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FACULDADE CATLICA SALESIANA DO ESPRITO SANTO
ABYLA ROMO MATIAS
ESTADO NUTRICIONAL E INGESTO ALIMENTAR DE DIABTICOS
ACOMPANHADOS POR EQUIPE INTERDISCIPLINAR DA UNIDADE DE SADE
BOM PASTOR EM CARIACICA - ES
VITRIA
2013
ABYLA ROMO MATIAS
ESTADO NUTRICIONAL E INGESTO ALIMENTAR DE DIABTICOS
ACOMPANHADOS POR EQUIPE INTERDISCIPLINAR DA UNIDADE DE SADE
BOM PASTOR EM CARIACICA - ES
Trabalho de Concluso de Curso apresentado Faculdade Catlica Salesiana do Esprito Santo, como requisito obrigatrio para obteno do ttulo de Bacharel de Nutrio.
Orientador: Prof Mrian Patrcia Castro Pereira Paixo.
VITRIA
2013
ABYLA ROMO MATIAS
ESTADO NUTRICIONAL E INGESTO ALIMENTAR DE DIABTICOS ACOMPANHADOS POR EQUIPE INTERDISCIPLINAR DA UNIDADE DE SADE
BOM PASTOR EM CARIACICA - ES
Trabalho de Concluso de curso apresentado Faculdade Catlica Salesiana do Esprito Santo, como requisito obrigatrio para obteno do ttulo de Bacharel em Nutrio.
Aprovado em 04 dezembro de 2013, por:
_________________________________________________
Prof Dr Mrian Patrcia Castro Pereira Paixo, FCSES Orientador
_________________________________________________
Nutricionista Esp. Luciana Almeida Costa - SEDU
_________________________________________________
Prof. Msc. Lusa Campos - UFES
AGRADECIMENTOS
A Deus que me concedeu essa oportunidade e sempre est ao meu lado. por isso
que toda honra seja dada ao Senhor por essa conquista.
Aos meus amados pais que me ensinaram a lutar pelos meus sonhos e nos meus
momentos de angstia me incentivaram e encorajaram com sua f e amor.
As minhas irms juntamente com meus cunhados pela enorme disposio em ajudar
e estarem sempre comigo.
Aos meus sobrinhos que me incentivaram pela necessidade de ser exemplo.
Aos demais familiares e aos que adotei como parte integrante da minha famlia, por
sempre acreditarem em mim.
A Waldiney Amorim pela pacincia, compreenso e apoio.
A minha orientadora professora Dr Mrian Patrcia, que muito me ensinou com sua
experincia, esclarecendo as minhas dvidas, tendo muita pacincia e competncia.
A todos os meus professores do curso de Nutrio da FCSES que me auxiliaram
nessa trajetria.
Agradeo a todos os meus amigos e colegas de faculdade, que de alguma forma me
auxiliaram nessa realizao, especialmente Patrcia Teixeira, Josiane Sousa e Ingrid
Carvalho pelo apoio e companheirismo.
A Secretaria de Sade de Cariacica pelo consentimento para a realizao do
trabalho. Aos funcionrios da Unidade de Sade pela contribuio. Aos que
aceitaram participar da pesquisa sempre terei muito carinho e agradecimento a
todos.
A todos que oraram por mim, agradeo grandemente.
Enfim, muito obrigado a todos que contriburam para a realizao da minha
conquista.
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo avaliar o impacto do acompanhamento
interdisciplinar no estado nutricional e sob a ingesto alimentar de pacientes
diabticos da Unidade Bsica de Sade Bom Pastor, do municpio de Cariacica -
ES. Trata-se de uma pesquisa transversal, com abordagem quantitativa e qualitativa.
Para realiz-la foram avaliados 31 pacientes, sendo esses divididos em 2 grupos; o
grupo 1, composto por pacientes acompanhados por todos os profissionais da
equipe interdisciplinar, enquanto o grupo 2 compreende aqueles atendidos por
alguns profissionais da equipe. Os dados foram coletados aps aprovao da
Secretaria Municipal de Sade de Cariacica e Comit de tica e Pesquisa. A
pesquisa dividiu-se em duas consultas; na primeira, os pacientes assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido e passaram pela avaliao antropomtrica,
com aferio de peso, altura para realizao do clculo de ndice de massa corporal
(IMC), alm de circunferncia da cintura (CC), circunferncia do brao (CB) e prega
cutnea tricipital (PCT); na segunda, os registros alimentares e as informaes dos
exames bioqumicos disponveis foram coletados. Foi realizada anlise estatstica
descritiva dos resultados em mdia e desvio padro, alm disso, foi aplicada a razo
da mxima verossimilhana, teste Exato de Fisher e qui-quadrado. A maioria da
amostra foi composta pelo sexo feminino (61,3%). O grupo 1 representou 51,61% da
amostra, enquanto o grupo 2 48,39%. Com relao a IMC os adultos apresentaram
altos ndices de sobrepeso e obesidade. Elevados ndices de sobrepeso foram
encontrados nos idosos. Os grupos de forma geral apresentaram resultados
desfavorveis quanto CC, CB, PCT, glicemia de jejum e ps-prandial. O perfil
lipdico apresentou em sua maioria valores dentro dos limites. No houve relao
significativa entre o perfil antropomtrico e bioqumico quanto o tipo de
acompanhamento (p>0,050). Ambos os grupos apresentaram ndices elevados
quanto inadequao no consumo de protena, fibra, vitamina A e clcio, situao
essa que deve ser revista pelo nutricionista. Houve relao significativa entre o
adequado consumo de lipdeo e carboidrato (p
permite a abordagem integral, respeitando as individualidades biolgicas,
psicolgicas, sociais e culturais, focando sempre a promoo da sade e preveno
de complicaes.
Palavras chave: Avaliao do estado nutricional. Ingesto alimentar. Equipe
interdisciplinar. Adultos. Idosos.
ABSTRACT
The present study aimed to evaluate the impact of interdisciplinary monitoring the
nutritional status and food intake in diabetic patients of Basic Health Unit Bom
Pastor, in the city of Cariacica - ES. It is a cross-sectional survey with quantitative
and qualitative approach. This research evaluated 31 patients, divided into two
groups, the group 1 was comprised patients followed for all professionals in the
interdisciplinary team, while the second group were attended for some professionals
of interdisciplinary team. Data were collected after approval of the Municipal Health
Cariacica and the Comitte Ethics and Research. The research was divided into two
consultations: in the first, the patients signed a consent form and went through
anthropometric assessment, with measurement of weight, height for calculation of
body mass index (BMI), and waist circumference (WC), arm circumference (AC) and
triceps skinfold (TSF); in the second consultation the food records and information of
the available biochemical tests were collected. We performed descriptive statistical
analysis of the results in mean and standard deviation, moreover, we applied the
likelihood ratio, Fisher's exact test and chi-square. The majority of the sample
consisted of women (61,3%). The first group accounted for 51,61% of the sample,
while group 2 represented 48,39 %. With respect to BMI the adults had high rates of
overweight and obesity. High rates of overweight were found in the elderly. The
groups generally showed unfavorable results as WC, AC, TSF, fasting and
postprandial glucose. The lipid profile showed mostly values within limits. There was
not significant relationship between anthropometric and biochemical levels as the
type of monitoring (p>0,050). Both groups showed a higher level of inappropriate
consumption of protein, fiber, vitamin A and calcium, a situation that should be
reviewed by the nutritionist. There was significant relationship between adequate
intake of lipid and carbohydrate (p
Keywords: Assessment of nutritional status. Food Intake. Interdisciplinary team.
Adults. Elderly.
LISTA DE ABREVIATURAS
A1C Hemoglobina glicada
APS Ateno Primria a Sade
CB Circunferncia do Brao
CC Circunferncia da Cintura
DC Doena Crnica
DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis
DCV Doenas Cardiovasculares
DM Diabetes Mellitus
DRIs - Dietary Reference Intakes
GIP Gastric Inhibitory Polypeptide ou Fator Insulina Protetor
GLP1 Glucagon-Like Peptide-1 ou fator ps-glucagon
HDL High Density Lipoproteins ou Lipoprotenas de Alta Densidade
SISHIPERDIA - Sistema de Gesto Clnica de Hipertenso Arterial e Diabetes
Mellitus da Ateno Bsica
IMC ndice de Massa Corporal
LDL Low Density Lipoproteins ou Lipoprotena de Baixa Densidade
PCT Prega Cutnea Tricipital
SUS Sistema nico de Sade
TOTG Teste Oral de Tolerncia a Glicose
UBS Unidade Bsica de Sade
VCT- Valor Calrico Total
SUMRIO
1 INTRODUO ..................................................................................................... 15
2 REFERENCIAL TERICO .................................................................................... 19
2.1 TRANSIO DO PERFIL POPULACIONAL ...................................................... 19
2.1.1 Transio nutricional e a carga de doenas crnicas na populao
mundial .................................................................................................................... 19
2.1.2 Doenas Crnicas No Transmissveis decorrentes do envelhecimento 20
2.2 DIABETES MELLITUS: CONCEITO E CLASSIFICAO .................................. 20
2.2.1 Critrios para diagnstico e acompanhamento do Diabetes Mellitus ...... 21
2.2.2 Possveis manifestaes clnicas no Diabetes Mellitus ............................. 22
2.2.3 Impacto do Diabetes Mellitus ....................................................................... 24
2.3 O PAPEL DO SERVIO DE SADE .................................................................. 25
2.3.1 Estratgias de sade pblica no cuidado do Diabetes Mellitus ................ 27
2.4 PILARES NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS ................................. 29
2.4.1 Tratamento no medicamentoso .................................................................. 30
2.4.2 Tratamento medicamentoso ......................................................................... 31
2.4.3 Atuao interdisciplinar no tratamento do Diabetes Mellitus ................... 32
2.4.4 Papel e importncia do nutricionista ........................................................... 34
2.4.4.1 Avaliao do estado nutricional de diabticos .............................................. 35
2.4.4.2 Composio do plano alimentar ................................................................... 39
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 43
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ......................................................................... 43
3.1.1 Populao e local de estudo ......................................................................... 43
3.1.2 Critrios de incluso e excluso .................................................................. 43
3.2 COLETA DE DADOS .......................................................................................... 44
3.2.1 Critrios ticos adotados .............................................................................. 44
3.2.2 Perodo e oredem da coleta de dados ......................................................... 45
3.3 AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL ........................................................ 45
3.3.1 Avaliao do perfil antropomtrico .............................................................. 46
3.3.2 Avaliao da ingesto alimentar .................................................................. 47
3.3.3 Avaliao bioqumica .................................................................................... 48
3.4 ANLISE DE DADOS ......................................................................................... 48
3.5 FINANCIAMENTO .............................................................................................. 49
4 RESULTADOS E DISCUSSO ............................................................................. 51
5 CONSIDERAES FINAIS .................................................................................. 77
REFERNCIAS ......................................................................................................... 79
APNDICE A ............................................................................................................ 97
APNDICE B ............................................................................................................ 99
APNDICE C .......................................................................................................... 101
ANEXO A ................................................................................................................ 103
ANEXO B ................................................................................................................ 105
ANEXO C ................................................................................................................ 107
ANEXO D ................................................................................................................ 109
ANEXO E ................................................................................................................ 111
ANEXO F ................................................................................................................ 113
ANEXO G ................................................................................................................ 115
ANEXO H ................................................................................................................ 117
ANEXO I.................................................................................................................. 119
15
1 INTRODUO
O Brasil vem passando por um perodo de intensas transformaes, sejam essas
demogrficas, nutricionais e epidemiolgicas. Um desses fenmenos marcado
pelo envelhecimento da populao, juntamente com a reduo nas taxas de
mortalidade e fecundidade, fenmeno esse conhecido como transio demogrfica
(MALTA et al., 2006).
