DÚVIDAS E

RESPOSTAS

FREQUENTES EM

MEDICINA NUCLEAR

Fonte: http://www.sbbmn.org.br. Acessado em 26/07/2011.

Medicina Nuclear Alguns radioisótopos emitem radiação beta, com muito maior poder de ionização dos tecidos que a radiação gama. Estes materiais também têm sua captação dirigida para certos tecidos, como no já citado exemplo do iodo-131 que é captado pela tireóide. Quando administrados em altas atividades, estes isótopos podem ser empregados com finalidade terapêutica (no exemplo citado, o iodo-131 permite a redução seletiva do parênquima glandular em casos de hipertireoidismo ou mesmo o tratamento de metástases do carcinoma bem diferenciado da tireóide). Medicina Nuclear é uma especialidade médica que emprega fontes abertas de radionuclídeos com finalidade diagnóstica e terapêutica. Habitualmente os materiais radioativos são administrados in vivo e apresenta distribuição para determinados órgãos ou tipos celulares. Esta distribuição pode ser ditada por características do próprio elemento radioativo, como no caso das formas radioativas do iodo, que a semelhança do iodo não-radioativo é captado pela tireóide que o emprega na síntese hormonal. Outras vezes o elemento radioativo é ligado a um outro grupo químico, formando um radiofármaco com afinidade por determinados tecido, como no caso dos compostos a base de fosfato ligados ao tecnécio-99m que são captados pelos ossos. Nas aplicações diagnósticas a distribuição do radiofármaco no corpo do paciente é conhecida a partir de imagens bidimensionais (planares) ou tomográficas (SPECT), geradas em um equipamento denominado câmara cintilográfica. A maior ou menor captação dos compostos permite avaliar a função dos tecidos, ao contrário da maioria dos métodos radiológicos que dão maior ênfase na avaliação anatômica dos órgão. A avaliação funcional realizada pela medicina nuclear traz, muitas vezes, informações diagnósticas de forma precoce em diferentes patologias. A radioatividade da maioria dos elementos empregados cai para a metade (tempo denominado de meia vida) em questão de horas ou dias e a radiação emitida é do tipo gama, similar aos raios X. O tempo de permanência dos materiais radioativos no corpo do paciente é ainda mais reduzido considerando-se que muitas vezes ocorre eliminação deste pela urina. Tomando como exemplo o tecnécio-99m, isótopo empregado para a marcação da maioria dos radiofármacos, verificamos que sua meia-vida é de apenas 6 horas e emite radiação gama com energia de 140 keV. A dose de radiação baixa dose de radiação dos procedimentos diagnósticos é, de forma geral, similar ou inferior à de outros métodos diagnósticos que empreguem raios X.

Quais as indicações da cintilografia de perfusão miocárdica? São várias as indicações da cintilografia de perfusão miocárdica. As principais são: a) no diagnóstico de isquemia miocárdica decorrente de coronariopatia obstrutiva em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária. Exemplos: paciente assintomático com teste ergométrico positivo, paciente sintomático com teste ergométrico negativo, mulheres com angina atípica, etc. b) em pacientes com coronariopatia obstrutiva conhecida, a cintilografia é importante na avaliação da repercussão isquêmica de lesão limítrofe (30 a 60% de obstrução pela coronariografia), c) em coronariopatas é importante na estratificação de risco e avaliação prognóstica de pacientes com angina estável, e conseqüentemente no auxílio da decisão terapêutica (clínica X cirúrgica). d) na estratificação de risco pós-IAM e angina instável e na estratificação de risco para pacientes que vão se submeter a cirurgias não cardíacas (em especial vascular) e) na avaliação de isquemia após procedimento de revascularização miocárdica ou angioplastia. (detecção de reestenose ou complicações) f) detecção da presença de viabilidade miocárdica em pacientes com miocardiopatia isquêmica com disfunção ventricular g) diagnóstico precoce de isquemia em unidades de dor torácica h) avaliação de isquemia na população pediátrica nos casos de anomalia coronariana congênita e doença de Kawasaki. Dra. Mariza Izaki, médica nuclear do Serviço de Radioisótopos do InCor em São Paulo-SP Qual a justificativa para empregar a cintilografia de perfusão miocárdica na investigação de isquemia miocárdica? A avaliação direta das coronárias não seria mais recomendável? São dois exames cujos princípios são distintos, e não necessariamente excludentes. Inicialmente a cintilografia é um estudo não-invasivo, enquanto a coronariografia é invasiva, portanto mais sujeita às complicações. Isquemia miocárdica por definição caracteriza-se por uma desproporção entre oferta e consumo de oxigênio e a cintilografia miocárdica é capaz de diagnosticar a presença de isquemia, enquanto a coronariografia avalia a presença de lesão obstrutiva nas coronárias, e esta não necessariamente leva à isquemia, que depende de fatores como circulação colateral, massa muscular envolvida além da subjetividade na quantificação das lesões.

O resultado da cintilografia além da alta sensibilidade (> 85%) e especificidade (> 85%) no diagnóstico da presença de isquemia miocárdica, fornece dados de importância prognóstica, que são a base da conduta terapêutica. Pacientes com cintilografia de perfusão normal , apresentam um risco de eventos cardíacos menores que 0,5 % ao ano, mesmo pacientes sabidamente coronarianos, com angina estável, diante de uma cintilografia miocárdica normal, apresentam um risco de eventos cardíacos em torno de 0,9 % ao ano (Maddahi, 2001). Por outro lado, um exame alterado, vai definir prognóstico, além de auxiliar na decisão terapêutica. Quanto maior a extensão e a intensidade das alterações à cintilografia, maior é a chance de eventos cardíacos (Lette,1995 ). O achado de dilatação transitória da cavidade ventricular esquerda nas imagens após o estresse e/ou incremento na captação pulmonar de tálio-201, definem uma situação de altíssimo risco para eventos futuros com um valor preditivo positivo de 70 %. Quando comparamos a porcentagem de eventos cardíacos ao ano de pacientes submetidos à terapêutica medicamentosa com pacientes submetidos à revascularização miocárdica, de acordo com os achados da cintilografia de perfusão miocárdica, constatamos que nos casos com alterações discretas, a sobrevida é muito semelhante, enquanto diante de alterações de grau acentuado a população com tratamento clínico apresenta taxa de 4.6 % de eventos cardíacos ao ano contra 1,3 %/ ano da população submetida à revascularização. (Hachamovitch , 1998). A introdução da aquisição de imagens sincronizadas ao ECG (Gated SPECT), proporcionou ainda a possibilidade da adição da avaliação da função ventricular esquerda aos achados da perfusão miocárdica. Portanto o uso da cintilografia não se restringe unicamente ao diagnóstico apresentando dentro do contexto clínico um papel muito mais amplo na condução de pacientes. Dra. Mariza Izaki, médica nuclear do Serviço de Radioisótopos do InCor em São Paulo-SP Quais as diferenças entre os principais radiofármacos utilizados para o estudo de perfusão miocárdica: Tálio-201, MIBI-99mTc e Tetrofosmin-99mTc? O mais importante é ressaltar que não há diferenças significativas de sensibilidade ou especificidade em termos diagnósticos entre os radiofármacos, independentemente do tipo de estresse utilizado. Os traçadores marcados com tecnécio-99m (SESTAMIBI-99mTc e Tetrofosmim-99mTc) apresentam pequenas diferenças entre si na biodistribuição (relação hepato-renal) e pequenas diferenças técnicas ( marcação a quente X marcação a frio ). As imagens são praticamente indistinguíveis. Na grande rotina clínica, os traçadores marcados com tecnécio-99m são mais utilizados por apresentarem características físicas mais adequadas à câmara de cintilação, pela sua maior disponibilidade e menor custo operacional. Apenas em situações específicas como na avaliação da presença de viabilidade miocárdica em pacientes com miocardiopatia isquêmica, o estudo com tálio-201 (com protocolo de reinjeção) apresenta sensibilidade superior ao estudo convencional utilizando radiofármacos marcados com tecnécio-99m.

Dra. Mariza Izaki, médica nuclear do Serviço de Radioisótopos do InCor em São Paulo-SP Quais as principais indicações e informações fornecidas pela ventriculografia radioisotópica de equilíbrio (Gated blood pool)? A ventriculografia radioisotópica é um método não-invasivo de avaliação da função, que permite a avaliação qualitativa e quantitativa da função biventricular (global e segmentar) simultaneamente. Embora se utilize de material radioativo ( 280 µCi/kg de pertecnetato de sódio-99mTc) na marcação “in vivo” de hemácias, vale a pena ressaltar que os riscos de contaminação do sangue bem como a taxa de exposição radioativa são extremamente baixos, o que permite sua utilização seriada no seguimento de adultos e crianças. Efeitos colaterais são praticamente inexistentes. Neste estudo, o paciente é monitorado e seu sinal eletrocardiográfico é utilizado como marcador de referência do ciclo cardíaco. São adquiridas imagens seqüenciais ( de 16 a 64 ) do intervalo R-R do eletrocardiograma durante cerca de 15 a 20 minutos, o que permite a análise de uma quantidade bastante significativa de batimentos cardíacos ( cerca de 600 a 900 ). Além da análise visual (qualitativa) da contração cardíaca, através da avaliação das contagens radioativas obtidas das fases sistólica e diastólica do ciclo cardíaco, é possível obter parâmetros quantitativos da fração de ejeção de ventrículo esquerdo, fração de ejeção do ventrículo direito, frações de ejeção segmentares, fração de regurgitação, parâmetros indiretos da função sistólica e diastólica como taxa máxima de esvaziamento ventricular (PER) e taxa máxima de enchimento ventricular (PFR). Consideram-se como valores normais o achado de uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) maior ou igual a 55 % e de uma fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD) maior ou igual a 45 %. As indicações clínicas principais são na avaliação ventricular nos casos de: coronariopatias, valvopatias, miocardiopatias, miocardites, cardiopatias congênitas, transplante cardíaco , cor pulmonale, etc. O estudo pode ser realizado em várias projeções, o que possibilita a avaliação de segmentos miocárdicos distintos ( ex: ICO ). Pode também ser realizado na vigência de exercício isométrico, exercício isotônico e durante infusão de drogas, visando avaliar a reserva miocárdica (ex: ICO, valvopatias, etc). Em comparação com outros métodos de avaliação da função ventricular, a ventriculografia radioisotópica apresenta-se como um método bastante reprodutível, independente de alterações morfo-geométricas dos ventrículos e apresentando baixa variação inter e intra-observador (ex:seguimento de miocardiopatias). Dra. Mariza Izaki, médica nuclear do Serviço de Radioisótopos do InCor em São Paulo-SP

