação entre a dimensão Cuidado com os pés do QAD e as variáveis: sexo, estado civil, renda, ocupação, anos de estudo, uso de insulina e tempo de diagnóstico, Natal, 2016.
Características Cuidado com os Pés
P valor#
Ruim n(%) Boa n(%)
Sexo Masculino 6 (6,1) 24 (24,5)
0,328 Feminino
21 (21,4) 44 (44,9)
Estado Civil
Solteiro 6 (6,1) 10 (10,2)
0,450 Casado
13 (13,3) 42 (42,9)
Viúvo 5 (5,1) 13 (13,3)
Divorciado 3 (3,1) 3 (3,1)
Renda
<= 1 Salário 13 (13,3) 19 (19,4)
0,138 Entre 1 e 2 Salários 13 (13,3) 42 (42,9)
> 3 Salários 1 (1,0) 7 (7,1)
Ocupação Tem Trabalho 6 (6,1) 21 (21,5)
0,465 Inativo
21 (21,4) 47 (48,0)
Anos de Estudo
< 4 anos 15 (15,3) 29 (29,6)
0,220 4 a 8 anos 6 (6,1) 28 (28,6)
> 8 anos 6 (6,1) 11 (11,2)
Uso de Insulina Sim 6 (6,1) 9 (9,2)
0,351 Não
21 (21,4) 59 (60,2)
Tempo de
diagnóstico
< 10 anos 15 (15,3) 30 (30,6) 0,366
> = 10 anos 12 (12,2) 38 (38,8)
# = Teste Exato de Fisher Fonte: Autor.
59
Tabela 8 - Associação entre a dimensão Uso de Medicação do QAD e as variáveis: sexo, estado civil, renda, ocupação, anos de estudo, uso de insulina e tempo de diagnóstico, Natal, 2016.
Características Uso de Medicação
P valor#
Ruim n(%) Boa n(%)
Sexo Masculino 0 (0,0) 31 (31,6)
1,000 Feminino
2 (2,0) 65 (66,3)
Estado Civil
Solteiro 0 (0,0) 16 (16,3)
0,690 Casado
1 (1,0) 56 (57,1) Viúvo
1 (1,0) 18 (18,4) Divorciado
0 (0,0) 6 (6,1)
Renda
<= 1 Salário 1 (1,0) 32 (32,7)
0,057 Entre 1 e 2 Salários 0 (0,0) 57 (58,2)
> 3 Salários 1 (1,0) 7 (7,1)
Ocupação Tem Trabalho 0 (0,0) 27 (27,6)
0,678 Inativo
2 (2,0) 69 (70,4)
Anos de Estudo
< 4 anos 1 (1,0) 44 (44,9)
0,795 4 a 8 anos 1 (1,0) 35 (35,7)
> 8 anos 0 (0,0) 17 (17,3)
Uso de Insulina Sim 0 (0,0) 15 (15,3)
0,544 Não
2 (2,0) 81 (82,7)
Tempo de
diagnóstico
< 10 anos 1 (1,0) 44 (44,9) 0,710
> = 10 anos 1 (1,0) 52 (53,1)
# = Teste Exato de Fisher Fonte: Autor.
Com relação ao tabagismo 87 diabéticos (88,8%) referiram não ter fumado
um cigarro, mesmo que uma tragada, durante os últimos sete dias, já 11% dos
diabéticos participantes afirmaram ter fumado pelo menos um cigarro na última
semana, uma média de 9,7 cigarros, como descrito na Tabela 10 abaixo.
60
Tabela 9 - Características descritivas relativas ao tabagismo, Natal, 2016.
Variáveis Dependentes n (%) média (desvio padrão)
Dados relativos à última semana
Fumo
Não 87 (88,8%) Sim 11 (11,2%)
Se sim: Quantos Cigarros? 9,7 (5,3)
Tempo desde o Último Cigarro
Nunca fumou 43 (43,9%) > 2 anos 46 (46,9%)
1 a 2 anos 0 (0,0%) 4 a 12 meses 0 (0,0%) 1 a 3 meses 1 (1,0%) Último mês 0 (0,0%)
No mesmo dia 8 (8,2%)
Fonte: Autor.
Para as variáveis quantitativas de controle metabólico e peso (hemoglobina
glicosilada, glicemia de jejum, colesterol, triglicerídeo e o IMC), foi realizado teste
correlação de Sperman dado à característica não paramétrica dos dados.
Observou-se que houve associação inversa entre as dimensões do QAD com
parâmetros bioquímicos para uso de medicação e colesterol (p<0,001), associação
positiva para IMC e Triglicerídeos, glicemia jejum e colesterol, colesterol e
triglicerídeos, atividade física e cuidado com os pés. Além disso, houve associação
entre o cuidado com pés e uso de medicação.
61
Tabela 10 - Associação entre as variáveis metabólicas e os domínios do QAD, Natal, 2016.
HbA1c
(%)
Glic.
Jejum
(mg/dL)
Colest.
(mg/dl)
Triglicérides
(mg/dl) AG AE AF GL CP ME
IMC (kg/m
2)
0,10 0,17 0,20 0,41** -0,06 -0,09 -0,03 -0,05 0,08 -0,04
HbA1c (%)
0,012 0,25* 0,14 0,09 -0,17 0,10 -0,09 -0,05 -0,22
*
Glic. Jejum (mg/dl)
0,30* 0,22
* -0,09 0,14 0,06 0,02 -0,10 -0,06
Colest. (mg/dl)
0,38** -0,15 -0,09 -0,13 -0,08 -0,25
* 0,30
**
Triglicérides (mg/dl)
-0,25* 0,02 0,09 0,02 0,11 -0,11
AG 0,23* -0,06 0,05 0,21
* 0,15
AE -0,04 0,18 0,30* 0,04
AF -0,09 0,18 0,05
GL -0,09 0,01
CP 0,35**
IMC (kg/m2) = Índice de Massa Corporal; HbA1c (%) = Hemoglobina Glicada; Glic. Jejum (mg/dl) = Glicemia de Jejum; Colest. (mg/dl) = Colesterol total; AG= Alimentação Geral; AE = Alimentação Específica; AF = Atividade Física; GL = Monitoramento da Glicemia; CP = Cuidado com os Pés; ME = Uso de Medicação; ** = Correlação significante para p < 0,001; * = Correlação significante para p < 0,05;
62
6 DISCUSSÃO
O desenho transversal do presente estudo apresenta-se como limitação por
não estabelecer relação de causa e efeito, mas por outro lado revelou associações
importantes para o objeto do estudo.
