Epidemiologia e Causa

Causalidade, Causação, Negação

Heleno R Corrêa Filho_2015

Causa

• Evento que precede um desfecho de

modo freqüente, consistente em

intensidade, e magnitude.

• Em saúde costumam ser utilizadas

correspondencias do tipo “marcador

típico-diagnóstico”(patognomônico,

específico); “dose-resposta”; “risco-

incidência”; “exposição-dano”.

Nexo

• Termo utilizado para descrever o reconhecimento de uma associação causal na linguagem jurídica, forense, previdenciária, e securitária.

• Subentende uso de evidências acumuladas sobre a associação entre fator precedente (causa) e efeito (desfecho).

• PROVA – é termo técnico que designa uma evidência isolada. Nunca tem valor absoluto embora a linguagem comum interprete como “irrefutável”. O valor da prova depende da possibilidade de ser contestada ou refutada.

Nexo

• Causalidade em Epidemiologia é um modelo quantitativo: _ Compara quanto aumenta ou diminui o número de afetados em um grupo exposto [incidência] em relação a outro não exposto.(Efeito Relativo do aumento da Incidência entre expostos comparado a não expostos)

• A expressão probabilística da causalidade epidemiológica é a categoria RISCO.

Causa e Nexo

• Em um único indivíduo a CAUSA de uma

doença ou agravo pode ser qualquer

exposição que precede o diagnóstico.

• Na presença de muitas exposições o

NEXO é atribuído para aquela que o

avaliador julga mais provável. É subjetiva

e depende de quem avalia.

Causa e Nexo

• Diante de várias exposições causais o nexo é atribuído ou não segundo a visão do avaliador (técnico) ou julgador (geralmente juiz).

• Em epidemiologia não faz nenhum sentido atribuir causa ou nexo sobre uma pessoa sem relatar a probabilidade para um grupo de pessoas. O indivíduo pode ser completamente diferente de todo o grupo.

Causa

• O RISCO calculado pela probabilidade da

associação entre exposição e desfecho

(doença) é considerado evidência, “prova” e

pode ser forte ou fraco, na opinião de quem

julga.

• Síndrome de Down tem alto risco de ocorrer

entre mães acima de 40 anos de idade, MAS A

MAIORIA dos casos de Down é de nascituros

de mães entre 20 e 40 anos. IDADE não pode

ser CAUSA.

DETERMINAÇÃO

• Características antecedentes maiores e

amplas que mostram capacidade de levar

a seqüências de causa e efeito.

• Exploração e Pobreza – determinantes.

– Acesso a alimentos e desnutrição – causa.

– Habitação aglomerada e tuberculose – causa.

• Determinantes englobam (subsumem)

causas.

Agravos do Século XXI

• Asma, alergias respiratórias, doenças das vias respiratórias.

• Cancer

• Doenças cardiovasculares e cerebrovasculares

• Doenças de veiculação alimentar e nutrição.

• Mortalidade e morbidade associadas com o clima e o calor.

• Disturbios de desenvolvimento humano.

• Saúde mental e afecções relacionadas com stress. (LER/DORT)

• Doenças e afecções neurológicas.

• Doenças de veiculação hídrica.

• Zoonoses e doenças transmitidas por Vetores (malaria, hantavírus) [ Quemé suscetivel e vulneravel; populações deslocadas; infraestrutura publica emsaúde; capacitação e habilidades necessárias; comunicação e educação] .

• USA - NIEHS - National Institute of Environmental Health Sciences: A human health perspective on climate change, edited by DHHS - Department of Health and Human Services. Environmental Health Perspectives, 2010, pp. 80.

Confundimento

• Características ou fatores que influenciam o aparecimento de doenças em pesquisas e estudos epidemiológicos mas que não são ligadas aos mecanismos de causa considerados.

• O confundimento deve ser associado com a exposição e também pode desencadear o desfecho estudado na ausência da exposição estudada.

Baixo Peso PODE ser

confundimento.