Qual o valor da cintilografia de perfusão miocárdica na avaliação do prognóstico e predição de eventos cardíacos em pacientes com doença arterial coronariana? A cintilografia de perfusão miocárdica apresenta papel fundamental na avaliação de prognóstico e predição de eventos em todos os segmentos e formas de apresentação da Doença Arterial Coronariana. O estudo é capaz de estratificar pacientes estáveis e sabidamente coronariopatas em baixo risco (taxa inferior a 0,8% ao ano) ou alto risco (acima de 3% ao ano) para eventos ou morte de causa cardiovascular, conforme a perfusão miocárdica mostre-se normal ou marcadamente alterada; infere prognóstico na estratificação pós-infarto com grande poder de diferenciar os pacientes que terão boa evolução de acordo com os achados do scan (como localização, tamanho da área do infarto, presença de isquemia residual e desempenho contrátil do ventrículo esquerdo) e também possui importante papel na triagem de pacientes com dor torácica na sala de emergência, com valores de predição negativo para eventos cardiovasculares, diante de um padrão perfusional normal, próximo a 99%. Dr. Fernando Salis, médico nuclear do Serviço Rio Preto de Medicina Nuclear, São José do Rio Preto-SP Quais os possíveis padrões de perfusão miocárdica observados em pacientes com distúrbio de condução do ramo esquerdo (DCRE)? Qual a justificativa para cada um dos padrões observados? A principal visão que se deve ter em relação aos defeitos perfusionais encontrados no distúrbio de condução do ramo esquerdo (DCRE) é que os mesmos não se tratam de um mero artefato, apesar de serem muitas vezes observados em pacientes sem detecção anatômica de coronariopatia! Os achados comumente observados são: defeito (discreto, moderado ou acentuado), fixo, parcialmente reversível ou totalmente reversível, com ou sem assincronismo contrátil associado e podendo ser restritos ao septo ou acometer as regiões ântero septal ou até mesmo parte da região inferior. A explicação mais plausível para estes achados é a diminuição do período diastólico (período em que ocorre a perfusão do músculo) destas regiões em relação à região lateral do VE, mais as alterações morfológicas do ventrículo (dilatação – disfunção) em decorrência da alteração da seqüência de despolarização na presença de DCRE. É muito importante ressaltar que mesmo na ausência de coronariopatia, a extensão e a intensidade estes achados perfusionais são preditores de pior prognóstico na evolução clínica destes pacientes. Dr. Fernando Salis, médico nuclear do Serviço Rio Preto de Medicina Nuclear, São José do Rio Preto-SP Qual a importância da cintilografia de perfusão miocárdica na avaliação de pacientes que serão submetidos a cirurgias não cardíacas? O papel da cintilografia de perfusão miocárdica nesta situação resume-se em diagnosticar a presença de coronariopatia (em pacientes não sabidamente

coronariopatas) ou estratificar o risco cirúrgico (em pacientes sabidamente coronariopatas em tratamento clínico). Na avaliação pré cirurgica leva – se em conta o risco intrínsico do ato cirúrgico (e isto geralmente é feito em relação ao porte da cirúrgia e seu potencial de perda sanguínea durante o ato) e os riscos relacionados ao paciente, sendo o componente cardiovascular o principal alvo a ser avaliado. Estudos normais, ou com pequenas alterações discretas acompanhados de uma função ventricular esquerda normal incute um bom prognóstico cirúrgico, com muito baixo risco de eventos cardiovasculares no intra e no pós operatório. Por outro lado, moderados a grandes defeitos reversíveis principalmente quando associados a disfunção ventricular esquerda indicam um risco aumentado, devendo primeiro serem corrigidos (tratados) para posterior realização do ato operatório. Dr. Fernando Salis, médico nuclear do Serviço Rio Preto de Medicina Nuclear, São José do Rio Preto-SP Há indicação da cinitlografia de perfusão miocárdica em pacientes já submetidos a procedimentos de revascularização do miocárdio? Há indicação absoluta da cintilografia de perfusão miocárdica nas situações após procedimento de revascularização miocárdica. Nestas situações, o estudo de perfusão desempenha papel na avaliação do resultado do procedimento, na pesquisa de isquemia residual, na avaliação do desempenho contrátil segmentar e global do ventrículo esquerdo e principalmente no seguimento destes pacientes para o diagnóstico precoce de possível perda de resultado do procedimento realizado. No seguimento destes pacientes, o papel do teste ergométrico isolado apresenta importante limitação, pois, muitas vezes após o procedimento realizado com sucesso, o teste ergométrico ainda permanece alterado, sendo indicação (casse I) o estudo de imagem provocativo de isquemia para melhor avaliação. Dr. Fernando Salis, médico nuclear do Serviço Rio Preto de Medicina Nuclear, São José do Rio Preto-SP Quais os indicadores de alto risco em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) na cintilografia de perfusão do miocárdio? No doente sabidamente com DAC os seguintes achados indicam que há alto risco de evento grave (infarto ou morte): a. Hipoconcentração do indicador de perfusão fortemente diminuída em uma extensão de pelo menos 2/3 de uma das paredes do miocárdio e que reverte totalmente no repouso. O achado revela particular gravidade quando o defeito se localiza na parede anterior. Ao encontrar este padrão de cintilografia, compatível com isquemia extensa e grave, o médico nuclear deve imediatamente notificar o cardiologista responsável pelo paciente. b. Outros elementos indicativos de comprometimento cardíaco grave referem-se à função ventricular, avaliada pela inspeção dos próprios cortes tomográficos e pelo gated SPECT:

* dilatação da cavidade ventricular, principalmente se esta dilatação for maior no estudo pós-esforço (é um parâmetro difícil de validar, porque a normalização de imagens com estatística de contagem muito diferente pode causar o efeito de volume parcial) * paredes ventriculares muito adelgaçadas (o que traduz diminuição da excursão das paredes entre diástole e sístole) * FEVE com valor inferior a 30% * Se o radiofármaco usado for tálio-201, um elemento adicional de gravidade é a presença de radioatividade nos pulmões no estudo após o teste ergométrico (indicativo de um pequeno grau de edema pulmonar durante a realização de exercício) Dra. Anneliese Thom, médica nuclear colaboradora Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo-SP Em pacientes submetidos à trombolítico após IAM, qual o papel da cintilografia de perfusão do miocárdio (na fase aguda)? De regra, o cardiologista não pede uma cintilografia de controle após trombolítico se o paciente se encontra estável. Se o paciente continua a ter dor, deverá ser submetido a uma cintilografia com stress farmacológico (dipiridamol) e em repouso, para verificar se ainda existem áreas em risco, ou seja, que apresentem hipoperfusão transitória. Em caso positivo, o doente é, via de regra, submetido a novo cateterismo. A cintilografia sob stress farmacológico pode ser feita a partir de 48h do evento agudo. Se a cintilografia for normal, comprova-se o sucesso da trombólise. Se mostrar área com hipoperfusão persistente, pode-se deduzir que a trombólise não foi bem sucedida. Porém, o tecido revascularizado pode ainda estar “entorpecido” (stunned). De qualquer forma, não se indica nova intervenção. Acontece frequentemente que em cintilografias posteriores venha a se observar a paulatina recuperação da capacidade de “captação” da área que parecia fibrosada (desaparecimento do efeito de entorpecimento do miocárdio). Dra. Anneliese Thom, médica nuclear colaboradora Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo-SP Como e para quê é caracterizada a viabilidade miocárdica pela Medicina Nuclear? Após o infarto do miocárdio, a área infartada pode necrosar e ser substituída por fibrose ou permanecer viável, apesar de metabolicamente alterada. Após um evento isquêmico agudo, esse miocárdio metabolicamente alterado é chamado de miocárdio "stunned" (atordoado). Se o miocárdio encontra-se cronicamente isquêmico, ocorre um fenômeno adaptativo de modo que o tecido passa a metabolizar quase que exclusivamente glicose como substrato energético. Essa adaptação é chamada de "hibernação" miocárdica. O termo “viabilidade miocárdica” em geral se refere aos tecidos “stunned” e “hibernante”.

A viabilidade miocárdica é caracterizada na Medicina Nuclear pela demonstração de tecido miocárdico metabolicamente ativo em determinada parede do coração que se encontra acinética (ou acentuadamente hipocinética ou discinética), em geral, após a ocorrência de infarto do miocárdio. A demonstração de miocárdio metabolicamente ativo, e portanto viável, pode ser feita com diferentes radiofármacos, sendo os mais comuns: SESTAMIBI-99mTc (que mostra atividade mitocondrial), tálio-201 (que avalia a integridade da membrana celular e o funcionamento da bomba de sódio-potássio) e FDG-18F (um análogo radioativo da glicose, usado para detectar o metabolismo glicolítico). Na prática clínica da maior parte dos serviços de Medicina Nuclear, o cloreto de tálio-201 é o radiofármaco mais utilizado para pesquisar viabilidade miocárdica. Dr. Celso Dario Ramos, médico nuclear Hospital das Clínicas da UNICAMP - Campinas-SP Quais parâmetros adicionais são obtidos na cintilografia de perfusão miocárdica quando se utiliza a aquisição sincronizada com o ECG (gated-SPECT)? Qual a importância desses parâmetros? Quando se utiliza a aquisição sincronizada com o ECG (gated-SPECT), além da informação sobre a perfusão miocárdica em “stress” – físico ou farmacológico – e em repouso, obtêm-se, também, diversos parâmetros sobre a função miocárdica. Dentre esses parâmetros, os mais freqüentemente utilizados possibilitam tanto o estudo da função global do ventrículo esquerdo (VE), como a fração de ejeção e os volumes sistólico e diastólico do VE, quanto o estudo da função regional, como as análises da movimentação e do espessamento das paredes miocárdicas. É interessante ressaltar que não há aumento significativo no tempo necessário para a aquisição das imagens gated-SPECT em relação ao estudo convencional (SPECT). Também não há aumento do custo do procedimento. Inclusive por isso, pode-se afirmar que essa metodologia revolucionou o uso da Medicina Nuclear em Cardiologia. Desde o advento gated-SPECT no início dos anos 90, a avaliação simultânea da perfusão e da função otimizou o uso do método para diagnóstico, estratificação de risco e para a decisão do tratamento a ser instituído para o paciente com suspeita ou diagnóstico conhecido de coronariopatia. Dr. Celso Dario Ramos, médico nuclear Hospital das Clínicas da UNICAMP - Campinas-SP Qual a importância do estudo de perfusão miocárdica na investigação de dor precordial aguda? No Pronto Socorro, a causa mais comum de dor torácica aguda de etiologia cardíaca é a síndrome coronária aguda (SCA). Essa síndrome possui um espectro de apresentações que pode ir desde uma angina instável com