6.1 CONDIÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS
No presente estudo foi encontrada maior proporção de mulheres diabéticas.
Valores semelhantes repetiram-se também em dois estudos transversais com
diabéticos atendidos na atenção primária, com proporção de 71,9% e 76,1%
(ASSUNÇÃO; URSINE, 2008; ASSUNÇÃO; SANTOS; COSTA, 2002), contrario
aos resultados do estudo de Ross, Baptista e Miranda (2015), onde maioria da
população diabética da amostra foi do sexo masculino.
A faixa etária média encontrada foi de 64 anos, indicando que grande
parcela da população estudada foi constituída por idosos. Segundo Banquedano et
al. (2010), pessoas que se encontram nessa etapa do desenvolvimento têm
exigências de autocuidado relacionadas à própria fase do ciclo vital, bem como a
presença de comorbidades e complicações crônicas advindas do não controle
metabólico.
Quanto à escolaridade foi observado que grande parcela (45,9%) estudou
menos de quatro anos, resultado semelhante ao encontrado no estudo de Barros
(2014) com diabéticos idosos em instituições de longa permanência no Recife-PE,
onde foi aplicado o mesmo instrumento do presente estudo na avaliação do
autocuidado, encontrando 55% da amostra com menos de 4 anos de estudo.
A baixa escolaridade pode está relacionada às dificuldades de acesso à
escola no passado, esta condição representa um fator que influencia nas
complicações crônicas, pela limitação do acesso às informações, em função do
comprometimento das capacidades de leitura e escrita, afetando a compreensão
das atividades de educação para a prevenção (BARROS, 2014). A escolaridade
esta diretamente relacionada ao autocuidado, ou seja, quanto mais baixa a
escolaridade, menor o autocuidado (BARBUI; COCO, 2002).
63
A renda apresentada foi de dois salários mínimos ou mais, a maior parte da
renda recebida pelos usuários do estudo advém de aposentadorias e benefícios e
muitas vezes são oriundas da aposentadoria também do conjugue.
Estudo transversal brasileiro, realizado em uma instituição especializada em
diabetes no Ceará, avaliou a adesão ao tratamento do usuário com pé diabético. O
déficit cognitivo, a baixa escolaridade, o nível socioeconômico, o déficit de
conhecimento acerca da doença e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde
foram os fatores identificados como contribuintes para a baixa adesão ao
tratamento (MELO et al., 2011).
Quanto ao tempo de diagnostico da doença observou-se que 53% da
amostra apresentaram 10 anos ou mais anos de diagnóstico. Em estudo realizado
por Santos (2013) para avaliar a influência do tempo de diagnostico do diabetes e o
autocuidado no contexto da estratégia de saúde da família o tempo de diagnostico
não influenciou a adesão ao autocuidado, porém sabe-se que quanto maior o
tempo de diagnóstico menor será a prevalência de adesão ao tratamento dos
usuários e maior o risco de complicações advindas de um insatisfatório controle
metabólico (RODRIGUES et al., 2012), bem como maior é possibilidade de
aparecimento de complicações (CORTEZ et al., 2015).
Nessa direção, Arrelia et al. (2015) argumentam que o profissional de saúde
precisa redobrar a atenção aos recém-diagnosticados, a fim de esclarecê-los sobre
o caráter crônico da doença e a importância do seguimento regular do tratamento.
Além disso, pode investigar possíveis percepções e crenças que possam vir a
comprometer o seguimento do tratamento e a adesão às recomendações ofertadas
pela equipe de saúde.
6.2 AUTOCUIDADO
Para a avaliação das atividades de autocuidado, destacam os itens que
obtiveram o maior e o menor valor na escala total. Em relação aos itens de
Alimentação Geral a amostra apresentou média de 3,1 dias (DP=3,1) quanto a
seguir dieta; seguir dieta o numero de dias recomendado a média foi de 3,4 dias
(DP=3,1), na categoria alimentação especifica observou-se a média maior para
consumo de frutas, legumes e verduras, 4,5 dias (DP=2,8), o que indicou atividade
protetora no manejo do diabetes, por contribuir na maior ingestão de fibras. Para
64
ingestão de doces a média de dias foi de 0,6 dias (DP=1,3), resultado também
satisfatório.
Alguns estudos que utilizaram o mesmo instrumento para avaliar a adesão
às atividades de autocuidado em diabetes na atenção primária à saúde
apresentaram alguns resultados semelhantes e outros discrepantes.
Daniele, Vasconscelos e Coutinho (2014) avaliaram em estudo transversal o
autocuidado em relação ao sexo em diabéticos na atenção básica, na cidade de
Fortaleza CE, e obtiveram valores maiores no que se refere ao consumo de dieta
saudável e a seguir orientações o numero de dias recomendado (5,3 e 4,8
respectivamente), valores maiores aos encontrados no presente estudo. Para a
ingestão de legumes e frutas e alimentos ricos em gorduras os valores foram 4,2 e
4,2 semelhantes aos encontrados no presente estudo que foram 4,5 (DP=2,8) e 4,3
(DP=2,6) respectivamente.
Um estudo transversal com pacientes diabéticos atendidos em nível
ambulatorial buscou avaliar a adesão ao autocuidado em Ribeirão Preto- SP
(COELHO et al., 2015) e utilizou para isso o mesmo instrumento aplicado no
presente estudo. Os autores encontraram para a dimensão dieta uma média de 5,0
dias, valor superior ao presente estudo; “seguir orientações o numero de dias
recomendado” o valor da média (3,7) próximo ao valor deste estudo que foi de 3,4.
É interessante destacar também que em relação ao consumo de doces a média
(6,1) foi bem maior ao encontrado no presente estudo (0,6 dias).
Como a média de dias para os itens “ingestão de dieta saudável” e
“orientações alimentares por profissionais de saúde capacitados” obtiveram valores
menores que 4,0 dias, foram considerados como “adesão ruim”, o que foi
semelhante ao encontrado em estudos que avaliaram a adesão a dieta utilizando
outros instrumentos que não o QAD, como exemplo questionários de frequência
alimentar.
A respeito de leites e derivados, vale ressaltar a importância da substituição
de tais produtos da forma integral para a forma mais pobre em gorduras. Leite
desnatado e seus derivados devem estar presentes na alimentação de indivíduos
com DM tipo 2, por serem considerados componentes importantes de uma dieta
saudável, fonte de proteínas de alto valor biológico e ainda por apresentarem baixo
índice glicêmico. Limitar a ingestão de colesterol, ácidos graxos saturados e trans
representa uma importante meta no consumo alimentar de diabéticos, pois tal
65
conduta tem como propósito reduzir o risco cardiovascular desses pacientes. No
presente estudo, pôde-se observar que a média de consumo de carnes vermelhas,
leite e derivados integrais apresentaram-se ligeiramente acima do proposto
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2005).
