Epidemiologia

Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - UFMA

Erros dos estudos epidemiológicos

Tipos de erros

Aleatório

Sistemático- vício, viés ou tendenciosidade

1) Seleção2) Aferição3) Confundimento

Erro aleatório ou casual

devido à chance - precisão - tende a associação

Erro Sistemático ou viés

validade - não é afetado pelo tamanho da amostra. Geralmente é não intencional

Causas do erro aleatório variação biológica individual erro de amostragem (variação amostral)-

tamanho amostral erro de mensuração

VARIAÇÃO AMOSTRAL - os resultados de uma amostra aleatória diferem dos de outra amostra aleatória - estimativa pontual e intervalo de confiança. Medida pelo erro padrão.

Viés de Aferição

Erros na medida ou na classificação. Ex: erro de recordação (casos tendem a lembrar mais da exposição)

Como reduzi-lo ou eliminá-lo?Controle de qualidade, cegamento,

critério diagnóstico (comparabilidade dos grupos)

Tipos de erros de classificação diferencial - ocorre mais no grupo

de casos ou no de controles - altera a direção do efeito. Ex: casos lembram mais da exposição ao fumo

não diferencial - ocorre igualmente nos dois grupos - menos grave - altera a estimativa do efeito, tende para a hipótese de nulidade

Causas do viés de aferição ausência ou imprecisão na definição do evento -

erro no diagnóstico - definição inadequada de caso ou exposto, operacionalização incorreta das variáveis do estudo - definição diferente em casos e controles, ou melhorias do diagnóstico ou no registro de óbitos no correr do tempo (diferenças na comparabilidade de séries temporais)

uso de indicadores inapropriados para expressar o evento

baixa validade do instrumento de coleta - validação - questionário mal elaborado, entrevistado não compreende as perguntas

Causas do viés de aferição uso inadequado de instrumentos apropriados -

aparelho descalibrado (erro sistemático para cima ou para baixo) - pré-teste, piloto

preparação deficiente dos observadores - falta de manual de instruções

vários entrevistadores com falta de padronização e supervisão

ênfase na procura de dados entre os casos - entrevistadores malpreparados que induzem respostas

Causas do viés de aferição resposta equivocada das pessoas - -

“recall bias” (casos graves)

dados de terceiros - “proxy responding”

erros de codificação, transcrição (107=187), digitação, programação, arredondamento inadequado

Controle definição do evento - critérios de inclusão e exclusão -

definições reprodutíveis e válidas da exposição e da doença - credibilidade

escalas de mensuração definidas antecipadamente

critérios de classificação - normas inequívocas de orientação

controle do efeito de observar - cegamento, padronização, normas de aferição

controle do efeito de ser observado “efeito Hawthorne” - prevalência do fumo em populações estudadas periodicamente

uso de entrevistadores leigos - pessoas menos envolvidas

Exemplos

Viés de memória ou viés de recordação

Viés de ruminação

ValidadeGrau em que o exame é apropriado para medir o

verdadeiro valor

Interna - conclusões da amostra são válidas para a população ? bom desenho (representatividade, estimação e intervalo de confiança)

Externa - extrapolação (generalização externa) - julgamento subjetivo

Pouca validade:dados de prontuárioperguntas diretas e intimidativas - Você bebe ?

Verificar Validade de um teste

Compará-lo com o padrão ouro

a= verdadeiro positivob= falso positivoc= falso negativod= verdadeiro negativo

DOENÇA TESTE Presente Ausente Anormal a b a+b Normal c d c+d a+c b+d

Sensibilidadeé a capacidade que um teste tem de detectar os

positivos dentre os doentes - % doentes com teste positivo

Alta sensibilidade - rastreamento diagnóstico, quando não se pode correr o risco de detectar a doença - AIDS

mais útil quando negativo - pode dar falso positivo, pouco falso negativo

S = a

a c = DOENTES

Especificidade

é a capacidade que um teste tem de detectar os não doentes dentre os sadios - % sadios com teste negativo

Alta especificidade - quando se quer detectar sadios, útil para confirmar diagnóstico

mais útil quando positivo - pouco falso positivo, pode dar falso negativo

E = db

d

= SADIOS

Valor Preditivo Positivo

é a proporção de doentes dentre aqueles que têm o teste positivo

Ou probabilidade pós-teste positivo

VP+ = a

a b = DOENTES

Valor Preditivo Negativo

é a proporção de sadios dentre aqueles que têm o teste negativo

Ou probabilidade pós-teste negativo

VP- = dc

d

= SADIOS

Propriedades dos testes diagnósticos

A sensibilidade e a especificidade são características dos testes - quando a sensibilidade a especificidade tende a

sensibilidade valor preditivo negativoespecificidade valor preditivo positivo

Relação entre valores preditivos e prevalência

Os valores preditivos dependem da prevalência - doença rara:

VP+ baixo (muito falso positivo) - não se faz rastreamento em indivíduos sadios.

VP- alto (pouco falso negativo)

Uso de testes repetidos ou combinados em paralelo ou em série?

Suspeita ou Clínica

Teste Sensível

+

-

Teste Específico

VN

FN

XVN

VP

FP

+

-

FN

VP

FPX

X

Reprodutibilidade

repetibilidade da medida - consistência dos resultados quando a medida ou exame se repetem nas mesmas condições.

Avaliar a variabilidade inter e intra-observador.

Kappa

OBSERVADOR 2 OBSERVADOR 1 Anormal Normal Anormal a b a+b Normal c d c+d a+c b+d

1.Taxa de concordância = a + d / n

1.Kappa - indicador de concordância ajustado - descarta a concordância devida ao fator chance - varia de -1 a +1

K = Po - Pe / 1 - Pe

Po - concordância observadaPe - concordância esperada

Kappa - Concordância esperada

Pe = {(a+b) x (a+c) + (c+d) x (b+d)} n2

Interpretação: até 0,40 - sofrível

0,41 a 0,60 - regular0,60 a 1 - boa a ótima

Concordância – Variáveis quantitativas

Desvio padrão - menor d.p. - maior reprodutibilidade

Coeficiente de variação - d.p. / média - quanto menor - maior reprodutibilidade.

Correlação intra-classe