• Pode haver mortalidade neonatal por

mecanismos outros que o baixo peso?Fumar

Baixo Peso ao Nascer

Mortalidade Neonatal

Confundimento

• Pode haver Malaria decorrente de suscetibilidade do sexo masculino

(gênero?) que não depende de trabalhar fora do domicílio?

Sexo Masculino

Trabalho fora do domicílio

Malária

Confundimento

• Pode haver cancer de colon por fatores ligados à dieta e não dependentes

de renda e educação?

Dieta Carente

Em vitaminas

Renda e Educação

Câncer de Colon

Interação

• Fator ou característica que modifica o

efeito de uma exposição de forma aditiva

ou multiplicativa. Pode ou não causar o

efeito isoladamente em menor escala.

• O quanto adiciona ao risco? _ Risco

Atribuível.

• O quanto multiplica o risco? _ Risco

Relativo.

Interação

• Exemplo típico – Isoladamente, fumar ou

trabalhar com amianto causam câncer de

pulmão.

• Trabalhar com amiando fumando

multiplica a ocorrência por dez.

Interação ou Modificação do Efeito

Fumo CaPlm

AmiantoCaPlm

Fumo

AmiantoCA de Pulmão

Interação

• A busca da interação ou do fator que é

Modificador do Efeito isolado é feita

comparando subgrupos com exposição

diferente. Buscam-se gradientes de efeito

conforme varia a exposição ao fator de

Interação.

Clínica e Epidemiologia

• Cânones de John Stuart Mill (1806 - 1873)

- descobrir, provar ou demonstrar relações

causais. [antes:Francis Bacon] 1

– Método da Concordância

– Método da diferença

– Método da concordância e diferença

– Método dos resíduos

– Método da variação concomitante

Princípios Modernos de

Causalidade

• Proceedings of the Royal Society of Medicine

[Proc. R. Soc. Med.] 58:295-300,1965,

BRADFORD-HILL, AUSTIN.2, 3

Força da Associação Consistência

Especificidade Temporalidade

Gradiente Biológico Plausibilidade

Evidência Experimental Coerência

Analogia

Causalidade múltipla

• Necessária e suficiente (alguns carcinogênicos e vírus, poucas bactérias)

• Necessária mas não suficiente (a maioria das bactérias e vírus incluindo a “pobre bactéria” Helicobacter Pylori)

• Suficiente mas não necessária (doenças nutricionais carenciais de causa múltipla4)

• Nem suficiente nem necessária (acidentes e lesões, episódios agudos em doenças crônicas)3

Conflito de interesse e pesquisa

epidemiológica

• Riscos são “aceitos” por técnicos.5 Decisões são

determinadas por fatores “extra-técnicos”.

[Carlos Gentile de Mello (1974)]

• Contestação começa com a “Primavera

silenciosa” - Rachel Carson, 1962.6,7

• Trabalhadores e epidemiólogos organizam

coortes e analisam exposição.8,9

• Academia e organismos multilaterais organizam

métodos.10,11,13,14

Erros e acertos em exames

diagnósticos

Resultados de

Exames de

DIAGNÓSTICO

Doentes

verdadeiros

Não Doentes

VERDADEIROS

Resultados

Positivo Correto

(sensibilidade)

Errado – Falso

Positivo

(erro Beta ou tipo

II)

Valor Preditivo +

(corretos/total)

Negativo Errado – Falso

Negativo

(erro Alfa ou tipo

I)

Correto – Poder

de teste

(especificidade)

Valor Preditivo -

A produção e o consumo: o

ponto de vista coletivo• As epidemias de doenças crônicas e não-

transmissíveis são decorrentes dos

processos de produção e consumo típicos

da nova sociedade urbana e

internacionalizada 17,18

• As abordagens individuais se mostram

insuficientes face aos recursos coletivos

para mudar padrões de produção,

consumo e destino de dejetos e rejeitos.

Doenças ambientais e sociais

• causadas por exposição única ou múltipla:

– agente único;– agente infeccioso (epstein-bar e linfoma);

– agentes químicos e físicos (freqüentemente impossíveis

de demonstrar causalidade no indivíduo - somente

possíveis de avaliar em população);

– agentes sociais e ergonômicos.

