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Escola de Educação Física e Esporte
DOR
Ft. Milena Carrijo Dutra- [email protected]
DOR
• Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), conceitua a dor como :
‘Uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões
teciduais .’
• Entretanto, muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes (neuropatia
periférica ou central, afecções psicopatológicas).
(Weissman, 2005)
DOR
• A dor é um sintoma presente na maioria das doenças, seja como manifestação direta ou
fazendo parte do processo diagnóstico e terapêutico de uma moléstia.
O processo de ficar doente acarreta sempre a presença da dor emocional, relacionada diretamente com a
consciência da nossa finitude e da nossa fragilidade e atitude humana.
(Weissman, 2005)
Esperamos demais para fazer o que
precisa ser feito, num mundo que só nos dáum dia de cada vez,
sem nenhuma garantia do amanhã.
Enquanto comentamos que a vida é curta, agimos
como se tivéssemos ànossa disposição um estoque inesgotável
de tempo.(Sobel, 2009)
Esperamos demais para dizer as palavras de perdão que devem ser ditas, para pôr de lado os rancores que devem ser expulsos, para expressar gratidão, para dar ânimo,
para oferecer consolo.
DOR
• Sendo a dor uma experiência individual, um sofrimento, podemos compreender que a sua
intensidade é variável de acordo com a interferência de vários fatores como raça, sexo,
idade, suporte social e cultura e que, muitas vezes, não depende somente do tipo de
estímulo nociceptivo.
O mesmo estímulo pode causar diferentes padrões de resposta dolorosa em diferentes indivíduos, mesmo que constitucionalmente semelhantes.
(Weissman, 2005)Esperamos demais para ler os livros, ouvir as músicas, ver os quadros que estão
esperando para alargar nossa mente, enriquecer nosso espírito expandir nossa alma e fazer o que gostamos de fazer, sem se importar com que os outros irão dizer...
Esperamos de mais par começar a cuidarmos de nós mesmos e entendermos que para tudo há um limite....
DOR - 5 SINAL VITAL
• A dor é um sintoma e uma das causas mais freqüentes da procura por auxílio médico.
• A necessidade da dor ser reconhecida como 5°sinal vital foi citada pela primeira vez em 1996 por Jame s
Campbell (Presidente da Sociedade Americana de Dor) .
• Seu objetivo foi de elevar a conscientização entre os profissionais de saúde sobre o tratamento da dor.
• James Campbell (1996) refere que “se a dor fosse aliviada com o mesmo zelo como os outros sinais vitais haveria uma melhor chance de promover tratamento adequado”
Esperamos demais para enunciar as preces que estão esperando para
atravessar nossos lábios...
Esperamos demais para compreender o que se passa dentro
de nós mesmos..
Esperamos demais nos bastidores, quando a vida tem um papel para
desempenharmos no palco.
Esperamos demais para dar carinho
aos nossos pais, filhos irmãos e amigos. Quem
sabe quão logo será
tarde demais?
Esperamos demais para executar as tarefas que estão esperando para serem cumpridas, para demonstrar o amor que talvez não seja mais necessário amanhã...
HISTÓRIA DA DOR
• No antigo Egito, e entre alguns povos da América pré-colombiana, a dor era vista como resultado da
entrada de espíritos dos mortos no corpo através de uma orelha ou narina.
• Entre os incas, os portadores de doenças dolorosas eram vítimas de espíritos malignos, e para que estes
“demônios” saíssem de seus corpos havia a necessidade das cirurgias de trepanação em sua
expulsão
(Ferreira, 2008)
HISTÓRIA DA DOR• Foi com a Grécia clássica que os primeiros passos na
busca por uma explicação racional da dor ocorreu.
• Hipócrates rejeitou as teorias mágicas e religiosas, então em voga, e pautou-se na observação clínica de que as
enfermidades eram desvios dos processos naturais por alterações dos “humores” do organismo , cabendo ao
médico restaurar o equilíbrio dos mesmos.
• Hipócrates foi pioneiro em recomendar técnicas de resfriamento para alívio da dor, introduzir o ópio (base,
ainda hoje, dos principais medicamentos que aliviam a dor) e conseguir a supressão da dor cirúrgica por meio de um
sistema primitivo de anestesia, através de compressão das carótidas
(Ferreira, 2008)
INCIDÊNCIA DA DOR
• O alívio da dor é um tema de destaque na sociedade em geral.
• Dados dos EUA revelam que havia aproximadamente 86 milhões de norte-americanos com dores crônicas em 2000• Dos quais 65 milhões estavam total ou parcialmente
incapacitados
• No Brasil não há dados epidemiológicos para tal análise, contudo um trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo12 estima que 13,6 milhões de
brasileiros seriam portadores de quadros dolorosos persistentes e intensos, dos quais 50% a 60% de dores
crônicas. (Teixeira,1999)
Prevalência de Dor Crônica em AdultosRev Bras Enferm 2006 jul-ago; 59(4): 509-13.
• Foram objetivos desse estudo: identificar a prevalência de dor crônica em adultos trabalhadores; analisar a prevalência de dor crônica conforme o sexo; e analisar a prevalência de dor conforme locais do corpo.
• Esta pesquisa foi realizada com uma amostra de 505 uncionários da Universidade Estadual de Londrina (Paraná, Brasil)
• Os dados foram coletados por entrevista, com entrevistadores previamente treinadospara este fim.
• A prevalência de dor crônica encontrada foi de 61,4%, mais mulheres do que homens relataram dor crônica
• Os locais de dor mais prevalentes foram cabeça (26, 7%), região lombar (19,4%) e membros inferiores (13,3%).
INCIDÊNCIA DA DOR
• 60 a 80% da população adulta acima dos 30 anos deverá se queixar de dores NAS COSTAS algum dia.
• A maior incidência é dos 35 aos 55 anos.
• Estes números podem apresentar alguma variação.
• A prevalência é semelhante entre homens e mulheres oscilando respectivamente entre 70 e 80%.
• Após os 60 anos a incidência da dor decresce.