resolução espontânea sem necrose miocárdica importante, até um extenso infarto agudo do miocárdio (IAM) com grande necrose miocárdica, seguido de óbito. Em comum a todas essas apresentações, ocorre a formação de um trombo numa placa ateromatosa instável, que interrompe agudamente o fluxo sangüíneo coronariano. A avaliação inicial desses pacientes inclui história clínica, exame físico e eletrocardiograma (ECG). O ECG identifica pacientes com IAM e angina instável, mas freqüentemente não é diagnóstico. Em muitos casos, principalmente quando o ECG é inconclusivo, são dosados marcadores séricos de lesão miocárdica (troponinas, CKMB). Entretanto, esses marcadores apresentam baixa sensibilidade na abordagem inicial. Dessa forma, menos de 20% dos pacientes internados com suspeita de SCA têm o diagnóstico confirmado, o que evidencia o enorme desperdício de recursos com internações e procedimentos desnecessários. Por outro lado, pelo menos 6% dos pacientes dispensados no Pronto Socorro apresentam IAM não diagnosticado. A mortalidade desses pacientes chega a 25%. Nos Estados Unidos, essa é a principal causa de processos jurídicos por má prática médica. Fica evidente a extrema necessidade de um método com alta sensibilidade para SCA nas primeiras horas após o início dos sintomas. A cintilografia de perfusão miocárdica, quando utilizada para esta finalidade apresenta sensibilidade muito alta, que chega a 100% em grande parte dos estudos. O valor preditivo negativo para SCA varia entre 99% e 100% na vasta maioria das publicações, independentemente do radiofármaco utilizado (SESTAMIBI-99mTc , tetrofosmin-99mTc ou tálio-201). Esta elevada sensibilidade explica-se pelo fato de a alteração perfusional ser o primeiro fenômeno a ocorrer na cascata isquêmica, precedendo a disfunção ventricular, as alterações do ECG, a própria dor torácica e a necrose miocárdica. Entretanto, a sensibilidade tende a reduzir-se após a cessação da dor, provavelmente por redução da alteração perfusional. Por isso, recomenda-se que o radiofármaco seja injetado até duas horas após o desaparecimento da dor torácica. Diversos algoritmos diagnósticos para avaliação da dor torácica aguda atualmente incluem a cintilografia de perfusão miocárdica. De modo simplificado, o paciente que se apresenta no Pronto Socorro com dor torácica e ECG característico de IAM, é imediatamente internado para tratamento adequado. Nos casos de ECG inconclusivo, a cintilografia do miocárdio pode ser utilizada como um método diagnóstico complementar. Se o paciente apresentar cintilografia normal, ele pode imediatamente receber alta com segurança. Estima-se que essa abordagem reduza em mais de 50% o número de internações desnecessárias. Nos Estados Unidos, isto representa uma economia média de mais de US$ 4.200 por paciente. No Brasil, devido à falta crônica de vagas nas Unidades de Terapia Intensiva dos hospitais públicos, essa abordagem talvez possa ter um impacto social ainda maior. Dr. Celso Dario Ramos, médico nuclear Hospital das Clínicas da UNICAMP - Campinas-SP

Como é feita e quando é indicada a cintilografia das paratireóides? Metodologia: O método mais prático e mais utilizado atualmente para a Cintilografia das paratireóides é o método da dupla-fase do SESTAMIBI-99mTc. O princípio deste método baseia-se na propriedade de que o SESTAMIBI-99mTc se concentra, ao mesmo tempo, tanto nas células foliculares da tireóide como nas células oxifílicas da paratireóide hiperfuncionante, com aumento gradativo da sua concentração, até atingir um pico máximo em torno dos 60 minutos, e, a partir desse tempo, o clareamento ocorre em velocidades distintas nos dois tipos celulares, sendo mais rápido na tireóide e mais lento nas paratireóides hiperfuncionantes. Sendo assim, são consideradas como paratireóides hiperfuncionantes (adenoma ou hiperplasia, dependendo das dimensões e número), as áreas focais que se apresentam persistentemente nas imagens tardias. As imagens são obtidas após 15 minutos (precoces) e 2-3 horas (tardias) após a administração endovenosa de 740-1110 MBq (20-30 mCi) SESTAMIBI-99mTc, na projeção anterior da região cervical e torácica. Imagens após 5-6 horas da administração do radiofármaco podem ser necessárias caso não ocorra clareamento significativo da atividade na glândula tireóide até 2-3 horas ou havendo persistência de área focal que poderia ser um nódulo tireoidiano (adenoma tireoidiano) e, portanto, um falso-positivo. O exame pode ser complementado através da cintilografia da tireóide com pertecnetato de sódio-99mTc nos casos de dúvida, na suspeita de existência de nódulos tireoidianos. Indicações: A localização de paratireóides hiperfuncionantes pode ocorrer antes da 1ª cirurgia para exérese de adenomas ou hiperplasia das paratireóides para facilitar a abordagem cirúrgica (diretamente ao lobo tireoidiano em que se projeta a paratireóide hiperfuncionante) nos casos em que necessite de diminuir o tempo cirúrgico e de anestesia (casos graves que contra-indicam cirurgia mais ampla). Freqüentemente, a cintilografia está indicada na pesquisa de doença recorrente ou persistente do hiperparatireoidismo primário, secundário ou terciário, após a 1ª cirurgia, onde as causas geralmente estão relacionadas à presença de paratireóides extranumerárias ou de localização ectópica (mediastinal, intratireoidea, etc) que não foram localizadas anteriormente. Dra. Tomoco Watanabe, médica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - São Paulo-SP Qual o papel da cintilografia da tireóide na investigação de nódulos tireoidianos, considerando a ampla disponibilidade da ultrassonografia? A ultra-sonografia apresenta alta sensibilidade na detecção de nódulos tireoidianos de pequenas dimensões, embora sua especificidade seja baixa em

relação à natureza das lesões. Por isso, na presença de apenas um nódulo detectado à ultra-sonografia, este será investigado geralmente através da punção-biópsia por agulha fina para melhor definição da malignidade ou benignidade da lesão. Porém, na presença de múltiplos nódulos hipocaptantes (“frios”), a incidência de malignidade também é baixa e, portanto, torna-se por vezes, desnecessária investigação complementar. A cintilografia tireodiana com tecnécio-99m, iodo-131 ou iodo-123 tem papel importante no algoritmo de investigação do nódulo tireoidiano identificado à palpação ou através da ultra-sonografia em pacientes que apresentem quadro clínico e laboratorial de hipertireoidismo clínico ou sub-clínico (níveis normais de T3 total, T4 livre e total e subnormal de TSH). Nesse caso, uma vez identificada a presença de nódulo hiperfuncionante (ou “quente”) à cintilografia, não há a necessidade de realizar-se outros exames complementares, como por exemplo a punção-biópsia por agulha fina, (pois a incidência de malignidade nesses nódulos é baixa) permitindo o início do tratamento prontamente, através de drogas anti-tireoidianas (metimazol ou propiltiouracil) para controle do hipertireoidismo, ou ainda, tratamento com iodo-131 e eventualmente cirúrgico. Dra. Tomoco Watanabe, médica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - São Paulo-SP Como a cintilografia da tireóide pode ser empregada no diagnóstico diferencial e planejamento terapêutico do hipertireoidismo? A cintilografia tireodiana com tecnécio-99m, iodo-131 ou iodo-123 permite identificar a causa da tireotoxicose, geralmente por bócio difuso tóxico (Doença de Graves), bócio nodular tóxico (Doença de Plummer) ou tireoidite subaguda na maioria dos casos. Causas menos freqüentes incluem a tireoidite de Hashimoto ou a tireotoxicose factícia. Uma vez definida a causa, realiza-se o tratamento mais adequado. Na presença de hipoconcentração difusa da glândula e quadro clínico e laboratorial de hipertireoidismo, o diagnóstico mais provável é de tireoidite subaguda (afastada a possibilidade de uso de substâncias iodadas que aumentam o pool de iodeto no corpo), cujo tratamento é apenas através de medicamentos sintomáticos como antiinflamatórios ou beta-bloqueadores. No planejamento terapêutico com iodo-131 da doença de Graves, analisamos as características morfológicas, volumétricas e funcionais e principalmente a homogeneidade ou heterogeneidade do parênquima, para se definir a atividade adequada para tratamento definitivo. Nos casos de bócio nodular, a cintilografia evidencia o número de nódulos hiperfuncionantes e se o parênquima extranodular apresenta-se suprimido pelos nódulos. Nódulo único com tecido extranodular suprimido responde melhor ao tratamento com iodo-131 do que os múltiplos nódulos.