Juntamente com o aumento da expectativa de vida surgem diversas modificaes
fisiolgicas, decorrentes do envelhecimento, alm disso, o envelhecimento est
relacionado ao desenvolvimento de doenas degenerativas e crnicas, como
obesidade, osteoporose, hipertenso arterial sistmica, depresso, doenas
cardiovasculares e diabetes mellitus (CRUZ; MELO; BARBOSA, 2011).
A elevada incidncia e prevalncia de Doenas Crnicas No Transmissveis
(DCNT) vm afetando grandemente a populao mundial, refletindo assim nas taxas
de morbimortalidade da populao. Essa modificao de perfil chamada de
transio epidemiolgica (MENDES et al., 2011).
O Diabetes Mellitus (DM) uma DCNT comumente encontrada na populao
mundial, afetando cerca de 347 milhes de pessoas no mundo (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2013).
Segundo dados da Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas
Crnicas por Inqurito Telefnico (VIGITEL) do ano de 2011, o nmero de pessoas
diabticas est crescente no Brasil, em ambos os sexos (BRASIL, 2012a). Em 2006
cerca de 4,4% dos homens informavam serem portadores de DM, aumentando para
5,2% em 2011. Apesar da crescente nos homens, a prevalncia nas mulheres
ainda maior, alcanando cerca de 6% no ano de 2011 (BRASIL, 2011).
Os nmeros relacionados mortalidade decorrente do DM e suas complicaes
associadas so alarmantes. O Sistema de Informaes sobre Mortalidade do
Ministrio da Sade em 2010 notificou 54.542 casos de mortes no Brasil decorrentes
do DM, sendo que em 2009 eram 52.104 mortes (BRASIL, 2012a).
Porm, mesmo com essa crescente, nota-se um retardo nos ltimos anos em
relao ao percentual de aumento. No perodo de 2008 a 2010 o percentual
diminuiu, alcanando 7,5% de aumento no nmero de casos, quando comparado ao
16
perodo de 2005 a 2007, que o percentual atingiu a marca de 16% de aumento
(BRASIL, 2012b).
O descontrole glicmico pode gerar complicaes metablicas, custos elevados,
tanto para o diabtico e suas relaes sociais quanto para o pas (BRASIL, 2012a).
Dessa forma, o DM se tornou um problema de sade pblica, gerando uma ateno
especial das pesquisas atuais, dos servios e profissionais de sade, tornando-se
assim um desafio a ser enfrentado (BRASIL, 2013).
A grande ascendncia de casos de DM pode ter relao com o envelhecimento da
populao, urbanizao, aumento do nmero de diagnsticos na ateno bsica de
sade, alm de hbitos de vida incorretos, como a alimentao inadequada,
sedentarismo, tabagismo, excesso de peso e consumo de bebidas alcolicas
(BRASIL, 2012b).
Analisando as possveis determinantes do DM, diversas so as medidas que devem
ser adotadas no tratamento, sendo essas no medicamentosas e medicamentosas.
As medidas no medicamentosas englobam a adequao da alimentao, prtica
regular de atividade fsica, educao contnua a respeito de sade e doena, alm
de bem estar psicossocial (COSTA et al., 2011). O tratamento medicamentoso
utilizado quando o no medicamentoso por si s no suficiente, sendo utilizado
nesse a insulinoterapia, medicamentos orais ou a combinao teraputica
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
Considerando que para tratar DM necessrio entender o indivduo de forma
integral, destaca-se a importncia de estudos que mostrem a relevncia do
acompanhamento interdisciplinar com o nutricionista atuante, de modo a ampliar o
conhecimento a respeito do assunto mostrando a importncia da ateno integral no
tratamento e controle da doena.
Visto isso e a elevada prevalncia de indivduos diabticos, espera-se que a atuao
interdisciplinar apresente excelentes resultados, promovendo uma melhor qualidade
de vida, compreenso do indivduo a respeito da doena e suas complicaes,
permitindo uma abordagem ampla dos profissionais, melhor diviso do trabalho,
diminuio do ndice de massa corporal, lipdeos sricos, custos sociais e
econmicos como demonstrado no estudo de Batista e outros (2005). Alm disso,
almeja-se mostrar a relevncia da correta alimentao no controle glicmico,
17
ressaltando a importncia do profissional nutricionista atuando nas equipes de
acompanhamento ao diabtico como constatado por Silva e Mura (2011).
Desta forma, o presente estudo teve como objetivo avaliar o impacto do
acompanhamento interdisciplinar no estado nutricional e na ingesto alimentar de
pacientes diabticos, atravs da avaliao do perfil nutricional e consumo alimentar,
evidenciando a influncia do nutricionista atuante na equipe.
18
19
2 REFERENCIAL TERICO
2.1 TRANSIO DO PERFIL POPULACIONAL.
No transcorrer dos ltimos anos o mundo vem passando por um perodo de
significativas modificaes do perfil populacional, sejam essas, nutricionais,
epidemiolgicas e demogrficas, marcadas pelo aumento da expectativa de vida
(FERREIRA; FERREIRA, 2009).
evidente a mudana no estilo de vida da populao, caracterizada pelo aumento
do sedentarismo e hbitos alimentares inadequados, resultando assim na
progresso do excesso de peso e doenas, influenciando negativamente nas
questes sociais e regionais (FERREIRA; FERREIRA, 2009).
2.1.1 Transio nutricional e a carga de doenas crnicas na populao
mundial
Com a mudana de perfil da populao surge a transio nutricional, definida como
a progresso do sobrepeso, obesidade, DCNT e o acentuado declnio da
desnutrio, sendo marcante a influncia dos fatores sociais, econmicos e culturais
nessa mudana de padro populacional (SARTORELLI; FRANCO, 2003).
Diversas so as situaes que influenciam a transio nutricional, dentre elas os
hbitos de vida inadequados, a preferncia em alimentar-se fora de casa com
refeies consideradas rpidas e prticas, com alto teor de sdio, acares, cidos
graxos saturados e trans, como os fast foods, industrializados, refrigerantes e
guloseimas em geral (SOUZA, 2010).
A sada da mulher para o mercado de trabalho juntamente com as questes citadas
anteriormente, impacta grandemente as escolhas alimentares, visto que como
consequncia dessa situao reduziu-se o hbito de alimentar-se em casa, com
refeies completas juntamente com a famlia. Associa-se tambm a transio
nutricional ao processo de urbanizao, aumento da expectativa de vida, tabagismo,
sedentarismo, consumo excessivo de bebidas alcolicas, juntamente com fatores
psicolgicos e sociais (SOUZA, 2010).
20
Essa modificao do perfil da populao est se tornando um fato crtico (SOUZA,
2010), tendo como consequncia a elevada incidncia e prevalncia de DCNT
(BRASIL, 2012b). Entre as DCNT mais frequentes na populao brasileira esto o
diabetes mellitus, doenas cardiovasculares (DCV), hipertenso arterial sistmica,
doenas respiratrias, osteoporose e cncer (BRASIL, 2012a).
2.1.2 Doenas Crnicas No Transmissveis decorrentes do envelhecimento
A transio do perfil demogrfico da populao brasileira caracterizada pelo
envelhecimento da populao, associado reduo na taxa de mortalidade e
fecundidade. Estima-se que no ano de 2050 a populao do pas alcance cerca de
64 milhes de habitantes, sendo desses 30% de idosos (CARNEIRO et al., 2013).
Essas modificaes consequentemente influenciam a base da pirmide
populacional, ocasionando a expanso da mesma (ALVES, 2008). Nesse contexto,
de acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2011) considera-se idoso os
indivduos com 60 anos ou mais de idade.
O envelhecimento um processo natural que submete o organismo a modificaes
fisiolgicas, dentre elas: redistribuio da massa corporal, com acmulo de gordura
na regio abdominal, reduo da taxa metablica basal, diminuio da percepo
sensorial, mudanas nas funes do trato gastrointestinal e necessidades
nutricionais (MORAES, 2012).
O aumento da expectativa de vida, associado urbanizao e estilo de vida
inadequado so considerados determinantes para a elevao da prevalncia de
doenas crnicas na populao. O DM tipo 2 encontra-se entre essas doenas que
geram uma grande ateno dos servios e profissionais de sade, tendo alta
prevalncia na populao idosa (WICHMANN; ROOS; KIST, 2007).
2.2 DIABETES MELLITUS: CONCEITO E CLASSIFICAO
O DM uma doena de gnese multifatorial, definida como falhas ou falta da
secreo de insulina, incapacidade da insulina exercer sua ao corretamente ou
ambos os casos (MARINHO et al., 2012), levando assim a hiperglicemia crnica,
21
comumente associada poliria, polidipsia, perda de peso e infeces
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
A insulina humana um hormnio peptdico produzido pelas clulas beta no
pncreas, atuando na captao de glicose pelas clulas, favorecendo a converso
da mesma em glicognio, reduzindo assim a concentrao plasmtica de glicose
(SILVA; MURA, 2011).
A falta de controle clnico e metablico do DM est relativamente associada a
complicaes micro e macrovasculares, cegueira, neuropatia, acidente vascular
cerebral, nefropatia, insuficincia renal, retinopatia, p diabtico (lcera no p),
amputaes de membros, disfuno sexual e doenas coronarianas (GERALDO et
al., 2008).