Para as associações da dimensão alimentação com características
sociodemográficas não foram encontradas associações, o que corrobora com os
resultados encontrados por Arrellias et al. (2015) avaliando a adesão à dieta,
atividade física e uso de medicação em diabéticos no sudeste do Brasil, e por
Benevida (2015) em estudo onde avaliou a adesão ao autocuidado em idosos em
Recife-PE.
Estudos apontam a dificuldade em seguir as orientações dos profissionais,
sendo a alimentação um desafio relevante para as pessoas que convivem com o
DM (BARROS, 2014).
A literatura tem mostrado que comportamento relacionado aos hábitos
alimentares é um dos desafios para o cuidado à saúde, principalmente pelos
aspectos culturais, econômicos, emocionais, ambientais que os envolvem
(BANQUEADO et al., 2010).
Em particular, as pessoas com DM devem, diariamente, tomar decisões para
controlar sua doença, e estas decisões têm um maior impacto sobre seu bem-estar
do que aquelas tomadas pelos profissionais de saúde. No entanto, os tratamentos
que requerem decisões ou julgamentos por parte da pessoa estão mais fortemente
associados à não adesão. Além disso, as crenças pessoais sobre a alimentação,
especialmente em relação à existência de alimentos nocivos ou proibidos, são
difíceis de serem mudadas, constituindo-se tabus que podem interferir na adesão
ao autocuidado (XAVIER; BITTAR; ATAIDE, 2009).
Para que a adesão do diabético ao programa alimentar proposto seja
satisfatório, é importante considerar seu estilo de vida, rotina de trabalho, nível
socioeconômico, tipo de diabetes, medicação prescrita e hábitos alimentares
anteriores ao DM. A adaptação da dieta aos hábitos alimentares preexistentes,
sempre que possível, é a melhor conduta, pois, além do indivíduo, a família ficará
mais integrada ao tratamento. Do ponto de vista econômico, o uso de alimentos já
rotineiros e que sejam adequados promove maior flexibilidade na escolha e impede
a substituição por outros, às vezes impróprios e mais caros (ASSUNÇÃO; URSINE,
2008).
66
Os resultados em relação à atividade física foram diferentes do item
“alimentação”. No presente estudo o item “atividade física” apresentou baixa
adesão, com média de 1,3 dias (DP=1,2) para adesão a “atividade física de 30 min”
e mais baixa ainda para “atividade física especifica” que foi de 0,7 dias (DP=0,8).
Valores semelhantes ao item “prática de atividade física” foi encontrado por
Gomides et al. (2013) em estudo onde avaliou as atividades de autocuidado de
pessoas com DM que possuem úlceras e/ou amputações em membros inferiores
na região sudeste do Brasil, utilizando o mesmo instrumento usado no presente
estudo. Os pesquisadores encontraram adesão a pratica de “atividade física de 30
min” de 1,0 dia e “atividade física especifica” foi de 0,4 dias. Além desse, Villas-
Boas et al. (2011) também encontrou baixa adesão a prática de atividade física ao
avaliar a adesão a dieta e ao exercício físico utilizando para isso mesmo
instrumento do presente estudo.
Resultados diferentes foram encontrados por Santos et al. (2014) em estudo
transversal onde avaliou a adesão ao tratamento no diabetes e associações com
parâmetros bioquímicos. Foram encontrados no item “atividade física de 30 min”
um média 3,9 dias e para “atividade física especifica” média de 1,7 dias.
Quando se analisou a presença de associações das dimensões do
autocuidado com características socioeconômicas observou-se que houve
associação significativa para “atividade física” e a variável sexo, onde a adesão foi
classificada como boa mais nos homens do que nas mulheres. Resultado
semelhante corrobora com alguns estudos na literatura. No estudo de Daniele,
Vasconscelos e Coutinho (2014), realizado na atenção básica no Ceará, os
homens tinham uma prática de atividade física diária maior em detrimento das
mulheres. Diferente do encontrado no estudo de Arrelias et al. (2015), onde as
mulheres apresentaram maior prática de atividade física que os homens.
Diante dos resultados encontrados para adesão a dieta e atividade física do
presente estudo, observou-se que as mudanças de estilo de vida representam uma
grande dificuldade para as pessoas, especialmente quando se trata de seguir uma
dieta e praticar exercícios físicos (BARROS, 2014).
Quanto a pratica do exercício físico, estudo sobre os motivos apontados
pelos diabéticos para não realiza-lo foram: desanimo, desconforto, falta de tempo,
desconhecimento, não gostar, restrição medica, hipoglicemia e outros (DUARTE et
al., 2012).
67
Como evidenciado pela literatura, a prática regular de exercícios físicos por
diabéticos do tipo 2 é capaz de aumentar a captação de glicose, com consecutiva
melhora no controle glicêmico; reduzir a hemoglobina glicada, mesmo quando não
há redução de peso corporal significativo; e reduzir o risco cardiovascular. A
associação entre mudanças alimentares e atividades físicas auxilia na melhora do
perfil metabólico, com redução nos níveis de LDL-c e triglicerídeo e aumento de
HDL-c (OLIVEIRA; VENCIO, 2015).
Almer et al. (2012) ao investigar a associação entre intensidade da atividade
física e controle do diabetes, observaram o aumento da sobrevida e a diminuição
dos níveis glicêmicos em idosos que realizam atividades físicas por mais de 30
minutos. Os programas de atividade física estão inseridos no contexto do
envelhecimento ativo, pois podem reduzir os efeitos deletérios do processo de
envelhecimento. Além de contribuir para a perda de peso, reduzir a resistência
insulínica e melhorar o bem estar.
Para Teixeira et al. (2009) a automonitorização sanguínea é uma medida
fundamental no controle do diabetes mellitus. Quanto a esse item do
monitoramento da glicemia observou-se que foi o item com menor média do
questionário. Para a “avaliação da glicemia” a média apresentada foi de 0,2 dias
(DP=0,6), quando foi questionada a “avaliação da glicemia o numero de dias como
recomendado” a média caiu para 0,1 (DP=0,4), indicando que nessa atividade a
amostra estudada apresentou “adesão ruim”.