Dra. Tomoco Watanabe, médica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - São Paulo-SP Quando usar iodo-131 ou iodo-123 ou tecnécio-99m nas cintilografias da tireóide? O preparo é diferente para estes isótopos? Na maioria das vezes, a cintilografia da tireóide é realizada através de tecnécio-99m, pois a qualidade de imagem é superior e apresenta menor dose de radiação para o paciente em comparação à realizada com iodo-131, devido às suas características físicas (energia mais baixa e meia-vida mais curta de 6 horas) e é suficiente para avaliar a funcionalidade dos nódulos palpáveis ou identificados ao ultra-som, podendo ser diferenciados entre nódulos hipocaptantes ou hipercaptantes; para avaliar bócios difusos, multinodulares, tireoidites ou malformações em geral. No entanto, vale lembrar que o tecnécio-99m é captado pela tireóide mas não é organificado e, portanto, alguns nódulos podem captar tecnécio-99m mas não o iodo-131. O iodo-131 foi o primeiro isótopo utilizado para avaliação da tireóide, mas devido à maior dose de radiação para o paciente e pior qualidade de imagem, tem sido pouco utilizado. Eventualmente é empregado para caracterizar melhor casos de bócio mergulhante ou tecido ectópico. O iodo-123 é uma boa alternativa para a cintilografia tireoidiana, devido à sua menor meia-vida física e qualidade de imagem, porém, seu custo é mais elevado. O preparo para os exames é semelhante, independente do radiotraçador utilizado para a cintilografia (tecnécio-99m, iodo-123 ou iodo-131), pois todos eles competem com o iodeto circulante que será captado pela célula folicular. Portanto, deve-se fazer o preparo habitual com a suspensão de substâncias iodadas ou alimentação rica em iodo. Dra. Tomoco Watanabe, médica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - São Paulo-SP Como e em que casos é feita a avaliação cintilográfica do feocromocitoma? Uma vez que o paciente apresente quadro clínico sugestivo de feocromocitoma e os exames laboratoriais indicando aumento do ácido vanil-mandélico no sangue e das catecolaminas e metanefrinas urinárias, indica-se a cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina que pode ser marcado com iodo-131 ou iodo-123 (MIBG-131I ou MIBG-123 I) que permite identificar e localizar o feocromocitoma com alta sensibilidade e especificidade (85% e 95%, respectivamente). A meta-iodo-benzil-guanidina é um análogo da noradrenalina (grupo benzil do bretílio e grupo guanidina da guanetedina) que se concentra na medular adrenal e tecidos nervosos simpáticos (tecidos de origem neuroectodérmica) que pode entrar nas células através de transporte ativo ou difusão e se localiza

no citoplasma das células simpatoadrenais do tecido normal e tumoral (derivados da crista neural), dentro das vesículas de armazenamento das catecolaminas. Metodologia: Após a administração endovenosa lenta de 1-1,5 mCi de MIBG-131I, as imagens são realizadas após 24, 48, 72 e até 96 horas, nas projeções anterior e posterior do corpo inteiro. O exame pode ser complementado com a administração de DTPA-99mTc ou enxofre coloidal marcado com tecnécio-99m para melhor delimitação dos rins ou fígado. Dra. Tomoco Watanabe, médica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - São Paulo-SP

Qual o papel da medicina nuclear na pesquisa de sangramento intestinal? A pesquisa de sangramento intestinal pode ser realizada com a administração de dois radiofármacos distintos: hemácias ou enxofre coloidal, ambos marcados com tecnécio-99m. O primeiro é indicado no estudo do sangramento intermitente e o segundo tem o uso restrito a sangramentos ativos. A pesquisa de sangramento intestinal é um exame não invasivo que confirma e orienta a localização do sangramento intestinal. O exame é positivo para sangramento intestinal quando se detecta uma área focal de concentração do radiofármaco em projeção abdominal, que muda de localização no decorrer do exame. O método possui sensibilidade superior à arteriografia, possibilitando também uma investigação diagnóstica mais direcionada, tais como colonoscopia ou arteriografia seletiva. A detecção de sangramento na primeira hora de estudo tem valor prognóstico, indicativa de maior necessidade de transfusões e de intervenção cirúrgica precoce. Dr. Marco Antonio Condé de Oliveira, médico nuclear Instituto de Medicina Nuclear - Goiânia-GO Qual a utilidade da cintilografia de fígado e vias biliares com DISIDA antes e após uma colecistectomia? Antes da colecistectomia, a cintilografia de vias biliares pode ser utilizada na confirmação da colecistite aguda com sensibilidade e especificidade elevadas (>95%). O padrão cintilográfico desta patologia é a não visibilização da vesícula biliar até 4 horas após a injeção do traçador, devido a obstrução do ducto cístico. Com a administração de morfina o tempo total de estudo pode ser reduzido para uma hora e meia. Após a colecistectomia, a cintilografia de vias biliares pode ser utilizada na detecção de fístulas biliares (determinando se coleções abdominais possuem origem biliar), na avaliação da perviedade das anastomoses biliodigestivas, obstrução (por cálculo ou estenose) do ducto hepático comum ou disfunção do esfíncter de Oddi. Dr. Marco Antonio Condé de Oliveira, médico nuclear Instituto de Medicina Nuclear - Goiânia-GO Em que se baseia e quais os resultados encontrados pela cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel? O Divertículo de Meckel é uma anomalia congênita do trato gastrointestinal secundária a falha no fechamento do ducto onfalomesentérico. A mucosa gástrica ectópica pode ser encontrada em até 30% dos casos e com muito maior freqüência (até 80%) nos casos que evoluem com sangramento. O exame baseia-se na capacidade da mucosa gástrica em concentrar o pertecnetato-99mTc. O achado característico é hipercaptação focal em abdômen, mais comumente em fossa ilíaca direita. A hipercaptação aparece por volta de 5 a 10 minutos após a administração endovenosa do pertecnetato-

99mTc e apresenta incremento de captação similar a mucosa gástrica normal. Dr. Marco Antonio Condé de Oliveira, médico nuclear Instituto de Medicina Nuclear - Goiânia-GO Quais os achados da cintilografia de fígado e vias biliares com DISIDA na atresia de vias biliares e na hepatite neonatal? A confirmação diagnóstica precoce da atresia de vias biliares é de fundamental importância visto que a correção cirúrgica impede a progressão para insuficiência hepática. Cintilograficamente esta patologia se apresenta como um quadro de obstrução biliar total com captação normal da DISIDA-99mTc pelo fígado, mas com ausência completa de excreção do radiofármaco para as vias biliares e para alças intestinais. A captação e excreção da DISIDA-99mTc em até 24 horas após a administração do traçador excluem o diagnóstico de atresia de vias biliares em recém-nascidos com icterícia neonatal. Caracteristicamente, na hepatite neonatal, há captação e eliminação reduzidas do radiofármaco, devido à disfunção hepatocelular. Nestes casos pode ser realizado preparo prévio com fenobarbital por 5 dias antes do estudo, para estimular as vias metabólicas dos hepatócitos. Dr. Marco Antonio Condé de Oliveira, médico nuclear Instituto de Medicina Nuclear - Goiânia-GO

Qual a diferença entre a cintilografia renal dinâmica e estática? A cintilografia renal dinâmica é um método que avalia a função glomerular através da observação do acúmulo, passagem e excreção do radiofármaco através das vias urinárias. Estudos funcionais medem o fluxo plasmático renal, taxa de filtração glomerular, tempo de trânsito renal e cinética vesical, podendo auxiliar, por exemplo, no diagnóstico de patologias obstrutivas (através do teste de washout), hipertensão renovascular ou na avaliação de transplante renal. A cintilografia renal estática avalia a função tubular. Devido à permanência prolongada do traçador no córtex renal, fornece dados principalmente relativos à concentração do mesmo no parênquima renal, morfologia e dimensões renais. Auxilia no diagnóstico de pielonefrites, definição de anomalias (ex. rim em ferradura), localização de rim ectópico, avaliação de trauma e lesões ocupando espaço. Dra. Irene Shimura Endo, médica nuclear Hospital Samaritano - São Paulo-SP O que é e qual a importância do teste de washout com furosemide na cintilografia renal dinâmica? O teste do "washout" é realizado com a cintilografia renal dinâmica onde durante a aquisição das imagens, é administrado diurético (furosemide) para observação da resposta da excreção do traçador através das vias urinárias. É um importante teste para diferenciar entre estase fisiológica e processo obstrutivo (no qual a estase é mantida mesmo após a administração do diurético). Útil na avaliação de hidronefrose/ureterohidronefrose, refluxo vesicoureteral, infecções do trato urinário, válvula de uretra posterior, mal-formações congênitas (ex. síndrome de Prune Belly, megaureter, etc), bexiga neurogênica e obstruções do trato urinário (estenose congênita, tumores, litíases, etc.). Dra. Irene Shimura Endo, médica nuclear Hospital Samaritano - São Paulo-SP Qual o padrão cintilográfico da pielonefrite aguda e crônica através da cintilografia renal com DMSA-99mTc? A cintilografia renal com DMSA-99mTc é o método de imagem com maior sensibilidade para diagnóstico da pielonefrite aguda, que se apresenta como áreas de hipocaptação do traçador que podem ser focais ou difusas pelo parênquima renal. Já na pielonefrite crônica, podemos observar frequentemente além do déficit de captação e redução volumétrica, alterações da morfologia renal com diferentes graus de irregularidade de contornos como sinais indicativos de retração do parênquima (cicatriciais). Dra. Irene Shimura Endo, médica nuclear Hospital Samaritano - São Paulo-SP

O que é a cintilografia renal com teste do captopril e qual o padrão cintilográfico da hipertensão renovascular neste exame? A cintilografia renal dinâmica associada ao teste do captopril pode aumentar a sensibilidade e especificidade no diagnóstico de hipertensão renovacular. Cerca de 60 minutos antes do início da cintilografia é administrado o captopril com monitoração da pressão arterial. Após este período, é feita a aquisição das imagens. O padrão cintilográfico neste exame é a observação da acentuada deterioração da função renal após o uso do captopril, devido à queda da pressão de filtração glomerular. Portanto, o ideal é que sejam realizados um estudo basal e um com captopril para comparação dos padrões de função. Critérios associados: mudança na curva do renograma, redução na captação relativa, prolongamento do tempo de trânsito renal e na curva de atividade máxima. Dra. Irene Shimura Endo, médica nuclear Hospital Samaritano - São Paulo-SP Quais as principais vantagens e desvantagens da cistocintilografia em relação à uretrocistografia miccional? A cistocintilografia pode ser feita de forma direta (através da administração do traçador por sondagem vesical) e indireta (através da realização de um estudo dinâmico com a administração endovenosa do traçador e observação de sua passagem pelas vias urinárias). As principais vantagens em relação a uretrocistografia são a menor exposição à radiação, possibilidade de realizar estudos quantitativos e avaliação conjunta da função renal quando estudo é feito da forma indireta. Outra vantagem é a maior sensibilidade na detecção de refluxos até a pelve renal observada em estudos comparativos com os mesmos pacientes. A principal desvantagem é a menor definição anatômica do método cintilográfico e a sobreposição de refluxos restritos ao terço distal do ureter com a atividade vesical. Devido à possível implicação de alterações anatômico-estruturais sobre a evolução e eventualmente sobre a terapia instituída nos casos de refluxo, o método radiológico é habitualmente indicado para o diagnóstico inicial do RVU, com a indicação do método cintilográfico no seguimento evolutivo. Dra. Irene Shimura Endo, médica nuclear Hospital Samaritano - São Paulo-SP

