epidemiologia ocupacional 3

8/14/2019 EPIDEMIOLOGIA OCUPACIONAL 3

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EPIDEMIOLOGIA OCUPACIONAL

Epidemiologia Ocupacional é o estudo dos efeitos sobre a saúde dosfatores a que as pessoas estão expostas no seu ambiente de trabalho. Essesfatores podem ser:• Químicos;• Físicos;

• Calor;• Ruído;• Radiações;• Energia mecânica;

• Biológicos.

Exposições que tendem a ocorrer por comportamentos individuaisou hábitos culturais (fumar, álcool, drogas, dietas, etc.) não cabem no âm-bito da epidemiologia ocupacional, exceto como variáveis secundárias oumodificadoras

Serão objeto de maior atenção os estudos ocupacionais (do que am-bientais) porque são mais numerosos e porque os seus resultados podemser extrapolados para a situação ambiental.

Algumas doenças como brucelose dos criadores de carneiros e hepa-tite B dos técnicos de diálise renal => estão relacionadas com o trabalho,mas devem ser vistas do âmbito geral da epidemiologia de doenças infec-

ciosas.A introdução de uma poderosa maquinaria criou as forças físicas ne-

cessárias para libertar o potencial tóxico de substâncias como :• Pó de carvão;• Amianto;• Urânio;• Sílica.

O mineiro ou marteleteiro que atualmente corta rochas de sílica combrocas pneumáticas corre maior risco de silicose que o trabalhador que par-

tia a mesma rocha com picareta a anos atrás.Já foram identificados mais de 4 milhões de produtos químicos e

mais de 60.000 tem uso industrial. São criados cerca de 700 novos produ-tos por ano.

O rápido aumento de utilização de produtos potencialmente perigo-sos tem sido acompanhado de graves repercussões sobre a saúde humanadevido a exposições comunitárias ou profissionais. Exemplos:• O desastre da baía de Minamata no Japão com 1200 casos de afecções

neurológicas e malformações congênitas, por ingesta de peixe contami-

nado com metil mercúrio;



• Operários de fábrica de plástico desenvolvendo câncer (Angiossarcomahepático) por contato com cloreto de vinila;

• Esterilidade e diminuição da espermatogênese em fábrica que produziadibromocloropropano.

É importante salientar que estas e outras epidemias de origem quí-mica foram descobertas por clínicos ou pelas vítimas.

Isto aponta para importante conjugação entre a observação clínica ea epidemiologia na área ambiental / ocupacional.

Quando a doença em questão é uma raridade na população, a revela-ção de suas origens profissionais ou ambientais pode geralmente ser feitapela observação clínica;

Porém quando a doença é mais comum na população como por e-xemplo câncer de pulmão ou nefrite crônica, é muitas vezes necessário o

estudo epidemiológico para distinguir as exposições químicas ou físicas deoutras causas.

Já não se observam no mundo industrializado as epidemias de bron-quites graves e até fatais.

A principal preocupação dos epidemiologistas transferiu-se dos efei-tos agudos sobre a saúde para aqueles de natureza mais insidiosa ou subtil.

Os epidemiologistas atualmente atuando no terreno estão a concen-trar-se em 3 áreas bastante complexas:1. Carcinogênese;

2. Doenças crônicas (particularmente as que envolvem os sistemas respira-tório, neurológico e cardiovascular);3. Reprodução e fertilidade.

Os últimos 20 anos revelaram uma transferência de interesse de do-enças agudas por crônicas.

ESTUDOS ECOLÓGICOS

• Fornecem uma via rudimentar para explorar associações entre ocupação

ou ambiente e doenças;• São mais do tipo “gerador de hipóteses” do que “verificador de hipóte-

ses”;• Nos estudos ecológicos, é o grupo, e não o indivíduo, a unidade de com-

paração.• Comparam-se taxas de doenças em vários grupos, geralmente vivendo

em áreas geográficas específicas.• Noutro tipo de estudos ecológicos comparam-se variações temporais;• As alterações na exposição de vários grupos podem ser relacionadas

com as alterações verificadas nas taxas de doenças.