Estudos apontaram para resultados maiores. Coelho et al. (2015) em seu
estudo utilizando mesmo instrumento de avaliação observaram que para a
atividade de autocuidado referente a “avaliar o açúcar no sangue o número de
vezes recomendado” a adesão foi baixa (3,3 dias), valor ainda maior do que o
encontrado no presente estudo. Outro estudo utilizando o QAD como instrumento
de avaliação encontrou valores próximos ao desejável. Gomides et al. (2015)
encontraram média de 5,8 dias para o item “avaliar glicemia”, indicando que a
população estudada apresentou maior adesão nesse item do autocuidado.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (OLIVEIRA;VENCIO, 2015) a
monitorização da glicemia capilar é primordial para direcionar as ações que
envolvem o tratamento do diabetes, pois através dos resultados obtidos permite-se
reavaliar a terapêutica instituída mediante os ajustes no medicamento, na dieta e
nos exercícios físicos, podendo proporcionar melhora da qualidade de vida e
68
redução das complicações decorrentes do mau controle metabólico. Além disso, a
construção de um perfil glicêmico favorece conhecer as atitudes das pessoas com
DM diante de complicações agudas e crônicas.
A literatura tem apontado algumas dificuldades para a realização da
monitorização glicêmica domiciliar, tais como fatores psicológicos, econômicos e
sociais, porém tais fatores não foram avaliados pelo presente estudo. Estudo de
revisão integrativa da literatura sobre a automonitorização da glicemia capilar no
domicílio destaca que os principais motivos para a não realização dessa atividade,
conforme recomendado foram: dificuldades financeiras, medo de agulhas/lancetas
e da dor, e inabilidade para manusear o glicosímetro, mesmo com a obtenção de
instruções adequadas (TEIXEIRA et al., 2009).
Na população estudada não foram avaliados a presença de insumos para a
medida da glicemia capilar. Fator este que pode contribuir para a baixa adesão
nesse item do autocuidado, bem como a disponibilidade destes insumos na
Unidade de Saúde. Relato da equipe de saúde da unidade estudada afirma que os
insumos para a realização da glicemia capilar não faltam na unidade e que os
usuários tem fácil acesso a essa medida. Porém, aqueles que necessitam realizar
em domicilio tem a dificuldade de comprar as fitas para realizar o teste. Além disso,
a Secretaria Estadual de Saúde disponibiliza um cadastro para usuários diabéticos
que necessitam do aparelho e fazem assim a distribuição dos mesmos, mas a
distribuição não é feita periodicamente e em quantidades suficientes.
Entre os cuidados com os pés, destacam-se o exame diário dos mesmos, a
inspeção dos calçados antes de calçá-los e a higienização dos pés com secagem
cuidadosa, especialmente nos espaços interdigitais (OLIVEIRA; VENCIO, 2015).
Nessa perspectiva tais itens também foram avaliados no QAD onde apresentaram
boa adesão na amostra estudada, com médias de 5,5 dias (DP=2,8) para “exames
dos pés”, “exame dos calçados” e “secagem dos dedos” média de 5,0 dias
(DP=3,1).
Os cuidados com os pés constituem-se uma das vertentes do autocuidado
dos pacientes com DM, uma vez que o pé diabético é uma das principais
complicações advindas da doença e causa constante de hospitalizações e
amputações entre esses pacientes (RESENDE NETA; SILVA; SILVA, 2015).
Estudos encontrados na literatura mostraram valores semelhantes ao presente
estudo, alguns com valores maiores de adesão nesse item cuidado com os pés.
69
Valores semelhantes foram encontrados por Ross, Baptista e Miranda (2015), onde
para a “avaliação dos pés” a média foi semelhante ao encontrado no presente
estudo, com média de 5,2 dias, “avaliação dos sapatos” média de 4,6 dias e
“secagem dos dedos” média de 6,3 dias. Valores semelhantes ao estudo de
Gomides et. al. (2013), avaliando autocuidado em pacientes que já apresentaram
lesões em membros inferiores, para “avaliação dos pés” a média foi de 6,2 dias,
“avaliação dos sapatos” média de 5,2 dias e “secagem dos dedos” a média foi de
5,1 dias. Esses valores mais elevados do que o presente estudo se deve
possivelmente pela necessidade presente e contato mais próximo com os
profissionais para a realização do tratamento das lesões.
Já no estudo de Coelho et al. (2015) os valores para os itens relativos ao
cuidado com os pés apresentaram menores médias do que os estudos citados
anteriormente e o presente estudo.
Essa dimensão não apresentou associações com as caraterísticas
sociodemográficas. O que diferiu com outros estudos que também avaliaram
associações do autocuidado com essas variáveis sociodemográficas. No estudo de
Coelho et al (2015) foi possível observar associação fraca e direta do cuidado com
os pés com escolaridade, sugerindo que quanto maior a escolaridade maior seria a
adesão no item de cuidado com os pés. Embora a adesão ao tratamento dependa
da absorção da informação, o conhecimento ou informação sobre a doença não
funciona por si só como um preditor da adesão e o conhecimento não é garantia
única para a mudança de comportamentos nos diabéticos (ASSUNÇÃO; URSINI,
2013).
No presente estudo a adesão ao cuidado com os pés foi um dos itens de
maior adesão. Tal ocorrência pode ser justificada pelo fato de que a maioria dos
participantes do estudo são integrantes dos grupos de autocuidado na unidade, e
nesses grupos o cuidado com os pés é um tema bastante difundido e praticado
pelas equipes de saúde, que a partir de um Projeto em parceria com a
Universidade Federal do Rio Grande de Norte passaram a dar maior prioridade na
identificação precoce das lesões do pé diabético, bem como instituir protocolos
específicos e locais no manejo dessa complicação, no sentido de tratamento e
prevenção. Assim, os diabéticos assistidos por essa equipe apresentam maior
conhecimento nessa dimensão do autocuidado.
70
O item “medicação” avaliado pelo presente estudo apresentou maiores
médias, em relação aos demais itens do questionário. Resultado semelhante foi
encontrado por outros estudos que utilizaram esse instrumento e mostraram uma
alta pontuação para as atividades de autocuidado que envolvem a terapia
medicamentosa.
Ross, Baptista e Miranda (2015) no seu estudo mostrou que a medicação foi
o item de maior adesão, semelhante ao encontrado no presente estudo.
Encontrando média de 6,6 dias para “medicação como recomendado” e 6,7 para
“uso de comprimidos como recomendado”. Valores semelhantes encontrado por
Santos et al. (2014), onde o item medicação também apresentou maior adesão ao
tratamento, com média de 6,8 dias, e Gomides et al. (2013) Com média de 7,0
dias.