Como é realizada a cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) e quais as informações por ela obtidas? A cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) é obtida através da administração de ECD-99mTc (etil cisteinato dímero marcado com tecnécio-99m) ou HMPAO-99mTc (hexametilpropilenoamino oxima marcado com tecnécio-99m). Tanto o ECD-99mTc quanto o HMPAO-99mTc são compostos que se distribuem proporcionalmente ao fluxo sangüíneo regional. Ocorre retenção intracelular após a sua conversão em uma forma hidrofílica. O emprego da cintilografia de perfusão cerebral se baseia no paralelismo que ocorre na grande maioria dos casos entre perfusão, metabolismo e função cerebral. A oferta de oxigênio e de glicose (fluxo sangüíneo cerebral) para cada região cerebral é proporcional a sua necessidade metabólica que por sua vez é determinada pela intensidade da atividade neuronal. A dose preconizada para adulto é de 20-30 mCi (740-110 MBq) e para crianças é 0,3 mCi/kg de peso (11,1 mBq/kg) sendo a dose mínima de 3 a 5 mCi. A administração intravenosa do radiofármaco deve ser realizada em ambiente sem estímulo luminoso, sonoro e cognitivo. A obtenção das imagens pode ser iniciada a partir de 20 minutos após a injeção em câmara de cintilação tomográfica, havendo pequenas variações dos parâmetros de aquisição do estudo conforme o protocolo de cada serviço. Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, médica nuclear Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo-SP Qual o papel da medicina nuclear na avaliação de um paciente com demência? A cintilografia tomográfica da perfusão cerebral (SPECT) é útil na avaliação das demências, pois detecta alterações da perfusão sangüínea cerebral inclusive na ausência de modificações anatômicas na ressonância magnética nuclear (RM) ou na tomografia computadorizada (TC). Apesar dos achados do SPECT não serem específicos, a localização das alterações perfusionais detectadas pelo método freqüentemente permite caracterizar o tipo de demência. Hipoperfusão nas regiões têmporo-parietais pode ser indicativo de doença de Alzheimer enquanto diminuição da perfusão na região frontal bilateral pode corresponder à demência frontal. Estudos seriados são úteis no acompanhamento evolutivo e avaliação da resposta terapêutica. Achados cintilográficos do SPECT da perfusão cerebral: * Demência de Alzheimer: Hipoperfusão têmporo-parietal posterior bilateral e simétrico (padrão característico). Diminuição da perfusão nos lobos frontais e porções anteriores dos lobos temporais também são freqüentes, porém menos específicos. * Doença de Pick: Hipoperfusão frontal bilateral * Demência frontal: Hipoperfusão frontal ou frontotemporal bilateral

* Doença de Creutzfeldt: Hipoperfusão têmporo-parietal posterior bilateral, hipoperfusão cortical difusa * Doença de Parkinson: Sem padrão específico no SPECT, variando desde o padrão normal, alterações frontal bilateral com ou sem alteração dos gânglios da base, alteração global leve. Em casos de doença de Parkinson com demência o padrão ao SPECT é indistinguível do observado na doença de Alzheimer * Doença de Huntington: Hipoperfusão dos gânglios da base * Demência associada ao vírus HIV: Padrão heterogêneo freqüentemente com múltiplos defeitos * Demência vascular: Defeitos corticais da perfusão, múltiplos, com distribuição aleatória. Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, médica nuclear Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo-SP Existem indicações bem estabelecidas da cintilografia de perfusão cerebral nos pacientes com esquizofrenia e distúrbio obsessivo-compulsivo? A utilização do SPECT da perfusão cerebral na rotina clínica de pacientes psiquiátricos não está ainda bem estabelecida. Entretanto, o método é útil particularmente na avaliação de alterações funcionais da perfusão cerebral sem repercussão nos estudos anatômicos (TC ou RM), no seguimento destas alterações perfusionais através de exames seqüenciais e para seguimento terapêutico. Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, médica nuclear Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo-SP Há alguma informação adicional dos métodos funcionais como a cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) na avaliação de pacientes com traumatismo crânio-encefálico? A cintilografia da perfusão cerebral é útil no diagnóstico, sendo indicado no trauma crânio-encefálico leve especialmente na fase aguda. O método apresenta maior sensibilidade na detecção de alterações funcionais em pacientes sintomáticos cujos estudos anatômicos de neuroimagem (TC ou RM) freqüentemente apresentam resultados inconclusivos. Pode ser empregado no seguimento clínico das alterações detectadas na fase aguda. O método apresenta ainda valor prognóstico no trauma crânio-encefálico. Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, médica nuclear Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo-SP

Quais as aplicações das imagens funcionais de imagem cerebral em pacientes com depressão? A cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) auxilia no diagnóstico do quadro depressivo e no diagnóstico diferencial entre doença de Alzheimer e quadros de pseudodemência que cursam com depressão. É útil ainda no seguimento das alterações perfusionais cerebrais após terapia específica. Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, médica nuclear Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo-SP Qual o papel da medicina nuclear na avaliação de paciente epiléptico? Epilepsia refratária à medicação apresenta impacto social e econômico na sociedade, pois afeta a qualidade de vida, devido a sua natureza crônica e incapacitante às atividades usuais, causando discriminação e estigma social. Apesar dos recentes avanços obtidos com novas medicações antiepilépticas, o controle em pacientes com crises parciais refratárias é mais complexo, conseqüentemente, a cirurgia torna-se uma importante opção de tratamento. É estimado que mais de 50000 pessoas nos Estados Unidos podem ser beneficiadas com o tratamento cirúrgico da epilepsia . Cirurgias para epilepsia do lobo temporal, especificamente esclerose mesial temporal e para epilepsia parcial de origem lesional cortical freqüentemente oferecem sucesso terapêutico em 70 a 80% dos pacientes e nos casos de epilepsia não lesionais, o sucesso terapêutico é menor sendo em torno de 30 a 40% dos pacientes. Os maiores determinantes do sucesso do tratamento cirúrgico para epilepsia são: adequada seleção e avaliação dos pacientes, realizadas através de uma equipe multiprofissional e também da ressecção cirúrgica e etiologia envolvida. As crises epilépticas representam alterações patológicas das funções cerebrais e não necessariamente estão relacionadas às alterações anatômicas detectadas em estudos de neuroimagem estrutural, como por exemplo, na tomografia computadorizada. A localização acurada do foco epileptogênico é essencial para o planejamento e direcionamento do procedimento cirúrgico, além da possibilidade de se estimar o tipo e o grau de déficit funcional que pode ser esperado no período pós-operatório, para tanto se utilizam estudos de neuroimagem funcional como ferramenta para auxílio na localização do foco epileptogênico. Apesar da ressonância magnética do encéfalo ser a técnica de neuroimagem de escolha na investigação de pacientes com crises epilépticas, fornecendo excelentes informações anatômicas com alta sensibilidade, técnicas de neuroimagem funcional como o estudo tomográfico de perfusão cerebral (SPECT -“Single Photon Emission Computed Tomography” - cerebral) e o estudo tomográfico de metabolismo cerebral (PET- “Positron Emission Tomography” - cerebral) têm se tornado instrumentos importantes na avaliação de pacientes com crises epilépticas. Estas técnicas funcionais permitem avaliação não invasiva do substrato epileptogênico, do estado funcional da atividade cerebral durante o período ictal, das alterações de fluxo sanguíneo

cerebral regional, do metabolismo cerebral e também dos neuroreceptores, sendo que este tipo de investigação funcional permite um avanço na compreensão e no tratamento das crises. Durante as crises epilépticas há um aumento do metabolismo cerebral com aumento da necessidade cerebral pelo oxigênio. Para suprir essa maior demanda metabólica durante a crise epiléptica, os vasos cerebrais se dilatam e o fluxo sanguíneo cerebral aumenta.Está bem estabelecido, em estudos em animais e em humanos, que durante as crises parciais há um aumento no fluxo sanguíneo cerebral regional e do metabolismo na região do foco epiléptico. Estudos com auto-radiografias e estudos fisiológicos de crises parciais demonstraram um aumento localizado no metabolismo cerebral de glicose e no aumento de captação de oxigênio na região do foco durante a crise, assim como estudos empregando observação direta do córtex cerebral, angiografia cerebral, tomografia com xenônio-133, fluxometria com Doppler e difusão térmica subdural medida através da fluxometria demonstraram um aumento localizado no fluxo sangüíneo da região do foco epiléptico durante a crise. A glicose marcada com fluor-18 (fluoro-2-deoxiglicose-18F ou simplesmente FDG-18F) constitui-se no marcador metabólico mais utilizado em estudos funcionais do cérebro. Uma vez administrada por via endovenosa, a FDG-18F é transportada para o meio intracelular de forma análoga à glicose. Contudo, após a sua fosforilação, a seqüência metabólica é interrompida e a flúor-deoxiglicose-6-fosfato-18F permanece no meio intracelular em tempo suficiente para que sejam adquiridas imagens tomográficas. Porém, há necessidade de aguardar cerca de 30 minutos após administração da glicose marcada para que a atividade intracerebral entre em equilíbrio, tempo este que limita de forma substancial estudos de ativação cerebral. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com FDG-18F tem mostrado que durante o período interictal, áreas com metabolismo de glicose diminuído podem ser identificadas. Freqüentemente, essas alterações funcionais correspondem em localização às áreas demonstradas pelo eletroencefalograma (EEG) invasivo. Muitos autores relatam a incidência de 60-90% de hipometabolismo do lobo temporal em grupos de pacientes com crises parciais complexas. O estudo do encéfalo através da tomografia por emissão de fóton simples (SPECT) utiliza isótopos radioativos que emitem fótons como forma de decaimento radioativo, sendo os principais o tecnécio-99m (T½ 6 h) e o iodo-123 (T½ 13h). Estes radioisótopos são quimicamente ligados às moléculas, como o HMPAO (hexametilpropileno-aminaoxime) e ECD (dímero de etil-cisteinato), ambos marcados com tecnécio-99m ou iodo anfetamina (IMP-123I), que apresentam uma biodistribuição que representa o fluxo sanguíneo cerebral regional, pois atravessam livremente a barreira hematoencefálica intacta. A tecnologia deste método envolve aquisição de múltiplas imagens planas em órbita circular de 360 graus em torno do crânio do paciente e após reconstrução das imagens através de algoritmos matemáticos de reconstrução, obtêm-se imagens em cortes tomográficos nos três planos (axial, sagital e