(OMS, 2007)
Prevalência e caracterização da dor crônica emidosos não institucionalizados
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(5):1151-1160, mai, 2007
• Os objetivos deste estudo foram: determinar a prevalência da dor crônica em idosos servidores municipais e caracterizar esta dor quanto ao local, intensidade, duração, freqüência do episódio e horário preferencial.
• Estudo transversal de base populacional realizado em área urbana de Londrina, Paraná, Brasil.
• A população pesquisada foi de 451 idosos servidores municipais. • A coleta de dados foi realizada por entrevista domiciliar, aplicada ao idoso. • Considerou-se dor crônica toda dor com duração igual ou superior a seis meses, e
idoso, todo servidor com mais de sessenta anos. • Constatouse prevalência de dor crônica de 51,44%. • Os locais de dores mais freqüentes foram: região do rsal (21,73%) e membros
inferiores (21,5%).
• A dor em região dorsal foi descrita como diária (31,63%), contínua ou com duração entre 1 e 6 horas (19,39%), leve (50%) e sem horário preferencial (56,12%). Dor em membros inferiores foi escrita como diária (42,27%), com duração variável(32,99%) ou contínua (22,68%), leve (53,61%) e sem horário preferencial (48,45%). Evidenciou-se alta prevalência de dor crônica em idosos.
• As características da dor observadas podem interferir na qualidade de vida dessa população, impondo sofrimento desnecessário
QUEIXAS ÁLGICAS COMO SINAL INDICATIVO DE LER/DORT EM CIRURGIÕES-DENTISTAS
(Filho, 2007)
QUEIXAS ÁLGICAS COMO SINAL INDICATIVO DE LER/DORT EM CIRURGIÕES-DENTISTAS
(Filho, 2007)
PREVALÊNCIA DAS ALTERAÇÕES POSTURAIS NOS DOCENTES FISIOTERAPEUTAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDA DE SÃO
FRANCISCO DE BARREIRAS (FASB)Barbosa, 2005
DOR
• A dor afeta aspectos importantes do cotidiano dos que dela sofrem.
• Limitações de atividades, problemas do sono e dificuldades de relacionamento social e familiar são bons exemplos
• QUALIDADE DE VIDA???
DOR
• Por se apresentar como uma resposta individual, a dor expressa pelo paciente é
aquela que ele sente e não há como mensurar a dor de maneira laboratorial.
• Para avaliar a dor é preciso acreditar no paciente.
(Weissman, 2005)
DOR
• Os objetivos da avaliação da dor são:
• Identificar a sua etiologia e compreender a experiência sensorial, afetiva, comportamental e cognitiva do indivíduo com dor para propor e implementar o seu manejo.
• No entanto, apesar de sua fundamental importância a dor ainda é avaliada inadequadamente
(Sociedade Brasileira para Estudo da Dor - SBED, 201 0)
• A intensidade da dor pode ser avaliada por meio de uma escala visual analógica (EVA)
• Uma das versões dessas escalas compreende uma linha horizontal de 10 cm com as extremidades indicando “ausência de dor” e “a pior dor possível”. Poderá ser determinado um valor numérico, utilizando-se uma régua e medindo-se a distância entre a marcação do indivíduo, que está sendo avaliado, e o extremo inferior, numa escala em centímetros.
• A utilização de uma EVA por crianças, idosos e paci entes com déficit visual e cognitivo pode ser difícil pel a ausência
de qualquer marcação na linha de 10 cm, que seria u m recurso de auxílio para a avaliação.
Na avaliação da dor também podem ser utilizadas escalas como a numérica visual de 0 a 10, que pode ou não e star
associada a uma escala verbal com quatro ou cinco descritores .
• Os descritores serão apresentados ao paciente para que ele escolha aquele que representa a intensidade da dor ou do alívio no momento da avaliação. A escala verbal mais utilizada em nosso meio é a de quatro termos (dor ausente, leve, moderada e intensa)
Outros instrumentos estão disponíveis para a avalia ção da dor como as escalas de faces de sofrimento, que pod em ser úteis para pacientes que apresentam dificuldade s em
compreender as escalas numéricas (SBED, 2010)
Questionário de Avaliação Funcional de Roland- Morris:
• Instrumento de auto-avaliação e percepção de dificuldade em desempenhar atividades laborais e de vida diária.
• O questionário contém 24 alternativas que descrevem situações cotidianas e laborais que podem estar comprometidas pela dor lombar.
• Assinalar todas aquelas alternativas que correspondessem fielmente a sua condição física atual.
• Quanto maior o número de alternativas assinaladas, pior a condição física do voluntário.
• Além disso, podemos observar justamente quais atividades físicas estavam prejudicadas pela dor lombar
(ROLAND, 2000)
Questionário de Avaliação Funcional de Roland- Morris:
• 1. Eu permaneço em casa, em repouso, quase o tempo todo do dia por causa da dor na minha coluna.• 2. Eu mudo freqüentemente minha posição tentando manter minha coluna confortável.• 3. Eu ando mais lentamente do que usual por causa de minha coluna.• 4. Por causa de minha coluna, eu não estou fazendo alguns dos trabalhos que eu faria geralmente em casa.• 5. Por causa de minha coluna, eu utilizo o auxílio de corrimão para subir escadas.• 6. Por causa de minha coluna, eu deito para descansar mais frequentemente.• 7. Por causa de minha coluna, eu tenho que segurar em algo para sair de uma cadeira mais facilmente.• 8. Por causa de minha coluna, eu solicito outras pessoas para fazer coisas para mim.• 9. Eu me visto mais lentamente do que usual por causa de minha coluna.• 10. Eu levanto somente por curtos períodos de tempo por causa de minha coluna.• 11. Por causa de minha coluna, eu tento ajoelhar.• 12. Eu encontro dificuldade de sair de uma cadeira por causa de minha coluna.• 13. Minha coluna é dolorosa quase todo o tempo.• 14. Eu encontro dificuldade de virar na cama por causa de minha coluna.• 15. Meu apetite não é muito bom por causa de minha coluna.• 16. Eu tenho dificuldade de calçar meias ou sapatos por causa da dor em minha coluna.• 17. Eu ando somente distâncias curtas por causa de minha coluna.• 18. Eu durmo mal sobre minha coluna.• 19. Por causa de minha coluna, me visto com ajuda de outra pessoa.• 20. Eu fico sentado a maior parte do dia por causa de minha coluna.• 21. Eu evito trabalhos pesados causa de minha coluna.• 22. Por causa de minha coluna, estou mais irritável e mal humorado com as pessoas do que o usual.• 23. Por causa de minha coluna, eu subo escadas mais lentamente do que o usual.• 24. Eu permaneço na cama na maior parte do tempo por causa de minha coluna.