Boa adesão em relação à tomada de medicação também é encontrado
quando se utiliza outros instrumentos de avaliação, como o encontrado por Faria et
al. (2014), em estudo transversal com o objetivo de analisar a adesão ao
tratamento medicamentoso e não medicamentoso em 17 unidades da Estratégia
Saúde da Família encontrou que 60% dos usuários estudados apresentaram boa
adesão para a terapia medicamentosa.
Publicações sugerem que o seguimento do tratamento medicamentoso,
muitas vezes, apresenta maior adesão por ser mais simples de ser cumprido. A
mudança nos comportamentos de risco, como sedentarismo e práticas alimentares
inadequadas, por exemplo, é considerada mais complexa, por envolver
incorporação de novos hábitos e, portanto, frequentemente apresenta menor
adesão (VILLAS-BOAS, 2009).
Esse dado pode estar condicionado a diversos fatores, como a política de
distribuição de medicamentos gratuitos pela rede de saúde, assegurando a
acessibilidade a esses insumos, bem como a facilidade para a tomada do
medicamento. Valores elevados estão relacionados à aceitabilidade do tratamento
medicamentoso e à crença no efeito do medicamento para o controle da doença.
Por outro lado, a adesão à atividade física regular e ao plano alimentar depende de
fatores complexos, tais como valores socioculturais, motivação para a mudança de
atitude, conhecimento sobre a doença, acesso ao local adequado para
desenvolvimento da atividade física, e acompanhamento dos pacientes por
nutricionista e educador físico na rede básica de saúde (FARIA et al., 2014).
71
Dados relativos ao fumo mostraram que 88,8% da amostra no presente
estudo alegaram não ter fumado nos últimos sete dias e apenas 11,2% fumou nos
últimos sete dias. Sendo que da amostra 46,9% dos diabéticos deixou de fumar há
mais de dois anos. Resultado semelhante foi encontrado no estudo de Coelho et al.
(2005), onde 89% referiram não ter fumado nos últimos sete dias e 11%
responderam que havia fumado. Valores superiores foram encontrados em um
estudo que objetivou verificar as práticas de autocuidado das pessoas com DM tipo
2, em unidade de atenção primária da saúde, encontrou que 19,2% das pessoas
estudadas eram tabagistas (CARDOSO; MORAES; PEREIRA, 2011).
O tabagismo é um fator avaliado de grande importância, pois está
diretamente vinculado com o mau controle do DM. É conhecido como um fator de
risco cardiometabólico, e fator para surgimento e progressão da doença arterial
obstrutiva periférica, em que a gravidade da doença é diretamente proporcional à
quantidade e ao tempo de consumo do cigarro. Também se associa ao risco de
acidente vascular cerebral, ao surgimento e às complicações da hipertensão
arterial e da progressão nefropática. Medidas como a interrupção do hábito de
fumar auxiliam no controle do DM, visto que o abandono do cigarro pode melhorar
o perfil lipídico, reduzir a pressão arterial, reduzir as chances de surgimento de
problemas micro e macrovasculares e ter papel importante na prevenção de outras
complicações (OLIVEIRA; VENCIO, 2015).
6.3 CONTROLE METABÓLICO
Na avaliação do controle metabólico, foi possível perceber que grande parte
dos pacientes com diabetes não estava com os valores de glicemia, hemoglobina
glicada, colesterol e triglicerídeos e IMC dentro dos parâmetros recomendados.
Essas variáveis influenciam de modo significativo o controle dos valores
metabólicos, sendo importante para a análise de riscos e agravos relacionados ao
diabetes (LIRA NETO, 2016).
Em relação aos parâmetros de peso e controle metabólico observou-se que
a maioria da amostra encontrava-se acima do peso, como encontrado em outros
estudos na literatura, como o de Ross, Baptista e Miranda (2015), onde 57% da
amostra estavam com sobrepeso e/ou obesidade, já estudo de Faria et al. (2014)
valores superiores foram encontrados com 78% da amostra com excesso de peso
72
e nos achados de Lira Neto (2016), com 71,3% da amostra com hemoglobina
glicada alterada.
Segundo Sociedade Brasileira de Diabetes (OLIVEIRA; VENCIO, 2015) para
o diabético, preconiza-se um bom controle do peso corporal, visando à redução dos
riscos relacionados ao DM. O excesso de peso pode intensificar a resistência
insulínica, favorecer o aparecimento de complicações agudas e crônicas e
aumentar o risco de comorbidades associadas ao excesso de tecido adiposo.
Portanto, a redução ponderal é uma meta terapêutica fundamental para diabéticos.
O controle de peso está associado ao melhor controle da doença, redução dos
fatores de risco e atenuação do uso de fármacos.
Nessa perspectiva a equipe de saúde responsável pelo cuidado dos
diabéticos deve atentar para incentivo a perda de peso e manutenção do peso
corporal saudável, com vistas ao controle metabólico e manutenção da qualidade
de vida do diabético.
No presente estudo os diabéticos não apresentaram bom controle glicêmico,
tendo-se em vista valores da média de hemoglobina glicada de 8,1% com
alterações em 67% da amostra, e glicemia de jejum alterada em 49% da amostra.
Valores superiores foram encontrados por Coelho et al. (2015), com média de
9,1%, alterada em 90% da amostra estudada, e glicemia de jejum alterada em 61%
da amostra, semelhantes aos dados encontrados por Faria et al. (2014), com 72%
da amostra com hemoglobina glicada alterada (maior que 7%).
Não houve associações significativas entre a hemoglobina glicada e as
dimensões do autocuidado na amostra estudada. Diferente do encontrado por
Santos et al. (2014), onde o IMC se associou diretamente com valores de
Hemoglobina glicada, indicando que quanto maior o IMC maior os valores de
hemoglobina glicada.
Destaca-se também se as taxas referentes às análises do perfil lipídico dos
pacientes, aqui representado pelos valores de TG e CT. Quanto a esses
parâmetros a amostra estudada apresentou moderado controle, pois 63,5%
apresentaram colesterol total normal, e 50% apresentaram taxas de triglicerídeos
normais. Tais achados se assemelharam com os dados encontrados por Lira Neto
(2016), estudando a relação existente entre a adesão aos antidiabéticos orais e o
controle metabólico de pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2, observou valores de
53% da amostra com TG alterado.
73
Níveis alterados de triglicerídeos seriam prejudiciais aos diabéticos, pois
desencadearia um quadro chamado hipertrigliceridemia, constantemente
acompanhada por baixos valores de HDL e um aumento nas partículas pequenas e
densas de LDL, a hipertrigliceridemia acelera o aparecimento de complicações
referentes à DCV, bem como o surgimento de HAS e dislipidemia, contribuindo
para o desarranjo do sistema metabólico (LYRA; CAVALCANTI; SANTOS, 2014).