coronal) do encéfalo que representam a distribuição do fluxo sanguíneo cerebral regional (FSCr). Como estes radiofármacos representam o estado funcional cerebral no momento da injeção, pois apresentam alta taxa de extração de primeira passagem, foi possível o estudo em pacientes epilépticos durante os estados ictais, interictais e pós-ictais. Portanto, o estudo de SPECT utilizando radiofármacos que avaliam o fluxo sangüíneo cerebral regional é uma ferramenta largamente disponível para ser utilizada na determinação do fluxo sangüíneo cerebral regional de forma não invasiva sendo então utilizado para investigação e localização de foco epileptogênico em pacientes com epilepsia refratária às medicações. Dra. Carla Rachel Ono, médica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - São Paulo-SP Os padrões observados na cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) nas fases ictal, pós-ictal e interictal são diferentes? Por quê? Os padrões observados nos estudos cintilográficos de perfusão cerebral durante as fases ictal, pós-ictal e interictal são diferentes, visto que o estudo perfusional reflete o estado funcional no memento da injeção, e o estado funcional metabólico/perfusional varia de acordo com as diferentes fases. O estudo é considerado interictal quando realizado no período de pelo menos 24 horas sem crises epilépticas. A sensibilidade do estudo interictal na epilepsia temporal é em torno de 55%, com uma taxa de falsa lateralização de 7%. O achado esperado é de hipofluxo, pois trata-se do período interictal. O grau e a extensão do hipofluxo são variáveis e o local mais comumente acometido é o pólo anterior e a região mesial do lobo temporal, porém o envolvimento do córtex neocortical temporal, córtex frontal e parietal ipsilateral não é incomum. O estudo de perfusão cerebral é considerado ictal quando a administração intravenosa do radiofármaco é realizada durante a crise epiléptica ou até 30 segundos após o seu término, devendo salientar a importância da administração o mais precoce possível após o início da crise e de preferência antes de uma possível evolução para generalização secundária da crise epiléptica. O padrão ictal, quando a injeção do radiofármaco é precoce, na epilepsia temporal tipicamente envolve o pólo anterior e a porção mesial do lobo temporal, observando-se um hiperfluxo nessas regiões. O hiperfluxo na região neocortical do lobo temporal é variável. Os núcleos da base ipsilaterais ao lobo temporal podem também apresentar um aumento de fluxo sanguineo regional quando o paciente apresenta distonia do membro superior contralateral durante a crise, assim como também o tálamo ipsilateral ao lobo temporal. Uma diminuição relativa da perfusão em outras áreas corticais no hemisfério contralateral pode ser observada. Quando a injeção é realizada já na fase de generalização secundária da crise, o hiperfluxo na região temporal unilateral se mantém quando a crise permanece predominantemente

hemigeneralizada, ou quando a injeção é realizada antes de ocorrer a generalização. A sensibilidade de localização do estudo ictal em epilepsia temporal é de 90%, com taxa de falsa lateralização de 2%. O estudo é considerado pós-ictal, quando a administração do radioindicador é realizada entre 1 a 10 minutos após o término da crise, sendo considerado um estudo pós-ictal precoce, quando a administração ocorre nos primeiros 5 minutos após o término da crise. No período pós-ictal há um aumento transitório do metabolismo cerebral, resultante do aumento das necessidades energéticas associada com a manutenção da refratariedade e retorno à homeostase eletroquímica. O fluxo sangüíneo cerebral permanece elevado no período pós-ictal precoce, mas declina subseqüentemente com o passar do tempo após o término da crise. A área de hiperfluxo no lobo temporal normalmente é cercada por hipofluxo com predominância deste, que pode se estender envolvendo todo o hemisfério ipsilateral e às vezes o lobo temporal contralateral, dependendo do período de administração do radiofármaco. Quando se observa o hiperfluxo no estudo pós-ictal, ele ocorre normalmente no período pós-ictal precoce e restringe-se à região ântero-medial do lobo temporal. A sensibilidade do estudo realizado no período pós-ictal na localização do foco epileptogênico na epilepsia temporal é de 70%. Como a sensibilidade do estudo interictal é menor na localização do foco epileptogênico, há uma tendência de diminuição da realização do mesmo. No entanto, a acurácia para localização do foco epileptogênico é alta, em torno de 97%, nas epilepsias de origem temporal, quando há uma inversão no padrão do fluxo sanguineo cerebral regional, ou seja, um hipofluxo no período interictal no lobo temporal, com hiperfluxo no mesmo no período ictal. Nos casos de epilepsia extratemporal, que geralmente apresentam crises de menor duração, os achados de hipofluxo no período interictal e hiperfluxo no período ictal são mais complexos em relação à sua interpretação e análise, salientando-se mais uma vez a importância da administração o mais precoce possível num estudo realizado no período ictal e a análise comparativa entre os estudos realizados durante os períodos interictal e ictal. É importante ressaltar o cuidado necessário na avaliação de um estudo perfusional durante o período ictal ou pós-ictal, devendo-se considerar o tempo de injeção do radiofármaco em relação ao início da crise epiléptica, questionando o valor do estudo perfusional como um teste confirmatório independente para a localização do foco epileptogênico, durante uma avaliação pré-operatória. Portanto, o estudo ictal deve ser interpretado com cautela. O vídeo–EEG simultâneo é essencial para determinar a relação entre o início da crise epiléptica e o tempo da administração do radiofármaco, além do conhecimento do tipo e evolução da crise epiléptica, associado aos dados da manifestação clínica da crise. Sem esse cuidado, há o risco de se interpretar estudos pós-ictais tardios como estudos ictais verdadeiros. Um problema adicional é a propagação da crise para outras áreas do cérebro, tais como o lobo temporal contralateral, que pode ocorrer em segundos após o início da crise epiléptica e então a distribuição do fluxo sangüíneo cerebral regional

obtida poucos minutos após o início da crise epiléptica pode indicar outros sítios que não correspondem ao foco epileptogênico de origem das crises. Dra. Carla Rachel Ono, médica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - São Paulo-SP A confirmação de morte encefálica pode ser realizada pela Medicina Nuclear? A morte encefálica foi descrita pela primeira vez em 1959 por Mollaret e Goulon. É definida como a perda total e irreversível das funções hemisféricas cerebrais e do tronco cerebral. Os parâmetros clínicos a serem observados para a constatação da morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia. Um dos pontos principais na avaliação de morte encefálica é a doação de órgãos para transplante, sendo que o Conselho Federal de Medicina através da Resolução CFM nº 1480/97 de 08/08/97, determina a realização de exames complementares para a confirmação de morte encefálica, que deverão demonstrar de forma inequívoca: a) ausência de atividade elétrica cerebral ou, b) ausência de atividade metabólica cerebral ou, c) ausência de perfusão sanguinea cerebral. A mesma resolução cita como os possíveis métodos complementares pela medicina nuclear a cintilografia radioisotópica, a tomografia por emissão de fóton único e a tomografia por emissão de pósitrons, uma vez que esses métodos são capazes de demonstrar através do estudo de PET com FDG-18F a ausência de metabolismo glicolítico encefálico, e através da angiografia radioisotópica e o estudo de perfusão cerebral (SPECT com traçadores de fluxo sanguineo) a ausência de perfusão cerebral. Nos casos de morte encefálica comprovados pela angiografia cerebral, o fluxo do contraste iodado pára na base do crânio e a circulação intracraniana não é visualizada. Em 1969 já foi demonstrado que a medicina nuclear também poderia documentar a ausência do fluxo sanguíneo cerebral em casos de morte encefálica através da angiografia radioisotópica, técnica não invasiva realizada após a administração intravenosa de material radioativo, sendo proposto um estudo dinâmico do fluxo sanguíneo adquirido através da administração intravenosa de DTPA (ácido dietileno triamino pentaacético), GH (gluco-heptonato), soro albumina humana marcados com tecnécio-99m e o próprio tecnécio-99m na forma de pertecnetato-99mTc (num volume limitado de 0,3 ml associado com solução de “flush” de 10ml de solução fisiológica para assegurar um bom “bolus” de injeção, sendo adquiridas imagens dinâmicas seqüências a cada 3 segundos durante o primeiro minuto de estudo, na projeção anterior da cabeça, para avaliação do fluxo sangüíneo cerebral (circulação cerebral) e posteriormente, imagens estáticas nas projeções lateral

e posterior da cabeça após esse primeiro minuto de estudo para a avaliação do preenchimento do seio sagital. O achado cintilográfico na morte encefálica através do estudo de angiografia radioisotópica é a ausência de fluxo sanguíneo cerebral. Quando ocorre a morte encefálica e a vida é artificialmente mantida, o cérebro como um todo se apresenta necrótico e liquefeito na autópsia, decorrente da interrupção da circulação cerebral devido ao aumento da pressão intracraniana e alterações na circulação microvascular do cérebro. Na angiografia radioisotópica, o “bolus” do material radioativo pára na base do crânio e a circulação intracraniana não é visualizada, assim como o seio sagital superior também não é visualizado. Recentemente, agentes cerebrais perfusionais: HMPAO-99mTc (hexametilpropileno-amina oxima marcado com tecnécio-99m), anfetamina-123I (anfetamina marcada com iodo-123) e ECD-99mTc (dímero de etil cisteinato marcado com tecnécio-99m) que atravessam a barreira hematoencefálica têm sido recomendados ao invés dos agentes traçadores do “pool sanguíneo”, como o DTPA-99mTc, pertecnetato-99mTc, GH-99mTc, soro albumina humana-99mTc. Os agentes cerebrais perfusionais são concentrados e permanecem dentro das células cerebrais por horas e os estudos para confirmação de morte encefálica são mais fáceis de serem interpretados e dependem menos da técnica de imagem em relação aos traçadores do “pool sanguineo”. Um “bolus” sub ótimo ou uma má funcionalidade temporária do equipamento durante a administração intravenosa do traçador não impede a interpretação. A relativa baixa resolução espacial que pode causar certos problemas na interpretação da angiografia radioisotópica não é problema quando se utilizam traçadores específicos cerebrais, devido ao extremo alto contraste do cérebro normalmente perfundido com as demais regiões da cabeça, como por exemplo, o couro cabeludo. Imagens estáticas podem ser realizadas em mais de um plano e teoricamente podem detectar menor grau de fluxo sanguíneo cerebral em relação aos agentes do “pool sanguineo”, porque eles são captados pelo tecido cerebral viável. A distribuição regional inicial é dependente do fluxo e cerca de 7% da dose de HMPAO-99mTc injetado em veia periférica é concentrado em tecido cerebral normal dentro de 1 minuto, também o ECD-99mTc apresenta alta extração de primeira passagem devido a sua lipofilicidade. Ao contrário, com a morte disseminada neuronal, a captação desses agentes cerebrais perfusionais é ausente mesmo quando uma pressão de perfusão cerebral artefatual é mantida. A imagem do crânio vazio (hollow skull” ou “empty skull”) é observada tanto na imagem plana quanto na imagem tomográfica (SPECT – “Single Photon Emission Computed Tomography”) nos pacientes em morte encefálica que foi analisada com radiotraçador de perfusão cerebral. Normalmente, realizam-se imagens nas projeções anterior, posterior e laterais da cabeça para avaliação de todo o encéfalo, incluindo fossa posterior e tronco cerebral. Também em crianças, inclusive nas menores de dois meses de idade, a avaliação para confirmação de morte encefálica através de cintilografia cerebral