DOR
• O prejuízo nas atividades de vida diária como:
• Sono, apetite, movimentação, higiene e deambulação, bem como o humor, também devem
ser avaliados
• Pois alterações são indicativos do desconforto causado pela dor e auxiliam na avaliação da
qualidade da analgesia.
(Sociedade Brasileira para Estudo da Dor - SBED, 201 0)
Questionário de Avaliação Funcional de Oswestry:
• Ferramenta usada efetivamente para investigar a presença de lombalgia, bem como a interferência desta patologia sobre as atividades diárias do entrevistado.
• O questionário é composto por 10 sessões de perguntas constituídas de 6 alternativas cada.
• Assinalar somente uma alternativa em cada sessão, sendo justamente aquela que houvesse uma melhor relação perceptiva de seu estado físico.
• Para cada alternativa assinalada existia um escore correspondente que variava de 0 a 5 pontos, de acordo com a intensidade e gravidade da dor e comprometimento da coluna lombar.
• Inicialmente, foram somados os pontos de todas as sessões (como eram 10 sessões e em cada sessão o maior escore 5, a maior pontuação que poderia ser obtida em cada questionário era 10 x 5 = 50 pontos, representando 100%).
• Em seguida, com a soma de todos os pontos de cada questionário foi feita a porcentagem desta soma, ou seja, total de pontos x 100 ÷ 50. Quanto maior a porcentagem obtida, pior é o estado de saúde da colu na
(FAIRBANK, 2000)
AVALIAÇÃO DA DOR
• Verificar o estado funcional do corpo
• Localizar regiões de disfunções e tecidos comprometidos
• Exame subjetivo
• Exame objetivo
(Maitland, 2007)
AVALIAÇÃO DA DOR• Exame Subjetivo:
• Estabelecer o tipo de problema
• Patologia
• Queixa principal – QP
• História da moléstia atual - HMA
• História moléstia da pregressa - HMP
• Comportamento, tipo e área da dor(Maitland, 2007)
AVALIAÇÃO DA DOR
• Exame Objetivo:
• Avaliação Passiva do Segmento
• Avaliação Estática com Palpação
• Avaliação Dinâmica
• Analisar Momento Álgico
• Testes Especiais(Maitland, 2007)
AVALIAÇÃO DA DOR
• Comportamento e área da dor:
• T1
• T2
• T3
• Mapa corpóreo (Maitland, 2007)
• Na localização pode ser utilizado um diagrama corpóreo, para que o paciente demonstre, assinalando em um
desenho, as áreas dolorosas (SBED, 2010)
AVALIAÇÃO DA DOR
• T1: Quanto tempo você fica nessa posição ou realiza essa atividade antes do sintoma aparecer
ou piorar?
• T2: Por quanto tempo você pode continuar nessa posição ou atividade antes de precisar parar?
• T3: Uma vez interrompida a atividade, quanto tempo leva para o sintoma desaparecer ou
diminuir?
(Maitland, 2007)
AVALIAÇÃO DA DOR• Avaliar o grau de irritabilidade
• Grau de Irritabilidade Alto: Dor Aguda, Agudo Crônico ! (> T3 < T1)
• Grau de Irritabilidade Baixa: Dor Crônica Estável ou Ausência Patológica Importante !
• Conduta adequada
• Prescrição de exercícios (Maitland, 2007)
CASO 1• Marcelo 30 anos, é cabeleireiro e sente dores fortes no
ombro direito devido sua jornada de trabalho, em média realiza 20 escovas por dia além de outras atividades.
• Depois do serviço, ele vai para a academia, faz alongamentos gerais e esteira para aquecer, enfatiza trabalho de força muscular do membro superior dolorido na tentativa de estabilizar a articulação.
• Quando chega em casa toma banho, janta e se deita para que a dor cesse por completo, sem perceber, dorme como uma estrela. Logo cedo ao acordar sente um desconforto no braço mas não como no dia anterior.
• Vai para o trabalho e toda história se repete.• Obs: T1= 30 T2= 1:40 T3= 2h
• Será que está inflamado?• O que fazer?
DOR AGUDA• A dor aguda é relacionada temporalmente a lesão causadora
• Deve desaparecer durante o período esperado de recuperação do organismo ao evento que está causando a dor
• Não há um limite preciso estabelecido para sua duraç ão na literatura mundial, variando entre 1 a 3 meses, lim ite
máximo em que a maioria dos autores passam a considerar sua presença como crônica.
• Contudo, a dor aguda pode ter duração extremamente curta, desde alguns minutos, até a algumas semanas, decorrentes das mais variáveis situações, incluindo causas inflamatórias, causas traumáticas, causas infecciosas, pós-operatórios e
procedimentos médicos e terapêuticos em geral (Campos, 2005).
DOR AGUDA
• Exemplos:• Entorses
• Queimadura• Cortes e incisões
• Trauma, fraturas e estresse ligamentares• Distensões musculares
• Dor de dente• Dor de cabeça....
Exercícios na Fase Aguda
• Exercícios isométricos, limitando a contração em um sóângulo de movimento (evitar sobrecarga) na articulação
• Executar 3 contrações máximas de vinte segundos ou 1 a 6 contrações de três a seis segundos com pausa de vinte segundos de descanso
(HALL e BRODY,1999, KISNER, 2005)
• Treinar 3 x semana de exercícios isométricos é uma proposta mais segura e tolerável do que exercícios dinâmicos na fase aguda
(SHANKAR 1999, KISNER,2005).
(ACSM, 1998) x (Archer, 2009):
• Os exercícios isométricos ajudam a prevenir a atrofia muscular
• Eles produzem menos inflamação e menos alteração na pressão intra-articular do que outras formas ou exercício de resistência.