Para o colesterol total mais da metade apresentou valores normais. Esses
resultados corroboram com alguns estudos na literatura. Lira Neto (2016)
encontrou valores de 52,4% normais e Arrelias et al. (2015) com achados de 50,4%
normais.
A manutenção do perfil lipídico dentro dos valores de normalidade e
importante para a prevenção do risco cardiovascular. A não adesão ao tratamento
não representa necessariamente pior controle metabólico. A dislipidemia e
resultado de um conjunto complexo de fatores que interagem entre si e variam a
depender do tipo de estudo, das características da população, entre outros
(LANDIM et al., 2011).
No presente estudo onde foram avaliadas as associações entre os
parâmetros bioquímicos e atividades do QAD foram encontradas associações
moderadas apenas para uso de medicação e colesterol (inversa), IMC e níveis de
triglicerídeos (direta), colesterol e triglicerídeos (direta).
Tais achados de associações não corroboraram com resultados encontrados
por Santos et al. (2014), onde encontram associações fortes e moderadas para:
monitorização da glicemia e medicação; glicemia de jejum e hemoglobina glicada;
IMC e circunferência da cintura.
Resultados semelhantes ao presente estudo foram encontrados no estudo
de Faria et al. (2014) onde achados relativos ao colesterol total e HbA1c,
apresentaram associação estatisticamente significativa com a adesão ao plano
alimentar e exercício físico.
Pode-se inferir que a relação de não adesão ao plano alimentar e a atividade
física e as demais variáveis lipídicas, precisam ser avaliadas com cautela, e
considerar a interferência de outros fatores tais como período e seguimento,
estágio da doença, complicações e morbidades, outros medicamentos e terapias
utilizadas em associação, veracidade do autor relato, entre outros (LANDIM et al.,
2011).
74
Tal comportamento pode se inferir ao fato do instrumento utilizado para
avaliar a adesão ao autocuidado fazer alusão aos últimos sete dias, e sendo os
comportamentos de adesão não estáveis, podem se modificar ao longo do tempo,
portanto, necessitam de aferições regulares como forma de avaliar a eficácia da
terapêutica (COELHO et al., 2015).
Assim, corroborando com Coelho et al. (2015), para as relações entre as
atividades de autocuidado e controle metabólico apresenta-se como fragilidade,
pois não foram consideradas nessas associações outras variáveis que poderiam
influenciar, exemplo, regime terapêutico e morbidades associadas.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, a partir da metodologia utilizada e dos resultados obtidos
é possível concluir que a amostra estudada apresentou níveis baixos de adesão ao
autocuidado no Diabetes, no que concerne às dimensões de alimentação geral,
atividade física e monitorização da glicemia, para as dimensões de cuidado com os
pés, alimentação especifica e tomada de medicação a amostra apresentou boa
adesão, resultados semelhantes ao encontrado na literatura.
O controle metabólico apresentou inadequado controle glicêmico, adequado
controle lipídico e controle de peso insatisfatório, com grande parcela acima do
peso. Não se observaram associações das variáveis sociodemográficas com as
atividades de autocuidado, sendo para este estudo fraco preditor para adesão ao
tratamento. Apenas a variável sexo se associou significativamente com a prática de
atividade física.
As atividades de autocuidado que se associaram com as variáveis de
controle metabólico foram tomada de medicação com níveis de colesterol, IMC e
níveis de triglicerídeos, colesterol e triglicerídeos, as associações foram de fracas a
moderadas.
Diante do que foi discutido fica claro que uma das maiores dificuldades na
adesão ao tratamento do diabetes no contexto da Estratégia de Saúde da Família
esta na mudança do estilo de vida, principalmente no que concerne a alimentação
e a pratica de atividade física, bem como a atitudes que requeiram total motivação
por parte do próprio paciente, como a monitorização da glicemia.
75
O controle glicêmico inadequado mostra que apesar dos esforços das
equipes em trabalhar o controle da doença, por meio de atividades de educação
em saúde realizadas mensalmente, com os grupos de autocuidado e na conversa
diária com os diabéticos, observa-se que a multiplicidade de fatores que envolvem
a adesão, como escolaridade, apoio familiar, a apropriação do autocuidado, a
motivação, situação econômica, entre outros condizem para uma adesão ruim a
alguns aspectos do tratamento. Além disso, a metodologia empregada pelas
equipes ao motivar o autocuidado pode ter sido insatisfatória em promover uma
maior adesão, mas tal variável não foi avaliada pelo presente estudo, indicando a
necessidade de estudos mais completos na identificação das abordagens
educativas.
Obstante a isso, a forma como estão organizados e disponibilizados os
serviços de saúde e os equipamentos sociais que contribuem para a promoção a
saúde do usuário com doença crônica são fatores cruciais na adesão à terapêutica.
A baixa adesão à atividade física pode ser explicada pela inexistência na oferta de
serviços de atividades físicas gratuitas e suficientes para essa demanda, como
academias de saúde próxima ao bairro e dificuldades de acesso logístico a outros
bairros que disponham de tal serviço. A disponibilização gratuita da medicação
para controle do diabetes, garantida pelo Ministério da Saúde, contribui para que a
adesão à terapêutica medicamentosa seja satisfatória.
A educação em saúde é fundamental para o autocuidado e mudança no
estilo de vida dos usuários com doenças crônicas. As estratégias educativas
devem ser desenvolvidas com o objetivo de estimular os diabéticos a aderir ao
tratamento, com a utilização de uma dieta adequada, práticas de exercício,
tratamento medicamentoso, bem como a importância do retorno às consultas para
o controle das taxas glicêmicas (BARROS, 2014).
Tais estratégias devem ser desenvolvidas partindo das necessidades dos
diabéticos, com participação ativa dos mesmos, indicando quais atividades
apresentam maiores dificuldades/facilidades de adesão no nível individual e
coletivo, e quais as soluções a curto e longo prazo são possíveis serem aplicadas
no contexto que eles vivem.
Nessa perspectiva os profissionais podem fazer usos de algumas
metodologias e abordagem compreensivas que partem do princípio que os
usuários com condições crônicas precisam fazer modificações na sua vida para
76
aceitar a doença e as mudanças que ela traz no cotidiano do sujeito. Que a
aceitação da doença não é resultado de informação e de aquisição de novos
hábitos, mas sim está relacionada como o paciente entende o seu problema, ao
que ele acredita sobre o seu problema (modelo explicativo da doença) e à carga de
experiência e de aprendizagem relacionadas ao adoecimento e de como foram
sendo tecidas ao longo da vida (BRASIL, 2015a).