com agentes traçadores de perfusão cerebral tem provado a sua utilidade, além da sua simplicidade de execução, custo e não invasividade. Aquisições tomográficas também podem ser realizadas com esses agentes (SPECT) para confirmar o diagnóstico de morte encefálica. Esse tipo de aquisição de imagens tomográficas permite informação regional mais precisa, incluindo a análise da preservação ou não do fluxo sanguineo na fossa posterior e no tronco cerebral, que em muitas situações não foi observada através do estudo de angiografia radioisotópica, normalmente realizado na projeção anterior da cabeça. Em algumas situações, mesmo com as imagens laterais da cabeça, as partes moles da região dorsal do pescoço podem se tornar indistinguíveis do cerebelo e do tronco cerebral, situação em que as imagens tomográficas (SPECT) podem auxiliar na interpretação. Dra. Carla Rachel Ono, médica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - São Paulo-SP Existe alguma indicação da cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) no acidente vascular cerebral? O estudo de SPECT é um indicador sensível da perfusão e complementa as informações anatômicas da tomografia computadorizada e da ressonância magnética na evolução de doença cerebrovascular O estudo de perfusão cerebral pode ser utilizado para confirmar a presença de infarto cerebral, monitorar os efeitos da terapia, predizer a evolução de um acidente vascular cerebral. Uma área ou região de hipofluxo sanguineo cerebral ou até mesmo com ausência de perfusão cerebral pode ser demonstrada imediatamente após o acidente vascular cerebral, sendo o estudo de SPECT mais sensível (Sensibilidade de 88-95%) que a tomografia computadorizada (Sensibilidade de 20-63%) nas primeiras 24 horas, em relação à detecção de isquemia aguda, porém vale ressaltar a menor sensibilidade do estudo de SPECT para infartos lacunares. O déficit perfusional observado no estudo de SPECT normalmente é maior que a área observada na tomografia computadorizada, uma vez que normalmente a SPECT demonstra defeitos que representam a combinação da zona central de infarto e a área ao redor representativa da zona de penumbra (isquemia), sendo uma área com tecido potencialmente viável. Nos pacientes com acidente vascular agudo (menos de 6 horas) que apresentam defeito perfusional menor que 25% do córtex cerebral ipsilateral têm bom prognóstico em sua evolução. Pacientes com déficits perfusionais maiores que 75% do córtex ispilateral apresentam significativa morbidade/mortalidade e pior evolução neurológica. A intervenção trombolítica nesses pacientes podem promover algum grau de salvamento da região cerebral comprometida.

Os ataques isquêmicos transitórios (AIT) ocorrem em 10 a 20% dos pacientes que apresentam acidente vascular cerebral. Se nenhum tratamento for instituído após um AIT, cerca de um terço desses pacientes apresentem um acidente vascular cerebral em 5 anos. A sensibilidade do estudo de SPECT realizado com HMPAO-99mTc (hexametilpropileno amino oxime marcado com Tc99m) é de 60% nas primeiras 24 horas após o evento e menor que 40% após uma semana. O estudo perfusional também auxilia identificar o subgrupo de pacientes com AIT que requerem tratamento de emergência: aqueles que apresentam déficits perfusionais persistentes em exames realizados 26 a 50 horas após o evento. Dra. Carla Rachel Ono, médica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - São Paulo-SP Qual a utilidade da SPECT no teste de Wada? O teste de Wada é um exame realizado para avaliação da função de linguagem e memória realizado em pacientes que serão submetidos à lobectomia temporal para o tratamento cirúrgico de epilepsia. O teste de Wada consiste na administração intra-arterial (artéria carótida interna) de amital sódico para induzir um estado temporário de hemianestesia durante a avaliação da função de linguagem e memória do hemisfério que não está sendo anestesiado. Falha na manutenção da função de memória quando o lobo temporal proposto a ser ressecado é anestesiado é uma contra-indicação para a cirurgia. A função de memória do lobo temporal a ser ressecado é testada com a anestesia do hemisfério contralateral e a falha na memória indica uma disfunção do lobo temporal, sendo um suporte indireto indicativo de localização do foco epileptogênico (em epilepsia do lobo temporal). Há pacientes que apresentam parte do hipocampo suprida pela circulação cerebral posterior e não fica claro se estruturas temporais mediais estão adequadamente anestesiadas pela injeção intra-carotídea de amital sódico. Cruzamento de fluxo para o hemisfério contralateral pode também complicar a interpretação do teste de Wada. A injeção de ECD-99mTc pelo cateter arterial claramente define a distribuição do amital e tem revelado cruzamento de fluxo não visto na arteriografia. Uma alternativa é administrar o ECD-99mTc por via intravenosa após a administração intra-arterial de amital sódico para definir a extensão da supressão cerebral. A injeção intravenosa de ECD-99mTc deve retardar em 30 segundos após os efeitos clínicos do amital tornarem-se aparentes. Uma redução de 25% ou mais na atividade cerebral regional é vista e o teste de Wada pode ser interpretado com o conhecimento da localização e extensão do efeito do amital. Estudo recente demonstrou que o hipocampo não é inativado em mais de 60% dos pacientes, demonstrando uma falta de acurácia do teste de Wada,

realizado somente com a administração do amital sódico, em predizer o risco de amnésia e esse fato possivelmente esteja relacionado à insuficiente inativação de todo o hipocampo durante o teste. Dra. Carla Rachel Ono, médica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - São Paulo-SP

A Cintilografia mamária com SESTAMIBI-99mTc é realizada para a detecção de lesões suspeitas ou para afastar malignidade de lesões conhecidas? A cintilografia mamária tem sido realizada na diferenciação de lesões mamárias palpáveis e mamas densas a mamografia, assim como de lesões cicatriciais e recidiva tumoral em pacientes já operadas. Devido a seus aspectos técnicos, lesões abaixo de 1 cm podem não ser identificadas, desta forma, a mamografia continua sendo o método de escolha para triagem ou avaliação inicial das lesões mamárias. A sensibilidade para lesões palpáveis da mama é em média de 90 a 95% e a especificidade em torno de 85%. Estes valores são reduzidos nos casos de lesões não palpáveis, com sensibilidade e especificidade de 72 e 80% respectivamente. Entre as vantagens do método está a possibilidade de detecção de lesões em pacientes portadoras de prótese mamária, assim como avaliar a existência de tumores multicêntricos, comprometimento axilar e identificação de pacientes possivelmente multidroga resistentes nas indicações de quimioterapia neoadjuvante. Além do tamanho do tumor, o tipo histológico tem um papel na sensibilidade do método. Maior sensibilidade na detecção dos carcinomas ductais, em relação aos tubulares ou mucinosos, devido a uma menor celularidade e índice mais baixo de crescimento. A cintilografia mamária tem, portanto, seu papel nas patologias malignas da mama, como um método de avaliação complementar ou de diagnóstico diferencial em casos específicos e não como um método de triagem ou identificação de lesões malignas em seu estágio inicial. Dra. Márcia Garrido Modesto Tavares, médica nuclear Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC) - São Paulo-SP Cintilografia com gálio-67 na avaliação de massa hepática. Quais as indicações e qual o padrão esperado nestas patologias? A cintilografia hepática com enxofre coloidal marcado com tecnécio-99m tem boa sensibilidade na detecção de aproximadamente 90% das lesões que ocupam espaço como hepatomas, porém tem baixa especificidade (51%). A associação com o estudo de gálio-67 aumenta a sensibilidade e especificidade, na avaliação dos hepatomas. Uma cintilografia com gálio-67 (+) em uma região fotopênica no estudo com enxofre coloidal marcado com tecnécio-99m exclui os nódulos de regeneração da cirrose, infiltração gordurosa focal, cistos e alguns tumores metastáticos, mas condições como linfomas, abscessos e metástases de tumor de pulmão ou melanoma não são distinguíveis do hepatoma. O gálio-67 tem maior aplicabilidade quando a probabilidade pré-teste de hepatoma é intermediária ou alta, como nos pacientes com cirrose e sintomas progressivos, aumento de alfa-fetoproteinas e lesões identificadas à tomografia, USG ou cintilografia hepática com colóides. Apesar de apresentar uma concentração hepática fisiológica, o gálio-67 tem captações variáveis no fígado em patologias diversas. Com relação aos hepatomas, 63% concentram mais gálio-67 que o tecido normal, 25% tem concentração igual e 12 % tem menor concentração que o tecido normal. As maiores limitações devem-se a uma probabilidade de 9% de falsos (+) e a inabilidade de detectar lesões pequenas (<1cm), quando a ressecção cirúrgica teria maior eficácia.