O DM classificado com embasamento na causa da doena. A primeira
classificao DM tipo 1, que acomete cerca de 5% a 10% dos indivduos,
caracterizada pela destruio das clulas beta pancreticas, em geral devido a
questes autoimunes; a segunda denomina-se tipo 2, atingindo cerca de 85% a 90%
dos casos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009), sendo decorrente da
resistncia e insuficincia da secreo de insulina (PINHEIRO et al., 2012).
Nesse contexto, existe ainda o diabetes gestacional decorrente da reduo da
tolerncia glicose, sendo esse diagnosticado no momento da gestao, podendo
se manter ou no aps a mesma e outros tipos especficos raros de DM, que podem
ser advindos de problemas genticos, infeces, induzidos pelo uso de frmacos e
agentes qumicos, relacionado a outros tipos de doenas, ou ainda, decorrentes de
doenas excrinas do pncreas (SILVA; MURA, 2011).
2.2.1 Critrios para diagnstico e acompanhamento do Diabetes Mellitus
O diagnstico precoce do DM permite a correo das alteraes metablicas,
atravs do tratamento apropriado, diminuindo assim as chances de complicaes.
Para estabelecer o diagnstico de DM a Sociedade Brasileira de Diabetes emprega
trs critrios usando a glicemia. Dentre eles a anlise da glicemia aleatria superior
ou igual a 200 mg/dl, estando essa associada a poliria, polidipsia ou perda de peso
inexplicada; teste de glicemia de jejum (3 exames a cada 3 meses, com jejum de 8 a
16 horas) com valores superiores ou iguais a 126 mg/dl indicando possivelmente
22
diabetes; e teste oral de tolerncia a glicose (TOTG), analisando a glicemia de duas
horas superior a 200 mg/dl posterior a sobrecarga de 75g de glicose no mximo
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2012a).
Existem muitas especulaes a respeito do uso da hemoglobina glicada (A1C) como
critrio de diagnstico para o diabetes, especialmente do tipo 1 (SUMITA;
ANDRIOLO, 2008), logo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2012a) orienta a
adoo da mesma com cautela, sendo estabelecido valores superiores ou iguais a
6,5%.
A elevao abrupta da glicemia faz com que o rim busque a eliminao da glicose
atravs da urina, logo, o indivduo diabtico pode apresentar o quadro de glicosria
(glicose na urina, sendo possvel detectar nveis maiores que 180 mg/dl), assim, a
anlise da urina pode ser uma alternativa de comprovao do diagnstico do DM,
entretanto, notrio a influncia do volume de urina nos valores encontrados
(SILVA; MURA, 2011). Dessa forma, a Sociedade Brasileira de Diabetes (2012a)
sugere a avaliao da glicosria em pessoas que fazem uso de insulina estando
impossibilitadas por algum motivo de aferir a glicemia capilar antecedendo as
refeies.
A ausncia de glicose para realizao das atividades celulares faz com que o
organismo realize o processo de neoglicognese (liplise e protelise) para a
manuteno da glicemia, tendo como consequncia a produo excessiva de corpos
cetnicos. A presena de cetonria (corpos cetnicos na urina) no indivduo
diabtico deve ser detectada rapidamente evitando agravos metablicos, como o
quadro de acidose metablica. Esta anlise indicada em situaes onde a glicemia
superior ou igual a 250 mg/dl (BARONE et al., 2007).
A hiperglicemia ps-prandial que acomete a maioria dos diabticos pode gerar
leses na parede dos vasos sanguneos, aumento do risco de trombose e derrames,
logo, o exame de glicemia ps-prandial adotado como uma alternativa de controle
dessa situao (BALISTEIRO; ALEZANDRO; GENOVESE, 2013).
2.2.2 Possveis manifestaes clnicas no Diabetes Mellitus
A falta ou dficit na ao da insulina que acomete o portador de DM pode ocasionar
diversas manifestaes clnicas, dentre elas a poliria, polidipsia, polifagia, fraqueza,
23
parestesias, perda de peso inexplicada, obesidade, cetoacidose diabtica, distrbios
visuais e do aparelho genitourinrio, porm se controlada a glicose, muitos desses
sintomas podem regredir (BARONE et al., 2007).
O contnuo descontrole da glicemia pode propiciar o aparecimento de manifestaes
oculares (SILVA; MURA, 2011) como catarata, glaucoma e retinopatia diabtica que
ocorre devido alteraes microvasculares na retina (SMELTZER et al., 2009).
A poliria, ou seja, o aumento do volume urinrio decorrente de diurese osmtica
secundria ao quadro de hiperglicemia. Esse quadro uma das primeiras
manifestaes que acometem os diabticos (SILVA, 2008). Nesse caso, o indivduo
perde glicose, eletrlitos e gua livre atravs da urina (FIABANE; SILVA, 2008).
Como consequncia da poliria ocorre desidratao hipertnica que estimula o
centro da sede proporcionando o aparecimento da polidipsia, mais conhecida como
saliva grossa (LUCENA, 2007).
Os centros hipotalmicos da saciedade e da fome so sensveis ao da insulina,
sendo essa uma possvel explicao para o quadro de polifagia que acomete muitos
diabticos (FIABANE; SILVA, 2008). Essa situao pode favorecer os casos de
obesidade comumente encontrado nos portadores de diabetes, principalmente a
obesidade central que proporciona o maior acmulo de gordura na regio do
abdome, trax, pescoo e face (BARONE et al., 2007).
Entretanto, situaes de emagrecimento tambm podem acometer os diabticos
devido o acentuado estado de catabolismo protico e lipdico para manuteno das
reservas energticas, alm da desidratao decorrente da constante
descompensao metablica. Essa situao mais frequente no DM tipo 1, contudo
tambm ocorre com portadores de DM tipo 2, indicando uma possvel necessidade
de tratamento insulinoterpico (LUCENA, 2007). O marcante catabolismo protico e
os distrbios eletrolticos podem levar ainda a casos de fraqueza (FIABANE; SILVA,
2008).
O elevado catabolismo para manuteno do aporte energtico favorece o acmulo
de corpos cetnicos, levando assim a manifestao da acidose metablica, que por
sua vez pode ocasionar o chamado hlito de ma, alterao do nvel de
conscincia ou edema cerebral, que em casos extremos pode levar a morte
(BARONE et al., 2007).
24
Sensaes de dormncia, prurido e formigamentos denominados de parestesias
podem estar presentes nos diabticos, devido uma disfuno temporria dos nervos
sensoriais perifricos. Essas sensaes refletem uma situao de neurotoxicidade
proveniente da hiperglicemia (LUCENA, 2007).
Diversas so as manifestaes do DM no aparelho genitourinrio, entre elas esto o
prurido, disfuno ertil e vaginite, decorrentes do excesso de glicose em contato
com a regio genitourinria, favorecendo a utilizao da glicose como substrato para
a proliferao de microorganismos, como espcies de Candida albicans, (DIAS,
2010) propiciando casos de infeco (SCHMID, 2007).
Disfunes ovarianas como amenorria ou oligorria so comumente encontradas
em mulheres com resistncia a insulina, decorrentes do aumento da produo dos
hormnios andrgenos pelo ovrio (SILVA; PARDINI; KATER, 2006).
A cicatrizao do indivduo diabtico muito prejudicada, sendo constante o
aparecimento de feridas e rachaduras que no cicatrizam ou que demoram a
cicatrizar, resultante da glicose sempre estar associada com protena ou gua,
dessa forma, as protenas de cicatrizao tambm esto associadas glicose no
DM (LUCENA, 2007).
2.2.3 Impacto do Diabetes Mellitus
O DM considerado um problema de sade pblica, pois o aumento da incidncia e
prevalncia dessa DCNT e suas complicaes metablicas influenciam
significativamente o aumento das taxas de mortalidade da populao, sendo desses,
um grande nmero de casos de mortes prematuras evitveis. Nesse contexto,
estima-se que cerca de 54.877 pessoas morreram, tendo como causa o diabetes no
ano de 2010 (BRASIL, 2013).
O DM afeta todos os estgios de vida, estando crescente a prevalncia nos ltimos
anos em jovens e crianas. O DM e seus agravos levam ainda a inaptido provisria
ou permanente de trabalho do indivduo diabtico, elevando assim os gastos do pas
com o sistema previdencirio e com os servios de sade para o tratamento da
doena, afetando diretamente a situao econmica do pas (GERALDO et al.,
2008).
25
Entretanto, o portador de DM no sofre apenas com os sinais, sintomas e possveis
complicaes da doena, a mesma pode afetar ainda as relaes sociais do
indivduo com as pessoas de seu convvio (famlia, amigos, colegas de trabalho e
escola, dentre outros) (ZANETTI et al., 2008) e sua qualidade de vida (NEVES,
2013).
Dados epidemiolgicos mostram que no ano de 2002 a populao de adultos
diabticos no mundo alcanava a marca de 173 milhes (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2009), sendo esperado para 2025 o nmero alarmante de cerca de
380 milhes de pessoas atingidas pelo DM (BRASIL, [entre 2008 e 2013]).
A grande quantidade de diabticos no mundo, dentre outras situaes pode ser
justificada pela alta expectativa de vida da populao, maus hbitos alimentares,
tabagismo e aumento do sedentarismo, tendo como consequncia um elevado
nmero de pessoas com sobrepeso e obesas (BRASIL, 2012a).
Com um nmero to alarmante de diabticos, calcula-se que os gastos do Brasil
com o diabetes apenas no ano de 2009, tenha sido de 3,9 bilhes de dlares
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
2.3 O PAPEL DO SERVIO DE SADE
Considerando todos os prejuzos e gastos acarretados pelo DM e suas
complicaes, tanto para os diabticos quanto para a sociedade, e com intuito de
colaborar para uma melhor qualidade de vida da populao, ascenso econmica e
social do pas os servios prestados pelo sistema de sade necessitam ter como
prioridade a Ateno Primria a Sade (APS) (CUNHA; GIOVANELLA, 2011).
A APS deve estar voltada para uma abordagem individual ou coletiva, guiando-se
pela condio epidemiolgica da populao, com foco na promoo da sade,
preveno, teraputica e reabilitao (NORONHA; LIMA FILHO, 2011), baseando-se
continuamente pelos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS)
(JAIME et al., 2011).