Nesse ponto a equipe de saúde necessita esta preparada para trabalhar
estratégias mais resolutivas de mudança de estilo de vida. Como já foi elencado
pela própria equipe como sendo um dos maiores desafios: como trabalhar
alimentação adequada e combate ao sedentarismo no dia-a-dia da unidade? São
angustias destacadas pela equipe que cuida dos diabéticos deste estudo e
colocada como necessidade de aprofundamento e capacitação.
Portanto é fundamental a abordagem multidisciplinar para o manejo do
diabetes. Tais manejos devem ser estimulados na atenção básica, durante as
consultas de diabetes nas UBS, auxiliando os pacientes a conhecer o seu
problema de saúde e os fatores de risco correlacionados, identificando
vulnerabilidades, prevenindo complicações e, assim, conquistando um bom
controle metabólico que, em geral, depende de uma boa relação entre os pontos já
citados.
Por fim, conclui-se que a presente pesquisa contribuiu para que as equipes
de saúde que estão envolvidas no cuidado desses diabéticos compreendam melhor
os fatores que podem influenciar na adesão ao tratamento e assim planejar
programas educativos adequados às características sociodemográficas do
individuo, famílias, grupos e comunidade, com vistas a favorecer a adesão ao
tratamento, controle metabólico e o desenvolvimento de atitudes pessoais que se
associam à mudança no estilo de vida.
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4, p. 885-95, 2004. VIEIRA, G. L. C. Avaliação da educação em grupos operativos com usuários diabéticos tipo 2 em unidades básicas de saúde. 2011. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2011. VILLAS BOAS, L. C. G. Apoio social, adesão ao tratamento e controle metabólico de pessoas com diabetes mellitus tipo 2. 2009. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009. VILLAS BOAS, L. C.G. et al. Adesão à dieta e exercicio fisico das pessoas com diabetes mellitus. Text. Contexto Enferm, v.20, n.2, p.272-9,2011. VINCENT, D.; MCEWEN, M. M.; PASVOGEL A. The validity and reliability of a Spanish version of the summary of diabetes self-care activities questionnaire. Nurs. Res., v. 57, n. 2, p. 101-6, 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: WHO, 2003. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).The World Health Organization report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneve: WHO, 2002. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global strategy on diet, physical activity and health: fifty-seventh World Health Assembly Wha. Geneve: WHO,
2004. XAVIER, A. T. F.; BITTAR, D. B.; ATAÍDE, M. B. C. Crenças noautocuidado em diabetes – implicações para a prática. Texto Contexto Enferm., v. 18, n. 1, p. 124-
130, 2009. ZAJDENVERG, L. Monitorização e Critérios de Bom Controle. In: OLIVEIRA, J. E. P.; MILECH, A. Diabetes Mellitus: clinica, diagnostico e tratamento multidisciplinar.
São Paulo: Atheneu, 2006.
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APENDICES
APENDICE A – Instrumento coleta de dados
Questionário para coleta de dados
Data:__________ Numero questionário: _____ Área: ______ Microárea: ________INSULINA? ___
PARTE I – SOCIECONOMICO E DEMOGRÁFICO*
Variável
1. Idade _______ anos
2. Sexo (1) Feminino (2) Masculino
3. Estado Civil (1) Solteiro, sem companheiro (2) Casado, vivendo com conjugue (3) Viúvo (4) Desquitado ou divorciado
4. Renda familiar ________Reais
________Salários mínimos
5. Nº pessoas que moram no domicilio
________
6. Ocupação ________________
7. Escolaridade (ate que serie estudo)
8. Tempo de diagnostico
PARTEII - Questionário de atividades de autocuidado com o diabetes − QAD
1. ALIMENTAÇÃO GERAL 1.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS seguiu uma dieta saudável? 0 1 2 3 4 5 6 7
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA LINHA DE PESQUISA: DETERMINANTES E AGRAVOS A SAÚDE
Pesquisadores: Roberta Lins
Orientador: Dr. Antônio Medeiros Junior
Adesão ao tratamento e controle do Diabetes mellitus na atenção primária.
Orientações no preenchimento:
- Após colher assinatura do TCLE, ler pausadamente em voz alta cada questão e suas alternativas, sem dar
exemplos, nem comentários;
- Preencher a data e o numero do questionário em ordem crescente;
- Marcar com um ◌ (circulo) a alternativa correspondente à resposta do entrevistado de caneta esferográfica
azul ou preta;
- Não identificar o questionário com nomes ou iniciais.
88
1.2 Durante o último mês, QUANTOS DIAS POR SEMANA, em média, seguiu a orientação alimentar, dada por um profissional de saúde (médico, enfermeiro, nutricionista)? 0 1 2 3 4 5 6 7 2. ALIMENTAÇÃO ESPECÍFICA 2.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu cinco ou mais porções de frutas e/ou vegetais? 0 1 2 3 4 5 6 7 2.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu alimentos ricos em gordura, como carnes vermelhas ou alimentos com leite integral ou derivados? 0 1 2 3 4 5 6 7 2.3 Em quantos dos últimos sete dias comeu doces? 0 1 2 3 4 5 6 7 3. ATIVIDADE FÍSICA 3.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS realizou atividade física durante pelo menos 30 minutos (minutos totais de atividade contínua, inclusive andar)? 0 1 2 3 4 5 6 7 3.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS praticou algum tipo de exercício físico específico (nadar, caminhar, andar de bicicleta), sem incluir suas atividades em casa ou em seu trabalho? 0 1 2 3 4 5 6 7 4. MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA 4.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS avaliou o açúcar no sangue? 0 1 2 3 4 5 6 7 4.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS avaliou o açúcar no sangue o número de vezes recomendado pelo médico ou enfermeiro? 0 1 2 3 4 5 6 7 5. CUIDADOS COM OS PÉS 5.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS examinou os seus pés? 0 1 2 3 4 5 6 7 5.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS examinou dentro dos sapatos antes de calçá-los? 0 1 2 3 4 5 6 7 5.3 Em quantos dos últimos SETE DIAS secou os espaços entre os dedos dos pés depois de lavá-los? 0 1 2 3 4 5 6 7 6. MEDICAÇÃO 6.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou seus medicamentos do diabetes, conforme foi recomendado? OU (se insulina e comprimidos): 0 1 2 3 4 5 6 7 6.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou suas injeções de insulina, conforme foi recomendado? 0 1 2 3 4 5 6 7 6.3 Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou o número indicado de comprimidos do diabetes? 0 1 2 3 4 5 6 7 7. TABAGISMO 7.1 Você fumou um cigarro − ainda que só uma tragada − durante os últimos sete dias? 7.2 Se sim, quantos cigarros fuma, habitualmente, num dia? Número de cigarros? _______ 7.3 Quando fumou o seu último cigarro?