– agentes múltiplos - doses superpostas e

intermitentes; – poluição urbana, agrícola, de mineração e indústrias.

– rotinas de trabalho precário e assédio moral.

Doenças Crônicas

e não transmissíveis• História natural prolongada15,16

• Multiplicidade de fatores de risco

complexos no trabalho e no ambiente

Interação de fatores etiológicos

conhecidos e desconhecidos

• Causa necessária desconhecida

• Especificidade de causa desconhecida

Doenças Crônicas

e não transmissíveis• Ausência de participação ou participação

duvidosa de microorganismos entre os

determinantes

• Longo período de latência

• Longo curso assintomático

• Curso clínico em geral lento, prolongado e

permanente

Doenças Crônicas

e não transmissíveis• Manifestações clínicas com períodos de

remissão e exacerbação

• Lesões celulares irreversíveis

• Evolução para graus variados de incapacidade

ou morte

• (“DANT” segundo Inês Lessa, 1998 – apud Silva

Jr, Gomes, Cezário & Moura, cap 10 [in 23]

Rouquayrol & Almeida Fo. 2003, p.289-312)

Doenças Crônicas

e não transmissíveis

• Modelo agente-hospedeiro-meio ambiente

não permite ação e intervenção

• Suscetibilidade é socialmente

determinada.

• Fatores de risco são constitucionais,

comportamentais, sociais e culturais.

Inflamação e função

• 1 _ extravasamento de líquidos;

• 2 - substâncias químicas -migração de

leucócitos;

• 3 - aumento do volume líquido e barreiras

de fibrina;

• 4 - aumento da temperatura local;

• 5- células migratórias - leucócitos

histiócitos;

Inflamação e função

• 6 - reabsorção do edema;

• 7 - migração de fibroblastos - cicatriz;

• 8 - Redução de volume;

• 9 - PERDA DE FUNÇÃO - cicatrização.

Disfuncionalidade - CIF

• Lista infindável de argumentos negativos.

• O reconhecimento depende da

capacidade de unir evidências;

• Prevenir adoecimentos e tornar o trabalho

um espaço criativo de crescimento

individual e coletivo.

A dor

• não é sentida por quem examina;

• Consegue se vestir rápido;

• Descalça os sapatos;

• A mão tem força;

• Resiste a manobras;

• Consegue abaixar-se - lombalgia do

simulador.

Causalidade Negada

• Toma-se por causa o que é fator presente

na seleção

• Marcador não é causa. Em epidemiologia

pode ser chamado de fator de

confundimento

• as informações são consideradas segredo

empresarial e patronal

Negacionismo - Criacionismo

• fé absoluta, autoritária e fundamentalista

que despreza evidências

• Mapear o conflito de interesses

• Não existe ciência neutra

• exigidos quanto a requisitos científicos se

dizem “neutros”

Negacionismo

• Funcionalidade deveria ser avaliada por

trabalho multiprofissional

• Funcionalidade não é determinada por

integridade de um órgão ou sistema

corporal

• A avaliação da funcionalidade não é

somente biomecânica

Negacionismo

• Pode-se chegar ao suicídio por dor

corporal ou sofrimento psíquico sem lesão

• Lesões biomecânicas sem reabilitação

não recuperam a funcionalidade

• As lesões agudas ocorrem com pouca ou

nenhuma inflamação

Outras Perguntas

• O senhor ou a senhora:

• tem problemas para limpar-se?

• Evita usar banheiros?

• Consegue colocar roupa de baixo?

• Consegue se pentear?

• Pode olhar para trás?

• Consegue subir num ônibus com a força

das mãos?

Outras perguntas

• Tem vergonha de seus colegas de

trabalho?

• Tem medo de falar com seus chefes?

• Tem medo de contar em casa que pode

perder o emprego?

• Tem medo de não levantar para ir ao

trabalho?

Referencias

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