• É a isometria que mantém a força, técnica inicial principal para o despertar da musculatura
e começo do fortalecimento.
CASO 2• Maria Gabriela 60 anos, sempre correu ´´em sua vida inteira´´,
nos dias atuais se vê deprimida pois seu médico a proibiu de realizar corrida devido seu desgaste articular bilateral nas articulações do joelho. Maria sente dores na face anterior do joelho o qual apresenta-se inchado e com creptações e falseiosà15 anos, mas piorou subitamente a 10 meses.
• Lembrou que quando tinha 17 anos, seu joelho travou ao agachar e teve de sofrer uma intervenção cirúrgica para retirada do menisco na época, daquela data para cá seu joelho nunca mais foi o mesmo, o que prejudicava seu desempenho esportivo
• Devido ao quadro indignada passou a andar de bicicleta ao invés de correr, entrou na academia para fazer musculação e hidro na tentativa de suprir sua saudade pela corrida.
• Obs: T1= 20 T2= 40 T3=15• Não conta para ninguém mas eu já vi Maria dar uma corridinha
escondida por aí. E agora professor? O que ela está fazendo está certo?
DOR CRÔNICA
• A dor crônica é definida como a dor que persiste ou recorre por mais de 3 meses ou a dor associada a lesão tecidual que se espera
continuar ou evoluir
• Alguns autores definem a dor crônica como aquela com duração de 6 meses ou mais.
(Campos, 2005)
DOR CRÔNICA
• Exemplos:• ´´ Processos agudos crônicos ´´
• Lombalgia• Lombociatalgia
• Cervicalgia• Cervicobraquialgia
• Fibromialgia• Dor Miofascial
• Osteoartrite, artrose, CA
Exercícios na Fase Crônica• Exercícios dinâmicos são mais indicados na fase crônica
• Treinar 3 x semana, em cadeia cinética aberta progredindo para fechada, com pouca carga, poucas repetições nos
casos das artroses (8-10), de uma a três séries, com menor arco de movimento, com pausa de descanso, aumentando gradativamente as repetições, a sobrecarga e a amplitude.
• O treinamento de resistência deverá envolver de 8 a 10 exercícios para os grandes grupamentos musculares.
(HALL e BRODY 1999 , KAUFFMAN 1999 , SHANKAR 1999).
• Nos pacientes com dor crônica, várias alterações psicológicas e de outras origens freqüentemente se desenvolvem:
• Irritabilidade, tristeza, preocupação com o corpo e afastamento dos interesses externos .
• Além disso, os pacientes que sofrem de dor crônica podem querer afastar-se das pessoas mais próximas e apresentar incapacidade ocupacional, dificuldade na realização das AVD´s e socialização
• Outros sintomas relatados por pacientes com dor crônica são insônia, diminuição do desejo sexual e alteração do apetite (Campos, 2005).
DEPRESSÃO
DOR CRÔNICA
• Um fato importante é que os pacientes com dor crônica podem ser relativamente não responsivos às medicações analgésicas.
• Para melhorar a qualidade de vida do paciente, pode ser necessária uma abordagem
multidisciplinar- transdisciplinar
• Medicações, aconselhamento, fisioterapia, atémesmo cirurgia.
(Campos, 2005)
Interdisciplinar-Transdisciplinar
Educador Físico
Médico
Fisioterapeuta
Psicólogo
Nutricionista
Enfermagem
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
RESPOSTA INFLAMATÓRIAÉ uma resposta local do tecido vascularizado a
qualquer tipo de agressão ou lesão local.
Seja tal agressão um microorganismo (agente microbiano) ou qualquer outro tipo de agente
agressor.
Por exemplo: O atrito do sapato apertado com o calcanhar gera resposta inflamatória.
(Anderson, 2009)
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
O processo inflamatório é uma resposta inflamatória benéfica quando representa uma forma de proteção
do organismo a esses vários tipos de agressão.
O objetivo do organismo é eliminar o agente agressor.
(Fisiopatologia: alterações funcionais na saúde humana)
(Anderson, 2009)
RESPOSTA INFLAMATÓRIA• Outros Objetivos:
• Conter e isolar a lesão
• Destruir microorganismos e invasores
• Inativar toxinas liberadas: degradantes da membrana celular
• Preparar para a reparação tecidual: limpeza do sítio de lesão
(Anderson, 2009)
RESPOSTA INFLAMATÓRIAOs medicamentos anti-inflamatórios são drogas que
modulam a resposta inflamatória, minimizando os sinais.
No processo de reparação, como por exemplo na cicatrização de feridas, o organismo visa substituir o
tecido lesado por tecido sadio .
No entanto, a reparação só ocorre quando é eliminado o agente agressor – EXUDATO causador da
inflamação.
Inflamação Aguda x Inflamação Crônica
• Fator Temporal: • Divisão em Estágios → duração do processo inflamatório a partir do momento em que o agente
causal cessar.
AGUDÍSSIMA: 24 a 48 horas após a lesão
RESPOSTA AGUDA TARDIA: até 4 dias após a lesão
SUBAGUDA: 10 a 14 horas após a fase aguda tardia (4-20 dias)
CRÔNICA: inflamação prolongada semanas ou meses
(KNIGHT, 2000)
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
• Resposta Inflamatória Aguda:• o agente causal é transitório, não persiste, sendo assim rapidamente eliminado e, portanto, o tempo de
duração da resposta inflamatória é curto.
• Resposta Inflamatória Crônica:• o agente causal é persiste e, dessa forma, não é
facilmente eliminado ou simplesmente não cessa, portanto, o tempo de duração da resposta inflamatória
é longo em relação a inflamação aguda.