• O 1.º tipo de estudo (geográfico) é o mais vulgar em epidemiologia ocu-pacional

• Outro problema dos estudos ecológicos reside na dificuldade em sele-cionar grupos de tamanho apropriado:

• Os grupos demasiado pequenos terão poucos casos e taxas instá-veis da doença em causa, ou então são muito influenciados pelamigração;

• Os grupos demasiado grandes poderão ter uma proporção tão pe-quena da população com determinada exposição que o efeito destaexposição das taxas de doenças do grupo seja muito diluído;

• Ou então pequenos aumentos das taxas de doença num local podeser resultado de um enorme aumento de risco relativo dentro deum pequeno segmento da população deste local.

ESTUDOS TRANSVERSAIS

Nos estudos transversais, a observação de um grupo é feita duranteum corte transversal no tempo, habitualmente empregando:• Testes clínicos;• Entrevistas;• Medições da exposição.

A colheita dos dados é feita da mesma maneira que nos rastreios ouexame de saúde periódicos; Todos trabalhadores ativos ou reformados vi-vos podem ser incluídos.

Por vezes, podem se combinar-se repetidas observações transversaispara comparar as variações entre grupos expostos e não expostos.

O estudo transversal está especialmente indicado para pesquisar e-feitos subtis, talvez mesmo subclínicos, de que é pouco provável haver re-gistros.

Como são estudos de prevalência, as relações entre os efeitos sobre asaúde e o tempo não podem prontamente ser exploradas.

A prevalência do efeito sobre a saúde é comparada entre subgruposcom diferentes:

• Exposições;• Idades;• Hábitos pessoais;• ou Histórias clínicas.

As principais fraquezas do estudo transversal:• Possível relação entre o fato de um trabalhador ter o problema de

saúde e a probabilidade de ele aparecer no grupo observado;



• A exclusão de alguns trabalhadores afetados irá óbviamente mi-nimizar um associação, ou diminuir as possibilidades de que sejadescoberta.

Um caso especial de estudo transversal ocorre quando se verificauma epidemia duma afecção no local de trabalho. Neste caso, as técnicasusadas são semelhantes as usadas no estudo das infecções clássicas ou sur-tos de intoxicação alimentar:

• Definem-se os casos;• Traçam-se as curvas epidêmicas;• E comparam-se os casos com os não casos em relação aos vários

fatores de riscos potenciais.

ESTUDOS CASOS - TESTEMUNHAS

Os estudos casos testemunhas, desempenham papel importante noestudo das doenças profissionais.

Se bem que o método de Coorte seja utilizado mais freqüentementequando há interesse numa exposição específica, o método de casos teste-munhas pode ser preferível se verificar-se uma das seguintes situações:

• Uma doença de interesse que seja relativamente rara e exija umacoorte muito numerosa para ser seguida;

• A possibilidade de associar com a doença de interesse várias ocu-

pações ou substâncias.Os empregos anteriores são muitas vezes mais importantes do que a

ocupação atual dum trabalhador, principalmente se a doença em estudotem um início retardado em relação a exposição (como cânceres ocupacio-nais).

Portanto, nos estudos casos testemunhas, deve-se por a tônica numarevisão de toda a história ocupacional dos indivíduos.

As fontes de dados podem ser:•Entrevista individual com casos e testemunhas;

•Certidões de óbito;Os estudos casos testemunhas sobre profissões devem ser avaliados

em função de áreas vulneráveis comuns a todos os estudos deste tipo, taiscomo:

• Desvios por esquecimento;• Desvios na seleção dos casos e das testemunhas.A utilidade dos casos testemunhas para o estudo da influência dos

fatores profissionais sobre as doenças é limitada basicamente pela dificul-dade em determinar a natureza e a intensidade de anteriores exposições a

partir de uma entrevista.



Por outro lado, se a definição entre a exposição é demasiado restriti-va, a prevalência de alguns dos grupos expostos pode ser demasiado baixae a comparação entre os casos e as testemunhas será feita entre númerosdemasiado pequenos para se tirar conclusões.

Todavia, a utilização deste tipo de estudo para descobrir novos ris-cos está por vezes limitada à criação de hipóteses e será freqüentementenecessária uma confirmação através de um estudo de Coorte.