As metástases hepáticas geralmente apresentam-se como lesões multifocais, porém entram no diagnóstico diferencial dos hepatomas, hemangiomas e cistos. Outros estudos cintilográficos do fígado, como os realizados com hemácias marcadas, para avaliação dos hemangiomas, além da PET com FDG-18 F são recursos disponíveis na elucidação diagnóstica de casos específicos. A PET tem boa sensibilidade na avaliação de metástases hepáticas (aproximadamente 90%), porém, os hepatomas primários, apesar de hipermetabólicos, demonstram acúmulo de FDG-18 F em apenas 60 a 70% dos casos, mais relacionados a elevados níveis de defosforilases. A detecção de colangiocarcinomas é elevada, mas falso (+) podem ser vistos em pacientes com abscessos. Além do hepatoma, abscessos e algumas metástases, o gálio-67 tem papel importante na avaliação de pacientes com sarcomas de partes moles metastático e pacientes portadores de HIV(+) com linfadenopatias. A avaliação mais precisa das massas hepáticas, no geral, requer uma combinação de técnicas de imagem que são complementares e necessárias na resposta aos questionamentos clínicos de cada caso estudado. Dra. Márcia Garrido Modesto Tavares, médica nuclear Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC) - São Paulo-SP Por que a cintilografia com tálio-201 ou com SESTAMIBI-99mTc pode ser empregada na avaliação de tumores cerebrais? O cloreto de tálio-201 tem comportamento semelhante ao cloreto de potássio na maioria dos sistemas biológicos, e a ação mediada pela bomba sódio-pótassio ATPase tem papel importante no transporte transmembrana do íon potássio para dentro da célula intacta em alta concentração em relação ao espaço extracelular. Este radiofámaco, portanto, concentra-se na célula intacta de forma semelhante e pode ser utilizado para a avaliação de tumores cerebrais, identificando a sua viabilidade, recorrência e resposta a tratamentos quimio e radioterápicos. O SESTAMIBI-99mTc (MIBI) é acumulado na célula por difusão passiva, através do sarcolema e membrana mitocondrial, em resposta aos potenciais transmembrana. É considerado um cátion lipofílico e a sua concentração está relacionada a presença de cargas negativas na mitocôndria e do aumento da densidade mitocondrial que está presente nos tumores. Apresenta maior disponibilidade e proporciona melhor qualidade das imagens que o tálio-201, porém em alguns casos sua análise pode ser dificultada por apresentar grande captação em regiões ventriculares, principalmente em plexo coróide. Pode ser utilizado para avaliação de tumores cerebrais, principalmente na diferenciação de lesões cicatriciais ou por radionecrose, das lesões tumorais viáveis. Não concentra em lesões por doenças isquêmicas, abscessos ou cicatrizes. Tem boa concentração em casos de linfomas, inclusive no seguimento pós-tratamentos com quimioterapia e radioterapia, assim como nos casos de neurotoxoplasmose.

A associação dos métodos de imagem, como a tomografia computadorizada e a cintilografia com cloreto de tálio-201 ou SESTAMIBI-99mTc permite uma melhora importante na correta avaliação das lesões cerebrais. Dra. Márcia Garrido Modesto Tavares, médica nuclear Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC) - São Paulo-SP Quando é indicada e quais são os padrões observados pela cintilografia óssea no estadiamento oncológico de pacientes com câncer de mama, próstata e pulmão? Na rotina clínica, a cintilografia com metilenodifosfonato marcado com tecnécio-99m (MDP-99mTc) tem se mostrado um método sensível, custo-efetivo e disponível na avaliação do comprometimento ósseo metastático por algumas patologias neoplásicas. Ela tanto pode ser utilizada no estadiamento da doença, como na avaliação de recorrência e da resposta à terapia. Existe muita discussão sobre quando se deve empregar esta metodologia e esta vai variar dependendo do tipo do tumor. Para pacientes com cânceres que freqüentemente apresentam como sítio inicial de metástases os ossos, como o câncer de próstata e o de mama, de forma geral considera-se a cintilografia óssea muito útil no estadiamento, no entanto, esta utilidade vai depender do estágio do tumor. Tumores em estádios iniciais apresentam prevalência muito baixa de metástases ósseas e esta prevalência vai aumentando à medida que o estágio do tumor avança. No tumor de pulmão, como as metástases ósseas costumam ocorrer após um envolvimento de outras estruturas, como os hilos pulmonares e as supra-renais, a cintilografia óssea não tem uma utilidade tão grande no estadiamento, e muitos médicos não utilizam esta metodologia nestes tipos de tumor. No que se refere ao acompanhamento das patologias neoplásicas, não existem protocolos bem definidos estabelecendo quando a cintilografia óssea deve ser realizada e acredita-se que a decisão da realização do exame, e sua freqüência, deve ser definida caso a caso, na dependência do estadiamento inicial e da agressividade histológica do tumor, do aparecimento de sintomas ósseos e do aumento dos marcadores séricos. Tanto o câncer de mama quanto o de próstata apresentam metástases ósseas predominantemente para o esqueleto axial, sendo que o câncer de próstata tem uma maior propensão para apresentar metástases em bacia. O câncer de pulmão apresenta metástases ósseas em esqueleto apendicular com uma maior freqüência. Dr. Paulo Schiavon Duarte, médico nuclear Laboratório Fleury - São Paulo-SP Quais os resultados e efeitos colaterais do tratamento paliativo da dor por metástases ósseas com samário-153? Para dor óssea decorrente de metástases de câncer de mama e próstata a terapia paliativa utilizando o samário-153 tem mostrado resposta satisfatória em cerca de 70% a 80% dos pacientes, com algum grau de melhora da dor por período que varia de 4 a 35 semanas. O efeito desta terapia em outros tipos de

tumor está menos estabelecido, no entanto, casos de melhora da dor são descritos freqüentemente na literatura médica. O efeito colateral mais preocupante é a mielotoxicidade, sendo as plaquetas o elemento mais afetado, no entanto, a plaquetopenia não costuma ser acentuada e é mais preocupante naqueles pacientes que recebem doses altas de radiação ou naqueles que já apresentam níveis baixos de plaqueta previamente à terapia. Tanto as plaquetas quanto os leucócitos costumam atingir seus níveis mais baixos cerca de 2 a 4 semanas após a terapia e cerca de 8 a 12 semanas depois costumam voltar aos seus níveis pré-tratamento. O tratamento poderá ser repetido se os níveis hematimétricos forem aceitáveis. Dr. Paulo Schiavon Duarte, médico nuclear Laboratório Fleury - São Paulo-SP Quais os resultados e efeitos colaterais do tratamento paliativo da dor por metástases ósseas com samário-153? Para dor óssea decorrente de metástases de câncer de mama e próstata a terapia paliativa utilizando o samário-153 tem mostrado resposta satisfatória em cerca de 70% a 80% dos pacientes, com algum grau de melhora da dor por período que varia de 4 a 35 semanas. O efeito desta terapia em outros tipos de tumor está menos estabelecido, no entanto, casos de melhora da dor são descritos freqüentemente na literatura médica. O efeito colateral mais preocupante é a mielotoxicidade, sendo as plaquetas o elemento mais afetado, no entanto, a plaquetopenia não costuma ser acentuada e é mais preocupante naqueles pacientes que recebem doses altas de radiação ou naqueles que já apresentam níveis baixos de plaqueta previamente à terapia. Tanto as plaquetas quanto os leucócitos costumam atingir seus níveis mais baixos cerca de 2 a 4 semanas após a terapia e cerca de 8 a 12 semanas depois costumam voltar aos seus níveis pré-tratamento. O tratamento poderá ser repetido se os níveis hematimétricos forem aceitáveis. Dr. Paulo Schiavon Duarte, médico nuclear Laboratório Fleury - São Paulo-SP Paciente com tumor ósseo primário ou metastático submetido à quimioterapia. Qual o intervalo adequado para o seguimento pela cintilografia óssea? Devido ao aumento da remodelação óssea nos sítios de metástases que estão respondendo ao tratamento, é freqüente observarmos uma exacerbação da hipercaptação do MDP-99mTc nestes locais logo após à quimioterapia (fenômeno de “flare”). Desta maneira, ao utilizarmos a cintilografia óssea para avaliar a resposta à quimioterapia é importante que seja dado um intervalo de tempo entre o término do tratamento e a realização da cintilografia. No entanto, não existe um tempo bem definido de intervalo a ser seguido, mas, de maneira geral, recomendasse cautela na interpretação das cintilografias realizadas nos primeiros três meses após o tratamento.

Dr. Paulo Schiavon Duarte, médico nuclear Laboratório Fleury - São Paulo-SP Qual a chance de uma lesão única na cintilografia óssea corresponder a doença metastática? A chance de uma hipercaptação focal única observada na cintilografia óssea corresponder a metástase varia de 15% a 65%, segundo relatos de literatura, e esta chance vai depender da localização da lesão. Se a área de hipercaptação for observada em costela esta chance pode variar de 10 a 17% e em crânio está em torno de 20%. No caso do crânio, se a lesão estiver localizada nas suturas ela apresenta uma chance maior de ser benigna. Algumas lesões são particularmente preocupantes como uma lesão no esterno ipsilateral a um tumor primário de mama. Dr. Paulo Schiavon Duarte, médico nuclear Laboratório Fleury - São Paulo-SP

Qual o mecanismo de concentração do gálio-67 em processos infecciosos/inflamatórios? Apesar do mecanismo de concentração do gálio-67 não estar completamente esclarecido, a sua importância já está consolidada na avaliação de processos inflamatórios e infecciosos como osteomielites, doenças granulomatosas, febres de origem indeterminada, infecções pós-cirúrgicas, abscessos, infecções em imunodeprimidos e diagnóstico diferencial de tumores. O gálio-67 age biologicamente como um análogo de ferro e quando administrado, liga-se a transferrina e se difunde pela junção endotelial dos capilares até os sítios de inflamação e entra no espaço extracelular. Este espaço é rico em componentes nos quais se liga o ferro. Um deles é a lactoferrina, elaborada pelos leucócitos, e pelos sideróforos, elaborados pelas bactérias. A lactoferrina tem alta afinidade pelo íon férrico, e pode ser encontrada na superfície dos linfócitos e nos macrófagos. Algumas glândulas como as lacrimais, salivares e mamas secretam lactoferrina e podem apresentar concentração do gálio-67, mesmo na ausência de leucócitos. Nas infecções, as bactérias e microorganismos patogênicos podem captar gálio-67 pela ação dos sideróforos, componentes de baixo peso molecular que se ligam aos íons férricos e facilitam a incorporação intracelular do gálio-67. As áreas de inflamação concentram gálio-67 pela presença de proteínas mucopolissacárides que se ligam ao ferro e outros metais. O mecanismo envolvendo o gálio-67 não ligado ainda não é esclarecido, e não se sabe como ocorre a concentração do gálio-67 em pacientes leucopênicos e em abscessos estéreis. O gálio-67 após difusão no tecido inflamado fica em equilíbrio no pool sanguíneo. As mudanças biológicas que ocorrem em 12 a 24 horas no sangue, não alteram a atividade do gálio-67 na lesão, porém alguns tecidos mantêm a fixação do gálio-67. As imagens precoces, antes de 18 a 24h após a injeção apresentam alta atividade de fundo e podem dificultar a análise de algumas lesões. Imagens tardias de 48, 72 ou 96 horas pós-injeção são mais sensíveis e indicadas principalmente nos estudos da região abdominal. Entretanto, abscessos são geralmente identificados precocemente (6 – 24 horas). Dra. Márcia Garrido Modesto Tavares, médica nuclear Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC) - São Paulo-SP