(KNIGHT, 2000)
Fases da Resposta InflamatóriaPrincipais Eventos Inflamatórios:
• 1a fase: Alteração Vascular
• 2a fase: Formação do Exudato e Alterações SINAISEstruturais da Microcirculação
• 3a fase: Eventos Leucocitários
Fases da Reparação:
• 1 fase: Evolução – Proliferação ou Granulação
• 2 fase: Remodelagem
Sinais Cardeais da InflamaçãoSinais Flogísticos
• Dor
• Rubor (Hiperemia ou vermelhidão no local)
• Calor (Aumento de temperatura no local)
• Tumor (Edema, tumoração ou inchaço no local)
• Perda de Função (Do órgão / estrutura acometido)
(Anderson, 2009)
1a Fase Inflamatória → Alteração Vascular
• Desenvolvida em velocidades variáveis:
• Vasoconstrição Transitória• Vasodilatação
2a Fase Inflamtória → Formação do Exudato3a Fase Inflamatória → Eventos Leucocitários
• Aumento da Permeabilidade Vascular• Marginação Leucocitária
Vasoconstrição Transitória
• A vasoconstrição inconstante ou transitória ocorre logo após o acontecimento de uma lesão tecidual que vem acompanhada por
ruptura dos capilares (resposta agudíssima)
• Quando ocorre extravasamento de sangue forma-se o hematoma
• A vasoconstrição evita uma hemorragia, por diminuição do diâmetro do vaso e
diminuição do fluxo sanguíneo.
• Imediatamente ocorre a liberação de substâncias químicas no local, processo denominado:
• Resposta Humoral: Histamina, bradicinina e serotonina
• Este processo desencadeia:
• Resposta Celular : Neutrófilos e Monócitos(células do próprio tecido chegam ao local da lesão) dando continuidade a resposta humoral
Células Leucocitárias: defesa
• Neutrófilos
• Monócitos
• Basófilos
• Eosinófilos
• Linfócitos
• Mastócitos : Macrófagos
Vasodilatação
• Logo em seguida à vasoconstrição ocorre a vasodilatação.
• Esta envolve primeiro as arteríolas e depois resulta na abertura de novos leitos capilares na área
• Ocorre aumento no fluxo sanguíneo responsável pelo calor e rubor
• Aumentando assim a permeabilidade da membrana
Aumento da Permeabilidade
• Espaçamento das células do endotélio da parede do vaso sanguíneo
• Extravasamento de células por diapedesede EXUDATO, rico em leucócitos e proteínas do meio intra para o meio extra vascular
• Saída de plasma forma o EDEMA• Edema + Leucócitos e Proteínas = PUS
• A perda de líquido resulta na concentração de hemáceas e aumento da viscosidade
sanguínea
• Ocorre diminuição do fluxo dentro do vaso, levando a estase sanguínea (diminuição
brusca do fluxo)
• Possibilidade de aplicação:• Gelo !!!
Marginação Leucocitária
• Quando a estase se desenvolve ocorre uma orientação periférica dos leucócitos
• Os neutrófilos mais uma vez em ação, deixam a parte central do fluxo e trafegam pela lateral do vaso
• Por diapedese vão para o meio extra vascular em direção ao sítio de lesão, juntamente com os
monócitos, linfócitos e macrófagos
24 – 48 horas
• Quimiotaxia - indicam o local de lesão: Leucócitos migram até o local, direcionados pelos agentes
quimiotáxicos
Funções da Quimiotaxia:
– Degranulação e secreção de enzimas– Ativação do surto oxidativo– Produção de metabólitos do ácido araquidônico– Modulação das moléculas de adesão leucocitária endotelial
FAGOCITOSE facilitada pela COAGULAÇÃO
Organizam e controlam os eventos do processo inflamatório e disparam os eventos subseqüentes da
fase proliferativa
• Resposta Aguda Tardia:• Acontece concomitantemente a quimiotaxia!
• Neutralização das substâncias químicas liberadas
• Fibrinogênio entra em ação formando a rede de fibrina, composta por plaquetas para coagular o sangue
• O coágulo é importante para empacotar o lixo orgânico (exudato), facilitando assim a fagocitose e a limpeza da área
• Atividade fibroblástica inicial:• Depósito de colágeno
4 – 6 dias
Evolução da Inflamação Aguda
Se todo o processo citado ocorrer de maneira adequada e o agente causal cessar ou for eliminado totalmente, o processo de reparo
tecidual (ou processo de cicatrização) pode ser inicializado
Evolui para a próxima fase chamada de Fase de Proliferação (ou Fase de Granulação).
Se a resposta inflamatória não obtiver sucesso e o agente causador persistir, o quadro evolui para
uma Inflamação Crônica
Fases da Reparação:
• 1 Fase Reparatória:• Proliferativa ou Granulação
• 2 Fase Reparatória:• Remodelagem
(Anderson, 2009)
1 Fase Proliferativa• Média de duração: de 4- 20 dias
• Fase de Reparo e cicatrização• Estágio Subagudo
• Diminuição da Inflamação, resolução da lesão e reparo, ocorre até 14-21 após a agressão inicial
• A- Fibroplasia: fibroblastos: síntese e deposição de colágeno (tipo III)
Deposição de colágeno de forma desorganizada, ação dos basófilos
B- Angiogênese: formação de novos vasos, para aumentar a
circulação local e nutrição do tecido
C- Contração da Ferida
1 Fase Proliferativa:
• Regeneração vascular
• Proliferação de Células Endoteliais TECIDO DE
• Brotamentos Vasculares GRANULAÇÃO
• Formação de Novas Anastomoses
• Neomatriz Colagenosa
Um exemplo do que não fazer com sua vida
Hospital Municipal do Piqueri- SP
NEOVASCULARIZAÇÃO
Recebimento do Enxerto no Tecido de Granulação Altamente
Vascularizado
Casquinha x Subagudo
1 Fase Proliferativa
• Com a angiogênese melhora muito a reparação
• Porém a ferida ainda deve ser fechada:
• Tensão Centrípeta na Borda da Ferida: pelos Miofibroplastos
• Promovem a contração muscular periférica e também depósito de colágeno na margem da ferida, formando uma força de atrito na região.
1 Fase Proliferativa• Diminuição dos sinais flogísticos : ausência de
calor e rubor• Dor: ausente, ocorre apenas com a resistência
tecidual• Desenvolvimento de contraturas e encurtamentos• Fraqueza Muscular• Perda Funcional e Proprioceptiva
• Possibilidade de Aplicação:• Exercícios livres sem resistência, progredir
para isometria e alongar até o limite tecidual
Alongamento e dor não combinam !Alongamento e dor não combinam !!!!!