O SUS foi criado na Constituio de 1988 e regulamentado no ano de 1990 pela Lei
n 8080, de 19 de setembro de 1990, denominada como Lei Orgnica da Sade, que
dispe a respeito das condies necessrias para a promoo, preveno e
26
reestabelecimento da sade, propondo os princpios e diretrizes do SUS a serem
seguidos (BRASIL, 1990a).
De acordo com a Constituio Federal de 1988 os servios pblicos de sade e os
privados conveniados integrantes do SUS no Brasil devem atuar guiando-se pelos
seguintes princpios e diretrizes estabelecidos na Lei n 8080: universalidade,
integralidade, igualdade, descentralizao, integralidade, com a organizao dos
servios e participao popular (MATTOS, 2009).
Todos os cuidados realizados na APS refletem diretamente na melhoria da
qualidade da sade da populao, reduzindo e prevenindo diversos casos de
doenas evitveis, alm de diminuir os casos de mortalidade e gastos do pas com a
sade pblica, pois gasta-se menos com a preveno do que com o tratamento
(CUNHA; GIOVANELLA, 2011).
Entre as estratgias primrias se faz necessrio implantao e/ou implementao
de aes com foco na preveno (NORONHA; LIMA FILHO, 2011), com atuao de
profissionais capacitados nos cuidados primrios, prestando servios em quantidade
e qualidade, atendendo as necessidades individuais, pois estudos afirmam que a
qualidade de vida dos pacientes depende da forma que os mesmos so vistos pelos
profissionais envolvidos no seu atendimento (MATTIONI; BUD; SCHIMITH, 2011).
Ressalta-se ainda a importncia da educao e orientao contnua nos
acompanhamentos (NORONHA; LIMA FILHO, 2011).
Compete ainda aos servios de sade estabelecer o diagnstico dos pacientes
acompanhados pelas unidades de sade, visto que o DM pode se manter
imperceptvel por um longo perodo (JAIME et al., 2011). Com o diagnstico
estabelecido verifica-se o nvel em que a doena se encontra e a partir dessa
situao, prope-se o tipo de tratamento para evitar maiores complicaes e
proporcionar uma melhor qualidade de vida para o paciente (ARAJO, 2013).
A partir do momento que se tem o diagnstico, a ateno secundria, ou seja, o
gerenciamento de qualidade da doena passa a ser a melhor alternativa a ser
estabelecida (JAIME et al., 2011). Dessa forma, o pas vem adotando medidas
consideradas primordiais no controle do DM e preveno de possveis
consequncias, com servios de interveno gratuitos aos indivduos diabticos,
27
tendo como foco a atuao de equipes interdisciplinares (MOURO JUNIOR et al.,
2006).
Ressalta-se que para garantia de melhores resultados durante o tratamento
necessrio ateno integral ao indivduo, no tratar apenas a doena, mas, saber
alm da mesma (JAIME et al., 2011).
Os servios de sade falham quando se trata da agilidade e efetividade no
diagnstico do DM, muitos so os diabticos que desconhecem que possuem a
doena mesmo estando instalada h muitos anos. Essa situao possibilita o
aparecimento de complicaes metablicas, alm de dificultar o tratamento (JAIME
et al., 2011). Estima-se que no ano de 2011, cerca de 30% a 60% dos diabticos
no apresentavam o diagnstico da doena (BRASIL, 2002a).
Para maior efetividade das aes prestadas pelos servios de sade, as estratgias
estabelecidas devem ser bem estruturadas, atendendo a demanda, respeitando
costumes e crenas, com atuao de profissionais capacitados e disponibilizao de
recursos financeiros necessrios, tornando-se esses alguns dos desafios
enfrentados pelos servios e profissionais de sade atualmente (MOURO JUNIOR
et al., 2006).
2.3.1 Estratgias de sade pblica no cuidado do Diabetes Mellitus
Considerando a elevada taxa de mortalidade decorrente do DM e a crescente
incidncia da doena, o Ministrio da Sade vem aperfeioando estratgias de
sade pblica buscando a integralidade no cuidado (BRASIL, [entre 2007 e 2008]).
As estratgias estabelecidas pelo Ministrio da Sade so custeadas pelas trs
esferas de governo (Federal, Estadual e Municipal), sendo desempenhadas na
maioria das vezes pelo municpio, atravs da rede bsica de sade (BRASIL, 2013).
Sendo assim, o Ministrio da Sade instituiu o Plano Nacional de Reorganizao da
Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus aprovado pela Portaria/GM n
16, de 03 de janeiro de 2002, visando organizao dos servios prestados a
populao, a promoo, preveno, garantia de acesso e educao contnua voltada
para as doenas crnicas (BRASIL, 2013).
28
Dentre essas estratgias, criou-se em 2002 atravs da Portaria n 371/GM em 04 de
maro de 2002 o Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de pacientes
Hipertensos e Diabticos (SISHIPERDIA), auxiliando no monitoramento das pessoas
acompanhadas pelo Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso
Arterial e ao Diabetes Mellitus (BRASIL, 2002b). O objetivo do SISHIPERDIA a
expanso das aes do SUS, de modo a garantir aos portadores de DM e
Hipertenso Arterial Sistmica a ateno e cuidado necessrio, realizando aes
com foco nos hbitos de vida saudveis (FERREIRA; FERREIRA, 2009).
O SISHIPERDIA determina ainda as informaes necessrias para a distribuio
correta de medicamentao para todos os pacientes cadastrados (BRASIL, 2011). O
Ministrio da Sade baseado pela Organizao Mundial da Sade listou diversos
medicamentos para o tratamento de diabetes e hipertenso arterial para serem
disponibilizados aos pacientes acompanhados pelo SISHIPERDIA, sendo eles:
hidroclorotiazida (25 mg), captopril (25 mg) e propranolol (40 mg) para hipertenso
arterial e para o tratamento do diabetes a insulina NPH (100 UI), glibenclamida (5,0
mg) e metformina (850 mg) (BRASIL, 2013).
Todas as unidades ambulatoriais do SUS devem integrar o servio prestado pelo
SISHIPERDIA, possibilitando assim o recolhimento de informaes para as
administraes de todos os nveis de gesto, sendo possvel recolher dados do perfil
epidemiolgico da populao atendida para posterior criao de aes que visem
mudanas nas situaes encontradas, proporcionando a reduo de complicaes e
gastos do pas do DM e hipertenso arterial sistmica, alm de proporcionar melhora
na qualidade de vida dos portadores dessas doenas (FERREIRA; FERREIRA,
2009).
O SISHIPERDIA deve dispor do atendimento integral, com atuao de diversos
profissionais de sade, como endocrinologista, angiologistas, cardiologistas,
nefrologistas, nutricionista, enfermeiros, psiclogos, farmacutico, educador fsico,
dentistas e assistentes sociais (INSTITUTO MINEIRO DE ENSINO E PESQUISA EM
NEFROLOGIA, [entre 2008 e 2011]).
A Portaria n 371 de 04 de maro de 2002 relata da responsabilidade do gestor
municipal no SISHIPERDIA. Compete gesto municipal garantir a participao das
unidades de sade no programa, cadastrar e atualizar os dados dos pacientes
http://hiperdia.datasus.gov.br/medicamentos.asphttp://hiperdia.datasus.gov.br/medicamentos.asphttp://hiperdia.datasus.gov.br/medicamentos.asp
29
acompanhados pela rede bsica de sade local, assegurar o acesso de todos
portadores de DM e Hipertenso Arterial Sistmica, fornecer os medicamentos
padronizados, atuar na capacitao dos profissionais das redes bsicas de sade,
alm de promover aes que visem a adoo de hbitos de vida saudveis e a
qualidade de vida (BRASIL, 2002b).
Diante disso, a Prefeitura Municipal de Cariacica juntamente com o setor de sade
pblica do municpio relata que adere a diversos programas de sade nas suas
respectivas unidades de sade, dentre eles o SISHIPERDIA, suplementao de
Ferro, Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e
Nascimento, sade da mulher, sade da criana, planejamento familiar, dentre
outros, como relatado pela Secretaria de Sade de Cariacica (CARIACICA, 2013).
Segundo a Prefeitura Municipal de Cariacica as unidades de sade do municpio
atuam com o SISHIPERDIA prestando assistncia aos portadores de DM e
hipertenso arterial sistmica, sendo diversos os profissionais de sade atuantes no
municpio, como clnico geral, endocrinologista, enfermeiros, fisioterapeutas,
nutricionista, fisioterapeuta, assistente social e psicloga, porm, relatam ainda que
no so todas as unidades que contam com a equipe completa como a citada
anteriormente (CARIACICA, 2013).
2.4 PILARES NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS
A partir do momento que se tem o diagnstico de DM tipo 1, DM tipo 2, DM
gestacional ou outro tipo especfico, necessrio o estabelecimento do melhor
mtodo de tratamento (SILVA; MURA, 2011), considerando sempre idade, condio
da doena, tipo de dieta consumida, prtica de atividade fsica, aspectos
econmicos, sociais e psicolgicos (SCHMIDT; DUNCAN, 2011).
O tratamento do DM divide-se em medicamentoso e no medicamentoso. Em
diversas situaes, especialmente naquelas em que o diagnstico estabelecido
muitos anos aps a doena estar instalada, acontecem de existirem agravos
associadas, nesse caso, alm de tratar o DM, se faz necessrio o controle dos
agravantes (SILVA; MURA, 2011). Dentre os fatores comumente associados ao DM
encontram-se a obesidade, hipertenso arterial sistmica, dislipidemias e
insuficincias renais (PINHEIRO et al., 2012).
30
2.4.1 Tratamento no medicamentoso
Para o controle metablico do DM algumas medidas no medicamentosas devem
ser adotadas no tratamento, englobando educao e orientao permanente a
respeito da doena, adequao alimentar, prtica regular de atividade fsica e
estabilidade psicossocial (COSTA et al., 2011).
O ensino contnuo para o paciente e sua famlia a respeito da doena se torna
primordial para a obteno de bons resultados no tratamento, tanto no cuidado
medicamentoso quanto no no medicamentoso, pois permite a transmisso de
informaes primordiais, permitindo o mesmo sentir-se participante do tratamento,
contribuindo no gerenciamento da doena e possveis agravos (COSTA et al., 2011).
Estudos mostram que para garantir uma maior efetividade na educao em sade
se faz necessrio a participao da famlia, pois essa desempenha aes
importantssimas de apoio e motivao para o seguimento adequado do tratamento
(ZANETTI et al., 2008), consequentemente proporcionando bem estar psicossocial
(CARCAVILLA URQU, 2009).