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dois anos atrás
(**) Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnair (SDSCA) traduzido e adaptado para
língua portuguesa por Michaels et al.(2010)27
.
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APENDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
LINHA DE PESQUISA: DETERMINANTES E AGRAVOS A SAÚDE
Pesquisadores: Roberta Lins
Orientador: Dr. Antônio Medeiros Junior
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: Adesão ao tratamento e controle do
Diabetes mellitus na atenção primária, que tem como pesquisador responsável Roberta Karline Lins
da Silva.
Esta pesquisa pretende avaliar a adesão ao tratamento não farmacológico e características
de controle em portadores de Diabetes Mellitus residente na área de abrangência da Unidade de
Saúde da Família de Nazaré, do município de Natal-RN.
O motivo que nos leva a fazer este estudo se dá pela crescente necessidade de avaliar
como se dá a adesão ao tratamento de doenças crônicas que necessitem de cuidado ao longo da
vida e dependem para seu adequado controle de mudanças no estilo de vida. Entender como se dá
essa adesão na população assistida pelas equipes de saúde na atenção primária é indispensável
para o planejamento de ações educativas e o efetivo acompanhamento e controle dos usuários
acometidos.
Caso você decida participar, você deverá primeiramente assinar o presente Termo
comprovando a sua decisão em participar da pesquisa, e logo após, responder perguntas
relacionadas aos seus hábitos de vida como: alimentação e prática de atividade físicas, e para
essas perguntas as respostas serão sim ou não. Além de permitir que o pesquisador tenha acesso a
informações como renda, numero de pessoas no domicilio, ocupação e idade, além de medidas
como peso, altura, frequência das consultas e medidas laboratoriais que você faz frequentemente
por solicitação do seu médico na unidade e que são registradas em seu prontuário, como peso e
altura, medidas de Hemoglobina glicada, triglicerídeos e colesterol. Para isso o senhor (a) será
direcionado a sentar-se em uma sala e responder esses questionamentos durante no máximo 15
minutos.
Durante a realização da entrevista a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco que você
corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de rotina, quase nenhum risco,
pois será realizada dentro da unidade, em sala especifica, não necessitará que o senhor mude sua
rotina, que você apenas responda as perguntas que o pesquisador fizer.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Roberta
Karline Lins da Silva Fone: 84 8826-2820 e 84 9704-4226.
91
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase
da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe
identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local
seguro e por um período de 5 anos. Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa
pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para você. Se você sofrer algum dano
comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, localizado na Av. Nilo
Peçanha, 620, Petrópolis CEP: 59.012-300, Natal RN. Fone: 3342-5003, endereço eletrônico
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o
pesquisador responsável Roberta Karline Lins da Silva.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para
mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Adesão ao
tratamento e controle do Diabetes mellitus na atenção primária, e autorizo a divulgação das
informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum
dado possa me identificar.
Natal, _____de _____ de 2016.
Assinatura do participante da pesquisa
____________________________________
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo Adesão ao tratamento e controle do Diabetes
mellitus na atenção primária declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os
procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante
desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde
– CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal, _____de _____ de 2016.
Assinatura do pesquisador responsável
Impressão
datiloscópica do
participante
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ANEEXOS
ANEXO A – Parecer ético do Comitê de Ética em Pesquisa
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ANEXO B – Questionário Autocuidado em Diabetes Mellitus
Questionário de atividades de autocuidado com o diabetes – QAD 1. ALIMENTAÇÃO GERAL 1.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS seguiu uma dieta saudável? 0 1 2 3 4 5 6 7 1.2 Durante o último mês, QUANTOS DIAS POR SEMANA, em média, seguiu a orientação alimentar, dada por um profissional de saúde (médico, enfermeiro, nutricionista)? 0 1 2 3 4 5 6 7 2. ALIMENTAÇÃO ESPECÍFICA 2.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu cinco ou mais porções de frutas e/ou vegetais? 0 1 2 3 4 5 6 7 2.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu alimentos ricos em gordura, como carnes vermelhas ou alimentos com leite integral ou derivados? 0 1 2 3 4 5 6 7 2.3 Em quantos dos últimos sete dias comeu doces? 0 1 2 3 4 5 6 7 3. ATIVIDADE FÍSICA 3.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS realizou atividade física durante pelo menos 30 minutos (minutos totais de atividade contínua, inclusive andar)? 0 1 2 3 4 5 6 7 3.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS praticou algum tipo de exercício físico específico (nadar, caminhar, andar de bicicleta), sem incluir suas atividades em casa ou em seu trabalho? 0 1 2 3 4 5 6 7 4. MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA 4.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS avaliou o açúcar no sangue? 0 1 2 3 4 5 6 7 4.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS avaliou o açúcar no sangue o número de vezes recomendado pelo médico ou enfermeiro? 0 1 2 3 4 5 6 7 5. CUIDADOS COM OS PÉS 5.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS examinou os seus pés? 0 1 2 3 4 5 6 7 5.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS examinou dentro dos sapatos antes de calçá-los? 0 1 2 3 4 5 6 7 5.3 Em quantos dos últimos SETE DIAS secou os espaços entre os dedos dos pés depois de lavá-los? 0 1 2 3 4 5 6 7 6. MEDICAÇÃO 6.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou seus medicamentos do diabetes, conforme foi recomendado? OU (se insulina e comprimidos): 0 1 2 3 4 5 6 7 6.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou suas injeções de insulina, conforme foi recomendado? 0 1 2 3 4 5 6 7 6.3 Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou o número indicado de comprimidos do diabetes? 0 1 2 3 4 5 6 7 7. TABAGISMO
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7.1 Você fumou um cigarro − ainda que só uma tragada − durante os últimos sete dias? Não Sim 7.2 Se sim, quantos cigarros fuma, habitualmente, num dia? Número de cigarros: _______________ 7.3 Quando fumou o seu último cigarro?
Nunca fumou Há mais de dois anos atrás Um a dois anos atrás Quatro a doze meses atrás Um a três meses atrás No último mês Hoje
Fonte: Michels ML et al. Questionário de Atividades de Autocuidado com o Diabetes: tradução, adaptação e avaliação das Propriedades psicométricas. Arq Bras Endocrinol Metab.