Reparação Específica• Reparação Muscular:
• O aumento de uma subpopulação de macrófagos éevidenciado e está associado à atividade mitótica das células satélites na fase proliferativa (FERRARI, 2005).
• As células satélites são responsáveis e indispensáveis para o processo de regeneração do músculo esqueléticos. São células-tronco latentes consideradas mioblastos inativos que podem proliferar após qualquer pequena lesão para dar origem a novos mioblastos (BASSOLI, 2003; FAGANELLO, 2003; FERRARI, 2005).
• Durante esse processo, os núcleos musculares são “empurrados” para a periferia tomando aparência de fibra
madura, embora alguns permaneçam no centro como testemunhas do processo de reparo (KITCHEN, 1998)
Segundo Ricci, 2006, é necessário 4 semanas para reparação total e restabelecimento parcial da força tensil, a mesma só se aproxima ao estado basal
após 12 meses de lesão
2 Fase de Remodelagem:Fase de Maturação: reorientação das fibras
Maturação do tecido cicatricial
Não há sinais inflamatórios
Diferenciação e organização do colágeno
Síntese e Lise de Colágeno (Tipo III em I)
Resistência final máxima ���� 70 a 80 % do normal
Doença Crônica x Inflamação Crônica: doença permanente por longo períodos de duração, com ou não alteração do tecido. Tecido com características inflamatórias presente
por longo tempo Ex: Tendinite por LER é inflamação crônica.
Possibilidade de Intervenção :
Massagem (Kolt, 2005)
Tempo de Remodelação Final:
12 -18 meses
FISIOPATOLOGIA DA DOR• Dor:
• Experiência sensorial e emocional desagradável associada ou não à lesão tecidual atual ou potencial
real ou aparente.
• A dor é causada pela modificação das condições normais de um organismo vivo.
• Esse organismo necessita apresentar capacidade de responder, com reações de adaptação, às modificações
que ocorrem no meio ambiente.
(Oliveira, 2007)
FISIOPATOLOGIA DA DOR• Percepção e Reação à Dor:• Estímulo externo : elétrico, mecânico, químico, traumático
• Estímulo interno : terminações nervosas livres NOCICEPTORES - disfunções fisiológicas
• Percepção e Transmissão da Dor:• Trandução• Transmissão • Modulação VIASVIAS• Cognição
• Arco Reflexo (Filme)
FISIOPATOLOGIA DA DOR• Assim, um estímulo, gera um impulso que atinge o sistema
nervoso central por vias específicas, onde é percebido e interpretado, determinando uma reação, que varia de uma
pessoa para outra.
Receptores:
• Do latim ( recipere = receber) são tecidos nervosos especializados, sensíveis a alterações específicas que se
produzem em seu meio.
• Captam os estímulos a serem transmitidos ao sistema nervoso central, para uma análise e possível reação
(Oliveira, 2007)
FISIOPATOLOGIA DA DORRECEPTORES
FISIOPATOLOGIA DA DOR
• Classificação dos receptores em dois grandes grupos: exteroceptores e os interoceptores.
• Os exteroceptores permitem a apreciação de estímulos emanados do meio externo.
• São encontrados na pele, mucosas e seus anexos (unhas, pelos e dentes).
• Dentre as sensações captadas pelos exteroceptorespodem ser apontadas as seguintes:
FISIOPATOLOGIA DA DOR• Tato - Mecanorreceptores - Para o tato têm-se três tipos
de receptores morfologicamente distintos: discos ou corpúsculos de Merkel, corpúsculos de Meissner e as terminações das raízes dos pelos. Os dois primeiros são abundantes na mucosa oral e dos lábios.
• Temperatura - Termorreceptores - Os receptores de temperatura são liberalmente encontrados na mucosa oral, lábios e pele. Os sensíveis ao frio são os bulbos terminais de Krause. Os responsáveis pela sensação de calor são os corpúsculos de Ruffini .
• Pressão - Respondem por essa sensação os corpúsculos de Golgi-Mazzoni, e ainda os de Paccini, destinados a pressões profundas, sensíveis à deformação mecânica.
FISIOPATOLOGIA DA DOR
• Dor - Os receptores da dor são os que mais interessam a este estudo, uma vez que a anestesia destina-se exatamente ao controle ou supressão da dor. • Histologicamente são pouco mais que terminações nervosas livres.• Pelo fato de estarem relacionados com estímulos capazes de causar
danos às células, têm importante valor protetor, avisando sobre perigos iminentes ou reais.
• Os estímulos dolorosos são captados pelas terminaçõ es nervosas livres, espalhadas pelo nosso corpo, liberam neurot ransmissores(bradicinina, histamina, cinina), que ativam os noc iceptores, este
transportam o impulso até o tálamo.
• Como qualquer agente capaz de causar dano é chamado nocivo, os receptores da dor denominam-se também Nociceptores .
FISIOPATOLOGIA DA DOR
• Os interoceptores são aqueles sensíveis a alterações do meio interno, isto é, são responsáveis pela propriocepção .
• Abrangem os receptores situados nas vísceras, músculos, tendões e são
denominados fusos neuromusculares ou proprioceptores.
(Oliveira, 2007)
Vias de Condução da Dor
Vias de Condução da Dor• Vias neurais ascendentes:
• Trato espinoreticulotalâmico ou paleoespinotalâmico (de condução lenta)
• Trato espinotalâmico ou neoespinotalâmico (de condução rápida).
• A via do trato neoespinotalâmico é iniciada por estímulos mecânicos e térmicos principalmente. Ela utiliza neurônios de axônios rápidos (de grande diâmetro para transmissão- TIPO A)
• Esta é a via que produz a sensação da dor aguda e bem localizada, e ela dura somente enquanto há o estímulo desencadeador.
• A via do trato paleoespinotalâmico é iniciada pelos fatores químicos. Ela utiliza axônios lentos (diâmetro reduzido-TIPO C)
• Esta via produz, no indivíduo, dor contínua e mal localizada, e a sensação dura mesmo na ausência do estímulo desencadeador.