A educao em sade deve ser realizada de forma contnua, com profissionais aptos
a desenvolverem atividades educativas, de modo a atender os pacientes e suas
respectivas famlias, com abordagem ampliada, entretanto, considerando as
particularidades individuais (CARCAVILLA URQU, 2009).
A contribuio dos exerccios fsicos na manuteno da sade e no controle de
diversas doenas conhecida. A prtica regular de exerccio fsico auxilia no
controle dos nveis de lipdeos sricos, glicmicos e pressricos, alm de colaborar
no controle de peso e preveno do DM tipo 2 (LUCENA, 2007).
A prescrio do tipo, frequncia, durao e intensidade do exerccio a ser praticado
deve ser realizada por profissionais capacitados mediante uma avaliao
individualizada e minuciosa do estado fsico, situao metablica, limitaes, idade,
presena de complicaes, riscos, dentre outros fatores (RAMALHO; SOARES,
2008).
O planejamento alimentar adequado associado orientao nutricional
fundamental no gerenciamento do DM (SILVA; MURA, 2011), visto a comprovao
da eficcia dessas medidas no controle metablico, reduzindo significativamente os
31
nveis glicmicos, gordura visceral, triglicerdeos, lipoprotena de baixa densidade
(LDL - colesterol) e a elevao dos nveis de lipoprotenas de alta densidade (HDL -
colesterol).
Desta forma compete ao profissional nutricionista prescrever o tratamento
dietoterpico de acordo com as particularidades dos indivduos, guiando-se pelos
princpios ticos que regem a profisso (FRANA et al., 2012).
2.4.2 Tratamento medicamentoso
A partir do momento que o tratamento no medicamentoso no suficiente ou os
pacientes deixam de cumpri-lo corretamente, a Sociedade Brasileira de Diabetes
(2012b) sugere a necessidade de associao do tratamento medicamentoso, com
intuito de controlar a glicemia, permitindo que os valores de hemoglobina glicada
apresentem-se inferiores a 7%, utilizando medicamentos orais, insulinoterapia ou a
combinao teraputica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
Os medicamentos antidiabticos orais so utilizados no tratamento para diminuio
dos nveis glicmicos, mantendo-os na normalidade (DUARTE et al., 2013). Dentre
os antidiabticos orais existem os que estimulam a secreo de insulina
(sulfonilurias e metiglinidas), os que reduzem a produo de glicose (biguanidas),
os que diminuem a absoro dos carboidratos (inibidores da alfaglicosidase) e os
que aumentam a sensibilidade insulina no msculo (glitazonas) (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2009), alm disso, as gliptinas elevam o GIP (fator
insulina protetor) que atua no aumento da sntese e ao da insulina e GLP1 (fator
ps-glucagon) que diminui a produo de glucagon favorecendo a entrada de
glicose para o interior da clula (SCHUTZ et al., 2012).
O GIP ou fator insulina protetor um peptdeo secretado pelas clulas K (duodeno e
parte proximal do jejuno), porm seus receptores podem ser expressos em diversas
regies, dentre elas o pncreas, intestino e tecido adiposo. Esse peptdeo atua
acelerando o esvaziamento gstrico e aumentando a ao da insulina no organismo
de diabticos tipo 1, realizando o chamado efeito insulinotrpico. Desta forma,
quando o alimento chega ao estmago ocorre o estmulo para que o pncreas,
intestino e tecido adiposo produzam esse fator para melhorar a ao da insulina
(GABBAY, 2008).
32
O GLP-1 ou fator pr-glucagon um peptdeo secretado pelas clulas L (leo e
clon), agindo no retardo do esvaziamento gstrico e no tempo do trnsito intestinal,
alm de estimular a secreo de insulina e evitar a produo de glucagon,
favorecendo assim a entrada de glicose para o interior das clulas, evitando uma
elevao abrupta da glicemia (ANDREANI et al., 2009).
Outra forma de tratamento do DM a insulinoterapia, sendo indicada nas seguintes
situaes: no tratamento em conjunto com outros medicamentos em caso
especficos, como cirurgias ou infeces, quando os medicamentos orais no esto
sendo mais eficazes e em situaes de nveis glicmicos muito elevados com
presena de agravos, como cetonria (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2012a).
As insulinas podem ser humanas, sintticas ou de origem animal, sendo utilizadas
em seringas, canetas ou bombas para infuso consecutiva, considerando
continuamente as necessidades e particularidades de cada indivduo. Existem tipos
distintos de insulinas: ultrarrpida (insulina lispro e aspart), rpida (insulina regular),
intermediria (NPH e insulina lenta) e longa (insulina ultra-lenta e glargina/basal),
sendo essas, classificadas de acordo com a velocidade e permanncia da ao (LA
FUENTE et al., 2008).
A combinao teraputica envolve o uso de medicamentos orais associado
insulinoterapia, visando uma maior secreo insulnica pancretica, diminuio da
secreo heptica de glicose e melhoras em relao resistncia insulnica
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
Visto a gravidade e complexibilidade no controle do DM, sua relao com hbitos
alimentares inadequados, sedentarismo, questes emocionais e influencias gentica
(GERALDO et al., 2008) e considerando o cumprimento do princpio da integralidade
estabelecido pelo SUS, assistncia interdisciplinar vista como a melhor e mais
eficiente alternativa para o acompanhamento do indivduo diabtico (SILVA et al.,
2010).
2.4.3 Atuao interdisciplinar no tratamento do Diabetes Mellitus
Considerando que o DM uma doena de etiologia multifatorial, surge a
necessidade de compreender em diferentes dimenses o indivduo diabtico. Nasce
33
necessidade de adotar um novo modelo de ateno a sade, atuando de forma
humanizada, generalista, competente, visando s especificidades, garantindo a
todos o direito a sade, com servios em quantidade suficiente e de qualidade,
considerando questes culturais, sociais, psicolgicas e econmicas (TAPP et al.,
2012).
imprescindvel um acompanhamento interdisciplinar no tratamento do DM,
havendo integralidade nas aes de assistncia e na equipe, de modo a obter a
melhor compreenso do indivduo e sua relao com a doena (MATTIONI; BUD;
SCHIMITH, 2011).
Para que o gerenciamento da doena acontea de forma efetiva, a equipe
interdisciplinar deve ser composta por mdicos, nutricionistas, educador fsico,
enfermeiros, farmacuticos, psiclogos, periodontista, assistentes sociais e
fisioterapeutas aptos a exercerem suas atividades, dessa forma, compreendendo o
indivduo em todas as suas dimenses (SILVA et al., 2010).
A ateno integral no acompanhamento permite distintas opinies a respeito da
doena, possibilitando o trabalho em conjunto entre os profissionais, com uma
abordagem completa, agilizando o atendimento, admitindo troca de informaes e
experincias, de modo a complementar, ampliar e especializar o atendimento e a
viso sobre a situao dos pacientes (SILVA et al, 2010).
O estabelecimento de uma equipe interdisciplinar possibilita a diviso do trabalho,
visto como uma alternativa para diminuir a sobrecarga de atividades, o que
impossibilita os profissionais de se dedicarem integralmente nas suas atribuies e
competncias, dessa forma, com a diviso eficiente das aes a serem exercidas,
cada profissional pode se aplicar no que lhe compete, aumentando assim a
efetividade dos servios prestados (NECKEL et al., 2009).
O atendimento integral implica positivamente no entendimento do paciente em
relao doena, possveis complicaes e formas de controle, o que reduz o
nmero de casos de complicaes e abandono do tratamento, pois a partir do
momento que os portadores de DM entendem a gravidade da doena, muitos se
dispem a seguir corretamente o tratamento proposto (OTERO; ZANETTI; OGRIZIO,
2008).
34
A interao da equipe interdisciplinar de extrema relevncia para garantia de
resultados satisfatrios durante o tratamento do DM (MOURO JUNIOR et al.,
2006), pois se realizada de forma efetiva pode contribuir para o controle metablico
dos pacientes acompanhados (CANTOS; SOUZA, 2012).
comprovado que pacientes diabticos acompanhados por equipe interdisciplinar
ao aderirem o tratamento apresentam reduo significativa nos valores de glicemia,
ndice de massa corporal (IMC) e lipdeos sricos, reduzindo assim
consequentemente riscos de complicaes associadas ao DM, consequentemente
influenciando a qualidade de vida dos mesmos, alm dos custos sociais e individuais
(BATISTA et al., 2005).
Em um estudo realizado com diabticos acompanhados por uma equipe
interdisciplinar bem estruturada, com profissionais capacitados, integrados, focados
na educao contnua, percebeu-se a importncia da equipe interdisciplinar, pois
dos pesquisados 51,4% atingiram o controle metablico considerado ideal e apenas
16,7% no alcanaram o controle metablico considerado ideal, estabelecido nesse
estudo pelo valor de hemoglobina glicada (MOURO JUNIOR et al., 2006).
2.4.4 Papel e importncia do nutricionista
A alimentao adequada e a nutrio influem grandemente no tratamento e controle
de agravos do DM, considerando que essa uma condio que pode ser
reestabelecida (CARVALHO et al., 2012).
O nutricionista o profissional de sade capacitado a delinear, organizar,
administrar, supervisionar e avaliar servios de alimentao e nutrio, alm de
diagnosticar estado nutricional, prescrever tratamento nutricional adequado e
realizar educao nutricional, de forma individual ou para a coletividade, seja em
instituies pblicas ou privadas, sendo visto atualmente como o profissional do
presente e do futuro (CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS, 2005).
A atuao do nutricionista est voltada para promoo, preveno, conservao e
recuperao da sade, com intuito de prover maiores conhecimentos sobre
alimentao e nutrio, priorizando a segurana alimentar e nutricional, como
estabelecido no artigo 1 da Lei 8.234, de 17 de setembro de 1991 que regulariza a
profisso do nutricionista (CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS, 2005).
35
O nutricionista deve atuar de forma humanizada, individualizada, considerando os
estgios de vida, condies metablicas, tratamentos associados, preferncias
alimentares e condies socioeconmicas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2009).
Nesse contexto, atribui-se ao profissional nutricionista a avaliao integral do
paciente, estabelecendo seu estado nutricional, influncias da doena, questes
culturais, sociais, psicolgicas e econmicas. A partir do diagnstico, compete ao
mesmo estabelecer tratamento dietoterpico de forma individualizada, considerando
as especificidades de cada indivduo, educando e orientando continuamente sobre a
influncia da alimentao na doena e nas complicaes possveis (SILVA; MURA,
2011).