Na maioria dos casos, um estudo casos-testemunhas não permitiráidentificar quais os locais de trabalho particulares onde devem ser aplica-das as medidas preventivas.

ESTUDOS DE “COORTE”

São particularmente úteis e eficazes em epidemiologia ocupacional.Embora possam-se realizar verdadeiros estudos em coortes profis-

sionais, o método das coortes prospectivas históricas é de longe o maisfreqüentemente usado.

Os estudos de coorte profissionais são habitualmente estudos demortalidade, porque os registros de causa de morte são geralmente maisacessíveis e com menos erros do que os registros de causa de doença.

O elemento central, e único, nos estudos de coortes profissionais é ahistória profissional individual. Esta história, que pode ser reconstituída

em maior ou menor grau através dos registros existentes, fornece os dadosde exposição para a suposta doença => As associações de exposição.Seqüência geral de passos para realização de estudo de coorte pros-

pectiva histórica num grupo profissional:1. Levantamento de hipóteses: Nos estudos de coortes profissionais, as hi-

póteses surgem duma preocupação sobre as conseqüências para a saúdeda exposição à um determinado agente ou substância.

2. Definição da coorte: As fontes habituais para a definição da coorte são:• os registros do departamento de pessoal das empresas,•

as listas de antigüidade dos sindicatos ou• os esquemas de assistência.Esses arquivos indicam:•quem trabalhou,•onde• e quando, no local de trabalho a estudar.Se as fontes de informação são limitadas, a coorte pode ser definida

como todas as pessoas que estiveram a trabalhar num determinado dia ouano no passado. Essa é a coorte do tipo prevalente que, apesar de fácil de

constituir, pode apresentar erros devido a uma hiper-representação de tra-balhadores antigos.



3. Vigilância da mortalidade: Estabelecida a coorte o passo seguinte é de-terminar o estado vital de cada um de seus membros no fim do períodode estudo. Para muitos trabalhadores isto poderá ser feito através das:

• Listas de pessoal,• Sindicatos,• Esquemas de assistência, e• Listas de telefones,• Correios,• Necrologias,• E boletins publicados em empresas.A vigilância num estudo de mortalidade em coorte ocupacional tem

de ser quase total, pelo menos acima de 90%.

É mais freqüente perder as mulheres que os homens, em parte comoresultado da mudança de nome com o casamento.4. Dados de exposição: As coortes raramente são homogêneas em relação a

exposição que interessa. Há várias maneiras de dividir a coorte em gru-pos segundo níveis de exposição, com vista à busca de relações dose-efeito ou a identificação de tarefas de alto risco no local de trabalho. Ashistórias laborais, incluindo a data de contratação e a duração da perma-nência em cada tarefa ou área de trabalho, podem ser recolhidas nos re-gistros já existentes. O substituto mais comum da dose é a duração daexposição em anos. As tarefas e as áreas de trabalho devem ser indivi-

dualmente ponderadas em termos de exposições históricas.5. Análise: O método da tabela de vida modificado, que permite que as

pessoas entrem e saiam em alturas diversas da duração de estudo e, por-tanto, maximiza a população em risco é o método mais usado na análisede estudos de coortes ocupacionais.

O n.º esperado de mortes em cada estrato calcula-se aplicando a taxade mortalidade de uma população de referência à soma das pessoas/ano decada estrato, geralmente de 5 em 5 anos (30-34, 35-39, 40-44,etc.)

O Índice Comparativo de Mortalidade (ou Morbilidade) (ICM), glo-

bal pode ser assim resumido:

ICM = Mortes (doenças) observadas na população em estudo X 100Mortes (doenças) esperadas na população em estudo

A matriz idade/tempo das pessoas/anos em risco, pode ser subdivi-dida ou estratificada segundo:• a raça,• sexo,

• história laboral,



• ou categorias de exposição,Produzindo ICMs específicos para essas variáveis.

O ICM, apesar de ser largamente utilizado como medida do risco re-lativo em estudos ocupacionais, tem várias limitações.