Impulso NervosoSomatória Sensorial +
Ativação dos Nociceptores
O estímulo na medula chega pelas fibras grossas-rápidas A, e intensidade
pelas fibras finas-lenta C. Na SG, as finas potencializam cél nociceptivas.
Filtra os estímulos sensoriais, e ativa o
córtex
Teoria das ComportasTeoria das Comportas
• 1965: Wall e Melzack, explicaram a influência da estimulação cutânea tátil no alívio da dor.
• A estimulação dos mecanorreceptores, ativam as fibras de grosso calibre, tipo A mienilizadas, através de uma
estimulação periférica
• Desta forma chegam primeiro ao corno posterior da medula, onde o estímulo sofrerá modulação, com isto as fibras
rápidas despolarizam a SG, impedindo o estímulo de dor passar para o Tálamo.
(Duarte, 2004)
Teoria das ComportasTeoria das Comportas
• Quando há lesão tecidual, os estímulos nociceptivos s ão transmitidos por fibras finas, que penetram nos cornos posterior es da medula,
ativando células de transmissão presentes na substâ ncia Gelatinosa.
• A atividade das fibras grossas excita interneurônio s que libera neurotransmissor encefalina na conexão pré-sinática co m célula T,
inibindo a liberação de substância P
• Inibindo a transmissão para as células dos influxos procedentes das fibras finas da dor
• As fibras finas necessitam de fortes "estímulos" pa ra transmitir os impulsos até as células T.
• Nas células T convergem fibras vindas de todo corpo (fibras da pele, das vísceras e de outras estruturas) que com suas i nfluências,
facilitador e inibidor, determinam um fluxo resulta nte maior ou menor conforme a modulação do portão da dor.
Fisiopatologia da Dor da Fibromialgia
• Dor:
• Hipersensibilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal
• Hiperprodução do neurotransmissor denominado substância ´´P´´, responsável pela transmissão da dor concomitantemente com as células T na SG
(Kinoplich,2003)
• Diminuição as serotonina, que diminui e modula os impulsos nociceptivos
(Maurízio, 1997, Haun, 2001)
(Functional Magnetic Resonance Imaging Evidence OfAugment Pain Processing In Fibromyalgia
Gracely R, et al. Arthritis Rheum 46: 1333-1343, 2002)
• 16 pacientes SFM / 16 controle
• Estímulo pressórico moderado nos pontos dolorosos
• Ativação de 13 áreas cerebrais• A RM firmou-se como o melhor exame
na avaliação dinâmica na fibromialgia
• Existem evidências que em pacientes fibromiálgicosapresentam fluxo sanguíneo cerebral diminuído nas á reas
do tálamo, núcleo caudado e regiões pré-frontais es sas áreas são responsáveis pela integração, análise e
interpretação dos estímulos dolorosos que controlam as sensações e a afetividade.
Vias de Condução da Dor
No cérebro:• O Trato Espinotalamico, termina no
Tálamo (avisa o córtex sobre o estímulo) , e é aqui que acredita-se que a dor é processada emocionalmente (´´dói terrivelmente´´)(Jurna, 1992 apud Caillet, 2003)
• Outras conexões do trato se dirigem para o Globo Pálido e Sistema Límbico , associado dor severa
• Do Núcleo Talâmico a informação vai para o Giro Pós Central da substância cinzenta do córtex, produz projeções sensoriais específicas (´´meu ombro esquerdo dói´´)
• Alguns dos tratos deste sistema, terminam no Lobo Frontal , associado a apreciação consistente de dor
LIMIAR DE DOR• O limiar de dor é inversamente proporcional à reação à
dor
• Um indivíduo com elevado limiar doloroso éhiporreativo, enquanto aquele que tem baixo limiar é
hiperreativo.
• Em conseqüência o limiar de dor, alto ou baixo, indica a reação consciente da pessoa a uma experiência desagradável e específica.
• Mesmo admitindo-se que a percepção da dor é igual em pessoas sadias, alguns fatores têm influência definida sobre o limiar de dor de cada indivíduo.
(Melzack, 1992 e Sobral, 2008)
LIMIAR DE DOR• Intensidade com que pessoas diferentes sentem e reagem a situações semelhantes
causadoras de dor é bastante variada.
• Esta variação deve-se não tanto a uma ativação difer ente das vias da dor mas a uma facilidade diferente nos indivíduos na ativação das VIAS ANALGÉSICAS NATURAIS
• A inibição do sinal dá-se principalmente a nível do segmento da medula espinhal correspondente à origem da dor, mas também a outros níveis como nos próprios núcleos reticulares e talâmicos.
• Julga-se que este sistema permite uma regulação em feedback do nível da dor.
• A excitação excessiva da via da dor induz um aument o dos sinais analgésicos a nível talâmico reduzindo a intensidade percebida da dor .
•• Outras áreas do cérebro, como as do sistema límbico, que faz o controle emocional, também
estão envolvidas em estimular ou inibir as vias analgésicas naturais.
• Os núcleos paraventriculares do hipotálamo, estimulam as áreas periaquedutais através da liberação de β-endorfinas (opióides naturais).
• Além desta via específica para determinados segment os espinhais, a hipófise, produz também beta-endorfinas, que são liberadas para o san gue, e para todo o cérebro, e podem ter importância na diminuição das sensações d olorosas em indivíduos com
síndromes sistêmicas.
LIMIAR DE DOR
• Estados emocionais - O limiar depende em grande parte da atitude da pessoa frente ao procedimento do operador e ao ambiente.
• Em regra geral, indivíduos emocionalmente instáveis têm baixos limiares.
• Pessoas muito preocupadas, mesmo que suas preocupações não estejam relacionadas com seu problema atual, tem seu limiar de dor diminuído.
• Fadiga - É fator de grande importância para o limiar de dor. Os indivíduos descansados e que tenham dormido bem antes de
uma experiência desagradável têm um limiar de dor muito mais alto que outros, fatigados e com sono. É essencial que uma
boa noite de sono.
LIMIAR DE DOR
• Idade - Os adultos tendem a tolerar mais a dor, apresentando portanto limiar mais alto que os jovens e as crianças, porém quanto mais velho fica o indivíduo, menor se torna seu limiar de dor
• Talvez a compreensão que experiências desagradáveis são parte da vida influam na pessoa.