A educao nutricional no tratamento do DM possibilita aos indivduos diabticos
uma melhor compreenso da influncia da alimentao na doena e provveis
agravos, alm disso, se exercida de forma permanente efetiva os servios
(TSCHIEDEL et al., 2008).
Porm, diversos so os desafios enfrentados pelos profissionais nutricionistas
quando se trata da atuao dos mesmos em equipe interdisciplinar (GEUS et al.,
2011), principalmente quanto a garantia de exercer suas atribuies, falta de
recursos, insuficincia de autonomia, trabalho excessivo e muitas vezes
desempenhando atividades que no lhe competem (PDUA; BOOG, 2006).
Geus e outros (2011) ressaltam que no existe o controle metablico completo da
doena sem o estabelecimento de uma alimentao adequada. Os autores afirmam
ainda que para o controle do DM imprescindvel que ocorra a interao entre os
mtodos de tratamento no medicamentoso e os mtodos medicamentosos quando
necessrio.
2.4.4.1 Avaliao do estado nutricional de diabticos
A apurao das medidas antropomtricas, bioqumicas e do consumo alimentar
indispensvel para o acompanhamento e tratamento do diabtico, pois permite
avaliar o estado nutricional, possibilitam a escolha do melhor tipo de tratamento,
auxiliando no gerenciamento e acompanhamento da evoluo do paciente
36
(GERALDO et al., 2008), alm de contribuir para a identificao de riscos (FISBERG;
MARCHIONI; COLUCCI, 2009).
A avaliao do estado nutricional de portadores de diabetes pode ser feita a partir da
avaliao das medidas antropomtricas (PITANGA, 2008), sendo a antropometria
caracterizada pela anlise das dimenses e composio corporal (SANT'ANNA;
PRIORE; FRANCESCHINI, 2009). Dentre os parmetros comumente analisados
encontram-se: altura e peso para realizao do clculo de ndice de massa corporal
(IMC), pregas cutneas, principalmente a prega cutnea tricipital (PCT),
circunferncia do brao (CB) e circunferncia da cintura (CC) (PITANGA, 2008).
O IMC um mtodo simples, no invasivo, instantneo, de baixo custo, no
necessita prtica e de grandes treinamentos (BRASIL, 2011). Utiliza-se
constantemente o IMC para classificar situaes de eutrofia, sobrepeso e obesidade
na populao em geral (NUNES et al., 2009).
Apesar de ser um parmetro amplamente utilizado, o IMC no distingue a
composio corporal, ou seja, no caracteriza massa magra e massa gorda
(ASCHNER et al., 2009). Todavia percebeu-se em um estudo que existe uma
grande associao do aumento do valor de IMC com a elevao da gordura na
regio abdominal como observado em outros estudos (ROSENZWEIG et al., 2008).
A gordura abdominal pode ser mensurada atravs da aferio da CC, sendo esse
um parmetro de baixo custo, no invasivo, porm, diferente do IMC requer um
maior treinamento do profissional para aferio correta (CASTRO; MATO; GOMES,
2006).
Um estudo realizado por Zubizarreta Peinado e outros (2012) observou a
predominncia de obesos na populao diabtica estudada. A obesidade atinge
cerca de 80% dos portadores de DM (VASQUES et al., 2007), sendo que quando
concentrada em maior quantidade na regio abdominal essa reflete no aumento da
resistncia insulnica (KUMPEL et al., 2011).
Em uma pesquisa que relacionou o risco vascular com as variveis antropomtricas
em pacientes diabticos tipo 2, pode-se observar que 67,5% dos indivduos
avaliados apresentavam risco vascular e tinham a medida da CC acima do
recomendado para o respectivo sexo (ZUBIZARRETA PEINADO et al., 2012).
37
Estudos mostram ainda que a CC possibilita a melhor identificao de risco vascular
quando comparada ao IMC (ASCHNER et al., 2009).
Nisak e outros (2013) perceberam a relao entre a quantidade de gordura visceral
e a elevada medida de CC, considerando que essa situao dificultou o controle
glicmico e aumentou a possibilidade do surgimento de complicaes associadas a
pessoas que apresentaram a CC acima do recomendado, situao essa que
corrobora com a opinio de outros autores que associam a CC elevada com a
dificuldade de controle glicmico (SUMITA; ANDRIOLO, 2008).
Com relao aos distrbios metablicos Zubizarreta Peinado e outros (2012)
ressaltaram que tanto a gordura visceral quanto a gordura subcutnea esto
relacionadas a riscos metablicos, contudo, Vasques e outros (2007), assinalam a
maior influncia da gordura visceral nas complicaes metablicas em pacientes
diabticos, alm de impactar na elevao da presso arterial de portadores de DM
(CHUANG et al., 2006).
Dessa forma, cabe-se destacar a importncia da avaliao da distribuio da
composio corporal para a classificao do estado nutricional, estando essa
relacionada ao surgimento de doenas crnicas e a possveis alteraes
metablicas associadas (REZENDE et al., 2007). Assim, a aferio das pregas
cutneas so utilizadas para uma maior fidedignidade da avaliao da composio
corporal (SANT'ANNA; PRIORE; FRANCESCHINI, 2009).
As pregas cutneas tambm so usadas para a identificao da gordura corporal,
sendo essa uma tcnica simples e prtica (MAFFEIS et al., 2001). Como a gordura
corporal est presente no tecido subcutneo, atravs da aferio das pregas
cutneas (tricipital, bicipital, supraliaca e subescapular) pode-se observar de uma
forma mais ampla a autenticidade da distribuio da gordura corporal (SANT'ANNA;
PRIORE; FRANCESCHINI, 2009).
Para averiguao das pregas cutneas necessrio treinamento dos avaliadores,
sendo a PCT a prega mais utilizada na prtica para identificao do estado
nutricional. Porm em determinadas situaes, como edema e obesidade extrema
os valores mensurados das pregas em geral no so confiveis (SANT'ANNA;
PRIORE; FRANCESCHINI, 2009).
38
Outra medida utilizada para investigar o estado nutricional a CB que representa a
soma da rea do brao considerando tecido muscular, sseo e gordura. Essa
medida mais empegada no diagnstico de desnutrio, porm pode ser utilizada
como parmetro auxiliar no diagnstico do estado nutricional, pois um mtodo
fcil, rpido, no invasivo e de baixo custo (PITANGA, 2008).
Porm, nenhum mtodo isolado estabelece de forma fidedigna o estado nutricional
de um indivduo, dessa forma, se faz necessria a associao de diversos
parmetros (NUNES et al., 2009). Alm disso, a averiguao bioqumica (GUEDES;
GUEDES, 2003) e do consumo alimentar auxiliam na confirmao do estado
nutricional (FISBERG; MARCHIONI; COLUCCI, 2009).
Na investigao bioqumica, usualmente analisa-se exames de glicemia de jejum,
glicemia ps-prandial, hemoglobina glicada, frutosamina, exame de urina
(averiguando a possvel presena de cetonria, microalbuminria ou glicosria),
alm de observar os nveis de triglicerdeos, colesterol total, LDL - Colesterol e HDL -
Colesterol (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
Estudos relatam que pacientes submetidos interveno nutricional reduziram
expressivamente o peso, IMC, percentual de gordura corporal e glicemia de jejum,
logo, esse acompanhamento se torna muito importante no decorrer do tratamento
(GERALDO et al., 2008).
Alm de todos os parmetros citados anteriormente se faz indispensvel avaliao
da ingesto alimentar para compreender o padro alimentar do paciente. Ressalta-
se que o estado nutricional o reflexo da relao do consumo alimentar e as reais
necessidades nutricionais. Portanto, para a melhor compreenso do estado
nutricional de grande relevncia avaliao da ingesto alimentar da populao a
ser estudada (FISBERG; MARCHIONI; COLUCCI, 2009), incluindo portadores de
DCNT, como o DM (SILVA; VASCONCELOS, 2012).
remota a realizao de estudos no Brasil voltados para questes alimentares, uma
ferramenta utilizada e muito conhecida a Pesquisa de Oramento Familiar
divulgada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (ANJOS; SOUZA;
ROSSATO, 2009). Esta pesquisa trata-se de um estudo que tenta traar o perfil de
consumo alimentar da populao brasileira atravs de registros detalhados dos
39
alimentos ingeridos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA,
2011).
Uma grande vantagem de se conhecer o perfil alimentar de um grupo especfico a
possibilidade de atravs desses dados implantar e/ou implementar estratgias ou
programas relacionados aos hbitos alimentares do grupo estudado, de modo a
contribuir para a promoo e preveno da sade da populao (ANJOS; SOUZA;
ROSSATO, 2009).
Na prtica clnica ou ambulatorial so diversos os mtodos utilizados para avaliao
do consumo alimentar individual ou coletivo, como registro ou dirio alimentar,
recordatrio de 24 horas e questionrio de frequncia alimentar (FISBERG;
MARCHIONI; COLUCCI, 2009).
O registro alimentar possibilita avaliar a ingesto atual, possui baixo custo, no
depende da memria do paciente, logo, possui menor chance de erro quanto a sua
analise, alm de estimar valor calrico total e ingesto de nutrientes (PAULO;
YASSUDA, 2010).
Um estudo realizado por Nisak e outros (2013) com diabticos que participaram de
terapia mdica e nutricional mostrou que aps a interveno nutricional o HDL-
Colesterol dos pacientes reduziu, a ingesto alimentar melhorou significativamente,
os valores encontrados de circunferncia da cintura foram menores e o controle
glicmico melhorou expressivamente, sendo essa situao aferida atravs dos
nveis de frutosamina e hemoglobina glicada.
2.4.4.2 Composio do plano alimentar
evidente que a adequao da dieta primordial no gerenciamento do DM, deste
modo, cabe ao nutricionista incentivar o consumo de refeies saudveis, variadas e
equilibradas, com a ingesto de calorias e nutrientes de acordo com as
necessidades individuais, atendendo as recomendaes, considerando sexo,
estgio de vida, prtica de atividade fsica e a presenas de agravos (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
Com a avaliao do consumo alimentar possvel observar os padres alimentares,
hbitos e costumes dos indivduos, investigar se a ingesto encontra-se adequada,
40
alm de auxiliar na implantao do plano alimentar condizente com a realidade de
cada um, resultando em uma melhor adeso ao tratamento (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
Pensando no impacto da alimentao na sade da populao brasileira o Ministrio
da Sade criou estratgias com foco na alimentao para a promoo e preveno
de DCNT e carncias nutricionais, sendo uma dessas estratgias o guia alimentar
para a populao brasileira (BRASIL, 2008).