Porém, por vezes os registros antigos referentes a uma coorte são i-nadequados para determinar as histórias laborais e anos em risco. Neste ca-so, o investigador tem de abandonar o ICM e basear-se na razão de morta-lidade (ou morbilidade) proporcional (RPM) antes descrita; só que nos es-tudos ocupacionais a RPM é expressa pela relação mortes observa-das/mortes esperadas por uma causa numa coorte ocupacional, multiplica-da por 100.RMP = N.º de mortes observadas por determinada causa X 100

N.º de mortes esperadas pela mesma causa

* O numerador, mortes observadas numa coorte ou subgrupo dessa coorte,é idêntico ao numerador do ICM.

Tal como os ICMs, as RMPs são também freqüentemente usadascomo indicadores estatísticos sintéticos, pois somam as mortes esperadasnos vários grupos etários e estratos anuais.

No entanto, nas condições existentes em muitos estudos de coortesocupacionais, a RMP constitui um substituto razoavelmente rigoroso doICM.

Em alguns casos, o epidemiologista pode estar interessado apenas

em uma ou duas doenças numa coorte. Além disso, pode ser demasiadodispendioso conseguir as histórias profissionais de todos os trabalhadores.

Neste caso o método de escolha pode ser um estudo ca-sos/testemunhas “aninhado” ou um “estudo casos/testemunhas” dentro deuma coorte.

Os casos são constituídos por todos os trabalhadores incluídos numacoorte, ou uma amostra representativa, que desenvolveram a doença a es-tudar.

As testemunhas podem ser os trabalhadores escolhidos ao acaso den-

tro da mesma coorte que desenvolveram outras doenças ou permaneceramsãos.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NAS DOENÇAS PROFISSIONAIS

Quando recolhem-se rotineiramente dados sobre as doenças profis-sionais reais ou potenciais, existe a possibilidade de utilizar estes dados navigilância de uma população

O dado básico mais universal para este efeito é a certidão de óbitoque refere a ocupação habitual do falecido e que permite o cálculo da RMPpara grupos profissionais específicos.



Uma nova e interessante maneira de abordar este problema envolveo conceito de “afecções sentinelas”; Uma afecção sentinela é uma doençaevitável em que mesmo a ocorrência de um único caso pode ser sinal deque é necessário reexaminar as atividades profiláticas

As doenças profissionais que estão nitidamente ligadas a exposiçõesespecíficas são afecções sentinelas, pois a maioria das doenças profissio-nais são relativamente passíveis de profilaxia.

A adoção de uma lista de afecções sentinelas pelos epidemiologistaspoderá facilitar a identificação dos locais de trabalho perigosos para a saú-de.

O conceito de afecção sentinela pode ser alargado à busca de novosproblemas de saúde ocupacional.

No futuro a vigilância de doenças profissionais será efetuada de ro-

tina através de uma associação de grandes sistemas de dados que conte-nham informações sobre a história laboral e a evolução da saúde.

CONSIDERAÇÕES DE POLÍTICA SOCIAL

Os resultados dos estudos epidemiológicos sobre a saúde ocupacio-nal e ambiental tem com freqüência um impacto direto na política social.

A epidemiologia tornou-se um elemento crítico do processo de regu-lação das condições de saúde nos locais de trabalho e nas comunidades

Os resultados de estudos epidemiológicos podem também afetar apossibilidade de emprego de muitas pessoas em certas indústrias. O con-ceito de trabalhador hipersuceptível significa que a demonstração de queuma substância tóxica exerce num determinado subgrupo um efeito maispronunciado do que na totalidade da população, pode ser usada para redu-zir a doença, excluindo tais subgrupos dos locais de trabalho. Sãs exem-plos:• Mulheres em idade reprodutora na indústria de chumbo;• Pessoas com deficiência de alfa-1-antitripsina em indústrias que envol-

vam riscos pulmonares.O uso destas estratégias para evitar doenças, em oposição às estraté-gias baseadas na diminuição da exposição para todos os trabalhadores, e-xige provas laboratoriais e epidemiológicas sobre a natureza da hipersu-ceptibilidade muito mais sólidas do que as presentemente existentes.

MEDIDAS ESTATÍSTICAS MAIS CORRIQUEIRAS

Definições:• Homens-horas trabalhadas: É o n.º que resulta da soma de todas as horas

trabalhadas por todos os empregados do estabelecimento, inclusive do

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