• Nos casos de senilidade a percepção da dor pode apresentar-se alterada.
• Raça - As raças que apresentam indivíduos mais emotivos como os latino-americanos e brasileiros têm limiar mais baixo que os norte-americanos , europeus e orientais
LIMIAR DE DOR• Sexo - O homem tem limiar mais baixo que a mulher.
• Isso talvez reflita o desejo do homem de manter sua impressão de superioridade, fazendo esforço maior para tolerar a dor.
• Medo - O limiar diminui à medida que o temor aumenta.
• Os indivíduos medrosos e apreensivos tendem a aumentar exageradamente sua expectativa negativa.
• Essas pessoas são hiperreativos e tornam a dor fora de proporção em relação ao estímulo que a causou.
´´... A DOUTOR, TEM QUE ME AJUDAR
EU TO COM DORE NÃO SEI O QUE VAI
DAR...´´
CONTROLE DA DOR
• Eliminar a causa !!!• A remoção da causa da dor seria o método mais
conveniente pois as terminações nervosas livres não seriam excitadas e nenhum impulso seria
iniciado.
• No entanto é desejável que essa remoção não ocasione nenhuma alteração permanente nos tecidos, pois assim, embora os fatores causais
fossem removidos, os receptores continuariam a ser capazes de gerar impulsos, que em muitos casos representam mecanismos de proteção.
CONTROLE DA DOR• Elevar o limiar da dor - Para isso é utilizada a ação farmacológica de
drogas que possuem propriedades analgésicas.
• O efeito dessas drogas pode elevar o limiar da dor apenas até um certo ponto, na dependência da droga empregada.
• As aspirinas, por exemplo, são eficazes para eliminar perturbações leves. • Os narcóticos, verdadeiros analgésicos e que possuem propriedades
hipnóticas, são eficazes também em presença de dores mais intensas. • No entanto, fisiologicamente é impossível eliminar t odas as dores
somente pela elevação do limiar .
• As drogas que elevam o limiar da dor têm doses adeq uadas para esse fim e o aumento da dosagem não aumentará sua eficáci a sem produzir
efeitos indesejáveis e, às vezes, perigosos. • A presença de estímulos mais nocivos, que criam dor es intensas,
requererá o bloqueio das vias que conduzem esses imp ulsos, ou a ação depressora da anestesia geral.
CONTROLE DA DOR• Medicina Tradicional: Medicamentosa !!!• Métodos psicossomáticos - Estes métodos, que
consistem em levar o indivíduo a um estado mental adequado.
• Os resultados oferecem em relação ao menor risco.
• Medicina Complementar• Relaxamento
• Meditação e Acupuntura• Mentalização Terapeutica (+)
• Fisioterapia• Atividade Física
O IMPACTO DO HUMOR NAS SÍNDROMES DOLOROSAS CRÔNICAS
Lidia Futino1, Marielza R. Ismael Martins2, Lisabelle Manente Mazaro3, Sebastião Carlos da Silva Junior4, Mariana I. Dias Martins
Revista Dor- Pesquisa, Clínica e terapêutica, 2009
• OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi identificar a percepção da qualidade de vida, incapacidade funcional, prejuízos sociais decorrentes da dor e o estado de humor de pacientes com síndrome dolorosa crônica (SDC)
• MÉTODO: Trata-se de um estudo descritivo-exploratório. A amostra abrangeu 20 pacientes em tratamento na Clínica da Dor (CD) e 20 que além da CD frequentama Clínica da Alegria (CA), que é um tratamento complementar que busca estimular emoções e atitudes positivas. Os dados foram coletados por meio de entrevista semiestruturada, avaliações de incapacidades funcionais e prejuízos sociais, gráfico do humor e o questionário de qualidade de vida SF-36.
• RESULTADOS: Os pacientes com SDC que freqüentam a Clínica da Alegria apresentaram maiores escores na percepção da qualidade de vida, além de menor comprometimento de incapacidades funcionais e prejuízos sociais. O estado de humor desses pacientes é consideravelmente melhor aos que frequentam apenas a Clínica da Dor.
• CONCLUSÃO: Este estudo reconhece que o estimulo das emoções positivas procurando minimizar a dor, são relevantes ações que complementam o tratamento tradicional, transformando-se, assim, em um cuidado humanizado, promovendo o bem-estar e aumentando a autoestima. Futuras pesquisas na área são necessárias para se definir o exato papel do humor nos pacientes com SDC
ATIVIDADE FÍSICA• Diminuição na sensação de tensão muscular (Wigers et al, 1996)
• Redução na dor localizada nos “tender points”.(Burckhardt, 1994)
• Diminuição da dor corporal geral (Valim, 2006)
• De acordo com Marques (2002) a prática do exercício físico apresenta um efeito analgésico pela liberação de se rotonina e funciona como um antidepressivo, além de proporcion ar uma
sensação de bem-estar global e de autocontrole.
• Benefícios psicológicos :• Aumento da sensação de bem estar, diminuição no sentimento de
vulnerabilidade e aumento da auto-eficácia, além da diminuição da ansiedade e da depressão
(Buckelew 1998)
CONCLUSÃO• A avaliação da dor como 5°sinal vital deve ser int egrada à
prática clínica, com uma abordagem dinâmica e multidisciplinar.
• Deverão se manter avaliações constantes, educação continuada e manutenção dos princípios de qualidade total.
• Segundo Novaes e Paganini (1994), qualidade é um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva e permanente atividade de identificação de falhas nas rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente revisados, atualizados e difundidos, com participação da será empregado
• Qualidade de Vida!!! Viver, sem que a dor o torne incapacitante !!!
CONCLUSÃO
• É indiscutível o bem estar físico e emocional proporcionado pelo alívio da dor
e do sofrimento, o que exige cada vez mais dos profissionais da área de saúde competência técnica e científica nessa
área de atuação e crença na assistência prestada sem perder de vista os direitos
da população, promovendo a estes melhores condições de vida.
(SBED, 2010)
OBRIGADA [email protected]