O guia alimentar incentiva alimentao e hbitos de vida saudveis a partir do
estabelecimento de diretrizes alimentares e orientaes voltadas a preveno das
DCNT e carncias nutricionais, que devido sua enorme prevalncia se tornaram
problemas de sade pblica (BRASIL, 2008).
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2009) estabelece as recomendaes dos
macronutrientes (carboidrato, protena e lipdeo) para o indivduo diabtico, como
demonstrado no quadro 01.
Quadro 01: Recomendaes de macronutrientes para diabticos.
Macronutriente Quantidade recomendada
Carboidrato 45% a 60% do valor calrico total da dieta
Protena 15% a 20% do valor energtico total do planejamento alimentar
Gordura total Consumo mximo de 30% do valor calrico total da dieta
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009.
Destaca-se que ao elaborar um plano alimentar deve-se ter bastante ateno em
relao ao ndice glicmico dos alimentos a serem escolhidos, principalmente para a
populao diabtica (DIAS et al., 2010). Sendo que, ndice glicmico um
parmetro muito utilizado que expressa o impacto que um determinado alimento ter
nos nveis glicmicos.
Pensando nisso, a Sociedade Brasileira de Diabetes (2009) instituiu o Manual Oficial
de Contagem de Carboidrato para Profissionais da Sade, que permite a ampliao
das escolhas alimentares dos pacientes com alimentos tpicos das regies
brasileiras (SACHS et al., 2009).
Para o melhor controle do DM recomenda-se a reduo da ingesto de carboidrato
simples, dando preferncia aos carboidratos complexos com alto teor de fibras
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). O consumo adequado de fibras
41
tem sido bastante empregado no tratamento dietoterpico dos diabticos,
especialmente do DM tipo 2, considerando as implicaes fisiolgicas e as
caractersticas especficas das fibras (MELLO; LAAKSONEN, 2009).
As fibras colaboram com a reduo dos nveis glicmicos, pois diminuem a absoro
dos carboidratos, devido o pouco contato das enzimas intestinais com os substratos,
alm de retardar o transporte e a absoro dos nutrientes, alm disso, a fibra solvel
auxilia no controle das dislipidemias (MOREIRA, 2011).
So vrios os benefcios associados as fibras solveis, dentre eles: retardo do
esvaziamento gstrico, permitindo assim um maior controle dos nveis glicmicos
aps as refeies, alm de reduzir os nveis de colesterol na corrente sangunea e
proporcionar maior sensao de saciedade (SAMAPIO; SABRY, 2007). Sendo
assim, essas fibras podem ser utilizadas para tratamento ou preveno de DCV, DM
tipo 2 (ALVIS; GAGLIADO; LAVINA, 2008), obesidade e dislipidemias (GERALDO et
al., 2008), logo, recomenda-se a ingesto de 20 gramas ao dia ou 14 gramas por mil
calorias ingeridas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
Pesquisas tm demonstrado que os carboidratos com alto teor de fibras e baixo
ndice glicmico contribuem para o melhor controle glicmico e insulnico ps-
prandial seja em pacientes portadores de DM ou no portadores. A contribuio das
fibras para os indivduos diabticos muito eficiente, pois essas influenciam
beneficamente at o ndice glicmico em longo prazo (MELLO; LAAKSONEN, 2009).
Porm, para que a fibra realize de forma adequada todas as suas funes
essencial ingesto hdrica adequada (GERALDO et al., 2008).
Logo, ressalta-se a importncia do consumo alimentar adequado no
acompanhamento e controle do portador de diabetes, sendo a avaliao do mesmo
utilizada como um mtodo de auxlio no tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2009).
42
43
3 METODOLOGIA
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Este trabalho trata-se de uma pesquisa de natureza transversal, com abordagem
quantitativa, pois aborda a avaliao objetiva das informaes coletadas atravs de
variveis pr-existentes, tendo associao da abordagem qualitativa.
3.1.1 Populao e local de estudo
A partir dos critrios de incluso e excluso foram pr-selecionados 40 pacientes de
ambos os sexos, portadores de DM acompanhados pelos profissionais da equipe
interdisciplinar da Unidade Bsica de Sade (UBS) Bom Pastor do municpio de
Cariacica - ES.
Inicialmente vale enfatizar que foram avaliados dois grupos, o primeiro chamado no
trabalho de grupo 1, composto por diabticos acompanhados por todos os
profissionais da equipe interdisciplinar (acompanhamento completo) e o segundo, o
grupo 2, composto pelos pacientes acompanhados apenas por alguns profissionais
integrantes da equipe (acompanhamento incompleto).
Enfatiza-se que a populao do estudo foi dividida em dois grupos para melhor
compreender as diferenas entre os acompanhamentos (completo e incompleto) sob
o estado nutricional e a ingesto alimentar dos pacientes diabticos.
Ressalta-se que a equipe interdisciplinar da UBS em que foi realizada a pesquisa
composta por trs endocrinologistas, uma enfermeira, uma nutricionista, uma
fisioterapeuta e uma assistente social. O psiclogo integrava a equipe, porm no
momento esse profissional encontra-se ausente na unidade. Salienta-se ainda que a
unidade em questo referncia do SISHIPERDIA no municpio.
3.1.2 Critrios de incluso e excluso
Foram selecionados por convenincia pacientes com diagnstico de diabetes
mellitus. Dois estgios de vida participaram do estudo: a populao adulta, ou seja,
44
aqueles que possuem entre 20 e 59 anos de idade e a populao idosa, sendo
esses os indivduos com 60 anos ou mais de idade (BRASIL, 2011).
Todos os avaliados eram acompanhados por profissionais da equipe interdisciplinar.
Foram considerados excludos do estudo aqueles pacientes que no se incluram
nos critrios mencionados anteriormente.
3.2 COLETA DE DADOS
3.2.1 Critrios ticos adotados
A coleta dos dados teve incio posteriormente aprovao do projeto pela Secretaria
Municipal de Sade de Cariacica e do Comit de tica e Pesquisa (CEP). A
autorizao da Secretaria de Sade de Cariacica se deu por meio de um termo de
autorizao institucional (APNDICE A).
Aps aprovaes, o estudo foi apresentado formalmente a alguns profissionais
integrantes da equipe interdisciplinar da UBS que contriburam com as informaes
necessrias para a escolha inicial do grupo a ser estudado de acordo com os
critrios de incluso e excluso. Posteriormente, o trabalho foi apresentado aos
pacientes pr-selecionados, abordando os objetivos, mtodos, benefcios do estudo,
esclarecendo todas as dvidas dos mesmos referentes pesquisa.
Os pacientes que compreenderem a importncia e as ressalvas do estudo e se
disponibilizaram a participar, inicialmente assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (APNDICE B) autorizando assim sua participao espontnea
na pesquisa. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido fundamentou-se na
resoluo n 196 de 10 de outubro de 1996 estabelecida pelo Conselho Nacional de
Sade (BRASIL, 1996).
As pessoas que se interessaram pelo trabalho e no se encaixaram no grupo a ser
estudado receberam esclarecimentos e orientaes nutricionais a respeito do DM e
no foram enquadradas no grupo de estudo.
A pesquisadora comprometeu-se a utilizar os dados fornecidos apenas para fins
relacionados pesquisa, mantendo em rigoroso sigilo a identidade dos participantes
45
no caso de publicao dos resultados, alm de manter a integridade e bem estar dos
envolvidos.
3.2.2 Perodo e ordem da coleta de dados
A coleta de dados antropomtricos foi realizada por meio de consultas marcadas
pelos profissionais da Unidade bsica de Sade, sendo essa realizada de forma
geral no perodo mximo de 30 dias, no setor de nutrio.
A pesquisa aconteceu em dois momentos: na primeira consulta os pacientes que se
enquadraram nos critrios de incluso e aceitaram participar da pesquisa, aps a
leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foram
encaminhados individualmente para a primeira consulta. Inicialmente, foi realizada a
avaliao antropomtrica com averiguao do peso, altura, IMC, CC, CB e PCT.
Ainda na primeira consulta, foi solicitada a realizao de um registro alimentar de
trs dias e exames bioqumicos de acordo com a disponibilidade de cada indivduo,
para a prxima consulta, na semana seguinte. Todas as informaes relacionadas
ao registro alimentar foram dadas, esclarecendo todas as possveis dvidas dos
participantes da pesquisa.
Na segunda consulta, os dados dos exames bioqumicos foram anotados, o registro
alimentar foi coletado e os pacientes receberam um retorno referente aos resultados
encontrados na sua avaliao antropomtrica. Todos os dados coletados foram
anotados em fichas de informao individual (APNDICE C).
Ressalta-se, que a segunda consulta foi realizada exclusivamente para entrega do
registro alimentar e exames bioqumicos, desta forma, os mesmos no tiveram que
marcar horrio na UBS para a referida consulta. A segunda consulta realizou-se na
prpria UBS em um setor disponvel.
3.3 AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL
Para avaliao do estado nutricional dos pacientes analisados nesse estudo foram
utilizados parmetros antropomtricos, registro alimentar de trs dias e exames
bioqumicos. No sendo os exames bioqumicos um requisito obrigatrio, os
46
mesmos apenas foram utilizados de acordo com a disponibilidade dos indivduos
participantes da pesquisa para auxilio na identificao do estado nutricional.
3.3.1 Avaliao do perfil antropomtrico
Para averiguao da composio corporal como indicado por Pitanga (2008), foram
empregados os seguintes parmetros antropomtricos: altura e peso para posterior
clculo de IMC, alm desses, foram utilizados a CC, CB e PCT.
Para uma maior efetividade dos resultados, durante a aferio da altura e peso foi
solicitado ao participante permanecer em posio ereta, descalo com os
calcanhares juntos, braos estendidos ao lado do corpo, vestindo roupas leves e
olhando para o horizonte (PITANGA, 2008).
Para o estabelecimento do peso foi utilizada a balana mecnica 110 CH da marca
Welmy, com divises de 100 gramas e capacidade de at 150 quilogramas. A
aferio da altura foi realizada com o auxlio da rgua antropomtrica acoplada a
balana, com campo de uso at 2,00 metros e escala de 0,5 centmetros.
Aps averiguao do peso e altura, foi calculado o IMC. O IMC definido como a
razo entre a massa corporal (Kg) e o quadrado da altura (m) (DMASO, 2012).
Posteriormente, o resultado foi comparado com a classificao do estado nutricional
de adultos de acordo com IMC (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995 apud
DMASO, 2012) (ANEXO A) e a classificao do SISVAN para os idosos (BRASIL,
2011) (ANEXO B).
A CC e a CB foram aferidas com o auxlio da trena antropomtrica com trava da
marca Sanny com campo de uso de 2 metros, resoluo em milmetros e tolerncia
de mais ou menos 0,10 milmetros em 1 metro.
Para o estabelecimento da CC o indivduo permaneceu ereto, com os calcanhares
unidos, abdome relaxado, contornando com a fita a cintura na regio mais estreita,
ou ainda, dois dedos acima do umbigo. Depois, o resultado obtido foi classificado,
sendo analisado o risco de complicaes metablicas associados obesidade e
risco cardiovasculares (BRASIL, 2011) (ANEXO C).
Para verificao da CB, inicialmente foi solicitado ao paciente que permanecesse
com o brao no ngulo de 90C em direo ao trax, aps encontrou-se e marcou-
47
se o ponto mdio entre o acrmio e olecrano. Em seguida, solicitou-se que o
paciente estendesse o brao ao longo do corpo com a palma da mo voltada para a
coxa, dessa forma, contornou-se o brao com a fita ajustada no ponto marcado
anteriormente evitando folga ou compresso da pele (PITANGA, 2008).
A adequao da CB foi determinada pela equao a seguir: CB obtida em
centmetros / CB no percentil 50 x 100. O percentil 50 foi encontrado na tabela de
percentil (ANEXO D) (NACIF; VIEBIG, 2008.). O resultado foi comparado aos
valores de referncia (NACIF; VIEBIG, 2008) (ANEXO E).
A PCT foi aferida com o auxlio do adipmetro de marca Cescorf, com amplitude de
leitura de 80 milmetros com preciso de 1 milmetro. Para averiguao da PCT o
indivduo manteve-se com o brao relaxado ao longo do corpo. No ponto mdio
estabelecido para averiguao da CB separou-se com cautela a prega do brao
desprendendo-a do tecido muscular. Aps, aplicou-se o calibrador formando um
ngulo reto, observando e anotando o valor encontrado (PITANGA, 2008).
A adequao da PCT foi definida pela equao a seguir: PCT obtida em milmetros /
PCT no percentil 50 x 100 (ANEXO F). O resultado foi comparado aos valores de
referncia (NACIF; VIEBIG, 2008) (ANEXO G).
3.3.2 Avaliao da ingesto alimentar
Para avaliao da ingesto alimentar foi solicitado na primeira consulta um registro
alimentar de trs dias para a prxima consulta, que foi realizada na semana
seguinte. O registro alimentar de trs dias foi composto por dois dias de semana e
um dia de fim de semana para melhor entender o consumo alimentar dos pacientes
(FISBERG et al., 2005).
Com relao anlise do mesmo, foi avaliado o valor calrico total ingerido,
distribuio dos macronutrientes (carboidrato, protena e lipdeo) e consumo de
vitamina A e C, clcio, ferro, sdio e fibras totais, usando como referncia as DRIs
(Dietary Reference Intakes ou Ingestes Dietticas de Referncia) estabelecidas
pelo Instituto de Medicina (INSTITUTE OF MEDICINE, 2005).
48
3.3.3 Avaliao bioqumica
Os exames de glicemia de jejum e ps-prandial, colesterol total, fraes (HDL -
colesterol e LDL - colesterol) e triglicerdeo foram utilizados para a confirmao do
estado nutricional dos pacientes. Esses exames foram solicitados durante a primeira
consulta para a segunda consulta, sendo esse utilizado de acordo com a
disponibilidade dos pacientes.
Os valores de referncia utilizados para os exames de glicemia de jejum e ps-
prandial foram os valores fornecidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2009)
(ANEXO H). Os valores de colesterol total, fraes e triglicerdeos encontrados
foram comparados aos valores de referncia do perfil lipdico para adultos utilizado
por Dmaso (2012) (ANEXO I).
3.4 ANLISE DE DADOS
Os registros alimentares coletados foram dispostos em planilhas e calculados no
programa de tabulao Microsoft Excel 2010, determinando Valor Calrico Total
(VCT), distribuio de carboidrato, protena, lipdeo e consumo de fibras totais,
vitamina A e C, clcio, ferro e sdio.
Os resultados encontrados foram analisados atravs de estatstica descritiva,
considerando variveis quantitativas e qualitativas. As variveis quantitativas foram
apresentadas em mdia, desvio padro, mediana, mnimo e mximo, entretanto, as
variveis qualitativas foram apresentadas por meio de frequncia absoluta e relativa.
Alm disso, para comparao entre as variveis categricas com os tipos de
acompanhamentos (completo e incompleto) foi utilizado o teste qui-quadrado, no
sendo utilizado em clulas com resultados esperados menores do que cinco. Nessa
situao, foram utilizados o teste Exato de Fisher ou a razo da mxima
verossimilhana. Valores de p
49
Os resultados encontrados foram dispostos no programa de tabulao de dados
Microsoft Excel 2010, gerando tabelas e grficos para posterior representao dos
mesmos.
3.5 FINANCIAMENTO
Os custos com transporte, trena antropomtrica, canetas e impresses foram
financiados pela pesquisadora. Enquanto a balana com a rgua antropomtrica
acoplada e o adipmetro foram disponibilizados pela UBS, sendo esses os
equipamentos utilizados na prpria unidade.
50
51
4 RESULTADOS E DISCUSSO
Durante o estudo 40 pacientes portadores de DM frequentadores de uma UBS do
municpio de Cariacica que se enquadraram nos critrios de incluso foram pr-
selecionados atravs de reunies com os profissionais da unidade. Os mesmos
concordaram em participar da pesquisa, porm, devido a alguns fatores como faltas
e mudanas na agenda, o trabalho foi realizado com uma amostra de 31 pacientes.
Na tabela 1 esto dispostas as caractersticas da amostra segundo
acompanhamento profissional. A partir da mesma pode-se observar os pblicos
alvos analisados, quantitativo de pacientes avaliados de acordo com o sexo,
estgios de vida abordados, tipo de acompanhamento, classificao do tipo de DM e
tempo de acompanhamento.
Tabela 1 Caracterizao da amostra segundo acompanhamento.
Variveis
Acompanhamento profissional
Amostra Total Acompanhados por todos os profissionais
Acompanhados por alguns
profissionais
N % n % n %
Sexo Masculino 6 37,5 6 40,0 12 38,7 Feminino 10 62,5 9 60,0 19 61,3
Grupo etrio Adultos 11 68,8 8 53,3 19 61,3 Idosos 5 31,3 7 46,7 12 38,7
Classificao do DM Diabetes mellitus tipo 1 - - 1 6,7 1 3,2 Diabetes mellitus tipo 2 5 31,3 6 40,0 11 35,5 No souberam informar 11 68,8 8 53,3 19 61,3
Tempo de acompanhamento At 12 meses 5 31,3 5 33,3 10 32,3 De 13 a 36 meses 8 50,0 6 40,0 14 45,2 Mais de 36 meses 3 18,8 4 26,7 7 22,6 Total 16 100,0 15 100,0 31 100,0
Fonte: Elaborao prpria.
Dos 31 pacientes avaliados, observa-se que a maioria, 61,3% (n= 19) era composta
por indivduos do sexo feminino e 38,7% (n= 12) do sexo masculino. Em um estudo
realizado por Martinello (2009) a respeito da alimentao, perfil nutricional e estilo de
vida de portadores de diabetes mellitus tipo II situao semelhante foi encontrada,
visto que do total amostral analisado 55% era composto por indivduos do sexo
feminino e 45% do sexo masculino.
52
Geraldo e outros (2008) ao analisarem a interveno nutricional, por meio da
avaliao antropomtrica e exame de glicemia de jejum de pacientes diabticos,
verificaram que 59,52% da amostra era composta pelo sexo feminino e 40,48% do
sexo masculino, o que corrobora a situao encontrada no presente estudo.
Dados divulgados pelo Ministrio da Sade indicam que no ano de 2010 ocorreram
30,8 mil casos de mortes no sexo feminino tendo como causa o DM, contra 24 mil
casos no sexo masculino. Esses dados, apenas ressaltam o que foi encontrado no
presente estudo, ratificando que o sexo feminino o mais afetado pelo DM (BRASIL,
2012b).
Segundo Grillo e Gorini (2007) citados por Mondo (2010) a explicao para o grande
nmero de casos de diabetes na populao feminina est relacionada com a maior
busca das mesmas pelos servios de sade quando comparadas ao sexo
masculino. Porm, em um estudo realizado com a populao adulta no perodo de 3
anos em 18 capitais do Brasil, Costa e Thuler (2012) identificaram um maior nmero
de casos de diagnstico prvio no sexo masculino.
Participaram da presente pesquisa dois estgios de vida, sendo esses adultos e
idosos, porm os mesmos foram avaliados de forma conjunta, pois a separao
prejudicaria o n da pesquisa. Com exceo do IMC que possui classificaes
diferenciadas (BRASIL, 2011).
Mondo (2010) ao analisar o estilo de vida de 43 portadores de DM tipo 2 atendidos
em uma UBS do municpio de Ararangu - Santa Catariana, envolveu igualmente
como pblico alvo a populao adulta e idosa, alm disso a maioria de sua amostra
foi composta pelo sexo feminino 65,1% (n= 28), compreendendo apenas 34,9% (n=
15) do sexo masculino.
No presente estudo o maior nmero de portadores de DM analisado foram os
adultos, representando esse 61,3%, enquanto que os idosos portadores de DM
representaram 38,7% da populao estudada. Destaca-se que crescente a
prevalncia de casos de DM tanto na populao adulta quanto na idosa, porm, em
2010 os idosos, com idade superior a 80 anos representaram a maioria das mortes
decorrentes de DM (BRASIL, 2012b).
A anlise quanto ao tipo de DM mostra que do total avaliado, 3,2% eram portadores
de diabetes mellitus tipo 1, 35,5% portador de diabetes mellitus tipo 2. Ressalta-se
53
que 61,3% dos analisados quando questionados a respeito do tipo de DM que
apresentavam no souberam informar.
Atualmente a incidncia e prevalncia do DM tipo 2 tem aumentado
significativamente (TORRES et al., 2009) como encontr